Dangerous Areas in Head CT Dangerous Areas in Head CT Interpretation : Lessons Learned Interpretation : Lessons Learned

From A Long-term Resident From A Long-term Resident Quality Assurance Process.Quality Assurance Process.

Vagal AS1,3, Leach JL1,2,3, Strub WM1, Tomsick TA1,3, Lukin RR1,3

Departments of Radiology

University Of Cincinnati College of Medicine1

Cincinnati Children’s Hospital Medical Center2

and

The Neuroscience Institute3

Cincinnati, Ohio

Presentation : 31

ObjectiveObjectivess

• Nosotros contamos con una gran cantidad de estudios interpretados preliminarmente por residentes en nuestra institución. Estos estudios son un gran archivo que utilizamos para ilustrar y agrupar patología por regiones y escenarios dónde comunmente existe una mala interpretación.

• Este es un trabajo que pone a la luz áreas de la CT cerebral donde una patología sutil pude ser difficultosa de detectar.

• Se presenta una aproximación racional a estas “danger areas” con recomendaciones para su identificación a través de múltiples casos y ejemplos.

Falsos Negativos

“The hardest thing to do is call an imaging study negative” Anthony A Mancuso ,MD

“The hardest thing we do is call a chest radiograph negative”

Leo Rigler, MD circa 1974

No hay cosa más dificil que afirmar que un estudio es negativo

““FOLLOW YOUR CASES!!!”FOLLOW YOUR CASES!!!” Ben Felson, MD

Axiom number 4. “Felson’s 10 Axioms for a Lifetime of Learning in Medicine”

From: “Humor in Medicine and other topics.” RHA, Inc., Cincinnati, OH, 1989

SIGUE TUS CASOS!!!

ARCHIVO

IntroductiIntroductionon• La CT cerebral es tipicamente el estudio inicial en la

evaluación de los pacientes con síntomas neurológicos agudos.

• La interpretación puede ser todo un desafio, especialmente en los caso dónde un signo sutil de anormalidad existe.

• Un robusto proceso de evaluación (checklist ) puede asistir y eliminar malas interpretaciones y es lo que utilizamos como guía para la educación de nuestros residentes.

• Con esfuerzo y orden se puede conseguir mejorar nuestros diagnósticos. Esto ayuda a los pacientes.

MethodMethodss

• Se evaluaron 20.234 CT de cerebro. Todos patientes de la University of Cincinnati Medical Center desde Enero 2004 a Octubre 2007 .

• Estas CT fueron interpretedas por un residente en radiología (residente junior) con asistencia overnight call (residente senior) desde las 5.00 pm a 7.00 am .

• La población estudiada incluyó pacientes con trauma y no-trauma vistos tanto en el departamento de emergencia como internados en nuestro hospital .

• La CT fué sistematicamente evaluada la siguiente mañana por un staff neuroradiologists, todos con reconocida capacitación en Neuroradiology.

MethodMethodss • Las discrepancias entre el informe preliminar y el final fuerón

documentadas.

• Luego divididas en mayores y menores.

• Discrepancia mayor incluye la categoria de malas interpretaciones que potencialmente retrasar el adecuado manejo clínico del paciente y esto puede resultar en un incremento de la morbilidad o mortalidad.

• Discrepancia menor son aquellas que no tienen impacto inmediato en el cuidado de los pacientes.

ResultResults s

Time period 1/2004 – 10/2007

Total number of Head CT scans initially interpreted by residents

20,234

Total number of discrepancies

789 (3.90%)

Major Discrepancies 28 (0.14%)

Minor Discrepancies 760 (3.76%)

QA DATA

ResultResultss

DISCREPANCIES

Intracranial hemorrhage 93 (11.79%)

Acute and non acute ischemia 75 (9.5%)

Misinterpreted intracranial edema 21 (2.60%)

Intracranial masses 32 (4.0%)

QA DATA

Discussion

Misinterpretations by On- Call radiology Residents

• Multiples estudios han revisado el acierto en la interpretación de los radiology residents comparado con los staff radiologists (1-4).

• Todos estos estudios han mostrado un baja cantidad de discrepancias en la interpretación preliminar del residente . También se vió que el potencial curso clínico adverso de los pacientes es bajo (discrepancias mayores).

• Erly col . encontraron 2% d. mayores y 7% d. menores en 1324 de informes preliminares en las CT de cerebro . Discrepancias mayores fueron más frecuentes en los casos de edema vasogénico mal interpretado como isquemia, una masa supraselar no vista, infartos agudos y contusiones.(4)

Misinterpretations by On- Call radiology Residents

• En los siguientes slides ilustraremos múltiples ejemplos de discrepancias en informes preliminares realizados por nuestros residentes en estudos de CT de cerebro

• Los hemos agrupado en las siguientes categorias:

• Hemoragía no visualizada (missed hemorrhage)• Fracturas (missed fracture)• Efecto de masa vs. edema (edema mass effect /edema)• Isquemia no visualizada (missed ischemia)• Masa no visualizada (missed masses)• Trombosis de los senos venosos (missed sinus thrombosis)• Patlogía extracranial no visualizada (extracranial findings)

Intracranial hemorrhage

Fig1: La CT de cerebro muestra un pequeño foco hiperdenso en la cisterna interpeduncular ( flecha amarilla). Esta es un área de cuidado por una posible hemoragia subaracnoidea oculta . La vena pontomesencefálica se encuentra en esta misma localización, pero no suele ser hiperdensa. La SAH interpeduncular es uno de los errores más comunes de hemorragia no vista en nuestra serie.

