10
Cytogenetics and molecular pathology in cancer diagnostics Sakari Knuutila The importance of cytogenetic and molecular genetic The importance of cytogenetic and molecular genetic changes in cancer diagnostics has long been recognized. changes in cancer diagnostics has long been recognized. Especially chromosomal translocations have an established Especially chromosomal translocations have an established role in diagnosis, prognosis, and prediction of response to role in diagnosis, prognosis, and prediction of response to treatment in hematologic malignancies. Today some leuke- treatment in hematologic malignancies. Today some leuke- mias are classi®ed according to cytogenetic changes. mias are classi®ed according to cytogenetic changes. Characterized translocations have provided instrumental Characterized translocations have provided instrumental clues to understanding of molecular mechanisms of cancer, clues to understanding of molecular mechanisms of cancer, which in turn have enabled development of molecularly which in turn have enabled development of molecularly targeted treatments. This paper reviews the diagnostic targeted treatments. This paper reviews the diagnostic signi®cance of novel cytogenetic and molecular genetic signi®cance of novel cytogenetic and molecular genetic techniques in human malignancies. Not only in hematologic techniques in human malignancies. Not only in hematologic malignancies and sarcomas but also in neurogenic tumors malignancies and sarcomas but also in neurogenic tumors and carcinomas numerous diagnostically, prognostically, and carcinomas numerous diagnostically, prognostically, predictively and therapeutically important genetic changes predictively and therapeutically important genetic changes have been described over the past few years, and novel have been described over the past few years, and novel genetic markers are discovered at a rapidly growing rate. genetic markers are discovered at a rapidly growing rate. New methods and characterized speci®c genetic markers New methods and characterized speci®c genetic markers have opened a new era also in detection of minimal residual have opened a new era also in detection of minimal residual cells. cells. Keywords: cancer genetics; chromosomal translocation; comparative genomic hybridization; cytogenetics; ¯uorescence; in situ hybridization; gene ampli®cation; gene fusion; microarray; molecular pathology; polymerase chain reaction; tyrosine kinase inhibitors Ann Med 2004; 36: 162±171 Introduction The number of diagnostic studies in the cancer genetic laboratory has been increasing over the past two years, much more rapidly than the capacity to handle the specimens. Why this practically exponential increase? A very simple answer is that the longtime challenge to ®nd diagnostically, prognostically and clinically signi®cant cytogenetic and molecular gen- etic markers has been met by advanced multicolor in situ hybridization with image analysis software, development of sensitive and quantitative PCR (polymerase chain reaction) techniques and the emerging microarray technology combined with highly sophisticated bioinformatics. There has been a perpetual demand for markers that predict the outcome of a certain treatment regimen and especially for speci®c molecular alterations to which cancer therapy can be targeted. The number of clinically signi®cant molecular markers described in different cancers is increasing rapidly. These markers are not only diagnostically and clinically signi®cant but often they provide a marker for treatment follow-up and later on for tailored therapy and detection of residual disease. Cytogenetic and molecular genetic methods have thus ushered in a completely new era in the follow-up of custom-tailored treatments. This has not gone unnoticed among physicians who now are ordering cytogenetic and molecular genetic studies of their cancer patients. I am well aware that by the time this review of the possibilities offered by cytogenetics and molecular genetics in custom- tailored treatment of cancers appears in print, much of the data reported here may not be exactly outdated but at least the latest marker ®ndings will be missing. Cytogenetic and molecular genetic changes in cancer Chromosomal translocations and fusion genes Formation of fusion genes induced by chromosomal translocation is so far one of the best known car- cinogenic mechanisms in hematologic malignancies and sarcomas. Classical examples are t(8;14)- Burkitt's translocation, t(9;22)-Philadelphia trans- location, and t(11;22)-Ewing translocation (Fig 1) (1). Novel technologies, which will be described later in this review, have produced data making it known that translocations are not exclusively restricted to the hematologic and mesenchymal tumors but also carcinomas and neurogenic tumors carry disease- # 2004 Taylor & Francis. ISSN 0785-3890 DOI 10.1080/07853890310021733 Annals of Medicine 36 ^ REVIEW ARTICLE ^ 162 From the Departments of Pathology and Medical Genetics, Haartman Institute and Helsinki University Central Hospital, University of Helsinki, Helsinki, Finland. Correspondence: Sakari Knuutila, Laboratory of Cytomolecu- lar Genetics, HUCH Laboratory Diagnostics, Helsinki and Uusimaa Hospital Group, PB 400, (Haartmaninkatu 3, 4th ¯r), FIN-00029 HUS Helsinki, Finland. Fax: 358-9-19126788. E-mail: Sakari.Knuutila@helsinki.® Ann Med Downloaded from informahealthcare.com by University of Connecticut on 10/28/14 For personal use only.

Cytogenetics and molecular pathology in cancer diagnostics

  • Upload
    sakari

  • View
    213

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Cytogenetics and molecular pathology in cancer diagnostics

���������� ��� ������� ��������� �� ������������������ ������

��� �������� � ��������� �� �������� ��������� �������� � ��������� �� �������� ������������ �� ����� ��������� �� ���� ���� ����������������� �� ����� ��������� �� ���� ���� �������������������� ���������� ���������� ��� � ������������������ ���������� ���������� ��� � ������������� �� ��������� ���������� �� ��������� � �������� ����� �� ��������� ���������� �� ��������� � �������� ������ �� ��������� ����������� ���� ���� ����������� �� ��������� ����������� ���� ���� ��������� �� �������� �������� � ��������� ���������� �� �������� �������� � ��������� ����������������� ���������� ��� �������� ������������������� ���������� ��� �������� �������������� � ����������� � �������� ��������� � ����������� � ����������� � �������� ��������� � ����������� �� ��� ��� ������ ���������� � ��������������� �� ��� ��� ������ ���������� � ��������������� ������� ���� ���� ������� �� ������������� ������� ���� ���� ������� �� ������������������ � ����� ��������� �� �������� ���������������� � ����� ��������� �� �������� ��������������� �� ���� ����������� � ���� �� ������������������ �� ���� ����������� � ���� �� ������������������� �� ������ �� ��� �� ���������� ��������������� �� ������ �� ��� �� ���������� ������� �������� �������� ������������ ��������������� �������� �������� ������������ ������������������������ �� ����������� ������ ������ ����������������� �� ����������� ������ ������ ��������� ���� ��������� ���� �� �� �� ����� �� �������� ���� ��������� ���� �� �� �� ����� �� ����������� ������ �� ���������� ������ ������� ��������� ������ �� ���������� ������ ������� ��� �� ������ �� ���������� ������� ������ ������ �� ������ �� ���������� ������� ������ ��������� ������ ��� �� ��� �� ������� � ������ ���������� ������ ��� �� ��� �� ������� � ������ �������������������

!�������" ������ ������� ���� �� �� ������������ �� �������� ���� ��

������������� ����������� ���������� �� ��� ������������� ����

� ���������� ���� ����� ��������� �������� ��������� ���� ���� �����

�������� ������� ����� ���������

��� ��� ���� ��� ��! "

