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Universidad estatal de Guayaquil
Facultad Piloto de Odontología
Trabajo Grupal
Cátedra: Ortodoncia
Dr. José Apolo Dra. Jessica Apolo
Dr. Eduardo Pazmiño
Alumnos: Tamara LuzarragaMaria Jose QuimisGabriela AndradeDennise Torres
Angel Zambrano
Paralelo: 5/3
Año lectivo 2015 - 2016
INTRODUCCIÓN
Intentar corregir las estructuras óseo-dentarias y cartilaginosas, equilibrar las relaciones oclusales y normalizar el tonismo de la musculatura orofacial, son las tareas principales y los objetivos de la intervención ortodóncica. Sin embargo, el desconocimiento de alteraciones miofuncionales, focalizando nuestra atención hacia estructuras y buscando únicamente el plano estético, van a repercutir negativamente sobre la intervención ortodóncica, cuyos objetivos pueden verse alterados a mediano o largo plazo. Es por ello, la importancia de conocer cuáles son los patrones disfuncionales que pueden darse a nivel orofacial; cómo pueden interferir en el tratamiento ortodóncico; cuál es la etiología de estas alteraciones, y cómo valorarlas; todo ello como paso previo a la rehabilitación miofuncional, tomando en cuenta que estas disfunciones orofaciales no se dan de manera aislada, sino en conjunto, observándose más de una disfunción a la vez
Durante el proceso de aprendizaje del individuo, éste va fijando acciones conscientes, denominadas hábitos, que con cada repetición se irán volviendo inconscientes. Los hábitos miofuncionales a partir de los 6 años de edad se vuelven no fisiológicos ya que pueden modificar la posición de los dientes y la relación y forma de las arcadas dentarias, afectando la función y estética del paciente.
Entre los hábitos no fisiológicos se encuentra la deglución atípica, que se da principalmente en niños cuando la lengua, los labios o la musculatura peribucal interfieren presionando los dientes en una u otra dirección. Suele ser una postura adaptativa para lograr un correcto sellado bucal en el caso de que falte el contacto interincisivo
OBJETIVO GENERAL
Conocer las manifestaciones clínicas que tiene la deglución atípica.
OBJETIVO ESPECIFICO
- Devolver el equilibrio muscular orofacial estableciendo patrones musculares adecuados.
- Modificación del patrón deglutorio incorrecto estableciendo nuevos comportamientos.
- Instauración de hábitos correctos como una postura, respiración y deglución correctas.
- Áreas a trabajar como relajación, postura, respiración, musculatura y deglución.
PLACA PARA DEGLUCION ATIPICA
La deglución normal en ortodoncia se caracteriza que para poder tragar es necesario primero fijar la mandíbula poniendo los dientes en contacto y produciendo un sellado labial. A continuación eleva la lengua y el hioides, sobre todo por el músculo hiogloso, dando lugar a una reducción del volumen (espacio libre) de la cavidad oral. El paladar blando contacta con la pared posterior de la faringe, cerrando las vías aéreas superiores La glotis y la epiglotis cierren las vías aéreas inferiores, de manera que el tubo digestivo queda aislado del tubo respiratorio. La punta de la lengua asciende generando un vacío o presión negativa intraoral que favorece la succión del bolo alimenticio hacia el esófago. El peristaltismo lingual acompaña también al movimiento del bolo alimenticio
Placa Hawley con rejilla lingual
Cuando existe un hábito de deglución atípica (interposición de la lengua entre los dientes al tragar) nos podemos encontrar con una boca dónde los diente anteriores no lleguen contactar por la acción de la lengua. Es lo que se denominado mordida abierta anterior. Para correguir la maloclusión, en estos casos se debe reeducar la deglución. Para ello es bueno contar con la colaboración de un logopeda (foniatra). También podemos ayudar mediante la colocación de una Placa Hawley con una rejilla lingual que hace de tope a la lengua a la hora de tragar impidiendo que se coloque entre los dientes (ver fotos). Es un aparato simple pero efectivo. También puede ayudar en hábitos de succión digital por que actuaría como obstáculo para que el niño/a no pueda chuparse el dedo.
