Click here to load reader

DCI BUROSUMABUM INTRODUCERE rahitismelecas.cnas.ro/media/pageFiles/lista protocoale terapeutice... · 2021. 2. 17. · membre inferioare (ortoleg sau radiografie genunchi) + sau la

  • View
    0

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of DCI BUROSUMABUM INTRODUCERE rahitismelecas.cnas.ro/media/pageFiles/lista protocoale...

Rahitismul este o afeciune specific perioadei de cretere, fiind caracterizat prin afectarea
mineralizrii la nivelul cartilajului de cretere, ceea ce conduce la deformri osoase, scderea
rezistenei osului, statur mic. Diagnosticul se pune clinic i radiologic, pe baza modificrilor
specifice.
Rahitismele hipofosfatemice sunt forme etiologice rare i în aceast categorie intr rahitismele
dobândite prin pierderile urinare de fosfor din cadrul tubulopatiilor complexe (ex. Sindromul
Fanconi), precum i formele genetice de rahitism hipofosfatemic (RHF), dintre care cea mai
frecvent este prin mutaia genei PHEX, situat pe cromozomul X (RHF X-linkat).
RHF X-linkat se caracterizeaz prin creterea nivelelor de FGF-23 (factorul 23 de cretere a
fibroblatilor sintetizat la nivelul osteoblastelor i osteocitelor) datorit scderii inactivrii sale,
ceea ce conduce la creterea eliminrilor urinare de fosfor (hiperfosfaturie), hipofosfatemie,
scderea hidroxilrii în poziia 1 α a 25 OH vitaminei D (cu scderea absorbiei fosforului seric i
accentuarea consecutiv a hipofosfatemiei), hiperparatiroidism secundar.
Terapia convenional a RHF presupune utilizarea analogilor activi (1 α hidroxilai sau 1,25
dihidroxilai) ai vitaminei D administrai în 1 - 2 prize zilnice, respectiv administrarea srurilor de
fosfor în 3 - 6 prize zilnice; formele severe de rahitism, necontrolate terapeutic, necesit corecii
chirurgicale ale deformrilor membrelor inferioare prin tehnici de osteotomie sau prin ghidarea
creterii prin hemiepifiziodez.
Burosumabul este un anticorp monoclonal (IgG1) uman recombinant, care se leag de FGF23 i
inhib activitatea acestuia. Prin inhibarea FGF23, burosumabul crete reabsorbia tubular renal
a fosfatului i crete concentraia seric de 1,25-(OH)2 vitamina D.
Indicaie terapie
Tratamentul hipofosfatemiei X-linkate (HXL), cu evidene radiografice de boal osoas, la copii
cu vârsta de minim 1 an i la adolesceni al cror schelet este înc în cretere.
SCOPUL TRATAMENTULUI CU BUROSUMAB LA COPII
Scopul tratamentului este de a îmbunti creterea, de a preveni diformitile scheletale i de a
reduce durerea, de a îmbunti mineralizarea dinilor i de a scdea complicaiile asociate bolii
(deformrile i durerile articulare, abcesele dentare, tulburrile de auz).
CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENTUL CU BUROSUMAB
Urmtoarele criterii de includere trebuie îndeplinite concomitent
1. Copiii cu vârsta de minim 1 an i adolesceni al cror schelet este înc în cretere (definit
ca viteza de cretere de minim 2 cm/an i/sau vârsta osoas de maxim 14 ani la sexul feminin i
respectiv 16 ani la sexul masculin), care îndeplinesc criteriile clinice, biologice i radiologice
de rahitism hipofosfatemic, definite conform anexelor 1 - 3
2. Istoricul familial de RHF X-linkat i/sau confirmare genetic (identificarea mutaiilor
genei PHEX).
Dac analiza molecular nu este disponibil, în judecata indicaiei terapeutice trebuie luate în
considerare urmtoarele aseriuni:
- valoare crescut a FGF23 este sugestiv pentru diagnostic în condiiile în care sunt
excluse alte cauze dobândite de hipofosfatemie (necesit evaluarea prezenei în urin a
glucozei, aminoacizilor, acidului uric, proteinuriei cu mas molecular mic);
- transmiterea tat-fiu, hipercalciuria sau debutul simptomatologiei dup vârsta de doi ani
sugereaz forma autozomal dominant de rahitism hipofosfatemic sau osteomalacie
indus tumoral;
sau a pseudoxantoma elasticum sugereaz forma autozomal recesiv de rahitism
hipofosfatemic;
coexistena petelor cafe au lait sau istoricul sindromic sugestiv pune diagnosticul de rahitism
hipofosfatemic din sdr. Mc Cune Albright sau neurofibromatoz i nu se încadreaz în indicaiile
3. Rspunsul nesatisfctor la terapia convenional (analogi activi de vitamina D i
suplimentare cu sruri de fosfor), definit ca (alternativ sau concomitent):
a) Vitez de cretere statural sub -2 DS/an pentru vârst i sex sau vitez de cretere sub 4
cm/an la copiii cu vârste între 4 - 8 ani dup un an de terapie convenional meninerea
unei viteze de cretere similare cu cea pretratament dup un an de terapie convenional
i/sau
minim 2 dup un an de terapie convenional (anexa 3)
i/sau
cu medicul chirurg ortoped pediatru cu expertiz în diagnosticul, monitorizarea i terapia
ortopedic a deformrilor membrelor inferioare i/sau rahitismului hipofosfatemic
i/sau
d) Hiperparatiroidismul secundar persistent concomitent cu valori persistent crescute ale
fosfatazei alcaline (la minim dou evaluri biologice succesive la interval de 6 luni)
Sau
- Simptomatologie digestiv (dureri abdominale, grea, vrsturi) i/sau
- Apariia nefrocalcinozei
Sau
3") Lipsa de aderen la terapia convenional în condiiile asigurrii unei monitorizri
adecvate
Parametrii de evaluare minim i obligatorie pentru iniierea tratamentului cu burosumab
(* evaluri nu mai vechi de 1 sptmân, ** evaluri nu mai vechi de 3 luni)
a) **criterii antropometrice (greutate, înlime, talie ezând sau raport vertex-
pube/pube-sol, perimetru cranian, form particular a capului) + semne clinice de
rahitism (genu varum/genu valgum etc.) + msurarea distanei intercondilare în
genu varum, respectiv intermaleolare în genu valgum (ref biblio) + evaluare
clinic general (inclusiv tensiunea arterial)
- standardele antropometrice recomandate pentru înlime sunt curbele sintetice
pentru România (Pascanu I i colab)
b) ** radiografie pumn comparativ i radiografie membre inferioare (ortoleg: bazin,
femur, genunchi, gamb, glezn) - pe baza crora se va calcula scorul de severitate a
rahitismului (RSS), conform anexei 3
c) *calcemie, albuminemie, fosfatemie, fosfataz alcalin (investigaii efectuate a
jeun sau la minim 4 ore de la ultima mas - valorile sczute ale fosfatemiei sunt
criteriu obligatoriu pentru iniierea terapiei cu burosumab
d) *calciurie, fosfaturie, creatinin în urina pe 24 ore la copii mai mari de 3 ani,
respectiv calciu, fosfor, creatinin în spotul de urin la copii sub 3 ani
e) dozare PTH, 25 OH vitamina D, 1,25 (OH)2 vitamina D în cazuri selecionate
f) dozare FGF23 - în cazuri selecionate - vezi criterii de includere punctul 2 sau
testarea mutaiei PHEX în mod specific pentru cazurile de pacieni de novo fr
istoric familial de HXL,
Consideraii generale
Tratamentul trebuie iniiat de ctre un medic endocrinolog sau pediatru cu experien în
tratamentul pacienilor cu boli osoase metabolice dintr-o clinic universitar (Bucureti, Iai, Tg.
Mure, Cluj, Timioara, Oradea) numit evaluator.
Administrarea pe cale oral a fosfatului i analogilor de vitamina D trebuie încetat cu 1
sptmân înainte de iniierea tratamentului. La momentul iniierii, concentraia seric a
fosfatului în condiii de repaus alimentar trebuie s fie sub intervalul valorilor de referin pentru
vârsta respectiv.
Doze
Doza iniial recomandat este de 0,8 mg/kg de greutate corporal, administrat la interval de
dou sptmâni. Dozele trebuie rotunjite la cel mai apropiat multiplu de 10 mg. Doza maxim
este de 90 mg.
Ajustarea dozelor de terapie se va face astfel:
Dup iniierea tratamentului cu burosumab i la fiecare modificare a dozei se va doza fosfatemia
seric la 4 sptmâni de la administrarea dozei. În cazul în care concentraia seric a fosfatului în
condiii de repaus alimentar se încadreaz în intervalul valorilor de referin*) pentru vârsta
respectiv, trebuie meninut aceeai doz.
_____________ *) Pentru prevenirea mineralizrilor ectopice se va menine fosfatemia la limita inferioar a normalului.
În cazul în care concentraia seric a fosfatului în condiii de repaus alimentar este sub intervalul
valorilor de referin pentru vârsta respectiv, doza poate fi crescut treptat, cu cel mult 0,4
mg/kg, la 4 sptmâni, pân la o doz maxim de 2,0 mg/kg (doz maxim de 90 mg).
În cazul în care concentraia seric a fosfatului în condiii de repaus alimentar este peste
intervalul valorilor de referin pentru vârsta respectiv, urmtoarea doz nu trebuie administrat,
iar concentraia seric a fosfatului în condiii de repaus alimentar trebuie reevaluat în decurs de 4
sptmâni.
Pacientul trebuie s aib o valoare a concentraiei serice a fosfatului în condiii de repaus
alimentar sub intervalul valorilor de referin pentru vârsta respectiv pentru a reîncepe
administrarea burosumabului, la aproximativ jumtate din doza anterioar (rotunjire la cel mai
apropiat multiplu de 10 mg).
Doza de burosumab nu trebuie ajustat cu o frecven mai mare decât la interval de 4 sptmâni.
PARAMETRII DE EVALUARE MINIM I OBLIGATORIE PENTRU
MONITORIZAREA TRATAMENTULUI CU BUROSUMAB
Clinic
Aceeai parametri cu cei de la iniiere - la interval de 6 luni
Paraclinic i explorri complementare
Fosfatemia la 14 zile dup iniiere i la
fiecare modificare a dozei;
tratament;
atingerea unor doze constante de
burosumab (doze nemodificate
Calcemie +
respectiv raport calciu/
+
ortoped)
Ecografie renal în primul an de tratament dup primul an de terapie
Consult stomatologic +
articulare/accentuarea
clinice periodice
- Ecografie cardiac dac valorile TA sunt > percentila 95 pentru vârst, talie, sex
- Examen FO i RMN cerebral - în caz de form anormal a extremitii cefalice
(craniosinostoz), cefalee persistent/alte semne de HTIC, scderea performanelor
colare
CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITII TERAPEUTICE URMRITE ÎN
MONITORIZAREA COPIILOR DIN PROTOCOLUL TERAPEUTIC CU BUROSUMAB
1. Evaluarea i reevaluarea pacienilor se face de ctre un medic endocrinolog sau pediatru cu
experien în tratamentul pacienilor cu boli osoase metabolice dintr-o clinic universitar
(Bucureti, Iai, Tg. Mure, Cluj, Timioara, Oradea) numit evaluator. Acesta va colabora la
nevoie în decizia terapeutic (iniiere i monitorizare) cu un medic ortoped pediatru de asemenea
cu expertiz în diagnosticul, monitorizarea i terapia ortopedic a deformrilor membrelor
inferioare i/sau rahitismului hipofosfatemic.
