Definizione e classificazione della

Disfunzione Renale Acuta

Giorgio CanepariS.C. Nefrologia

e Dialisi

A.S.O.

S.Croce

e Carle, Cuneo

• Cos’è

una definizione

• Quali markers biologici per definire la disfunzione renale?

•

Il percorso verso una definizione attuale e condivisa di disfunzione renale acuta.

• RIFLE e AKIN

• A cosa serve la nuova definizione di AKI?

Vocabolario Etimologico della Lingua Italiana

di Ottorino Pianigiani

La definizione è

un'operazione logica consistente nell'individuazione e nell'illustrazione delle proprietà essenziali di un determinato oggetto materiale o immateriale, o in una equivalenza tra un termine e il significato del termine stesso

Aristotele

affermava che è

la dichiarazione dell‘essenza di una cosa e non si deve ridurre a una pura descrizione esteriore.

Leibniz

distinse la definizione nominale che dà

le caratteristiche dell'oggetto, dalla definizione reale, che ne dimostra anche la possibilità

•William Heberden

1812 “Ischuria

renalis”

• 1917 “War nephritis”

•William Osler

1920 “Acute Bright’s disease”

•Homer

Smith 1951 “Acute renal

failure”

•AKIN group

2005 “Acute Kidney

Injury”

Terminologie e definizioni della disfunzione renale acuta

Definizione di una condizione patologica

CRITERI:

Segni Sintomi Markers

biologici

di malattia (danno)

Definizione MULTIDIMENSIONALE = 1 singolo criterio non è

sufficiente (es. I.M.A., sepsi)

Stadiazione di una condizione patologica

Classificazione per gravità

di una malattia stadiazione

Child-Pugh

score per la cirrosi,

stadiazione

della sepsi: SIRS, sepsi, sepsi grave, shock settico

Caratteristiche di un marker ideale di Filtrazione Glomerulare

•Generazione costante

•Idrosolubile

•Legame proteico assente

•Liberamente filtrato

•Non secreto dal tubulo

•Non riassorbito dal tubulo

•Nessuna eliminazione o metabolismo extrarenale

•Dosaggio preciso e affidabile

•Dosaggio rapido, economico e

disponibile ovunque

Creatininemia

!!

Cistatina

C

Fattori che influiscono sul dosaggio dei markers

di filtrato glomerulare

Età

giovane Età

avanzataSesso maschile Sesso femminileMassa muscolare elevata Riduzione massa magraAlimentazione carnea Dieta vegetarianaAttività

fisica AmputazioniMetodo Jaffe: Ketoacidosi, Iperglicemia

Metodo Jaffe: iperbilirubinemia

Farmaci: Cimetidina, Trimetoprim

Età

avanzataSesso maschile Sesso femminileMassa corporea elevata Massa corporea ridottaInfiammazione Terapia immunosoppressiva

(steroidi)Ipertiroidismo IpotiroidismoFumo

Incremento Riduzione

Creatininemia

Cistatina

C

Generazione di creatinina in Insufficienza Renale Acuta

16.7 ±

4.518.3 ±

4.414.0 ±

3.6Creatinine Index*

Calcolato

9.0 ±

3.210.6 ±

3.06.3 ±

0.8Creatinine Index*

Misurato

TuttiMaschiFemmine#

# P < 0.05, m vs

f* Unità: mg/kg/die

Clark et al, Kidney Int

1998

I pazienti con IRA hanno una generazione di creatinina ridotta a quasi la metà

della norma

Creatinina come marker di danno renale in AKI

Riduzione del filtrato (Clearance Iotalamato) in Litotrissia Shockwave

Rapporto tra aumento della creatininemiae riduzione del filtrato

Caratteristiche di un “nuovo”

Biomarker

di disfunzione renale:

•Molto sensibile e specifico

•Espressione precoce per una diagnosi rapida

•Larghi range

di positività

per permettere una stratificazione del rischio

•Dosaggio rapido e facile (in qualunque laboratorio)

•Utilizzare campioni biologici di facile reperibilità

(sangue o urine)

Glom Tub Diagnosi AKI

Diagnosi precoce

Predittore Mortalità

Cistatina

C + + +NGAL + +Cistatina C + +NGAL + +NAG + + +IL-18 + + + +KIM-1 + + +

Sierici

Urinari

Kidney International

(2008) 73, 1008–1016

Glom Tub Diagnosi AKI

Diagnosi precoce

Predittore Mortalità

FeNa% + +FeUrea% + +U/P Crea + +U/P Osm + +Urea/Crea + +Sedimento +MicroAlbu + +

Markers clinici di disfunzione renale in AKI

“vecchi”

“nuovi”

+

+

+

+

+

+

+ +

+

31

13

4 1

44

21

8

05

1015202530354045

0,3 0,5 1 2 25% 50% 100%ΔCrs

%ΔCrs

mg/dl

%

Prevalenza di disfunzione renale acuta con variazioni assolute e % della creatininemia e

diversi cut-off J Am Soc Nephrol 16: 3365–3370, 2005

I criteri diagnostici devono tener conto:

1) del grado di disfunzione, poiché

questo influenza la guarigione, la necessità

di dialisi e l’outcome.

