Cursuri Dizabilitati Multiple

ConvenConvenţţiiaa ONU ONU privind drepturileprivind drepturilepersoanelor persoanelor ccu u dizabilitdizabilităţăţii

septembrieseptembrie 20082008

11

►► Adunarea generalAdunarea generalăă, p, prin hotrin hotăărrâârearea 56/168 din 19 56/168 din 19 decembrie 2001:decembrie 2001:

A stabilitA stabilit un Comitetun Comitet AdAd--hochoc, , îîn vederea analizn vederea analizăării propunerilor rii propunerilor pentru o convenpentru o convenţţie internaie internaţţionalionalăă de promovare de promovare şşi protejare a i protejare a drepturilor drepturilor şşi demniti demnităţăţii persoanelor cu ii persoanelor cu dizabilitdizabilităţăţii;;

A aA adoptatdoptat ConvenConvenţţia pentru Drepturile Persoanelor cu ia pentru Drepturile Persoanelor cu DizabilitDizabilităţăţii şşi Protocolul Opi Protocolul Opţţional la Convenional la Convenţţie; ie;

A solicitatA solicitat Secretarului General sSecretarului General săă prezinte Adunprezinte Adunăării Generale, rii Generale, la cea dela cea de--a 62a 62--a sesiune a acesteia un raport despre stadiul a sesiune a acesteia un raport despre stadiul ConvenConvenţţiei iei şşi Protocolului Opi Protocolului Opţţional ional şşi implementarea prezentei i implementarea prezentei hothotăărrââri,ri, îîntrntr--un subun sub--articol intitulat articol intitulat „„ConvenConvenţţia pentru ia pentru Drepturile Persoanelor cu Drepturile Persoanelor cu DizabilitDizabilităţăţii””..

2

ConvenConvenţţiiaa privind drepturile persoanelor privind drepturile persoanelor cu cu dizabilitdizabilităţăţii

3

►► ScopScoppromovarea, protejarea promovarea, protejarea şşi asigurarea exerciti asigurarea exercităării depline rii depline şşi egale a tuturor i egale a tuturor

drepturilor drepturilor şşi liberti libertăţăţilor fundamentale ale omului de cilor fundamentale ale omului de căătre toate persoanele tre toate persoanele cu cu dizabilitdizabilităţăţii şşi promovarea respectuli promovarea respectuluiui pentru demnitatea inalienabilpentru demnitatea inalienabilăă a a acestora.acestora.

Principii generalePrincipii generale1.1. Respectarea demnitRespectarea demnităţăţii inalienabile, a autonomiei individuale, inclusiv a ii inalienabile, a autonomiei individuale, inclusiv a

libertlibertăţăţii de a face propriile alegeri ii de a face propriile alegeri şşi a independeni a independenţţei persoanelor;ei persoanelor;2.2. NediscriminareaNediscriminarea;;3.3. Participarea Participarea şşi integrarea efectivi integrarea efectivăă îîn societate;n societate;4.4. Respectul pentru diferenRespectul pentru diferenţăţă şşi acceptarea persoanelor cu i acceptarea persoanelor cu dizabilitdizabilităţăţii ca ca

parte a diversitparte a diversităţăţii umane ii umane şşi a umaniti a umanităţăţii;ii;5.5. Egalitatea de Egalitatea de şşanse;anse;6.6. Accesibilitatea;Accesibilitatea;7.7. Egalitatea Egalitatea îîntre bntre băărbarbaţţi i şşi femei;i femei;8.8. Respectul pentru capacitRespectul pentru capacităţăţile ile îîn evolun evoluţţie ale copiilor cu ie ale copiilor cu dizabilitdizabilităţăţii şşi i

respectul pentru dreptul la proprie identitate al copiilor cu respectul pentru dreptul la proprie identitate al copiilor cu dizabilitdizabilităţăţii..

ObligaObligaţţii ale statelor pii ale statelor păărrţţii

4

Articolul 4 Articolul 4 Statele PStatele Păărrţţi se angajeazi se angajeazăă: : 1. S1. Săă asigure asigure şşi si săă promoveze exercitarea deplinpromoveze exercitarea deplinăă a tuturor a tuturor

drepturilor drepturilor şşi liberti libertăţăţilor fundamentale ale omului pentru toate ilor fundamentale ale omului pentru toate persoanele cu persoanele cu dizabilitdizabilităţăţii, f, făărrăă nici un fel de discriminare pe criterii nici un fel de discriminare pe criterii de de dizabilitatedizabilitate;;

2. S2. Săă adopte toate madopte toate măăsurile legislative, administrative surile legislative, administrative şşi de alti de altăănaturnaturăă pentru implementarea drepturilor recunoscute prin pentru implementarea drepturilor recunoscute prin prezenta Convenprezenta Convenţţie;ie;

3. S3. Săă ia toate mia toate măăsurile corespunzsurile corespunzăătoare, inclusiv legislative, pentru a toare, inclusiv legislative, pentru a modifica sau abroga legile, reglementmodifica sau abroga legile, reglementăările, cutumele rile, cutumele şşi practicilei practicileexistente care constituie discriminare existente care constituie discriminare îîmpotriva persoanelor cu mpotriva persoanelor cu dizabilitdizabilităţăţii;;

4. S4. Săă ţţininăă cont de proteccont de protecţţia ia şşi promovarea drepturilor omului pentru i promovarea drepturilor omului pentru persoanele cu persoanele cu dizabilitdizabilităţăţii îîn toate politicile n toate politicile şşi programele;i programele;

5. S5. Săă se abse abţţininăă de a se angaja de a se angaja îîn orice act sau practicn orice act sau practicăă ce contravine ce contravine prezentei Convenprezentei Convenţţiiii

6. S6. Săă se asigure cse asigure căă autoritautorităţăţile ile şşi institui instituţţiile publice aciile publice acţţioneazioneazăă îîn n conformitate cu prezenta Convenconformitate cu prezenta Convenţţie; ie;

7. S7. Săă ia toate mia toate măăsurile corespunzsurile corespunzăătoare pentru a elimina toare pentru a elimina discriminarea pe criterii de discriminarea pe criterii de dizabilitatedizabilitate de cde căătre orice persoantre orice persoanăă, , organizaorganizaţţie sau ie sau îîntreprindere privatntreprindere privatăă;;

8. S8. Săă iniiniţţieze sau sieze sau săă promoveze cercetarea promoveze cercetarea şşi dezvoltarea bunurilor, i dezvoltarea bunurilor, serviciilor, echipamentelor serviciilor, echipamentelor şşi instalai instalaţţiilor pe baza Proiectiilor pe baza Proiectăării rii Universale;Universale;

9. S9. Săă îîntreprindntreprindăă sau ssau săă promoveze cercetarea promoveze cercetarea şşi dezvoltarea i dezvoltarea şşi si săăpromoveze oferta promoveze oferta şşi utilizarea de noi tehnologii, inclusiv tehnologii i utilizarea de noi tehnologii, inclusiv tehnologii informatice informatice şşi de comunicai de comunicaţţii, dispozitive de suport pentru ii, dispozitive de suport pentru mobilitate, dispozitive mobilitate, dispozitive şşi tehnologii i tehnologii asistiveasistive, adecvate persoanelor , adecvate persoanelor cu cu dizabilitdizabilităţăţii, acord, acordâând prioritate tehnologiilor cu prend prioritate tehnologiilor cu preţţuri uri accesibile;accesibile;

10. S10. Săă furnizeze informafurnizeze informaţţii accesibile persoanelor cu ii accesibile persoanelor cu dizabilitdizabilităţăţiidespre dispozitivele de suport pentru mobilitate, dispozitivele despre dispozitivele de suport pentru mobilitate, dispozitivele şşi i tehnologiile tehnologiile asistiveasistive, inclusiv noile tehnologii, precum , inclusiv noile tehnologii, precum şşi alte forme i alte forme de asistende asistenţăţă, servicii de suport , servicii de suport şşi faciliti facilităţăţi; i;

11.S11.Săă sussusţţininăă formarea profesioniformarea profesionişştilor tilor şşi a personalului care lucreazi a personalului care lucreazăăcu persoane cu cu persoane cu dizabilitdizabilităţăţii, ,

5

ObligaObligaţţii ale statelor pii ale statelor păărrţţiiSStateltatelee ppăărrţţi i se se obligobligăă ssăă asigure:asigure:

►► CreCreşşterea gradului de conterea gradului de conşştientizare tientizare –– articolul 8;articolul 8;►► Accesibilitatea Accesibilitatea –– articolul 9;articolul 9;►► RecunoaRecunoaşşterea egalitterea egalităţăţii ii îîn fan faţţa legii a legii –– articolul 12;articolul 12;►► Protejarea Protejarea îîmpotriva exploatmpotriva exploatăării, violenrii, violenţţei ei şşi i abutuluiabutului –– articolul 16;articolul 16;►► Libertatea de miLibertatea de mişşcare care şşi nai naţţionalitatea ionalitatea –– articolul 18;articolul 18;►► Mobilitatea personalMobilitatea personalăă –– articolul 20;articolul 20;►► Libertatea de expresie, dreptul la opinie Libertatea de expresie, dreptul la opinie şşi accesul la informai accesul la informaţţie ie –– artart.21;.21;►► Respectul pentru cRespectul pentru căămin min şşi familie i familie –– artart.23;.23;►► EducaEducaţţie ie –– artart.24;.24;►► SSăănnăătate tate –– artart. 25;. 25;►► Abilitare Abilitare şşi reabilitare i reabilitare –– artart. 26;. 26;►► MuncMuncăă şşi i îîncadrarea ncadrarea îîn muncn muncăă –– artart.27;.27;►► Standarde de viaStandarde de viaţăţă şşi de proteci de protecţţie socialie socialăă adecvate adecvate –– artart.28;.28;►► Participarea la viaParticiparea la viaţţa politica politicăă şşi publici publicăă –– artart.29;.29;►► Participarea la viaParticiparea la viaţţa culturala culturalăă, activit, activităţăţi de i de recreererecreere, timp liber , timp liber şşi sport i sport

art.30. art.30.

6

CreCreşşterea gradului de conterea gradului de conşştientizaretientizare

7

Articolul 8 Articolul 8 1.1. Statele PStatele Păărrţţi se angajeazi se angajeazăă ssăă adopte madopte măăsuri imediate, eficiente suri imediate, eficiente şşi adecvate pentru : i adecvate pentru :

CreCreşşterea gradului de conterea gradului de conşştientizare tientizare îîn societate, inclusiv la nivelul familiei, n societate, inclusiv la nivelul familiei, îîn n leglegăăturturăă cu persoanele cu cu persoanele cu dizabilitdizabilităţăţii şşi pentru promovarea respecti pentru promovarea respectăării drepturilor rii drepturilor şşi i demnitdemnităţăţii persoanelor cu ii persoanelor cu dizabilitdizabilităţăţii;;

Combaterea stereotipurilor, prejudecCombaterea stereotipurilor, prejudecăţăţilor ilor şşi practicilor di practicilor dăăununăătoare la adresa toare la adresa persoanelor cu persoanelor cu dizabilitdizabilităţăţii, inclusiv cele pe criterii de sex , inclusiv cele pe criterii de sex şşi vi vâârstrstăă, , îîn toate n toate domeniile viedomeniile vieţţii;ii;

Promovarea cunoaPromovarea cunoaşşterii capacitterii capacităţăţilor ilor şşi contribui contribuţţiilor persoanelor cu iilor persoanelor cu dizabilitdizabilităţăţii..

2. M2. Măăsurile, surile, îîn acest scop, includ inin acest scop, includ iniţţierea ierea şşi continuarea de campanii publice eficiente i continuarea de campanii publice eficiente de conde conşştientizare destinate:tientizare destinate:SSăă îîncurajeze receptivitatea fancurajeze receptivitatea faţăţă de drepturile persoanelor cu de drepturile persoanelor cu dizabilitdizabilităţăţii;;SSăă îîncurajeze percepncurajeze percepţţiile pozitive iile pozitive şşi un grad mai mare de sensibilizare a societi un grad mai mare de sensibilizare a societăţăţii ii fafaţăţă de persoanele cu de persoanele cu dizabilitdizabilităţăţii;;SSăă promoveze recunoapromoveze recunoaşşterea calificterea calificăărilor, valorii rilor, valorii şşi abiliti abilităţăţilor persoanelor cu ilor persoanelor cu dizabilitdizabilităţăţii şşi a contribui a contribuţţiei acestora la locul de munciei acestora la locul de muncăă şşi pe piai pe piaţţa muncii;a muncii;SSăă promoveze la toate nivelurile sistemului de educapromoveze la toate nivelurile sistemului de educaţţie, inclusiv la toie, inclusiv la toţţi copiii, de la i copiii, de la o vo vâârstrstăă fragedfragedăă, o atitudine de respect fa, o atitudine de respect faţăţă de drepturile persoanelor cu de drepturile persoanelor cu dizabilitdizabilităţăţii;;SSăă ÎÎncurajeze massncurajeze mass--media smedia săă prezinte persoanele cu prezinte persoanele cu dizabilitdizabilităţăţii îîntrntr--un mod un mod conform cu scopul prezentei Convenconform cu scopul prezentei Convenţţii;ii;SSăă promoveze programele de informare care spromoveze programele de informare care săă creasccreascăă gradul de sensibilizare la gradul de sensibilizare la problematica persoanelor cu problematica persoanelor cu dizabilitdizabilităţăţii şşi la drepturile acestora.i la drepturile acestora.

ACCESIBILITATEAACCESIBILITATEA

8

Articolul 9 Articolul 9 Pentru a da persoanelor cu Pentru a da persoanelor cu dizabilitdizabilităţăţii posibilitatea sposibilitatea săă trtrăăiasciascăă independent independent şşi si săă

participe pe deplin la toate aspectele vieparticipe pe deplin la toate aspectele vieţţii, Statele Pii, Statele Păărrţţi vor lua mi vor lua măăsurile adecvate: surile adecvate:

ClClăădiri, drumuri, mijloace de transport diri, drumuri, mijloace de transport şşi la alte faciliti la alte facilităţăţi interioare i interioare şşi exterioare, i exterioare, inclusiv inclusiv şşcoli, locuincoli, locuinţţe, facilite, facilităţăţi medicale i medicale şşi locuri de munci locuri de muncăă;;Servicii de informare, comunicaServicii de informare, comunicaţţii ii şşi de alti de altăă naturnaturăă, inclusiv servicii electronice , inclusiv servicii electronice şşi de i de urgenurgenţăţă..Se vor asigura cSe vor asigura căă entitentităţăţile private care oferile private care oferăă facilitfacilităţăţi i şşi servicii deschise publicului i servicii deschise publicului sau oferite acestuia sau oferite acestuia ţţin cont de toate aspectele legate de accesibilitate, pentru in cont de toate aspectele legate de accesibilitate, pentru persoanele cu persoanele cu dizabilitdizabilităţăţii; vor asigura formarea persoanelor mandatate ; vor asigura formarea persoanelor mandatate îîn problemele n problemele de accesibilitate cu care se confruntde accesibilitate cu care se confruntăă persoanele cu persoanele cu dizabilitdizabilităţăţii;;Asigurarea, Asigurarea, îîn cln clăădiri diri şşi alte faciliti alte facilităţăţi publice, semne i publice, semne îîn limbaj n limbaj BrailleBraille şşi formulare ui formulare uşşor or de citit de citit şşi de i de îînnţţeles; eles; Furnizarea de forme active de asistenFurnizarea de forme active de asistenţăţă şşi intermediere, inclusiv ghizi, cititori i intermediere, inclusiv ghizi, cititori şşi i interpreinterpreţţi profesionii profesionişşti de limbaj mimicoti de limbaj mimico--gestual, pentru a facilita accesibilitatea gestual, pentru a facilita accesibilitatea îîn n clclăădiri diri şşi alte faciliti alte facilităţăţi publice; i publice; Promovarea altor forme adecvate de asistenPromovarea altor forme adecvate de asistenţăţă şşi sprijin pentru persoanele cu i sprijin pentru persoanele cu dizabilitdizabilităţăţii îîn vederea asigurn vederea asigurăării accesului acestora la informarii accesului acestora la informaţţie; ie; Promovarea accesului persoanelor cu Promovarea accesului persoanelor cu dizabilitdizabilităţăţii la tehnologii la tehnologii şşi sisteme informatice i sisteme informatice şşi i de comunicade comunicaţţii noi, inclusiv la Internet;ii noi, inclusiv la Internet;Promovarea, proiectarea, dezvoltarea, producerea Promovarea, proiectarea, dezvoltarea, producerea şşi distribuirea de tehnologii i distribuirea de tehnologii şşi i sisteme informatice sisteme informatice şşi de comunicai de comunicaţţii accesibile, ii accesibile, îîncncăă din fazele incipiente, astfel din fazele incipiente, astfel îîncncâât t aceste tehnologii aceste tehnologii şşi sisteme si sisteme săă devindevinăă accesibile la costuri minime. accesibile la costuri minime.

Nimeni nu poate fi supus exploatNimeni nu poate fi supus exploatăării, rii, violenviolenţţei ei şşi abuzuluii abuzului

9

Articolul 16 Articolul 16 Statele PStatele Păărrţţi i 1. Vor proteja persoanele cu 1. Vor proteja persoanele cu dizabilitdizabilităţăţii, at, atâât t îîn familie, cn familie, câât t şşi i îîn afara acesteia, n afara acesteia, îîmpotriva mpotriva

tuturor formelor de exploatare, violentuturor formelor de exploatare, violenţăţă şşi abuz, incluzi abuz, incluzâând aspectele de gennd aspectele de gen;;2. Vor preveni orice form2. Vor preveni orice formăă de exploatare, violende exploatare, violenţăţă şşi abuz, asiguri abuz, asigurâând printre altele nd printre altele

forme de asistenforme de asistenţăţă şşi sprijin, i sprijin, îîn funcn funcţţie de sex ie de sex şşi vi vâârstrstăă, pentru persoanele cu , pentru persoanele cu dizabilitdizabilităţăţii, familiile , familiile şşi i îîngrijitorii lor, inclusiv prin furnizarea de informangrijitorii lor, inclusiv prin furnizarea de informaţţii ii şşi educai educaţţie ie despre modul despre modul îîn care se pot evita, recunoan care se pot evita, recunoaşşte te şşi raporta cazurile de exploatare, i raporta cazurile de exploatare, violenviolenţăţă şşi abuz. i abuz.

3. Vor asigura c3. Vor asigura căă serviciile de protecserviciile de protecţţie rie răăspund problemelor de vspund problemelor de vâârstrstăă, sex , sex şşi i dizabilitatedizabilitate..

4. Vor asigura c4. Vor asigura căă toate facilittoate facilităţăţile ile şşi programele destinate si programele destinate săă serveascserveascăă persoanelor cu persoanelor cu dizabilitdizabilităţăţii sunt eficient monitorizate de autoritsunt eficient monitorizate de autorităţăţi independente.i independente.

5. Vor promova recuperarea fizic5. Vor promova recuperarea fizicăă, cognitiv, cognitivăă şşi psihologici psihologicăă, reabilitarea , reabilitarea şşi reintegrarea i reintegrarea socialsocialăă a persoanelor cu a persoanelor cu dizabilitdizabilităţăţii care devin victime ale oriccare devin victime ale oricăărei forme de rei forme de exploatare, violenexploatare, violenţăţă şşi abuz, inclusiv prin acordarea de servicii de proteci abuz, inclusiv prin acordarea de servicii de protecţţie. ie.

6. Vor asigura condi6. Vor asigura condiţţii aii aşşa a îîncncâât recuperarea t recuperarea şşi reintegrarea vor avea loc i reintegrarea vor avea loc îîntrntr--un mediu un mediu care favorizeazcare favorizeazăă ssăănnăătatea, buntatea, bunăăstarea, respectul de sine, demnitatea starea, respectul de sine, demnitatea şşi autonomia i autonomia persoanei persoanei şşi i ţţine cont de necesitine cont de necesităţăţile specifice sexului ile specifice sexului şşi vi vâârsteirstei;;

7. Vor implementa legi 7. Vor implementa legi şşi politici eficiente, inclusiv legislai politici eficiente, inclusiv legislaţţie ie şşi politici axate pe i politici axate pe problematica femeii problematica femeii şşi a copilului pentru a asigura identificarea, investigarea i a copilului pentru a asigura identificarea, investigarea şşi i judecarea, atunci cjudecarea, atunci câând este necesar, a cazurilor de exploatare, violennd este necesar, a cazurilor de exploatare, violenţăţă şşi abuz i abuz îîmpotriva persoanelor cu mpotriva persoanelor cu dizabilitdizabilităţăţii..

EducaEducaţţiaiaArticolul 24Articolul 24Statele PStatele Păărrţţi recunosc i recunosc dreptul persoanelor cu dreptul persoanelor cu dizabilitdizabilităţăţii la educala educaţţie.ie.

►► ÎÎn vederea realizn vederea realizăării acestui drept, frii acestui drept, făărrăă discriminare discriminare şşi cu respectarea i cu respectarea principiului egalitprincipiului egalităţăţii de ii de şşanse, Statele Panse, Statele Păărrţţi vor asigura un sistem i vor asigura un sistem educaeducaţţionalional incluzivincluziv la toate nivelurile, precum la toate nivelurile, precum şşi i îînvnvăţăţarea pe tot parcursul area pe tot parcursul vievieţţii.ii.

►► ÎÎn acest sens au fost stabilite urmn acest sens au fost stabilite urmăătoarele obiective:toarele obiective:a)a) dezvoltarea pe deplin a potendezvoltarea pe deplin a potenţţialului uman, simialului uman, simţţul demnitul demnităţăţii ii şşi stimei i stimei

de sine, spre consolidarea respectului pentru drepturile de sine, spre consolidarea respectului pentru drepturile şşi liberti libertăţăţile ile fundamentale ale omului fundamentale ale omului şşi pentru diversitatea umani pentru diversitatea umanăă; ;

b)b) dezvoltarea personalitdezvoltarea personalităţăţii, talentelor ii, talentelor şşi creativiti creativităţăţii proprii persoanelor cu ii proprii persoanelor cu dizabilitdizabilităţăţii, precum , precum şşi a abiliti a abilităţăţilor lor mentale ilor lor mentale şşi fizice, la poteni fizice, la potenţţial ial maxim;maxim;

c)c) crearea oportunitcrearea oportunităţăţilor, pentru persoanelor cu ilor, pentru persoanelor cu dizabilitdizabilităţăţii, de participare , de participare efectivefectivăă la o societate liberla o societate liberăă..

10

EducaEducaţţiaia

11

ÎÎn n îîndeplinirea acestui drept, Statele Pndeplinirea acestui drept, Statele Păărrţţi se vor asigura ci se vor asigura căă::

a)a) Persoanele cu Persoanele cu dizabilitdizabilităţăţii nu sunt excluse din sistemul general de nu sunt excluse din sistemul general de educaeducaţţie pe criterii de ie pe criterii de dizabilitatedizabilitate, iar copiii cu , iar copiii cu dizabilitdizabilităţăţii nu sunt nu sunt excluexcluşşi din i din îînvnvăţăăţămmâântul primar gratuit ntul primar gratuit şşi obligatoriu sau din i obligatoriu sau din îînvnvăţăăţămmâântul secundar din cauza ntul secundar din cauza dizabilitdizabilităţăţiiii;;

b)b) Persoanele cu Persoanele cu dizabilitdizabilităţăţii au acces la au acces la îînvnvăţăăţămmâânt primarnt primar incluzivincluziv, , de calitate de calitate şşi gratuit, i gratuit, şşi la i la îînvnvăţăăţămmâânt secundar, nt secundar, îîn condin condiţţii de ii de egalitate cu ceilalegalitate cu ceilalţţi, i, îîn comunitn comunităţăţile ile îîn care trn care trăăiesc;iesc;

c)c) Se asigurSe asigurăă adaptarea rezonabiladaptarea rezonabilăă a condia condiţţiilor la nevoile iilor la nevoile individuale; individuale;

d)d) Persoanele cu Persoanele cu dizabilitdizabilităţăţi i primesc sprijinul necesar, primesc sprijinul necesar, îîn cadrul n cadrul sistemului general de educasistemului general de educaţţie, pentru a li se facilita o educaie, pentru a li se facilita o educaţţie ie eficienteficientăă;;

e)e) Se iau mSe iau măăsuri eficiente de sprijin individualizat care ssuri eficiente de sprijin individualizat care săă optimizeze optimizeze progresul progresul şşcolar colar şşi socializarea i socializarea îîn conformitate cu obiectivul de n conformitate cu obiectivul de integrare deplinintegrare deplinăă..

EducaEducaţţiaia►► Statele PStatele Păărrţţi vor asigura persoanelor cu i vor asigura persoanelor cu dizabilitdizabilităţăţii posibilitatea sposibilitatea săă--şşi i

dezvolte competendezvolte competenţţe care se care săă le faciliteze participarea deplinle faciliteze participarea deplinăă şşi egali egalăă la la procesul de procesul de îînvnvăţăăţămmâânt. nt.

►► ÎÎn acest scop, Statele Pn acest scop, Statele Păărrţţi vor lua mi vor lua măăsurile adecvate, inclusiv prin: surile adecvate, inclusiv prin:

a)a) Facilitarea Facilitarea îînvnvăţăăţării caracterelor rii caracterelor BrailleBraille, a sistemelor alternative de , a sistemelor alternative de scriere, a mijloacelor augmentative scriere, a mijloacelor augmentative şşi alternative, a mijloacelor i alternative, a mijloacelor şşi i formelor de comunicare formelor de comunicare şşi orientare i orientare şşi a aptitudinilor de mobilitate i a aptitudinilor de mobilitate precum precum şşi facilitarea susi facilitarea susţţinerii inerii şşi i mentoratuluimentoratului îîntre cei de aceeantre cei de aceeaşşi i condicondiţţie; ie;

b)b) Facilitarea Facilitarea îînvnvăţăăţării limbajului mimicorii limbajului mimico--gestual gestual şşi promovarea i promovarea identitidentităţăţii lingvistice a persoanelor cu deficienii lingvistice a persoanelor cu deficienţţe de auz; e de auz;

c)c) Asigurarea educaAsigurarea educaţţiei persoanelor, iei persoanelor, şşi mai ales a copiilor, care sunt i mai ales a copiilor, care sunt nevnevăăzzăători, surzi sau cu surdotori, surzi sau cu surdo--cecitate, prin cele mai adecvate cecitate, prin cele mai adecvate şşi i individualizate limbaje cindividualizate limbaje căăi i şşi modaliti modalităţăţi precum i precum şşi i îîn medii care sn medii care săă le le favorizeze o maximfavorizeze o maximăă dezvoltare dezvoltare şşcolarcolarăă şşi sociali socialăă..

12

EducaEducaţţiaia►► Pentru a sprijini exercitarea acestui drept, Statele PPentru a sprijini exercitarea acestui drept, Statele Păărrţţi vor lua i vor lua

mmăăsurile adecvate prin:surile adecvate prin:angajarea de profesori, inclusiv profesori cu angajarea de profesori, inclusiv profesori cu dizabilitdizabilităţăţii, califica, calificaţţi i îîn limbajul n limbajul mimicomimico--gestual gestual şşi/sau i/sau BrailleBraille, , formarea profesioniformarea profesionişştilor tilor şşi personalului care lucreazi personalului care lucreazăă la toate nivelurile la toate nivelurile educaeducaţţionale. O astfel de formare va presupune cunoaionale. O astfel de formare va presupune cunoaşşterea problematicii terea problematicii dizabilitdizabilităţăţiiii şşi utilizarea modaliti utilizarea modalităţăţilor, mijloacelor ilor, mijloacelor şşi formatelor augmentative i formatelor augmentative şşi alternative adecvate de comunicare, a tehnicilor educai alternative adecvate de comunicare, a tehnicilor educaţţionale ionale şşi a i a materialelor potrivite pentru materialelor potrivite pentru sussusţţinerainera persoanelor cu persoanelor cu dizabilitdizabilităţăţii. .

