Cx ClíNico MetabóLico Dmt2

Consideraciones del Consideraciones del manejo práctico de manejo práctico de

pacientes con pacientes con diabetes tipo 2diabetes tipo 2

MF JORGE FRANCISCO OSORIO OCAMPO

1965 WHO guidelines for the diagnosis and classification of diabetes

1998 guidelines for the Definition, Diagnosis

and Classification of Diabetes Mellitus1. 2003 ADA recommended lowering the threshold for

Impaired Fasting Glucose (IFG) from 6.1mmol/l (110mg/dl) to 5.6mmol/l

(100mg/dl)2. 2006 WHO/IDF Definition and diagnosis of diabetes mellitus

and intermediate hyperglycemia3

1. World Health Organization: Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications: Report of a WHO Consultation. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Geneva, World Health Org., 1999.2. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Follow-up Report on the Diagnosis of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003; 26: 3160-3167.3. Report of a WHO/IDF Consultation 2006

PrevalenciaPrevalencia

Recent estimates indicate there were 171 million people in the world with diabetes in the year 2000 and this is projected to increase to 366 million by 2030

Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global Prevalence of Diabetes:Estimates for the year 2000 and projections for 2030. DiabetesCare. 2004; 27: 1047-1053.

EpidemiologíaEpidemiología

Latinoamérica (21 países) 500 millones Latinoamérica (21 países) 500 millones habitantes: en los próximos 10 añoshabitantes: en los próximos 10 años14 % crecimiento y 20 millones diabéticos14 % crecimiento y 20 millones diabéticos

Prevalencia:Prevalencia:7 a 8% urbano, 1 a 2% rural, 7 a 8% urbano, 1 a 2% rural, < 30 años menor 5%, > 60 años más 20%< 30 años menor 5%, > 60 años más 20%

Diagnóstico tardío: 30 a 50% desconoceDiagnóstico tardío: 30 a 50% desconoce

EpidemiologíaEpidemiología

FactoresFactoresRaza: mestizaRaza: mestizaCambios estilo de vida: migraciónCambios estilo de vida: migraciónEnvejecimiento: Población mayor 60 años 3 – Envejecimiento: Población mayor 60 años 3 –

4 %4 %AlturaAltura

Forma parte del síndrome metabólicoForma parte del síndrome metabólico

La diabetes tipo 2 NO es una enfermedad leveLa diabetes tipo 2 NO es una enfermedad leve

Retinopatía Diabética

Causa principal de ceguera en adultos en edad productiva1

Nefropatía Diabética

Causa principal de padecimiento renal en la etapa final2

Enfermedad Enfermedad CardiovascularCardiovascular

Apoplejía

2 a 4 veces de aumento en mortalidad cardiovascular y apoplejía3

Neuropatía Diabética

Causa principal de amputaciones no traumáticas de extremidades inferiores5

8/10 pacientes diabéticos mueren de eventos CV4

1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Supl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Supl. 1):S94–S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.

5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Supl. 1):S78–S79.

16 a 21%

12 a 23%

25 a 40%

80%

Clasificación etiológicaClasificación etiológica Diabetes tipo 1Diabetes tipo 1

AutoinmuneAutoinmune IdiopáticaIdiopática

Diabetes tipo 2Diabetes tipo 2 Predominantemente insulinorresistente con deficiencia relativa Predominantemente insulinorresistente con deficiencia relativa

de insulinade insulina Predominantemente con un defecto secretor de la insulina con o Predominantemente con un defecto secretor de la insulina con o

sin resistencia a la insulinasin resistencia a la insulina Otros tipos específicos: Otros tipos específicos:

defectos genéticos de al función de la célula beta, defectos defectos genéticos de al función de la célula beta, defectos genéticos en la acción de la insulina, enfermedades del genéticos en la acción de la insulina, enfermedades del páncreas exocrino, Endocrinopatías, inducidas por drogas o páncreas exocrino, Endocrinopatías, inducidas por drogas o químicos. Infecciones, etcquímicos. Infecciones, etc

Otros síndromes genéticosOtros síndromes genéticos Diabetes gestacionalDiabetes gestacional

Clasificación con base en tipo y etapasClasificación con base en tipo y etapas

EtapasEtapas NormoglucemiaNormoglucemia HiperglucemiaHiperglucemia

TipoTipo Regulación Regulación normal de la normal de la

glucosaglucosa

GAA o GAA o ITGITG

Diabetes mellitusDiabetes mellitus

DM-NIRDM-NIR DM-IRCDM-IRC DM-IRSDM-IRS

DM tipo 1DM tipo 1

DM tipo 2DM tipo 2

Otros Otros tipostipos

DMGDMG

Prueba de tamizajePrueba de tamizaje Cada 3 años mayores 45 añosCada 3 años mayores 45 años Anual con uno o más factores de riesgo:Anual con uno o más factores de riesgo:

IMC mayor 27 kg/m2 o menos si hay obesidad abdominalIMC mayor 27 kg/m2 o menos si hay obesidad abdominal Familiares diabéticos de primer grado de consaguinidadFamiliares diabéticos de primer grado de consaguinidad Procedencia rural y urbanización recienteProcedencia rural y urbanización reciente Antecedentes obstétricos de DMG y/o hijos macrosómicosAntecedentes obstétricos de DMG y/o hijos macrosómicos Menor 50 años con enfermedad coronariaMenor 50 años con enfermedad coronaria Hipertenso con otro factor de riesgo asociadoHipertenso con otro factor de riesgo asociado Triglicéridos mayor de 150 mg/dl con HDL menor de 35 Triglicéridos mayor de 150 mg/dl con HDL menor de 35

mg/dlmg/dl Alteración previa de la glucosaAlteración previa de la glucosa Diagnóstico de síndrome metabólicoDiagnóstico de síndrome metabólico

Criterios de diagnósticoCriterios de diagnóstico

Síntomas más glucemia casual igual o Síntomas más glucemia casual igual o superior 200 mg/dlsuperior 200 mg/dl

Glucemia en ayunas igual o mayor de 126 Glucemia en ayunas igual o mayor de 126 mg/dlmg/dl

Glucemia igual o mayor a 200 mg/dl dos Glucemia igual o mayor a 200 mg/dl dos horas después de una carga de glucosa horas después de una carga de glucosa (PTOG) (PTOG)

Edad, obesidad, historia familiar, comorbilidades

Criterios 2006 de la Criterios 2006 de la American Diabetes AssociationAmerican Diabetes Association

Glicemia Basal Normal* < 100 mg/dlGlicemia Basal Normal* < 100 mg/dl PTOG luego de 2 hs < a 140 mg/dlPTOG luego de 2 hs < a 140 mg/dl

Glicemia Basal Alterada* 100 a 125 mg/dlGlicemia Basal Alterada* 100 a 125 mg/dl PTOG luego de 2 hs 140 a 199 mg/dlPTOG luego de 2 hs 140 a 199 mg/dl

Glicemia Basal* > o = a 126 mg/dl Glicemia Basal* > o = a 126 mg/dl !!!!!!!! PTOG luego de 2 hs > o = a 200 mg/dlPTOG luego de 2 hs > o = a 200 mg/dl !!!!!!!!

Criterios para el diagnóstico de DM, utilizando diferentes muestras de sangre y diferentes unidades de medida (18 mg/dl = 1 mmol/L).

Hiperglucemia intermediaHiperglucemia intermedia

Las personas con ITG tienen un riesgo alto de desarrollar diabetes cuya magnitud depende de las características étnicas y ambientales de la población.

Este riesgo se puede reducir hasta en un 50% con intervenciones dirigidas a cambiar el estilo de vida y hasta un 62% con medicamentos.

Criterios para el diagnóstico de trastornos de la regulación de la glucosa

utilizando plasma o suero venoso (1).

Criterios diagnósticos del síndrome metabólico propuestos por la IDF. Se hace el diagnóstico cuando hay obesidad abdominal y dos

o mas componentes adicionales

Criterios diagnósticos de DMG según las diferentes fuentes. Los

valores están en mg/dl (para convertir a mmol/l dividir por 18).

Diabetes gestacionalDiabetes gestacional

El criterio de la OMS:Glicemia > 140 mg/dl a las dos horas de

postcarga con 75 g de glucosa oral para hacer el diagnóstico de diabetes gestacional.

