11. november 2013

Dansk Anæstesi Database

Dokumentalist rapport 2013

1

11. november 2013

Styre og Indikatorgruppen for Dansk Anæstesi Database

FormandskabVicedirektør Kristian Antonsen, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, Dansk Selskab for Anæstesi og Intensiv Medicin.

Øvrige medlemmerHoveduddannelseslæge, ph.d. Lars Hyldborg Lundstrøm, Anæstesiologisk afdeling, Nordsjællands Hospital, Hillerød.Overlæge Grethe Astrup, Anæstesiologisk afdeling, Århus Universitetshospital.Opvågningssygeplejerske Bente Buch, Anæstesi-og operationsklinikken, Abdominalcentret, Rigshospitalet, FSAIO.Overlæge Sven Felsby, Anæstesiologisk afdeling, Århus Universitetshospital, Skejby, Specialeadministrator.Klinikchef, Kim Garde, Neurocentret, Rigshospitalet, DASAIM´s bestyrelse.Ledende overlæge, Lynge Kirkegaard, Anæstesiologisk afdeling, Fredericia og Kolding Sygehuse.Anæstesisygeplejerske Mette Haagen, Anæstesiologisk afdeling, Kolding Sygehus.Overlæge Anne Tøtrup Klith, Anæstesiologisk afdeling, Randers Sygehus, DASAIM´s bestyrelse.Ledende Overlæge, Per H. Lambert, Klinik Anæstesi SHV, Frederikshavn og Hjørring Sygehuse.

DokumentalistOverlæge, ph.d., Klinisk Lektor Charlotte Vallentin Rosenstock, Anæstesiologisk afdeling, Nordsjællands Hospital, Hillerød.

Klinisk epidemiologCand scient., ph.d., Helle Hare-Bruun, Kompetencecenter for epidemiologi og biostatistik, Øst.

Sektion for Klinisk Information & DataChefkonsulent Lasse NørgaardBirgitte Rühmann, Sekretariat

2

11. november 2013

ForordDansk Anæstesi Database (DAD) er den kliniske kvalitetsdatabase for samtlige landets anæstesiafdelinger. De cirka 450.000 anæstesiforløb der årligt gennemføres nationalt bør således registreres i DAD. Desværre har datakompletheden i en årrække udgjort en væsentlig udfordring og må i skrivende stund betragtes som uacceptabel lav. Den nødvendige forbedring, der skal sikre databasens fortsatte eksistensberettigelse, vil kræve en helt anden registreringspraksis såvel som ændret struktur i selve databasen.

DAD foreligger i version 3 og er strukturelt opbygget på en måde, der har vist sig meget lidt fleksibel i forhold til den udvikling de fleste afdelinger de senere år har gennemgået på IT området. Overførsel af data fra de lokale registreringsplatforme til selve databasen er derfor forbundet med langvarige arbejdsgange og meget variabel overførselssikkerhed. En revision af DAD med forbedring og modernisering af selve grundstrukturen er derfor afgørende for databasens fortsatte funktion. I forbindelse med denne strukturændring har styregruppen fundet det nødvendigt også at gennemgå det eksisterende datasæt og foretage en revision af grundlaget for standarder og indikatorer.

Nærværende dokumentalistrapport er udarbejdet af Overlæge, PhD Charlotte Rosenstock i samarbejde med DAD´s styregruppe. Udvælgelsen af indikatorer er sket i tæt samarbejde med styregruppen for DAD, der er bredt sammensat fagligt og geografisk, og man har bevidst arbejdet på ikke at øge registreringsbyrden for brugere af databasen. Processen har været gennemført over en relativ kort periode og med en kort efterfølgende høringsfase med involvering af alle landets anæstesiafdelinger.

Udvælgelsen af indikatorer er sket på baggrund af en systematisk gennemgang af den foreliggende litteratur og tilgængelige evidens, således at de bedst muligt afspejler kvaliteten i de anæstesiologiske ydelser. Indikatorerne er udvalgt således, at de både er relevante og realistisk tilgængelige. Det har været en del af opgaven, at sikre at antallet af indikatorer blev holdt på et relativt stabilt niveau – og primært afspejler kvalitative aspekter af anæstesi-forløbene. Tolv kvalitetsindikatorer i DAD, version 3 er anbefalet fjernet, seks er bibeholdt. I tillæg er der defineret nye indikatorer indenfor områderne obstetrisk anæstesi (sectio), transfusion, luftvejshåndtering, perioperativ hypotermi samt forlænget ophold i postoperativ observationsafsnit. Det samlede antal anbefalede indikatorer er således fjorten. Det nye indikatorsæt vil utvivlsomt give anledning til debat, men det er væsentligt at anføre, at flertallet af nye indikatorer ikke giver anledning til yderligere tasteopgaver. Det er som anført styregruppens holdning, at indikatorsættet giver bedst mulige billede af kvaliteten i de anæstesiologiske ydelser. Det er også styregruppens holdning, og forhåbning, at DAD i sin fremtidige udformning vil blive en langt mere dynamisk database. Det indebærer også væsentlig bedre muligheder for løbende justeringer af indikatorsættet. Derved ser styregruppen det også som en del af den fremtidige opgaveportefølje, at forestå regelmæssige gennemgange af indikatorsættet.

I forhold til det kommende år, er det styregruppens håb, at den nye version, DAD 4, vil kunne udvikles i første halvdel af 2014, og implementeres inden årsskiftet.

Kristian Antonsen, VicedirektørFormand for styregruppen, Dansk Anæstesi Database

3

11. november 2013

DAD kvalitetsindikatorer i version 3Indikator 1. Antal anæstesier (Strukturindikator). Ledelsesværktøj mhp karakteristik af afdelingens ydelsesmønster.

Indikator 2 Kombinationsanæstesier. (Strukturindikator) Andel kombinationsanæstesier af alle anæstesier. Ledelsesværktøj mhp karakteristik af afdelingens ydelsesmønster.

Indikator 3. Generelle anæstesier. (Strukturindikator). Andel generelle anæstesier af alle anæstesier. Ledelsesværktøj mhp karakteristik af afdelingens ydelsesmønster.

Indikator 4. Regionale anæstesier. (Strukturindikator). Andel regionale anæstesier af alle anæstesier. Ledelsesværktøj mhp karakteristik af afdelingens ydelsesmønster.

Indikator 5. Sedation. (Strukturindikator). Andel sederede af alle anæstesier. Ledelsesværktøj mhp karakteristik af afdelingens ydelsesmønster.

Indikator 6. 100% præoperative data registreret. (Procesindikator) Fraktion af anæstesier med 100% præoperative data registrerede.

Indikator 7. Anæstesi til risikopatienter (Procesindikator). Anæstesier hvor patienterne har min. en risikofaktor.

Indikator 8. Akutte anæstesier. (Procesindikator). Andel akutte anæstesier af alle anæstesier.

Indikator 9. Uventet vanskelig intubation. (Procesindikator). Andel anæstesier, hvor intubation har været uventet vanskelig eller opgivet.

Indikator 10. Uventet let intubation. (Procesindikator). Andel anæstesier, hvor intubation var let, men forventedes at være vanskelig.

Indikator 11. Problemer ved luftvejshåndtering. (Procesindikator). Andel anæstesier med problemer i forbindelse med vanskelig luftvejshåndtering af alle patienter som er forsøgt intuberet eller maskeventileret.

Indikator 12. Vanskelig regional anæstesi. (Procesindikator) Andel patienter med vanskelig anlæggelse af regional anæstesi.

Indikator 13. Anæstesier med komplikation (Procesindikator) Andel anæstesier med komplikationer.

Indikator 14. Smerte ved opvågning. (Resultatindikator). Andel anæstesier med højst lette smerter i opvågningsforløbet på central opvågning.

Indikator 15. Kvalme ved opvågning. (Resultatindikator). Andel anæstesier med højst let kvalme i opvågningsforløbet på central opvågning.

4

11. november 2013

Indikator 16. Opfylder udskrivningskriterier / opfylder IKKE udskrivningskriterier ved ankomst. (Resultatindikator). Andel udskrevne patienter, der opfylder DASAIM’s udskrivningskriterier, som ikke gjorde dette ved ankomsten til central opvågningsafsnit.

Indikator 17. Opfylder udskrivningskriterier/ alle opvågningsforløb. (Resultatindikator). Andel udskrevne patienter fra central opvågning, der opfylder DASAIM’s udskrivningskriterier.

Indikator 18. Mors indenfor 48 timer. (Resultatindikator). 48 timers perioperativ mortalitet. Monitorering af fraktionen af døde i det umiddelbart perioperative forløb.

Aktuelle kvalitetsindikatorer, DAD, version 3Navn Kort navn Indikator

nr.Kvailitets-standard

Alle anæstesier Anæstesier 1 Ikke fastsat standard

Kombinations anæstesier Kombineret 2 Ikke fastsat standard

Generelle anæstesier Generel 3 Ikke fastsat standard

Regionale anæstesier Regional 4 Ikke fastsat standard

Sedation Sedation 5 Ikke fastsat standard

Præoperative oplysninger Udredning 6 Ikke fastsat standard

Anæstesi til risikopatienter Risiko 7 Ikke fastsat standard

Akutte anæstesier Akut 8 Ikke fastsat standard

Uventet vanskelig intubation Vanskelig intub.

9 < 1,4%

Uventet let intubation Let intub. 10 Ikke fastsat standard

Problemer ved luftvejshåndtering Luftvejshåndtering

11 < 0,17 %

Vanskelig regional anæstesi Vanskelig 12 < 15,9 %Anæstesier med komplikation Komplikati

on13 < 3,5 %

Højst let smerter ved opvågning Smerte 14 > 85 %Højst let kvalme ved opvågning Kvalme 15 > 98 %Opfylder udsk.krit. / opfylder IKKE udsk.krit. ved ankomst

Udskr. Krit. ankomst

16 > 90 %

Opfylder udsk.krit./ alle opvågningsforløb

Udskr.krit. alle

17 > 96 %

Mors indenfor 48 timer Mors 18 Ikke fastsat standard

5

11. november 2013

MetodologiDer er foretaget systematisk litteratursøgning i The Cochrane Library (Issue 4, 2012) og i PubMed under anvendelse af MeSH termer. Dette er suppleret med fritekst søgninger og gennemgang af relevante artiklers referencelister. De relevante søgeord er opført i forbindelse med hver enkelt indikator. Den indsamlede videnskabelige litteratur er evidensgraderet i henhold til nedenstående tabel.

Evidensniveauer

Publikationstype Evidens StyrkeMetaanalyse eller Systematisk review af randomiserede kliniske undersøgeler IaRandomiseret klinisk studie Ib A

Ikke-randomiseret klinisk studie IIaKohorte undersøgelse IIb BDiagnostisk test (Direkte diagnostisk test) IIb

Case-control undersøgelseTværsnitsundersøgelse III CDiagnostisk test (Indirekte nosografisk metode)

Narrativ reviewStørre eller mindre serierLedende artikler IV DEkspertvurderingKasuistik

6

11. november 2013

Anbefalinger vedrørende kvalitetsindikatorer i DAD, version 3 I alt udgår tolv indikatorer af de nuværende kvalitetsindikatorer i DAD, version 3.0, seks indikatorer bevares og der introduceres otte nye kvalitetsindikatorer.

