Click here to load reader
Upload
lacatuu-iulian
View
309
Download
24
Embed Size (px)
DESCRIPTION
patologie
Citation preview
Prof. Univ. Dr. Mariana Aşchie1
CLASIFICAREI. INFECŢII VIRALE1. Herpex virus2. Virusul varicello – zosterian şi Epstein Barr virus3. Citomegalovirus4. Human papilloma virus
II. INFECŢII BACTERIENE1. Streptococice (faringită, scarlatină)2. Stafilococice (impetigo, osteomielită)3. Treponema pallidum4. Actinomyces
III. INFECŢII MICOTICE1. Candida albicans
2
I. 1. Infecţii cu virusul herpes simplex pătrunde în organism prin ulceraţii cutanate determină gingivostomatită acută primară herpetică şi leziuni de herpes oral secundar
Gingivostomatită acută primară herpetică se caracterizează prin multiple ulceraţii superficiale,atât la nivelul suprafeţelor cheratinizate, cât şi a celor din vecinătatea glandelor (Fig. 1; Fig. 3)
Herpesul simplex recurent oral se manifestă prin constituirea de grupuri de vezicule care se rup şi dau naştere la ulceraţii superficiale. Herpexul recurent intraoral apare sub forma de ulceraţii superficiale dispuse în “buchet”, la nivelul mucoasei bucale.(Fig. 2)
Histopatologic Se observă celule epitelale infectate care acumulează lichid şi se balonizează.
Aceasta conferă citoplasmei un aspect vacuolizat, denumit degenerescenţa balonizată.
Unele celule prezintă largi incluzii intranucleare eozinofilice (Fig. 4; Fig.5). Uneori se pot evidenţia celule epiteliale gigante (Fig. 6; Fig.7).
3
4
← Fig. 1 Stomatită acută herpetică aspect macroscopicSe evidenţiază gingivita acută
Fig. 2 Stomatită acută herpetică→
Se evidenţiază ulceraţii linguale. Membranele albe de la nivelul limbii se datorează
creşterii papilelor filiforme.
← Fig.3. Stomatită acută herpetică cu evidenţierea unor cruste periorale, ce au apărut în urma rupturii veziculelor de la nivelul buzelor
5
Fig. 5 Stomatiă herpetică acută →aspect microscopic cu evidenţierea unor incluziuni intra-epiteliale
Fig.4. Infecţie cu virusul Herpes simplex cu evidenţierea incluziunilor intra-epiteliale roz, precum şi a celulelor multinucleate
6
← Fig. 6 Frotiu efectuat de la nivelul veziculelor herpetice cu evidenţierea modificărilor citopatice şi prezenţa celulelor multinucleate
Fig. 7 Herpes simplex → celule epiteliale infectate cu HSV-1 cu evidenţierea incluziilor intranucleare şi prezenţa celulelor gigante multinucleate
I. 2. Infecţii cu virus varicelo-zosterian Herpes zoster este o formă recidivantă de infecţie varicelică ce apare din punct de vedere
clinic sub forma unei erupţii veziculare a pielii sau mucoasei. Această erupţie este dispusă pe un fond eritematos, are o dispoziţie unilaterală, ce urmăreşte distribuţia cutanată a nervului periferic afectat (dermatomului) (Fig. 8 A,B)
Histopatologic – leziunile sunt asemănătoare cu cele descrise la infecţia cu virusul herpes simplex
I.3. Infecţia cu virus Epstein Barr (EBV) determină apariţia mononucleozei infecţioase Infecţiile cu EBV sunt cronice, trenante Virusul Epstein Barr prezintă tropism pentru limfocitul B, prin intermediul limfocitelor,
acesta ajunge la nivelul celulelor epiteliale, în special în orofaringe şi nazofaringe (Fig. 9) Macroscopic - la nivelul cavităţii bucale se pot evidenţia peteşii ale palatului moale Microscopic
examenul histopatologic se efectuează pe biopsii ganglionare de la nivelul limfadenopatiei sau tonsilelor faringiene
se observă hiperplazia centrilor germinativi ai foliculilor limfoizi, precum şi prezenţa de limfocite T , mari, anormale dar nonlimfomatoase. Aceste limfocite aberante sunt bazofile, cu o citoplasmă vacuolizată şi nuclei mari reniformi.(Fig 10)
7
8
Fig .7; Fig. 8 Herpes zoster ce afectează zona mandibulară de distibuţie a nervului trigeminal. Pielea prezintă ulceraţii recente, cruste veziculareLa nivelul limbii se evidenţiază zone de ulceraţii.
← Fig. 9 Infecţie cu virusul Epstein BarrSe observă un placard alb, aderent de marginea laterală dreaptă a limbii
←Fig 7 Fig 8→
9
← Fig.10 Infecţie cu virusul Epstein Barr aspect microscopic a unei amigdale, cu evidenţerea de celulelor limfoide bazofilice anormale (imunoblaste), a limfoblastelor şi a celulelor plasmocitare
I.4. Infecţia cu virusul citomegalic (CMV) CMV apare în salivă, laptele matern, urină şi spermă Infecţia, la copii şi la adulţii tineri, produce cel mai frecvent faringită, limfadenopatie,
febră şi stare de rău general Histopatologic
Se evidenţiază efectul citopatic al virusului care constă în creşterea de volum a celulei afectate şi prezenţa de incluzii intranucleare de mari dimensiuni, înconjurate de un halou clar (imagine “în ochi de bufniţă”) (Fig. 11. A,B)
10Fig. 11.A Fig. 11B
II. INFECŢII BACTERIENEII.1. Infecţii streptococice Etiologie - microorganisme Gram pozitive, în special cu S. Pyogenes şi S.
Viridans Determină faringite şi tonsilite, în special la copii între 5 – 15 ani. Clinic – febră, angină faringiană, frisoane, stare de rău, limfadenopatie
cevicală şi cefalee Macroscopic
La nivelul palatului moale pot apare peteşii Membranele mucoase sunt eritematoase şi dureroase
II.2. Infecţii stafilococice Stafilococul- microorganism Gram negativ, facultativ anaerob, ce produce
cantităţi mari de exudat purulent. Apare pe suprafaţa pielii şi a mucoasei orofaringiene, iar la nivelul cavităţii
bucale principala leziune este impetigo
11
II. 3. Infecţia cu treponema pallidumSe poate manifesta la nivelul cavităţii bucale în mod variat, în toate formele de evoluţie ale sifilisului:primar, secundar sau terţiar
Stadiul primar – leziunea de incoculare denumită şancru dur poate apare, mai rar, la nivelul mucoasei linguale sau pe restul suprafeţei bucale. Aceasta se vindecă în 3-6 săptămâni, în absenţa tratamentului. Sub tratament se vindecă în 10-14 zile
Sifilisul secundar - la 2-6 luni de la contactul infectant apar leziunile caracteristice: leziuni maculare, papulare, foliculare, lenticulare, papuloscuamoase, condiloma lata, pustulare sau nodulare. Limfoganglionii regionali sunt frecvent afectaţi.
Sifilisul terţiar se poate dezvolta mulţi ani după expunerea iniţială se caracterizează prin prezenţa leziunilor de tip gomă sifilitică, ce pot produce
distrucţia nasului, palatului, limbii . Histologic, o gomă este alcătuită dintr-o zonă centralăde necroză de coagulare înconjurată de o zonă de ţesut de granulaţie cu infiltrat inflamator cu limfocite, celule plasmocitare şi macrofage, ocazional celule gigante
Endarterita obliterantă este considerată cauza principală pentru prezenţa glositei atrofice, caracteristică pentru sifilisul terţiar. Frecvent este urmată de hiperkeratoza (leucoplachia sifilitică), leziune ce se asociază cu un risc crescut pentru apariţia carcinomului lingual
12
II.4. Infecţia cu Actinomyces Agentul patogen – Actinomyces israeli este o bacterie gram pozitivă şi anaerobă,
infecţia fiind declanşată de leziuni preexistente sau de intervenţii chirurgicale Infecţia din zona orocervicofacială este denumită actinomicoza cervico-facialăAspect macroscopic
actinomicoza cervico-facială se prezintă sub forma unor abcese supurate la nivelul gâtului, zonei periorale şi maxilarelor, abcese care drenează la suprafaţa pielii prin sinusuri ce conţin granule sulfurice – colonii calcificate, de culoare gălbui verzuie, de actinomyces (Fig. 12)
Aspect microscopic Modificările sunt caracteristice unui abces, cu formarea de novo a unei cavităţi ce
conţine exsudat purulent care înconjură numeraose colonii bacteriene calcificate Aceste colonii filamentare prezintă o zonă centrală (se colorează bazofil, cu un aspect
amorf) şi o zonă periferică formată din orgnisme filamentare dispuse radiar. Infiltratul inflamator este constituit în special din leucocite şi PMN. (Fig. 13; Fig 14)
Evoluţia favorabilă a leziunii constă în formarea ţesutului de granulaţie la periferia abcesului, ţesut care este baza cicatricii fibroase ce va substitui leziunea inflamatorie
13
14
Fig.14 Prin tehnica de impregnare argentică se pot evidenţia filamentele individuale de Actinomyces israeli →
↑ Fig12 Actinomycosis – aspect macroscopic
↑ Fig. 13 Colonii de actinomyces înr-o zonă de puroi
INFECŢII MICOTICEInfecţia cu Candida albicans Este cea mai frecventă variantă de Candida, germen consual, ce devine patogen numai în cazul
deprimării imunităţii microorganismului Factori favorizanţi Aciditatea salivei, xerostomia, fumatul, terapia antibiotică sau steroidă, diabetul zaharat, displazia
epitelială Candidoza orală prezintă mai multe forme clinice Acută – pseudomembranoasă şi atrofică (eritematoasă) (Fig. 15)
Se caracterizează prin prezenţa la nivelul mucoasei bucale de placarde albicioase, laxe, pseudomembranoase.
Mucoasa subiacentă este roşiatică, ce poate sângera uşor Histopatologic – depozitele albicioase sunt de fapt, epiteliu pavimentos descuamat, celule
epiteliale necrozate precum şi numeroase micelii candidozice Cronică – hiperplazică (leucoplazie candidozică) (Fig. 16)
Mucoasa afectată apare ca o zonă roşietică, atrofică localizată cel mai adesea la nivelul palatului Dacă infecţia se extinde şi pe mucoasa linguală, aceasta capătă un aspect roşietic şi neted,
(“limbă de bou”) datorită pierderii papilelor gustative Histopatologic – se constată atrofia epidermului şi un infiltrat inflamator abundent în ţesutul
conjunctiv (Fig 17 A,B)
15
16
Fig. 15 Candidoza pseudomembranoasă → placarde albicioase la nivelul palatului, la un pacient astmatic sub tratament cu steroizi
← Fig. 16 Candidoză cronică hiperplazicăMucoasă roşietică ,atrofică
17
←Fig. 17 A Candidoza hiperplazică cronică – aspect microscopic Se evidenţiază acantoză accentuată a epiteliului şi infiltrat inflamator cronic la nivelul laminei proprii
Fig. 17 B Candidoza hiperplazică cronică – aspect microscopic →Se observă prezenţa edemului şi a infiltratului inflamator neutrofilic cu formare de microabcese superficiale
ANGINEDefiniţie - procese inflamatorii care se asociază cu rinite şi laringo-traheiteClasificare
Angina acută Angina cronică Angina pseudomembranoasă Faringita ulcero-membranoasă sau Angina Vincent Abcesul amigdalian Amigdalita flegmonoasă
18
Angina acută catarală, sub forma unei angine roşii, cu mucoasa hiperemică şi exudat mucos cu celule
epiteliale descuamate (Fig. 18) Etiopatogenie
Infecţii bacteriene – streptocococ, stafilococ, bacili fuziformi Infecţii virale , reprezentînd o manifestare faringiană a bolilor infecto-contagioase:
scarlatina, pojarul, rubeola, gripa Amigdalita superficială (apare hiperemie şi infiltrat granulocitar în corionul epiteliului
amigdalian ) şi amigdalită profundă, cu propagarea inflamaţiei în parenchimul amigdalian, determinând hipertrofia foliculilor limfatici şi infiltrat cu polimorfonucleare.
