1

Silvia Eshuis 3 oktober 2013

De rol van de huidige nucleaire technieken

Nascholingsdag

Beeldvorming bij ziekte

van Parkinson

3 oktober 2013

Medische beeldvorming

� Radiologie� CT

� MRI

� Röntgen

� echo

� Nucleaire geneeskunde� Planair

� SPECT(-CT)

� PET(-CT)

3 oktober 2013

patiënt

image

patientpatiënt

imagecollimator

Rontgen Nucleaire geneeskunde

2

3 oktober 2013

patiënt

image

patientpatiënt

imagecollimator

Rontgen Nucleaire geneeskunde

3 oktober 2013

Tracer principe

Radiofarmacon = radionuclide + farmacon

Orgaan / weefselDetectie

Pathofysiologisch proces

Bijv 123I-FP-CIT

18F-FDG

3 oktober 2013

Anatomie

Fysiologie

3

3 oktober 2013

Camera

� Gamma camera:

�planair

�single photon emission computed tomography

� = SPECT

� PET camera:

�positron emission tomography

3 oktober 2013

3 oktober 2013

Radiofarmaca-Parkinson

� Pathofysiologie hersenen

−Dopaminerge systeem

−Glucoseconsumptie

−Serotonerge systeem

−Cholinerge systeem

−Noradrenerge systeem

4

3 oktober 2013

Pathogenese ziekte van Parkinson � Verlies van dopaminerge neuronen in

substantia nigra (SN)

� Projectie vanuit SN naar striatum

(nigrostriatale banen)

� Endogeen dopamine in striatum ↓

Striatum

Substantia nigra

3 oktober 2013

Dopaminerge systeem

� Presynaptisch

�123I-FP-CIT SPECT = DaT-scan

� Dopamine transporter

�18F-DOPA PET scan

� AADC en opslag presynaptische vesicles

3 oktober 2013

DA-

Transporter

5

3 oktober 2013

Voorbereiden 123I-FP-CIT SPECT/DAT

scan

� Staken medicatie die met dopamine receptor interfereren� Cocaïne

� Amphetaminerge stoffen: methylphenidaat

� Benzatropine

� Bupropion

� Mazindol

� Phentanyl

� Sertraline

3 oktober 2013

123I-FP-CIT SPECT/DAT scans

� 185 MBq FP-CIT

� 3 uur wachttijd

� 40 minuten gammacamera

3 oktober 2013

DAT-scan normaal en gestoord

6

3 oktober 2013

Dopaminerge systeem

� Presynaptisch

�123I-FP-CIT = DaT-scan

� Dopamine transporter

�18F-DOPA PET scan

� AADC en opslag presynaptische vesicles

3 oktober 2013

F-Dopa

F-Dopa

3 oktober 2013

Voorbereiden 18F-DOPA PET

scan

� Antiparkinsonmedicatie toegestaan

�Muv COMT-remmers

� Geen grote hoeveelheden eiwit van

tevoren

�Nuchter

� Carbidopa

�1h van tevoren

�2 mg/ kg (max 150 mg)

7

3 oktober 2013

18F-DOPA PET scans

� 200 MBq F-Dopa

� 90 minuten wachttijd

� 10 minuten in PET-camera

3 oktober 2013

18F-Dopa PET normaal en gestoord

3 oktober 2013

Presynaptische dopaminerge

beeldvorming

� Gezonden: goede opname in striatum bdz

� Ook goede opname in

�Medicatie-geïnduceerd parkinsonisme

�Vasculair parkinsonisme

�Essentiële tremor

� Verminderde opname in PD

8

3 oktober 2013

Mevr B, 65 jr

� Schizofrenie sinds 1983: diverse medicamenten

� EPS, echter laatste tijd progressief en toenemend zorgafhankelijk

� EPS ikv�Medicamenteus bepaald

� IPD

� DAT scan

3 oktober 2013

123I-FP-CIT-SPECT

3 oktober 2013

Mevr S-D, 53 jr

� Jarenlang bekend met psychosen, waarvoor meerdere antipsychotica

gebruikt

� Tevens essentiële tremor (familiair)

� Sinds enige tijd extrapiramidaal syndroom

� DD

�Medicamenteus

� IPD

� F-DOPA PET

9

3 oktober 2013

18F-DOPA PET

3 oktober 2013

Presynaptische dopaminerge

beeldvorming

�18F-Dopa PET� Fraaie beelden

� Korter stil liggen in de camera

� PET camera

�18F-Dopa beperkt beschikbaar (niet commercieel)