În cursul primului an de terapie
- îmbuntirea vitezei de cretere statural (cu minim 2 cm/an)
- Normalizare valori fosfor
3. Situaii de oprire definitiv a tratamentului pentru promovarea creterii:
- Vârsta osoas 14 ani la fete i 15,5 ani la biei sau
- Viteza de cretere sub 2 cm pe an sau
- Refuzul prinilor, al susintorilor legali sau al copilului peste 12 ani sau
- Complian inadecvat sau
- Apariia de reacii adverse grave sau contraindicaii ale tratamentului - pe parcursul
terapiei
Prescriptori:
Dup atingerea dozei eficiente (minim 3 luni de la iniierea terapiei) pe baza scrisorii
medicale din centrele mai sus menionate, medici endocrinologi sau pediatri cu atestat de
endocrinopediatrie din teritoriu pot continua prescripia. Acetia vor asigura supravegherea
evoluiei clinice a pacientului (inclusiv reacii adverse), vor efectua ajustarea dozei la valorile
fosfatemiei (consult cu medicul evaluator), vor monitoriza corectitudinea administrrii i a
complianei între evaluri.
Semne clinice de rahitism afectând îndeosebi membrele inferioare (deformare în var/valg), mai
ales când au aprut în pofida terapiei profilactice cu vitamina D i calciu.
Statur mic
Mers cu baza de susinere larg
Abcesele dentare recurente, mai ales cele aprute în perioada micii copilrii
Anexa 2
Valori crescute ale fosfatazei alcaline
Valori normale/uor crescute ale PTH
Valori normale ale 25 (OH) vitaminei D
Valori la limita inferioar/reduse ale 1,25 (OH)2 vitamina D
_____________ *) Se vor exclude cazurile dobândite de fosfaturie prin evaluarea prezenei în urin a glucozei, aminoacizilor,
acidului uric, proteinuriei cu mas molecular mic
Rata de reabsorbie a fosfatului = 1 - (Ur Ph x PlCr)/(UrCr x PlPh)) X 100
Anexa 3
CRITERII RADIOLOGICE DE RAHITISM - scor Thacher (RSS) - apreciaz severitatea rahitismului la nivelul
articulaiei pumnului i a genunchiului (total maxim posibil - 10, maxim pumn = 4, maxim genunchi = 6).
Definiie grad rahitism radius i uln
0 Platou de cretere normal, fr semne de rahitism
0,5 Hiperlucena marginii metafizei, fr neregulariti sau deformri
1 Platou de cretere lit, margine metafizar neregulat, dar fr deformare
concav
metafizare
2 Deformarea concav a metafizei, cu margini neregulate
Se însumeaz punctaj uln i punctaj radius (total maxim = 4 puncte)
Definiie grad rahitism femur i tibie
0 Platou de cretere normal, fr semne de rahitism
1 Hiperlucena parial, marginea net a metafizei vizibil
2 Hiperlucena parial, dispariia marginii nete a metafizei
3 Hipertransparen complet, epifizele apar larg deprtate de metafiza distal
Scorul se multiplic cu 0,5 dac este afectat doar un condil sau mai puin de ½ din suprafaa platoului

I. INDICAII TERAPEUTICE
Ataluren este indicat în tratamentul pacienilor ambulatorii cu vârsta de 2 ani i peste (≥
2 ani) cu Distrofie muscular Duchenne (DMD) determinat de o mutaie de tip nonsens la
nivelul genei distrofinei. Tratamentul cu Ataluren se va aduga tratamentului preexistent,
incluzând tratamentul cu corticosteroizi, terapia fizic.
Pacienii cu DMD, fr mutaie nonsens, NU trebuie s primeasc ataluren.
Pacienilor, prinilor sau tutorilor legali (în funcie de vârsta pacientului) trebuie s li se
prezinte criteriile de includere i excludere din tratamentul cu Ataluren, înainte de
începerea tratamentului
DIAGNOSTIC: distrofie muscular Duchenne, cauzat de o mutaie nonsens la nivelul
genei distrofinei (nmDMD) (Prezena unei mutaii nonsens în gena distrofinei trebuie
determinat prin testare genetic);
ETAPA EVOLUTIV: pacientul trebuie s aib capacitate de deplasare pstrat (merge
10 pai fr sprijin);
CONSIMMÂNT INFORMAT: tratamentul va fi început numai dup ce pacienii
/prinii sau tutorii au semnat consimmântul informat privind administrarea
medicamentului, criteriile de includere, excludere i oprire a tratamentului, precum i
acceptul de a se prezenta periodic la evalurile standardizate, înainte de începerea
tratamentului.
_____________ *) Pentru includerea în programul de tratament, medicul Neurolog Pediatru sau Neurolog (pentru pacienii peste 18
ani) va întocmi un dosar care va fi evaluat în unul dintre Centrele de expertiz (enumerate mai jos).
III. CRITERII DE EXCLUDERE
VÂRSTA: sub 2 ani;
GREUTATEA: sub 12 kg;
DIAGNOSTIC: pacieni cu distrofie muscular Duchenne care nu prezint o mutaie
nonsens (acetia nu trebuie s primeasc ataluren);
Pacieni cu hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni;
ETAPA EVOLUTIV: pacieni cu distrofie muscular Duchenne care i-au pierdut
capacitatea de deplasare (nu merg 10 pai fr sprijin);
CONSIMMÂNT INFORMAT: refuzul semnrii de ctre pacieni/prini, tutori a
consimmântului informat privind administrarea medicamentului, criteriile de
includere, excludere i oprire a tratamentului, precum i acceptul de a se prezenta
periodic la evalurile standardizate, înainte de începerea tratamentului.
IV. CRITERII DE OPRIRE A TRATAMENTULUI
Pacient necompliant la evalurile periodice (mai puin de 2 prezentri în Centrele de
Expertiz în 14 luni);
Capacitate vital forat <30% sau un scor de 6 pe scala de evaluare a membrelor
superioare Brooke. Urmrirea pacienilor se va face în continuare conform standardelor
2
europene de îngrijire. Pacienii trebuie s vin în continuare la cel puin 2 vizite de
monitorizare în Centrele de Expertiz în 14 luni;
Renunare a pacientului;
Utilizarea concomitent a aminoglicozidelor administrate intravenos este contraindicat. Dac
este necesar tratamentul intravenos cu aminoglicozide, trebuie întrerupt tratamentul cu ataluren.
Tratamentul se poate relua la 2 zile dup administrarea aminoglicozidelor.
V. DOZE I MOD DE ADMINISTRARE
Ataluren trebuie administrat pe cale oral în 3 doze, în fiecare zi.
Prima doz trebuie luat dimineaa, a doua la prânz i a treia seara. Intervalele
recomandate dintre doze sunt de 6 ore între doza de diminea i cea de prânz, de 6 ore între
doza de prânz i cea de sear i de 12 ore între doza de sear i prima doz din ziua urmtoare.
Pacienii pediatrici cu greutatea corporal ≥ 12 kg sunt tratai conform recomandrilor de
administrare a dozelor aferente intervalului de greutate corporal.
Doza recomandat este de 10 mg/kg greutate corporal dimineaa, de 10 mg/kg greutate
corporal la prânz i de 20 mg/kg greutate corporal seara (pentru obinerea unei doze totale
zilnice de 40 mg/kg greutate corporal).
Ataluren este disponibil sub form de plicuri a câte 125 mg, 250 mg sau 1 000 mg.
În tabelul de mai jos sunt informaiile privind concentraia (concentraiile) de substan
din plic care trebuie utilizat (utilizate) pentru obinerea dozei recomandate în raport cu
intervalul de greutate corporal.
Plicuri de
1000 mg
Plicuri de
125 mg
Plicuri de
250 mg
Plicuri de
1000 mg
12 14 1 0 0 1 0 0 0 1 0
15 16 1 0 0 1 0 0 1 1 0
17 20 0 1 0 0 1 0 0 1 0
21 23 0 1 0 0 1 0 1 1 0
24 26 0 1 0 0 1 0 0 2 0
27 31 0 1 0 0 1 0 1 2 0
32 35 1 1 0 1 1 0 1 2 0
36 39 1 1 0 1 1 0 0 3 0
40 44 1 1 0 1 1 0 1 3 0
45 46 0 2 0 0 2 0 1 3 0
47 55 0 2 0 0 2 0 0 0 1
56 62 0 2 0 0 2 0 0 1 1
63 69 0 3 0 0 3 0 0 1 1
70 78 0 3 0 0 3 0 0 2 1
79 86 0 3 0 0 3 0 0 3 1
87 93 0 0 1 0 0 1 0 3 1
94 105 0 0 1 0 0 1 0 0 2
106 111 0 0 1 0 0 1 0 1 2
112 118 0 1 1 0 1 1 0 1 2
119 125 0 1 1 0 1 1 0 2 2
Mod de administrare:
obine o suspensie, într-un lichid sau în alimente semi-solide. Plicurile trebuie deschise numai în
momentul pregtirii dozei. Întregul coninut din fiecare plic trebuie amestecat cu cel puin 30 ml
de lichid (ap, lapte, suc de fructe) sau cu 3 linguri de aliment semi-solid (iaurt sau sos de
3
de aliment semi-solid poate fi crescut dup preferina pacientului. Pacienii trebuie s ia doza
în întregime.
TRATAMENT CU ATALUREN
La includerea în Programul de tratament cu ataluren se documenteaz urmtoarele:
Rezultatul analizei genetice care confirm mutaia nonsens la nivelul genei distrofinei;
Creatinina seric, uree seric i monitorizarea cistatinei C;
Colesterolul total, LDL, HDL i trigliceridele;
Evaluare clinic conform Fiei de evaluare clinic iniial (anexa 1).
Monitorizarea pacientului pe parcursul tratamentului cu ataluren:
- Luna a 3-a i a 9-a ale fiecrui an de la iniierea tratamentului - de ctre medicul
curant/medicul din ambulatoriul de specialitate;
- Luna a 6-a i a 12-a ale fiecrui an de la iniierea tratamentului - într-unul din
Centrele de Expertiz de Boli Rare în domeniul Neurologie Pediatric/Neurologie.
Evaluarea în cadrul monitorizrii va cuprinde:
- Evaluare clinic conform fiei clinice de monitorizare (Fia de evaluare clinic follow-
up) (anexa 2) la fiecare 3 luni, conform standardului de îngrijire;
- la interval de 6 luni:
o creatinina seric, uree seric i monitorizarea cistatinei C;
o tensiunea arterial sistolic i distolic în stare de repaus la bolnavii cu nmDMD
care primesc ataluren concomitent cu corticosteroizi;
o Spirometrie (dup vârsta de 6 ani în funcie de intelect i cooperare): cu
determinarea capacitii vitale forate (FVC)
- la interval de 12 luni: colesterolul total, LDL; HDL; trigliceride.
VII. PRESCRIPTORI:
Medici din specialitatea neurologie pediatric i neurologie, cu experien în diagnosticul i
controlul terapeutic al distrofiei musculare Duchenne la copii i aduli.
1. Dosarul pacientului este realizat de fiecare medic prescriptor în parte. Acesta se trimite
împreun cu pacientul în Centrele de Expertiz pentru Boli Rare în domeniul Neurologie
Pediatric/Neurologie cu experien în domeniul bolilor neuro-musculare, pentru
confirmarea diagnosticului de certitudine. Se completeaz fia clinic iniial
(anexa 1).