Angina cronică Constituie rezultatul formelor acute repetate Amigdalele sunt puţin mărite Histopatologic (Fig. 19) epiteliul este atrofiat, cu suprafaţa acoperită de un exudat foliculii limfatici sunt hipertrofiaţi (forma hiperplazică) sau sunt mici cu scleroză, iar
ţesutul conjunctiv prezintă infiltrat limfo-plasmocitar (forma atrofică)
19
20
↑ Fig 18 Angina acută – aspect macroscopic
Fig 19 Angină cronică determinată de o infecţie cu streptococ →
criptele amigdaliene sunt pline cu dopuri de puroi (1 secţiune transversală printr-o criptă plină cu granulocite). În partea inferioară a imaginii se evidenţiază o criptă secţionată longitudinal (2) ce a fost distrusă de un abces (ţesut necrotic şi granulocite). În porţiunea superioară a imaginii se evidenţiază un ţesut cicatricial, ce semnifică o infecţie în antecedente
Amigdalita pseudomembranoasă (difterică) Este determinată cel mai frecvent de Corynebacterium diphteriae Aspectul macroscopic
Se caracterizează prin formarea unui exudat bogat în fibrină, care se coagulează pe suprafaţa mucoasei, realizând pseudomembrane. Acestea acoperă amigdalele şi se întid pe suprafaţa palatulului moale, baza limbii şi epiglota, aderând de mucoasă. La detaşare se observă mici puncte hemoragice, deoarece epiteliul subiacent prezintă alterări distrofice, uneori procese de necrobioză.
Aspect microscopic Straturile superficiale conţin bacterii, iar în cele profunde se găsesc numeroase
polimorfonucleare. Mucoasa este hiperemică, edematoasă şi cu un infiltrat inflamator cu
polimorfonucleare.
21
Angina ulcero – membranoasă (angina Vincent) afecţiune determinată de două grupe de germeni: un bacil fuziform gram-negativ şi un
spiril subţire, foarte mobil, ce realizează o simbioză fuzospirilară se caracterizează prin apariţia pe mucoasa amigdaliană şi pe pilierul anterior a unui
exudat păstos, de culoare cenuşie, moale, aderent, frecvent unilateral mucoasa înconjurătoare este roşie şi edematoasă Adenopatia este constantăAbcesul amigdalian este rezultatul inflamaţiei purulente cu originea la nivelul lacunelor Amigdala este tumefiată, iar la nivelul mucoasei apar mici zone gălbui, locul de
exteriorizare a conţinutului purulent Complicaţii:
abces peritonsilar – apare prin extinderea procesului inflamator la ţesutul conjunctiv subamigdalian
abcesul retrofaringian – se dezvoltă în ţesutul conjunctiv lax al regiunii, cu posibilitatea difuzării procesului inflamator către peretele posterior al faringelui, determinând leziuni osteolitice la nivelul corpurilor vertebrale cervicale
Bronhopneumonie de aspiraţie – poate apare prin evacuarea puroiului către bronhii22
Angina flegmonoasă se caracterizează prin pierderea reacţiei de limitare din partea ţesuturilor şi apariţia
în masa puroiului a unui detritus necrotic; puroiul se poate extinde şi în zonele înconjurătoare.
Angina necrotică şi gangrenoasă reflectă o virulenţă mare a agenţilor microbieni, frecvent prin asociere cu germeni
anaerobi apar frecvent în cursul unor boli care scad rezistenţa organismului: febra tifoidă,
diabetul zaharat, agranulocitoza, etc. Aspect macroscopic – se caracterizează prin prezenţa unor leziuni distructive grave,
cu ulceraţii adânci Aspect microscopic
se constată leziuni necrotice cu detritusuri, care conţine multe bacterii ţesuturile înconjurătoare sunt edemaţiate şi cu un infitrat inflamator granulocitar,
mai mult sau mai puţin abundent, uneori lipsând în formele grave (areactivitate)
23
CLASIFICARESIALADENITA BACTERIANĂ 1. Sialadenita bacteriană nespecifică (acută, cronică)2. Sialadenita tuberculoasă3. Sarcoidoza salivară
SIALADENITA VIRALĂ cea mai frecventă sialadenită virală afectează de obicei parotida ↔Parotidita
epidemică alte sialadenite virale pot fi implicate alte tipuri de virusuri: virusuri gripale de tip A
sau de tip 3, enterovirusuri, citomegalovirusul
SIALADENITA DE CAUZĂ AUTOIMUNĂ – sindromul Sjogren
24
Există trei glande salivare majore (parotida, submandibulară, sublinguală) precum şi numeroase glande salivare minore distribuite de-alungul mucoasei cavităţii orale
Inflamaţiile glandelor salivare se numesc sialadenite, cel mai frecvent fiind de natură infecţioasă (sialadenite bacteriene sau virale) sau autoimune.
I. Sialadenita bacterianăI.1. a. Sialadenita bacteriană nespecifică acută Factori favorizanţi Prezenţa de sialoliţi la nivelul ductelor excretorii principale Scăderea fluxului salivar: malnutriţie, deshidratare, anestezie Prezenţa de focare infecţioase care diseminează hematogen TraumatismeMacroscopic – glanda este tumefiată, dureroasă, iar la nivelul orificiului superficial al
ductului excretor se observă puroi din care se pot izola bacteriile patogene (cel mai frecvent este implicat stafilococul auriu şi mai, rar, streptococii viridans şi pneumococul)
25
Aspect microscopic al sialadenitelor bacteriene acute (Fig. 20 A, B) se caracterizează prin prezenţa unui infiltrat inflamator cu neutrofile la nivelul
interstiţiilor glandulare, degenerare acinară şi necroză ductele excretorii conţin exudat purulent în lumene În cazul afectării glandei parotide, riscul de extindere a procesului infecţios către
pavilionul auricularsau către ţesuturile moi ale obrazului este crescut, putând determina apariţia de fistule cutanate care impun tratament chirurgical adecvat.
I.1.b. Sialadenitele bacteriene nespecifice cronice (Fig. 21 A,B) Apar în urma sialadenitelor acute Episoadele recurente de acutizare duc la distrugerea ţesutului salivar şi înlocuirea cu
numeroase cavităţi chistice.I.2. Sialadenita tuberculoasă tuberculoza salivară este rară apare ca tuberculoză secundară, predominând de obicei formele acinare sau miliare. glanda este mărită de volum, de consistenţă crescută la examenul histopatologic se observă leziuni specifice pentru TBC – foliculi giganto-
epitelioizi izolaţi sau confluenţi, cu arii de necroză de cazeificare centrală
26
27
← Fig. 20A Sialadenită acută supuratăExudat purulent în lumenul unui duct excretor
Fig. 20B Sialadenită acută supurată →Infiltrat inflamator bogat în PMN în ductele striate şi interlobulare şi interacinare
28
← Fig. 21A Sialadenită cronică ca urmare a unei infecţii TBC – se observă foliculii TBC intralobulari
Fig. 21B Sialadenită cronică ca urmare a unei infecţii TBC →
- se observă foliculii TBC periductali
I.3. Sarcoidoza salivară Afecţiune inflamatorie caracterizată prin prezenţa de granuloame giganto-epitelioide
necazeificate Etiopatogenie – necunoscută; unii incriminează infecţia cu tulpini de Mycobacterium Clinic – poate afecta orice organ; afectarea parotidiană se poate asocia cu afectare
oculară şi febră (febra uveoparotidiană Heerfordt) Histopatologic
Diagnosticul de sarcoidoză este unul de excludere – granulomatoză necazeificată cu granuloame cu celule epitelioide şi celule gigante multinucleate de tip Langhans.
La nivelul glandelor salivare minore se pot găsi leziuni de sarcoidoză în proporţie semnificativă chiar în absenţa oricăror semne clinice locale.
29
II. SIALADENITA VIRALĂ – Parotidita epidemică parotidita epidemică (oreionul) este determinată de virusul urlian (familia
Paramyxoviridae) Clinic
Perioada de incubaţie este de 2-4 săptămâni de la expunere Debutează cu febră, stare generală proastă, cefalee; după 1-2 zile apar dureri
auriculare accentuate la palpare şi, în marea majoritate a cazurilor, tumefiere parotidiană bilaterală ( în 25% diin cazuri) ; la adulţi – tumefierea parotidiană este de obicei unilaterală.
Papila ductului excretor este tumefiată, eritematoasă Examinarea histopatologică a glandelor salivare se realizează decât accidental – în
special în contextul unui diagnostic diferenţial cu tumorile parotidiene Examenul microscopic (Fig. 22 A,B) Evidenţiază edem interstiţial acinar şi infiltrat inflamator cu limfo-plasmocite Frecvent se observă ectazii ductale Dacă se suprapune o suprainfecţie bacteriană, tabloul histopatologic se modifică în
concordanţă – exudat purulent, accentuat infiltrat inflamator cu polimorfonucleare neutrofile
30
31
← Fig. 22A Parotidită epidemicăSe observă edem, hiperemie şi infiltrat inflamator limfomonocitar intralobular şi septal
Fig. 22B Parotidită epidemică →Se observă edem, hiperemie intralobular şi septal; marcat infiltrat inflamator limfomonocitar septal
AFECŢIUNI AUTOIMUNE Cea mai frecventă afecţiune autoimună a glandelor salivare este sindromul Sjogren
care asociază tumefiere asimetrică a glandelor salivare cu xerostomie Cauzele xerostomiei: deshidratare, febră, radioterapie locală, infecţii virale, sifilis,
tuberculoză, medicamente, sindrom Sjogren În sindromul Sjogren apare afectare autoimună a mai multor organe, asociind mai
multe elemente: Diminuarea secreţiei glandelor salivare şi lacrimale Uscăciunea mucoaselor şi conjunctivei (xerostomie, xeroftalmie) Inflamaţia cronică a mucoaselor la aceste niveluri (stomatite
cheratoconjunctivite) Poliartrită reumatoidă Limfoame maligne nonhodgkiniene (cu localizare extrasalivară)
Pentru diagnostic este necesară biopsia labială care să includă cel puţin 5 glande; examenul histopatologic (Fig. 23) trebuie să excludă sialadenitele nespecifice sau granulomatozele, care pot mima tabloul clinic al unei boli Sjogren
32
33
← Fig. 23 Sialadenita limfocitica focala – sindrom Sjogren
Includ: mucocelul, chistul de retenţie, chistul de duct salivar, chistul limfoepitelialMUCOCELUL Este cea mai frecventă leziune a glandelor salivare Apare în urma blocajului sau rupturii ductelor glandelor salivare, cu scurgerea
secundară a salivei în ţesutul conjunctiv înconjurător Apar cel mai frecvent la nivelul buzei inferioare ca urmare a unui traumatism Mucocelul glandelor salivare minore situate în planşeul bucal poartă numele de ranulă Clinic – se prezintă ca o formaţiune chistică fluctuentă la nivelul buzei inferioare,cu un
halou albastru.(Fig. 24A) Histopatologic
Spaţii chistice tapetate de un ţesut de granulaţie inflamator sau ţesut conjunctiv fibros.
Spaţiile chistice sunt pline cu mucină precum şi cu celule inflamatorii, în special macrofage (Fig. 25B)
Tratament – excizia chirurgicala a lobulului glandei salivare minore afectate; excizia incompletă poate determina recurenţă
34
35
Fig. 24 Mucocel A. leziune chistică localizată la nivelul buzei inferioare ca urmare a unui traumatismB. Cavitate chistică plină cu material mucinos şi tapetat de un ţesut granular
Tumori benigne Adenom pleomorf Adenom monomorf
Adenom bazocelular Adenom canalicular Mioepiteliom Adenom sebaceu Oncocitom Chistadenomul papilar
limfomatos Papilom ductal
Sialadenomul papilifer Papilomul ductal invertit Papilom intraductal
36
Tumori maligne Carcinomul mucoepidermoid Carcinomul adenoid chistic Carcinomul celulelor acinoase Tumora mixtă malignă Adenocarcinomul polimorf de grad jos Carcinom epimioepitelial Carcinom de duct salivar Adenocarcinom sebaceu Adenocarcinom oncocitic Limfoame Sarcoame
ADENOMUL PLEOMORF (Tumori mixte) Este cea mai frecventă tumoră a glandelor salivare În marea majoritate afectează parotidele (85% din totalul adenoamelor pleomorfe), fiind
localizate la nivel parotidian; în cazul glandelor salivare minore, cel mai frecvent sunt afectate glandele palatului bucal şi buzelor, în special buza inferioară
Sunt tumori benigne ce derivă atât din celule ductale (epiteliale) cât şi mioepiteliale, prin urmare aceste tumori prezintă atât o diferenţiere epitelială cât şi mezenchimală. Se pot întâlni şi ţesut hialin, condroid (cartilaginos) sau osos.
Clinic↔ Se prezintă ca un nodul moale sau ferm, bine delimitat, mobil atât pe planurile
subiacente cât şi pe cele supraiacente. De cele mai multe ori este nedureros şi nu se asociază cu ulceraţia mucoasei supraiacente.
