DAFTAR ISI FORMULIR PNPM-MPd TA 2008 - PSF Librarypsflibrary.org/catalog/repository/DAFTAR ISI + FA Formulir.pdf · Sertifikasi Peneriaan Pekerjaan ... Berita Acara Status Pelaksanaan

DAFTAR ISI FORMULIR PNPM-Mandiri Perdesaan 2008

TAHAPAN

KEGIATAN

NOMOR

FORMULIR

FORMULIR -FORMULIR

PERENCANAAN

Form.1.

Form.2.

Form.3.

Form.4.

Form.5.

Form.6.

Form.6.a.

Form.6.b.

Form.6.c.

Form.7.a.

Form.7.b.

Form.7.c.

Form.7.d.

Form.7.e.

Form.8.a.

Form.8.b.

Form.9.

Form.10.

Form.11.

Form.12.a.

Form.12.b.

Form.12.c.

Form.12.d.

Form.13.

Form.14.

Form.15.

Form.16.

Form.17.

Form.18.

Form.19.

Form.20.

Form.21.

Form.22.

Form.23.

Form.24.

Form.25.

Form.26

Form.27.

Berita Acara Pertemuan/Musyawarah

Daftar Gagasan Kelompok

Rekapitulasi Gagasan Kelompok

Daftar Usulan Kegiatan

Usulan Kegiatan

Berita Acara Kesanggupan Swadaya

Laporan Realisasi Sumbangan Lahan Masyarakat

Rekapitulasi Laporan Sumbangan Lahan Masyarakat (Fas-Kec)

Rekapitulasi Laporan Sumbangan Lahan Masyarakat (Fas-Kab)

Estimasi Sumber Pembiayaan Kegiatan

Rencana Anggaran Biaya (RAB) Pendidikan

Rencana Anggaran Biaya (RAB) Kesehatan

Rencana Kegiatan Kelompok Simpan Pinjam Perempuan

Rencana Anggaran Biaya (RAB) Prasarana

Rekapitulasi Anggaraqn Biaya (Pendidikan & Kesehatan)

Rekapitulasi Anggaran Biaya Prasarana

Rekapitulasi Ganti Rugi

Cheklist Kelengkapan Dokumen Usulan

Formulir Verifikasi Usulan

Verifikasi Usulan Kegiatan Pendidikan

Verifikasi Usulan Kegiatan Kesehatan

Lembar Verifikasi Kelompok Simpan Pinjam

Verifikasi Usulan Kegiatan Prasarana

Rekapitulasi Rekomendasi Tim Verifikasi

Rekapitulasi Usulan Desa

Daftar Prioritas Usulan Hasil MAD Prioritas Usulan

Survei Antar Patok

Volume Antar Patok

Mandays Antar Patok

Take of Sheet

Sket Kondisi Tanah untuk Perencanaan Jalan

Perhitungan Volume Galian Timbunan

Penanganan Masalah Dampak Negatif terhadap Lingkungan

Hasil Survei Harga Bahan/Alat

Lembar Gambar Desain

Pemeriksaan Desain

Rencana Penggunaan Alat Berat (Infrastruktur)

Daftar Usulan Kegiatan yang akan didanai

PERSIAPAN

PELAKSANAAN

Form.28.

Form.28.a.

Form.28.b.

Form.29.

Form.30.a.

Form.30.b.

Form.30.c.

Form.30.d.

Form.30.e.

Form.30.f.

Form.31.

Form.32

Form 32a.

Form 32b.

Form.33.

Form.34.

Form.35.

Surat Penetapan Camat

Hasil Verifikasi Kesiapan Lapangan untuk Pencairan Dana

Hasil Review Kesiapan Lapangan untuk Pencairan Dana

Surat Perjanjian Pemberian Bantuan

Survei Keadaan Sebelum Kegiatan Dimulai (Jalan)

Survei Keadaan Sebelum Kegiatan Dimulai (Jalan & Jembatan)

Survei Keadaan Sebelum Kegiatan Dimulai (Air Bersih)

Survei Keadaan Sebelum Kegiatan Dimulai (Irigasi)

Survei Keadaan Sebelum Kegiatan Dimulai (Tambatan Perahu)

Survei Keadaan Sebelum Kegiatan Dimulai (Drainase)

Surat Perjanjian Sewa Menyewa

Penjelasan Pengadaan – Pelelangan (kunjungan ke calon pemasok)

Penjelasan Pengadaan – Pelelangan (cara langsung/terbuka)

Penjelasan Pengadaan – Pelelangan (Amplop tertutup)

Surat Penawaran Pengadaan

Berita Acara Lelang

Surat Perjanjian Kontrak

ADMINISTRASI

PELAKSANAAN

Form.36.

Form.37.

Form.38.

Form.39.

Form.40.

Form.41.

Form.42.

Form.43.

Form.44.

Form.45.

Form.46.

Form.47.

Rencana Penggunaan Dana (RPD)

Laporan Penggunaan Dana (LPD)

Kwitansi

Buku Kas Umum TPK

Catatan Harian Peneriamaan Material

Buku Material

Bukti Penerimaan Material

Sertifikasi Peneriaan Pekerjaan

Daftar Calon Pekerja Proyek

Daftar Hadir dan Tanda Terima Insentif Pekerja

Daftar Perhitungan HOK dan Penerimaan Insentif dengan Sisitem Upah Borong

Berita Acara Revisi

ADMINISTRASI

KELOMPOK

SPP/UEP

Form.48.

Form.49.

Form.50.

Buku Kas Harian UEP / SPP Kelompok atau Desa

Kartu Kredit Anggota Kelompok UEP / SPP (Anggota)

Kartu Kredit SPP / UEP (Arsip Kelompok)

ADMINISTRASI

UPK

Form.51.

Form.52.

Form.53.

Form.53.a

Form.53.b

Form.54.

Form.55.

Form.56.a.

Form.56.b.

Form.56.c.

Kartu Kredit SPP / UEP (Arsip UPK)

Proyeksi Arus Kas (berdasarkan aktivitas UPK)

Laporan Arus Kas

Pemeriksaan Keuangan UPK

Format Pertanggungjawaban UPK

Rencana Anggaran Operasional

Realisasi Akumulasi Anggaran Operasional

Buku Kas Harian Kolektif BPPK UPK

Buku Kas Harian Operasional UPK (2%)

Buku Kas Harian UEP UPK

Form.56.d.

Form.56.e.

Form.57.

Form.58

Buku Kas Harian SPP

Buku Kas Harian Dana Operasional Kegiatan (DOK)

Buku Bank DOK BPNPM OPS UEP/SPP

Daftar Inventaris

ADMINISTRASI

PENYELESAIAN

Form.59.a.

Form.59.b.

Form.59.c.

Form.60.

Form.61.

Form.62.

Form.63.

Form.64.

Realisasi Fisik & Biaya (Kegiatan Prasrana)

Realisasi Biaya Pendidikan

Realisasi Biaya Kesehatan

Rekapitulasi Realisasi Fisik dan Biaya (Kegiatan Prasarana)

Surat Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SKMP)

Berita Acara Status Pelaksanaan Kegiatan (BA-SPK)

Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K)

Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K)

PEMANTAUAN

&

PEMERIKSAAN

Form.65.

Form.65.a.

Form.66.

Form.67.a.

Form.67.b.

Form.67.c.

Form.67.d.

Form.67.e.

Form.67.f.

Form.67.g.

Form.67.h.

Form.67.i.

Form.67.j.

Form.67.k.

Form.67.l.

Form.67.m.

Form.68

Form.68.a.

Form.68.b.

Evaluasi Kemampuan TPK dan KPM-D/K

Buku Bimbingan

Buku Bimbingan TPK dan Pelaku di Desa

Pemantauan Partisipasi Masyarakat dalam PNPM Mandiri Perdesaan

Formulir Pemeriksaan Jalan

Formulir Pemeriksaan Jembatan

Formulir Pemeriksaan Saluran Irigasi dan Drainase

Formulir Pemeriksaan Pasar atau Bangunan Lain

Formulir Pemeriksaan MCK

Formulir Pemeriksaan Air Bersih

Formulir Pemeriksaan Air Bersih dari Sumur Dalam

Formulir Pemeriksaan Tambatan Perahu

Formulir Pemeriksaan Detail Administrasi TPK / Desa (Ketenagakerjaan & Laporan Kemajuan Fisik & Biaya)

Formulir Pemeriksaan Detail Administrasi TPK / Desa (Buku Kas Umum dan Laporan Penggunaan Dana)

Manajemen Konstruksi oleh Tim Pegelola

Administrasi Desa

Pemantauan Pengelolaan Papan Infomasi

Pemeriksaan dan Praaudit (Penjelasan)

Laporan Hasil Pra Audit

Lembar Tanggapan Pra Audit

PEMELIHARAAN

Form.69.a.

Form.69.b.

Form.69.c.

Form.69.d.

Form.69.e.

Form.69.f.

Form.69.g.

Form.69.h.

Form.69.i.

Inventarisasi Bagian Jalan yang Perlu Dipelihara

Inventarisasi Bagian Jembatan yang Perlu Dipelihara

Inventarisasi Bagian Jembatan Gantung yang Perlu Dipelihara

Inventarisasi Bagian MCK yang Perlu Dipelihara

Inventarisasi Bagian Sarana Air Bersih yang Perlu Dipelihara

Inventarisasi Bagian Jaringan Irigasi yang Perlu Dipelihara

Inventarisasi Bagian Tambatan Perahu yang Perlu Dipelihara

Inventarisasi Bagian Bangunan Lain yang Perlu Dipelihara

Inventarisasi Bagian Papan Informasi yang Perlu Dipelihara

PELAPORAN Form. 70.a.

Form. 70.b.

Form. 70.c.

Form.70.d.

Form.71.

Form.72.

Form.73.

Form.74

Form.74.a.

Form.74.b.

Form.74.c.

Form.75

Form.75.a.

Form.75.b.

Form.75.b.b

Form.75.c.

Form.75.d.

Form.75.e.

Petunjuk 75.

Form.76.

Form.77.a.

Form.77.b.

Form.77.c.

Form.77.d.

Form.78.a.

Form.78.b.

Form.78.c.

Form.78.c.

Form.79.

Form.80.

Form.81.

Form.82.a.

Form.82.b.

Form.83

Form.84.a.

Form.84.b.

Form.84.c.

Form.84.d.

Form.84.e.

Laporan Masalah Yang Dihadapi (Tk. Desa)

Laporan Penanganan Masalah PNPM – PPK (Tk.Kecamatan)

Laporan Rekap Penanganan Masalah PNPM – PPK (Tk.Kab)

Laporan Progres dan Rekomendasi Penanganan tiap Kasus

Laporan Kegiatan & Rencana Kegiatan KPM-D/K

Laporan Kegiatan & Rencana Kegiatan FK

Laporan Kemajuan Kegiatan Tingkat Kecamatan

Laporan Pelaksanaan Pelatihan dan Penguatan Kapasitas

Form Penyerapan dan Penggunaan DOK

RKTL Tiga Bulanan Pelatihan Masyarakat

Rekaptulasi Pelaksanaan Pelatihan Masyarakat

Lembar Detail Kemajuan Prasarana Desa

Laporan Bulanan Kemajuan Prasarana Tk-Desa

Laporan Bulanan Kemajuan Prasarana Tk-Kecamatan

Laporan Prasarana 100% Tk-Kecamatan

Laporan Bulanan Fas-Kab/FT-Kab

Laporan Detail HOK-Upah RTM Umum Tk-Kecamatan

Laporan Detail HOK-Upah RTM Umum Tk-Kabupaten

Petunjuk Pengisian Laporan Kemajuan Prasarana

Laporan Bulanan Kemajuan Swadaya Masyarakat

Laporan Bulanan Kegiatan Kesehatan Tk Desa

Laporan Bulanan Kegiatan Kesehatan Tk Kecamatan

Laporan Bulanan Kegiatan Kesehatan Tk Kabupaten

Laporan Bulanan Kegiatan Kesehatan Tk Provinsi

Laporan Bulanan Kegiatan Pendidikan Tk Desa

Laporan Bulanan Kegiatan Pendidikan Tk Kecamatan

Laporan Bulanan Kegiatan Pendidikan Tk Kabupaten

Laporan Bulanan Kegiatan Pendidikan Tk Provinsi

Realisasi Pencairan Dana

Laporan Perkembangan Pinjaman

Laporan Kolektibilitas SPP/UEP

Laporan Operasional UPK

Laporan Neraca UPK

Laporan Arus Dana BLM dan DOK

Laporan Perkembangan Kelompok

Laporan Jenis Kegiatan/Usaha Kelompok

Laporan Pinjaman Bermasalah

Laporan R/L Microfinance

Neraca Kegiatan Microfinance

1

Berita Acara

Pertemuan / Musyawarah …………….*) Dalam rangka pelaksanaan Pembangunan Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) Mandiri Perdesaan untuk tahun anggaran …………… di Kecamatan ………………………….. Kabupaten ………………….. Provinsi ……………………. maka pada :

Hari dan Tanggal : …………………………………………………………… J a m : pukul……………….……s.d. pukul ………….………. Tempat : ……………………..……………………………….……

telah diselenggarakan pertemuan......................... *) yang dihadiri oleh wakil – wakil dari masyarakat, desa serta unsur lain yang terkait dengan pelaksanaan PNPM Mandiri Perdesaan sebagaimana tercantum dalam lampiran Daftar Hadir. Materi atau topik yang dibahas dalam Forum ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber adalah :

A. Materi atau Topik ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber Pemimpin Rapat : .…………………….. dari …………………………………. Sekretaris / Notulis : .…………………….. dari …………………………………. Narasumber : 1. …………….…….. dari ………………………………….

2. ………….……….. dari …………………………………. 3. ……….………….. dari …………………………………. 4. …….…………….. dari …………………………………. 5. ….……………….. dari ………………………………….

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik di atas, selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi Keputusan Akhir dari Pertemuan/ Musyawarah **), yaitu : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………….. …………………………………………………………………………………………………………………

2

………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. …………………… , tanggal …………………… Pemimpin Rapat Notulis / Sekretaris ( ) ( )

Mengetahui ***), …………………..

( )

Mengetahui dan Menyetujui, Wakil dari Peserta Musyawarah

Nama Alamat Ttd.

1. …….……………………… ……………………………………. ………….. 2. …….……………………… ……………………………………. ………….. 3. …….……………………… ……………………………………. ………….. 4. …….……………………… ……………………………………. ………….. 5. …….……………………… ……………………………………. …………..

6. ……………………………. ……………………………………. ………….. 7. ……………………………. ……………………………………. ………….. 8. ……………………………. ……………………………………. ………….. 9. ……………………………. ……………………………………. ………….. 10…………………………….. ……………………………………. ………….. dst Tembusan: 1. 2. 3.

Catatan : 1. *) Diisi dengan jenis pertemuan yang telah dilaksanakan. 2. **) Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat atau pemungutan suara/voting 3. ***) Diisi dengan nama pejabat penanggung jawab yang terkait

Propinsi

: ……………………..

Kecamatan

: …………..

Jumlah Penduduk : ……….

………….... Jiwa

Kabupaten

: ……………………..

Desa

: …………..

No.

Target

Volume

Kegiatan

Lokasi

Total Penerima

Manfaat (orang)

Jumlah

A-RTM Penerima

Manfaat (orang)

Uraian Manfaat

Kesanggupan

Swadaya

13

45

67

8

Disahkan dalam pertemuan/musyawarah ……………………..

Tanggal : ……………..

Keterangan : 1.

2.

3.

4.

A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin

5.

* Coret yang tidak perlu

(….…..…...........)

KPM-D/K Bidang

Non Teknis

(……....……...……..)

Ketua Kelompok /

Kepala Dusun

(…......…...………...….)

Wakil Masyarakat

DAFTAR GAGASAN

KELOMPOK / DUSUN ……………………………(Perempuan/ Campuran*)

Kolom 7 berisi manfaat yang dapat diperoleh bila

kegiatan tersebut dilaksanakan

Kolom 8 berisi kesanggupan swadaya yang telah

dimusyawarahkan dalam musyawarah kelompok/

dusun

Tahun Anggaran …………………..

2

Jenis Kegiatan

Kolom 6 berisi satuan "orang" dihitung individu yang

ada dalam RTM

PNPM Mandiri - Perdesaan

Form.2

Formulir untuk Desa

Pro

vin

si

: …

……

……

……

……

.K

ecam

ata

n: …

……

……

……

..

Kabupate

n: …

……

……

……

……

.D

esa

: …

……

……

……

..

No.

Targ

et V

olu

me

Kegia

tan

Lokasi

Tota

l P

eneri

ma

Manfa

at (o

rang)

Jum

lah A

-RTM

Peneri

ma

Manfa

at (o

rang)

Ura

ian M

anfa

at

Kesanggupan

Sw

adaya

Gagasan b

era

sal

dari

13

45

67

89

Tanggal : …

……

……

……

.

Keterangan :

1.

2.

3.

4.

5.


(……

……

….…

..)

S

ekre

tari

s T

PK

Kolom 6 berisi satuan "orang" dihitung individu

yang ada dalam R

TM

KP

M-D

/K B

idang N

on T

eknis

Ketu

a T

PK

(……

……

........)

A-R

TM : Anggota R

umah Tangga M

iskin

Kolom 7 berisi manfaat yang dapat diperoleh bila

kegiatan tersebut dila

ksanakan

Kolom 8 berisi kesanggupan swadaya yang telah

dim

usyawarahkan dalam m

usyawarah

(……

..…

…..…

…..)

RE

KA

PIT

ULA

SI G

AG

AS

AN

KE

LO

MP

OK

(P

ER

EM

PU

AN

/ C

AM

PU

RA

N*)

Tahun A

nggara

n …

……

….…

……

……

…..

Jenis

Kegia

tan

2


Form

.3

Formulir untuk Desa

Propinsi

: …………………………

Jumlah Penduduk

: …………….. Jiwa

Kecamatan

: …………………..

Kabupaten

: …………………………

Jumlah Laki-Laki

: ……………..

Desa

: …………………..

Jumlah Perempuan

: ……………

LP

13

45

67

89

10

Keterangan : P=Perempuan; Campuran=Laki-laki & Perempuan

Disahkan dalam pertemuan ……………………….

Satuan Kegiatan Non Prasarana disesuaikan

Keterangan : 1.

2.

3.

4.

5.

(…………..….…....)

Wakil Masyarakat

(…………..…..)

Kepala Desa

(...........................)

Ketua TPK

Kolom 7 berisi satuan "orang" dihitung individu yang ada dalam RTM

Kolom 8 berisi manfaat yang dapat diperoleh bila kegiatan dilaksanakan

No.

Jenis Kegiatan

Target

Volume dan

Satuan

(m/unit/m²)

Lokasi

(orang)

2

Tanggal : ………………….

Total Penerima

Uraian Manfaat

Jumlah

A-RTM Penerima

Manfaat

DAFTAR USULAN DESA

Tahun Anggaran ………...………. Kesanggupan

Swadaya

USULAN (P/Cam-

puran)

A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin

(…………….…...……....)

Fasilitator Kecamatan

Mengetahui :

Kolom 9 berisi kesanggupan swadaya yang telah dimusyawarahkan dalam musyawarah

kelompok/ dusun

Kolom 10 berisi usulan berasal dari hasil MKP atau Musdes Perencanaan


Form.4

Formulir untuk Desa

PNPM Mandiri Perdesaan Form.5

1 Formulir untuk Desa

USULAN KEGIATAN (Semua jenis usulan kegiatan desa menggunakan form berikut ini. Jumlah Usulan kegiatan desa berdasarkan

hasil kesepakatan MD perencanaan, maksimal 3 usulan )

Desa Kecamatan Kabupaten Propinsi Usulan dari

Nama kegiatan

Jenis kegiatan

Lokasi kegiatan

Kelompok pengusul

Kelompok Perempuan Kelompok Campuran

Pemanfaat Langsung

Umum RTM

Pemanfaat Tidak Langsung (orang)

RTM (Rumah Tangga Miskin)

L org L org L org

P org P org P org

Jumlah pemanfaat

JML org JML org JML org

……. org ……..%

1. Latar belakang: (Jelaskan masalah yang dihadapi dan penyebabnya, serta akibat yang akan terjadi bagi masyarakat setempat jika masalah tersebut tidak segera diatasi )

2. Tujuan yang ingin dicapai (Perubahan kondisi yang ingin dicapai dan biasanya merupakan kebalikan dari masalah)

3. Kegiatan yang akan dilakukan : (Kegiatan apa saja yang akan dilakukan untuk mencapai tujuan. Bagian ini menggambarkan aktivitas dan volume yang akan dikerjakan dan membutuhkan pendanaan PNPM MANDIRI PERDESAAN, swadaya ataupun sumber lain, Kegiatan ini mempunyai hubungan sebab akibat dengan tujuan)

4. Manfaat yang akan diperoleh (Jelaskan manfaat secara langsung/tidak langsung yang akan diperoleh jika usulan ini didanai. Mis: terciptanya lapangan kerja, meningkatnya produksi/pemasaran, meningkatnya perilaku hidup sehat/derajad kesehatan, meningkatnya kualitas pembelajaran/menurunnya angka putus sekolah,dll. Dapat diambil dari akibat dengan merubahnya dalam pernyataan positif)



5. Keterlibatan kelompok miskin dalam perencanaan (Jelaskan bagaimana dan berapa banyak kelompok orang miskin terlibat dalam perencanaan dan dalam penentuan usulan ini )

6. Potensi Sumber daya (Sebutkan apa saja potensi yang dapat mendukung kegiatan , termasuk pelayanan pendidikan dan kesehatan dan swadaya lokal)

7. Rencana pelaksanaan kegiatan (Jelaskan rencana pelaksanaan kegiatan)

8. Rencana Pelestarian kegiatan (Jelaskan rencana pengelolaan, pemeliharaan dan atau keberlanjutannya setelah dana bantuan PNPM MANDIRI PERDESAAN berakhir)

9. Lampiran-lampiran: a. Peta Sosial Desa b. Berita Acara Musyawarah Desa Perencanaan. c. Daftar usulan desa d. Berita Acara kesanggupan swadaya Masyarakat dan Daftar Penyumbang) e. Lampiran lainnya sesuai dengan jenis kegiatan yang diusulkan , yaitu:

(1) Usulan Pendidikan (Lampiran: Calon KK, Jumlah RTM, anak KK dan/atau RTM putus sekolah, anak KK dan/atau RTM tidak sekolah sebagai penerima manfaat, RAB, Jadwal Rencana Kerja, lain-lain ) *)

(2) Usulan Kesehatan (Lampiran: Calon KK, jumlah ibu hamil, balita anak RTM, jumlah balita sakit atau kurang gizi dalam satu tahun terakhir, Data ada/tidak wilayah pernah wabah dalam 5 tahun terakhir PUS RTM (Pasangan Usia Subur RTM) sebagai penerima manfaat, ,Cakupan dan akses SAB, Cakupan dan akses jamban, RAB, Jadwal Rencana Kerja, lain-lain) *)

(3) Usulan SPP (Lampiran: Rencana Kegiatan Kelompok ) (4) Usulan Prasarana (Estimasi sumber pembiayaan, BA/pernyataan tidak ada ganti rugi dari PNPM

MANDIRI PERDESAAN)

10. Lain-Lain

*) Lampiran Usulan Pendidikan dan Kesehatan yang bersifat fisik mengikuti usulan prasarana.

Disiapkan oleh TPU desa Mengetahui

1. …………………………………… .(Ketua TPU) 2. ……………………………………..(Ketua TPK) 3. ……………………………………..(FD/Kader desa)

1. ………………………….………….…(Kades) 2. …………………………………….……(BPD)

1

Formulir untuk Desa

Berita Acara Kesanggupan Swadaya Masyarakat

Terhadap Usulan Kegiatan :..........................................

Pada hari ini ............................ tanggal .......................... bulan ................ tahun ............... bertempat di ...................................... Desa ........................ Kecamatan ............................ Kabupaten ............................ Propinsi .........................., berdasarkan hasil musyawarah desa / dusun * , kami yang bertanda tangan di bawah ini mewakili dan atas nama masyarakat desa / dusun menyatakan bahwa jika usulan dari desa kami disetujui dalam Musyawarah Antar Desa untuk didanai melalui PNPM, kami sepakat dan sanggup untuk memberikan swadaya sebagaimana di bawah ini :

No Bentuk Swadaya Volume Satuan Nilai (Rp) Keterangan

1. Bahan a. b. c. d. e.

2. Lahan a. b. c.

3. Uang Tunai

4. Peralatan a. b. c.

5. Tenaga Kerja a. b. c. d. e.

6. Lainnya

Rincian dari swadaya tersebut,termasuk nama-nama penyumbang sebagaimana tercantum dalam lampiran berita acara ini. Swadaya atau sumbangan masyarakat sebagaimana tersebut di atas akan direalisasikan setelah adanya keputusan penetapan usulan yang didanai oleh PNPM melalui Musyawarah Antar Desa Penetapan Usulan sampai pada tahap pelaksanaan kegiatan. Jika swadaya tersebut di atas tidak dapat direalisasikan maka kami menyadari dan bersedia menerima sanksi berupa pemutusan atau pemberhentian bantuan dana PNPM untuk desa kami.

2

Formulir untuk Desa

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dan atas dasar musyawarah masyarakat desa agar dapat digunakan sebagaimana mestinya .........................., tanggal :............................... Kepala Desa............................. Ketua TPK (..............................................) (.......................................)

Atas nama masyarakat desa

Nama Alamat Jabatan

(dalam masyarakat) Tanda Tangan

1. 2 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


PROVINSI

::

Tanggal Laporan

:

KABUPATEN

:

NJOP

STANDAR

MENURUT PASAR

NJOP

STANDAR

MENURUT PASAR

P (M)

L (M)

(M²)

(Rp)

(Rp)

(Rp)

(Rp)

RTM

NON-RTM

DESA

12

3Pembukaan/ Baru (4-A)

Peningkatan/ Perbaikan (4-B)

56

7= 5 x 6

89

10 = 7 x 8

11 = 7 x 9

12

13

14

-

-

-

-

-

-

Keterangan :

NJOP = Nilai Jual Obyek Pajak

FT-Kec/FK-Kec

RTM : Rumah Tangga Miskin

(

)

LAPORAN REALISASI SUMBANGAN LAHAN MASYARAKAT

UNTUK PEMBANGUNAN PRASARANA

KECAMATAN

HARGA per M2

TOTAL HARGA

STATUS PEMBERI SUMBANGAN

(pilihan diisi dengan jumlah

penyumbang, dengan angka )

DIMENSI

LUAS

LAHAN

NO

Nama Desa

JENIS PRASARANA

SIFAT PEMBANGUNAN

(pilihan diisi dengan angka 1)

Form

.6.b


PROVINSI

:Tanggal Laporan

:

KABUPATEN

:

NAMA KECAMATAN

NJOP

STANDAR MENURUT

PASAR SETEMPAT

NJOP

STANDAR

MENURUT PASAR

P (M)

L (M)

(M²)

(Rp)

(Rp)

(Rp)

(Rp)

RTM

NON-RTM

DESA

12

34

Pembukaan/ Baru (5-A)

Peningkatan/ Perbaikan (5-B)

67

8 = 6 x 7

910

11 = 8 x 9

12 = 8 x 10

13

14

15

-

-

-

-

-

-

Keterangan :

Di Laporkan oleh

NJOP = Nilai Jual Obyek Pajak

FT-Kab/F-Kab

RTM : Rumah Tangga Miskin

NO

Nama Desa

(

)

JENIS PRASARANA

SIFAT PEMBANGUNAN

(pilihan diisi dengan angka 1)

DIMENSI

LUAS

LAHAN

HARGA per M2

TOTAL HARGA

STATUS PEMBERI SUMBANGAN (pilihan

diisi dengan jumlah penyumbang, dengan

angka )

LAPORAN REALISASI SUMBANGAN LAHAN MASYARAKAT

UNTUK PEMBANGUNAN PRASARANA

Form

.6.c


Formulir untuk Desa

ESTIMASI SUMBER PEMBIAYAAN KEGIATAN

Rincian Kegiatan Sumber Pembiayaan

PNPM (vol) Swadaya (vol) Lainnya (vol)

1. Tenaga kerja

1.1. ……………………..

1.2. ……………………..

1.3. ……………………..

1.4. ……………………..

2. Bahan

2.1. ……………………..

2.2. ……………………..

2.3. ……………………..

2.4. ……………………..

2.5. ……………………..

2.6. ……………………..

2.7. ……………………..

2.8. ……………………..

2.9. ……………………..

2.10……………………..

3. Peralatan

3.1. ……………………..

3.2. ……………………..

3.3. ……………………..

3.4. ……………………..

3.5. ……………………..

3.6. ……………………..

4. Lainnya

4.1. ……………………..

4.2. ……………………..

4.3. ……………………..

4.4. ……………………..

Tanggal, ……………….. Wakil masyarakat/kelompok pengusul Ketua TPU 1……………… 2……………… ……………

Formulir untuk Desa

RENCANA ANGGARAN BIAYA PENDIDIKAN (Form ini khusus untuk kegiatan beasiswa dan honor guru. Kegiatan pendidikan non fisik lainnya menggunakan form RAB

Kesehatan. Untuk kegiatan pendidikan yang bersifat fisik menggunakan RAB Prasarana)

Tahun……..

Sumber biaya (Rp)

No

Uraian Kegiatan (disesuaikan kebutuhan)

Lama bantuan

Nilai

bantuan (Rp)

Swadaya

Sumber lain

PNPM MP

Grand Total (Rp)

1

Uang sekolah (SPP/ Uangujian /Uang praktek /Uang Pendaftaran,dll))

a. ………………………. b. ………………………. c. ………………………. d. ………………………. e. ……………………….

Sub total (1)

2

Perlengkapan sekolah (seragam/sepatu/ATS/Buku pelajaran, dll))

a. ……………………….. b. ………………………. c. ………………………. d. ……………………….

Sub total (2) .

3

Honor Guru a. …………………………. b. ………………………… c. …………………………

Sub total (3)

Grand total (1+2+3)

Swadaya (Rp)

Sumber lain (Rp)

Sumber biaya

PNPM MP (Rp)

Disiapkan oleh Mengetahui

1. …………………………………… .(Ketua TPU)

2. ……………………………………..(Ketua TPK) 3. …………………………………….(KPMD)

1. ………………………….………......…(Kades)

2. …………………………………….……(BPD)

Formulir untuk Desa

RENCANA ANGGARAN BIAYA KESEHATAN (Form ini khusus digunakan untuk kegiatan yang bersifat non-fisik; untuk kegiatan yang bersifat fisik mengikuti RAB

prasarana fisik. Selain digunakan untuk semua jenis kegiatan bidang kesehatan form RAB ini dapat juga digunakan terbatas untuk kegiatan bidang pendidikan berupa pelatihan keterampilan dan pengembangan wawasan/keperdulian)

TAHUN……..

Desa

Kecamatan

Kabupaten

Usulan dari

Sumber pembiayaan Rp)

Rincian Kegiatan

Volume

satuan

Harga satuan (Rp) Swadaya Sumber

lain PNPM-MP

Grand Total (Rp)

Sub Total (1)

Sub Total (2)

Sub Total (3)

Sub Total (4)

Grand Total (1 s/d 4)

Dari Swadaya (Rp)

Dari sumber lain (Rp)

Sumber pembiayaan Dari PNPM (Rp)

Disiapkan oleh TPU Mengetahui

1. ...................................(Ketua TPU) 2. ---------------------------------(Ketua TPK 3. ...................................(KPMD)

1. .......................................(Kades) 2. .......................................(BPD)

PNPM Mandiri - Perdesaan Form.7.d.

NAMA KELOMPOK/DESA

NAMA KECAMATAN/KABUPATEN/PROPINSI

KONDISI SAAT INI RENCANA SATU TAHUN PERTUMBUHAN

KOMPOSISI ANGGOTA

JUMLAH ANGGOTA

JUMLAH PEMINJAM

KOMPOSISI PERMODALAN

JUMLAH SIMPANAN ANGGOTA KELOMPOK

JUMLAH HIBAH DANA YANG DITERIMA

JUMLAH HUTANG DARI LUAR

SALDO DANA (TUNAI & BANK) YANG DIMILIKI

KUALITAS PINJAMAN

PINJAMAN YANG DIBERIKAN (RATA-RATA)

TOTAL PINJAMAN YANG MENUNGGAK DIATAS 3 BULAN

KONDISI OPERASIONAL

PENDAPATAN BUNGA/JASA PINJAMAN

BIAYA-BIAYA OPERASIONAL,DSB

SISA HASIL USAHA/LABA

TOTAL

TOTAL

Disupervisi oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh : Dibuat oleh:

(Fasilitator Kecamatan) (KPMD) (Ketua Kelompok) (Tim Penulis Usulan)

RENCANA USAHA DALAM SATU TAHUN MENDATANG

PERKIRAAN PENGELUARAN OPERASIONAL

PENGEMBALIAN HUTANG LUAR

PERKIRAAN INVESTASI SARANA KERJA

RENCANA KEGIATAN KELOMPOK SIMPAN PINJAM

SEKILAS KONDISI KELOMPOK SIMPAN PINJAM

GAMBARAN USAHA & RENCANA KELOMPOK

PERHITUNGAN RENCANA KEBUTUHAN DANA

RENCANA PENYALURAN PINJAMAN

PERKIRAAN PENCAIRAN SIMPANAN ANGGOTA

PENGELUARAN DANA

PENGEMBALIAN PINJAMAN DARI PEMANFAAT

PENERIMAAN SIMPANAN ANGGOTA

SISA HASIL USAHA

PENERIMAAN LAIN-LAIN

KEBUTUHAN TAMBAHAN DANA

Propinsi No.RAB :

Kabupaten Program :

Kecamatan Jenis Kegiatan :

Desa Ukuran/dimensi :

1. BAHAN a b c = a - b d e f g = b x f h = c x f

1.1

1.2

1.3

1.4

1….

Sub Total 1) -Rp

2. ALAT

2.1

2.2

2.3

2.4

2. …

Sub Total 2) -Rp

3. UPAH

3.1

3.2

3.3

3. …

Sub Total 3 ) -Rp

Catatan :

Sumbangan lahan tidak dimasukkan RAB tetapi dilaporkan dengan form. 6a, 6b dan 6c

Sumbangan dalam bentuk bahan upah dan alat, ditulis dalam kolom Volume dari Swadaya

Operasional TPK dilaporkan pada form Rekapitulasi

Kategori Biaya

I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia

I-b Pembelian bahan hasil industri

II-a Pembelian alat tangan

II-b Pembelian / penyewaan alat mesin

III-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi

III-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan

Diketahui Diperiksa Dibuat oleh

PJOK FT Kec

(………………………………..) (…………………………………) (………………………………………………..)

Total Biaya (PNPM MP + Swadaya)

Sumber Dana

Kategori

Biaya

Harga Satuan

RpTotalDari

Swadaya

Dari PNPM

MP

Total Biaya Swadaya

Ketua TPK

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

URAIAN

Volume

Satuan

Total Biaya PNPM MP

Jumlah Swadaya

Rp

Jumlah PNPM

MP Rp

:

:

:

:


Form. 7e

PNPM Mandiri Perdesaan

Form.8.a.

Formulir untuk Desa

REKAPITULASI ANGGARAN BIAYA TAHUN………..