2) del tempo in cui si sviluppa la disfunzione

3) della presenza di pregressa IRC, che influenzal’outcome

e la classificazione

4) della necessità

o meno di dialisi, che rappresenta di per sé

un livello di gravità

Critical Care 2004,

8:R204-R212

La definizione/classificazione della disfunzione renale acuta secondo i criteri RIFLE

La definizione/classificazione della disfunzione renale acuta secondo i criteri RIFLE

4,1

6,5

9,7

16,4

2

4,46,5

02468

1012141618

0,3 0,5 1 2 25% 50% 100%

….Moreover, outcomes are related directly to the severity of acute kidney injury, whether characterized by nominal or percentage changes in serum creatinine…..

J Am Soc Nephrol16: 3365–3370, 2005

ΔCrs

mg/dl ΔCrs

%

Mortalità O.R.

Multivariate adjusted

...Modest changes in SCr were significantly associated with mortality, LOS, and costs, even after adjustment for age, gender, admission International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification diagnosis, severity of illness (diagnosis- related group weight), and chronic kidney disease…..

•Incrementi di Crs 0,1 mg/dl•Entro 48 h dall’intervento

Mortalità

% a 30

gg

per gruppi, media ± DS

Methods Members

representing

key

societies

in critical

care and nephrology

along

with

additional

experts

in adult

and pediatric

AKI

participated

in a two day conference

in Amsterdam, The Netherlands, in September

2005

Critical Care 2007, 11:R31

Results The term

AKI is

proposed

to

represent

the entirespectrum

of acute renal

failure.

Diagnostic

criteria

for

AKI are proposed

based

on acute alterations

in serum

creatinine

or urine output.

A staging

system

for

AKI which

reflects

quantitative changes

in serum

creatinine

and urine output has

been

developed.

La definizione/classificazione della disfunzione renale acuta secondo i criteri AKIN

Diagnostic criteria for acute kidney injuryAn

abrupt

(within 48 hours) reduction

in kidney

function

currently

absolute increase in serum

creatinine

of more than

or equal

to0.3 mg/dl (≥

26.4 μmol/l),

a percentage increase in serum

creatinine

of more than

or equal

to 50% (1.5-fold from

baseline),

or a reduction in urine output (documented

oliguria of less

than

0.5 ml/kg per hour

for

more than

six

hours).

Critical Care 2007, 11:R31

La definizione/classificazione della disfunzione renale acuta secondo i criteri AKIN

Problemi nella Definizione AKI:Quale misura della funzione renale?

•

Variazione del Filtrato Glomerulare

•

Variazione assoluta della creatinina

•

Variazione relativa della creatinina (%).

•

Variazione della diuresi

V1

V2Δ

t

Come ricaviamo il valore di base della creatininemia

(baseline

creatinine)?

Quale intervallo di tempo considerare?

Standardizzare le condizioni di idratazione?

Differenze tra RIFLE e AKIN:Utilizzo F.G

AKIN : noRIFLE: sì

Variazione della creatininemia: AKIN : 0,3 mg/dl

RIFLE: 0,5 mg/dl

Intervallo di tempo: AKIN : variazioni di creatininemia

entro 48h

RIFLE: “ “ “ “

“ “ 1 settimana

Stato di idratazione:

AKIN: Valutare il flusso urinario solo dopo adeguata “fluid

resuscitation”

Critical Care 2004, 8:R204-R212

Secondo la definizione RIFLE la creatininemia

basale si ricava, qualora non disponibile, come creatininemia

normale ,

secondo la formula MDRD.

Come stimare la creatininemia basale?

No IRC81%

IRC13%

Aki su IRC6%

Ricoveri con almeno 2 dosaggi

di creatinina: n° 9024

Ricoveri 2005 A.S.O. Cuneo

Come stimare la creatininemia basale?

Secondo le nostre stime ( Ospedale di Cuneo). solo l’80% dei ricoverati (per ogni causa e in ogni reparto), ha una funzione renale “normale”, a prescindere dal danno acuto.

Classification/staging system for acute kidney injury

Stage Serum creatinine criteria Urine output criteria1

Increase

in serum

creatinine

of more than

Less

than

0.5 ml/kg per hour

equal

to

0.3 mg/dl or increase

to

more than

for

more or than

6 hoursor equal

to

150% to 200% (1.5-

to

2-fold)

from

baseline2 Increase

in serum

creatinine

to

more than

Less

than

0.5 ml/kg per hour

200% to 300% (> 2-

to

3-fold) from

baseline for

more

than

12hours

3 Increase

in serum

creatinine

to more than Less

than

0.3 ml/kg per hour

for300% (> 3-fold) from

baseline

(or serum

24 hours

or anuria for

12 hours

creatinine

of more than

or equal

to

4.0 mg/dlwith

an

acute increase

of at least

0.5 mg/dl)AkI su

IRC

Critical Care 2007, 11:R31

La definizione/classificazione della disfunzione renale acuta secondo i criteri AKIN

