10-11-2015

1

Den Alternative DSM-5 Model

for Personlighedsforstyrrelser:

Klinisk Anvendelse af Patologiske

Personlighedstræk-profiler

Psykolog Bo Bach

Psykiatrisk Klinik Slagelse

Psykiatrisk Forskningsenhed

Psykiatriens Forskningsdag 2015

Baggrund

• Om personlighed, personlighedsforstyrrelser

og den alternative DSM-5 model

Klinisk anvendelighed

• DSM-5 Personlighedstræk og Psykoterapi

(jf. Schema Terapi begreber)

• Er DSM-5 Personlighedstræk-profiler

brugbare for klinikere?

Plan

10-11-2015

2

• Måden vi typisk tænker, føler og handler på

• Udvikles tidligt i livet (præmorbid/habituelt)

• Stærkt forbundet med sårbarhed, modstandskraft og

risici (fx udvikling af stress, symptomlidelser,

kriminalitet mm.)

Baggrund: Personlighed

Temperament + Miljø = Personlighed

Udvikling af Personlighed

Cirka 50%[Genotype]

Cirka 50%[Påvirkning]

100%[Fænotype]

Torgersen, S. (2009). The nature (and nurture) of personality disorders. Scandinavian Journal of Psychology, 50(6), 624–32.

10-11-2015

3

• Patienter med emotionelle forstyrrelser (bl.a. depression og angst) er mere ens end forskellige

• Forklaring: Personlighedstræk (fx neuroticisme) udgør ”fælles” underliggende faktor bag mange ikke-psykotiske lidelser

(Rosellini, Boettcher, Brown, & Barlow, 2015)

(Thompson-Hollands, Sauer-Zavala, & Barlow, 2014)

(Krueger, Watson, & Barlow, 2005)

Personlighed =

årsag til comobiditet i psykiatrien

• Vedvarende problematiske og ufleksible mønstre i

tænkning, affekt, relationer og impulskontrol

(ICD-10 og DSM-IV)

• Pathological – Persistent - Pervasive

Personlighedsforstyrrelser

10-11-2015

4

SCID-II omklassificeret til 5 niveauer:

1. Ingen personlighedspatologi: 23%

2. Personligheds-problemer: 48%

3. Enkel personlighedsforstyrrelse: 22%

4. Kompliceret personlighedsforstyrrelse: 6%

5. Svær personlighedsforstyrrelse: 1%

Yang, Coid, & Tyrer (2010)British Journal of Psychiatry

National Undersøgelse (UK)N = 8.391

77%

Simonsen & Møhl (2010)

Personligheds-forstyrrelse udgør en diatese (sårbarhed)

snarere end en lidelse/forstyrrelse per se(Tyrer, 2005)

10-11-2015

5

• ”Psykologisk Immunsystem”

• ”Potentialet for psykopatologi”

• ”Lav Belastningstærskel for symptomudvikling”

• ”Sårbarheds-træk”

Ved at beskrive patientens personlighed beskrives en

vigtig kontekst for symptomer (fx Depression, Angst)

- Uanset om der er personlighedsforstyrrelse eller ejMillon et al. (2007)

Personlighedsforstyrrelse = Sårbarhed

• 12% af almenbefolkningen (Torgersen, 2014; meta-analyse).

• U.S. unders. = cirka 50% af ambulante patienter(Zimmerman, 2005)

Norsk unders. = cirka 80% af ambulante patienter(Alnaes & Torgersen, 1988)

• Påvirker relation til behandlere og dermed også behandlingen (NEGATIVT) (Tyrer, Reed, & Crawford, 2015).

• Stærkt forbundet med udvikling/vedligeholdelse af symptomlidelser(Johnson et al., 1999)

• Neglekt af personlighedsforstyrrelse kan forklare manglende fremskridt ireduktion af psykiske lidelser (Quirk, Williams, Chanen, & Berk, 2015)

Personlighedsforstyrrelse

10-11-2015

6

Beskrivelse og Forståelse

af Personlighed i klinikken

er VIGTIG!