(Pendidikan dan Kesehatan)

Kegiatan:…………………….

Kegiatan:…………………….

Kegiatan:………………………

Total (Rp)

No

Uraian

Swadaya

(Rp)

PNPM MP

(Rp)

Swadaya

(Rp)

PNPM MP

(Rp)

Swadaya

(Rp)

PNPM MP

(Rp)

Swadaya

(Rp)

PNPM MP

(Rp)

1

BAHAN

(Tidak perlu dirinci)

2

PERALATAN


3

UPAH


4

LAIN – LAIN

Jumlah (Rp)

5

Operasional UPK 2 %

6

Operasional TPK 3 %

Jumlah Total (Rp)

Disiapkan oleh

Mengetahui

…………………………………………………(Ketua TPK)

…………………………………………………(Kades)

1. ………………………………………………………..(BPD)

2. ………………………………………………………..(PjOK)

Jen

is P

rasara

na

: _________________________________________

Provinsi

Kecamatan

:

Kabupaten

Desa

:

Jenis Kegiatan

:Jenis Kegiatan

:Jenis Kegiatan

:

Ukuran/ Dimensi

:Ukuran/ Dimensi

:Ukuran/ Dimensi

:

Jumlah

:Jumlah

:Jumlah

:

No. RAB

:No. RAB

:No. RAB

:


Swadaya


Swadaya


Swadaya


Swadaya

IBAHAN

I a

I b

IIPERALATAN

1

II a

II b

IIIUPAH

III a

III b

JUMLAH

IVOperasional UPK 2%

VOperasional TPK 3%

JUMLAH (PNPM MP + Swadaya)

Jumlah Biaya Upah

Jumlah HOK Konstruksi

HOK

HOK

HOK

HOK

....................., .................................... 200

PJOK

(______________)

Catatan:Kolom "swadaya" diisi nilai swadaya dalam bentuk uang

Bobot %

FT Kec

Jumlah Total

Bobot %

Bobot %

RE

KA

PIT

UL

AS

I R

EN

CA

NA

AN

GG

AR

AN

BIA

YA

(R

-RA

B)

Uraian

No.

Bobot

%

(_____________)

(_____________)

Ketua TPK

: :


Fo

rm.8

.b

: :

Formulir untuk Desa

Formulir untuk Desa

1

REKAPITULASI GANTI RUGI

Yang terkena

Jumlah asset yang terkena (m2/ unit)

Besarnya ganti

rugi

Kesepakatan yang

dicapai

Lahan pertanian

Lahan lainnya………..

Rumah/bangunan

Tanaman:……………..

Lainnya

Keluhan-keluhan:

Peta lokasi yang terkena: Tanda tangan semua Kepala Desa Yang terkena 1. ________________ 2. ________________ 3. ________________ 4. ________________ 5. ________________ _____________

dst

PENJELASAN TENTANG GANTI RUGI

Formulir untuk Desa

2

1. Dana PNPM MANDIRI PERDESAAN tidak boleh digunakan untuk membayar ganti rugi tanah atau aset lainnya.

2. Kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN tidak boleh menggusur permukiman

penduduk. 3. Tanah atau aset lain yang dibutuhkan dalam kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN

diperoleh dengan cara: a. sumbangan yang benar-benar sukarela (swadaya) dari pemilik tanah atau pemilik

aset sebagai sumbangan terhadap kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN. b. Sumbangan dengan ganti rugi yang biaya atau aset penggantinya disediakan

melalui swadaya atau sumber lainnya, dengan mengacu pada: � Tanah diganti dengan tanah lain dengan tingkat kesuburan yang sama atau

dengan aset produksi lain yang sama nilainya. � Disediakannya bahan dan bantuan tenaga untuk mengganti bangunan

permanen yang akan digusur. � Penggantian tanaman senilai dengan harga pasaran tanaman yang tergusur. � Penggantian dengan jenis lainnya, asalkan pemilik yang bersangkutan

menyetujuinya. 4. Proses Konsultasi:

a. TPK dan pihak desa harus membahas dengan pemilik aset yang tergusur dalam musyawarah desa

b. Pemilik aset yang tergusur harus mendapat penjelasan tentang hak untuk mendapat ganti rugi dan alternatif penggantiannya.

c. Persetujuan yang dicapai dalam musyawarah harus ditulis dalam notulen atau berita acara hasil musyawarah.

d. Untuk sumbangan sukarela, maka dalam notulen atau berita acara harus mencantumkan nama penyumbang dang rincian sumbangannya.

e. Untuk sumbangan dengan ganti rugi, maka dalam notulen atau berita acara harus mencantumkan nama-nama penerima ganti rugi, jenis dan besarnya ganti rugi seperti dalam contoh formulir rekapitulasi ganti rugi di atas.

f. Notulen atau berita acara serta bukti penerimaan ganti rugi harus disimpan rapi dan siap diperiksa kapan saja.

5. Persetujuan PNPM MANDIRI PERDESAAN :

Apabila dalam kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN ada proses ganti rugi yang biaya atau aset penggantinya disediakan melalui swadaya atau sumber lainnya, maka F-KEC atau FT-Kec akan:

a. Menunda persetujuannya sampai orang yang bersangkutan puas dengan ganti rugi yang akan diberikan.

b. Menunda melanjutkan pelaksanaan kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN sampai pemberian ganti rugi selesai.

6. Seluruh keluhan diusahakan penyelesainnya di tingkat desa. Jika tidak dapat

diselesaikan maka dapat disampaikan dan ditangani secara berjenjang di tingkat kecamatan dan kabupaten.

Desa : …………………………………… Kabupaten : ………………………………

Kecamatan : ……………………………………. Propinsi : ……………………………..

PENJELASAN

Tidak dan

Layak Kurang Salah Ada REKOMENDASI

1 Cover / Sampul Proposal Jenis Usulan Kegiatan :

2 Surat Pengantar 1. Keg. Prasarana

3 Peta Sosial Desa 2. Keg. SPP

a. Tanda pada Lokasi Kegiatan 3. Keg. Bidang Pendidikan

b. Keterangan pada peta 4. Keg. Bidang Kesehatan

4 Hasil Analisa penyebab

kemiskinan dari aspek

perempuan

5. Keg. Peningkatan Kapasitas

Kelompok UEP

5 Berita Acara Musyawarah

Khusus Perempuan

a. Lampiran: Daftar Hadir

6 Berita Acara Musyawarah Desa

PerencanaanPenjelasan atau keterangan

a. Lampiran: Daftar Hadir terhadap hasil Pemeriksaan :

7 Daftar Penetapan Usulan Desa

8 a. Tanda tangan lengkap &

asli

9 BA Swadaya/ Sumbangan Masy.

10 Daftar Sumbangan (Lamp. BA

Swadaya)

a. Tanda tangan lengkap &

asli

11 b. Rincian sumbangan jelas

12 Surat Pernyataan Lamp.

Musbang

13 BA Penyelesaian Ganti Rugi

(Hibah/Penggantian diluar

Program)

KESIMPULAN PEMERIKSAAN : Bahwa dokumen usulan / proposal desa tsb. Diatas dinyatakan:

1. TELAH MEMENUHI SYARAT maka bisa dilanjutkan dng proses verifikasi.

2. BELUM MEMENUHI SYARAT maka perlu diperbaiki dulu oleh desa.

Dibuat di : ………………………………………. , tanggal ……………………………..

No Nama Tanda Tangan

1 .....................................……. .............................................. .........................

2 .....................................……. .............................................. .........................

3 .....................................……. .............................................. .........................

4 .....................................……. .............................................. .........................

5 .....................................……. .............................................. .........................

Diperiksa oleh,

Jabatan

CEKLIS PEMERIKSAAN

KELENGKAPAN DOKUMEN USULAN

No. URAIAN

Pemeriksaan Isi Proposal Desa

Ada

Form.10PNPM Mandiri - Perdesaan

FORMULIR VERIFIKASI USULAN

Kabupaten Desa

Kecamatan Jenis Kegiatan

Baik Cukup Kurang Ya Tidak

Umum

1.1 Usulan kelompok perempuan benar-benar berasal dari perempuan

dan dibahas serta disetujui dalam Musdes Khusus Perempuan.

Catatan:

1.2 Usulan kegiatan telah dibahas dan ditetapkan dalam Musdes

Perencanaan.

Catatan:

1.3 Usulan kegiatan tidak termasuk dalam Daftar Negatif (Kegiatan

yang dilarang) - Sesuai dengan PTO PNPM MP

Catatan :

1.4 Usulan Kegiatan tidak tumpang tindih dengan proyek/ program lain

Catatan :

1.5 Ada masalah dengan kepemilikan tanah/ganti rugi

Catatan :

1.6 Kelompok perempuan dan orang miskin ikut dalam pembuatan dan

pengambilan keputusan mengenai usulan yang diajukan.

Catatan:

KriteriaPenilaian *)

PNPM Mandiri - Perdesaan Form.11

Formulir untuk Desa 1


1.7 Ada daftar penerima manfaat dan daftar tersebut sesuai dengan jumlah penerima manfaat yang ditemukan di lapangan.

Catatan:

1.8 Calon penerima manfaat lebih banyak dari kelompok miskin

dan atau kelompok perempuan

Catatan :

1.9 Kegiatan yang diusulkan menjadi kebutuhan masyarakat dan

mendesak untuk dilaksanakan

Catatan:

1.10. Dalam masyarakat cukup banyak yang mempunyai pengalaman

atau biasa mengerjakan kegiatan yang diusulkan

Catatan :

1.11. Sumberdaya yang ada dimasyarakat cukup memadai, termasuk

adanya potensi swadaya

Catatan :

1.12. Sudah ada rencana untuk pemeliharaan/ pengembangan atau

pelestarian kegiatan yang cukup realistis

Catatan :

KriteriaPenilaian *)


Kriteria


1.13. Potensi untuk dikembangkan atau dapat berkelanjutan

Catatan:

Tanggal : ……………., ….200...

Rekomendasi/ Catatan

Dibuat oleh tim verifikasi :

1

2

3

4

5

Penilaian*)


1

Formulir untuk Desa

VERIFIKASI USULAN KEGIATAN PENDIDIKAN

Propinsi Desa

Kabupaten Nama Usulan

Kecamatan Bidang Kegiatan

No

Informasi yang dibutuhkan

ya

tidak

1 Pembangunan/rehab Gedung

� Apakah tersedia tanah yang cukup memadai?

� Apakah tanah tersebut sudah ada bebas ganti rugi ?

� Apakah sekolah sudah memiliki ijin operasional dan masih berlaku dari Depdikbud/Diknas kabupaten?

� Apakah usulan sudah sesuai dengan kebijakan dasar Pendidikan Nasional/Diknas setempat?

� Apakah ada pernyataan tertulis dari Diknas/Depag setempat yang menyatakan bahwa Pemerintah belum mengalokasikan pembangunan 3 tahun mendatang?

� Apakah ukuran gedung sudah sesuai dengan standar teknis pendidikan?

� Apakah Komite Sekolah mengetahui dan terlibat dalam usulan dan rencana pembangunan?

� Apakah ukuran dan jumlah meubeller untuk satu kelas sudah sesuai dengan standar teknis depdiknas?

� Apakah jumlah gedung yang akan dibangun sesuai dengan kebutuhan siswa dan bermanfaat untuk jangka panjang?

� Apakah pembangunan mengganggu aktivitas belajar dan membahayakan siswa?

2 Beasiswa

� Apakah jangka waktu beasiswa sudah menjawab kebutuhan penyelesaian pendidikan dasar pada jenjang tertentu?

� Apakah komponen beasiswa benar-benar mendesak dibutuhkan?

� Apakah unit cost komponen beasiswa sesuai dengan standar diknas setempat?

� Apakah Komite Sekolah mengetahui dan akan dilibatkan dalam bantuan beasiswa?

� Apakah rencana pengelolaan beasiswa sudah cukup efektif?

� Apakah bantuan beasiswa tidak menimbulkan kecemburuan dan konflik?

� Apakah penerima beasiswa semua orang miskin?

� Apakah calon penerima beasiswa sesuai dengan daftar usulan?

3 Honor Guru

� Apakah jangka waktu honor guru sudah menjawab kebutuhan terlaksananya proses belajar mengajar?

2

Formulir untuk Desa

� Apakah unit cost honor guru sudah sesuai dengan standar diknas setempat?

� Apakah Komite Sekolah mengetahui usulan bantuan honor guru?

� Apakah calon penerima honor guru memenuhi standar mengajar?

� Apakah calon penerima honor guru memiliki waktu untuk mengajar?

4

Pelatihan Keterampilan /Pengembangan Kepedulian/kapasitas masyarakat.

� Apakah usulan waktu pelatihan keterampilan mendukung tercapainya tujuan pelatihan?

� Apakah tersedia tenaga pelatih yang sesuai dengan kebutuhan?

� Apakah usia peserta cukup memungkinkan untuk mengikuti keterampilan?

� Apakah anggaran yang diajukan sudah cukup wajar?

� Apakah ada komitmen peserta untuk tindak lanjut pelatihan?

� Apakah metode pelatihan sudah cukup efektif?

KESIMPULAN

LAYAK TDK LAYAK LAYAK DGN CATATAN

ALASAN :

TIM VERIFIKASI

1. 4.

2. 5.

3. 6.

Formulir untuk Desa

VERIFIKASI USULAN KEGIATAN KESEHATAN

Desa : ______________________ Tanggal pengujian : ________________

Kecamatan : ______________________ Nama kegiatan : ________________

Kabupaten : ______________________ Lokasi kegiatan : ________________

Propinsi : ______________________ ________________

Penguji Tanda tangan Penguji Tanda tangan

1. ________________ ______________ 6. _________________ ______________

2. ________________ ______________ 7. _________________ ______________

3. ________________ ______________ 8. _________________ ______________

4. ________________ ______________ 9. _________________ ______________

5._________________ ______________ 10_________________ ______________

PENGKAJIAN USULAN

No Uraian 1. Apakah usulan yang diajukan menjawab permasalahan kesehatan yang

dihadapi desa?

ya tidak

ya tidak 2. Apakah paket kegiatan kesehatan yang disusun sudah tepat dan saling

mendukung satu dengan lainya?

3. Apakah alat dan bahan yang akan diadakan sudah sesuai dengan kebutuhan? ya tidak

ya tidak 4. Apakah rencana biaya yang disusun sesuai dengan kebutuhan dan jumlah

sasaran ?

ya tidak 5. Apakah usulan ini sudah dikonsultasikan dengan pihak Puskesmas setempat

atau tenaga kesehatan terdekat guna mendapatkan dukungan/verifikasi?

6. Apakah di lokasi usulan/ desa sudah terdapat kader kesehatan? ya tidak

7. Apakah kader pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan sebagai pelaksana

kegiatan dan pengorganisasian pelaksanaan kegiatan di tingkat desa

memungkinkan untuk dapat berperan dengan baik?

ya tidak

ya tidak 8. Apakah rencana iuran dari masyarakat sebagai bagian dari pelestarian dapat

diwujudkan?

JUMLAH

Kesimpulan Layak Perlu perbaikan

Catatan : __________________________________________________________

__________________________________________________________

• Jika jawaban no. 1 s/d 5 adalah “tidak”, maka usulan ini perlu diperbaiki

• Usulan dikatakan layak jika minimal 6 jawaban adalah “ya” dimana jawaban no. 1

s/d 5 harus “ya”

NILAI = 10 NILAI = 5 NILAI = 1

LEBIH DARI 3 TAHUNANTARA 1 S/D 3

TAHUN

KURANG DARI 1

TAHUN

ASPEK PENILAIAN NILAI = 3 NILAI = 2 NILAI = 1

1IKATAN PEMERSATU KELOMPOK KARENA AKTIFITAS EKONOMI ATAU

KEMASYARAKATANYA RAGU-RAGU TIDAK

2 KEKUATAN IKATAN PEMERSATU BAIK DAN KUAT YA RAGU-RAGU TIDAK

3KEPENGURUSAN KELOMPOK DIPILIH SECARA DEMOKRATIS OLEH ANGGOTA

KELOMPOKYA RAGU-RAGU TIDAK

4 KETERIKATAN ANGGOTA KELOMPOK KUAT YA RAGU-RAGU TIDAK

5 PERTEMUAN ANGGOTA KELOMPOK SECARA RUTIN YA RAGU-RAGU TIDAK

6SEBAGIAN BESAR ANGGOTA MEMPUNYAI USAHA YANG MASIH DAPAT

DIKEMBANGKANYA RAGU-RAGU TIDAK

7 KONDISI EKONOMI ANGGOTA KELOMPOK SEBAGIAN BESAR MISKIN YA RAGU-RAGU TIDAK

8 ANGGOTA KELOMPOK MEMPUNYAI IKATAN TANGGUNG RENTENG YA RAGU-RAGU TIDAK

9 ANGGOTA KELOMPOK SEBAGIAN BESAR SALING MENGENAL YA RAGU-RAGU TIDAK

10 SEBAGIAN BESAR ANGGOTA MENGIKUTI PERTEMUAN PNPM - PPK YA RAGU-RAGU TIDAK

1 STRUKTUR PERMODALAN 100 % MODAL SENDIRI YA SEBAGIAN BESAR SEBAGIAN KECIL

2 HUTANG LUAR DIBANDINGKAN DENGAN MODAL SENDIRI LEBIH BESAR SEIMBANG LEBIH KECIL

3 PENYEBARAN SIMPANAN ANGGOTA/PERMODALAN MERATA PADA SETIAP ANGGOTA YA SEBAGIAN BESAR SEBAGIAN KECIL

4PERTUMBUHAN STRUKTUR PERMODALAN SELALU MENINGKAT DARI TAHUN KE

TAHUNYA KADANG-KADANG TIDAK PERNAH

5 STRUKTUR PENYEBARAN PINJAMAN PADA SEBAGIAN BESAR ANGGOTA KELOMPOK YA SEBAGIAN KECIL TIDAK JELAS

6TUJUAN PENGGUNAAN PINJAMAN OLEH PEMANFAAT (ANGGOTA KELOMPOK) UNTUK

KEGIATAN PRODUKTIFYA SEBAGIAN BESAR SEBAGIAN KECIL

7 KONDISI TUNGGAKAN PINJAMAN ANGGOTA KURANG 10 % 10 % S/D 25 % DIATAS 25 %

8PROSEDUR PENYALURAN PINJAMAN TELAH DIMILIKI DAN DIJALANKAN OLEH

KELOMPOKYA KADANG-KADANG TIDAK JELAS

9PENGURUS KELOMPOK MEMPUNYAI KOMITMEN YANG BAIK TERHADAP KEMAJUAN

KELOMPOKBAIK CUKUP KURANG

10 KAPASITAS PENGURUS DALAM AMINISTRASI KEGIATAN DAN KEUANGAN BAIK CUKUP KURANG

11 KAPASITAS PENGURUS DALAM PENGELOLAAN DANA SIMPANAN DAN PINJAMAN BAIK CUKUP KURANG

12 KELOMPOK MEMPUNYAI PERTUMBUHAN PENDAPATAN YANG BAIK CENDERUNG NAIK STABIL TIDAK JELAS

13 KONDISI BIAYA OPERASIONAL KELOMPOK CENDERUNG TURUN STABIL TIDAK JELAS

14 KONDISI LABA USAHA ATAU SISA HASIL USAHA CENDERUNG NAIK STABIL TIDAK JELAS

15 KELOMPOK MEMPUNYAI PERENCANAAN KEUANGAN YANG BAIK SELALU KADANG-KADANG TIDAK JELAS

NILAI = 3 NILAI = 2 NILAI = 1 HASIL PENILAIAN

16 RENCANA TAMBAHAN PENYALURAN PINJAMAN DAPAT DICAPAI YA RAGU-RAGU TIDAK

17 RENCANA PERTUMBUHAN SIMPANAN DAPAT DICAPAI YA RAGU-RAGU TIDAK

18 PENAMBAHAN JUMLAH ANGGOTA KELOMPOK DAPAT DICAPAI YA RAGU-RAGU TIDAK

19 PERBANDINGAN TUNGGAKAN DAN PINJAMAN AKAN MENURUN PADA WAKTU YANG

AKAN DATANG

YA RAGU-RAGU TIDAK

20 RENCANA TAMBAHAN PENYALURAN PINJAMAN SEBAGIAN BESAR UNTUK

MASYARAKAT MISKIN

YA RAGU-RAGU TIDAK

Disupervisi oleh : TIM VERIFIKASI

Nama Tanda Tangan

(Fasilitator Kecamatan) 1

2

3

4

5

KONDISI KEGIATAN SIMPAN PINJAM SAAT INI

SUB TOTAL

LEMBAR VERIFIKASI KELOMPOK SIMPAN PINJAM

HASIL PENILAIANPENGALAMAN KEGIATAN SIMPAN PINJAM

HASIL PENILAIAN

NAMA KELOMPOK

NAMA DESA/KECAMATAN

NAMA KABUPATEN/PROPINSI

ASPEK KONDISI KELOMPOK

SUB TOTAL

KEGIATAN SIMPAN PINJAM DANA TELAH DILAKUKAN BERAPA TAHUN ?

CATATAN : FORMULIR VERIFIKASI INI MERUPAKAN ACUAN YANG DAPAT DISESUAIKAN DAN DISEMPURNAKAN DENGAN KONDISI WILAYAH DAN KESEPAKATAN LOKAL.

NILAI TOTAL

NILAI = 3 NILAI = 2 NILAI = 1

PENILAIAN RENCANA KEGIATAN

SUB TOTAL

Form.12.cPNPM Mandiri - Perdesaan

A. Verifikasi Kegiatan Prasarana

Desa : ________________ Tanggal pengujian : ________________

Kecamatan : ________________ Jenis Prasarana: : ________________

Kabupaten : ________________ Ukuran Prasarana : ________________

Provinsi : ________________ Lokasi : ________________

Penguji: Tanda tangan Penguji Tanda tangan

1. ....................................................................... 6. ........................................... ............................

2. ....................................................................... 7. ........................................... ............................

3. ....................................................................... 8. ........................................... ............................

4. ....................................................................... 9. ........................................... ............................

5. ....................................................................... 10. ......................................... ............................

1. Uraian manfaat prasarana yang diusulkan:

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

2. Uraian manfaat prasarana bagi kelompok miskin

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

3. Jumlah penerima manfaat: ............................................ orang.

4. Layak secara teknis.

a. Menggunakan teknologi yang relatif sederhana. Ya / Tidak

b. Banyak melibatkan tenaga kerja masyarakat setempat. Ya / Tidak

c. Bahan , alat, dan tenaga ahli mudah didatangkan. Ya / Tidak

d. Dapat dioperasikan dan dipelihara oleh masyarakat. Ya / Tidak

5. Layak secara target.

a. Target usulan sesuai dengan kenyataan dilapangan. Ya / Tidak

b. Target usulan sesuai dengan kebutuhan. Ya / Tidak

c. Target usulan sesuai dengan target manfaat. Ya / Tidak

6. Layak secara lingkungan

a. Menyebabkan erosi, longsor, atau banjir. Ya / Tidak

b. Menyebabkan kerusakan dan kelangsungan hidup tumbuhan Ya / Tidak

c. Menyebabkan kerusakan dan kelangsungan hidup hewan Ya / Tidak

7. Layak secara ganti rugi

a. Perlu ganti rugi Ya / Tidak

b. Ganti rugi dapat diselesaikan masyarakat. Ya / Tidak

c. Uraikan jenis dan jumlah ganti rugi (bila ada)

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

8. Kesimpulan usulan Layak / Tidak Layak

Layak dengan syarat / Alasan tidak layak:

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

PNPM Mandiri - Perdesaan Form.12.

d

Formulir untuk Desa

Mende

sak

untu

k M

ende

sak

untu

k M

ende

sak

untu

k M

ende

sak

untu

k di

laks

anak

andi

laks

anak

andi

laks

anak

andi

laks

anak

anLebi

h b

erm

anfa

at u

ntu

k Lebi

h b

erm

anfa

at u

ntu

k Lebi

h b

erm

anfa

at u

ntu

k Lebi

h b

erm

anfa

at u

ntu

k kl

pk m

iski

nkl

pk m

iski

nkl

pk m

iski

nkl

pk m

iski

nB

isa

dike

rjak

an

Bis

a di

kerjak

an

Bis

a di

kerjak

an

Bis

a di

kerjak

an

Mas

yara

kat

Mas

yara

kat

Mas

yara

kat

Mas

yara

kat

Tin

gkat

Kebe

rhas

ilan,

Tin

gkat

Kebe

rhas

ilan,

Tin

gkat

Kebe

rhas

ilan,

Tin

gkat

Kebe

rhas

ilan,

penge

mba

nga

n &

pe

nge

mba

nga

n &

pe

nge

mba

nga

n &

pe

nge

mba

nga

n &

ke

berlan

juta

nke

berlan

juta

nke

berlan

juta

nke

berlan

juta

n

Did

uku

ng

ole

h S

um

ber

Did

uku

ng

ole

h S

um

ber

Did

uku

ng

ole

h S

um

ber

Did

uku

ng

ole

h S

um

ber

Day

a yg

Ada

Day

a yg

Ada

Day

a yg

Ada

Day

a yg

Ada

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

....

....

....

....

....

....

....

....

..2

00

....

Dib

ua

t o

leh

Tim

Ve

rifi

ka

si:

Re

ka

pit

ula

si R

ek

om

en

da

si T

im V

eri

fik

asi

No

No

No

No

Jenis

Usu

lan K

egi

atan

Jenis

Usu

lan K

egi

atan

Jenis

Usu

lan K

egi

atan

Jenis

Usu

lan K

egi

atan

Loka

si K

egi

atan

Loka

si K

egi

atan

Loka

si K

egi

atan

Loka

si K

egi

atan

Kese

suai

an t

hd

Kese

suai

an t

hd

Kese

suai

an t

hd

Kese

suai

an t

hd

kete

ntu

an P

NP

M M

Pke

tentu

an P

NP

M M

Pke

tentu

an P

NP

M M

Pke

tentu

an P

NP

M M

P

Kese

suai

an t

erh

adap

Krite

ria

Priorita

s Kegi

atan

Kese

suai

an t

erh

adap

Krite

ria

Priorita

s Kegi

atan

Kese

suai

an t

erh

adap

Krite

ria

Priorita

s Kegi

atan

Kese

suai

an t

erh

adap

Krite

ria

Priorita

s Kegi

atan

Kela

yaka

n t

ekn

isKela

yaka

n t

ekn

isKela

yaka

n t

ekn

isKela

yaka

n t

ekn

isKete

ranga

nKete

ranga

nKete

ranga

nKete

ranga

n


Form.13

Formulir untuk Desa

Propinsi : …………………..

Kabupaten : …………………..

Kecamatan : ………………….

LP

LP

12

34

56

78

910

11

12

Keterangan :

1.

2.

3.

4.

(…….…...…)

Fasilitator Kec.

(……………..)

Ketua MAD

(……………..…..)

Sekretaris MAD

Kolom 12 berisi usulan berasal dari

hasil Musyawarah Khusus

Perempuan atau Musdes

Perencanaan

Kolom 6 & 7 berisi manfaat yang

dapat diperoleh bila kegiatan

tersebut dilaksanakan

Kolom 11 berisi kesanggupan

swadaya yang telah

dimusyawarahkan dalam

musyawarah kelompok/dusun

Kolom 7 berisi satuan "orang"

dihitung individu yang ada dalam

RTM

(…………….)

PjOK

REKAPITULASI USULAN DESA

Tahun Anggaran …………….

Total Penerima

Manfaat

Jumlah

A-RTM Penerima

Manfaat

Uraian ManfaatKesanggupan

Swadaya

(orang)

(orang)

Usulan berasal

dari

Mengetahui

No.

Desa

Jenis

Kegiatan

Target

Volume

Kegiatan

Lokasi

Tanggal : ………………….

PNPM Mandiri -Perdesaan

Form.14

Pro

vin

si :

Kabupate

n :

Kecam

ata

n :

No.

Desa

Jenis

Kegia

tan

Targ

et V

olu

me

Kegia

tan

Lokasi

Tota

l P

eneri

ma

Manfa

at (o

rang)

Jum

lah A

-RTM

Peneri

ma M

anfa

at

(ora

ng)

Ura

ian

Manfa

at

Kesanggupan

Sw

adaya

12

34

56

78

9

Keterangan :

1.

2.

3.

4.

(……

...…

……

..)

Fasilitato

r K

ec.

(……

……

.……

..)

PjO

K

(……

….........)

Ketu

a M

usy.

Anta

r D

esa

(……

…...…

……

..)

Sekre

tari

s M

usy.

Anta

r D

esa

........................................

Tanggal : ....................................................

DA

FTA

R P

RIO

RIT

AS

US

ULA

N H

AS

IL M

AD

PR

IOR

ITA

S U

SU

LA

N T

ahun A

nggara

n …

……

……

……

……

...

Kolom 9 berisi kesanggupan swadaya yang

telah dimusyawarahkan dalam musyawarah

kelompok/dusun

Kolom 6 berisi satuan "orang" dihitung total

individu penerima manfaat

Kolom 8 berisi manfaat yang dapat diperoleh

bila kegiatan tersebut dilaksanakan

Mengeta

hui

Kolom 7 berisi satuan "orang" dihitung individu

yang ada dalam RTM


Form

.15

SURVEI ANTAR PATOK

Lembar _________

Kabupaten:

Bahan untuk perkerasan:

Panjang Jalan:

Kecamatan:

Lebar dan tebal perkerasan:

Dim

ensi Saluran:

Desa:

Lebar badan jalan (term

asuk bahu):

Jenis gorong-gorong:

Nomor Patok:

01

23

45

67

89

01

23

45

67

89

0

Jarak antar Patok

Jarak Kumulatif

Arah Trase Jalan

Tanjakan (%)

Panjang tanjakan

Keadaan di sekitarnya

Keadaan jalan lama

Jumlah pohon

Penebasan (P x L)

x x

x x

x x

x x

x x

x x

x x

x x

x x

x x

Pembersihan (P x L)

x x

x x

x x

x x

x x

x x

x x

x x

x x

x x

Jenis galian

Volume galian

Volume tim

bunan

Jarak dari sumber timbunan

Saluran (KR,KN,2,0)

Bangunan yang ada

Letak & jenis bangunan baru

(jarak dari patok)

Ukuran bangunan baru

Jarak dari sumber _______



Kebutuhan gebalan rumput

Jarak dari sumber gebalan

Jenis & kebutuhan vegetasi

tetap yang lain


Form.16

Formulir untuk Desa

VOLUME ANTAR PATOK

Lembar _________

Kabupaten :

Kecamatan :

Desa :

Rencana Panjang jalan :

Nomor Patok:

01

23

45

67

89

01

23

45

67

89

0Target

K E G I A T A N

Volume

Penebangan pohon

btg

Penebasan

m2

Pembersihan

m2

Galian tanah biasa

m3

Galian tanah keras

m3

Galian lumpur/rawa

m3

Timbunan

m3

Pengadaan ..........

m3


m3


m3

Penghamparan ........

m3


m3

Galian batu

m3

Pemecahan batu

m3

Pemasangan batu

m2

Penimbrisan

m2

Gorong-gorong

buah

Gebalan rumput

m2

Vegetasi Lain (jenis)

Catatan :

* : Uraian Pekerjaan diatas hanya merupakan contoh yang masih dapat ditambah/dikurangi

disesuaikan dengan kondisi riil lapangan dan jenis prasarananya

Form.17


Formulir untuk Desa

MANDAYS ANTAR PATOK

Lembar _________

Kabupaten:

Kecamatan:

Desa:

Rencana Panjang jalan:

Mandays

Nomor Patok:

01

23

45

67

89

01

23

45

67

89

0Target

Kemampuan kerja

(HOK)

K E G I A T A N

Penebangan pohon

Penebasan

10

Pembersihan

10

Galian tanah biasa

1

Galian tanah keras

0.5

Galian lumpur/rawa

0.4

Timbunan

0.75


1


1


1


2


2

Galian batu

0.2

Pemecahan batu

0.75

Pemasangan batu

4

Penimbrisan

20

Gorong-gorong

Gebalan rumput

50

Penamanan vegetasi


Form.18

Formulir untuk Desa

Kabupaten : Jenis Prasarana :

Kecamatan : Lokasi :

Desa : Volume :

Tanggal Survei : Dibuat oleh :

Take Of Sheet

Form.19PNPM Mandiri - Perdesaan

Formulir untuk Desa

Skets Kondisi Tanah Asli untuk Perencanaan Jalan

Potongan Melintang

Tebing Kiri Bahu Badan Jalan Badan Jalan Bahu Tebing Kanan Potongan Memanjang

P 10 P10

P 9 P 9

P 8 P 8

P 7 P 7

P 6 P 6

P 5 P 5

P 4 P 4

P 3 P 3

P 2 P 2

P 1 P 1

P 0 P 0

Galian Rencana Permukaan Tanah

Timbunan Tanah Asli


Formulir untuk Desa

Perhitungan Volume Galian dan Timbunan

Galian Timbunan

No Luas Luas Jarak Volume No Luas Luas Jarak Volume

(m2) Rata-2 (m) (m3) (m2) Rata-2 (m) (m3)

P0 P0

P1 P1

P2 P2

P3 P3

P4 P4

P5 P5

P6 P6

P7 P7

P8 P8

P9 P9

P10 P10

P11 P11

P12 P12

P13 P13

P14 P14

P15 P15

P16 P16

P17 P17

P18 P18

P19 P19

P20 P20

JUMLAH JUMLAH


Formulir untuk Desa

Desa : Jenis Kegiatan :

Kecamatan : Desain oleh :

Kabupaten : Tanggal :

Penanganan Masalah Dampak Negatif Terhadap Lingkungan

Mohon diisi untuk dua jenis dampak lingkungan negatif yang paling besar potensi untuk merugikan masyarakat

(keterangan dilanjutkan ke lembar tambahan, bila perlu) :

1. Dampak negatif yang berpotensi merugikan masyarakat dan mungkin akan timbul di lokasi ini :

Apa saja yang telah direncanakan untuk mencegah masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif yang

mungkin timbul?

Apa saja yang direncanakan untuk mencegah masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif yang mungkin

timbul

2. Dampak negatif yang berpotensi merugikan masyarakat dan mungkin akan timbul di lokasi ini:

Apa saja yang telah direncanakan untuk mencegah masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif yang

mungkin timbul?

Mohon diisi untuk dua jenis dampak lingkungan negatif yang paling besar kemungkinan untuk timbul di lokasi ini

(keterangan dilanjutkan ke lembar tambahan, bila perlu) :

1. Masalah dampak negatif yang kemungkinan besar akan timbul di lokasi ini:

Apa saja yang direncanakan untuk mengatasi masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif yang mungkin

timbul?

2. Masalah dampak negatif yang kemungkinan besar akan timbul di lokasi ini:


Formulir untuk Desa

Desa/Kecamatan/Kabupaten:

No.

Jenis Bahan/Alat

Satuan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

Mengetahui:

Dibuat Oleh:

Ketua TPK

Sekretaris TPK

(………………)

Nama dan Alamat Suplier

Hasil Survei Harga Bahan/Alat

(…………………………..)