Dos glicemias de ayuno > 105 mg/dl o una glicemia de ayuno > 126 mg/dl o una glicemia en cualquier momento > 200 mg/dl.

¿Cuáles son las ventajas del control clínico¿Cuáles son las ventajas del control clínicoy metabólico de la DM?y metabólico de la DM?

Eliminar los síntomas, Eliminar los síntomas, Evitar las complicaciones agudas Evitar las complicaciones agudas Disminuir la incidencia y progresión de las Disminuir la incidencia y progresión de las

complicaciones crónicas microvasculares.complicaciones crónicas microvasculares.

Al combinarlo con el control de otros problemas Al combinarlo con el control de otros problemas asociados como la hipertensión arterial y la asociados como la hipertensión arterial y la dislipidemia, también previene las dislipidemia, también previene las complicaciones macrovasculares.complicaciones macrovasculares.

La importancia de La importancia de que se traten los que se traten los

objetivos glucémicosobjetivos glucémicos

Action to Control Cardiovascular Action to Control Cardiovascular Risk in DiabetesRisk in Diabetes

Un aumento del 1% del valor de la Un aumento del 1% del valor de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) se hemoglobina glucosilada (HbA1c) se asocia:asocia:> > 18%18% de riesgo de episodios de riesgo de episodios

cardiovascularescardiovasculares> > 12 al 14%12 al 14% del riesgo de muerte del riesgo de muerte> > 37%37% de riesgo de retinopatía o insuficiencia de riesgo de retinopatía o insuficiencia

renal.renal.

Alcanzar metas establecidas para cada uno de Alcanzar metas establecidas para cada uno de los parámetros que contribuyen a establecer el los parámetros que contribuyen a establecer el riesgo de desarrollar complicaciones crónicas riesgo de desarrollar complicaciones crónicas como la glucemia y la hemoglobina glucosilada, como la glucemia y la hemoglobina glucosilada, los lípidos, la presión arterial y las medidas los lípidos, la presión arterial y las medidas antropométricas relacionadas con la adiposidad.antropométricas relacionadas con la adiposidad.

La mayoría de estos parámetros no existe un La mayoría de estos parámetros no existe un umbral por debajo del cual se pueda asegurar umbral por debajo del cual se pueda asegurar que la persona con diabetes nunca llegará a que la persona con diabetes nunca llegará a desarrollar complicaciones. desarrollar complicaciones.

¿Cuándo se logra un buen control clínico y¿Cuándo se logra un buen control clínico ymetabólico de la DM?metabólico de la DM?

Las metas que se presentan en las tablas son en cierta Las metas que se presentan en las tablas son en cierta medida arbitrarias y se han establecido con base en medida arbitrarias y se han establecido con base en criterios de riesgo-beneficio al considerar los criterios de riesgo-beneficio al considerar los tratamientos actuales, pero pueden cambiar con los tratamientos actuales, pero pueden cambiar con los resultados de nuevos estudios.resultados de nuevos estudios.

Se han colocado como niveles "adecuados" aquéllos Se han colocado como niveles "adecuados" aquéllos con los cuales se ha logrado demostrar reducción con los cuales se ha logrado demostrar reducción significativa del riesgo de complicaciones crónicas y por significativa del riesgo de complicaciones crónicas y por lo tanto se consideran de bajo riesgo. Niveles lo tanto se consideran de bajo riesgo. Niveles "inadecuados" son aquellos por encima de los cuales el "inadecuados" son aquellos por encima de los cuales el riesgo de complicaciones es alto.riesgo de complicaciones es alto.

¿Cuándo se logra un buen control clínico y¿Cuándo se logra un buen control clínico ymetabólico de la DM?metabólico de la DM?

Proporción de incidencia de los parámetros de evaluación de Proporción de incidencia de los parámetros de evaluación de IM y microvasculares mediante HbAIM y microvasculares mediante HbA1c 1c promedio: UKPDSpromedio: UKPDS

20

40

60

80

Inci

den

cia

po

r1,

000

pac

ien

tes-

año

s

Población de estudio: pacientes blancos,indoasiáticos y afrocaribeños UKPDS (n = 4,585) Ajustada por edad, sexo y grupo étnico

5 6 7 8 9 10 11

Infarto al Miocardio

Padecimiento Microvascular

Promedio actualizado HbA1c (%)Barras de error = 95% CI

Adaptada de Stratton IM, et al. Br Med J 2000; 321:405–412.

00

The American Diabetes Association (ADA) estimated the national costs of diabetes in the USA for 2002 to be $US 132 billion, increasing to $US 192 billion in 2020

American Diabetes Association. Economic costs of diabetes in the USin 2002. Diabetes Care. 2003; 26: 917-932

Contribución de las hospitalizaciones a la mayor parte Contribución de las hospitalizaciones a la mayor parte del costo del manejo de la diabetes tipo 2del costo del manejo de la diabetes tipo 2

Fármacos antidiabéticos 7%

Hospitalizaciones55%

Otros fármacos 21%

Cuidados ambulatorios 18%

= €29 billones/año ($US 32 billones)

Adaptada de Jönsson B. Diabetologia 2002; 45 (Supl.):S5–S12.

1Asociación Americana de Diabetes . Diabetes Care 2004; 27:S15–S35. 2Asociación Americana de Diabetes . Diabetes Care 2002; 25:S35–S49.

3Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos. Endocrine Pract 2002; 8 (Supl. 1):40–82.4http://www.idf.org/webdata/docs/IDF%20GGT2D.pdf.

NA110–150Glucosa en plasma en reposo

< 140< 180Glucosa en plasma postprandial

< 11090–130Ayuno/glucosa en plasma preprandial

Índice bioquímico AACE3ADA1,2 IDF4

(Global)

mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l

< 6.05.0–7.2

< 10.0

< 6.5 < 7HbA1c (%) < 6.5

< 110< 6.0

NA

NA

6.0–8.3

< 7.8 NA

NANA

Metas glucémicas de ADA, AACE e IDFMetas glucémicas de ADA, AACE e IDF

El manejo tradicional de la El manejo tradicional de la diabetes no está alcanzando diabetes no está alcanzando

las metas del tratamientolas metas del tratamiento

Barreras para el manejo efectivo de la glucosaBarreras para el manejo efectivo de la glucosa

Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005; 59:1345–1355.

Manejo conservadorManejo conservador Dieta ineficaz/iniciativa de ejercicioDieta ineficaz/iniciativa de ejercicio Eficacia retrasada debido a un abordaje tradicional gradual lentoEficacia retrasada debido a un abordaje tradicional gradual lento Sistemas de salud por debajo de lo óptimo impiden alcanzar las metas Sistemas de salud por debajo de lo óptimo impiden alcanzar las metas

glucémicasglucémicas

Falta de percepción de eficaciaFalta de percepción de eficacia Comunicación ineficaz con el pacienteComunicación ineficaz con el paciente Poco apego a los regímenes antidiabéticosPoco apego a los regímenes antidiabéticos

Falta de conocimiento de la patofisiología implícitaFalta de conocimiento de la patofisiología implícita Prescripción inadecuada de la medicaciónPrescripción inadecuada de la medicación

7

6

9

8Hb

A1c

(%

)

10

Monoterapiade ADO*

Dieta yejercicio

Combinaciónde ADO

ADO + insulina basal

ADOSobretitulación de

la monoterapia

Duración de la diabetes

ADO + múltiples inyecciones

diarias de insulina

HbA1c = 7%

*OAD = antidiabéticos orales

Manejo conservador de la glucemia: Manejo conservador de la glucemia: acercamiento tradicional gradualacercamiento tradicional gradual

Adaptado de Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625–631.

HbA1c = 6.5%

06

7

8

9

2 4 6 8 10

Hb

A1c

(%

)

Tiempo desde la distribución aleatoria (años)

Límite superior del normal = 6.2%

GliburidaClorpropamidaMetforminaInsulina

0

UKPDS demostró pérdida del control glucémico UKPDS demostró pérdida del control glucémico con todas las intervenciones estudiadascon todas las intervenciones estudiadas

Adaptado del Grupo UKPDS. UKPDS 34. Lancet 1998; 352:854–865.