REJILLA LINGUAL – PALATINA
La intercepción de hábitos, como: succión de dedos, protusión lingual, deglución atípica, etc., ha sido una gran preocupación para odontopediatras y ortodoncistas, debido a las múltiples secuelas que estos hábitos pueden dejar en el paciente, como mordidas abiertas, mordidas cruzadas posteriores, paladares ojivales con sus correspondientes secuelas respiratorias, atrofia de vías respiratorias altas etc.
Para interferir en estos hábitos ha sido descrita una gran variedad de métodos y aparatos, desde el uso de guantes tipo puño, hasta otros tipos de interceptores de hábitos, como los mencionados a continuación:
Gusanos acrílicos, botones acrílicos, perlas acrílicas, arco de fútbol, pantalla acrílica y rejilla metálica o lingual/platina
DEFINICIÓN
Es un aparato removible o fijo soldado a bandas, este es un aparato que pertenece al grupo de los aparatos funcionales. Es utilizado como terapia coadyuvante en el manejo restrictivo o interceptor de hábitos como empuje lingual, deglución atípica o la succión digital.
Con el propósito de crear una función muscular orofacíal normal para ayudar al crecimiento y desarrollo de la oclusión normal.
TIPOS
Rejilla lingual fija: se utiliza en pacientes con hábitos muy arraigados o difíciles de manejar, va soldadas a bandas y pude ser incorporada a distintos tipos de aparatos ortodonticos u ortopédicos, según sea la necesidad.
Rejilla lingual removible: son las que están incluidas; en parte en las placas acrílicas.
Las rejillas pueden ser confeccionadas en la arcada superior o inferior, según la necesidad.
Superior: En los casos de pacientes con succión digital, protusión lingual que deslizan la lengua por el paladar hacia los incisivos superiores.
Inferior: En los casos de pacientes con protusión lingual que deslizan la lengua por los incisivos inferiores.
Laterales: En casos de mordidas abiertas laterales con interferencia de la lengua, se recomienda la confección de rejillas laterales para facilitar el cierre de la mordida.
DESCRIPCION DEL APARATO
Para las rejillas soldadas a un arco platino se recomienda confeccionar la base en calibre 0.9mm ó 0.036 pulgadas y la parte interna en alambre 0,6 mm ó 0.024 pulgadas de acero inoxidable.
Para las rejillas con ansas, se elabora con alambre de acero inoxidable de 0.036 ó 0.040 pulgadas, donde se hace un arco palatino con dobleces en forma de U en la parte anterior.
Estas rejillas a su vez van soldadas a unas bandas o coronas de acero que van unidos a los molares temporales o permanentes.
Las removibles tienen un componente acrílico (placa palatina acrílica) y uno en alambre de acero inoxidable de calibre 0,7 mm ó 0.028 pulgadas, ó de 0.8mm
La rejilla debe ubicarse estratégicamente en el paladar, por detrás de la papila incisiva, debe ser lo suficientemente larga, pero que no choque con los dientes anteroinferiores y que no impida la oclusión.
INDICACIONES
En succión digital
En succión de labios
En mordedura de labios
Para impedir empuje o succión de la lengua
Impide la Interposición o protusión lingual entre la zona incisiva mordidas
Para el tratamiento de deglución atípica infantil
EFECTO TERAPEUTICO
Corrección del hábito de deglución atípica por que le indica al niño dónde tiene que posicionar la lengua.
Evita la posición baja de la lengua en el tratamiento de clases III, porque promueve a que la postura lingual se desplace hacia arriba y ejerce un efecto funcional de protusión sobre la arcada superior.
Facilita el cierre de la mordida abierta anterior por interposición lingual, realizando una placa tipo hawley con una reja vertical de retracción lingual.
Impide que la presión del dedo desplace los incisivos hacia labial.
Recordatorios o quitar el placer de chuparse el dedo
Tiene la capacidad de redirigir la posición de reposo de la lengua, que en la acción de freno a la actividad dinámica de la lengua.
Restablece el cierre labial e interrumpe el contacto entre la punta de la lengua y el labio inferior
Impide el desplazamiento anterior de la lengua evitando así las mordidas abiertas anteriores.