Form.23

Formulir untuk Desa

JUDUL GAMBAR

JENIS PRASARANA

LOKASI

Dib

uat

Ole

h :

Fas

ilit

ator

Kec

amat

an

PROVINSI

KABUPATEN

KECAMATAN

D E S A

Lem

bar

…..D

ari…

..L

embar

Dip

erik

sa O

leh :

FA

ST

EK

AB

Dik

etah

ui O

leh :

PjO

K

Form.24


Formulir untuk Desa

PEMERIKSAAN DESAIN

Lokasi : : Jenis Prasarana :

Dibuat oleh :: Hasil Pemeriksaan ke :

Jabatan : Tanggal diserahkan :

1. Lokasi jelas di peta 6. Dimensi dan spesifikasi lengkap

2. Lokasi prasarana tepat 7. Pemilihan jenis konstruksi

3. Lokasi perlengkapan jelas 8. Volume sesuai

4. Perhitungan teknis jelas dan tepat 9. Harga wajar

5. Gambar detail cukup 10. Penggunan peralatan wajar

Hal-hal yang harus diperhatikan/diperbaiki :

Diperiksa oleh KMT:

Tanggal :

Penilaian : Layak / Tidak layak

(_________________)

FASTEKAB

Jenis Desain dan Dokumen yang diperiksa :


Desa :

Kecamatan :

Kabupaten :

Nama FK :

Gambaran pekerjaan yang membutuhkan alat berat, termasuk perkiraan volume pekerjaan

Jenis alat berat yang dibutuhkan :

Justifikasi teknik (alasan teknis penggunaan alat berat) :

Analisa penggunaan alat terlampir

Perkiraan kebutuhan biaya dan mekanisme pembayaran :

Proses persetujuan masyarakat dijelaskan :

(termasuk uji coba pekerjaan oleh masyarakat, bila ada

(.............................) (.............................)

Dibuat oleh :

Ketua TPK

Rencana Penggunaan Alat Berat

(............................)

Diketahui oleh :

FASTEKAB

Diperiksa oleh :

F-Kec/FT-Kec


Formulir untuk Desa

Propinsi :

Kabupaten :

Kecamatan :

No.

Desa

Jenis Kegiatan

Target Volume

Kegiatan

Lokasi

Total Penerima

Manfaat

(orang)

Jumlah A-RTM

Penerima

Manfaat

(orang)

Jumlah Dana dari PNPM -

PPK

(term

asuk biaya operasional

UPK 2% dan TPK 3%)

Keterangan

12

34

56

78

Dibuat oleh :

(……...…

..)

Fasilitator

Kecamatan

(……………..)

PjOK

(………......……...........)

Ketua Musy. Antar Desa

(………...…

…..)

Sekretaris Musy.

Antar Desa

........................................

Tanggal : ....................................................

Mengetahui

DAFTAR USULAN KEGIATAN YANG AKAN DIDANAI

Tahun Anggaran ………………………...

HASIL KETETAPAN MAD PENETAPAN USULAN


Form

.27

Sesuai dengan hasil keputusan rapat Forum Masyarakat Antar Desa Kecamatan…………….Kabupaten…………..Propinsi ………………. Yang diselenggarakan pada hari ……………….,

tanggal ………… dengan ini ditetapkan bahwa nama desa penerima, jenis kegiatan dan jumlah dana Bantuan Program Nasional Pemberdayaan Masayarakat (PNPM)

Tahun Anggaran......./ ......adalah sebagai berikut :

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

……………….

Rp

.R

p.

Keterangan : P=Perempuan; Campuran=Laki-laki & Perempuan

Demikian untuk dipergunakan seperlunya. Ditetapkan di

Pada Tanggal

Camat Atas Nama Bupati……………………………..

Tembusan disampaikan kepada :

1Bupati…………………….

2Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN)……………..

3PjOK Bantuan Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat

4Fasilitator Kecamatan

5Bank penyalur setempat yang disetujui Musyawarah Antar Desa

Petikan disampaikan kepada para Kepala Desa Penerima Bantuan.

BA

NT

UA

N P

RO

GR

AM

NA

SIO

NA

L P

EM

BE

RD

AY

AA

N M

AS

YA

RA

KA

T

SU

RA

T P

EN

ET

AP

AN

CA

MA

T …

……

……

……

……

……

……

……

.

KE

GIA

TA

NS

AT

UA

NP

EM

BIA

YA

AN

(R

p.)

NA

MA

DE

SA

NO

.

UR

UT

PRASARANA

PENDIDIKAN

A-R

TM

KE

LO

MP

OK

PR

AS

AR

AN

A

JE

NIS

PR

AS

AR

AN

A/

NA

MA

KE

GIA

TA

NS

WA

DA

YA

PN

PM

MP

m²

Un

it

TO

TA

L :

PRASARANA

KESEHATAN

KESEHATAN

NON

PRASARANA

PRASARANA

UMUM

PENINGKATAN

KAPASITAS

KELOMPOK

UEP

SIMPAN

PINJAM

KELOMPOK

PEREMPUAN

PENDIDIKAN

NON

PRASARANA

PE

MA

NF

AA

T/ A

NG

GO

TA

KE

LO

MP

OK

LA

KI-

LA

KI

PE

RE

MP

UA

N

US

UL

AN

(P/C

am

-

pu

ran

)m


Fo

rm.2

8

1

PROGRAM PENGEMBANGAN KECAMATAN SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN (SPPB)

Nomor : Tanggal : Yang bertanda tangan di bawah ini kami : I. Nama : ……………………………… Jabatan : Ketua Unit Pengelola Kegiatan (UPK) PNPM MANDIRI PERDESAAN,

Kecamatan ………….……….., Kabupaten ………………..., Propinsi ………………................

Berdasarkan Musyawarah Antar Desa tanggal …......…, bertindak atas nama Forum, selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.

II. Nama : ……………………………. Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan Program Nasional Pemberdayaan

Masyarakat PNPM MANDIRI PERDESAAN, Desa …………….………, Kecamatan ……………….., Kabupaten …………………………… Berdasarkan kesepakatan Musyawarah Desa yang dilaksanakan pada tanggal ………………… ditunjuk selaku Ketua Tim Pengelola Kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN, selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.

Dengan ini menyepakati hal-hal sebagai berikut : (1) Pihak Pertama, menyetujui pembayaran dana Bantuan PNPM MANDIRI PERDESAAN

kepada Pihak Kedua sebesar Rp. …………….….. (dengan huruf) (2) Dana ini disetujui untuk membiayai kegiatan berikut :

(a) Nama kegiatan : Simpan Pinjam-Perempuan Jumlah dana : Rp. ………………… (dengan huruf) Jasa Pinjaman : ……. persen Sifat bantuan : Pinjaman (b) Nama kegiatan : Kesehatan Jumlah dana : Rp. ………………… (dengan huruf) Sifat bantuan : Bantuan lepas (c) Nama kegiatan : Pendidikan Jumlah dana : Rp. ………………… (dengan huruf) Sifat bantuan : Bantuan lepas (d) Nama kegiatan : Pembangunan Sarana/Prasarana Jumlah dana : Rp. ………………… (dengan huruf) Sifat bantuan : Bantuan lepas Waktu penyelesaian : .… . bulan (e) Biaya administrasi dan operasional UPK sebesar Rp. …………………… (f) Biaya administrasi dan operasional TPK sebesar Rp. ……………………

(3) Pihak Kedua sepakat dan berjanji akan mengembalikan dana Bantuan yang bersifat pinjaman kepada Unit Pengelola Kegiatan (UPK) dalam jangka waktu …..… bulan terhitung sejak penyerahan dana kepada Pihak Kedua oleh Pihak Pertama. Pengembalian

2

oleh Pihak Kedua disertai jasa pinjaman sebesar …….…% per tahun. Jumlah keseluruhan dana yang harus dikembalikan Pihak Kedua sampai selesai jangka waktu pinjaman adalah sebesar Rp……………...….. Dalam hal Pihak Kedua tidak dapat memenuhi kewajibannya, kesempatan Pihak Kedua untuk mendapatkan dana Bantuan PNPM MANDIRI PERDESAAN di masa yang akan datang akan hilang.

(4) Pihak Kedua sepakat dan berjanji akan memelihara prasarana dan sarana melalui

swadaya masyarakat dengan sebaik-baiknya. (5) Pihak Kedua akan menyerahkan dana kepada kelompok masyarakat sesuai dengan

usulan yang diajukan dan disepakati dalam Musyawarah Antar Desa. Atas penyerahan dana tersebut harus dibuat Berita Acara Serah Terima / Tanda Terima.

(6) Pihak Kedua wajib menyebarluaskan SPPB ini melalui papan pengumuman paling sedikit

di tiga tempat umum di desa. Rincian teknisnya akan diatur kemudian dalam Petunjtuk Teknis Operasional PNPM MANDIRI PERDESAAN.

Pihak Pertama Pihak Kedua Ketua UPK …………… Ketua ..... TPK Desa ……..…………

(………………………….) (………………………….)

Mengetahui:

PjOK Kepala Desa …………… Kecamatan ………….………

(….………………………….) (…..………………………….) Camat ………………… (………………………………….) Catatan: Pernyataan (3) dan (4) diisi jika desa yang bersangkutan menerima baik pinjaman maupun bantuan lepas. Jika hanya salah satu, coret pernyataan yang tidak perlu.

3

Lampiran SPPB :

1). Proposal / usulan desa dengan RAB & Rekap RAB 2). Jadual pelaksanaan kegiatan / jadual pengembalian kelompok SPP 3). Untuk kegiatan prasarana disertai foto 0 % dari prasarana yang akan dibangun serta

gambar rencana teknis yang dinyatakan layak oleh FT dan / FASTEKAB.

Dokumen-dokumen tersebut dibuat rangkap lima : 1).PjOK (tanda tangan asli). 2).Kepala Desa (tanda tangan asli). 3).Unit Pengelola Kegiatan (UPK) (tanda tangan asli). 4).Tim Pengelola Kegiatan Desa, 5).Fasilitator Kecamatan.

Lampiran Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB)

1) Di dalam persyaratan umum ini istilah perjanjian pemberian bantuan adalah mengatur Penanggung jawab Operasional Kegiatan (PjOK) Bantuan PNPM MANDIRI PERDESAAN dengan desa melalui TPK.

2) Tugas TPK sebagai pengelola adalah: a) Melaksanakan kegiatan sesuai dengan spesifikasi dan petunjuk teknis yang ada dalam

Pedoman Umum petunjuk Pelaksanaan dan Panduan Teknis Operasional PNPM MANDIRI PERDESAAN dengan dibantu oleh Fasilitator Kecamatan di kecamatan dan Konsultan Pembardayaan Masyarakat Desa/Kelurahan (KPM-D/K) di tingkat desa.

b) Menyediakan bahan dan peralatan serta pekerja sesuai dengan petunjuk dalam Petunjuk Teknis Operasional PNPM MANDIRI PERDESAAN.

c) Memeriksa dan memastikan bahwa setiap anggota kelompok menerima dana sesuai jumlah yang diperjanjikan dan mencatat dalam buku khusus pengembalian dari kelompok.

d) Mengelola dan menatalaksanakan semua dokumen kegiatan serta melakukan pembukuan sesuai format yang telah ditentukan dalam Petunjuk Teknis Operasional PNPM MANDIRI PERDESAAN.

e) Menyusun laporan bulanan tentang kemajuan kegiatan dan keuangannya.

3) Pekerjaan tidak dapat dikontrakkan kepada pihak lain (sub-kontrak).

4) TPK dan semua pelaku PNPM MANDIRI PERDESAAN di desa wajib mentaati segala perundang-undangan dan hukum yang berlaku.

5) Force majeure adalah suatu kejadian yang menghambat/merusakkan pekerjaan yang dilakukan yang terjadinya di luar penguasaan TPK. Bilamana force majeure ini terjadi, TPK harus melaporkan hal tersebut kepada PjOK dalam waktu tujuh hari melalui suatu Berita Acara Revisi.

6) Bila terjadi perbedaan pendapat antara TPK dan KPM-D/K atau antara TPK dan Fasilitator Kecamatan, hal ini harus segera dilaporkan kepada Anggota Musyawarah Antar Desa dan Camat. Penyelesaian masalah semacam ini akan diselesaikan berdasarkan Perjanjian dan kenyataan di lapangan.

4

7) TPK dapat diberi sanksi apabila lalai atau tidak mematuhi pasal 2 dan 4 atau tidak mematuhi peringatan yang diberikan oleh UPK. UPK diketahui oleh FK dan PjOK dapat memberikan peringatan tertulis kepada TPK dan melaporkannya kepada Anggota Musyawarah Antar Desa dan Camat. Bila TPK atau pelaku PNPM MANDIRI PERDESAAN terkait di desa masih dianggap melanggar/ lalai maka pembayaran kepada desa akan dihentikan sampai akibat kelalaian telah diperbaiki dan diterima oleh UPK diketahui oleh FK dan PjOK dalam surat perjanjian.

Formulir untuk Desa

SURVEI KEADAAN SEBELUM KEGIATAN DIMULAI

Provinsi : Kabupaten : Kecamatan : Desa : Tanggal Survei : Jenis Prasarana : Jalan Nama F-Kec : 1. Kondisi Jalan/Jembatan saat ini : a.) Ada b.) Tidak Ada

Jika “Ada” :

No. Jenis Konstruksi Lebar (m’) Panjang (m’) Keterangan

1.

2.

3.

Total

Apakah Tim Pemelihara sudah dibentuk ?

a.) Ya, Sebutkan jumlah anggotanya ? b.) Tidak

2. Fungsi Jalan/Jembatan : a. Penghubung antar kampung b. Penghubung antar desa c. Penghubung kampung ke pasar desa d. Penghubung kampung ke lahan pertanian e. Penghubung desa ke kecamatan f. Lain-lain :

-

3. Berapa banyak orang yang melakukan perjalanan setiap hari dari lokasi awal ke lokasi akhir proyek ?

4. Berapa lama waktu tempuh saat ini perjalanan dari awal lokasi ke akhir lokasi proyek dengan

menggunakan alat transportasi yang paling cepat ? 5. Berapa ongkos/biaya perjalanan yang dikeluarkan seseorang dari awal lokasi ke akhir lokasi

proyek dengan menggunakan alat transportasi yang paling cepat (kendaraan umum, sebutkan!) ? 6. Sebutkan 5 komoditi utama yang diperdagangkan keluar oleh masyarakat dan yang

kemungkinan besar dipengaruhi oleh keberadaan proyek. (Isilah Tabel 1.) 7. Berapa orang yang bekerja pada sektor transportasi (supir bus, supir angkutan dll) pada hari

biasa (disekitar lokasi proyek) ? 6. Berapa pendapatan bersih rata-rata per hari bagi seseorang yang bekerja disektor

transportasi ? Tabel 1. Daftar Komoditi Utama

No. Nama Komoditi Unit Jumlah Unit yang diangkut

per tahun

Harga jual penghasil (Rp/unit)

Jumlah orang setempat yang bekerja untuk

menghasilkan produk komoditi yang

diperdagangkan ini

1.

2.

3.

4.

Formulir untuk Desa


Provinsi : Kabupaten : Kecamatan : Desa : Tanggal Survei : Jenis Prasarana : Jalan dan Jembatan Nama F-Kec : 1. Kondisi Jalan/Jembatan saat ini : a.) Ada b.) Tidak Ada

Jika “Ada” :


1.

2.

3.

Total



2. Fungsi Jalan/Jembatan : a. Penghubung antar kampung b. Penghubung antar desa c. Penghubung kampung ke pasar desa d. Penghubung kampung ke lahan pertanian e. Penghubung desa ke kecamatan f. Lain-lain :

3. Berapa banyak orang yang melakukan perjalanan setiap hari dari lokasi awal ke lokasi akhir

proyek ? 4. Berapa lama waktu tempuh saat ini perjalanan dari awal lokasi ke akhir lokasi proyek dengan

menggunakan alat transportasi yang paling cepat ? 5. Berapa ongkos/biaya perjalanan yang dikeluarkan seseorang dari awal lokasi ke akhir lokasi

proyek dengan menggunakan alat transportasi yang paling cepat (kendaraan umum, sebutkan !) ?

6. Sebutkan 5 komoditi utama yang diperdagangkan keluar oleh masyarakat dan yang

kemungkinan besar dipengaruhi oleh keberadaan proyek. (Isilah Tabel 1.) 7. Berapa orang yang bekerja pada sektor transportasi (supir bus, supir angkutan dll) pada hari

biasa (disekitar lokasi proyek) ? 6. Berapa pendapatan bersih rata-rata per hari bagi seseorang yang bekerja disektor

transportasi ? Tabel 1. Daftar Komoditi Utama

No. Nama Komoditi Unit Jumlah Unit yang diangkut

per tahun

Harga jual penghasil (Rp/unit)

Jumlah orang setempat yang bekerja untuk menghasilkan produk komoditi yang diperdagangkan ini

1.

2.

3.

4.

1

Formulir untuk Desa

SURVEI KEADAAN SEBELUM KEGIATAN DIMULAI Propinsi : Kabupaten : Kecamatan : Desa : Tanggal Survei : Jenis Prasarana : Air Bersih Nama F-Kec : Nomor Responden :

Survei dilakukan pada setiap rumah tangga berdasarkan seleksi random (acak) dengan jumlah responden sedikit-dikitnya 10% dari jumlah penerima manfaat kegiatan yang terdapat dalam usulan.

1. Jumlah orang dalam satu rumah tangga ?

2. Darimana Air Bersih sekarang ini diperoleh ? Musim Kemarau atau sepanjang tahun : Untuk Minum/memasak :

Berapa kapasitas produksinya ? (M3/hari atau Liter/detik)

Untuk Mandi/mencuci :


Untuk Industri Kecil :


Musim Penghujan (hanya diisi jika berbeda dari musim kemarau) : Untuk Minum/memasak :


Untuk Mandi/mencuci :


Untuk Industri Kecil :


Jika semua sumber air bersih diperoleh dari dalam rumah lanjutkan langsung ke pertanyaan 8.

3. Jika Air Bersih diperoleh dari luar tempat tinggal, Berapa jarak yang harus ditempuh untuk mendapatkan air ?

Musim kemarau/sepanjang tahun :

Musim Penghujan : 4. Jika Air Bersih diperoleh dari luar tempat tinggal, Berapa kali dalam sehari mengambil Air Bersih ?

Musim kemarau/sepanjang tahun :

Musim Penghujan :

2

Formulir untuk Desa

5. Jika Air Bersih dari luar tempat tinggal, Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengambil Air bersih (waktu pulang- pergi) ?

Musim kemarau/sepanjang tahun : Musim penghujan :

6. Jika Air Bersih diperoleh dari luar tempat tinggal, Berapa banyak volume Air bersih setiap pengambilan ? (Cek wadah/tempat yang dipakai dan perkirakan kapasitasnya) Musim kemarau/sepanjang tahun : Musim penghujan :

7. Jika Air Bersih diperoleh dari luar tempat tinggal, Siapa (dari anggota keluarga) yang

mengambil Air ? Musim kemarau/sepanjang tahun : Musim penghujan :

8. Apakah selama musim penghujan air hujan juga dipakai ? 9. Apakah ada yang membeli air dari pedagang air ?

Jika Ya, Kapan harus membeli air bersih (musim penghujan/musim kemarau ?)

Berapa banyaknya air bersih yang dibeli ? (volume : m3) Berapa harganya ? (Rp./lt) Berapa kali pembelian ? 10. Dari sumber pengambilan air yang ada, apakah sudah dibentuk tim pemeliharaan ?

a.) Ya, sebutkan jumlah anggotanya ? b.) Tidak

1

Formulir untuk Desa

SURVEI KEADAAN SEBELUM KEGIATAN DIMULAI Provinsi : Kabupaten : Kecamatan : Desa : Tanggal Survei : Jenis Prasarana : Irigasi

Nama F-Kec : Nomor responden : Survei dilakukan pada setiap rumah tangga berdasarkan seleksi random dan jumlah responden sedikit-dikitnya 10% dari jumlah penerima manfaat kegiatan yang terdapat dalam usulan.

1. Kondisi irigasi saat ini : a.) Ada b.) Tidak Ada

Jika “Ada” :


1.

2.

3.

4.

Total

Jenis Bendungan: a.) Permanen

b.) Sederhana/non permanen Pintu Air : a.) Besi b.) Kayu Sumber Air : a.) Air sungai b.) Embung/waduk kecil c.) Air tanah/pompa d.) Lain-lain : (sebutkan) Apakah Tim Pemeliharaan sudah dibentuk ?


2. Jumlah orang dalam satu rumah tangga ? 3. Berapa luas lahan pertanian yang menjadi garapan rumah tangga yang akan diairi atau yang

dipengaruhi proyek ? Musim kemarau/sepanjang tahun : Musim penghujan : 4. Fungsi Saluran :

a. Mengairi sawah b. Pembuangan c. Kolam ikan d. Lain-lain : (sebutkan)

2

Formulir untuk Desa

5. Daftar komoditi dan harga jual

No Nama Komoditi Satuan Jumlah komoditi yang

dihasilkan per tahun

Jumlah komoditi yang

biasanya dikonsumsi per tahun

Jumlah komoditi yang dijual per tahun

Harga jual dari penghasil (Rp/satuan)

1.

2.

3.

4.

5.

6. Biaya Produksi dan Transportasi

No Nama komoditi

Satuan Jumlah komoditi yang

dihasilkan per tahun

Biaya Produksi (diluar pekerja) (Rupiah)

Biaya untuk pekerja a/

(Rupiah)

Jumlah tenaga

kerja diluar pemilik lahan (orang)

Biaya pengangkutan ke pusat penjualan (Rp/satuan)

1.

2.

3.

4.

5.

a/ Termasuk makan dan imbalan lain yang diberikan kepada tenaga pekerja. 7. Daftar tanaman pangan yang rusak oleh banjir pada 5 tahun terakhir :

No Nama Tanaman pangan Satuan Jumlah tanaman pangan yang

rusak

Luas lahan pertanian yang rusak karena

banjir

1.

2.

3.

4.

5.

8. Adakah beberapa kerusakan lain yang disebabkan oleh banjir ?

Formulir untuk Desa


Provinsi : Kabupaten : Kecamatan : Desa : Tanggal Survei : Jenis Prasarana : Tambatan Perahu

Nama F-Kec : Nomor responden : 1. Kondisi Tambatan Perahu saat ini : a.) Ada b.) Tidak Ada

Jika “Ada” :


1.

2.

3.

4.

Total


a. Ya, Sebutkan jumlah anggotanya ? b. Tidak

2. Jumlah orang dalam satu rumah tangga ? 3. Berapa banyak orang yang melakukan perjalanan setiap hari dengan perahu ? 4. Berapa ongkos/biaya perjalanan yang dikeluarkan seseorang dengan menggunakan alat

transportasi air (perahu) ? 5. Sebutkan 5 komoditi utama yang diperdagangkan keluar oleh masyarakat dan yang

kemungkinan besar dipengaruhi oleh keberadaan proyek. (Isilah Tabel 1.) 6. Berapa orang yang bekerja pada transportasi air (perahu) pada hari biasa (disekitar lokasi

proyek) ? 7. Berapa pendapatan bersih rata-rata per hari seseorang yang bekerja disektor transportasi air

(perahu) ?

Tabel 1. Daftar komoditi dan harga jual

No Nama Komoditi Satuan Jumlah komoditi

yang dihasilkan per tahun

Jumlah komoditi

yang biasanya

dikonsumsi per tahun

Jumlah komoditi

yang dijual per tahun

Harga jual dari penghasil

(Rp/satuan)

1.

2.

3.

4.

5.

Formulir untuk Desa


Provinsi : Kabupaten : Kecamatan : Desa : Tanggal Survei : Jenis Prasarana : Drainase

Nama F-Kec : Nomor responden : Survei dilakukan pada setiap rumah tangga berdasarkan seleksi acak dan jumlah responden sedikitnya 10% dari jumlah penerima manfaat kegiatan yang terdapat dalam usulan.

1. Kondisi Drainase saat ini : a.) Ada b.) Tidak Ada

Jika “Ada” :


1.

2.

3.

4.

Total



2. Jumlah orang dalam satu rumah tangga ? 3. Kerusakan yang diakibatkan banjir pada 5 tahun terakhir ?

No Jenis kerusakan Nilai kerusakan yang disebabkan oleh banjir

1.

2.

3.

4.

5.

4. Apakah akibat drainase yang buruk menimbulkan kerusakan pada 5 tahun terakhir ? Jelaskan dan

jika mungkin perkirakan tingkat kerusakannya.

No Jenis kerusakan Nilai kerusakan yang disebabkan oleh banjir

1.

2.

3.

4.

5.

5. Jika anda menjual tanah/rumah tinggal saat ini, berapa harga jualnya ?


SURAT PERJANJIAN SEWA MENYEWA

Pada hari ini ………………………., tanggal ………..……………………………, tahun ……………………..

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : …………………………………………

Alamat : .………………………………………..

Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan.

Desa : ………………………………………….Kecamatan : ………………………………

Berdasarkan Keputusan Musyawarah Desa Sosialisasi selanjutnya disebut Pihak Pertama.

II. Nama : …………………………………………

Jabatan : .………………………………………..

Alamat : …………………………………………

selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Pihak pertama telah sepakat mengikat perjanjian sewa-menyewa dengan pihak kedua, dimana pihak pertama

menyewa kepada pihak kedua.

Uraian alat yang disewa adalah sebagai berikut:

Perjanjian sewa menyewa diatur dalam pasal-pasal berikut ini:

Pasal 1

(Jangka Waktu)

1. Jangka waktu sewa-menyewa adalah selama yang tercantum diatas berlaku sejak ditanda tanganinya

perjanjian ini.

No. Nama alat Lama penyewaan

1..

2..

3..


2. Bila dikemudian hari ternyata terjadi perubahan jangka waktu penyewaan, maka pihak pertama dan pihak

kedua akan mengadakan kesepakatan untuk merubah jangka waktu sewa-menyewa sebagaimana tercantum

dalam pasal ayat 1 diatas.

Pasal 2

(Biaya)

1. Biaya sewa yang telah disepakati oleh kedua belah kedua belah pihak adalah sebesar:

Rp.……………………………..

(dengan huruf,

………………………………………………………………………………….……………….. …………………………………………………………………………………………………………….)

2. Biaya sewa-menyewa mengikat, kecuali bila terjadi penambahan atau pengurangan jangka waktu sewa-

menyewa.

Pasal 3

(Hak dan Kewajiban)

1. Pihak pertama berhak menerima barang dalam keadaan baik / laik jalan, dan berkewajiban memenuhi

pembayaran yang telah disepakati.

2. Pihak kedua berhak menerima pembayaran sesuai dengan pasal 2 surat perjanjian ini atau yang telah

disepakati dan berkewajiban menjaga serta merawat barang /alat selama dalam penyewaan, sehingga tidak

merugikan pihak pertama.

Pasal 4

(Tanggung Jawab)

1. Pihak kedua akan bertanggung jawab bahwa keadaan barang yang disewakan dalam keadaan baik, serta

bertanggung jawab atas kelancaran pekerjaan.

2. Bilamana terjadi kerusakan barang pada masa penyewaan, maka pihak kedua akan memperbaiki kerusakan

barang dengan biaya dari pihak kedua.

3. Bila pada masa penyewaan terjadi kerusakan yang disebabkan oleh kelalaian pihak pertama, dan bilamana

ada perbaikan kerusakan, maka pihak pertama akan mengeluarkan biaya perbaikan maksimal sebesar

Rp. 100.000,00 (seratus ribu rupiah)

Pasal 5

(Sistem Pembayaran dan Biaya Operasional)

1. Pihak pertama dan pihak kedua sepakat, pembayaran dilakukan dimuka dengan perincian sebagai berikut:

• ………………………………………………………………………………….

• ………………………………………………………………………………….

• ………………………………………………………………………………….

• ………………………………………………………………………………….

Dengan jumlah besaran sesuai dengan pasal 2 tersebut diatas.

2. Pihak pertama akan menanggung biaya opersional dari barang/ alat yang disewa, misalnya biaya bahan


bakar.

Pasal 7

(Pengukuran Pekerjaan)

Hasil pekerjaan dapat diterima oleh Pihak Pertama setelah dilakukan pengukuran dengan cara yang telah

disepakati oleh kedua belah Pihak.

Pasal 8

(Perbedaan Pendapat)

1. Bilamana dalam waktu sewa-menyewa terjadi perbedaan pendapat atau ketidak sepakatan antara pihak

pertama dan pihak kedua, maka akan ditempuh cara musyawarah untuk menyelesaikannya yang dihadiri

oleh F-Kec

2. Bila penyelesaian secara musyawarah pertama tidak dapat menyelesaikan perbedaan pendapat antara pihak

pertama dan pihak kedua, maka akan diminta FASKAB/FASTEKAB dan PJOK sebagai penengah untuk

memutuskan jalan keluarnya, selanjutnya keputusan tersebut mengikat.

Dengan ditanda tangannya Surat Perjanjian ini, maka kedua belah pihak setuju untuk mematuhi pasal-pasal

tersebut diatas. Surat perjanjian ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui

Saksi I

(nama jelas) (nama jelas)

F-Kec/FT-Kec KPMD

Pihak Pertama Pihak Kedua

(nama jelas) (nama jelas)

Ketua TPK Pemberi sewa

1

Formulir untuk Desa

Pola-1 (KUNJUNGAN KE CALON PEMASOK)

PENJELASAN PENGADAAN - PELELANGAN

I. PENJELASAN PROSEDUR PELELANGAN DI LOKASI CALON SUPLIER (PEMASOK)

I.1. Pekerjaan pengadaan ………………………untuk kegiatan …………………………………… ……………………….………………………………………………………………………………..

I.2. Kabupaten ………………………Kecamatan ……………………… Desa .……………………. Kelompok……………… ……………..SPPB No. ……………………………………………….

I.3. Prosedur Pelelangan

No Kegiatan Lokasi Tanggal Waktu Keterangan

1.3.1 Pemberian dokumen pelelangan

Tanpa biaya

1.3.2 Penjelasan dokumen Penjelasan pengiriman &

lokasi

1.3.3 Penyerahan dokumen pelelangan

Meterai Rp. 6.000,-

1.3.4 Evaluasi Suplier

1.3.5 Penentuan Suplier Pemenang

1.3.6 Penandatangan perjanjian Meterai

Rp. 6.000,-

II. PENJELASAN DETAIL KEPADA SUPLIER

II.1 Penjelasan kepada Suplier dilaksanakan di lokasi calon Suplier yang dilakukan oleh panitia lelang yang terdiri dari ( Ketua TPK, F-Kec/FT Kec, KPMD dan wakil masyarakat yang dipilih secara musyawarah dan bukan anggota BPD atau aparat). Penjelasan kepada Suplier meliputi : a. Penjelasan teknis dan mutu bahan. b. Jadwal pelaksanaan pengiriman bahan. c. Waktu pemasukan penawaran. d. Penjelasan di lapangan. e. Sistem evaluasi yang akan digunakan serta penetapan pemenang.

II.2 Evaluasi dan Penetapan Suplier.

a. Evaluasi Suplier dilaksanakan secara terbuka di balai desa yang dihadiri oleh Suplier dan panitia lelang yang terdiri dari ( Ketua TPK, Tim pengelola, F-Kec/FT Kec dan wakil masyarakat).Wakil masyarakat (wakil pemuda, wakil perempuan dan tokoh masyarakat).

b. Evaluasi dilaksanakan kepada minimal 3 penawaran yang masuk. c. Evaluasi terhadap Suplier harus memenuhi kriteria antara lain:

• Harga penawaran kompetitif.

• Jadwal waktu realistis.

• Mutu, ukuran atau kapasitas barang yang ditawarkan.

• Untuk jenis tertentu ada garansi.

• Sistem pembayaran tidak memberatkan desa.

2

Formulir untuk Desa

II.3 Formulir Penawaran: Jadwal Kegiatan dan Harga terlampir. II.4 Formulir Perjanjian terlampir. II.5 Pembayaran sesuai prestasi kemajuan pekerjaan.

III. PERSYARATAN UMUM III.1. Tugas Ketua TPK adalah:

a. Mengawasi jalannya pelaksanaan pekerjaan. b. Meneriman pekerjaan yang sudah selesai dan telah dilakukan uji penerimaan oleh F-

Kec/FT Kec. c. Mempersiapkan dokumen pembayaran dan melakukan pembayaran.

III.2. Tugas FK adalah:

a. Mengawasi jalannya pelaksanaan pekerjaan. b. Melakukan uji penerimaan pekerjaan yang telah selesai. c. Membantu Ketua TPK dalam menyiapkan dokumen pembayaran.

III.3. Tugas Suplier adalah:

a. Melaksanakan pekerjaan/pengadaan bahan atau peralatan sesuai spesifikasi teknis dan pedoman teknis PNPM

b. Melaksanakan pengiriman barang sesuai jadwal yang ditentukan (tepat waktu).

III.4. Penyediaan bahan, peralatan serta tenaga ahli diutamakan dari daerah setempat dan pekerja biasa harus diambil dari masyarakat desa.

III.5. Pekerjaan tidak dapat dikontrakkan kepada pihak lain (sub-kontrak) tanpa persetujuan F-

Kec/FT Kec dan PjOK. III.6. Suplier harus mentaati segala perundang-undangan dan hukum yang berlaku serta

memperhatikan adat-istiadat setempat.

III.7. Aturan daerah yang berkaitan dengan Pajak / Retribusi baik yang ditetapkan oleh Undang-undang atau PERDA menjadi tanggung jawab Suplier / Pemasok.

III.8. Force Majeure adalah suatu kejadian atau akibat Bencana alam yang

menghambat/merusakkan pekerjaan yang dilakukan, sedangkan terjadinya diluar penguasaan Ketua TPK. Bilamana terjadi Force Majeure maka Ketua TPK harus melaporkan hal tersebut kepada F-Kec dalam waktu 7 hari. F-Kec/FT Kec boleh menyetujui perubahan harga sebagai akibat Force Majeure, dan menyiapkan addendum perjanjian bila perlu.

III.9. Bila terjadi perbedaan pendapat antara Ketua TPK dan Suplier, maka harus segara

dibahas dengan F-Kec/FT Kec. Penyelesaian masalah akan diputuskan oleh FT-Kab. III.10. Kelalaian Suplier

Apabila Suplier tidak mematuhi pasal 3.5 atau 3.6 serta tidak mengindahkan peringatan yang diberikan oleh Ketua TPK atau F-Kec/FT Kec, maka Ketua TPK atau F-Kec/FT Kec akan memberikan peringatan tertulis kepada Suplier.

III.11 Sangsi

a. Bila Suplier dianggap melanggar seperti pada pasal 3.9 maka pembayaran kepada Suplier akan ditunda sampai sebab kelalaian telah diperbaiki dan diterima oleh Ketua TPK atau FK/FT-Kec sesuai dengan perjanjian.

b. Bila dalam jangka 7 hari setelah menerima peringatan tertulis sebagaimana ditulis dalam pasal 3.9, Suplier masih belum mengambil langkah-langkah untuk memperbaiki kelalaiannya, maka Ketua TPK atau F-Kec/FT Kec dapat membatalkan perjanjian dan segera melakukan proses pelelangan sesuai ketentuan guna melaksanakan sisa pekerjaan (pada kondisi yang masih layak dalam hal harga satuan dan kualitas

3

Formulir untuk Desa

bahan/alat, dapat dipertimbangkan menunjuk peringkat ke II). III.12 Pembayaran akan dilaksanakan sesuai dengan kemajuan atau prestasi pekerjaan.

a. Tidak dibenarkan TPK memberi uang muka kepada siplier/pemasok dengan alasan apapun.

b. Setiap pembayaran kepada suplier/pemasok dilakukan maksimum 95% dan sisa 5% yang tertahan akan dibayarkan kepada suplier/pemasok pada saat pembayaran yang terakhir.