*Se asigna terapia si FPG > 270 mg/dl o síntomas de hiperglicemia Pacientes con sobrepesoGrupo, valores promedio

Terapia convencional (principalmente sólo dieta*)

UKPDS: Las terapias existentes no influyen en UKPDS: Las terapias existentes no influyen en detener la pérdida de la función de la célula detener la pérdida de la función de la célula

Adaptado de 1UKPDS 34. Lancet 1998; 352:854–865. 2UKPDS 16. Diabetes 1995; 44:1249–1258.

HbA1c (%)1Función Célula

(%, análisis HOMA)2

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7

Tiempo desde aleatorización (años)

06

7

8

9

10

0 2 4 6 8 10

ConvencionalGlibenclamidaMetformina

Pacientes con sobrepeso

ConvencionalGlibenclamidaMetformina

Tiempo desde aleatorización (años)

Adaptado de Turner RC, et al. UKPDS 49. JAMA 1999; 281:2005–2012.

Años desde la aleatorización

3 años 6 años 9 años

Pro

po

rció

n d

e p

acie

nte

s (%

)UKPDS: PUKPDS: Péérdida de la meta (HbArdida de la meta (HbA1c1c

< 7.0%) en pacientes en monoterapia< 7.0%) en pacientes en monoterapia

Barras de Error = IC 95%

0

20

40

100

50

30

10

Dieta

Insulina

Sulfonilurea

Metformina

Pacientes con sobrepeso

0

20

40

100

50

30

10

0

20

40

100

50

30

10

Adaptado de Banerji MA, et al. Am J Physiol 1997; 273:E425–E432.

La obesidad visceral está asociada con La obesidad visceral está asociada con la insulino resistenciala insulino resistencia

Población estudiada: Pacientes Afro-Amercianos con diabetes tipo 2 P < 0.0001

Volumen de tejido adiposo subucutáneo total por área de unidad de superficie (ml/m2)

1,000 2,000 3,000 4,000 5,000

Volumen de tejido adiposo por área de unidad de superficie (ml/m2)

Dis

po

sic

ión

de

Glu

cosa

(m

g/k

g L

BM

/min

)

Mujeres (n = 20)

Hombres (n = 32)

12

2

4

6

8

0

14

16

18

10

0 5,000 10,000 15,000 20,000 25,0000

12

2

4

6

8

0

14

16

18

10

Dis

po

sic

ión

de

Glu

cosa

(m

g/k

g L

BM

/min

)

1Koro CE, et al. Diabetes Care 2004; 27:17–20. 2Liebl A. Diabetologia 2002; 45:S23–S28.

Su

jeto

s (%

)

0

20

40

60

80

100

6.5% > 6.5%

HbA1c (%)

Su

jeto

s (%

)

0

20

40

60

80

100

< 7% 7%

HbA1c (%)

EEUU1 UE2

La mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 en La mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 en EEUU y en la Unión Europea tienen un control EEUU y en la Unión Europea tienen un control

glucémico inadecuadoglucémico inadecuado

31%

69%

36%

64%

Los pacientes permanecen con monoterapia Los pacientes permanecen con monoterapia > 1 año después del primer HbA> 1 año después del primer HbA1c1c > 8.0%* > 8.0%*

Brown JB, et al. Diabetes Care 2004; 27:1535–1540.*Mayo incluye sobretitulación

0

5

10

15

20

25

Sólo metformina Sólo sulfonilurea

Tie

mp

o p

rom

ed

io e

ntr

e e

l p

rim

er

Hb

A1c

> 8

.0%

y e

l c

am

bio

o a

dic

ión

de

te

rap

ia (

me

se

s)*

n = 513 n = 3,394

14.5 meses

20.5 meses

¿Cómo podemos ser más ¿Cómo podemos ser más exitosos para alcanzar las exitosos para alcanzar las

metas glucémicas?metas glucémicas?

Diez pasos para ayudar a más pacientes con diabetes tipo Diez pasos para ayudar a más pacientes con diabetes tipo 2 a alcanzar las metas glucémicas2 a alcanzar las metas glucémicas

1.1. Tratar a los pacientes en forma intensa de tal forma que Tratar a los pacientes en forma intensa de tal forma que se alcance el objetivo de HbAse alcance el objetivo de HbA1c1c < 6.5%* en los seis < 6.5%* en los seis meses siguientes al diagnósticomeses siguientes al diagnóstico

2.2. Después de 3 meses, si los pacientes no han alcanzado Después de 3 meses, si los pacientes no han alcanzado el objetivo de HbAel objetivo de HbA1c1c < 6.5%,* considerar la terapia de < 6.5%,* considerar la terapia de combinacióncombinación

3.3. Iniciar de inmediato la terapia de combinación o de Iniciar de inmediato la terapia de combinación o de insulina en todos los pacientes con HbAinsulina en todos los pacientes con HbA1c1c 9% en el 9% en el momento del diagnósticomomento del diagnóstico

4.4. Usar combinaciones de agentes antidiabéticos orales Usar combinaciones de agentes antidiabéticos orales con mecanismos de acción complementarioscon mecanismos de acción complementarios

5.5. Implementar un equipo multi e interdisciplinario cercano Implementar un equipo multi e interdisciplinario cercano al manejo de la diabetes para fomentar la educación y el al manejo de la diabetes para fomentar la educación y el autocuidado del paciente y compartir la responsabilidad autocuidado del paciente y compartir la responsabilidad con los pacientes que alcancen las metas de glucosacon los pacientes que alcancen las metas de glucosa


*O glucosa en plasma preprandial o en ayuno < 110 mg/dl (6.0 mmol/l) si no es posible la evaluación de HbA 1c

Diez pasos para ayudar a más pacientes con diabetes tipo Diez pasos para ayudar a más pacientes con diabetes tipo 2 a alcanzar las metas glucémicas2 a alcanzar las metas glucémicas

6.6. Aspirar a un buen control glicémico, definido Aspirar a un buen control glicémico, definido como HbAcomo HbA1c1c < 6.5%* < 6.5%*

7.7. Revisar HbARevisar HbA1c1c cada 3 meses además de un cada 3 meses además de un autoexamen regular de glucosaautoexamen regular de glucosa

8.8. Manejar en forma agresiva con la misma Manejar en forma agresiva con la misma intensidad la hiperglucemia, la dislipidemia y la intensidad la hiperglucemia, la dislipidemia y la hipertensión para obtener el mejor resultado para hipertensión para obtener el mejor resultado para el pacienteel paciente

9.9. Si es posible, remitir a todos los pacientes recién Si es posible, remitir a todos los pacientes recién diagnosticados a una unidad que se especialice diagnosticados a una unidad que se especialice en cuidados diabéticosen cuidados diabéticos

10.10. Consignar la patofisiología implícita, que incluye Consignar la patofisiología implícita, que incluye el tratamiento de la resistencia a la insulinael tratamiento de la resistencia a la insulina


*O glucosa en plasma preprandial o en ayuno < 110 mg/dl (6.0 mmol/l) si no es posible la evaluación de HbA 1c

Metas para el control de los parámetros de control glucémico

a la luz de la evidencia actual

¿Cuáles son los mejores métodos para evaluar el control de la glucemia?

Automonitoreo: glucometrías a criterio Automonitoreo: glucometrías a criterio médicomédico

Monitoreo en el laboratorio: Monitoreo en el laboratorio: semanal/mensualsemanal/mensual

Monitoreo ambulatorio continuoMonitoreo ambulatorio continuo

Frecuencia sugerida para el automonitoreo de la glucemia en personas con DM2 que están utilizando insulina.

Equivalencias aproximadas entre la A1c y el promedio de glucemias medidas durante 24 horas

(www.missouri.edu/~diabetes/ngsp

hemoglobina A1c medida porcromatografía líquida de alta presión

MetasMetas

cLDL menor de 130 mg/dl (3.4 mmol/L) ni triglicéridos menor de 200 mg/dl (2.3 mmol/L)

IMC menor de 27 kg/m2 (sobrepeso menor del 20%)

PA por debajo de 130/80 mmHg Cintura 90cm en hombres y 80cm en mujeres El índice microalbuminuria/creatinuria menor de

30 mg/gm

ADO+ insulina basal

ADO + múltiples inyecciones diarias de insulina

Monoterapia deADO

Combinacionesde ADO

Manejo proactivo de la glucemia:Manejo proactivo de la glucemia:acercamiento de combinación tempranoacercamiento de combinación temprano

Sobretitulación deADOs

7

6

9

8

10

Dieta yejercicio


HbA1c = 7%


HbA1c = 6.5%


Hb

A1c

(%

)

Propósitos básicos del proceso educativo

1. Lograr un buen control metabólico2. Prevenir complicaciones3. Cambiar la actitud del paciente hacia su

enfermedad4. Mantener o mejorar la calidad de vida5. Asegurar la adherencia al tratamiento6. Lograr la mejor eficiencia en el tratamiento

teniendo en cuenta costo-efectividad, costo beneficio reducción de costos

7. Evitar la enfermedad en el núcleo familiar

Programa de Educación de DM2 en Latinoamérica

Tratamiento no farmacológico

1. Plan de alimentación1.1. Características generales1.2. Elaboración1.3. Uso de alimentos "dietéticos“1.4. Modificaciones en presencia de

comorbilidades2. Ejercicio físico3. Hábitos saludables

1. Plan de alimentación:

1.1. Características generales Debe ser personalizado y adaptado a

las condiciones de vida del paciente. (recomendación D).

