Disusun oleh : Sara Listyani K

Pembimbing :Dr. Dhesi Ariembi

Demam tifoid disebabkan oleh Salmonella enterica serovar typhii (S. Typhii).

Typhi berasal dari kata typhos (Yunani kuno) sebuah asap halus atau awan yang diyakini menyebabkan penyakit & kegilaan wabah besar Athena

Sering dijumpai di berbagai negara berkembang terutama di daerah tropis & subtropis.

Umur penderita yg terkena di Ind 3-19 tahun

S. typhi merupakan bakteri berbentuk batang, gram (-), berkapsul & flagel (rambut), motil.Meragikan glukosa, manosa & manitolmenghasilkan asam dan gas.Dapat hidup smp beberapa mg di dalam air, es, sampah dan debu.Mati dengan pemanasan (60C)~ 15-20 menit, pasteurisasi, pendidihan, & khlorinisasi.3 macam antigen di S. typhi: Antigen O , (somatik), antigen H (flagella), antigen Vi (kapsul)

Faktor yg mempengaruhi terserangnya penyakit demam tifoid:

Host : ManusiaAgent : Salmonella typhiiMin: kuman 103 106Environment:Kualitas sumber air, sumberAir minum, pengolahan makanan

Penderita Demam TifoidManusia yg mengeluarkan mikroorg baik yg sedang menderita sakit maupun sedang dalam penyembuhan.Karier Demam Tifoidseseorang yang feses/ urinnya mengandung S. typhi setelah 1 tahun pasca demam tifoid, tanpa disertai gejala klinis. Healthy carrier (inapparent)Incubatory carrier (masa tunas)Convalescent carrier (baru sembuh klinis)Chronic carrier (menahun)

Gejala baru muncul setelah memasuki fase bakteremia sekunder. 3 gejala utama tifoid:

Demam selama mg 1 suhu tubuh berangsur-angsur meningkat setiap hari, menurun pagi hari, meningkat sore-malam hari. Mg 2 demam terus-menerus, mg 3 berangsur2 turun & normal kembali.

Gg Sal. Cerna nafas berbau tak sedap, bibir kering & pecah2, lidah kotor dg ujung & tepinya kemerahan, jarang disertai tremor, perut kembung, nyeri tekan perut, konstipasi-normal-mencret.

Gg kesadaran: apatis-somnolen jarang sopor, koma, atau gelisah

Gejala dan tanda yang lain:Bradikardi relatifAnoreksiaMialgiaNyeri perutMuntahRuam makulopapular (rose spots) hari ke 7-10 di dada bag bawah, abdomen pada hari ke 10-15 serta menetap 2-3 hari t.u pada orang kulit putihBila pasien sakit lebih dari 2 minggu, komplikasi berupa: reaktif hepatitis, perdarahan gastrointestinal, perforasi usus, meningitis koma

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan:Pemeriksaan Gambaran Darah Tepi (Diff count)Isolasi/ BiakanPemeriksaan WidalPemeriksaan Tubex TFMetode Enzyme Immunoassy (EIA) Dot/ Typhidot-MMetode Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA)Pemeriksaan DipstikIdentifikasi kuman secara biomolekuler dg PCR

Biakan darah terhadap Salmonella juga tergantung dari saat pengambilan pada perjalanan penyakit. Beberapa peneliti melaporkan biakan darah positif 40-80% atau 70-90% dari penderita pada minggu pertama sakit dan positif 10-50% pada akhir minggu ketiga. Sensitivitasnya akan menurun pada sampel penderita yang telah mendapatkan antibiotika dan meningkat sesuai dengan volume darah dan rasio darah dengan media kultur yang dipakai. Bakteri dalam feses ditemukan meningkat dari minggu pertama (10-15%) hingga minggu ketiga (75%) dan turun secara perlahan. Biakan urine positif setelah minggu pertama. Biakan sumsum tulang merupakan metode baku emas karena mempunyai sensitivitas paling tinggi dengan hasil positif didapat pada 80-95% kasus dan sering tetap positif selama perjalanan penyakit dan menghilang pada fase penyembuhan.

Prinsipnya: pengenceran antigen dengan serum dan NaCl. Bila masih terjadi aglutinasi menunjukkan adanya antibodi.1/20, 1/40, 1/80, 1/160, 1/320, 1/640, 1/1280, 1/2560.Titer O yang tinggi (> : 160) atau kenaikan titer menunjukkan infeksi aktif. Antigen O dijumpai hari ke 6-8 bertahan hingga 4-6 bulan.Titer H yang tinggi (> : 160) menunjukkan peran divaksinasi/pernah terinfeksi. Antigen H mulai dijumpai setelah hari ke 10-12 bertahan hingga 10-12 bulan.Sensitivitas uji Widal sebesar 64-74% dan spesifisitas sebesar 76-83%.