►► Statele PStatele Păărrţţi se vor asigura ci se vor asigura căă persoanele cu persoanele cu dizabilitdizabilităţăţii pot avea acces pot avea acces la educala educaţţie generalie generalăă superioarsuperioarăă, formare , formare vocavocaţţionalionalăă, educa, educaţţie pentru ie pentru aduladulţţi i şşi educai educaţţie permanenta, fie permanenta, făărrăă discriminare discriminare şşi i îîn condin condiţţii de ii de egalitate cu ceilalegalitate cu ceilalţţi;i;

►► ÎÎn acest scop, Statele Pn acest scop, Statele Păărrţţi se vor asigura ci se vor asigura căă persoanelor cu persoanelor cu dizabilitdizabilităţăţiili se asigurli se asigurăă adaptadaptăări adecvate.ri adecvate.

13

ABILITARE ABILITARE ŞŞI REABILITAREI REABILITAREArticolul 26 Articolul 26 Statele PStatele Păărrţţi vor lua mi vor lua măăsurile eficiente surile eficiente şşi adecvate, pentru:i adecvate, pentru:

a permite persoanelor cu a permite persoanelor cu dizabilitdizabilităţăţii ssăă obobţţininăă şşi si săă--şşi meni menţţininăă maximum de maximum de autonomie, autonomie, ssăă--şşi dezvolte pe deplin poteni dezvolte pe deplin potenţţialul fizic, mintal, social ialul fizic, mintal, social şşi profesional i profesional şşi si săă realizeze o realizeze o deplindeplinăă integrare integrare şşi participare i participare îîn toate aspectele vien toate aspectele vieţţii. ii.

Statele PStatele Păărrţţi vor organiza, consolida i vor organiza, consolida şşi extinde servicii i extinde servicii şşi programe de abilitare i programe de abilitare şşi i reabilitare complexe, reabilitare complexe, îîn special n special îîn domeniul sn domeniul săănnăăttăţăţii, al ii, al îîncadrncadrăării rii îîn muncn muncăă, al , al educaeducaţţiei iei şşi al serviciilor sociale, astfel i al serviciilor sociale, astfel îîncncâât aceste servicii t aceste servicii şşi programe:i programe:

a) Sa) Săă îînceapnceapăă,, îîntrntr--un stadiu cun stadiu câât mai de timpuriu posibil, t mai de timpuriu posibil, şşi si săă se bazeze pe evaluarea se bazeze pe evaluarea multidisciplinarmultidisciplinarăă a nevoilor a nevoilor şşi a abiliti a abilităţăţilor individuale.ilor individuale.

b)b) SSăă sprijine participarea sprijine participarea şşi integrarea i integrarea îîn comunitate n comunitate şşi i îîn toate aspectele societn toate aspectele societăţăţii, pe ii, pe baza liberului consimbaza liberului consimţăţămmâânt nt şşi si săă fie disponibile cfie disponibile câât mai aproape posibil de t mai aproape posibil de comunitatea comunitatea îîn care trn care trăăiesc, inclusiv iesc, inclusiv îîn mediul rural.n mediul rural.

Statele PStatele Păărrţţi i vor promova dezvoltarea formvor promova dezvoltarea formăării inirii iniţţiale iale şşi continue pentru profesionii continue pentru profesionişştii tii şşi i personalul care lucreazpersonalul care lucreazăă îîn serviciile de abilitare n serviciile de abilitare şşi reabilitare. i reabilitare. vor promova oferta, cunoavor promova oferta, cunoaşşterea terea şşi utilizarea echipamentelor i utilizarea echipamentelor şşi tehnologiilor i tehnologiilor concepute pentru persoanele cu concepute pentru persoanele cu dizabilitdizabilităţăţii, care vizeaz, care vizeazăă adaptarea adaptarea şşi readaptarea i readaptarea lor.lor.

14

Participarea la viaParticiparea la viaţţa culturala culturalăă, activit, activităţăţi de i de recreererecreere, timp liber , timp liber şşi sport i sport

Articolul 30:Articolul 30:►► Statele PStatele Păărrţţi recunosc dreptul persoanelor cu i recunosc dreptul persoanelor cu dizabilitdizabilităţăţii de a participa, de a participa, îîn n

condicondiţţii de egalitate cu ceilalii de egalitate cu ceilalţţi, la viai, la viaţţa culturala culturalăă şşi vor lua toate mi vor lua toate măăsurile surile adecvate pentru a se asigura cadecvate pentru a se asigura căă persoanele cu persoanele cu dizabilitdizabilităţăţii: :

(a)(a)BeneficiazBeneficiazăă de acces la materialele culturale de acces la materialele culturale îîn formate accesibile; n formate accesibile;

(b)(b)BeneficiazBeneficiazăă de acces la programe de televiziune, filme, teatre de acces la programe de televiziune, filme, teatre şşi alte i alte activitactivităţăţi culturale, i culturale, îîn formate accesibile; n formate accesibile;

(c)(c)BeneficiazBeneficiazăă de acces de acces îîn locuri n locuri îîn care au loc reprezentan care au loc reprezentaţţii sau servicii ii sau servicii culturale, cum ar fi teatre, muzee, cinematografe, biblioteci culturale, cum ar fi teatre, muzee, cinematografe, biblioteci şşi servicii i servicii turistice turistice şşi, pe ci, pe câât posibil, beneficiazt posibil, beneficiazăă de acces la monumente de acces la monumente şşii siturisituri de de importanimportanţăţă culturalculturalăă

►► Persoanele cu Persoanele cu dizabilitdizabilităţăţii vor avea dreptul, vor avea dreptul, îîn condin condiţţii de egalitate cu ceilalii de egalitate cu ceilalţţi, la i, la recunoarecunoaşşterea terea şşi susi susţţinerea identitinerea identităţăţii lor culturale ii lor culturale şşi lingvistice specifice, i lingvistice specifice, inclusiv a limbajelor mimicoinclusiv a limbajelor mimico--gestuale gestuale şşi culturii persoanelor cu deficieni culturii persoanelor cu deficienţţe de e de auz. auz.

15

Participarea la viaParticiparea la viaţţa culturala culturalăă, activit, activităţăţi de i de recreererecreere, timp liber , timp liber şşi sport i sport

16

►► Pentru ca persoanele cu Pentru ca persoanele cu dizabilitdizabilităţăţii ssăă poatpoatăă participa, participa, îîn condin condiţţii de ii de egalitate cu ceilalegalitate cu ceilalţţi, la activiti, la activităţăţi de i de recreererecreere, de timp liber , de timp liber şşi sportive, i sportive, Statele PStatele Păărrţţi vor lua mi vor lua măăsurile corespunzsurile corespunzăătoare pentru: toare pentru: aa) A ) A îîncuraja ncuraja şşi promova participarea, ci promova participarea, câât de mult este posibil, a t de mult este posibil, a

persoanelor cu persoanelor cu dizabilitdizabilităţăţii la desfla desfăşăşurarea de activiturarea de activităţăţi sportive de i sportive de masmasăă, la toate nivelurile; , la toate nivelurile;

b) A se asigura cb) A se asigura căă persoanele cu persoanele cu dizabilitdizabilităţăţii au posibilitatea sau posibilitatea săăorganizeze, dezvolte organizeze, dezvolte şşi si săă participe la activitparticipe la activităţăţi sportive i sportive şşi de timp i de timp liber specifice liber specifice dizabilitdizabilităţăţiiii şşi, i, îîn acest scop, sn acest scop, săă îîncurajeze furnizarea, ncurajeze furnizarea, îîn condin condiţţii de egalitate cu ceilalii de egalitate cu ceilalţţi, de instruire, antrenament i, de instruire, antrenament şşi i resurse corespunzresurse corespunzăătoare;toare;

c) A se asigura cc) A se asigura căă persoanele cu persoanele cu dizabilitdizabilităţăţii au acces la locurile unde se au acces la locurile unde se desfdesfăşăşoaroarăă activitactivităţăţi sportive, de timp liber i sportive, de timp liber şşi turistice; i turistice;

d) A asigura accesul d) A asigura accesul şşi participarea copiilor cu i participarea copiilor cu dizabilitdizabilităţăţii, , îîn condin condiţţii de ii de egalitate cu ceilalegalitate cu ceilalţţi, la joaci, la joacăă, activit, activităţăţi de timp liber i de timp liber şşi sportive, i sportive, inclusiv la activitinclusiv la activităţăţi specifice din sistemul i specifice din sistemul şşcolar; colar;

e) A se asigura ce) A se asigura căă persoanele cu persoanele cu dizabilitdizabilităţăţii au acces la serviciile au acces la serviciile furnizate de cei implicafurnizate de cei implicaţţi i îîn organizarea activitn organizarea activităţăţilor de recreare, ilor de recreare, turistice, de timp liber turistice, de timp liber şşi sportive.i sportive.

Implementarea Implementarea şşi monitorizarea i monitorizarea nanaţţionalionalăă

17

►► Statele PStatele Păărrţţi :i :vor desemna unul sau mai multe puncte de contact vor desemna unul sau mai multe puncte de contact îîn cadrul n cadrul guvernului pentru probleme referitoare la implementarea prezenteguvernului pentru probleme referitoare la implementarea prezentei i ConvenConvenţţii;ii;

vor acorda atenvor acorda atenţţia cuvenitia cuvenităă stabilirii sau desemnstabilirii sau desemnăării unui mecanism rii unui mecanism de coordonare de coordonare îîn cadrul guvernului pentru a facilita mn cadrul guvernului pentru a facilita măăsurile surile aferente, aferente, îîn diferite sectoare n diferite sectoare şşi la diferite niveluri.i la diferite niveluri.

►► Statele PStatele Păărrţţi, i, îîn conformitate cu propriile sisteme juridice n conformitate cu propriile sisteme juridice şşi i administrative:administrative:

îîşşi vor meni vor menţţine, consolida, desemna sau stabili un cadru care sine, consolida, desemna sau stabili un cadru care săăincludincludăă unul sau mai multe mecanisme independente, dupunul sau mai multe mecanisme independente, dupăă cum este cum este cazul, pentru a promova, proteja cazul, pentru a promova, proteja şşi monitoriza implementarea i monitoriza implementarea prezentei Convenprezentei Convenţţii. ii.

►► Societatea civilSocietatea civilăă, , îîn special persoanele cu n special persoanele cu dizabilitdizabilităţăţii şşi organizai organizaţţiile iile reprezentative ale acestora, vor fi implicate reprezentative ale acestora, vor fi implicate şşi vor participa deplin la i vor participa deplin la procesul de monitorizare.procesul de monitorizare.

FuncFuncţţiile Comitetului pentru drepturile iile Comitetului pentru drepturile persoanelor cu persoanelor cu dizabilitdizabilităţăţii

1. Comitetul va fi alc1. Comitetul va fi alcăătuit, tuit, îîn momentul intrn momentul intrăării rii îîn vigoare a prezentei n vigoare a prezentei ConvenConvenţţii, din doisprezece experii, din doisprezece experţţi. Dupi. Dupăă alte alte şşaizeci de ratificaizeci de ratificăări sau ri sau aderaderăări la Convenri la Convenţţie, numie, număărul membrilor rul membrilor îîn Comitet va cren Comitet va creşşte cu te cu şşase ase membri, atingmembri, atingâând un numnd un număăr maxim de optsprezece membri.r maxim de optsprezece membri.

2. Membrii Comitetului vor ac2. Membrii Comitetului vor acţţiona iona îîn nume propriu n nume propriu şşi vor avea o i vor avea o îînaltnaltăăţţinutinutăă moralmoralăă, cu competen, cu competenţăţă şşi experieni experienţăţă recunoscute recunoscute îîn domeniul n domeniul acoperit de prezenta Convenacoperit de prezenta Convenţţie. La nominalizarea candidaie. La nominalizarea candidaţţilor lor, ilor lor, Statele PStatele Păărrţţi sunt invitate si sunt invitate săă ţţininăă cont de prevederea stabilitcont de prevederea stabilităă îîn n articolul 4 alin. 3 din prezenta Convenarticolul 4 alin. 3 din prezenta Convenţţie.ie.

3. Membrii Comitetului vor fi ale3. Membrii Comitetului vor fi aleşşi de Statele Pi de Statele Păărrţţi, acordi, acordâând atennd atenţţie ie distribudistribuţţiei geografice echitabile, reprezentiei geografice echitabile, reprezentăării diferitelor forme de rii diferitelor forme de civilizacivilizaţţie ie şşi a principalelor sisteme juridice, reprezenti a principalelor sisteme juridice, reprezentăării echilibrate pe rii echilibrate pe criterii de gen criterii de gen şşi participi participăării experrii experţţilor cu ilor cu dizabilitdizabilităţăţii. .

18


4. 4. Membrii Comitetului vor fi aleMembrii Comitetului vor fi aleşşi prin vot secreti prin vot secret dintrdintr--o listo listăă de persoane de persoane nominalizate de Statele Pnominalizate de Statele Păărrţţi dintre conai dintre conaţţionalii lor, ionalii lor, îîn adunn adunăări ale Conferinri ale Conferinţţei ei Statelor PStatelor Păărrţţi. La acele i. La acele îîntntââlniri, pentru care doulniri, pentru care douăă treimi din Statele Ptreimi din Statele Păărrţţi i constituie un cvorum, persoanele alese constituie un cvorum, persoanele alese îîn Comitet vor fi cele care obn Comitet vor fi cele care obţţin cel in cel mai mare nummai mare număăr de voturi r de voturi şşi majoritatea absoluti majoritatea absolutăă din voturile din voturile reprezentanreprezentanţţilor Statelor Pilor Statelor Păărrţţi prezente i prezente şşi cu drept de vot.i cu drept de vot.

5. Procesul ini5. Procesul iniţţial de alegere se va ial de alegere se va ţţine nu mai tine nu mai tâârziu de rziu de şşase luni dupase luni dupăă data data intrintrăării rii îîn vigoare a prezentei Convenn vigoare a prezentei Convenţţii. Cu cel puii. Cu cel puţţin patru luni in patru luni îînainte de data nainte de data fiecfiecăărei alegeri, Secretarul General al Narei alegeri, Secretarul General al Naţţiunilor Unite va transmite o scrisoare iunilor Unite va transmite o scrisoare Statelor PStatelor Păărrţţii invitinvitâândundu--le sle săă depundepunăă nominaliznominalizăările rile îîn termen de doun termen de douăă luni. luni. Secretarul General va Secretarul General va îîntocmi ulterior o listntocmi ulterior o listăă îîn ordine alfabeticn ordine alfabeticăă a tuturor a tuturor persoanelor nominalizate astfel persoanelor nominalizate astfel şşi o va i o va îînainta Statelor Pnainta Statelor Păărrţţi la prezenta i la prezenta ConvenConvenţţie. ie.

6. Membrii Comitetului vor fi ale6. Membrii Comitetului vor fi aleşşi pentru un mandat de patru ani. Acei pentru un mandat de patru ani. Aceşştia vor tia vor putea fi realeputea fi realeşşi o singuri o singurăă datdatăă. Totu. Totuşşi, mandatul a i, mandatul a şşase dintre membri alease dintre membri aleşşi la i la prima alegere va expira la sfprima alegere va expira la sfâârrşşitul unei perioade de doi ani; imediat dupitul unei perioade de doi ani; imediat dupăăprima alegere, numele acestor prima alegere, numele acestor şşase membri se vor alege prin tragere la sorase membri se vor alege prin tragere la sorţţi i de cde căătre pretre preşşedintele adunedintele adunăării la care se face referire rii la care se face referire îîn paragraful 5 al acestui n paragraful 5 al acestui articol. articol.

19


20

7. Dac7. Dacăă un membru al Comitetului decedeazun membru al Comitetului decedeazăă sau demisioneazsau demisioneazăă, sau , sau declardeclarăă ccăă din orice altdin orice altăă cauzcauzăă nu nu îîşşi mai poate i mai poate îîndeplini ndeplini îîndatoririle, ndatoririle, Statul Parte care lStatul Parte care l--a nominalizat pe acel membru va numi un alt expert a nominalizat pe acel membru va numi un alt expert care are calificcare are calificăările rile şşi i îîndeplinendeplineşşte cerinte cerinţţele prevele prevăăzute zute îîn prevederile n prevederile relevante din acest articol pentru restul mandatului. relevante din acest articol pentru restul mandatului.

8. Comitetul 8. Comitetul îîşşi va stabili propriile reguli de proceduri va stabili propriile reguli de procedurăă..

9. Secretarul General al Na9. Secretarul General al Naţţiunilor Unite va asigura personalul iunilor Unite va asigura personalul şşi i facilitfacilităţăţile necesare pentru ile necesare pentru îîndeplinirea eficientndeplinirea eficientăă a funca funcţţiilor iilor Comitetului conform prezentei ConvenComitetului conform prezentei Convenţţii ii şşi va convoca prima adunare i va convoca prima adunare a acestuia. a acestuia.

10.Cu aprobarea Adun10.Cu aprobarea Adunăării Generale, membrii Comitetului constituit rii Generale, membrii Comitetului constituit conform prezentei Convenconform prezentei Convenţţii vor primi indemnizaii vor primi indemnizaţţii din resursele ii din resursele NaNaţţiunilor Unite, iunilor Unite, îîn termenii n termenii şşi condii condiţţiile pe care le va hotiile pe care le va hotăărrîî Adunarea, Adunarea, ţţininâând cont de importannd cont de importanţţa responsabilita responsabilităţăţilor Comitetului. ilor Comitetului.

11.Membrii Comitetului vor avea dreptul la facilit11.Membrii Comitetului vor avea dreptul la facilităţăţile, privilegiile ile, privilegiile şşiiimunitimunităţăţileile experexperţţilor ilor îîn misiune pentru Nan misiune pentru Naţţiunile Unite, dupiunile Unite, dupăă cum scum s--a a stabilit stabilit îîn secn secţţiunile specifice ale Conveniunile specifice ale Convenţţiei privindiei privind

Raportul ComitetuluiRaportul Comitetului►► Comitetul va raporta la fiecare doi ani AdunComitetul va raporta la fiecare doi ani Adunăării Generale rii Generale şşi Consiliului i Consiliului

Economic Economic şşi Social despre activiti Social despre activităţăţile sale ile sale şşi poate face sugestii i poate face sugestii şşi i recomandrecomandăări generale ri generale îîn baza examinn baza examinăării rapoartelor rii rapoartelor şşi informai informaţţiilor iilor primite de la Statele Pprimite de la Statele Păărrţţi. i.

►► Astfel de sugestii Astfel de sugestii şşi recomandi recomandăări generale vor fi incluse ri generale vor fi incluse îîn raportul n raportul Comitetului Comitetului îîmpreunmpreunăă cu comentariile Statelor Pcu comentariile Statelor Păărrţţi, daci, dacăă ele existele existăă. .

ConferinConferinţţa Statelor Pa Statelor Păărrţţi i

1.1. Statele PStatele Păărrţţi se vor i se vor îîntntââlni periodic lni periodic îîn cadrul unei Conferinn cadrul unei Conferinţţe a Statelor e a Statelor PPăărrţţi pentru a analiza orice problemi pentru a analiza orice problemăă referitoare la implementarea referitoare la implementarea prezentei Convenprezentei Convenţţii.ii.

2.2. Nu mai tNu mai tâârziu de rziu de şşase luni dupase luni dupăă intrarea intrarea îîn vigoare a prezentei n vigoare a prezentei ConvenConvenţţii, Conferinii, Conferinţţa Statelor Pa Statelor Păărrţţi va fi convocati va fi convocatăă de cde căătre Secretarul tre Secretarul General al NaGeneral al Naţţiunilor Unite. iunilor Unite. ÎÎntntââlnirile ulterioare vor fi convocate de lnirile ulterioare vor fi convocate de ccăătre Secretarul General al Natre Secretarul General al Naţţiunilor Unite bianual sau la decizia iunilor Unite bianual sau la decizia ConferinConferinţţei Statelor Pei Statelor Păărrţţi. i.

21

ABORDAREA COPILULUI CU DIZABILITĂŢI BILANŢUL

NEUROMOTORAL SUGARULUI ŞI

COPILULUI MIC PRIN APRECIEREA MOTRICITĂŢII

SPONTANE, A CELEI DIRIJATE ŞI PROVOCATE

Studiile luiStudiile lui André ThomasAndré Thomas asupra motricităţii noului asupra motricităţii noului născut şinăscut şi aa sugaruluisugarului, au, au demonstrat naturademonstrat natura reflexreflex

automatăautomată aa motricităţii primaremotricităţii primare,, menită să menită să dispară în primele lunidispară în primele luni dede viaţăviaţă..

Principalele reflexe primarePrincipalele reflexe primare ((reflexulreflexul dede mersmers automat, automat, grasping reflex,grasping reflex, reflexulreflexul dede redresareredresare,, reflexulreflexul dede extensie extensie încrucişatăîncrucişată,, reflexulreflexul Moro,Moro, reflexul Galantreflexul Galant,, reflexulreflexulLandau)Landau) sunt incluse în examinarea clasicăsunt incluse în examinarea clasică a N.N.a N.N. şi şi dispar curânddispar curând, cu, cu excepţia reflexuluiexcepţia reflexului Landau.Landau.

AlbertAlbert Grenier şiGrenier şi Michel LeMichel Le MetayerMetayer auau demonstrat încădemonstrat încădindin aniianii “80,“80, că în afara motricităţii primarecă în afara motricităţii primare,, existăexistă

aptitudini motrice înăscuteaptitudini motrice înăscute,, definitiv definitiv programateprogramate,, cece potpot fi observatefi observate dindin primele primele săptămânisăptămâni dede viaţăviaţă,, continuând pecontinuând pe tottot parcursul evoluţiei parcursul evoluţiei motorii umanemotorii umane..

Studiul acestor aptitudini motrice înăscuteStudiul acestor aptitudini motrice înăscute auau extins extins concepţiile asupra organizării motriceconcepţiile asupra organizării motrice la carela care ne putem ne putem referi pentrureferi pentru aa evalua tulburările cerebrale şi pentruevalua tulburările cerebrale şi pentru aaorienta educaţia terapeuticăorienta educaţia terapeutică a IMC.a IMC.

În cursul ontogenezeiÎn cursul ontogenezei,, organizarea neuromotorieorganizarea neuromotorie sesemodificămodifică subsub influenţa maturaţiei sistemului nervosinfluenţa maturaţiei sistemului nervos. De. Deaceeaaceea lala fiecare reacţie motorie produsăfiecare reacţie motorie produsă, se, se va etichetava eticheta caca

““programare definitivăprogramare definitivă”” aceeaaceea cucu caracter caracter definitivdefinitiv evident alevident al programării neuromotoriiprogramării neuromotorii,, iar în cazul iar în cazul înîn carecare răspunsul motricrăspunsul motric dindin primele săptămâniprimele săptămâni dede viaţă viaţă va atinge dezvoltarea completă peste câteva luniva atinge dezvoltarea completă peste câteva luni,,

termenul va aparetermenul va apare caca ““ontogenezăontogeneză””..

MOTRICITATEA SPONTANĂMOTRICITATEA SPONTANĂIncludeInclude mişcările spontane efectuatemişcările spontane efectuate de sugar.de sugar.

În decubitÎn decubit dorsal:dorsal:

Atitudini şi mişcăriAtitudini şi mişcări aleale membrelor superioaremembrelor superioare::

În afara mişcărilor frecvente efectuateÎn afara mişcărilor frecvente efectuate cucu pumnii închişipumnii închişi,,aparapar lala nou născut mişcări individualizatenou născut mişcări individualizate aleale degetelor şi degetelor şi pumnilorpumnilor.. Mişcările individualizateMişcările individualizate aleale coatelor şi umerilor coatelor şi umerilor sunt foarte limitatesunt foarte limitate..Amplitudinea lorAmplitudinea lor sese amplifică amplifică progresiv în primeleprogresiv în primele 33 luniluni dede viaţăviaţă ((ontogenezăontogeneză).).

În schimbÎn schimb,, mişcările globalemişcările globale ale MSale MS sunt sincronizatesunt sincronizate, au, autraiectorii preferenţiale şitraiectorii preferenţiale şi sese dezvoltă pe traiectoriidezvoltă pe traiectorii dindin ce ce în ce mai variate şi maiîn ce mai variate şi mai ample.ample.

Atitudini şi mişcăriAtitudini şi mişcări aleale membrelor inferioaremembrelor inferioare::

În primeleÎn primele 66 luniluni dede viaţăviaţă sese constată slabe mişcări constată slabe mişcări individualizateindividualizate.. Există atitudini preferenţiale în triplă Există atitudini preferenţiale în triplă flexieflexie,, mişcărimişcări dede triplă extensie şi triplă flexietriplă extensie şi triplă flexie..

Mişcările individualizateMişcările individualizate sese amplifică progresivamplifică progresiv((ontogenezăontogeneză).).

În decubitÎn decubit ventral:ventral:

Membrele superioareMembrele superioare::

Există degajareExistă degajare,, apoi sprijin pe antebraţeapoi sprijin pe antebraţe, cu, cu redresare redresare conjugatăconjugată aa capuluicapului..

Menţinerea redresatăMenţinerea redresată aa capului estecapului este lala început început incompletăincompletă,, apoi mai amplă şi stabilăapoi mai amplă şi stabilă ((ontogenezăontogeneză), ), conformconform zonelor Gesellzonelor Gesell::

zonazona I la 8I la 8 săptămânisăptămâni ((copilul îşi întoarce copilul îşi întoarce capul întrcapul într--oo parte şi în cealaltăparte şi în cealaltă),),

zonazona II la 12II la 12 săptămânisăptămâni,,

zonazona III (III (sfinxsfinx) la 16) la 16 săptămânisăptămâni,,

zonazona “tip“tip focăfocă” la 20 ” la 20 -- 2424 săptămânisăptămâni..

Tonicitatea rahisuluiTonicitatea rahisului sese dezvoltă în sens cefalodezvoltă în sens cefalo--caudal,caudal,etajuletajul cervical la 3cervical la 3 luniluni,, celcel dorsal la 6dorsal la 6 luniluni,, lombarlombar la 8la 8 luni luni şi pelvianşi pelvian la 9la 9 luniluni.. Deci extremitatea cefalică este redresatăDeci extremitatea cefalică este redresatăla 3la 3 luniluni,, iar trunchiuliar trunchiul la 5 la 5 -- 66 luniluni..

Membre inferioareMembre inferioare::

Apar mişcăriApar mişcări dede pseudoreptaţiepseudoreptaţie ((programare definitivăprogramare definitivă),),chiarchiar cucu rezultatrezultat -- deplasarea noudeplasarea nou--născutuluinăscutului. Se. Se mai mai notează flexii izolate şinotează flexii izolate şi ample aleample ale genunchilor în jurul genunchilor în jurul vârsteivârstei de 3de 3 luniluni..