2. Recomandarea pentru iniierea tratamentului se face de ctre medicii din Centrele de
Expertiz pentru Boli Rare în domeniul Neurologie Pediatric/Neurologie cu experien
în domeniul bolilor neuro-musculare, dup evaluarea pacientului i a dosarului acestuia
i dup confirmarea diagnosticului. Se menioneaz perioada pentru care va fi prescris
tratamentul (care nu va fi mai mare de 6 luni, cu reevaluare în vederea continurii).
3. Eliberarea medicamentului se face în regim de circuit deschis, pe baz de prescripie
medical electronic eliberat LUNAR de ctre medicii Neurologi Pediatri sau
Neurologi (pentru pacienii cu vârsta mai mare de 18 ani).
4. O dat la 6 luni se face evaluarea în centrul de expertiz, conform cu standardele
europene de îngrijire ("standard of care"); medicul curant/din ambulatoriul de
specialitate va trimite o copie a evalurii din luna a 3-a, respectiv a 9-a; Centrul de
Expertiz transmite medicului curant/din ambulatoriul de specialitate recomandarea de
continuare a tratamentului pentru 6 luni sau recomandarea de întrerupere a
tratamentului.
4
MENIUNE - medicul curant/din ambulatoriul de specialitate, neurolog pediatru/neurolog va
monitoriza pacientul i va pstra legtura cu familia; dac apare un eveniment (de exemplu
pierderea ambulaiei timp de 0 - 6 luni sau un eveniment advers major sau o reacie alergic la
medicaie - a se vedea criteriile de excludere sau de oprire a medicaiei - va semnala acest lucru
Centrului de Expertiz i va trimite pacientul pentru oprirea tratamentului. În caz de deces al
pacientului - va anuna imediat Centrul de Expertiz.
Centre de Expertiz pentru Boli Rare în domeniul Neurologie Pediatric/Neurologie
Spitalul Clinic de Psihiatrie "Prof. Dr. Al. Obregia" Bucureti - Secia Clinic de
Neurologie Pediatric;
Spitalul Clinic de Copii "Dr. V. Gomoiu" Bucureti - Secia Clinic de Neurologie
Pediatric;
vârsta adult).
Dosarul de iniiere a tratamentului va conine urmtoarele documente:
datele de identificare (copii dup certificat de natere, carte de identitate);
referat de justificare, parafat i semnat de medicul specialist/primar neurolog
pediatru/neurolog. Referatele de justificare vor fi înregistrate la Casa de Asigurri de
Sntate, astfel încât toi bolnavii s fie luai în eviden la nivelul CJAS;
Formularul de verificare a criteriilor de tratament cu Ataluren;
Consimmântul informat al printelui (tutorelui legal) al copilului sau al bolnavului
(dac are vârsta peste 18 ani) (Anexa 4 a prezentului protocol);
bilet de externare dintr-un Centru de Expertiz de Neurologie Pediatric/Neurologie,
care s ateste diagnosticul de Distrofie muscular Duchenne cu mutaie nonsens;
buletin de testare genetic care s ateste diagnosticul de distrofie muscular Duchenne
cu mutaie genetic nonsens, semnat i parafat de un medic specialist/primar genetician;
evaluarea capacitii de deplasare a pacientului (conform fiei de evaluare iniial din
Programul Naional DMD - anexa 1 a prezentului protocol);
greutatea pacientului;
creatinina seric, uree seric i cistatina C;
tensiunea arterial sistolic i diastolic în stare de repaus la bolnavii care primesc
corticosteroizi.
..........................................................................
Fia clinic de evaluare iniial în vederea includerii în tratament cu Ataluren a pacientului cu Distrofie
muscular progresiv tip Duchenne/Becker
5
|¯| Dezvoltare cognitiv în prezent: |¯| N; |¯| Anormal
|¯| Limbaj receptiv în prezent: |¯| N; |¯| Anormal
|¯| Limbaj expresiv în prezent: |¯| N; |¯| Anormal
|¯| Comportament în prezent: |¯| N; |¯| Anormal
Vârsta la diagnostic
*) copil cu hipercreatinkinazemie, confirmat genetic cu mutaie nonsens, vârst mic, incert din punct de vedere al
evoluiei clinice în acest moment
ISTORIC I INFORMAII CLINICE NECESARE
- motivul prezentrii la medic:
Caracteristici clinice DA NU
|¯| nu în prezent, dar a primit tratament cortizonic în trecut
|¯| niciodat
|¯| necunoscut
|¯| aritmie sau blocuri de conducere (de la vârsta de ................)
|¯| cardiomiopatie (de la vârsta de ................)
|¯| nu
|¯| necunoscut
|¯| nu
|¯| necunoscut
|¯| da (detaliere)
|¯| poate merge independent în prezent
|¯| nu poate merge fr suport/ajutor
- folosete fotoliu rulant în prezent
|¯| nu
|¯| tot timpul (de la vârsta de ............................)
- este inclus în prezent într-un studiu clinic
|¯| da, în prezent (numele medicamentului ...................)
|¯| nu, dar a fost inclus i a primit tratament în trecut (numele medicamentului ............)
|¯| niciodat
|¯| necunoscut
Greutate (kg)
Înlime (cm)
TA sistolic i diastolic în stare de repaus pentru pacienii
care primesc corticoterapie
I. EVALUARE FUNCIONAL Umeri i membre superioare (Scala Brooke) DA NU 1. Plecând de la postura de ortostatism cu braele pe lâng corp, pacientul poate face abducia
braelor în form de cerc, ca s se ating deasupra capului
2. Poate ridica braele deasupra capului doar cu coatele în flexie sau folosind muchii accesori 3. Nu poate ridica mâinile deasupra capului dar poate duce la gur un pahar cu ap de 250 ml
(folosind ambele mâini dac este necesar)
4. Poate duce mâinile la gur dar nu poate duce la gur un pahar cu ap de 250 ml 5. Nu poate ridica mâinile la nivelul gurii dar le poate folosi pentru a ine un stilou sau pentru a-l
ridica de pe mas
6. Nu poate duce mâinile la gur i nici nu le poate folosi în scopuri funcionale olduri i membre inferioare (Scala Vignos) 1. Merge i urc scrile fr ajutor 2. Merge i urc scrile cu ajutorul braelor 3. Merge i urc scrile încet cu ajutorul braelor
Urc patru trepte în mai mult de 4 secunde
4. Merge fr ajutor i se poate ridica de pe scaun dar nu poate urca scrile 5. Merge fr ajutor dar nu se poate ridica de pe scaun i nu poate urca scrile 6. Merge doar cu ajutor 7. Este imobilizat în scaunul cu rotile
7
8. Este imobilizat la pat
II. EVALUARE FUNCIONAL Manevr (unitate de msur) Rezultat Se ridic din decubit dorsal la vertical (secunde) Alearg 10 metri (secunde) Urc 4 trepte (cu ajutorul balustradei sau nu) (secunde) Testul de mers timp de 6 minute (metri) Scala de evaluare a funciei motorii North Star Ambulatory Assessment**) (scor.... /....) (Anexa 3) Scala pentru Performana Membrului Superior pentru DMD 2.0 (PUL
*** ) (Anexa 3)
**) aceast scal va fi adaptat în funcie de vârsta pacientului
***) se va efectua numai la pacienii nonambulatori
EXAMEN PSIHOLOGIC
QI***) (copii > 5 ani), QD (2 - 4 ani) (scor)
Tulburare global a dezvoltrii (2 - 4 ani), dizabilitate intelectual (> 5 ani) (DA/NU)
Tulburri de vorbire (DA/NU)
Tulburare depresiv (DA/NU)
TULBURRI DE SOMN: DA/NU (detaliere dac rspunsul este DA)
ANALIZE UZUALE
- ca al doilea test diagnostic: |¯| DA; |¯| NU
- ce metod s-a folosit:
- rezultatul analizei genetice care confirm mutaia nonsens la nivelul genei distrofinei:
BIOPSIE MUSCULAR
- ca al doilea test diagnostic (dup testarea genetic): |¯| DA; |¯| NU
- muchiul unde s-a efectuat (deltoid, biceps, cvadriceps, gastrocnemian, alt muchi)
- data biopsiei/vârsta la care s-a efectuat
- nu s-a efectuat
- imunohistochimie
- dac avem un raport în % pentru cantitatea de distrofin:
8
|¯| Data efecturii:
EVALUARE FUNCIONAL RESPIRATORIE
- Spirometrie (dup vârsta de 6 ani în funcie de intelect i cooperare):
|¯| capacitate vital
- Reacii adverse: ......................
ALTE TRATAMENTE
- Medicamente, inclusiv suplimente (vitamina D3, calciu), doze, de când primete
tratament: .......................................................
|¯| ......................................................
A fost completat consimmântul de la prini i/sau pacient de a înregistra datele în
Registrul Naional:
|¯| DA |¯| NU
A fost completat consimmântul de la prini i/sau pacient pentru acord privind
administrarea de ataluren:
Anexa Nr. 2
..................................................................................
......................................................................................................
Fia clinic de monitorizare a pacientului cu Distrofie muscular progresiv tip
Duchenne/Becker în tratament cu Ataluren
Tip evaluare
Medic curant [ ] 3 luni, [ ] 9 luni; anul tratamentului cu Ataluren (1, 2 ....) ....
Centrul de expertiz [ ] 6 luni [ ]12 luni; anul tratamentului cu Ataluren (1, 2 ...) ...
Nume
Prenume
|¯| Necunoscut/altele (detaliere)*)
*) copil cu hipercreatinkinazemie, confirmat genetic cu mutaie nonsens, vârst mic, incert din punct de vedere al
evoluiei clinice în acest moment
EXAMEN CLINIC GENERAL (Se completeaz la evalurile de 3, 6, 9 i 12 luni ale fiecrui
an de tratament cu Ataluren)
Caracteristici clinice Valoare
Perimetru cranian (cm)
TA sistolic i diastolic în stare de repaus pentru pacienii care primesc ataluren
concomitent cu corticoterapie
INFORMAII CLINICE NECESARE (Se completeaz la evalurile de 3, 6, 9 i 12 luni ale
fiecrui an de tratament cu Ataluren)
- status-ul tratamentului cortizonic:
|¯| nu în prezent, dar a primit tratament cortizonic în trecut
|¯| niciodat
|¯| necunoscut
|¯| aritmie sau blocuri de conducere (de la vârsta de .............)
|¯| cardiomiopatie (de la vârsta de ..............)
|¯| nu
|¯| necunoscut
|¯| nu
|¯| necunoscut
|¯| da (detaliere)
|¯| poate merge independent în prezent
|¯| nu poate merge fr suport/ajutor
- folosete fotoliu rulant în prezent
|¯| nu
|¯| tot timpul (de la vârsta de ......................)