�����������

��� ������ �� ������ ������� �� ��� � ���� �������� �� ��� � � ���� ����� ���� ��� ��� � �� ���� ��� ���� ��� � ����� �� � ��� � � ���� � � ������� ���������� ��� ���� �� ���� ��� �������� ������ ��� � ���� ������ ����� �� �� � ��� ��������� ������ � ��� �� ������ ���� �������� ��� ��

������ ��� ������� �� ���������� �� ������ � �������� � ����� � � ���� ��� �� �� ���� �������� ����� ������� ��� ���� �� �� � ����� ��� ������������� ��������� �� !� ���� ���� "#$%������ �� �� �� �� ����& ������!��� �� ����������� ���� �� � �������� ������� ���������� �������� ��� ������ ����� ����� � � ���� ������� � ��� �� � � ����� �� � ������� �������� ���� �� ��� ����� ������� �� ������ ���� ������� ������ � ���� ���� � ����� � �������� �� � � �� � ������� ��� ������ ������ ���������� �� ������ � � ����� ��������� �� �������� ����� �� ����� ���� � ������ ����� � ����� �� ����� �� ������ ��� �� ������ ��� ������� �� ��� ������� ������ � ���� � ��� ����� ������ ��� ��� � � � ����� ���� �� �� �������� ������ ����� ��� #��������� �� ������ � ������� ������� �� ���� ������� �� ��������� ��� �� �� ��������� ������� ����� ��� ������� ���� � � ����� �������� ��� ������� �� �� �� ��������� ���������� �� ������ � ������� ������� ����� � ���� � ������� ' � ���� � �� �� � �� ������� ���� ������ ��� ������������ ���� ������������� �� ������ � �������� �� ������� ����� ��� ����� � ����� ��� �� �� ������ ���� ��� � � ������� ���� � � �� �� �� ���� ��� ������ � �� �� ��� � ���� � ���� ������� ���� �� ��������

���� � �� ��� ��� ����� � � �� ����� � ����� �

� �������� ����������� ��� ������ �����

(�� ��� ���� ����� ������� �� ������ ��� ���� ��� �� � � �� ��� ���� ���� � ���������� ���� ����� �� ��� ����� � ���� ����� �� � ��� �� #� ���� � �� ����� �� �%)*+,&�-������.� �� ���� ���� �%/*00&�"��� ������ �� ����� ���� �� �%++*00&�1���� �� ���� ��� %(�� +&%+&� 2��� ����������� ����� ���� �� ��������� � ����� ���� ������� � �� ������� � � � ���� �� ������ � �� ���� ���� �� �� ����������� ���������� ���� ��� ����� �� ��������� � ����� ��� ��� ����� � �� ��������� ����� � ��� ���� ���

� 033, � ��� 4 (� ����� ���� ���������56' +3�+3)3738)9:)/3:+330+8:: ����� �� �������� �

� $1;'1� �$�'#<1 �

+=0

(�� ��� 5�� ������� " ����� �� >���� � ?��������@ ��� � '�������� �� @������� A��������� #���� � @���� ��A��������� @�������� @�������� (��� ���������������� B � �� C������ � < �� ��� #��������

� � ?�������� @A#@ < �� ��� 5� �������� @������� ��A���� @���� � ?���� "- ,33� %@ ��� ���� �� :� ,�� D�&�('2�3330/ @AB @�������� (��� ��� ( �E �:9)�/�+/+0=8))� 1�� ��EB � ���C������ F����������

Ann

Med

Dow

nloa

ded

from

info

rmah

ealth

care

.com

by

Uni

vers

ity o

f C

onne

ctic

ut o

n 10

/28/

14Fo

r pe

rson

al u

se o

nly.

Page 2: Cytogenetics and molecular pathology in cancer diagnostics

������� �� ���� ����� ��� ����������� ���������� ��� �� ����� ����� �� ������ � ���� � � � ���� ���� ���� � �� ��� �� ���� �� ��� ����� �� ��������� � ���� �� � G 033 �� ,3� �������������� B � ��� �� ���� ���� ��� �� � ����� � ���� � ���� �� � ,3 ��� ����� ��� � �� �� �� � ��������� �� ���� ���� ������� �� ���� ����� �������� ����� 033 %(� >����� �� ����� � ������� ����� 033:&� � ��� + ���� ��� ��� ����������� ���� ���� �� ���� ��� ������ � � ����� ��������� ���� �� ��

�� ����� ���� ���� ���� �� ��� �� ���� �����E ���� ���� ������� ��� � ������ � ��������� ���� � ���� ������� '� -������.��� ���� ���� �� ��� ����� ������������ ������� �� ���� ��� � ��� �������� ��� ������ ������� ��� �!� ������ ����� �� ���� ��� ��� �!������ ����� �� �������� ������ �� - ����� 6����

������� ������� ����� %�"�#$ �"%#$ &'(#$&')#$ &'"#& �� ���� � ���� �� ����� � ����������� �� ��� � �� � �� ��� "��� ������ �� ����� ��� ������� �� ��� (�'*�(%+ ���� ���� ������������ �-< ���� ������� �� ����� ���������� �� ������� ����� �� �� � �� ��� � �-<������� �� ���� ���� ���� ��� ���� ����� ������ � ������ ������� ���� � ���� ��������

)��������, ���� 033 �� ���� ���� �� ���� ��������� ��� ������� �� ������ � >�� ����� �� ���� ���� �� ���� ������� � ���� �� ��������� � % ���� ������ ������� &� ��������������� %������� ���� �� �& � ����� ������ �%� ���� �� ������ �& �������� %� ��� +&� ���������� ������ � � ����� ������ ���� ��� ����� ���� ���� �� � ��������� �� � ��� �@6 �� ������ ��� ����� ���� � ��� � �� �������� %0&� '� ���� ������� � ����� �������� �� �%)*0+&%!00*!00&-'.�/+*�(0�1&+2� �%+9*+8&%!00*!+0& -3�%*'�'�2� ���%+=&%�+:!00& -�(0(*�!4++2$ ���%++!0:& -�%%2 ������� ��

5������� � �� ����� �� �� �� ���� ����� �� ���� �� ������ � ��� ����� �������� B� �� �������� ����� ��� �� ������� � ���� �� ����� %���1���� ���� ������ � ���� ������ ��� ��� ����� ��� � ������ ��� � ������ ������� ���� �� �� ���� ���� ����� �� �� �������� ��� � �� �� ���� � ����� � >����� ����� ����� � �� �� ���� ��� �� � �� ��������� ������� ��� &� ��� ��� ����� ������ �� �������� �� ����� ����� �� �������� ����� ����������� ��� ����� ��� ������ �� ������ �� ��� ��� ���� �������� � �� ���� ������ ���� ���� ��

� � � ���� �

� ��� ������� �������� � ��� ������������������������ �� ����������� ������������������ �� �������� ������ ������ ������ �� �� ������ ��������� �� �������������� ��� ���� ������ �� �������������� � �������� �� ������� ���������� ���� ������ ��������� �� ���������� �������� ��������� �������� ��������� ���������� ����� �������� ��������� �� �������� ������ �������� �� ���� ����������� �� ��������� ��������� �� � �� ������� ����� �� ������ �������� �� ��� �� �� ������ ������� ������� � ������� �������� ��������� �� �������� ������ ��������� ������� �� ��������� ��� �� �� �� �������� � ������������ �������

Figure 1. Ewing 11;22-translocation and the FLI1/EWSR1 fusioninduced by it can be detected by karyotype analysis (A), in situhybridization (B), and reverse transcriptase polymerase chainreaction (RT-PCR) (C). A: Translocated chromosomes 11 and 22(arrows) from the karyotype analyses. B: Chromogenic inter-phase in situ hybridization. When two-color probes are preparedaround the EWSR1 gene in chromosome 22, splitting of the probesignals indicates the translocation. Normal chromosome 22shows double signal (two dots) in an array (bottom, on the rightside), whereas separate split signals (arrows) indicate thetranslocation. C: The FLI1/EWSR1 fusion product by RT-PCR isvisible on lanes 1, 2, 5, and 6, but not on lanes 3, 4, 7, and 8. Lane9 is a size marker. Reproduced from Current DiagnosticPathology 2002;8:338–48, by permission of Elsevier Ltd.

