DAFTAR ISI - poltekkes-solo.ac.id RPL-GIZI-ASESOR.pdf · Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek Demonstrasi, ... 2.28. materi edukasi gizi yang tepat untuk pasien dengan kelebihan

Instrumen Assesment RPL Prodi DIII Gizi

Program Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan

i

DAFTAR ISI

Halaman

DAFTAR ISI. i

1. FORMAT RENCANA ASESMEN . 1

2. FORMULIR APLIKASI RPL ....................... 27

3. PERANGKAT ASESMEN TULIS .. 35

4. DAFTAR CEK VERIFIKASI PORTOFOLIO ... 56

Instrumen Assesment RPL Prodi DIII GiziProgram Percepatan Pendidikan Tenaga Kesehatan

1

FR-MMA- MERENCANAKAN DAN MENGORGANISASIKAN ASESMEN

JudulSkemaSertifikasi

: Klaster RPL GIZI Tanggal:

No. Skema : TUK :*) coret yang tidak sesuai

LSP: PERSAGI

NamaAsesor : 1. _______________ (Ketua)

2. ________________ (Anggota)

1. Menentukan pendekatan asesmen

1.1. Nama Peserta :

Tujuan asesmen : Sertifikasi RCC RPL Pencapaian ProsespembelajaranLainnya:

Konteks asesmen : TUK Sewaktu /tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat kerja*

1.2. Pendekatan/Jalur

asesmen

: Mengikuti proses kerjaditempat kerja

xProses pembelajaran(Sumatif dan formatif)

Hasil akhir prosespelatihan.

1.3 Strategi asesmen : Mengikuti*: Benchmark asesmen RPL arrangements Metoda dan alat asesmen Pengorganisasian asesmen Aturan paket kualifikasi, Persyaratan khusus Mekanisme jaminan mutu

1.4 Acuanpembanding/benchmark

: SKKNI/Standar Khusus/Standar Sistem/Regulasi Teknis/SOP

Kode Unit:

Judul Unit: RPL Gizi


2

2. Mempersiapkan Rencana Asesmen

Kode Unit :

Judul Unit : KLASTER RPL GIZI

ELEMEN : 1 Melaksanakan tugas sebagai tenaga gizi yang religius dan berkarakter

KRITERIA UNJUK KERJA BUKTI-BUKTI

JENISBUKTI

PERANGKAT ASESMENCLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK:

Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT *): Daftar Pertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW:

Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT:Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek Demonstrasi,

METODE

Obse

rvas

iDe

mon

stra

si

Verif

ikas

iPo

rtoF

olio

Tes L

isan

Tes T

ertu

lis

Waw

anca

ra

Verif

ikas

iPi

hak

Ketig

a

Stud

iKa

sus

Lain

nya

.

L TL T

1.1 Berkomunikasidengan baiksebagai tenagagizi dalamkegiatan Lintasprogram danlintas sektor,dilakukan

Hasil verifikasiportfolio komunikasidengan baik sebagaitenaga gizi dalamkegiatan Lintasprogram dan lintassektor

TL T

CLP

1.2. Identifikasitugas pokoktenaga gizi difasyankes tempatbekerja,dilaksanakan

Hasil verifikasiIdentifikasi tugaspokok tenaga gizi difasyankes tempatbekerja

TL T

CLP

1.3.Bertindaksebagai tenagakesehatan yangprofesionalmelayani semuaklien tanpamemandangsosial budaya,kepercayaan,agama, sosekdan umur,dilakukan

Hasil verifikasiportofolio bertindaksebagai tenagakesehatan yangprofesional melayanisemua klien tanpamemandang sosialbudaya, kepercayaan,agama, sosek danumur

TL T

CLP

1.4 Pengembangandiri sebagaitenaga Giziprofessional,dilakukan

Verifikasi portofoliomelakukanpengembangan dirisebagai tenga Giziprofessional

TL T

CLP


3

1.5. Berperan aktifdalam kegiatanorganisasiProfesi Gizi,dilakukan

Verifikasi portofolioberperan aktif dalamkegiatan organisasiProfesi Gizi (pengurus,anggota, kegiatan/forum kegizian/organisasi profesi gizi)

TL T

CLP

Elemen Kompetensi 2. Melaksanakan asuhan gizi dietetik

2.1. Keterlibatan dalamkegiatan skrining gizipada klien dilakukan

Hasil verifikasi portofolioketerlibatan dalamkegiatan skrining gizipada kli

TL T

clo dpt

2.2. Pengkajian giziberdasarkanpengukuranantropometri padapasien di fasyankes,dilakukan

Hasil verifikasi portofoliokegiatan pengukuranantrometri pada pasiendi fasyankes

Hasil observasipengkajian giziberdasarkan pengukuranantropometri pada pasiendi fasyankes

L TL T

clo DPT

2.3. Pengkajian giziberdasarkan riwayatmakan pada individu difasyankes dilakukan

Hasil verifikasi portofoliokegiatan pengkajian giziberdasarkan riwayatmakan pada individu difasyankes

Hasil observasipengkajian giziberdasarkan riwayatmakan pada individu difasyankes

L

L

T

clo DPT

2.4. Pengkajian giziberdasarkan hasilpemeriksaan biokimiapada klien ditunjukkan

Verifikasi portofoliodengan menunjukan hasilkajian berdasarkan hasilpemeriksaan biokimiaterkait gizi klien

Hasil tes tertulis tentangpengkajian berdasarkanhasil pemeriksaanbiokimia terkait gizi klien

CLO

DPT


4

2.5. Indikator masalahgizi berdasarkanstandar dari hasilpemeriksaanhaemoglobin darahpasien ditunjukkan

Verifikasi portofoliodengan menunjukan hasilkajian berdasarkan hasilpemeriksaanhaemoglobin darah padapasien

Hasil tes tertulis tentangkajian berdasarkan hasilpemeriksaanhaemoglobin darah padapasien

clo DPT

2.6. Indikator masalahgizi berdasarkanstandar dari hasilpemeriksaan gula darahpasien ditunjukkan

Verifikasi portofoliodengan menunjukan hasilkajian berdasarkan hasilpemeriksaan gula darahpada pasien

Hasil tes tertulis tentangkajian berdasarkan hasilpemeriksaan gula darahpada pasien

clo dpt

2.7. Indikator masalahgizi berdasarkanstandar dari hasilpemeriksaan kolesteroldalam darah pasienditunjukkan

Verifikasi portofoliodengan menunjukan hasilkajian berdasarkan hasilpemeriksaan kolesteroldalam darah pada pasien

Hasil tes tertulis tentangkajian berdasarkan hasilpemeriksaan kolesteroldarah pada pasien

CLO

DPT

2.8. Indikator masalahgizi berdasarkanstandar dari hasilpemeriksaan asam uratdalam darah pasienditunjukkan

Verifikasi portofoliodengan menunjukan hasilkajian berdasarkan hasilpemeriksaan asam uratdalam darah pada pasien

Hasil tes tertulis tentangkajian berdasarkan hasilpemeriksaan asam uratdarah pada pasien

CLO

DPT


5

2.9. Indikator masalahgizi berdasarkanstandar dari hasilpemeriksaan fungsi hatipasien ditunjukkan

Verifikasi portofoliodengan menunjukan hasilkajian berdasarkan hasilpemeriksaan fungsi hatipada pasien

Hasil tes tertulis tentangkajian berdasarkan hasilpemeriksaan fungsi hatipada pasien

CLO

DPT

2.10. Indikator masalahgizi berdasarkanstandar dari hasilpemeriksaan fungsiginjal pasienditunjukkan

Verifikasi portofoliodengan menunjukan hasilkajian berdasarkan hasilpemeriksaan fungsi ginjalpada pasien

Hasil tes tertulis tentangkajian berdasarkan hasilpemeriksaan fungsi ginjalpada pasien

CLO

DPT

2.11. Indikator masalahgizi berdasarkanstandar adanyagangguan saluran cernapada pasien ditunjukkan

Verifikasi portofoliodengan menunjukan hasilkajian berdasarkan hasilpemeriksaan gangguansaluran cerna padapasien

Hasil tes tertulis tentangkajian berdasarkan hasilpemeriksaan gangguansaluran cerna padapasien

CLO

DPT

2.12. Penulisandiagnosis gizi padapasien dengan penyakittertentu terkait giziditunjukkan

Verifikasi portofoliodengan menunjukkandengan tepat penulisandiagnosis gizi pasiendengan penyakit tertentuterkait gizi

Hasil tes tertulis tentangpenulisan diagnosis gizipasien dengan tepatdengan penyakit tertentuterkait gizi

CLO

DPT


6

2.13.Intervensi gizi yangdiberikan pada pasienberdasarkan diagnosisgizinya di tunjukkan

Verifikasi portofoliodengan menunjukansecara detail dengantepat intervensi gizi yangdiberikan pada pasienberdasarkan diagnosisgizinya

Hasil tes tertulis tentangpenetapan intervensi giziyang diberikan padapasien berdasarkandiagnosis gizinya

CLO

DPT

2.14. Perhitungankebutuhan Energy danzat gizi pada pasiendengan penyakittertentu terkait giziditunjukkan

Verifikasi portofoliodengan menunjukkansecara tepat perhitungankebutuhan Energy danzat gizi pada pasiendengan penyakit tertentuterkait gizi

Hasil tes tertulis tentangperhitungan kebutuhanEnergy dan zat gizi padapasien dengan penyakittertentu terkait gizi

CLO

DPT

2.15. Preskrepsi dietpada pasien denganpenyakit tertentu terkaitgizi ditunjukkan

Verifikasi portofoliodengan menunjukkanpenetapan preskrepsidiet secara tepat padapasien dengan penyakittertentu terkait gizi

Hasil tes tertulis tentangpreskrepsi diet padapasien dengan penyakittertentu terkait gizi

CLO

DPT

2.16. Makanan yangboleh dan tidak bolehdiberikan pada pasiendengan diet tertentuditunjukkan

Verifikasi portofoliodengan menunjukkanmakanan yang boleh dantidak boleh diberikanpada pasien dengan diettertentu

Hasil tes tertulis tentangmakanan yang boleh dantidak boleh diberikanpada pasien dengan diettertentu

CLO

DPT


7

2.17. Bentuk makananyang tepat diberikanpada pasien dengankondisi penyakit yangmempengaruhi asupanmakanan ditunjukkan

Verifikasi portofoliodengan menunjukkanbentuk makanan yangtepat diberikan padapasien dengan kondisipenyakit yangmempengaruhi asupanmakanan

Hasil tes tertulis tentangbentuk makanan yangtepat diberikan padapasien dengan kondisipenyakit yangmempengaruhi asupanmakanan

CLO

DPT

2.18. langkah langkahkonseling gizi padaklien ditunjukkan

Verifikasi portofoliodengan menunjukandokumen konseling gizipada klien

Hasil observasimenunjukan langkahlangkah konseling gizidengan tepat pada klien

CLO

DPT

2.19. materi edukasigizi yang tepat untukpasien balita gizi kurangdan buruk ditunjukkan

Verifikasi portofoliodengan menunjukkanmateri edukasi gizi yangtepat untuk pasien balitagizi kurang dan buruk

Hasil tes tertulis materiedukasi gizi yang tepatuntuk pasien balita gizikurang dan buruk

CLO

DPT

2.20 materi edukasi giziyang tepat untuk pasienbalita dengan penyakitkekurangan vitamin Aditunjukkan

Verifikasi portofoliodengan menunjukkanmateri edukasi gizi yangtepat untuk pasien balitadengan penyakitkekurangan vitamin A

Hasil tes tertulis materiedukasi gizi yang tepatuntuk pasien balitadengan penyakitkekurangan vitamin A

CLO

DPT


8

2.21. materi edukasi giziyang tepat untuk pasienbalita dengan penyakitdiare ditunjukkan

Verifikasi portofoliodengan menunjukkanmateri edukasi gizi yangtepat untuk pasien balitadengan penyakit diare