� DaT-scan� Voldoende beeldkwaliteit

� Langer stil liggen in de camera

� Gamma camera

�123I-FP-CIT goed beschikbaar (bestellen)

3 oktober 2013

Dhr H, 69 jr

� VG: DM, TIA

� Sloffen met de benen

� Verdenking M Parkinson

10

3 oktober 2013

3 oktober 2013

Mevr J-H, 73 jr

� VG: vasculaire pathologie, DM, hypertensie

� Hypokinesie, rigiditeit

3 oktober 2013

11

3 oktober 2013

Mevr D-K, 76 jr

� Bradykinesie, houdingstremor hoofd en handen

� Geen rigiditeit

� DD IPD, essentiële tremor

3 oktober 2013

3 oktober 2013

Presynaptische dopaminerge

beeldvorming

� Normale opname striataal bdz in essentiële tremor,

medicatie-geïnduceerd parkinsonisme, vasculair

parkinsonisme

� Parkinson: verlaagde opname in striatum

� Soms asymmetrisch

� Putamen < caudatus

� MSA, PSP, CBD: verlaagde opname striataal

� MSA, PSP: symmetrisch, caudatus ook verlaagd

� CBD: asymmetrisch

12

3 oktober 2013

Presynaptische dopaminerge beeldvorming

� Nigrostriatale systeem gedegenereerd: � Ziekte van Parkinson

� PSP

� MSA

� CBD

� DLB

� Nigrostriatale systeem intact bij:� Essentiële tremor

� Vasculair parkinsonisme

� Medicamenteus geïnduceerd parkinsonisme

� Gezonden

Onderscheid

mbv 18F-Dopa-PET

of DAT scan

3 oktober 2013

Postsynaptische systeem

Presynaptische systeem

3 oktober 2013

Dopaminerge systeem

� Presynaptisch

�123I-FP-CIT SPECT = DaT-scan

� Dopamine transporter

�18F-DOPA PET scan

� AADC en opslag presynaptische vesicles

� Postsynaptisch

�123I-IBZM SPECT

�11C-raclopride PET

13

3 oktober 2013

Postsynaptische systeem

�123I-IBZM SPECT / 11C-raclopride PET

� Onderscheid IPD↔MSA/PSP ↔ gezond?

� IPD:

�Begin: postsynaptische binding normaal / ↑

�Progressie: postsynaptische binding normaal / ↓

� MSA, PSP: postsynaptische binding ↓

� Veel spreiding

� Onderscheid lastig

3 oktober 2013

IBZM11C-Raclopride-PET

3 oktober 2013

Kim et al, Movement Disorders 2002

14

3 oktober 2013

Differentiëren IPD van andere vorm van parkinsonisme

� Nigrostriatale systeem gedegenereerd: �Ziekte van Parkinson

�PSP

�MSA

�CBD

�DLB

� Nigrostriatale systeem intact bij:�Vasculair parkinsonisme

�Medicamenteus geïnduceerd parkinsonisme

�Essentiële tremor

Patroon van

glucoseverbruik

3 oktober 2013

Glucose is de belangrijkste

energiebron van de hersenen

3 oktober 2013

Radiofarmaca-Parkinson

� Pathofysiologie hersenen

−Dopaminerge systeem

−Glucoseconsumptie

−Serotonerge systeem

−Cholinerge systeem

−Noradrenerge systeem

15

3 oktober 2013

18FDG-PET

� = 18F fluorodeoxyglucose

� Glucose-analoog

� Glucosemetabolisme

� Plaatsen met hoge FDG-opname

geassocieerd met hersenactiviteit

� Verschillende ziektebeelden: verschillende

glucoseverbruikpatronen

3 oktober 2013

Patroonherkenning

3 oktober 2013

Voorbereiden 18FDG-PET scan

� Geen benzodiazepines!!!

� Normaal glucose

� 200 MBq FDG

� 30 min wachttijd in het donker zo stil

mogelijk liggend

�Corticale activatie

� Acquisitie: 1 positie van 6 min

16

3 oktober 2013

18FDG normaal brein

3 oktober 2013

Ziekte van Parkinson

� DAT-scan / F-DOPA PET:

�Putamen ↓

�Soms asymmetrisch

� FDG-PET:

�Vroeg IPD: ↑ striatum

�Vergevorderd IPD: ↓ striatum

3 oktober 2013

Casus mevr V-R, 54 jr� A/ sinds ca 9 mnd trillende li-arm, later ook

slepend linker been. Kracht linker-arm ↓.