Uanset om vi VÆLGER at bruge

en F60 diagnose eller ej

• Personlighed er ikke kasser [kategorier] men dimensioner

(ligesom temperatur, blodtryk, BMI etc.)

• Kunstige diagnostiske tærskler baseret på tradition frem for videnskab

(fx 5 ud af 9 kriterier)

• Høj grad af overlap mellem kategorier (diagnoserne er kunstige)

• Høj forekomst af F60.9 uspecifik personlighedsforstyrrelse

(klinisk ubrugelig kategori)

• Høj symptom heterogenitet [polytetiske kriterier]

(fx Borderline, Narcissisme, Obssessiv-Kompulsiv)

Problemer med nuværende

Kategorier (Akse II og F60)

10-11-2015

7

• Kriterium A: Funktionsniveau (sværhedsgrad; dimension)

• Kriterium B: Personlighedstræk (stil; dimension)

• Kriterium C-D: Generelle kriterier (≈ DSM-IV og ICD-10).

• Mulighed for at matche ”A” og ”B” med velkendte kategorier

• Instrumenter:

LPFS = (Rating af ”A”); PID-5 (selv-rapportering af ”B”)

SCID-AMPD (komplet struktureret interview for ”A” og ”B”)

Alternative DSM-5 Model for

Personlighedsforstyrrelser

Måling af DSM-5 PersonlighedstrækSelv-rapportering

Personality Inventory for DSM-5 (PID-5) 220 test-spørgsmål (0, 1, 2, 4)

Interview-baseret

Structured Clinical Interview for DSM-5 Alternative Model for

Personality Disorders (SCID-AMPD) Modul II

Informant-rapportering

Personality Inventory for DSM-5 – Informant Report Form

+ En mere ”overkommelig” PID-5

Personality Inventory for DSM-5 – Short Form (PID-5-Short)

100 test-spørgsmål (0, 2, 3, 4)Fungerer godt på dansk

(Bach, Maples, Bo, Simonsen, in press).

10-11-2015

8

Interview-baseret vurdering af personlighedstræk (SCID-AMPD Modul II)

Indledes med to overordnede spørgsmål:

• “Hvordan vil du beskrive din personlighed?”

• “Hvordan tror du andre vil beskrive din personlighed?”

Efterfølges af standardiserede spørgsmål til et udløse

information om, hvor meget hvert personlighedstræk (facet)

kendetegner personen på en 4-punkt-skala:

• 0 = Meget forkert eller tit forkert

• 1 = Somme tider eller i nogen grad forkert

• 2 = Somme tider eller i nogen grad rigtigt

• 3 = Meget rigtigt eller tit rigtigt

Eksempel: Separationsusikkerhed (facet)

Interview spørgsmål Facet definition Rating

• Bekymrer du dig meget om at blive

ladt alene og skulle tage vare på dig

selv fysisk eller følelsesmæssigt?

• Er du tilbøjelig til at blive angst, når

du er adskilt fra dem, du er

afhængige af?

• Bekymrer du dig ofte over at blive

afvist eller svigtet af mennesker, du

er knyttet til?

• Kan du i nære relationer svinge

mellem mellem nogle gange at føle

dig meget klyngende og afhængig –

mens du andre gange føler desperat

behov for plads til dig selv?

….Fortæl mig mere om det.

Frygt for at være alene

grundet afvisning

og/eller adskillelse fra

betydningsfulde andre -

på grund af manglende

tillid til egen evne til at

drage omsorg for sig selv,

både fysisk og

følelsesmæssigt.

? 0 1 2 3

10-11-2015

9

Fem Faktor Struktur af PID-5 Personlighedstræk

Bo, S., Bach, B., Mortensen, E. L., &

Simonsen, E. (2015). Reliability and

Hierarchichal Structure of DSM-5

Pathological Traits in a Danish

Mixed Sample. Journal of

Personality Disorders, 29.

