Definizione e classificazione della Disfunzione Renale ... Generazione di creatinina in Insufficienza

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  • Definizione e classificazione della

    Disfunzione Renale Acuta

    Giorgio Canepari S.C. Nefrologia

    e Dialisi

    A.S.O.

    S.Croce

    e Carle, Cuneo

  • • Cos’è

    una definizione

    • Quali markers biologici per definire la disfunzione renale?

    Il percorso verso una definizione attuale e condivisa di disfunzione renale acuta.

    • RIFLE e AKIN

    • A cosa serve la nuova definizione di AKI?

  • Vocabolario Etimologico della Lingua Italiana

    di Ottorino Pianigiani

    La definizione è

    un'operazione logica consistente nell'individuazione e nell'illustrazione delle proprietà essenziali di un determinato oggetto materiale o immateriale, o in una equivalenza tra un termine e il significato del termine stesso

    Aristotele

    affermava che è

    la dichiarazione dell‘essenza di una cosa e non si deve ridurre a una pura descrizione esteriore.

    Leibniz

    distinse la definizione nominale che dà

    le caratteristiche dell'oggetto, dalla definizione reale, che ne dimostra anche la possibilità

  • •William Heberden

    1812 “Ischuria

    renalis”

    • 1917 “War nephritis”

    •William Osler

    1920 “Acute Bright’s disease”

    •Homer

    Smith 1951 “Acute renal

    failure”

    •AKIN group

    2005 “Acute Kidney

    Injury”

    Terminologie e definizioni della disfunzione renale acuta

  • Definizione di una condizione patologica

    CRITERI:

    Segni Sintomi Markers

    biologici

    di malattia (danno)

    Definizione MULTIDIMENSIONALE = 1 singolo criterio non è

    sufficiente (es. I.M.A., sepsi)

    Stadiazione di una condizione patologica

    Classificazione per gravità

    di una malattia stadiazione

    Child-Pugh

    score per la cirrosi,

    stadiazione

    della sepsi: SIRS, sepsi, sepsi grave, shock settico

  • Caratteristiche di un marker ideale di Filtrazione Glomerulare

    •Generazione costante

    •Idrosolubile

    •Legame proteico assente

    •Liberamente filtrato

    •Non secreto dal tubulo

    •Non riassorbito dal tubulo

    •Nessuna eliminazione o metabolismo extrarenale

    •Dosaggio preciso e affidabile

    •Dosaggio rapido, economico e

    disponibile ovunque

    Creatininemia

    !!

    Cistatina

    C

  • Fattori che influiscono sul dosaggio dei markers

    di filtrato glomerulare

    Età

    giovane Età

    avanzata Sesso maschile Sesso femminile Massa muscolare elevata Riduzione massa magra Alimentazione carnea Dieta vegetariana Attività

    fisica Amputazioni Metodo Jaffe: Ketoacidosi, Iperglicemia

    Metodo Jaffe: iperbilirubinemia

    Farmaci: Cimetidina, Trimetoprim

    Età

    avanzata Sesso maschile Sesso femminile Massa corporea elevata Massa corporea ridotta Infiammazione Terapia immunosoppressiva

    (steroidi) Ipertiroidismo Ipotiroidismo Fumo

    Incremento Riduzione

    Creatininemia

    Cistatina

    C

  • Generazione di creatinina in Insufficienza Renale Acuta

    16.7 ±

    4.518.3 ±

    4.414.0 ±

    3.6Creatinine Index*

    Calcolato

    9.0 ±

    3.210.6 ±

    3.06.3 ±

    0.8Creatinine Index*

    Misurato

    TuttiMaschiFemmine#

    # P < 0.05, m vs

    f * Unità: mg/kg/die

    Clark et al, Kidney Int

    1998

    I pazienti con IRA hanno una generazione di creatinina ridotta a quasi la metà

    della norma

    http://www.nature.com/ki/journal/v74/n10/

  • Creatinina come marker di danno renale in AKI

    Riduzione del filtrato (Clearance Iotalamato) in Litotrissia Shockwave

    Rapporto tra aumento della creatininemia e riduzione del filtrato

    http://jasn.asnjournals.org/content/vol14/issue8/images/large/27FF1.jpeg

  • Caratteristiche di un “nuovo”

    Biomarker

    di disfunzione renale:

    •Molto sensibile e specifico

    •Espressione precoce per una diagnosi rapida

    •Larghi range

    di positività

    per permettere una stratificazione del rischio

    •Dosaggio rapido e facile (in qualunque laboratorio)