Macroscopic Dimensiunile sunt variabile – de la câtiva milimetri la câtiva centimetri (Fig. 25A,B) De obicei are aspect lobulat, bine delimitat de o capsulă fibroasă incompletă Tumora poate fi unică sau multiplă, unilaterală sau bilaterală La secţionare are aspect gri-albicios, cu arii mixoide şi zone condroide albăstrui-
translucide37
38
Fig 25. Adenom pleomorfA – glanda parotidă uşor mărită de volum.B – la secţionare, se evidenţiază o tumoră alb-gălbuie, bine circumscrisă
Aspectul microscopic al adenoamelor pleomorfe (Fig. 26A,B) Se caracterizează prin prezenţa a două componente – epitelială şi mezenchimală, în
proporţii variabile )tumori aproape în întregime epiteliale, cu foarte puţină stromă – în aceste cazuri se face diagnosticul diferenţial cu adenomul monomorf- până la tumori cu stromă abundentă şi extrem de puţine elemente epiteliale, marea majoritate izolate în matrix-ul conjunctiv)
Componenta epitelială prezintă doua tipuri principale de diferenţiere: ductală şi mioepitelială. Uneori poate
apare diferenţiere scuamoasă sau mucosecretantă Arhitectura este variată:
Ductulară – celule cubice dispuse în jurul unui lumen şi asociate cu celule fuziforme
Medulară- plaje de celule monomorfe Trabeculară – reţea de cordoane anastomozate între ele
Celulele mioepiteliale pot avea aspect fuziform obişnuit, sau pot deveni poligonale Componenta stromală – este mixtă, ce include şi celule mioepiteliale fuziforme,
stromă hialinizată, mixoidă, condroidă, adipoasă, osoasă
39
40
Fig 26 Adenom pleomorfA – aspect microscopic cu obiectiv mic ,cu evidenţierea unei tumori bine delimitate şi parenchim salivar glandular normal adiacentB- aspect microscopic cu obiectiv mare cu evidenţierea celulelor epiteliale, precum şi celule mioepiteliale situate într-o matrice condroidă
Tumora Wartin (chistadenomul papilar limfomatos) Tumora benignă, a doua ca frecvenţă la nivelul glandelor salivare Este frecvent localizată la nivel parotidian; poate fi bilaterală Apare mai frecvent la sexul masculin decât la sexul feminin, de obicei în decada a
şaptea de viaţă. Aspectul macroscopic
Majoritatea tumorilor sunt rotunde sau ovalare, sub forma de formaţiuni tisulare neîncapsulate, cu un diametru de 2- 5cm, cu originea în majoritatea cazurilor la nivelul glandei parotide superficiale
Aspect microscopic Se observă prezenţa de spaţii chistice confluente cu conţinut vâscos, tapetate de un
epiteliu cilindric pseudo/bistratificat cu citoplasmă eozinofilă (oncocite - celule epiteliale cu un aspect granular al citoplasmei) şi cu rare celule caliciforme, situate pe o stromă limfoidă, uneori cu centri germinativi. (Fig. 27A,B)
În lumen pătrund franjuri papilifere Conţinutul chisturilor este format din resturi ale celulelor epiteliale descuamte în
lumen, celule inflamatorii
41
42
Fig. 27 Tumora WartinA - Aspectul microscopic cu obiectiv mic evidenţiază celule epiteliale şi limfoide. Se observă noduli limfatici cu centri germinativi sub epiteliuB- spaţii chistice separate prin lobuli alcătuiţi dintr-un epiteliu neoplazic cu un strat dublu de celule epiteliale eozinofilice, situate pe o stromă reactivă limfoidă
CARCINOMUL MUCOEPIDERMOID Reprezintă principala formă de tumoră malignă a glandelor salivare. Aceste neoplasme
sunt alcătuite dintr-o mixtură variabilă de celule scuamoase, celule secretoare de mucus şi celule intermediare
Reprezintă aproximativ 15% din tumorile glandelor salivare, majoritatea apar la nivelul glandelor parotide (60 -70%)
Sunt clasificate în carcinomae mucoepidermoide cu grad de malignitate scăzut, intermediar sau mare
Morfopatologic Pot ajunge până la un diametru de 8 cm, aparent sunt bine circumscrise, dar fără o capsulă bine
definită şi adesea cu margini infiltrative La secţionare au un aspect gri-albicios, uneori cu evidenţierea unor chisturi cu conţinut mucinos.
Aspectul microscopic Se evidenţiază structura bifazică a tumorii: celule epidermoide şi mucosecretoare în proporţii
variabile – cu cât tumora are un grad de anaplazic mai mare, cu atât populaţia celulară mucosecretoare este mai redusă
Se pot evidenţia celule scuamoase, mucoase şi intermediare dispuse sub formă de cordoane, sau sub formă de chisturi.
Celule de tip hibrid au adesea caracteristici scuamoase, cu vacuole mici sau mari, pline cu mucină, bine evidenţiate cu coloraţii speciale pentru mucină (Fig. 28A,B)
43
44
Fig 28 CARCINOM MUCOEPIDERMOIDA- se evidenţiază insule de celule scuamoase precum şi celule clare ce conţin mucusB- coloraţia cu mucicarmină ce evidenţiază mucina de culoare roz-roşiatică
Atrezia esofagiană (AE) şi fistula traheo-esofagiană (FTE) Apar la 1/2000-4000 de născuţi vii Aceste defecte congenitale apar de obicei simultan reflectând dezvoltarea
embrionară comună a traheii şi esofagului În 50% din cazuri sunt prezente şi alte malformaţii congenitale Cu toate că aceste defecte sunt fatale, recunoaşterea cât mai rapidă a leziunii şi
intervenţia chirurgicală cresc rata de supravieţuire la 90%.
Heterotipia Ocazional, resturile ectopice conţin epiteliu gastric cu celule parietale (Fig.29) în
esofag, în regiunea cervicală; mai pot apare şi ţesut pancretic ectopic (Fig. 30) Rar, în aceste focare apar adenocarcinoame Resturile ectopice diferă de celule parietale din esofagul Barrett.
45
46
← Fig. 29 Mucoasa gastrică heterotopică la nivelul esofagului. Se evidenţiază un infiltrat inflamator şi modificări reactive epiteliale.
Fig. 30 Ţesut pancreatic heterotopic →Situat la nivelul joncţiunii gastroesofagiene, reprezentat în special de insule Langerhans
Inele şi membrane Constricţiile concentrice ale esofagului sunt reprezentate de falduri ale mucoasei
conţinând, de obicei, muşchi netezi Bolnavii au disfagie sau sunt diagnosticaţi incidental Patogeneza este obscură. Cu toate că sunt considerate anomalii congenitale, unele
dintre aceste structuri sunt, în mod clar, aderenţe postinflamatorii Membrana esofagiană superioară
Apare cu predilecţie la femei de vârstă medie în asociere cu anemia feriprivă, glosopatia atrofică şi disfagia (sindromul Plummer – Vinson sau sindromul Kelly-Paterson) sau poate fi o trăsătură izolată
Inelul esofagian inferior (inelul Schatzki) Apare la joncţiunea gastro-esofagiană Nu există asociere cu anemia feriprivă
47
Definiţie – inflamaţia mucoasei esofagiene, cauzată de diferiţi agenţi etiologici (fizici, chimici, biologici)
ClasificareI. Esofagita de refluxII.Esofagul BarretIII.Esofagita eozinofilicăIV.Esofagita infecţioasăV.Esofagita chimicăVI.Esofagitele din cadrul bolilor sistemiceVII.Esofagita secundară unui proces neoplazic.
48
Definiţie - este cea mai frecventă formă de esofagită, ce apare în urma regurgitării conţinutului gastric în porţiunea inferioară a esofagului .
Factorii determinanţi în apariţia esofagitei de reflux: diminuarea eficacităţii mecanismelor antireflux esofagiene, în special scăderea tonusului
sfincterului esofagian inferior, dar şi datorită unor medicamente ce deprimă sistemul nervos central, hipotiroidismul, sarcina, consumul de alcool, fumatul, intubaţia orofaringiană
asocierea cu hernia hiatală întârziere în evacuarea conţinutului gastric şi creşterea volumului gastric, ce contribuie la
volumul refluxului diminuarea capacităţii de reparare a mucoasei esofagiene datorită expunereii prelungite la
sucurile gastrice (element important în dezvoltarea leziunilor esofagiene). Manifestări clinice disfagie, arsuri retrosternale, hematemeză, melena din punct de vedere histopatologic, prezenţa sau gradul esofagitei nu se corelează cu severitatea
simptomelor, ci mai degrabă cu durata expunerii porţiunii inferioare a esofagului la materialul de reflux.
Consecinţele unei esofagite de reflux severe Sângerarea, ulceraţiile, apariţia stricturilor esofagiene, tendinţa de a dezvolta esofagul Barrett
49
HISTOPATOLOGICModificările anatomice depind de agentul etiologic, precum şi de durata şi severitatea
expuneriiMacroscopic prima modificare evidentă macroscopic este hiperemia zonele afectate sunt predispuse la dezvoltarea unor eroziuni superficiale la nivelul
mucoasei şi ulceraţii, care adesea apar ca dungi lineare verticaleAspectul microscopic al unei esofagite de reflux necomplicate (Fig. 31):1. Prezenţa celulelor inflamatorii, incluzând eozinofile, neutrofile şi numeroase
limfocite, în stratul epitelial scuamos 2. Hiperplazia zonei bazale a epiteliului scuamos, ce depăşeşte 20% din grosimea
acestuia.3. Alungirea papilelor laminei proprii cu congestie capilară, ce se extind până la
nivelul treimii superioare a stratului epitelial Infiltratele intraepiteliale de eozinofile – apar la debutul afecţiunii, ele putând apare
chiar şi în absenţa hiperplaziei stratului bazal Neutrofilele intraepiteliale – reprezintă markerul ulceraţiei
50
51
Fig. 31 Esofagită de refluxPorţiunea superficială a mucoasei cu numeroase eozinofile la nivelul epiteliului scuamos, alungirea papilelor şi hiperplazia zonei bazale
Definiţie – înlocuirea epiteliului scuamos necheratinizat al esofagului cu un epiteliu de tip cilindro-cubic, ce apare în urma unui reflux gastro-esofagian cronic
vârsta medie de diagnostic este de 50 de ani, cu o incidenţă mai mare la bărbaţii de rasă albă apare de obicei în treimea inferioară a esofagului reprezintă factorul de risc cel mai important în apariţia adenocarcinomului esofagian
(pacienţii cu o mucoasă tip Barrett mai mare de 3 cm, prezintă un risc de 30 – 40 ori mai mare decât populaţia generală)
Manifestările clinice sunt cele întâlnite la esofagita de reflux, cu riscul de apariţie a complicaţiilor secundare ca sângerarea şi stenozele esofagiene
Criteriile necesare pentru stabilirea diagnosticului de esofag Barrett:1. evidenţierea endoscopică a epiteliului columnar deasupra joncţiunii gastro-esofagiene2. evidenţierea histologică a metaplaziei intestinale pe fragmentele prelevate prin biopsie de la
nivelul epiteliului cilindro-cubicMacroscopico epiteliul metaplastic poate avea o dispoziţie circumferenţială în porţiunile inferioare ale
esofagului sau poate ocupa întreaga porţiune inferioară a esofagului inferior (Fig. 32)o se prezintă ca o zonă de mucoasă roşie, de aspect catifelat localizată între o mucoasă
esofagiană de aspect normal, culoare roz-pal şi o mucoasă gastrică de culoare cafenie (Fig. 33)
52
Fig.33Esofag BarrettA- aspectul macroscopic normal al porţiunii inferioare esofagiene şi porţiunea superioară a stomacului cu evidenţierea joncţiunii eso-gastrice (săgeată)B- evidenţierea unei zone de aspect granular într-un esofag Barrett
Fig. 32 Aspectul tipic al unui esofag Barrett cu evidenţierea unor pelungiri papilifere epiteliale ce se întrepătrund cu epiteliul scuamos normal.