1 Alle anæstesier (Registreres, men udgår som indikator)

2 Andel kombinerede anæstesier (Registreres, men udgår som indikator)

3 Andel generelle anæstesier (Registreres, men udgår som indikator)

4 Andel regionale anæstesier (Registreres, men udgår som indikator)

5 Andel sedationer (Registreres, men udgår som indikator)

6 Oplysninger om præoperative risikofaktorer (Opretholdes som indikator)

7 Anæstesi til risikopatienter (Udgår)

8 Akutte anæstesier (Udgår, men registreres fortsat, definitioner ændres jævnfør NCEPOD 2000)

9 Uventet vanskelig intubation (Indikator)

10 Uventet let intubation (Udgår)

11 Problemer ved luftvejshåndtering (Udgår)

12 Vanskelig regional anæstesi (indikator bevares i revideret form)

13 Anæstesier med komplikation (Indikator bevares i revideret form)

14 Smerte ved opvågning (Indikator)

15 Kvalme ved opvågning (Indikator)

16 Udskrivningskriterier opfyldt ved udskrivning, men ikke ved opvågningsstart (Udgår)

17 Andel patienter der opfylder DASAIM´s udskrivningskriterier ved udskrivning (Udgår)

18 Postoperativ 48-timers mortalitet (Udgår, men registreres fortsat)

7

11. november 2013

Nye kvalitetsindikatorer i DAD, version 4

1)-4)Regional versus generel anæstesi til kejsersnitEvidens NICE Guideline 132; Nov 2011 Caesarean Section1. Kvinder skal tilbydes regional anæstesi (RA) til sectio, fordi det er sikrere, resulterende i mindre maternel og neonatal morbiditet i forhold til generel anæstesi (GA).Kvalitetsstandard fastsættes som Royal College of Anaesthetists, UK år 2012 2: < 15% af akutte (grad 1-3) kejsersnit skal være i GA og mindre end 5 % af elektive (grad 4) kejsersnit må være i GA.

1) Kvalitetsindikator: Tæller: Andel elektive kejsersnit (grad 4) i GA. Nævner: Det totale antal elektive kejsernit. Forslag til faglig standard < 5%.

2) Kvalitetsindikator: Tæller: Andel obstetriske patienter med regional anæstesi der bliver konverteret til GA ved elektivt kejsersnit (grad 4) . Nævner: Det totale antal patienter med RA der får foretaget elektivt kejsersnit.Forslag til faglig standard <1 %.

3) Kvalitetsindikator Tæller: Andel akutte kejsersnit (grad 1-3) i GA. Nævner: Det totale antal akutte kejsernit. Forslag til faglig standard < 15%.

4) Kvalitetsindikator: Tæller: Andel obstetriske patienter med regional anæstesi der bliver konverteret til GA ved akut kejsersnit (grad 1-3) . Nævner: Det totale antal patienter med RA der får foretaget akut kejsersnitForslag til faglig standard <1 %.

5) Peroperativt transfusionsbehov: Evidens Anæmi defineres hos voksne som hæmoglobin (hgb) < 8 mmol/l(mænd) og < 7,5 mmol/l (kvinder). Erytrocyt transfusion kan ikke alene bestemmes ud fra en ”transfusionstrigger”, men bør baseres på en samlet vurdering af patientens tilstand. Ved fravær af myokardiel- eller cerebrovaskulær- iskæmi, sepsis eller livstruende blødning og en hgb >5 mmol/l er postoperativ blodtransfusion ikke indiceret. Patienter skal ikke blodtransfunderes ved hgb>6 mmol/l. Hos postoperative patienter med akut myokardiel- eller cerebrovaskulær- iskæmi eller sepsis og en hgb mellem 4,5-6 mmol/l kan transfusion af en enkelt enhed blod efterfulgt af en vurdering af den kliniske effekt være indiceret 3 .I et Cochrane review reducerede en restriktiv transfusions strategi hospitals mortaliteten signifikant, RR 0,77; 95% CI 0,62-0,95, men ikke 30 dages mortaliteten RR 0,85; 95% CI 0,7-1,03, evidensstyrke A 4 5 6 7 8.

Kvalitetsindikator: Tæller: andel patienter med ikke livstruende blødning, der får målt hgb før erytrocyt transfusion/alle patienter med ikke livstruende blødning der modtager erythrocyt transfusionKvalitetsstandard 100%.

6) Hypothermi Evidens Komplikationer til hypothermi omfatter postoperativ myokardiel iskæmi, ventrikulær takykardi, sårinfektioner og koagulopati resulterende i forlænget ophold på i

8

11. november 2013

postoperativt observationsafsnit og forlænget hospitals indlæggelse. Sessler finder indikation for central temperatur monitorering af alle patienter med procedurevarighed > 1 time 9. Da temperaturfaldet begynder umiddelbart ved anæstesi-induktion vælges at relatere anæstesivarighed fremfor procedurevarighed og grænsen for temperatur måling sættes til > 2 timer.Temperaturfald ses ved indgreb i både generel og regional anæstesi, hvorfor kvalitetsindikatoren anvendes for indgreb i begge disse anæstesiformer.Temperaturmåling kan foretages:Nasopharyngealt, rektalt, i blære, oralt, i axil, i a. pulmonalis samt distalt i eosophagus. Oralt målt temperatur tillægges 0,5o C. Axillært målt temperatur tillægges 1,0 o C.Kun temperatur målt i nasopharynx, a. pulmonalis og distale oesophagus (samt direkte på membrana tympani) er et udtryk for den centrale temperatur. Temperaturer målt på øvrige lokaliteter reagerer langsommere end den centralt målte temperatur, men er rimeligt udtryk herfor og klinisk anvendelige.

Kvalitetsindikator: Tæller: andel patienter med anæstesivarighed > 2 timer der ankommer med hypothermi<36° til postoperativt observations afsnit. Nævner: alle patienter med procedurevarighed > 2 timer der ankommer til postoperativt observations afsnitKvalitetsstandard < 5%.

7) Uventet vanskelig maskeventilation Evidens (se evidensbaseret gennemgang af indikator 9-11 )Tæller: andel patienter med umulig maskeventilation. Nævner: alle patienter der forsøges maskeventileret.Kvalitetsstandard: andel patienter med umulig maskeventilation <0,16 %.

8) Uventet ophold i postoperativt observations afsnit på > 2 timerEvidens (se evidensbaseret gennemgang af indikator 16 og 17)Tæller: andel patienter med et uventet ophold i postoperativt observations afsnit på > 2 timer ud over forventet opvågningstid pgra komplikationer i det peri-operative forløb.Nævner: alle patienter der modtages i postoperativt observations afsnit.Kvalitetsstandard < 1%.

9

11. november 2013

Samlet oversigt over anbefalede kvalitetsindikatorer i DAD, version 4

1) Andel patienter med manglende oplysninger om præoperative risikofaktorer.

2) Andel patienter med uventet vanskelig intubation.

3) Andel patienter med umulig maskeventilation.

4) Andel patienter med manglende anslag af regional anæstesi.

5) Andel patienter med komplikation i anæstesiforløbet.

6) Andel patienter med svære smerter NRS >7 i postoperativt observations afsnit.

7) Andel patienter med behandlingskrævende kvalme i postoperativt observations afsnit.

8) Andel elektive (grad 4) kejsersnit i generel anæstesi.

9) Andel obstetriske patienter med regional anæstesi., der bliver konverteret fra regional- til generel – anæstesi ved elektivt kejsersnit (grad 4).

10) Andel akutte kejsersnit (grad 1-3) i generel anæstesi.

11) Andel obstetriske patienter med regional anæstesi, der bliver konverteret til generel anæstesi ved akut kejsersnit (grad 1-3).

12) Andel patienter med ikke livstruende blødning, der får målt hæmoglobin før erytrocyt transfusion.

13) Andel patienter med anæstesi- varighed > 2 timer, der ankommer til postoperativt observations afsnit med hypothermi (<36°).

14) Andel patienter med et uventet ophold i postoperativt observations afsnit > 2 timer udover forventet opvågningstid pgra en komplikation i det perioperative forløb.

10

11. november 2013

Gennemgang af evidens for kvalitetsindikatorer i DAD, version 3

Indikator 1: Samlet antal anæstesier og anæstesitype

Anæstesitype Generel anæstesiKombineret anæstesiRegional anæstesiRegional anæstesi og sedationSedationOvervågning

Type af indikator En procesindikator vedrørende type af anæstesi.

Definition af indikatorAntal anæstesier.

IndikatorpopulationAlle patienter gennemgående procedurer under medvirken af anæstesiologisk personale.

SøgeordSe indikator 2-5

EvidensSe indikator 2-5

Konsensus og anbefalingIndikator 1-5 registreres men udgår som kvalitetsindikator.

11

11. november 2013

Indikator 2: Andel kombinationsanæstesier

Type af indikatorProces indikator vedrørende andel af alle anæstesier, der er kombinations anæstesier dvs generel anæstesi og blok.

Definition af indikatorAndel kombinerede anæstesier af alle anæstesierNævner: Alle anæstesierTæller: Kombineret anæstesi

IndikatorpopulationAlle patienter der er i kombinationsanæstesi, dvs generel anæstesi og blok.

Søgeord# regional anaesthesia# generel anaesthesia# inhalation anaesthesia# regional with inhalation# regional with combined technique

EvidensEn randomiseret undersøgelse har vist reduceret forekomst af postoperativ respirationsinsufficiens ved kombineret generel- (GA) og epidural- anæstesi sammenlignet med GA alene til patienter gennemgående stor abdominal kirurgi, prævalens 30,2% i kontrol gruppen versus 23,3% i interventionsgruppen, p=0,02. Der var signifikant færre smerter dag 1-3 i interventionsgruppen, evidensstyrke A10. I en database undersøgelse inkluderende 382.236 knæ- og hofte-alloplastik patienter, var 11% i regional-, 12,2% i kombinations- og 74,8% i generel- anæstesi 11. Der var lavere mortalitet i regional anæstesi gruppen, færre langvarige indlæggelser, lavere hospitalsudgifter og færre hospitals associerede komplikationer, evidensstyrke B.En ny undersøgelse viser øget 30 dages mortalitet, OR 1,24; 95% CI 1,02-1,49 samt øget antal myokardieinfarkter, OR 1,32; 95% CI 1,07-1,64 blandt patienter med kardiovaskulære risici randomiseret til beta-blokker behandling eller placebo gennemgående ”ikke” hjertekirurgi i GA kombineret med thorakal epidural analgesi sammenlignet med GA alene. Forfatterne nævner dog muligheden for residual confounding som forklaring på resultaterne 12.

Konsensus og anbefalingIndikator 1-5 registreres men udgår som kvalitetsindikator.

12

11. november 2013

Indikator 3: Andel generelle anæstesier

Type af indikatorProces indikator vedrørende andel af alle anæstesier, der er generelle anæstesier.

Definition af indikator Andel generelle anæstesier af alle anæstesier.Nævner: Alle anæstesierTæller: Antal generelle anæstesier

IndikatorpopulationAlle patienter i generel anæstesi.

SøgeordSe indikator 2 og 4EvidensSe indikator 2 og 4

Konsensus og anbefalingIndikator 1-5 registreres men udgår som kvalitetsindikator.

13

11. november 2013

Indikator 4: Andel regionale anæstesier

Type af indikatorProces indikator vedrørende andel af alle anæstesier, der er regionale anæstesier (RA).