Hasil tes tertulis materiedukasi gizi yang tepatuntuk pasien balitadengan penyakit diare

CLO

DPT

2.22. materi edukasi giziyang tepat untuk pasienbalita dengan penyakitinfeksi saluranpernafasan ditunjukkan

Verifikasi portofoliodengan menunjukkanmateri edukasi gizi yangtepat untuk pasien balitadengan penyakit infeksisaluran pernafasan

Hasil tes tertulis materiedukasi gizi yang tepatuntuk pasien balitadengan penyakit infeksisaluran pernafasan

CLO

DPT

2.23. materi edukasi giziyang tepat untuk pasienremaja dan ibu hamildengan penyakitanemia ditunjukkan

Verifikasi portofoliodengan menunjukkanmateri edukasi gizi yangtepat untuk pasienremaja dan ibu hamildengan penyakit anemia

Hasil tes tertulis materiedukasi gizi yang tepatuntuk pasien remaja danibu hamil denganpenyakit anemia

CLO

DPT

2.24. materi edukasi giziyang tepat untuk pasiendengan penyakithipertensi ditunjukkan

Verifikasi portofoliomenunjukkan materiedukasi gizi yang tepatuntuk pasien denganpenyakit hipertensi

Hasil tes tertulis materiedukasi gizi yang tepatuntuk pasien denganpenyakit hipertensi

CLO

DPT

2.25. materi edukasi giziyang tepat untuk pasiendengan penyakitdiabetes melitusditunjukkan

Verifikasi portofoliomenunjukkan materiedukasi gizi yang tepatuntuk pasien denganpenyakit diabetes melitus

Hasil tes tertulis materiedukasi gizi yang tepatuntuk pasien denganpenyakit diabetes melitus

CLO

DPT


9

2.26. materi edukasi giziyang tepat untuk pasiendengan penyakitdislipidemia ditunjukkan

Verifikasi portofoliomenunjukkan materiedukasi gizi yang tepatuntuk pasien denganpenyakit dislipidemia

Hasil tes tertulis materiedukasi gizi yang tepatuntuk pasien denganpenyakit dislipidemia

CLO

DPT

2.27. materi edukasi giziyang tepat untuk pasiendengan penyakit goutditunjukkan

Verifikasi portofoliomenunjukkan materiedukasi gizi yang tepatuntuk pasien denganpenyakit gout

Hasil tes tertulis materiedukasi gizi yang tepatuntuk pasien denganpenyakit gout

CLO

DPT

2.28. materi edukasi giziyang tepat untuk pasiendengan kelebihan beratbadan/obesitasditunjukkan

Verifikasi portofoliomenunjukkan materiedukasi gizi yang tepatuntuk pasien dengankelebihan beratbadan/obesitas

Hasil tes tertulis materiedukasi gizi yang tepatuntuk pasien dengankelebihan beratbadan/obesitas

CLO

DPT

2.29 sarana dan alatperaga yang tepat untukkonseling gizi padapasien diidentifikasi

Verifikasi portofoliomengidentifikasi saranadan alat peraga yangtepat untuk konseling gizipada pasien

Hasil tes tertulis materikebutuhan sarana danalat peraga yang tepatuntuk konseling gizi padapasien

CLO

DPT

2.30 modifikasimakanan formula untukanak gizi burukditunjukkan

Verifikasi portofoliomenunjukkan caramodifikasi makananformula untuk anak giziburuk

Hasil tes tertulis matericara modifikasi makananformula untuk anak giziburuk

CLO

DPT


10

2.31 modifikasimakanan rendah garamuntuk pasien hipertensiditunjukkan

Verifikasi portofoliomenunjukkan hasil kerjamemodifikasi makananrendah garam untukpasien hipertensi

Hasil tes tertulis matericara modifikasi makananrendah garam untukpasien hipertensi

CLO

DPT

2.32 modifikasimakanan dan carapemasakan untuk dietrendah lemakditunjukkan

Verifikasi portofoliomenunjukkan hasil kerjamemodifikasi makanandan cara pemasakanuntuk diet rendah lemak

Hasil tes tertulis matericara modifikasi makanandan cara pemasakanuntuk diet rendah lemak

CLO

DPT

2.33 modifikasikebiasaan makanpasien diabetes melitussesuai anjuran dietditunjukkan

Verifikasi portofoliomenunjukkan dokumenmodifikasi kebiasaanmakan pasien diabetesmelitus sesuai anjurandiet yang diberikan

Hasil tes tertulis matericara modifikasi kebiasaanmakan pasien diabetesmelitus sesuai anjurandiet yang diberikan

CLO

DPT

2.34 modifikasikebiasaan makan danperilaku pada pasienkelebihan beratbadan/obesitas yangtepat ditunjukkan

Verifikasi portofoliomenunjukkan dokumencara perubahankebiasaan makan danperilaku pada pasienkelebihan beratbadan/obesitas yangtepat

Hasil tes tertulis matericara modifikasi kebiasaanmakan dan perilaku padapasien kelebihan beratbadan/obesitas yangtepat

CLO

DPT


11

2.35 pemilihanmakanan yang tepatuntuk pasien yangmembutuhkan diettinggi serat ditunjukkan

Verifikasi portofoliomenunjukkan dokumenpemilihan makanan yangtepat untuk pasien yangmembutuhkan diet tinggiserat

Hasil tes tertulis materipemilihan makanan yangtepat untuk pasien yangmembutuhkan diet tinggiserat

CLO

DPT

2.36 indikatorkeberhasilan asuhangizi berdasarkanasupan makan pasiendengan penyakittertentu ditunjukkan

Verifikasi portofoliomenunjukkan indikatorkeberhasilan asuhan giziberdasarkan asupanmakan pasien denganpenyakit tertentu

Hasil tes tertulis materiindikator keberhasilanasuhan gizi berdasarkanasupan makan pasiendengan penyakit tertentu

CLO

DPT

2.37 indikatorkeberhasilan asuhangizi berdasarkanperubahan berat badanpasien dengan penyakittertentu ditunjukkan

Verifikasi portofoliomenunjukkan dokumenmonev indikatorkeberhasilan asuhan giziberdasarkan perubahanberat badan pasiendengan penyakit tertentu

Hasil tes tertulis materiindikator keberhasilanasuhan gizi berdasarkanperubahan berat badanpasien dengan penyakittertentu

CLO

DPT

Elemen Kompetensi 3. Pelaksanaan asuhan gizi Institusi3.1 Data yangdiperlukan untukmembuat siklus menuminimal 5 hari untukklien, ditunjukkan

Verifikasi portofoliomenunjukankan datayang diperlukan untukmembuat siklus menuminimal 5 hari untuk klien

Hasil tes tertulis materipembuat siklus menuminimal 5 hari untuk klien

L TL

Port

ofol

io

DPT


12

3.2 langkah membuatstandar makanan diInstitusiPenyelenggaraanMakanan disertai uraianditunjukkan

Verifikasi portofoliodokumen langkahmembuat standarmakanan di InstitusiPenyelenggaraanMakanan disertai uraian

Hasil tes tertulis materilangkah membuat standarmakanan di InstitusiPenyelenggaraanMakanan

L TL

Port

ofol

io

DPT

3.3 langkah membuatstandar Resepditunjukkan

Verifikasi portofoliodokumen mengenailangkah membuat standarResep

Hasil tes tertulis materiMengenai langkahmembuat standar Resep

L TL

Port

ofol

io

DPT

3.4 cara menjagakebersihan diri tenagapenjamah makananyang baik dan benarditunjukkan

Verifikasi portofoliodokumen tentang caramenjaga kebersihan diritenaga penjamahmakanan yang baik danbenar

Hasil tes tertulis matericara menjaga kebersihandiri tenaga penjamahmakanan yang baik danbenar

L TLPo

rtof

olio

DPT

3.5 jenis standarbumbu padapenyelenggaraanmakanan banyakditunjukkan

Verifikasi portofoliodokumen jenis standarbumbu padapenyelenggaraanmakanan banyak

Hasil tes tertulis materiTentang jenis standarbumbu padapenyelenggaraanmakanan banyak

L TL

Port

ofol

io

DPT


13

3.6 cara perhitungankebutuhan bahanmakanan mentah secaratepat sesuai denganmenu dan spesifikasibahan makanan yangakan diolah untuk kliendi InstitusiPenyelenggaraanMakananditunjukkan

Verifikasi portofoliodokumen caraperhitungan kebutuhanbahan makanan mentahsecara tepat sesuaidengan menu danspesifikasi bahanmakanan yangdibutuhkan untuk klien diInstitusi PenyelenggaraanMakanan

Hasil tes tertulis materiTentang cara perhitungankebutuhan bahanmakanan mentah secaratepat sesuai denganmenu dan spesifikasibahan makanan yangdibutuhkan untuk klien diInstitusi PenyelenggaraanMakanan

L TL

Port

ofol

io

DPT

3.7 cara perhitungankebutuhan bahanmakanan secara tepatsesuai dengan jumlahporsi yang dibutuhkanuntuk klien di InstitusiPenyelenggaraanMakanan, ditunjukkan

Verifikasi portofoliomenunjukkan caraperhitungan kebutuhanbahan makanan secaratepat sesuai denganjumlah porsi yangdibutuhkan untuk klien diInstitusi PenyelenggaraanMakanan

Hasil tes tertulis matericara perhitungankebutuhan bahanmakanan secara tepatsesuai dengan jumlahporsi yang dibutuhkanuntuk klien di InstitusiPenyelenggaraanMakanan

L TL

Port

ofol

io

DPT

3.8 standar kualitaspelayanan makananpada klien ditunjukkan

Verifikasi portofoliodokumen standar kualitaspelayanan makanan padaklien

Hasil tes tertulis materistandar kualitaspelayanan makanan padaklien

L TL

Port

ofol

io

DPT


14

3.9 metoda penilaiandaya terima makananklien, ditunjukkan

Verifikasi portofoliodokumen metodapenilaian daya terimamakanan klien

Hasil tes tertulis materimetoda penilaian dayaterima makanan klien

L TL

Port

ofol

io

DPT

3.10 metoda penilaianmutu (gizi dankeamanan) makananuntuk klien di InstitusiPenyelenggaraanMakananditunjukkan

Verifikasi portofoliodokumen metodapenilaian mutu (gizi dankeamanan) makananuntuk klien di InstitusiPenyelenggaraanMakanan

Hasil tes tertulis materimetoda penilaian mutu(gizi dan keamanan)makanan untuk klien diInstitusi PenyelenggaraanMakanan

L TL

Port

ofol

io

DPT

3.11 sistem distribusimakanan untuk klien diInstitusiPenyelenggaraanMakanandiidentifikasi

Verifikasi portofoliodokumen sistem distribusimakanan untuk klien diInstitusi PenyelenggaraanMakanan

Hasil tes tertulis materisistem distribusi makananuntuk klien di InstitusiPenyelenggaraanMakanan

L TL

Port

ofol

io

DPT

Elemen Kompetensi 4. Melaksanaan Asuhan Gizi Masyarakat4.1 cara pengukuranberat badan dengantimbangan dacinditunjukkan

Verifikasi portofoliodokumen carapengukuran berat badanbalita dengan timbangandacin

Hasil tes tertulis matericara pengukuran beratbadan balita dengantimbangan dacin

Hasil observasicara pengukuran beratbadan balita dengantimbangan dacin

TL T

Dem

o

Port

ofol

io

Test

Ter

tulis


15

4.2 cara pengukuranberat badan dengantimbangan injakditunjukkan

Verifikasi portofoliodokumen carapengukuran berat badandengan timbangan injak

Hasil observasicara pengukuran beratbadan dengan timbanganinjak

TL T

Dem

o

Port

ofol

io

Test

Ter

tulis

4.3 cara pengukuranTinggi badan denganalat ukur Microtoiseditunjukkan

Verifikasi portofoliodokumen carapengukuran Tinggi badandengan alat ukurMicrotoise