Afprøvet i dansk blandet sample

(N = 1119)

Kliniske participanter (n= 195)

Ikke-kliniske participanter (n = 924)

Alpha-koefficienter fra .75 til .95

(22 af 25 skalaer > .80)

DSM-5 Personlighedstræk

er videnskabeligt gyldige

…..Men er de også

brugbare for klinikere?

10-11-2015

10

Redskaber der fejlede….

?DSM-5Personlighedstræk?

Klinisk Anvendelighed af

DSM-5 Personlighedstræk

Fra videnskabeligt perspektiv

Anvendelighed skal ikke prioriteres over videnskabelig

gyldighed

Fra klinisk perspektiv

Uden anvendelighed, vil klinikere ikke bruge modellen -

og så er dens videnskabelige gyldighed overflødig

Klinikere skal synes at det er ”besværet” værd!

10-11-2015

11

Psykoterapi er best practice

ved personlighedsforstyrrelser

(+ emotionelle forstyrrelser)

Kan DSM-5 Personlighedstræk

bruges af psykoterapeuter

i klinikken?

DSM-5 Personlighedstræk

På Tværs af Teorier

Hypotese: DSM-5 Personlighedstræk er ateoretiske

og derfor potentielt kompatible med en række

psykoterapeutiske tilgange og begreber

10-11-2015

12

Schema Terapi18 schemaer og 14 Modes

1) Empiriske sammenhænge mellem 25 DSM-5

Personlighedstræk og 32 Schema Terapi begreber

(bivariate korrelationer)

2) Sammenhænge organiseret i fem DSM-5 Personligheds-

domæner (factor loadings og regression) ”Patologisk Big Five”

Er Schema Terapi begreber dækket

af DSM-5 Personlighedstræk?

10-11-2015

13

Schema DSM-5 Trait Mode DSM-5 Trait

Emotional Deprivation Depressivity .66 Vulnerable Child Depressivity .89

Abandonment Separation Insecurity .76 Angry Child Hostility .78

Mistrust Suspiciousness .87 Enraged Child Hostility .75

Social Isolation Withdrawal .74 Impulsive Child Impulsivity .79

Defectiveness Depressivity .82 Undisciplined Child Distractibiliy .74

Failure Depressivity .74 Compliant Surrender Submissiveness .73

Dependence Depressivity .71 Detached Protector Anhedonia .82

Vulnerability Anxiousness .75 Detached Self-Soother NONE

Enmeshment Anxiousness .58 Self-Aggrandizer Grandiosity .62

Subjugation Submissiveness .68 Bully & Attack Callousness .71

Self-Sacrifice NONE Punitive Parent Depressivity .81

Emotional Inhibition Restricted Affectivity .59 Demanding Parent Rigid Perfectionism .66

Unrelenting Standards Rigid Perfectionism .63 Happy Child Anhedonia -.84

Entitlement Grandiosity .64 Heatlhy Adult Depressivity -.78

Insufficient Self-control Distractibility .74

Approval-Seeking Attention Seeking .51

Pessimism Anxiousness .81

Self-Punitiveness Depressivity .66

Schema Terapi begreber dækkes meningsfuldt af

DSM-5 Personlighedstræk 30/32

DSM-5 personlighedstræk forklarer 89.4%

af variansen af schema terapi begreber

Eksempler på specifikke overlap …

Schema terapi begreb DSM-5 Personlighedstræk

Mistillid-schema .87 Mistænksomhed

Skjold/Afstand Mode .82 Anhedoni

Impulsivt Barn Mode .79 Impulsivitet

Vredt Barn Mode .78 Fjendtlighed

Forladtheds-schema .76 Separationsusikkerhed

Overmedgørlig Mode .73 Underdanighed

Internaliseret Krævende Forælder Mode

.66 Rigid Perfektionisme

10-11-2015

14

Regelbunden, selvusikker og skrøbelig

perfektionisme

Forfængelig, kontrollerende og

dominerende perfektionisme

10-11-2015

15

”Klassisk” puritansk, hæmmet og

kontrolleret perfektionisme

Schema Terapi begreber, som ikke er så godt dækket af DSM-5 Personlighedstræk

• Selv-opofrelse (patologisk varme/venlighed)