Aspecte patologiceAspecte patologice::

În decubitÎn decubit dorsal:dorsal:

umeri adduşiumeri adduşi,,

hiperextensie cervicalăhiperextensie cervicală,,

asimetrieasimetrie aa axului corpului şi membreloraxului corpului şi membrelor,,

picioare în flexie plantarăpicioare în flexie plantară ++ inversie sau eversieinversie sau eversie,,

membrele superioare sunt semiflectatemembrele superioare sunt semiflectate, cu, cu pronaţia pronaţia antebraţelor şi mâinilorantebraţelor şi mâinilor,,

postura înpostura în ““candelabrucandelabru” a” a membrelor superioaremembrelor superioare,,

amplitudine limitatăamplitudine limitată aa mişcărilormişcărilor,,

insuficienţa sau absenţa mişcărilor individualizate după insuficienţa sau absenţa mişcărilor individualizate după vârstavârsta de 6de 6 luniluni..

Aspecte patologiceAspecte patologice::

În decubitÎn decubit ventral:ventral:

degajare incompletă sau imposibilădegajare incompletă sau imposibilă aa membrelor membrelor superioaresuperioare,,

absenţa mişcărilorabsenţa mişcărilor dede flexie izolatăflexie izolată aa genunchilor şi genunchilor şi picioarelorpicioarelor,,

asimetria posturii şiasimetria posturii şi aa mişcărilormişcărilor..

MOTRICITATEA DIRIJATĂMOTRICITATEA DIRIJATĂEste totalitatea răspunsurilor motrice obţinuteEste totalitatea răspunsurilor motrice obţinute cucuajutorul stimulilor vizualiajutorul stimulilor vizuali,, auditiviauditivi,,exteroceptiviexteroceptivi..

MOTRICITATEA PROVOCATĂMOTRICITATEA PROVOCATĂ

Reprezintă totalitatea răspunsurilor motrice produse prinReprezintă totalitatea răspunsurilor motrice produse prin

stimulări proprioceptivestimulări proprioceptive,, generate degenerate de manevrelemanevreleexaminatoruluiexaminatorului în cursul evaluării cliniceîn cursul evaluării clinice..

PrehensiunePrehensiune -- agăţareagăţare::

DupăDupă 66 săptămânisăptămâni dede viaţăviaţă,, sugarul nu strângesugarul nu strânge cucu toate toate degetele deodată îndegetele deodată în modmod prelungitprelungit.. Unele degete continuă Unele degete continuă să strângă degetul examinatoruluisă strângă degetul examinatorului,, în timp ce alteleîn timp ce altele sese

destinddestind.. Putem descrie aceastaPutem descrie aceasta ca unca un ““pianotajpianotaj””..

După vârstaDupă vârsta de 3de 3 luniluni,, mânamâna sese deschidedeschide la ola o atingereatingere aafeţei dorsalefeţei dorsale aa degetelordegetelor,, dupădupă 55 luni atinge obiectele luni atinge obiectele urmărite vizual sau în urma unuiurmărite vizual sau în urma unui contact alcontact al obiectuluiobiectului cucumâna sugaruluimâna sugarului..

LaLa această probăaceastă probă se potse pot constata abatericonstata abateri cucu semnificaţie semnificaţie patologicăpatologică::

flexieflexie -- pronaţiepronaţie ++ înclinaţie cubitalăînclinaţie cubitală aamâinilor saumâinilor sau

adducţie permanentăadducţie permanentă aa policelui saupolicelui sau

menţinerea în flexie permanentămenţinerea în flexie permanentă aadegetelordegetelor..

Menţinerea în şezândMenţinerea în şezând::

Copilul este ridicatCopilul este ridicat în şezând, mâinile lui prinzândîn şezând, mâinile lui prinzând policelepoliceleexaminatorului. Acesta va orienta antebraţele copilului în examinatorului. Acesta va orienta antebraţele copilului în jos şi în pronaţie, până când umerii vorjos şi în pronaţie, până când umerii vor coborâcoborâ. Se va . Se va obţine atunci controlul capului. Acesta va oscila în primele obţine atunci controlul capului. Acesta va oscila în primele săptămâni de viaţă, cu scurte stabilizări, dar la 2 săptămâni de viaţă, cu scurte stabilizări, dar la 2 -- 3 luni 3 luni se va menţine ferm (ontogeneză).se va menţine ferm (ontogeneză).

Menţinerea Menţinerea în şezândîn şezând::

Abateri de la normal:Abateri de la normal:predominenţapredominenţa extensiei axului corpului,extensiei axului corpului,

tendinţa de cădere spre spate a capului,tendinţa de cădere spre spate a capului,

retroversia bazinului şi atitudinea cifotică,retroversia bazinului şi atitudinea cifotică,

sprijin inegal pe fese,sprijin inegal pe fese,

orientareorientare predominentăpredominentă a picioarelor (a picioarelor (valgvalg, varus,, varus,echinechin),),

lipsa de simultaneitate a modului în care copilul strângelipsa de simultaneitate a modului în care copilul strângepolicelepolicele examinatorului.examinatorului.

Ridicarea în şezândRidicarea în şezând ((GesellGesell):):LaLa vârstavârsta de 1 de 1 -- 22 luniluni, se, se pleacăpleacă dindin poziţiapoziţia ““menţinere menţinere

în şezândîn şezând”, din care”, din care copilul va fi înclinat înapoicopilul va fi înclinat înapoi,, apoi este apoi este trastras dede mâini în susmâini în sus..

SeSe va nota poziţia membrelor inferioareva nota poziţia membrelor inferioare, care se, care se extindextinddindin ce în ce mai mult întrece în ce mai mult între 4 4 -- 88 luniluni ((ontogenezăontogeneză).).

Aspecte patologiceAspecte patologice::lipsa participării simultanelipsa participării simultane aa membrelormembrelor,,

asimetrieasimetrie,,

extensia axului corpului în momentul tracţiuniiextensia axului corpului în momentul tracţiunii,,

membrele inferioare sunt addusemembrele inferioare sunt adduse, se, se comportă comportă asimetricasimetric..

Şezând peŞezând pe oo fesăfesă -- răspuns înrăspuns în““balansoarbalansoar”:”:

DinDin poziţiapoziţia ““menţinut în şezândmenţinut în şezând”,”, copilul este înclinatcopilul este înclinatlateral,lateral, exercitânduexercitându--sese concomitentconcomitent oo răsucire pe fesarăsucire pe fesadede sprijinsprijin;; membrulmembrul inferior opus seinferior opus se va orienta în va orienta în abducţieabducţie,, extensia genunchiului mărinduextensia genunchiului mărindu--sese în funcţieîn funcţiedede vârstă pânăvârstă până la 180° la 12la 180° la 12 luniluni ((ontogenezăontogeneză).).




Aspecte patologiceAspecte patologice::membrulmembrul inferiorinferior nunu sese ridică activridică activ,,

membrulmembrul inferior seinferior se orientează în adducţie şi triplă orientează în adducţie şi triplă flexieflexie,,

menţinerea membruluimenţinerea membrului inferiorinferior nu este stabilănu este stabilă,,

absenţa mişcărilor individualizateabsenţa mişcărilor individualizate aleale picioarelor şi picioarelor şi degetelordegetelor..

Suspensia ventralăSuspensia ventrală::

Copilul este aşezat în suspensie ventrală pe mâna Copilul este aşezat în suspensie ventrală pe mâna examinatoruluiexaminatorului..

În primeleÎn primele 66 săptămânisăptămâni dede viaţăviaţă,, capulcapul sese va va aflaafla subsub punctulpunctul dede sprijinsprijin ventral.ventral. Pe măsura Pe măsura redresăriiredresării,, axul corpului şi celaxul corpului şi cel alal membrelor membrelor inferioareinferioare sese extindextind ((programare definitivăprogramare definitivă).).

ÎntreÎntre 4 4 -- 88 luni capul depăşeşteluni capul depăşeşte dindin ce în ce ce în ce mai mult orizontalamai mult orizontala,, mişcările individualizatemişcările individualizate alealemembrelor suntmembrelor sunt dindin ce în ce mai vizibilece în ce mai vizibile..

DupăDupă 10 10 -- 1212 luniluni,, redresarea este completăredresarea este completă,,membrele superioaremembrele superioare potpot fi folosite pentru fi folosite pentru apucarea unui obiectapucarea unui obiect,, sau iau sprijin pe masasau iau sprijin pe masa dedeexaminareexaminare..

Aspecte patologiceAspecte patologice::discordanţă între discordanţă între

insuficienţainsuficienţa dede reacţiereacţie aaaxuluiaxului corporalcorporal şi şi contracţiilecontracţiile de lade la nivelul nivelul membrelor inferioaremembrelor inferioare,,

asimetria răspunsuluiasimetria răspunsuluiglobal,global,

rigiditaterigiditate aa membrelor membrelor inferioareinferioare,,

copilul nu este interesatcopilul nu este interesatdede obiecteleobiectele dindin raza sa raza sa vizuală sauvizuală sau dede celecele cu care cu care vinevine înîn contact.contact.

Suspensia dorsalăSuspensia dorsală::

Sugarul este menţinut în decubitSugarul este menţinut în decubit dorsaldorsal pe mâna pe mâna examinatoruluiexaminatorului.. Membrele inferioareMembrele inferioare sese flectează simetricflectează simetric((programare definitivăprogramare definitivă). De). De remarcat că bazinul trebue remarcat că bazinul trebue menţinut orizontalmenţinut orizontal,, iar toracele este înclinat uşor decliviar toracele este înclinat uşor decliv..Suspensia va fi limitatăSuspensia va fi limitată la 2 la 2 -- 44 secunde pentrusecunde pentru a sea se limita limita timpultimpul dede apneeapnee care se produce,care se produce, apoi vom schimba apoi vom schimba poziţia în flexie ventralăpoziţia în flexie ventrală..

ÎntreÎntre 8 8 -- 1010 luni membrele inferioareluni membrele inferioare sese extind progresivextind progresiv((ontogenezăontogeneză).).

Aspecte patologiceAspecte patologice::asimetrieasimetrie aa răspunsului membrelor inferioarerăspunsului membrelor inferioare,,

răspuns în extensierăspuns în extensie aa unuia sau ambelor membre unuia sau ambelor membre inferioareinferioare cucu sau fără încrucişarea lorsau fără încrucişarea lor..

Suspensia lateralăSuspensia laterală::

CopilulCopilul sese află în decubitaflă în decubit laterallateral pe mâna examinatoruluipe mâna examinatorului..Coapsa aflatăCoapsa aflată cranial secranial se abduce simultanabduce simultan cucu modificarea modificarea axului corpuluiaxului corpului,, respectiv redresarea trunchiuluirespectiv redresarea trunchiului..

RăspunsulRăspunsul sese poate interpreta numai în condiţiile înpoate interpreta numai în condiţiile în carecaremenţinerea capului este suficientămenţinerea capului este suficientă,, deci dupădeci după 4 4 -- 88săptămânisăptămâni dede viaţăviaţă ((ontogenezăontogeneză).).

DupăDupă 66 luni trunchiulluni trunchiul sese orientează spre verticalăorientează spre verticală,,membrele inferioaremembrele inferioare sese extindextind.. SpreSpre 1212 luni membrele luni membrele inferioare suntinferioare sunt perfectperfect extinse şi abduseextinse şi abduse,, bazinulbazinul seseplasează înplasează în plan vertical.plan vertical.

AbateriAbateri de la normal:de la normal:discordanţă între răspunsul axului corpului şi celdiscordanţă între răspunsul axului corpului şi cel alal

membrelormembrelor,,

asimetrieasimetrie aa răspunsurilorrăspunsurilor,,

coapsa aflatăcoapsa aflată cranialcranial nunu sese abduce nici după gratajul abduce nici după gratajul efectuat pe partea internăefectuat pe partea internă aa coapseicoapsei,,

absenţa mişcărilor individualizateabsenţa mişcărilor individualizate lala nivelul membrelor nivelul membrelor în momentul stabilizării suspensieiîn momentul stabilizării suspensiei..

Suspensia subaxilarăSuspensia subaxilară::

Susţinut subaxilarSusţinut subaxilar,, copilul trebue săcopilul trebue să--şi susţină greutatea şi susţină greutatea ferm şi simetricferm şi simetric 5 5 -- 1010 secundesecunde ((programare definitivăprogramare definitivă).).

Suspensia subaxilarăSuspensia subaxilară::

Răspuns patologicRăspuns patologic::copilul nucopilul nu--şi susţine propria şi susţine propria

greutategreutate,,

membrele superioaremembrele superioare sese menţin menţin lipitelipite dede corpcorp,,

membrele inferioare sunt adduse membrele inferioare sunt adduse sau în forfecaresau în forfecare,,

asimetrieasimetrie aa răspunsului răspunsului centurilor scapularecenturilor scapulare..

ÎnÎn general,general, probeleprobele dedesuspensiesuspensie punpun în în evidenţă tulburărievidenţă tulburăridiscretediscrete în cazul unor în cazul unor afectăriafectări moderate alemoderate alezonelor cerebrale zonelor cerebrale motoriimotorii..

MenţinereaMenţinerea lalaverticalăverticală::

Copilul este menţinutCopilul este menţinut de de lala nivelul bazinuluinivelul bazinului,, lipitlipitcucu spatelespatele dede abdomenul abdomenul examinatoruluiexaminatorului..Înclinarea sa înainteÎnclinarea sa înainte, face , face caca axul corpului săaxul corpului să seseredresezeredreseze,, membrele membrele inferioareinferioare sese extindextind((programare definitivăprogramare definitivă),),călcâielecălcâiele sese lipesclipesc dedeexaminatorexaminator..

Înclinarea lateralăÎnclinarea laterală produce oproduce o încurbare în sens inversîncurbare în sens invers aaaxuluiaxului corporal.corporal. ÎncepândÎncepând cucu vârstavârsta de 6 de 6 -- 88 săptămânisăptămâni,,trunchiultrunchiul sese redresează mai multredresează mai mult,, coapsa controlateralăcoapsa controlateralăsese flectează şi spreflectează şi spre 8 8 -- 1010 luniluni areare tendinţa spre abducţietendinţa spre abducţie..

Înclinarea spre înapoiÎnclinarea spre înapoi aa corpului copiluluicorpului copilului produce oproduce o flexie flexie anterioarăanterioară aa trunchiuluitrunchiului,, gambele şi picioarelegambele şi picioarele seseorienteazăorientează anterior.anterior.

Răspuns anormalRăspuns anormal::răspuns insuficientrăspuns insuficient lala nivelul axului corpuluinivelul axului corpului,,

lala înclinarea lateralăînclinarea laterală,, nesincronizarenesincronizare aa flexiei şolduluiflexiei şolduluicucu orientarea axului corpuluiorientarea axului corpului,,

lala înclinarea înainteînclinarea înainte,, absenţa sprijinului picioarelor absenţa sprijinului picioarelor copilului pe abdomenul examinatoruluicopilului pe abdomenul examinatorului..

MenţinereaMenţinerea lala verticalăverticală cucu celecele 33 variantevariante,, este foarte utilă este foarte utilă pentrupentru aa evalua reactivitatea unui copilevalua reactivitatea unui copil alal căruicărui control alcontrol alcapului este încăcapului este încă imperfect.imperfect.

Poziţionarea Poziţionarea înîn ““ghemuitghemuit”:”:

Plasat în această Plasat în această posturăpostură, cu, cu sprijin sprijin simetric pe cele două simetric pe cele două picioarepicioare,, sugarul sugarul trebue sătrebue să--şi susţinăşi susţinăsolidsolid şi durabil şi durabil greutatea corpului şi greutatea corpului şi chiarchiar să reacţioneze în să reacţioneze în sens inverssens invers lalaîncărcările exercitateîncărcările exercitatedede examinatorexaminator..

Copilul va reacţiona şiCopilul va reacţiona şi lala mişcările lateralemişcările laterale, la, la cele spre cele spre înapoiînapoi aleale bazinuluibazinului,, prin orientări foarte vizibileprin orientări foarte vizibile alealepicioarelor în inversie sau eversie sincronăpicioarelor în inversie sau eversie sincronă.. DegeteleDegetele sesevor flectavor flecta lala deplasările înainte şideplasările înainte şi sese vor extindevor extinde laladeplasările spre înapoideplasările spre înapoi..

În cazul unor tulburări neuromotoriiÎn cazul unor tulburări neuromotorii, se, se poate observa poate observa imposibilitatea susţinerii greutăţii propriiimposibilitatea susţinerii greutăţii proprii dede către copilcătre copil; o; oasimetrieasimetrie aa răspunsurilor degetelorrăspunsurilor degetelor lala deplasările deplasările imprimate bazinuluiimprimate bazinului,, sau chiar lipsa răspunsului degetelorsau chiar lipsa răspunsului degetelorlala deplasările înainte sau înapoideplasările înainte sau înapoi aleale bazinuluibazinului..

Torsiunea axului Torsiunea axului corpului şicorpului şi aamembrelor membrelor inferioareinferioare::

Copilul este menţinut în Copilul este menţinut în şezândşezând,, capul este întors încapul este întors înmod lent de omod lent de o parte ccaparte cca 90°.90°.TrunchiulTrunchiul sese întoarce activîntoarce activ cu cu oo mişcare helicoidalămişcare helicoidală,, în timp în timp ce ambele membre inferioarece ambele membre inferioaresese orientează în aceiaşi orientează în aceiaşi direcţiedirecţie, cu un, cu un picior în picior în supinaţiesupinaţie,, celălalt în pronaţiecelălalt în pronaţie((programare definitivăprogramare definitivă).).

Torsiunea axului corpului şiTorsiunea axului corpului şi aamembrelor inferioaremembrelor inferioare::

LaLa copilul afectat neuromotorcopilul afectat neuromotor,, sincronizarea răspunsului sincronizarea răspunsului şoldurilor este imperfectă sau inexistentăşoldurilor este imperfectă sau inexistentă. De. De asemeniasemeni, la, larotaţia pasivărotaţia pasivă aa capuluicapului,, membrele inferioare reacţionează membrele inferioare reacţionează printrprintr--oo extensieextensie..

RostogolireaRostogolirea dindin decubitdecubit dorsaldorsal în în decubitdecubit ventralventral prin stimularea prin stimularea membrelor inferioaremembrelor inferioare::

CopilulCopilul sese află în decubitaflă în decubit dorsal;dorsal; examinatorul flectează examinatorul flectează unulunul dindin membrele inferioare concomitentmembrele inferioare concomitent cucu extensia extensia celuilaltceluilalt,, imprimând totodată înimprimând totodată în modmod progresivprogresiv oo mişcaremişcaredede rotaţie în aceiaşi direcţierotaţie în aceiaşi direcţie..

CaCa efectefect sese descriudescriu 22 timpi ai răspunsului motrictimpi ai răspunsului motric global global ((programare definitivăprogramare definitivă):):

a)a) capulcapul sese roteşte şiroteşte şi sese desprindedesprinde dede planul planul mesei printrmesei printr--oo redresare pe umărredresare pe umăr, ,

b)b) redresarearedresarea sese continuăcontinuă dede pe umăr pepe umăr pe cot,cot, în în timp ce membrultimp ce membrul superiorsuperior liber va lua sprijin pe liber va lua sprijin pe mână şi antebraţmână şi antebraţ..

RăspunsulRăspunsul global seglobal se va termina în zonava termina în zona I, I, II,II, sausau IIIIII GesellGesell,, în funcţieîn funcţie dede vârsta vârsta copiluluicopilului ((ontogenezăontogeneză).).

Răspunsuri patologiceRăspunsuri patologice::răspuns insuficient saurăspuns insuficient sau absent,absent,

exagerarea extensiei axuluiexagerarea extensiei axului corporal,corporal,

mişcările membrelor sunt asincronemişcările membrelor sunt asincrone,,

redresarea capului este insuficientăredresarea capului este insuficientă..

Rostogolirea prin stimulareRostogolirea prin stimulare lalanivelul extremităţii cefalice şinivelul extremităţii cefalice şi aamembruluimembrului superior:superior:

CopilulCopilul sese află în decubitaflă în decubit dorsal;dorsal; examinatorul îi întoarce examinatorul îi întoarce capulcapul la 90°,la 90°, exercitând concomitentexercitând concomitent unun impulsimpuls alal

umărului ce va trece deasupra capuluiumărului ce va trece deasupra capului.. Răspunsul Răspunsul motricmotric global:global: membrele inferioaremembrele inferioare seseorientează împreună spre partea rotaţieiorientează împreună spre partea rotaţiei,,membrulmembrul inferior deinferior de deasupradeasupra sese flectează şi iaflectează şi iacontact cucontact cu planul mesei în acelaşi timpplanul mesei în acelaşi timp cucurăsucirea bazinuluirăsucirea bazinului carecare este antrenateste antrenat dedetorsiunea axului corpuluitorsiunea axului corpului ((programare programare definitivădefinitivă).).

Continuarea deplasării capului în aceiaşi direcţieContinuarea deplasării capului în aceiaşi direcţie, face ca, face casugarul săsugarul să sese sprijine pe antebraţul membruluisprijine pe antebraţul membrului superiorsuperiorliberliber,, în timp ce membrulîn timp ce membrul inferior dininferior din partea superioarăpartea superioară seseva extindeva extinde ((programare definitivăprogramare definitivă).).

Rostogolirea mai poate fi programată prin presiuni Rostogolirea mai poate fi programată prin presiuni toracice sau pelvinetoracice sau pelvine..

Răspunsuri patologiceRăspunsuri patologice::aceleaşiaceleaşi caca în proba precedentăîn proba precedentă..

SchemaSchema asimetricăasimetrică dede târâretârâre::

CopilulCopilul sese află în decubitaflă în decubit ventral. Seventral. Se imprimă capuluiimprimă capului oodeplasare lateralădeplasare laterală. Se. Se va dezvoltava dezvolta oo schemă posturală schemă posturală asimetrică prin curbarea trunchiuluiasimetrică prin curbarea trunchiului,, copilulcopilul sese sprijină pe sprijină pe antebraţulantebraţul dede partea cefeipartea cefei,, apareapare oo rotaţierotaţie aa membrelor membrelor inferioareinferioare,, urmatăurmată dede tripla flexietripla flexie aa membruluimembrului inferior deinferior departea feţeipartea feţei ((programare definitivăprogramare definitivă).).

Aspecte patologiceAspecte patologice::nunu sese obţine sprijin pe antebraţobţine sprijin pe antebraţ dede partea cefeipartea cefei,,

membrele inferioare rămân în extensiemembrele inferioare rămân în extensie,,

membrulmembrul inferior deinferior de partea feţeipartea feţei sese extinde înextinde în locloc săsă seseflectezeflecteze..

Redresarea laterală prin sprijin peRedresarea laterală prin sprijin pecot:cot:

CopilulCopilul sese află în decubitaflă în decubit dorsal.dorsal. Examinatorul prinde Examinatorul prinde coapsa stângăcoapsa stângă aa sugaruluisugarului cucu mâna sa stângă şi îşimâna sa stângă şi îşiintroduceintroduce policele drept în mâna stângăpolicele drept în mâna stângă aa copiluluicopilului, care, care--llva strânge înva strânge în mod automat.mod automat.

Coapsei stângiCoapsei stângi i sei se va imprimava imprima oo mişcaremişcare dede rotaţie rotaţie internăinternă,, ceea ce va declanşaceea ce va declanşa unun răspuns motricrăspuns motric automatautomatprin rotaţia capului şiprin rotaţia capului şi aa întreguluiîntregului ax alax al corpuluicorpului..

ContinuânduContinuându--sese rotaţia internărotaţia internă aa coapseicoapsei,, copilulcopilul sese va va redresa pe umărul dreptredresa pe umărul drept,, apoi peapoi pe cotcot şi antebraţşi antebraţ..ConcomitentConcomitent cucu redresarea peredresarea pe cot,cot, coapsa stângăcoapsa stângă arearetendinţatendinţa de a sede a se abduceabduce,, iar piciorul stâng săiar piciorul stâng să sese orienteze orienteze în eversieîn eversie ((programare definitivăprogramare definitivă).).

CuCu mâna dreaptămâna dreaptă carecare ţine policele stângţine policele stâng alal copiluluicopilului,,examinatorul însoţeşte deplasarea fără să exercite examinatorul însoţeşte deplasarea fără să exercite tracţiunetracţiune aa membruluimembrului superior.superior.

În cazul căÎn cazul că ss--ar exercitaar exercita oo astfelastfel dede tracţiunetracţiune, s, s--arar induce induce oo flexie activăflexie activă aa membruluimembrului superiorsuperior respectivrespectiv,, ceea ce ar ceea ce ar întrerupe reacţiaîntrerupe reacţia dede redresareredresare aa corpuluicorpului..

ÎncepândÎncepând cucu vârstavârsta de 8de 8 săptămânisăptămâni,, când examinatorul când examinatorul efectueazăefectuează oo uşoară rotaţie externăuşoară rotaţie externă aa coapsei stângicoapsei stângi,,această mişcare va dezechilibra copilul spre înapoiaceastă mişcare va dezechilibra copilul spre înapoi,,provocândprovocând oo deschideredeschidere aa mâinii şi mişcări individualizatemâinii şi mişcări individualizatealeale degetelordegetelor..

După vârstaDupă vârsta de 8 de 8 -- 1010 săptămânisăptămâni, se, se poate provoca poate provoca redresarea pânăredresarea până lala sprijinul pesprijinul pe mmânână, care seă, care se va deschide va deschide completcomplet ((ontogenezăontogeneză).).

Răspunsul Răspunsul motricmotriccomplex alcomplex alprobei este probei este posibil numai posibil numai dacă existădacă există un un control minim control minim alal capuluicapului..

Aspecte patologiceAspecte patologice::redresarea capului insuficientăredresarea capului insuficientă,,

exagerarea extensiei axuluiexagerarea extensiei axului corporal,corporal,

anomaliianomalii aleale sprijinului membrelor superioaresprijinului membrelor superioare,, mânamâna seseorientează în pronaţieorientează în pronaţie,,

absenţa deschiderii mâiniiabsenţa deschiderii mâinii carecare ia sprijin pe masăia sprijin pe masă,,

anomalii posturaleanomalii posturale aleale membruluimembrului inferior ainferior a cărui cărui coapsă este rotatăcoapsă este rotată intern, ointern, o abducţie redusăabducţie redusă,, insuficientă insuficientă eversieeversie aa piciorului respectivpiciorului respectiv. .

POTENTIALUL POTENTIALUL CEREBROMOTOR ÎNĂSCUTCEREBROMOTOR ÎNĂSCUT

AmAm urmărit mai sus răspunsurile motrice previzibileurmărit mai sus răspunsurile motrice previzibile lalaanumite manevreanumite manevre aleale examinatoruluiexaminatorului,, copilul copilul

adaptânduadaptându--sese condiţiilor fizicecondiţiilor fizice la carela care este supuseste supus..

PlecândPlecând de lade la aceste observaţiiaceste observaţii, se, se poate vorbipoate vorbi de unde un

potenţial cerebromotor înăscutpotenţial cerebromotor înăscut, care, care este este

constituitconstituit din diversedin diverse funcţii cerebromotoriifuncţii cerebromotorii cecepermitpermit obţinerea răspunsurilorobţinerea răspunsurilor motricemotrice automate.automate.

A. FUNCŢIA POSTURALĂA. FUNCŢIA POSTURALĂ

Determină reglarea ansamblului contracţiilor muşchilor Determină reglarea ansamblului contracţiilor muşchilor antagonişti în cadrul sinergieiantagonişti în cadrul sinergiei,, precum şi răspunsurileprecum şi răspunsurileactiveactive globaleglobale aleale corpuluicorpului..

Această funcţie este omniprezentă în organizarea Această funcţie este omniprezentă în organizarea mişcăriimişcării.. ““Postura urmează mişcareaPostura urmează mişcarea ca umbraca umbra sasa“ (“ (SherringtonSherrington).).