Hasil observasicara pengukuran Tinggibadan dengan alat ukurMicrotoise

TL T

Dem

o

Port

ofol

io

Test

Ter

tulis

4.4 cara pengukuranLingkar Lengan Atasditunjukkan

Verifikasi portofoliodokumen carapengukuran LingkarLengan Atas

Hasil observasicara pengukuran LingkarLengan Atas

TL T

Dem

o

Port

ofol

io

Test

Ter

tulis

4.5 langkah langkahpengukuran panjangbadan bayi denganmenggunakan panjangbadan/infantometerditunjukkan

Verifikasi portofoliodokumen langkahlangkah pengukuranpanjang badan bayidengan menggunakanpanjangbadan/infantometer

Hasil observasilangkah langkahpengukuran panjangbadan bayi denganmenggunakan panjangbadan/infantometer

TL T

Dem

o

Port

ofol

io

Test

Ter

tulis

4.6 cara menentukanestimasi tinggi badandengan alat ukur tinggilutut pada Lansiaditunjukkan

Verifikasi portofoliodokumen caramenentukan tinggi badandengan alat ukur tinggilutut pada Lansia

Hasil observasicara menentukan tinggibadan dengan alat ukurtinggi lutut pada Lansia

TL T

Dem

o

Port

ofol

io

Test

Ter

tulis


16

4.7 cara menentukanstatus gizi anak yangmengalami gizi salah

Verifikasi portofoliodokumen caramenentukan status giziyang mengalami gizisalah (obesitas, gemuk,stunting, kurus, beratbadan kurang)

Hasil observasicara menentukan statusgizi yang mengalami gizisalah (obesitas, gemuk,stunting, kurus, beratbadan kurang)

TL T

Verif

ikas

i Por

tofo

lio

4.8 cara pengukuranriwayat makan individudi masyarakat denganmetode Food Recall 24jam ditunjukkan

Verifikasi portofoliodokumen carapengukuran riwayatmakan individu dimasyarakat denganmetode Food Recall 24jam

Hasil observasicara pengukuran riwayatmakan individu dimasyarakat denganmetode Food Recall 24jam

L

Obse

rvas

i

Verif

ikas

i Por

tofo

lio

4.9 cara penilaiansecara kualitatif polamakan individuditunjukkan

Verifikasi portofoliodokumen cara penilaiansecara kualitatif polamakan individu

Hasil observasicara penilaian secarakualitatif pola makanindividu

L

Obse

rvas

i

Verif

ikas

iPor

tofo

lio

4.10 tanda klinis anakyang menderita giziburuk diidentifikasi

Hasil tes tertuliscara mengidentifikasisecara klinis anak yangmenderita gizi buruk

L

Test

Ter

tulis

4.11 tanda klinis anakyang menderitakekurangan vitamin Adiidentifikasi

Hasil tes tertuliscara mengidentifikasisecara klinis anak yangmenderita kekuranganvitamin A

L

Test

Ter

tulis


17

4.12 tanda klinis remajaputri yang menderitaanemia diidentifikasi

Verifikasi portofoliodokumen tanda klinisremaja putri yangmenderita anemia

Hasil tes observasicara mengidentifikasisecara klinis remaja putriyang menderita anemia

L

Obse

rvas

i

4.13 tanda klinis pasienyang menderitagangguan akibatkekurangan iodiumdiidentifikasi

Verifikasi portofoliodokumen secara klinispasien yang menderitagangguan akibatkekurangan iodium

Hasil tes tertulis materiCara mengidentifikasisecara klinis pasien yangmenderita gangguanakibat kekurangan iodium

L

Obse

rvas

i

Verif

ikas

i Por

tofo

lio

4.14 memasang dacindengan benarditunjukkan

Verifikasi portofoliodokumen tentangmemasang dacin denganbenar

Hasil observasimemasang dacin denganbenar

L

Dem

o

Verif

ikas

i Por

tofo

lio

4.15 hasil penimbanganbalita yang dikatakannaik berat badannyaberdasarkan KMSdiidentifikasi

Verifikasi portofoliodokumen hasilpenimbangan balita yangdikatakan naik beratbadannya berdasarkanKMS

Hasil tes observasimengidentifikasi hasilpenimbangan balita yangdikatakan naik beratbadannya berdasarkanKMS

L

Dem

o

Verif

ikas

i Por

tofo

lio


18

4.16 hasil pengkajiangizi berdasarkansurvey konsumsipangan pada kelompoktertentu di masyarakatdiidentifikasi

Verifikasi portofoliodokumen hasil kajian giziberdasarkan surveykonsumsi pangan padakelompok tertentu dimasyarakat

Hasil tes tertulis materimengidentifikasi secaratepat hasil pengkajian giziberdasarkan surveykonsumsi pangan padakelompok tertentu dimasyarakat

TL

Veriv

ikas

i Por

tofo

lio

Test

Ter

ulis

4.17 hasil pengkajiangizi berdasarkanpemeriksaan biokimiapada kelompok tertentudi masyarakatdiidentifikasi

Verifikasi portofoliodokumen hasil kajian giziberdasarkan pemeriksaanbiokimia pada kelompoktertentu di masyarakat

Hasil tes tertulis materimengidentifikasi hasilkajian gizi berdasarkanpemeriksaan biokimiapada kelompok tertentu dimasyarakat

TL T

Verif

ikas

i Por

tofo

lio

Tets

Ter

tulis

4.18 hasil pengukuranantropometri dimasyarakat sesuaikelompok usiaberdasarkan standaryang berlakudiidentifikasi

Verifikasi portofoliodokumen hasilpengukuran antropometridi masyarakat sesuaikelompok usiaberdasarkan standaryang berlaku

Hasil tes tertulis materimengidentifikasi secaratepat hasil pengukuranantropometri dimasyarakat sesuaikelompok usiaberdasarkan standaryang berlaku

TL TVe

rifik

asi P

orto

folio

Test

Ter

tulis

4.19 program intervensigizi pada kelompoktertentu di masyarakatditetapkan

Verifikasi portofoliodokumen mengenaiprogram intervensi gizipada kelompok tertentu dimasyarakat

Hasil tes tertulis materiuntuk menetapkanprogram intervensi gizipada kelompok tertentu dimasyarakat

TL T

Verif

ikas

i Por

tofo

lio

Test

Ter

tulis


19

4.20 sasaran dan dosispemberian kapsulvitamin A untuk bayidan balita ditunjukkan

Verifikasi portofoliodokumen pemberiankapsul vitamin A untukbayi dan balita

Hasil tes tertulis materimengenai sasaran dandosis pemberian kapsulvitamin A untuk bayi danbalita

TL

Verif

ikas

i Por

tofo

lio

Test

Ter

tulis

4.21 sasaran dan dosispemberian tablettambah darah untukremaja putri dan ibuhamil ditunjukkan

Verifikasi portofoliodokumen tentang sasarandan dosis pemberiantablet tambah darahuntuk remaja putri dan ibuhamil

Hasil tes tertulis materitentang sasaran dandosis pemberian tablettambah darah untukremaja putri dan ibu hamil

TL

Verif

ikas

i Por

tofo

lio

Test

Ter

tulis

4.22 langkah langkahdalam menyusunlaporan SKDNdijelaskan

Verifikasi portofoliodokumen tentang laporanSKDN

Hasil tes tertulis materitentang langkah langkahdalam menyusun laporanSKDN

TL

Verif

ikas

i Por

tofo

lio

Test

Ter

tulis

4.23 metoda pendidikangizi yang tepat padakelompok tertentu /masyarakat ditunjukkan

Verifikasi portofoliodokumen tentang metodapendidikan gizi yang tepatpada kelompok tertentu /masyarakat

Hasil tes tertulis materitentang metodapendidikan gizi yang tepatpada kelompok tertentu /masyarakat

TL

Verif

ikas

i Por

tofo

lio

Test

Ter

tulis


20

4.24 macam macamalat peraga pendidikangizi yang tepat padakelompok tertentu dimasyarakat ditunjukkan

Verifikasi portofoliodokumen tentang macammacam alat peragapendidikan gizi yang tepatpada kelompok tertentu dimasyarakat

Hasil tes tertulis materitentang macam alatperaga pendidikan giziyang tepat padakelompok tertentu dimasyarakat

L

Obse

rvas

i

Verif

ikas

i Por

tofo

lio

Test

Ter

tulis

4.25 indikatorkeberhasilan programintervensi gizi dimasyarakat ditetapkan

Verifikasi portofoliodokumen tentangindikator keberhasilanprogram intervensi gizi dimasyarakat

Hasil tes tertulis materitentang indikatorkeberhasilan programintervensi gizi dimasyarakat

TL

Verif

ikas

i Por

tofo

lio

Test

Ter

tulis

4.26 pengertian K/Sdiidentifikasi

Verifikasi portofoliodokumen tentangpengertian K/S

Hasil tes tertulis materitentang pengertian K/S

TLVe

rifik

asi P

orto

folio

Test

Ter

tulis

4.27 pengertian D/Sdiidentifikasi

Verifikasi portofoliodokumen tentangpengertian D/S

Hasil tes tertulis tentangmateripengertian D/S

TL

Verif

ikas

i Por

tofo

lio

Test

Ter

tulis

4.28 pengertian N/Sdiidentifikasi

Verifikasi portofoliodokumentasi pengertianN/S

Hasil tes tertulis tentangmateripengertian N/S

TL

Verif

ikas

i Por

tofo

lio

Test

Ter

tulis

4.29 pengertian N/Ddiidentifikasi

Verifikasi portofoliodokumen pengertian N/D

Hasil tes tertulis tentangmateripengertian N/D

TL

Verif

ikas

i Por

tofo

lio

Test

Ter

tulis


21

4.30 tingkat partisipasimasyarakat terhadapprogram gizi dimasyarakatdiidentifikasi

Verifikasi portofoliodokumen tentang tingkatpartisipasi masyarakatterhadap program gizi dimasyarakat

Hasil tes tertulis materitentang tingkat partisipasimasyarakat terhadapprogram gizi dimasyarakat

TL

Verif

ikas

i Por

tofo

lio

Test

Ter

tulis

4.31 keberhasilancakupan programdistribusi vitamin Apada kelompok sasarandi masyarakatditetapkan

Verifikasi portofoliodokumen keberhasilancakupan programdistribusi vitamin A padakelompok sasaran dimasyarakat

Hasil tes tertulis materiTentang cakupanprogram distribusi vitaminA pada kelompok sasarandi masyarakat

TL

Verif

ikas

i Por

tofo

lio

Test

Ter

ulis

4.32 keberhasilancakupan programdistribusi tablet tambahdarah pada kelompoksasaran di masyarakatditetapkan

Verifikasi portofoliodokumen keberhasilancakupan programdistribusi tablet tambahdarah pada kelompoksasaran di masyarakat

Hasil tes tertulis tentangmateri cakupan programdistribusi tablet tambahdarah pada kelompoksasaran

TL

Verif

ikas

i Por

tofo

lio

Test

Ter

ulis

4.33 kadar Iodiumdalam garam yangberedar di masyarakatdiidentifikasi

Verifikasi portofoliodokumen kegiatanpemeriksaan kadarIodium dalam garam yangberedar di masyarakat

Hasil tes tertulis materitentangmengidentifikasi dengantepat kadar Iodium dalamgaram yang beredar dimasyarakat

TL

Verif

ikas

i Por

tofo

lio

Test

Ter

tulis


22

4.34 tingkat kecukupanenergi dan zat gizimakro berdasarkansurvey konsumsipangan di masyarakatdiidentifikasi

Verifikasi portofoliodokumen tentang tingkatkecukupan energi dan zatgizi makro berdasarkansurvey konsumsi pangandi masyarakat

Hasil tes tertulis materitentang tingkatkecukupan energi dan zatgizi makro berdasarkansurvey konsumsi pangandi masyarakat

TL

Verif

ikas

i Por

tofo

lio

Test

Ter

tulis

4.35 evaluasi danmonev pendidikan gizipada kelompok danmasyarakat ditunjukkan

Verifikasi portofoliodokumen evaluasi danmonev pendidikan gizipada kelompok danmasyarakat

Hasil tes tertulis materitentang evaluasi danmonev pendidikan gizipada kelompok danmasyarakat

TL

Verif

ikas

i Por

tofo

lio

Test

Ter

tulis

KRITERIA UNJUK KERJA BUKTI-BUKTI

JENISBUKTI

PERANGKAT ASESMENCLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi

Pihak Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT *) : DaftarPertanyaan Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: PertanyaanWawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT: LembarJawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek Demonstrasi,

METODE

Obse

rvas

iDe

mon

stra

si

Verif

ikas

iPo

rtoF

olio

Tes L

isan

Tes T

ertu

lis

Waw

anca

ra

Verif

ikas

iPi

hak

Ketig

a

Stud

iKa

sus

Lain

nya

.