>6<1#A<�$ "��@6<6?H '2 #�2#1$ +=:

� 033, � ��� 4 (� ����� ���� ��������� ����� �� �������� �

Ann

Med

Dow

nloa

ded

from

info

rmah

ealth

care

.com

by

Uni

vers

ity o

f C

onne

ctic

ut o

n 10

/28/

14Fo

r pe

rson

al u

se o

nly.

Page 3: Cytogenetics and molecular pathology in cancer diagnostics

����� �� Examples of morphological findings, and clinical and therapeutic features associated with cytogenetic and molecular geneticchanges in various cancersa

Abnormality/Gene(s) Cancer type Subtype, clinical and therapeutic features

������� ���� ����� ��� ����� ������ ��������������������������� ������� �� !�������" ���#� $�"�����������������%� ����� � !������� �&�'���(����"��� )���� ���� "��� ���������������� �� *�"�������������� �����'������� ���� ���#��������+����������� )������( #��� ��������&�" �����������������,� � ������ !- .������ �����"� �/ �&���'�"(�����

0������� �� "&����&����(��%������������� ������������ ��������� ! ��1���" "��� '���� �(����� �� *

�(��&���" /�������2 ��#& ���1�"(��"���� 3""��� ����( � �/���4�#� '���5 �% ���&�� ���� ���#����

��� !- 0������� �� "&����&����(�������� -6) ����(�����2 7 ������( /�����

���"��"(��" ����������� �&���'�"(�� "����&(����'������ ��#�1��(�"(���

�����%���������� �������� ! 0��"���� ������&����'����&������,� ��������%� ������� !- .������ �����"� �/ '����&������,��%��������%�� 3���( !���"��"������8��%� �� ��8���� ����������� ���������� �� $�"�����8��9����������� $&(���� ��������( "��"�����8� !- 0������� &�����&�#��: .����4

�/�"����: ��#& 5&��� "��� "���:���� ���#����

��4 �������4 �8 ���� �+� !- .������ � ������� 5��&"&����&����(����������"����( ���1���� ���""�������� ����#� �;������:���� ���#����

����8������ !����"(��" ����� ���� ���#������+��%����%����� �������� ! � �4 �� -����( *��1���<� �(��&�����+��,���������� ������� �� ����������� !- -�' =�(�&���&�#�"(�������+������������� ��������� �� �!��������4�!������

!- -� ��1���" ������ ����"���� �&� �(��"���(

�� ������������� ��������"�� ��������� !- -��� ��%���������� ������ �� )���� �(��&�"(��"�� ��,����������> )1� *���� "��� "��"������ �������%����� ������� �- 4 ! ��1���" "��� '���� �(����� �� * �(��&���"

/������� � ! : ?�����'��������������94�%�� -����&������ -����&������ ��: ����"��"���� �/ �&� ��#������%���������� ��������# ���������� �� -���� "���2 ���� ���#����������+���������� ���������� �� -! $2 0������� �� ������"���� �������� �/

�$%&'()*'+$, -.%(,&�����������%����� �����/�� =5�#<� ���"��� 6�//������� ���#���� � ����� ���� "��� ����������������� ��������� !- .������ � ������� 5&� &��� '�� �;����� ��

��������&(�����;������������� � ���� ���#������������012$,(13 ������"��� ������"��� 4$,313 ��������������%�� � ���� ���#�������%���� ���������� �� $�"������%�������� �� *�"������%��+���������� ��������� �� -����( /����"����������8���������� �������� !- -� 6?�2 !$0!���������: ���� ���#��������,��������� ��������� !- -%=3 =�����&����2 -��������@�# �� "����� ������

�(���� ���� "���� �&� �(��"���(�����8��������� *����� "��"���� ���"������������������8����� �����'������� ���� ���#����������8������5�� � ���� ���#�������8������������� � �������� 6������A'�����"��� 6��#���������������� �� *�"�����B��+���������� ������#��� )(����� ���"��� 6��#��������������� �?)$ ?�����'���������

�6������� �����# � ���: 3��� �""��� �� �������� ���� �/ ��"����� "&��������� �'�������� � ������� ����#�"��� �� &���2

555:�/�'��#�:/������"��"&���"�"��!������� �� &���2555:�/�'��#�:/������"��"&���"�"��: ! C �"��� �(��&�'�����"

���1����� !- C �"��� �(����� ���1����� ��� C �����A"����� !$0! C ��������������� �"��� � C "&���" �(��&�"(��" ���1�����

�- C "&���" �(����� ���1����� 6?� C ����������� �������"���� "��#������� ��� C ������� �"&��������� �������� �����#��

��� C ������&�� �6�! "��( ��'�� ������ �� C ������� �"&����������� =3 C ������&����� �?)$ C #������������� ������� ������

C ����&���#�" ��'�(�� �/ ! � - C ����&���#�" ��'�(�� �/ !- � -! $ C��"��� ����"����� �(��&���" ������

-6) C�(����(�������" �(������ � C ������"���� �"&�����������7 C ������( �5&��� "&�������� �����#��

��� C ���"��'�@��4 "("���&���&�����4 ��"������:

+=, C2AA�'<�

� 033, � ��� 4 (� ����� ���� ��������� ����� �� �������� �

Ann

Med

Dow

nloa

ded

from

info

rmah

ealth

care

.com

by

Uni

vers

ity o

f C

onne

ctic

ut o

n 10

/28/

14Fo

r pe

rson

al u

se o

nly.