Definition af indikatorAndel regionale anæstesier af alle anæstesier.Nævner: Alle anæstesierTæller: Antal regionale anæstesier

IndikatorpopulationAlle patienter i regional anæstesi

Søgeord# peripheral/ central regional anaesthesia# outcome

Evidens Regional anæstesi omfatter såvel central som perifer RA. Et Cochrane review konkluderede en lavere kort-tids mortalitet ved brug af central RA versus GA blandt hofte-fraktur patienter, evidensstyrke A 13. Resultatet var dog kun ”borderline” statistisk signifikant med reduceret mortalitet efter en måned, Relativ Risiko (RR) 0,69; 95% CI 0,5- 0,95.I en meta-analyse er der fundet reduceret forekomst af alvorlige komplikationer ved brug af central RA versus GA til hofte alloplastik patienter, evidensstyrke A 14, mens en anden meta-analyse ikke har vist nogen forskel, evidensstyrke A 15. I NICE, UK Clinical Guideline nr 124 16 anbefales det at overveje intraoperativ nerveblokade til alle patienter. Samtidigt fastslås det, at litteraturen ikke er entydig vedrørende fordele/ulemper vedrørende brug af GA versus RA til denne patient kategori. I en database undersøgelse inkluderende 382.236 knæ- og hofte-alloplastik patienter, var 11% i RA-, 12,2% i kombinations- og 74,8% i GA 11. Der var lavere mortalitet i RA gruppen, færre langvarige indlæggelser, lavere hospitals udgifter og færre hospitals associerede komplikationer, evidensstyrke B.I et systematisk review inkluderende et blandet kirurgisk patient materiale var mortaliteten reduceret med en tredje del, og der var lavere frekvens af alvorlige komplikationer ved brug af central RA sammenlignet med GA, evidensstyrke A 17. I central RA gruppen var der 103 dødsfald/4871 patienter versus 144 dødsfald/4688, odds ratio 0,7; 95% CI 0,54-0,9. Epidural anæstesi/analgesi viste ”borderline” signifikant reduceret ”all cause” 30 dages mortalitet blandt intermediær- og høj- risiko patienter i en retrospektiv kohorte undersøgelse, 1,7% versus 2 %, RR 0,89;95% CI 0,81-0,98, evidensstyrke B 18.RA kan reducere postoperative smerter, morfin forbrug, kvalme og opkastning, evidensstyrke A 15 19.I ambulant kirurgi er der fundet øget induktionstid, reduceret smertescore og nedsat behov for analgetika i postoperativt observationsafsnit hos patienter med central RA og perifer RA sammenlignet med GA. Central RA reducerede ikke behov for opvågningsplads, tid i postoperativt observationsafsnit, kvalme eller behov for analgetika og øgede den totale tid på operationsstuen med 35 minutter. Perifer RA reducerede behov for opvågningsplads og kvalme, men ikke tid på operationsstuen, evidensstyrke A 19. Der er ikke fundet nogen forskel i udvikling af postoperativ cognitiv dysfunktion i relation til RA versus GA 20.

14

11. november 2013

Royal College of Anaesthetists, UK fastsatte i år 2000 at < 15% af akutte kejsersnit skal være i GA (grad 1-3) og at < 5% af elektive kejsersnit skal være i GA 2. Af NICE, UK Clinical guideline 132: Cesearen section 2011 1 fremgår det, at kvinder skal tilbydes RA til kejsersnit, fordi det er er sikrere og resulterer i mindre neonatal og maternel morbiditet, evidensstyrke A.Dette er i overensstemmelse med DASAIM´s retningslinier vedrørende anæstesi til kejsersnit 2007, hvoraf det fremgår at ”Regional anæstesi er 1. valg” ved grad 1-3 kejsersnit. Det fremgår ligeledes, at der skal være en speciallæge tilstede.

Konsensus og anbefalingIndikator 1-5 registreres men udgår som kvalitetsindikator.

15

11. november 2013

Indikator 5: Andel sedationer

Type af indikatorProces indikator vedrørende andel af alle anæstesier, der er sedationer.

Definition af indikatorAndel sederede af alle anæstesierNævner: Alle anæstesierTæller: Antal sederede

IndikatorpopulationAlle patienter gennemgående procedurer i sedation.

Søgeord# Sedation

EvidensFlere systematiske reviews har undersøgt propofol- versus andre sedations-teknikker til gastrointestinale procedurer, evidensstyrke A 21 22. Der blev fundet højere patient tilfredshed, odds ratio for utilfredshed OR 0,35;95% CI 0,23-0,53, samt reduceret opvågnings- og udskrivelsestid i det første systematiske review. Det andet systematiske review viste ingen forskel i kardiopulmonale komplikationer mellem propofol anvendt alene sammenlignet med andre sedationsteknikker og GA. Et systematisk review og meta-analyse viste mindre sedationstid og hurtigere opvågning ved moderat sedation med propofol sammenlignet med moderat sedation med andre sedationsteknikker. Generelt var der lav risiko for utilsigtede hændelser med alle teknikker 23.

Konsensus og anbefalingIndikator 1-5 registreres men udgår som kvalitetsindikator.

16

11. november 2013

Indikator 6: Oplysninger om præoperative risikofaktorer

Type af indikatorProces indikator vedrørende andel af alle anæstesier med 100 % præoperative data registreret (ASA score, vægt, højde, BMI, rygning, antal cigaretter, alkoholforbrug og luftvejsplan). Ikke fastsat indikator standard.

Definition af indikatorFraktion af anæstesier med 100 % præoperative data registrerede.

IndikatorpopulationAlle patienter der gennemgår procedurer under medvirken af anæstesiologisk personale.

Søgeord# ASA score# weight, height, BMI# smoking# alcohol# airway mangement plan

Evidens Der er dokumenteret stor intra- og interobservatørvariation ved ASA klassifikation, alligevel har undersøgelser vist sammenhæng med ASA score og risiko for ikke planlagt intensiv indlæggelse, længere hospitalsindlæggelse for nogle typer af kirurgiske indgreb samt for kardiopulmonale komplikationer 24 25. Relativ Risiko for ”all cause” mortalitet blandt patienter i ASA klasse 4-5 sammenlignet med ASA 1-3 er 48; 95% CI 42-53 og Relativ Risiko for hjertestop 61; 95% CI 50-72, evidensstyrke A 26. Der er forøget risiko for komplikationer ved 19>BMI>30 kg m-2 . Højt BMI øger risiko for vanskelig luftvejshåndtering, vanskelig regional anæstesi, postoperative sårkomplikationer, obstruktiv søvn-apnø og perioperative kardiovaskulære og pulmonale events 27 28, evidensstyrke C. Undervægtige patienter med BMI< 20 kg m-2 har forøget risiko for død, forlænget ophold på Intensiv afdeling og forlænget hospitals indlæggelse, evidensstyrke B 29 30.Der er dobbelt så stor risiko for postoperative komplikationer, så som dårlig vævs-heling, dyb vene trombose og infektioner hos rygere sammenlignet med ikke-rygere, prævalens 31% versus 5 %, p=0.001, evidensstyrke A 28. Der eksisterer et lineær dosis-respons forhold, idet komplikationsrisiko stiger med antal cigaretter/dag og med et kumuleret forbrug på mere end seks pakke-år 31.Vedrørende alkohol overforbrug er dosis-respons forholdet mere uklart, men forøget alkohol indtag > 5 genstande/dag øger risiko for lunge komplikationer, sårinfektioner, organ svigt og alkoholabstinenser og forøget indlæggelsestid, evidensstyrke A-C 31.Der er forøget morbiditet og mortalitet ved uventet vanskelig luftvejshåndtering, derfor skal alle patienter undersøges for prædiktorer for vanskelig maskeventilation og vanskelig intubation, evidensstyrke B 28.

Konklusion og anbefaling Alle patienter, der skal have foretaget indgreb krævende anæstesiologisk assistance, bør præoperativt vurderes mhp. oplysninger om præoperative risikofaktorer.

17

11. november 2013

Forslag til Indikator: Tæller: Andel patienter med komplet registrering af præoperative risikofaktorer. Nævner: Det totale antal patienter som gennemgår en procedure i anæstesiFaglig standard> 95%.

18

11. november 2013

Indikator 7: Anæstesi til risikopatienter

Type af indikatorProces indikator vedrørende andel af alle anæstesier, hvor patienterne har mindst 1 risikofaktor (ASA>3, 17>BMI>35, nuværende ryger, >14/21 genstande/uge for kvinder/mænd eller ingen/ukendt luftvejsplan). Indikatoren beskriver fraktionen af risikopatienter, beregnet ud fra registreringen af risikofaktorer med 95% konfidensintervaller (95 % CI). Ikke fastsat indikator standard.

Definition af indikatorAnæstesier hvor patienterne har minimum en risikofaktorNævner: Alle anæstesierTæller: Anæstesier med en eller flere risikofaktorer

Indikatorpopulation

Søgeord

Evidens(Se Indikator 6)

Konsensus og anbefalingDet er vanskeligt, at se værdien af indikator 7 ved samtidig registrering af indikator 6.

19

11. november 2013

Indikator 8: Akutte anæstesier

Type af indikatorProces indikator vedrørende andel af alle anæstesier, der er akutte. Ved akut anæstesi forstås anæstesi til en patient, som ikke er opført på et elektronisk eller udskrevet program så tidligt dagen før, at anæstesien har kunnet diskuteres ved en anæstesiologisk konference. Der er ikke fastsat indikator standard.

Definition af indikatorAndel akutte anæstesier af alle anæstesierTæller: Antal akutte anæstesierNævner: Alle anæstesier

IndikatorpopulationPatienter, der gennemgår akutte procedurer i anæstesi.

Søgeord# emergency anaesthesia# emergency surgery# Morbidity# Mortality

EvidensDer er forøget risiko for fejl samt forøget morbiditets/mortalitets risiko, der ydermere stiger med stigende alder, ko-morbiditet og type af kirurgisk indgreb ved akut anæstesi/kirurgi, evidensstyrke B 32 33 34 35. Efter akut colon-cancer kirurgi er 30 dages mortaliteten i Danmark 22,1 %. Prædiktorer for mortalitet er alder>71 år, ASA klasse ≥III, et palliativt ”outcome”, tumor perforation, splenektomi og utilsigtede intraoperative hændelser 36. Akut kirurgi øger risiko for re-operation 37. I UK er 30 dages mortaliteten efter akut laparatomi 14,9 %, evidensstyrke B. Til sammenligning er 30 dages mortaliteten efter stor elektiv kirurgi 2,7% for kolo-rektal kirurgi, 3,1 % efter oesofagectomi og 1% efter resektion for lever metastaser 34.Patienter, der gennemgår akutte procedurer er ældre, har højere ASA score og kardiovaskulær og neurologisk komorbiditet, The 2000 report of the National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths, Nuffield Provincial Hospitals Trust, London 38. Akutte anæstesier kan efter NCEPOD, 2000 inddeles i 1) Umiddelbart livstruende eller truende for ekstremiteter eller organer, resuscitation foregår samtidigt med intervention. Ideelt kirurgi og anæstesi indenfor minutter efter beslutning om operation. 2) Hastende Intervention for akut opstået eller klinisk forværring af potentielle livstruende tilstande, dvs for tilstande som truer overlevelse af ekstremitet eller organ, fraktur fiksation og smertebehandling eller lindring af andre tilsvarende symptomer. Normalt indenfor timer efter beslutning om operation. 3) Fremskyndet Patienter, der kræver tidlig behandling, hvor tilstanden ikke er en umiddelbar trussel mod liv, ekstremitet eller organ overlevelse. Normalt indenfor dage efter beslutning om operation. 4) Elektiv operation planlagt før rutine hospitals indlæggelse i så god tid, at det passer patient, hospital og personale 35.I DAD er denne definition ikke anvendt, en ændring i definitionen vil tillade bedre undersøgelser af sammenhæng mellem akut anæstesi og morbiditet/mortalitets risici. Konsensus og anbefaling

20

11. november 2013

Akut anæstesi registreres fortsat i DAD efter ændring af definition efter NCEPOD, men udgår som indikator.

21

11. november 2013

Indikator 9: Uventet vanskelig intubation

Type af indikatorResultat indikator (prævalens) vedrørende andel af anæstesier højst planlagt til direkte laryngoskopi, der er forsøgt intuberet, og hvor intubation har været uventet vanskelig eller er opgivet. Den præoperative luftvejsvurdering kan registreres efter påbegyndt intubation, derfor kan luftvejsvurderingen efterrationaliseres og modificeres ved den postoperative registrering.

