CVD Hemorrhagic

  • View
    221

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

stroke

Transcript

BAB ISTATUS PASIEN NEUROLOGI1. Identitas Pasien

Nama

: Tn. NJenis kelamin

: Laki-lakiUsia

: 50 tahun

Agama

: Islam

Suku bangsa

: Jawa

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Pegawai Negri SipilAlamat

: Pangkalan Jati RT 09/11 no. 60, Jakarta TimurStatus marital

: Menikah

Nomor rekam medis

: 61-28-25Tanggal masuk Rumah Sakit : 19 Oktober 2012Tanggal pemeriksaan

: 19 23 Oktober 20122. Anamnesa (Autoanamnesa)2.1. Keluhan UtamaPasien mengeluhkan kelemahan pada tangan dan kaki kirinya sejak pagi hari saat pasien berobat di poli jantung.2.2. Keluhan Tambahan

Pasien mengeluh merasa pusing yang muncul bersamaan dengan kelemahan yang dirasakan oleh pasien.2.3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan kelemahan pada kaki dan tangan kiri terjadi secara mendadak pada pagi hari saat pasien sedang berobat di poli jantung untuk mengontrol tekanan darah pasien. Pasien mengatakan bahwa keadaan yang dialami ini tidak disertai dengan nyeri yang hebat maupun kehilangan kesadaran. Selain kelemahan yang dirasakan pasien, pasien juga mengeluhkan rasa pusing berputar yang dirasakan bersamaan dengan kelemahan yang dialami pasien. Tidak ada hal yang dirasa memperparah maupun meringankan gejala yang dirasakan pasien ini. Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak merasa mual ataupun muntah. 2.4. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan bahwa kejadian seperti ini pernah di alami beberapa kali. Pasien mengatakan bahwa pada tahun 1987, pasien mengalami kelemahan pada kaki kirinya yang membaik seiring waktu, namun meninggalkan sisa kelemahan di kaki pasien. Pada tahun 1999, pasien mengatakan bahwa kelemahan di kaki pasien yang telah dirasa membaik menjadi bertambah lemah, namun kali ini disertai dengan kelemahan pada tangan kiri. Pasien mengatakan bahwa keadaan ini dirasa membaik, namun tetap menyisakan kelemahan pada kaki dan tangan kiri pasien. Selain kelainan yang dirasakan pasien, pasien mengatakan menderita hipertensi sejak tahun 1982 dan telah menerima obat anti hipertensi berupa captopril dan nifedipine. Pasien mengaku sering bolos minum obat yang diterima, sehingga terkadang tekanan darah pasien kembali tinggi. Pasien juga mengaku memiliki riwayat kolesterol dan asam urat yang tinggi. Riwayat diabetes melitus, dan kelainan jantung di sangkal oleh pasien.2.5. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala seperti yang dirasakan oleh pasien. Riwayat darah tinggi, diabetes melitus, kolesterol yang tidak terkontrol, dan kelainan jantung pada keluarga disangkal.2.6. Riwayat Kebiasaan / Pola Hidup

Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol, tidak mengkonsumsi obat-obatan terlarang dan tidak memiliki alergi terhadap apapun. Pasien mengaku sangat jarang berolahraga.3. Pemeriksaan Fisik

3.1. Status Generalis (19 Oktober 2012) Kesadaran

: Compos Mentis (GCS: E4, M6, V5) Keadaan umum: Tampak sakit sedang Tekanan darah: 200/110 mmHg Nadi

: 68 x/menit Pernapasan

: 16 x /menit Suhu

: 36(C Kepala

: Normocephal, tidak terdapat jejas, distribusi rambut merata. Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Pupil ( : 3mm / 3mm, isokor

Refleks cahaya langsung, tidak langsung ++/++

Telinga

: Aurikula normal, serumen -/-, hiperemis -/- Hidung

: Bentuk normal, septum nasi di tengah, tidak ada luka dan perdarahan. Mulut

: Tidak terdapat deviasi. Leher

: Tidak ada luka, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening. Thorax

: Inspeksi ( simetris dalam keadaan statis/dinamisPalpasi

( fremitus normal, kanan = kiriPerkusi

( sonor pada kedua lapang paruAuskultasi

( jantung : S1 dan S2 normal, murmur (-), gallop (-)( paru : bunyi vesikuler, wheezing (-), ronchi (-) Abdomen

: Hepar

( tidak teraba

Lien

( tidak teraba

Bising usus( (+), normalTidak terdapat nyeri tekan ataupun nyeri lepas, tidak ada tahanan, tidak teraba massa. Punggung

: Tidak terdapat luka dan deformitas.

Ekstremitas

:Akral hangat, bentuk normal, tidak terdapat deformitas, cyanosis, bekas luka maupun benjolan. Capillary refill time < 2 detik.3.2. Status Neurologis

GCS : 15 (E4, M6. V5) Tanda rangsang meningeal : Kaku kuduk

: (-)

Laseque

: (-)

Kernique

: (-)

Brudzinski I

: (-)

Brudzinski II

: (-) Brudzinski III

: (-)

Brudzinski IV

: (-) Saraf Kranialis

Nerve I (Olfactorius) Dalam batas normal Nerve II (Opticus) OD / OS : Visus dalam batas normal. Refleks cahaya langsung dan tak langsung dalam batas normal.

Nerve III (Okulomotor), IV (Troklearis), VI (Abdusen) Celah kelopak mata normal, tidak ada ptosis.

Pupil bulat, isokor ( : 3mm / 3mm

Pergerakan kedua bola mata normal. Tidak terdapat nistagmus di kedua bola mata. Nerve V (Trigrminal) Sensorik : V1 : Normal. V2 : Normal. V3: Normal.