B. FUNCTIILE ANTIGRAVITAŢIONALEB. FUNCTIILE ANTIGRAVITAŢIONALE

Dirijează funcţionarea mecanismelor ceDirijează funcţionarea mecanismelor ce permitpermit răspunsul răspunsul în diferite moduri faţăîn diferite moduri faţă dede forţa gravitaţieiforţa gravitaţiei..

FuncţiaFuncţia dede susţineresusţinere::Reglează înReglează în mod automatmod automat contracţia muşchilor contracţia muşchilor antigravitaţionaliantigravitaţionali,, evitând prăbuşirea corpuluievitând prăbuşirea corpului.. UnUnexempluexemplu evidentevident este susţinerea automată în este susţinerea automată în poziţiapoziţia ““ghemuitghemuit” a” a sugaruluisugarului..

FuncţiaFuncţia dede menţineremenţinere::Asigură menţinerea părţilor corpuluiAsigură menţinerea părţilor corpului situatesituate deasupra deasupra planuluiplanului dede sprijinsprijin.. EsteEste oo funcţie distinctă faţăfuncţie distinctă faţă dede cea cea antigravitaţionalăantigravitaţională,, deşi eledeşi ele sese intricăintrică.. DeDe exempluexemplu::menţinereamenţinerea membrelor ridicate când sugarulmembrelor ridicate când sugarul seseaflă în decubitaflă în decubit dorsal.dorsal.

FuncţiaFuncţia dede redresareredresare::Reglează înReglează în mod automatmod automat contracţiile musculare pentru contracţiile musculare pentru coborârea şi ridicarea corpului faţăcoborârea şi ridicarea corpului faţă dede planulplanul dede sprijinsprijin.. DeDeexempluexemplu:: redresarea laterală prin sprijin peredresarea laterală prin sprijin pe cot.cot.

FuncţiaFuncţia dede echilibrareechilibrare::DeclanşeazăDeclanşează automatautomat reacţii compensatorii în momentul reacţii compensatorii în momentul producerii unui dezechilibruproducerii unui dezechilibru.. DeDe exempluexemplu, la, laînclinareaînclinarea lateralălaterală aa corpuluicorpului,, răspunsulrăspunsul dedecurbarecurbare aa axuluiaxului corporal,corporal, sau răspunsulsau răspunsul ““în în balansoarbalansoar”.”.

C. FUNCTIILE DE LOCOMOŢIEC. FUNCTIILE DE LOCOMOŢIE

PermitPermit deplasarea pedeplasarea pe solsol prin succesiunea punctelorprin succesiunea punctelor dedesprijin urmatesprijin urmate dede propulsiipropulsii definitedefinite şi înlănţuiteşi înlănţuite.. DeDeexempluexemplu:: mersulmersul automatautomat descrisdescris de André de André Thomas,Thomas, rostogolirearostogolirea,, târâreatârârea..

NIVELUL DE NIVELUL DE EVOLUŢIE EVOLUŢIE MOTORIEMOTORIE

Plecând de la observaţiile făcute asupra motricităţiiPlecând de la observaţiile făcute asupra motricităţiiînăscuteînăscute,, MichelMichel LeLe MetayerMetayer defineşte ca NEM defineşte ca NEM --succesiunea de redresări,succesiunea de redresări, înlănţuiri, deplasări, înlănţuiri, deplasări, evoluând din decubit spre rostogolire, târâre, evoluând din decubit spre rostogolire, târâre, mers în 4 labe, ortostatism şi mersmers în 4 labe, ortostatism şi mers..

NEM va reprezenta şi firul conducător al terapiei, NEM va reprezenta şi firul conducător al terapiei, reeducatorul trebuind săreeducatorul trebuind să--şi adapteze conduita la şi adapteze conduita la potenţialul motor al fiecărui copil cu insuficienţăpotenţialul motor al fiecărui copil cu insuficienţă cerebrocerebro--motorie.motorie.

Cu alte cuvinte, programul de recuperare Cu alte cuvinte, programul de recuperare va urmări reperele fiziologice ale va urmări reperele fiziologice ale evoluţiei funcţionale, care depinde de:evoluţiei funcţionale, care depinde de:

maturaţie (ontogeneză) care maturaţie (ontogeneză) care perfecţionează potenţialitateaperfecţionează potenţialitateacerebromotoriecerebromotorie,,

aptitudinile perceptivoaptitudinile perceptivo--motricemotriceînăscuteînăscute,,

experienţele motrice repetate, în experienţele motrice repetate, în contextul stimulării terapeuticecontextul stimulării terapeutice..

REPERE CRONOLOGICE ALE REPERE CRONOLOGICE ALE DEZVOLTĂRII NEUROMOTORIIDEZVOLTĂRII NEUROMOTORII

((Vârstă medie indicatăVârstă medie indicată dede GesellGesell).). Există desigur variaţii Există desigur variaţii individualeindividuale..

•• 88 săptămânisăptămâni -- zonazona II GesellGesell..

•• 1212 săptămânisăptămâni -- zonazona IIII GesellGesell..

•• 1616 săptămânisăptămâni -- zonazona IIIIII GesellGesell ((sfinxsfinx).).

•• 2020 săptămânisăptămâni -- zonazona ““focăfocă” ” -- în decubitîn decubit ventral,ventral,sprijin pe membrele superioare sprijin pe membrele superioare extinseextinse..

•• 4 4 -- 66 luniluni -- ““ridicare în şezândridicare în şezând”.”.

•• 66 luniluni -- şade luând sprijinşade luând sprijin anterioranterior pe pe mâinimâini..

•• 5 5 -- 77 luniluni -- sese întoarceîntoarce dindin decubitdecubit dorsaldorsal înînventral.ventral.

•• 7 7 -- 88 luniluni -- şade fără sprijinşade fără sprijin..

•• 8 8 -- 99 luniluni -- şade peşade pe planplan fermferm, cu, cu genunchii genunchii extinşiextinşi..

•• 77 luniluni -- reflexulreflexul ““paraşutăparaşută” (ready of ” (ready of jump) anterior.jump) anterior.

•• 9 9 -- 1010 luniluni -- reflexulreflexul ““paraşutăparaşută” lateral.” lateral.

•• 1111 luniluni -- reflexulreflexul ““paraşutăparaşută” posterior.” posterior.

•• 9 9 -- 1010 luniluni -- sese târâştetârâşte..

•• 99 luniluni -- dindin şezând pe călcâieşezând pe călcâie sese ridică pe ridică pe genunchigenunchi cucu sprijinsprijin..

•• 9 9 -- 1111 luniluni -- mergemerge înîn 44 labelabe (inconstant).(inconstant).

•• 9 9 -- 1010 luniluni -- sese ridică în ortostatism agăţânduridică în ortostatism agăţându--se de se de mobile.mobile.

•• 1010 luniluni -- mergemerge împingând căruciorulîmpingând căruciorul..

•• 1111 luniluni -- mergemerge ţinutţinut dede ambele mâiniambele mâini..

•• 1212 luniluni -- mergemerge ţinutţinut de ode o mânămână..

•• 13 13 -- 1414 luniluni -- merge independent.merge independent.

•• 1818 luniluni -- cade rarcade rar, face, face câţiva paşi înapoicâţiva paşi înapoi..

•• 1818 luniluni -- sese ridică în picioareridică în picioare dede pepe solsolfără săfără să sese sprijinesprijine. .

•• 1818 luniluni -- începe să alergeîncepe să alerge..

•• 1818 luniluni -- urcă scara ţinuturcă scara ţinut de ode o mânămână..

•• 2121 luniluni -- coboară scara ţinutcoboară scara ţinut de ode o mânămână..

•• 2121 luniluni -- urcă scara ţinânduurcă scara ţinându--se dese debalustradăbalustradă..

•• 2121 luniluni -- mergemerge pe teren accidentatpe teren accidentat..

Variaţiile individualeVariaţiile individuale relative alerelative ale dezvoltării locomoţieidezvoltării locomoţiei se se potpot explica printrexplica printr--oo serieserie dede parametriiparametrii,, cei mai importanţi cei mai importanţi fiindfiind::

••calitatea potenţialului cerebromotorcalitatea potenţialului cerebromotor,,

••evoluţia mai mult sau mai puţin rapidăevoluţia mai mult sau mai puţin rapidă aamaturaţiei sistemului nervosmaturaţiei sistemului nervos,,

••calitatea dezvoltăriicalitatea dezvoltării cognitivecognitive şi afectiveşi afective,,

••bogăţia experienţelor motrice în funcţiebogăţia experienţelor motrice în funcţie dedenatura mediului unde elenatura mediului unde ele sese desfăşoarădesfăşoară..

Ansamblul acestor parametrii acţionează în contextulAnsamblul acestor parametrii acţionează în contextulculturalcultural şişi socialsocial unde trăieşte copilulunde trăieşte copilul.. Trebue ţinut seamaTrebue ţinut seamadede acest lucru cândacest lucru când sese analizeazăanalizează oo întârziere în întârziere în dezvoltarea motoriedezvoltarea motorie..

REEDUCAREA COPIILOR

CU SINDROM HIPERKINETIC

InstabilitateaInstabilitatea psihopsiho--motoriemotorie (disfuncţia cerebrală (disfuncţia cerebrală minoră; leziune cerebrală minimă; sindromul minoră; leziune cerebrală minimă; sindromul hiperkinetichiperkinetic; paralizie cerebrală minimă; sindromul ; paralizie cerebrală minimă; sindromul Strauss; sindromul Strauss; sindromul coreiformcoreiform; întârziere în maturaţia ; întârziere în maturaţia cerebrală; tulburări de comportament cerebrală; tulburări de comportament postencefaliticepostencefalitice))se se defineştedefineşte ca ca inaptitudineainaptitudinea de a de a fixafixa atenţiaatenţia, de a , de a păstrapăstra o o atitudineatitudine, de a , de a susţinesusţine un un ritmritm regulatregulat de de activitateactivitate, de a , de a reacţionareacţiona întrîntr--o o manierămanieră constantăconstantă, de a , de a perseverapersevera întrîntr--o o acţiuneacţiune întreprinsăîntreprinsă şişi o o linielinie de de conduităconduită. . La La instabiliinstabili este este tulburattulburată ă înîn specialspecialcapacitateacapacitatea de de direcţionaredirecţionare a a pulsiunilorpulsiunilor, de , de organizareorganizarea a comportamentuluicomportamentului..

D E F I N I Ţ I ED E F I N I Ţ I E

InstabilitateaInstabilitatea psihopsiho--motoriemotorie este este sursasursa celorcelor mai mai frecventefrecvente dificultăţi întdificultăţi întăălnitelnite de de ceicei chemaţichemaţi să să îndrumeîndrume şi şi educeeducepepe copilcopil fiindfiind adeseaadesea sursasursa şi şi suportulsuportul multormultor altoraltor tulburăritulburări, , înînspecialspecial tulburăritulburări de de comportamentcomportament. . AceastaAceasta a făa făcutcut pepe autoriiautoriiangloanglo--americaniamericani să să vorbeascvorbească de ă de sindromulsindromul hiperkinetichiperkinetic, , grupajgrupaj de de tulburări centrattulburări centrat înîn juruljurul instabilitinstabilităăţiiţii. La . La vârstelevârstele micimicipredominpredomină ă manifestmanifestăărilerile înîn plan plan motormotor şi şi afectivafectiv, , pentrupentru caca la la vârstelevârstele mai mari mai mari instabilitateainstabilitatea să se exprime să se exprime predominantpredominant subsubforma forma inconsecvenţeiinconsecvenţei atitudiniloratitudinilor şi şi inconstanţeiinconstanţei motivaţiilormotivaţiilor..

Un Un anumitanumit gradgrad de de instabilitateinstabilitate psihopsiho--motoriemotorie, , evidenţiindevidenţiindcucu vârstavârsta o tendinţăo tendinţă constantăconstantă şi continuă la şi continuă la atenuareatenuare, este, estenormalănormală la copil. Ca la copil. Ca atareatare, , instabilitateainstabilitatea psihopsiho--motoriemotoriecapătăcapătă o o semnificaţiesemnificaţie patologicpatologicăă numainumai atunciatunci cândcând, , prinprinintensitateintensitate, , perturbperturbăă evidentevident şi constant şi constant adaptareaadaptarea copiluluicopilului la la cerinţelecerinţele mediuluimediului, , persistpersistă ă dupdupă ă vârstavârsta de 8 de 8 -- 10 10 aniani sausau se se asociazasociază ă cucu altealte manifestări comportamentalemanifestări comportamentale patologicepatologicefavorizândufavorizându--le le înîn modmod deosebitdeosebit..

La La origineaoriginea majoritmajorităăţiiţii cazurilorcazurilor de de hiperkineziehiperkinezie se se aflaflă un incident ă un incident encefaliticencefalitic timpuriutimpuriu, care , care poatepoate fi fi consecinţaconsecinţa unorunor boliboli cum cum suntsunt: : rujeolarujeola, , parotiditaparotiditaepidemicepidemică ă sausau tuseatusea convulsivconvulsivă, ă, dardar care care poatepoate apapăăreareaşi şi înîn cazulcazul uneiunei altealte infecţiiinfecţii virale. virale. ExistExistă, ă, dindin nefericirenefericire, , şi şi situaţiisituaţii înîn care care inflamaţiainflamaţia encefaliticencefalitică este ă este produsprodusă de ă de imunizareimunizare sausau vaccinarevaccinare..

C A U Z EC A U Z E

CauzeleCauzele care pot care pot fifi răspunzătoarerăspunzătoare de de instabilitateainstabilitateapsihopsiho--motoriemotorie suntsunt numeroasenumeroase. . DupDupă ă KoupernikKoupernik, , instabilitateainstabilitatea psihopsiho--motoriemotorie patologicpatologică ă poatepoate fi de origine fi de origine lezionallezională, ă, nevroticnevrotică ă sausau legatlegată de ă de imaturitateimaturitate. . DupDupă ă alţialţiautoriautori, , distingemdistingem o o instabilitateinstabilitate constituţionalconstituţionalăă ((ceacea mai mai frecventfrecventă) şi ă) şi unauna câştigatcâştigatăă ((secundarsecundară ă unorunor leziunileziuniorganiceorganice cerebralecerebrale sausau unorunor greşeligreşeli educativeeducative).).PePe primulprimullocloc se se situeazsituează ă leziunileleziunile organiceorganice cerebralecerebrale, , instabilitateainstabilitateapsihopsiho--motoriemotorie caracterizândcaracterizând foartefoarte adeseaadesea sindroamelesindroamelepsihopsiho--organiceorganice ((oligofreniioligofrenii, , encefalopatiiencefalopatii infantile, infantile, epilepsiaepilepsia,,stărilestările psihopsiho--patoidepatoide,, stărilestările toxicetoxice, , etcetc).).

TrebuieTrebuie luatluată ă înîn consideraţieconsideraţie şi şi existenţaexistenţa uneiuneiinstabilitinstabilităţi ăţi psihopsiho--motoriimotorii cucu caractercaracter înnînnăăscutscut, familial,, familial,care care poatepoate constituiconstitui un un simptomsimptom înîn cadrulcadrul unorunor psihozepsihozeendogeneendogene sausau axa axa înîn juruljurul căcăreiareia se se organizeazorganizează ă personalitateapersonalitatea dizarmonicdizarmonică ă psihopaticpsihopatică.ă.

CaracteristicileCaracteristicile sindromuluisindromului hiperkinetichiperkinetic pot pot fi fi rezumaterezumate astfelastfel::

II..TulburTulburăărilerile de de comportamentcomportament motormotor: : hiperactivitatehiperactivitateşi şi hiperkineziehiperkinezie.. HiperactivitateaHiperactivitatea este este prezentprezentă ă uneoriuneori chiarchiarînainteînainte de de naşterenaştere. . CuCu începereaînceperea mersuluimersului, , copilulcopilul atingeatinge totultotul înîncaleacalea lui, lui, necesitândnecesitând supravegheresupraveghere permanentă permanentă pentrupentrusecuritateasecuritatea lui şi a lui şi a locuinţeilocuinţei. . Ca Ca preşcolarpreşcolar este este înîn continuă continuă mişcaremişcare şi şi agitaţieagitaţie. . La La şcoaşcoalălă este este neliniştitneliniştit înîn bancăbancă, se , se plimbplimbă ă prinprin clasclasă ă înîn cursulcursul orelororelor. . Ca adolescentCa adolescent, , conştientconştient de de nivelulnivelulexcesivexcesiv al al activitactivităăţiiţii lui, o lui, o exprimexprimă ă înîn termenitermeni de “de “nervozitatenervozitate” ” sausau““neastâmpărneastâmpăr”.

T A B L O U LT A B L O U LC L I N I CC L I N I C

”.

Hiperactivitatea motorie este adesea însoţită de hiperactivitate verbală, unii copii manifestând logoree şi fugă de idei.

Coordonarea motorie este săracă, fiind tradusă prin: dificultăţi în scris, în încheierea nasturilor, legarea şireturilor, decupajul cu foarfeca; la copilul mai mare, apar dificultăţi la mers şi echilibru. Coordonarea vizual-motorie este de asemeneasăracă.

II.Tulburări ale atenţiei. Copilul cu sindromhiperkinetic prezintă o extremă labilitate a atenţiei şi capacitateredusă de concentrare.

III.Tulburări în procesul de cunoaştere. Inteligenţaglobală a copiilor hiperkinetici de vârstă şcolară, operează după tipul scurt-circuit, ca o gândire intuitivă şi confuză, apropiindu-se de cea a preşcolarului.

IV.IV.Tulburări înTulburări în procesulprocesul instructivinstructiv--şcolarşcolar asociateasociatecucu insucceseinsuccese şcolarşcolare.e. CeaCea mai mai serioasserioasă ă manifestaremanifestare a a dificultdificultăăţilorţilor şcolarşcolare este e este dislexiadislexia..

V.V.TulburăriTulburări de control ale de control ale impulsurilorimpulsurilor.. EleEle sese traduc traduc diferitdiferit înîn funcţiefuncţie de de vârstavârsta copiluluicopilului: : la la copilulcopilul micmic prinprin dificultăţi îndificultăţi încontrolulcontrolul sfincteriansfincterian; ; la la şcolaşcolarr prinprin lipsalipsa de control a de control a unorunor tentaţiitentaţii; ; lalaadolescentadolescent prinprin lipsalipsa de control a de control a unorunor impulsuriimpulsuri sexualesexuale.

VI.VI.Tulburări înTulburări în relaţiilerelaţiile copiluluicopilului înîn familiefamilie şi şi cucualtealte persoanepersoane.. Copiii hiperkinetici sunt neascultători, cu tendinţă crescută la independenţă, sunt negativişti, nesupuşi, inaccesibili.

VII.Tulburări emoţionale:: labilitatelabilitate afectivafectivă, ă, agresivitateagresivitate, , depresiunedepresiune psihicpsihică. Se ă. Se noteaznotează ă fluctuaţiifluctuaţii înîn comportamentcomportament de la o de la o zizi la la altaalta şi şi înîn cadrulcadrul aceleaşiaceleaşi zilezile..

O altă particularitate esteO altă particularitate este modificarea tulburărilor modificarea tulburărilor prezentate de copil pe măsură ce se dezvoltăprezentate de copil pe măsură ce se dezvoltă::

la sugarla sugar −− aspect de copil “agitat” cu tulburări de aspect de copil “agitat” cu tulburări de somn şi colici abdominale;somn şi colici abdominale;

la preşcolarla preşcolar −− aspect de copil “neîndemânatic” la aspect de copil “neîndemânatic” la orice, de indisciplinat;orice, de indisciplinat;

la grădiniţăla grădiniţă −− aspect de copil “neastâmpărat”, cu aspect de copil “neastâmpărat”, cu accese de furie şi agresivitate;accese de furie şi agresivitate;

la şcoalăla şcoală −− hiperactivitatehiperactivitate motorie şi agitaţie; motorie şi agitaţie; dificultăţi de învăţare:dislexie, disgrafie;dificultăţi de învăţare:dislexie, disgrafie;

în preadolescenţă şi adolescenţa timpurieîn preadolescenţă şi adolescenţa timpuriepredomină problemele de ordin antisocial.predomină problemele de ordin antisocial.

T R A T A M E N T U LT R A T A M E N T U L

I. I. VariazVariază de la ă de la cazcaz la la cazcaz, , înîn funcţiefuncţie de de simptomelesimptomele celecelemai importante.mai importante.

II. Va fi II. Va fi întocmitîntocmit pepe grupegrupe de de vârstvârstăă ::sugarsugar ;;antepreşcolarantepreşcolar ;;preşcolarpreşcolar ;;şcolaşcolarr ;;preadolescentpreadolescent şi adolescent şi adolescent timpuriutimpuriu..

III. Principalele măsuri terapeutice indicate sunt:educaţie familială şi sfaturi (este sarcina medicului, dar şi a

kinetoterapeutului) ; medicaţie (medicul este cel care stabileşte conduita medicamentoasă) ; măsuri educative faţă de copil (este sarcina medicului, dar şi a

kinetoterapeutului) ;psihoterapie individuală pentru copil (acest aspect revine psihologului).

VomVom prezentaprezenta înîn continuarecontinuare conduitaconduita terapeuticterapeutică ă înîn cazulcazul copiluluicopilului preşcolarpreşcolar cucu sindromsindrom hiperkinetichiperkinetic..

ATITUDINEA TERAPEUTICATITUDINEA TERAPEUTICĂĂ va fi va fi axataxată ă pepe 2 2 coordonatecoordonate (ne (ne referimreferim la la sarcinilesarcinile kinetoterapeutuluikinetoterapeutului)) ::

EducaţiaEducaţia familialăfamilială şi şi sfaturisfaturi ;;Măsuri educativeMăsuri educative faţăfaţă de copil.de copil.

EducaţiaEducaţia familialăfamilialăa.Kinetoterapeutul va explica părinţilor natura

bolii copilului. El va convinge părinţii că unele dinsimptomele copilului sunt legate de structura intrinsecă a acestuia, respectiv activitatea motorie, neatenţia, personalitatea, tulburările de autocontrol şi tulburărilede percepţie şi cunoaştere.

b.b.KinetoterapeutulKinetoterapeutul va informava informa părinţiipărinţii asupraasupraprognosticuluiprognosticului şi şi tratamentuluitratamentului boliibolii. Este important de a . Este important de a comunicacomunica părinţilorpărinţilor că tulburcă tulburăărilerile pot diminua pot diminua spresprepubertatepubertate, , dardar căcă pot continua pot continua înîn perioadaperioada de adolescenţă. de adolescenţă. PentruPentru caca tratamentultratamentul să fie să fie eficenteficent,, el trebuieel trebuie să fie să fie continuatcontinuat pepe o o perioadperioadă de ă de câţivacâţiva aniani ; ; implicareaimplicarea familieifamiliei şi şi continuareacontinuarea tratamentuluitratamentului acasă suntacasă sunt esenţialeesenţiale. . AdeseaAdeseapărinţiipărinţii suntsunt liniştiţiliniştiţi de de faptulfaptul că hiperactivitateacă hiperactivitatea copiluluicopilului a a diminuatdiminuat şi şi atunciatunci oprescopresc tratamentultratamentul, , înîn ciudaciuda faptuluifaptului că că copilulcopilul continuă să continuă să aibaibă ă dificultăţi şcolardificultăţi şcolare şi e şi înîn relaţiilerelaţiile cucucolegiicolegii..

c.c.Părinţii Părinţii vorvor fi fi ajutaţiajutaţi să să înţeleagînţeleagă că pot fi ă că pot fi încercateîncercatemultiple căi de multiple căi de tratamenttratament şi că şi că adeseaadesea nu nu existexistă o ă o singursingură ă cale de cale de tratamenttratament pentrupentru tulburtulburăărilerile prezentateprezentate de copil.de copil.

SfaturiSfaturiToţiToţi membriimembrii familieifamiliei trebuietrebuie să să aibaibă ă aceeaşiaceeaşi atitudineatitudine faţăfaţă de de

copil.copil.RestricţiileRestricţiile şi şi interdicţiileinterdicţiile repetaterepetate nu nu numainumai căcă--l l frusteazfrustează ă pepe

copilcopil, , dardar şi şi ceicei care se care se ocupocupă deă de elel devin devin tottot mai mai iritabiliiritabili şi mai şi mai frustaţifrustaţi..HiperactivitateaHiperactivitatea preşcolaruluipreşcolarului poatepoate fi fi absorbitabsorbită ă constructivconstructiv

dacdacă i se ă i se cerecere să să aducaducă ă sausau săsă ducăducă diverse diverse obiecteobiecte..CopiluluiCopilului trebuietrebuie să i se să i se ofereofere posibilitateaposibilitatea de ade a--şi consuma şi consuma

energiaenergia şi şi forţaforţa fizicfizică ă înîn scopulscopul ajutorajutorăăriirii alteialtei persoanepersoane, , înîn aşa aşa felfel încâtîncâtsăsă--şi şi poatpoată exprima ă exprima interesulinteresul activactiv şi şi simpatiasimpatia întrîntr--un un modmod constructivconstructiv..

CândCând copilulcopilul trebuietrebuie săsă--şişi consacreconsacre energia energia altoraltor persoanepersoane, e , e necesarnecesar săsă i se i se acordeacorde dreptuldreptul de ade a--şişi apăraapăra şişi propriulpropriul teritoriuteritoriu şişilucrurilelucrurile carecare--i i aparţinaparţin. Nu . Nu trebuietrebuie săsă nene aşteptămaşteptăm ca el ca el săsă treacătreacă fărăfărărezerverezerve înîn extrema extrema opusăopusă, , pentrupentru căcă ceeaceea cece nene intereseazăinteresează esteesteechilibrulechilibrul. . ToateToate acesteaceste elementeelemente trebuietrebuie să fie incluse şi să fie incluse şi încurajateîncurajateprinprin jocjoc..

Este Este foartefoarte important să nu important să nu expunemexpunem copilulcopilul preaprea multormultorstimuli stimuli sausau unorunor stimuli stimuli mereumereu noinoi..

CopilulCopilul hiperkinetichiperkinetic are are nevoienevoie să fie să fie încurajatîncurajat de un de un mediumediuarmoniosarmonios şi să fie şi să fie feritferit de de oriceorice suprastimularesuprastimulare. . IdealIdeal arar fi fi caca elel să să întâlneascîntâlnească ă numainumai situaţiisituaţii şi şi stimulări custimulări cu valorivalori şi şi semnificaţiisemnificaţii definitedefinite, , care care suntsunt susţinutesusţinute energicenergic de de ceicei dindin jur. Nu jur. Nu trebuietrebuie să să obligăm obligăm copilulcopilul să să treactreacă de la o ă de la o situaţiesituaţie la la altaalta, de la o , de la o experienţexperienţă la ă la altaalta, să , să se se readaptezereadapteze de de fiecarefiecare datdată.ă.