Definition af indikator Andel med uventet vanskelig intubation.Nævner: Anæstesier planlagt til højest direkte laryngoskopi som er forsøgt intuberet.Tæller: Anæstesier, hvor intubation har været uventet vanskelig eller opgivet.Indikator standard <1,4%.

Indikator populationPatienter planlagt til direkte laryngoskopi, hvor intubationen er uventet vanskelig eller må opgives.

Søgeord# unanticipated difficult laryngoscopy# unanticipated difficult Intubation# failed intubation

EvidensUventet vanskelig og umulig intubation er associeret til øget patient morbiditet og mortalitet, evidensstyrke B 39 40 41 42.I en meta-analyse inkluderende 35 undersøgelser og 50.760 patienter fandtes en prævalens af uventet vanskelig intubation på 5,8 %; 95% CI 4.5-7,5%. På basis af data fra Dansk Anæstesi Database, er prævalensen af uventet vanskelig intubation 5,2% 43. Umulig intubation forekommer hos 1:300 obstetriske patienter og er ca. otte gange hyppigere end hos den ikke- obstetriske patient. I en ny undersøgelse fandtes en prævalens af umulig intubation blandt obstetriske patienter på 1:224; 95% CI 179-281, evidensstyrke B 44. En ændring af anæstesiteknik fra generel anæstesi til regional anæstesi har medført faldende mødre mortalitet 45.I Dansk Anæstesi Database har fokus ligesom i litteraturen i mange år ensidigt været på vanskelig laryngoskopi og intubation. Der er dog en manglende evne til at oxygenere patienter der forårsager patientdød og alvorlige komplikationer. I tilfælde af vanskelig/umulig intubation er maskeventilation en liv reddende procedure. I en stor kohorte undersøgelse af 53.041 patienter var 77 umulige at maskeventilere svt. 0,15 %, evidensstyrke B 46.

Konklusion og anbefalingerDa indikatoren påvirkes af at prævalensen af uventet vanskelig intubation varierer imellem afdelinger kompromitteres sammenligningen af afdelinger, bør man overveje om indikatoren skal suppleres med sensitivitet, således at indikatoren bliver mere sammenlignelig på tværs af afdelinger.

22

11. november 2013

Kvalitetsindikator, tæller: Andel patienter med uventet vanskelig intubation. Nævner: Totale antal patienter der intuberes.Faglig standard < 6 %.

23

11. november 2013

Indikator 10: Uventet let intubation

Type af indikator Resultat indikator vedrørende andel af anæstesier højst planlagt til direkte laryngoskopi, der er forsøgt intuberet, og hvor intubation var forventet vanskelig, men uventet let. Indikatoren beskriver den diagnostiske præcision af den præoperative luftvejsvurdering.Den præoperative luftvejsvurdering kan registreres efter påbegyndt intubation, derfor kan luftvejsvurderingen efterrationaliseres og modificeres ved den postoperative registrering.

Definition af indikatorAndel patienter med let intubation som var forventet vanskelig af alle anæstesier planlagt til højest direkte laryngoskopi som er forsøgt intuberet.Nævner: Anæstesier planlagt til højest direkte laryngoskopi som er forsøgt intuberetTæller: Anæstesier, hvor intubation var let men forventet vanskeligIkke fastsat standard

IndikatorpopulationPatienter planlagt til generel anæstesi med direkte laryngoskopi med forventet vanskelig intubation, der uventet viser sig lette at intubere.

Søgeord# preoperative airway evaluation# preoperative airway assessment# prediction of difficult tracheal intubation/laryngoscopy

EvidensEnkeltstående prædiktorer for vanskelig tracheal intubation har begrænset sensitivitet, specificitet, positiv og negativ prædiktiv værdi, den begrænsede værdi af brug af Mallampati klassifikation alene i luftvejsvurderingen er vist i to metaanalyser 47 48, men flere undersøgelser viser samstemmende, at ved kombination af flere prædiktorer i luftvejsvurderingen så øges den diagnostiske præcision 49. En meta-analyse har vist, at kombinationen af Mallampati klassifikation og thyromental afstand er bedst til at forudsige en vanskelig intubation, positiv likelihood ratio 9,9; 95% CI 3.1-39.9, evidensstyrke A 50.Omkostningerne ved at fejlvurdere en let intubation som forventet vanskelig er, at patienten måske udsættes for intubation med bevaret spontan respiration i vågen eller sederet tilstand, allokering af mere erfarent personale og udstyr og forlænget anæstesi-indledning.Patienter, der vurderes til forventet vanskelig intubation, vil måske planlægges til intubation med anden metode fx. videolaryngoskopi. Derved vil et antal patienter ikke blive inkluderet og beskrevet af indikatoren.

Konsensus og anbefalingDer er for stor usikkerhed ved denne indikator. Anbefales fjernet.

24

11. november 2013

Indikator 11: Problemer ved luftvejshåndtering

Type af indikatorResultat indikator vedrørende andel anæstesier med problemer i forbindelse med vanskelig luftvejshåndtering af alle patienter, der er forsøgt intuberet eller som er maskeventileret.Indikatoren er sammensat af flere faktorer, hvor ikke alle har kausal sammenhæng med vanskelig luftvejshåndtering. De mulige komplikationer til en vanskelig luftvej varierer i alvorlighedsgrad fra tandskade til død.

Definition af indikatorAndel anæstesier med komplikationer i forbindelse med vanskelig luftvejshåndtering af alle patienter, der er forsøgt intuberet eller som er maskeventileret.Indikator standard < 0,17%.

IndikatorpopulationAlle patienter, der er intuberet eller forsøgt intuberet samt forsøgt maske ventileret, hvor der er registreret en komplikation som tandskade, aspiration, intubation opgivet, hjertestop, anæstesien er afbrudt, patientdød eller huskeanæstesi ved opvågning.

Søgeord# Difficult airway management# Dental damage# Aspiration# Failed intubation# Cardiac Arrest# Termination of anaesthesia# Patient death

EvidensI en database undersøgelse af 37.482 patienter i GA og intubation ved direkte laryngoskopi kunne 161 patienter ikke intuberes ved direkte laryngoskopi alene. Heraf fik otte patienter tandskader, en patient fik hjertestop, og der var en mulig aspiration. Det var nødvendigt, at overføre tre patienter til intensiv afsnit. Ingen patienter døde. Fem anæstesier blev aflyst pgra umulig intubation, evidensstyrke B 51. Undersøgelser har vist, at 1,6 % af huskeanæstesier er associeret til vanskelig laryngoskopi, og i 4, 5 % af alle huskeanæstesier har der været forlænget forsøg på laryngoskopi og intubation, evidensstyrke D 52.

Konsensus og anbefalingIndikatoren er meget heterogent sammensat og indeholder elementer, der med stor usikkerhed kan henføres til luftvejshåndteringen. Indikatoren anbefales fjernet.

25

11. november 2013

Indikator 12: Vanskelig regional anæstesi

Type af indikatorResultat indikator vedrørende andel af patienter med vanskelig anlæggelse af regional anæstesi.

Definition af indikatorAntal patienter med vanskelig anlæggelse af regional anæstesi.Nævner: Anæstesier hvor regional anæstesi er anlagt eller forsøgt anlagtTæller: Antal patienter som har haft en vanskelig regional anæstesiI feltbeskrivelse for DAD er der 5 niveauer for vanskeligheder 1) anlagt før ankomst til operationsgang 2) regional ikke forsøgt 3) regionalt anlagt i færre end 3 forsøg af primær læge 4) regionalt anlagt i første forsøg af sekundær læge (2. Forsøg i alt) 5) regionalt anlagt i > 2 forsøg 6) regionalt opgivet.Indikator standard < 15,9%.

Indikatorpopulation

Søgeord# complications# failed central neuraxial block# difficult central neuraxial block# failed regional anaesthesia# difficult regional anaesthesia# failed peripheral regional anaesthesia# difficult peripheral regional anaesthesia

EvidensDer findes i litteraturen ikke nogen entydige definitioner af vanskeligheder ved anlæggelse af såvel perifer som central RA. Det er lettere, at definere et manglende anslag af RA, men der eksisterer også her forskellige definitioner. Manglende anslag af blok er forbundet med patient ubehag/smerter, udsættelse af operation og unødvendig konvertering til GA og herunder mulighed for at vanskelig luftvejshåndtering. Prævalensen af manglende anslag af epidural anæstesi er 32% 53. Manglende anslag af spinal anæstesi forekommer formentligt mindre hyppigt, omend prævalensen er fundet så høj som 17%, evidensstyrke D 54. Prædiktorer for vanskelig central RA er manglende/dårlig identifikation af ”spinal landmarks”, radiologiske forandringer af lumbal columna, alder, epidural kateter anlæggelse svt. nedre lumbal eller midt thorakal columna, evidensstyrke A 55 56 57 58.Det er uklart, hvorvidt anæstesiologens erfaring har betydning for succesfuld første gangs anlæggelse såvel som antal anvendte forsøg 55 56. Prædiktorer for mislykket konvertering af epidural fødsels analgesi til epidural anæstesi til kejsersnit er øget antal epidural bolus doser under fødsel, haste kejsersnit og en ”ikke” obstetrisk anæstesiolog som ansvarlig for patientbehandlingen, evidensstyrke A 59.Komplikationer til vanskelig central RA er sjældne og omfatter dura-punktur, hæmatom, infektion og neurologisk skade evidensstyrke D60 61 62.

26

11. november 2013

Ultralydsvejledt perifer RA forbedrer tid til anslag, blok-kvalitet, tid og antal forsøg anvendt til anlæggelse, blok varighed sammenlignet med andre teknikker til blok anlæggelse. 95-100 % af de ultralydsvejledte blok var sufficiente, men dette var ikke forskelligt fra andre anvendte teknikker, evidensstyrke A 63 64.Permanente neurologisk skader efter perifer RA er sjældne 3/100.000 patienter.

Konsensus og anbefalingAndel vanskelige regional anæstesier udgår som indikator.Ny kvalitetsindikator: Manglende anslag af regional anæstesi.Tæller: Andel patienter med manglende anslag af regional anæstesi. Nævner: Total antal patienter med regional anæstesi. Faglig standard <3 %.

27

11. november 2013

Indikator 13: Anæstesier med komplikation

Type af indikatorResultat indikator vedrørende andel af alle anæstesier med en eller flere komplikationer efter opvågning.

Definition af indikatorAntal anæstesier med komplikationerNævner: Alle anæstesierTæller: Andel anæstesier med en eller flere komplikationer efter endt opvågning.Indikator standard< 3,5%.

DAD, feltbeskrivelse for komplikationer (opvågning, anæstesi, opvågning og anæstesi).Blok insufficient anslag, durapunktur accidentiel, CVK fejlplaceret, lungeødem, aspiration, anafylaksi, forlænget suxa virkning, tandskade, medicineringsfejl, apparaturfejl, mistanke om malign hypertermi, kramper, hjertestop, anæstesi afbrudt, urin retention, uventet respirations insufficiens, atelektase, pneumothorax, AMI, lejringsskade/nerveskade, huske anæstesi, universel kløe, øjenskade, mors.

Ved bestemmelse af indikatorværdier tages der ikke hensyn til ko-morbiditet, type og størrelse af det kirurgiske indgreb.

IndikatorpopulationAlle anæstesier, hvor der er opstået en komplikation.

Søgeord# complication# Insufficient/failed RA# post-dural headache# central venous catheter/misplacement/# pulmonary oedema # aspiration# anaphylactic shock# suxamethonium/prolonged duration# dental damage# medication/equipment error/failure# malignant hyperthermia# convulsions # cardiac arrest# nerve damage/neurological injury/GA/RA# Visual loss/corneal abrasion# mortality

EvidensKonsekvensen af insufficient RA er forbundet med patient ubehag/smerter, udsættelse af operation og unødvendig konvertering til GA og herunder mulighed for vanskelig luftvejshåndtering, evidensstyrke A-D.