• Overinvolvering / Uudviklet selv

• Dependens / Inkompetence

• Anerkendelses-søgen ( ≈ Opmærksomhedssøgende)

10-11-2015

16

Egenskaber som DSM-5 Personlighedstræk

bidrager med - som IKKE er dækket af

schema terapi begreber• Excentrisk• Kognitiv og Perceptuel Dysregulering• Usædvanlige Oplevelser og Overbevisninger• Vedholdenhed (Rigid)• Bedragerisk• Manipulerende• Risikoadfærd

DSM-5 Personlighedstræk savner

adaptive/funktionelle egenskaber (ressourcer)

Men … DSM-5 Personlighedstræk Potentiel adaptiv funktion

Grandiositet Selv-respekt

(Mangler ofte ved Cluster C)

Risikoadfærd Selvsikkerhed, mod, villighed til at

tage risici (mangler ved fx Evasiv

Personlighedsforstyrrelse)

Rigid Perfektionism Ordenlighed, Pligtopfyldende

(Mangler ofte ved Antisocial)

Manipulerende Glathed og snilde (som fx leder)

Excentrisk Ukonventionel tankegang

og originalitet

10-11-2015

17

Hvordan kan vi bruge

DSM-5 Personlighedstræk

i klinisk praksis?

Eksemplificeret med

Personality Inventory for DSM-5 (PID-5)

(2 cases)

PID-5 Assessment

10-11-2015

18

PID-5 Profil

Brug af PID-5 Profil i klinikken?

• Se “bakketoppe” and ”dale” langs

de 25 dimensioner

• Fokuser på de gældende problemer

• Få det samlede billede af patienten

• Inspicer underliggende infrastruktur

af følelser, tanker og adfærd

10-11-2015

19

PID-5

Item Profil

Hvorfor havde

patienten en

høj eller lav

score på den

skala?

Borderline PD: Hvordan?

Selma 26 år

Emotional Labilitet viser, at hun er

følelsesmæssigt uligevægtig – knyttet til

Ængstelighed og Separationsusikkerhed

(+ Fjendtlighed og Depressivitet)

Anhedoni indikerer hendes hyppige

opleveleser af tomhedhedsfølelse.

Depressivitet afslører hendes følelser af

håbløshed og selvmordstanker

Mistænksomhed afspejler hendes

vagtsomhed relateret til bl.a.

Separationsusikkerhed

10-11-2015

20

Manipulerende afspejler hendes brug af

forførrelse til at opnå kontrol over

relationer + undgå at blive forladt.

Opmærksomhedssøgende afspejler

hendes forsøg på at undgå svigt/

afvisning hun oplevede gennem

opvæksten.

Fjendtlighed udtrykker hendes problem

med at kontrollere vrede og stridbarhed

Impulsivitet = umiddelbar respons på

følelsesmæssig forpinthed inklusiv

selvskade

Borderline PD: Hvordan?

Selmas behandling?

Affekt Regulering og Accept

• Emotionel Labilitet

• Fjendtlighed

• Impulsivitet

Relationsfærdigheder

• Mistænksomhed

• Opmærksomhedssøgende

Dynamisk Terapi

Indre arbejdsmodeller (schemaer)

af Separationsusikkerhed og

Mistænksomhed

10-11-2015

21

”Cluster C”: Hvordan?