Page 4: Cytogenetics and molecular pathology in cancer diagnostics

������ � �� ���� %��� �� ���� ����&� ����������� � ����� �� � ������� � ������� �������� ��� ����� %:& %� ��� +&�

3��������, > �� ��� �� ���� ���� �� ��� ������ ���� �� � � �� � ����������� �������� �������� ���� � � �� ������ ��� ������ ��� �������� �� �� ����E ��� ������� ������� ���� ������� ���� ������� � ������ ���� ���"��� ������ ������� �� ���� � �� �� �� ��� �� � ��� ����� ����� �� ��� ��������� �� ��� � �<< % ���� ������� ���� ������� & � ���������� �������� ��� �� �%+0E0+&� '� ����� �%+9*+8&�� �� ��� ���� �� ����� ��� ��$� % ����� ��������� ���& ��� ������ ��� ���� ���� ��������� : ����� �� ������ ��� � �� �� �� ������ ��� ��� ������

�������5 ������ ������6 ���75 �� �(%+*(�'������ 7�����, "��� ������ �� ���� ��� ������������� ������ ������� %#><& ��� ����������� �� ��������� �� ���� ��� �� ������������ ��� ���� ���� �� �� ��� ���������� � �� �� ������� � ������ ������ ���� ������ ���� �� �� � �������� ��� ������ ��������� %,&� '� � � ��� ���� ���� �� � ��� �(%*(�' ���� ���� ������� �� /*00 �� ���� ��� ���� ������� �� ����� ������� ��� �� ������� � ������ ��� �� �� � ���� � �� ��� � �� �-<������� '� ����� %B�'98+� ?������� ?�������& � ����� ������� � �� ����� �������� ��� �������� ���� ������� ���� � � ���� ��� ���� ��������� �� � ����� #>< � ������ � ������ � ������������ ��������� ��� �� � ����� ���� ��� ���� ���� �� � � �������� ������� ��������'� ����� ��� ����� �� ��������� ���� � � ���������� #>< � ������� ��� �������� ������� � ��� ��� ��� ����� � � ������ �� �� ���������� �� ���� � ���� " ������ ���� �%/*00& �� ����� ��� ��� �� � � ������ �� ��� ���� ��� 1�������� ������ �� � �� �>< % ���� ������ �������� & � ������ ���� 3)"0('*8&9 ���� ���������� � ��� �� ������ ��� ����� %9&� ��� ������ �� ���� ���� �� � ����� �� �� ���� ���� �� � ����� ����� �� ��� �� :33� �� ���������� ������������� � ��������� ��������� �� �� ������ �� � �� �������� ������ � ���� ���� � � �� ���� � ��� ������� � ������ ���� ������� �� ���� ���� '������� � � �� ����� ���� ������� �� ��� ��� ������ � �� ������� � ����� ���� ��� �� � ������� ������ ������ � ����� �� ��� ����� ��������������

��& ������ ��� ������6 ������

�� �������� ���� �� ����� � ������� ��� ���������� ������ � ����� ��������� ���� � (�'+*�(% ������� ���� ������ ������� #><� ���� ����

� � �� ����� ������� �� � ���� �� � ����������� ����� � ����� %?'B�& ���� ��� ���� �� ��� ��&����� ��� ������ �� � ���� �� ���� �� �� �� �� �� ������� �������� �������E ����� ���� ������ ��� ��� �� �� ��� � ���� ��� ��� ��� �� ����� � 83I � ������ ���� ��� ++ ��� ��� �� �����& ����� 1�������� ������ ��� � ������ ����������� �� ��� �� � �� ��� � ������ �� ������� �������� �� ��������� ����� %+9&� ���� ��� ����� ����� ��� �� � � ���� �������� ������������ ������ ��� ������� ��� �������� ��� ����� �� ���� ?'B�� �� � � �� ��& ��� ����% ��� :9I& � �� ������ � ��� �� ����� ��� ������� $������� @������� �� �� ������� ��� �� � �� ������ � ��& ��� ����� ��� ���� �� 3)"0'�� �� ����� � ��� �� ��� � ��������� ?'B�� ���� � ��& �� 3)"0'� �� ���� ��� ���������������� ���� ����� �� ?'B� %+=&� '� ��� ��� ��� ���� ������� 3)"0'����� ��� ?'B�� �� ��������� �� ��������� � �� �� ������� ����� �� �������� "5?($� ��� �� �������� ������� ��� ����������� � ��� �� �� ���� ����� ���� �������������� ��� �� ����� ���� �� ��������� � ����

)�� ��� ���� ��7�:������

2������ � ������ � �� ���� % ��������& ����� � ���� ������ � �� ���� ���� � ��� 52���� ������ ���� ���� �� ����!������ ����� �� ������ ���� ������ ������ '� ������ � ����������� � �� ����� �� ���� ������ � ����� ����� ������ ��������� ��� �� ����� �� ������ ������� ������ ���� ������ @��������� �� ����������� � ������ %���& �� ����� ������ ��������� %����& �� ������� ������� � �� �� ����� �� �� ��������� ����� ���� � ����� ��� �� � ���� ��� ���������� �� ����� ������ � �� ����� ��� ��� ���� ������ � ������� �� ���� ��� � ���� ����� ����� �� ������������ ���� ������ ���� ��� ���� � � ��� �� 03� � +33��� ������ ��� ��� ���� � ����� ������ ��� ���� �������� ��� �� � � ��� � ��� �� ������� �� �� �� �� ������������� ���� � ���������������������� ������������ �� �� ����� ����� � +33� 1 �� ����� ������ �� ���� � � ��� ����� ����� ����� �!��� ������ � ������ �������� ��� � #�� � ���� ������ ������� ���%#?@* ��������� � ���& �� ������ ����� � ������ ������� ������ � �� � �� ���� �� �� ������������� -� ����� #?@ �� � �� ���� � �� ����� ��������� ������ � ������ �� ��� ��� �� ������� +8 �� ��� �� � ����� %=&� A���� �� �������� �� #?@ �� � �� ������� ��� �� � ���� ������ � ����� ������� �� ��� ������� ��� �������� ��������� ������ ���� � 8'((1$ &;31�� ������� ������ ������ 1B�� %8&� 6�� ��� 1B�� � �� ��� ���� ����� � ���333+'+( %)�'33��1& ���� %)&�

>6<1#A<�$ "��@6<6?H '2 #�2#1$ +=9

� 033, � ��� 4 (� ����� ���� ��������� ����� �� �������� �

Ann

Med

Dow

nloa

ded

from

info

rmah

ealth

care

.com

by

Uni

vers

ity o

f C

onne

ctic

ut o

n 10

/28/

14Fo

r pe

rson

al u

se o

nly.

Page 5: Cytogenetics and molecular pathology in cancer diagnostics

���� ���� �� ��!������ �� ��� ������� ��� �������� ������������ ���$2� �� ������� ����� %/&�$�� �� ���� �� ��� ������� ����� ���� ����������� ������ ���� ���� � ��������

��� ���� ����� ������ ��� ���������� ������� � ������� �� � ����� ������� �� �� �������� ��� +8! ������ ����� ��� � ��� ��������� � �� �� � � ������ ��� ��� �� %����������������& ���� �� � ������� ������ ��� �� �� ��������� ����� �� ������� �� � � ����������� �� ���� ������ ���� ��������� � ���

����� �� ������� ������� �� ������� ��������� �� ��� � � ����� ����� %+3&� 6�� ������ � �������� %����E77��������������7���7���J� �� �����& ����� �������� ������� �� ��� /3���� �������� �� �� ��� �� ��� �� � +=�333 � ����

������� <����� 6�����, '���� �� 52� ��������� �� ����� ������ ��� ���������� ������ ������ ��� ��� ���� ��� ���� ���� ����������������� ������ ����� � � � �� 52� ��������� �� ����� ���� � �� � �� ������� ������� ����� ���� #?@ � � �������� ���� �� �� ��� ��� ������� ���� �� � ���� �� � �������

)��������� ���������, > �� ����� � �� ����� �52� ��� ������ �� ���� %+3� ++&� B������� ����� ���� ���� �� �������� � �� ������ (� �� ������������� � �� ����� ������� � ���� �� ����� ���������� �� ���� ����� ��� ���� � ��� �������� 52� ��� ������ ������� ������������ ���� �� ����� �� ���� �������� �� ��������� �������� ��� �� ����� �������� �� ���� �/3I � ��� %+0&� ������ �� ���� �� ���� ��������� ��� <����� ���� E +0! ������� ����� � ����� ��� �� ���� �� ���� ����� ���� ��� ����� �� ���� %+:&�

3��������, �� �������� ���� � ��� ������ 52� ��� ������ �� ���� �� ���� ��� �������� ���������� (���������� ����� �� �������� ������� 52� ������ ���� � ������� ���� ������ ����� ���� � )!0,7�!�$ 8�+078"0'$+8!+078'((1$ 0�0,7�!�� �� +8!+07&;31� �� �� �� �������� �� ���������� ������� ����

"��� ��7�:����� ��� ������ ������, �� ��� ��� � %@���������& ��� ����� �������� 8'((1 %48'�1& ��������� %+,&� �������� � ��� ������� ����������� �� � �� 1���� � ��������� 8'((1���������������7 ������� ��� �� � ����� �� ��� ��� ����@��������� ������� ���� �� ��� ���� ��� � ������ ������� ��� ��� � �� �� �� �� � �� �������� � �� ������� � 8'((1� ������ ���� ����� ��� ��� �� �� �� �� ��� ������� @����������� ������

'� ������ � �� ��� �� � %@���������& ���� ����� %?������&� ������� ���� ������ ��� ������������ ���� � ��������� %&;31� �������� �

+8!7&;31� ������ ���2 %+8& �� K5+):/ %'����� �* �������� ��� ������� � ����� ��� ������� �8�78"0' ������ ���& %+)& �� ��������� ������ ���� ��� �� ��� ���� � �������� ���� �������� ���� ��������

%��� �� ������ ������

>������ % ������ ���� �������&������� �752� ��������� �� ��� � ���� ������� � �� ���� ���� �� ��� � ��� � ���� � ��� ������� � ���� �� $�������� ������� �� ���������� ��� ����� � ���� ����� � �� ��� ���� ������� ��� ��� �� ����� ��������� ���� ��� ��� � ���� ����������� 52� ����� �� � ����� ������� B���� ����� �� ���� ����� �� ���� � ��� �� �� ��������� � ��� �� 52� ��������� � � ������ � ����� �� �� ������� � ���� ������ ��������������� ��� �� � ��������� �� ������� ���� � > �� �������� �� ���� ��� ���� C������.������� ��������� � ���� ��������� �����E ������ ����� �� ��� ��� %�������� ��������� � ������ ���� ���& �� ���� ��� ���� �� �������� ���� �� ����� ��� ������ �� ��!����� � ������������� 6�� ��� ���� �� ����� ���� �� ��� ��� ���7������� ��� '(+ ���� � +:!+, �� ������� ��� %+&�$������ ��� ����� ��� ��� ������ �������� � ������� +: �� ��� ��� �� ���'(+ ����� ' �� ����� �� �������� �� ��� ���� ��� ���� ������� ��� �� ���� +33��� � ��� ��� � ����<� ������� ��� %��� �� ���� ����� � �� �� ���� �� ��� �����&� > �� ���� � � ����� ������ ������� � ���� ���������� B�������� 52� �����7������ � �������� �� ���� ����� ���� �� ���� � � ���� � ������ � �� � �� ����� ������������ ���� � � �� ���� #������ � ����� � ������ �������� ������� � ����� ������!��� �� #?@ �� <6@ %��� ����� ������& � ����� �� ��� � ��� ������!��� ���� � ������ ���������

"��� �������

��� ���� ���� ���� ��� ���� �� ���� �� &3��,������� ���� � � �� ����� � �� ��� ���� ������ ����� ��� �� ���� �� ��� ��� ��� ��� � �� �������� �� ��� ��� ��� ������ � ������� ��� ������ ���� ��� ��� ��� ������ ��� B���� ���� '����� ���� �� � ����� ����� �� �� �������� ������ � ������ � �� ������ $������� ���������� ���� � �� ���� ��������� �� � �� �������� ���� ������ #����������� ������� � ������������ ������ � ������� ��� ����� ��� ���� � �� � ������ ��� �� � ��� ���� � �� �������� ������ ������ ������� ���� (� �� ����� ��& �� 0%&���� ���� �� � ����������� � ���� � ����� �� ���� ������ ������� � ������������� � �� ��������������� ��� �� �� �� � ����� � ������ ���� ����� %+/&� B � ��� ������ ��� ��� ����� ��

+== C2AA�'<�

� 033, � ��� 4 (� ����� ���� ��������� ����� �� �������� �

Ann

Med

Dow

nloa

ded

from

info

rmah

ealth

care

.com

by

Uni

vers

ity o

f C

onne

ctic

ut o

n 10

/28/

14Fo

r pe

rson

al u

se o

nly.

Page 6: Cytogenetics and molecular pathology in cancer diagnostics

��� ���� �� ��� ��� � ��� ���� ���������� ����� %���� �� �� � ��� 0&�

���� � �� ��� ��� ����� � � �� � ����� ��������� ����������

B� �� �� ���������� %� ������& � ������ � ��� �������� � ��� � ��� �� �� ��������� ����� � ��� ����� � ����� ���������� �� ���� ����� ����� ���� ��� �� ��� �� �� ������������ '� ���� �� ��� ��� �� ���� ���� ������ �������� � ���� ���� � ���� � ������� � ���� ����� C �������� �� �� ��������� ��������� � ����� ���� �� ������� � �� ��� �������������� '� �� �������� ������� � ������ �� <��������� ��� ����� �� � ��� �� ��� ����� ����� � ������ ����� ������� ��� � ����� ������ ��� � � ������ � ������ �� �������� ��� � ����� �� ��� ��������� ��� � ������ �� ������ ������ ����� ����� ������� � ����� ����� � ������ � ��� ���� �� ��������� ��� ���� ���� � ��� �� ���� �� � ������ ���� ���� � ������ ����� �� ��� ������������������� ��� � � �� ������ �� ���� �� ���������� ��� ������!����

�� ��� 56����=���� �� ��>��� ��� ���� ���7�������� � �5������� ���5���

#������ � ������ �� ��� ������ �������� ��

�� � � �� ���� � ������� ������� ������� ����� ����� ���� � �� ���� ���� �� ��������� �� � ������ � ����� ������� � ������ �� ���������� ��� �������� ������ ��� �������� ����� ���� ���� �� �������� �� ���� ������!�� �������� ���� � ���� �� �������

%������7���:� ?������ �� ��� 56����=���� -��42, '� ������ � ���� ������� � ������ �������� ���� ���� � ��� ������������� ����������� � � �� ���� � � �� � �� ���� ����� ��������� �� ���������� '���� ����� ����� ����� � ��� ���� �� � ������� �� ������ � ������������������ � � �������� ���� ���� � �� � �� ��� �� �� �������� ��� ��� ���� �������� �������� �� ������� ���� ������ %����� ������+0� �� �� ��� �������* ��� ++!� �� �������*��� +:!� �� �������* ��� +8�� �� �������&� ������� �� ����� �� ������ ���������� ������� %#<<&�

������ 'B@ ���� ������������ ����� �� � �� �� � �� ������� � � �� ���� � ���������� ���� ����� � 0%�+*8@�'+ %++*00��� ���� ���� �� 1���� � ��� & %(�� +&� �!� ����� %)!0,��� ���� ���� �� -������.� ������ � �� �"4#����� %+,!0,��� ���� ��� �� - ���� ������ �&� �� ���� ������ ����� ���� � 8'((1 %48'�1& ����� �� � ����� 8"0' �� ���� �� �� �!�� �������� ��� � ����� �� �� ����� ���� ('B@

����� �� Inherited cancer syndromes.