- este inclus în prezent într-un studiu clinic
|¯| da, în prezent (numele medicamentului .......................)
|¯| nu, dar a fost inclus i a primit tratament în trecut (numele medicamentului ..................)
|¯| niciodat
|¯| necunoscut
11
EVALUARE FUNCIONAL (Se completeaz la evalurile de 3, 6, 9 i 12 luni ale fiecrui
an de tratament cu Ataluren)
Umeri i membre superioare DA NU
1. Plecând de la postura de ortostatism cu braele pe lâng corp, pacientul poate face abducia braelor în
form de cerc, ca s se ating deasupra capului
2. Poate ridica braele deasupra capului doar cu coatele în flexie sau folosind muchii accesori
3. Nu poate ridica mâinile deasupra capului dar poate duce la gur un pahar cu ap de 250 ml (folosind
ambele mâini dac este necesar)
4. Poate duce mâinile la gur dar nu poate duce la gur un pahar cu ap de 250 ml
5. Nu poate ridica mâinile la nivelul gurii dar le poate folosi pentru a ine un stilou sau pentru a-l ridica
de pe mas
6. Nu poate duce mâinile la gur i nici nu le poate folosi în scopuri funcionale
olduri i membre inferioare
2. Merge i urc scrile cu ajutorul braelor
3. Merge i urc scrile încet cu ajutorul braelor
Urc patru trepte în mai mult de 4 secunde
4. Merge fr ajutor i se poate ridica de pe scaun dar nu poate urca scrile
5. Merge fr ajutor dar nu se poate ridica de pe scaun i nu poate urca scrile
6. Merge doar cu ajutor
7. Este imobilizat în scaunul cu rotile
8. Este imobilizat la pat
EVALUARE FUNCIONAL (Se completeaz la evalurile de la 6 i 12 luni ale fiecrui an
de tratament cu Ataluren)
Se ridic din decubit dorsal la vertical (secunde)
Alearg 10 metri (secunde)
Testul de mers timp de 6 minute (metri)
Scala de evaluare a funciei motorii North Star Ambulatory Assessment**) (scor ... /....)
**) aceast scal va fi adaptat în funcie de vârsta pacientului
EXAMEN PSIHOLOGIC
QI***) (copii > 5 ani), QD (2 - 4 ani) (scor)
Tulburare global a dezvoltrii (2 - 4 ani), dizabilitate intelectual (> 5 ani) (DA/NU)
Tulburri de vorbire (DA/NU)
Tulburare depresiv (DA/NU)
***) se va meniona tipul testului efectuat; nu este necesar repetarea acestuia mai frecvent de o dat la 2 ani
TULBURRI DE SOMN: DA/NU (detaliere dac este necesar) (Se completeaz la
evalurile de 3, 6, 9 i 12 luni ale fiecrui an de tratament cu Ataluren)
ANALIZE UZUALE (Se completeaz la evalurile de la 6 i 12 luni ale fiecrui an de
tratament cu Ataluren)
Creatinin seric Trigliceride****)
****) se verific doar la evaluarea de la fiecare 12 luni de la iniierea tratamentului cu ataluren
EVALUARE CARDIAC (Se completeaz la evaluarea de la fiecare 12 luni de la iniierea
tratamentului cu Ataluren)
|¯| Data efecturii:
Not:
- evaluarea cardiac se va face la fiecare 2 ani înainte de vârsta de 10 ani
- dup vârsta de 10 ani: evaluarea cardiac o dat pe an
- evaluare cardiac la apariia semnelor cardiace (acestea pot fi discrete i nespecifice:
scdere în greutate, tuse, vrsturi, ortopnee), de ctre un specialist cardiolog, pentru
tratament de specialitate
- pacienii care au tratament cortizonic necesit o supraveghere mai atent cardiac,
datorit creterii în greutate i al riscului de HTA
- evaluarea cardiac este obligatorie înainte de orice intervenie chirurgical major i
intraoperator (EKG)
EVALUARE FUNCIONAL RESPIRATORIE (Se completeaz la evaluarea de la fiecare
12 luni de la iniierea tratamentului cu Ataluren)
- Spirometrie (dup vârsta de 6 ani, în funcie de intelect i cooperare):
|¯| capacitate vital
- Reacii adverse: ......................
ALTE TRATAMENTE
- medicamente, inclusiv suplimente (vitamina D3, suplimente de calciu), doze, de când
primete tratament: ...........................................................
[ ] Întreruperea tratamentului cu ATALUREN
Semntur, paraf:
13
1. Sta Sta vertical, linistit si
simetric, fara compensare
grad de compensare (…pe
varfuri sau cu picioarele
afara/soldul flectat, etc) pentru
independent, are nevoia
cu picior plat
consistent
picioare, pastrand bratele
cu soldul si genunchii la 90°,
picioarele pe podea/
modificate prin largirea bazei
3 secunde
cu trunchiul flectat lateral sau
are nevoie de fixare de exp.
prin adductia coapselor sau alt
truc
Incapabil
3 secunde
cu trunchiul flectat lateral sau
are nevoie de fixare de exp.
prin adductia coapselor sau alt
truc
Incapabil
de suport
sustinere
Incapabil
de suport
sustinere
Incapabil
mediana. Barbia se misca
gatului (protractie)
pentru a se impinge
catre podea
componentele manevrei
intoarce catre podea si/sau
foloseste mana (mainile) pe
13. Sta pe
cu ambele picioare in
acelasi timp (se accepta
pentru pastrarea
acelasi timp, paraseste
Capabil sa indoaie
Capabil sa indoaie
Timpul de alergare/ mers pe 10m: ____, ___
Note:
Scala pentru Performana Membrului Superior pentru DMD 2.0 (PUL) Nume: Data testarii: _ _ / _ _ / _ _ _ _
Performanta Membrului Superior pentru DMD 2.0 (PUL pt DMD) – Fisa de
lucru
15
contractura 10° = -10°
Supinatie ROM: Drept: Complet ¾ ½ ¼ Stang: Complet ¾ ½
¼
Itemul de intrare A – incepeti cu A pentru identificarea punctului de pornire pentru testele ulterioare.
Incercuiti scorul pentru fiecare item.
NU INCLUDETI IN SCORUL TOTAL Item Descriere 0 1 2 3 4 5 6
A Item de
ating
deasupra
capului.
Pentru itemul A: Un scor de 3, 4, 5, 6 la itemul A, incepeti cu itemul 1- pe aceasta pagina
Un scor de 1, 2, incepeti cu itemul 7 de pe pagina 2
Nivel inalt: regiunea umarului Item Descriere 0 1 2 Scor
1
Scorul
inaltimea umarului
MUSCULAR DUCHENNE, CAUZAT DE O MUTAIE NONSENS LA NIVELUL
GENEI DISTROFINEI (nmDMD)
16
copilului .............................. cu CNP .................................diagnosticat cu distrofie muscular
Duchenne, cauzat de o mutaie nonsens la nivelul genei distrofinei (nmDMD) am fost
informat de ctre ................................. privind tratamentul medical al distrofiei musculare
Duchenne cu ataluren (TRANSLARNA).
Translarna este un medicament care conine substana activ ataluren. Translarna este disponibil
în 3 concentraii, fiecare coninând 125 mg, 250 mg i 1000 mg de substan activ, denumit
ataluren. Celelalte componente sunt: polidextroz (E1200), macrogol, poloxamer, manitol
(E421), crospovidon, hidroxietil celuloz, arom artificial de vanilie (maltodextrin, arome
artificiale i propilen glicol), dioxid de siliciu coloidal anhidru (E551), stearat de magneziu.
Translarna se utilizeaz în tratamentul distrofiei musculare Duchenne care este determinat de
un defect genetic specific care afecteaz funcia muscular normal.
Translarna se utilizeaz pentru tratarea pacienilor cu vârste de 2 ani i peste, care au capacitatea
de a se deplasa.
Distrofia muscular Duchenne este cauzat de modificri genetice, care conduc la apariia unei
anomalii a unei proteine din muchi, denumit distrofin, care este necesar pentru funcionarea
adecvat a muchilor. Translarna activeaz producerea distrofinei funcionale i ajut la
funcionarea corespunztoare a muchilor. Acest efect a fost demonstrat în cadrul unor studii
clinice care au stat la baza aprobrii Translarna de ctre Agenia European a Medicamentului
pentru distrofia muscular Duchenne cauzat de o mutaie nonsens la nivelul genei distrofinei.
Ca toate medicamentele, acest medicament poate provoca reacii adverse, cu toate c nu apar la
toate persoanele. Copilul este posibil s manifeste una sau mai multe dintre urmtoarele reacii
adverse dup ce ia Translarna:
Reacii adverse foarte frecvente (pot afecta mai mult de 1 persoan din 10): cefalee, grea,
vrsturi. Reacii adverse frecvente (pot afecta mai puin de 1 persoan din 10): apetit alimentar
sczut, pierdere în greutate, ameeli, tensiune arterial crescut, tuse, sângerri nazale,
constipaie, diaree, flatulen, regurgitaie, disconfort stomacal, dureri stomacale, erupii
cutanate, dureri de brae sau picioare, chist renal, urinare cu frecven anormal, urinare
involuntar, culoare anormal a urinei, febr, oboseal.
Reacii adverse cu frecven necunoscut (frecvena nu poate fi estimat din datele disponibile):
creteri ale concentraiilor de lipide din sânge, creteri ale rezultatelor testelor funciei renale.
Tratamentul cu ataluren (Translarna) nu este indicat la copii cu vârsta sub 2 ani, deoarece nu a
fost testat la acest grup de pacieni.
Tratamentul cu ataluren (Translarna) nu trebuie luat dac pacientul este alergic la ataluren sau la
oricare dintre celelalte componente ale acestui medicament sau dac pacientul primete
tratament cu anumite antibiotice, cum ar fi gentamicin, tobramicin sau streptomicin prin
injecie intravenoas.
Ataluren (Translarna) poate afecta modul de aciune al altor medicamente. Spunei medicului
dumneavoastr dac dumneavoastr (dac suntei pacient) sau copilul dumneavoastr (cu
nmDMD) primii sau s-ar putea s primii alte medicamente. În special, nu se administreaz
17
injecie. Acestea pot afecta funcia renal a copilului.
Spunei medicului dac dumneavoastr (dac suntei pacient) sau copilul dumneavoastr (cu
nmDMD) suntei în tratament cu oricare dintre urmtoarele medicamente:
- aciclovir prescris pentru tratamentul vrsatului de vânt [varicel],
- adefovir prescris pentru tratamentul hepatitei B cronice i/sau al infeciei cu HIV,
- atorvastatin prescris pentru scderea lipidelor,
- benzilpenicilin prescris pentru infecii severe,
- bumetanid prescris pentru tratamentul sau prevenirea insuficienei cardiace congestive,
- captopril prescris pentru tratamentul sau prevenirea insuficienei cardiace congestive,
- ciclosporin prescris pentru prevenirea respingerii organului în urma transplantului de
organ,
reflux gastroesofagian
- metotrexat prescris pentru poliartrit reumatoid, psoriazis
- micofenolat mofetil prescris pentru prevenirea respingerii organului în urma
transplantului
- oseltamivir prescris pentru prevenirea gripei
- fenobarbital prescris pentru inducerea somnului, prevenirea convulsiilor
- pitavastatin prescris pentru scderea lipidelor
- pravastatin prescris pentru scderea lipidelor
- rifampicin prescris pentru tratamentul tuberculozei
- rosuvastatin prescris pentru scderea lipidelor
- sitagliptin prescris pentru diabet zaharat de tip 2
- telmisartan prescris pentru tratamentul sau prevenirea insuficienei cardiace congestive
- valsartan prescris pentru tratamentul sau prevenirea insuficienei cardiace congestive
Aceste medicamente nu au fost testate în asociere cu Translarna i medicul poate decide
s monitorizeze îndeaproape pacientul.