    •Utilizzare campioni biologici di facile reperibilità

    (sangue o urine)

  • Glom Tub Diagnosi AKI

    Diagnosi precoce

    Predittore Mortalità

    Cistatina

    C + + + NGAL + + Cistatina C + + NGAL + + NAG + + + IL-18 + + + + KIM-1 + + +

    Sierici

    Urinari

    Kidney International

    (2008) 73, 1008–1016

    Glom Tub Diagnosi AKI

    Diagnosi precoce

    Predittore Mortalità

    FeNa% + + FeUrea% + + U/P Crea + + U/P Osm + + Urea/Crea + + Sedimento + MicroAlbu + +

    Markers clinici di disfunzione renale in AKI

    “vecchi”

    “nuovi”

    +

    +

    +

    +

    +

    +

    + +

    +

  • 31

    13

    4 1

    44

    21

    8

    0 5

    10 15 20 25 30 35 40 45

    0,3 0,5 1 2 25% 50% 100% ΔCrs

    %ΔCrs

    mg/dl

    %

    Prevalenza di disfunzione renale acuta con variazioni assolute e % della creatininemia e

    diversi cut-off J Am Soc Nephrol 16: 3365–3370, 2005

  • I criteri diagnostici devono tener conto:

    1) del grado di disfunzione, poiché

    questo influenza la guarigione, la necessità

    di dialisi e l’outcome.

    2) del tempo in cui si sviluppa la disfunzione

    3) della presenza di pregressa IRC, che influenza l’outcome

    e la classificazione

    4) della necessità

    o meno di dialisi, che rappresenta di per sé

    un livello di gravità

  • Critical Care 2004,

    8:R204-R212

    La definizione/classificazione della disfunzione renale acuta secondo i criteri RIFLE

    http://ccforum.com/home/ http://ccforum.com/home/

  • La definizione/classificazione della disfunzione renale acuta secondo i criteri RIFLE

  • 4,1

    6,5

    9,7

    16,4

    2

    4,4 6,5

    0 2 4 6 8

    10 12 14 16 18

    0,3 0,5 1 2 25% 50% 100%   

    ….Moreover, outcomes are related directly to the severity of acute kidney injury, whether characterized by nominal or percentage changes in serum creatinine…..

    J Am Soc Nephrol 16: 3365–3370, 2005

    ΔCrs

    mg/dl ΔCrs

    %

    Mortalità O.R. Multivariate

    adjusted

    ...Modest changes in SCr were significantly associated with mortality, LOS, and costs, even after adjustment for age, gender, admission International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification diagnosis, severity of illness (diagnosis- related group weight), and chronic kidney disease…..

  • •Incrementi di Crs 0,1 mg/dl •Entro 48 h dall’intervento

    Mortalità

    % a 30

    gg

    per gruppi, media ± DS

    http://cjasn.asnjournals.org/current.dtl

  • Methods Members

    representing

    key

    societies

    in critical

    care and nephrology

    along

    with

    additional

    experts

    in adult

    and pediatric

    AKI

    participated

    in a two day conference

    in Amsterdam, The Netherlands, in September

    2005

    Critical Care 2007, 11:R31

    Results The term

    AKI is

    proposed

    to

    represent

    the entire spectrum

    of acute renal

    failure.

    Diagnostic

    criteria

    for

    AKI are proposed

    based

    on acute alterations

    in serum

    creatinine

    or urine output.

    A staging

    system

    for

    AKI which

    reflects

    quantitative changes

    in serum

    creatinine

    and urine output has

    been

    developed.

    La definizione/classificazione della disfunzione renale acuta secondo i criteri AKIN

  • Diagnostic criteria for acute kidney injury An

    abrupt

    (within 48 hours) reduction

    in kidney

    function

    currently

    absolute increase in serum

    creatinine

    of more than

    or equal

    to 0.3 mg/dl (≥

    26.4 μmol/l),

    a percentage increase in serum

    creatinine

    of more than

    or equal

    to 50% (1.5-fold from

    baseline),

    or a reduction in urine output (documented

    oliguria of less

    than

    0.5 ml/kg per hour

    for

    more than

    six

    hours).

    Critical Care 2007, 11:R31

    La definizione/classificazione della disfunzione renale acuta secondo i criteri AKIN

  • Problemi nella Definizione AKI: Quale misura della funzione renale?

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