Penilaian pekerjaan akan dilakukan oleh Ketua TPK dan F-Kec/FT Kec sebagaimana disebut dalam Perjanjian atau addendum (bila ada).

III.13 Laporan oleh Suplier:

a) Tiap minggu tentang peralatan; b) Tiap minggu tentang kemajuan kegiatan

1

Formulir untuk Desa

Pola-2 (Cara Langsung atau Terbuka)


I. UNDANGAN PELELANGAN

I.1. Pekerjaan pengadaan ………………………untuk kegiatan …………………………………… ………………………………………………………………………………………………………..




1.3.1 Pembagian dokumen pelelangan

Tanpa biaya

1.3.2 Penjelasan dokumen Kunjungan

Lokasi

1.3.3 Penyerahan dokumen pelelangan (penawaran)

Meterai

Rp. 6.000,-

1.3.4 Evaluasi Pemasok/suplier

1.3.5 Penentuan Pemenang

1.3.6 Penandatangan perjanjian

Meterai Rp. 6.000,-

II. PENJELASAN KEPADA PEMASOK/SUPLIER

II.1 Penjelasan kepada Suplier dilaksanakan di desa atau balai desa yang dihadiri oleh Suplier dan panitia lelang yang terdiri dari ( Ketua TPK, KPMD dan Wakil Masyarakat yang dipilih (wakil pemuda, wakil perempuan dan tokoh masyarakat) secara musyawarah dan bukan anggota BPD atau aparat) serta FT-Kec/F-Kec. Penjelasan kepada Suplier meliputi : a. Penjelasan teknis dan mutu bahan. b. Jadwal pelaksanaan pengiriman bahan. c. Tata cara pemasukan penawaran secara langsung. d. Penjelasan di lapangan. e. Sistem evaluasi yang akan digunakan serta penetapan pemenang.


a. Evaluasi Suplier dilaksanakan secara terbuka di balai desa secara langsung oleh panitia lelang terhadap penawaran dari para pemasok.

b. Evaluasi dilaksanakan kepada minimal 3 pemasok yang telah melakukan penawaran setelah menerima dan selesainya penjelasan pelelangan.

c. Evaluasi terhadap Suplier harus memenuhi kriteria antara lain:






2

Formulir untuk Desa


III. PERSYARATAN UMUM

III.1. Tugas Ketua TPK adalah:

a. Mengawasi jalannya pelaksanaan pekerjaan. b. Meneriman pekerjaan yang sudah selesai dan telah dilakukan uji penerimaan oleh

FK-Kec/FT Kec. c. Mempersiapkan dokumen pembayaran dan melakukan pembayaran.

III.2. Tugas FT-Kec/F-Kec adalah:






III.5. Pekerjaan tidak dapat dikontrakkan kepada pihak lain (sub-kontrak) tanpa persetujuan

FK-Kec/FT Kec dan PjOK.

III.6. Suplier harus mentaati segala perundang-undangan dan hukum yang berlaku serta memperhatikan adat-istiadat setempat.



menghambat/merusakkan pekerjaan yang dilakukan, sedangkan terjadinya diluar penguasaan Ketua TPK. Bilamana terjadi Force Majeure maka Ketua TPK harus melaporkan hal tersebut kepada FK-Kec dalam waktu 7 hari. FK-Kec/FT Kec boleh menyetujui perubahan harga sebagai akibat Force Majeure, dan menyiapkan addendum perjanjian bila perlu.


dibahas dengan FK-Kec/FT Kec. Penyelesaian masalah akan diputuskan oleh FT-Kab.

III.10. Kelalaian Suplier Apabila Suplier tidak mematuhi pasal 3.5 atau 3.6 serta tidak mengindahkan peringatan yang diberikan oleh Ketua TPK atau FK-Kec/FT Kec, maka Ketua TPK atau FK-Kec/FT Kec akan memberikan peringatan tertulis kepada Suplier.

III.11 Sangsi


b. Bila dalam jangka 7 hari setelah menerima peringatan tertulis sebagaimana ditulis dalam pasal 3.9, Suplier masih belum mengambil langkah-langkah untuk memperbaiki kelalaiannya, maka Ketua TPK atau F-Kec/FT Kec dapat membatalkan perjanjian dan segera melakukan proses pelelangan sesuai ketentuan guna melaksanakan sisa pekerjaan (pada kondisi yang masih layak dalam hal harga satuan dan kualitas bahan/alat, dapat dipertimbangkan menunjuk peringkat ke II).

3

Formulir untuk Desa

III.12 Pembayaran akan dilaksanakan sesuai dengan kemajuan atau prestasi pekerjaan.






1

Formulir untuk Desa

Pola-2 (Cara Amplop Tertutup)


I. UNDANGAN PELELANGAN

I.1. Pekerjaan pengadaan ………………………untuk kegiatan …………………………………… ………………………………………………………………………………………………………..




1.3.1 Pengambilan dokumen pelelangan

Tanpa biaya

1.3.2 Penjelasan dokumen Kunjungan

Lokasi

1.3.3 Penyerahan dokumen pelelangan

Meterai

Rp. 6.000,-

1.3.4 Evaluasi suplyer

1.3.5 Penunjukan suplyer

1.3.6 Penandatangan perjanjian Meterai

Rp. 6.000,-

II. PENJELASAN KEPADA PEMASOK/SUPLIER

II.1 Penjelasan kepada Suplier dilaksanakan di desa atau balai desa yang dihadiri oleh Suplier dan panitia lelang yang terdiri dari ( Ketua TPK, KPMD dan Wakil Masyarakat yang dipilih (wakil pemuda, wakil perempuan dan tokoh masyarakat) secara musyawarah dan bukan anggota BPD atau aparat) serta FT-Kec/F-Kec. Penjelasan kepada Suplier meliputi : a. Penjelasan teknis dan mutu bahan. b. Jadwal pelaksanaan pengiriman bahan. c. Tata cara pemasukan penawaran secara langsung. d. Penjelasan di lapangan. e. Sistem evaluasi yang akan digunakan serta penetapan pemenang.


a. Evaluasi Suplier dilaksanakan secara terbuka di balai desa secara langsung oleh panitia lelang terhadap penawaran dari para pemasok.

b. Evaluasi dilaksanakan kepada minimal 3 pemasok yang telah melakukan penawaran setelah menerima dan selesainya penjelasan pelelangan.

c. Evaluasi terhadap Suplier harus memenuhi kriteria antara lain:






2

Formulir untuk Desa


III. PERSYARATAN UMUM

III.1. Tugas Ketua TPK adalah:

a. Mengawasi jalannya pelaksanaan pekerjaan. b. Meneriman pekerjaan yang sudah selesai dan telah dilakukan uji penerimaan oleh

FK-Kec/FT Kec. a. Mempersiapkan dokumen pembayaran dan melakukan pembayaran.

III.2. Tugas FT-Kec/F-Kec adalah:






III.5. Pekerjaan tidak dapat dikontrakkan kepada pihak lain (sub-kontrak) tanpa persetujuan

FK-Kec/FT Kec dan PjOK.

III.6. Suplier harus mentaati segala perundang-undangan dan hukum yang berlaku serta memperhatikan adat-istiadat setempat.



menghambat/merusakkan pekerjaan yang dilakukan, sedangkan terjadinya diluar penguasaan Ketua TPK. Bilamana terjadi Force Majeure maka Ketua TPK harus melaporkan hal tersebut kepada FK-Kec dalam waktu 7 hari. FK-Kec/FT Kec boleh menyetujui perubahan harga sebagai akibat Force Majeure, dan menyiapkan addendum perjanjian bila perlu.


dibahas dengan FK-Kec/FT Kec. Penyelesaian masalah akan diputuskan oleh FT-Kab.

III.10. Kelalaian Suplier Apabila Suplier tidak mematuhi pasal 3.5 atau 3.6 serta tidak mengindahkan peringatan yang diberikan oleh Ketua TPK atau FK-Kec/FT Kec, maka Ketua TPK atau FK-Kec/FT Kec akan memberikan peringatan tertulis kepada Suplier.

III.11 Sangsi


b. Bila dalam jangka 7 hari setelah menerima peringatan tertulis sebagaimana ditulis dalam pasal 3.9, Suplier masih belum mengambil langkah-langkah untuk memperbaiki kelalaiannya, maka Ketua TPK atau F-Kec/FT Kec dapat membatalkan perjanjian dan segera melakukan proses pelelangan sesuai ketentuan guna melaksanakan sisa pekerjaan (pada kondisi yang masih layak dalam hal harga satuan dan kualitas bahan/alat, dapat dipertimbangkan menunjuk peringkat ke II).

3

Formulir untuk Desa

III.12 Pembayaran akan dilaksanakan sesuai dengan kemajuan atau prestasi pekerjaan.






Formulir untuk Desa

PNPM MANDIRI PERDESAAN

SURAT PENAWARAN PENGADAAN

Kepada Yth : - Tim Pengelola Kegiatan ………………………..…

Desa................................………………….

Kecamatan.............................…......……..

1. Setelah mengikuti undangan pelelangan termasuk penjelasan kepada supplier dan persyaratan

umum (terlampir), kami bermaksud mengajukan penawaran seperti yang tercantum dalam tabel

ini :

No Nama/Jenis

Barang Volume

Harga

Satuan

Total

Harga

Keterangan/

Jadwal Pengiriman

1 2 3 4 5 = 3 x 4 6

T o t a l

Total harga penawaran Rp.................................... Terbilang :...……………...................….....

......................................................................................................................……………..........

Jadwal pelaksanaan terlampir.

2. Kami akan memulai pengadaan bahan/barang tersebut pada saat menanda tangani perjanjian

ini dan akan menyerahkan bahan/barang yang disebutkan dalam perjanjian sesuai periode

waktu sebagaimana disebutkan dalam dokumen pelelangan.

3. Penawaran ini berlaku selama satu bulan.

Tanggal :

Nama Suplier :

Alamat Suplier :

Tanda Tangan :

Formulir untuk Desa


BERITA ACARA

PELELANGAN PENGADAAN BAHAN

Pada hari ini, tanggal ………………………………………….. telah diselenggarakan acara

penentuan pemenang yang akan memasok bahan/peralatan yang diperlukan bagi kegiatan

PNPM Mandiri Perdesaan di desa ……………………………………………….………………………,

Kecamatan …………………………………………………..

Lokasi Kegiatan Penawaran oleh

Suplier I ……………………

Penawaran oleh Suplier II

……………………

Penawaran oleh Suplier III

………………………

Rp. Rp. Rp.

Pemenangnya adalah Suplier …………………………..untuk kegiatan ………………………………

Demikian Berita Acara ini dibuat sebagai catatan hasil penyelenggaraan acara penentuan

pemenang yang akan memasok bahan/alat

Peserta Penawaran: Panitia Pelaksana 1. ………………………………. ……………………………….. 2. ………………………………. ……………………………….. 3. ………………………………. ……………………………….. Diketahui, Diisi oleh, F-Kec/FT-Kec TPK __________________ ____________________

1

Formulir untuk Desa


SURAT PERJANJIAN KONTRAK

Untuk

…………………………………………………………………………………… (bahan/barang) di desa

………………………………………………… Kecamatan ……………………………………………….

Kabupaten……………………………………. Propinsi …………………………………………………..

No. :

Tanggal :

A. Yang bertanda-tangan di bawah ini kami :

I. Nama : …………………………………………

Jabatan : Ketua TPK Desa.…………………....

Kecamatan …………………………...Kabupaten ……………………

Alamat : ........................................................…

Berdasarkan Keputusan Musdes Sosialisasi, tanggal …………………………bertindak sebagai penanggungjawab operasional kegiatan PNPM Mandiri Perdesaan di desa ………………………….. Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.

II. Nama : ………………………………………………(Suplier)

Jabatan : …………………......................................………….

Alamat : ........................................................... …………….

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua. B. Dengan ini setuju untuk melakukan perjanjian berdasarkan proses pelelangan:

a. Jenis Pekerjaan : ................................................................................

b. Lokasi : ................................................................................

c. Uraian Pekerjaan : ................................................................................

d. Uraian Nilai Perjanjian: ................................................................................

Dengan huruf : ……………………………………………………………………………………

Jumlah ( dengan angka ) Rp.

No. Jenis Barang/Pekerjaan Volume Harga Satuan Jumlah harga

2

1

.

2

Formulir untuk Desa

……………………………………………………………………………………………………….

e. Waktu Pelaksanaan : .................... hari , terhitung sejak penandatanganan surat

perjanjian ini.

f. Cara pembayaran :

1. Tidak ada uang muka.

2. Pembayaran dilakukan bertahap sesuai dengan prestasi kemajuan pelaksanaan menurut bukti “ sertifikasi “ yang telah dilakukan oleh F-Kec/FT-Kec dan/atau FT Kab dan penerimaan akhir.

g. Persyaratan : Sesuai Persyaratan Umum yang terlampir.

h. Ketentuan lain :

1. Pembatalan kontrak .

Bila dalam waktu …………….hari setelah penandatanganan surat perjanjian ini,

belum ada kegiatan pelaksanaan, maka Pihak Pertama berhak memutuskan

hubungan kontrak kerja dengan Pihak Kedua dan mengalihkan kepada Pihak

Lain, tanpa memberitahukan kepada Pihak Kedua, dan kontrak kerja ini gugur

dengan sendirinya.

2. Biaya materai menjadi kewajiban Pihak Kedua.

3. Perjanjian ini dibuat rangkap 5, dua dengan materai Rp 6.000,-

Satu eksemplar dikirim kepada PJOK/Pemimpin Proyek.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Suplier Ketua TPK

( ......................…...... ) ( ............…............... ) Mengetahui, F-Kec/FT-Kec PJOK ( ………………………...) ( ……………………...)

Desa :

Kecamatan :

Kabupaten :

Harga

Realisasi s/d Pengajuan Jumlah Unit/ Satuan Jumlah

tahap lalu sekarang Kumulatif Satuan Rp. Rp.

Total Pengajuan Rp.

( ............................................................................................................................................)

.........., ......200...

( _____________ )

PjOK

( ____________ )

F-Kec / FT-Kec

( _________________ )

Mengetahui

RENCANA PENGGUNAAN DANA

Disetujui

Kepala Desa

( _____________ )

Dibuat oleh

Ketua TPK

KebutuhanUraianNo.

Volume


Formulir untuk Desa

Desa : Kabupaten :

Kecamatan : Provinsi :

No. Jenis Kegiatan Jumlah Biaya Kumulatif

Laporan Ini Biaya

1. Rp. Rp.

2. Rp. Rp.

3. Rp. Rp.

4. Rp. Rp.

5. Rp. Rp.

Rp. Rp.

Saldo Kas pada saat ini …………………………………………………….. Rp.

Unit Pengelola Kegiatan

LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)

Dibuat oleh :

(___________________)(___________________)

Diperiksa oleh :

J u m l a h

…..……………..,………………200…

Ketua TPK

Mengetahui:

F-Kec/FT-Kec

(___________________________)


Formulir untuk Desa

Formulir untuk Desa

PNPM

TAHUN ANGGARAN ………

KUITANSI

Telah diterima dari : Unit Pengelola Kegiatan, Kec. ………………………………

Uang sebesar : ……………………………………………………(dengan huruf)

Terbilang : Rp……………………………………………….(dengan angka)

Untuk keperluan : Pembayaran biaya ………………………………………………

Untuk kegiatan……………………………..…………………….

Atas nama TPK Desa…………………………………………

…………………., …………….…

Yang Memberi Yang menerima,

Ketua UPK TPK

(..……………………..) (..……………………..)

Menyetujui,

FK / FT

(..…...…………………..)

Jumlah bantuan :

Nom

or

Kode

Kom

ula

tif

Sald

o

Dari U

PK

Dari M

asy.

Bukti

Kate

gori

Bia

ya U

mum

Pengelu

ara

nK

as

Pin

dahan jum

lah d

ari h

ala

man s

ebelu

mnya

Jum

lah

Jum

lah

Tota

l P

enerim

aan d

ari U

PK

Tota

l P

engelu

ara

n

Sald

o d

i U

PK

Sald

o K

as

Tota

l P

enerim

aan ( d

ari U

PK

+ d

ari M

asy )

Tota

l P

engelu

ara

n +

Sald

o K

as

Dik

eta

hui

Dis

etu

jui

Dis

etu

jui ole

hD

ikerjakan o

leh

Kades

F-K

ec / F

T-K

ec

Ketu

a T

PK

Bendahara

TP

K

( )

( )

( )

( )

BUKU KAS UMUM TPK

Pengelu

ara

nP

enerim

aan

Ura

ian

Tanggal

No.

Desa :

Kec :

Kab :


Form.39

Formulir untuk Desa

Jenis Prasarana Tanggal :

Jenis Material

Jumlah Volume Lembar ke ....... dari ........

No Jam Nomor Polisi Nomor Ukuran Volume Keterangan

Kendaraan Bukti / DO P x L x T

Disetujui,

Pengirim Penerima 2 Penerima 1

(____________________) (____________________) (____________________)

Pemasok Sekretaris TPK Mandor

Catatan: Catatan harian ini digunakan sebagai lampiran untuk menyusun buku material.

Desa / Kecamatan / Kabupaten: ……………………..

Catatan Harian Penerimaan Material / Bahan

:

:

:


Formulir untuk Desa

Desa/Kecamatan/Kabupaten : ......................................./......................................../......................................

Jenis kegiatan : ................................... Jenis Material : ........................................Target Volume : .............................…

Lembar ke : ... dari ......

Material / bahan yang diterima Material yang dibayar

Nama Nomor Jumlah Tanda Tanggal Pembayaran

Supplier Bukti/DO Kumulatif V No. Bukti dan Jumlah Volume

......................,..................... 200.......

Disetujui, Dibuat oleh :

Ketua TPK Sekretaris

(_________________) (_________________) (_________________)

Volume

BUKU MATERIAL / BAHAN

Diketahui

F-Kec / FT-Kec

TanggalNo.


Formulir untuk Desa

Telah diterima dari : .................................................................................................…

: .................................................................................................…

Barang berupa : .................................................................................................…

: .................................................................................................…

.................................................................................................…

Desa .......................................

..................... tanggal ....................

Yang menyerahkan Yang menerima;

(___________________) (___________________)

BUKTI PENERIMAAN MATERIAL / BAHAN

Dalam rangka Pelaksanaan Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat

(PNPM) Mandiri Perdesaan


Formulir untuk Desa

Sertifikat Penerimaan Pekerjaan

Desa:

Kabupaten:

Tanggal:

Pekerjaan yang Dapat Diterima

Jenis Pekerjaan Ukuran Lokasi Keterangan Kualitas

Bahan dan Alat yang Dapat Diterima

Jenis Bahan dan Alat Volume Keterangan

Ketua TPK FT-Kec/FASTEKAB

( ___________________ ) ( ___________________ )


Formulir untuk Desa

Kabupaten :

Kecamatan :

Desa :

No. Kelamin Pemuda/i Tanda tangan

Urut Nama Umur Alamat cap jempol

L P Pm L/ P Ya/ Tidak jari Kiri

L = laki-laki

P = perempuan

Pm = pemuda/i

A-RTM = Angota Rumah Tangga Miskin

DAFTAR CALON PEKERJA PROYEK

(…………………………..)

Kepala Kelompok/Mandor

A-RTM

Ketua TPK

(……………)

PNPM Mandiri - Form.44

(FORMULIR : A)

Formulir untuk Desa

DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA

(Un

tuk P

eke

rja

an

Sis

tem

Ha

ria

n)

PN

PM

Ma

nd

iri P

erd

esa

an

Th

Ke : _

__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

Lo

ka

si ke

gia

tan

: _

__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

_:

Rp

.

De

sa

/ K

eca

ma

tan

: _

__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

Ta

ng

ga

l ke

rja

: _

__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

_:

Rp

.

Je

nis

ke

gia

tan

: _

__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

Ma

sa

ke

rja

: _

__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

_:

Rp

.

Ta

nd

a t

an

ga

n/

A-R

TM

To

tal

A-R

TM

ca

p je

mp

ol

(R

p)

(Rp

)T

an

ga

n k

iri

11

2

2 33

4

4 55

6

6 77

8

8 99

10

10

11

11

12

12

13

13

14

14

15

15

16

16

17

17

18

18

19

19

20

20

21

21

22

22

23

23

24

24

Ju

mla

hJu

mla

h :

T

an

gg

al P

em

ba

ya

ran

:..

....

....

....

....

....

....

....

....

....

....

....

....

....

....

....

....

....

Ke

tera

ng

an

:

L:

La

ki-la

ki

Ke

tua

TP

KM

an

do

rB

en

da

ha

ra

P:

Pe

rem

pu

an

Pk

: P

eke

rja

Tk

: T

uka

ng

Md

: M

an

do

r

Dl D

s:

Da

lam

De

sa

Lr

Ds

: L

ua

r D

esa

(__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

)(_

__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

_)

(

__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

__

)

: A

ng

go

ta R

um

ah

Ta

ng

ga

Mis

kin

Ha

ri-O

ran

g-K

erja

(H

OK

)Ju

mla

h H

OK

A-R

TM

Ju

mla

h I

nse

ntif

Tk

Pk

Tk

Md

Dl

DsA

sa

l

A-R

TM

Inse

ntif

un

tuk 1

HO

K P

eke

rja

Inse

ntif

un

tuk 1

HO

K T

uka

ng

Inse

ntif

un

tuk 1

HO

K M

an

do

r

Md

Ka

tag

ori

Lr

Ds

Me

nu

rut

Ta

ng

ga

lP

kN

o.

Na

ma

LP


Form.45

(FORMULIR :B)

Formulir untuk Desa

: :

LP

Volume

Standar

Jumlah

Jumlah

No:

Pk

Tk

Kk/

dl

lryang

HOK

HOK

HOK

Md

ds

ds

dihasilkan

ekivalen

ekivalen

A-RTM

Umum

A-RTM

12

34

56

78

910

11

12

13

14

15

16

Jumlah

Keterangan:

A-RTM : Anggota-Rumah Tangga Miskin

Tukang

Pekerja

( )

Luar desa

Dalam desa

Kep. Kelompok / Mandor

Daftar Perhitungan HOK dan Penerimaan Insentif dengan Sistem Upah Borong

Desa / Kecamatan :

Lokasi Kegiatan :

Jenis Kegiatan :

Tanggal Kerja :

Standar HOK ekivalen

Insentif untuk 1 HOK pekerja

Nama

A-RTM

Kategori

Asal

Besar Insentif

(Rp)

Jumlah

Laki-laki

Pekerjaan :

Masa Kerja :

Perempuan

Tanggal Pembayaran :

L :

P :

Ketua TPK

Mandor

Tanda tangan / Cap jempol kiti

( )

dlds :

lrds :

( )

Bendahara

Pk :

Tk :

Kk/Md :


Form

.46

(FORMULIR : C)

Formulir untuk Desa

Formulir untuk Desa

BERITA ACARA REVISI

Pro

vin

si

___

__

___

___

___

___

___

__

Jen

is P

royek

___

__

___

___

___

___

___

_

K

abu

pate

n

___

__

___

___

___

___

___

__

T

an

gga

l _

__

__

___

___

___

___

___

_

Ke

cam

ata

n

___

__

___

___

___

___

___

__

De

sa

_

__

__

___

___

___

___

___

__

Beri

ta A

cara

ini dib

uat

untu

k h

al-h

al ya

ng

menya

ngku

t p

en

gura

nga

n/p

en

am

bah

an t

arg

et fisik

ata

u p

eru

ba

han s

pe

sifik

asi.

No

H

al ya

ng

dir

evis

i K

ead

aan s

ebe

lum

ad

an

ya

re

vis

i K

eada

an s

ete

lah r

evis

i A

lasa

n d

ire

vis

i

M

eng

eta

hu

i

D

isetu

jui o

leh

D

ibuat

ole

h

P

jOK

F-K

EC

/FT

-Kec

TP

K

___

__

___

___

___

_

_

__

__

___

___

___

___

_

__

__

___

___

___

__

Cata

tan

: -

R

evis

i D

esa

in/R

AB

, te

rlam

pir

- T

em

bu

san

dik

irim

ke F

AS

TE

KA

B

PNPM Mandiri Perdesaan FORM 48

Kecamatan : Bulan:

Kabupaten :

Propinsi :

NO TANGGAL KETERANGAN TRANSAKSI NO.BUKTI PEMASUKAN (RP) PENGELUARAN (RP) SALDO (RP)

Saldo awal/ Transaksi sampai bulan lalu

Total Transaksi Bulan Ini

Total Transaksi Komulatif

Mengetahui Dibuat Oleh

(_________________________) (_____________________)

Ketua Bendahara

Catatan :

Buku Kas Harian ini merupakan buku kas sederhana yang bisa dikembangkan sesuai dengan kebutuhan

dan bisa digunakan baik di kelompok maupun desa.


BUKU KAS HARIAN UEP/SPP

KELOMPOK/DESA ……………


KELOMPOK : ……………………………. KARTU KREDIT ANGGOTA KEL. SPP/ UEP

Halaman : ……

Kode / Nama Pemanfaat : ………….. / ………………………………………………………………. Jenis Usaha : ……………………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………………..

KEWAJIBAN MEMBAYAR BUNGA DAN ANGSURAN POKOK KREDIT

Nomor Tanggal Pokok Bunga Nomor Tanggal Pokok Bunga

PEMBAYARAN BUNGA DAN ANGSURAN POKOK KREDIT

Bunga * Pokok Bulan / Tahun

Tanggal membayar Dibayar Tunggakan Dibayar Tunggakan Sisa

Paraf

KREDIT

Nomor kredit : __/__/__ Jumlah kredit : Rp ………. Suku bunga : __ % (m / t ) Jumlah bunga: Rp………..

Tgl. pencairan : __/__/__. Jangka waktu : __ bulan

Tgl. pelunasan : __/__/__. __ kali angsuran


UPK : ……………………………. KARTU KREDIT SPP/ UEP

Halaman : ……

Kode / Nama Kelompok Peminjam : ………….. / ……………………………………………………………….

Nama / Alamat Ketua Kelompok : ……………………………………………………………………………..




Bunga * Pokok Bulan / Tahun

Tanggal membayar Dibayar Tunggakan Dibayar Tunggakan Sisa

Paraf

KREDIT

Nomor kredit : __/__/__ Jumlah kredit : Rp ………. Suku bunga : __ % (m / t ) Jumlah bunga: Rp………..

Tgl. pencairan : __/__/__. Jangka waktu : __ bulan

Tgl. pelunasan : __/__/__. __ kali angsuran


UPK :………………………….. KARTU KREDIT SPP/UEP)*

Halaman : ……

Kode / Nama Kelompok Peminjam : …….. /…………………………………. Nama / Alamat Ketua Kelompok : ……………. / ………………………………………………………………




Bunga ** Pokok Catatan *** Bulan / Tahun

Tanggal membayar

Dibayar Tunggakan Dibayar Tunggakan Sisa I II III

Catatan: * Kartu kredit UEP/SPP yang digunakan untuk arsip UPK ** Pada setiap pembayaran kewajiban membayar bunga agar dipenuhi sebelum sisa pembayaran digunakan untuk menutup utang angsuran pokok kredit. *** I = Nomor angsuran yang telah jatuh tempo. II = Berapa angsuran yang telah dibayar lunas. III = Klasifikasi keterlambatan angsuran pokok: A = Semua angsuran pokok yang telah jatuh tempo telah dibayar lunas (I – II = 0)

B = 1-2 angsuran pokok yang telah jatuh tempo tak dibayar lunas (I – II = 1-2) C = 3-4 angsuran pokok yang telah jatuh tempo tak dibayar lunas (I – II = 3-4) D = 5-6 angsuran pokok yang telah jatuh tempo tak dibayar lunas (I – II = 5-6) E = > 6 angsuran pokok yang telah jatuh tempo tak dibayar lunas (I – II = > 6)

KREDIT

Nomor kredit : __/__/__. Jumlah kredit : Rp ……………

Suku bunga : …% (m / t) Jumlah bunga: Rp ………….. Tgl. pencairan : __/__/__. Jangka waktu : __ bulan

Tgl. pelunasan : __./__/__ … kali angsuran


Form 52

UN

IT P

EN

GE

LO

LA

KE

GIA

TA

N

KE

CA

MA

TA

N :

KA

BU

PA

TE

N :

12

34

56

78

91

01

11

2

KA

S A

WA

L

PE

NE

RIM

AA

N

AP

EN

ER

IMA

AN

TR

AN

SF

ER

DA

RI

KP

KN

BP

EN

ER

IMA

AN

PE

NG

EM

BA

LIA

N U

EP

1P

en

ge

mb

alia

n P

ok

ok

Pin

jam

an

UE

P

2P

en

da

pa

tan

Ja

sa

Pe

ng

em

ba

lian

UE

P

Ju

mla

h p

en

ge

mb

ali

an

UE

P

CP

EN

ER

IMA

AN

PE

NG

EM

BA

LIA

N S

PP

1P

en

ge

mb

alia

n P

ok

ok

Pin

jam

an

SP

P

2P

en

da

pa

tan

Ja

sa

Pe

ng

em

ba

lian

SP

P

Ju

mla

h p

en

ge

mb

ali

an

SP

P

DP

EN

DA

PA

TA

N B

UN

GA

1P

en

da

pa

tan

bu

ng

a

Ju

mla

h p

en

da

pa

tan

bu

ng

a

EP

EN

ER

IMA

AN

LA

IN-L

AIN

1P

en

eri

ma

an

La

in-l

ain

Ju

mla

h p

en

eri

ma

an

La

in-l

ain

JU

ML

AH

PE

NE

RIM

AA

N (

A+

B+

C+

D+

E)

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

PE

NG

EL

UA

RA

N

FP

EN

YA

LU

RA

N P

RO

GR

AM

1K

eg

iata

n S

ara

na

Pra

sa

ran

a

2K

eg

iata

n U

EP

3K

eg

iata

n S

PP

4K

eg

iata

n P

en

did

ika

n

5K

eg

iata

n K

es

eh

ata

n

6K

eg

iata

n P

KM

7B

iay

a O

pe

ras

ion

al

De

sa

(3

% T

PK

)

Ju

mla

h p

en

ya

lura

n P

rog

ram

GB

IAY

A O

PE

RA

SIO

NA

L

1B

iay

a o

pe

ras

ion

al

UP

K

Ju

mla

h B

iay

a O

pe

ras

ion

al

HB

IAY

A P

EN

GH

AP

US

AN

PIN

JA

MA

N

1B

iay

a p

en

gh

ap

us

an

pin

jam

an

Ju

mla

h B

iay

a P

en

gh

ap

us

an

pin

jam

an

IB

IAY

A N

ON

OP

ER

AS

ION

AL

1B

iay

a p

aja

k b

un

ga

2B

iay

a a

dm

inis

tra

si

ba

nk

Ju

mla

h B

iay

a N

on

Op

era

sio

na

l

JP

EN

GE

LU

AR

AN

IN

VE

ST

AS

I

1In

ve

sta

si

/ In

ve

nta

ris

UP

K

Ju

mla

h P

en

ge

lua

ran

In

ve

sta

si

KP

EN

YA

LU

RA

N P

ER

GU

LIR

AN

1P

erg

ulir

an

UE

P

2P

erg

ulir

an

SP

P

Ju

mla

h P

en

ya

lura

n P

erg

uli

ran

JU

ML

AH

PE

NG

EL

UA

RA

N (

F+

G+

H+

I+J

+K

)-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

LS

EL

ISIH

(P

en

eri

ma

an

- P

en

ge

lua

ran

)

MK

AS

AK

HIR

(K

AS

AW

AL

+L

)-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

(Berd

asark

an

Akti

fita

s U

PK

)

PR

OY

EK

SI A

RU

S K

AS

Pe

rio

de

……

…

NO

KE

TE

RA

NG

AN

JU

ML

AH

AN

GG

AR

AN

1 T

HN

BU

LA

N K

E

PNPM Mandiri Perdesaan Form 53

UNIT PENGELOLA KEGIATAN

KECAMATAN :

KABUPATEN :

Bulan :………….

BULAN INISAMPAI DENGAN

BULAN INI

KAS AWAL

PENERIMAAN

A PENERIMAAN TRANSFER DARI KPKN

B PENERIMAAN PENGEMBALIAN UEP

Pengembalian Pokok Pinjaman UEP

Pendapatan Jasa Pengembalian UEP

Jumlah pengembalian UEP

C PENERIMAAN PENGEMBALIAN SPP

Pengembalian Pokok Pinjaman SPP

Pendapatan Jasa Pengembalian SPP

Jumlah pengembalian SPP

D PENDAPATAN BUNGA

Pendapatan bunga

Jumlah pendapatan bunga

E PENERIMAAN LAIN-LAIN

Penerimaan Lain-lain

Jumlah penerimaan Lain-lain

JUMLAH PENERIMAAN (A+B+C+D+E) - -

PENGELUARAN

F PENYALURAN PROGRAM

Kegiatan Sarana Prasarana

Kegiatan UEP

Kegiatan SPP

Kegiatan Pendidikan

Kegiatan Kesehatan

Kegiatan PKM

Biaya Operasional Desa (3% TPK)

Jumlah penyaluran Program

G BIAYA OPERASIONAL

Biaya operasional UPK

Jumlah Biaya Operasional

H BIAYA PENGHAPUSAN PINJAMAN

Biaya penghapusan pinjaman

Jumlah Biaya Penghapusan pinjaman

I BIAYA NON OPERASIONAL

Biaya pajak bunga

Biaya administrasi bank

Jumlah Biaya Non Operasional

J PENGELUARAN INVESTASI

Investasi / Inventaris UPK

Jumlah Pengeluaran Investasi

K PENYALURAN PERGULIRAN

Perguliran UEP

Perguliran SPP

Jumlah Penyaluran Perguliran

JUMLAH PENGELUARAN (F+G+H+I+J+K) - -

L SELISIH (Penerimaan - Pengeluaran)

M KAS AKHIR (KAS AWAL+L) - -

LAPORAN ARUS KAS (Berdasarkan Aktifitas UPK)

NO KETERANGAN



KECAMATAN :

KABUPATEN :

1 PERIODE

ANGGARANPER BULAN

PENERIMAAN

A PENERIMAAN DANA OPERASIONAL 2%







D PENDAPATAN BUNGA

Pendapatan bunga





JUMLAH PENERIMAAN (A+B+C+D+E)

PENGELUARAN

F BIAYA OPERASIONAL

1 Honor Pengurus

2 Administrasi dan Umum

3 Transport

4 Sewa Kantor

Jumlah Pengeluaran Operasional

G BIAYA NON OPERASIONAL

1 Biaya pajak bunga

2 Biaya administrasi bank

Jumlah Pengeluaran Non Operasional

H PENGELUARAN INVESTASI

1 Investasi / Inventaris UPK


JUMLAH PENGELUARAN (F+G+H)

I SALDO

Catatan : Anggaran penerimaan, khususnya dari jasa pinjaman baik SPP atau UEP,

yang ditotal sesuai dengan periode anggaran yang dibuat.