Se recomand a se efectua analize ale sângelui înainte de tratamentul cu Translarna i
periodic în timpul tratamentului. Dac pacientul are orice afeciune hepatic sau renal, medicul
trebuie s verifice periodic funciile hepatice i renale. Medicul va analiza concentraiile
lipidelor din sânge (grsimi, precum colesterolul i trigliceridele) i funcia renal o dat la 6
pân la 12 luni. Medicul va monitoriza tensiunea arterial o dat la 3 pân la 6 luni, în cazul în
care copilul ia un medicament corticosteroid.
Pentru o supraveghere atent a strii de sntate a copilului aflat în tratament, a
eficienei i a posibilelor reacii adverse ale terapiei cu Translarna, am obligaia de a m
prezenta lunar la medicul curant în primele 6 luni i apoi pentru o vizit de control într-un
Centru de expertiz Duchenne, i s respect protocolul de tratament i supraveghere, aa cum a
fost publicat i explicat mie de ctre medic, sau ori de câte ori apar modificri în evoluia strii
de sntate a copilului meu (dac sunt printe/tutore legal) sau a mea (dac sunt pacient), sau la
solicitarea medicului curant sau a medicului coordonator din Centrul de Expertiz.
În situaia în care în mod nejustificat nu voi respecta obligaiile asumate, inclusiv de a
m prezenta sistematic la controalele periodice stabilite prin protocolul terapeutic pentru
distrofia muscular Duchenne determinat de o mutaie non-sens la nivelul genei distrofinei,
care mi-au fost comunicate de ctre medicul curant sau medicul coordonator din Centrul de
18
expertiz, acetia au dreptul de a exclude copilul meu din acest program de tratament - aa cum
este stipulat în PROTOCOLUL TERAPEUTIC AL BOLNAVILOR CU DISTROFIE
MUSCULAR DUCHENNE aprobat prin ordin comun al ministrului sntii i al
preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate i în REGULAMENTUL de organizare
i funcionare a Comisiei de Experi a Casei Naionale de Asigurri de Sntate pentru
implementarea Subprogramului de tratament al bolnavilor cu distrofie muscular Duchenne din
cadrul Programului naional de boli rare.
În cazul în care evoluia clinic este nefavorabil (pierderea total a capacitii de
deplasare - meninut mai mult de 6 luni) medicul curant, împreun cu medicul coordonator pot
opta pentru întreruperea tratamentului cu ataluren.
Sunt de acord s respect condiiile de includere în Sub-Programul Naional de
Tratament al Distrofiei Musculare Duchenne în vederea iniierii tratamentului cu:
ATALUREN (TRANSLARNA).
Înainte de a începe tratamentul, m voi prezenta împreun cu copilul meu la
medicul curant în vederea instructajului efectuat de medic i asistenta medical privind
modul de administrare.
Semntura: Semntura
DCI NUSINERSENUM
Atrofia muscular spinal (AMS) este o boal neuromuscular progresiv care rezult din mutaii
la nivelul genei SMN1 din cromozomul 5q. O a doua gen, SMN2, situat în apropierea SNM1,
este responsabil pentru o mic parte din producia de protein SMN. AMS prezint un spectru
de manifestri clinice ale bolii, severitatea afeciunii fiind corelat cu numrul mai mic de copii
ale genei SMN2 i cu vârsta mai mic în momentul debutului simptomelor.
II. INDICAII TERAPEUTICE
III. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENTUL SPECIFIC
Decizia de tratament trebuie s se bazeze pe o evaluare individualizat, realizat de un specialist
cu experien în tratarea pacienilor cu AMS, cu privire la beneficiile tratamentului pentru
pacieni, în raport cu riscurile poteniale al tratamentului cu nusinersen. Evaluarea clinic iniial
se va realiza în condiii de stare stabil a pacientului, fr afeciuni intercurente, pentru a reflecta
corect situaia funciei motorii i respiratorii
A. Pacieni cu AMS Tip I
a. Obiectivele tratamentului
respiratorii care implic o îmbuntire funcional relevant (evitarea necesitii ventilaiei
asistate permanente sau prelungirea timpului pân la apariia necesitii unei ventilaii asistate
permanente) i creterea duratei de supravieuire i calitii vieii copilului.
b. Criterii de iniiere a tratamentului
Se consider eligibili pentru iniierea tratamentului cu nusinersen pacienii care îndeplinesc
urmtoarele criterii:
- testarea genetic a demonstrat o mutaie (deleie) homozigot sau heterozigot
compus a genei 5q SMN1;
- existena a cel puin 2 copii ale genei SMN2;
- pacieni cu AMS tip Ib sau Ic.
SAU:
- în situaia în care pacientul a avut tratament cu nusinersen i acesta a fost întrerupt
iar, dupa 8 luni de la întrerupere, se constat o înrutire semnificativ a
funciei motorii asociat acestei întreruperi obiectivat pe scala HINE2
(pierderea câte unui punct la fiecare dintre criteriile motorii din scala HINE -
seciunea 2 - controlul capului, rsucire, edere, mers târât, susinere în picioare,
mers, cu excepia categoriei micare de pedalare, la care se consider
semnificativ pierderea a dou puncte) dar pacientul a ramas eligibil (nu are
criterii de excludere si nu are criteriile de intrerupere 2,3,4) tratamentul poate fi
reintrodus.
a. Obiectivele tratamentului
pacienilor.
Se consider eligibili pentru iniierea tratamentului cu nusinersen pacienii care îndeplinesc
urmtoarele criterii:
- testarea genetic a demonstrat o deleie homozigot sau heterozigot compus a
genei 5q SMN1
- existena a cel puin 2 copii a genei SMN2;
- pacieni simptomatici cu diagnostic de atrofie muscular spinal tip II sau III;
- Scor < 54 puncte la msurarea funciei motorii cu ajutorul Scalei Hammersmith
Functional Motor Scale - Expanded (HFMSE)
SAU:
- la pacieni care au primit tratament cu nusinersen, îns s-a decis întreruperea
acestuia, iar la 8 luni de la oprirea tratamentului se constat o pierdere de > 3 puncte
pe scala HFMSE, dar pacientul a ramas eligibil (nu are criterii de excludere si nu are
criteriile de intrerupere 2,3,4) acesta poate fi reintrodus.
Not: Se consider c pacienii cu un scor HFMSE al funciei motorii peste 54 puncte nu necesit
tratament i vor beneficia de monitorizare clinic adecvat, considerându-se eligibili pentru
tratament în situaia în care se constat o scdere > 3 puncte la evaluarea cu ajutorul scalei
HFMSE.
a. Obiectivele tratamentului
timpului pân la apariia necesitii unei ventilaii asistate permanente i creterea duratei de
supravieuire i a calitii vieii copilului.
b. Criterii de iniiere a tratamentului
Se consider eligibili pentru iniierea tratamentului cu nusinersen pacienii care îndeplinesc
urmtoarele criterii:
- testarea genetic a demonstrat o mutaie (deleie) homozigot sau heterozigot
compus a genei 5q SMN1,
- fr simptome clinice,
- existena a 2 copii sau 3 copii ale genei SMN2,
Not: pacienii cu 4 copii SMN2 vor fi evaluai la fiecare 3-6 luni i tratai la apariia prinelor
semnne clinice
A. Pacieni cu AMS Tip I
Nu se recomand iniierea tratamentului cu nusinersen în oricare din urmtoarele situaii:
- pacieni fr confirmare genetic a bolii AMS,
- pacieni cu mai puin de 2 copii SMN2,
- pacieni cu AMS tip 0,
- pacieni care necesit ventilaie asistat invaziv permanent (>16 h/zi de ventilaie
continu în ultimele >21 zile sau traheostomie, care nu sunt urmare a unui episod acut
reversibil),
- situaii clinice care pot împiedica puncia lombar (spre exemplu, pacieni la care fuziunea
vertebral împiedic accesul în spaiile intervertebrale) sau la care pot aprea complicaii
importante,
- istoric de afeciuni cerebrale sau medulare care ar putea interfera cu procedura punciei
lombare sau cu circulaia lichidului cefalo-rahidian. Existena unui unt ventriculo-
peritoneal sau ventriculo-cardiac nu va fi considerat criteriu de excludere.
B. Pacieni cu AMS Tip II sau Tip III
Nu se recomand iniierea tratamentului cu nusinersen în urmtoarele situaii:
- pacieni care necesit ventilaie asistate invaziv permanent (>16 h/zi de ventilaie
continu în ultimele >21 zile sau traheostomie, care nu sunt urmare a unui episod acut
reversibil),
- situaii clinice care pot împiedica puncia lombar (spre exemplu, pacieni la care fuziunea
vertebral împiedic accesul în spaiile intervertebrale) sau la care pot aprea complicaii
importante,
- istoric de afeciuni cerebrale sau medulare care ar putea interfera cu procedura punciei
lombare sau cu circulaia lichidului cefalo-rahidian. Existena unui unt ventriculo-
peritoneal sau ventriculo-cardiac nu va fi considerat criteriu de excludere.
- boala în stadii foarte avansate cu scor > 47 pe scala funcional Egen care nu au beneficiu
clinic i nu ar putea fi stabilizai cu ajutorul tratamentului (pacieni cu activitate
funcional minim care necesit asisten pentru toate activitile vieii cotidiene, cu
traheostomie, etc.), cu afectare clinic ireversibil, la care nu exist posibilitatea obinerii
unui beneficiu clinic relevant i nu se consider c ar putea fi stabilizai cu ajutorul
tratamentului.
Tratamentul cu nusinersen trebuie iniiat cât mai curând posibil dup diagnostic, cu 4 doze de
încrcare - câte o doz (1 flacon 5 ml soluie injectabil nusinersen) în zilele 0, 14, 28 i 63.
Ulterior trebuie s se administreze o doz de întreinere la fiecare 120 de zile.
În situaiile de for major (catastrofe naturale, rzboi, epidemii, etc) sau alte situaii
excepionale, inând cont de bunele practici medicale i sigurana pacientului administrarea
tratamentului:
- se poate face cu o întârziere de cel mult 7 zile pentru primele patru administrri i 14 zile
(pân la maxim 30 de zile) dupa a 4-a administrare (date care se regsesc în
FORMULARUL PENTRU VERIFICAREA RESPECTRII CRITERIILOR DE
ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI
NUSINERSENUM),
- administrrile se pot face mai devreme cu maximum 4 zile (perioad între administrri
minim 10 zile) pentru perioada de iniiere (între dozele 1-3), maximum 7 zile (între dozele
3 si 4) i maximum 30 de zile (perioad între adminstrri minim 3 luni) pentru perioada
de continuare,
- în situaiile de mai sus la urmtoarea administrare pacientul reia calendarul lui prestabilit
de injectare, astfel dac a venit cu 30 de zile înainte de 4 luni injectarea urmtoare se va
face la 4 luni +30 zile, daca a venit cu o intarziere de 30 zile urmatoarea injectare se va
face dupa 3 luni.
b. Mod de administrare
administrat de ctre profesioniti în domeniul sntii cu experien în efectuarea punciilor
lombare.
Nusinersen se administreaz, conform RCP, sub form de injecie intratecal în bolus, pe
parcursul a 1 pân la 3 minute, folosind un ac de anestezie spinal. Injecia nu trebuie
administrat în zonele în care pielea prezint semne de infecie sau inflamaie. Se recomand ca
volumul de lichid cefalorahidian (LCR) echivalent cu volumul de nusinersen soluie injectabil
care urmeaz a fi injectat s fie eliminat înainte de administrare.