Debe ser fraccionado. (recomendación D).

La sal deberá consumirse en cantidad moderada (seis a ocho gramos) (recomendación

D).


1.1. Características generales No es recomendable el uso habitual de

bebidas alcohólicas (contraindicación B).

Las infusiones como café, té, aromáticas y mate no tienen valor calórico intrínseco y pueden consumirse libremente (recomendación D).


1.1. Características generales Los jugos pueden tomarse como

sobremesa pero nunca para calmar la sed (recomendación D).

Dietas con alto contenido de fibra especialmente soluble (50 g/día) mejoran el control glucémico, reducen la hiperinsulinemia y reducen los niveles de lípidos (evidencia nivel 2).


1.1. Características generales Los jugos pueden tomarse como

sobremesa pero nunca para calmar la sed (recomendación D).

Dietas con alto contenido de fibra especialmente soluble (50 g/día) mejoran el control glucémico, reducen la hiperinsulinemia y reducen los niveles de lípidos (evidencia nivel 2).

1. Plan de alimentación: 1.2. Elaboración

IMC>25 kg/m2 con dieta hipocalórica (recomendación D).

Reducción de 500 kcalorías diarias (VCT entre 1.000 y 1.500 kcal diarias).

IMC entre 19 y 25 kg/m2 una dieta normocalórica (recomendación D).

25 y 40 kcal por kg por día según su actividad física.

IMC < 19 kg/m2 administración simultánea de insulina y alimentos (recomendación D).


Proteínas: no exceder de 1 g por kg de peso corporal al día.

Carbohidratos: éstos deben representar entre el 50% y el 60% del VCT (evidencia nivel 2),

Descartar los azúcares simples (miel, panela, melaza, azúcar) porque generalmente se tienden a consumir como extras (recomendación D).


Grasas: no deben constituir más del 30% del VCT.

Evitar que más de un 10% del VCT provenga de grasa saturada (recomendación D).

Al menos un 10% del VCT corresponda a grasas monoinsaturadas,) tienen un efecto benéfico sobre los triglicéridos (evidencia nivel 1 y 2 respectivamente).

No es aconsejable exceder el consumo de 300 mg diarios de colesterol (recomendación D)

1. Plan de alimentación: Ejemplo

Individuo de 70 kg:Consumir 70 g de proteína que equivalen a 280 kcal (cada gramo aporta 4 kcal). Eso equivale al 20% del VCT si se le ha calculado un VCT de 1.400 kcal.

El 80% restante se puede repartir 50% para carbohidratos (700 kcal) y 30% para grasas (420 kcal). Equivale a 175 y 47 gramos respectivamente.

1. Plan de alimentación: 1.3. Uso alimentos dietéticos

Edulcorantes: uso moderado de aspartame, sacarina, acesulfame K y sucralosa no representa ningún riesgo (recomendacion D).

Cuidado con sorbitol o fructuosa.

Lácteos "dietéticos": Son recomendables y especialmente útiles para las comidas suplementarias junto con las frutas (recomendacion D).

1. Plan de alimentación: 1.3. Uso alimentos dietéticos

Productos elaborados con harinas integrales: la gran mayoría de éstos son elaborados con harinas enriquecidas con fibra insoluble (salvado, etc.) tienen un alto costo y por lo tanto no son aconsejables (precaución).

1. Plan de alimentación: 1.4. Modificaciones en presencia de comorbilidades

Hipercolesterolemia: Restringir aún más el consumo de grasas

de origen animal en cárnicos y lácteos, incrementar el consumo de pescado, preferir aceites vegetales ricos en ácidos grasos monoinsaturados o poliinsaturados y evitar alimentos con alto contenido de colesterol (recomendación A).


Hipertrigliceridemia: Las recomendaciones son muy similares a

las de la persona obesa, con énfasis en la reducción de peso, limitar el consumo de carbohidratos refinados aumentando los ricos en fibra soluble y suprimir el alcohol (recomendación A).


Hipertensos: Restringir la ingesta de sal a 4 g

diarios. La medida más sencilla es la de no agregar sal a las comidas, sustituyéndola por condimentos naturales (recomendación D).


Insuficiencia renal: Dietas con restricción proteica de 0.3 a 0.8 g/kg

han demostrado ser benéficas en pacientes con DM1 y nefropatía (evidencia nivel 1), pero su utilidad en DM2 no ha sido demostrada.

La proporción de proteínas de origen animal y vegetal debe ser 1:1 (recomendación C).

Otros problemas que se presentan en la insuficiencia renal avanzada como la hiperkalemia deben ser manejados por un especialista en nutrición.

2. Ejercicio físico

La actividad física planeada, estructurada y repetitiva.A corto plazo, cambiar el hábito sedentario, mediante caminatas diarias al ritmo del paciente (recomendación D).

A mediano plazo, la frecuencia mínima deberá ser tres veces por semana en días alternos, con una duración mínima de 30 minutos cada vez (recomendación C).

A largo plazo, aumento en frecuencia e intensidad, conservando las etapas de calentamiento, mantenimiento y enfriamiento. Se recomienda el ejercicio aeróbico (caminar, trotar, nadar, ciclismo, etcétera) (recomendación D).


El ejercicio intenso o el deporte competitivo requiere de medidas preventivas:

Evaluación del estado cardiovascular en pacientes mayores de 30 años o con diabetes de más de diez años de evolución Las personas insulinorrequirientes, deben consumir una colación rica en carbohidratos complejos antes de iniciar el deporte y tener a su disposición una bebida azucarada (recomendación D).


No se recomiendan los ejercicios de alto riesgo donde el paciente no puede recibir auxilio de inmediato (alpinismo, aladeltismo, buceo, etcétera).Debe hacerse énfasis en la revisión de los pies antes de cada actividad física (recomendación D).

Está contraindicada la actividad física en pacientes descompensados

Glucosa

Tejidoadiposo

Intestinos

Estómago

Hígado

Sulfonilureas y meglitinidas

BiguanidasMúsculo

Páncreas

Insulina

Inhibidores-glucosidasa

Tiazolidinedionas

Inhibidores DPP-4

DPP-4

GLP-1

Análogos GLP-1

Adaptado de Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1(Suppl. 1):S32–S40.Nattrass M & Bailey CJ. Baillieres Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 1999; 13:309–329.

Pratley RE & Salsali A. Curr Med Res Opin 2007; 23:919–931.Todd JF & Bloom SR. Diabet Med 2007; 24:223–232.

Sitios de acción primarios de agentes ADOSitios de acción primarios de agentes ADO

Major Classes of MedicationsMajor Classes of MedicationsMajor Classes of MedicationsMajor Classes of Medications

1. Drugs that sensitize 1. Drugs that sensitize the body to insulin the body to insulin and/or control hepatic and/or control hepatic glucose productionglucose production

2. Drugs that stimulate 2. Drugs that stimulate the pancreas to make the pancreas to make more insulinmore insulin

3. Drugs that slow the3. Drugs that slow the absorption of starchesabsorption of starches

ThiazolidinedionesThiazolidinedionesBiguanidesBiguanides

SulfonylureasSulfonylureasMeglitinidesMeglitinides

Alpha-glucosidase Alpha-glucosidase inhibitorsinhibitors

Diabetes tipo 2

Consignación de los factores fundamentales en la diabetes Consignación de los factores fundamentales en la diabetes tipo 2: resistencia a la insulina y disfunción de las células tipo 2: resistencia a la insulina y disfunción de las células

Adaptada de DeFronzo R.A. Diabetes 1988; 37:667–687.