28

11. november 2013

Post-dural hovedpine forekommer med en prævalens på 0,4-1,5% 65 66. I en metaanalyse fandtes odds ratio for post-dural hovedpine hos mænd versus ikke-gravide kvinder at være OR 0,55; 95 % CI 0,44-0,67, evidensstyrke A-D 67.

Et systematisk review af komplikationer til CVK anlæggelse viste, at der var signifikant flere arterie punkturer, men færre katether fejlpalceringer (5,3 versus 9,3%, RR 0,6; 95% CI 0,44-0,99 ved v. jugularis fremfor v. subclavia adgang. CVK blev ikke anlagt med ultralydsteknik, evidensstyrke A 68. Et systematisk review fra 2012 viste at ultralydsvejledt hæmodialyse katheter placering signifikant reducerede risiko for manglende placering i 1. forsøg, RR 0,40; 95% CI 0,3-0,52, risiko for arterie punktur, RR 0,13; 95% CI 0,04-0,37 og risiko for hæmatomer RR 0,22; 95% CI 0,06-0,81 sammenlignet med konventionel teknik 69.NICE guidelines for brug af ultralyd til CVK anlæggelse blev indført i 2002 og et prospektivt studie viser efterfølgende færre komplikationer ved brug af ultralyd sammenlignet med ”landmark” teknik, Relativ Risiko Reduktion 5,9%; 95% CI 0,5-11,3%, evidensstyrke B 70.

Postoperativ kardiogent lungeødem er hyppigere end det såkaldte non-kardiogene lungeødem, førstnævnte forekommer hos patienter med kardiovaskulær sygdom og sidstnævnte i forbindelse med for meget væskeindgift eller i forbindelse med øvre luftvejsobstruktion, evidensstyrke D (Negative Pressure Pulmonary Edema) 71.

Prævalensen af aspiration er 1/7.103 resulterende i en morbiditet sv.t 1/16.573 og mortalitet 1/99.441, evidensstyrke D 72.

Prævalensen af anafylaksi ved anæstesi er 1/11.000-13.000 anæstesier, evidensstyrke B 73. De hyppigste årsager er muskel relaksantia, latex, antibiotika, hypnotika, kolloider og opioider.

Forlænget Suxavirkning kan skyldes kvalitative og kvantitative forandringer i plasma-kolinesterase, i Danmark er 2,5-4% heterozygote mht. det normale og atypiske gen og ca 0,04 % er homozygote mht. det atypiske gen. Nedsat plasmakolinesterase aktivitet kan medføre paralyse fra 30 minutter til flere timer efter indgift af suxametonium.

Prævalensen af tandskade i forbindelse med anæstesi er 0,02-0,07%, og tandskader er den mest almindelige årsager til klager og udgør 1/3 af alle klagesager, evidensstyrke D 74.

I ”Australian Incident Monitoring Study” var der 897 medicineringsfejl og 234 apparturfejl. Tre patienter døde, 105 patienter havde mindre skader og 42 større skade som følge af fejlene, evidensstyrke D,75.I UK i perioden 2006-2008 skyldtes 1029 utilsigtede hændelser apparaturfejl. Der var 410 svigt af skærm anvendt til monitorering, 185 respiratorsvigt, 99 lækager og 53 af rapporterede apparaturfejls hændelser skyldtes infusionspumper, evidensstyrke D 76.

Prævalensen af Malign Hyperthermi er 1/220.000 generelle anæstesier, sv.t 1,5 tilfælde/år i Danmark, medinddrages de abortive tilfælde fås en prævalens på 1/14.400 generelle anæstesier sv.t 24 tilfælde/år. Mortaliteten i fulminante tilfælde er faldet til mindre end 5%.

Kramper og hjertestop kan ses i forbindelse med accidentel intravaskulær injektion af toksiske doser af lokal analgetika, og hjertestop i forbindelse med såvel GA og RA. Af 103.730

29

11. november 2013

RA var der 32 hjertestop, af hvilke syv ikke kunne resusciteres, 26 hjertestop opstod under spinal anæstesi, heraf var seks fatale, tre under epidural anæstesi og yderligere tre i forbindelse med perifer RA, evidensstyrke D 77.Den hyppigste dødsårsag efter ”ikke hjertekirurgi” er kardielle komplikationer 78. En ny undersøgelse viser reduceret ”all cause” dødelighed efter 30 dage hos patienter i perioperativ beta-blokker behandling gennemgående ikke-kar-kirurgi, ligeledes fandtes reduceret forekomst af Q tak infarkt og hjertestop, evidensstyrke B 79. I modstrid med dette er resultaterne fra POISE undersøgelsen hvor 30 dages mortaliteten var øget blandt beta-blokerede, 129(3,1%) versus 97(2,3%), Hazard Ratio 1,33;95% CI 1,03-1,74, evidensstyrke A 80.

Anæstesi afbrudt

Pneumothorax

Universel kløe Hudkløe forekommer hyppigst ved epidural og spinal opioid indgift, virkningsmekanisme er ikke klarlagt, men er formentligt central og perifert medieret. Opioid antagonister er mest effektive til behandling af hudkløe, men hæmmer også opioid induceret analgesi.

UrinretentionPostoperativ urinretention er hyppig og forekommer med en incidens på 5-7 % og afhænger af ko-morbiditet, længde og type af den kirurgiske og anæstesiologiske procedure. Ultralyd undersøgelse af blære er tilstrækkelig nøjagtig til at bestemme blære volumen 81.

Uventet respirations insufficiens og atelektase. Prædiktorer for re-intubation er alder< 1 år, kronisk lungesygdom, præoperativ hypo-albuminæmi, nyre insufficiens, akut kirurgi, operationstid>3 timer, luftvejskirurgi, øre-næse-hals kirurgi, hjerte-thorax kirurgi, hjerte kateterisation, ASA III og brug af nogle neuromuskulære relaksation, Evidensstyrke C 82 83 84. Prædiktorer for respiratoriske komplikationer er ASA score>III, akut kirurgi, høj-risiko kirurgi, inkompenseret hjertesygdom og kronisk lungesygdom, evidensstyrke B 85.

Lejringsskade/nerveskadeNeurologiske komplikationer efter regional anæstesi (RA) er i et narrativt review af 32 undersøgelser fundet til 0,04% efter central RA og 3% efter perifer RA. Permanente neurologiske skader var sjældne sv.t. 0-7,6/10.000 centrale RA og kun et tilfælde med permanent neurologisk skade fandtes i 16 undersøgelser af neurologiske komplikationer efter perifer RA, evidensstyrke D, 86. N. ulnaris er den hyppigste nerveskade ved lejring under generel anæstesi, efterfulgt af plexus- brachialis og-lumbosacralis, evidensstyrke D 87.

Huske anæstesi: Blandt 11.785 patienter i generel anæstesi var der 18 tilfælde af huskeanæstesi. Prævalensen var 0,18 % ved brug af muskelrelaksantia i forbindelse med GA og 0,10% ved manglende brug af muskelrelaksantia, evidensstyrke B 88.

30

11. november 2013

Øjenskade: Synstab pgra iskæmisk optisk retinopathi forekommer i forbindelse med hjertekirurgi, prævalens 8,64/10.000 og i forbindelse med rygoperationer i bugleje, prævalens 3,09/10.000, evidensstyrke D 89. Skader på cornea under GA opstår pgra nedsat tåre produkton samt insufficient plaster lukning af øjne, evidensstyrke D 90.

Mors: se indikator 18

Konsensus og anbefalingIndikatoren er meget heterogen sammensat og indeholder elementer, der ikke alle kan henføres til anæstesien. Indikatoren tager ikke højde for patient ko-morbiditet, type og størrelse af det kirurgiske indgreb.

- Manglende anslag af RA Bibeholdes ( indikator 12)- Accidentel durapunktur Bibeholdes - CVK udgår- Lungeødem udgår- Aspiration bibeholdes - Anafylaksi bibeholdes - Forlænget suxa/mivacurium virkning (erstattes af forlænget neuromuskulær blokade)- Tandskade bibeholdes- Medicinering/apparatur fejl bibeholdes- MH mistanke bibeholdes- Kramper udgår- Hjertestop bibeholdes- Anæstesi afbrudt bibeholdes- Urin retention udgår- Uventet respirationsinsufficiens udgår – erstattes af uventet respirationsinsufficiens med

behov for CPAP/NIV/intubation inden udskrivning fra postoperativt observationsafsnit.- Atelektase udgår- Pneumothorax udgår- AMI udgår- Lejringsskade udgår- nerveskade udgår- Huskeanæstesi bibeholdes- Universel kløe udgår- Øjenskade udgår- Mors trækkes fra Landspatientregisteret

AnbefalingIndikatoren skal korrigeres for patient ko-morbiditet, type og størrelse af det kirurgiske indgreb.Tæller: Andel anæstesier med en eller flere komplikationer efter endt opvågning.Indikator standard< 3,5%.Nævner: Alle anæstesier

31

11. november 2013

Indikator 14: Smerte ved opvågning

Type af indikatorResultat indikator vedrørende andel af patienter , der højst har lette smerter i opvågningsforløb.

Definition af indikatorAndel anæstesier med højst lette smerter i opvågningsforløbet på central opvågningNævner: Alle anæstesier med opvågningsforløb på central opvågning, operationsgang eller intensiv med opvågning.Tæller: Antal patienter med højst lette smerter i opvågningsforløb.Indikator standard >85%.

IndikatorpopulationAlle kirurgiske patienter der postoperativt overflyttes til opvågningsafdelingen

Søgeord# postoperative pain# perioperative pain# acute pain management# recovery room# PACU

EvidensAkut smerte defineres her som smerter hos den kirurgiske patient efter et kirurgisk indgreb. Smerterne kan skyldes det kirurgiske traume eller en procedure relateret komplikation 91. 30-40 % af kirurgiske patienter har moderat til svære smerter i de første 48 timer efter det kirurgiske indgreb. Ikke- sufficient behandlede smerter hæmmer rehabilitering, fører til trombo-embolier, pulmonale komplikationer, længere tid på opvågningsafdelingen, overflyttelse til ITA, forlænget hospitalsindlæggelse, genindlæggelser, forringelse af livskvalitet og udvikling af kroniske smerter. Akut smerte guidelines anbefaler multimodal smertebehandling, præoperativ behandling med ikke-opioid analgetika, anvendelse af lokal og RA teknikker, når dette er muligt. Patient tilfredshed er tæt forbundet med smertebehandling og bivirkninger til denne. Tilstedeværelsen af en akut smerteservice medfører en reduktion i perioperativ smerte. Uddannelse af sundhedspersonale i behandling af smerter resulterer i færre smerter, nedsat kvalme og opkastning samt større patient tilfredshed, evidensstyrke B 91. ASA guidelines i akut smertebehandling anbefaler, at anæstesiafdelinger anvender standardiserede, validerede metoder til regelmæssig vurdering og dokumentation af smerte intensitet samt effekten af og bivirkninger til smertebehandlingen. Der er ikke en enestående metode til at score smerter, men Numeric Rating Scale (NRS), Verbal Rating Scale (VRS), Visual Analog Scale (VAS) og Faces Pain Scale (FPS) er alle standardiserede og reproducerbar metoder. I DAD er der i overensstemmelse med DASAIM´s udskrivningskriterier anvendt VRS, pgra ensartethed i registreringen af alle områder af den postoperative funktion.Børn og geriatriske patienter bliver dårligere smertebehandlet i forhold til andre, det er derfor nødvendigt med en intensiveret indsats for at imødekomme problemet vedrørende disse patient populationer.