Msuri speciale:
- poate fi necesar sedarea, în funcie de starea clinic a pacientului;
- ecografia sau alt tehnic imagistic pot fi luate în considerare pentru a ghida
administrarea intratecal de nusinersen, în special la pacienii cu vârsta mai mic i la
pacienii cu scolioz;
instruciunilor din Rezumatul Caracteristicilor Produsului,
Not: Pacienii tratai cu nusinersen vor primi concomitent îngrijirile standard conform
Declaraiei de Consens pentru îngrijirile standard acordate pacienilor cu Atrofie Muscular
Spinal (vaccinuri, profilaxia infeciilor cu virus sinciial respirator, aport nutriional adecvat,
suport respirator la nevoie).
VII. CRITERII DE EVALUARE I MONITORIZARE
A. Pacieni cu AMS Tip I
Se recomand evaluarea la iniierea tratamentului i la fiecare 4 luni, cu prilejul vizitei pentru
administrarea tratamentului cu nusinersen. Pacientul va fi monitorizat pe Fia Iniial i Fia de
follow-up (Anexa 1).
1. Date generale:
- data apariiei simptomelor,
- date antropometrice (greutate, înlime, IMC), curbele de cretere (WHO),
- respiraie paradoxal DA/NU,
- modul de alimentaie: oral/sond nasogastric/gastrostomie
- kinetoterapie: DA/NU
3. Teste de laborator:
Se recomand efectuarea lor la iniierea tratamentului, la 6 luni i la fiecare prezentare pentru
continuarea tratamentului:
- hemoleucogram complete,
- teste ale funciei hepatice: ALT, AST, bilirubina,
- teste ale funciei renale: creatinina, uree, proteinuria,
- ASTRUP, VSH, proteina C reactiv.
4. Criterii de evaluare a eficacitii a tratamentului
a. Evaluarea funciei musculare:
- criteriile de evaluare conform standardelor pentru dezvoltarea copilului ale Organizaiei
Mondiale a Sntii (susine capul da/nu, st aezat da/nu; se deplaseaz da/nu) (Anexa
2)
Seciunea 2 (Anexa 2)
- numrul de puncte - Children’s Hospital of Philadelphia Infant Test for Neuromuscular
Disease (CHOP-INTEND) (Anexa 2)
b. Evaluarea funciei respiratorii
c. Alte criterii:
- numrul episoadelor de infecii ale cilor respiratorii inferioare fa de vizita precedent,
- necesitatea internrilor pentru infecii respiratorii - Nu/Da (de câte ori),
- necesitatea internrilor pentru alte motive - Nu/Da (de câte ori).
B. Pacieni cu AMS tip II sau III
Se recomand evaluarea la iniierea tratamentului i la fiecare 4 luni, la momentul vizitelor pentru
administrarea tratamentului. Pacienii vor fi monitorizai pe Fia Iniial i Fia de follow-up
(Anexa 1).
- date antropometrice (greutate, înlime, IMC), curbele de cretere (WHO),
- scolioz: DA/NU,
- modul de alimentaie: oral/sond nasogastric/gastrostomie
- kinetoterapie: DA/NU
3. Teste de laborator:
Se recomand efectuarea lor la iniierea tratamentului, la 6 luni i la fiecare a doua prezentare
pentru continuarea tratamentului:
- teste ale funciei hepatice: ALT, AST, bilirubina
- teste ale funciei renale: creatinina, uree, proteinurie
- ASTRUP, proteina C reactiv
a. Evaluarea funciei musculare:
- mers DA/NU, independent/dispozitive mecanice
- numrul de puncte aferente Scalei Hammersmith Infant Neurological Examination
(HINE) Seciunea 2 (Anexa 2)
- numrul de puncte aferente scalei Children’s Hospital of Philadelphia Infant Test for
Neuromuscular Disease (CHOP-INTEND) (Anexa 2)
- distanta exprimata in metri obinuta la testul de mers - 6 Minutes Walking Test (6MWT)
(Anexa 2)
- numrul de puncte obinut la testul pentru funcionalitatea membrului superior - Upper
Limb Module (RULM), versiunea revizuit (Anexa 2)
- numrul de puncte aferente Scalei Funcionale Motorii Hammersmith Extinse (HFMSE)
(Anexa 2)
- spirometria (> 4 ani): FVC i FEV1
c. Alte criterii:
- numrul episoadelor de infecii ale cilor respiratorii inferioare fa de vizita precedent;
- necesitatea internrilor pentru infecii respiratorii - NU/DA (de câte ori)
- necesitatea internrilor pentru alte motive - NU/DA (de câte ori)
C. Pacieni cu AMS presimptomatici
Se recomand evaluarea la iniierea tratamentului i la fiecare 4 luni, cu prilejul vizitei pentru
administrarea tratamentului cu nusinersen. Pacientul va fi monitorizat pe Fia Iniial i Fia de
follow-up (Anexa 1)
1. Date generale:
- date antropometrice (greutate, înlime, IMC), curbele de cretere (WHO),
- examen clinic general i neurologic
2. Date despre îngrijirile de suport:
- modul de alimentaie: oral/sond nasogastric/gastrostomie
- fizioterapie respiratorie: da/nu
- ventilaie mecanic: Da/Nu
Not: date important de menionat în evoluia pacientului, în cazul în care acesta devine
simptomatic.
3. Teste de laborator:
Se recomand efectuarea lor la iniierea tratamentului, la 6 luni i la fiecare prezentare pentru
continuarea tratamentului:
- hemoleucogram complet
- teste ale funciei hepatice: ALT, AST, bilirubina
- teste ale funciei renale: creatinina, uree, proteinurie.
- ASTRUP, VSH, proteina C reactiv
4. Criterii de evaluare a eficacitii tratamentului
a. Evaluarea funciei musculare:
- criteriile de evaluare conform standardelor pentru dezvoltarea copilului ale Organizaiei
Mondiale a Sntii (susine capul da/nu, st aezat da/nu; se deplaseaz da/nu) (Anexa
2);
Seciunea 2 (Anexa 2)
- numrul de puncte - Children’s Hospital of Philadelphia Infant Test for Neuromuscular
Disease (CHOP-INTEND) (Anexa 2)
b. Evaluarea funciei respiratorii
c. Alte criterii:
- numrul episoadelor de infecii ale cilor respiratorii inferioare fa de vizita precedent;
- necesitatea internrilor pentru infecii respiratorii - Nu/Da (de câte ori)
- necesitatea internrilor pentru alte motive - Nu/Da (de câte ori)
VIII. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI.
A. Pacieni cu AMS Tip I
Se va lua în considerare întreruperea tratamentului dac:
1) Pacientul prezint efecte adverse severe asociate cu administrarea nusinersen;
2) Datorit strii clinice, riscurile induse de administrarea intratecal a nusinersen pun în
pericol viaa pacientului;
3) Efectele adverse ale nusinersen sau ale administrrii intratecale produc o deteriorare a
calitii vieii pacientului.
4) Lipsa complianei la tratament prin neprezentarea la administrarea tratamentului în zilele
programate, cu o întârziere de mai mult de 7 zile pentru primele trei administrri i mai
mult de 30 de zile începând cu a 4-a administrare (pentru situaiile de for major)
5) Pacientul sau reprezentantul su legal (în cazul minorilor) nu mai dorete administrarea
tratamentului i îi retrage consimmântul
6) Înainte de administrarea celei de a VI-a doze (doza de la 10 luni de la iniierea
tratamentului) sau ulterior, la evaluarea clinic, se constat una dintre situaiile urmtoare:
a. apare o scdere a funciei motorii (msurat cu Scala HINE seciunea 2) sau respiratorie
(msurat prin schimbri în suportul ventilator).
- Se consider semnificativ o scdere a funciei motorii sau pierderea unui punct la
fiecare dintre criteriile motorii din Scala HINE - seciunea 2 (controlul capului,
rsucire, edere, mers târât, susinere în picioare, mers), cu excepia categoriei micare
de pedalare, la care se consider semnificativ pierderea a dou puncte.
- Se consider semnificativ o scdere a funciei respiratorii dac este necesar
instituirea ventilaiei asistate permanente (> 16 h/zi ventilaie continua sau
traheostomie, în absena unui episod acut reversibil).
Not: Evaluarea pe baza scalelor menionate se va face de ctre profesioniti în sntate cu
experien în utilizarea lor (medici, kinetoterapeui).
b. nu s-a înregistrat nici o modificare a funciei motorii (nici scdere nici ameliorare, conform
criteriilor de rspuns prin aplicarea Scalei HINE - Seciunea 2). La acetia se vor administra înc
2 doze de nusinersen (înc 8 luni de tratament). Dac nici dup aceste dou administrri nu se
remarc nicio îmbuntire a scorului pe Scala HINE seciunea 2 (pacient este stabil comparativ
cu administrarea celei de a VI-a doze) se va decide oprirea tratamentului.
Not: Din acest moment, pacientul va continua monitorizarea clinic. Dac se produce o
înrutire a strii clinice care poate fi corelat cu întreruperea tratamentului (la 8 luni de la
oprirea tratamentului se produce pierderea unui punct la fiecare dintre criteriile motorii din Scala
HINE - seciunea 2 - controlul capului, rsucire, edere, mers târât, susinere în picioare, mers, cu
excepia categoriei micare de pedalare, la care se consider semnificativ pierderea a dou
puncte) se va evalua oportunitatea reintroducerii tratamentului.
În cazul ameliorrii, se continu tratamentul i se va realiza evaluarea premergtoare
administrrii nusinersen la fiecare 4 luni. Se va avea în vedere discontinuarea tratamentului în
cazul în care se înregistreaz dou scderi consecutive ale funciei motorii fa de evaluarea
anterioar.
Se va lua în considerare întreruperea tratamentului dac:
1) Nu se produce o îmbuntire de cel puin > 3 puncte pe scala HFMSE la doi ani de la
instituirea tratamentului. La pacienii care au capacitatea de a merge se va lua în
considerare suplimentar dac nu apare o cretere a distanei parcurse la testul mersului
în 6 minute (6 MWT) de > 30 metri. La pacienii care nu au capacitatea de a merge, se
va lua în considerare suplimentar, dac nu apare o cretere cu > 2 puncte pe scala
adresat membrelor superioare (RULM). Testrile cu cele dou scale adiionale se vor
face concomitent cu HFMSE.
2) Dup 8 luni de tratament (2 administrri) de la progresul funcional obinut la 2 ani se
constat o deteriorare pân la nivelul bazal anterior ameliorrii, se are în vedere
discontinuarea tratamentului în funcie de rezultatele obinute dup înc o nou
administrare i o nou evaluare la 4 luni.
3) Dup 8 luni de tratament (2 administrri) de la progresul funcional obinut la 2 ani se
constat o deteriorare parial fa de nivelul bazal anterior ameliorrii, se are în vedere
discontinuarea tratamentului dup alte dou administrri.
4) Dup 2 ani de la iniierea tratamentului nu se obine niciun progres funcional. În cazul
în care apare o înrutire semnificativ a situaiei motorii care se poate atribui
discontinurii tratamentului (la 8 luni de la oprire se constat o pierdere de > 3 puncte
pe scala HFMSE), se va evalua oportunitatea reintroducerii tratamentului;
5) În cazul deteriorrii importante a funciei respiratorii, dac este necesar instituirea
ventilaiei asistate permanente (> 16 h/zi ventilaie continu în absena unui episod acut
reversibil sau traheostomia), fr existena unei cauze acute.