Resistencia a insulina

producción de glucosa hepática captación de glucosa

Disfunción de células

Secreción dañada de insulina

Susceptibilidad genéticaObesidad, Estilo de vida

sedentario

Tratamiento con antidiabéticos orales

Diabetes tipo 2 que no haya alcanzado las metas de buen control glucémico con los cambios terapéuticos en el estilo de vida (CTEV) (Recomendación A).

Cuando las condiciones clínicas del individuo permiten anticipar que esto va a ocurrir, se debe considerar el inicio del tratamiento farmacológico desde el momento del diagnóstico de la diabetes al tiempo con los CTEV (Recomendación A).

Toda persona que requiera tratamiento farmacológico continúe con los CTEV, los cuales deben adecuarse al tratamiento farmacológico prescrito (Recomendación D).


Considerar la prescripción de medicamentos que hayan demostrado su efectividad para ayudar a la reducción de peso en personas obesas con diabetes, cuando las condiciones clínicas del individuo permiten anticipar que los CTEV no van a bastar para alcanzar una reducción suficiente del peso. Esto suele ocurrir cuando el IMC es superior a 30 kg/m2 (recomendación B).


Sibutramina (Ectiva, Raductil) en dosis de 10 a 15 mg diarios por su efecto fundamentalmente inductor de saciedad,

Orlistat (Redustat, Xenical) en dosis de 120 mg con cada comida por su efecto inhibitorio sobre las lipasas a nivel intestinal que reduce en un 30% la absorción de triglicéridos.


Iniciar cuando no haya logrado alcanzar las metas de control glucémico después de un período de tres a seis meses con cambios terapéuticos en el estilo de vida (CTEV). -reducción del 5 a 7% del peso corporal (si éste estaba excedido) e incremento de la actividad física programada- (Recomendación D)


Si no se observa una reducción gradual de las glucemias que permita predecir que la persona va a alcanzar la meta en el plazo de tres a seis meses, puede ser necesario adelantar el inicio del tratamiento farmacológico (Recomendación D).


Desde el momento del diagnóstico cuando el grado de descontrol de la diabetes permite anticipar que los CTEV no van a bastar para reducir gradualmente las glucemias y alcanzar las metas de control glucémico al cabo de 3 a 6 meses. Es el caso de las personas con glucemias en ayunas mayores de 240 mg/dl (13.3 mmol/l) y/o HbA1c mayor de 8.5%, en particular cuando han perdido peso asociado a síntomas de hiperglucemia. (Recomendación D).


Tener en cuenta las características del medicamento:mecanismo de acción, efectividad, potencia, efectos secundarios, contraindicaciones y costo

ThiazolidinedionesThiazolidinediones Thiazolidinediones decrease insulin resistance by making Thiazolidinediones decrease insulin resistance by making

muscle and adipose cells more sensitive to insulin. They muscle and adipose cells more sensitive to insulin. They also suppress hepatic glucose production.also suppress hepatic glucose production.

EfficacyEfficacy Decrease fasting plasma glucose ~35-40 mg/dl (1.9-2.2 mmol/L)Decrease fasting plasma glucose ~35-40 mg/dl (1.9-2.2 mmol/L) Reduce A1C ~0.5-1.0%Reduce A1C ~0.5-1.0% 6 weeks for maximum effect6 weeks for maximum effect

Other EffectsOther Effects Weight gain, edema Weight gain, edema Hypoglycemia (if taken with insulin or agents that stimulate insulin Hypoglycemia (if taken with insulin or agents that stimulate insulin

release)release) Contraindicated in patients with abnormal liver function or CHFContraindicated in patients with abnormal liver function or CHF Improves HDL cholesterol and plasma triglycerides; usually LDL Improves HDL cholesterol and plasma triglycerides; usually LDL

neutralneutral Medications in this Class: pioglitazone (Medications in this Class: pioglitazone (ActosActos), rosiglitazone ), rosiglitazone

((AvandiaAvandia), [troglitazone (), [troglitazone (RezulinRezulin) - taken off market due to ) - taken off market due to liver toxicity]liver toxicity]

BiguanidesBiguanides Biguanides decrease hepatic glucose production and Biguanides decrease hepatic glucose production and

increase insulin-mediated peripheral glucose uptake.increase insulin-mediated peripheral glucose uptake. EfficacyEfficacy

Decrease fasting plasma glucose 60-70 mg/dl (3.3-3.9 mmol/L)Decrease fasting plasma glucose 60-70 mg/dl (3.3-3.9 mmol/L) Reduce A1C 1.0-2.0%Reduce A1C 1.0-2.0%

Other EffectsOther Effects Diarrhea and abdominal discomfortDiarrhea and abdominal discomfort Lactic acidosis if improperly prescribedLactic acidosis if improperly prescribed Cause small decrease in LDL cholesterol level and triglyceridesCause small decrease in LDL cholesterol level and triglycerides No specific effect on blood pressureNo specific effect on blood pressure No weight gain, with possible modest weight lossNo weight gain, with possible modest weight loss Contraindicated in patients with impaired renal function (Serum Cr > Contraindicated in patients with impaired renal function (Serum Cr >

1.4 mg/dL for women, or 1.5 mg/dL for men)1.4 mg/dL for women, or 1.5 mg/dL for men) Medications in this Class: metformin (Medications in this Class: metformin (GlucophageGlucophage), ),

metformin hydrochloride extended release (metformin hydrochloride extended release (Glucophage XRGlucophage XR))

SulfonylureasSulfonylureas Sulfonylureas increase endogenous insulin secretionSulfonylureas increase endogenous insulin secretion EfficacyEfficacy

Decrease fasting plasma glucose 60-70 mg/dl (3.3-3.9 mmol/L)Decrease fasting plasma glucose 60-70 mg/dl (3.3-3.9 mmol/L) Reduce A1C by 1.0-2.0%Reduce A1C by 1.0-2.0%

Other EffectsOther Effects HypoglycemiaHypoglycemia Weight gain Weight gain No specific effect on plasma lipids or blood pressureNo specific effect on plasma lipids or blood pressure Generally the least expensive class of medicationGenerally the least expensive class of medication

Medications in this Class:Medications in this Class: First generation sulfonylureas:First generation sulfonylureas: chlorpropamide ( chlorpropamide (DiabineseDiabinese), ),

tolazamide, acetohexamide (tolazamide, acetohexamide (DymelorDymelor), tolbutamide), tolbutamide Second generation sulfonylureas:Second generation sulfonylureas: glyburide ( glyburide (Micronase, Glynase, and Micronase, Glynase, and

DiaBetaDiaBeta), glimepiride (), glimepiride (AmarylAmaryl), glipizide (), glipizide (Glucotrol, Glucotrol XLGlucotrol, Glucotrol XL))

MeglitinidesMeglitinides Meglitinides stimulate insulin secretion (rapidly and Meglitinides stimulate insulin secretion (rapidly and

for a short duration) in the presence of glucose.for a short duration) in the presence of glucose. EfficacyEfficacy

Decreases peak postprandial glucoseDecreases peak postprandial glucose Decreases plasma glucose 60-70 mg/dl (3.3-3.9 mmol/L)Decreases plasma glucose 60-70 mg/dl (3.3-3.9 mmol/L) Reduce A1C 1.0-2.0%Reduce A1C 1.0-2.0%

Other EffectsOther Effects Hypoglycemia (although may be less than with sulfonylureas if Hypoglycemia (although may be less than with sulfonylureas if

patient has a variable eating schedule)patient has a variable eating schedule) Weight gain Weight gain No significant effect on plasma lipid levelsNo significant effect on plasma lipid levels Safe at higher levels of serum Cr than sulfonylureasSafe at higher levels of serum Cr than sulfonylureas

Medications in this Class: repaglinide (Medications in this Class: repaglinide (PrandinPrandin), ), nateglinide (nateglinide (StarlixStarlix))

Alpha-glucosidase InhibitorsAlpha-glucosidase Inhibitors Alpha-glucosidase inhibitors block the enzymes that Alpha-glucosidase inhibitors block the enzymes that

digest starches in the small intestinedigest starches in the small intestine EfficacyEfficacy