� HA/ zeker geen M Parkinson

� Neuroloog elders: waarschijnlijk M Parkinson

� Second opinion

� LO/ rust- en houdingstremor linker hand. Geringe rigiditeit linker arm en – been. Verminderde armswing links.

� Verdenking M Parkinson

17

3 oktober 2013

18F-DOPA

SOR:

Nu caudatus bdz normaal

Putamen bdz verlaagd:

rechts lager dan links

3 oktober 2013

18FDG-PET

3 oktober 2013

MSA� DAT-scan / F-DOPA PET:

�caudatus en putamen ↓, symmetrisch

� FDG-PET:

�Striatum ↓, symmetrisch

�Cerebellum ↓

18

3 oktober 2013

Mevr E-H, 49 jr

� A/ Sinds 2 jr frozen shoulder rechts�Trager, loopproblemen, handschrift

�Verbetering bij osteopaat bezoek

� O/ hypokinesie, rigiditeit, houdingstremor re > li

� B/ ropinirol en later Sinemet: aanvankelijk redelijk, later onduidelijk effect op medicatie

� 2-3 jr later: dysarthrie, urge-klachten, obstipatie, dysfagie, frequent vallen

� Twijfel idiopathische M Parkinson of variant

� B/ FDG- PET scan

3 oktober 2013

18FDG-PET mevr E-H, 49 jr

3 oktober 2013

PSP� DAT-scan / F-DOPA PET:

�striatum ↓, symmetrisch

� FDG-PET:

�mediofrontaal, basale ganglia,

cerebellum, thalamus ↓

�Caudale deel gyrus cingularis

anterior ↓

19

3 oktober 2013

FDG-PET en PSP

Mediofrontaal, basale ganglia,

cerebellum, thalamus ↓

3 oktober 2013

Dhr L, 74 jr� A/ < 6 jr trager lopen, strakker gelaat.

� O/ hypomimiek. Voorovergebogen en zeer langzaam lopen. Geringe rigiditeit extremiteiten bdz en ernstige bradykinesie.

� IPD?

� Geen effect antiparkinsonmedicatie, ook niet na ophogen

� Sterk progressief verloop

3 oktober 2013

18FDG-PET

20

3 oktober 2013

CBD� DAT-scan / F-DOPA PET:

�striatum asymmetrisch ↓

� FDG-PET:

�asymmetrisch

� parietaal ↓

� frontaal ↓

� temporaal ↓

� striatum ↓

� thalamus ↓

3 oktober 2013

Casus Mevr H-M, 73 jr

� Valneiging

� Frontaal executieve functiestoornissen

� Asymmetrisch hypokinetisch rigide

syndroom.

� DD CBD dan wel PSP

3 oktober 2013

18FDG-PET

21

3 oktober 2013

???

risperidone 1 dd 3mg

ibuprofen 3 dd 400mg

oxazepam 2dd10mg

temazepam 1dd10mg

3 oktober 2013

Casuïstiek

3 oktober 2013

Dhr W, 72 jr

� VG/ 2 jr geleden trauma capitis, osteoporose, myocard infarct

� Alg achteruitgang (ook cognitief),

verminderde mobiliteit met vallen eci

� LO/ maskergelaat, rigiditeit li>re ook axiaal,

mgl verticale blikparese

� DD PSP, IPD, vasculair

22

3 oktober 2013

3 oktober 2013

3 oktober 2013

Mevr V-S, 63 jr

� Sinds val 3 jr geleden slechter lopen en reukverlies

� Evenwichtsstoornissen ‘zeeziek’

� Vallen en angst om te vallen

� Obstipatie

� LO/ � hypokinetisch rigide syndroom li>re� Iets rusttremor

� Durft niet te staan

23

3 oktober 2013

3 oktober 2013

3 oktober 2013

Conclusie beweginsstoornissen

� Dopaminerge systeem

�Presynaptisch dmv DAT-scan of 18F-DOPA-PET:

� IPD/MSA/CBD/PSP tov

� gezonden/vasc/medicamenteus/ET

�Postsynaptisch

24

3 oktober 2013

Conclusie beweginsstoornissen

� Glucoseconsumptie dmv18FDG-PET:

�patroonherkenning voor onderscheid IPD ↔ MSA↔PSP ↔CBD

3 oktober 2013

Is dit alles?

� Rol serotonerge en cholinerge systeem in PD

� Rol van BBB/PgP (11C-verapamil),

microgliale activatie (11C-PK11195) in PD

�123I-MIBG hart: onderscheid MSA – IPD

3 oktober 2013

Vragen?

25

3 oktober 2013