32

11. november 2013

Konsensus og anbefalingKvalitetsindikator: Tæller: Andel patienter med NRS ≥ 7 i postoperativt observations afsnit. Nævner: alle patienter i postoperativt observations afsnitFaglig standard <5%.

33

11. november 2013

Indikator 15: Kvalme ved opvågning

Type af indikatorResultat indikator vedrørende andel af patienter, der højst har let kvalme i opvågningsforløb

Definition af indikatorAlle anæstesier > 14 år med højst let kvalme smerter i opvågningsforløbet på central opvågningNævner: Alle anæstesier>14 år med opvågningsforløb på central opvågning, operationsgang eller intensiv med opvågning.Tæller: Antal anæstesier> 14 år med højst let kvalme i opvågningsforløb.Indikator standard > 98%.

IndikatorpopulationPatienter i regional og eller generel anæstesi med behov for opioid indgift.

Søgeord#PONV and anaesthesia

EvidensPONV er hyppigere hos kvinder i fertil alder, hos børn og ved kirurgi varighed > 60 minutter, hos ikke-rygere, ved tidligere tilfælde af PONV eller køresyge, ved brug af inhalationsanæstestika inklusiv N2O, ved opioid indgift og i forbindelse med øjen- og ØNH kirurgi 92 93. Prævalensen af PONV er 30% og forlænger opholdet i postoperativt observationsafsnit og forøger hospitalsudgifter. Der er mindst fire store receptor systemer involveret i Postoperativ kvalme og opkastning (PONV). Enkelt stof behandling med ondansetron, droperidol eller dexamethason reducerer risikoen for PONV med 25% (Relativ Risiko Reduktion, RRR) og størst effekt opnås hos høj-risiko patienter. Kombinationsbehandling reducerer PONV yderligere, men effekten på PONV reduktionen ved at addere farmaka er mindre end med det først valgte præparat alene, evidensstyrke A 94. Patienter i høj risiko, dvs. 60-85 % risiko for PONV skal have multimodal behandling med mere end et anti-emetikum, evidensstyrke A 95.

Konsensus og anbefalingKvalitetsindikator: Tæller: Andel patienter med behandlingskrævende kvalme i postoperativt observations afsnit. Nævner: Totale antal patienter i postoperativt observations afsnitFaglig standard <2 %.

34

11. november 2013

Indikator 16: Udskrivningskriterier opfyldt ved udskrivning, men ikke ved opvågningsstart

Type af indikatorResultat indikator vedrørende andel af udskrevne patienter der opfylder DASAIM´s udskrivningskriterier, som ikke opfyldte DASAIM´s udskrivningskriterier ved opvågningsstart. Udskrivningskriterierne udgøres af en score fra 1-10 sammensat af del-scores for sedation, respiration, SpO2, Systolisk BT, puls, smerter, kvalme, motorik, time diurese, temperatur.

Definition af indikatorAndel udskrevne patienter, der opfylder DASAIM´s udskrivningskriterier, som ikke gjorde dette ved ankomsten til central opvågningsafsnit. Nævner: Alle anæstesier>14 år med opvågningsforløb på central opvågning, operationsgang eller intensiv opvågning som ikke opfylder udskrivningskriterierne ved ankomst på opvågningen.Tæller: Antal anæstesier >14 år der opfylder udskrivningskriterierne ved udskrivning.Indikator standard >90%.

I DASAIM´s udskrivningskriterier, version 5.0 fremgår det, at en opvågningssygeplejerske kan udskrive patienter, hvis følgende fem kriterier er opfyldt ASA≤III, ukompliceret kirurgisk indgreb, ukompliceret anæstesi og opvågningsforløb, blodtab≤ 500 ml hos patient med normal hgb præoperativt, voksne >14 år, hvor alle delscores ≤1 og summeret score ≤ 4 ved 2 på hinanden følgende målinger med min. 10 min mellemrum.Anæstesilæge skal udskrive patienter med ASA>3, langvarige (> 5timer) eller komplicerede per- eller postoperative forløb i opvågningsafdelingen eller blodtab > 500 ml eller delscore≥ 2 eller summeret score>4 med plan for de kommende timer i kirurgisk afdeling. Desuden skal patienter med epidural analgesi udskrives af anæstesilæge med angivelse af dosishastighed og seponeringstidspunkt efter gældende retningslinier.

IndikatorpopulationAlle patienter der overføres til opvågningsafdelingen.

Søgeord# recovery room# Anesthesia recovery period# Post Anaesthetic Disharge Scoring System# Recovery Score and/or perioperative care# Disharge criteria

EvidensVedrørende udskrivningskriterier er der ikke evidensbaserede argumenter for en scoringsmodel til fordel for en anden. Den hyppigste dødsårsag efter ”ikke hjertekirurgi” er kardielle komplikationer 78. En ny undersøgelse viser reduceret ”all cause” dødelighed efter 30 dage hos patienter i perioperativ beta-blokker behandling gennemgående ikke- hjertekirurgi, ligeledes fandtes reduceret forekomst af Q tak infarkt og hjertestop, evidensstyrke B 79.

35

11. november 2013

Evidens (fortsat) Komplikationer til hypothermi omfatter postoperativ myokardie iskæmi, ventrikulær takykardi, sårinfektioner og koagulopati resulterende i forlænget ophold på opvågningsafdeling og forlænget hospitals indlæggelse. Flere meta-analyser inkluderende studier af væskebehandling i forbindelse med stor kirurgi har vist, at væskebehandling styret efter såkaldt ”Goal-directed” terapi reducerer organ specifikke komplikationer 96 97 98 99. 25-35% af dagkirurgiske patienter oplever moderat til svære smerter efter udskrivelse og smerter er hyppigste årsag til genindlæggelse. Øvrige symptomer efter udskrivelse fra dagkirurgi er PONV, hovedpine, postdural punktur hovedpine, søvnighed, svimmelhed og fatigue 100.ASA practice guidelines for postanesthetic care 101 og tilsvarende UK guidelines 102 anbefaler, at patienter i opvågningsafdelingen monitoreres mhp. frie luftveje, respirationsfrekvens, saturation, puls, BT, EKG, bevidsthedsniveau, neuromuskulær funktion, temperatur, smerter, kvalme, opkastning, og hydreringsstatus. Udskrivningskriterier fra opvågningsafdelingen bør tilrettelægges mhp. at minimere risiko for CNS- eller kardiovaskulær- påvirkning efter udskrivelse. Konklusivt er der evidens for hjertefrekvens, temperatur<36°og hydreringsstatus har betydning for postoperativ morbiditet, evidensstyrke A-C.

Konsensus og anbefalingUdgår som indikator.

36

11. november 2013

Indikator 17: Andel patienter der opfylder DASAIM´s udskrivningskriterier ved udskrivning

Type af indikatorProces indikator vedrørende andel udskrevne patienter fra central opvågning, der opfylder DASAIM´s udskrivningskriterier. Udskrivningskriterierne udgøres af en score fra 1-10 sammensat af delscores for sedation, respiration, SpO2, Systolisk BT, puls, smerter, kvalme, motorik, time diurese, temperatur.

Definition af indikatorAndel udskrevne patienter fra central opvågning, der opfylder DASAIM´s udskrivningskriterier.Nævner: Alle anæstesier >14 år med opvågningsforløb på central opvågning, operationsgang eller intensiv.Tæller: Antal anæstesier >14 år der opfylder udskrivningskriterierneIndikator standard > 96%.

IndikatorpopulationAlle patienter der overføres til opvågningsafdelingen.

SøgeordSe indikator 16.

EvidensSe indikator 16.

Konsensus og anbefalingIndikatoren anbefales at udgå.

37

11. november 2013

Indikator 18: Postoperativ 48-timers mortalitet

Type af indikatorOutcome indikator vedrørende andel af patienter, der dør indenfor 48 timer efter anæstesi og opvågning. Der er ikke fastsat nogen standard.Der er ved beregning af den perioperative mortalitet ikke taget hensyn til at nogle patienter bedøves flere gange på et år. Mortalitets beregningen tager ikke hensyn til størrelse og type af kirurgisk indgreb eller patienternes ko-morbiditet (dvs ikke korrigeret for oplysninger indeholdt i indikator 6).

Definition af indikator48 timers perioperativ mortalitetNævner: Alle anæstesier, hvor patienten dør indenfor 48 timer efter anæstesi og opvågning.Tæller: Alle anæstesierDer er ikke fastsat en faglig standard

IndikatorpopulationAlle patienter der dør indenfor 48 timer efter anæstesi.

Søgeord# Mortality

EvidensPrævalensen af 24 timers anæstesi-relateret mortalitet, korrigeret for alder og køn er estimeret til 8,8; 95% CI 8,2-9,5/10.000 anæstesier, det totale antal anæstesier i case-control undersøgelsen var 869.483. Prædiktorer for reduceret mortalitet er dokumenteret apparatur tjek, inklusiv protokol og tjek-liste, intra-operativ tilgængelighed af anæstesiolog,og at der ikke intra-operativt skiftes anæstesiolog, evidensstyrke C 103. Patienters ko-morbiditet, type og størrelses af det kirurgiske indgreb påvirker anæstesi- relateret mortalitet, hvilket der ikke blev korrigeret for i ovennævnte undersøgelse. I ”The 2000 report of the National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths”, Nuffield Provincial Hospitals Trust, London 38 var primær effekt parameter 30 dages mortalitet. Man fandt forøget mortalitet i forbindelse med akutte procedurer, patienterne var ældre, havde højere ASA score og ko-morbiditet sammenlignet med elektive indgreb, evidensstyrke D.Et systematisk review og meta-analyse viser, at mortaliteten i I og U-lande, der alene kan associeres til anæstesi i perioden 1990-2000 var 34; 95% CI 29-39/million anæstesier, evidensstyrke A 26.En ny undersøgelse viser reduceret ”all cause” dødelighed efter 30 dage hos patienter i perioperativ beta-blokker behandling gennemgående ikke-kar-kirurgiske indgreb, ligeledes fandtes reduceret forekomst af Q tak infarkt og hjertestop, evidensstyrke B 79. Patienterne i undersøgelsen var stratificeret efter ”Revised cardiac risk index factors”. I modstrid med dette er resultaterne fra POISE undersøgelsen, hvor 30 dages mortaliteten var øget blandt beta-blokerede patienter med- eller med risiko for aterosclerose, 129(3,1%) versus 97(2,3%), Hazard Ratio 1,33;95% CI 1,03-1,74, evidensstyrke A 80.

38

11. november 2013

Konsensus og anbefalingUdgår som indikator men registreres fortsat fra Landspatientregisteret. Ved rapportering af 48 timers mortalitet skal denne korrigeres for flergangs anæstesi, akut anæstesialder, køn, ko-morbiditet, type og størrelse af det kirurgiske indgreb.