En pacientes con mordida abierta desencadena un estímulo de estiramiento de los músculos que cierran la boca que potencia el efecto depresor sobre los segmentos bucales y así ayuda a cerrar la mordida abierta anterior
ELABORACIÓN
Adaptación de bandas en el paciente
Toma de impresiones con alginato y con las bandas
Se quitan las bandas de la boca del paciente
Se adaptan las bandas a la impresión y se fijan
Vaciado en yeso tipo III, que es el modelo de trabajo
Confección de la rejilla lingual en alambre de acero inoxidable de calibre 0.036”-0.040”
La longitud de la reja (6 a 12mm), y la distancia de las superficies linguales de los incisivos superiores (3 a 4mm), dependerá de la maloclusión de la edad del paciente
Soldadura de la rejilla a la banda:
De punto: por medio del soldador de punto al tubo.
De llama: se aplica el fúndente y por medio del soplete se une el alambre a la banda.
Se saca del modelo de trabajo
Se pule y se brilla.
Desinfecta
Antes de probarlo en boca se debe realizar profilaxis en los molares
Se mide en el paciente
Debe quedar por detrás de la papila incisiva
Cementación de la rejilla lingual con ionómero de vidrio tipo I
CONTRAINDICACIONES
Si el hábito es producido por un problema psicológico o trastorno emocional.
Si es una succión digital subclinícamente significativa o normal en niños de 1-3 años de edad.
Que el paciente crea que es un castigo y no es lo suficientemente maduro para razonar o entender que es una ayuda.
Cuando el hábito se puede eliminar con terapias más simples.
Qué tenga elementos punzantes.
Paciente con un índice alto de placa bacteriana.
VENTAJAS
Bajo costo
Es muy sencillo
No es invasivo
Fácil de arreglar
Controles más rápidos
Impide colocarse el dedo cómodamente en el paladar.
Sirve para recordar al niño que no debe colocarse el dedo en la boca
No es exclusivamente un aparato protector algunos elementos de la misma incorporan características de la placa activa
Es versátil porque puede corregir una mordida cruzada posterior y desalentar al mismo tiempo el hábito digital
Puede combinarse con aparatos fijos para eliminar disfunciones linguales
Mediante ganchos circulares que encajan sobre los tubos bucales de los molares, se puede reforzar el anclaje de la reja lingual palatina removible
Tiene una efectividad del 80% de controlar él hábito de succión digital
Tiene menos recaídas en los meses siguientes de la terapia
DESVENTAJAS
Los que durante el primer mes de tratamiento continuaron el hábito a pesar de la rejilla no lo abandonaron aun con una duración de tratamiento de 6 meses. Cuando el hábito de succión digital se perpetúa más allá de lo esperado se deben buscar las razones en disturbios de tipo psicológico y emocional del niño, como lo afirman varios autores. Se recomienda siempre examinar el entorno familiar, infantil y social, para encontrar factores perturbadores que favorezcan el seguimiento de la conducta nociva.
Produce alteraciones en la fonación
Dificultad en nivelar la arcada. Menor control del movimiento.
En las rejas removibles hay dependencia total del paciente
No hay efecto dental directo
Requiere muy buena higiene oral por parte del paciente y de las personas responsables de este.
Filtración marginal a través de las bandas
Puede fracasar la soldadura por contaminación durante la elaboración.
¿A qué edad se utiliza la placa para deglución atípica?
Durante el proceso de aprendizaje del individuo, éste va fijando acciones conscientes, denominadas hábitos, que con cada repetición se irán volviendo inconscientes. Los hábitos miofuncionales a partir de los 6 años de edad se vuelven no fisiológicos ya que pueden modificar la posición de
los dientes y la relación y forma de las arcadas dentarias, afectando la función y estética del paciente.
Entre los hábitos no fisiológicos se encuentra la deglución atípica, que se da principalmente en niños cuando la lengua, los labios o la musculatura peribucal interfieren presionando los dientes en una u otra dirección. Suele ser una postura adaptativa para lograr un correcto sellado bucal en el caso de que falte el contacto interincisivo.
¿Debido a que se produce la deglución atípica?
La persistencia de los patrones de deglución infantil puede deberse a diferentes factores: la succión del pulgar, la alimentación con el biberón, la respiración bucal, la succión lingual, y los retrasos en el desarrollo del sistema nervioso central.