ÎnÎn familiefamilie existexistă ă situaţiisituaţii tipicetipice de de rutinrutină, cum este ă, cum este servireaservireameseimesei, care va , care va trebuitrebui să să aibaibă un ă un anumitanumit caractercaracter formalformal, de , de ritualritual. . AceastaAceasta îlîl va va obligaobliga pepe copilcopil să se să se conformezeconformeze obiceiurilorobiceiurilor şi şi tradiţiilortradiţiilorfamilieifamiliei sale. sale. CuCu câtcât acesteaceste obiceiuriobiceiuri suntsunt mai mai clarclar exprimateexprimate şi mai şi mai bine bine definitedefinite, , cucu atâtatât mai bine mai bine pentrupentru copil. copil. CopilulCopilul hiperkinetichiperkinetic, , caca şi şi copilulcopilul micmic normal, se normal, se distingedistinge mai ales mai ales prinprin capacitateacapacitatea de a se de a se conforma conforma unuiunui ritualritual sausau uneiunei situaţiisituaţii devenitdevenită ă obiceiobicei. Dacă . Dacă purtareapurtarea sa sa devine devine intolerabilintolerabilă, el ă, el trebuietrebuie să fie să fie scosscos dindin cameră, cameră, dardar nu nu cacapedeapspedeapsă, ci ă, ci pentrupentru aa--şişi termina termina masamasa singursingur, fie , fie cucu ajutorulajutorul mameimamei, , fie fie înîn companiacompania altuialtui membru membru dindin familiefamilie. I se va da voie să se . I se va da voie să se întoarcîntoarcă ă înîn sufrageriesufragerie cândcând va va doridori şi şi cândcând va da va da semnesemne că este că este înîn starestare să se să se conformezeconformeze câtcât de de câtcât situaţieisituaţiei date.date.

Este Este extremextrem de important de important caca acesteaceste măsurimăsuri să nu fie să nu fie luateluatecaca niştenişte pedepsepedepse, ci să fie , ci să fie înţeleseînţelese caca urmări fireştiurmări fireşti ale ale acteloractelorsale. sale. AceastaAceasta îiîi va va permitepermite copiluluicopilului să se să se adaptezeadapteze treptattreptat la la aceleacele modelemodele de de comportamentcomportament promovatepromovate de de grupulgrupul înîn carecaretrăieştetrăieşte..

O O altaltă ă metodmetodă ă prinprin care care familiafamilia poatepoate stimula stimula copilulcopilulhiperkinetichiperkinetic constconstă ă înîn folosireafolosirea exerciţiilorexerciţiilor terapeuticeterapeutice simple simple care se care se bazeazbazează ă pepe principiulprincipiul perceperiiperceperii formelorformelor ““înîn oglindoglindă” şi ă” şi pepe inversareinversare. De . De exempluexemplu, i se , i se poatepoate sugerasugera copiluluicopilului să să meargmeargă ă pepe o o linielinie semicircularsemicirculară ă întrîntr--o o anumitanumită ă direcţiedirecţie şi să şi să refacrefacă forma, ă forma, caca înîn oglindoglindă, ă, înîn direcţia direcţia opusă. Este opusă. Este foartefoarte utilutilă ă desenareadesenareaacestoracestor traseetrasee cucu cretacreta pepe podeapodea, , pentrupentru caca activitateaactivitatea ““înînoglindoglindă” să devină ă” să devină treptattreptat şi o şi o experienţexperienţă ă vizualvizuală.ă.

AcestAcest gengen de de exerciţiiexerciţii poatepoate fi fi complicatcomplicat ulteriorulterior pepemăsură ce măsură ce copilulcopilul creştecreşte, , cândcând pentrupentru trasareatrasarea direcţiilordirecţiilor se pot se pot folosifolosi tabla şi tabla şi cretacreta sausau hârtiahârtia şi şi creionulcreionul. . PrincipiulPrincipiul ““oglinziioglinzii” ” poatepoate fi fi aplicataplicat şi şi vorbiriivorbirii, , cuvintelecuvintele şi şi propoziţiilepropoziţiile scurtescurte putândputând fi fi pronunţatepronunţate întâiîntâi înîn ordineaordinea fireascfirească, ă, apoiapoi inversateinversate..

În ceea ce priveşte comunicarea familia poatefolosi:

obiecte concrete, care să permită copilului să înţeleagă ce activitate are în momentul respectiv şi care este activitatea care va urma;

pictogramele.

Măsuri educativeMăsuri educative faţăfaţă de copil.de copil.SfaturileSfaturile date date familieifamiliei înîn asociereasociere cucu educaţiaeducaţia

copiluluicopilului suntsunt esenţialeesenţiale înîn tratamenttratament..PărinţilorPărinţilor li se li se vorvor da da schemescheme pentrupentru dirijareadirijarea şi şi

educaţiaeducaţia copiluluicopilului..FermitateaFermitatea şi şi consecvenţaconsecvenţa pepe care care mulţimulţi părinţipărinţi o o

confundconfundă ă cucu severitateaseveritatea suntsunt foartefoarte utile utile copiluluicopilului pentrupentrudezvoltareadezvoltarea autocontroluluiautocontrolului..

Prezentăm înPrezentăm în continuarecontinuare CHESTIONARUL PENTRU PĂRINŢI CHESTIONARUL PENTRU PĂRINŢI (K.CONNERS)(K.CONNERS)

Vă Vă rugămrugăm să răsă răspundeţispundeţi la la toatetoate întrebîntrebăărilerile. . DupDupă ă fiecarefiecare întrebareîntrebare, , faceţifaceţi câtecâte un un semnsemn cucu creionulcreionul, , indicândindicând intensitateaintensitatea manifestmanifestăăriirii..

1. 1. NervosNervos, , impulsivimpulsiv..

2. 2. DificultDificultăţiăţi de învăţare.de învăţare.

3. Instabil, se răsuceşte, se mişcă pe scaun.3. Instabil, se răsuceşte, se mişcă pe scaun.

4. 4. InstabilInstabil, , totdeaunatotdeauna gatagata săsă se se ridiceridice şişi săsă pleceplece..

5. 5. NeagăNeagă greşelilegreşelile propriiproprii şişi dădă vinavina pepe alţiialţii..

6. 6. NuNu reuşeştereuşeşte săsă--şişi terminetermine temeletemele..

7. 7. CopilărosCopilăros sausau imaturimatur ((doreştedoreşte ajutorajutor cândcând nunu are are

nevoienevoie, se , se agaţăagaţă, , sprijinsprijin constant).constant).

8. 8. DistractibilitateDistractibilitate, , concentrareaconcentrarea atenţieiatenţiei e o e o problemăproblemă. .

9. 9. DispoziţiaDispoziţia se se schimbăschimbă repederepede..

10. Se 10. Se descurajeazădescurajează repederepede la la efortefort..

DelocDeloc PuPuţinţin DestulDestul Foarte multFoarte mult

1 pct1 pct 2 pct2 pct 3 pct3 pct 4 pct4 pct

PestePeste notanota 15, 15, poatepoate fifi consideratconsiderat dreptdrept instabilinstabil..

ProgramulProgramul de de terapieterapie ocupaţionalăocupaţională înîn cazulcazulcopiluluicopilului preşcolarpreşcolar cu cu sindromsindrom hiperkinetichiperkinetic vava aveaavea înînvederevedere următoareleurmătoarele coordonatecoordonate de de bazăbază::

I.EDUCAI.EDUCAŢIA PSIHOMOTRICĂŢIA PSIHOMOTRICĂ -- OBIECTIVE:OBIECTIVE:

1.1.ConstrucţiaConstrucţia şi şi integrareaintegrarea schemei corporale se schemei corporale se realizează în 3 etape:realizează în 3 etape:

prima etapă este cea de prima etapă este cea de diferenţiere a diferenţiere a euluieului corporalcorporal în care copilul în care copilul percepe limitele propriului corp;percepe limitele propriului corp;

etapa următoare este cea de etapa următoare este cea de unicitate a unicitate a euluieului corporalcorporal sau perioada sau perioada denumită “stadiul oglinzii”. Către 6 luni, copilul are revelaţiadenumită “stadiul oglinzii”. Către 6 luni, copilul are revelaţia propriei imagini propriei imagini atunci când priveşte o oglindă. Pornind de la această imagine, eatunci când priveşte o oglindă. Pornind de la această imagine, el îşi poate l îşi poate construi o imagine spaţială asupra propriului corp, având ca eleconstrui o imagine spaţială asupra propriului corp, având ca element de ment de referinţă imaginea altor persoane şi, mai ales, imaginea mamei;referinţă imaginea altor persoane şi, mai ales, imaginea mamei;

a treia etapă este cea de a treia etapă este cea de identitate a identitate a euluieului corporalcorporal în care copilul se în care copilul se identifică pe sine corporal.identifică pe sine corporal.

2.Dezvoltarea 2.Dezvoltarea schemeischemei corporalecorporale parcurgeparcurge 4 4 etapeetape::descoperireadescoperirea propriuluipropriului corpcorp sausau trtrăireaăirea corporalităţii corporalităţii -- la la

început, copilul percepe propriul corp global, ca un tot;început, copilul percepe propriul corp global, ca un tot;cunoaşterea părţilor corpuluicunoaşterea părţilor corpului apare după ce copilul a luat apare după ce copilul a luat

cunoştinţă globală cu propriul corp;cunoştinţă globală cu propriul corp;orientareaorientarea spaţiospaţio--corporalăcorporală apare după vârsta de 4 ani;apare după vârsta de 4 ani;organizareaorganizarea spaţiospaţio--corporalăcorporală apare după vârsta de 5 ani.apare după vârsta de 5 ani.

3.Stimularea posibilităţilor de învăţare motrică prin imitare; reglarea acţiunilor psihomotrice în funcţie de formularea verbală a sarcinilor.

Familiarizarea copilului cuFamiliarizarea copilului cu stimuliistimulii mediului înconjurător, mediului înconjurător, învăţarea unor comportamente specifice faţă de particularităţileînvăţarea unor comportamente specifice faţă de particularităţilediferiţilordiferiţilor stimulistimuli::

manipularea individuală, spontană a unor obiecte şi jucării;manipularea individuală, spontană a unor obiecte şi jucării;exerciţii destinate învăţării producerii unor semnale de avertizexerciţii destinate învăţării producerii unor semnale de avertizare;are;asocierea prezenţei unor semnale specifice în comportamente asocierea prezenţei unor semnale specifice în comportamente

specifice (semnal pentru deşteptarea din somn, semnal de interdispecifice (semnal pentru deşteptarea din somn, semnal de interdicţie cţie –– păstrareapăstrarea linişteiliniştei,, neatingereaneatingerea unui obiect, unui obiect, etcetc).).

4.Dezvoltarea capacităţii de percepţie, orientare şi 4.Dezvoltarea capacităţii de percepţie, orientare şi organizare spaţială prin:organizare spaţială prin:

exerciţii pentru perceperea corectă a poziţiei ocupate de exerciţii pentru perceperea corectă a poziţiei ocupate de obiecte în spaţiu prin raportarea la propriul corp sau unele faţobiecte în spaţiu prin raportarea la propriul corp sau unele faţă ă de altele.de altele.

5.Dezvoltarea 5.Dezvoltarea psihopsiho--motricităţiimotricităţii fine a fine a mâiniimâinii, a , a coordonăriicoordonăriibimanualebimanuale şişi oculooculo--manualemanuale prinprin::

jocurijocuri de de construcţieconstrucţie;;exerciţii de exerciţii de prehensiuneprehensiune;;exerciţii de aruncare şi prindere a unor jucării de la diferite exerciţii de aruncare şi prindere a unor jucării de la diferite

distanţe;distanţe;exerciţii de aruncare la punct fix;exerciţii de aruncare la punct fix;exerciţii de înşirare a mărgelelor;exerciţii de înşirare a mărgelelor;exerciţii pentru formarea unor deprinderi utile ale vieţii exerciţii pentru formarea unor deprinderi utile ale vieţii

cotidiene.cotidiene.

II.EDUCAŢIE SENZORIALĂ II.EDUCAŢIE SENZORIALĂ -- OBIECTIVE:OBIECTIVE:1.Dezvoltarea sensibilităţii generale prin:1.Dezvoltarea sensibilităţii generale prin:

recunoaşterea obiectelor şi jucăriilor pe care le manipulează zirecunoaşterea obiectelor şi jucăriilor pe care le manipulează zilnic;lnic;cunoaşterea utilităţii acestor obiecte.cunoaşterea utilităţii acestor obiecte.

2.Dezvoltarea sensibilităţii analizatorului auditiv prin:2.Dezvoltarea sensibilităţii analizatorului auditiv prin:educarea capacităţii de a distinge şi identifica diferite zgomoteducarea capacităţii de a distinge şi identifica diferite zgomote, voci.e, voci.

3.Dezvoltarea sensibilităţii analizatorului vizual prin:3.Dezvoltarea sensibilităţii analizatorului vizual prin:perceperea şi diferenţierea: culorilor de bază, a dimensiunilor perceperea şi diferenţierea: culorilor de bază, a dimensiunilor (mărime, (mărime,

grosime, lungime), a poziţiilor spaţiale, a formelor geometrice.grosime, lungime), a poziţiilor spaţiale, a formelor geometrice.

4.Educarea 4.Educarea sensibilităţiisensibilităţii analizatoruluianalizatorului tactiltactil prinprin::formareaformarea capacităţiicapacităţii de a de a percepepercepe şişi diferenţiadiferenţia aspecteaspecte diferitediferite ale ale

suprafeţelorsuprafeţelor unorunor materialemateriale ((netedneted--aspruaspru););percepereaperceperea şişi diferenţiereadiferenţierea consistenţeiconsistenţei materialelormaterialelor ((moalemoale--tare);tare);diferenţiereadiferenţierea temperaturiitemperaturii diferitelordiferitelor corpuricorpuri ((recerece--caldcald).).

5.Dezvoltarea 5.Dezvoltarea sensibilităţiisensibilităţii analizatoriloranalizatorilor gustativgustativ şişi olfactivolfactiv prinprin::recunoaşterearecunoaşterea dupădupă gust gust şişi mirosmiros a a diferitelordiferitelor alimentealimente şişi substanţesubstanţe..

III.CUNOAŞTEREA MEDIULUI ÎNCONJURĂTOR, III.CUNOAŞTEREA MEDIULUI ÎNCONJURĂTOR, SOCIALIZARE SOCIALIZARE -- OBIECTIVE:OBIECTIVE:

1.Identificarea 1.Identificarea obiectelorobiectelor şişi formareaformarea unorunor comportamentecomportamenteadecvateadecvate diferitelordiferitelor contextecontexte situaţionalesituaţionale::

jucăriijucării, , mobiliermobilier, , membriimembrii familieifamiliei;;

2.Formarea 2.Formarea unorunor comportamentecomportamente specificespecifice diferitelordiferitelormomentemomente ale ale programuluiprogramului zilniczilnic ::

spălatulspălatul, , îmbrăcatulîmbrăcatul, , dezbrăcatuldezbrăcatul, , servireaservirea meseimesei ;;

3.3.Însuşirea unorÎnsuşirea unor regulireguli de de comportarecomportare civilizatcivilizatăă ::salutulsalutul, , utilizareautilizarea unorunor formule de formule de adresareadresare, , ţinuteţinute ;;

4.4.Însuşirea unorÎnsuşirea unor cunoştinţecunoştinţe despredespre naturnaturăă ::familiarizareafamiliarizarea cucu uneleunele plante, animale, plante, animale, fenomenefenomene ale ale naturiinaturii ;;

5.5.Cunoaşterea unorCunoaşterea unor mijloacemijloace de transport.de transport.

IV.ABILITARE MANUALĂ IV.ABILITARE MANUALĂ -- OBIECTIVE:OBIECTIVE:1.1.Familiarizarea copiluluiFamiliarizarea copilului cucu materialelematerialele de de construcţieconstrucţie prinprin ::

antrenareaantrenarea treptattreptată ă înîn acţiuniacţiuni de la de la simplusimplu la la complexcomplex şi şi pepe bazabazaperceperiiperceperii directe directe prinprin câtcât mai mai mulţimulţi analizatorianalizatori a a însuşirilorînsuşirilor respectiverespective ;;

2.2.Perceperea formelorPerceperea formelor geometricegeometrice ;;

3.3.Formarea deprinderiiFormarea deprinderii de a de a construiconstrui pepe suprafaţsuprafaţă plană şi ă plană şi înînspaţiuspaţiu, , pepe bazabaza diferitelordiferitelor modalităţimodalităţi de de aşezareaşezare şi de şi de îmbinareîmbinare a a elementelorelementelor componentecomponente prinprin reproducereareproducerea modelelormodelelor demonstratedemonstrate de de kinetoterapeutkinetoterapeut ;;

4.4.Dezvoltarea spirituluiDezvoltarea spiritului de de observaţieobservaţie ;;

5.5.Dezvoltarea atenţieiDezvoltarea atenţiei voluntarevoluntare şi a şi a unorunor trăsăturitrăsături moralemorale : : independenţaindependenţa înîn acţiuneacţiune, ră, răbdareabdarea ;;

6.6.Obişnuirea copiluluiObişnuirea copilului de a de a folosifolosi înîn jocurilejocurile de de integrareintegrareobiecteleobiectele realizaterealizate înîn jocurilejocurile de de construcţieconstrucţie..

V.MODELAJULV.MODELAJUL1.Familiarizarea 1.Familiarizarea copiilorcopiilor cu cu denumireadenumirea materialuluimaterialului

((plastilinăplastilină), cu ), cu uneleunele însuşiriînsuşiri ale ale acestuiaacestuia ((moalemoale, se , se ruperupe, se , se lipeştelipeşte, are , are culoriculori diferitediferite) ) prinprin acţiuneaacţiunea directădirectă asupraasupramaterialuluimaterialului;;

2.2.Formarea unorFormarea unor deprinderideprinderi tehnicetehnice elementareelementare, , specificespecificeacestuiacestui gengen de de activitateactivitate ((ruperearuperea plastilineiplastilinei şi şi strângereastrângerea eiei înînîntregîntreg, , modelareamodelarea prinprin mişcaremişcare translatorietranslatorie a a palmelorpalmelor faţăfaţă de de planşetplanşetă, ă, modelareamodelarea prinprin mişcaremişcare circularcirculară a ă a palmelorpalmelor faţăfaţă de de planşetplanşetă, ă, modelareamodelarea prinprin aplatizareaplatizare, , prinprin adâncireadâncire)) ;;

3.3.Exersarea percepţiilorExersarea percepţiilor tactiltactil--kinestezicekinestezice, , vizualevizuale, a , a spirituluispiritului de de observaţieobservaţie ;;

4.Dezvoltarea 4.Dezvoltarea coordonăriicoordonării oculooculo--manualemanuale..

VI.ACTIVITĂŢI ARTISTICOVI.ACTIVITĂŢI ARTISTICO--PLASTICE PLASTICE -- OBIECTIVE:OBIECTIVE:1.Familiarizarea 1.Familiarizarea copiluluicopilului cu cu materialelematerialele folositefolosite înîn

activităţiactivităţi de de desendesen şişi exerciţiiexerciţii graficegrafice;;

2.Iniţierea 2.Iniţierea copiilorcopiilor înîn dactilodactilo--picturăpictură ;;

3.3.Trecerea treptatTrecerea treptată de la ă de la joculjocul pepe hârtiehârtie la la redarearedarea unorunorforme simple ale forme simple ale obiectelorobiectelor cunoscutecunoscute de de copilcopil ;;

4.4.Formarea unorFormarea unor deprinderideprinderi specificespecifice desenuluidesenului, de a ţine , de a ţine corectcorect creionulcreionul înîn mânmână, de a ă, de a trasatrasa liniilinii înîn diferitediferite planuriplanuri, , etcetc ;;

5.5.Dezvoltarea spirituluiDezvoltarea spiritului de de observaţieobservaţie prinprin percepereapercepereavizualvizuală a ă a formelorformelor şi şi culorilorculorilor ;;

6.6.Dezvoltarea memorieiDezvoltarea memoriei vizualevizuale şi a şi a reprezentreprezentăărilorrilor de de formformă,ă, mărimemărime, , culoareculoare..

MOTIVELE INTERNĂRIIMOTIVELE INTERNĂRII

Prezentăm cazulPrezentăm cazul pacientuluipacientului P.M. de 3 P.M. de 3 aniani şi 6 şi 6 luniluni care care se se interneazinternează ă înîn ClinicaClinica de Neurologie de Neurologie PediatricPediatricăă nrnr. 1 a . 1 a SpitaluluiSpitalului AlexandruAlexandru ObregiaObregia pentrupentru::

sindromsindrom hiperkinetichiperkinetic;;întârziereîntârziere înîn dezvoltareadezvoltarea psihicpsihică şi de ă şi de limbajlimbaj.

P R E Z E N T A R E P R E Z E N T A R E

D E C A ZD E C A Z

.

ISTORICUL BOLII ACTUALEISTORICUL BOLII ACTUALE

AntecedenteAntecedente::pacient de sex masculin, provenit din sarcină cu iminenţă de avort în

L3, metroragii până în L7;naştere prin cezariană;greutatea la naştere 4000 gr;scor Apgar = 8-9;nu a avut icter neonatal;dezvoltare neuro-motorie afirmativ normală pe etape de vârstă, dar cu

întârziere în dezvoltarea limbajului.PacientulPacientul a a urmaturmat de la de la vârstavârsta de 2 de 2 aniani şi 4 şi 4 luniluni, , tratamenttratament cucu

RispoleptRispolept –– dozdoză ă maximmaximă ă –– 1,5mg/1,5mg/zizi ((înîn prezentprezent 1mg/1mg/zizi) şi ) şi troficetroficecerebralecerebrale, , cucu ameliorăriameliorări de de scurtscurtă ă duratdurată a ă a simptomatologieisimptomatologiei..

EXAMENUL CLINIC LA INTERNAREEXAMENUL CLINIC LA INTERNARE

a.Examen a.Examen clinicclinic normal normal pepe aparateaparate şi şi sistemesisteme;;b.Examenb.Examen neurologicneurologic normal.normal.

EVALUAREA INIŢIALĂ LA VÂRSTA DE 3 ANI ŞI 6 LUNIEVALUAREA INIŢIALĂ LA VÂRSTA DE 3 ANI ŞI 6 LUNIagitaţieagitaţie psihopsiho--motoriemotorie;;nu este nu este interesatinteresat de de mediumediu şi şi jucjucăăriirii;;aruncăaruncă toatetoate obiecteleobiectele care care ii se se oferăoferă ((agresiuneagresiune fizicăfizică împotrivaîmpotriva obiectelorobiectelor););deprinderideprinderi de de autoservireautoservire prezenteprezente;;prehensiuneaprehensiunea –– înîn limitelelimitele corespunzcorespunzăătoaretoare vârsteivârstei;;gestgest graficgrafic –– mîzgmîzgăleşte;ăleşte;nu nu ştiştiee părţilepărţile corpuluicorpului;;nu are nu are noţiuneanoţiunea de de numărnumăr, de , de culoareculoare;;coopereazcooperează la ă la îmbrîmbrăăcatcat--dezbrdezbrăăcatcat;;comportamentcomportament cognitivcognitiv --îşiîşi recunoaşterecunoaşte mamamama;;

--îşiîşi priveştepriveşte mâinilemâinile;;--priveştepriveşte câtevacâteva secundesecunde o o jucărie pusă înjucărie pusă în mânmână;ă;--îşiîşi recunoaşterecunoaşte numelenumele;;--nu nu înţelegeînţelege comenzilecomenzile simple;simple;--nu este nu este receptivreceptiv la la activitactivităţi ăţi noinoi..

comportamentcomportament verbalverbal -dupdupă ă vârstavârsta de 2 de 2 aniani a a începutînceput să să pronunţepronunţe 2 2 –– 3 3 silabesilabe ((“ma, me, pa”).“ma, me, pa”).

comportamentcomportamentsocialsocial--afectivafectiv --nunu imităimită persoanelepersoanele din din jurjur;;

--nu nu înţelegeînţelege interdicţiileinterdicţiile;;--nu rănu răspundespunde la la solicitsolicitări;ări;--nu are nu are preferinţepreferinţe pentrupentru uneleunele persoanepersoane, , jucăriijucării..

DupDupă 6 ă 6 luniluni de de tratamenttratament complexcomplex ((tratamenttratamentmedicamentosmedicamentos, , terapieterapie ocupaţionalocupaţională, ă, logopedielogopedie, , integrareaintegrarea înîncolectivitatecolectivitate, , implicareaimplicarea familieifamiliei înîn procesulprocesul de de recuperarerecuperare) ) rezultatelerezultatele suntsunt::

copilul cooperează foarte bine la program;este interesat de mediu şi jucării;îşi priveşte imaginea în oglindă ; arată la cerere nasul, ochii, gura;arată la cerere ceasul dintr-o carte, ceasul lui şi ceasul altei persoane ;are noţiunea de culoare (cunoaşte roşu, galben, alb, albastru, verde,

portocaliu);dintre animale cunoaşte calul, vaca, porcul, iepurele, ursul, pisica şi

câinele);spune « pa » la terminarea programului, « bravo » când este lăudat ;independent din punct de vedere al alimentaţiei;face diferenţa între cald şi rece ;se joacă de-a « cucu-bau » ;se joacă cu mingea (execută comanda : « aruncă mingea cu amândouă

mâinile şi apoi prinde-o ») ;începe să fie interesat de calculator (desenarea cu ajutor a formelor

geometrice) ;

manualitatemanualitate --introduceintroduce pastilepastile întrîntr--o o sticlsticlăă ;;--construieşteconstruieşte un un turnturn dindin 9 9 cuburicuburi;;--înşirînşiră bile mari;ă bile mari;--întoarceîntoarce paginilepaginile la o carte la o carte unauna câtecâte unauna;;--nu nu traseaztrasează o ă o linielinie verticalăverticală, , circularcircularăă ;;--nu nu frfrăământmântă ă plastilinaplastilina ;;--nu nu traseaztrasează o ă o linielinie orizontalorizontală, nu ă, nu schiţeazschiţează o ă o crucecruce ;;--nu nu foloseştefoloseşte foarfecafoarfeca ;;--nu nu coloreazcolorează ă cucu pensulapensula;;--introduceintroduce piesepiese înîn diverse diverse cutiicutii ;;

pepe cadrulcadrul de de ergoterapieergoterapie deschidedeschide--închideînchide fermoarulfermoarul, , deschidedeschide capsacapsa, , descheiedescheie--încheieîncheie nasturinasturi mari;mari;

nu nu desfacedesface şireturilşireturile e gheteighetei fixatefixate pepe cadrulcadrul de de ergoterapieergoterapie;;se se spalspală ă pepe mâinimâini;;construieşteconstruieşte cucu piesepiese lego;lego;face face jocurijocuri puzzle puzzle dindin 44--6 6 piesepiese, , dupdupă ă demonstraţiedemonstraţie;;deşurubeazdeşurubează ă capaculcapacul uneiunei sticlesticle;;

comportamentcomportament cognitivcognitiv --priveştepriveşte atentatent imaginileimaginile dintrdintr--o carte;o carte;--manipuleazmanipulează ă obiecteleobiectele cucu o o anumitanumită ă intenţieintenţie;;--observobservă ă atentatent activitactivităăţileţile curentecurente, , imitimită ă spontanspontan;;--aduceaduce la la cererecerere un un obiectobiect familiarfamiliar;;--îşiîşi cunoaştecunoaşte numelenumele;;--este este atentatent la la mediulmediul ambiant;ambiant;--înţelegeînţelege şişi executăexecută comenzilecomenzile simple;simple;--înţelegeînţelege interdicţiileinterdicţiile;;--manifestmanifestă un ă un evidentevident interesinteres de de cunoaşterecunoaştere;;--recunoaşterecunoaşte un un drumdrum parcursparcurs cucu un un timp timp înainteînainte..

comportamentcomportament verbalverbal --pronunţpronunţă 10 ă 10 –– 15 15 cuvintecuvinte bisilabicebisilabice («(« nenenene, , naninani, bobo, casa, bravo, , bobo, casa, bravo, bubabuba, , babobabo, , gagugagu, , mamamama, pipi, baie, cucu, coco, , pipi, baie, cucu, coco, BiboBibo,,TitaTita »).»).

comportamentsocial-afectiv --imitimită ă gesturigesturi simple ale simple ale adultuluiadultului;;

--participparticipă ă cucu veselieveselie, , activactiv la la joculjocul cucu adulţiiadulţii;;--manifestmanifestă ă tendinţatendinţa de a se de a se apropiaapropia de de alţialţicopiicopii;;--are are preferinţepreferinţe pentrupentru uneleunele persoanepersoane, , jucăriijucării, , activităţiactivităţi..