6) Pacientul prezint efecte adverse severe asociate cu administrarea nusinersen;
7) Datorit strii clinice, riscurile induse de administrarea intratecal a nusinersen pun în
pericol viaa pacientului;
8) Efectele adverse ale nusinersen sau ale administrrii intratecale produc o deteriorare a
calitii vieii pacientului.
9) Lipsa complianei la tratament prin neprezentarea la administrarea tratamentului în
zilele programate, cu o întârziere de mai mult de 7 zile pentru primele trei administrri
i mai mult de 30 de zile începând cu a 4-a administrare (pentru situaiile de for
major)
10) Pacientul sau reprezentantul su legal (în cazul minorilor) nu mai doreste administrarea
tratamentului i îi retrage consimmântul.
C: Pacienii cu AMS presimptomatici
1) Pacientul prezint efecte adverse severe asociate cu administrarea nusinersen;
2) Riscurile induse de administrarea intratecal a nusinersen pun în pericol viaa
pacientului;
3) Efectele adverse ale nusinersen sau ale administrrii intratecale produc o deteriorare a
calitii vieii pacientului;
4) Lipsa complianei la tratament prin neprezentarea la administrarea tratamentului în
zilele programate, cu o întârziere de mai mult de 7 zile pentru primele trei administrri
i mai mult de 30 de zile începând cu a 4-a administrare (pentru situaiile de for
major);
5) Pacientul sau reprezentantul su legal (în cazul minorilor) nu mai doreste
administrarea tratamentului i îi retrage consimmântul.
IX. PRESCRIPTORI
Tratamentul trebuie iniiat numai de ctre un medic cu experien în gestionarea atrofiei
musculare spinale (AMS), din specialitile neurologie pediatric sau neurologie.
Administrarea tratamentului se va realiza în uniti sanitare nominalizate pentru derularea
programului, în care pot fi asigurate condiiile de asepsie/antisepsie i unde exist echipele
multidisciplinare necesare i specializate în îngrijirea pacienilor cu AMS.
Injectarea intratecal se va face de ctre profesioniti în domeniul sntii cu experien în
efectuarea punciilor lombare.”
- numar copii SMN2
Date antropometrice: G= L= IMC=
Temperatura:
FR:
Respiraie paradoxal: - DA/NU
Retractii musculare:
- DA/NU - Localizare
Modul de alimentaie: - oral - sond nasogastric - gastrostom
Fizioterapie respiratorie: - DA / NU
Kinetoterapie - DA/NU - Nr zile/sapatamana
Dispositive ortotice - Da/nu - Descriere
3. Teste de laborator :
- Se recomand efectuarea lor la iniierea tratamentului, la 6 luni i la fiecare a doua prezentare pentru continuarea tratamentului
- hemoleucogram complet - teste de coagulare: INR, TTPa
- teste ale funciei hepatice: ALT, AST, bilirubina - teste ale funciei renale: creatinina, uree, proteinurie
- ASTRUP - proteina C reactiva
a. Evaluarea funciei musculare:
Criteriile de evaluare conform standardelor pentru dezvoltarea copilului ale Organizaiei
Mondiale a Sntii (susine capul da/nu, st aezat da/nu; se deplaseaz da/nu) (WHO)
mers - DA/NU - independent/dispozitive mecanice (ortotice)
numrul de ore petrecute în scaunul rulant
numarul de puncte aferente Scalei Hammersmith Infant Neurological Examination (HINE)
Seciunea 2 numarul de puncte aferente scalei Children’s Hospital of Philadelphia Infant Test for
Neuromuscular Disease (CHOP-INTEND) numarul de puncte aferente Scalei Hammersmith FunctionalMotor Scale - Expanded (HFMSE)
numarul de puncte aferente scalei Clasificarii Egen Versiuea a 2-a (EK 2)
distanta obtinuta in metri la testul de mers - 6 Minutes Walking Test (6MWT) numrul de puncte obinut la testul pentru funcionalitatea membrului superior - Upper Limb
Module (RULM), versiunea revizuit.
b. Evaluarea funciei respiratorii
numrul de ore/zi în care este necesar suportul ventilator: spirometría (> 4 ani):
- FVC: - FEV1:
c. Alte criterii:
numrul episoadelor de infecii ale cilor respiratorii inferioare in ultimele 3 luni: necesitatea internrilor pentru infecii respiratorii - in ultimele 3 luni : NU/DA (de câte ori)
necesitatea internrilor pentru alte motive in ultimele 3 luni: NU/DA (de câte ori)
FISA EVALUARE FOLLOW-UP
Data diagnosticului:
Date antropometrice: G= L= IMC=
Temperatura:
FR:
Respiraie paradoxal: - DA/NU
Retractii musculare: - DA/NU - Localizare
Modul de alimentaie: - oral - sond nasogastric - gastrostom
Fizioterapie respiratorie: - DA / NU
Kinetoterapie - DA/NU - Nr zile/sapatamana
Dispositive ortotice - Da/nu - Descriere
3. Teste de laborator :
- Se recomand efectuarea lor la iniierea tratamentului, la 6 luni i la fiecare a doua prezentare pentru continuarea tratamentului
- hemoleucogram complete - teste de coagulare: INR, TTPa - teste ale funciei hepatice: ALT, AST, bilirubina - teste ale funciei renale: creatinina, uree, proteinuria - ASTRUP - proteina C reactiva
4. Criterii de evaluare a eficacitii a tratamentului
a. Evaluarea funciei musculare:
Criteriile de evaluare conform standardelor pentru dezvoltarea copilului ale Organizaiei
Mondiale a Sntii (susine capul da/nu, st aezat da/nu; se deplaseaz da/nu) (WHO)
mers - DA/NU - independent/dispozitive mecanice (ortotice)
numrul de ore petrecute în scaunul rulant numarul de puncte aferente Scalei Hammersmith Infant Neurological Examination (HINE)
Seciunea 2
numarul de puncte aferente scalei Children’s Hospital of Philadelphia Infant Test for Neuromuscular Disease (CHOP-INTEND)
numarul de puncte aferente Scalei Hammersmith FunctionalMotor Scale - Expanded (HFMSE)
numarul de puncte aferente scalei Clasificarii Egen Versiuea a 2-a (EK 2) distanta obtinuta in metri la testul de mers - 6 Minutes Walking Test (6MWT) numrul de puncte obinut la testul pentru funcionalitatea membrului superior - Upper Limb
Module (RULM), versiunea revizuit.
b. Evaluarea funciei respiratorii
spirometría (> 4 ani): - FVC: - FEV1
c. Alte criterii:
numrul episoadelor de infecii ale cilor respiratorii inferioare in ultimele 3 luni: necesitatea internrilor pentru infecii respiratorii - in ultimele 3 luni : NU/DA (de câte ori)
necesitatea internrilor pentru alte motive in ultimele 3 luni: NU/DA (de câte ori)
ANEXA 2
Descriere Da pana in
luna)
masa:
BIPAP SHR/zi ____ SHR fara BIPAP la testare ____
Punct Pozitie Procedura de testare Raspuns evaluat Scor
1
Miscarea
spontana
(extremitatea
superioara)
Decubit
dorsal
suprafata de contact)
2
Miscarea
spontana
(extremitatea
inferioara)
Decubit
dorsal
4
Stg.
Dr.
Partea
(genunchii desprinsi de suprafata
eliminarea gravitatiei 2
Miscarea gleznelor 1
3
Strangerea
Stg.
Dr.
Partea
suprafata)
3
Puteti folosi jucarii cu
4
linie mediana. 4 Stg
mediana 3
Mentine pozitia mediana mai
Capul cade in lateral, nu incearca
sa revina pe median. 0
5
Adductorii
soldului
Decubit
4
Stg.
Dr.
Partea
suprafata patului intre 1-5 sec. 2
Nicio incercare de a mentine
genunchii desprinsi de pe
capului.
4
La
Stg.
La
Dr.
Partea
fara redresarea laterala a capului,
eliberand bratul incarcat de
greutate pentru a finalize
ridica de pe suprafata, capul se
roteste spre lateral, bratul vine in
fata corpulu
ridica de pe suprafata, capul se
intoarce lateral. Bratul ramane in
spatele trunchiului
suprafata de sprijin 0
miscati-l spre umarul
laterala a capului. 4
fara redresarea laterala a capului;
trebuie sa elibereze complet bratul
incarcat de greutate pentru a
finaliza rostogolirea.
vertical.
2
umarul si trunchiul se ridica de pe 1
aplicati tractiune. suprafata de sprijin.
Capul se intoarce spre lateral;
corpul ramane moale sau umarul
se ridica pasiv.
8
Flexia
miscarea antigravitationala a
fara miscare antigravitationala a
de pe corp. 2
corp. 1
60° 4
30° 3
umarului 2
10
Extensia
genunchiului
Dr
Orice extensie vizibila a
genunchiului 0
Doar dorsiflexia gleznei 2
genunchiului sau gleznei 0
support dat la nivelul
spate) (puteti amana
il intoarce stg-dr 4
Mentine capul pe median >5 sec
cu capul inclinat pana la 30° in
flexie sau extensie
flexie, de 2 ori in 15 sec (nu luati
in considerare daca miscarea se
face o data cu respiratia)
1
13 Flexia
cotului. Eval
suprafata
14 Flexia
care capul aproape se
ridica de pe suprafata
Contractia vizibila a muschiului
Cand axul coronal al
capului e paralel cu
sau deasupra 4
plan orizontal 2
16 Incurbarea
Misca pelvisul catre partea
Nici un raspuns 0
Scor total, cel mai bun scor inregistrat pe fiecare parte pentru fiecare item (maxim 64 de puncte):
*Adaptat dupa Test of Infant Motor Performance, Campbell, SK; et al. 2001.
Contracturi
Stg. Dr Flexia genunchiului
Stg. Dr. Flexia plantar a gleznei (Genunchiul se extinde <20 de grade)
Stg. Dr. Miscarea de adductie a soldului Stg. Dr. Contractura BIT
(Notati daca piciorul nu se poate roti si adduce pentru a atinge suprafata in pozitie de decubit
dorsal)
Evaluarea starii comportamentale (Brazelton, TB. Neonatal Behavioral Assessment Scale, 2nd
ed.,1984):
Starea 4 Alert, cu privirea vie
Starea 5 Ochii deschisi, activ
Starea 6 Plans
LDC = limitat de contracture
Nici unul - Se roteste - Se taraste pe fese - Se taraste/Merge in patru labe - Merge cu carje/
cadru/ cadru cu roti - Merge cu OGGP/OGP - Merge independent
Comentariu:…………………………………………………………………………………………
parte în ambele
decubit
dorsal
8. Rotire din Se intoarce Se intoarce în Nu se poate
decubit
niciun ajutor
Subiect: Data testului (zz/ll/aa): _ _ / _ _ / _ _
aplica
2. Pacientul nu poarta nicio orteza deasupra gleznei?
3. Subiectul s-a odihnit timp de10 minute ?
4. KT a demonstrat mersul?
5. Asistentul ,,urmaritor” este considerat competent de
catre KT?
6. A fost oferita oportunitatea de a merge la baie?
Raspunsurile 1- 6 trebuie sa fie da pentru a continua cu
6MWT
Care este suprafata podelei?
Tipul insertiei =
Aceasta este o repetare a testului pentru ca primul test a fost
nevalid?