Refleks kornea: Normal.

Motorik : Menggigit : Baik, tidak ditemukan paresis di otot pengunyah. Membuka rahang : Baik, mulut lurus, tidak miring ke salah satu sisi. Nerve VII (Facialis) Sensorik : Pengecapan 2/3 ant lidah : Baik.

Motorik : Mengangkat alis : Normal. Mengembung pipi : Normal. Mencucu : Normal. Meringis : Normal. Nerve VIII (Vestibulocochlear) Gesekkan jari AD / AS : Baik Detik jam AD / AS : Baik. Nerve IX (Glosofaringeal) Sensorik : Pengecapan 1/3 posterior lidah baik.

Motorik : Refleks menelan baik.

Nerve X (Vagus) Tidak tedapat disfonia maupun disfagia.

Refleks muntah : Baik. Arkus faring : Simetris. Letak uvula : Di tengah.

Nerve XI (Asesorius) Mengangkat bahu : Baik.

Memalingkan kepala : Baik.

Nerve XII (Hipoglosus) Deviasi lidah: (-). Atrofi/fasikulasi/tremor lidah : (-) / (-) / (-) Artikulasi : Baik Pemeriksaan Motorik

Massa otot: LokasiKananKiri

Ekstremitas AtasEutrofiEutrofi

Ekstremitas BawahEutrofiEutrofi

Tonus: LokasiKananKiri

Ekstremitas AtasNormotonusNormotonus

Ekstremitas BawahNormotonusNormotonus

Kekuatan:

LokasiKananKiri

Lengan Atas53

Lengan Bawah53

Tangan53

Jari Tangan53

Tungkai Atas53

Tungkai Bawah53

Kaki53

Jari Kaki53

Gait : Pasien harus di bantu untuk dapat berdiri karena adanya kelemahan pada kaki kiri.

Refleks Fisiologis Ekstremitas Atas

Biceps

: ++ / ++

Triceps

: ++ / ++

Ekstremitas Bawah

Patella

: ++ / ++

Achilles: ++ / ++Refleks Patologis

Ekstremitas Atas

Hoffman: - / -

Trommer: - / -

Ekstremitas Bawah

Babinski : - / - Schaefer : - / -

Chaddock : - / - Oppenheim : - / - Gordon : - / -

Klonus

Patella

: - / -

Achilles

: - / - Pemeriksaan Sensoris

Ekstremitas Atas Raba: Normoestesia/Normoestesia Nyeri: Normoalgesia/Normoalgesia. Getar: Tidak diperiksa.

Suhu: Tidak diperiksa. Propioseptif : Normal. Diskriminasi dua titik : Normal. Ekstremitas Bawah Raba : Normoestesia/Normoestesia. Nyeri : Normoalgesia/Normoalgesia. Getar : Tidak diperiksa.

Suhu : Tidak diperiksa. Propioseptif : Normal.

Diskriminasi dua titik : Normal. Otonom

Buang air besar: Normal.

Buang air kecil : Normal.

Berkeringat

: Normal. Fungsi Luhur

Memori

: Baik.

Kognitif

: Baik.

Bahasa

: Baik. Pemeriksaan Koordinasi

Disdiadokinesia: Baik.

Tes telunjuk hidung: Baik.

4. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan LaboratoriumParameterHasilNilai RujukanSatuan

HEMATOLOGI LENGKAP

Hemoglobin16,513 16g/dL

Leukosit6.9005.000 10.000U/L

Hematokrit5040-48%

Trombosit134.000150.000-400.000/ul

Hitung jenis leukosit

*Basofil-0 1%

*Eusinofil41 3%

*Batang-2 6%

*Segmen6950 70%

*Limfosit2420 40%

*Monosit32 8%

Laju Endap Darah20< 15mm/jam

Eritrosit5,454,5 5,5juta/ul

KIMIA KLINIK

LIVER FUNGSI TEST

Protein total7,66,0 8,7g/dl

Albumin4,63,5 5,2g/dl

Globulin3,02,5 3,1g/dl

Bilirubin total0,83< 1,4mg/dL

Bilirubin direk0,32< 0,5mg/dL

Bilirubin indirek0,51< 1,0mg/dL

SGOT / AST44,9< 37U/L

SGPT / ALT81,6< 40U/L

Cholesterol total245< 200mg/dL

Trigliserida179< 200mg/dL

RENAL FUNGSI TEST

Ureum3110 50mg/dL

Creatinine1.40,5 1,3mg/dL

Asam urat8.32,4 5,7mg/dL

Glukosa darah sewaktu84< 200mg/dL

EKG : normal

Pemeriksaan CT Scan Tampak chronic cerebral infark kapsula eksterna kanan sampai korona radiata kanan. Subacute multiple lacunar infark basal ganglia kiri. Perdarahan ringan pada pons. Brain atropi terutama hemisphere kanan.5. DIAGNOSIS

Klinis

: Hemiparese sinistra, vertigoTopis

: CerebriEtiologi: CVD hemoragik.6. DIAGNOSIS BANDING

CVD Iskemik7. PENATALAKSANAAN

Umum Observasi tanda-tanda vital (tekanan darah, suhu, nadi, respiratory rate) Breathing: menjaga oksigenisasi dan ventilasi baik; penghisapan lendir jika ada, pengobatan jika ada gangguan saluran napas seperti asma atau pneumonia.

Blood: menjaga suplai darah ke otak tetap berjalan dengan baik; tekanan darah hanya boleh diturunkan jika sistolik >180mmHg atau diastolik > 100mmHg. Penunurunan darah hanya boleh sebesar 20% maksimal; koreksi hipovolemia dengan salin normal; kadar gula darah dijaga untuk dapat tetap 1 : Stroke Hemoragik