După 7 luni în care copilul a făcut numai logopedie şi După 7 luni în care copilul a făcut numai logopedie şi a frecventat grădiniţa rezultatele sunt:a frecventat grădiniţa rezultatele sunt:

nu răspunde la solicitări;nu răspunde la solicitări;nu cooperează la program;nu cooperează la program;ddeficiteficit de de concentrare şi atenţie;concentrare şi atenţie;comportament agresiv;comportament agresiv;hiperactivitatehiperactivitate şi şi hiperkineziehiperkinezie;;duce la gură toate jucăriile care i se oferă;duce la gură toate jucăriile care i se oferă;îşi bagă îşi bagă policelepolicele de la mâna de la mâna stgstg. în gură;. în gură;îşi priveşte foarte mult imaginea în oglindă;îşi priveşte foarte mult imaginea în oglindă;cântă în timp ce se joacă;cântă în timp ce se joacă;stereotipii de mişcare (“se leagănă” în timp ce se joacă); stereotipii de mişcare (“se leagănă” în timp ce se joacă);

comportament verbalcomportament verbal –– pronunţă în plus 5 cuvinte bisilabice pronunţă în plus 5 cuvinte bisilabice (“nu, ceasul, ochi, dinţi, minge”) (“nu, ceasul, ochi, dinţi, minge”) ––relatează mama.relatează mama.

DepistareaDepistarea precoceprecoce, , corectacorecta dispensarizaredispensarizare, , existenţaexistenţaunuiunui climatclimat afectivafectiv optimoptim atâtatât înîn mediulmediul familieifamiliei câtcât şişi înîn unităţileunităţileterapeuticeterapeutice şişi instructivinstructiv educative, un program de educative, un program de terapieterapieocupaţionalăocupaţională competent, competent, alăturialături de de asistenţaasistenţa logopedicălogopedică, , integrareaintegrarea înîn colectivitatecolectivitate, , implicareaimplicarea familieifamiliei, un , un tratamenttratamentmedicamentosmedicamentos bine bine conduscondus, pot , pot influenţainfluenţa multmult evoluţiaevoluţia acestoracestorcazuricazuri..

RecuperareaRecuperarea câtcât maimai eficientăeficientă a a copiilorcopiilor cu cu sindromsindromhiperkinetichiperkinetic solicităsolicită o o inserţieinserţie bunăbună familialăfamilială şişi înîn societatesocietate..

ÎnÎn încheiereîncheiere dorimdorim săsă subliniemsubliniem rolulrolul important al important al terapieiterapieiocupaţionaleocupaţionale, , înîn inserareainserarea socialăsocială şişi profesională profesională a a copiilorcopiilor cu cu sindromsindrom hiperkinetichiperkinetic..

ÎN LOC DE ÎN LOC DE C O N C L U Z I IC O N C L U Z I I

EDUCAŢIA TERAPEUTICĂEDUCAŢIA TERAPEUTICĂ

A TULBURĂRILOR DE A TULBURĂRILOR DE SUPTSUPT,, MASTICAMASTICAŢIE ŞI DEGLUTIŢIEŢIE ŞI DEGLUTIŢIE

LA COPILUL CU HANDICAP NEUROMOTORLA COPILUL CU HANDICAP NEUROMOTOR ASOCIATASOCIAT

PrincipalelePrincipalele caucauzeze aleale anomaliilor de supt şi deglutiţieanomaliilor de supt şi deglutiţie ale nouale nounăscutului şi sugarului se încadrează în două mari grupe: malfornăscutului şi sugarului se încadrează în două mari grupe: malformaţiile maţiile congenitale şi patologia neuromusculară:congenitale şi patologia neuromusculară:

MALFORMAŢII:MALFORMAŢII:−− Obstrucţia Obstrucţia nasofaringianănasofaringiană sau bucală sau bucală –– atreziaatrezia choanelorchoanelor, tumori., tumori.−− Fantă veloFantă velo--palatină, palatină, diastemădiastemă laringiană.laringiană.−− MicroretrognatieMicroretrognatie, sindrom Pierre , sindrom Pierre RobinRobin..−− HipoglosieHipoglosie--anchiloglosieanchiloglosie, , macroglosiemacroglosie..−− MicrosomieMicrosomie facială, sindrom G.facială, sindrom G.−− AtrezieAtrezie a esofagului, fistulăa esofagului, fistulă esofagoesofago--traheală.traheală.−− Arc Arc vasculavascular r anormal.anormal.

AFECŢIUNI NEUROLOGICE SUPRABULBARE:AFECŢIUNI NEUROLOGICE SUPRABULBARE:−− Encefalopatii de origine prenatală.Encefalopatii de origine prenatală.−− Suferinţa fetală acută.Suferinţa fetală acută.

AFECŢIUNI NEUROLOGICE BULBARE:AFECŢIUNI NEUROLOGICE BULBARE:−− Paralizii de nervi cranieniParalizii de nervi cranieni:: hipoxiehipoxie--ischemie a trunchiului cerebral, ischemie a trunchiului cerebral, malformaţia malformaţia ChiariChiari, sindromul M, sindromul Mööbiusbius, atrofie , atrofie pontocerebeloasăpontocerebeloasă tip I.tip I.−− FormeleFormele neonataleneonatale severe ale maladiei severe ale maladiei WerdnigWerdnig--HoffmannHoffmann..

AFECŢIUNI NEUROMUSCULARE PERIFERICE:AFECŢIUNI NEUROMUSCULARE PERIFERICE:−− Distrofii musculare congenitale.Distrofii musculare congenitale.−− Miopatii congenitale.Miopatii congenitale.−− Sindroame Sindroame miastenicemiastenice congenitale.congenitale.−− DisautonomieDisautonomie..−− Traumatism obstetrical al ultimelor perechi de nervi cranieni.Traumatism obstetrical al ultimelor perechi de nervi cranieni.

TULBURĂRI DE DEGLUTIŢIE TRANZITORII:TULBURĂRI DE DEGLUTIŢIE TRANZITORII:−− DispraxiaDispraxia tranzitorie a prematurului.tranzitorie a prematurului.−− Nou născutul cu mamă Nou născutul cu mamă miastenicămiastenică..−− Coma.Coma.−− Efectul unui medicament.Efectul unui medicament.−− Afecţiuni acute cu dispnee, stomatită, cu alterarea stării geneAfecţiuni acute cu dispnee, stomatită, cu alterarea stării generale.rale.−− AdenoidectomieAdenoidectomie..

Factori predispozanţiFactori predispozanţi şişi patologicipatologici responsabili ai tulburărilor de responsabili ai tulburărilor de supt şi deglutiţie la sugar:supt şi deglutiţie la sugar:

FACTORI PREDISPOZANŢI:FACTORI PREDISPOZANŢI:−− PrematuritateaPrematuritatea..−− Gavaj prelungit, nutriţie parenterală, traheotomie.Gavaj prelungit, nutriţie parenterală, traheotomie.−− Hipotonie musculară.Hipotonie musculară.−− Reflex de tuse insuficient.Reflex de tuse insuficient.−− Jenă respiratorie.Jenă respiratorie.−− Antecedente familiale privind tulburări de deglutiţie.Antecedente familiale privind tulburări de deglutiţie.

FACTORI PATOLOGICIFACTORI PATOLOGICI::−− Reflux Reflux gastrogastro--esofagian.esofagian.−− Dischinezie Dischinezie gastrogastro--esofagiană.esofagiană.−− LaringoLaringo--traheotraheo--malaciemalacie..−− Cardiopatii congenitale.Cardiopatii congenitale.−− Diverse hipotrofii.Diverse hipotrofii.

Numeroşi copii cu PSC prezintă afectare mai mult sau mai puţin Numeroşi copii cu PSC prezintă afectare mai mult sau mai puţin importantă a motricităţii bucoimportantă a motricităţii buco--faciale.faciale.

Noul născut normal, posedă un potenţialNoul născut normal, posedă un potenţial motricmotric bucobuco--facial superior facial superior motricităţii privind locomoţia.motricităţii privind locomoţia.

În afara reflexului “punctelor cardinale” al lui În afara reflexului “punctelor cardinale” al lui AndréAndré Thomas, maiThomas, maiexistăexistă comportamente bucocomportamente buco--faciale faciale înăscuteînăscute, , care nu vor dispare cu care nu vor dispare cu vârsta:vârsta:

1.1. Stimularea cu degetul Stimularea cu degetul de către examinator a zonelor de către examinator a zonelor epidermice ale buzelor, provoacă epidermice ale buzelor, provoacă strângerea acestora.strângerea acestora.

2.2. PercutareaPercutarea uşoarăuşoară simultanăsimultană a a buzelorbuzelor, , vava induce induce strângereastrângerea lorlorprelungităprelungită câtevacâteva secundesecunde..

3.3. ContactulContactul degetuluidegetului cu cu mucoasamucoasa buzei şi a buzei şi a gingieigingiei inferioareinferioare, , provoacăprovoacă propulsiapropulsia vârfuluivârfului limbiilimbii sprespre degetdeget..

4.4. DacăDacă înîn acestacest moment se moment se atingeatinge limbalimba cu cu degetuldegetul, , vârfulvârful acesteiaacesteiase se vava contractacontracta, , iariar dacădacă se se vorvor atingeatinge marginilemarginile limbiilimbii, , eleele se se vorvor contractacontracta de de asemeniasemeni..

5.5. StimulândStimulând cu cu degetuldegetul o o parteparte lateralălaterală a a limbiilimbii şişi zonazona gingieigingiei ((undeundevorvor apareapare premolariipremolarii), se ), se induce un induce un reculrecul al al limbiilimbiiînapoiaînapoia gingieigingiei inferioareinferioare, , precumprecum şişi o o mişcaremişcarehelicoidalăhelicoidală..

6.6. DacăDacă degetuldegetul vava atingeatinge limbalimba în partea mediană, ea se va în partea mediană, ea se va deprima în centru, iar părţile laterale se vor redresa,deprima în centru, iar părţile laterale se vor redresa, pregătindupregătindu--se pentru se pentru supt, concomitent cu mişcări anterosupt, concomitent cu mişcări antero--posterioare ale maxilarului inferior, cu posterioare ale maxilarului inferior, cu strângerea buzelor şi cu participarea activă a obrajilor.strângerea buzelor şi cu participarea activă a obrajilor.

AcesteAceste comportamentecomportamente motoriimotorii vorvor puteaputea fifi folositefolosite înîn cadrulcadrul educaţieieducaţieiterapeuticeterapeutice..

SugarulSugarul cu cu tulburăritulburări de de motricitatemotricitate bucobuco--facialăfacială vava utilizautiliza mijloacelemijloaceleperceptivomotoriiperceptivomotorii de care de care dispunedispune, , amplificândamplificând mişcărilemişcările anormaleanormale prezenteprezente..

De De exempluexemplu, , existândexistând tendinţatendinţa de de protruzieprotruzie a a limbiilimbii, , vava acţionaacţiona astfelastfel, , oriori de de câtecâte oriori se se vava încercaîncerca introducereaintroducerea alimenteloralimentelor înîn gurăgură..

DificultăţiDificultăţi funcţionalefuncţionale ale ale alimentaţieialimentaţiei::−− dificultăţidificultăţi privindprivind suptulsuptul;;−− dificultăţidificultăţi de de retenţieretenţie a a alimenteloralimentelor şişi saliveisalivei;;−− dificultăţidificultăţi de de masticaţiemasticaţie şişi malaxaremalaxare a a alimenteloralimentelor;;−− dificultăţidificultăţi de transport de transport intrabucalintrabucal al al boluluibolului alimentaralimentar;;−− dificultăţidificultăţi de de aspiraţieaspiraţie a a lichidelorlichidelor;;−− refluxulrefluxul gastrogastro--esofagianesofagian;;−− întârziereaîntârzierea evacuăriievacuării gastricegastrice..

DificultăţileDificultăţile privindprivind suptulsuptul se se evidenţiazăevidenţiază de la de la primeleprimele tentative de tentative de alimentaţiealimentaţie -- copilulcopilul nunu sugesuge, , sausau sugesuge fărăfără săsă înghităînghită, , sausau se se îneacăîneacăcianozânducianozându--se, se, tuşeştetuşeşte, , prezintăprezintă polipneepolipnee, , apoiapoi apneeapnee, , bradicardiebradicardie, etc., etc.

AlteoriAlteori alimentaţiaalimentaţia pare pare căcă decurgedecurge normal, normal, dardar inhalaţiiinhalaţii minimeminime pepecalecale falsăfalsă se se producproduc, , avândavând ca ca urmareurmare pneumopatiipneumopatii repetaterepetate..

DiverseleDiversele tulburăritulburări ale ale reglăriireglării motricităţiimotricităţii bucobuco--facialefaciale staustau la la origineaorigineatulburărilortulburărilor funcţionalefuncţionale::

A.A. ExtensiaExtensia activăactivă a a gâtului gâtului -- consecinţeconsecinţe::−− limitarealimitarea joculuijocului laringeluilaringelui, , ceeaceea ce va antrena calea falsă a alimentelor;ce va antrena calea falsă a alimentelor;−− baza limbii e deformată, favorizând orientarea lichidelor spre baza limbii e deformată, favorizând orientarea lichidelor spre laringe.laringe.

B.B. Contractura globală a muşchilor gâtuluiContractura globală a muşchilor gâtului−− limitează jocul laringelui;limitează jocul laringelui;−− nu este asigurată etanşeitatea sistemului de obturaţie laringianu este asigurată etanşeitatea sistemului de obturaţie laringian;n;−− limitează mişcările anterolimitează mişcările antero--posterioare ale mandibulei necesare suptului şi posterioare ale mandibulei necesare suptului şi masticaţiei;masticaţiei;−− mişcările active ale obrajilor sunt diminuate;mişcările active ale obrajilor sunt diminuate;−− limitează mişcările peristaltice ale limbii.limitează mişcările peristaltice ale limbii.

C.C. Comandă insuficientă sau inexistentă a părţii anterioare a Comandă insuficientă sau inexistentă a părţii anterioare a limbii limbii -- efecteefecte::−− ineficacitatea suptului;ineficacitatea suptului;−− ineficacitatea malaxării alimentelor;ineficacitatea malaxării alimentelor;−− alimentele rămân aderente la vălul palatin;alimentele rămân aderente la vălul palatin;−− saliva nu se elimină din rezervorul bucal.saliva nu se elimină din rezervorul bucal.

D.D. Deschiderea activă şi exagerată a gurii, asociată frecvent cu Deschiderea activă şi exagerată a gurii, asociată frecvent cu protruziaprotruzia limbii produce:limbii produce:−− ineficienţa suptului;ineficienţa suptului;−− respingerea linguriţei prin respingerea linguriţei prin protruziaprotruzia limbii;limbii;−− o parte importantă a alimentelor sunt expulzate din gură;o parte importantă a alimentelor sunt expulzate din gură;−− cale falsă a alimentelor.cale falsă a alimentelor.

E.E. Hipotonia buzelorHipotonia buzelor−− laptele se scurge la nivelul comisurilor buzelor;laptele se scurge la nivelul comisurilor buzelor;−− alimentele nu sunt preluate din linguriţă sau furculiţă;alimentele nu sunt preluate din linguriţă sau furculiţă;−− alimentele şi saliva sunt eliminate din gură prin mişcările peralimentele şi saliva sunt eliminate din gură prin mişcările peristaltice ale istaltice ale limbii sau prin limbii sau prin protruziaprotruzia limbii.limbii.

F.F. Hipotonia oroHipotonia oro--faringianăfaringiană−− bolul alimentar ajunge numai parţial în faringe;bolul alimentar ajunge numai parţial în faringe;−− pereţii faringelui rămân tapetaţi cu alimente sau cu salivă vâspereţii faringelui rămân tapetaţi cu alimente sau cu salivă vâscoasă, coasă, favorizând infecţii microbiene.favorizând infecţii microbiene.

Toate tulburările descrise mai sus pot fi evitateToate tulburările descrise mai sus pot fi evitate printrprintr--ooeducaţie terapeutică precoceeducaţie terapeutică precoce, , bine condusă.bine condusă.

Pentru stimularea motricităţii necesare alimentaţiei, se va urmăPentru stimularea motricităţii necesare alimentaţiei, se va urmări în ri în primul rând o poziţie corectă a copilului, ca şi a adultului carprimul rând o poziţie corectă a copilului, ca şi a adultului caree--l hrăneştel hrăneşte..

POSTURAREA COPILULUIPOSTURAREA COPILULUIPoziţia capului copiluluiPoziţia capului copilului este extrem de importantă.este extrem de importantă.După cum capul se află în extensie sauDupă cum capul se află în extensie sau flexieflexie, contracţia muşchilor , contracţia muşchilor

gâtului va modifica funcţionarea gâtului va modifica funcţionarea orofarinxuluiorofarinxului, indispensabilă unei deglutiţii , indispensabilă unei deglutiţii eficace.eficace.

NiciodatăNiciodată nu se va alimenta copilul având capul în nu se va alimenta copilul având capul în hiperextensiehiperextensie, , căci această poziţie:căci această poziţie:−− verticalizeazăverticalizează epiglota, care nu va mai proteja căile aeriene;epiglota, care nu va mai proteja căile aeriene;−− se opune muşchilor ridicători ai limbii şi aşa deficienţi;se opune muşchilor ridicători ai limbii şi aşa deficienţi;

−− diminuă sau suprimă reflexul diminuă sau suprimă reflexul de tuse, favorizând căi false.de tuse, favorizând căi false.

Un gest fundamental este observarea atentă a mişcărilor cartilajUn gest fundamental este observarea atentă a mişcărilor cartilajului ului hioid (“mărul luihioid (“mărul lui AdamAdam”).”).

ATENŢIE!ATENŢIE!−− Nu se vor introduce niciodată alimente în cavitatea bucală dacă Nu se vor introduce niciodată alimente în cavitatea bucală dacă mărul luimărul luiAdamAdam nu se află în poziţie de relaxare, deci joasă.nu se află în poziţie de relaxare, deci joasă.−− În cazul în care copilul plânge, vom aştepta să se liniştească cÎn cazul în care copilul plânge, vom aştepta să se liniştească complet.omplet.

−−

instalarea tetiereiinstalarea tetierei

Poziţia capului fiind atât de Poziţia capului fiind atât de importantă, rezultă căimportantă, rezultă că

la scaunul la scaunul copilului se impune, aceasta copilului se impune, aceasta împiedicând împiedicând hiperextensiahiperextensiacapului.capului.

− Copilul va fi instalatCopilul va fi instalat întrîntr--o postură simetrică, o postură simetrică, având capul înavând capul în flexieflexie de aproximativ 40de aproximativ 40ºº faţă faţă de trunchi, umerii uşor de trunchi, umerii uşor anteflectaţianteflectaţi, iar , iar membrele inferioare în triplămembrele inferioare în triplă flexieflexie, cu , cu picioarele în inversie.picioarele în inversie.

POZIŢIA ADULTULUIPOZIŢIA ADULTULUI−− Se va aşeza la acelaşi nivel cu copilul sau ceva mai jos.Se va aşeza la acelaşi nivel cu copilul sau ceva mai jos.

−− Cana sau Cana sau farfuria vor fi în farfuria vor fi în raza vizuală a raza vizuală a copilului.copilului.

−− Alimentele vor fi oferite de jos Alimentele vor fi oferite de jos în sus spre gura copilului pentru în sus spre gura copilului pentru a evita o extensie activă a a evita o extensie activă a gâtului.gâtului.

ALIMENTAŢIA CU BIBERONULALIMENTAŢIA CU BIBERONUL−− Primele stimulări pentru a obţine deschiderea gurii copilului sePrimele stimulări pentru a obţine deschiderea gurii copilului se efectuează efectuează atingând uşor zone ale obrazului mai depărtate de gură, apoi se atingând uşor zone ale obrazului mai depărtate de gură, apoi se va coborî pe va coborî pe obraz, pe buza inferioară, apoi se poate introduce auricularul îobraz, pe buza inferioară, apoi se poate introduce auricularul în gura copilului, n gura copilului, uns eventual cu dulceaţă sau miere.uns eventual cu dulceaţă sau miere.−− Pentru a evalua clinic eficacitatea funcţională a suptului, atiPentru a evalua clinic eficacitatea funcţională a suptului, atingem cu degetul ngem cu degetul limba copilului: aceasta limba copilului: aceasta trebuetrebue să se deprime în centru, în timp ce marginile să se deprime în centru, în timp ce marginile se vor ridica.se vor ridica.−− În acelaşi timp, muşchii planşeului bucal se contractă energic,În acelaşi timp, muşchii planşeului bucal se contractă energic, limba se limba se ridică spre palat, comprimând degetul.ridică spre palat, comprimând degetul.−− Apare un efect de ventuză asupra degetului, în timp ce buccinatApare un efect de ventuză asupra degetului, în timp ce buccinatorii se orii se contractă permiţând acest efect.contractă permiţând acest efect.−− Ritmicitatea mişcărilor de supt e însoţită de mişcări anteroRitmicitatea mişcărilor de supt e însoţită de mişcări antero--posterioare ale posterioare ale mandibulei (mod primar de deglutiţie) pentru a trage laptele.mandibulei (mod primar de deglutiţie) pentru a trage laptele.

Fiecare din componentele acestui program sunt importante; se va Fiecare din componentele acestui program sunt importante; se va nota în mod particular pentru fiecare caz dacă marginile lateralnota în mod particular pentru fiecare caz dacă marginile laterale ale limbii se e ale limbii se ridică şi dacă mişcările mandibulei însoţesc actul de ridică şi dacă mişcările mandibulei însoţesc actul de supţiunesupţiune..

În tulburările suptului, vom folosi pentru corecţie elemente aleÎn tulburările suptului, vom folosi pentru corecţie elemente alecomportamentului bucocomportamentului buco--facial facial înăscutînăscut..

Copilul cu handicap, având tulburări ale motilităţii linguale, vCopilul cu handicap, având tulburări ale motilităţii linguale, va utiliza a utiliza aceleaşi mişcăriaceleaşi mişcări stereotipestereotipe primare şi mai târziu, presând alimentele de palat.primare şi mai târziu, presând alimentele de palat.

ALIMENTAŢIA CU LINGURIŢAALIMENTAŢIA CU LINGURIŢACopilului i se vor oferi treptat alimente ce se înmoaie rapid cuCopilului i se vor oferi treptat alimente ce se înmoaie rapid cu ajutorul ajutorul

salivei şi se va antrena masticaţia de ambele părţi ale gurii, dsalivei şi se va antrena masticaţia de ambele părţi ale gurii, desprinderea esprinderea alimentelor de palat şi înghiţirea acestora.alimentelor de palat şi înghiţirea acestora.

Alimentaţia cu linguriţa va fi posibilă când:Alimentaţia cu linguriţa va fi posibilă când:−− copilul deschide gura aplatizând limba;copilul deschide gura aplatizând limba;−− menţine limba aplatizată la contactul cu linguriţa;menţine limba aplatizată la contactul cu linguriţa;−− nu muşcă linguriţa;nu muşcă linguriţa;−− reuşeşte să strângă buzele în jurul linguriţei pentru a prelua reuşeşte să strângă buzele în jurul linguriţei pentru a prelua conţinutul.conţinutul.

La început vom antrena copilul fără săLa început vom antrena copilul fără să--l alimentăm, pentru al alimentăm, pentru a--l învăţa l învăţa coborârea mandibulei; apoi vom atinge cu degetul limba copiluluicoborârea mandibulei; apoi vom atinge cu degetul limba copilului, exercitând , exercitând o presiune care va coborî partea mijlocie a limbii.o presiune care va coborî partea mijlocie a limbii.

Copilul va reacţiona ridicând limba spre palat, presând degetul.Copilul va reacţiona ridicând limba spre palat, presând degetul. Se Se vor exersa aceste mişcări de ridicare şi coborâre a limbii (aceavor exersa aceste mişcări de ridicare şi coborâre a limbii (aceasta e posibil sta e posibil aproximativ la vârsta mentală de 2 ani).aproximativ la vârsta mentală de 2 ani).

Vom exersa apoi acelaşi lucru cu o linguriţă goală, cerând copilVom exersa apoi acelaşi lucru cu o linguriţă goală, cerând copilului ului să deschidă gura. Dacă va muşca linguriţa, vom relua comanda exesă deschidă gura. Dacă va muşca linguriţa, vom relua comanda exercitând şi rcitând şi presiune pe obraz, în zona anterioară a maseterului.presiune pe obraz, în zona anterioară a maseterului.

Ulterior se repetă operaţiunea Ulterior se repetă operaţiunea cu alimente moi, de consistenţa unei cu alimente moi, de consistenţa unei creme, în cantităţi mici.creme, în cantităţi mici.

Pentru a se produce relaxarea Pentru a se produce relaxarea muşchilor mandibulei, aceasta se va muşchilor mandibulei, aceasta se va mobiliza în direcţia anteromobiliza în direcţia antero--inferioară, inferioară, mişcare “de sertar” ce va fi însuşită mişcare “de sertar” ce va fi însuşită mai târziu de copil.mai târziu de copil.

Modul de hrănire cu Modul de hrănire cu linguriţa:linguriţa:−− linguriţa va fi dirijată spre copil linguriţa va fi dirijată spre copil orizontal, în faţa gurii, sau adusă orizontal, în faţa gurii, sau adusă de jos în sus;de jos în sus;

−− se introduce conţinutul în gură, având grijă ca buza superioară se introduce conţinutul în gură, având grijă ca buza superioară să prindă să prindă alimentele;alimentele;−− se exercită o presiune fermă la nivelul limbii cu linguriţa, pâse exercită o presiune fermă la nivelul limbii cu linguriţa, până când copilul nă când copilul va închide singur gura;va închide singur gura;−− se retrage linguriţa tot în direcţie orizontală;se retrage linguriţa tot în direcţie orizontală;

−− se menţine gura copilului închisă se menţine gura copilului închisă până când înghite bolul. Dacă nu până când înghite bolul. Dacă nu reuşeşte, se exercită controlul reuşeşte, se exercită controlul tridigitaltridigitalsau se efectuează uşoare percuţii la sau se efectuează uşoare percuţii la nivelul orbicularului buzelor.nivelul orbicularului buzelor.

Modelul linguriţei se alege cu grijă, pentru a se adapta dimensiModelul linguriţei se alege cu grijă, pentru a se adapta dimensiunilor unilor gurii copilului, formei arcadelor gingivale sau dentare. Marginigurii copilului, formei arcadelor gingivale sau dentare. Marginile vor fi le vor fi rotunjite, spatula puţin adâncă, pentru a facilita contactul buzrotunjite, spatula puţin adâncă, pentru a facilita contactul buzelor cu fundul elor cu fundul linguriţei.linguriţei.

Dacă pacientul prezintă numeroase mişcări involuntare ale limbiiDacă pacientul prezintă numeroase mişcări involuntare ale limbii, i se , i se va da să sugă bucăţele de va da să sugă bucăţele de ghiaţăghiaţă în timpul mesei, acestea exercitând un grad în timpul mesei, acestea exercitând un grad de anestezie pentru musculatura linguală.de anestezie pentru musculatura linguală.