1 25 _ : _ _ 21 525 _ : _ _ Caderea B _ : _ _ _ : _ _
2 50 _ : _ _ 22 550 _ : _ _ Caderea C _ : _ _ _ : _ _
3 75 _ : _ _ 23 575 _ : _ _ Caderea D _ : _ _ _ : _ _
4 100 _ : _ _ 24 600 _ : _ _ Pacientul a
cazut in
6 150 _ : _ _ 26 650 _ : _ _
7 175 _ : _ _ 27 675 _ : _ _
8 200 _ : _ _ 28 700 _ : _ _
10 250 _ : _ _ 30 750 _ : _ _
11 275 _ : _ _ 31 775 _ : _ _
12 300 _ : _ _ 32 800 _ : _ _
13 325 _ : _ _ 33 825 _ : _ _
14 350 _ : _ _ 34 850 _ : _ _
15 375 _ : _ _ 35 875 _ : _ _
16 400 _ : _ _ 36 900 _ : _ _
AMS
(RULM )
Bratul preferat: Drept Stang Ambidextru
____________________________________________
Salbutamol: Da Nu
Indicaie: terapie adjuvant în tratamentul crizelor convulsive pariale, cu sau fr
generalizare secundar, la pacienii epileptici, aduli i adolesceni, începând cu vârsta de 4
ani
Criterii de includere in tratament
1. Terapie de asociere în tratamentul epilepsiei focale cu sau fr generalizare secundar la
aduli i adolesceni începând cu vârsta de 4 ani
2. Se va lua în considerare la pacienii care au încercat anterior dou medicamente
antiepileptice care nu au controlat crizele sau au indus reacii adverse
Tratament
1. Condiionare: comprimate filmate 10 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg
2. Doza terapeutic
Aduli Doza recomandat pentru începerea tratamentului este fie de 50 mg/zi, fie de 100 mg/zi,
în funcie de evaluarea medicului privind necesitatea reducerii convulsiilor comparativ cu
reaciile adverse poteniale. Doza trebuie administrat sub forma a dou prize egale, una
dimineaa i una seara. În funcie de rspunsul i tolerabilitatea individual a pacientului, doza
poate fi ajustat în intervalul de doze de 50 mg/zi pân la 200 mg/zi.
Copii (cu vârsta de 4 ani i peste) i adolesceni cu greutatea corporal de 50 kg sau peste Doza
de iniiere recomandat este de 50 mg/zi. Brivaracetam poate fi, de asemenea, iniiat la o doz de
100 mg/zi, în funcie de evaluarea necesitii controlului crizelor efectuat de ctre medic. Doza
trebuie administrat în dou doze împrite în mod egal, o dat dimineaa i o dat seara. Doza de
întreinere recomandat este de 100 mg/zi. În funcie de rspunsul individual al pacientului, doza
poate fi ajustat în intervalul de dozaj eficace, cuprins între 50 mg/zi i 200 mg/zi.
Copii (cu vârsta de 4 ani i peste) i adolesceni cu greutatea corporal sub 50 kg Doza de iniiere
recomandat este de 1 mg/kg/zi. Brivaracetam poate fi, de asemenea, iniiat la o doz de 2
mg/kg/zi, în funcie de evaluarea necesitii controlului crizelor efectuat de ctre medic. Doza
trebuie administrat în dou doze împrite în mod egal, o dat dimineaa i o dat seara. Doza de
întreinere recomandat este de 2 mg/kg/zi. În funcie de rspunsul individual al pacientului, doza
poate fi ajustat în intervalul de dozaj eficace, cuprins între 1 mg/kg/zi i 4 mg/kg/zi.
Urmtorul tabel sintetizeaz dozele recomandate la copiii cu vârsta de 4 ani i peste i
adolesceni.
Administrat in doua doze impartite
in mod egal
mod egal
Interval de dozaj terapeutic 50-200mg/zi 1-4 mg/kg/zi
Doza initiala recomandata 50 mg/zi (sau 100 mg/zi)* 1 mg/kg/zi (sau 2 mg/kg/zi)*
Doza de intretinere recomandata 100 mg/zi 2 mg/kg/zi
*In functie de evaluarea necesitatii controlului crizelor efectuata de catre medic
Medicaia poate fi instituit în doze terapeutice de la iniiere luând în considerare tolerabilitatea i
vor fi ajustate conform cu particularitile individuale privind necesitatea de a reduce crizele
versus efectele adverse poteniale.
În cazul omiterii uneia sau mai multor doze, se recomand pacienilor s ia o doz imediat ce
îi aduc aminte i s ia doza urmtoare la ora obinuit dimineaa sau seara. Se poate evita astfel
scderea concentraiei plasmatice de brivaracetam sub nivelul de eficacitate i se poate preveni
apariia crizelor favorizate de întreruperea temporar.
Atentionari si precautii special pentru utilizare
Evenimentele adverse identificate în studiile clinice, în funcie de frecvena acestora, au fost
urmtoarele:
- frecvente (> 1%, < 10%): fatigabilitate, depresie, anxietate, insomnie, iritabilitate,
convulsii, vertij, scderea apetitului alimentar, grea, vrsturi, constipaie, infecii
respiratorii superioare, tuse, grip;
agresivitate, agitaie.
Populaii speciale:
- Insuficiena renal: nu sunt necesare ajustri de doz
- Insuficien hepatic: Pentru toate stadiile de insuficien hepatic se recomand o doz
zilnic maxim de 150 mg administrat în 2 doze divizate
- Sarcina, alptarea: nu sunt date suficiente care s documenteze efectele Brivaracetam la
ft sau privind evoluia sarcinii deci se va evita administrarea acestui medicament pe
durata sarcinii i a alptrii.
- Nu sunt date care s susin un efect asupra fertilitii.
Precauii speciale:
comportament suicidar i trebuie avut în vedere iniierea unui tratament adecvat. Pacienilor (i
îngrijitorilor acestora) trebuie s li se recomande s cear sfatul medicului în cazul apariiei
semnelor de ideaie suicidar i comportament suicidar.
Comprimatele filmate de brivaracetam conin lactoz. Pacienii cu afeciuni ereditare rare de
intoleran la galactoz, deficit total de lactaz sau sindrom de malabsorbie la glucoz-galactoz
nu trebuie s utilizeze acest medicament.
Comprimatele filmate de brivaracetam conin o cantitate neglijabil de sodiu.
Capacitatea de a conduce autovehicule i de a folosi utilaje poate fi afectat la pacienii care
dezvolt somnolen, tulburri de coordonare sau alte efecte legate de aciunea asupra SNC.
Acetia sunt sftuii s evite aceste activiti pân la compensarea acestor efecte.
Interaciuni farmacodinamice:
Nu au existat beneficii observate pentru brivaracetam fa de placebo la pacienii tratai
concomitent cu levetiracetam. Nu s-au constatat probleme suplimentare de siguran sau
tolerabilitate.
Brivaracetam are un efect de a accentua efectul alcoolului etilic asupra funciei psihomotorii,
ateniei i memoriei. Nu se recomand asocierea de brivaracetam cu alcool etilic.
Interaciuni farmacocinetice:
puternici ai CYP2C19 (de ex. fluconazol, fluvoxamin), îns riscul unei interaciuni mediate de
CYP2C19 cu relevan clinic este considerat sczut.
Prescriptorii trebuie s ia în considerare ajustarea dozei de brivaracetam la pacienii care încep
sau încheie tratamentul cu rifampicin.
Interaciuni cu alte medicamente antiepileptice (MAE)
1. Efectele altor medicamente asupra brivaracetam
Concentraiile plasmatice de brivaracetam se reduc la administrarea concomitent cu MAE
puternic inductoare enzimatice (carbamazepin, tenobarbital, fenitoin), îns nu este necesar
ajustarea dozei.
trebuie iniiat i încheiat cu precauie.
2. Efectele brivaracetam asupra altor medicamente
Riscul de interaciuni cu CYP3A4 relevante clinic este considerat sczut. Brivaracetam poate
crete concentraiile plasmatice ale medicamentelor metabolizate de CYP2C19 (de exemplu
lanzoprazole, omeprazol, diazepam).
Monitorizarea tratamentului /criterii de evaluare a eficacitatii terapeutice 1. Nu exist indicaie pentru monitorizarea parametrilor biologici prin analize de laborator
2. La momentul actual nu exist indicaie pentru monitorizarea nivelului plasmatic
Criterii pentru intreruperea tratamentului
Întreruperea definitiv a tratamentului va fi efectuat progresiv fiind recomandat o rat de
reducere cu 50 mg/zi sptmânal, în ultima sptmân de tratament se recomand o doz
rezidual de 20 mg/zi
Prescriptori Tratamentul va fi instituit de medicii neurologi de aduli sau neuropediatri i poate fi continuat de
medicii de familie în baza scrisorii medicale. Pacienii vor reveni pentru evaluare la medici
neurologi de aduli sau neuropediatri la fiecare 6 luni.
DCI PATISIRANUM
BOALA: Amiloidoza mediat de transtiretin (amiloidoza hATTR)
Aceasta este o boal multisistemic rar care apare la aduli, din cauze ereditare, autosomal
dominant, progresiv, care pune viaa în pericol, cauzat de mutaii ale codificrii genei
transtiretina.
Patogeneza amiloidozei mediat de transtiretin const în mutaii autosomal dominante în
gena care codific transtiretina (TTR), o protein format din 127 aminoacizi, produs
preponderent de hepatocite, cu o fracie minim produs de plexul coroid i retina.
Transtiretina este o protein plasmatic tetrameric, transportoare pentru tiroxin i
vitamina A.
Amiloidoza hATTR este o boal progresiv i cu evoluie fatal, cu o multitudine de
simptome, care se poate manifesta prin neuropatie periferic (senzorial i motorie),
neuropatie autonom i / sau cardiomiopatie. Polineuropatia datorat amiloidozei TTR este
o neuropatie degenerativ, axonal, progresiv. Vârsta de debut a simptomatologiei variaz
între a doua i a noua decad a vieii.
Sperana de via este de obicei între 3 i 15 ani de la debutul simptomelor, în funcie de
mutaia TTR i tabloul clinic. Pacienii cu afectare cardiac au, de obicei, o speran de
via mai scurt, în timp ce prognosticul este variabil în cazul pacieniilor cu
polineuropatie.
transtiretin (amiloidoz hATTR) la pacienii aduli cu polineuropatie de stadiu 1 sau
stadiu 2.
PATISIRANUM este un acid ribonucleic interferent mic cu caten dubl (siRNA), care
intete în mod specific o secven conservat genetic din regiunea 3' fr translaii a tuturor
ARNm ai TTR cu mutaii i de tip slbatic.
PATISIRANUM este furnizat sub form de nanoparticule lipidice, pentru a furniza
siRNA în hepatocite, sursa primar a proteinei TTR din circulaie.
Printr-un proces natural, numit interferena ARN (ARNi), PATISIRANUM provoac
degradarea catalitic a ARNm al TTR la nivelul ficatului, ducând la o scdere a
valorilor serice ale proteinei TTR.
II. Criterii de includere pentru indicaie
Initierea tratamentului cu PATISIRANUM se va face dupa stabilirea cu certitudine a
diagnosticului in centre cu expertiza in managementul amiloidozei hATTR
(neurologie sau/si hematologie), prin examen clinic si de laborator (examenul
neuroelectrofiziologic efectuat de catre un medic neurolog care are competenta
oficiala in acest domeniu de explorari, este obligatoriu)
Reducând concentraiile serice de protein