Fig 2 : Hemorragia subaracnoidea mínima vista como una hiperdensidad linear en los surcos frontales inferiors (flecha amarilla). Este paciente de ER tenia un antecedentede de golpe por caída.

Fig 3: Una pequeña hemorragia subdural frontall sobre la (falcine) hoz (flecha amarilla) es vista en este paciente con historia de trama por accidente vehicular. Esta es una área común de error y que habitualmente no se diagnostica en la hemorragia intracranial .

Fig 4: Esta CT de cerebro muestra una hemorragia subdural en la porción posterior de la hoz no diagnosticada (flecha amarilla). B] La RMI T1 precontraste confirma el hematoma subdural . Tamnbién note los dos pequeños higromas subdurales bifrontales (flechas naranjas) (click).

Fig 5A: Pequeño hematoma subdural frontal visto como leve engrosamiento e hiperdensidad sobre la porción anterior de la hoz (flecha amarilla). Puede ser facilmente no diagnosticada a no ser que este estudio fuera comparado con una CT anterior.

Fig 5B : La CT de cerebro de este paciente un año antes revela la hoz anterior normal. Una cuidadosa busqueda es importante para detectar sutiles hemorragias subdural en la hoz y el tentorio, especialmente cuando existió un trauma.

A

B

Fig 6 : Esta CT de cerebro muestra una pequeña contusión frontal izquierda no diagnosticada (flecha amarilla). Contusiones en el lóbulo frontal inferior y en el lóbulo temporal adjacente a los peñascos pueden ser enmascarados por volumenes parciales y artefactos óseos. Note también el incremento en la densidad sobre el tentorium dato sugestivo de hemorragia subdural (flecha naranja)

Fig 7: Esta CT de cerebro en un paciente con historia de trauma demuestra un pequeño y no diagnosticado hematoma frontal extra-axial (epidural ?) (flecha amarilla) . No se identifico fractura. Estas hemorragias extraxiales son facilmente detectadas con ventanas amplias.

Fig 8: Un hematoma extraxial no fue diagnosticado en la porción anterior de la fosa media (flecha amarilla) Hay además un pequeño neumoencefalo (flecha naranja)

Fig 8: El mismo estudio pero con ventana amplia (Bloody window ! W 110-115 , L 65-75) demuestra mejor la pequeña colección .(yellow arrow)

Fig 9 : CT de cerebro en un paciente con hipertensión y cefalea intensa. Esta es una sutil hemorragia en ambos cuernos occipitales (flecha amarilla). que se deposita hacia posterior en relación con el decúbito Suele ser habitualmente pasada por alto y no detectada. Este es un ejemplo de hemorragia no traumática. Se realizó posteriormentea a este estudio una CT angiography y DSA , que mostraron un aneurisma de 6 mm PCOM con fuga que causó esta hemorragia.

Fig 10 : CT de cerebro de un paciente con antecedente de accidente vihicular. Se observa una pequeña hemmorragia subaracnoidea o sangrado por desgarro en la interface de la unión entre la sustancia gris y blanca sobre el giro frontal superior . (flecha amarilla).

Key points for detecting subtle hemorrhage :

• Areas de sangrado sutil (ocultas) incluyen la cisterna interpeduncular, la cisura silviana, hemorragia en el cuerno occipital (decantación) y sangrado en la región del foramen magnum.

• El hematoma subdural es habitualmente no diagnosticado sobre la hoz y el tentorio, posiblemente debido a la leve hiperdensidad que habitualmente tienen la hoz y el tentorium.(5)

• Pequeñas contusiones son facilmente pasadas por alto en la porción inferior de los lóbulos temporal y frontal debido a volumen parcial y al hueso adyacente.

• Maximise window settings (approximately W 110-115 , L 65-75) para ver pequeñas hemorragias. Utilice también reconstrucciones en los planos sagittal y coronal.

Tipos más comunes no diagnosticados en hemorragía intracranial :- Subdural:

- Tipicamente pequeña - En la convexidad - Parafalciforme - Frontal inferior

- Subaracnoidea: - Mayoritariamente en pacientes c/ trauma - Interpeduncular cistern - Porción posterior de la cisura de Silvio

Intracranial Hemorrhage

Missed fractures

Fig 11: Las fractura en la base del cráneo son importantes de identificar , especialmente las fracturas adyacentes al canal cartídeo. Note una fractura sutil sobre el margen izquierdo del seno esfenoidal cercano al canal carotídeo . La presencia de un nivel hidro-aéreo en el seno esfenoidal nos debe alertar sobre la posibilidad de fracturas en la base del cráneo. Una CT angiogram fue luego realizada y una injuria carotídea Grade 1 por estiramiento se detecto en esta localización. Note gas en el canal carotídeo.