39

11. november 2013

1. Caesarean section. NICE Clinical Guideline [Internet] 2011;93(November):15384887. Available from: http://www.nice.org.uk/cg132

2. Kinsella M. RCA obstetrics 3rd edition 2012.pdf. 2012;:220–1.

3. Perioperative Blood Management.pdf. 2012;:1–133.

4. Carson, JL, Carless,PA, Hebert P. CD 2012 Transfusion threshold.pdf. 2012;

5. Carson JL, Terrin ML, Noveck H, et al. Liberal or restrictive transfusion in high-risk patients after hip surgery. The New England journal of medicine [Internet] 2011 [cited 2013 May 22];365(26):2453–62. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3268062&tool=pmcentrez&rendertype=abstract

6. Villanueva C, Colomo A, Bosch A, et al. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. The New England journal of medicine [Internet] 2013 [cited 2013 May 22];368(1):11–21. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23281973

7. Glance LG, Dick AW, Mukamel DB, et al. Association between intraoperative blood transfusion and mortality and morbidity in patients undergoing noncardiac surgery. Anesthesiology [Internet] 2011 [cited 2013 May 22];114(2):283–92. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21239971

8. Walsh TS, Palmer J, Watson D, et al. Multicentre cohort study of red blood cell use for revision hip arthroplasty and factors associated with greater risk of allogeneic blood transfusion. British journal of anaesthesia [Internet] 2012 [cited 2013 May 22];108(1):63–71. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22037224

9. Sessler DI. Temperature Monitoring and Perioperative Thermoregulation. Anesthesiology 2008;109(2):318–38.

10. Rigg JRA, Jamrozik K, Myles PS, et al. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomised trial. Lancet [Internet] 2002 [cited 2013 May 22];359(9314):1276–82. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11965272

11. Memtsoudis SG, Sun X, Chiu Y-L, et al. Perioperative comparative effectiveness of anesthetic technique in orthopedic patients. Anesthesiology [Internet] 2013 [cited 2013 May 22];118(5):1046–58. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23612126

12. Leslie K, Myles P, Devereaux P, et al. Neuraxial block, death and serious cardiovascular morbidity in the POISE trial. British journal of anaesthesia [Internet] 2013 [cited 2013 May 22];Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23611915

40

11. november 2013

13. Parker MJ, Handoll HHG, Griffiths R. Anaesthesia for hip fracture surgery in adults. Cochrane database of systematic reviews (Online) [Internet] 2004 [cited 2013 May 22];(4):CD000521. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15494999

14. Mauermann WJ, Shilling AM, Zuo Z. A comparison of neuraxial block versus general anesthesia for elective total hip replacement: a meta-analysis. Anesthesia and analgesia [Internet] 2006 [cited 2013 May 22];103(4):1018–25. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17000823

15. Macfarlane AJR, Prasad GA, Chan VWS, Brull R. Does regional anaesthesia improve outcome after total hip arthroplasty? A systematic review. British journal of anaesthesia [Internet] 2009 [cited 2013 May 22];103(3):335–45. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19628483

16. The management of hip fracture in adults Produced by the National Clinical Guideline Centre. 2011;

17. Rodgers A, Walker N, Schug S, et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ (Clinical research ed) [Internet] 2000 [cited 2013 May 22];321(7275):1493. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=27550&tool=pmcentrez&rendertype=abstract

18. Wijeysundera DN, Beattie WS, Austin PC, Hux JE, Laupacis A. Epidural anaesthesia and survival after intermediate-to-high risk non-cardiac surgery: a population-based cohort study. Lancet [Internet] 2008 [cited 2013 May 22];372(9638):562–9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18692893

19. Liu SS, Strodtbeck WM, Richman JM, Wu CL. A comparison of regional versus general anesthesia for ambulatory anesthesia: a meta-analysis of randomized controlled trials. Anesthesia and analgesia [Internet] 2005 [cited 2013 May 22];101(6):1634–42. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16301234

20. Newman S, Stygall J, Hirani S, Shaefi S, Maze M. Postoperative cognitive dysfunction after noncardiac surgery: a systematic review. Anesthesiology [Internet] 2007 [cited 2013 May 22];106(3):572–90. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17325517

21. Singh H, Poluha W, Cheung M, Choptain N, Baron KI, Taback SP. Propofol for sedation during colonoscopy. Cochrane database of systematic reviews (Online) [Internet] 2008 [cited 2013 May 22];(4):CD006268. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18843709

22. Garewal D, Powell S, Milan SJ, Nordmeyer J, Waikar P. Sedative techniques for endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Cochrane database of systematic reviews (Online) [Internet] 2012 [cited 2013 May 22];6:CD007274. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22696368

41

11. november 2013

23. McQuaid KR, Laine L. A systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials of moderate sedation for routine endoscopic procedures. Gastrointestinal endoscopy [Internet] 2008 [cited 2013 May 22];67(6):910–23. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18440381

24. Wolters U, Wolf T, Stützer H, Schröder T. ASA classification and perioperative variables as predictors of postoperative outcome. British journal of anaesthesia [Internet] 1996 [cited 2013 May 22];77(2):217–22. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8881629

25. García-Miguel FJ, Serrano-Aguilar PG, López-Bastida J. Preoperative assessment. Lancet [Internet] 2003 [cited 2013 May 22];362(9397):1749–57. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14643127

26. Bainbridge D, Martin J, Arango M, Cheng D. Perioperative and anaesthetic-related mortality in developed and developing countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet [Internet] 2012 [cited 2013 May 22];380(9847):1075–81. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22998717

27. Soens MA, Birnbach DJ, Ranasinghe JS, van ZA. Obstetric anesthesia for the obese and morbidly obese patient: an ounce of prevention is worth more than a pound of treatment. Acta AnaesthesiolScand 2008;52(1399-6576 (Electronic)):6–19.

28. De Hert S, Imberger G, Carlisle J, et al. Preoperative evaluation of the adult patient undergoing non-cardiac surgery: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. European journal of anaesthesiology [Internet] 2011 [cited 2013 May 22];28(10):684–722. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21885981

29. Atalan N, Fazlioğulları O, Kunt AT, et al. Effect of body mass index on early morbidity and mortality after isolated coronary artery bypass graft surgery. Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia [Internet] 2012 [cited 2013 May 22];26(5):813–7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22418041

30. Nafiu OO, Kheterpal S, Moulding R, et al. The association of body mass index to postoperative outcomes in elderly vascular surgery patients: a reverse J-curve phenomenon. Anesthesia and analgesia [Internet] 2011 [cited 2013 Sep 16];112(1):23–9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21127285

31. SST 2012 Alkohol Rygning PostopKomplikationer.pdf. 2012.

32. Boyd O, Jackson N. How is risk defined in high-risk surgical patient management? Critical care (London, England) [Internet] 2005 [cited 2013 May 22];9(4):390–6. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1269426&tool=pmcentrez&rendertype=abstract

33. Jhanji S, Thomas B, Ely A, Watson D, Hinds CJ, Pearse RM. Mortality and utilisation of critical care resources amongst high-risk surgical patients in a large NHS trust.

42

11. november 2013

Anaesthesia [Internet] 2008 [cited 2013 May 22];63(7):695–700. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18489613

34. Saunders DI, Murray D, Pichel AC, Varley S, Peden CJ. Variations in mortality after emergency laparotomy: the first report of the UK Emergency Laparotomy Network. British journal of anaesthesia [Internet] 2012 [cited 2013 May 22];109(3):368–75. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22728205

35. Gray LD, Morris CG. Organisation and planning of anaesthesia for emergency surgery. Anaesthesia [Internet] 2013 [cited 2013 May 22];68 Suppl 1:3–13. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23210552

36. Iversen LH, Bülow S, Christensen IJ, Laurberg S, Harling H. Postoperative medical complications are the main cause of early death after emergency surgery for colonic cancer. The British journal of surgery [Internet] 2008 [cited 2013 May 26];95(8):1012–9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18563787

37. Guevara O a, Rubio-Romero J a, Ruiz-Parra AI. Unplanned reoperations: is emergency surgery a risk factor? A cohort study. The Journal of surgical research [Internet] 2013 [cited 2013 Sep 16];182(1):11–6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22921919

38. NCEPOD 2000 [Internet]. [cited 2013 May 25];Available from: http://www.ncepod.org.uk/pdf/2000/tan/TaNfull.pdf

39. Caplan RA, Posner KL, Ward RJ, Cheney FW. Adverse respiratory events in anesthesia: A closed claim analysis. Anesthesiology [Internet] 1990 [cited 2013 May 22];72(5):828–33. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2339799

40. Peterson GN, Domino KB, Caplan RA, Posner KL, Lee LA, Cheney FW. Management of the difficult airway - A closed claims analysis. Anesthesiology [Internet] 2005;103(1):33–9. Available from: ISI:000230212400008

41. Cook TM, Woodall N, Frerk C. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1: anaesthesia. BrJAnaesth [Internet] 2011 [cited 2012 Dec 2];106(5):617–31. Available from: https://www.ficm.ac.uk/system/files/CSQ-NAP4-Full.pdf

42. Cook TM, MacDougall-Davis SR. Complications and failure of airway management. British journal of anaesthesia [Internet] 2012 [cited 2013 May 26];109 Suppl :i68–i85. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23242753

43. Lundstrøm LH, Møller AM, Rosenstock C, Astrup G, Wetterslev J. High Body Mass Index Is a Weak Predictor for Difficult and Failed Tracheal Intubation. 2009;(750):266–74.

43

11. november 2013

44. Quinn AC, Milne D, Columb M, Gorton H, Knight M. Failed tracheal intubation in obstetric anaesthesia: 2 yr national case-control study in the UK. British journal of anaesthesia [Internet] 2013 [cited 2013 May 22];110(1):74–80. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22986421

45. Cooper GM, McClure JH. Anaesthesia chapter from Saving mothers’ lives; reviewing maternal deaths to make pregnancy safer. British journal of anaesthesia [Internet] 2008 [cited 2013 Sep 16];100(1):17–22. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18070784

46. Kheterpal S, Martin L. Prediction and Outcomes of Impossible Mask Ventilation. 2009;(4):891–7.

47. Lundstrøm LH, Vester-Andersen M, Møller AM, Charuluxananan S, L’hermite J, Wetterslev J. Poor prognostic value of the modified Mallampati score: a meta-analysis involving 177 088 patients. British journal of anaesthesia [Internet] 2011 [cited 2013 May 22];107(5):659–67. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21948956

48. Lee A, Fan LTY, Gin T, Karmakar MK, Ngan Kee WD. A systematic review (meta-analysis) of the accuracy of the Mallampati tests to predict the difficult airway. AnesthAnalg [Internet] 2006 [cited 2013 May 22];102(1526-7598 (Electronic)):1867–78. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16717341

49. el-Ganzouri AR, McCarthy RJ, Tuman KJ, Tanck EN, Ivankovich AD. Preoperative airway assessment: predictive value of a multivariate risk index. Anesthesia and analgesia [Internet] 1996 [cited 2012 Dec 10];82(6):1197–204. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8638791

50. Shiga T, Wajima Z, Inoue T, Sakamoto A. Predicting difficult intubation in apparently normal patients: a meta-analysis of bedside screening test performance. Anesthesiology [Internet] 2005 [cited 2013 May 22];103(0003-3022 (Print)):429–37. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16052126

51. Burkle CM, Walsh MT, Harrison BA, Curry TB, Rose SH. Airway management after failure to intubate by direct laryngoscopy: outcomes in a large teaching hospital. Canadian journal of anaesthesia = Journal canadien d’anesthésie [Internet] [cited 2013 May 22];52(6):634–40. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15983152

52. Ghoneim MM, Block RI, Haffarnan M, Mathews MJ. Awareness during anesthesia: risk factors, causes and sequelae: a review of reported cases in the literature. Anesthesia and analgesia [Internet] 2009 [cited 2013 May 22];108(2):527–35. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19151283

44

11. november 2013

53. Ready LB. Acute pain: lessons learned from 25,000 patients. Regional anesthesia and pain medicine [Internet] [cited 2013 May 22];24(6):499–505. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10588551

54. Levy JH, Islas JA, Ghia JN, Turnbull C. A retrospective study of the incidence and causes of failed spinal anesthetics in a university hospital. Anesthesia and analgesia [Internet] 1985 [cited 2013 May 22];64(7):705–10. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4014732

55. Sprung J, Bourke DL, Grass J, et al. Predicting the difficult neuraxial block: a prospective study. Anesthesia and analgesia [Internet] 1999 [cited 2013 May 22];89(2):384–9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10439752

56. Atallah MM, Demian AD, Shorrab AA. Development of a difficulty score for spinal anaesthesia. British journal of anaesthesia [Internet] 2004 [cited 2013 May 22];92(3):354–60. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14742333

57. De Filho GRO, Gomes HP, da Fonseca MHZ, Hoffman JC, Pederneiras SG, Garcia JHS. Predictors of successful neuraxial block: a prospective study. European journal of anaesthesiology [Internet] 2002 [cited 2013 May 22];19(6):447–51. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12094920

58. Ellinas EH, Eastwood DC, Patel SN, Maitra-D’Cruze AM, Ebert TJ. The effect of obesity on neuraxial technique difficulty in pregnant patients: a prospective, observational study. Anesthesia and analgesia [Internet] 2009 [cited 2013 May 22];109(4):1225–31. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19762752

59. Bauer ME, Kountanis JA, Tsen LC, Greenfield ML, Mhyre JM. Risk factors for failed conversion of labor epidural analgesia to cesarean delivery anesthesia: a systematic review and meta-analysis of observational trials. International journal of obstetric anesthesia [Internet] 2012 [cited 2013 May 22];21(4):294–309. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22918030

60. Pitkänen MT, Aromaa U, Cozanitis DA, Förster JG. Serious complications associated with spinal and epidural anaesthesia in Finland from 2000 to 2009. Acta anaesthesiologica Scandinavica [Internet] 2013 [cited 2013 May 22];57(5):553–64. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23305109

61. Cook TM, Counsell D, Wildsmith JAW. Major complications of central neuraxial block: report on the Third National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists. British journal of anaesthesia [Internet] 2009 [cited 2013 May 28];102(2):179–90. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19139027

62. Bateman BT, Mhyre JM, Ehrenfeld J, et al. Brief Report: The Risk and Outcomes of Epidural Hematomas After Perioperative and Obstetric Epidural Catheterization: A Report from the Multicenter Perioperative Outcomes Group Research Consortium.