L TL T

Elemen Kompetensi 5. Melakukanpenelitiankesehatan,pangan dangizi

5.1 penelitian yangpernah dilakukan baiksecara mandiri ataudalam tim ditunjukkan

KUK 1 sd 8MK : Metlit, Statistik,Aplikasi Komputer

Verifikasi portofoliodokumen penelitian yangpernah dilakukan baiksecara mandiri ataudalam tim

Hasil tes tertulis materitentang metodepenelitian gizi dankesehatan

L TL

Port

ofol

io

soal

tert

ulis


23

5.2 cara menyajikandata dalam bentuklaporan penelitianditunjukkan

Verifikasi portofoliodokumen penyajian datadalam bentuk laporanpenelitian

Hasil tes tertulis materitentang cara menyajikandata dalam bentuklaporan penelitian

L TL

Port

ofol

io

soal

tert

ulis

5.3 langkah-langkahmelakukan penelitianditunjukkan

Verifikasi portofoliodokumen mengenailangkah-langkahmelakukan penelitian

Hasil tes tertulis materitentang langkah-langkahmelakukan penelitian

L

TL

port

ofol

io

soal

tert

ulis

5.4 metode penelitianyang pernah dilakukanditunjukkan

Verifikasi portofoliodokumen tentang metodepenelitian yang pernahdilakukan

Hasil tes tertulis materitentang metodepenelitian

L TL

port

ofol

io

soal

tert

ulis

5.5 instrument/alatbantu pengumpulandata pada penelitianyang pernah dilakukanditunjukkan

Verifikasi portofoliodokumen tentanginstrument/alat bantupengumpulan data padapenelitian yang pernahdilakukan

Hasil tes tertulis materitentang instrument/alatbantu pengumpulan datapada penelitian

L TLpo

tofo

lio

Soal

tert

ulis

5.6 metode/carapengumpulan datapada penelitian yangpernah dilakukanditunjukkan

Verifikasi portofoliodokumen mengenaimetode/carapengumpulan data padapenelitian yang pernahdilakukan

Hasil tes tertulis materitentang metode/carapengumpulan data

L TL

port

ofol

io

soal

tert

ulis

5.7 penggunaankomputer untuk analisishasil antropometriditunjukkan

Verifikasi portofoliodokumen tentang aplikasikomputer untuk analisishasil antropometri

Hasil observasi/wawancaratentang aplikasikomputer untuk analisishasil antropometri

L TL

Obse

rvas

iw

awan

cara

port

olfo

lio


24

5.8 penggunaankomputer untuk analisishasil survei konsumsiditunjukkan

Verifikasi portofoliodokumen tentang aplikasikomputer untuk analisishasil survei konsumsi

Hasil observasi/wawancaratentang aplikasikomputer untuk analisishasil survei konsumsi

L TL

Obse

rvas

iw

awan

cara

port

ofol

io

Sumber Daya Phisik/Material :

Observasi Demonstrasi : Ruangan TUK( ruangan laboratorium pilot plant, alat FFE dan RTB) alatkerja, K3, ceklis observasi,tugas praktek demonstrasi

Tes Tertulis : Ruangan TUK, daftar pertanyaan tertulis, ATK, meja, kursi, KunciJawaban Tes Tulis dan Lembar jawaban tulis

Catatan : *) L = Buklti langsung, TL = Bukti tidak langsung, T = Bukti tambahan

Pemenuhan terhadap seluruh bagianunit standar kompetensi :(bila tersedia)

Batasan Variabel Panduan Asesmen

Ya Ya

Peran dan tanggung jawab Tim/Personil terkait: *) Khusus persetujuan Peserta dapat dilakukan pada saatKonsultasi Pra Uji dan ditanda tangani pada formulir khusus persetujuan asesmen.

Nama Jabatan/pekerjaan Peran dan tanggung jawab dalamasesmen Paraf/tanggal

Asesor Merencanakan dan mengembangkanperangkat asesmen dan Mengaseskompetensi peserta sertifikasi

Kepala TUK Membantu kegiatan uji kompetensi

Jangka dan periodewaktu asesmen

Tanggal Asesmen : 25-2-2016 Konsultasi pra asesmen: 15 menit Asesmen (durasi per metode ):

Observasi Demonstrasi : 120 menitTes Tertulis : 120 menit

Keputusan dan umpan balik: 15 menit Umpan balik dari peserta : 10 menit Laporan asesmen : 10 menit Meninjau proses asesmen : 15.menit

Lokasi asesmen TUK Sewaktu Jurusan Teknik Kimia POLBAN

3. Kontekstualisasi dan meninjau rencana asesmen :

3.1. Karakteristik Peserta : Penyesuaian kebutuhan spesifik asesi:

Peserta sertifikasi (normal atau tidak)* (ada atau tidak ada )*penyesuian


25

3.2. Kontekstualisasi standarkompetensi :

(untuk mengakomodasipersyaratan spesifikindustri, pada batasanvariabel dan pedomanbukti)

Pada batasan variabel :(ada atau tidak ada )*penyesuian

Pada panduan penilaian :(ada atau tidak ada )*penyesuian

3.3. Memeriksa metoda dan perangkat asesmen yang dipilih (sesuai/tidak sesuai) dengan skema sertifikasi

Bila diperlukan penyesuaian Metode dan perangkat asesmendipertimbangkan terhadap :

Catatan(Tuliskan bila ada penyesuaian)

1. Berbagai kontekstualisasi Standar Kompetensi Tidak ada2. Penyesuaian yang beralasan Tidak ada

Bila diperlukan penyesuaian Metode dan perangkat asesmendipertimbangkan terhadap :

Catatan(Tuliskan bila ada penyesuaian)

3. Kegiatan asesmen terintegrasi Tidak ada

4. Kapasitas untuk mendukung RPL Tidak ada

3.4. Meninjau Perangkat asesmen yang disesuaikan terhadap spesifikasistandar kompetensi (Ya/Tidak)

Catatan(Tuliskan bila ada)

Tidak ada

4. Mengorganisasikan asesmen :

4.1. Pengaturan sumber dayaasesmen

Sumber daya Asesmen :

Ruangan TUK, perangkat asesmen, alatkerja ,bahan, K3, SOP,Prosedur, Instruksikerja, teknisi TUK dipastikan minimal H-3 hari siap digunakan

4.2. Pengaturan dukunganspesialis

Tidak ada

4.3. Pengorganisasian personilyang terlibat

Personil : Asesor -Memeriksa Kesiapan dokumen/berkas Asesmen

-Memeriksa kesiapan sumber daya asesmen yg dibutuhkan-Memberikan arahan kepada peserta asesmen-Melakukan & mengawasi proses asesmen-Mengumpulkan & memerikasa kelengkapan berkas/dokumenasesmen

Asesi -Asesi Berkumpul ditempat yg telah disediakan-Asesi diminta mengisi & menandatangani daftar hadir-Asesi menerima penjelasan & pengarahan mengenai pelaksanaanasesmen, termasuk tata tertib asesmen yg berlaku-Asesi mengikuti jadwal asesmen yg sudah ditetapkan

Panitia -Menyiapkan ruangan ruangan/fasilitas asesmen-Menyiapkan berkas/form asesmen-Menyiapkan peralatan tulis yg dibutuhkan-Menyiapkan daftar hadir & memeriksa kehadiran peserta-Menerika, mengumpulkan & mendokumentasikan berkas asesmen-Menyiapkan konsumsi, akomodasi & transportasi Asesor & peserta


26

4.4. Strategi Komunikasi (pilih yang sesuai)

Wawancara, baik secara berhadapan maupun melalui telepon

Email, memo, korespondensi

Rapat

Video Conference/Pembelajaran Berbasis Elektronik

Fokus Group

4.5. Penyimpanan RekamanAsesmen dan Pelaporan

Rekaman asesmen meliputi : form APL.01 sd MAK.07 dilaporkan kepada Bidangsertifikasi LSP

Konfirmasi dengan pihak yang relevan :

Nama Jabatan Paraf/TanggalManager Sertifikasi LSP 24-02-2016

Manager Administrasi/Mutu 24-02-2016

Direktur LSP 24-02-2016

Penyusun Rencana dan Pengorganisasi Asesmen : Nama Asesor :

No. Reg.

Tanda tangan/Tanggal

24-02-2016

Diverifikasi oleh Manajemen Sertifikasi Nama :Jabatan :

Tanda tangan/Tanggal

24-02-2016

Catatan:Jenis buktiL : LangsungTL: Tidak langsungT : Tambahan


27

FORMULIR APLIKASI REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)

Untuk Tenaga Kesehatan Jenjang Pendidikan Menengah/Diploma I

Program Studi : Diploma Tiga Gizi

Politeknik Kesehatan Kemenkes : ___________________________________________

Bagian 1 : Rincian Data Peserta / Calon peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaansaudara pada saat ini.

a. Data Pribadi

Nama lengkap : _________________________________________________

Tempat / tgl. lahir : ________________________ /________________________

Jenis kelamin : Pria / Wanita *)

Status : Menikah/Lajang/Pernah menikah *)

Kebangsaan : _________________________________________________

Alamat rumah : _________________________________________________

_________________________________________________

Kode pos :________________

No. Telepon/E-mail : Rumah : ____________________________________Kantor : ____________________________________HP : ____________________________________e-mail : ____________________________________

*) Coret yang tidak perlu

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan kualifikasi pendidikan formal tertinggi yang pernahdiikuti dan dilampiri foto kopi ijazah dan transkrip nilai)

Nama Sekolah/Lembaga : __________________________________________________

Jurusan/Program : __________________________________________________

Strata : __________________________________________________

Tahun lulus : __________________________________________________


28

Bagian 2 : Daftar Mata Kuliah untuk RPL

Pada bagian 2 ini, cantumkan Mata Kuliah pada Program Diploma Tiga Gizi yang saudaraajukan untuk memperoleh pengakuan berdasarkan kompetensi yang sudah saudara perolehdari pengalaman kerja, kursus, pelatihan kerja atau lainnya di masa lampau (sebelummelamar RPL) dengan cara memberi tanda Ya atau Tidak

No. Kode Mata Kuliah Judul Mata Kuliah Mengajukan RPL

1 GZ_RPL_101 Ilmu Gizi Dasar Ya Tidak

2 GZ_RPL_204 Anatomi Fisiologi Ya Tidak

3 GZ_RPL_207 Ilmu Pangan Ya Tidak

4 GZ_RPL_209 Ilmu Kesehatan Masyarakat Ya Tidak

5 GZ_RPL_305 Gizi Kuliner Ya Tidak

6 GZ_RPL_303 Patologi Manusia Ya Tidak

7 GZ_RPL_306 Gizi dalam Daur Kehidupan Ya Tidak

8 GZ_RPL_101 Pengembangan Kuliner Ya Tidak

9 GZ_RPL_202 Mikrobiologi Pangan Ya Tidak

10 GZ_RPL_209 Psikologi Ya Tidak

11 GZ_RPL_205 Biokimia Gizi Ya Tidak

12 GZ_RPL_210 Statistika Ya Tidak

13 GZ_RPL_311 Penilaian Status Gizi Ya Tidak

14 GZ_RPL_312 Epidemiologi Gizi Ya Tidak

15 GZ_RPL_315 Aplikasi Komputer Ya Tidak

16 GZ_RPL_302 Komunikasi Ya Tidak

17 GZ_RPL_308 Penyuluhan dan Konsultasi Gizi Ya Tidak

18 GZ_RPL_316 Metodologi Penelitian Ya Tidak

19 GZ_RPL_401 Dietetik Penyakit Infeksi Ya Tidak

20 GZ_RPL_403 Survey Konsumsi Pangan Ya Tidak


29

21 GZ_RPL_401 Pengawasan Mutu Pangan Ya Tidak

22 GZ_RPL_1403 Manajemen Sistem Penyelenggaraan MakananInstitusiYa Tidak

23 GZ_RPL_406 Perencanaan Program Gizi Ya Tidak

24 GZ_RPL_408 Sistem Penyelenggaraan Makanan Institusi Ya Tidak

25 GZ_RPL_1501 Konseling Gizi Ya Tidak

26 GZ_RPL_501 PKL Gizi Klinik Ya Tidak

27 GZ_RPL_502 PKL PIGM + Puskesmas Ya Tidak

28 GZ_RPL_503 PKL SPMI Ya Tidak


30

Bagian 3 : Daftar Pelatihan dan Pengalaman Kerja

a. PelatihanPada bagian ini, diisi dengan data-data pelatihan yang pernah saudara ikuti yang relevandengan Mata Kuliah yang akan diajukan untuk memperoleh pengakuan. Tulislah datapelatihan anda dimulai dari urutan paling akhir (terkini).