53
Microscopic Esofagul Barrett se caracterizează prin prezenţa unui tip special de epiteliu, denumit “epiteliu specializat”, ce constă dintr-
un epiteliu de tip intestinal cu prezenţa de celule caliciforme bine diferenţiate (prezenţa lor stabileşte diagnosticul definitiv) situate printre celule foveolare gastrice (Fig. 34 si 35)
Fig. 35 Esofag Barrett – aspect microscopic cu evidenţierea mucoasei cu epiteliul de tip scuamos necheratinizat şi celule epiteliale columnare de tip intestinal (celule caliciforme) la nivelul unei mucoase glandulare
Fig. 34 Epiteliul specializat prezintă o arhitectură de tip vilos alcătuit din celule foveolare de tip gastric şi celule caliciforme de tip intestinal 54
o Esofagită cu o etiologie cel mai probabil alergică, pacienţii fiind diagnosticaţi frecvent după eşecul unui tratament pentru o esofagită de reflux
o Aspectul macroscopic este caracteristic, cu evidenţierea unor şanţuri transversale (ce pot imita aspectul traheei) şi mici plăci albe
o Aspectul microscopic - accentuat infiltrat intraepitelial cu eozinofile, în mod tipic 20 sau mai multe pe câmpul microscopic, ce tind să conflueaze superficial
IV. ESOFAGITE INFECŢIOASE
Apar de obicei în situaţii de imunosupresie Tipuri de esofagite infecţioase
1. Esofagita micotică2. Esofagita herpetică3. Esofagita cu citomegalovirus
55
1. ESOFAGITA MICOTICĂ infecţiile fungice, cel mai frecvent Candida, au devenit frecvente ca urmare a creşterii
numărului de persoane imunocompromise, în urma tratamentului cu chimioterapie pentru afecţiuni maligne, datorită unui tratament imunosupresiv pentru transplant de organe, sau în cazul pacienţilor cu SIDA.
poate apare de asemenea şi la pacienţii cu diabet sau care primesc tratament cu antibiotice manifestarea clinică frecventă - durerea severă la înghiţireMacroscopic în cazurile uşoare apar mici plăci elevate, albicioase, înconjurate de zone hiperemice,
localizate la nivelul mucoasei esofagiene din porţiunea medie sau treimea inferioară. în cazurile severe apar pseudomembrane confluente, dispuse pe o mucoasă hiperemică
sau edematoasă.Microscopic (Fig. 33) uneori Candida poate afecta numai straturile superficiale ale epiteliului scuamos pseudomembranele conţin micelii fungice, resturi necrotice şi fibrină implicarea straturilor profunde ale peretelui esofagian poate determina diseminarea
candidozei sau apariţia fibrozei, uneori destul de severe cu apariţia secundară a stenozelor esofagiene.
56
57
Fig.33 Esofagita candidozicăSe observă numeroşi spori de Candida ce acoperă o zonă de ulceraţie a mucoasei
2. ESOFAGITA HERPETICĂo infecţia esofagiană cu virusul herpetic tip I apare frecvent în asociere cu limfoame sau cu
leucemiio se manifestă clinic prin odinofagieMacroscopic leziunile de esofagită herpetică se aseamănă cu cele din esofagită micotică în stadiile incipiente, pot apare vezicule, mici eroziuni sau plăci, care cu timpul confluează.Microscopic (Fig. 34) leziunile sunt superficiale celulele epiteliale prezintă în mod tipic incluziuni nucleare herpetice necroza celulelor infectate determină apariţia ulceraţiilor3. ESOFAGITA CU CITOMEGALOVIRUS afectarea esofagului cu citomegalovirus reflectă de obicei o afecţiune virală sistemică la
pacienţii cu SIDA. frecvent apar ulceraţii ale mucoasei esofagiene sunt caracteristice incluziunile cu citomegalovirus în celulele endoteliale şi prezenţa
ţesutului de granulaţie.
58
59
Fig34. Esofagita cu Herpex simplexSe observă la nivelul epiteliului scuamos câteva incluziuni intranucleare eozinofilice tipice
Se produce ca urmare a ingestiei voluntare sau involuntare de agenţi alcalini puternici (ex. leşie sau NaOH și KOH) sau acizi puternici (ex. acid sulfuric) sau medicamente
Microscopic ingestia cu substanţe alcaline determină necroza de lichefacţie, urmată de o
reacţie inflamatorie evidentă şi de saponificarea lipidelor membranare de la nivelul epiteliului, submucoasei şi muscularis propira, atât la nivelul esofagului cât şi la nivelul stomacului;tromboza vaselor mici accentuează necroza ischemică.
acizii puternici produc o necroză de coagulare imediată, cu apariţia unui ţesut cicatricial cu rol în limitarea extinderii leziunii
Esofagita secundară ingestiei de medicamente se datorează cel mai frecvent lezării directe a epiteliului scuamos .
60
Definiţie – varicele esofagiene apar în prezenţa creşterii presiunii sanguine la nivelul plexului esofagian; în 90% din cazuri apar la pacienţii cirotici şi sunt frecvent asociate cu ciroza alcoolică
Manifestări cliniceDe obicei nu se manifestă clinic până când nu apare ruptura varicelor, cu apariţia hematemezei masive, riscul fiind crescut atunci când varicele au un diametru mai mare de 5 mm. Hemoragia de obicei nu se opreşte spontan, fiind necesară scleroterapia (injectarea locală pe cale endoscopică de agenţi trombotici) sau tratamentul compresiv cu balon.
Macroscopic varicele apar sub forma unor vene dilatate sinuoase, situate la nivelul submucoasei
esofagului distal şi porţiunii proximale a stomacului. Venele de la nivelul epiteliului esofagian pot fi de asemenea mult dilatate. În final apare o zonă în care mucoasa supraiacentă proemină în lumenul esofagian (Fig. 34A)
Microscopic când varicele nu sunt rupte, mucoasa poate avea aspect normal, dar adesea este erodată şi
inflamată. ruptura varicelor produce hemoragie masivă în lumen, precum şi sufuziuni sanguine în
peretele esofagian, mucoasa supraiacentă fiind ulcerată şi necrozată (Fig.34B)
61
62
Fig. 34A Varice esoafagiene Se evidenţiază vene dilatate situate submucos
Fig. 34B Aspectul microscopic al unor varice dilatate situate submucoas.
A. Tumorile benigne sunt rare, majoritatea fiind de origine mezenchimală, cu localizare la nivelul peretelui
esofagian cele mai frecvente sunt leiomioamele. Mai pot apare fibroame, lipoame, hemangioame,
neurofibroame şi limfangioame Polipii de la nivelul mucoasei sunt alcătuiţi dintr-o combinaţie de ţesut fibros, vascular
sau adipos acoperiţi de o mucoasă intactă, fiind denumiţi polipi fibrovasculari sau lipoame pedunculate
Papiloamele scuamoase sunt leziuni sesile alcătuite dintr-un ax central,alcătuit din ţesut conjunctiv, şi o mucoasă cu epiteliu scuamos hiperplazic de aspect papilifer
B. Tumori maligne carcinoamele esofagiene reprezintă aproximativ 6% din toate cancerele tractului
gastrointestinal şi de obicei sunt asimptomatice, fiind descoperite adesea tardiv. 1. Carcinom cu celule scuamoase – reprezintă 90% din cancerele esofagiene, cu o rată de
supravieţuire la 5 ani de doar 20%.2. Adenocarcinoame
63
Factori predispozanţi Fumatul creşte riscul de cancer de 5 – 10 ori Consumul excesiv de alcool – reprezintă un factor de risc major Dieta cu conţinut crescut de nitrozamine Dieta săracă în fructe proaspete, vegetale, proteine Sindromul Plummer – Vinson, boala celiacă, achalazia – se asociază cu o incidenţă cescută a
cancerului esofagian Esofagita cronică Leziuni chimice cu stricturi esofagiene – 5% din persoanele cu stenoze esofagiene în urma
ingestiei de NaOH dezvoltă cancer în 20 – 40 de ani Manifestări clinice majoritatea cazurilor sunt asimptomaptice, iar atunci când apare disfagia de obicei tumorile
sunt nerezecabile pacienţii cu cancer esofagian sunt caşectici, datorită anorexiei, dificultăţii la înghiţire odinofagia apare la jumătate din pacienţi, iar durerea persistentă sugerează extinderea
mediastinală a tumorii sau afectarea nervilor spinali compresiunea nervului laringian recurent determină răguşeală prezenţa fistulei traheoesofagiană se manifestă clinic prin tuse cronică
64
Localizare – aproximativ 50% din cazuri sunt localizate în treimea inferioară a esofaguluiLeziuni precursoare – neoplasmul intraepitelial sau carcinomul în situMacroscopic - s-au descris trei forme:1. Forma protruzivă (60%) – se prezintă ca o formaţiune exofitică polipoidă, care proemină
în lumen2. Forma ulcerată (25%)– se prezintă sub forma unei leziuni ulcerate (Fig. 35) ce se poate
extinde profund în structurile înconjurătoare, cu afectarea : căilor aeriene fistule, pneumonii aortei sângerări masive pericardului mediastin
3. Forma infiltrativă, plană (15%) ce tinde să se dezvolte în interiorul peretelui esofagian, cu îngroşarea acestuia, care devin rigid şi cu îngustarea secundară a lumenului.
Microscopic (Fig. 36) Celulele neoplazice scuamoase variază de la forme bine diferenţiate, cu “perle” de keratina
epiteliale, la cele slab diferenţiate în care nu se evidenţiază diferenţierea scuamoasă. Forme histopatologice rare: carcinomul scuamos verucos, carcinomul cu celule fuziforme
(carcinomul metaplastic)65
66
Fig. 35 Carcinom cu celule scuamoase Se observă o leziune ulcerată, mare la nivelul esofagului
Fig. 36 Carcinom scuamos la nivelul esofagului – aspect microscopic cu evidenţierea invaziei celulelor neoplazice în submucoasă
o Reţeaua limfatică bogată de la nivelul submucoasei favorizează extinderea procesului neoplazic circumferenţial şi longitudinal. Extinderea locală la structurile mediastinale adiacente se produce frecvent şi timpuriu în evoluţia bolii, posibil şi datorită absenţei seroasei pentru marea parte a esofagului.o Tumorile localizate în porţiunea superioară a esofagului dau metastaze în limfoganglionii cervicali, cele situate în porţiunea mijlocie la ganglionii limfatici mediastinali, paratraheali şi traheobronşici, iar cele situate în treimea inferioară metastazează la limfoganglionii retroperitoneali, celiac şi gastrici.o Pot apare metastaze în orice organ, dar mai frecvent la nivelul plămânului şi ficatului.
Definiţie – tumoră epitelială malignă cu diferenţiere glandulară În ultimele decade incidenţa acestui tip de cancer a crescut, în SUA fiind mai mare
decât cea a carcinomului scuamos Majoritatea cazurilor se dezvoltă în prezenţa esofagului Barrett, rar apar în prezenţa
unei mucoase gastrice ectopice sau la nivelul glandelor submucoase. Prognostic – prost, rata de supravieţuire la 5 ani fiind de aproximativ 20%Etiopatogenie şi factori de risc Fumatul Obezitatea Esofagul Barrett – determină o creştere a riscului de apariţie a adenocarcinomului
esofagian de 10% . Studiile moleculare au sugerat că acesta este un proces complex, cu o perioada de latenţă îndelungată asociată cu multiple modificări genetice (supraexpresia genei p53, amplificarea c-ERB-B2). În acest proces, un pas important îl reprezintă dezvoltarea displaziei (Fig. 37)
67
68
→ → →
→ →
Epiteliul scuamos
Esofagită Esofag Barrett
Displazia Adenocarcinom
MorfopatologieMacroscopic Adenocarcinoamele care se dezvoltă la nivelul mucoasei de tip Barrett sunt localizate de
obicei în treimea inferioară a esofagului şi se pot extinde în porţiunea proximală a stomacului
Iniţial, leziunea neoplazică poate avea un aspect plat sau placardiform uşor elevat, înconjurată de o mucoasă cu aspect normal. În timp se poate dezvolta sub forma:
unor mase nodulare mari, cu un diametru de aproximativ 5 cm infiltrativ- difuză unei leziuni ulcerative (Fig. 38A)
Microscopic Majoritatea tumorilor sunt tumori glandulare de tip intestinal, secretoare de mucină.
(Fig.38B) Mult mai rar se prezintă sub forma unor celule neoplazice “în inel de pecete” de tip
gastric, cu caracter infiltrativ difuz sau sub forma unei tumori cu celule mici slab diferenţiate.
Frecvent, adiacent tumorii se pot întâlni multiple insule de mucoasă displazică, acest lucru stând la baza recomandării de a efectua multiple biopsii în cadrul endoscopiei
69
70
Fig. 38A Adenocarcinom esofagian – aspect macroscopic Se evidenţiază o formaţiune tumorală exofitică, ulcerată la nivelul joncţiunii gastro-esofagiene, ce se dezvoltă la nivelul unei mucoasei de aspect granular (esofag Barrett)
Fig. 38B Adenocarcinom esofagian – aspect microscopicSe evidenţaiză glandele neoplazice de tip intestinal.
1. Stenoza pilorică congenitală Reprezintă hipertrofia congenitală a musculaturii sfincterului piloric şi îngustarea
canalului piloric, cu obstrucţia evacuării gastrice Este de patru ori mai frecventă la băieţi decât la fete. Etiopatogenie – se pare că există un determinism genetic
există o predispoziţie familială afecţiunea este mai frecventă la gemenii monozigoţi se poate asocia şi cu alte anomalii de dezvoltare ca: sindromul Turner, trisomia
18, atrezia esofagiană Manifestări clinice – principalul simptom este vărsătura în jet, ce apare de obicei
încă din prima lună de viaţă. Pierderile secundare de acid clorhidric determină apariţia alcalozei hipocloremice la o treime din copii.