RENCANA ANGGARAN OPERASIONAL

NO KETERANGAN



KECAMATAN :

KABUPATEN :

Bulan :

PENERIMAAN

A PENERIMAAN DANA OPERASIONAL 2%







D PENDAPATAN BUNGA

Pendapatan bunga





JUMLAH PENERIMAAN (A+B+C+D+E)

PENGELUARAN

F BIAYA OPERASIONAL

1 Honor Pengurus

2 Administrasi dan Umum

3 Transport

4 Sewa Kantor

Jumlah Pengeluaran Operasional

G BIAYA NON OPERASIONAL

1 Biaya pajak bunga

2 Biaya administrasi bank

Jumlah Pengeluaran Non Operasional

H PENGELUARAN INVESTASI

1 Investasi / Inventaris UPK


JUMLAH PENGELUARAN (F+G+H)

I SALDO

REALISASI AKUMULASI ANGGARAN OPERASIONAL

NO KETERANGAN RENCANA REALISASI

PNPM Madiri Perdesaan

Form.56.a.

Kecamatan

:Bulan :

Kabupaten

:

Propinsi

:

Tanggal

Keterangan

Bukti

Transaksi

Transaksi

Transaksi

Tarik dr Rek.

Lain-lain

Prasarana

Pendidikan

Kesehatan

SPP

Jenis Keg Lain

Ops. TPK

Ops. UPK

Setor Rek

Saldo Awal/Transaksi sampai dengan bulan lalu

Tanggal, ……………………………………

Disetujui dan diketahui oleh

Dibuat Oleh,

(Ketua UPK)

(Fkec)

(Bendahara UPK)


BUKU KAS HARIAN

KOLEKTIF BPNPM UPK

PENGELUARAN

SALDO

NO

Total Transaksi bulan ini

Total Transaksi kumulatif

PEMASUKAN


Form.56.b.

Kecamatan

:Bulan :

Kabupaten

:

Propinsi

:

Tanggal

Keterangan

Bukti

Transaksi

Transaksi

Transaksi

Terima dr desa

Tarik dr rek

Lain-lain

Setor ke Rek.

Honor Pengurus

Adm & Umum

Transport

By dbyr Dimuka

Inventaris

Lain-lain

Saldo awal/Transaksi sampai dg bln lalu

Tanggal, ……………………………………

Disetujui dan diketahui oleh

Dibuat Oleh,

(Ketua UPK)

(F Kec)

(Bendahara UPK)

SALDO


BUKU KAS HARIAN OPERASIONAL UPK (2%)

NO


Total Transaksi Kumulatif

PEMASUKAN

PENGELUARAN


Form.56.c.

Kecamatan

:Bulan :

Kabupaten

:

Propinsi

:

Tanggal

Keterangan

Bukti

Transaksi

Transaksi

Transaksi

Pinjaman UEP

Pokok

Jasa

Lain-lain

(Perguliran)

Saldo Awal/Transaksi sampai bulan lalu

Tanggal, ……………………………

Disetujui dan diketahui oleh,

Dibuat oleh,

(Ketua UPK)

(F Kec)

(Bendahara UPK)


Setoran dari Desa

Setor ke

Rek.UEP

Lain

lain

NO

Kas

Operasional

UPK


BUKU KAS HARIAN UEP UPK

PEMASUKAN

PENGELUARAN

SALDO

Tarik dari

Rek.UEP



Form.56.d.

Kecamatan

:Bulan :

Kabupaten

:

Propinsi

:

Tanggal

Keterangan

Bukti

Transaksi

Transaksi

Transaksi

Pinjaman SPP

Pokok

Jasa

Lain-lain

(Perguliran)

Saldo Awal/Transaksi sampai bulan lalu

Tanggal, ……………………………


Dibuat oleh,

(Ketua UPK)

(F Kec)

(Bendahara UPK)

Lain

lain



Kas Operasional

UPK


BUKU KAS HARIAN SPP UPK

NO

PEMASUKAN

PENGELUARAN

SALDO

Setoran dari Desa

Tarik dari

Rek.SPP

Setor ke

Rek.SPP


Form 57

Kecamatan

:Bulan

:

Kabupaten

:Bank Cab.

:

Propinsi

:Rek. No.

:

Tanggal

Keterangan

Bukti

Transaksi

Transaksi

Transaksi

Saldo awal/transksi sampai dg bl lalu

Tanggal, ………………………………………


Dibuat oleh,

(Ketua UPK)

(FKec)

(Bendahara UPK)

Keterangan :

)* Dibuat berdasarkan Jenis Dana yang ada di Rekening ( Kolektif, Operasional, UEP, SPP, DOK )



NO

PEMASUKAN


BUKU BANK DOK/BPPK/OPS/UEP/SPP

PENGELUARAN

SALDO

Setoran

Bunga Bank

Penarikan

Pajak

Biaya Adm


Form 58

Kecamatan

:Bulan :

Kabupaten

:

Propinsi

:

NO

Jenis

Inventaris

Tanggal

Pembelian

Bukti

Pembelian

Unit

Harga Satuan

Harga PerolehanUmur ekonomis

Penyusutan/bln

Umur Pakai (bl)

Akumulasi

penyusutan

Nilai buku

12

34

56

7 =5*6

89

10

11=9*10

12=7-11

………………..,…

…………….. 200….

Dibuat Oleh :

(_________________) (__________________________)

(____________________)

Ketua UPK

Bendahara UPK

Diketahui dan Disetujui Oleh

FK


DAFTAR INVENTARIS

Provinsi : No.RAB :

Kabupaten : Program :

Kecamatan : Jenis kegiatan :

Desa : Ukuran/dimensi :

HARGA JUMLAH

Total Dari Dari Satuan SATUAN TOTAL

Swadaya PNPM (Rp.) (Rp.)

BAHAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Sub Total 1)

ALAT

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Sub Total 2)

UPAH

1.

2.

3.

4.

1. Sumbangan dalam bentuk bahan, upah, dan alat ditulis dalam kolom volume dari swadaya.

2. Nilai RAB didapat dari kolom Volume dari Dana dikalikan dengan kolom harga satuan yang kemudian ditotalkan.

3. Sumbangan dalam bentuk uang dimasukkan pada baris terbawah (sumber dana dari swadaya).

4. Swadaya dalam bentuk lahan ditulis dalam format lain.

Disetujui oleh: Dibuat oleh:

PJOK Ketua TPK F-Kec/FT-Kec

(______________________) (_____________________) (___________________)

REALISASI FISIK & BIAYA

(KEGIATAN PRASARANA)

TOTAL BIAYA

Sub Total 3)

URAIAN

VolumeKategori

Biaya

Sumber DanaDari Swadaya

Dari PNPM

PNPM Mandiri - Perdesaan Form.59.a

Formulir untuk Desa

Propinsi No.RAB :

Kabupaten Program :

Kecamatan Jenis Kegiatan :

Desa Ukuran/dimensi :

1. BAHAN a b c = a - b d e f g = b x f h = c x f

1.1

1.2

1.3

1.4

1….

Sub Total 1) -Rp -Rp

2. ALAT

2.1

2.2

2.3

2.4

2. …

Sub Total 2) -Rp -Rp

3. UPAH

3.1

3.2

3.3

3. …

Sub Total 3 ) -Rp -Rp

Catatan :

Sumbangan lahan tidak dimasukkan RBP tetapi dilaporkan dengan form. 6a, 6b dan 6c

Sumbangan dalam bentuk bahan upah dan alat, ditulis dalam kolom Volume dari Swadaya

Operasional TPK dilaporkan pada form Rekapitulasi

Kategori Biaya

I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia

I-b Pembelian bahan hasil industri

II-a Pembelian alat tangan

II-b Pembelian / penyewaan alat mesin

III-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi

III-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan

Diketahui Diperiksa Dibuat oleh

PJOK FT Kec Ketua TPK

(………………………………..) (…………………………………) (………………………………………………..)

REALISASI BIAYA PELAKSANAAN (RBP)

Jumlah PNPM

MP Rp

Total Biaya PNPM MP

Total Biaya (PNPM MP + Swadaya)

Sumber Dana

Dari

Swadaya

Dari

PNPM MP

Kategori

Biaya

Harga Satuan

Rp

Jumlah Swadaya

Rp

Total Biaya Swadaya

URAIAN

Volume

SatuanTotal

:

:

:

:

PNPM Mandiri - Perdesaan Form. 59a

Formulir untuk Desa

Formulir untuk Desa

REALISASI BIAYA PENDIDIKAN (Form ini khusus kegiatan beasiswa dan honor guru. Kegiatan pendidikan non phidik lainnya menggunakan form kesehatan. Untuk kegiatan pendidikan yang bersifat phisik menggunakan Realisasi Anggaran Biaya Prasarana)

Tahun……..

Sumber biaya (Rp)

No

Uraian Kegiatan

(disesuaikan kebutuhan)

Lama

bantuan

Nilai

bantuan (Rp)

Swadaya

Sumber

lain

PNPM

MP

Grand Total (Rp)

1

Uang sekolah (SPP/Uang ujian/Uang praktek/Uang pendaftaran,dll) a. ………………………. b. ………………………. c. ………………………. d. ………………………. e. ……………………….

Sub total (1)

2

Perlengkapan sekolah (seragam/sepatu/ATS/Buku pelajaran, dll) a. ……………………….. b. ………………………. c. ………………………. d. ……………………….

Sub total (2) .

3

Honor Guru a. ………………………

…. b. ………………………

… c. ………………………

…

Sub total (3)

Grand total (1+2+3)

Swadaya (Rp)

Sumber lain (Rp)

Sumber biaya

PNPM MP (Rp)


1. …………………………………… .(Ketua TPU) 2. ……………………………………..(Ketua TPK) 3. ……………………………………..(KPMD)

1. ………………………….……… …(Kades) 2. …………………………………….……(BPD)

Keterangan : KPMD: Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa

Formulir untuk Desa

REALISASI BIAYA KESEHATAN (Form ini khusus digunakan untuk kegiatan yang bersifat non fisik; untuk kegiatan yang bersifat fisik mengikuti Realisasi Anggaran Biaya prasana fisik. Selain

digunakan untuk semua jenis kegiatan bidang kesehatan form ini dapat juga digunakan terbatas untuk kegiatan bidang pendidikan berupa pelatihan keterampilan dan pengembangan wawasan/keperdulian)

TAHUN……..

Desa

Kecamatan

Kabupaten

Usulan dari

Sumber pembiayaan Rp) Rincian Kegiatan

Volume

satuan

Harga satuan (Rp)

Swadaya Sumber lain

PNPM

Grand Total (Rp)

Sub Total (1)

Sub Total (2)

Sub Total (3)

Sub Total (4)

Grand Total (1 s/d 4)

Dari Swadaya (Rp)

Dari sumber lain (Rp)

Sumber pembiayaan

Dari PNPM (Rp)


1. ........................................(Ketua TPU) 2. ---------------------------------(Ketua TPK 3. .......................................(KPMD)

1. .......................................(Kades) 2. .......................................(BPD)

Keterangan : KPMD: Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa

Jenis Prasarana

: _________________________________________

Provinsi

Kecamatan

:

Kabupaten

Desa

:

Jenis Kegiatan

:Jenis Kegiatan

:Jenis Kegiatan

:

Ukuran/ Dimensi

:Ukuran/ Dimensi

:Ukuran/ Dimensi

:

Jumlah

:Jumlah

:Jumlah

:

No. RAB

:No. RAB

:No. RAB

:


Swadaya


Swadaya


Swadaya


Swadaya

IBAHAN

Ia Ib

IIPERALATAN

II a

II b

IIIUPAH

III a

III b

JUMLAH

IVOperasional UPK 2%

VOperasional TPK 3%

JUMLAH (PNPM MP + Swadaya)

Jumlah Biaya Upah Konstruksi

Jumlah Biaya Upah Pengumpulan Bahan

Jumlah Biaya Upah

Jumlah Upah

HOK

HOK

HOK

HOK

....................., .................................... 200

PJOK

(______________)

Catatan:Kolom "swadaya" diisi nilai swadaya dalam bentuk uang

(_____________)

Ketua TPK

Bobot

%

(_____________)

FT Kec

Jumlah Total

Uraian

No.

Bobot %

REKAPITULASI REALISASI BIAYA PELAKSANAAN

Bobot %

Bobot %

: :


Form.60

Formulir untuk Desa

Provinsi :

Kabupaten :

Kegia

tan

:K

egia

tan

:K

egia

tan

:

Ukura

n:

Ukura

n:

Ukura

n:

Jum

lah

:Jum

lah

:Jum

lah

:R

p.

No. R

AB

:N

o. R

AB

:N

o. R

AB

:

IBAHAN

(tidak perlu dirinci)

IIPERALATAN


III

UPAH


JUMLAH

Jumlah Biaya Upah Semua

Jumlah Biaya Upah A-RTM

Jumlah HOK Konstruksi

HOK

HOK

HOK

HOK

Jumlah HOK Konstruksi A-RTM

HOK

HOK

HOK

HOK

Ketua TPK

(______________)

Catatan :

Kolom "Swadaya" diisi nilai swadaya dalam bentuk uang

JU

MLA

H T

OTA

L

Bobot

%

(KE

GIA

TA

N P

RA

SA

RA

NA

)

F-Kec / FT-Kec

Penanggung Jawab Operasional Kegiatan

(PjOK)

(_____________)

(_____________)

RE

KA

PIT

ULA

SI R

EA

LIS

AS

I D

AN

BIA

YA

No.

Ura

ian

Bobot

%

Bobot

%

Bobot

%


Form

.60

Formulir untuk Desa

P N P M Mandiri Perdesaan

SURAT KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN (SKMP)

Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa………….………. dan Kepala Desa ………………… dengan ini menyatakan bahwa : Penyaluran dana ke desa untuk kegiatan ……………………… bagi desa …………………. telah mencapai kemajuan sekurang-kurangnya sebesar 90% dari total dana yang telah dicairkan dari rencana yang disepakati dalam SPPB. Dengan pencairan tahap terakhir ini, maka Ketua UPK Kecamatan ………………… berkewajiban menyalurkan dana tersebut kepada TPK Desa ……………… sesuai dengan yang disepakati dalam MAD Pendanaan. TPK berkewajiban menyelesaikan pekerjaan sarana/prasarana dan memelihara sarana/prasarana serta melestarikan perguliran dananya.

……………………,………………… Ketua Tim Pengelola Kegiatan, Kepala Desa ( …………………………… ) ( ………………………… )

Mengetahui dan telah memeriksa,

FASKAB F-Kec / FT-Kec ( ……………………………) ( …………………………)

Formulir untuk Desa

BERITA ACARA

STATUS PELAKSANAAN KEGIATAN

(BA-SPK)

Hari ini ……………tanggal……………….…bulan ………..……… tahun Dua Ribu ………, Kami

yang bertanda tangan di bawah ini, telah melakukan peninjauan lapangan dan pemeriksaan

administrasi keuangan :

Desa ……………………. Kecamatan ……………………. Kabupaten ………………... dengan

hasil:

TPK telah melaksanakan pembangunan subproyek, hasil fisik telah diperiksa Fasilitator Kecamatan

dan dinilai sesuai rencana proyek yang tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB)

Nomor …………………………… yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi Subproyek

serta laporan Realisasi Fisik dan Biaya sebagai data pendukung, kecuali beberapa pekerjaan

subproyek yang belum selesai.

Kondisi dan status pekerjaan fisik pada saat pemeriksaan sebagai berikut:

a. ………………………………………………………………………………………

b. ………………………………………………………………………………………

c. ………………………………………………………………………………………

d. ………………………………………………………………………………………

e. ………………………………………………………………………………………

Adapun administrasi pada saat pemeriksaan sudah memenuhi persyaratan dengan status penerimaan

dan pengeluaran sebagai berikut:

1. Jumlah dana bantuan yang diterima : Rp. _______________

a. Jumlah dana yang telah dicairkan di desa : Rp.

b. Jumlah dana yang telah dipergunakan : Rp.

c. Saldo Kas di desa : Rp. 1

d. Sisa dana yang belum diterima : Rp. 1

2. Jumlah dana swadaya masyarakat : Rp. _______________

a. Jumlah dana yang telah direalisasikan : Rp.

b. Jumlah dana yang belum direalisasikan : Rp.

Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak

manapun, untuk dipergunakan seperlunya dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya.

Ketua TPK Kepala Desa

( ) ( )

Ketua UPK F-Kec / FT-kec PjOK K

( ) ( ____________________ ) ( __________________ )

Nomor :

Tanggal :

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

I. Nama : ……………………………………..

Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegitan PNPM mandiri Perdesaan Desa………..…..

Kecamatan ………………..… Kabupaten .......……..….......…………….

Propinsi ……………………..

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu

II. Nama : ……………………………………..

Jabatan : FK /FT PNPM mandiri Perdesaan …...……………………..

Kecamatan ………………… Kabupaten .......…....…………….


Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Pihak Kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan kegiatan dibawah ini sepenuhnya (100%),

dan hasilnya telah diperiksa oleh Pihak Kedua dan dinilai sesuai dengan rencana kegiatan yang

tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan Nomor : ………………………………..

Yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi dan Laporan Fisik dan Biaya serta gambar

purna laksana (as-built drawing )

Kualitas pelaksanaan dinilai layak dan sudah siap diperiksa oleh PJOK.

(a) Jenis Kegiatan : SPP : Rp………….. (1)

: Bidang Kesehatan : Rp………….. (2)

: Bidang Pendidikan : Rp………….. (3)

: Pembangunan Prasarana : Rp………….. (4)

: Lainnya : Rp………….. (5)

: Biaya Operasional : Rp………….. (6)

Jumlah Bantuan (1) +(2)+(3)+(4)+(5)+(6) : Rp………….

(b) Waktu Pelaksanaan Prasarana : ……………. Hari kerja

(________________)

LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Pihak Kesatu

Ketua TPK

(________________)

Pihak Kedua

F-Kec/FT-kec

Desa ………………

(LP2K)


Formulir untuk Desa

Nomor :

Tanggal :

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

I. Nama : ……………………………………..

Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan PNPM Mandiri Perdesaan Desa…………...

Kecamatan ………………… Kabupaten .......…....…………….


Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu

II. Nama : ……………………………………..

Jabatan : Penanggung Jawab Operasional Kegiatan (PjOK) PNPM Mandiri

Perdesaan untuk

Desa…………….………..……. Kecamatan …..….……………...

Kabupaten ………………….… Propinsi ………………………..

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan No. ………….. . Tanggal ………………….

Pihak Kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan kegiatan tersebut di bawah ini

sepenuhnya ( 100% ).

(a) Jenis Kegiatan : SPP : Rp………….. (1)

: Bidang Pendidikan : Rp………….. (2)

: Bidang Kesehatan : Rp………….. (3)

: Pembangunan Prasarana : Rp………….. (4)

: Lainnya : Rp………….. (5)

: Biaya Operasional : Rp………….. (6)

Jumlah Bantuan (1) +(2)+(3)+(4)+(5)+(6) : Rp…………..

(b) Waktu Pelaksanaan Prasarana : ……………. Hari kerja

Mengetahui :

Ketua TPK

(____________________) (____________________)

PjOK

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN

( SP3K )

Camat Kecamatan………………..

(____________________) (____________________)

Kepala Desa………………

Pihak Pertama Pihak Kedua


Formulir untuk Desa

:Nama F-Kec / FT-Kec

:Lem

bar ke ……. Dari ……… hal

Desa:

Desa:

Desa:

Desa:

Desa:

Desa:

Desa:

Desa:

Desa:

Desa:

Desa:

Desa:

Desa:

Desa:

Desa:

Desa:

Desa:

Desa:

Desa:

Desa:

Struktur dan Organisasi :

Per

anan

dan

dukungan

Kep

ala

Des

a

Per

anan

K

etua

TPK

Per

anan

Sek

reta

ris,

Ben

dah

ara

Kem

ampuan

KPM

-D/K

Pen

gat

ura

n B

iaya

Um

um

Partisipasi M

asyarakat :

Pen

gam

bilan

kep

utu

san s

elal

u m

elal

ui m

usy

awar

ah

Pen

gger

akan

per

an P

erem

puan

Pem

erat

aan k

esem

pat

an k

erja

Pen

cipta

an/p

erw

uju

dan

ket

erbukaa

n a

tau tra

nsp

aran

si

Pem

ban

gkitan

kontr

ibusi

sw

aday

a m

asyar

akat

Kem

ampuan Administrasi :

Pem

buat

an R

PD

untu

k p

enar

ikan

dan

a

Per

tanggungja

wab

an D

ana

term

asuk L

PD

Pem

bukuan

keu

angan

Pem

buat

an lap

ora

n (

Pel

apora

n)

Pen

gar

sipan

Pengelolaan Pelaksanaan :

Pen

gat

ura

n logis

tik (

bah

an, al

at, te

nag

a ker

ja &

dukungan

dan

a)

Sta

bilitas

kem

ajuan

pel

aksa

naa

n k

egia

tan

Pel

aksa

naa

n k

egia

tan s

esuai

jad

wal

Pen

gen

dal

ian k

ual

itas

Pem

buat

an r

enca

na

pel

esta

rian

/pem

elih

araa

n

4 = Sangat mampu ; 3 = Cukup mampu ; 2 = Kurang mampu ; 1 = Tidak mampu ; N/A tidak relevan atau belum dapat nilai

UR

AIA

N

Kabupaten

Kecamatan

EVALUASI KEMAMPUAN TIM

PENGELOLA KEGIATAN DAN KPM-D/K


Form.65

Formulir untuk Desa

PEMANTAUAN PARTISIPASI MASYARAKAT DALAM PNPM MANDIRI PERDESAAN DI BERBAGAI TAHAPAN

Nama F-Kec : _______________________

Tanggal

: ___________________

Kabupaten : ________________________

Kecamatan

: ___________________

Provinsi

: ________________________

KUALITAS

Jumlah (Laki-

laki +

Perempuan)

Laki-laki

Perempuan

Rumah

Tangga Miskin

(RTM)

PARTISIPASI

MUSYAWARAH KHUSUS

PEREMPUAN

MUSYAWARAH DESA

SERAH TERIMA

Keterangan: Pada Kolom KOMENTAR UMUM minimal diisi dengan penjelasan tentang kualitas partisipasi Laki-laki dan Kulitas partisipasi Perempuan.

Sangat Aktif

Sangat Aktif

Sangat Aktif

Rata-rata

Aktif

Rata-rata

Rendah

Aktif

Sangat Aktif

Sangat Aktif

Sangat Aktif

Sangat Aktif

Rata-rata

Rendah

Rata-rata

Rendah

Rendah

Rata-rata

Rendah

Aktif

Rata-rata

Sangat Aktif

Rata-rata

Rendah

Aktif

Rendah

Aktif

Rata-rata

Rendah

Sangat Aktif

Sangat Aktif

Aktif

Rata-rata

Rendah

Sangat Aktif

Aktif

Sangat Aktif

PEMELIHARAAN HASIL KEGIATAN (JUMLAH

ORANG YANG BERPARTISIPASI DALAM

KEGIATAN PEMELIHARAAN)

Aktif

Rata-rata

Rendah

Aktif

Rata-rata

Rendah

Aktif

Aktif

Rata-rata

KOMENTAR UMUM

KEGIATAN

JUMLAH ORANG YANG MENGIKUTI KEGIATAN

MUSDES INFORMASI HASIL MAD

MAD PENETAPAN USULAN

MAD PRIORITAS USULAN

MUSDES PERENCANAAN

PENGGALIAN GAGASAN

MUSDES SOSIALISASI

MAD SOSIALISASI

TANGGAL

PELAKSANAAN

Rendah

MUSYAWARAH DESA PERTANGGUNGJAWABAN

II

Sangat Aktif

Aktif

Rata-rata

PELAKSANAAN KEGIATAN (TENAGA KERJA,

PENGADAAN BAHAN & MATERIAL)

MUSYAWARAH DESA PERTANGGUNGJAWABAN

I

Rendah

Aktif


Form

.66

Formulir untuk Desa

FO

RM

UL

IR P

EM

ER

IKS

AA

N J

AL

AN

KABUPATEN

: :

PELAKSANAAN TAHUN :

JENIS KONSTRUKSI PERKERASAN :

KECAMATAN

:STATUS JALAN :

% KEMAJUAN FISIK :

UKURAN ( T x L x P ) m :

HA

L-H

AL

YA

NG

BE

LU

MT

IDA

KB

EL

UM

TID

AK

D

IPE

RIK

SA

CU

KU

PK

UR

AN

GK

UR

AN

GD

IPE

RIK

SA

AD

AT

EM

PA

TC

UK

UP

KU

RA

NG

KU

RA

NG

DIP

ER

IKS

AA

DA

TE

MP

AT

TA

TA

LE

TA

K J

AL

AN

PE

RK

ER

AS

AN

TE

LF

OR

D

Trase jalan

Kualitas bahan utama

Tanjakan jalan

Lapisan pasir

Tikungan

Ukuran batu utama

Tempat persimpangan kendaraan

Ukuran batu pinggir

BA

DA

N J

AL

AN

Tata letak batu pinggir

Lebar

pe

rke

ras

an

Tata letak batu utama

Lebar Bahu

Batu pengunci

Kemiringan badan jalan

Kualitas lapisan atas

Kemiringan bahu

Pemadatan lapisan atas

Bersih dari bahan organik

Bentuk perm

ukaan perkerasan

Dipadatkan

Kualitas pada tanjakan

Pelebaran pada tikungan

PE

RK

ER

AS

AN

MA

CA

DA

M

TE

BIN

G J

AL

AN

Kualitas bahan

Kemiringan tebing

Kualitas lapisan perkerasan

Perlindungan tebing

Pemadatan lapisan perkerasan

Kualitas tembok penahan

Bentuk perm

ukaan perkerasan

Kualitas bronjong


Longsor/erosi

PE

RK

ER

AS

AN

SIR

TU

Saluran diversi

Kualitas bahan

Trap pada tebing tinggi

Ketebalan lapisan sirtu

Konservasi / vegetatif

Kualitas lapisan perkerasan

DR

AIN

AS

EPemadatan lapisan perkerasan

Saluran ada

Bentuk perm

ukaan perkerasan

Kemiringan dasar saluran

Tata letak batu pinggir

Ukuran saluran


Bentuk saluran

PE

RK

ER

AS

AN

RA

BA

T B

ET

ON

Perlindungan saluran

Kualitas bahan

Bak pengumpul / pemecah energi

Ukuran campuran

Bangunan terjun

Ketebalan lapisan perkerasan

GO

RO

NG

-GO

RO

NG

Bentuk perm

ukaan perkerasan

Tata letak gorong-gorong

Lapisan pasir

Ukuran gorong-gorong

Sambungan pelat beton

Kualitas bangunan


Tebal timbunan diatas gorong-gorong

PE

RK

ER

AS

AN

TE

LA

SA

H

Sambungan cincin

Kualitas bahan

Perlindungan erosi

Lapisan pasir

DA

MP

AK

LIN

GK

UN

GA

NUkuran batu

Stabilitas lereng

Tata letak batu

Pembuangan dari saluran

Bentuk perm

ukaan perkerasan

Pembuangan dari gorong-gorong


Na

ma

pe

me

rik

sa

:T

an

da

ta

ng

an

:T

gl.

:N

am

a p

em

eri

ks

a:

Ta

nd

a t

an

ga

n:

Tg

l.:

AG

AK

HA

L-H

AL

YA

NG

D

IPE

RIK

SA

AG

AK


Fo

rm.6

7.a

Formulir untuk Desa

FORMULIR PEMERIKSAAN JEMBATAN

KABUPATEN

:DESA :

PELAKSANAAN TAHUN :

JENIS BANGUNAN ATAS :

KECAMATAN

:STATUS JEMBATAN :

% KEMAJUAN FISIK :

UKURAN ( L x P ) m :

HAL-HAL YANG

BELUM

TIDAK

BELUM

TIDAK

DIPERIKSA

CUKUP

KURANG

KURANG

DIPERIKSA

ADA

TEMPAT

CUKUP

KURANG

KURANG

DIPERIKSA

ADA

TEMPAT

TATA LETAK JEMBATAN

JEMBATAN BETON/KOMPOSIT

Letak terhadap sungai

Tata letak balok gelagar

Letak terhadap jalan

Ukuran dan jumlah balok gelagar

Ketinggian diatas air

Balok diafragma

PONDASI

Tebal pelat lantai

Dalamnya pondasi

Pembesian

Bahan untuk pondasi

Kualitas bahan, adukan coran beton

Stabilitas tanah dasar

Las/Sambungan tulangan geser

Tidak terkikis aliran

Perletakan balok gelagar

Konstruksi tiang pancang/sumuran

Siar muai

Pondasi Pilon dan block angker

JEMBATAN GELAGAR BESI/KAYU

BANGUNAN BAWAH

Tata letak balok gelagar

Ukuran kepala jembatan

Ukuran dan jumlah balok gelagar

Kualitas adukan kepala jembatan

Bahan balok gelagar

Kepala jembatan tidak retak

Ikatan angin

Balok dudukan/Sambungan ke balok

Kualitas sambungan baja / kayu

Kualitas pembesian

Kualitas bahan dan tebal lantai

Kualitas adukan/coran beton

Perlindungan lantai

Ukuran Pilar

JEMBATAN GANTUNG

Kualitas bahan dan adukan pilar

Dimensi pilon

Lubang resapan air (weep holes)

Tinggi pilon

Jenis dan kualitas bahan timbunan

Ukuran dan kualitas kabel utama

Pemadatan bahan timbunan

Kualitas sambungan ke kabel

JALAN MASUK

Kualitas besi pengantung & klem

Pemadatan tanah

Kualitas kabel sling pengaku

Lebar

Kualitas warfel dan ikatan kabel

Kemiringan / ketinggian

Kualitas & Ukuran balok

Saluran air terarah

Kualitas bahan dan tebal lantai

Perlindungan erosi

Perlindungan lantai

Pelat injak kendaraan

JEMBATAN PELENGKUNG

Pasangan tembok/loneng/sandaran

Ukuran ketebalan dinding rollag

PERLINDUNGAN

Kualitas dinding rollag

Perlindungan tebing sungai

Tebal lantai

Perlindungan pondasi

Jenis dan Kualitas bahan timbunan

Tembok penahan tanah / wing wall

Kualitas pemadatan timbunan

Rambu-rambu / portal

JEMBATAN LIMPAS BANJIR

Pengecatan konstruksi

Kualitas buis beton

Sarana drainase

Lantai + Koperan

DAMPAK LINGKUNGAN

Ukuran lantai perm

ukaan jalan

Tidak mengganggu aliran

Perlindungan lantai jalan/tidak licin

Tidak menambah erosi / longsor

Patok Pengarah

Tidak mengganggu lintas air

Patok pengaman dari hanyutan sungai

Nama pemeriksa:

Tanda tangan:

Tgl.:

AGAK

HAL-HAL YANG

DIPERIKSA

AGAK

Form

.67.b


Formulir untuk Desa

FORMULIR PEMERIKSAAN SALURAN IRIGASI DAN DRAINASE

KABUPATEN : PANJANG SALURAN :

KECAMATAN : LUAS YG DAPAT DIAIRI/DIKERINGKAN :

DESA : PELAKSANAAN TAHUN ANGGARAN : % KEMAJUAN FISIK :

HAL-HAL YANG BELUM TIDAK

DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT

TATA LETAK

Trase saluran

Tikungan

Kemiringan dasar saluran

Tinggi tanggul

Ketinggian saluranLebar dasar saluran

Lebar tanggul saluran

Ukuran saluran

PEKERJAAN TANAH

Bersih dari bahan organik

Timbunan dipadatkan

Mutu tanah timbunan

Dasar saluran

BANGUNAN PELENGKAP

Kualitas memenuhi

Semua berfungsi

Pengaliran air lancar

Permukaan bangunan licin

Letak & ketinggian

Bangunan lama

Ukuran gorong-gorong

Lapisan tanah

DRAINASE

Ukuran cukup

Saluran kehilir

Letak saluran

PEMAKAIAN

Debit air cukup

Debit air seluruh tahun

P3A berfungsi

Giliran pemakaian air

Pengambilan air teratur

Drainase tidak dibendung

DAMPAK LINGKUNGAN

Tanah pernah erosi

Stabilitas lereng

Pembuangan dari saluran

Pembuangan dari gorong-gorong

Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.:

AGAK

PNPM Mandiri - Perdesaan Form.67.c

Formulir untuk Desa

FO

RM

ULIR

PE

ME

RIK

SA

AN

PA

SA

R A

TA

U B

AN

GU

NA

N L

AIN

KA

BU

PA

TE

N:

DE

SA

:

PE

LA

KS

AN

AA

N T

AH

UN

:

JE

NIS

BA

NG

UN

AN

:

KE

CA

MA

TA

N:

% K

EM

AJU

AN

FIS

IK :

UK

UR

AN

( P

x L

) m

2 :

HA

L-H

AL Y

AN

G

BE

LU

MTID

AK

BE

LU

MTID

AK

D

IPE

RIK

SA

CU

KU

PK

UR

AN

GK

UR

AN

GD

IPE

RIK

SA

AD

AP

EN

JE

LA

SA

NC

UK

UP

KU

RA

NG

KU

RA

NG

DIP

ER

IKS

AA

DA

PE

NJE

LA

SA

N

PE

RLE

TA

KA

N B

AN

GU

NA

NFO

ND

AS

I

Leta

k terh

adap tata

ruang

Sta

bili

tas tanah d

asar

Leta

k terh

adap a

ksesbili

tas

Ukura

n fondasi

Leta

k terh

adap b

encana

Dala

mnya fondasi

Pem

ilikan lokasi

Kualit

as b

ahan fondasi

Pem

anfa

ata

n lahan

Jenis

dan k

ualit

as b

ahan tim

bunan

AR

SIT

EK

TU

R D

AN

LIN

GK

UN

GA

NP

em

adata

n b

ahan tim

bunan p

ondasi

Menunja

ng fungsi-fu

ngsi la

inK

ualit

as a

dukan/c

ora

n b

eto

n

Desain

bangunan s

esuai lin

gkungan

Pem

besia

n/s

loof

Tata

leta

k b

angunan thd lin

gkungan

Kualit

as k

ayu tia

ng p

ancang

SA

RA

NA

PE

NU

NJA

NG

Dala

mnya tia

ng p

ancang

Lis

trik

KO

NS

TR

UK

SI B

AN

GU

NA

N A

TA

S

Tele

pon

Jenis

dan k

ualit

as b

ahan tim

bunan

Air b

ers

ihK

ualit

as p

em

adata

n tim

bunan lanta

i

Tem

pat pem

buangan s

am

pah

Kete

bala

n lapis

an p

asir d

ibaw

ah lanta

i

Tem

pat ib

adah

Bahan d

an k

ualit

as lanta

i

MC

KB

ahan d

an k

ualit

as d

indin

g

Salu

ran d

rain

ase

Ukura

n tia

ng/b

alo

k k

ayu

JA

LA

N M

AS

UK

DA

N P

AR

KIR

Bahan d

an k

ualit

as tia

ng/b

alo

k k

ayu

Pem

adata

n tanah

Sam

bungan tia

ng/b

alo

k k

ayu

Lebar ja

lan m

asuk

Pem

besia

n k

olo

m/b

alo

k

Kualit

as b

ahan p

erk

era

san

Kualit

as b

ahan, adukan/c

ora

n b

eto

n

Ukura

n k

ete

bala

n p

erk

era

san

Bahan d

an k

ualit

as k

ayu k

usen

Kapasitas p

ark

ir k

endara

an

Bahan d

an k

ualit

as p

intu

dan jendela

Ketinggia

n/k

em

irin

gan

Bahan d

an k

ualit

as p

lafo

n

Ram

bu-r

am

bu / p

ortal

Bahan d

an k

ualit

as rangka a

tap

PE

RLIN

DU

NG

AN

Bahan d

an k

ualit

as a

tap

Perlin

dungan k

eam

anan b

angunan

Bahan d

an k

ualit

as b

ahan p

enggantu

ng

Perlin

dungan fondasi

Ukura

n tala

ng a

ir

Pengecata

n k

onstruksi/bangunan

Bahan d

an k

ualit

as b

ahan tala

ng a

ir

Perlin

dungan k

ayu d

ari rayap

Sis

tem

pem

buangan a

ir d

ala

m ruangan

DA

MP

AK

LIN

GK

UN

GA

NP

EN

ATA

AN

RU

AN

GA

N

Tid

ak m

engganggu fungsi la

inTata

leta

k fungsi ru

ang

Tid

ak m

enam

bah p

encem

ara

nU

kura

n ruangan

Tid

ak m

engganggu lalu

lin

tas

Tin

ggi pla

fon

LA

NTA

I TE

RB

UK

AP

encahayaan

Tebal la

nta

iV

entila

si

Bahan d

an k

ualit

as lanta

iP

em

anfa

ata

n ruangan

Kem

irin

gan lanta

iU

kura

n k

oridor/peja

lan k

aki

Nam

a p

em

eri

ksa:

Tanda tangan:

Tgl.:

Nam

a p

em

eri

ksa:

Tanda tangan:

Tgl.:

AG

AK

AG

AK

HA

L-H

AL Y

AN

G

D

IPE

RIK

SA


Form

.67.d

Formulir untuk Desa

FORMULIR PEMERIKSAAN MCK

KABUPATEN : JENIS INSTALASI :

KECAMATAN : LOKASI :

DESA : PELAKSANAAN TAHUN ANGGARAN :

HAL-HAL YANG TIDAK

DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG ADA TEMPAT

TATA LETAK

Pemilikan tanah

Dekat pemakai

Mudah dicapai

Jumlah pemakai

Luas > 30 m2

BANGUNAN ATAS

Pemanfaatan bahan lokal

Fondasi bangunan atas

Bahan dinding

Kualitas adukan

Lantai kedap air

Lantai tidak licin

Kloset

Bak air

Bahan rangka atap

Batah atap

Pintu

Cahaya/penerangan

Ventilasi

Finishing

BANGUNAN BAWAH

Jenis sesuai dengan tinggi air

Jenis sesuai dengan jenis tanah

Bahan septi tank

Kualitas septi tank

Pipa udara dari septi tank

Bahan resapan

Bahan penyaring

Kualitas perpipaan

Kualitas adukan

SUMBER AIR

Air layak pakai

Sepanjang tahun

Sumur

Mudah mengisi bak air

DAMPAK LINGKUNGAN

Jarak dari sumur air

Pembuangan air kotor

Tidak becek disekitarnya

Pemakaian air lama tidak rugi

OPERASI DAN PEMELIHARAAN

Organisasi tim pemeliharaan

Cara pemakaian jelas

Alat-alat pemeliharaan

Dalam keadaan bersih

Bak selalu terisi air

MANFAAT PRASARANA

NAMA PEMERIKSA: TANDA TANGAN: TGL:

AGAK

PNPM Mandiri - Perdesaan Form.67.e

Formulir untuk Desa

FORMULIR PEMERIKSAAN AIR BERSIH

KABUPATEN : JENIS INSTALASI :

KECAMATAN : JUMLAH UNIT, PANJANG :

DESA : % KEMAJUAN FISIK :

HAL-HAL YANG AGAK BELUM TIDAK


SUMBER AIRDebit air musim kemarau

Bau

Rasa

Kekeruhan

Warna

Pemilikan jelas

Tidak merugikan pemakai lama

Pemakai lama tidak sering sakit

INSTALASIMata air di atas layanan

Kualitas adukan

Kualitas bahan kerikil/pasir

Kualitas pipa

Susunan saringan

Kualitas saringan

Kapasitas saringan

Kualitas fiberglass

Kualitas talang dan sambungan

Kualitas bak air

Kualitas sambungan-2

Kualitas dinding sumur

Stabilitas dinding sumur

Pengambilan air dari sumur

Kualitas lantai

Lantai tidak licin

Kualitas pompa air

DISTRIBUSIData pemakai ada

Rasio pelayanan

Akses oleh umum

Kualitas sambungan/kran

PERLINDUNGANJarak dari sumber kotoran

Di sekitarnya tidak becek

Jalur hijau di sekitar Mata Air

Bebas dari masukan air luar

Pengendalian pembuangan air

OPERASI DAN PEMELIHARAANOrganisasi sudah terbentuk

Pemakaian terkendali

Kelihatan sudah dipelihara

Tidak ada kerusakan nyata


PNPM Mandiri - Perdesaan Form.67.f

Formulir untuk Desa

FORMULIR PEMERIKSAAN AIR BERSIH DARI SUMUR DALAM

KABUPATEN :

KECAMATAN : KEDALAMAN SUMUR :

DESA :



PELAKSANAAN

Perlengkapan peralatan

Kedalaman pemboran

Toleransi vertikal pemboran

Diameter lobang pemboran

Pemeriksaan Geophisycal Logging

Gambar / skema lapisan tanah

Pembersihan lobang bor

Debit yang dihasilkan

INSTALASI

Kualitas sambungan

Kualitas pipa

Kualitas saringan

Pengerak pompa

Perlindungan bak transit

Kualitas kerikil / pasir

Kapasitas reservoar

Kapasitas transit tank

Kapasitas pompa air

Pengamanan sumur

Pemasangan katub dan blok katub

KUALITAS AIR

Bau

Rasa

Warna

Kekeruhan

OPERASI PEMELIHARAAN

Organisasi pemeliharaan sudah terbentuk

Sistem pemeliharaan

Sistem operasional

NAMA PEMERIKSA: TANDA TANGAN: TGL:

AGAK

PNPM Mandiri - Perdesaan Form.67.

Formulir untuk Desa

FORMULIR PEMERIKSAAN TAMBATAN PERAHU

KABUPATEN : JENIS TAMBATAN :

KECAMATAN : PANJANG :

DESA : PELAKSANAAN TAHUN ANGGARAN : % KEMAJUAN FISIK :



TATA LETAK TAMBATAN

Letak dari TPI

Latak dari pasar

Pemilikan tanah

Data calon pemakai

KONDISI ALAM

Sesuai tinggi pasang surut

Data pasang surut

Tidak kena banjir lama

Tidak terkena arus keras

KRITERIA DESAIN

Sesuai jumlah perahu pemakai

Bangunan pelengkap

Sesuai ukuran perahu pemakai

Cukup lahan perluasan

Cukup ruang parkir

KONSTRUKSI

Pondasi cukup stabil

Ukuran tiang pancang

Ukuran gelagar

Kualitas kayu

Susunan memanjang/melintang

Kayu dinding turap

Jenis bahan

Kualitas/pemadatan urugan

Pengawetan bahan

Kualitas sambungan + jenis

Stabilitas rangka TP

BANGUNAN ATAS

Kualitas patok tambat

Jumlah patok tambat

Jenis lantai

Luas lantai

Finishing

Ukuran papan

Kualitas papan

Kualitas sambungannya

AKSESIBILITAS

Jarak ke tepi

Lebar jalan

Kemiringan/ketinggian

Drainase dari jalan

DAMPAK LINGKUNGAN

Tidak mengganggu aliran

Sosial ekonomi

Tidak menambah erosi/longsor

Tidak menganggu lintas air

Tidak merugikan pemakai lama


AGAK

Form.67.hPNPM Mandiri - Perdesaan

Formulir untuk Desa

FORMULIR PEMERIKSAAN DETAIL ADMINISTRASI TPK

FORMULIR PEMERIKSAAN DETAIL ADMINISTRASI TPK

FORMULIR KETENAGAKERJAAN

P1 - LAPORAN KEMAJUAN FISIK DAN BIAYA

KABUPATEN

:DESA :

KABUPATEN

:DESA :

KECAMATAN

: %

KEMAJUAN FISIK :

KECAMATAN

: %

KEMAJUAN FISIK :

HAL-HAL YANG

AGAK

TIDAK

HAL-HAL YANG

AGAK

TIDAK

DIPERIKSA

CUKUP

KURANG

KURANG

ADA

PENJELASAN

DIPERIKSA

CUKUP

KURANG

KURANG

ADA

PENJELASAN

FORM A

FISIK DAN BIAYA

Semua tenaga kerja terdaftar

Jenis subproyek sesuai

Kotak kecil terisi bila sudah bekerja

Target fisik sesuai

Pengisian kolom lengkap

Satuan untuk target fisik

Wanita yang kerja terdaftar sendiri

Tidak perlu revisi target fisik

Tanda-tangan/cap jempol asli

Persentase kemajuan per jenis subproyek

Tenaga kerja baru terus didaftarkan

Perhitungan rata-rata kemajuan fisik

Target biaya per subproyek

FORM B

Perhitungan kumulatif pengeluaran

Data atas terisi semua

Total kolom-kolom pengeluaran

Nilai insentif per HOK jelas

Perhitungan persentase biaya dan sisa

Jumlah HOK per hari

Pencatatan jumlah penarikan dana

HOK per hari tidak terlalu tinggi

Tanda-tangan Penanggung Jawab

Perhitungan nilai insentif

Ketidakseim

bangan wajar


Subtotal HOK per kategori

TENAGA KERJA

Jumlah biaya per lembar

Jumlah angkatan kerja sesuai kenyataan

Jumlah kurang m

ampu < L + P

FORM C

Jumlah pemuda < L + P

Data atas terisi semua

Angka angkatan kerja tidak terlalu bulat

Jenis kegiatan jelas

Jumlah HOK sesuai kenyataan

Dasar perhitungan volume jelas

Target HOK tidak perlu direvisi

Standar dalam bentuk "per HOK"

Porsi HOK untuk kepala dan tukang

Perhitungan ekuivalan

Penerimaan per individu

Jumlah HOK per orang wajar


Subtotal HOK per kategori

Jumlah biaya per lembar

CROSS-CHECKING

Dengan status akhir buku kas

CROSS-CHECKING

Dengan Form

A (Angkatan kerja)

Dengan laporan bulanan

Dengan Form

B & C (HOK)

Dengan buku kas

Laporan Bulanan sebelumnya

Nama pemeriksa:

Tanda tangan:

Tgl.:

Nama pemeriksa:

Tanda tangan:

Tgl.:

Form

.67.i


Formulir untuk Desa

FORMULIR PEMERIKSAAN DETAIL ADMINISTRASI DESA

FORMULIR PEMERIKSAAN DETAIL ADMINISTRASI DESA

BUKU KAS UMUM

LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)

KABUPATEN

:DESA :

KABUPATEN

:DESA :

KECAMATAN

: %

KEMAJUAN FISIK :

KECAMATAN

: %

KEMAJUAN FISIK :

HAL-HAL YANG

AGAK

TIDAK

HAL-HAL YANG

AGAK

TIDAK

DIPERIKSA

CUKUP

KURANG

KURANG

ADA

PENJELASAN

DIPERIKSA

CUKUP

KURANG

KURANG

ADA

PENJELASAN

URAIAN BUKU KAS

LAPORAN PENGGUNAAN DANA

Pemindahan dari halaman sebelumnya

Jumlah pengeluaran per jenis

Penerimaan dari UPK

Kumulatif per jenis

Penerimaan dari masyarakat

Perhitungan total sesuai

Perhitungan saldo (penerimaan)

Tanda tangan kedua pihak

Total penerimaan per halaman

Tanggal pembuatan LPD

Deskripsi pengeluaran

BUKTI PENGELUARAN

Tingkat detail pengeluaran

Urutan sesuai dengan buku kas umum

Pencatatan nilai pengeluaran di kolom

Tanggal jelas

Perhitungan saldo (pengeluaran)

Uraian jelas

Pencatatan dengan urutan tanggal

Nomor bukti jelas

Nomor bukti tercatat

Bukti penerimaan barang terlampir

Kategori pengeluaran tercatat

Volume penerimaan sesuai kuitansi

Total pengeluaran per halaman

Form

B & C terlampir

Total kiri dibanding kanan

B & C tidak pakai kuitansi lain

Nomor urut uraian

Pengisian Form

B & C benar

Nota belanja toko jelas

ATURAN KHUSUS

Tidak ada saldo minus

ATURAN KHUSUS

Pencatatan LPD

Tidak dibuat fiktif demi pembulatan

Pencatatan pinjaman

Tidak term

asuk bukti penerimaan

Pelunasan pinjaman

Rincian LPD dibuat

Penutupan bulanan

Bukti-bukti di tempel dan dijilid

Tanda-tangan penutupan

Koreksi kesalahan

Saldo pada penarikan LPD

CROSS-CHECKING

CROSS-CHECKING

Dengan laporan bulanan

Kuitansi dengan buku kas

Dengan bukti Form

B & C

Subtotal dengan buku kas

Dengan bukti pengeluaran lain

Dengan LPD sebelumnya

Dengan LPD

Dengan Buku Material

Nama pemeriksa:

Tanda tangan:

Tgl.:

Nama pemeriksa:

Tanda tangan:

Tgl.:

Form

.67.j


Formulir untuk Desa

FORMULIR PEMERIKSAAN MANAJEMEN KONSTRUKSI OLEH TIM PENGELOLA

KABUPATEN : DESA :

KECAMATAN : % Kemajuan Fisik :

HAL-HAL YANG AGAK

DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG PENJELASAN

PERSIAPANPenugasan anggota TPK

Penetapan urutan pekerjaan

Penyediaan gambar-gambar kerja

Persiapan pelelangan

Seleksi & penentuan suplier

Jadwal pengadaan bahan & alat

Rencana pengadaan bahan/material

Rencana penempatan bahan/material

Akses pengangkutan bahan

Pengorganisasian kelompok kerja

Rencana pengawasan

Pengaturan pengadaan alat berat

Rencana kerja detail

Rencana pengadaan dana

PELAKSANAANPengaturan tenaga kerja

Pengaturan tukang

Penerimaan bahan (kualitas)

Penerimaan bahan (volume)

Pengaturan alat kerja masyarakat

Pemeriksaan hasil kerja (kualitas/volume)

Tata cara pelaksanaan pembayaran insentif

Tata cara pembayaran kepada suplier

Optimalisasi peran KPM-D/K

Optimalisasi peran Mandor/Kepala Kelompok

PENGENDALIANKeberadaan Patok/Mal/Contoh/Bowplang

Pembuatan catatan lapangan

Optimalisasi rapat mingguan TPK

Evaluasi Rencana Penggunaan Dana

Pengendalian dimensi oleh masyarakat

Pengendalian mutu oleh masyarakat

Sertifikasi

Pengendalian produktivitas

Pembuatan dan persetujuan revisi

Pemanfaatan waktu

Pengendalian penggunaan alat berat

Pengendalian dana oleh Ketua TPK

Peran Kades dalam pengendalian proyek

Pelaporan permasalahan teknis/nonteknis


KPM-D/K : Konsultan Pemberdayaan Masyarakat-Desa/Kelurahan

Catatan :

PNPM Mandiri - Perdesaan Form.67.k

Formulir untuk Desa

FORMULIR PEMERIKSAAN ADMINISTRASI DESA

KABUPATEN : DESA :

KECAMATAN : % KEMAJUAN FISIK :

HAL-HAL YANG AGAK BELUM TIDAK

DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA PENJELASAN

DOKUMEN PERENCANAANPerjanjian

Perlengkapan Perjanjian

Hasil Survei (+SAP, VAP, MAP)

Dasar Perhitungan Desain

Berita Acara Revisi

PENGARSIPANSurat Keputusan

Berita Acara/Catatan masalah

Surat-Menyurat

KETENAGAKERJAANForm A

Form B

Form C

Latihan

BAHAN & ALATBuku Material

Survei Harga

Nota Pengiriman

Perjanjian dengan Suplier

Inventarisasi Alat

PERTANGGUNGJAWABAN DANARencana Penggunaan Dana

Kuitansi dari UPK

LPD

Buku Kas Umum

Kuitansi/Bukti Pembayaran

PELAPORANLaporan Bulanan

Laporan Hasil Pemeriksaan

Sertifikasi

Dokumen Penyelesaian

TRANSPARANNotulen/Berita Acara (BA) Musdes Sosialisasi

Notulen/Berita Acara (BA) Musdes Perencanaan

Notulen/Berita Acara (BA) Musdes Informasi Hasil MAD

Notulen/Berita Acara Musyawarah Ganti Rugi

Notulen Proses Seleksi FD/Kader Teknis

Dokumentasi Foto

Papan Nama Proyek

Letak Papan Informasi

Isi Papan Informasi

Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl:

PNPM Mandiri - Perdesaan Form.67.l

Formulir untuk Desa

PEMANTAUAN PENGELOLAAN PAPAN INFORMASI

Kabupaten : _____________________

Nama FK/ FT: __________________

Kecamatan : _____________________

Lembar ke..... Dari ...... Halaman

DESA

URAIAN

• Kondisi Papan Informasi

Struktur dan Organisasi:

Peranan Tim

Pengelola/ Pemelihara

Peranan dan dukungan Kepala Desa

Peranan Ketua TPK

Peranan BKAD

Peranan KPMK/D

Pengelolaan/ Pemeliharaan:

Kemampuan Tim

Pengelola/ Pemelihara

Pengaturan jadwal pengelolaan/ pemeliharaan

Pengaturan jadwal pembaharuan isi/ inform

asi

Partisipasi masyarakat

Ketersediaan Informasi:

Inform

asi diganti secara berkala

Keanek43aragaman Informasi:

Prinsip/ kebijakan

Kegiatan/ jadwal kegiatan/ hasil musyawarah

Kegiatan/ perkembangan kegiatan fisik

Kegiatan/ perkembangan kegiatan bidan7g ekonomi/ perguliran dana

Kegiatan/ perkembangan kegiatan bidang pendidikan

Kegiatan/ perkembangan kegiatan bidang kesehatan

Penggunaan dana U

PK/ TPK

Buletin PNPM M

andiri / buletin lain/ kliping koran

Partisipasi masyarakat

Inform

asi nomor kontak/ pengaduan

Inform

asi lain

Foto-foto kegiatan

Kategori : 1. Buruk ; 2. Kurang baik; 3. Cukup baik; 4. Sangat baik; N/A : tidak relevan atau belum dapat dinilai


Pemeriksaan dan Pra-Audit

Pemeriksaan

Sangat diharapkan FT-Kab dan F-Kab selalu mendorong FK-Kec dan FT-Kec untuk

melaksanakan kegiatan pemeriksaan hasil pekerjaan TPKD setiap kunjungannya ke desa-

desa, yang meliputi : pekerjaan administrasi, sertifikasi fisik lapangan dan manajemen

pelaksanaan kegiatan. Jika ditemui ada kesalahan-kesalahan agar dengan tegas FK-

Kec/FT-Kec menegur dan memberikan cara-cara perbaikannya.

Semua FK-Kec/FT-Kec dan FT-Kab/F-Kab agar mempelajari formulir-formulir

pemeriksaan yang terdapat dalam Ralat Penjelasan VII (Pemantauan dan Pelaporan),

dibahas secara bersama untuk mendapatkan kesamaan pengertian dan cara pengisiannya.

Tujuan pemeriksaan adalah sebagai upaya untuk lebih memberdayakan TPK dan

masyarakat desa dalam pelaksanaan pembangunan fisik prasarana yang berkualitas,

efisien dan tertib administrasi.

Selain pemeriksaan yang bersifat rutin maka akan dilakukan kegiatan pemeriksaan secara

berkala dan secara lebih lengkap yang disebut Pra-Audit yang dilakukan oleh Fasilitator

Kecamatan/Fasilitator Teknik bersama tim.

Hal yang perlu diperhatikan pada pemeriksaan

� Pemeriksaan harus dilakukan secara teliti dan obyektif. Dan FK-Kec/FT-Kec Pra-

Audit harus bertindak secara professional dalam melakukan pemeriksaannya.

� Setiap item pemeriksaan harus diisi tanda �pada salah satu kotak, yang sesuai

dengan penilaiannya.

� Jika diperlukan komentar untuk item yang diperiksa dapat ditulis pada kolom

penjelasan.

� Kelengkapan informasi pada format harus diisi dan ditandatangani.

� Satu (1) fotocopy tiap formulir pemeriksaan yang sudah diisi, diberikan ke FK-Kec

yang bersangkutan, untuk ditempelkan pada Papan Informasi di desa, agar

ditindaklanjuti saran-saran perbaikannya oleh TPK.

� Pemberitahuan lokasi desa oleh FT-Kab/F-Kab harus bersamaan ke semua FK-

Kec/FT-Kec, agar FK-Kec/FT-Kec melaksanakan perbaikan-perbaikan pekerjaan di

semua desa di kecamatannya.

Pra-Audit

Kegiatan Pra-Audit oleh FK-Kec/FT-Kec dilakukan pada salah satu desa di kecamatan

lainnya yang lokasinya berdekatan, dan tidak saling memeriksa antar FK-Kec/FT-Kec.

Kunjungan FK-Kec/FT-Kec Pra-Audit tidak didampingi oleh FK-Kec/FT-Kec yang

bersangkutan, dan penempatan FK-Kec/FT-Kec diatur dan dikoordinasikan oleh FT-

Kab/F-Kab masing-masing.


Lokasi Desa ditentukan oleh FT-Kab/F-Kab dan diberitahukan kepada FK-Kec/FT-Kec

pada waktu Rapat FK-Kec/FT-Kec. Pra-Audit ini minimal dilakukan 1 (satu), tetapi

sebaiknya dilakukan 2 (dua) kali dengan maksud untuk mngetahui kemajuannya

dibanding kondisi pada pra-audit yang ke 1, yaitu :

� Ke 1, Desa yang dipilih kemajuan progress fisik lebih dari 50%.

� Ke 2, Desa yang dipilih kemajuan progress fisik lebih dari 80%.

Mekanisme Pelaksanaan Pra-Audit

A. Persiapan Pelaksanaan

1) FK-Kec/FT-Kec mempelajari formulir-formulir yang akan digunakan, yaitu :

a) Formulir Pemeriksaan Administrasi TPK,

b) Formulir Pemeriksaan Buku Kas Umum dan LPD,

c) Formulir Pemeriksaan Pekerjaan Fisik, dan

d) Ceklis Manajemen Konstruksi Oleh TPK.

2) Dijelaskan kepada TPK akan ada kegiatan Pra-Audit oleh Fasilitator Kecamatan

lain, penentuan desa akan dipilih secara acak oleh KM-KAB dan akan

diberitahukan desa yang terpilih paling lambat 3 hari sebelumnya.

3) FT-Kab/F-Kab memilih lokasi desa secara acak/random dan diberitahukan kepada

tim FK-Kec/FT-Kec dalam Rapat FK-Kec/FT-Kec pada bulanan.

4) FT-Kab/F-Kab membuat surat pemberitahuan kepada Tim Koordinasi PNPM

Mandiri Perdesaan Kabupaten mengenai rencana Pra-Audit.

5) Tidak diperlukan surat khusus dari Tim Koordinasi PNPM Mandiri Perdesaan

Kabupaten baik untuk FK-Kec/FT-Kec maupun desa mengenai kegiatan ini

karena kegiatan ini merupakan bagian dari tugas bimbingan konsultan kepada

TPK dalam hal pemeriksaan hasil pekerjaan.

6) Setiap FK-Kec/FT-Kec menyiapkan wakil dari TPK sebagai anggota Tim Pra-

Auditornya, minimal dari 2 desa dan Pendamping Lokalnya (jumlah 5-6 orang).

B. Pelaksanaan

1) FK-Kec/FT-Kec bersama minimal 5 orang wakil TPK dan Pendamping Lokalnya,

melakukan Pra-Audit didesa terpilih. Kegiatan Pra-Audit dilaksanakan dalam 1

(satu) hari serentak sekabupaten, FT-Kab/F-Kab akan melakukan

pemantauan/supervisi pelaksanaan Pra-Audit dan PJOK diharapkan dapat

mengikuti Pra-Audit diwilayahnya.

2) Formulir-formulir pemeriksaan diisi lengkap aleh Tim Auditor. Jika perlu FK-

Kec/FT-Kec dapat menggunakan lembar tambahan sebagai penjelasan formulir

pemeriksaan.

Formulir yang digunakan ada 4 jenis, yaitu :

a) Formulir Pemeriksaan Administrasi TPK,

b) Formulir Pemeriksaan Buku Kas Umum dan LPD,

c) Formulir Pemeriksaan Pekerjaan Fisik, dan


d) Ceklis Manajemen Konstruksi oleh TPK.

3) Tim Pelaksana yang diaudit diberi kesempatan menyampaikan tanggapan

terhadap hasil Pra-Audit, dengan menggunakan Lembar Tanggapan Pra-Audit,

yang berisikan No. Catatan Kekurangan dan Tanggapan.

4) Bila ada temuan, TPK diberi waktu untuk memperbaiki dengan dibimbing oleh

FK dan Pendamping Lokalnya.

5) Setelah kegiatan pemeriksaan selesai. FK-Kec/FT-Kec auditor mengisi Laporan

Hasil Pra-Audit langsung didesa, mengisi nama-nama dan diparaf/ditandatangani

oleh semua orang dari Tim Auditor dan Tim yang diaudit.

Kegiatan Pra-Audit dilakukan secara bersamaan dalam satu hari dalam satu kabupaten,

pada minggu ke 3 dan ke 4, dan tanggalnya tergantung hasil rapat FT-Kab/F-Kab dan

FK-Kec/FT-Kec yang membahas jadwal kegiatan tersebut, dan FK-Kec/FT-Kec harus

sudah memberitahukan kepada TPK terpilih minimal 3 (tiga) hari sebelumnya agar siap

pada waktunya.

Formulir-formulir hasil pemeriksan Pra-Audit dikumpulkan dan dievaluasi oleh FT-

Kab/F-Kab dan dilaporkan ke KM Nasional/Provinsi, paling lambat akhir bulan.

C. Tindak lanjut.

1) Hasil pemeriksaan dicopy 3 rangkap : untuk FT-Kab/F-Kab dan desa yang diaudit

2) Setiap KM-KAB membuat kesimpulan seberapa jauh kesiapan desa-desa untuk

diperiksa dan membuat umpan balik secara umum kepada Tim FK-Kec/FT-Kec.

Umpan balik tersebut dimasukkan kedalam Laporan Bulanan FT-Kab/F-Kab tidak

perlu membuat laporan khusus.

3) Hasil Pra-Audit dikrimkan ke KM Nasional/Provinsi dan akan ada tanggapan dari

KM Nasional/Provinsi setelah pengolahan data selesai.

4) KM Nasional membuat analisa dan laporan seperlunya.


Laporan Hasil Pra-Audit

Propinsi : ____________________

Nama FK-Kec/FT-Kec : 1. ____________________

: 2. ____________________

Kabupaten : ____________________

Kecamatan : ____________________

Desa : ____________________ Tanggal : ______________________

Jenis Formulir Pemeriksaan Kesimpulan

1). Administrasi ( 1 )

2). Buku Kas Umum & LPD ( 1 )

3). Manajemen Konstruksi ( 1 )

4). Prasarana :

a). ( )

b). ( )

c). ( )

d). ( )


Daftar Hadir dan Saran-saran :

Nama dan Jabatan Auditor Paraf Nama dan Jabatan Yang Diaudit Paraf

1. 1.

2. 2.

3. 3

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

Saran-saran (Diuraikan semua kegiatan tindak lanjut yang diperlukan, termasuk

penyebaran informasi seluas-luasnya pada musyawarah desa):

FK-Kec/FT-Kec Auditor Tanda tangan

1. …………………. 1. ……………….

2. ………….……… 2. ……………….


Lembar Tanggapan Pra-Audit

No. Catatan Kekurangan Tanggapan/ Tindak Lanjut

TPK

TPK Desa ………………….

Tanda tangan

1. ..…………………. 1. ……………….

2. .………….……… 2. ……………….

3. …………………… 3. ……………….

INVENTARISASI BAGIAN JALAN YANG PERLU DIPELIHARA

Form.69.a

Pada waktu survai, diisi dengan Kode: 1 = masalah ringan, 2 = masalah sedang, 3 = masalah berat. Setelah diperbaiki, diisi dengan tanda "X".

Kabupaten :

Desa :

Kecamatan :

Nama Pemeriksa:

Tanggal :

Bagian Kilometer ke -

Masalah Pemeliharaan

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

550

600

650

700

750

800

850

900

950

000

Masalah

Saluran pinggir :

Air

1. Kurang besar, air meluap

2. Kotor dan penuh endapan

3. Dasar atau talud saluran terkikis

4. Penuh endapan

5. Pembuangan dari saluran merusak lahan

atau bangunan dibawahnya

6. Bangunan terjun rusak

7. Bahu lebih tinggi daripada jalan

8. Air melintang di atas jalan

Gorong - gorong :

9. Kurang bersih, penuh endapan

10. Terkena erosi di hilir

11. Air mengalir di sampingnya

12. Konstruksi rusak / retak

13. Saluran melintang tidak berfungsi

14. Saluran melintang penuh endapan

Masalah

1. Erosi parit pada tanjakan

Tanah

2. Erosi tanah pada bahu jalan

3. Badan jalan terkena longsor

4. Erosi pada tebing

5. Tebing longsor

6. Tembok penahan tanah rusak/retak

Masalah

1. Perm

ukaan bergelombang besar

Fungsi

2. Perm

ukaan bergelombang kecil

3. Perm

ukaan berlubang, batu lepas

4. Perm

ukaan jalan becek

5. Kemiringan perm

ukaan jalan hilang

6. Tanjakan terlalu tinggi

7. Perm

ukaan membentuk alur penurunan/naik

8. Perm

ukaan berlubang pada jalan rabat beton

9. Rabat beton pecah/retak

10. Jalan terputus

11. Jarak penglihatan berbahaya

Formulir untuk Desa

INVENTARISASI BAGIAN JEMBATAN YANG PERLU DIPELIHARA

Pada waktu survai, diisi dengan Kode : 1 = masalah ringan, 2 = masalah sedang, 3 = masalah berat. Setelah diperbaiki, diisi dengan tanda " X "

Kabupaten :

Desa :

Kecamatan :

Nama Pemeriksa:

Tanggal :

Abutmen dan Pilar Jembatan (nomor dan tingginya)

Lokasi Jembatan

Jenis Jembatan

Abutmen nomor

1 / ....

//

//

//

//

//

Pilar nomor

1 / ...