WaktuPelatihan Nama Pelatihan

LembagaPelatihan

SelesaiTipe Bukti

(Tulis Kode Bukti)Ya Tdk


31

b. Pengalaman Kerja :

Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman kerja yang anda miliki yang relevan dengan mata kuliah yang akan direkognisi. Tulislah datapengalaman kerja saudara dimulai dari urutan paling akhir (terkini).

NoNama/Alamat/I

nstitusi/Kantor

Periode Bekerja(Tgl/bln/th)

Posisi/jabatan 1

Uraian Tugas utama padaposisi pekerjaan tersebut

Penuh waktu/Paruh waktu

Tipe Bukti(Tulis Kode Bukti)

1Apabila berpindah posisi/jabatan dalam pengalaman pekerjaan tersebut maka posisi/jabatan tersebut harus dituliskan dalam tabel meskipun perubahan posisi/jabatan tersebut masih dalam perusahaan yang sama


32

c. Pengalaman Lain yang relevan :

Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman saudara lainnya yang relevan terhadap unit-unit kompetensi yang akan dinilai, misal mengikutiseminar, lokakarya, penugasan khusus, menulis karya ilmiah, paten, dan lain-lain .

No Uraian Pengalaman Tipe Bukti(Tulis Kode Bukti)


33

KODEDAN TIPE BUKTI

Kode Bukti Tipe BuktiSK = Sertifikat kompetensi yang dikeluarkan oleh Asosiasi

Profesi/Lembaga Sertifikasi Profesi/Lembaga Pelatihan lainnyayang diakui secara nasional atau internasional, baik yangditerbitkan di dalam negeri maupun di luar negeri dilengkapidengan daftar unit kompetensi yang telah dicapai

SP/K = Sertifikat pelatihan/kursus yang dikeluarkan oleh perguruan tinggiatau lainnya dilengkapi dengan tujuan kursus/pelatihan ataujadwal kursus/ pelatihan;

SW/S = Sertifikat kehadiran workshops, seminar, simposium dll.Dilengkapi jadwal workshop/seminar/simposium dll

SP = Sertifikat Penghargaan dari lembaga/institusi yang kredibelASPROF = Keanggotaan dalam Asosiasi Profesi dengan rincian kegiatannyaKS = Keterangan tertulis dari penyelia/supervisor/pembimbing/atasan

langsungLB = Catatan harian aktivitas pekerjaan (log book)CL = Contoh laporan atau dokumen yang dibuat oleh Calon ketika calon

bekerjaDRH = Daftar Riwayat HidupL = Bukti-bukti lainnya yang relevan


34

Pernyataan Pelamar

Saya menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan dalam formulir aplikasi iniadalah benar dan sahih, dan apabila ternyata dikemudian hari ternyata informasi yang sayasampaikan tersebut adalah ttidak benar, maka saya bersedia menerima sangsi sesuaidengan ketentuan yang berlaku.

Tempat/Tanggal :

Tanda tangan :

(........................................................)


35

FR-DPT 01 : PERTANYAAN TERTULIS PILIHAN GANDA

Perangkat asesmen : Daftar Pertanyaan Tertulis Pilihan Ganda

Nama peserta :

Nama asesor :

Tanggal ujikompetensi

:

Waktu : 60 menit

Petunjuk:a. Soal pilihan gandan dijawab dengan memilih jawaban yang paling benar dengan

memberikan tanda X pada A, B, C, D atau E pada lembar jawaban yang tersedia.b. Bila jawaban pertama akan dikoreksi berilah tanda = pada tanda X dan pilih kembali

pada jawaban yang dianggap benar.

1. Seorang tenaga gizi Puskesmas menemukan balita BGM dari hasil penimbangannya diPosyandu.

Apa yang harus dilakukan tenaga gizi tersebut?A. Merujuk ke Puskesmas untuk penanganan lebih lanjut.B. Meminta kepala desa untuk memberikan makanan tambahanC. Memintakan jaminan kesehatan ke bagian kesra KecamatanD. Memberikan makanan formula modisco untuk balitaE. Merujuk ke bidan desa untuk pemantauan secara intensif

2. Salah satu tugas pokok tenaga gizi di Puskesmas adalah ....A. Mewakili kepala Puskesmas dalam rapat PKK tingkat kecamatanB. Memantau pencapaian program gizi di wilayah kerja PuskesmasC. Melakukan tugas administrasi keuangan tingkat PuskesmasD. Membantu kader melakukan penimbangan balita di PosyanduE. Membagikan paket gizi pada masyarakat yang membutuhkan

3. Salah satu tugas pokok tenaga gizi di Rumah sakit adalah ....A. Memberikan konseling gizi pada pasien rawat inap/jalanB. Memberikan penyuluhan gizi pada pasien rawat inapC. Membagikan makanan kepada pasien sesuai dietnyaD. Membuat jadwal kerja dinas subuh untuk tenaga pemasakE. Menghitung jumlah pasien rawat inap yang memerlukan diet


36

4. Sebagai tenaga gizi, saat memberikan asuhan gizi di ruang rawat inap sebaiknyamengutamakan pasien ....

A. BPJSB. Kelas VIPC. LansiaD. Kondisi kritisE. Balita

5. Untuk pengembangan diri sebagai tenaga gizi profesional, sebaiknya ....A. Berpartisipasi dalam organisasi kemasyarakatanB. Mengikuti pelatihan/seminar bidang giziC. Berperan aktif disemua kegiatan di tempat kerjaD. Mengikuti arisan/koperasi pegawai di tempat kerjaE. Meningkatkan tingkat pendidikan formal

6. Upaya aktif sebagai anggota profesi gizi dapat dilakukan dengan cara....A. Mengikuti kegiatan pengembangan ilmiah giziB. Menjadi anggota aktif organisasi profesi giziC. Melakukan penelitian bidang kesehatan dan giziD. Memberikan pelayanan gizi kepada masyarakatE. Mempraktikan hidup sehat dn pola gizi seimbang

7. Berapa standar normal hasil pemeriksaan gula darah sewaktu pada pasien diabetesmellitus?

A. 300 gr/dlB. 299 gr/dlC. 200 -250 gr/dlD. < 200 gr/dlE. 50 gr/dl

8. Hasil pemeriksaan kadar Hb darah ibu hamil di Puskesmas dikatakan normal bila ....A. 7 gr%B. 8 gr %C. 10 gr %D. 11 gr%E. 12 gr%

9. Gula darah puasa pasien dikatakan diabetes melitus bila hasilnya ....A. < 100 gr/dlB. 100 gr/dlC. < 126 gr/dlD. 126 gr/dlE. > 200 gr/dl


37

10. Seorang pasien dikatakan menderita dislipidemia, bila kadar kolesterol darahnyasebesar ....

A. 150 gr/dlB. 160 gr /dlC. 166 gr/dlD. < 200 gr /dlE. > 200 gr /dl

11. Seorang pasien laki-laki dikatakan menderita asam urat bila, kadar asam urat dalamdarahnya sebesar ....

A. 4 mgr / %B. 5 mgr/ %C. 5,5 mgr/ %D. 6 mgr/ %E. 6,5 mgr/d %

12. Seorang pasien dinyatakan menderita penyakit hati dapat dilihat dari hasilpemeriksaan.

A. Gula darah sewaktuB. SGPT dan SGOTC. Hb darahD. Kolesterol darahE. EKG

13. Pasien dikatakan mengalami gagal ginjal dilihat dari hasil pemeriksaan ....A. Protein urinB. Hb darahC. Albumin darahD. Kolesterol darahE. SGPT dan SGOT

14. Adanya gangguan absorpsi lemak pada pasien dapat dilihat adanya....A. SteatoreaB. MelenaC. UlkusD. DeareE. Flatus

15. Salah satu jawaban dibawah ini adalah cara penulisan diagnosis gizi pasien yang tepatyaitu ...

A. Asupan makan pasien 50 % dari kebutuhan dan status gizi kurangB. Pasien anemia ditandai dengan Hb = 11 gr % dan keluhan lemas dan pusingC. Obesitas disebabkan asupan makan tinggi energi ditandai dengan IMT > 30D. Diabetes melitus karena penyakit keturunan ditandai dengan GDS >200 gr/dlE. Malnutrisi disebabkan kemiskinan ditandai dengan berat badan BGM di KMS


38

16. Dari hasil kajian pasien dislipidemia yang dirawat di rumah sakitm diketahui bahwaasupan makan pasien > 100 % kebutuhannya. Apa intervensi gizi yang tepat untukpasien tersebut?

A. Diberikan makanan rendah energiB. Diberikan makanan rendah kolesterolC. Diberikan makanan tinggi seratD. Diberikan makanan rendah lemakE. Dianjurkan menurunkan berat badan

17. Pasien lansia dirawat karena diare dengan status gizi kurang, preskripsi diet yang tepatdiberikan adalah ....

A. Susu tinggi proteinB. Makanan lunak TKTPC. Bubur rendah seratD. Makan lunak ekstra putih telurE. Makanan rendah lemak

18. Salah satu makanan yang tidak dianjurkan pada pasien dengan diet rendah garamadalah ...

A. Puding coklatB. YoghurtC. Mi instanD. Ice CreamE. Susu kedelai

19. Seorang pasien remaja putri sudah dirawat di rumah sakit selama 3 hari dan asupanmakanannya hanya mencapai 40 % dari kebutuhan.

Makanan apa yang sebaiknya diberikan pada pasien tersebut?A. Bubur TKTPB. Bubur dan enteral peroralC. Enteral lewat pipa NGTD. Makanan saringE. Makanan blender

20. Salah satu langkah konseling gizi yang tepat sehingga pasien bisa bekerja sama untukmelakukan perubahan perilaku yang sehat adalah ....

A. Mengucapkan salam di awal konselingB. Menanyakan kebiasaan makan pasienC. Menekankan kekurangan pola makan pasienD. Menganjurkan perubahan perilaku secara totalE. Semua informasi yang penting disampaikan ke pasien

21. Seorang pasien anak gizi buruk setelah dirawat di rumah sakit dan memasuki tahaprehabilitasi dan diperbolehkan pulang, sebaiknya diberi edukasi tentang ....