Critical Care 2006, 10:R73

AKI è

un processo in evoluzione…..peggiora, migliora e ritorna a peggiorare…

Critical Care 2008, 12:R110

Stratificazione delle diagnosi di AKI secondo creatininemia, diuresi o entrambe

Solo il 5% dei paz. viene classificato SOLO con i criteri della diuresi

N D T (2008) 23: 1569–1574

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

%

R / Stadio 1 I / Stadio 2 F / Stadio 3 AKI tutti

RIFLE 1AKIN 1RIFLE 2AKIN 2

Incidenza di AKI in UTI stratificata secondo RIFLE e AKIN

RIFLE 1 / AKI 1:120123 paz.

Critical Care 2008, 12:R110

RIFLE 2 / AKI 2: 662 paz.

La definizione AKIN è

lievemente più

sensibile e cattura più

casi (criteri di ΔCrs inferiori)

Nephrol Dial Transplant(2008) 23: 1569–1574

0

1

2

3

4

5

6

Odds ratio

R / Stadio 1 I / Stadio 2 F / stadio 3

RIFLEAKIN

Mortalità di AKI in UTI stratificata secondo RIFLE e AKIN

La classificazione RIFLE / AKIN

Può essere utile per migliorare la standardizzazione delle indicazioni alla RRT in AKI??

Clin J Am Soc Nephrol 3: 876-880, 2008.

Indicazioni alla RRT in AKI

La definizione/stadiazione

dell’AKI è

utile per decidere quando iniziare la RRT?

clinica Crs basemg/dl

Crsmg/dl

diuresi P.A. Amine PVCCm/H2

ORRT?

sepsi 1 3 Anuria12 h

80/40 sì 0

sepsi 1 3 Anuria12 h

80/40 sì 15

Post Cch 1 3 Anuria12 h

80/40 sì 3

DiarreaIn ACE-I

1 3 Anuria12 h

80/40 no -5

Stadio 3 (F)

Proviamo a rispondere a questo quiz

Prevalenza AKI anno 2005 A.S.O. Cuneo

No IRA78%

Gruppo 1 Risk13%

Gruppo 2 Injury

5%Gruppo 3

Failure4%

AKI: 9,7%

Tutti i Ricoveri ordinari: n° 20950

Ricoveri con almeno 2 dosaggi di creatinina: n° 9024

AKI: 22,7%

No IRA; 80,30%

2% 1,80%5,80%

Utilità

della definizione/stadiazione

RIFLE-AKIN per gli studi epidemiologici

AKI: Mortalità intra ospedaliera

§

O.R.

corretto per età

e sesso * p< 0,001

1

4,4*

11,6*

15,1*

02468

10121416

No AKI Risk Injury Failure

A.S.O. Cuneo 2005. Ricoveri con almeno 2 creatininemie

: tot. n°9024

Utilità

della definizione/stadiazione

RIFLE-AKIN per gli studi epidemiologici

Crit

Care Med

2008 36,s146-s151

AKI stratificata sec. criteri RIFLE: mortalità

in differenti studi

5

10

15

20

25

30

Cuneo

54

29,4

6,88,11,8

53,8

27

7,110,41,7

55,8

23,4

8

10,92,1

45,8

20,4

15,1

16,9

1,8

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

No IRA Risk Injury Failure

Altri

U.T.I.

Nefro/Urol

RepChirurgiciRep Medici

%

I pazienti con AKI sono ricoverati nei reparti di competenza rispetto alla loro patologia principale.Solo quelli con AKI grave sono presenti in % maggiore in U.T.I. e Nefrologia

Reparti di ricovero pazienti con AKI anno 2005 A.S.O. Cuneo

L’AKi

è

una patologia in gran parte misconosciuta nella sua gravità, il nefrologo

può intervenire per lo più

come consulente.

Newsome, B. B. et al. Arch Intern Med 2008;168:609-616.

Evoluzione verso l’IRC terminale e la mortalità

in relazione alla presenza (e al grado) di AKI pregressa

IRC terminale Mortalità

Evoluzione verso l’IRC terminale dopo AKI, in relazione alla presenza di IRC pregressa

Reciproco rapporto tra danno renale cronico e AKI

•La presenza di nefropatia cronica aumenta il rischio di AKI

•L’AKI produce un ulteriore quota di danno permanente che accelera la progressione dell’IRC

•La nuova definizione di AKI, grazie alla standardizzazione dei criteri e alla classificazione per stadi di gravità, ha permesso un rapido incremento degli studi epidemiologici e clinici.

•Anche piccoli aumenti di creatininemia

si associano ad aumentata mortalità

a breve e lungo

termine.

•I pazienti con AKI progrediscono più

facilmente verso l’IRC terminale.

•La migliore conoscenza delle conseguenze dell’AKI apre un nuovo fronte nella prevenzione della mortalità

e della progressione verso l’IRC

terminale

Per concludere