Decrease peak postprandial glucose 40-50 mg/dl (2.2-2.8 Decrease peak postprandial glucose 40-50 mg/dl (2.2-2.8 mmol/L)mmol/L)

Decrease fasting plasma glucose 20-30 mg/dl (1.4-1.7 mmol/L)Decrease fasting plasma glucose 20-30 mg/dl (1.4-1.7 mmol/L) Decrease A1C 0.5-1.0%Decrease A1C 0.5-1.0%

Other EffectsOther Effects Flatulence or abdominal discomfort Flatulence or abdominal discomfort No specific effect on lipids or blood pressureNo specific effect on lipids or blood pressure No weight gainNo weight gain Contraindicated in patients with inflammatory bowel disease or Contraindicated in patients with inflammatory bowel disease or

cirrhosiscirrhosis Medications in this Class: acarbose (Medications in this Class: acarbose (PrecosePrecose), miglitol ), miglitol

((GlysetGlyset) )

Combination Therapy Combination Therapy for Type 2 Diabetesfor Type 2 Diabetes

Combination Therapy Combination Therapy for Type 2 Diabetesfor Type 2 Diabetes

BiguanidesBiguanides

InsulinInsulin

SulfonylureasSulfonylureas

Alpha-glucosidase Inhibitors

Alpha-glucosidase Inhibitors

MeglitinideMeglitinide

ThiazolidinedionesThiazolidinediones

Combination Therapy Combination Therapy for Type 2 Diabetes for Type 2 Diabetes

Fixed Combination PillsFixed Combination Pills

Combination Therapy Combination Therapy for Type 2 Diabetes for Type 2 Diabetes

Fixed Combination PillsFixed Combination Pills

Sulfonylurea + Biguanide Sulfonylurea + Biguanide Glyburide + Metformin - Glyburide + Metformin - GlucovanceGlucovance

Glipizide + Metformin - Glipizide + Metformin - MetaglipMetaglip

Thiazolidinedione + BiguanideThiazolidinedione + Biguanide

Rosiglitazone + Metformin - Rosiglitazone + Metformin - Avandamet Avandamet

EjemplosEjemplos

Diabetes tipo 2Diabetes tipo 2

Paciente de 38 años con un IMC de 29 Paciente de 38 años con un IMC de 29 kg/mkg/m22, con una , con una glucemia inferior a 200 mg/dl (11.1 mmol/l) y una HbA1c menor de 8% ¿Cuál sería el ¿Cuál sería el ADO de primera línea

indicado?¿Otra alternativa sería?


La metformina es la única biguanida disponible y se debe considerar como el ADO de primera línea en todas las personas con diabetes tipo 2 y en particular en las que tienen sobrepeso clínicamente significativo (IMC 27 kg/m2) (Recomendación A).


En la persona que tenga una glucemia inferior a 240 mg/dl (13.3 mmol/l) y/o una HbA1c menor de 8.5% se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico con metformina, especialmente si tiene sobrepeso clínicamente


Las tiazolidinedionas se pueden considerar como alternativa a la metformina en personas con sobrepeso, aunque puede haber un incremento moderado del mismo y el costo es mayor. (recomendación B).


Paciente de 45 años de edad, con un IMC Paciente de 45 años de edad, con un IMC de 25 kg/mde 25 kg/m22

¿Cuál sería el antidiabético oral indicado?¿Cuál sería el antidiabético oral indicado?


Las sulfonilureas se pueden considerar como ADO de primera línea en personas con peso normal o que tengan contraindicación a la metformina (recomendación A).


El paciente del caso anterior (45 años de El paciente del caso anterior (45 años de edad, con un IMC de 25 kg/medad, con un IMC de 25 kg/m22), después ), después de prescribirse la sulfonilurea a dosis de prescribirse la sulfonilurea a dosis óptimas presenta hipoglucemias.óptimas presenta hipoglucemias.

¿Qué medicamento elegiría en este caso?¿Qué medicamento elegiría en este caso?


Las meglitinidas se pueden considerar como alternativa a las sulfonilureas cuando el riesgo de hipoglucemia puede empeorar comorbilidades, aunque el costo es mayor. (recomendación D).

Diabetes tipo 2

Hombre de 48 años con IMC de 26 kg/m2, presenta elevaciones leves de glucemia, especialmente post-prandial.

¿Qué monoterapia de ADO recomendaría?


La acarbosa es el inhibidor de las alfa glucosidasas de mayor disponibilidad. Su efectividad para reducir la hiperglucemia es inferior a la de los demás ADOs por lo cual solo se debe considerar como monoterapia en pacientes con elevaciones leves de la glucemia, especialmente post-prandial (recomendación D).


Las gliptinas (inhibidores de la enzima DPP4) se pueden considerar como alternativa de la metformina en personas que tengan intolerancia o contraindicaciones para el uso de esta biguanida. Su experiencia clínica es todavía limitada. (recomendación D).


Para seleccionar un antidiabético oral también deben tenerse en cuenta sus condiciones clínicas:nivel de la glucemia, el grado de sobrepeso, el grado de descompensación de la diabetes, la presencia de comorbilidades, y la presencia de factores que puedan

contraindicar algún fármaco en particular.


En caso de contraindicación o intolerancia, se puede recurrir a una tiazolidinediona o a una gliptina. También se puede iniciar con una sulfonilurea si la persona no tiene sobrepeso clínicamente significativo (recomendación AA).


Tanto las tiazolidinedionas como las sulfonilureas tienden a incrementar el peso, mientras que la metformina y las gliptinas tienden a ser neutras en ese sentido.


Las meglitinidas y los inhibidores de las alfa glucosidasas, como la acarbosa, pueden considerarse en personas que presentan hiperglucemia de predominio postprandial, pero ésta última solo se recomienda en monoterapia cuando las glucemias sean inferiores a 180 mg/dl (10 mmol/l) y/o la HbA1c menor de 7.5%, por su baja potencia antihiperglucemiante


En la persona que tenga una glucemia igual o superior a 240 mg/dl (13.3 mmol/l) y/o una HbA1c de 8.5% pero se encuentra clínicamente estable, se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico indicado (metformida o tiazolideniona o sulfonilurea) con los CTEV y no esperar a que éstos demuestren ser insuficientes (recomendación D).


Si ha perdido peso en forma acelerada, puede requerir desde el comienzo una combinación de metformina con sulfonilurea (recomendación D) y si no se obtiene una respuesta adecuada en uno a dos meses, debe agregarse una insulina basal (recomendación A).


En la persona que tenga una glucemia igual o superior a 270 mg/dl (15 mmol/l) y además presenta cetonuria, o se encuentra clínicamente inestable, se recomienda iniciar tratamiento con insulina. Debe considerarse que en algunos casos el requerimiento de insulina puede ser transitorio (recomendación D).


La dosificación del ADO debe incrementarse gradualmente para alcanzar las metas del tratamiento acordadas claramente con la persona. Se deben tener en cuenta las siguientes

recomendaciones:


El incremento de la dosis de los fármacos orales para el manejo de la diabetes debe hacerse en forma temprana si no se alcanza la meta de control metabólico acordada. (recomendación D).


El plazo máximo para obtener un efecto adecuado de la dosis escogida del fármaco no debe superar los dos meses, excepto con tiazolidinedionas, en cuyo caso el plazo se puede extender hasta cuatro meses (recomendación D).

¿Cuándo utilizar la ¿Cuándo utilizar la combinación de combinación de

hipoglucemiantes orales en la hipoglucemiantes orales en la persona con Diabetes Mellitus persona con Diabetes Mellitus

tipo 2?tipo 2?


El cambio de monoterapia a terapia combinada debe hacerse en forma oportuna, cuando no se alcanza la meta de control metabólico preestablecida con la dosis media de un solo fármaco en un plazo de 2 a 3 meses (recomendación D).


La combinación de ADOs usualmente es mas efectiva y produce menos riesgo de efectos secundarios que tratar de llegar a las dosis máximas del medicamento inicial.


Se debe considerar el tratamiento farmacológico combinado desde el principio si las condiciones clínicas del individuo permiten anticipar que la monoterapia no van a bastar para alcanzar las metas de buen control glucémico en 3 a 6 meses. (Recomendación D).