Morfopatologic La examinarea macroscopică a stomacului se observă lărgirea sfincterului piloric şi
îngustarea canalului piloric. Examinarea microscopică evidenţiază doar hipertrofia extremă a stratului muscular
circular.71
2. Hernia diafragmatică congenitală Se datorează unei agenezii parţiale sau totale a diafragmului Se caracterizează print-o simptomatologie variabilă, în funcţie de poziţa stomacului, care
urcă mai mult sau mai puţin în torace, direct în contact cu pleura Adesea se asociază cu malrotaţii congenitale ale intestinului3. Alte malformaţii congenitale rare3.1. Chisturi, diverticuli, duplicaţii
Aceste leziuni de obicei sunt tapetate de o mucoasă gastrică normală, fiind în general asimptomatice. În cazul duplicaţiilor sunt prezente toate straturile peretelui gastric, în timp ce în cazul chisturilor şi a diverticulilor stratul muscular este de obicei diminuat.
3.2. Situs inversus – localizarea stomacului in partea dreapta a liniei mediene (duodenul este situat la stânga)
3.3. Ţesut pancreatic ectopic – insule de ţesut pancreatic se întâlnesc de obicei în peretele gastric la nivelul antrului şi pilorului; de obicei sunt asimptomatice, dar s-au descris dureri epigastrice şi obstrucţie pilorică
3.4. Atrezie gastrică parţială – s-a descris lipsa dezvoltării corpului, antrului sau pilorului3.5. Membrane pilorice şi antrale congenitale – ca urmare a lipsei de permeabilizare a
stomacului în timpul embriogenezei.72
Gastrita – inflamaţia mucoasei gastriceGastrita acută – se caracterizează prin prezenţa unui infiltrat inflamator neutrofilicGastrita cronică – se caracterizează prin prezenţa unui infiltrat inflamator limfocitar şi/sau
cu celule plasmocitare; se asociază cu metaplazie intestinală şi atrofieA. GASTRITE ACUTEDefiniţie – proces inflamator acut a mucoasei gastrice, de obicei cu caracter tranzitoriu.
Inflamaţia se poate asocia cu hemoragia mucoasei, iar în cazurile mai severe cu eroziuni ale mucoasei, ce se pot extinde la straturile profunde cu apariţia ulcerului
Etiopatogenieo Folosirea medicamentelor anti-inflamatorii, în special aspirinao Consumul excesiv de alcoolo Fumatul o Chimioterapiao Uremiao Infecţii bacteriene sau virale sistemice (ex. Infecţia cu Citomegalovirus )o Stresul acut (arsuri, traumatisme, intervenţii chirurgicale)o Gastrectomie partialao Traumatisme mecanice (intubaţia nozo-faringiană)
73
Manifestările clinice Depind de severitatea modificărilor histopatologice Clinic, gastrita acută se poate manifesta prin:
• durere epigastrică, greaţă, vărsături• hematemeză, melenă
Poate fi asimptomatică.MorfopatologieMacroscopico gastrita acută hemoragică se caracterizează prin prezenţa hemoragiilor peteşiale sau a
unor zone hemoragice confluente (Fig. 39).o leziunile variază de la 1 mm la 25 mm, iar uneori se pot prezenta sub forma unor mici
ulceraţii (Fig 40)
74
75
Fig.39 Gastrita acută- aspect macroscopic cu evidenţierea eoziunilor punctiforme înconjurate de o mucoasă gastrică normală
Fig. 40 Gastrita erozivă – aspect endoscopic a stomacului unui pacient care a consumat aspirină, cu evidenţierea leziunilor hemoragice
Aspect microscopic1. Formele usoare de gastrită acutăo lamina propria prezintă doar un grad moderat de edem şi o uşoară congestie vascularăo epiteliul de suprafaţă este intact, iar printre celulele epiteliale de suprafaţă sau în
lumenul glandelor mucoase se întâlnesc câteva neutrofile. Prezenţa neutrofilelor deasupra membranei bazale este anormală şi semnifică inflamaţia
activă2. Formele mai severe de gastrită acutăo se caracterizează prin prezenţa eroziunilor şi a hemoragiiloro “eroziunea” denotă o pierdere a epiteliului de suprafaţă, leziune ce nu depăşeşte
muscularis mucosaeo se asociază cu un accentuat infiltrat inflamator şi cu apariţia unui exudat fibrino-
purulent în lumen Asocierea dintre eroziuni şi prezenţa hemoragiilor este denumită gastrită acută
hemoragică erozivă. Zone mari din mucoasa gastrică pot fi denudate, dar afectarea este doar superficială şi rar este afectată întreaga grosime a mucoasei (Fig.41)
76
77
FIG.41 Gastrita acută - aspect microscopic cu evidenţierea unei eroziuni cu apariţia secundară a hemoragiei; mucoasa adiacentă este normală
Definiţie – prezenţa inflamaţiei cronice la nivelul mucoasei gastrice, care în timp determină apariţia atrofiei şi metaplaziei intestinale, de obicei în absenţa eroziunii
reprezintă un grup heterogen de afecţiuni cu o distribuţie anatomică specifică la nivelul stomacului, cu o etiologie variată, şi cu complicaţii caracteristice
Modificările la nivelul mucoasei gastrice variază de la forme uşoare, superficiale, la forme severe cu atrofia mucoasei gastrice
modificările epiteliale pot deveni displazice şi constituie substratul pentru dezvoltarea unui adenocarcinom
simptomul predominant este dispepsia, dar frecvent afecţiunea este descoperită întâmplător în timpul unei endoscopii.
Etiopatogenie Infecţia cronică cu H. Pylori Mecanism imunologic (autoimun), în asociere cu anemia pernicioasă Mecanism toxic – alcool, fumatul Postchirurgical, în special după efectuarea antrectomiei cu realizarea unei gastroenterostomie cu
reflux de secreţii biliare Obstrucţii mecanice sau disfuncţii de motilitate (atonia gastrică) Radiaţii Afecţiuni granulomatoase (ex. Boala Crohn) Afecţiuni rare – amiloidoza, uremie
78
Infecţia cronică cu Helicobacter Pylori Reprezintă cel mai important factor etiologic al gastritei cronice, dar în acelaşi timp
constituie un factor de risc important pentru dezvoltarea ulcerului peptic sau a carcinomului gastric. De asemenea infecţia cronică cu H. Pylori predispune la dezvoltarea limfomului ţesutului limfatic asociat mucoasei (MALT).
H. Pylori este prezent la peste 90% din pacienţii cu gastrită cronică, fiind localizat în special în zona antrală, dar la unii pacienţi infecţia poate cuprinde tot stomacul (pangastrită);
Deşi modul de tranzmitere este neclar, totuşi sunt incriminate transmisia oral-orală sau fecal-orală
Morfopatologieo este un bacil gram-negativ localizat la suprafaţa epiteliului, nu invadează mucoasa
(Fig. 42A)o Gastrita activă se caracterizează prin prezenţa polimorfonuclearelor la nivelul
glandelor gastrice şi la nivelul laminei propria (Fig. 42B)o Frecvent apare hiperplazia limfoidă, cu centrii germinativi.
79
80
Fig. 42 B Gastrită asociată cu infecţie cuH. PyloriLa nivelul antrului se observă un accentuat infiltart limfocitar şi celule plasmocitare cu dispoziţie predominantă la nivelul porţiunilor superficiale ale laminei proprii
Fig 42 A Helicobacter pyloriColoraţia argentică demonstrează prezenţa a numeroase microorganisme, sub forma de bastonaşe curbate de-alungul suprafeţei luminale a celulelor epiteliale gastrice. Nu se observă invazia tisulară
GASTITA ATROFICĂ AUTOIMUNĂ afecţiune cronică, difuză a stomacului limitată la nivelul corpului şi fundusului, datorată
unui mecanism autoimun reprezintă mai puţin de 10% din cazurile de gastrită cronică frecvent se asociazăşi cu alte afecţiuni autoimune ca tiroidita Hashimoto, boala Addison
şi diabet zaharat de tip I pacienţii prezintă un risc mare pentru dezvoltarea carcinomului gastric şi a tumorilor
endocrine (tumori carcinoide) Trăsături caracteristice pentru gastrita atrofică autoimunăo Gastrita atrofică difuză este localizată la nivelul corpului şi fundusului gastric, fără sau
cu o implicare minimă a zonei antrale.o Prezenţa anticorpilor anti-celule parietale şi anti-componentele lor, incluzând anticorpi
împotriva pompei protonice şi împotriva factorului intrinsec, care în cazurile severe determină apariţia anemiei pernicioase
o Diminuarea importantă sau absenţa secreţiei gastrice acideo Creşterea nivelului seric a gastrinei, ca urmare a hiperplaziei celulelor G de la nivelul
mucoasei antraleo Hiperplazia celulelor enterocromafin-like la nivelul mucoasei oxintice atrofice, ca urmare
a acţiunii gastrinei81
GASTRITA ATROFICĂ MULTIFOCALĂAfecţiune cu o etiologie încă neelucidată pe deplin (ca factori etiologici sunt incriminaţi dieta, infecţia cu Helicobacter Pylori ) şi care în mod tipic afectează zona antrală şi zona adiacentă a corpului gastric
Trăsături caracteristiceo este mult mai frecventă decât gastrita atrofică autoimună,o este de patru ori mai frecventă la rasa albă decât la alte rase.o nu se datorează unui mecanism autoimuno se asociază cu reducerea secreţiei acide gastrice (hipoclorhidria)o aclorhidria şi anemia pernicioasă sunt rare
CARACTERISTICI MORFOPATOLOGICECaracteristicile morfopatologice atât ale gastritei atrofice autoimune cât şi a celei
multifocale sunt asemănătoare cu excepţia localizării (gastrita autoimună afectează zona fundică şi corpul gastric, iar gastrita atrofică multifocală este limitată la nivelul antrului)
Se caracterizează prin două tipuri de leziuniI. GASTRITA ATROFICĂII. METAPLAZIA INTESTINALĂ
82
I. Gastrita atrofică• Se caracterizează prin prezenţa unui
accentuat infiltrat inflamator cronic la nivelul laminei proprii
• Rar, celulele limfocitare se dispun sub formă de foliculi, ceea ce poate crea un fals aspect de limfom
• Afectarea glandelor gastrice determină modificări degenerative la nivelul celulelor epiteliale, având drept rezultat reducerea evidentă a numărului acestora (gastrită atrofică) (Fig 43B).
• În final, inflamaţia diminuă, lăsând doar o mucoasă atrofică, subţire, în acest caz aplicându-se termenul de atrofie gastrică
83
Fig. 43 A – Regiunea antrală gastrică - aspect normal; B – Gastrită autoimună– mucoasa prezintă un infiltrat inflamator cronic la nivelul laminei proprii
Fig. 13A
Fig. 13B
II. METAPLAZIA INTESTINALĂ leziune frecventă, reprezentând o trăsătură histopatologică importantă a ambelor
tipuri de gastrită atrofică apare ca răspuns la lezarea mucoasei gastrice, epiteliul normal fiind înlocuit cu
celule de tip intestinal (Fig. 44A,B) la nivelul criptelor glandelor gastrice se întâlnesc celulule caliciforme şi enterocite sunt prezente şi celule Paneth, celule care în mod normal nu se găsesc la nivelul
mucoasei gastrice ocazional se pot forma vilozități de tip intestinal celulele metaplazice conţin de asemenea enzime caracteristce intestinului
(aminopeptidaze, fosfataza alcalină) în cazul gastritei atrofice autoimune, la nivelul fundusului gastric celulele parietale şi
zimogene pot fi înlocuite cu glande mucoase asemănătoare celor de la nivelul cardiei sau antrului, modificare denumită metapalzie pseudopilorică. De aceea, în cazul probelor de biopsie gastrică trebuie cunoscut exact locul de recoltare.