Se va evita ştergerea gurii copilului sau a bărbiei, căci acesteSe va evita ştergerea gurii copilului sau a bărbiei, căci aceste gesturi gesturi amplifică excitaţiile zonei.amplifică excitaţiile zonei.

Mişcările ce le imprimăm Mişcările ce le imprimăm linguriţei, se efectuează cu linguriţei, se efectuează cu ajutorul degetelor adultului:ajutorul degetelor adultului:a).a). cu degetul V controlăm mişcările cu degetul V controlăm mişcările de coborâre a maxilarului, cât şi de coborâre a maxilarului, cât şi mişcările de mişcările de protruzieprotruzie sau supt; sau supt;

b).b). manipularea linguriţei o realizăm cu manipularea linguriţei o realizăm cu policelepolicele şi indexul, susţinut de degetul şi indexul, susţinut de degetul III. Cu cealaltă mână se poate susţine capul copilului dacă esteIII. Cu cealaltă mână se poate susţine capul copilului dacă este nevoie.nevoie.

EDUCAŢIA MASTICAŢIEI ŞI A DEGLUTIŢIEIEDUCAŢIA MASTICAŢIEI ŞI A DEGLUTIŢIEILa copiii cu La copiii cu protruzieprotruzie puternică a limbii, aceasta se manifestă la puternică a limbii, aceasta se manifestă la

simplul contact al linguriţei cu limba.simplul contact al linguriţei cu limba.Pentru a evita acest lucru:Pentru a evita acest lucru:

− Se exercită cu degetul presiuni sub Se exercită cu degetul presiuni sub planşeul gurii, înapoia maxilarului planşeul gurii, înapoia maxilarului inferior, provocând retracţia limbii inferior, provocând retracţia limbii urmată de închiderea gurii.urmată de închiderea gurii.

− La o presiune mai mică, gura se deschide din nou fără La o presiune mai mică, gura se deschide din nou fără protruziaprotruzia limbii, în limbii, în acelaşi timp fiind oprite mişcările de acelaşi timp fiind oprite mişcările de supţiunesupţiune..−− În momentul următor, auricularul nostru va aluneca în gura copiÎn momentul următor, auricularul nostru va aluneca în gura copilului, între lului, între gingie şi peretele intern al obrazului. Limba va fi astfel stimugingie şi peretele intern al obrazului. Limba va fi astfel stimulată,lată, producânduproducându--se o mişcare laterală automată de recul şi torsiune a acesteia dse o mişcare laterală automată de recul şi torsiune a acesteia de aceiaşi e aceiaşi parte.parte.

ÎnÎn acestacest moment, se moment, se poatepoate introduce o introduce o bucăţicăbucăţică de de pâinepâine cece vava fifistrivităstrivită întreîntre gingiigingii sausau dinţidinţi..

VomVom stimulastimula înîn continuarecontinuare maxilarulmaxilarul inferior inferior şişi limbalimba copiluluicopilului, , pentrupentrua a repetarepeta mişcărilemişcările de de masticaţiemasticaţie..

ÎnÎn primeleprimele şedinţeşedinţe, , dacădacă alimentul alimentul solid se solid se detaşeazădetaşează preaprea repederepede şişitrecetrece sprespre faringefaringe, , esteeste posibilposibil ca din ca din cauzacauza emotivităţiiemotivităţii, , copilulcopilul săsă extindăextindăgâtulgâtul, , iariar bolulbolul alimentaralimentar ss--arar puteaputea fixafixa înîn faringefaringe datoritădatorită contracţieicontracţiei limbiilimbii şişipilierilorpilierilor faringeluifaringelui..

VomVom interveniinterveni atunciatunci corectândcorectând poziţiapoziţia capuluicapului, , exercitândexercitândconcomitentconcomitent presiunepresiune sub sub planşeulplanşeul bucalbucal, , pentrupentru a a provocaprovoca deglutiţiadeglutiţia. . DupăDupăcâtevacâteva exerciţiiexerciţii, , copilulcopilul vava reuşireuşi săsă înghităînghită spontanspontan..

ÎnÎn cazcaz căcă la la solicitareasolicitareanoastrănoastră copilulcopilul nunu deschidedeschideguragura pentrupentru a a fifi hrănithrănit, , vomvomexecutaexecuta controlulcontrolul mandibuleimandibulei, , aplicândaplicând ““prizapriza tridigitalătridigitală””, cu , cu policelepolicele întreîntre bărbiebărbie şişi buzabuzainferioarăinferioară, , indexulindexul pepe articulaţiaarticulaţiamandibuleimandibulei, , degetuldegetul mare mare înapoiaînapoia bărbieibărbiei, , executândexecutând o o presiunepresiune fermăfermă şişi continuăcontinuă..

ÎNVĂŢAREA COPILULUI SĂ BEA CU PAHARULÎNVĂŢAREA COPILULUI SĂ BEA CU PAHARULSe Se poatepoate realizarealiza cândcând ss--au au atenuatatenuat mişcărilemişcările de de protruzieprotruzie ale ale limbiilimbii

asociateasociate cu cu celecele de supt.de supt.VomVom folosifolosi de de preferinţăpreferinţă un un paharpahar, , nunu o o canăcană, , pentrupentru a a observaobserva

nivelulnivelul lichiduluilichidului..

−− VomVom apropiaapropia paharulpaharul înîn aşaaşa felfel încâtîncât privireaprivirea copiluluicopilului săsă fie fie orientatăorientată înîn josjos, , sprespre fundulfundul paharuluipaharului..−− MargineaMarginea paharuluipaharului vava fifi înîn contact cu contact cu buzabuza inferioarăinferioară şişi vava fifi introdusăintrodusă înînaşaaşa felfel încâtîncât săsă rămânărămână înîn afara afara arcadelorarcadelor dentaredentare..

−− Se Se înclinăînclină paharulpaharul astfelastfel ca ca lichidullichidul săsă se se apropieapropie de de marginemargine, , copilulcopilul avanseazăavansează capulcapul, , buzelebuzele iauiaucontact cu contact cu lichidullichidul şişi se se începeîncepeaspirareaaspirarea acestuiaacestuia..

−− Se Se vava lăsalăsa margineamarginea paharuluipaharului pepe buzabuza inferioarăinferioară atâtaatâta timptimp câtcât beabea copilulcopilul, , pentrupentru a a evitaevita stimulărilestimulările multiple.multiple.−− VomVom aşteptaaştepta de de fiecarefiecare datădată cândcând a a înghiţitînghiţit, , capulcapul menţinândumenţinându--se se uşoruşorflectatflectat anterior.anterior.−− NuNu se se vava atingeatinge cu cu mânamâna zonazona occipitalăoccipitală a a capuluicapului copiluluicopilului cândcând acestaacestabeabea, , căcicăci vava aveaavea tendinţatendinţa la la retroducţiaretroducţia capuluicapului..

La La primeleprimele încercăriîncercări ss--arar puteaputea săsă aparăapară mişcărimişcări de de suptsupt şişi atunciatuncidegetuldegetul V al V al mâiniimâinii adultuluiadultului care care ţineţine paharulpaharul vava exercitaexercita o o presiunepresiune cece se se opuneopune protruzieiprotruziei sausau supţiuniisupţiunii..

NuNu vărsămvărsăm conţinutulconţinutul paharuluipaharului înîn guragura copiluluicopilului avândavând capulcapul datdatpepe spate spate -- esteeste un un obiceiobicei frecvent frecvent al al mamelormamelor, care , care genereazăgenerează căicăi false false şişiprelungeşteprelungeşte din din aceastăaceastă cauzăcauză utilizareautilizarea exclusivăexclusivă a a biberonuluibiberonului..

REFLEXUL DE DEGLUTIŢIEREFLEXUL DE DEGLUTIŢIE se realizează prin stabilirea contactului se realizează prin stabilirea contactului între baza limbii şi zona reflexogenă a peretelui posterior al fîntre baza limbii şi zona reflexogenă a peretelui posterior al faringelui.aringelui.

Pentru a provoca acest reflex copilului, vom exercita cu indexulPentru a provoca acest reflex copilului, vom exercita cu indexul o o presiune în zona situată între laringe şi osul hioid.presiune în zona situată între laringe şi osul hioid.

Un reflex de deglutiţie normal este sonor şi se însoţeşte de conUn reflex de deglutiţie normal este sonor şi se însoţeşte de contracţii tracţii peristaltice eficace la nivelul faringelui.peristaltice eficace la nivelul faringelui.

REFLEXUL DE TUSEREFLEXUL DE TUSESe poate provoca exercitând cu degetul presiune asupra traheii lSe poate provoca exercitând cu degetul presiune asupra traheii la a

nivelul furculiţei sternale. Îl putem folosi în cazul tulburărilnivelul furculiţei sternale. Îl putem folosi în cazul tulburărilor de deglutiţie sau or de deglutiţie sau în cazul salivei acumulate în trahee.în cazul salivei acumulate în trahee.

REFLUXUL GASTROREFLUXUL GASTRO--ESOFAGIANESOFAGIANCu toate că este destul de frecvent, acesta este puţin cunoscut Cu toate că este destul de frecvent, acesta este puţin cunoscut la la

copilul copilul polihandicapatpolihandicapat; posibilitatea acestuia de comunicare fiind redusă, ; posibilitatea acestuia de comunicare fiind redusă, copilul e incapabil să atragă atenţia asupra durerii provocată dcopilul e incapabil să atragă atenţia asupra durerii provocată de reflux.e reflux.

Pentru a evita producerea refluxului Pentru a evita producerea refluxului gastrogastro--esofagian, alimentarea esofagian, alimentarea copilului se va face în linişte, cu multă răbdare, fără grabă, ccopilului se va face în linişte, cu multă răbdare, fără grabă, consistenţa onsistenţa alimentelor potrivită posibilităţilor copilului, cantitatea micăalimentelor potrivită posibilităţilor copilului, cantitatea mică, mese fracţionate., mese fracţionate.

Nu vom uita poziţia verticală a copilului şi eventual tratamentuNu vom uita poziţia verticală a copilului şi eventual tratamentul l medicamentos medicamentos antirefluxantireflux..

ÎNTÂRZIEREA EVACUĂRII GASTRICEÎNTÂRZIEREA EVACUĂRII GASTRICEAceasta antrenează o persistenţă a materialului alimentar în stoAceasta antrenează o persistenţă a materialului alimentar în stomac, mac,

favorizând refluxul.favorizând refluxul.Pentru a ameliora evacuarea gastrică:Pentru a ameliora evacuarea gastrică:

−− se va evita se va evita îînghinghiţţirea aerului irea aerului îîn timpul mesei n timpul mesei pozipoziţionionâândnd corect copilul;corect copilul;−− se va evacua stomacul se va evacua stomacul îînainte de masnainte de masăă, pozi, poziţţionionâând copilul nd copilul îîn decubit n decubit lateral stlateral stââng cng cââteva minute (aerul va pteva minute (aerul va păărrăăsi marea tuberozitate gastricsi marea tuberozitate gastricăă););−− dupdupăă alimentaalimentaţie copilul va sta ie copilul va sta îîn decubit dorsal cu trunchiul ridicat;n decubit dorsal cu trunchiul ridicat;−− dupdupăă 2 2 –– 3 ore, copilul va fi 3 ore, copilul va fi pozipoziţionationat îîn decubit lateral drept pentru n decubit lateral drept pentru favorizarea evacufavorizarea evacuăării gastrice. rii gastrice. ÎÎn nici un caz nu va fi ln nici un caz nu va fi lăsaăsat t îîn decubit lateral n decubit lateral ststââng dupng dupăă masmasăă, aceast, aceastăă pozipoziţţiieiie favorizfavorizâând refluxul nd refluxul gastrogastro--esofagian.esofagian.

EDUCAEDUCAŢŢIA TERAPEUTICIA TERAPEUTICĂĂ ŞŞI CONTROLUL BAVAJULUII CONTROLUL BAVAJULUIExistExistăă trei feluri de trei feluri de bavajbavaj îîn cazul afectn cazul afectăării motricitrii motricităţii:ăţii:1.1. BavajulBavajul “î“în valurin valuri””, cu volum important., cu volum important.

Aici coexistAici coexistăă : : -- deschiderea exageratdeschiderea exagerată ă a gurii;a gurii;-- protruziaprotruzia limbii;limbii;-- ridicarea planridicarea planşşeului bucal.eului bucal.

Saliva se acumuleazSaliva se acumuleazăă îîntrntr--un rezervor delimitat de buza inferioarun rezervor delimitat de buza inferioarăă, de unde , de unde este expulzateste expulzatăă..

2. 2. BavajulBavajul “în fir continuu”“în fir continuu”−− gura nu se gura nu se îînchide pentru deglutinchide pentru deglutiţţie;ie;−− nu se apropie arcadele dentare;nu se apropie arcadele dentare;−− limba face milimba face mişşccăări de ri de supsupţţiuneiune;;−− existexistăă tulburtulburăări ortodontice (retro, prognatism);ri ortodontice (retro, prognatism);−− existexistă ă îînclinarea nclinarea îîn fan faţăţă a capului,a capului, neexistneexistâândnd control.control.

3. 3. BavajulBavajul “î“în picn picăăturturăă””::−− rezervorul anterior bucal nu se golerezervorul anterior bucal nu se goleşşte.te.

Tehnicile de educaţie terapeutică a Tehnicile de educaţie terapeutică a bavajuluibavajului cuprind:cuprind:−− educaeducaţţia masticaia masticaţţiei;iei;−− educaţia alimentaţiei cu linguriţa;educaţia alimentaţiei cu linguriţa;−− educaţia de a bea cu paharul;educaţia de a bea cu paharul;−− obţinerea controlului capului;obţinerea controlului capului;−− învăţarea copilului să lipească buza inferioară de gingie, pentînvăţarea copilului să lipească buza inferioară de gingie, pentru ca saliva să ru ca saliva să se ridice din rezervorul anterior bucal;se ridice din rezervorul anterior bucal;−− exersarea momentului în care marginea limbii exercită un efect exersarea momentului în care marginea limbii exercită un efect de ventuză, de ventuză, dirijând saliva în rezervorul posterior, urmând deglutiţia.dirijând saliva în rezervorul posterior, urmând deglutiţia.

AchiziţiileAchiziţiile funcţionalefuncţionale obţinuteobţinute înîn domeniuldomeniul alimentaţieialimentaţiei

anunţăanunţă posibilitateaposibilitatea de de pronunţiepronunţie a a fonemelorfonemelor, aspect , aspect cece vava fifi

stimulatstimulat în continuare de logoped.în continuare de logoped.

PosturareaPosturarea corectă şi controlul motricităţii bucocorectă şi controlul motricităţii buco--faciale faciale

sunt absolut necesare ameliorării articulării cuvintelor.sunt absolut necesare ameliorării articulării cuvintelor.

Educaţia terapeutică a tulburărilor de alimentaţie este un Educaţia terapeutică a tulburărilor de alimentaţie este un

proces delicat, care necesită timp, răbdare, pricepere şi multă proces delicat, care necesită timp, răbdare, pricepere şi multă

dăruire. Aparţine atât terapeuţilor cât şi familiei care dăruire. Aparţine atât terapeuţilor cât şi familiei care trebuetrebue

instruită şi susţinută pe tot parcursul recuperării funcţionale.instruită şi susţinută pe tot parcursul recuperării funcţionale.

Diagnoza şi terapia autismului

Protocol profesionalprivind abordareamedicala a copilului cu tulburari din sferaautismului

Notiuni de baza• Nomenclatura:- “tulburarea autista” (DSM IV)

- “autismul infantil” (ICD 10)- “tulburare pervaziva de dezvoltare” (PDD-Pervasive Developmental Disorder)(DSM IV si ICD 10)- “tulburare de spectru autist: (ASD= Autism Spectrum Disorder)

• Introducere: - autismul afecteaza direct/indirect min. 1-1,5% din totalul populatiei - necesita diagnostic precoce, ingrijire permanenta de

diferite nivele, fiind o sarcina multidisciplinara- Protocolul se bazeaza pe evidentele stiintifice cunoscute in prezent, si oglindeste practica sustinuta de consensul

profesional international

Notiuni de baza

• Domeniile de aplicabilitate/valabilitate:- Pedopsihiatrie- Pediatrie- Psihiatrie- Neurologie pediatrica si neurologie- Psihologie- Psihopedagogie- Pedagogie- Serviciile sociale- Kinetoterapie

Notiuni de baza• Definitie:

Autismul= tulburare pervaziva (=extensiva, invadanta) de dezvoltare, care este rezultatul alterarii stabile, stationare a structurilor si/sau functiilor SNC, avand ca rezultat un sindrom comportamental complex.

Triada autistica: dezvoltare intarziata, anormala si/saualterata a (1) interactiunii sociale reciproce, (2) a comunicarii, (3) a gandirii flexibile, a planificarii, organizarii simodularii comportamentului (comportamente, actiunisi interese restrictive si repetitive/ stereotipe).

Notiuni de baza

• Aspecte genetice: Autismul- tulburare de dezvoltare cu un puternic

determinism genetic; index de heritabilitate>90%.

Studiile genetice calitative (Volkmar et al. 2004, Blasi et al. 2005), si cantitative (Bailey et al.1997) sugereaza o transmitere poligenica a autismului.

Recurenta afectarii este de 2-8% din membrii fratriei(importanta sfatului genetic!).

Tulburarea Rett fiind o boala neurodegenerativa, cu o baza genetica diferita, identificata, nu se include in tulburarile de spectru autist.

Notiuni de baza

• Incidenta, prevalenta, morbiditate, mortalitate-conform datelor internationale cunoscute, nu se

semnaleaza diferente significante ale caracteristicilordemografice, in functie de zone geografice, populatie, statut social, sau nivel de instruire-scolarizare.

Incidenta: exista foarte putine date.Prevalenta: - 0,6% - tulburare relativ frecventa.

(Chakrabarti, Fombonne, 2001, 2005)- crestere considerabila in ultimii 10-15 ani!

Autismul nu influenteaza mortalitatea!

Notiuni de baza• Prognostic:In prezent se considera ca afectarea severa a dezvoltarii

neurobiologice, care determina aparitia tulburarilor de spectru autist, este definitiva, care nu poate fi influentataprin tratament, dar tabloul clinic rezultat poate fi multcorectat prin terapii adecvate, tintite, specifice.

Calitatea vietii a persoanei, nivelul de dezvoltare atins, adaptabilitatea sociala- depind de momentul debutului, calitatea si intensitatea interventiei si ingrijirii adecvate, a terapiei specifice, a procesului educativ corespunzator.

In marea lor majoritate, persoanele cu autism au nevoie de ingrijire, protectie, ajutor, suport permanent (de diferitenivele, stabilite individual, in functie de severitateatulburarii), pana la sfarsitul vietii!

Notiuni de baza• Varsta caracteristica:- in cazul tipic, este o tulburare congenitala- studiile clinice mai recente subliniaza prezenta unor simptome (in

special simptome sociale- Volkmar et al. 2005) inca din primul an de viata

- In general primele simptome specifice, cu valoare potential diagnostica, care pot fi alarmante pentru anturaj, se manifesta la aprox. 18 luni

- Diagnosticul se poate stabili la varsta de aprox 2 ani, cu conditiaexistentei unui bagaj informational adecvat al specialistului si a uneiexperiente bogate in domeniu

- Tabloul clinic “cel mai tipic” apare la varsta de 4-5 ani.- Autismul nu influenteaza durata vietii, deci poate fi prezenta la toate

categoriile de varsta, insa tabloul clinic se modifica in paralel cu varsta.

• Sexul:- Raportul baieti: fete este de 3,5-4 : 1 (Fombonne, 2003)

Notiuni de baza• Comorbiditati

Comorbiditati neuropsihiatrice:- Retardare mentala (usoara/medie/severa/profunda): cea mai frecventa (aprox in ¾ din

cazuri)- Tulburari specifice de dezvoltare

(a vorbirii si limbajului;a abilitatilor scolare si/sau a functiei motorii)- Tulburari de conduita si emotionale (anxietate, reactii de panica,

auto/heteroagresivitatea, crize de furie, tulburari de somn) - complicatiile autismului?- Epilepsie (15-30%)- ADHD- Depresie (in special la adolescenti/adulti cu autism inalt functional)- Tulburare obsesiv-compulsiva- Toxicomanii (droguri/medicamente): sunt relativ frecvente, insa rar diagnosticate

Comorbiditati somatice, boli genetice: corelatii argumentate in cazul:- Sindromul X fragil- Sclerosis tuberosa

Diagnostic

Initierea evaluarii copilului este data de:- constatarea problemelor de comportament si

anomaliilor de dezvoltare de catre parinti- observatiile pedagogului cu care copilul vine in

contact zilnic in colectivitate- suspiciunea unei tulburari de dezvoltare,

sesizata de medicul de familie/pediatru la vizitele medicale de rutina, periodice, sauefectuate din cauza altor afectiuni

- uneori: situatii de criza psihiatrica (agitatie)

Diagnostic

• Nivele posibile ale procesului diagnostic:I. Asistenta medicala primaraII. Evaluare pedopsihiatricaIII. Nivel tertiar de evaluare

• Echipa multidisciplinara: specialisti cu experienta clinica in domeniul autismului:

- pedopsihiatru/psihiatru- psiholog clinician- psihopedagog- medic specialist neurologie pediatrica, alti specialisti - in functie

de tulburari asociate sau investigatii suplimentare necesare

Diagnostic• Algoritm de diagnostic:A fost elaborat pe baza criteriilor cuprinse in ICD-10 (WHO 1990)

I. Nivelul asistentei medicale primare:medicul de familie/pediatrul poate stabili existenta unei suspiciuni

pe baza - acuzelor si descrierii parintilor,- observatiilor facute in timpul consultatiilor de rutina, periodice de urmarire a dezvoltarii globale si psihomotorii - aprecierii simptomelor tipice suspecte prin interactiune directacu copilul- examinarii pentru o evaluare tintita: screening pentru detectareatulburarilor de dezvoltare

Diagnostic: nivel primar

• Indicatiile unei evaluari cu privire la nivelul de dezvoltare:a) In directia unei intarzieri generale in dezvoltare, daca:

la 12 luni: nu exista limbaj (nu gangureste), nici gesturi cu sens (ex:”pa-pa”, aratatul cu mana);

la 16 luni: nu foloseste nici cuvinte;la 24 luni: lipsa propozitiilor combinate din 2 cuvinte; oricand: pierderea achizitiilor si functiilor.

b) In directia autismului, daca pe langa cele mentionate sauindependent apare intarzierea/abaterea/devianta abilitatilorsociale si de comunicare, si/sau comportamente maladaptive


c) Simptomele comportamentale cu aparitie precoce, cele mai importantepot fi identificate in planul interactiunilor sociale reciproce:absenta utilizarii corespunzatoare a privirii;lipsa expresiilor faciale exprimand bucurie sau alte sentimente, asociatecontactului vizual;lipsa impartasirii bucuriei sau interesului;absenta raspunsului la nume;lipsa armonizarii, coordinarii gesturilor, expresiei faciale, contactuluivizual, emiterii de sunete;lipsa aratatului;prozodie neobisnuita;miscari repetitive ale corpului, bratelor, mainilor, degetelor, sau posturibizare;manevrare repetitiva a obiectelor.


• Aspecte legate de fratii copiilor cu autism- se impune atentie speciala, urmarire, screening regulat cu privire la:

dezvoltarea abilitatilor sociale, de comunicare, a activitatilorde joc;

prezenta unor comportamente neadecvate;aparitia tulburarilor de dezvoltare a limbajului, a abilitatilor de

invatare, simptomelor depresive.- fratii sanatosi ai copiilor autisti sunt expusi la o solicitare psihicapronuntata, ei pot necesita terapie suportiva, consiliere, alteinterventii speciale (ex: grupuri terapeutice pt frati)


• Instrumente autism-specifice, folosite in scopde screening:CHAT (Cheklist for Autism in Toddlers, Baron-

Cohen et al, 1992)- destinat detectariiprecoce, la varsta de 18 luni.SCQ (Social Communication Questionnaire,

Rutter, Bailey, Lord,2003)- chestionarstructurat scurt (rezultate mai concludente de la varsta de 4-5 ani)


• Examinari clinico-paraclinice si de laborator:Investigatii recomandate pentru monitorizarea cresterii sidezvoltarii copilului:Examen clinic pediatric general;

- date antropometrice (in special perimetrul cranian, care-conform cercetarilor recente- are un ritm mai mare de crestere in perioada 1-3 ani, ulterior aceasta diferenta dispare); - examinare neurologica completa; - detectarea eventualelor semne tegumentare dermatologice(scleroza tuberoasa).

Diagnostic: nivelul pediatriei primare

Suspiciunea tulburarii autiste in sine nu necesitaexplorari instrumentale sau de laborator, dar acesteaau utilitate pentru diagnosticul diferential sau in scopprofilactic:

- in cazul prezentei unei afectari senzoriale: investigatii de specialitate (de ex. Hipoacuzie-evaluare audiologica)

- pica (tulburare a instinctului alimentar la sugar sicopilul mic, frecventa la copiii autisti si/sau cu retard mintal)- risc de otravire: determinarea niveluluisainguin al Pb

Diagnostic-nivelul pediatriei primare

- in prezenta unui comportament alimentarextrem de capricios- determinarea sideremiei

- consiliere si investigatii genetice in cazulfamiliilor care doresc mai multi copii

- in cazul unor boli somatice asociate, in functie de tabloul clinic pot fi efectuate o gamalarga de explorari (in epilepsie: EEG; investigatii in directia unor maladii metabolice, infectioase, tulburari digestive, malabsorbtie, etc.)

Diagnostic: nivel pedopsihiatric

• Daca un screening de dezvoltare de rutina ridica intrebari sau suspiciuni, trebuie urmat de o evaluare psihiatrica complexa.

• Anamneza: Surse informative:

a/ Parintele/ingrjitorul copilului: interviu heteroanamnestic detaliat, tintit, centrat in special pe triadaautistica;chestionare pt parinti/persoane de ingrijire;

ADI-R (Autism Diagnostic Interview-Revised)- Interviul pt diagnosticulautismului: standardizat, semistructurat, care furnizeaza o structurapentru intrebari si interpretarea raspunsurilor; cuprinde informatii asupracomportamentelor concrete, din diverse etape de varsta;dureaza aprox 1,5-2,5 ore.

Diagnostic-nivel pedopsihiatric

b/ Specialisti- din cadrul colectivitatilor de copii (pedagog)- din cadrul serviciilor speciale: pediatru, logoped, psihopedagog, etc - toate documentele medicale, evaluarile psihologice, caracterizarile pedagogice/ psihopedagogiceanterioare, etc.

c/ Inregistrari video (evenimente familiale, serbari de gradinita, festivitati, etc, din perioade cat mai timpurii, in diverse situatii putin structurate)

d/ Interviu anamnestic cu persoana evaluata (rar posibil)


• Ariile specifice de evaluare:a) Simptome precoce in primii 2 ani de viata:

-la nivelul interactiunii sociale: lipsa anticiparii de a filuat in brate, a zambetului social sau expresiilorcalde de bucurie ca raspuns, absenta/deviantacomunicarii preverbale reciproce-la nivelul comportamentelor de “atentieconjugata”(impartasirea atentiei): tulburari in capacitatea de orientare a privirii, in aratatul cu degetul catre obiect, lipsa initierii unor actiuni.


b) Simptome la copilul prescolar:- tabloul clinic caracteristic, tipic la 4-5 ani- manifestarile tulburarii de dezvoltare devin evidenteInteractiuni sociale reciproce:

dezinteresat de persoanele din jur, nu agreeaza contactul fizic;la durere sau tristete nu cauta incurajare din partea celorlalti, sau doar la modul stereotip, invatat;nu are tendinta impartasirii bucuriei sau trairilor proprii;prezinta relationare ciudata, unidirectionala, activa, intruziva, fara a tine seama de reactiile celorlalti (cauta in gentile altora, se aseaza in bratelestrainilor);are comportament deranjant in locuri publice;este retras, nu initiaza activitati comune, refuza solicitarile celorlalti, sause lasa condus pasiv in diverse situatii; uneori poate manifesta intiativa, dar la modul bizar, stereotip;capacitate redusa de a intelege diferentele intre diferitele roluri sociale;dificultati de utilizare a contactului vizual in functie de contextul social.


