De l’injection à l’infection, une histoire d’Os !

Cécile Mourlan

Antenne Régionale CCLIN FELIN

Réunion - Mayotte

Le cadre

Signalement externe par un établissement de santé ARS et CCLIN

Accompagnement de l’antenne pour investigation de l’infection

3 lieux et intervenants différents : un cabinet généraliste, un centre hospitalier, une clinique privée

Une infection grave avec impact fonctionnel ++Un potentiel d’amélioration des pratiques

Analyse approfondie des causes

Méthodologie

Analyse proposée et coordonnée par l’ARLIN, formée à Analyse EIG

entretiens individuels téléphoniques (entretien collectif non souhaité + éloignement des sites + manque de disponibilité des intervenants),

recherche des données et de leurs vérifications dans le dossier médical du patient par l’infirmière hygiéniste

résumé du cas clinique et analyse validé par tousanonymat des intervenants garanti.Un avis d’expertise externe : hygiéniste, infectiologue et

chirurgien orthopédiste de la région, non impliqués dans la prise en charge de ce patient.

L’histoire (1)

prothèse totale du genou gauche en 2009. RAS per op et post op

1 an après, consultation de son médecin pour douleur genou opéré, samedi fin de consultation

Injection intra articulaire de corticoïde (goutte?) Après 48 h retour du patient, genou

hyperalgique, ponction et analyse microbiologique : Staphylocoque doré sensible à la meticilline. Leucocytes

L’histoire (2)

Patient pris en charge par rhumatologue, hospitalisation en neurologie

Mise en route précoce d’un tt antibiotique efficace: cloxa + aminoside, cloxa tjrs IV + relai oral quinolones

Pas d’avis chirurgical et réponse clinique qui paraît favorable

J20, ponction et échographie ; collection purulente

Transfert à la clinique ayant implanté la prothèse

L’histoire(3)

repris au bloc le jour même traitement antibiotique : vancomycine +

péfloxacine 15 jours IV puis pefloxacine + ac. Fucidique (250mgx3)

Après 3 mois, échec et arret tt, retrait de la prothèse, mise en place spencer, prélèvement per op, SASM

TT atb Cloxa+Genta, puis relai Pristinamycine + ac fusidique (250X3)

Guérison après 3 mois Reimplantation nov 2010

Inventaire des actes invasifs

Intervention chirurgicale initiale  conforme préparation cutanée pré opératoire  : 2 douches pré opératoire,

préparation du champ opératoire en 5 temps ATS alcoolique. Antibioprophylaxie Consultations post opératoires à 1 mois, 3 mois et 10 mois RAS

  Injection intra articulaire de corticoïde : Non conformité

en cas de ponction d’une cavité stérile La préparation cutanée 1 seul passage de polyvidone iodée

aqueuse Aucun geste d’hygiène des mains juste avant la ponction, Pas de port de gants stériles.

Cause immédiate

Non indication de l’injection intra articulaire de corticoïde dans la goutte 

CI en cas de prothèse intra articulaireConditions d’hygiène de l’injection très insuffisantes,

porte d’entrée la plus probable, staphylocoque doré= saprophyte cutané

Mais seule une analyse microbiologique à la première ponction aurait prouvé cette hypothèse : possibilité de l’existence d’une infection antérieure évoluant à bas bruit et exacerbée par l’immunosuppression induite par l’infiltration.

Les causes latentes

Un accident intervient au milieu d’autres évènements influencés par d’autres facteurs: liés aux tâches à effectuer liés à l’environnement de travail et aux facteurs

individuels organisationnels et d’équipe

Une fois l’infection survenue, les mesures mises en œuvre pour sa récupération et la limitation des conséquences sont essentielles et leurs analyses peuvent encore apporter d’autres enseignements

Facteurs liés aux tâches à effectuer

Ponction ou infiltration articulaire : conditions d’hygiène très strictes, difficiles à mettre en œuvre dans un cabinet de ville par un médecin généraliste, mal connues

rareté du geste et des complications (1/35000 infiltrations) geste banalisé (faible perception du risque)

Importance de la formation des professionnels libéraux :

rapport bénéfice risque.

Facteurs liés à l’environnement de travail et aux facteurs individuels fin de consultation, samedi matin, difficultés liées

à la permanence des soins en secteur libéral

Les facteurs individuels: 2 éléments ont pu modifier la perception par le médecin généraliste du rapport bénéfice risque de cet acte invasif. Patient : antécédent de goutte Médecin problème de santé personnel grave

Facteurs organisationnels et d’équipe

Gravité et complexité des IOA prise en charge pluridisciplinaire incluant chirurgien orthopédiste, infectiologue, microbiologiste, radiologue, anesthésiste, rééducateur fonctionnel et rhumatologue.

Difficulté pour le rhumatologue d’obtenir les avis spécialisés, sur clinique et biologie , évolution est apparu au départ favorable.

Conduite de l’antibiothérapie pas facile, surtout en cas d’échec, changement de molécule, posologie…

Réalisé par Florence Delaperche, gestiionnaire des risques, Toulouse

Mesures correctives

 1 fiche pratique rédigée par les 3 spécialistes (hygiéniste,

infectiologue et chirurgien orthopédiste), à destination des professionnels de santé de la Réunion et de Mayotte précisant les recommandations sur :

Prise en charge de la douleur sur prothèse orthopédique

Indication des Infiltrations corticoïdes intra articulaire

Condition d’asepsie en cas de ponction ou injection d’une

articulation

Prise en charge d’une infection ostéoarticulaire sur prothèse

Conclusion 1

L’importance du risque infectieux lié à l’existence d’une prothèse intra articulaire

devant tout geste invasif qui expose à un risque de bien respecter ses indications, ses contre indications, les procédures d’asepsie pour en limiter le risque infectieux.

En cas d’infection avérée, du fait de sa gravité, il est primordial de tout mettre en œuvre pour en limiter les conséquences par une prise en charge précoce avec une équipe pluridisciplinaire.

Conclusion 2

Ne pas s’arrêter à la responsabilité individuelle du médecin généraliste qui a réalisé l’infiltration.

analyse avec une approche systémique : causes immédiates + causes latentes ayant favorisé l’infection mais aussi limité sa récupération,

Mise en œuvre des actions correctives plus larges

impact plus important que la seule transmission des recommandations professionnelles par les sociétés savantes

Retour d’expérience

EPU, 3 Mars 2011Fiche Rex CCLIN SE (en cours…)Publication Risque et qualité :

Leçon pour la sécurité des soins

De l’injection à l’infection,

Une histoire d’os!