Syndrome Gene Predominant tumors

*������������ ���� *����� �� ������ "��"���������� *����� �� �������� "�"���

����( "�����; ������ ��������(4 �����"����4 �&(���� �� '����� ��"��� �����������5�� ����6����6��� *�����4 �&(���� �� ���������� ���������.������� ���������� ���(����� ��� ������"��� ���������� ���(��4 #������������� "�"��4

��������( �&(���� "��"����.������� ������� ������ )1� �������4 ��"�����" "�"��

���� )1� ����������������( ��������( ���� "��� "��"���� ��� ��������( ���� "��� "��"�������������( ����#�#����� ���&��"&����"(����

����# ����# ���� ����#�#�����4 �&��"&����"(����

���������( �����(����� "�����"��� "�"�� 7����# 7���8# 7���#7���# 7����

������"��� �� ���������� ����"��"����

D������ ���(����� "��� �����6 �����6����#�����

�������������� �������� ���(��4 #������������� ��"�����"��� "�"��

�7.������ ��5�# 7���� *����� "�"��4 ���"����4 '��� �� �����"����"�� ������-������� ���"��� �������� �(�� � ��� ��"�����" ����� "��� ������4 ������� ��������( ������-������� ���"��� �������� �(�� � ��� -�������( �&(���� "��"����4 �&��"&����"(����4 ��"����

������� �-=� �* ��(������� '���� "��� "��"���� ���6��� *���� "��� "��"���������A'��������� �(�� � �� �����A'�����"���4 �����"(�����4 �������4

�&�'���(����"��������A'��������� �(�� � ��� *�������� �����'���� �"&5�����4 ���#�����4 ����� ��

�1� ����������@7D�#&��� ���6��� ��������������4 '�����4 �����"���� �� #(�"���#�"�� "�"���0����'������� �� ��������" ������ ������$�'����� �"������� ���# ���� -������� &���������4 ���� "��� "��"����4 �����"(������ ������ ���� ��� 0��� "��� "��"����4 ������ �� "����� ������ �(����

&���#��'��������4 �&��"&����"(����E���� ����� /� ��������" ���� ������

>6<1#A<�$ "��@6<6?H '2 #�2#1$ +=8

� 033, � ��� 4 (� ����� ���� ��������� ����� �� �������� �

Ann

Med

Dow

nloa

ded

from

info

rmah

ealth

care

.com

by

Uni

vers

ity o

f C

onne

ctic

ut o

n 10

/28/

14Fo

r pe

rson

al u

se o

nly.

Page 7: Cytogenetics and molecular pathology in cancer diagnostics

%D��������� �� ��� ������� ���& � ����� �� ������ ��������

������� A���������� �� ��� 56����=���� -��0��42,���� �� ����� ������ �������� � ������ � �� ���� ������ ���� �� �� �� � ������ � ��������� �� ������ ��� � ������ ���� ���� %(�� 0&�

���� ������!�� � � ����� ��� �� �� ��������� ���� ������ ��� � ������ �� ���� �� � ������(� ��� ���� ���� �� � � �������� �� ��� ����� ���� ���� �� � ����� �� >������� � ����� �� ����� ��� ��� >�('B@ ������!��� '� � � �������� � �� ������ ���� �������� �������� ��� �� ��������� ���� � �������� �� ���������

Figure 2. In multicolor fluorescence in situ hybridization (MFISH) each human chromosome is labeled with a different color. Colors canconvincingly identify such changes as additional chromosomes (trisomies) and translocations (t). The pictured M-FISH from a highlymalignant sarcoma shows, for example, trisomies 7, 12 and 18, and t(X;7), t(1;7), t(8;17) and t(14;18).

Figure 3. Principle of chromosome and array CGH. Differently labeled tumor and reference DNA are hybridized either on normalmetaphase chromosomes (chromosome CGH) or on BAC or cDNA clones on glass. Red-to-green ratios are measured using a sensitiveCCD camera and DNA or gene copy number changes are analyzed using imaging software. Note: When cDNA clones are used asprobes, the microarray can also be applied to the analysis of gene expression.

+=) C2AA�'<�

� 033, � ��� 4 (� ����� ���� ��������� ����� �� �������� �

Ann

Med

Dow

nloa

ded

from

info

rmah

ealth

care

.com

by

Uni

vers

ity o

f C

onne

ctic

ut o

n 10

/28/

14Fo

r pe

rson

al u

se o

nly.

Page 8: Cytogenetics and molecular pathology in cancer diagnostics

� ������ � �������� � � ��� �� � L��� ���� ������� � ������ >������� ������������ ('B@ � ��� �� ������� � ����� ������� ����������� ������� �� ��

��0��4 ���6���� ?� ������7 ���57���, >�������� D��������� �� ��� ������� ��� ������!��� �� D������ � ���� ���� ���������� � ����� ����� ������� �� ���� �� D��������� ����� ��� ����� ������������� ��� ������ #������ ��������� �� ��������� � ����� �� ������ ��� ����� ���� ��� ����� ��������� �� ������� ����� ������ � ��� �� ���� �� ��� �� �� �������� ��� ���� ��� �� ��������� ������� � ����� �������������� ������� ������ � ������������ ����� ���� ��� � ��� �� ���� �� ����

� �������� �"4, 1� ���� ���������� ���������� 52� ��� ������ �� ���� %������ � ��� ������������ ������ ����&� ��� ����� ������D���������� � ����� ���� 52� ����� �� ������ ���� � ��� �� �� �������� %(�� :&� �� ��� � ����� �� � ��� � 52� �� � ���� ������ ����� ������� ��� ����� �� ������ ��� ����� � ���������� ����� ��� �� � ������ ������ ����� ������ �������� 2� ��� ���� ���� � ���� � ��� ��� � ����������� ���� ������ � ����� � � ������� -�� ��� ��� ��� ��� �� ��� � ����� ��� ����������� ��� ������ �� ����� ��� �� � =3I ��� 52� ���� ���� ���� ����� �� �������#?@ ��� �� ��� � � ���� �� ����� ������ � ���� �� ���� ����� �� �������� ����������� ��������� � ��� ������ �� ���� �� �� �� ������ +3 >��

������<� ��� ��� 3�' �77���� � ���� ������ �������� ���� �������, >�� ��� �� ���� ���� ������� ���� ����� � � �� �������� �� "#$ �������!��� %(�� +#&� �� � �������� � B������ �������� � � ���� ���� ��� �� ������ � ��� � "#$E52��"#$� $��"#$� �� ������ "#$� �� D��������� "#$ � ������

���7�B�3�' � ���� � ��� ������ ��������� �����������, ����� �� ������� ��� � ��� ��� ������� � ���� �� ������� � ������ ����� ����� 0) ��� ��� ���� �� ���� ���� ����� ����� � ���� ����� �� �� "#$ �� �����$2� �� ������ � ��� � ������ B�� � �� �������� ����� ����������"#$ ������ � ������ ������ ����� � �� ���� �� ����� ��� ���� ���� ����� ������� 52� � �"4# �� &�' �� �� �������� ����� � � (�%1 %+,*+)��� ���� ���& �� ���)+%�5��� )+& %++*+,��� ���� ���&� �� ���� ����� ��� ��� � 52�� �� � � ����������� ���� ��������������� � � �� ����� "#$ �� ���� �� ������������ D�������� ������� �� ��� D�������� "#$������ �� �������� ����� ���� ��!�������

"��� ��75 ���6�� ��� �B7������� 7��:��� 65���������5 �� ����5

>��� �� � ������!��� � �� � �� �� ������� � ��������� ��� ������ ����� ��� ������� �� ��� ����� %�������&� ����� $2� ��������� %�� �������������& �� ������ ��������� %��������* ����������� �� ���� ������& �� ������ ���������� %03&�

����5 �"4, #�� ��� � ������� #?@� �� �#?@ ������� ����� ��� ���������� �� ������������'���� � ����� ��� �� �� �������� � � �����%�����& ���� ������� ��� ������ �� ���� �� #?@ �� �� ���� 52� �� ������ � �� �� ��� �����-�# %� ����� � ������ � �������& � �52������ ������������ ����� � 1B�� � ��� ��������� �� ������� + � 00 �� � ��� ������������ ���� �� ������ ������!�� � ������ ���� ����� � ������� ������� �� ����� ��������� #?@� � � ������ � ���� ��������� �� ����� (����� : ������� ��� ��� � ������������� ���� ������!��� � ������� �� �������� ��� ��� �52� ����� � ����� �� ������������� � ����� ������ ������ �� ��� ���������� ������ -�� �52�� �� -�#�� ��� #?@ �� �� ��!���� � ���� � 9 � 03 �� 52�� ������������� ������� ��� ��� ����� ������!��� ������ �� ������ B � ��� ������!��� � �� ���� ������ � ���� � ���� ����� %0+&�

�)�� ��� ��������������5� ��� �������� ���5���,?��� ��������� � � �� ������� ���� �52� ������ ���� �� ���� � ����� �� $2� � �52� �� ����� 2��� �� ������ D�������� �� ���� ��� ��� �� ����� ������ � �� ������ ��� ������ � ������ ��������� '� ��� �� ���� ��� ����� ����� ����� ���� �52� �� ������� ����� ���������52� �� ������ ������ ������� �� � �� �� ��������� �������� � ���� ��� �52� ������ �� �� ���� �� ���� � �� ���� ��� ����������� � ��%(�� ,&� B������ �� ��������� �� ���� ��������� ������� ��� ����� �� �� � ����� ��� ���

"������� ������ ��� ������ ���� %����� ���� � ������ � �����& ������ ��� � �� ������ ������ �������� ��� ��������� ������ �� ���� �� ���������� �� � ���� ���� � �� ��������� � ������ � ��� �� ��� ����� �� ��� ����� �� ���� �� ���� ��� ������ ��� � ��������� � ���� �� ���� ��� ���� �� ������ �� �������� �� ���������� � � ���������� � ����� %00G0,&� '���� ��������� ��������� ������ � � �� ��������� � ���� ���� ���� �� ����� ������ ���� ������ ��� ��������� ���� ������������ �� ���� ������ ��� ������� �������� � �������� %(�� ,& %09&� B � ���� �� ��� �� ���� ������ � � ���� ���� ��� ��L����� ��� ' � �������� �� � ���� ���� �� �� �� �� �� ����������� ���� �� � ���� �� � � ������ ���

&���� ����� ����5 ��� �<������ �� ������ �����:�

>6<1#A<�$ "��@6<6?H '2 #�2#1$ +=/

� 033, � ��� 4 (� ����� ���� ��������� ����� �� �������� �

Ann

Med

Dow

nloa

ded

from

info

rmah

ealth

care

.com

by

Uni

vers

ity o

f C

onne

ctic

ut o

n 10

/28/

14Fo

r pe

rson

al u

se o

nly.

Page 9: Cytogenetics and molecular pathology in cancer diagnostics

����� �� � ������ � ����, #��������� �� � � ���� ���!�������� ������� ���� 3�= �� ������ ����������� �� � � �� ������ �� � �� ������������� � � ��� �� ����� � �������� � ��� �� �� ��� �� ������� � ���� �� ���� 033 ������� �� ����������� ���� � ��������� ������������� ��������� ���� ��� � ������ �� �� �� �� � ��� ������ �� � � ������� � �� ��� � ���� ��� ������ �� � � ������ ������ ����������� ������ � �� ���� �� ����� �� �� ����� �� ��� ��� ��� � � �� � �� ������ � ���� %0=&� '������� �� ������ � �� ���� ���� ������ �� ������ ������ � ��� �� �� � ������ � �� �����

��� ������� �� ��� ������� ��� ���� �� ���� �������� >�� ����� ����� ��� ���� ��� �������!�� �� ��� �� � ��� ��� ������ � ����� ��� �� ������� � ���� ��� �� #?@ � �52� �� ���

���������� ������

0���=��� �� ��� ��� ������, #��������� �� � ����� �� ����� ������ ������� � $2�� ������ �� �� � ��� ��������� � ����� �� ����� (��� ������ ����� �� � ���� � �� ������� � � ����� ��� ��� ����� � ���� ������ � ���� ���� ���� ���� � �� � �� � �� � �� � � �� ���� �

Figure 4. A-B. Gene clustering helps in dividing tumors according their gene expression profiling. In this classical example from diffuselarge cell lymphoma, cluster analysis indicated two major groups of patients (numbered 1 to 16): one with high expression of genes(indicated on the right) known to operate in germinal center cells (GCB) and the other with expression of genes known to operate inactivated B cells (A, [darker shade] indicates gene expression). The former group of patients had significantly better prognosis than thelatter group (B). Reproduced from Alizadeh et al. (reference (25)) by permission of Nature Publishing Group.

+83 C2AA�'<�

� 033, � ��� 4 (� ����� ���� ��������� ����� �� �������� �

Ann

Med

Dow

nloa

ded

from

info

rmah

ealth

care

.com

by

Uni

vers

ity o

f C

onne

ctic

ut o

n 10

/28/

14Fo

r pe

rson

al u

se o

nly.