Deglución madura, adulta o somática: este patrón de deglución se va estableciendo gradualmente debido a la aparición de la dentición, al menor tamaño proporcional de la lengua con respecto a la cavidad bucal (dado que crece mucho menos que las dimensiones generales orofaciales), a la maduración neuromuscular y al cambio en la alimentación al comenzar la ingestión de alimentos sólidos. En la deglución madura normal no se produce protrusión lingual ni una postura adelantada. Sus características son:
Los dientes superiores e inferiores permanecen juntos haciendo contacto intercuspídeo en el momento de la deglución.
La mandíbula está firmemente estabilizada por los músculos elevadores, principalmente los músculos inervados por el V par craneal.
No hay actividad contráctil al nivel de los músculos peribucales, la deglución no se exterioriza en la expresión facial como ocurría en la deglución visceral o infantil.
La lengua, en el momento de deglutir, queda situada en el interior de los arcos dentarios con su vértice en contacto con la parte anterior de la bóveda palatina.
La deglución se realiza en oclusión máxima, con los labios en contacto con una contracción mínima, y con una actividad peristáltica de la musculatura lingual.
Existen dos tipos de hábitos:
1. Hábitos fisiológicos: son aquellos que nacen con el individuo (mecanismo de succión, movimientos corporales, masticación, habla, deglución y respiración nasal).
2. Hábitos no fisiológicos: son aquellos que ejercen fuerzas perniciosas contra los dientes, arcos dentarios y tejidos blandos, entre los cuales tenemos: la succión del dedo o uso del chupón, la deglución atípica, succión del carrillo y la respiración bucal. Estos hábitos suelen considerarse reacciones automáticas que pueden manifestarse en momentos de estrés, frustración, fatiga o aburrimiento, así como por falta de atención de los padres o representantes del niño, tensiones en su entorno familiar e inmadurez emocional del mismo.
Características clínicas de la deglución atípica
La valoración del acto de deglución incluye la observación y palpación de los movimientos del paciente, tanto con líquidos como con sólidos, y en cada una de las fases de la misma, sobre todo en la fase bucal que es donde aparecen tensiones y desequilibrios. Para diagnosticar una deglución atípica se debe observar en el paciente la presencia de:
Una posición atípica de la lengua.
Una falta de contracción de sus músculos maseteros.
Una participación de la musculatura peribucal con presión del labio y movimientos con la cabeza.
Cómo es el tamaño y tonicidad de la lengua.
Si existe babeo nocturno.
Si existe dificultad de ingerir alimentos sólidos.
Si existe alteraciones en la fonación, con dificultad para pronunciar los fonemas /d, t, s, h, y/, y
Si existe acumulación de saliva al hablar
Confección de la placa para deglución atípica.
Tipo I: no causa deformación.
Tipo II con presión lingual anterior: la lengua durante la deglución, ejerce presión sobre los dientes anteriores por lingual o entre ellos.
Aparato removible impedidor o rejilla impedidora:Procedimiento inicial para una deglución atípica con interposición lingual anterior. Este aparato es una Placa de Hawley superior con una rejilla anterior o Perla de Tucat, que impedirá que la lengua siga interponiéndose entre los dientes. En casos especiales, la rejilla impedidora puede ser fija, soldada a las bandas o coronas metálicas preformadas.
Muralla acrílica:Es otro impedidor de lengua comúnmente utilizado, y tiene detrás de los incisivos superiores una barrera de acrílico en lugar de una rejilla impedidora, su altura lleva todo el espacio de la mordida abierta anterior y se prolonga hasta la altura de los incisivos inferiores.Ambos aparatos citados anteriormente actúan solamente como impedidores, porque no corrigen el hábito.
Aparato removible con un orificio o anillo metálico a la altura de la papila palatina o papila incisiva: Además de impedir la interposición de la lengua, puede servir también como aparato reeducador del posicionamiento lingual mediante este orificio o anillo metálico. El paciente debe recibir orientación del profesional para que en cada deglución coloque la punta de la lengua en el lugar demarcado.
Tornillo expansor mediano o un resorte de Coffin: Además de impedir y reeducar la musculatura lingual, esta aparatología puede tener un tornillo expansor mediano o un resorte de Coffin, con la finalidad de descruzar la mordida posterior. El ajuste del tornillo expansor se hace una vez por semana (2/4 de vuelta si se activa en la boca ó 1/4 de vuelta si se activa fuera de la boca).
