DEFISIENSI VITAMIN K

Oleh:

dr. Azizah Retno K., Sp.A

Proses hemostasis:

- Kompleks

- Melibatkan vaskuler, trombosit dan faktor koagulasi

- Gangguan perdarahan

Vaskuler: Telangiektasia hemoragik herediter , Sindrom Henoch – Schonlein, defisiensi vitamin C menyebabkan gangguan pada kolagen dapat menimbulkan petekie perifolikular, memar, dan perdarahan mukosa , Purpura steroid berkaitan dg terapi steroid jangka panjang (sindrom Cushing) disebabkan oleh jaringan penunjang vaskular yg tidak sempurna.

Petekie Bintik merah kecil, tidak menonjol diakibatkan karena perdarahan intradermal / submukosa dan biasanya khas pada kelainan vaskuler / trombosit. Kapiler rapuh dalam kulit menyebabkan Pembuluh darah robek sehingga sejumlah kecil darah merembes dan timbul bintik-bintik merah di kulit (petechiae)

• Gangguan pembekuan darah:

- Kelainan genetik

- Kelainan didapat lebih kompleks, gangguan fungsi trombosit, abnormalitas inhibitor koagulasi dan pembuluh darah

Gangguan faktor koagulasi:

- Kekurangan faktor pembekuan tergantung vitamin K

- Penyakit hati

- Percepatan penghancuran faktor koagulasi

- Inhibitor koagulasi

Perkembangan hemostasis masa anak:

- Sistem koagulasi ms neonatus immatur:

kadar protein koagulasi rendah

kadar koagulasi tergantung vit. K lebih rendah 30-50% dibanding dewasa, pada kurang bulan lebih rendah lagi

kadar faktor V, VIII, fibrinogen setara dws

kadar inhibitor koagulasi (antitrombin, protein C,S) kurang dari 50% normal

Kadar protein koagulasi mencapai kadar dewasa pada usia 6 bulan

Protein C masih rendah sampai usia awal belasan tahun

Etiologi gangguan pembekuan darah didapat:

1. Kekurangan faktor pembekuan darah yang tergantung pada vit. K:

- Hemorrhagic Disease of the Newborn (HDN) - Obstruksi biliaris: batu empedu, striktur, fistula, atresia biliaris - Malabsorbsi vit.K: celiac disease, regional enteritis, steatorrhea, gastrocolic fistula, colitis ulserativa

- Kekurangan nutrisi yang mengandung vit.K

- Obat-obatan:

a. antagonis vit.K: coumarin, indandione

b. merubah flora usus: antibiotika

spektrum luas, sulfonamide

c. lain-lain: kolestiramin

2. Penyakit hati

3.

3. Percepatan penghancuran faktor koagulasi

- Disseminated Intravasculer Coagulation (DIC)

- Fibrinolisis ( penyakit hati, agen trombolitik, pascapembedahan)

4. Inhibitor terhadap faktor koagulasi:

- Inhibitor spesifik

- Antibodi antifosfolipid

- Lain-lain: antitrombin, paraproteinemia

5. lain-lain:

- Setelah transfusi masif

- Setelah extracorporeal circulation

- Penyakit jantung bawaan, amiloidosis, sindrom nefrotik, penyakit Gaucher

DEFISIENSI VITAMIN K Vitamin K: - Larut dalam lemak - Banyak pada sayur dan buah - Bisa disintesis flora bakteri usus - Penting untuk sintesis F.II, VII, IX dan X dan

antikoagulan protein C dan S. - dikenal tiga bentuk vitamin K, yaitu:

· Vitamin K 1 (phylloquinone) terdapat pd sayuran hijau · Vitamin K 2 (menaquinone) disintesa flora

(keseluruhan kehidupan jenis tumbuh-tumbuhan) di usus kita.

· Vitamin K 3 (menadione), merupakan vitamin K sintetik (tiruan dari yang terdapat di alam).

EPIDEMIOLOGI

Angka kejadian VKDB (Vit. K Deficiency Bleeding ) berkisar antara 1:200 sampai 1:400 kelahiran bayi yang tidak mendapat vitamin K profilaksis.

Di Indonesia, data mengenai VKDB secara nasional belum tersedia. Hingga tahun 2004 didapatkan:

- 21 kasus di RSCM Jakarta,

- 6 kasus di RS Dr. Sardjito Yogyakarta

- 8 kasus di RSU Dr. Soetomo Surabaya

Indonesia (negara sedang berkembang)

AKB 41,4 per 1.000 kelahiran hidup (tahun 1997) 18 per 1.000 kelahiran

hidup (tahun 2025)

Beberapa negara Asia angka kesakitan bayi karena perdarahan akibat defisiensi vitamin K (PDVK) berkisar 1:1.200 sampai 1:1.400 kelahiran hidup (Thailand). Angka tersebut dapat turun dengan pemberian profilaksis vitamin K pada bayi baru lahir.