Page 10: Cytogenetics and molecular pathology in cancer diagnostics

�� ���� ��� �� ���� � ������ ��� ���� � � ���� ������ ����� ����� ��� ����� ������ � ������� � � ������ � � ������

0���� 7���7���

$����� ������� �� ���� ���������� �� ������ �������� ������!��� � �� �������� �� �� � � ����� � �� ��� �� ���� ����� ������� �� ������ ��� ���� ����� �� ���� ������ ���� ������� �������� � ������� �� ���� ��� ����� �� � �L����� ��� ������ �� � ��������� ����� �� ���� �� ��� �������� ����� � �������� ���� �����

������� ���� ����� �� �������� ��� ����� �� ������� ������ #?@ �� �� ��� ����� � ��� � ������ ����� � ���� �� � ���� ����� ���� �� ���� ����� �� � ����� � �� �� ��� ������� ������ �� ������� ������ ��� � ������ ���� ������������� >������ �� ��� �� � �� ������� �� ������ ������ � �� ����� ���� �� �������� �������� � �� ����� ���� �������� ������� � ����� ������ �� �������� ������� ���� 2������������ ������� �� ���� �� � ���� � ��������� �� ����� ����� �� ��� ����� �� � ����� ���� ������������� ������ � �� ������ � �� � ����� �����

� � � �� �

+� @��� B� >����� � (� # ���� #����������� 0�� ���� 2��H��E M�� ����� 4 B��� '��* +//9�

0� M � 1B� @ ���� 2<� B���� @� ; ���� � M�� ���� ������ @ �� ������� �� <������ �������� <��E '�$# "����*033+�

:� � ��� ��� >� C������ B� ��� �� ������ ��� ���������� �� ������ � ������� ������!��� �� ��� ��������� �� ������ ���� ������� #������ 5� ������ " ����� 0330*)E::)G,)�

,� 6��� �� 6?� @�� �� 5� ��� �-< ������� ��� �� ��������B�'98+ %?�����& �� "��� ������ ������� ���� ������� ����������� G �������� ��� ��� �� ������������� @�� �� M0330*:E0G=�

9� # ���� >� 6���M��� B� � ��� B� -��������� 1�K������ �� M� <��� 2-� �� �� #?" 98+,)� ���������� �� ��������� �������� ��� ����� ����� ���������� -#$��-<� �1<��-<� �� �1<�"5?($ ���� �������� -��+//8*/3E,/,8G90�

=� ;������ ;� ; ��� �� C��� �� >��� 6� "�� �� ���� "�2������ B� �� �� #����� �� � ����� �� 1$--0 ���� ������ ���� � +8!+0�!0+ �� �������� � ���� � ����� � �����?���� #������� # ���� +///*0,E0,G/�

8� ; ��� �� �� >� >��� 6� ; �� �� >�<� C��� ��>�� ��� #� �� �� � ����� ���� ������ ��� �������������� � +8! �� � ����� � ����� # ���� $�� 0330*=0E0=09G/�

)� 1��$� � �� B���� M� >(� <� ?� -������ �� # �� ;B� >�������� 1� �� �� ? ����� � ����� ���������� 5�$"" :0 �� ���� ����� ��5�$""� # ���� $�� 0330*=0E,3=+G,�

/� ; ��� �� K �� �� "�� �� ���� "� 2 �� -� > ���� � '�C��� �� �� �� # ������� �� ������������ ����� �1$--0 ���� �� � ����� � ����� '�� M # ���� 033:E�� ������

+3� C������ B� -LN��!���� ��>� ���� C� � ��� ��� >� �� >�>��� 6� �� �� 52� ��� ������ ������ ���� �� ��� ����� ���� $����� ��� � ���� ������ ������� ����������� �� M " ��� +//)*+90E++38G0:�

++� C������ B� � �� H� ���� C� -LN��!���� ��>� 1��$� � ��@����� B� �� �� 52� ��� ������ ����� �� ��� ����� ���� $������ �� M " ��� +///*+99E=):G/,�

+0� -LN��!���� ��>� � ������� <� 2������ B� 2������� >������� B� > ���� C� �� �� #�� ���� 52� ��� �������� ���� �� � ���� �� ��������� � ���� ����� ��� �������� � �� ���� � ����� ��� ����� -� M # ���� +//)*88E0=3G/�

+:� B �� ��� M� ;��� ���� >� � ��� ��� >� ������� �� ����B��L � � B� ���� ���� 1� �� �� 6������������ ��� +!0+�

0: �� +0!+:�0+ �� ���� ����� ���� ��� � ��� �� �� ���������� �E ��� � ���� ������ ������� ��� ������ # ����?���� #������� +//8*//E+,G)�

+,� $���� '� H ���� H� ��� � ��� ����� @1$0� ��� 6���033+*+0 %B����� +&E:G)�

+9� 5������ ?5� �� >����� >� -� ��� #5� ; � ��� ��������5� 1�������� -� $����� "M� �� �� 1�� �� �� � ��� �� ����� ����� �� �� �� ���� � ����������� � ���� ������� 2 1��� M >�� 0330*:,8E,80G)3�

+=� @������� >� #����� #� 5������� �� >�?������ <� #��� #�M�M���� 2� �� �� "5?($� ���� ���� ��� ���� �� � ������������ � ���� � ������ B������ 033:*0//E83)G+3�

+8� M N������ �� � ���� >� $ �� ��� ;� - N����� >� -�� �O �?��P�� � B� �� �� ������� ��� �� ������� ������� ��'' ���� �� ���� 1��-�0 ������ ��� �� ��� ������������ ������� �� '' �������� ��������� �� ��� �� � ������� M " ��� 0333*+9=E):/G,8�

+)� - ���� M� @ ���� <�� @1$�� ������ ����������� ������������ 6����� 0330*=: %B����� +&E=G+=�

+/� M�� �� '� 1���� 1� > ������ �� # ������� >� C� ����>� ?���� (��� �� -����� �������� (<�: ������ � � ���� ������ �������� �������� � ��� �� �� 52�� <������ 033:*+8E++,G/�

03� ��� �������� ��� �� ''� 2 � ?���� 0330*:0 %B�����&E,=+G990�0+� @�� � 1� C �� ����� "� @ �� ����� B� �� >� >����� B�

$ ������ 1� �� �� '�� �� 52� ������ ��� � ������������� � ������ �� ��� �� � ����� # ���� $�� 0330* =0E=0,3G9�

00� � �� H� 1��$� � �� ;��� <� 6���� M� 2 �� -� ;������ >� �� �� 5������� ���� ��������� ������� �� ������ ����������������� ���� ++!0: �������� <������ 033+*+9E+80+G)�

0:� ���� � @� C������� 1� B��� N��� MC� C �L � ���� �� @�����P� M� ������ B� �� �� '������� ��� �������� ��� �������������� �� ����� �� ���� ����� �� ����� �52� �� ��6������ 0330*0+E9)3,G+:�

0,� K�� H� @����P� M� $ N�� $� � �� H� 2 �� -� 1���� 1� �� ��'������� ��� �� � ����� � ��� ���� � �������� � ������������� ������� �� � ���� ���� ������ � -� M @ �� ��0330*++/E/39G+9�

09� ��� ��� ��� 1���� >-� 5 ��� $1� > #� <��� 'B�$���� �� �� �� �� 5������� ����� ����� � ��� -����������� ��������� �� ���� ��������� �������� 2 ����0333*,3:E93:G++�

0=� C���� M� -������ <� C �������� �� - N����� >� B��� ��"� <������ B� �� �� ������ ���� �� �� � �������������������� � ������� ���� ���������� 2 � >�� +//)*,E),,G8�

>6<1#A<�$ "��@6<6?H '2 #�2#1$ +8+

� 033, � ��� 4 (� ����� ���� ��������� ����� �� �������� �

Ann

Med

Dow

nloa

ded

from

info

rmah

ealth

care

.com

by

Uni

vers

ity o

f C

onne

ctic

ut o

n 10

/28/

14Fo

r pe

rson

al u

se o

nly.