A. Resiko gizi buruk pada anakB. Penyebab anak mengalami gizi burukC. Cara membuat makanan formula untuk anak gizi buruk


39

D. Pentingnya memonitor pertambahan berat badan anakE. Cara mencegah agar anak tidak mengalami gizi buruk

22. Untuk mencegah terjadinya kekurangan vitamin A, sebaiknya tenaga gizi memberikanpenyuluhan dengan topik ....

A. Tanda-tanda kekurangan vitamin AB. Penyebab penyakit kekurangan vitamin AC. Hubungan antara makanan dan kesehatan mataD. Golongan yang beresiko kekurangan vitamin AE. Anjuran memereiksakan kesehatan mata

23. Untuk mencegah agar tidak terjadi penyakit diare pada anak balita, topik yangsebaiknya diberikan pada kegiatan penyuluhan di Posyandu adalah ....

A. Pola Hidup Bersih dan SehatB. Cara membuat larutan gula garamC. Pertolongan pertama pada anak diareD. Tanda dan bahaya diare bila tidak diatasiE. Faktor penyebab penyakit diare pada anak

24. Untuk mencegah terjadinya penyakit infeksi saluran pernafasan, sebaiknya diberikanpenyuluhan pada ibu balita di Posyandu dengan topik ....

A. Hubungan makanan dengan penyakit infeksi saluran pernafasanB. Kesehatan lingkungan untuk mencegah penyakit infeksi saluran pernafasanC. Makanan yang tepat untuk penyembuhan pasien infeksi saluran pernafasanD. Pentingnya pemeriksaan kesehatan rutin anak balita di PuskesmasE. Manfaat vitamin C untuk penyembuhan penyakit infeksi saluran pernafasan

25. Untuk mencegah penyakit anemia pada ibu hamil, sebaiknya diberikan edukasitentang..

A. Pentingnya penimbangan berat badan selama hamilB. Manfaat minum tablet besi selama hamilC. Makanan sumber zat besi yang baik dikonsumsi ibu hamilD. Anjuran pemeriksaan rutin haemoglobin selama hamilE. Pentingnya pemeriksaan tekanan darah secara rutin pada ibu hamil

26. Pada pasien hipertensi, sebaiknya tenaga gizi memberikan edukasi berkaitandengan.

A. Bahaya hipertensiB. Tanda dan gejala hipertensiC. Hubungan gizi dengan hipertensiD. Makanan yang mempengaruhi hipertensiE. Faktor-faktor penyebab hipertensi

27. Pada pasien diabetes melitus, seorang tenaga gizi sebaiknya memberikan edukasitentang ....

A. Jenis makanan yang mempengaruhi peningkatan gula darahB. Pola makan dan pola aktivitas untuk pasien diabetes melitusC. Tanda, gejala dan bahaya penyakit diabetes melitus


40

D. Anjuran pemeriksaan gula darah mandiri secara rutinE. Pentingnya olah raga untuk pasien diabetes melitus

28. Pada pasien dislipidemia, seorang tenaga gizi sebaiknya memberikan edukasitentang.

A. Bahaya penyebab penyakit dislipidemiaB. Faktor penyebab penyakit dislipidemiaC. Batasan kadar lipida darah normalD. Manfaat serat untuk menurunkan lipida darahE. Hubungan aktivitas fisik dengan penurunan lipid darah

29. Tenaga gizi sebaiknya memberikan materi edukasi pada pasien gout berkaitandengan

A. Tanda dan bahaya penyakit goutB. Faktor penyebab penyakit goutC. Pencegahan penyakit goutD. Kandungan purin dalam makananE. Hubungan rokok dan penyakit gout

30. Materi edukasi yang tepat diberikan pada pasien obesitas, diantaranya adalah ....A. Faktor penyebab dan resiko penyakit akibat obesitasB. Pentingnya pengukuran berat badan secara rutin setiap hariC. Pungukuran konsumsi makanan untuk penurunan berat badanD. Anjuran olah raga untuk meningkatkan aktivitas fisikE. Berat badan ideal dan strategi perubahan perilaku makan

31. Untuk membantu pasien dalam mempraktikkan pola makan yang dianjurkan dalamproses konseling gizi, perlu dibantu alat peraga ....

A. PosterB. Liflet contoh menuC. Food modelD. TimbanganE. Lembar balik

32. Untuk mengkaji asupan makan pasien dengan tepat dalam proses konseling gizidiperlukan alat peraga ....

A. PosterB. Liflet contoh menuC. Food modelD. TimbanganE. Lembar balik


41

33. Pada tahap stabilisasi untuk menangani anak gizi buruk, diantaranya diberikan ...A. ResomalB. OralitC. ModiscoD. LGGE. F 100

34. Cara modifikasi makanan rendah garam yang tepat diberikan pada pasien hipertensisalah satunya adalah ....

A. Garam dalam pemasakan diganti dengan bumbu alami seperti tomat,bawang, salam

B. Hindari sama sekali penggunaan garam dalam makanan diganti bumbupenyedap

C. Gunakan kecap dan gula sebagai pengganti rasa garam dalam pemasakanD. Pada pemasakan makanan tidak diberikan garam, gunakan garam meja

sesuai seleraE. Perbanyak konsumsi sayur dan buah untuk menetralisir natrium dalam darah

35. Untuk mengurangi kandungan lemak dalam pemasakan makanan, anjuran yang tepatsalah satunya adalah ....

A. Pilih ikan dari pada daging has untuk lauk hewaniB. Gunakan margarin untuk menggoreng makananC. Gunakan minyak pengganti mentega untuk membuat rotiD. Pilih daging tanpa lemak untuk resep hidangan rendangE. Tim ayam tanpa kulit untuk pilihan hidangan lauk hewani

36. Anjuran modifikasi makanan yang tepat untuk mengurangi kandungan karbohidratmurni dalam makanan/minuman pasien diabetes melitus, diantaranya adalah ....

A. Gunakan madu sebagai pengganti gula untuk minuman/pembuatan kueB. Gunakan buah sebagai pengganti rasa manis dalam pembuatan kueC. Pemanis buatan hanya boleh digunakan untuk pemanis minumanD. Hindari konsumsi kue-kue, biskuit , susu kemasan dan yoghurtE. Perbanyak konsumsi sayur dan buah pengganti minuman manis

37. Anjuran perilaku yang tepat untuk menurunkan berat badan pada pasien yangmengalami kelebihan berat badan/obesiatas adalah ....

A. Kurangi jam tidur setiap hari, cukup 7 jam sehariB. Lakukan olah raga dan sebaiknya pilih olah raga aerobikC. Kurangi makan sehari-hari dengan membiasakan tidak sarapan pagiD. Pilih buah sebagai pengganti cemilan kue atau ceripingE. Makanlah teratur 3 kali sehari, bila masih lapar minum air putih yang banyak


42

38. Untuk meningkatkan asupan serat, dianjurkan untuk memilih makanan yang banyakmengandung serat, salah satunya adalah ...

A. Sari buah jerukB. Nasi beras merahC. Roti putihD. Labu siemE. Coklat

39. Pasien penderita demam berdarah saat masuk dirumah sakit mengeluh mual, muntahdan nafsu makan menurun dan tercatat asupan makan 60 % dari kebutuhannya.Masalah gizi pasien tersebut teratasi bila ....

A. Nafsu makan pasien membaikB. Berat badan pasien bertambahC. Keluhan mual dan muntah hilangD. Asupan makan 80 % kebutuhanE. Pasien sudah merasa sehat

40. Setelah menerapkan diet yang dianjurkan tenaga gizi, pasien obesitas dikatakanberhasil dalam menurunkan berat badan bila...

A. Tidak ada keluhan berkaitan dengan anjuran diet yang diterapkanB. Ada penurunan berat badan 0,5 1 kg dalam waktu semingguC. Tidak merasa lapar selama mengikuti anjuran dietD. Merasa badannya bugar setiap melakukan olah ragaE. Dapat menjelaskan makanan rendah energi yang sebaiknya dikonsumsi

41. Menu siklus 10 hari banyak menjadi pilihan dalam institusi penyelenggaraan makanan.Apakah langkah pertama yang harus dibuat dalam menyusun menu tersebut?

A. Standar resepB. Standar citarasaC. Master menuD. Menu pendampingE. Pedoman menu

42. Standar resep sangat diperlukan dalam setiap penyelenggaraan makanan institusi.Apakah dasar yang digunakan dalam menyusun standar tersebut?

A. Jumlah klienB. Tenaga kerjaC. Peralatan masakD. Standar porsiE. Siklus menu


43

43. Penjamah makanan harus sehat dan menerapkan perilaku kerja higienis. Apakah yangharus dilakukan oleh penjamah makanan tersebut?

A. Menggunakan APD yang bersih dan benar selama proses produksi makananB. Menggunakan APD yang bersih dan benar selama proses pengolahan

makananC. Menggunakan pakaian seragam yang bersih dan benar selama proses

produksi makananD. Menggunakan pakaian seragam yang bersih dan benar selama proses

pengolahan makananE. Menggunakan celemek dan korpus yang bersih dan benar selama proses

produksi makanan

44. Penyelenggaraan makanan panti asuhan membuat menu opor ayam. Apakah bumbustandar yang digunakan untuk mengolah menu tersebut?

A. MerahB. KuningC. PutihD. TumisE. Orange

45. Satu potong sayap ayam berat: 50 gram, mengandung 18 gram daging ayam. jikaseseorang ingin menyajikan ayam goreng sejumlah 50 gram daging, sedangkan karkasayam yang digunakan adalah bagian sayap. Berapakah potong sayap yang harusdimasak agar seorang konsumen mendapatkan daging ayam sejumlah 50 gram?.

A. 1B. 2C. 3D. 4E. 5

46. Frekuensi pemakaian ayam dalam 1 siklus menu sebanyak 12 kali, rata-rata jumlahkonsumen yang makan 600 orang, standar porsi @ 50 gr, dengan bdd 58%. Siklusmenu 10 hari.

Perkiraan kebutuhan ayam yang akan dipesan untuk 1 siklus menu adalah:A. 209 kgB. 363 kgC. 418 kgD. 621 kgE. 835 kg

47. Seseorang jurumasak ingin membuat menu steak dengan tingkat kematangan rare.Pengolahan steak memerlukan waktu pemasakan yang sangat singkat agar diperolehkarakteristik steak yang sesuai. Pemilihan bagian daging menjadi salah satu faktorpenentu.Berdasarkan informasi tersebut, daging bagian manakah yang paling tepat digunakan?

A. Sandung lamurB. Tenderloin (lulur dalam)C. Sengkel


44

D. KisiE. Gandik (bagian paha)

48. Cara menilai daya terima makanan pasien yang paling mudah dilakukan denganmetoda....

A. Uji citarasaB. Recal 24 jamC. PenimbanganD. ComstockE. Dietary history

49. Instalasi gizi RSx akan melakukan evaluasi mutu organoleptik menu makan siang yangterdiri dari nasi putih, sambal goreng printil, sup sayuran, tempe goreng, buah pisang

Apakah parameter mutu organoleptik yang harus diuji?A. Kombinasi warna, rasa, tekstur, ukuran porsiB. Kombinasi warna, rasa, suhu penyajian, ketepanan waktu penyajian.C. Kombinasi warna, rasa, tekstur, suhu penyajian, bentuk potongan, keamanan

makanan.D. Kombinasi warna, rasa, tekstur, suhu penyajian, bentuk potongan, ukuran

porsiE. Kombinasi warna, rasa, tekstur, suhu penyajian, bentuk potongan, kebersihan

peralatan saji

50. Sistem yang dapat menjamin makanan yang disajikan sesuai diet pasien, salah satunyaadalah ....

A. SentralisasiB. DesentralisasiC. PrasmananD. RantanganE. Buffet

51. Seorang Ahli Gizi akan meneliti Perilaku makan dan Status Gizi pada Murid-Murid disebuah SMA Negeri. Sebanyak 100 murid di SMA Negeri tersebut akan diteliti secararandom (atau acak) sebagai sampel dari kelas 1, 2, dan 3 .

Teknik sampling apakah yang sesuai digunakan dengan mempertimbangkankelasnya?