En personas que tienen una glucemia en ayunas 240 mg/dl (13.3 mmol/l) y/o A1c igual o superior a 8.5% puede utilizarse como terapia inicial una combinación de metformina con glibenclamida (recomendación B) o metformina con tiazolidinediona (recomendación B) o tiazolidinediona con sulfonilurea (recomendación C) o gliptina con metformina o tiazolidinediona (recomendación B).


Aunque también se han descrito tratamientos triconjugados, ellos son costosos y por su complejidad deberían reservarse para casos especiales bajo la supervisión de un especialista (recomendación

D).


Esta recomendación puede cambiar en la medida en que dispongamos de combinaciones fijas (en una sola tableta) que sean efectivas y seguras al combinarlas con otros ADOs.

¿Qué hacer si la persona ¿Qué hacer si la persona viene tratándose con una viene tratándose con una

monoterapia diferente a la monoterapia diferente a la propuesta en esta exposición?propuesta en esta exposición?


En aquellas personas que ya están tomando un medicamento diferente a los recomendados como de primera elección señaladas y no han logrado un adecuado control glucémico y/o presentan efectos secundarios, se puede intentar un cambio a juicio del médico. En el caso de estar utilizando una dosis media, se puede reemplazar directamente.


En caso de estar utilizando una dosis máxima, se puede pasar a una terapia combinada que permita reducir gradualmente la dosis del primero (recomendación D).

¿Cuál será el manejo de la ¿Cuál será el manejo de la DM2 en un futuro cercano con DM2 en un futuro cercano con

el advenimiento de nuevos el advenimiento de nuevos antidiabéticos orales?antidiabéticos orales?

La evidencia disponible no La evidencia disponible no permite todavía hacer permite todavía hacer

recomendaciones al respecto recomendaciones al respecto a la utilización de los nuevos a la utilización de los nuevos

hipoglucemiantes oraleshipoglucemiantes orales

1.1. Nuevos agonistas PPARNuevos agonistas PPAR1.1. Agonistas PPAR gamma y alfa (glitazares) Agonistas PPAR gamma y alfa (glitazares)

MuraglitazarMuraglitazar

2.2. Agonistas PPAR gammma, alfa y deltaAgonistas PPAR gammma, alfa y delta

2.2. Agonistas/moduladores de incretinasAgonistas/moduladores de incretinas1.1. GLP-1 miméticos. GLP-1 miméticos. Exenatide, LiraglutideExenatide, Liraglutide

2.2. Inhibidores de la DPP4 (gliptinas). Inhibidores de la DPP4 (gliptinas). Sitagliptina, Sitagliptina, VildagliptinaVildagliptina

3.3. RimonabantRimonabant4.4. Análogos de amilina. Análogos de amilina. PramlintidePramlintide

¿Cuándo requiere insulina en ¿Cuándo requiere insulina en forma transitoria una persona forma transitoria una persona

con DM2?con DM2?

ADO+ insulina basal

ADO + múltiples inyecciones diarias de insulina

Monoterapia deADO

Combinacionesde ADO

Manejo proactivo de la glucemia:Manejo proactivo de la glucemia:acercamiento de combinación tempranoacercamiento de combinación temprano

Sobretitulación deADOs

7

6

9

8

10

Dieta yejercicio


HbA1c = 7%


HbA1c = 6.5%


Hb

A1c

(%

)

InsulinoterapiaInsulinoterapia

Requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusión endovenosa:Presenta un estado de descompensación

aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hiperglucémico no cetósico (EHHNC) (Recomendación D)


Requiere insulina para el manejo de la descompensación metabólica severa causada por enfermedad intercurrente (patología aguda que presente la persona con diabetes y que no

sea causada por su problema de base). Usualmente el paciente con enfermedad

intercurrente que se encuentra clínicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendación D).


Contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sistémico con dosis terapéuticas de un glucocorticoide (recomendación D).

Algunos medicamentos como inmunosupresores, inhibidores de proteasa y antineoplásicos pueden también causar un grado de descompensación (recomendación D).


Insulina en forma transitoria durante una cirugía mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia está por encima de 180 mg/dl después de suspender los fármacos orales para el manejo de la diabetes (recomendación B).

InsulinoterapiaInsulinoterapia Durante el embarazo si su diabetes no se

controla con dieta y ejercicio. Los objetivos del control metabólico son:

Evitar las hipoglicemias sintomáticas. Conservar las siguientes cifras de glicemia en

plasma: Ayunas 65 a <105 mg/dl. Preprandial 70 - 100 mg/dl Una hora posprandial <140 mg/dl. Dos horas posprandial <120mg/dl.

Cetonuría negativa HbA1C y/o fructosamina: normal baja.

¿Cómo manejar a la persona ¿Cómo manejar a la persona con DM2 y una enfermedad con DM2 y una enfermedad intercurrente que produce intercurrente que produce

descompensación y requiere descompensación y requiere manejo intrahospitalario con manejo intrahospitalario con

insulina?insulina?

Si el paciente tolera la vía oral se puede utilizar la insulinoterapia intensificada con dosis de insulina cristalina, o análogos de acción rápida preprandiales y una dosis de NPH o análogo de acción prolongada al momento de dormir (recomendación D).

Los análogos de acción rápida son ideales para el medio hospitalario porque se pueden administrar al momento de repartir las comidas con lo cual se obtiene un mejor efecto y se reduce la incidencia de hipoglucemias (Recomendación D).

Con respecto a la insulina inhalada, su próxima aprobación en América latina permitirá su utilización en estos pacientes.

En general se busca que el paciente hospitalizado con enfermedad intercurrente mantenga glucemias en un rango entre 100 y 199 mg/dl (recomendación D).

Si el paciente no tolera la vía oral o ésta debe ser suspendida ante la inminencia de una intervención quirúrgica o de un procedimiento que requiera ayuno prolongado, se puede mantener una infusión de una unidad de insulina cristalina por hora y agregar dextrosa en una proporción de 5 gramos por cada unidad de insulina (recomendación D).

El goteo de insulina se puede ajustar para mantener la glucemia estable. A partir de la medianoche los requerimientos de insulina suelen disminuir a la mitad hasta el amanecer (recomendación D).

¿Cuándo requiere insulina en forma definitiva

una persona con DM2?

Cuando no logra alcanzar la meta de control glucémico con los CTEV y el uso adecuado y suficiente de los antidiabéticos orales disponibles, lo que indica que tanto su producción como su reserva de insulina se han reducido a un nivel crítico y la célula beta no responde al estímulo de los fármacos con acción secretagoga.

InsulinorrequirienteInsulinorrequiriente

Incapacidad para obtener y mantener niveles glucémicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis máximas de dos o más fármacos antidiabéticos


Control glucémico inadecuado en presencia de pérdida acelerada de peso y/o un peso cercano al deseable (En las personas con exceso significativo de peso el control glucémico inadecuado suele indicar más una falla en la implementación de los CTEV)


Tendencia a la cetosisAparición de una enfermedad crónica

concomitante que cause descompensación de la diabetes en forma directa o a través del tratamiento


Identificación de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la acción y/o producción de insulina

En casos de contraindicación para los ADO, como insuficiencia renal o hepática.

¿Qué tan temprano se debe iniciar insulinoterapia

basal en las personas con DM2?

La insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado aún con dosis submáximas de ADO, con el fin de alcanzar el control metabólico en un período no mayor de 6 meses (Recomendación D).

En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (Recomendación A).

Emplear insulina de acción intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir, aunque los análogos de acción prolongada como la glargina administrada una vez al día y el detemir administrado dos veces al dia cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia, especialmente nocturna.

Por lo tanto podrían permitir el logro de un control mas estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (Recomendación D).

Su principal desventaja es el mayor costo.

Para el ajuste de la dosis de insulina basal se debe tener en cuenta principalmente la glucemia de ayuno.

La forma mas segura de titularla consiste en comenzar con 10 unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2 unidades si la glucemia en ayunas permanece por fuera de las metas en dos o tres mediciones sucesivas que al comienzo deben ser diarias.

¿Cuándo se deben agregar ¿Cuándo se deben agregar dosis prandiales de insulina dosis prandiales de insulina

en personas con DM2?en personas con DM2?

Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de HbA1c o ésta tiende a elevarse de nuevo, se hace necesaria la administración de insulina de acción corta prandial (Recomendación D).

Si se emplea insulina regular, esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (Recomendación D).

Si se emplea un análogo de acción rápida, se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (Recomendación D).