//

//

//

//

/


Abutmen

1. Fondasi menurun

dan

2. Abutmen atau pilar rusak; retak

Pilar

3. Abutmen/pilar terkikis arus sungai

4. Sayap terkikis arus sungai

5. Sayap rusak atau retak

6. Kurang drainase pada tembok/sayap

7. Kepala jembatan rusak; bergeser

8. Terkena erosi dari saluran pinggir jalan

Oprit

1. Oprit menurun; kurang pemadatan

2. Perm

ukaan jalan rusak

3. Bentuk jalan pada oprit tidak sesuai

4. Perlindungan oprit rusak

5. Oprit terkena longsor

Nomer Rentangan, Jenis gelagar, Ukuran balok/gelagar dan panjangnya

Rentang ke-

Jenis

Ukuran Balok / Panjang

//

//

//

//

//

/

Gelagar,

1. Gelagar/balok rusak; karatan

dan

2. Gelagar bergeser

Perlengkapan

3. Gelagar melentur

4. Gelagar/balok retak

5. Sambungan rusak; lepas

6. Ikatan angin rusak

7. Lantai jembatan retak; kayu lepas; lapuk

8. Sandaran rusak; lepas; retak, karatan

9. Tiang sandaran rusak

10. Cat pelindung sudah rusak/terkelupas


Form.69.b

Formulir untuk Desa

INVENTARISASI BAGIAN JEMBATAN GANTUNG YANG PERLU DIPELIHARA

Pada waktu survai, diisi dengan Kode : 1 = masalah ringan, 2 = masalah sedang, 3 = masalah berat. Setelah diperbaiki, diisi dengan tanda " X "

Kabupaten :

Desa :

Kecamatan :

Nama Pemeriksa:

Tanggal :

Oprit

Angker

AbutmenAbutmen

Angker

Oprit

Tinggi dari dasar

Dalamnya abutmen


Abutmen

1. Fondasi menurun

dan

2. Abutmen atau pondasi angker rusak; retak

Pondasi angker

3. Sayap rusak atau retak

4. Abutmen terkikis arus sungai

5. Sayap terkikis arus sungai

6. Kurang drainase pada tembok/sayap

7. Kepala jembatan rusak; bergeser

8. Terkena erosi dari saluran pinggir jalan

Tiang Pilon

1. Tidak berdiri tegak/bengkok/melengkung

2. Rusak; berkarat

3. Rol kurang berfungsi; rusak

Oprit

1. Oprit menurun; kurang pemadatan

2. Perm

ukaan jalan rusak

3. Bentuk jalan pada oprit tidak sesuai

4. Perlindungan oprit rusak

5. Oprit terkena longsor

6. Portal dipasang untuk membatasi muatan

Rentangan Jembatan ( Panjang = ......... m ; panjang per bagian rata-rata ....... m)

Bagian ke -

Gelagar,

1. Gelagar melintang rusak; berkarat

Kabel,

2. Gelagar memanjang rusak; berkarat

dan

3. Kabel seling utama rusak; berkarat

Perlengkapan

4. W

arfel; klem sambungan rusak; berkarat

5. Besi atau kabel penggantung rusak; berkarat

6. Sambungan penggantung, lantai, sandaran rusak

7. Lantai jembatan retak; kayu lepas; lapuk

8. Sandaran rusak; lepas; retak, karatan

9. Jembatan kurang kaku

10. Cat pelindung sudah rusak/terkelupas


Form.69.c

Formulir untuk Desa

INVENTARISASI BAGIAN MCK YANG PERLU DIPELIHARA


Kabupaten :

Desa:

Kecamatan :

Nama Pemeriksa:

Tanggal :

Lokasi bangunan / Nomor MCK

Lokasi


12

34

56

78

910

Sumber Air

1. Debit kurang

2. Kualitas air kurang baik

3. Kualitas sumur / pipa kurang baik

4. Air masuk dari luar sehingga tercemar

5. Pompa atau perlengkapan rusak

6. Bak sulit diisi

Bangunan

1. Dinding / Plesteran retak, rusak

Atas

2. Rangka atap rusak

3. Atap rusak, genteng bocor

4. Fondasi menurun, longsor

5. Daun pintu sulit dibuka/ditutup; rusak

6. Bak air rusak, retak, bocor, banyak lumut

7. Kloset rusak; bau

8. Ventilasi kurang; bau

9. Cahaya kurang; gelap

10. Lantai retak, pecah, licin, tidak kedap air

11. Ruangan kotor; banyak lumut

12. Genangan air di lantai dan sekitarnya

13. Cat dinding mengelupas; dinding kotor

Bangunan

1. Perpipaan ke ST tersumbat

Bawah

2. Perpipaan ke ST bocor

3. Septik tank kurang berfungsi; penuh

4. Tidak ada pipa udara

5. Resapan terlalu dekat sumber

6. Resapan ke arah hulu

7. Resapan kurang berfungsi

8. Penyaring kurang berfungsi

Operasional 1. Iuran tidak dikumpulkan

2. Belum jelas tugas pembersihan

3. Peralatan kerja rusak, tidak berfungsi


Form.69. d

Formulir untuk Desa

INVENTARISASI BAGIAN SARANA AIR BERSIH YANG PERLU DIPELIHARA


Kabupaten :

Desa :

Kecamatan :

Nama pemeriksa :

Tanggal :

Lokasi, Jenis dan Nomor Bangunan

Lokasi

Jenis Bangunan


Nomor

Sumber Air 1. Debit kurang

2. Air masuk dari luar sehingga tercemar

3. Air berwarna kekeruhan

4. Air berbau atau berasa

5. Sumber terlalu dekat sumber kotoran

6. Saringan rusak atau kurang berfungsi

7. Bangunan retak atau rusak

8. Lantai licin, kotor, rusak

9. Pembuangan kurang lancar; tempat becek

10. Pompa kurang berfungsi


Bangunan

1. Pengendapan lumpur pada bak

Penampung 2. Air tidak dapat diperiksa; akses pembersihan

atau

3. Kurang bersih; kotor

Distribusi

4. Pipa peluap kurang berfungsi; meluap

Air

5. Pipa penguras kurang berfungsi; endapan

6. Bangunan retak atau rusak,

7. Bangunan bocor

8. Kran rusak, bocor, hilang

9. Pembuangan kurang lancar; tempat becek

10. Lantai pada HU/BU/KU licin, rusak; sempit

11. Bangunan tidak berfungsi, aliran air tidak sampai

Lokasi / Bagian

Panjang

Perpipaan

1. Pipa tidak ditanam

Distribusi

2. Pipa rusak, bocor, tersumbat

Air

3. Sambungan pipa rusak, bocor

4. Klep udara kurang

5. Penyangga pipa kurang baik

6. Keadaan jembatan pipa kurang baik



3. Masyarakat belum mengerti pemakaiannya


Form.69.e

Formulir untuk Desa

INVENTARISASI BAGIAN JARINGAN IRIGASI YANG PERLU DIPELIHARA


Kabupaten :

Desa:

Kecamatan :

Nama Pemeriksa:

Tanggal :

Jenis Bangunan, Lokasi dan Nomor Bangunan

Jenis Bangunan

Lokasi


Nomor

Sumber Air 1. Debit kurang

pada

2. Air keluar lewat samping/bawah bendung

Bendung

3. Air tidak masuk ke saluran intake

dan

4. Pengendapan lumpur pada saluran/sungai

Pengambilan 5. Saluran bocor, rusak atau kurang berfungsi

Bebas

6. Tebing longsor

7. Kualitas air

8. Pompa kurang berfungsi; perlengkapan rusak

Bangunan

1. Bendung retak, bocor, turun.

Utama

2. Dinding retak, pecah, bocor

dan

3. Lantai depan retak, pecah, turun.

Pelengkap

4. Lantai olakan retak, pecah, turun.

5. Koperan retak, patah, turun.

6. Pasangan bangunan retak, pecah.

7. Pasangan talud retak, rusak.

8. Pasangan batu terlepas

9. Bangunan utama penuh endapan lumpur

10. Pintu berkarat/skot balok lapuk/rusak

11. Pintu macet tidak bisa diangkat/diturunkan

12. Pelat jembatan pada pintu bagi retak

Gorong2/Talang/Syphon/Terjunan/Got miring :

1. Penuh endapan

2. Terkena erosi di hilir

3. Air mengalir di sampingnya

4. Konstruksi rusak, retak

Lokasi / Bagian

Panjang

Saluran

1. Tanggul saluran longsor, turun

irigasi

2. Tanggul saluran menyempit

3. Saluran penuh endapan lumpur

4. Saluran bocor

5. Saluran penuh rumput, tanaman dan kotoran

6. Saluran kurang/tidak berfungsi

Operasional 1. Tidak ada swadaya untuk pemeliharaan

2. Belum diatur tugas pembersihan

3. Masyarakat belum mengerti pengoperasiannya


Form.69.f

Formulir untuk Desa


Form.69.g

INVENTARISASI BAGIAN TAMBATAN PERAHU YANG PERLU DIPELIHARA


Kabupaten :

Desa:

Kecamatan :

Nama Pemeriksa:

Tanggal :

Bagian Gelagar / Nomor Bentang


Bangunan

1. Tiang retak, lapuk, patah

Bawah

2. Tiang turun

3. Pendangkalan sekitar tambatan

4. Longsor pada tebing

5. Erosi pada dasar turap

Bangunan

1. Tambatan perahu miring

Atas

2. Lantai lepas-lepas

3. Lantai lapuk / patah

4. Gelagar / balok memanjang retak, lapuk, patah

5. Gelagar / balok melintang retak, lapuk, patah

6. Balok pengaku retak, lapuk, patah

7. Patok tambatan lapuk, terlepas

8. Balok sandaran perahu retak, lapuk, patah

Turap

1. Tanah turun

2. Tiang turap turun, miring, lapuk

3. Papan turap terlepas

4. Papan turap retak, lapus, patah

Lain-Lain

Formulir untuk Desa

INVENTARISASI BAGIAN BANGUNAN LAIN YANG PERLU DIPELIHARA


Kabupaten :

Desa:

Kecamatan :

Nama Pemeriksa:

Tanggal :

Jenis Bangunan / Lokasi / Nomor Lokasi Bangunan

Jenis Bangunan

Lokasi


Bangunan 1. Dinding / Plesteran retak, rusak

Pelayanan 2. Rangka atap rusak

3. Atap rusak, genteng bocor

4. Fondasi menurun, longsor

5. Daun pintu sulit dibuka/ditutup; rusak

6. Plafon rusak bergelombang

7. Ventilasi kurang; bau

8. Cahaya kurang; gelap

9. Lantai retak, pecah, licin, tidak kedap air

10. Ruangan kotor; banyak lumut

11. Jendela rusak; tidak bisa dibuka

12. Lampu mati, kabel listrik rusak

13. Tiang kayu & Rangka Plafon keropos

14. Cat dinding mengelupas; dinding kotor

Toilet dan 1. Bak air rusak, retak, bocor, banyak lumut

Sumber Air 2. Kloset rusak; air kurang mengalir

3. Kualitas air kurang baik

4. Kualitas sumur / pipa kurang baik


6. Pipa air bocor

Bangunan 1. Perpipaan ke ST tersumbat

Bawah

2. Perpipaan ke ST bocor

3. Septik tank kurang berfungsi; penuh

4. Resapan kurang berfungsi

5. Air kotor / buangan tidak tersalurkan; becek

Halaman

1. Jalan masuk / tempat parkir rusak

2. Pagar rusak

3. Saluran air hujan tidak lancar



3. Peralatan kerja rusak, tidak berfungsi

PNPM Mandiri -

Form.69. h

Formulir untuk Desa

Formulir untuk Desa

1

Status Pemeliharaan Informasi di Papan Informasi

Kabupaten : Desa :

Kecamatan : Nama FKec/ FT-Kec :

Status

Jenis Informasi

Frekuensi

Waktu Ada Tidak Ada

- Prinsip & kebijakan PNPM Mandiri Perdesaan - Jadwal sosialisasi di setiap desa - Pengurus TPK/ KPMD terpilih - Sanksi-sanksi - Rencana penggunaan DOK - Tugas & tanggung jawab TPK/ KPMD

1x Setelah MAD I

- Rencana kerja KPMD - Jadwal MD II

1x Setelah pelatihan FD

- Daftar gagasan dari dusun/ kelompok - Nama utusan dusun/ kelompok yang ke MD II

1x Setelah pertemuan di dusun/ kelompok

- Daftar harga barang/ material - Perhitungan bunga pinjaman - Rincian penggunaan DOK

1x setiap pertanggung-jawaban

4-6 minggu setelah MAD I

- Usulan desa yang maju ke MAD II - Nama utusan desa ke MAD II - Nama calon pengurus UPK - Nama calon pengamat (tokoh tingkat kecamatan) - Sanksi-sanksi

1x

Setelah MD II

- Hasil/ rekomendasi Tim Verifikasi

1x Setelah verifikasi

- Berita acara MAD II - Ranking usulan desa penerima BLM - Pengurus UPK terpilih - Daftar usulan yang disetujui - SPC - Laporan akhir penggunaan DOK

1x Setelah MAD II & MAD III

- Struktur tim pelaksana - Rencana kerja tim pelaksana

1x Setelah tim pelaksana terbentuk

- Kuotasi harga barang - Berita acara penawaran barang - Surat perjanjian dengan supplier

1x Setelah tender

- Dokumen-dokumen pencairan dana

Setiap tahap pencairan

Setelah dana cair

- Desain teknis dan denah lokasinya 1x Awal tahap pelaksanaan

- Rincian penggunaan dana oleh TPK/ UPK - Foto kopi rekening UPK - Rincian realisasi anggaran biaya

Setiap bulan Tahap pelaksanaan

- Daftar pekerja, besar insentif dan rincian pembayaan HOK

Setiap ada pembayaran

Tahap pelaksanaan

- Laporan rekap keseluruhan dana Setiap bulan Tahap pelaksanaan

- Daftar nama anggota kelompok SPP dan rincian alokasi modal/ pinjaman per anggota

1x Tahap pelaksanaan

Formulir untuk Desa

2

Status

Jenis Informasi

Frekuensi

Waktu Ada Tidak Ada

- Rencana dan realisasi pengembalian (tabel cicilan per bulan) - Fotokopi rekening UPK untuk Pengembalian


- Rekap laporan penggunaan dana pertanggungjawaban akhir


- Buletin PNPM Mandiri Perdesaan Setiap dua bulan

Tahap pelaksanaan


Form 70.a

:Kecamatan :

:Desa :

No.

Upaya Yang Dilakukan Untuk

Menyelesaikan Masalah

Bantuan Yang Diharapkan Dalam

Penyelesaian Masalah

Tanggal,..................................................................

(___________________________)

KPM-D/K

Masalah

LAPORAN MASALAH YANG DIHADAPI

BULAN : …

………………………………………….

Propinsi

Kabupaten

PNPM Mandiri Perdesaan Form 70.b

: Bulan :

: Jenis Masalah : Implementasi/Manajerial *

No. Tanggal Pelaku Lokasi PermasalahanTindak Lanjut yang

sudah dilakukanStatus Derajat

*) Masalah implementasi dan manajerial pelaporannya dipisah

Tanda Tangan

1.

2.

3.

Kecamatan

Kabupaten

FK/FT

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERDESAAN

LAPORAN PENANGANAN MASALAH


Form 70.c

Kabupaten

:Bulan:

Jenis Masalah

: Implementasi/ Manajerial*

Kejadian

Diketahui

Tgl

Uraian

*Masalah Implementasi dan Manajerial dilaporkan secara terpisah

Fasilitator Kabupaten

Tanda Tangan

**Khusus untuk masalah implementasi program

***Kode Kasus: No. urut/ Kode Kab./ Masalah yang terjadi dari sumber dana PNPM Mandiri Perdesaan tahun ke berapa?

1.

2.

Derajat

Masalah

No

Kode

Kasus***

Sumber Inform

asi/

Temuan

Pelaku

Penyimpangan Dana (Rp.)

Nilai

Penyimpangan

Nilai

Pengembalian

Status Penanganan

Kepolisian/

Kejaksaan/

Pengadilan/ Putusan

Tetap/ Non Litigasi

Proses/

Selesai?

Tanggal/Tahun


LAPORAN REKAPITULASI PENANGANAN MASALAH

Progres

Lokasi

Masalah

Rekomendasi

Target

Penanganan

Kategori **

PNPM Mandiri Perdesaan Form 70.d

Propinsi :

Kabupaten :

Lokasi Desa : Kecamatan :

Tanggal

Permasalahan

Tanggal Status

Tanggal

PenangananOLEH

Tanggal

RekomendasiOLEH

Penanggung

JawabREKOMENDASI PENANGANAN

Catatan: Form ini wajib diisi oleh Fasilitator/ konsultan sebagai kartu kendali untuk tiap permasalahan


PROGRES DAN REKOMENDASI PENANGANAN MASALAH

PERMASALAHAN

STATUS

UPAYA PENANGANAN

ACUAN

Tanggal Kegiatan Bulan Ini Tanggal Rencana Kegiatan Bulan Depan

.............................................,.200.....

LAPORAN KEGIATAN DAN RENCANA KEGIATAN KPM-D/K

(KPM-D/K) / TPK


Formulir untuk Desa

Tanggal Kegiatan Bulan Ini Tanggal Rencana Kegiatan Bulan Depan

..........................................,.200.....

Fasilitator Kecamatan

(_________________________)

LAPORAN KEGIATAN DAN RENCANA KEGIATAN FASILITATOR KECAMATAN


PNPM - Program Pengembangan Kecamatan Form.73

Propinsi :

Kabupaten :

Kecamatan :

- - - -

1 . MAD Sosialisasi - -

2 . Musdes Sosialisasi - -

3 . Penetapan TPK - -

4 . Pelatihan TPK - - s/d - -

5 . Penetapan KPM-D/K Bidang Teknis - -

6 . Pelatihan KPM-D/K Bidang Teknis - - s/d - -

7 . Penggalian Gagasan ds. ds. - -

8 . Musyawarah Khusus Perempuan - - s/d - -

9 . Musdes Perencanaan - - s/d - -

10 . Penulisan Usulan - - s/d - -

11 . Penetapan Tim Verifikasi - - s/d - -

12 . Pelatihan Tim Verifikasi - - s/d - -

13 . Verifikasi Usulan ds. ds. - - s/d - -

14 . Berita Acara Verifikasi - - s/d - -

15 . MAD Prioritas Usulan - -

16 . Pemilihan dan Penetapan UPK - -

17 . Pelatihan UPK - - s/d - -

18 . Papan Informasi - - s/d - -

19 . Gambar Desain - -

20 . RAB - -

21 . MAD Penetapan Usulan - -

22 . Musdes informasil hasil MAD - - s/d - -

23 . Pengajuan SPPB - -

24 . Pengesahan SPPB - -

25 . Rapat Persiapan Pelaksanaan - -

26 . Pembuatan Jadwal Pelaksanaan

27 . Pembukaan Rekening Kolektif

28 . Awal Pelaksanaan Kegiatan s/d - -

29 . Pengajuan RPD & Dana Pertama

30 . Sertifikasi Pengajuan Dana Pertama

31 . Penyaluran Dana s/d - -

32 . LPD Penggunaan Dana Pertama

33 . Pengajuan RPD & Dana Kedua s/d - -

34 . Musdes Pertanggungjawaban I s/d - -

35 . Sertifikasi Pengajuan Dana Kedua


37 . LPD Penggunaan Dana Kedua

38 . Pengajuan RPD & Dana Ketiga s/d - -

39 . Musdes Pertanggungjawaban II s/d - -

40 . Sertifikasi Pengajuan Dana Ketiga


42 . LPD Penggunaan Dana Ketiga

43 . Sertifikasi Pelaksanaan Kegiatan

44 . Musyawarah Desa Serah Terima s/d

45 . Pembentukan Tim Pemelihara s/d

46 . Pelatihan Tim Pemelihara s/d

Keterangan: Tanggal:………………………………..

diisi dengan jumlah desa pada masing-masing keterangan (sudah/belum) F-Kec/FT Kec

diisi dengan tanda v pada masing-masing keterangan (sudah/belum)

ds

ds. ds.

ds.

ds. ds.

ds. ds.

ds.

ds.

ds. ds.

ds.

ds.

ds. ds.

ds. ds.

ds. ds.

ds.

ds. ds.

ds. ds.

ds. ds.

ds.

ds. ds.

ds. ds.

ds. ds.

ds. ds.

ds. ds.

ds. ds.

ds. ds.

ds. ds.

ds. ds.

ds. ds.

ds. ds.

ds ds

ds. ds.

ds

belum blntgl thnblntglthn

( __________________ )

Laporan Kemajuan Kegiatan Tingkat Kecamatan

ds. ds.

ds. ds.

ds. ds.

sudah

Formulir untuk Desa

LA

PO

RA

N P

EL

AK

SA

NA

AN

KE

GIA

TA

N P

EL

AT

IHA

N D

AN

PE

NG

UA

TA

N K

AP

AS

ITA

S /

KE

MA

MP

UA

N

Lo

kasi

(2

)

Keg

iata

n

(3)

Tan

gg

al

Pel

aksa

naa

n

(4)

Tem

pat

P

enye

len

gg

araa

n

(5)

S

asar

an

(6)

Jum

lah

Pes

erta

(7

) F

asili

tato

r/ P

elat

ih/N

ara

Su

mb

er

(8)

Alo

kasi

Dan

a/B

iaya

(9

)

No

(1

)

Pro

v K

ab

Kec

D

esa

Jen

is

(3a)

N

ama

Keg

iata

n

(3b)

Mu

lai

(4a)

S

eles

ai

(4b)

N

ama

Tem

pat

(

5a)

Ala

mat

(5

b)

L

k (7

a)

Pr

(7b)

T

ota

l (7

c)

Nam

a (8

a)

Inst

ansi

/ L

emb

aga

(8b)

Jml

(8c)

S

um

ber

d

ana

(9a)

Bes

ar d

ana

(Rp

) (9

b)

Lanjutan

Sik

lus

PN

PM

- P

PK

(1

0)

Mat

eri/T

op

ik B

ahas

an

(11)

M

eto

de

yan

g

dig

un

akan

(12

) O

utp

ut

yan

g d

icap

ai

(13)

K

end

ala/

Per

mas

alah

an

(14)

R

eko

men

das

i (1

5)

RK

TL

Pas

ca K

egia

tan

(1

6)

Has

il E

valu

asi

Pen

yele

ng

gar

aan

(1

7)

D

ilap

ork

an o

leh

:

( …

……

……

……

……

……

..

)

(

……

……

……

……

……

…..

)

FK

F

T

Form 74a.

RKTL TIGA BULANAN PELATIHAN M

ASYARAKAT PNPM M

ANDIRI PERDESAAN

PERIODE BLN …

…S/D. BLN……..THN……………..

TIM

FASILITATOR KECAMATAN:…

………………………..

Rencana Pelaksanaan (****)

Strategi

Pelaksanaan

(*****)

Bln……Th……

Bln……Th……

Bln……Th……

No

Jenis

Pelatihan

Penanggung-

jawab

(*)

Rencana

Alokasi

Sumber

dan Besar

Dana

(**)

Ancar-

ancar

Waktu

(***)

Mg

1

Mg

2

Mg

3

Mg

4

Mg

1

Mg

2

Mg

3

Mg

4

Mg

1

Mg

2

Mg

3

Mg

4

1

BKAD

2

PL

3

KPMD

4

Kades-BPD

5

TPU

6

Tim Verifikasi

7

UPK

8

BP-UPK

9

TPK

10 Tim Monitoring

11

Tim

Pemelihara

12

Pelaku lain…..

Keterangan:

(*) = Penanggungjawab kegiatan pelatihan m

isal : FK/FT, Fas. Kab/Fas. Tek. Kab

(**) = Tuliskan apakah dari DOK Pelatihan Masyarakat, AP Kab/Provinsi, Swadaya, dll, dan tuliskan besarnya Rp……………….)

(***) = Tuliskan ancar-ancar waktu (tanggal dari mulai sampai selesai).

(****) = Beri arsiran warna lebih gelap pada posisi minggu ke berapa dari bulan apa (misal Mg ke 2 bulan Mei 2008)

(*****) = Uraikan singkat strategi yang digunakan: misal dengan cara digabung, sistem cluster, dll.

Disusun oleh:

(……………………………) (…

…………………………)

FK

FT

Form 74b.

REKAPITULASI PELAKSANAAN PELATIHAN MASYARAKAT


KECAMATAN:…

………………..

Peserta

(***)

Sumber Dana dan Besar Dana

(Rp.) (****)

No

Jenis Pelatihan

Waktu/Tgl

Pelaksanaan

(*)

Tempat

(**)

L

P

Total

DOK Pelatihan

Masyarakat

AP Kab/Prov

ADD

Swadaya

Masy./pihak

ketiga

Keterangan

(*****)

1

BKAD

2

PL

3

KPMD

4

Kades-BPD

5

TPU

6

Tim Verifikasi

7

UPK

8

BP-UPK

9

TPK

10

Tim Monitoring

11

Tim Pemelihara

12

Pelaku lain….

(sebutkan jika ada)

Keterangan:

(*) = Tuliskan tanggal mulai dan selesainya pelatihan, misal ( 2 – 7 Mei 2008)

(**) = Tuliskan tempat pelaksanaan pelatihan, misal di Balai Pertemuan Kecamatan …

..

(***) = Rinci jumlah peserta m

enurut jenis kelamin, masukkan jumlah peserta laki-laki di kolom (L), peserta perempuan di kolom (P), lalu jumlahkan total peserta di kolom Total.

(****) = Masukkan besar dana (Rp….) sesuai jenis sumber dananya, jika ada 2 sumber dana, maka m

asukkan rinciannya di masing-m

asing kolom sumber dana sesuai besaran dananya.

(*****) = Jelaskan singkat di kolom Keterangan, misal untuk memperjelas bahwa pelatihan yang dilakukan adalah pelatihan jenis pra tugas atau jenis pelatihan lanjutan (IST, dll)

Disusun oleh:

(…………………………….) (…

………………………….)

FK

FT

Jenis Prasarana : _______________________________

Kabupaten : Kecamatan : Desa :

PERHITUNGAN KEMAJUAN PEKERJAAN

Biaya Bobot Volume Biaya Fisik

(RP) (%) (Satuan) (RP) (%)

A B C D E F G

Operasional UPK 2%

Operasional TPK 3%

Jumlah Tertimbang

Tertimbang adalah % Bobot x % Fisik dibagi 100.

KEUANGAN

Uraian Kumulatif s.d. bln lalu Bulan ini Kumulatif s.d bln ini Saldo

Penarikan dari UPK - -

Pengeluaran Kas - -

HARI ORANG KERJA

SEMUA SEMUA

A-RTM A-RTM

SEMUA SEMUA

A-RTM A-RTM

SEMUA SEMUA

A-RTM A-RTM

ANGKATAN KERJA

Laki-Laki SEMUA

Perempuan A-RTM

A-RTM SEMUAA-RTM

SEMUA

A-RTM

Target Kegiatan dan HOK berdasarkan SPPB

dan ………….Berita Acara revisi

CATATAN : SEMUA adalah jumlah ( A-RTM + Non RTM)

Jenis Pekerja

Realisasi Insentif HOK

s.d bulan lalu

(Rp)

Bulan ini

(Rp)

Kum.s.d Bulan

ini (Rp)

Kepala Kelompok/Mandor

Perkiraan Selesai Pekerjaan :

Pemerima

insentif langsung

s.d

Bulan ini

(Orang)

s.d

Bulan lalu

(Orang)

Jenis Pekerja

Pekerja Biasa

Tukang

Kepala Kelompok /

Mandor

Tanggal Mulai Pelaksanaan kegiatan :

Target Realisasi

Jumlah Angkatan Kerja

=(Laki+Perempuan)

Jenis Pekerja

Pekerja Biasa

Tukang

Fisik

Tertimbang (%)

Pemerima

langsung

LEMBAR KERJA - DETAIL KEMAJUAN PRASARANA DESA

Jenis kegiatan/

Subproyek

Pemerima

insentif langsung s.d bulan lalu Bulan iniKum.s.d Bulan

ini

Realisasi HOK

Bulan lalu Bulan ini

Target HOK


Formulir untuk Desa

PROVINSI :

Pembuat/Pengisi : Ketua TPK

PROYEK

: PN

PM

Mandir

i Per

des

aan

KABUPATEN :

Nama FT-Kec

:DESA

:

KECAMATAN :

Nama F-Kec

:BULAN/TAHUN

:

%R

p.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

TO

TA

L

Keterangan :

Pen

erim

aan d

ari

:

UPK Rp.

Target Swadaya Rp.

Swadaya Rp.

Realisasi s/d bl.lalu Rp.

Total Penerimaan Rp.

Realisasi bulan ini RP.

Saldo Bank Rp.

Total Realisasi Rp.

Saldo Kas RP.

Yang belum terealisasi Rp.

Jumlah Penggunaan Tenaga Kerja (HOK) :

Jen

ishari

Ten

aga K

erja

s/d b

ln lalu

bula

n ini

s/d b

ln ini

s/d b

ln lalu

bula

n ini

s/d b

ln ini

orang

SEMUA

A-RTM

Laki-laki

orang; =

%

SEMUA

Perempuan

orang; =

%

A-RTM

TOTAL

orang; =

%

SEMUA

Anggota Rumah Tangga Miskin

orang; =

%

A-RTM

SEMUA

A-RTM

CATATAN : SEMUA adalah jumlah ( A-RTM + Non RTM)

Persentase HOK

LA

PO

RA

N B

UL

AN

AN

- T

K D

ESA

KE

MA

JU

AN

FIS

IK, B

IAY

A D

AN

HO

K

Ren

cana

Kem

aju

an F

isik

Ter

tim

bang

Targ

et

Kem

aju

an K

egia

tan

Rea

lisa

si s/d

bula

n lalu

Rea

lisa

si b

ula

n

ini

Rea

lisa

si s/d

bula

n

ini

Rea

lisa

si s/d

bula

n

ini

Sis

a A

nggara

n

1No

Tanggal Selesai :

Jen

is P

rasa

rana

2. Pen

ingkata

n/ Pen

ggantian

3. Pem

bukaan/ Pem

buata

n B

aru

Pen

erim

a M

anfa

at

Rea

lisa

si (H

OK

)

Fungsi

Sifat Pek

erja

an

1. Per

baik

an/ R

ehabilitasi

Jum

lah

Dibuat Oleh Ketua TPK

R

ealisa

si d

ari

Sw

adaya :

Tukang

Sifat Pekerjaan *

3Kepala Kelompok

/Mandor

2

Pekerja biasa

No

Jumlah kumulatif Hari Kerja

Rea

lisa

si Inse

ntif H

OK

(R

p)

Jumlah Angkatan Kerja

%

Rea

lisa

si s/d

bula

n

ini (o

per

asi

onal

TPK

+ U

PK

)

Form.75.a


Formulir untuk Desa

Bulan

:Tahun :

PROVINSI :

KABUPATEN :

meter

unit

m²

12

34

56

89

10

12

13

14

15

16

17

18

22

19

20

21

23

Keterangan :

Pengisian kolom 3, 4, 5, 6, dan 7 --> memakai acuan Petunjuk Pengisian Laporan Kemajuan Prasarana.

()

No

Kelompok

Laporan

Sumber Biaya (Rp)

Desa

Tipe

Konstruksi

Utama

PerempuanA-RTM

KECAMATAN :

Jenis Prasarana

Rencana

Sumber Biaya (Rp)

Total Biaya

(Rp)

PNPM MP

Swadaya

Fisik

Tertimbang

(%)

Realisasi s/d Bulan ini

Target Fisik

Jumla

h BA

Revisi

Realisasi Angkatan Kerja (Orang)

Biaya (Rp)

PNPM MP

Swadaya

Penggunaan

Operasional

TPK + UPK

(Rp)

Jumlah

Laki-laki

SEMUA

A-RTM

7

FT-Kec

TotalLAPORAN BULANAN PRASARANA - TK KECAMATAN

KEMAJUAN FISIK ,BIAYA DAN HOK

Dilaporkan oleh

Sifat

Pekerjaan

Upah (HOK)

Penarikan

Dana dari UPK

(Rp.)


Form

.75.b


Form

75.bb

Bulan

:Tahun :

PROVINSI :

KABUPATEN :

meter

unit

m²

meter

unit

m²

12

34

56

89

10

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

Total

Keterangan :

Pengisian kolom 3, 4, 5, 6, 7 dan 11 --> memakai acuan Petunjuk Pengisian Laporan Kemajuan Kegiatan Prasarana.

()

Upah (HOK)

Realisasi Angkatan Kerja (Orang)

Fisik

Tertimbang

(%)

Biaya

(Rp.)

Realisasi

Operasional

TPK + UPK

(Rp.)

Realisasi

Penarikan Dana

dari UPK

(Rp.)

Realisasi s/d Bulan ini

Semua

A-RTM

Laki-laki Perempuan

(Volume & Satuan/Ukuran

Utama)

Sumber Biaya (Rp.)

(Volume & Satuan/Ukuran

Utama)

Rencana

PNPM MP

Sumber Biaya

A-RTM

Jumlah

Kelompok

Laporan

Tipe Konstruksi

Utama

Sifat

Pekerjaan

Swadaya

Swadaya (Rp.)

PNPM MP

(Rp.)

Total Biaya

(Rp.)

Realisasi Fisik (100%)

LAPORAN BULANAN PRASARANA - TK KECAMATAN

PEKERJAAN FISIK SUDAH SELESAI 100% - SUDAH DISERTIFIKASI

KECAMATAN :

No

Desa

Jenis Prasarana

Jumlah

BA

Revisi

Fisik

7

Dilaporkan oleh

FT-Kec

11


Form

75.c

Bulan

:Tahun :

PROVINSI :

KABUPATEN:

(Rp)

(Rp)

(Rp)

(Rp)

12

34

56

78

910

11

12

13

14

15

16

17

18

19

Prasarana Umum

Prasarana Pendidikan

Prasarana Kesehatan

Prasarana Umum

Prasarana Pendidikan

Prasarana Kesehatan

TOTAL

Keterangan :

Kolom 3, agar mengikuti Petunjuk Pengisian Laporan Kemajuan Kegiatan Prasarana

1. ___________________

2. _______________________

HOK

Persentase

Biaya

%

Dilaporkan oleh

Fas-Kab

Orang

Penggunaan

Operasional

TPK + UPK

(Rp.)

Penarikan Dana

dari UPK (Rp.)

HOK

Realisasi s/d bulan ini

Realisasi Angkatan Kerja

Orang

Orang

Jumlah UPAH

Perempuan

A-RTM

Jumlah

1.

2.

Laki-laki

Total Biaya

Sumber Biaya

Semua

A-RTM

Kec. Contoh 1

Kec. Contoh 2

Swadaya

PNPM MP

Swadaya

(Rp)

(Rp)

Total Biaya

Sumber Biaya

LAPORAN BULANAN PRASARANA (TK KABUPATEN)

KEMAJUAN FISIK ,BIAYA DAN HOK

No

Kecamatan

Kelompok Laporan

Jumlah

BA

Revisi

Rencana

Orang

PNPM MP

PROVINSI

:Bulan:

KABUPATEN

:Tahun:

Lembar ke______dari ______

KECAMATAN

:

s/d bl lalu

bulan ini

s/d bl ini

s/d bl lalu

bulan ini

s/d bl ini

s/d bl lalu

bulan ini

s/d bl ini

Se

mu

a

A-R

TM

Se

mu

a

A-R

TM

Se

mu

a

A-R

TM

Se

mu

a

A-R

TM

Se

mu

a

A-R

TM

Se

mu

a

A-R

TM

Se

mu

a

A-R

TM

Se

mu

a

A-R

TM

Se

mu

a

A-R

TM

Se

mu

a

A-R

TM

Se

mu

a

A-R

TM

Se

mu

a

A-R

TM

Se

mu

a

A-R

TM

Se

mu

a

A-R

TM

Se

mu

a

A-R

TM

Se

mu

a

A-R

TM

Se

mu

a

A-R

TM

Se

mu

a

A-R

TM

Ta

ng

ga

l:

CATATAN:

Dib

ua

t O

leh

:

An

gk

ata

n k

erj

a d

ihit

un

g b

ag

i p

ek

erj

a y

an

g d

iba

ya

r m

ela

lui

da

na

PN

PM

Ma

nd

iri

Pe

rde

saa

nF

K-K

ec/

FT

Ke

c

An

gk

ata

n k

erj

a a

da

lah

ora

ng

ya

ng

pe

rna

h b

ek

erj

a d

i P

NP

M M

an

dir

i P

erd

esa

an

, d

ihit

un

g s

atu

ka

li.

SEMUA adalah jumlah ( A-RTM + Non RTM)

(……

……

……

….)

LAPORAN DETAIL : HOK, ANGKATAN KERJA DAN PENERIMAAN UPAH - TK Kec (RTM-UMUM)

KEGIATAN PRASARANA DAN SARANA

NO

DESA

JENIS PRASARANA

TINGKATAN PEKERJA

Status

REALISASI HOK

KELOMPOK LAPORAN

REALISASI PENERIMAAN INSENTIF (Rp)

REALISASI ANGKATAN KERJA (ORANG)

Pe

ke

rja

bia

sa

Tu

ka

ng

Ke

pa

la K

el/

Ma

nd

or

Pe

ke

rja

bia

sa

Tu

ka

ng

Ke

pa

la K

el/

Ma

nd

or

Pe

ke

rja

bia

sa

Tu

ka

ng

Ke

pa

la K

el/

Ma

nd

or

Pe

ke

rja

bia

sa

Tu

ka

ng

Ke

pa

la K

el/

Ma

nd

or

Pe

ke

rja

bia

sa

Tu

ka

ng

Ke

pa

la K

el/

Ma

nd

or

Pe

ke

rja

bia

sa

Tu

ka

ng

Ke

pa

la K

el/

Ma

nd

or

TOTAL


Form.75.d

PROVINSI

:Bulan:

KABUPATEN

:Tahun:

Lembar ke______dari ______

s/d bl lalu

bulan ini

s/d bl ini

s/d bl lalu

bulan ini

s/d bl ini

s/d bl lalu

bulan ini

s/d bl ini

Se

mu

a

A-R

TM

Se

mu

a

A-R

TM

Se

mu

a

A-R

TM

Se

mu

a

A-R

TM

Se

mu

a

A-R

TM

Se

mu

a

A-R

TM

Se

mu

a

A-R

TM

Se

mu

a

A-R

TM

Se

mu

a

A-R

TM

Se

mu

a

A-R

TM

Se

mu

a

A-R

TM

Se

mu

a

A-R

TM

Se

mu

a

A-R

TM

Se

mu

a

A-R

TM

Se

mu

a

A-R

TM

Ta

ng

ga

l:

CATATAN:

Dib

ua

t O

leh

:

An

gk

ata

n k

erj

a d

ihit

un

g b

ag

i p

ek

erj

a y

an

g d

iba

ya

r m

ela

lui

da

na

PN

PM

Ma

nd

iri

Pe

rde

saa

nF-KAB/FT-KAB

An

gk

ata

n k

erj

a a

da

lah

ora

ng

ya

ng

pe

rna

h b

ek

erj

a d

i P

NP

M M

an

dir

i P

erd

esa

an

, d

ihit

un

g s

atu

ka

li.

SEMUA adalah jumlah ( A-RTM + Non RTM)

(……

……

……

….)

TOTAL

KE

C.

CO

NT

OH

-11.