Menggunakan antigen O9 yang hanya ditemukan pada Salmonella serogroup D.Prinsip: mengukur kemampuan serum antibodi IgM/ antigen 09 menghambat reaksi antara antigen berlabel lateks magnetik (coklat) dan mono klonal antibodi berlabel lateks warna (biru)Hanya mendeteksi antibodi IgM & tidak mendeteksi antibodi IgG infeksi akut, IgM muncul pada hari ke-3Sensitivitas pemeriksaan Tubex TF 78% dan spesifisitas 89% (Simposium Infeksi Tropik IDAI Malang tahun 2005).

< 2-3 Negatif Borderline Tidak menunjukkan infeksi Demam Tifoid Pengukuran tidak dapat disimpulkan. Lakukan pengambilan darah ulang 3-5 hari kemudian4-5 Positif Indikasi infeksi Demam Tifoid> 6 Positif Indikasi kuat infeksi Demam Tifoid

untuk melacak antibodi spesifik IgM dan IgG terhadap antigen OMP 50 kD S. typhi.Sensitivitas 93,16%, spesifisitas 76,74%Uji dot EIA tidak mengadakan reaksi silang dengan salmonellosis non-tifoid bila dibandingkan dengan Widal.Keuntungan: sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi dg kecil kemungkinan untuk terjadinya reaksi silang dengan penyakit demam lain, murah (karena menggunakan antigen dan membran nitroselulosa sedikit) tidak menggunakan alat yang khusus Keuntungan lain adalah bahwa antigen pada membran lempengan nitroselulosa yang belum ditandai dan diblok dapat tetap stabil selama 6 bulan bila disimpan pada suhu 4C hasil didapatkan dalam waktu 3 jam setelah penerimaan serum pasien.

Untuk mendeteksi antibodi IgM spesifik terhadap antigen LPS S. typhi dengan menggunakan membran nitroselulosa yang mengandung antigen S. typhi.Sensitivitas 86,5%, spesifisitas 88,9%.

Tujuan terapi pada demam tifoid adalah mencapai keadaan bebas demam dan gejala, mencegah komplikasi, menghindari kematian, dan eradikasi total bakteri untuk mencegah kekambuhan dan keadaan carier.Terapi pada tifoid meliputi:Terapi cairanTerapi antibiotikTerapi nutrisi

Optimal therapyAlternative effective drugsSusceptibilityAntibioticDaysAntibioticDaysFully sensitiveFluoroquinolone e.g. ofloxacin or ciprofloxacin5-7ChloramphenicolAmoxicillinTMP-SMX14-211414Multidrug resistantFluoroquinolone or cefixime5-715-20AzithromycinCefixime77-14Quinolone resistantAzithromycin or ceftriaxone710-14Cefixime7-14

Optimal therapyAlternative effective drugsAntibioticDaysAntibioticDaysSusceptibilityFluoroquinolone e.g ofloxacin10-14ChloramphenicolAmoxicillinTMP-SMX14-211414Fully sensitiveFluoroquinolone10-14Ceftriaxone or Cefotaxime10-14Multidrug resistantCeftriaxone or cefotaxime10-14Fluoroquinolone7-14

Makanan yang cukup cairan, kalori, vitamin dan proteinTidak mengandung banyak seratTidak merangsang dan tidak menimbulkan banyak gasMakanan lunak diberikan selama istirahatMakanan dengan rendah serat dan rendah sisa bertujuan memberikan makanan sesuai kebutuhan gizi yang sedikit mungkin meninggalkan sisa sehingga dapat membatasi volume feses, dan tidak merangsang saluran cerna. Pemberian bubur saring, juga ditujukan untuk menghindari terjadinya komplikasi perdarahan saluran cerna atau perforasi usus.

Energi cukup sesuai dengan umur, jenis kelamin dan aktivitasProtein cukup, yaitu 10-15% dari kebutuhan energi totalLemak sedang, yaitu 10-25% dari kebutuhan energi totalKarbohidrat cukup, yaitu sisa kebutuhan energi totalMenghindari makanan berserat tinggi dan sedang sehingga asupan serat maksimal 8 gr/ hari.Menghindari makanan yang terlalu berlemak, terlalu manis, terlalu asam, dan berbumbu tajam.Makanan dimasak hingga lunak dan dihidangkan pada suhu tidak terlalu panas dan dinginMakanan sering diberikan dalam porsi kecilBila diberikan untuk jangka waktu lama atau dalam keadaan khusus, diet perlu disertai suplemen vitamin dan mineral, makanan formula, atau makanan parenteral.