Cuadrihélice (Quadhelix) o Bihélice (Bihelix): La mordida posterior también se descruza por medio de estos
aparatos, que se sueldan a las bandas de los molares superiores por palatino. Se activan con el alicate Tridente.
HABITO DE SUCCIÓN DIGITAL
Etiología
Larson considera la lactancia artificial como agente etiológico de la succión no nutritiva, debido a que con frecuencia es más breve y requiere un menor esfuerzo físico. Los hábitos de succión tardía son el resultado de frustraciones psicológicas debidas a contratiempos tanto escolares como familiares. El niño se refugia en la succión para escapar del mundo real que le parece muy duro.
Las repercusiones de este habito derivan de la posición baja de la lengua, que deja ejercer presión sobre el paladar, de la hiperactividad de los músculos buccinadores que tienden a comprimir el paladar, de la presión
pasiva del dedo sobre las arcadas dentarias y de la fuerza que ejerce el dedo sobre el paladar.
La succión del pulgar provoca generalmente una mordida abierta anterior y distalización de la mandíbula, ocasionada por la presión que ejercen la mano y el brazo.
La succión podría explicarse en 3 etapas:
a. Etapa I (Succión normal del pulgar, no significativa desde el punto de vista clínico):
o Desde el nacimiento hasta aproximadamente los 3 años de edad.
o Frecuentemente en la mayoría de los niños, en particular en la época del destete.
o Esta succión se resuelve de manera natural.
b. Etapa II (Succión del pulgar clínicamente significativa):
o De los 3 años a los 6 ó 7 años de edad.
o Es una indicación de posible ansiedad clínicamente significativa.
o Es la mejor época para tratar los problemas dentarios relacionados con la succión digital.
o Definir programas de corrección.
c. Etapa III (Succión del pulgar no tratada):
o Cualquier succión que persiste después del cuarto año de vida puede ser la comprobación de otros problemas, además de una simple maloclusión.
o Requiere tratamientos ortodónticos y psicológico.
Tipos de hábitos de succión
Succión del pulgar: Los músculos activos en este hábito tienen la función de crear un vacío en la cavidad oral. La mandíbula se deprime por acción del pterigoideo externo, aumentando el espacio intraoral y creando una presión negativa. Los músculos de los labios se contraen impidiendo que el paso del aire rompa el vacío formado.
Succión del dedo índice: Puede producir mordida abierta unilateral, y/o protrusión de uno o más incisivos o caninos.
Succión del dedo índice y medio: Puede producir una mordida abierta, y/o la protrusión de uno o más incisivos o caninos.
Succión del dedo medio y anular: Puede producir una mordida abierta unilateral, protrusión de uno o más incisivos o caninos, intrusión o retroinclinación de los incisivos anteroinferiores.
Succión de varios dedos: Producen problemas similares, esto va a depender del número de dedos utilizados, la frecuencia y la intensidad de la succión.
Efectos bucales del hábito de succión digital:
1. Protrusión de los incisivos superiores (con o sin diastemas).
2. Retroinclinación de los incisivos inferiores.
3. Mordida abierta anterior.
4. Prognatismo alveolar superior.
5. Estrechamiento, de la arcada superior (debido principalmente a la acción del musculo buccinador).
6. Mordida cruzada posterior.
7. Dimensión vertical aumentada.(3,4)
8.
Tratamiento de la succión digital:
1. Explicar al niño con palabras acorde a su edad de los daños que causaría persistir en el hábito y persuadirlo a dejarlo o por lo menos a disminuir la frecuencia.
2. Aparatología removible o fija (rejilla lingual)
3. Terapia miofuncional el tono de la musculatura perioral
QUE PLACA SE UTILIZA PARA LA SUCCION DIGITAL
Los más utilizados son la rejilla palatina y el dispositivo "Bluegrass". Son aparatos bien tolerados y herramientas eficaces en el tratamiento de este desorden. Antes de su implantación se debe explicar al niño que no se trata de un dispositivo punitivo, sino únicamente le sirve de recordatorio de que no debe succionarse el dedo.