A. Acak sederhanaB. Acak sistematikC. Acak stratifikasiD. Acak clusterE. Acak bertahap

52. Seorang anak laki-laki lahir tanggal 29 Juli 2011 dan datang ke posyandu tanggal 25November 2013. Hasil pengukuran antropometri adalah Berat-badan 9,5 kg dan TB96,1 cm

A. 26 bulanB. 27 bulanC. 28 bulan


45

D. 29 bulanE. 30 bulan

53. Seorang anak laki-laki lahir tanggal 29 Juli 2011 dan datang ke posyandu tanggal 25November 2013. Hasil pengukuran antropometri adalah Berat-badan 9,5 kg dan TB96,1 cm. Diketahui standar IMT/U sbb:

Umur Indeks Massa tubuh(bln) -3SD -2SD -1SD Median 1SD 2SD 3SD

27 12,7 13,7 14,7 15,9 17,2 18,7 20,428 12,7 13,6 14,7 15,9 17,2 18,7 20,4

Berapa nilai z-skor berdasarkan indeks massa tubuh menurut umur?A. 5,61B. 4,68C. 4,32D. + 4,32E. + 4,68

54. Kegiatan survey pengumpulan data dasar (SPDD) akan dilakukan di sebuah desa padatahun ini. Salah satu tujuan survey adalah menilai status gizi anak usia balita.Apa metode yang tepat untuk digunakan?

A. ObservasiB. PencatatanC. WawancaraD. Pengukuran*E. Pengisian angket

55. Kegiatan survey pengumpulan data dasar (SPDD) akan dilakukan di sebuah desa padatahun ini. Dalam kegiatan tersebut diperlukan data umum kecamatan dan desa sertaPosyandu.Apa metode pengumpulan data yang tepat untuk digunakan?

A. ObservasiB. PencatatanC. WawancaraD. PengukuranE. Pengisian angket

56. Kegiatan survey pengumpulan data dasar (SPDD) akan dilakukan di sebuah desa padatahun ini. Untuk mendapatkan data lengkap tentang identitas keluarga perlu kontaklangsung dan tatap muka dengan sumber informasi.Apa metode pengumpulan data yang tepat untuk digunakan?



46

57. Dalam kegiatan survey tidak semua pertanyaan dapat ditanyakan atau diambil daricatatan di kelurahan. Misalnya untuk mendapatkan data soal sanitasi lingkungan.Apa metode pengumpulan data yang tepat untuk digunakan untuk melengkapi datatersebut?


58. Seorang anak laki laki lahir tanggal 12 Januari 2007 berkunjung ke posyandu padatanggal 6 November 2008, untuk penimbangan bulanan. Hasil penimbangan adalah9,1 kg. Menurut standar WHO 2005, Berat Badan sesuai umur anak pada -2 SDadalah 9,2 kg dan pada -1 SD adalah 10,3 kg, sedangkan mediannya adalah 11,5kg.Bagaimana status gizi anak laki laki tersebut ?

A. GemukB. LebihC. NormalD. KurangE. Sangat kurang

59. Pengambilan data umumnya dilakukan pada waktu yang sama untuk seluruh variableyang dikumpulkan agar dapat menghemat waktu, tenaga dan uang mengingat tujuanpenelitian hanya untuk memotret keadaan waktu itu saja.Apa nama desain penelitian yang digunakan untuk keadaan seperti gambaran diatas?

A. Case controlB. KohorC. Studi kasusD. Cross sectional/potong lintangE. Experiment

60. Seorang anak perempuan lahir tanggal 12 Januari 2007 berkunjung ke posyandupada tanggal 6 November 2008 dengan hasil penimbangan 7,5 kg. Tindakanselanjutnya anak dirujuk ke puskesmas untuk diukur panjang badan nya, namun anaktersebut meronta tidak mau diukur telentang. Alternatif yang dilakukan adalahdengan mengukur tinggi badan dan hasilnya adalah 82,1 cmBerapakah panjang badan anak tersebut ?

A. 81,2 cmB. 81,4 cmC. 82,1 cmD. 82,8 cmE. 83,0 cm


47

61. Seorang remaja putri mengeluh sering pusing, lesu, terlihat pucat dan tak bisakonsentrasi saat belajar. Setelah dicek di puskesmas, kadar haemoglobinnya adalah9,6 gram/dL. Kemudian dia pergi menemui ahli gizi.Apa kondisi yang sedang dialami oleh remaja putri tersebut ?

A. AnemiaB. Kurang giziC. kelainan darahD. Darah rendahE. Kurang darah

62. Seseorang hendak melakukan penelitian mengenai hubungan antara anemia padaibu hamil dengan kejadian BBLR. Telah dilakukan penjajakan mengenai lokasipenelitian dan subyek yang hendak dijadikan sampel penelitian. Langkah apakahyang dilakukan selanjutnya?Menghitung dana

A. Menyusun proposalB. Mengumpulkan dataC. Mengolah dataD. Menyusun laporan

63. Pada saat bulan penimbangan didapat data di Posyandu Anyar sebagai berikut;Jumlah balita yang ditimbang sebanyak 50 orang, 23% menderita gizi kurang dan73% mempunyai status gizi normal dan sisanya 4% menderita gizi buruk berdasarkanindikator BB/U. Data ini akan disajikan di depan Lintas Sektoral Kecamatan Kwantum.Penyajian data yang paling tepat adalah ?

A. Diagram garisB. Diagram tebarC. Diagram lingkaranD. Diagram petaE. Diagram boxplot

64. Seorang petugas puskesmas hendak melakukan pengumpulan data kejadian stuntingdi wilayahnya. Sampelnya adalah balita usia 9 bulan. Alat bantu apa yang digunakansaat melakukan pengukuran?

A. DacinB. MicrotoiseC. Panjang badanD. Timbangan injakE. Meterline

65. Kelompok Sasaran Program Penanggulangan KEP adalahA. Anak usia sekolahB. Bayi dan BalitaC. Ibu hamilD. Usia LanjutE. Remaja


48

66. Indikator keberhasilan Program Penganggulangan KEP adalahA. D/S dan N/S sama dengan 90%B. Prevalensi gisi kurang dari 15%C. D/S dan N/S sama dengan 80%D. Prevalensi gizi buruk


49

FR-DPT 02 : PERTANYAAN TERTULIS ESAY

Perangkat asesmen : Daftar Pertanyaan Tertulis Pilihan Ganda

Nama peserta :

Nama asesor :


:

Waktu : 60 menit

PETUNJUK : Jawab dengan singkat, benar dan jelas.

1. Indeks apa saja yang digunakan berdasarkan SK Menkes pada tahun 2010 untukmenilia status gizi balita secara antropometri, di Indonesia?

2. Sebutkan kriteria hasil penimbangan balita yang dikatakan naik berat badannya padaKMS

3. Apa cara yang Sdr gunakan untuk mengukur TB lansia yang tidak dapat berdirisecara sempurna?

4. Apakah tanda-tanda klinis marasmus ?

5. Apakah tanda-tanda klinis kwashiorkor ?

6. Apakah tanda-tanda klinis marasmic-kwashiorkor ?

7. Tuliskan gejala klinis anak yang menderita kekurangan vitamin A ?

8. Tuliskan gejala klinis remaja putri yang menderita kekurangan anemia?

9. Sebutkan tanda-tanda GAKI

10. Apakah Saudara dapat menunjukkan dengan tepat sasaran dan dosis pemberiankapsul vitamin A untuk bayi dan balita?

11. Apakah Saudara dapat mengidentifikasi pengertian K/S?

12. Apakah Saudara dapat mengidentifikasi pengertian D/S?

13. Apakah Saudara dapat mengidentifikasi pengertian N/S?

14. Apakah Saudara dapat menetapkan secara tepat keberhasilan cakupan programdistribusi vitamin A pada kelompok sasaran di masyarakat?

15. Apakah Saudara dapat mengidentifikasi dengan tepat kadar Iodium dalam garamyang beredar di masyarakat ?


50

FR-DPT.05 : LEMBAR KUNCI JAWABAN PERTANYAAN TERTULIS PILIHAN GANDA.

Perangkat asesmen : Lembar Jawaban Tertulis Jawaban Singkat

Nama peserta :

Nama asesor :


:

Sifat uji : (tutup buku /buka buku)*

Waktu : 60 menit

KUNCI JAWABAN

1. A 16. A 31 B 46. D 61. A2. B 17. B 32 C 47. B 62. B3. A 18. C 33 A 48. D 63. C4. D 19. B 34 A 49. D 64. C5. B 20 A 35 E 50. A 65. B6. A 21. D 36 B 51. C 66. B7. D 22. C 37 D 52. A8. E 23. A 38 B 53. B9. D 24. C 39 D 54. C10. E 25. B 40 B 55. C11. E 26. D 41. C 56. C12. B 27. A 42. D 57. D13. A 28. D 43. A 58. C14. A 29. D 44. C 59. A15. C 30. E 45. C 60. C


51

FR-DPT.06 : LEMBAR KUNCI JAWABAN PERTANYAAN TERTULIS SOAL ESAY.

Perangkat asesmen : Lembar Jawaban Tertulis Jawaban Singkat

Nama peserta :

Nama asesor :


:

Sifat uji : (tutup buku /buka buku)*

Waktu : 60 menit

Jawaban no 1 :4 indeks:

1. BB/U2. TB/U3. BB/TB4. IMT/U

Jawaban no 2 :Krteria naik (N) BB balia:

1. Berat badan mengikuti grafik pertumbuhan dan kenaikak BB kenaikan beratminimum (KBM)

2. Grafik BB mengikuti salah satu garis kurva pertumbuhan atau pindah ke area kurvadengan warna lebih tua pada KMS.

Jawaban no 3 :Langkah-langkahnya sebagai berikut :

1. Pasien dalam kondisi duduk siap (badan tegak, tangan bebas kebawah dan wajahmenghadap kedepan) atau dalam keadaan berbaring

2. Pengukuran dilakukan pada kaki kiri subjek antara tulang tibia dengan tulang pahamembentuk sudut 90

3. Alat ditempatkan diatara tumit sampai bagian proksimal dari tulang platela4. Baca dan catat hasil pengukuran tersebut, Pembacaan skala dilakukan pada alat

ukur dengan ketelitian 0,1 cm


52

Jawaban no 4, 5 dan 6 :Marasmus:1). Kelainan pada kulit tubuh,2). Kelainan pada r3). Muka seperti orang tua,4). Anak terlihat kurus (velover been) karena hilangnya sebagian besar lemak dan

otot sangat mencolok, pada stadium lanjut bahkan sangat apatis,5). Pertumbuhan berkurang atau terhenti,6). Diare,7). Mata tampak besar dan dalam,8). Lemak pipi menghilang. Penyakit penyerta atau komplikasi yang sering timbul

antara lain:1). Defisiensi Vitamin A,2). Dermatosis,3). Kecacingan, dan4). Tuberkulosis

Kwashirokor:Gejala kurang gizi tipe Kwashiorkor adalah antara lain :1. pertumbuhan terganggu, BB dan TB kurang dibandingkan dengan yang sehat,2. Pada sebagian penderita terdapat oedema baik ringan dan berat,3. Gejala gastrointestinal seperti anoreksia dan diare,4. Rambut mudah dicabut, tampak kusam kering, halus jarang dan berubah warna,5. Kulit kering dengan menunjukan garisgaris kulit yang mendalam dan lebar, terjadi

persisikan dan hiperpigmentasi,6. 6).Terjadi pembesaran hati,7. Anemia ringan selalu ditemukan pada penderita,


53

8. Kelainan kimia darah yang selalu ditemukan ialah kadar albumin serum yang

Marasmic-Kwashiorkor;1.Terjadi pada anak yang dalam susunan menu makanan mengandung karbohidrat saja

seperti beras, jagung atau singkong yang miskin akan protein.2. Oedema sebagai ciri khas kwasiorkor merupakan kumpulan cairan pada ekstremitas

bawah yaitu sekitar pergelangan kaki karena volume air yang berlebihan. Oedema seringmemburuk setiap kali asupan natrium atau garam berlebihan dan sering ditemui padapasien gagal jantung kongestif atau penyakit ginjal.