45

11. november 2013

Anesthesia and analgesia [Internet] 2013 [cited 2013 May 28];116(6):1380–5. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22504213

63. Liu SS, Ngeow J, John RS. Evidence basis for ultrasound-guided block characteristics: onset, quality, and duration. Regional anesthesia and pain medicine [Internet] [cited 2013 May 22];35(2 Suppl):S26–35. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20216022

64. Walker K, Mcgrattan K, Smith A. Ultrasound guidance for peripheral nerve blockade ( Review ). Cochrane database of systematic reviews (Online) 2011;(3).

65. Van de Velde M, Teunkens A, Hanssens M, van Assche FA, Vandermeersch E. Post dural puncture headache following combined spinal epidural or epidural anaesthesia in obstetric patients. Anaesthesia and intensive care [Internet] 2001 [cited 2013 May 22];29(6):595–9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11771601

66. Choi PT, Galinski SE, Takeuchi L, Lucas S, Tamayo C, Jadad AR. PDPH is a common complication of neuraxial blockade in parturients: a meta-analysis of obstetrical studies. Canadian journal of anaesthesia = Journal canadien d’anesthésie [Internet] 2003 [cited 2013 May 22];50(5):460–9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12734154

67. Wu CL, Rowlingson AJ, Cohen SR, et al. Gender and post-dural puncture headache. Anesthesiology [Internet] 2006 [cited 2013 May 22];105(3):613–8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16931996

68. Ruesch S, Walder B, Tramèr MR. Complications of central venous catheters: internal jugular versus subclavian access--a systematic review. Critical care medicine [Internet] 2002 [cited 2013 May 22];30(2):454–60. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11889329

69. Rabindranath KS, Kumar E, Shail R, Vaux EC. Ultrasound use for the placement of haemodialysis catheters. Cochrane database of systematic reviews (Online) [Internet] 2011 [cited 2013 May 22];(11):CD005279. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22071820

70. Wigmore TJ, Smythe JF, Hacking MB, Raobaikady R, MacCallum NS. Effect of the implementation of NICE guidelines for ultrasound guidance on the complication rates associated with central venous catheter placement in patients presenting for routine surgery in a tertiary referral centre. British journal of anaesthesia [Internet] 2007 [cited 2013 May 22];99(5):662–5. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17872936

71. Bajwa SS, Kulshrestha A. Diagnosis, prevention and management of postoperative pulmonary edema. Annals of medical and health sciences research [Internet] 2012 [cited 2013 May 25];2(2):180–5. Available from:

46

11. november 2013

http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3573515&tool=pmcentrez&rendertype=abstract

72. Sakai T, Planinsic RM, Quinlan JJ, Handley LJ, Kim T-Y, Hilmi IA. The incidence and outcome of perioperative pulmonary aspiration in a university hospital: a 4-year retrospective analysis. Anesthesia and analgesia [Internet] 2006 [cited 2013 May 25];103(4):941–7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17000809

73. Gibbs NM, Sadleir PH, Clarke RC, Platt PR. Survival from perioperative anaphylaxis in Western Australia 2000-2009. British journal of anaesthesia [Internet] 2013 [cited 2013 May 25];Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23599539

74. Newland MC, Ellis SJ, Peters KR, et al. Dental injury associated with anesthesia: a report of 161,687 anesthetics given over 14 years. Journal of clinical anesthesia [Internet] 2007 [cited 2013 May 25];19(5):339–45. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17869983

75. Abeysekera A, Bergman IJ, Kluger MT, Short TG. Drug error in anaesthetic practice: a review of 896 reports from the Australian Incident Monitoring Study database. Anaesthesia [Internet] 2005 [cited 2013 May 25];60(3):220–7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15710005

76. Cassidy CJ, Smith A, Arnot-Smith J. Critical incident reports concerning anaesthetic equipment: analysis of the UK National Reporting and Learning System (NRLS) data from 2006-2008*. Anaesthesia [Internet] 2011 [cited 2013 May 25];66(10):879–88. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21790521

77. Auroy Y, Narchi P, Messiah A, Litt L, Rouvier B, Samii K. Serious complications related to regional anesthesia: results of a prospective survey in France. Anesthesiology [Internet] 1997 [cited 2013 May 25];87(3):479–86. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9316950

78. Mangano DT. Perioperative cardiac morbidity. Anesthesiology [Internet] 1990 [cited 2013 May 25];72(1):153–84. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2404426

79. London MJ, Hur K, Schwartz GG, Henderson WG. Association of perioperative -βblockade with mortality and cardiovascular morbidity following major noncardiac surgery. JAMA : the journal of the American Medical Association [Internet] 2013 [cited 2013 May 25];309(16):1704–13. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23613075

80. Devereaux PJ, Yang H, Yusuf S, et al. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet [Internet] 2008 [cited 2013 May 22];371(9627):1839–47. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18479744

47

11. november 2013

81. Baldini G et al. Postoperative urinary retention, anesthetic and perioperative considerations. Anesthesiology 2009;110(5):1139–5.

82. Rujirojindakul P, Geater AF, McNeil EB, et al. Risk factors for reintubation in the post-anaesthetic care unit: a case-control study. British journal of anaesthesia [Internet] 2012 [cited 2013 May 22];109(4):636–42. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22777658

83. Squadrone V, Coha M, Cerutti E, et al. Continuous positive airway pressure for treatment of postoperative hypoxemia: a randomized controlled trial. JAMA : the journal of the American Medical Association [Internet] 2005 [cited 2013 May 22];293(5):589–95. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15687314

84. Lee PJ, MacLennan A, Naughton NN, O’Reilly M. An analysis of reintubations from a quality assurance database of 152,000 cases. Journal of clinical anesthesia [Internet] 2003 [cited 2013 May 22];15(8):575–81. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14724078

85. Brueckmann B, Villa-Uribe JL, Bateman BT, et al. Development and Validation of a Score for Prediction of Postoperative Respiratory Complications. Anesthesiology [Internet] 2013 [cited 2013 May 27];118(6):1276–85. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23571640

86. Brull R, McCartney CJL, Chan VWS, El-Beheiry H. Neurological complications after regional anesthesia: contemporary estimates of risk. Anesthesia and analgesia [Internet] 2007 [cited 2013 May 25];104(4):965–74. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17377115

87. Cheney FW, Domino KB, Caplan RA, Posner KL. Nerve injury associated with anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology [Internet] 1999 [cited 2013 May 25];90(4):1062–9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10201678

88. Sandin RH, Enlund G, Samuelsson P, Lennmarken C. Awareness during anaesthesia: a prospective case study. Lancet [Internet] 2000 [cited 2013 May 25];355(9205):707–11. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10703802

89. Shen Y, Drum M, Roth S. The prevalence of perioperative visual loss in the United States: a 10-year study from 1996 to 2005 of spinal, orthopedic, cardiac, and general surgery. Anesthesia and analgesia [Internet] 2009 [cited 2013 May 25];109(5):1534–45. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19713263

90. White E, Crosse MM. The aetiology and prevention of peri-operative corneal abrasions. Anaesthesia [Internet] 1998 [cited 2013 May 25];53(2):157–61. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9534639

91. Practice guidelines for acute pain management in the perioperative setting: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain

48

11. november 2013

Management. Anesthesiology [Internet] 2012 [cited 2013 May 25];116(2):248–73. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22227789

92. Koivuranta M, Läärä E, Snåre L, Alahuhta S. A survey of postoperative nausea and vomiting. Anaesthesia [Internet] 1997 [cited 2013 May 25];52(5):443–9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9165963

93. Palazzo M, Evans R. Logistic regression analysis of fixed patient factors for postoperative sickness: a model for risk assessment. British journal of anaesthesia [Internet] 1993 [cited 2013 May 25];70(2):135–40. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8435254

94. Apfel CC, Korttila K, Abdalla M, et al. A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting. The New England journal of medicine [Internet] 2004 [cited 2013 May 25];350(24):2441–51. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1307533&tool=pmcentrez&rendertype=abstract

95. Apfel CC, Kranke P, Eberhart LHJ, Roos A, Roewer N. Comparison of predictive models for postoperative nausea and vomiting. British journal of anaesthesia [Internet] 2002 [cited 2013 May 25];88(2):234–40. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11883387

96. Corcoran T, Rhodes JEJ, Clarke S, Myles PS, Ho KM. Perioperative fluid management strategies in major surgery: a stratified meta-analysis. Anesthesia and analgesia [Internet] 2012 [cited 2013 May 23];114(3):640–51. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22253274

97. Rahbari NN, Zimmermann JB, Schmidt T, Koch M, Weigand MA, Weitz J. Meta-analysis of standard, restrictive and supplemental fluid administration in colorectal surgery. The British journal of surgery [Internet] 2009 [cited 2013 May 23];96(4):331–41. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19283742

98. Giglio MT, Marucci M, Testini M, Brienza N. Goal-directed haemodynamic therapy and gastrointestinal complications in major surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. British journal of anaesthesia [Internet] 2009 [cited 2013 May 25];103(5):637–46. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19837807

99. Brienza N, Giglio MT, Marucci M, Fiore T. Does perioperative hemodynamic optimization protect renal function in surgical patients? A meta-analytic study. Critical care medicine [Internet] 2009 [cited 2013 May 22];37(6):2079–90. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19384211

100. Wu CL, Berenholtz SM, Pronovost PJ, Ph D, Fleisher LA. Systematic Review and Analysis of Postdischarge. Anesthesiology 2002;96(4):994–1003.

101. Practice Guidelines for Postanesthetic Care. Anesthesiology 2013;118(2):291–307.

49

11. november 2013

102. Whitaker Chair DK, Booth H, Clyburn P, et al. Immediate post-anaesthesia recovery 2013: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Anaesthesia [Internet] 2013 [cited 2013 Sep 16];68(3):288–97. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23384257

103. Arbous MS, Meursing AEE, van Kleef JW, et al. Impact of anesthesia management characteristics on severe morbidity and mortality. Anesthesiology [Internet] 2005 [cited 2013 May 25];102(2):257–68; quiz 491–2. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15681938

50