Comunicarea reciproca:- retard in dezvoltarea limbajului (fara a dezvolta spontanalternative de comunicare)- ecolalie imediata si intarziata (cu sau fara valoare comunicativa)- folosirea incorecta a pronumelor (pronumele la pers a III-a singular pt persoana I singular);- neologisme, expresii idiosincrazice;- tulburari la nivelul formal al limbajului: fonetic, prozodic, debitulsi ritmul vorbirii, accentul;- folosirea repetitiva, stereotipa a limbajului, monologuri repetitive, referitoare la temele lor preferate, circumscrise; limbaj manierat- pragmatism scazut al limbajului.- dificultati de comprehensiune a limbajului, si de adaptareacomunicarii la contexte sociale variate (metafore, ironie, nuante-sunt interpretate literal)


Planificarea-modularea flexibila a comportamentului:- jocul imaginativ, jocul simbolic spontan nu se dezvolta, ci suntdominante activitatile repetitive, stereotipe, restreictive (mai ales in situatii nestructurate): invartirea jucariilor sau ale partiloracestora, lovirea a doua jucarii intre ele, privirea obiectelor care se rotesc, zgarierea unor suprafete, pipairea unor texturi speciale, aliniatul sau aranjarea unor obiecte in anumite feluri- interese si preocupari speciale pentru anumite obiecte sausubiecte, care devin preocuparea de baza, interferand cu alteactivitati sau cu insusirea noilor abilitati- tipare comportamentale rigide, rezistenta la schimbare, insistenta pe rutina zilnica- manierisme motorii stereotipe


Caracteristici frecvente in afara triadeiautistice:

- Tulburari de integrare senzoriala- Structura dizarmonica de abilitati

Diagnostic-Nivel pedopsihiatric

• Examenul clinic psihiatric: 2 elemente principale:

- evaluare diagnostica, evidentierea simptomelor centraleale autismului;

- identificarea nivelului de dezvoltare, a problemelor de comportament importante, a nivelului de adaptare sociala, etc.

• Aspecte generale:Scopul: stabilirea diagnosticului

elaborarea strategiei terapeutice optimeinformarea detaliata, continua a familiei

copilului autist


Implica o abordare interdisciplinara- realizat de un team multidisciplinar.

Este recomandata utilizarea instrumentelor standardizatede diagnostic, care necesita o pregatire prealabila, darau in final rezultate concludente.

Examenul clinic se realizeaza in mai multe sedinte de consultatie, presupune prelucrarea ampla a datelorobtinute, avand in vedere aspectele de dezvoltare, cognitive, comunicative, sociale, instructiv-educative, familiale, respectiv cele legate de starea somatica.


• Instrumente si metode de evaluare:

Observarea si explorarea informala, individualizata, partial structurata: Elemente: observare informala generala, situatii sociale, comunicative, de joc, efectuarea unor sarcini;“autocunoastere”, memorie personala, sistemul de relatii sociale, intelegerea si integrarea acestora (de ex raportarea la rude, prieteni, etc.) cunoasterea partenerilor sociali, capacitatea de cooperare si de compromis, etc.


Observare standardizata:ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule- Schema de diagnostic si observare a autismului, Lord et al. 1999)-metoda standardizata care cuprinde activitati de joc si conversatie, pentru analiza interactiuniisociale, comunicarii, a jocului imaginativ.Exista 4 module, in functie de nivelul de dezvoltare intelectuala si de aptitudinile verbal expresive (de la limbaj nedezvoltat pana la vorbirefluenta), cu ajutorul carora se evidentiaza calitativ si cantitativ tulburarilesociale si de comunicare pe un spectru larg de varsta (copil mic – adult). Reprezinta o metoda de tip “press”: se creeaza situatii sociale “tintite”, in care probabilitatea aparitiei unui anumit comportament este mare (ex: saceara ajutor, sa demonstreze cum se face un anuit lucru, sa spuna o poveste, sa se joace cu jucarii..); nu se limiteaza doar la observareacomportamentului spontan.Fiecare modul are un algoritm propriu de diagnostic, durata uneiexaminari este de aprox 20 minute.


Profilul clinic trebuie completat cu teste psihologice si de limbaj, folosind instrumente adecvate:Profilul psihoeducational (PEP-3), obiectivele: evaluarea niveluluide dezvoltare in diverse domenii, evaluarea gradului de comporament deviant, precizarea obiectivelor psihopedagogiceale programului educativScala Vineland a comportamentului adaptativ- interviusemistructurat pentru parinti, folosit pentru structurareainformatiilor legate de aptitudinile zilnice, si furnizqrea datelorasupra comportamentelor maladaptative.Teste de inteligenta standardizate verbale (Scala Wechsler) sinon-verbale (Scala Leiter)Alte instrumente standardizate si informale: testul jocului simbolic, testul vocabularului in imagini Peabody, etc


• Consensul profesional international prevede:folosirea sistemelor diagnostice internationale(pe baza criteriilor ICD-10, DSM IV)utilizarea instrumentelor diagnostice

standardizate (cel mai frecvent ADI-R, siADOS)necesitatea diagnosticului si interventiei

intensive cat mai precoce


• Stabilirea diagnosticului cat mai timpuriu estefoarte importanta: interventia specifica precoceintensa imbunatateste in mare masuraperspectivele copiilor cu autism.

• In urma diagnosticului se deschideposibilitatea constituirii unui program terapeutic complex, care include o strategieadecvata de ingrijiri, educatie speciala, suportsocial pt copil si familie.

Va multumesc pentruatentie…

RECUPERAREA FUNCRECUPERAREA FUNCŢIONALĂ ŢIONALĂ ÎN ÎN

MIELITA TRANSVERSĂMIELITA TRANSVERSĂ

PREMIZEPREMIZEMielita Mielita transversătransversă (MT) este un sindrom clinic în (MT) este un sindrom clinic în care un proces patologic mediat imun provoacă care un proces patologic mediat imun provoacă injurii cu caracter focal la nivelul măduvei spinării, injurii cu caracter focal la nivelul măduvei spinării, având ca rezultat grade variate de deficite având ca rezultat grade variate de deficite neurologice cu caracter motor, senzitiv şi ale neurologice cu caracter motor, senzitiv şi ale sistemului nervos vegetativ.sistemului nervos vegetativ.

MT poate fi un sindrom în cadrul unei boli MT poate fi un sindrom în cadrul unei boli multifocalemultifocale ale sistemului nervos central (scleroza ale sistemului nervos central (scleroza multiplă), ca parte a unei bolimultiplă), ca parte a unei boli multisistemicemultisistemice(lupus eritematos(lupus eritematos sistemicsistemic) sau ca o entitate ) sau ca o entitate izolată, cu caracter idiopatic.izolată, cu caracter idiopatic.

SPECTRUL BOLILOR NEUROIMUNOLOGICESPECTRUL BOLILOR NEUROIMUNOLOGICESediul leziunilorSediul leziunilor BolileBolile

PolimiozitaPolimiozitaMuşchiulMuşchiul

DermatomiozitaDermatomiozita

Placa neuromuscularăPlaca neuromusculară Miastenia Miastenia gravisgravis

PolineuropatiaPolineuropatia demielinizantădemielinizantă cronicăcronicăNervul perifericNervul periferic

PolineuropatiaPolineuropatia demielinizantădemielinizantă acută acută

Mielita Mielita transversătransversăMăduva spinăriiMăduva spinării

ParaparezaParapareza tropicală spasticătropicală spastică

NeuromielitaNeuromielita opticăopticăMăduva spinării şi Măduva spinării şi nervul opticnervul optic Nevrita opticăNevrita optică

Scleroza multiplăScleroza multiplăEncefalul şi măduva Encefalul şi măduva spinăriispinării Encefalomielita Encefalomielita paraneoplazicăparaneoplazică

Encefalomielita acută diseminatăEncefalomielita acută diseminată

Encefalita Encefalita HashimotoHashimoto

Encefalita Encefalita RasmussenRasmussen

EncefalulEncefalul

CRITERII DE DIAGNOSTIC POZITIVCRITERII DE DIAGNOSTIC POZITIVCriterii de includereCriterii de includere

Instalarea unui deficit neurologic motor senzitiv şi Instalarea unui deficit neurologic motor senzitiv şi disfuncţii ale sistemului nervos vegetativ având disfuncţii ale sistemului nervos vegetativ având originea în măduva spinării;originea în măduva spinării;BilateralitateaBilateralitatea semnelor şi simptomelor;semnelor şi simptomelor;Nivel senzitiv clar definit;Nivel senzitiv clar definit;Proces inflamator la nivelul măduvei spinării Proces inflamator la nivelul măduvei spinării demonstrate de:demonstrate de:

PleiocitozăPleiocitoză în LCR;în LCR;Nivele crescute Nivele crescute IgGIgG;;Aspecte caracteristice imagistice IRM (cu Aspecte caracteristice imagistice IRM (cu gadoliniumgadolinium););Dacă aceste criterii nu apar la debut se va repeta puncţia Dacă aceste criterii nu apar la debut se va repeta puncţia lombară şi IRM între zilele 2 lombară şi IRM între zilele 2 –– 7 după debut.7 după debut.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIALDIAGNOSTIC DIFERENŢIALCriterii de excludere:Criterii de excludere:

Istoric de iradiere a măduvei în ultimii 10 ani Istoric de iradiere a măduvei în ultimii 10 ani Deficitul neurologic cu distribuţie clară în teritoriul arterei Deficitul neurologic cu distribuţie clară în teritoriul arterei spinale spinale anterioare (tromboză)anterioare (tromboză)Etiologie compresivă Etiologie compresivă extramedularăextramedulară diagnosticată prin IRMdiagnosticată prin IRMSerologie şi/sau simptome clinice tipice pentru bolile ţesutuluiSerologie şi/sau simptome clinice tipice pentru bolile ţesutuluiconjunctiv (conjunctiv (sarcoidozăsarcoidoză, boala , boala BehBehççetet, sindrom , sindrom SjSjöögren, boala mixtă a gren, boala mixtă a ţesutului conjunctiv)ţesutului conjunctiv)Semne clinice de nevrită opticăSemne clinice de nevrită opticăSemne neurologice SNC în sifilis, boala Semne neurologice SNC în sifilis, boala LymeLyme, HIV, infecţii virale , HIV, infecţii virale ((enterovirusenterovirus, herpes simplex, virusul varicelei, virusul , herpes simplex, virusul varicelei, virusul EpsteinEpstein--BarrBarr))Progresia simptomatologiei neurologice după 21 de zile de la debProgresia simptomatologiei neurologice după 21 de zile de la debututSemne patologice IRM la nivelul encefalului şi măduvei, sugestivSemne patologice IRM la nivelul encefalului şi măduvei, sugestive e pentru scleroza multiplă şi prezenţa benzilor pentru scleroza multiplă şi prezenţa benzilor oligoclonaleoligoclonale în LCR în LCR (sugerează mielită (sugerează mielită transversătransversă asociată cu scleroză multiplăasociată cu scleroză multiplă))

SEMNE CLINICESEMNE CLINICEDezvoltare de tip acut sauDezvoltare de tip acut sau subacutsubacut a unui deficit a unui deficit neurologic motor, senzitiv şi a SNV:neurologic motor, senzitiv şi a SNV:

ParapParaplegielegie, , tetraptetraplegielegie flascăflască,, cu instalarea gradată după cu instalarea gradată după 2 2 –– 4 săptămâni a 4 săptămâni a spasticităţiispasticităţiiDeficit senzitiv la nivel Deficit senzitiv la nivel toracaltoracal mediu, simetricmediu, simetricDisestezieDisestezie sau anestezie “în bandă”sau anestezie “în bandă”Dureri lombare sau de extremităţi cu caracter inflamatorDureri lombare sau de extremităţi cu caracter inflamatorSimptome din partea SNV:Simptome din partea SNV:

Tulburări Tulburări sfincterienesfincteriene, vezicale şi anale, vezicale şi analeDisfuncţii sexuale prin afectarea SDisfuncţii sexuale prin afectarea S22 –– SS44 diferite la femei şi bărbaţidiferite la femei şi bărbaţiSimptome depresiveSimptome depresive

Evidenţierea inflamaţiei la nivelul măduvei spinării:Evidenţierea inflamaţiei la nivelul măduvei spinării:Biopsia: nu este o evaluare de rutinăBiopsia: nu este o evaluare de rutinăIRM (cu IRM (cu gadoliniumgadolinium) şi aspectul LCR) şi aspectul LCR

EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTICEVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC

RemisiaRemisia simptomatologiei, sub tratament, simptomatologiei, sub tratament, începe după 2 începe după 2 --3 săptămâni, iar aspectul 3 săptămâni, iar aspectul LCR şi IRM se stabilizează şi se remite treptatLCR şi IRM se stabilizează şi se remite treptatAspecte clinice predictive pentru evoluţie Aspecte clinice predictive pentru evoluţie severă:severă:

Leziuni Leziuni multifocalemultifocale la mai mult de trei nivele ale la mai mult de trei nivele ale măduveimăduveiLeziuni Leziuni demielinizantedemielinizante la nivelul encefaluluila nivelul encefaluluiBenzi Benzi oligoclonaleoligoclonale în LCRîn LCRPrezenţa autoanticorpilor de tip SSPrezenţa autoanticorpilor de tip SS--AA

TRATAMENT ÎN FAZA ACUTĂTRATAMENT ÎN FAZA ACUTĂCorticosteroizi intravenos:Corticosteroizi intravenos:

10001000 mgmg/zi /zi metilprednisolonmetilprednisolon sau sau dexametazonădexametazonă 200200 mgmg/zi, 3 /zi, 3 –– 5 5 zile, dacă nu există contraindicaţiizile, dacă nu există contraindicaţii

PlasmaferezăPlasmafereză: : LLa pacienţii cu evoluţie moderată sau severă (paraplegie rapid a pacienţii cu evoluţie moderată sau severă (paraplegie rapid instalată, disfuncţii severe ale SNV, tulburări senzitive la nivinstalată, disfuncţii severe ale SNV, tulburări senzitive la nivelul elul trenului inferior)trenului inferior)LLa pacienţii cu ameliorarea simptomelor după 5 zile de tratament a pacienţii cu ameliorarea simptomelor după 5 zile de tratament cu corticosteroizicu corticosteroizi

Tratament Tratament imunomodulatorimunomodulator::PulsePulse terapia i.v. cu terapia i.v. cu cyclofosfamidăcyclofosfamidă (500 (500 –– 10001000 mgmg/zi) la /zi) la pacienţii la care corticoterapia nu a dat rezultatepacienţii la care corticoterapia nu a dat rezultate

Monitorizare pentru efecte adverse: cistită hemoragică, Monitorizare pentru efecte adverse: cistită hemoragică, citopeniecitopenieMetotrexatMetotrexat (15 (15 –– 2020 mgmg/săptămână) la pacienţii cu 2 sau mai /săptămână) la pacienţii cu 2 sau mai multe episoade recurente, o perioadă de 2 animulte episoade recurente, o perioadă de 2 ani

Monitorizare pentru efecte adverse: creşterea Monitorizare pentru efecte adverse: creşterea transaminazelortransaminazelorserice, leucopenieserice, leucopenie

TRATAMENT DE RECUPERARE TRATAMENT DE RECUPERARE FUNCŢIONALĂFUNCŢIONALĂ

Obiective majore:Obiective majore:

Prevenirea complicaţiilor secundare imobilizăriiPrevenirea complicaţiilor secundare imobilizării

Ameliorarea restantului funcţionalAmeliorarea restantului funcţional

ReinserReinserţţiaia ssocioocio--profesionalăprofesională

TRATAMENT DE RECUPERARE TRATAMENT DE RECUPERARE FUNCŢIONALĂ PRECOCE FUNCŢIONALĂ PRECOCE

(săptămâni (săptămâni –– luni)luni)

GeneralGeneral --Recuperarea este dificilăRecuperarea este dificilă--Se va desfăşura necondiţionat în spitalSe va desfăşura necondiţionat în spital--HidrokinetoterapieHidrokinetoterapie 88--12 săptămâni12 săptămâni--PosturarePosturare în ortostatism 45în ortostatism 45--9090 minmin/zi pentru prevenirea /zi pentru prevenirea osteoporozei secundareosteoporozei secundare--Vitamina D, calciu, Vitamina D, calciu, roboranteroborante--Monitorizarea simptomelor depresive care pot impieta Monitorizarea simptomelor depresive care pot impieta programul de recuperareprogramul de recuperare

Durerea şi Durerea şi paresteziileparesteziile

--KinetoterapieKinetoterapie pentru creşterea amplitudinii pentru creşterea amplitudinii articularearticulare--Medicaţie:Medicaţie:

-- carbamazepincarbamazepin-- tramadoltramadol-- amitriptilinăamitriptilină-- a se evita narcoticele (dacă este posibil)a se evita narcoticele (dacă este posibil)



Atrofia Atrofia muscularămusculară

--KinetoterapieKinetoterapie pentru creştere de forţă musculară şi pentru creştere de forţă musculară şi amplitudine articularăamplitudine articulară--Fizioterapie cu efect vasodilatator muscular, Fizioterapie cu efect vasodilatator muscular, antialgicantialgic, trofic, trofic--Terapie ocupaţionalăTerapie ocupaţională--OrtezareOrtezare

SpasticitaSpasticita--teatea

--KinetoterapieKinetoterapie prin tehnici de facilitare prin tehnici de facilitare neuromuscularăneuromusculară--HidrokinetoterapieHidrokinetoterapie cu iniţierea mersuluicu iniţierea mersului--Medicaţie:Medicaţie:

-- baclofenbaclofen-- diazepamdiazepam-- toxină toxină botulinicăbotulinică



Vezica Vezica neurogenăneurogenă

--Se încearcă evacuarea spontanăSe încearcă evacuarea spontană--Măsurarea rezidiului vezical:Măsurarea rezidiului vezical:

dacă dacă >> 80 80 cccc –– spălătură intermitentă spălătură intermitentă >> 400 400 cccc –– cateterizarecateterizare

--Tratament Tratament anticolinergicanticolinergic, la nevoie, la nevoie--AcidifiereaAcidifierea uriniiurinii

Disfuncţia Disfuncţia intestinului intestinului grosgros

--Dietă bogată în fibreDietă bogată în fibre--Creşterea consumului de lichideCreşterea consumului de lichide--Evacuare digitalăEvacuare digitală--LaxativeLaxative

TRATAMENT DE RECUPERARE TRATAMENT DE RECUPERARE FUNCŢIONALĂ PE TERMEN LUNG FUNCŢIONALĂ PE TERMEN LUNG

(luni (luni -- ani)ani)

GeneralGeneral --Evitarea complicaţiilor secundare (leziuni de decubit, infecţii Evitarea complicaţiilor secundare (leziuni de decubit, infecţii secundare)secundare)--Examinare pentru depistarea scoliozelor la pacienţii cu leziuni Examinare pentru depistarea scoliozelor la pacienţii cu leziuni severe (clinic şi radiologic)severe (clinic şi radiologic)--Tratamentul asteniei (vitaminoterapie, CoQ10)Tratamentul asteniei (vitaminoterapie, CoQ10)--DensitometrieDensitometrie osoasă pentru depistarea OP secundare şi osoasă pentru depistarea OP secundare şi tratamentul acesteiatratamentul acesteia--Tratamentul depresieiTratamentul depresiei

Durerea şi Durerea şi paresteziileparesteziile

--KinetoterapieKinetoterapie pentru creşterea amplitudinii pentru creşterea amplitudinii articularearticulare--Medicaţie:Medicaţie:

-- carbamazepincarbamazepin-- tramadoltramadol-- amitriptilinăamitriptilină-- opioiziopioizi intratecalintratecal


(luni (luni -- ani)ani)Atrofia Atrofia muscularămusculară

--KinetoterapieKinetoterapie pentru creştere de forţă musculară şi pentru creştere de forţă musculară şi amplitudine articularăamplitudine articulară--Fizioterapie cu efect vasodilatator muscular, Fizioterapie cu efect vasodilatator muscular, antialgicantialgic, trofic, trofic--HidrokinetoterapieHidrokinetoterapie pentru recuperarea mersului pentru recuperarea mersului --Terapie ocupaţională Terapie ocupaţională --OrtezareOrtezare (dacă este necesară)(dacă este necesară)--Evaluare ortopedicăEvaluare ortopedică

SpasticitaSpasticita--teatea

--KinetoterapieKinetoterapie prin tehnici de facilitare prin tehnici de facilitare neuromuscularăneuromusculară--HidrokinetoterapieHidrokinetoterapie complexăcomplexă--Medicaţie:Medicaţie:

-- baclofenbaclofen-- diazepamdiazepam-- toxină toxină botulinicăbotulinică


(luni (luni -- ani)ani)Vezica Vezica neurogenăneurogenă

--Studiu Studiu urodinamicurodinamic pentru simptome pentru simptome iritativeiritative sau sau obstructive obstructive --Tratament Tratament anticolinergicanticolinergic în hiperactivitatea în hiperactivitatea detrusoruluidetrusorului--Blocanţi adrenergici în disfuncţia sfincterului Blocanţi adrenergici în disfuncţia sfincterului --Cateterizare intermitentăCateterizare intermitentă--AcidifiereaAcidifierea uriniiurinii (vitamina C)(vitamina C)--Stimularea nervului sacral (electrostimulare)Stimularea nervului sacral (electrostimulare)

Disfuncţia Disfuncţia intestinului intestinului grosgros

--Dietă bogată în fibreDietă bogată în fibre--Creşterea consumului de lichideCreşterea consumului de lichide--Evacuare digitalăEvacuare digitală--LaxativeLaxative

Mielita Mielita transversătransversă este un sindrom clinic este un sindrom clinic caracterizat prin inflamaţia focală a măduvei caracterizat prin inflamaţia focală a măduvei spinării, în cele mai multe cazuri, de etiologie spinării, în cele mai multe cazuri, de etiologie virală, declanşat de un răspuns imun deficitar;virală, declanşat de un răspuns imun deficitar;

Este necesară precizarea etiologiei pentru a oferi Este necesară precizarea etiologiei pentru a oferi pacienţilor o strategie de tratament specifică pacienţilor o strategie de tratament specifică fiecărei forme distincte de boală;fiecărei forme distincte de boală;

Cercetările viitoare vor încerca să definească Cercetările viitoare vor încerca să definească triggeriitriggerii care propagă răspunsul imun anormal;care propagă răspunsul imun anormal;

Mielita Mielita transversătransversă este şi va rămâne o provocare este şi va rămâne o provocare pentru specialistul îpentru specialistul înn recuperare medicală.recuperare medicală.

Particularităţi în abordarea hipoacuziei şi surdităţii la categorii sociale diverse

ZgomotulDEX= sunet sau amestec de sunetediscordante, puternice, care impresioneazain mod neplacut auzul.

Zgomotul profesional= complex de sunete cu intensitati si inaltimi

variate, cu caracteristici diferite (impulsive, pure, audibile), ritmice sau aritmice, produse continuu sau discontinuu de masini, instrumente, aparate, mijloace de transport intrauzinal, vocea omeneasca etc., in timpulactivitatii profesionale

Zgomotul profesionalUna din cele mai frecvente noxe prezente in locuri de munca diverseAutomatizarea si mecanizarea proceselor de productie a crescut intensitatea zgomotuluiProblema importanta pentru medicinamuncii- programe

Prezentare cazuriM.D. 39 ani, barbatmasinist intreprindere miniera

I. G. 49 ani, barbat lacatus turnatorie

Diagnostic BPOC. Cord pulmonarcronic- factor profesionalagravantBoala cardiaca ischemica. Angor de efortHipoacuzie de perceptiebilaterala prin expunereprofesionala la zgomotSpondilartroza cervico-lombara

Bronsita cronica cu factor profesional contribuitorSurditate de perceptiebilaterala prin expunereprofesionala la zgomotHTA forma usoaraSpondilartroza C4-C5. Scolioza toracala T2-T5. Sindrom nevrotic

Ruta profesionalaVechime= 25 ani

1974- 1976- lacatusmecanic turnatorie

1976- 1977- stagiumilitar

1977- 1980- lacatusmecanic turnatorie

1980- 2005- lacatusturnatorie

Vechime =23 ani1982- 1986 -

excavatoristintreprindere miniera

1986- 1987- stagiumilitar

1987- 2005- masinistintreprindere miniera

Ruta medicalaDoua internari in teritoriuPrima internare in Clinica de MedicinaMuncii in 2005

In evidenta Clinicii de Medicina Muncii din 2001

EvolutieSchimbarea locului de munca/pensionare pentruinvaliditateEvolutie progresiva a hipoacuziei-ireversibilitateVa necesita internarirepetate pentru afectiunileasociateAfectiuni asociate grave

Mentinerea locului de munca in conditii de protectie individuala sicolectivaEvolutie progresiva a surditatii-ireversibilitateAfectiuni asociate:! HTA

Noxe profesionalepulberi de carbunezgomot >LMAvibratii macroclimat natural

pulberi SiO2 lczgomot > LMA microclimat nefavorabil

Boli profesionale posibilePneumoconiozaminerului de carbuneHipoacuzie si surditateprofesionalaAfectiuni osteo-musculo- scheletale

SilicozaCancer profesionalHipoacuzie si surditateprofesionalaAfectiuni osteo-musculo- scheletale

Boli profesionale diagnosticate

Hipoacuzie bilateralaprin expunereprofesionala la zgomot

Surditate bilateralaprin expunereprofesionala la zgomot

Cauzele imbolnavirilorLipsa echipamentuluide protectieDurata, regim si ritmde muncanecorespunzatoareConditii de viata siobiceiuri

Lipsa echipamentuluide protectieDurata, regim si ritmde muncanecorespunzatoareConditii de viata siobiceiuri

Masuri medicale de prevenireRecunoasterea riscului de expunere la zgomot >LMAExamen medical la angajareExamen medical periodicInformare si formare

Recunoasterea risculuiIdentificarea noxelor (alte noxe ototoxice) sisuprasolicitarilor Studii epidemiologice

Examinari medicale- scopDepistarea precoce a afectiunilorprofesionale si a celor legate de profesieDepistarea bolilor ce constituiecontraindicatii pentru munca in zgomotReorientare profesionalaMedicul de medicina muncii responsabilpentru examinarile medicale periodice

Informare si formarePersonal angajat

Igiena individualaEchipament de protectieMasuri de prim- ajutorRecunoastereasimptomelorPrezentarea la controlulmedical periodic

Angajator

Masuri tehnico-organizatorice

DACA

REDUCETI EXPUNEREA LA ZGOMOT!

REDUCETI

RISCUL DE SURDITATE!

Documents

Cursuri Dizabilitati Multiple