El dispositivo Bluegrass tiene la ventaja de no ser visible, y además, tiene la ventaja de ser un estimulantes neuromuscular para la lengua con lo que puede ayudar al pacientes a mejorar su habla. Tiene la desventaja de crear problemas para hablar y deglutir durante las 2 o 3 primeras semanas despues de su implantación hasta que el niño se acostumbra, además del coste del tratamiento.
Por lo general, los niños abandonan el hábito en el primer mes de tratamiento aunque se recomienda que el aparato continúe en la boca durante 3 a 6 meses con objeto de reducir las probabilidades de una regresión. Al retirarse el dispositivo se deben evaluar las condiciones oclusales y
funcionales del paciente para instaurar la terapia correctiva de manera temprana.
Con el dispositivo "Bluegrass" se hancomunicado más del 90% de remisiones en unperíodo de tratamiento entre 1 y 44 semanas (media = 12.3 semanas). De igual forma, la rejilla palatina fija constituye en una excelente ayuda para el manejo de loshábitos de succión persistentes, presentando un éxito de tratamiento por encima de 80%. Según algunos autores, el tratamiento con este dispositivo suele tener éxito al cabo de un mes de tratamiento. En general se obtienen resultados ligeramente mejores en los niños con dentición decidua que en los niños con dentición mixta, lo se puede deberse a queel hábito en niños de menor edad está menosarraigado. Los niños responden mejor que las niñas. son muy pocos los datos sobre el tratamiento con fármacos de este hábito. Ocasionalmente, se hace referencia a una sedación del niño y un tratamiento genérico de los trastornos obsesivos-compulsivos. No es recomendable la administración de fármacos a niños de corta edad cuando no son imprescindibles, por ser imprevisibles sus efectos sobre el crecimiento y desarrollo.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. Borrás S., S.; Rosell C., V.: Guía para la reeducación de la deglución atípica y trastornos asociados. Serie: Patologías. España, Ediciones Nau Libres. 2005.
2. Vera A., Chacón E., Ulloa R., Vera S.: Estudio de la relación entre la Deglución atípica, Mordida abierta, Dicción y rendimiento escolar por sexo y edad, en niños de preescolar a sexto grado en dos colegios de Catia, Propatria, en el segundo trimestre del año 2001. 2004, obtenible en Ortodoncia.ws – Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría:
http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2004/art6.asp. [Consulta: agosto de 2011]
3. Queiroz I.: Deglución -Diagnóstico y Posibilidades Terapéuticas. 2003, obtenible en Revista CEFAC: http://www.cefac.br/library/artigos/31af4e64637e7e8a38e85169f7188c3f.pdf [Consulta: agosto de 2011]
4. Sih T.; Sakano E.; Hayashi E., L.; Morelló C., G: Otorrinolaringología pediátrica. Ediciones Springer Science & Business media. 1999.
5. Laboren M.; Medina C.; Viloria C.; Quirós O.; D´Jurisic A.; Alcedo C.; Molero L.; Tedaldi J.: Hábitos Bucales más frecuentes y su relación con maloclusiones en niños con dentición primaria. 2010, obtenible en Ortodoncia.ws – Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría: http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2010/art20.asp [Consulta: agosto de 2012]
6. Lugo C.; Toyo I: Hábitos orales no fisiológicos más comunes y cómo influyen en las Maloclusiones. 2011, obtenible en Ortodoncia.ws – Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría: http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2011/art5.asp [Consulta: agosto de 2011]
7. QUIROS, OSCAR Manual de ortopedia funcional de los maxilares, Actualidades médico odontológicas latinoamericanas C.A. 1994
8. MOYERS, R.E. Manual de ortodoncia, Ed Panamericana, 1992
9. GRABER- NEUMANN. Aparatología ortodóntica removible. Ed Panamericana
10. CARDENAS, Dario. Ortodoncia interceptiva.
11. GRABER T. Ortopedia dentofacial con aparatos funcionales, HARCOUT BRACE 2° Edición
12. SUBTELNY JD, Oral habits. Studies in form, funtión, and therapy
13. VIAZIS AD. The triple-loop corrector
14. http://www.elportaldelasalud.com/rejilla-lingual-palatina/
15. http://www.zonaortodoncia.com/aparatologia_remov.htm