Akibat PDVK adalah terjadinya perdarahan otak dengan angka kematian 10-50% (umumnya terjadi pada bayi umur 2 minggu–6 bulan), dengan akibat angka kecacatan 30-50%.

Data dari Bag. IKA FKUI RSCM (tahun 1990-2000) 21 kasus, 17 (81%) alami perdarahan intrakranial

Penyebab PDVK pada bayi

- rendahnya kandungan vit. K pada ASI

- belum sempurnanya fungsi hati pada bayi baru lahir terutama bayi kurang bulan.

Sebab kadar vit. K rendah pd BBL adalah:

- selama dalam rahim, plasenta tidak siap

menghantarkan lemak dengan baik

(padahal vit. K larut dalam lemak)

- Saluran cerna BBL masih steril tidak

dapat menghasilkan vit. K yang berasal

dari flora di usus

- Asupan vit. K dari ASI rendah

Etiologi:

- prematuritas: berbanding lurus dengan umur kehamilan dan berat waktu lahir; fungsi hati belum matang dan respons terhadap vit. K subnormal

- Asupan makanan tidak adekuat

- Terlambatnya kolonisasi kuman

- Komplikasi obstetrik dan perinatal

- Kekurangan vit. K pada ibu

PATOFISIOLOGI Vitamin K diperlukan untuk sintesis prokoagulan

faktor II, VII, IX dan X (kompleks protrombin) serta protein C dan S yang berperan sebagai antikoagulan (menghambat proses pembekuan). Selain itu Vitamin K diperlukan untuk konversi faktor pembekuan tidak aktif menjadi aktif.

Ada 3 Kelompok : a. VKDB dini b. VKDB klasik c. VKDB lambat atau acquired prothrombin complex deficiency (APCD) Secondary prothrombin complex (PC) deficiency

VKDB dini VKDB klasik VKDB lambat

(APCD)

Secondary PC

deficiency

Umur < 24 jam 1-7 hari (terbanyak 3-5 hari) 2 minggu-6 bulan (terutama 2-

8 minggu)

Segala usia

Penyebab &

Faktor risiko

Obat yang

diminum

selama

kehamilan

- Intake Vit K inadekuat

- Kadar vit K rendah pada

ASI

- Tidak dapat profilaksis

vit K

- Intake Vit K inadekuat

- Kadar vit K rendah pada

ASI

- Tidak dapat profilaksis

vit K

- obstruksi bilier

- penyakit hati

- malabsorbsi

- intake kurang

(nutrisi

parenteral)

Frekuensi < 5% pada

kelompok

risiko tinggi

0,01-1%

(tergantung pola makan bayi)

4-10 per 100.000 kelahiran

(terutama di Asia

Tenggara)

Lokasi

perdarahan

Sefalhematom,

umbilikus,

intrakranial,

intraabdomi

nal, GIT,

intratorakal

GIT, umbilikus, hidung,

tempat suntikan, bekas

sirkumsisi, intrakranial

Intrakranial (30-60%), kulit,

hidung, GIT, tempat

suntikan, umbilikus,

UGT, intratorakal

Pencegahan -penghentian /

penggantian

obat

penyebab

-Vit K profilaksis (oral / im)

- asupan vit K yang adekuat

Vit K profilaksis (im)

- asupan vit K yang adekuat

Tabel : Perdarahan akibat defisiensi vitamin K pada anak

HEMORRHAGIC DISEASE OF THE NEWBORN (HDN)

- Kekurangan vit. K pada masa neonatus

- Penurunan kadar F. II, VII, IX, X

- Berangsur normal umur 7 – 10 hari

Tiga macam bentuk klinis HDN:

Dini, klasik dan lambat

MANIFESTASI KLINIS DAN LABORATORIUM

- Tidak spesifik

- Bervariasi: memar ringan ekimosis generalisata

- Perdarahan kulit, GI, vagina sampai perdarahan intrakranial yang mengancam jiwa

- Neonatus: perdarahan di scalp, hematoma sefal yang besar, perdarahan intrakranial, perdarahan tali pusat, perdarahan bekas sirkumsisi, memar bekas suntikan, kadang-kadang perdarahan GI

Gejala:

Gangguan perdarahan akibat defisiensi vit. K tak terlalu sering terlihat (data sering tidak tercatat)

Pada bayi yang tampak sehat, tiba-tiba muncul gejala mengkhawatirkan, antara lain: · Terjadi perdarahan pada tali pusat, hidung,

mulut, telinga, saluran kemih atau anus. · Memar tanpa sebab (bukan karena terantuk

benda). · Tinja atau muntah berwarna kehitaman.