84
85
Fig. 44B Gastrită autoimunăSe evidenţiază glande atrofice cu celule caliciforme (săgeţi) şi infiltrat inflamator cronic la nivelul laminei proprii
Fig. 44 A Gastrită cronică Se observâ înlocuirii parţială a epiteliului mucoasei gastrice cu metapalzie intestinală (superior stânga) şi inflamaţia laminei proprii (dreapta)cu limfocite şi celule plasmocitare
!! Atât gastritele atrofice autoimune cât şi cele multifocale se asociază cu un risc mare de dezvoltare a carcinomului gastric.
o pacienţii cu anemie pernicioasă şi gastrită atrofică prezintă un risc de trei ori mai mare pentru apariţia adenocarcinomului gastric şi un risc de 13 ori mai mare pentru a dezvolta tumori carcinoide
o cancerul este localizat mai frecvent la nivelul antruluiMetaplazia intestinală este considerată o leziune precursoare pentru cancer, deoarece:
o cancerul gastric apare în zonele cu metaplazie intestinalăo jumătate din cancerele intestinale prezintă celule de tip intestinalo multe cancere gastrice prezintă activitate aminopeptidazică
asemănătoare cu cea observată la nivelul metaplazieie intestinaleo mai mult, toate gradele de displazie, de la displazia cu grad scăzut la
carcinomul în situ, au fost observate la nivelul zonelor cu metapalzie intestinală
86
Gastrita eozinofilică afecţiune idiopatică caracterizată printr-un accentuat infiltrat eozinofilic la nivelul
mucoasei, peretelui muscular sau în toate straturile stomacului, de obicei cu localizare în regiunea antrală sau pilorică
afectează în mod tipic femeile de vârstă mijlocie simptomul principal – durere abdominală, iar prezenţa edemului la nivelul pilorului
determină obstrucţie la acest nivel frecvent se asociază cu enterită eozinofilică Microscopic – la nivelul antrului apare îngroşarea difuză a peretelui, în special datorită
hipertrofiei musculare. Uneori în zonele afectate pot apare ulceraţii, ceea ce determină o pierdere cronică de sânge cu apariţia secundară a anemiei
Gastrita limfocitică se caracterizează prin prezenţa limfocitelor intraepiteliale (peste 20/100 nuclei
epiteliali), acestea fiind în mod exclusiv limfocite T, majoritatea CD8+ de obicei boala este limitată la nivelul corpului gastric se poate asocia cu boala celiacă, deşi în cele mai multe cazuri etiologia este
necunoscută
87
Gastrita granulomatoasă reprezintă un diagnostic de excludere, atunci când prezenţa granuloamelor epitelioide
intramucoase nu este explicată de una din următoarele afecţiuni: boala Crohn, sarcoidoza, infecţii (tuberculoza,histoplazmoza), vasculita sistemică sau o inflamatie granulomatoasă de corp străin
din punct de vedere clinic este o afecţiune benignă Morfopatologic – se observă îngustarea şi rigiditatea regiunii antrale ca urmare a
prezenţei inflamaţiei granulomatoase transmurale.Gastropatia reactivă (chimică) reprezintă un grup de afecţiuni destul de frecvente, ce se caracterizează prin modificări
histopatologice caraceristice la nivelul mucoasei gastrice. Etiopatogenie
Reflux biliar – apare frecvent după gastroduodenostomie, gastrojejunostomie Consum îndelungat de medicamente anti-inflamatorii nesteroidiene Traumatismele mucoasei după un prolaps – în mod particular, traumatismul
gastric antral sau prolapsul determină apariţia unei leziuni caracteristice denumite ectazie vasculară antrală gastrică
88
Gastropatia reactivă (chimică) - modificări histopatologice (Fig. 45)
hiperplazia foveolară a celulelor epiteliale de suprafaţă cu pierderea secreţiei de mucină şi modificări regenerative glandulare
edemul mucoasei gastrice cu dilatarea capilarelor
extinderea fibrelor musculare netede în lamina proprie, printre glandele gastrice
Cheia diagnosticului – absenţa inflamaţiei active (neutrofilice) la nivelul epiteliului
89
Ectazia vasculară antralăo Endoscopic – se observă striuri longitudinale de mucoasă eritematoasă, edemaţiată printe zone de mucoasă gastrică mai puţin lezată (stomacul “pepene”)o Histopatologic - mucoasa antrală prezintă modificările caracteristice gastropatiei reactive şi capilare dilatate cu trombi de fibrină
Fig. 45 GASTROPATIA REACTIVĂ
BOALA MÉNÉTRIER (Gastrita hiperplazică hipersecretorie)
afecţiune idiopatică rară, ce se caracterizează prin prezenţa pliurilor gastrice îngroşate la nivelul corpului şi posibil şi la nivelul antrumului; se asociază cu o pierdere accentuată de proteine (inclusiv albumine) la nivelul mucosei gastrice afectate.
este de patru ori mai frecventă la sexul masculin decât la femei, şi poate afecta orice categorie de vârstă.
este considerată o afecţiune premalignă, şi de aceea se recomandă supraveghere endoscopică periodică
Manifestări clinice:o cel mai frecvent durere postprandială, diminuată de administrarea de antiacideo scădere ponderală, uneori bruscăo frecvent, apar edemeo uneori apare ascita şi caşexia, simptome datorate pierderilor de proteine, care pot
sugera o afecţiune malignă
90
Modificări morfopatologice în boala MénétrierAspect macroscopicStomacul este mărit, pliurile gastrice de la nivelul marii
curburi de la nivelul fundusului şi corpului gastric, şi ocazional de la nivelul antrului, sunt mărite atât prin grosime cât şi prin înălţime, astfel încât suprafaţa gastrică capătă un aspect cerebriform, asemănătoare cu cea cerebeloasă(Fig.46 A,B )
91
Fig.46 A,B Boala MénétrierSe observă îngroşarea marcată a pliurilor gastrice
Modificări morfopatologice în boala MénétrierAspect microscopic (Fig. 47) afecţiunea este limitată la nivelul celulelor parietale (oxintice, acidofile) apare hiperplazia criptelor gastrice, ce determină o mărire evidentă a adâncimii lor şi o
arhitectură sinuoasă foveolele gastrice sunt tapetate de celulele secretoare de mucus, ce se găsesc în mod
normal la nivelul suprafeţei epiteliului gastric şi la nivelul istmului glandelor mucoase Glandele gastrice:
sunt alungite şi uneori pot căpăta un aspect chistic; sunt tapetate de celule epiteliale secretoare de mucus, de tip superficial, în loc
de celule parietale sau principale pot penetra musculara mucoasei, determinând un aspect asemănător cu
sinusurile Rokitansky – Aschoff de la nivelul vezicii biliare uneori se poate observa metaplazia pseudopilorică. (metaplazia intestinală nu se
întâlneşte) la nivelul laminei proprii se pot găsi limfocite, celule plasmocitare şi ocazional
neutrofile
92
93
Fig. 47 Boala Ménétrier – aspect microscopicSe observă îhiperplazia accentuată a criptelor gastrice asociate cu o uşoară atrofie a mucoasei secretorii subiacente
DefiniţieUlcerele, din punct de vedere histopatologic, sunt definite ca pierderi de substanţă de la
nivelul mucoasei tractului gastrointestinal, ce se extind dincolo de musculara mucoasei în submucoasă sau chiar mai profund. Trebuie diferenţiate de eroziuni, unde este afectat epiteliul mucoasei, dar nu şi musculara mucoasei.
Ulcerele peptice sunt leziuni cronice, cel mai frecvent unice, ce apar în orice porţiune a tractului
gastrointestinal expus la acţiunea agresivă a sucurilor acide/peptice. de obicei măsoară mai puţin de 4 cm în diametru localizarea, în ordinea descrescătoare a frecvenţei:
o duoden, porţiunea proximalăo stomac, de obicei în regiunea antralăo la joncţiunea gastroesofagiană, în prezenţa refluxului gastroesofagioan sau a
esofagului Barretto la nivelul marginilor unei gastrojejunostomieo în duoden, stomac sau/si jejun la pacienţii cu sindrom Zollinger – Ellisono în interiorul sau adiacent unui diverticul Meckel ileal, ce conţine mucoasă
gastrică ectopică94
Aspecte morfopatologice aproximativ 98% din ulcerele peptice sunt localizate în prima porţiune a duodenului sau
la nivelul stomacului, cu un raport de 4:1 majoritatea ulcerelor duodenale apar la câţiva centimetrii de orificiul piloric, peretele
anterior al duodenului fiind mai frecvent afectat decât cel posterior. ulcerele gastrice sunt localizate predominant de-alungul micii curburi, la nivelul sau în
jurul mucoasei antrale; mai rar se pot întâlni la nivelul pereţilor anteriori sau posteriori, sau de-alungul marii curburi; majoritatea pacienţilor prezintă un singur ulcer, dar 10% - 20% din pacienţi prezintă concomitent un ulcer duodenal.
Aspect macroscopic (Fig. 48 A,B) Leziunile mici (<0.3cm) cel mai probabil sunt eroziuni, dar cele de peste 0.6 cm cel mai
probabil sunt ulcere.! Mai mult de 50% din ulcerele peptice au un diametru mai mic de 2 cm, iar 10% din ulcerele benigne sunt mai mari de 4 cm în diametru. Cum ulcerele maligne au dimensiuni mai mici de 4 cm şi pot fi situate în orice zonă a stomacului, mărimea şi localizarea ulcerului nu diferenţiază formele benigne de cele maligne
De obicei ulcerul peptic apare sub forma unei pierderi de substanţă de formă rotund-ovalare, cu margini regulate, uşor elevate sau drepte, suple, de obicei la acelaşi nivel cu mucoasa înconjurătoare, care este uşor edemaţiată.
95
Adâncimea ulcerelor variază, de la leziuni superficiale ce implică doar mucoasa şi musculara mucoasei până la ulcere adânci, escavate, cu baza la nivelul muscularei proprii. Când toată grosimea peretelui gastric este afectată, baza ulcerului poate fi formată din aderarea pancreasului, a omentului sau a ficatului. Uneori pot apare perforaţii în cavitatea peritoneală.
Baza ulcerului peptic este netedă, curată, datorită digestiei peptice a oricărui exudat care s-ar putea forma. Cu timpul, la baza ulcerului se pot observa vase de sânge dilatate sau trombozate.
Pliurile mucoasei gastrice radiază de la nivelul ulcerului într-un mod asemănător cu spiţele unei roţi.
Mucoasa gastrică înconjurătoare este edemaţiată şi roşiatică datorită prezenţei gastritei.
96
Fig.48A Ulcer Gastric – aspect caracteristic cu evidenţierea unei ulceraţii bine delimitate, cu pliuri gastrice ce radiază de la nivelul leziunii. Baza ulcerului este de culoare gri, ca urmare a depunerii de fibrină.
Fig.48B Ulcer peptic duodenal – ulcerul este mic (2cm) , cu margini bine delimitate, care faţă de un ulcer malign nu sunt elevate.Baza ulcerului este netedă.
Aspect microscopicAspectul histopatologic variază de la necroză activă la inflamaţie cronică şi ţesut cicatriceal, cu vindecare. (Fig. 49A,B)
În ulcerele active cu necroză activă, se pot evidenţia patru zone:1. Baza şi marginile prezintă un strat superficial, subţire de ţesut necrotic fibrinoid cu
detritusuri, neobservabil macroscopic.2. Sub această zonă se evidenţiază o zonă cu infiltrat inflamator nespecific, alcătuit în
special din neutrofile.3. În straturile profunde, în special la baza ulcerului, se află un ţesut de granulaţie activ şi
un infiltrat cu leucocite mononucleare.4. Ţesutul de granulaţie este situat deasupra unei cicatrici mai solide, alcătuite din ţesut
fibros sau din colagen. Pereţii vaselor sanguine din interiorul zonei cicatriciale sunt, în mod tipic, îngroşaţi datorită inflamaţiei înconjurătoare şi ocazional pot fi trombozate.Gastrita cronică este aproape întotdeuna prezentă la pacienţii cu ulcere peptice (85%-100% din pacienţii cu ulcere duodenale şi 65% din pacienţii cu ulcere gastrice), infecţia cu H. Pylori fiind tot timpul demonstrată. După vindecarea ulcerului, gastrita de obicei rămâne, dar recurenţa ulcerului se pare că nu depinde de progresia gastritei. Această trăsătură este utilă în distingerea ulcerelor peptice de gastrita acută erozivă sau de ulcerele de stress, unde mucoasa adiacentă este în general normală în ambele situaţii.
97
98
Fig.49 A Ulcer peptic gastric - se observă înlocuirea întregii grosimi a muscularei proprii cu ţesut conjunctiv
Fig.49 B Ulcer peptic gastric Se observă un exudat superficial deasupra necorzei, ţesutului de granulaţie şi fibrozei.