Susan, 27 år

Underdanighed og

Rigid Perfektionisme indikerer

hendes overmedgørlige,

pligtopfyldende og selv-opofrende

personlighed

Separationsusikkerhed indikerer

hendes dependente

personlighedsegenskaber – efter

lang tid at have levet i et forhold

med en voldelig alkoholiker.

”Cluster C”: Hvordan?

Fraværende score på Følelseskold

er i overensstemmelse med

hendes overtolerante indstilling

over for andre – som ofte udnytter

hende.

Moderat score på Fjendtlighed

afspejler hendes passiv-aggressive

vrede relateret til hendes

dependente-masokistiske

personlighedsstil.

10-11-2015

22

Susan’s behandling

Arbejde med hendes …

Mangel på assertiv adfærd

• Underdanighed

� mindre overmedgørlig

• Fjendtlighed

� mere sund afløb for vrede

Hårde krav til sig selv

• Rigid Perfektionisme

Indre arbejdsmodeller (schemaer)

• Separationsusikkerhed

• Underdanighed

Diagnoser eller Problemer?• DSM-5 personlighedstræk afspejler habituelle problemer

– i tanker, følelser, og adfærd

• Psykoterepeuter arbejder ikke på forstyrrelses-niveau

- men på problem-niveau

• Eksempelvis, behandler vi ikke en Borderline diagnose,

men problemer såsom Separationsusikkerhed, Emotionel

Labilitet, og Impulsivitet.

10-11-2015

23

Er 25 personlighedstræk for meget?

• Nogle klinikere kan opleve 25 personlighedstræk

som ”en tur i junglen”

• Men, antallet af personligheds-descriptorer øger chancen for,

at patienten vil genkende sig selv

• At føle sig genkendt kan forbedre en behandlings-alliance

• Jo mere detaljeret beskrivelse – des større potentiale for

individualiseret og effektiv behandling

• 25 personlighedstræk kan bidrage med mere fair

kommunikation om patienten – end fx 10 kategorier

Forståelse af DSM-5 Personlighedstræk

• De 25 beskrivelser betyder generelt, hvad de ser ud til at

betyde – fx tilbagetrækning, underdanighed og

opmærksomhedssøgende.

• Gennemsigtighed i feedback til patienten

(modsat etiketter som fx “Histrionisk” og “Skizoid”)

• Klinikere som tidligere tøvede med at bruge

personlighedsforstyrelser, kan nu beskrive patienter på en

forståelig måde i et brugbart sprog.

• Betydningen af Anhedoni, Kognitiv og Perceptuel

Dysregulering, og Grandiositet var dog mindre forståelige

for et antal patienter, hvilket nemt kunne uddybes.

10-11-2015

24

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

Patient

PID-5 Self-Report Form

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

Patient

Informant

PID-5 Self-Report FormPID-5 Informant Report Form

10-11-2015

25

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

Patient

Informant

Clinician

PID-5 Self-Report FormPID-5 Informant Report FormPID-5 Clinician Rating Form

Før vi alle skal overtage en dimensionel diagnostisk model …

• Psykoterapeuter kan udnytte DSM-5 Personlighedstræk i form af case-formulering og som problem-fokuserede mål for behandling

• Fremtidig Revision: Bedre afdækning af patologisk varme (fx selvopofrelse) samt adaptive træk (ressourcer)

• Inkluder beskrivelse af DSM-5 Personlighedstræk i psykiatriske erklæringer og psykologiske undersøgelsesrapporter – som supplerende indikation for dysfunktionel personlighed og stil

• Som ”second opinion” - før eller efter evaluering af kategorielle kriterier (fx SCID-II)

Konklusion og Forslag

10-11-2015

26

Tak

Bo Bach

Psykiatrisk Klinik

Slagelse, Denmark

Psychiatric Research Unit

Region Sjælland, Danmark

Faculty of Health and Medical Sciences

University of Copenhagen

Psykiatriens Forskningsdag 2015