Lanjutan….

Terjadi perdarahan pada bekas pengambilan darah

sampai lebih dari 6 menit, padahal sudah ditekan.

Jika terjadi perdarahan di otak, bayi tampak pucat,

menangis melengking, muntah-muntah, pandangan

mata kosong, demam, ubun-ubun tampak menonjol,

kadang tampak kuning, akhirnya diikuti dengan kejang.

Laboratorium:

- Waktu perdarahan (BT)

- Waktu pembekuan (CT)

- PTT (Partial Thromboplastin Time), PT Plasma Prothrombin Time) , TT (Trombin Time)

- Jumlah trombosit

- Kadar Hb

- Morfologi darah tepi

- Faktor pembekuan tergantung vit. K (fibrinogen, F.V, F.VII)

DIAGNOSIS Anamnesis: - Keadaan bayi, saat mulai timbul perdarahan

(onset), lokasi perdarahan, - riwayat pemberian ASI atau susu formula, - riwayat pengobatan ibu (anti konvulsan atau

antikoagulan). - Pada anak besar: asupan makanan yang

mengandung vit. K, riwayat pengobatan, riwayat malabsorbsi;

- riwayat keluarga yang menderita penyakit darah,

- anamnesis menyingkirkan DD.

Pemeriksaan fisik

- Keadaan umum: umumnya baik, tidak tampak sakit.

- Lokasi dan bentuk perdarahan perdarahan saluran cerna, umbilikus, hidung, bekas sirkumsisi, dll

Laboratorium:

- Waktu pembekuan memanjang

- pe↓ aktivitas F. II, VII, IX, dan X

- PT dan PTT memanjang

- TT normal

- Jumlah trombosit, waktu perdarahan, fibrinogen, F.V dan VIII, fragilitas kapiler serta retraksi bekuan normal

- USG, CT Scan atau MRI untuk melihat lokasi perdarahan

DIAGNOSIS BANDING

- Penyakit hati peny.hati berat (ikterus,

tanda gagal hati)

- DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) terdapat penyebab primer,

tampak sakit berat

- Bisa terjadi 2 keadaan timbul bersamaan.

Komponen Def. vit. K Peny. Hati DIC

Morfologi eritrosit

PTT

PT

Fibrin Split Product

Trombosit

Faktor koagulasi yg me↓

Normal

Memanjang

Memanjang

Normal

Normal

F. II, VII, IX, X

Sel target

Memanjang

Memanjang

Normal/naik

Normal/turun

I, II, V, VII, IX, X

Sel target,

sel Burr,

Fragmentosit, sferosit

Memanjang

Memanjang

Naik

Menurun

I, II, V, VIII, XIII

PENATALAKSANAAN

- harus segera mendapatkan vit. K tdk boleh i.m. oleh karena bisa timbul hematom subkutan

- Dosis 5 – 10 mg subkutan, tunggal

- Boleh i.v. hati-hati rx anafilaktik dosis 1 mg 2 – 3 kali pemberian dgn interval 6 – 8 jam

- Vit.K1 (phylloquinone) oleh karena lebih aman dibanding vit.K3

Pengobatan:

- Vitamin K1 dosis 1-2 mg/hari selama 1-3 hari

Perdarahan hebat FFP 10 – 15 ml/kgBB

Respon vit. K 4 – 6 jam bila tak ada perbaikan pikirkan penyakit yang lain

Vit. K profilaksis ibu hamil minum antikonvulsan (fenobarbital, fenitoin)

per oral vitamin K1 5 mg/ hr selama TM 3 kehamilan atau vit. K 10 mg i.m. 24 jam sebelum melahirkan bayi dipx PTT dan

PT, trombosit, diberi vit. K 1 mg i.m. dan diulang 24 jam kemudian

PENCEGAHAN HDN bentuk lambat pada bayi dg terapi AB spektrum luas atau malabsorpsi profilaksis vit. K 1 mg per

oral/ per minggu selama 3 bulan pertama kehidupan

Health Technology Assesment (HTA) Depkes RI 2003 rekomendasi vit. K1

profilaksis bagi semua BBL sbg program nasional sesuai WHO untuk cegah HDN

Vitamin K1 pada bayi baru lahir 1 mg im (dosis tunggal) atau per oral 3 kali @ 2 mg pada waktu bayi baru lahir, umur 3-7 hari dan umur 1-2 tahun

PROGNOSIS

- Sangat baik bila cepat diterapi vit. K

- Gejala klinis menghilang 24 jam pasca terapi