Aunque también se puede administrar al terminar de comer, al hacerlo se pierde la ventaja sobre la insulina regular que consiste en menor riesgo de hipoglucemia postprandial por lo cual ya no se requiere ingerir colaciones intermedias.

Los análogos de insulina de acción rápida tienen una duración de alrededor de 4 horas. La insulina inhalada será próximamente también una alternativa que se administrará al inicio de cada alimento con una farmacinética similar a la de los análogos de insulina

Para establecer la dosis de insulina de acción corta se debe tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida, calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (Recomendación B).

Sin embargo, la medición de la glucemia post-prandial a las 2 horas es el mejor parámetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de características y cantidades similares (Recomendación D)

Las proteínas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorción de los alimentos por lo cual también puede ser necesario aumentar la dosis (Recomendación D).

Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que está elevando la glucemia post-prandial por encima de la meta (Recomendación D).

Cuando se inicien los bolos prandiales de insulina se hace innecesario continuar la administración de secretagogos de insulina como las sulfonilureas por lo cual se deben suspender (Recomendación D).

Otros ADO cuyo mecanismo de acción es sensibilizar la acción de la insulina se pueden continuar y podrían continuar siendo útiles (Recomendación D).

No se recomiendaNo se recomienda

Las mezclas fijas de insulina de acción intermedia y corta como la que tiene 70 unidades de NPH y 30 de regular se deben administrar antes de las comidas al menos dos veces al dia y aumentan el riesgo de hipoglucemia sin lograr un control glucémico adecuado en la mayoría de los casos.

Cautela en la utilizaciónCautela en la utilización

Recientemente se ha propuesto una alternativa empleando mezclas fijas de análogo de insulina rápida con análogo de insulina intermedia pero aunque el riesgo de hipoglucemia puede disminuir, sigue siendo difícil lograr un control glucémico óptimo.

¿Qué consideraciones generales se deben

tener al iniciar insulinoterapia en personas

con DM2?

El paciente con diabetes tipo 2 que requiere insulina en forma transitoria o definitiva debe ser manejado preferiblemente por un médico especialista y un equipo de profesionales de la salud con entrenamiento en diabetes (recomendación D).

Toda persona con DM2 que inicie insulina está en capacidad de realizar automonitoreo en casa y debe tener acceso a un glucómetro y a tirillas reactivas suficientes.

¿Cómo manejar a la persona con DM2 que

será sometida a una cirugía y requiere insulina?

Cirugías cortas no complicadas sin Cirugías cortas no complicadas sin insulinainsulina

a. Se puede agregar pequeños bolos subcutáneos de insulina de acción rápida si la glucemia es mayor de 200 mg/dl (recomendación B).

Es recomendable que este tipo de esquema sea aplicado por un anestesiólogo con entrenamiento especial en manejo de personas con diabetes (recomendación D).

Cirugías cortas no complicadas con Cirugías cortas no complicadas con insulinainsulina

b. Se puede aplicar una dosis subcutánea de insulina NPH a primera hora antes de cirugía, equivalente a 50% de la dosis matutina o 30% de la dosis diaria (recomendación B).

Si la cirugía se atrasa o se prevé un ayuno postoperatorio prolongado, agregar una infusión de dextrosa a razón de 5 g/h (recomendación B).

Cirugías cortas no complicadas con Cirugías cortas no complicadas con insulinainsulina

Se debe mantener la dextrosa hasta que el paciente tolere la vía oral (recomendación D).

Disminuir la infusión de dextrosa o considerar una dosis de insulina de acción rápida si la glucemia es mayor de 200 mg/dl

Cirugías largas, complicadas o de emergencia

c. Se recomienda una infusión de una unidad de insulina cristalina por hora con infusión simultánea de dextrosa a razón de 5 g/h (recomendación B).

La insulina se puede ajustar para mantener la glucemia entre 150 y 200 mg/dl y se debe mantener la dextrosa hasta que el paciente tolere la vía oral (recomendación D).

Diferencias relevantes entre rosiglitazona, Diferencias relevantes entre rosiglitazona, metformina y sulfonilureasmetformina y sulfonilureas

1Viberti GC. Int J Clin Pract 2003; 57:128–134. 2Kirpichnikov D, et al. Ann Int Med 2002; 137:25–33. 3Krentz AJ, et al. Drugs 2005; 5:385–411. 4DeFronzo RA. Ann Int Med 1999; 131:281–303. 5Lebovitz HE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:280–288. 6Holman R, et al. Metabolism. 2006 May; 55(5 Suppl 1):S2–S5. 7Inzucchi SE. JAMA 2002; 287:360–372. 8Wolffenbuttel BH, et al. Diabet Med 2000; 17:40–47 9Sutton St John M, et al. Diabetes Care. 2002 Nov; 25:2058–2064. 10Yosefy C, et al. J Cardiovasc Pharmacol 2004 Aug; 44:215–222. 11Smith SA, et al. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:6048–6053. 12GlaxoSmithKline. AVANDAMET™ Summary of Product Characteristics, January 2006.

Rosiglitazona Metformina Glimepirida/glibenclamida

Insulino sensibles1–3 Sin efecto

Efecto en HOMA-β4–7,8 Efecto pequeño

LDL-colesterol4,9,10

HDL-colesterol4,10 Sin efecto

Efecto en proinsulina/rango de insulina11

Sin efecto

Presión Arterial1,2,9,10 Sin efecto Sin efecto

Efectos Adversos3,4,7,12 Ganancia de peso, GI, fluido

GI Ganancia de peso, hipoglicemia

Inzucchi SE. JAMA 2002; 287:360–372.

Mejorcontrol de la glucosa en

sangre

MetforminaMetformina• Algunos efectos

sensibilizantes a insulina

• Disminuye principalmente la glucosa sanguínea producida por el hígado

RosiglitazonaRosiglitazona• Se dirige directamente a

la resistencia a la insulina

• Aumenta la captura de glucosa sanguínea, en músculo principalmente

++

Rosiglitazona + metformina: diferentes y Rosiglitazona + metformina: diferentes y aditivos mecanismos de acciónaditivos mecanismos de acción

ADA y EASD: Algoritmo de tratamientoADA y EASD: Algoritmo de tratamiento

Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2006; 29 (8): 1963 – 1972.

Intervención al estilo de vida + metformina

Diagnóstico

Agregar insulina basal Agregar sulfonilurea Agregar glitazona

HbA1c 7%

Intensificar insulina Agregar glitazona Agregar insulina basal Agregar sulfonilurea

HbA1c 7% HbA1c 7% HbA1c 7%

Agregar insulina basal o intensificar insulina

Intensificar insulina + metformina ± glitazona

HbA1c 7%

CDA (CDA (Canadian Diabetes AssociationCanadian Diabetes Association):):Algoritmo de tratamientoAlgoritmo de tratamiento

Evaluación clínica e iniciación de terapia nutricional y actividad física

Ajustes tempranos y/o adiciones de agentes orales y/o insulina deben hacerse para lograr la HbA1c meta en 6 a 12 meses. §No se recomienda adicionar RSG a insulina, pero la insulina

si puede ser agregada a RSG *IMC: Índice de masa corporal †ADO: Antidiabético oralAdaptado de CDA, Can J of Diab 2003; 27 (suppl 2): S1 - S152.

Hiperglucemia leve a moderada (HbA1c < 9%)

Sobrepeso(IMC* ≥ 25 kg/m2)

Sin sobrepeso(IMC* < 25 kg/m2)

Metformina sola o en combinación con:•Glitazona•Sulfonilurea•Insulina•Acarbosa

1 o 2 agentes ADO† de diferentes clases:•Metformina•Glitazona•Sulfonilurea•Insulina•Acarbosa

Si no se logra la meta Si no se logra la meta

Adicionar droga de una clase diferenteoUsar insulina sola o en combinación con:•Metformina•Sulfonilurea•Glitazona§

•Acarbosa

Hiperglucemia severa (HbA1c ≥ 9%)

2 agentes ADO† de diferentes clases:•Metformina•Glitazona•Sulfonilurea•Insulina•Acarbosa

Insulina basal y/o preprandial

Si no se logra la meta Si no se logra la meta

Agregar un agente ADO† de una clase diferente o insulina

Intensificar insulina o agregar:•Metformina•Sulfonilurea•Glitazona§

•Acarbosa

Inte

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