Complicaţiile ulcerului pepticHemoragia
apare la 15% - 20% din pacienţi, putând fi prima manifestare a unui ulcer este cea mai frecventă complicaţie, sângerarea fiind adesea ocultă şi, în absenţa altor simptome,
se poate manifesta sub forma unei anemii feriprive sau prin evidenţierea sâgelui în scaun poate pune în pericol viaţa, fiind răspunzătoare de 25% din decesele datorate ulcerului
Perforaţia apare la aproximativ 5% din pacienţi, mai frecvent în cazul ulcerelor duodenale, în special la
nivelul peretelui anterior reprezintă două treimi din decesele datorate ulcerului Ulcerele situate la nivelul pereţilor anteriori, gastrici sau duodenali, determină de obicei o
perforaţie liberă în cavitatea peritoneală, cu apariţia peritonitei generalizate şi a pneumoperitoneului
Sindrom obstructiv apare datorită edemului, hipertrofiei musculare sau spasmului muscular este prezent la aproximativ 2% din pacienţi apare cel mai frecvent în cazul ulcerelor peptice de la nivelul canalului piloric. pot apare şi în cazul ulcerelor duodenale rar se poate manifesta sub forma unei obstrucţii complete, cu vărsături
99
Sunt leziuni de obicei multiple, localizate în special la nivelul stomacului şi mai rar la nivelul duodenului, ce variază ca adâncime: de la leziuni superficiale ale epiteliului – eroziuni (ce reprezintă de fapt o extindere a unei gastrite erozive acute) la leziuni mai profunde, cu afectarea întregii grosimi a mucoasei – ulceraţii (acestea nu reprezintă leziuni precursoare ale ulcerului peptic), care frecvent apar în urma unui stress fiziologic sever (de aceea sunt denumite şi ulcere de stress)
Cauze frecvente: şoc, arsuri extinse, sepsis, traumatisme severe, leziuni intracraniene cu creşterea presiunii intracraniene sau după o intervenţie chirurgicală intracraniană. Ulcerele Curling – ulcerele de la nivelul duodenului care apar în urma unor arsuri
severe sau traumatisme. Ulcerele Cushing – ulcere gastrice, duodenale sau esofagiene ce apar la pacienţii
cu leziuni intracraniene, operaţii sau tumori; prezintă un risc mare de perforaţie Manifestari clinice Majoritatea pacienţilor sunt cu afecţiuni grave, internaţi în secţiile de terapie intensivă La 1%-4% din aceşti pacienţi, apare sângerarea destul de severă pentru a necesita
transfuzii sanguine Succesul terapeutic depinde de capacitatea de a trata afecţiunile de bază. Mucoasa
gastrică se poate recupera complet.
100
MORFOPATOLOGICAspect macroscopic (Fig. 50) Ulcerele acute de stress sunt de obicei
mai mici de 1 cm în diametru, de formă rotundă
Baza ulcerului de obicei are o culoare brun-inchis, datorită digestiei acide a sângelui extravazat, având o distribuţie aleatorie la nivelul mucoasei gastrice. Marginile şi baza ulcerelor nu sunt indurate. Pliurile gastrice au o dispunere normală.
101
Aspect microscopic sunt leziuni abrupte, cu mucoasa adiacentă aproape neoservabilă în funcţie de durata ulceraţiei, se pot observa subfuziuni sanguine la nivelul mucoasei şi submucoasei, asociate cu o reacţie inflamatorie nu se evidenţiază ţesut cicatriceal sau îngroşarea vaselor sanguine, ca în ulcerele peptice vindecarea cu reepitelizare completă apare după ce factorii etiologici au fost eliminaţi, aceasta putând dura de la câteva zile la câteva săptămâni.
Fig.50 Ulcere de stress multiple la nivelul stomacului
ClasificareI. Tumori stromale gastrointestinale (GIST)II. Polipi epiteliali.
I. Tumorile stromale gastrointestinale Aproape toate tumorile stromale gastrointestinale îşi au originea la nivelul celulelor
pacemaker Cajal şi includ marea majoritate a tumorilor mezenchiale de la nivelul întregului tract gastrointestinal
Criteriile pentru a evalua agresivitatea tumorilor GIST includ: mărimea, necroza şi numărul de figuri mitotice. Totuşi, majoritatea tumorilor stromale gastrice sunt tumori de malignitate joasă, faţă de cele de la nivelul intestinului subţire şi gros, care au un comportament malign.
Aspect macroscopic (Fig.51 A) Localizare – de obicei submucos şi acoperite de o mucoasa intactă sau, atunci când se
identifică la exterior, de peritoneu; la secţionare are aspect în vârtejuriAspect microscopic (Fig. 51B) Tumorile stromale sunt alcătuite din celule fuziforme cu o citoplasmă de aspect vacuolar,
situate într-o stromă colagenică. Celulele sunt dispuse în vârtejuri şi fascicule ce se intersectează. Prezenţa nucleilor mari şi bizari nu semnifică neapărat malignitatea
Se poate întâlni o formă epiteliodă, cu celule poligonale şi citoplasmă eozinofilică
102
103
Fig.51 GIST la nivelul stomaculuiA.Tumora extirpată este localizată submucos şi acoperită de o mucoasă parţial ulcerată.B.Examinarea microscopică a tumorii evidenţiază celule fuziforme cu citoplasmă vacuolară
Fig. A
Fig. B
POLIPII GASTRICI La nivelul tractului gastrointestinal, termenul de polip este aplicat pentru orice nodul sau
masă tisulară ce este situată deasupra mucoasei înconjurătoare. Totuşi termenul este în general restricţionat la orice masă tisulară cu origine la nivelul mucoasei, deşi ocazional un lipom submucos sau un leiomiom se pot exterioriza , generând o leziune pseudopolipoidă
Polipii gastrici sunt rari, descoperiţi de obicei în mod întâmplător. Se clasifică în polipi non-neoplazici (90%) şi neoplazici.1. Polipii gastrici non-neoplazici sunt de natură hiperplazică Macroscopic (Fig. 52)
majoritatea polipilor hiperplazici sunt mici, sesili, localizaţi cel mai frecvent la nivelul regiunii antrale.
în aproximativ 20%-25% din cazuri se pot observa polipi multipli Microscopic
epiteliu de suprafaţă este hiperplazic (epiteliul foveolar), iar ţesutul glandular este dilatat chistic, cu o lamină proprie ce conţine un accentuat infiltrat inflamator şi fibre musculare netede. (Fig. 53)
Epiteliul de suprafaţă poate prezenta o reacţie regenerativă ca răspuns la eroziunile superficiale şi la inflamaţie, dar displazia adevărată nu este prezentă
104
105
Fig.52 Aspectul macroscopic al unor polipi gastrici de tip hiperplazic
Fig53. Polip gastric hiperplazic – aspect microscopic Se evidenţiază epiteliul foveolar hiperplazic şi infiltrat inflamator
2. Polipii adenomatoşi Reprezintă 5%- 10% din leziunile polipoide de la nivelul stomacului• Prin definiţie, un adenom este alcătuit dintr-un epiteliul proliferativ displazic, şi deci are
un potenţial malign,• Riscul de transformare malignă este direct proportional cu mărimea polipului (peste 2
cm).• De asemenea un risc crescut de apariţie a adenocarcinomului se întâlneşte şi la persoanele
cu polipi multipli tubulari din cadrul polipozei adenomatoase familialeMacroscopic pot fi sesili (fără pedicul) sau pediculaţi cel mai fecvent sunt localizaţi la nivelul antrului, de obicei unici, ce pot creşte până la 3-4
cm înainte de a fi depistaţi (Fig.54 ) Microscopic prezintă structuri tubulare sau o combinaţie de structuri tubulare cu cele viloase.(Fig.55 ) glandele sunt de obicei tapetate de un epiteliu displazic, uneori de tip intestinal
106
107
Fig.54 Polip gastric – aspect macroscopic cu evidenţierea unui polip mare la nivelul stomacului
Fig.55 Polip adenomatos – aspect microscopic
3. Alte tipuri de polipi gastrici3.1. Polipii glandulari fundici Apar frecvent la pacienţii trataţi cu inhibitori de pompă de protoni Iniţial au fost descrişi la pacienţii cu polipoză adenomatoasă familială. Sunt leziuni benigne, fără potenţial de transformare malignă Se caracterizează prin dilatarea chistică a glandelor oxintice, tapetate de celule parietale
sau principale3.2. Polipii din sindromul Peutz – Jeghers - polipii hamartomatoşi3.3. Polipii juvenili gastrici - fac parte din sindromul polipozei juvenile
4. Polipul inflamator fibroid (granulomul eozinofilic)• este o masă tisulară submucoasă care proemină la suprafaţa mucoasei, alcătuită dintr-un
ţesut fibromuscular vascularizat, cu un accentuat infiltrat inflamator eozinofilic; mucoasa aupraiacentă are aspect normal (Fig. 56A,B)
• pot apare în orice zonă a tractului gastrointestinal, dar cel mai frecvent se întâlnesc la nivelul porţiunii distale gastrice.
108
109
Fig.56A Polip inflamator fibroid– aspect macroscopic
Fig.56B Polip inflamator fibroid aspect microscopic cu evidenţierea unei mase tisulare localizată submucos, alcătuită din ţesut fibromuscular vascularizat, cu un accentuat infiltrat eozinofilic
110
CLASIFICAREA W.H.O. a TUMORILOR GASTRICETumori epiteliale Tumori non-
epitelialeLimfoam
e maligne
Neoplazia intraepitelială: adenoame LeiomioameAdenocarcinoame*
Adenocarcinom papilar
Schwannom
Adenocarcinom tubular
GIST
Adenocarcinom mucinos
Leiomiosarcoame
Carcinom cu celule în inel de pecetă
Tumori cu celule granulare
Carcinom adenoscuamos
Sarcom Kaposi
Carcinom nediferenţiat
Altele
Carcinom cu celule miciTumori carcinoide
*Clasificarea Laurén împarte adenocarcinoamele în tipurile intestinal şi difuz
111
Factori de risc pentru carcinoamele gastriceFactori de mediu Factori personali Factori genetici
Infecţia cu H. Pylori – apare în majoritatea carcinoamelor de tip intestinal
Gastrita conică•Hipoclorhidria favorizează colonizarea cu H.Pylori•Metaplazia intestinală – leziune precursoare
Grupa sanguina A – risc mic (de trei ori mai mare)
DIETA•Nitriţi derivaţi din nitraţi•consum mare de sare, alimente afumate, condimente•Lipsa alimentelor şi legumelor proaspete
Gastrectomia parţialăFavorizează refluxul secreţiilor biliare, intestinale alcaline
Istoric familial de cancer gastric (risc de 2-5 ori mai mare)
Status socio-economic scăzut
Adenoamele gastrice Sindromul de cancer de colon nonpolipozic congenital
Fumatul Esofagul BarrettDetermină o creştere a riscului pentru tumorile de la joncţiunea gastrointestinală
Sindromul carcinoamelor gastrice familiale
Manifestări clinice ale carcinoamelor gastrice De obicei sunt afecţiuni cu o evoluţie insiduoasă, uneori asimptomatice până în stadiul
final. Pot apare următoarele simptome:
scădere ponderală, durere abdominală, anorexie, vărsături, modificări ale tranzitului intestinal
mai rar – disfagie, simptome datorate anemiei, hemoragia!Cum toate aceste simptome sunt nespecifice, detectarea timpurie a cancerului gastric depinde de programele de screening, în special cu ajutorul endoscopiei.
Prognosticul pentru cancerul gastric depinde în principal de gradul extinderii locale, precum şi de metastazele la nivelul limfoganglionilor regionali şi de metastazele la distanţă
Rata de supravieţuire la 5 ani după tratamentul chirurgical în cazul cancerului gastric timpuriu este de 90%-95%, cu doar o uşoară scădere dacă sunt prezente metastaze la nivelul limfoganglionilor regionali. În schimb, pentru cancerul gastric avansat, rata de supravieţuire la 5 ani este mai mică de 15%.
112
!Carcinoame gastrice reprezintă mai mult de 95% din tumorile gastrice maligne, cel mai frecvent la nivelul porţiunii distale gastrice, localizarea preferenţială fiind la nivelul micii curburi a regiunii antrale şi pilorice.
Carcinomul gastric este clasificat în funcţie de:1. adâncimea invaziei – reprezintă caracteristica morfologică cu cel mai mare impact
asupra ratei de supravieţuire 2. Pattern-ul de creştere macroscopică3. subtipul histopatologic Carcinomul gastric precoce
este definit ca o leziune limitată la nivelul mucoasei şi submucoasei, indiferent de prezenţa sau absenţa invaziei la nivelul limfoganglionilor.
Nu este sinonim cu carcinomul în situ, ultimul fiind limitat la nivelul suprafeţei epiteliale a mucoasei
Carcinomul gastric avansat este un neoplasm ce se extinde dincolo de submucoasă şi peretele muscular .