3. Kombinasi dari gejala klinis Marasmus (sangat kurus BB/TB < -3SD) dan Kwashiorkor(disertai oedema yang tidak mencolok pada kedua punggung kaki).

Jawaban no 7 :

Gejala klinis KVA:1. Buta senja, Xeroftalmia (XN)2. Xerosis Konjungtiva/kekeringan pada selaput lendir mata (X1A),3. Xerosis konjungtiva disertai bercak bitot (X1B),4. Xerosiskornea/kekeringan pada selaput bening mata (X2)5. Keratomalasia atau ulserasi kornea (borok kornea)6. .Keratomalasia (X3B), dengan tanda-tanda7. .Xerofthalmia scar/Jaringan parut kornea/sikatriks scar (XS)8. Fundus Xeroftalmia, dengan gambaran seperti cendol (XF

Jawaban no 8 :Gejala Klini Anemia:1).Lemah, lesu, pusing, mudah marah atau sulit konsentrasi;2). Pucat terutama pada gusi dan kelopak mata atau bawah kuku.;3). Jantung berdebar nafas pendek;4). Sariawan mulut atau lidah, bilur-bilur atau pendarahan tidak biasa;5). Mati rasa atau kesemutan di daerah kaki;6). Mual dan diare


54

7).Anamnesis dan pemeriksaan fisik. Warna kulit ( pucat, plethora, sianosis, ikterus, kulittelapak tangan kuning seperti jerami), purpura (petechie dan echymosis), kuku(koiloncychia), mata (ikterus, konjungtiva pucat, perubahan fundus), mulut ( ulserasi,hipertrofi gusi, perdarahan gusi, atrofi papil lidah, glossiti dan stomatitis angularis,limfadenopati, hepatomegali, splenomegali, nyeri tulang atau sternum, hemarthrosis atauankilosis sendi, pembengkakan testis, pembengkakan parotism.

Jawaban no 9 :1. Bisu tuli2. Kerdil3. Kretin4. Pembesaran kelenjar tiroid

Jawaban no 10 : Biru (100.000 IU) utk 6-11 bulan Merah (200.000 IU) utk usia 12-59 bulan

Jawaban No 11 :

Cakupan Program (K/S)Cakupan program (K/S) adalah Jumlah Balita yang memiliki Kartu Menuju Sehat (KMS) dibagidengan jumlah balita yang ada di wilayah Posyandu kemudian dikali 100%. Persentase K/Sdisini, menggambarkan berapa jumlah balita diwilayah tersebut yang telah memiliki KMSatau berapa besar cakupan program di daerah tersebut telah tercapai

Jawaban no 12 :

Cakupan Partisipasi Masyarakat (D/S)Cakupan partisipasi masyarakat (D/S) adalah Jumlah Balita yang ditimbang di Posyandudibagi dengan jumlah balita yang ada di wilayah kerja Posyandu kemudian dikali 100 %.Persentase D/S disini, menggambarkan berapa besar jumlah partisipasi masyarakat didareah tersebut yang telah tercapai

Jawaban no 13.

Cakupan Kelangsungan Penimbangan (D/K)Cakupan kelangsungan penimbangan (D/K) adalah Jumlah Balita yang ditimbang diPosyandu dalam dibagi dengan jumlah balita yang telah memiliki KMS kemudian dikali100%. Persentase D/K disini, menggambarkan berapa besar kelangsungan penimbangan didaerah tersebut yang telah tercapai

Jawaban no 14 :

Pemberian kapsul vitamin A dilakukan terhadap :1. Bayi (6-11 bulan) dengan dosis 100.000 SI,2. Anak balita (12-59 bulan) dengan dosis 200.000 SI, dan ibu nifas diberikan kapsul

vitamin A 200.000 SI, sehingga bayinya akan memperoleh vitamin A yang cukupmelalui ASI.


55

3. Pemberian Kapsul Vitamin A diberikan secara serentak setiap bulan Februari danAgustus pada balita usia 6-59 bulan.

4. Cakupan pemberian kapsul vitamin A pada balita usia 6-59 bulan di Indonesia tahun2013 mencapai 83,9%. Capaian ini sedikit lebih tinggi dibandingkan tahun 2012 yangsebesar 82,8%.

Jawaban no 15 :

Di tes secara cepat dengan metoda kualutatif menggunaka Iodine test:positf jika warna biru


56

FR-CLP :DAFTAR CEK VERIFIKASI PORTO FOLIO

Perangkat asesmen : Daftar Cek Verifikasi Porto Folio

Nama peserta :

Nama asesor :

Tanggal uji kompetensi :

Waktu : 30 menit

Dokumen bukti/portofolio telahmenunjukan pemenuhan terhadapaturan bukti :

Valid)* Asli)* Terkini)*

ya tidak ya tidak ya tidak

1. Grafik Penyajian Data

2. Catatan Harian (Log Book)

3. Surat Keterangan Atasan

4.Sertifikat kursus/pelatihanbidang Gizi/Kesehatan/Pangan

5.Sertifikat Seminar/Simposium/Workshop/Lokakarya

6.Notulen Rapat dan atauDaftar Hadir

7Notulen Sosialisasi danMateri sosialisasi

8. Surat Tugas

9. SK/Kepanitiaan

10. Skripsi/Laporan/Proposal

11. Dokumentasi/Foto/Video

12. Sertifikat penghargaan

13.Kartu AnggotaProfesi/Organisasi

14. Daftar riwayat hidup

15. Formulir PAGT

16. SOP/Standar dll


57

Isi dari dokumen porto folio telah menunjukkan kemampuan peserta sertifikasi (memadai/ sufficient)terhadap setiap elemen kompetensi/kriteria unjuk kerja sebagai berikut :

Elemen Kompetensi/KUK: 1 Melaksanakan tugas sebagaitenaga gizi yang religius dan berkarakter

Bukti no. Memadai*

Ya Tidak

No.Urut

No.KUK

BUKTI-BUKTI Alat Bukti

1 1.1. Tunjukkan keterlibatan dalam mini lokakarya 6

Tunjukkan keterlibatan dalam kegiatan MMD 6

Tunjukkan keterlibatan dalam kegiatan lintasprogram

6

Tunjukkan keterlibatan dalam kegiatan lintas sektor 6,8

Tunjukkan keterlibatan dalam diskusi kasus 6

Tunjukkan keterlibatan dalam kegiatan rapat 6

Tunjukkan keterlibatan dalam pengawasanpenyelenggaraan makanan dibagian tertentu

8,10

1.2 Menunjukkan dokumen uraian tugas berdasarkanlokasi kerja 5 tahun terakhir yang ditanda tanganiatasan langsung

2, 3, 8, 9

Menunjukkan daftar riwayat pekerjaan dan uraianpekerjaan mulai dari awal bekerja ditanda tanganidiatas meterai Rp.600,-

11,14

1.3 Menunjukkan data kegiatan pelayanan gizi 5 tahunterakhir dalam matrik tercantum : nama kegiatan,sasaran kegiatan (individu/kelompok) dan lokasi

8.9.10

1.4. Menunjukkan kegiatan pelatihan yang pernah diikutidalam matrik tercantum : nama pelatihan, lembagapenyelenggara, tempat, lama kegiatan danketerangan (sertifikat/surat tugas/penghargaan)

4,8,11,12

Menunjukkan kegiatan seminar/simposium/lokakarya/workshop yang pernah diikuti dalam matriktercantum : nama kegiatan, penyelenggara, tempat,/waktu dan keterangan (sertifikat sebagai : peserta,pembicara, panitia/moderator)

5,8,11

1.5. Menunjukkan keterlibatan dalam organisasi profesidengan matrik berisi : kedudukan(pengurus/anggota), periode, keterangan (SK sebagaipanitia kegiatan profesi) diketahui ketua organisasiprofesi terkini.

9, 13

Elemen Kompetensi/KUK: Melaksanakan Asuhan Gizi Dietetik Bukti no. Memadai*

Ya Tidak

No.Urut

No.KUK

BUKTI-BUKTI Alat Bukti

2 2.1 Menunjukkan secara detail keterlibatan dalamkegiatan skrining gizi pada klien?

3,8,9,11,15

2.2 Menunjukkan secara detail pengkajian giziberdasarkan pengukuran antropometri pada pasiendi fasyankes?

3,8,9,11,15


58

2.3 Menunjukkan secara detail pengkajian giziberdasarkan riwayat makan pada individu difasyankes?

3,8,9,11,15

2.4 Menunjukkan secara detail pengkajian giziberdasarkan hasil pemeriksaan biokimia pada klien?

3,8,9,11,15

2.5 Menunjukkan dengan tepat indikator masalah giziberdasarkan standar dari hasil pemeriksaanhaemoglobin darah pasien?

3,8,9,11,15

2.6 Menunjukkan dengan tepat indikator masalah giziberdasarkan standar dari hasil pemeriksaan guladarah pasien?

3,8,9,11,15

2.7 Menunjukkan dengan tepat indikator masalah giziberdasarkan standar dari hasil pemeriksaankolesterol dalam darah pasien?

3,8,9,11,15

2.8 Menunjukkan dengan tepat indikator masalah giziberdasarkan standar dari hasil pemeriksaan asamurat dalam darah pasien?

3,8,9,11,15

2.9 Menunjukkan dengan tepat indikator masalah giziberdasarkan standar dari hasil pemeriksaan fungsihati pasien?

3,8,9,15

2.10 Menunjukkan dengan tepat indikator masalah giziberdasarkan standar dari hasil pemeriksaan fungsiginjal pasien?

3,8,9,15

2.11 Menunjukkan dengan tepat indikator masalah giziberdasarkan standar adanya gangguan salurancerna?

3,8,9,15

2.12 Menunjukkan dengan tepat penulisan diagnosis gizipada pasien dengan penyakit tertentu terkait gizi?

3,8,9,15

2.13 Menunjukkan dengan tepat intervensi gizi yangdiberikan pada pasien berdasarkan diagnosis gizinyadi Fasyankes?

3,8,9,11,15

2.14 Menunjukkan cara menghitung kebutuhan energidan zat gizi pada pasien dengan penyakit tertentuterkait gizi?

3,8,9,11,15

2.15 Menunjukkan cara menetapkan preskrepsi diet padapasien dengan penyakit tertentu terkait gizi?

3,8,9,15

2.16 Menunjukkan makanan yang boleh dan tidak bolehdiberikan pada pasien dengan diet tertentu?

3,8,9,15

2.17 Menunjukkan bentuk makanan yang tepat diberikanpada pasien dengan kondisi penyakit yangmempengaruhi asupan makanan pasien?

3,8,9,15

2.18 Menunjukkan langkah-langkah konseling gizi padaindividu?

3,8,9,11,15

2.19 Menunjukkan materi edukasi gizi yang tepat untukpasien balita gizi kurang dan buruk?

3,8,9,11,15

2.20 Menunjukkan materi edukasi gizi yang tepat untukpasien balita dengan penyakit kekurangan vitaminA?

3,8,9,11,15

2.21 Menunjukkan materi edukasi gizi yang tepat untukpasien balita dengan penyakit diare?

3,8,9,11,15

2.22 Menunjukkan materi edukasi gizi yang tepat untukpasien balita dengan penyakit infeksi saluranpernafasan?

3,8,9,11

2.23 Menunjukkan materi edukasi gizi yang tepat untukpasien remaja dan ibu hamil dengan penyakitanemia?

3,8,9,11

2.24 Menunjukkan materi edukasi gizi yang tepat untukpasien dengan penyakit hipertensi?

3,8,9,11


59

2.25 Menunjukkan materi edukasi gizi yang tepat untukpasien dengan penyakit diabetes melitus?

3,8,9,11

2.26 Menunjukkan materi edukasi gizi yang tepat untukpasien dengan penyakit dislipidemia?

Documents

DAFTAR ISI - poltekkes-solo.ac.id RPL-GIZI-ASESOR.pdf · Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek Demonstrasi, ... 2.28. materi edukasi gizi yang tepat untuk pasien dengan kelebihan