1). Berikan penyuluhan pentingnya mencuci tangan setelah BAB & sebelum memegang makanan & minuman, sediakan fasilitas untuk mencuci tangan secukupnya. Terutama org yg peknya berhubungan dg makanan, merawat anak, merawat penderita. 2). Buanglah kotoran pada jamban yang saniter dan yang tidak terjangkau oleh lalat. Ditempat yang tidak ada jamban, tinja ditanam jauh dari sumber air dihilir. 3). Lindungi sumber air masyarakat dari kemungkinan terkontaminasi. Lakukan pemurnian dan pemberian klorin terhadap air yang akan didistribusikan kepada masyarakat. 4). Berantas lalat dengan menghilangkan tempat berkembang biak mereka dengan sistem pengumpulan dan pembuangan sampah yang baik. Lalat dapat juga diberantas dengan menggunakn insektisida, perangkap lalat dengan menggunakan umpan, pemasangan kasa. Jamban konstruksinya dibuat sedemikian rupa agar tidak dapat dimasuki lalat. 5).Memilih makanan yang bersih .

6)Lakukan pasteurisasi terhadap susu dan produk susu (pengawasan terhadap produksi dan penyimpanan)7). Terapkan peraturan yang ketat tentang prosedur jaga mutu terhadap industri yang memproduksi makanan dan minuman. Gunakan air yang sudah diklorinasi untuk proses pendinginan pada waktu dilakukan pengalengan makanan. 8). Batasi pengumpulan dan penjualan kerang-kerangan dari sumber yang jelas yang tidak tercemar. Rebuslah kerang sebelum dihidangkan. 9). Beri penjelasan yang cukup kepada penderita, penderita yang sudah sembuh dan kepada carrier tentang cara-cara menjaga kebersihan perorangan. Budayakan kebiasaan mencuci tangan dengan sabun setelah buang air besar dan sebelum menyiapkan makanan. 10). Promosikan pemberian air susu ibu kepada bayi yang sedang menyusui. Rebuslah susu dan air yang akan dipakai untuk makanan bayi.

11). Carrier dilarang untuk menangani/menjamah makanan dan dilarang merawat penderita. Lakukan identifikasi terhadap carrier dan lakukan pengawasan terhadap mereka. Pembuatan kultur dari sampel limbah dapat membantu untuk menentukan lokasi carrier. Carrier kronis harus diawasi dengan ketat dan dilarang melakukan pekerjaan yang dapat menularkan penyakit kepada orang lain. Yang bersangkutan dapat dibebaskan dari larangan ini apabila sudah memenuhi persyaratan sesuai dengan peraturan yang berlaku yaitu tiga kali berturut-turut sampel tinja yang diperiksa menunjukkan hasil negatif. Sampel diambil dengan interval satu bulan dan 48 jam setelah pemberian antibiotika terakhir. Sampel yang baik adalah tinja segar. Dan dari tiga sampel yang berturut-turut diambil dengan hasil negatif minimal satu sampel harus diambil dengan cara melakukan lavemen/klisma. 12). Untuk demam tifoid pemberian imunisasi tidak dianjurkan di AS. Saat ini imunisasi hanya diberikan kepada mereka dengan risiko tinggi seperti petugas laboratorium mikrobiologis, mereka yang bepergian kedaerah endemis, mereka yang tinggal didaerah endemis, anggota keluarga dengan carrier.

Vaksin yang tersedia adalah vaksin oral hidup yang mengandung S. Typhi strain Ty21a (diperlukan 3 4 dosis dengan interval 2 hari), vaksin parenteral yang beredar adalah vaksin dosis tunggal yang berisi Vi antigen polisakarida. Vaksin oral yang berisi Ty21a jangan diberikan kepada penderita yang sedang mendapatkan pengobatan antibiotika atau pengobatan anti malaria, mefloquine. Oleh karena sering menimbulkan efek samping yang berat maka vaksin whole cell yang diinaktivasi dianjurkan untuk tidak digunakan. Vaksin dosis tunggal yang mengandung Vi antigen polisakarida adalah vaksin pilihan, karena kurang reaktogenik. Dosis booster perlu diberikan kepada mereka yang secara terus menerus mempunyai risiko tertular. Booster diberikan dengan interval antara 2 5 thun tergantung jenis vaksinnya.

Demam tifoid masih menjadi masalah kesehatan yang penting. Diagnosis demam tifoid ditegakkan berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan tambahan dari laboratorium. Terapi yang diberikan istirahat, diet lunak, dan antimikroba. Diagnosis demam tifoid yang ditegakkan secara dini dan disertai pemberian terapi yang tepat mencegah terjadinya komplikasi, kekambuhan, pembawa kuman (carrier), dan kemungkinan kematian. Strategi pencegahan diarahkan pada ketersediaan air bersih, menghindari makanan yang terkontaminasi, higiene perorangan, sanitasi yang baik, dan pemberian vaksin sesuai kebutuhan.