KELOMPOK LAPORAN

PR

AS

AR

AN

A U

MU

M

PR

AS

AR

AN

A P

EN

DID

IKA

N

PR

AS

AR

AN

A K

ES

EH

AT

AN

Ke

pa

la K

el/

Ma

nd

or

Pe

ke

rja

bia

sa

Tu

ka

ng

Ke

pa

la K

el/

Ma

nd

or

Pe

ke

rja

bia

sa

Tu

ka

ng

Ke

pa

la K

el/

Ma

nd

or

Tu

ka

ng

Ke

pa

la K

el/

Ma

nd

or

Pe

ke

rja

bia

sa

Tu

ka

ng

Pe

ke

rja

bia

sa

Tu

ka

ng

Ke

pa

la K

el/

Ma

nd

or

Pe

ke

rja

bia

sa

REKAPITULASI :HOK, ANGKATAN KERJA DAN PENERIMAAN UPAH - TK Kab (RTM-UMUM)

KEGIATAN PRASARANA DAN SARANA

NO

NAMA KECAMATAN

TINGKATAN PEKERJA

Status

TOTAL REALISASI HOK

TOTAL REALISASI PENERIMAAN INSENTIF (Rp)

TOTAL REALISASI ANGKATAN KERJA (ORANG)


Form

.75.e

met

erun

itm

²

1Jala

n

Por

os D

usun

Per

kera

san

Rab

at b

eton

√

1. P

erba

ikan

/reh

abili

tasi

1.P

oros

Des

aP

erke

rasa

n A

spal

√

2. P

enin

gkat

an/P

engg

antia

nLi

ngku

ngan

Per

kera

san

Tel

ford

√

3. P

embu

kaan

/pem

buat

an b

aru

Set

apak

Per

kera

san

Tel

asah

√

Aks

es L

ahan

Per

kera

san

Sirt

u √

Jala

n T

itian

/kon

stru

ksi k

ayu

√P

erke

rasa

n C

onbl

ock

√Ja

lan

tana

h √

2Jem

bata

nR

oda

4B

aja

(pan

jang

ben

tang

)√

√2.

Rod

a 2

Kay

u (p

anja

ng b

enta

ng)

√√

Bet

on (

panj

ang

bent

ang)

√√

Bam

bu (

panj

ang

bent

ang)

√√

Ban

jir L

impa

s (p

anja

ng b

enta

ng)

√√

3.G

antu

ng (

panj

ang

bent

ang)

√√

Leng

kung

bat

u (p

anja

ng b

enta

ng)

√√

Leng

kung

bet

on (

panj

ang

bent

ang)

√√

3P

asar

Um

umLo

s at

au la

pak

√√

4.H

ewan

Kio

s√

√T

PI

√√

4La

utT

amba

tan

Der

mag

a√

Dan

auT

amba

tan

Tep

i√

5.

Sun

gai

√5

Sekola

hT

KB

angu

nan

Ged

ung

√√

SD

/Ibtid

aiya

h √

√S

MP

/Tsa

naw

iyah

√

√6.

SM

A/A

liyah

√√

6P

ustu

Ban

guna

n G

edun

g√

√P

olin

des

√√

Pos

yand

u√

√7.

7B

alai

Des

aB

angu

nan

√√

Gd

Ser

bagu

na√

√

PE

TU

NJU

K P

EN

GIS

IAN

LA

PO

RA

N K

EM

AJU

AN

KE

GIA

TA

N P

RA

SA

RA

NA

Gedung (P

TO

bencana)

Gedung

Kesehata

n

Pra

sara

na

Kes

ehat

an

Pra

sara

na

Um

um

Pra

sara

na

Um

um

Pra

sara

na

Um

um

Pra

sara

na

Um

umTam

bata

n

Pera

hu

Pra

sara

na

Pen

didi

kan

Pen

gert

ian

Jem

bata

n ad

alah

jika

tota

l lua

s ta

mpa

ng k

olon

g je

mba

tan

A ≥

2 m

²

Nom

or 1

2 fu

ngsi

nya

ditu

liska

n m

enga

cu

terh

adap

keg

unaa

n ya

ng p

alin

g do

min

an

(um

um/ k

eseh

atan

/ pen

didi

kan)

Khu

sus

pada

paket

Jala

n da

n Je

mba

tan,

m

aka

dala

m la

pora

n di

pisa

hkan

men

jadi

2,

yaitu

1)

lapo

ran

Jala

n 2

) La

pora

n je

mba

tan

No

Kel

ompo

k La

pora

nS

ifat P

eker

jaan

Uku

ran

Uta

ma

Tip

e K

onst

ruks

i uta

ma

Fun

gsi

Jeni

s P

rasa

rana

Ket

eran

gan

Pra

sara

na

Um

um

Nom

or 1

2 ad

alah

pra

sara

na je

nis

lain

-lain

ya

ng ti

dak

tem

asuk

dal

am d

afta

r no

mor

1

s/d

11 d

an n

omor

13

Jeni

s P

rasa

rana

1 s

/d 1

1 cu

kup

ditu

liska

n je

nis

pras

aran

a ut

ama

saja

. Ban

guna

n P

elen

gkap

bis

a di

tulis

kan

jika

mer

upak

an

pras

aran

a ya

ng m

uncu

l seb

agai

usu

lan

yang

ber

diri

send

iri d

an j

enis

pra

sara

na

utam

a ya

ng d

iduk

ungn

ya ti

dak

diba

ngun

(J

enis

pra

sara

na s

ebga

i ban

guna

n pe

leng

kap

No.

13)

.

Bia

ya je

nis

pras

aran

a N

o. 1

3 di

tulis

kan

per

mas

ing-

mas

ing

bang

unan

pel

engk

ap s

esua

i ya

ng d

itulis

kan.

Bia

ya je

nis

pras

aran

a N

o. 1

s/d

11

ditu

liska

n se

suai

Tot

al R

ekap

itula

si R

AB

(su

dah

term

asuk

ban

guna

n pe

leng

kapn

ya).

A

met

erun

itm

²

PE

TU

NJU

K P

EN

GIS

IAN

LA

PO

RA

N K

EM

AJU

AN

KE

GIA

TA

N P

RA

SA

RA

NA

Pra

sara

na

No

Kel

ompo

k La

pora

nS

ifat P

eker

jaan

Uku

ran

Uta

ma

Tip

e K

onst

ruks

i uta

ma

Fun

gsi

Jeni

s P

rasa

rana

Ket

eran

gan

Jeni

s P

rasa

rana

1 s

/d 1

1 cu

kup

ditu

liska

n 8

Air

Bers

ihA

ir B

ersi

hP

erpi

paan

√8.

Ban

guna

n ai

r be

rsih

(B

ak a

ir, d

ll)√

PM

A (

Per

lindu

ngan

Mat

a A

ir)√

Inst

alas

i Pom

pa M

esin

√In

stal

asi P

ompa

Hid

ram

√P

enam

pung

an A

ir H

ujan

(P

AH

)√

Sum

ur G

ali

√S

umur

Bor

√S

umur

Pom

pa T

anga

n (S

PT

) √

Sum

ur P

ompa

Mes

in (

SP

M)

√In

stal

asi P

enje

rnih

an A

ir √

9P

enga

iran

Ben

dung

Sed

erha

na√

Pem

buan

gan

Em

bung

√√

Ban

guna

n Ir

igas

i√

Sal

uran

Irig

asi

√S

alur

an D

rain

ase

√10

MC

KP

rasa

rana

K

eseh

atan

San

itasi

&

Kes

ehat

anB

angu

nan

MC

K√

√

11Lis

trik

PLT

MH

Inst

alas

i PLT

MH

√G

ense

tIn

stal

asi G

ener

ator

(G

ense

t)√

Jarin

gan

Kab

el L

istr

ik√

12U

mum

Tem

pat p

enje

mur

an p

adi

√P

angk

alan

oje

k√

Lum

bung

pad

i√

Tem

pat P

engo

laha

n S

ampa

h√

(Jik

a ad

a je

nis

yang

bel

um te

rdaf

tar,

nam

a da

n sa

tuan

dic

atat

)13

Con

toh:

Gor

ong-

goro

ng

√T

embo

k P

enah

an T

anah

√

Bro

njon

g√

Par

it te

pi ja

lan

(tot

al k

a +

ki)

√B

ahu

jala

n (t

otal

ka

+ k

i)√

Krib

pen

gara

h√

Sal

uran

dra

inas

e pa

sar

√B

ak S

ampa

h√

√P

erpu

stak

aan

√√

Labo

rato

rium

√√

Tam

an b

erm

ain

√

Ban

guna

n P

endu

kung

Pra

sara

na

Kes

ehat

an

Irig

asi

Pra

sara

na

Um

um

Nom

or 1

3 fu

ngsi

nya

ditu

liska

n m

enga

cu

terh

adap

jeni

s pr

asar

ana

yang

did

ukun

gnya

(u

mum

/ kes

ehat

an/ p

endi

dika

n)

Pra

sara

na

Um

um

Bangunan

Pele

ngkap

(pra

sara

na la

in

yang

m

endu

kung

pr

asar

ana

utam

a ya

ng

suda

h ad

a)

Pra

sara

na

Um

um,

Pen

didi

kan,

at

au

Kes

ehat

an

Bangunan

Lain

-lain

Pra

sara

na

Um

um,

Pen

didi

kan,

at

au K

eseh

atan


Form.76

Propinsi :

Kabupaten :

Kecamatan :

Desa :

Realisasi

Realisasi

Target

RealisasiRealisasi

Realisasi

s/d

s/d

Swadaya

bulan lalu

bulan inis/d bulan ini

bulan ini

bulan ini

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

I Bahan:

II Alat:

III Tenaga

HOK

HOK

IV Lahan

m2.

m2.

V Dana

Rp.

Rp.

Total Jumlah Swadaya

Keterangan :

* Bentuk Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.

* Bentuk Swadaya berupa Lahan tidak perlu diperkirakan dalam bentuk uang.

LAPORAN BULANAN

KEMAJUAN SWADAYA MASYARAKAT

Realisasi

bulan ini

Realisasi

bulan lalu

Target

Swadaya

Satuan

Realisasi

bulan lalu

Realisasi

bulan ini

Target

Swadaya

Satuan

Dibuat oleh:

( ___________________________ )

Ketua Tim Pengelola Kegiatan

Bulan : Tahun :

Bentuk Swadaya

Masyarakat

No.

Jenis Kegiatan

Jenis Kegiatan

Jumlah

Perkiraan Swadaya terhadap rupiah

Formulir untuk Desa

PNPM-Mandiri Perdesaan Form.77.a.

LAPORAN BULANAN KEGIATAN KESEHATAN

TINGKAT DESA

Bulan ………….. Tahun ……………..

Desa : ________________ Kecamatan_____________ Kabupaten ________________

A. JENIS KEGIATAN BULAN INI

Jumlah Pemanfaat

Perempuan No Kegiatan Bayi

<1th

Balita

1-5 th

Anak

Pra

sekolah

Anak

Usia

sekolah Ibu

hamil

Tidak

hamil

Laki

-laki Total

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

B. STATUS KESEHATAN

1. Kurang gizi Orang

2. Diare Orang

3. ISPA (Batuk Pilek) Orang

4. Meninggal dunia akibat penyakit menular/KLB/Gizi buruk Orang

5. Lain-lain:

o Cakupan SAB

o Cakupan Sanitasi

o …………………

Unit/KK

Unit/KK

Unit/KK

Formulir untuk Desa

PNPM-Mandiri Perdesaan Form.77.a.

C. PENGELOLAAN

1. Jumlah kader

kesehatan

Orang

2. Jumlah kader

kesehatan aktif

Orang

3. Kegiatan kader Ada Tidak Jenis Kegiatan

1. Koordinasi

2. Pendataan/penjaringan penyakit menular

3. Posyandu

4. Penyuluhan

5. PMT

6. Dasa Wisma

7. Tabungan Ibu Bersalin

8. Pemantauan Jentik

9. Gerak Kebersihan Lingkungan

10. Pelayanan Kesehatan sederhana

11. Pendampingan pengawasan minum obat penyakit kronis TBC,Kusta

12. Pemanfaatan Pekarangan dengan tanaman penunjang pangan atau TOGA

13. Mengikuti Pelatihan/seminar/lokakarya

14. Lainnya jika ada sebutkan

D. KEUANGAN

Alokasi Dana Penggunaan bulan ini Penggunaan

bulan lalu + bulan ini Kegiatan/

kelompok kegiatan BLM Swadaya BLM Swadaya BLM Swadaya

Saldo

JUMLAH

…………………,…………,…..,200….

(_______________________) (____________________) (_____________________)

Kepala Desa Pengurus kelompok KPM-D/K Kesehatan

Formulir untuk Desa

PNPM- Mandiri Perdesaan Form.77.b.


TINGKAT KECAMATAN

Bulan ………….. Tahun ……………..

Kecamatan: _________________ Kabupaten ___________________ Propinsi_____ ________________

A. JENIS KEGIATAN YANG DIKEMBANGKAN

No Jenis kegiatan Jumlah/unit

1 Penyuluhan kesehatan

2 Penyediaan pelayanan kesehatan

3 Kesehatan Lingkungan

4 Pembiayaan kesehatan mandiri

B. CAKUPAN SASARAN KEGIATAN KEGIATAN

Jumlah Pemanfaat

Perempuan No Desa Bayi

<1 th

Balita

1-5 th

Anak

sekolah Ibu

hamil

Tidak

Hamil

Laki-laki Total

JUMLAH

C. STATUS KESEHATAN

Kurang

Gizi

Diare ISPA Meninggal Lain-lain No

Desa (orang) (orang) (orang) (orang) SAB

(unit/KK)

Sanitasi

(Unit/KK)

Lain

JUMLAH

D. PENGELOLAAN

No Desa Jumlah kader Jumlah kader aktif

JUMLAH

Formulir untuk Desa

PNPM-Mandiri Perdesaan Form.77.b.

E. KEUANGAN


bulan lalu + bulan ini No Desa

BLM Swadaya BLM Swadaya BLM Swadaya

Saldo

JUMLAH

…………………,…………,…..,200….

(____________________________) (______________________________)

PJOK/Camat Fasilitator Kecamatan

Formulir untuk Desa

PNPM-Mandiri Perdesaan Form.77.c.


TINGKAT KABUPATEN

Bulan ………….. Tahun ……………..

Kabupaten: _________________ _______ Propinsi ____________________________







5


Jumlah Pemanfaat

Perempuan No Kecamatan Bayi

<1 th

Balita

1-5 th

Anak

sekolah Ibu

hamil

Ibu

Tidak

Hamil

Laki-laki Total

JUMLAH

C. STATUS KESEHATAN

Kurang

Gizi

Diare ISPA Meninggal Lain-lain

No Kecamatan (orang) (orang) (orang) (orang) SAB

(unit/KK)

Sanitasi

(Unit/KK)

Lain

JUMLAH

Formulir untuk Desa

PNPM-Mandiri Perdesaan Form.77.c.

D. PENGELOLAAN

No Kecamatan Jumlah kader Jumlah kader aktif

JUMLAH

E. KEUANGAN


bulan lalu + bulan ini No Kecamatan


Saldo

JUMLAH

…………………,…………,…..,200….

(_____________________________)

Fasilitator Kabupaten

Formulir untuk Desa

PNPM-Mandiri Perdesaan Form.77.d.


TINGKAT PROPINSI

Bulan ………….. Tahun ……………..

Propinsi ____________________________







5


Jumlah Pemanfaat

Perem-puan No Kabupaten Bayi

<1 th

Balita

1-5 th

Anak

sekolah Ibu

hamil

Ibu

Tidak

Hamil

Laki-laki Total

JUMLAH

C. STATUS KESEHATAN

Kurang

Gizi

Diare ISPA Meninggal Lain-lain

No Kabupaten (orang) (orang) (orang) (orang) SAB

(unit/KK)

Sanitasi

(Unit/KK)

Lain

JUMLAH

Formulir untuk Desa

PNPM-Mandiri Perdesaan Form.77.d.

D. PENGELOLAAN

No Kabupaten Jumlah kader Jumlah kader aktif

JUMLAH

E. KEUANGAN


bulan lalu + bulan ini No Kabupaten


Saldo

JUMLAH

…………………,…………,…..,200….

(______________________________)

Koordinator Propinsi

Formulir untuk Desa

LAPORAN KEGIATAN PENDIDIKAN TINGKAT DESA

Bulan……………….. Tahun…………

Desa Kecamatan Kabupaten

A. Jenis Kegiatan dan pemanfaat

Jumlah pemanfaat No

Kegiatan L

P

Total

A-RTM (%)

Keterangan

Rencana 1 Beasiswa

Realisasi

Rencana 2 Peningkatan pelayanan pendidikan

Realisasi

Rencana 3 Peningkatan keterampilan usaha Realisasi

Rencana 4 Peningkatan wawasan/ kepedulian Realisas

B. Sumber Pembiayaan

Biaya (Rp) No

Kegiatan

Swa- daya

Lain-lain

PNPM MP

Total

Keterangan

Rencana 1 Beasiswa Realisasi

Rencana 2 Peningkatan pelayanan pendidikan

Realisas

Rencana 3 Peningkatan keterampilan usaha Realisasi

Rencana 4 Peningkatan wawasan/ kepedulian Realisasi

*) kolom Rencana diisi sesuai dengan proposal yang disetujui forum MAD pendanaan

catatan : A-RTM : Anggota RTM

C. Masalah –masalah (apa masalahnya, Siapa pelakunya, dimana, apa akibatnya?) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….

D. Usul/saran (untuk mengatasi masalah dan tercapainya tujuan kegiatan)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………. ………………….,………… Mengetahui, Dilaporkan oleh,

(_____________________) (_____________________) Kepala Desa TPK

LAPORAN BULANAN PENDIDIKAN

TINGKAT KECAMATAN

Bu

lan

……

……

……

.. T

ah

un

……

……

…

Kecamatan

Kabupaten

Propinsi

A. Jenis kegiatan dan pemanfaat

Jumlah pemanfaat (O

rang)

Biaya (Rp)

No

Nama Desa

Jenis

kegiatan

L

P

To

tal

A-R

TM

(%

) S

wad

ay

a

Lain

-lain

PN

PM

MP

T

ota

l

T

ota

l

B. M

asalah dan rekomendasi

No

Masalah-m

asalah

Usul/saran perbaikan

C

ata

tan

: A

-RT

M :

An

gg

ota

RT

M

………………………,………….

M

en

geta

hu

i,

D

ilap

ork

an

ole

h,

(_________________________)

( _____________________)

PjO

K

F

as

ilit

ato

r K

ecam

ata

n

PN

PM

Mandiri Perd

esaan

F

orm

.78.c

.

LAPORAN BULANAN PENDIDIKAN

TINGKAT KABUPATEN

Bula

n…

……

……

….. Tahun…

……

……

Kabupaten

Propinsi

Periode

A. Jenis kegiatan dan pemanfaat

Jumlah

Jumlah pemanfaat (Orang)

Biaya (Rp)

No Nama Kecamatan

desa usulan

L

P

Tota

l A

-RTM

(%

)

Sw

adaya

Lain

-lain

PN

PM

MP

Tota

l

Tota

l

B. Masalah dan rekomendasi

No

Masalah-masalah

Usul/saran perbaikan

C

ata

tan : A

-RTM

: A

nggota

RTM

………………,…………..

D

ilapork

an o

leh,

( ____________________________)

F-K

ab


Form.78.d.

LA

PO

RA

N B

ULA

NA

N P

EN

DID

IKA

N

TIN

GK

AT P

RO

PIN

SI

Bulan……………….. Tahun……………

Pro

pin

si

Peri

ode

A. J

enis

kegia

tan d

an p

em

anfa

at

Jum

lah

Jum

lah p

em

anfa

at (Orang)

B

iaya (R

p)

N

o

N

am

a

Kabupate

n

K

ecam

ata

n

desa

usula

n

L

P

Total

A-RTM (%)

Swadaya

Lain-lain

PNPM MP

Total

Total

B. M

asala

h d

an r

ekom

endasi

No

Masala

h-m

asala

h

U

sul/sara

n p

erb

aik

an

Catatan : A-RTM : Anggota RTM

………………………,…………..

Dilaporkan oleh,

( ____________________________)

Koordinator Propinsi


Kecamatan

:Bulan :

Kabupaten

:

Provinsi

:

Alokasi

Realisasi

Alokasi

Realisasi

Alokasi

Realisasi

Alokasi

Realisasi

Alokasi

Realisasi

Alokasi

Realisasi

Alokasi

Realisasi

Alokasi

Realisasi

(___________________)

(________________)

Ketua UPK

Bendahara UPK

Operasional UPK (2%)

%)*

FK

Total


REALISASI PENCAIRAN DANA (Berdasarkan Kegiatan)

No

Nama Desa

Sarana Prasarana

SPP

Peningkatan Kaps

Operasional TPK (3%)

Pendidikan

Kesehatan

Total

Dibuat Oleh

(_______________)


Form.79

KECAMATAN

:BULAN

:

KABUPATEN

:

PROVINSI

:

POKOK

BUNGA

POKOK

BUNGA

POKOK

BUNGA

POKOK

BUNGA

POKOK

BUNGA

12

34

56

78

910

11

12

13 = (3 - 11)

14 =(11/5)

15 = (5-11)

16=(6-12)

(_______________)

(_________________)

F-Kec

Ketua UPK

*)Pelaporan di buat secara terpisah antara perkembangan pinjaman UEP dan SPP

TUNGGAKAN PENGEMBALIAN S/D

BULAN INI

NO

KELOMPOK/

DESA

ALOKASI

PINJAMAN

REALISASI

PINJAMAN

(TGL/BLN/THN)

TARGET PENGEMBALIAN

KUMULATIP S/D BULAN INI

REALISASI PENGEMBALIAN S/D

BULAN LALU

REALISASI PENGEMBALIAN BULAN

INI


LAPORAN PERKEMBANGAN PINJAMAN UEP/SPP*

Bendahara UPK

TOTAL

Dibuat Oleh :

(____________________)


REALISASI PENGEMBALIAN S/D

BULAN INI

SALDO

PINJAMAN

BULAN INI

%

PENGEMBALIAN

Form

.80


:BULAN

:

: :

KOLEKTIBILITAS I

KOLEKTIBILITAS II

KOLEKTIBILITAS III

KOLEKTIBILITAS IV

KOLEKTIBILITAS V

00

00

00

KOLEKTIBILITAS I

1%

0

KOLEKTIBILITAS II

10%

0

KOLEKTIBILITAS III

25%

0

KOLEKTIBILITAS IV

50%

0

KOLEKTIBILITAS V

100%

0(___________________)(_________________)

TOTAL

Ketua UPK

F-Kec

*)Pelaporan di buat secara terpisah antara kolektibilitas pinjaman UEP dan SPP

KABUPATEN

PROVINSI

NO

Lokasi


LAPORAN KOLEKTIBILITAS PINJAMAN UEP/SPP*

TANGGAL : BULAN : TAHUN :

KECAMATAN

TOTAL

TINGKAT

KOLEKTIBILITAS

RESIKO PINJAMAN

(1)

JUMLAH PINJAMAN

(2)

RASIO CADANGAN RESIKO PINJAMAN ( TOTAL (3)

/ TOTAL (2) )

JUMLAH CADANGAN

RESIKO PINJAMAN

(3) = (1) x (2)

SALDO PINJAMAN

BULAN INI

(KOLOM 13 LAPORAN

PERKEMBANGAN

PINJAMAN)

ANGSURAN POKOK

LANCAR

(TANPA TUNGGAKAN)

ANGSURAN POKOK

MENUNGGAK

1 S/D 2 KALI

ANGSURAN

Bendahara UPK

ANGSURAN POKOK

MENUNGGAK

5 S/D 6 KALI

ANGSURAN

ANGSURAN POKOK

MENUNGGAK

DIATAS 6 KALI

ANGSURAN

ANGSURAN POKOK

MENUNGGAK

3 S/D 4 KALI ANGSURAN

(_________________)

Di buat oleh :

Disetujui dan Diketahui oleh :

Form

.81


Program Pengembangan Kecamatan Form.82

Kecamatan :

Kabupaten :

Provinsi :

4 PENDAPATAN Rp Rp

4.1 Pendapatan Operasional

4.1.1 Jasa Pengembalian UEP

4.1.2 Jasa Pengembalian SPP

4.1.3 Pendapatan Operasional Lain-lain

4.2 Pendapatan Non Operasional

4.2.1 Bunga Bank BPPK

4.2.2 Bunga Bank Operasional UPK

4.2.3 Bunga Bank Pengembalian UEP

4.2.4 Bunga Bank Pengembalian SPP

4.2.5 Pendapatan Non Operasional Lain-lain

TOTAL PENDAPATAN

5 BIAYA5.1 Biaya Dana

5.1.1 Dana program kerjasama

5.1.2 Dana ........

5.2 Biaya Operasional

5.2.1 Biaya Honor Pengurus UPK

5.2.2 Biaya Administrasi dan Umum

5.2.3 Biaya Transport

5.2.4 Biaya Amortisasi Sewa Kantor

5.2.5 Biaya Penyusutan Inventaris

5.2.6 Biaya Penyusutan Aktiva Tetap

5.2.7 Biaya Operasional lain-lain

5.3 Biaya penghapusan pinjaman

5.4 Biaya Non Operasional

5.4.1 Pajak Bunga Bank BPPK

5.4.2 Pajak Bunga Bank Operasional UPK

5.4.3 Pajak Bunga Bank Pengembalian UEP

5.4.4 Pajak Bunga Bank Pengembalian SPP

5.4.5 Administrasi Bank BPPK

5.4.6 Administrasi Bank Operasional UPK

5.4.7 Administrasi Bank Pengembalian UEP

5.4.8 Administrasi Bank Pengembalian SPP

5.4.9 Biaya Non Operasional lain-lain

TOTAL BIAYA

SURPLUS / DEFISIT

……………,…………. 200

Dibuat Oleh :

(____________________) (____________________) (____________________)

Ketua UPK F-Kec Bendahara UPK


LAPORAN OPERASIONAL UPKPERIODE………... s/d …………….



Program Pengembangan Kecamatan Form.83

Kecamatan :

Kabupaten :

Propinsi :

1 HARTA 2 HUTANG

1.1 Kas

1.1.1 Kas BPNPM

1.1.2 Kas Operasional UPK

1.1.3 Kas Pengembalian UEP

1.1.4 Kas Pengembalian SPP

Total Kas

1.2 Bank 3 MODAL (BLM KEC.)

1.2.1 Bank BPPK 3.1 Thn. I (PPK………….)

1.2.2 Bank Operasional UPK 3.2 Thn. II (PPK…………)

1.2.3 Bank Pengembalian UEP 3.3 Thn. III (PPK………...)

1.2.4 Bank Pengembalian SPP 3.4 Thn. IV (……………...)

Total Bank 3.5 Thn. V (……….. …….)

3.6 Lain-lain (pihak ke-3…...)

1.3 Pinjaman 3.7 Surplus/Defisit Ditahan

1.3.1 Pinjaman UEP 3.8 Surplus/Defisit Thn Berjalan

1.3.2 Pinjaman SPP

1.4 Biaya dibayar dimuka

Ak. Amortisasi

Nilai Buku

1.5 Inventaris

Ak. Penyusutan

Nilai Buku Inventaris

1.6 Aktiva TetapAk. PenyusutanNilai Buku Aktiva Tetap

1.7 Alokasi Desa Dalam Proses

1.7.1 Prasarana

1.7.2 Pendidikan

1.7.3 Kesehatan

1.7.4 Jenis Kegiatan Lain

1.7.5 Operasional Desa

1.8 Alokasi Desa Serah Terima

1.8.1 Prasarana

1.8.2 Pendidikan

1.8.3 Kesehatan

1.8.4 Jenis Kegiatan Lain

1.8.5 Operasional Desa

1.9 Rupa-rupa Aktiva

(____________________) (____________________)

Ketua UPK F-Kec


N E R A C A PNPM Mandiri Perdesaaan

Per ………………

AKTIVA PASIVA

TOTAL AKTIVA TOTAL PASIVA

Bendahara UPK

………………………….., ……………………………

Diketahui dan Disetujui Oleh Dibuat Oleh :

(____________________)

PNPM Mandiri - Perdesaan Form.82.b3

PNPM Mandiri Perdesaan Form. 83

LAPORAN S/D

BULAN LALU

BULAN

BERJALANAKUMULASI

SALDO AWAL

Transfer KPPN (BLM PNPM MP)

Transfer Kasda (BLM PNPM MP)

Transfer lain-lain (BLM…….)

Transfer KPPN (DOK Perencanaan)

Transfer DOK Pelatihan Masy.

Transfer DOK Microfinance

Bunga Bank BLM PNPM MP

Bunga Bank DOK Perencanaan

Bunga Bank DOK Pelatihan Masy.

Bunga Bank DOK Microfinance

Jumlah Penerimaan Dana

Operasional UPK

Operasional TPK

Penyaluran Keg. Prasarana sarana

Penyaluran Keg. SPP

Penyaluran Keg. Pendidikan

Penyaluran Keg. Kesehatan

Penyaluran Keg. Peningkatan

Kapasitas Kelompok

Penyaluran Keg. Perencanaan

Penyaluran Keg. Pelatihan Masy.

Penyaluran Keg. UPK Microfinance

Pjk dan Adm. Bank BLM PNPM

Pjk dan Adm. Bank DOK Perenc.

Pjk dan Adm. Bank DOK Pel.Mas.

Pjk dan Adm. Bank DOK Micro

Jumlah Penggunaan Dana

SALDO AKHIR

Kas Kolekftif PNPM MP

Kas DOK Perencanaan

Kas DOK Pelatihan Masy.

Kas DOK Micrifinance

Bank BLM PNPM MP Bank …… No.Rek. ……………………….

Bank DOK Perencanaan Bank …… No.Rek. ……………………….

Bank DOK Pelatihan Masy. Bank …… No.Rek. ……………………….

Bank DOK Microfinance Bank …… No.Rek. ……………………….

Jumlah Total -

Dibuat Oleh :

(____________________) (____________________) (____________________)


KETERANGAN

LAPORAN ARUS DANA BLM DAN DOK PNPM MANDIRI PERDESAAN

Periode Bulan …………………….Tahun…………..

PENGGUNAAN DANA

PENERIMAAN DANA

Laporan Non Revolving Fund


PERINCIAN SALDO AKHIR


Form

.84.a

KECAMATAN

:BULAN

:

KABUPATEN

:

PROPINSI

:

SPP

CAMPURAN

12

34

56

78

910

11

12

13

14 = (4-3)

15 =(14/3) X 100%

(_______________)

(_________________)

FK

Ketua UPK


LAPORAN PERKEMBANGAN KELOMPOK

JENIS KELOMPOK

TINGKAT PERKEMBANGAN KELOMPOK

FUNGSI KELOMPOK

JUMLAH

KELOMPOK

AWAL

(BERDASARKAN

SPC DANA BLM)

LOKASI

NO

TOTAL

PEMULA

JUMLAH

KELOMPOK

YANG DILAYANI

SAAT INI

ANEKA USAHA


SIMPAN PINJAM

USAHA

BERSAMA

BERKEMBANG

MATANG/SIAP

PENYALUR

(CHANELLING)

PENGELOLA

(EXECUTING)

PENINGKATAN

JUMLAH

KELOMPOK

YANG DILAYANI

PERTUMBUHAN

JUMLAH KELOMPOK

KECAMATAN

KABUPATEN

PROVINSI

ANEKA JASA

PERDAGANGAN

UMUM

ANEKA INDUSTRI

PERTANIAN

PETERNAKAN

PERIKANAN/

KELAUTAN

12

45

67

89

10

11

(_______________)

(_______________)

FK

Ketua UPK

JENIS KELOMPOK USAHA BERSAMA/ANEKA USAHA *)

TOTAL

JENIS

KELOMPOK

SIMPAN PINJAM


LAPORAN JENIS KEGIATAN / USAHA KELOMPOK

NO

LOKASI

JUMLAH

KELOMPOK

YANG DILAAYANI

SAAT INI

JENIS KEGIATAN/USAHA


Form

.84.b

KECAMATAN

:

KABUPATEN

:

PROVINSI

:

KOL

DIBAWAH 5

KOL 5

KELEMBAGAAN

MICROFINANCE

PENYELEWENGAN

FORCE MAJEURE

12

34

56

78

910

11

12

(_______________)

(_______________)

F-Kec

Ketua UPKTOTAL JUMLAH

PINJAMAN

BERMASALAH

KOL 5

JUMLAH KELOMPOK BERMASALAH

POSISI DALAM

POSISI DALAM

POSISI DALAM

POSISI DALAM

KOLEKTIB

ILITAS

KOLEKTIB

ILITAS

KOLEKTIB

ILITAS

KOLEKTIB

ILITAS

KOL

DIBAWAH 5

PENYEBAB PERMASALAHAN




TOTAL


LAPORAN PINJAMAN BERMASALAH

NO

LOKASI

JUMLAH PINJAMAN

JUMLAH

KELOMPOK

DI LOKASI

Form

.84.c


Kecamatan :

Kabupaten :

Propinsi :

4 PENDAPATAN Rp Rp

4.1 Pendapatan Operasional

4.1.1 Jasa Pengembalian UEP

4.1.2 Jasa Pengembalian SPP

4.2 Pendapatan Non Operasional

4.2.1 Bunga Bank Operasional UPK

4.2.2 Bunga Bank Pengembalian UEP

4.2.3 Bunga Bank Pengembalian SPP

4.2.4

4.3 Pendapatan Lain-lain

TOTAL PENDAPATAN

5 BIAYA5.1 Biaya Operasional

5.1.1 Honor Pengurus UPK

5.1.2 Administrasi dan Umum

5.1.3 Transport

5.1.4 Sewa Kantor

5.1.5 Penyusutan

5.1.6 Biaya Operasional lain-lain

5.2 Biaya penghapusan pinjaman

5.3 Biaya Non Operasional

TOTAL BIAYA

LABA / (RUGI)

……………,…………. 200

Dibuat Oleh :

(____________________) (____________________) (____________________)



LAPORAN RUGI/LABA MICROFINANCEPERIODE………... s/d …………….


PNPM Mandiri - Perdesaan Form.84.d

Kecamatan :

Kabupaten :

Provinsi :

1 HARTA 2 HUTANG

1.1 Kas

1.1.1 Kas Operasional UPK

1.1.2 Kas Pengembalian UEP

1.1.3 Kas Pengembalian SPP

Total Kas

1.2 Bank 3 MODAL

1.2.1 Bank Operasional UPK 3.1 Modal alokasi BLM UEP

1.2.2 Bank Pengembalian UEP 3.2 Modal alokasi BLM SPP

1.2.3 Bank Pengembalian SPP 3.3 Modal lain-2 (donasi dsb)

3.4 Surplus/defisit ditahan

Total Bank 3.5 Surplus/defisit Berjalan

1.3 Saldo Pinjaman

1.3.1 Pinjaman UEP

1.3.2 Pinjaman SPP

1.4 Biaya dibayar dimuka

Ak. Amortisasi

Nilai Buku

1.5 Inventaris/Aktiva Tetap

Ak. Penyusutan

Nilai Buku Inventaris

1.6 Aktiva lain-lain

(____________________) (____________________)



………………………….., ……………………………

Dibuat Oleh :

(____________________)

TOTAL AKTIVA TOTAL PASIVA


N E R A C A KEGIATAN MICROFINANCE

Per ………………

AKTIVA PASIVA

PNPM Mandiri - Perdesaan Form.84.e

Documents

DAFTAR ISI FORMULIR PNPM-MPd TA 2008 - PSF Librarypsflibrary.org/catalog/repository/DAFTAR ISI + FA Formulir.pdf · Sertifikasi Peneriaan Pekerjaan ... Berita Acara Status Pelaksanaan