Cancerele gastrice de tip intestinal – îşi au originea la nivelul zonelor de metaplazie intestinală
Cancerele gastrice tipul difuz – sunt de obicei forme slab-diferenţiate sau anaplazice, cu originea la nivelul istmului glandelor gastrice, fără a se evidenţia metaplazie intestinală 113
În funcţie de pattern-ul de creştere macroscopică s-au descris trei forme, ce se pot observa atât în formele incipiente cât şi cele avansate. (Fig.59 ):
1. Exofitică – formaţiune tumorală ce protruzionează în lumen.2. Plană sau uşor depresibilă – nu se evidenţiază clar o formaţiune tumorală în interiorul mucoasei.3. Excavată – pierdere de substanţă la nivelul peretelui gastric, ce poate avea aspectul unei leziuni
ulceroase
114
Fig. A
Fig. B
Fig59 Modalităţi de creştere şi răspândire a carcinomului gastricA - carcinom gastric incipient; B – carcinom gastric avansat. Linita plastică reprezintă o formă avasnsată de cancer gastric tardiv, plat sau depresibil.
Carcinoamele gastrice precoce Reprezintă un diagnostic strict histopatologic, bazat pe adâncimea invaziei (Fig. 60) Clasificarea se face în funcţie de aspectul macroscopic:Tipul I – formaţiune polipoidă sau nodulară ce protruzionează în lumenul stomaculuiTipul II – leziune plană, superficială, ce poate fi uşor elevată sau depresibilăTipul III – leziune ulceroasă malignă, ce reprezintă frecvent o ulceraţie a tipului I sau
II de carcinom.
115
Fig. 60 Cancer gastric incipientAdenocarcinom gastric cu evidenţierea glandelor neoplazice ce infiltrează submucoasa
o Formele polipoide sau cele superficiale, uşor elevate sunt în mod tipic adenocarcinoame de tip intestinal bine diferenţiate.o Formele plate (plane) sau cele superficiale, depresibile variază de la forme bine diferenţiate la cele slab diferenţiateo Leziunile excavate sunt de obicei forme nediferenţiate
Carcioame gastrice avansateClasificarea se face în funcţie de aspectul macroscopic:1. Adenocarcinom polipoid reprezintă o treime din cancerele gastrice avansate; se
prezintă sub forma unei formaţiuni tumorale solide, de obicei cu un diametru de câţiva centimetri, ce protruzionează în lumenul stomacului. Suprafaţa exterioară poate fi parţial ulcerată, iar straturile profunde pot fi sau nu infiltrate.
2. Adenocarcinom ulcerat – se prezintă sub forma unor ulcere superficiale de mărimi variabile (Fig. 61). Ţesuturile înconjurătoare sunt ferme, ridicate, de aspect nodular. În mod caracteristic, marginile laterale ale ulcerului sunt neregulate, iar baza are un aspect rugos, “murdar” prin depozite filiforme anfractuoase şi hemoragii.
3. Adenocarcinom difuz sau infiltrativ reprezintă aproximativ 10% din toate cancerele gastrice. Nu se evidenţiază nici o
formaţiune tumorală; în schimb, peretele stomacului este îngroşat şi ferm (Fig. 62). dacă este afectat tot stomacul, atunci este denumit linită plastică (cancer schiros). în carcinomul gastric de tip difuz, celulele tumorale invazive determină o reacţie de
fibroză accentuată la nivelul submucoasei şi muscularei. Astfel peretele gastric este rigid, cu o grosime de peste 2 cm.
116
117
Fig. 61 Carcinom gastric ulceratFaţă de ulcerele peptice benigne, marginile acestei leziuni sunt proeminente,neregulate, de consistenţă crescută. Se observă atrofia mucoasei înconjurătoare.
Fig. 62 Carcinom gastric infiltrativ (linita plastică)Secţiune transversală prin peretele gastric îngroşat datorită tumorii şi fibrozei
Celulele tumorale pot conţine mucină intracitoplasmatică, ce împinge nucleul spre periferia celulei, rezultând astfel celula “ în inel cu pecete” (Fig. 63)
Uneori materialul mucinos extracelular este atât de abundent încât celule maligne par a pluti în această matrice gelatinoasă – în acest caz cancerul este denumit carcinom mucinos (coloid)
118
Aspectul microscopic al carcinoamelor gastrice avansate Variază de la forme de adenocarcinom bine diferenţiat, cu formare de glande (tipul intestinal) la forme de carcinom nediferenţiate, fără glande.
formele polipoide sunt alcătuite în mod tipic din glande bine diferenţiate linita plastică este în mod caracteristic slab diferenţiată cancerele de tipul ulcerat prezintă celule tumorale dispuse sub formă de cordoane sau sub formă de mici insule.
Fig. 63 Carcinom gastric infiltrativ – se observă numeroase celule “în inel cu pecetă” ce infiltrează lamina proprie, aproape de criptele gastrice
Cancerul gastric metastazează în principal pe cale limfatică la limfoganglionii regionali de la nivelul micii şi marii curburi, vena portă şi regiunea subpilorică
Pot apare metastaze limfatice la distanţă, dar cel mai frecvent sub forma unui nodul supraclavicular – nodulul Virchow
Metastazele pe cale sanguină pot determina diseminări la nivelul oricărui organ, dar mai frecvent la nivelul ficatului, plămânului sau creierului
Se poate întâlni şi extensia directă la nivelul organelor adiacente . Metastazele la nivelul ovarului determină o reacţie dezmoplastică la acest nivel,
denumită tumora Krukenberg
119
120
Tumora ulcerata se prezinta sub forma unor ulcere superficiale de mărimi variabile dar care nu depaseste
musculara proprie
Cancer gastric precoce – limitat la nivelul mucoasei si nu depaseste submucoasa
Carcinom polipoid sub forma de formaţiuni tumorale solide ce protruzionează în lumenul stomacului iar straturile profunde pot fi sau nu infiltrate
Linita plastica afecteaza toate straturile stomacului
Tumori neuroendocrine gastrice (tumori carcinoide) Sunt tumori cu un potenţial malign redus, deşi prezintă o capacitate de recurenţă
locală şi de metastazare, aceasta depinzând de mărimea tumorii şi de tipul histologic.
Îşi au originea din celulele endocrine de la nivelul mucoasei gastrice, majoritatea fiind din punct de vedere hormonal nefuncţionale, dar uneori pot secreta serotonină cu apariţia sindroamelor carcinoide.
Pot apare în contextul unei hipergastrinemii asociate cu gastrită autoimună, ca urmare a pierderii de celule parietale. În acest caz tumorile gastrice carcinoide îşi au originea la nivelul celulelor neuroendocrine hiperplazice de la nivelul porţiunii proximale a stomacului.
Există şi o formă mai rară de tumori carcinoide gastrice sporadice, fără hipergastrinemie, mai agresive
121
Limfoamele gastrice Reprezintă aproximativ 5% din neoplaziile gastrice, stomacul reprezentând totuşi cea
mai frecvenă localizare a limfoamelor extranodale (20% din aceste cazuri) Majoritatea limfoamelor gastrice sunt limfoame de tip MALT (MALT – limfom
asociat ţesutului limfoid al mucoasei) cu celule B cu diferite grade de diferentiere (bene, moderat si slab slab diferenţiate). Se pot dezvolta şi limfoame de tip nodal, care se aseamănă cu limfoamele de la nivelul limfoganglionilor.
În timp ce unele limfoame gastrice pot apare de novo, majoritatea (> 80%) se asociază cu gastrita cronică şi cu infecţia cu H. Pylori, aceasta reprezentând un factor etiologic important în limfomul gastric, lucru dovedit prin regresia limfomului (> 50%) odată cu eradicarea prin antibioterapie a infecţiei. Tumorile ce nu regresează cu acest tip de tratament de obicei, se caracterizează prin prezenţa anomaliilor genetice, Trisomia 3 şi translocaţia t(11;18).
Macroscopic se aseamănă cu carcinoamele, putând avea un aspect polipoid, ulcerat sau difuz (Fig.64A )
Microscopic – limfoamele gastrice de obicei apar la nivelul mucoasei sau în porţiunea superficială a submucoasei. Un accentuat infiltrat limfocitic monomorf infiltrează lamina proprie a glandelor gastrice înconjurătoare.(Fig. 64B) Limfocitele au un aspect atipic şi pot exista leziuni de distrucţie activă (leziuni “limfoepiteliode”) (Fig.64 C)
122
123
Fig.64 B Limfom MALT – aspect microscopic cu evidenţierea unei populaţii de limfocite monomorfe, ce infiltrează lamina proprie
Fig.64 C Limfom MALT gastric – se observă leziunile limfoepitelioide (săgeată)
Fig. 64 A Limfom MALT – aspect macroscopic cu ştergerarea parţială a sructurii mucoasei gastrice, datorită infiltrării celulelor limfoide pe o suprafaţă mare; nu se evidenţiază nici-o masă tisulară anormală
PATOLOGIA TRACTULUI GASTROINTESTINALPARTEA a II-a
Prof.Univ. Dr. Mariana Aşchie
124
MALFORMAŢII CONGENITALE INTESTINALE
Malformaţiile congenitale ale intestinului subţireI. Atrezia şi stenozeleII. Duplicaţiile (chisturile enterice)III. Diverticulul MeckelIV. Malrotaţia
Malformatiile congenitale ale intestinului grosI. Megacolonul congenital (boala Hirschprung)II. Malformaţiile anorectale
125
MALFORMAŢII CONGENITALE ALE INTESTINULUI SUBŢIRE
I. Atrezia şi stenozeleAtrezia - ocluzia completă a lumenului intestinal
Se poate manifesta sub forma: Unui diafragm subţire intraluminal Două capete terminale, proximal şi distal, unite printr-un tub impermeabil Două capete terminale deconectate
Stenoza – strictură incompletă ce îngustează lumenul intestinal, dar fără prezenţa ocluziei. Poate fi determinată şi de prezenţa unui diafragm incomplet. De obicei este asimptomatică
Atrezia intestinală sau stenoza sunt diagnosticate pe baza vărsăturilor persistente încă din prima zi de viaţă. Intestinul fetal ocluzionat este dilatat şi plin cu fluid, care poate fi vizualizat radiografia.
II. Duplicaţiile (chisturile enterice) Aceste chisturi sunt structuri tubulare sau sferice ataşate de tractul
gastrointestinal. Se pot prezenta fie ca structuri chistice, fie ca structuri ce comunică cu lumenul intestinal
Cel mai frecvent sunt localizate la nivelul ileonului sau jejun. Sunt alcătuite dintr-un perete cu fibre musculare netede şi un epiteliu de tip
gastrointestinal. Chisturile comunicante sunt adesea tapetate de o mucoasă gastrică ( în acest caz pot apare complicaţii - ulcer peptic, sângerare, perforaţie)
126
MALFORMAŢII CONGENITALE ALE INTESTINULUI SUBŢIRE
III. Diverticulul Meckel Provine din ductul omfal-mezenteric
localizat în ileon, la 90 cm de valva ileo-cecală
Este cea mai frecventă malformaţie congenitală şi cea mai importantă din punct de vedere clinic. Două treimi din pacienţi sunt mai mici de doi ani.
Majoritatea sunt asimptomatice, fiind descoperite accidental
Morfopatologico are o lungime de aproximativ 5 cm,cu
un diametru mai mic decât ileonul. (Fig. 1). Uneorii pot apare fistule între diverticul şi ombilic.
o conţine toate straturile peretelui intestinal (diverticul adevărat) şi în 50% din cazuri conţin ţesut ectopic gastric, duodenal, pancreatic, biliar sau colonic
127
Fig. 1 Diverticul Meckel cu congestie evidentă, ca urmare a obstrucţiei venoase mecanice
MALFORMAŢII CONGENITALE ALE INTESTINULUI SUBŢIRE
Complicaţiile diverticulului Meckel Hemoragia – cea mai frecventă complicaţie, ce
apare ca urmare a ulcerelor peptice de la nivelul jejunului, adiacent mucoasei ectopice gastrice.
Obstrucţie intestinală - diverticulul poate determina obstrucţie cel mai frecvent prin invaginare (Fig. 2)
Diverticulită - inflamaţia diverticulului Meckel determină simptome ce nu pot fi diferenţiate de cele prezente la apendicita acută.
Perforaţia – poate apare ca urmare a prezenţei ulcerului peptic, fie la nivelul diverticulului, fie la nivelul ileonului, cu apariţia secundară a peritonitei
Fistule – de obicei la nivelul ombilicului, ce se manifestă prin exteriorizarea materiilor fecale la acest nivel.
IV. MalrotaţiaRotaţia intestinală anormală în perioada fetală poate determina poziţii anormale ale intestinului şi colonului, ce pot determina apariţia obstrucţiei intestinale.
128
Fig. 2 Diverticul Meckel cu prezenţa invaginaţiei
MALFORMAŢII CONGENITALE ALE INTESTINULUI GROS
Megacolonul congenital– boala Hirschprung (aganglionoza)
Definiţie – este o insuficienţă congenitală a dezvoltării ganglionilor nervoşi în submucoasa colonului (plex Meissner) şi în musculara sa (plexul Auerbach), ceea ce detemină o insuficienţă relaxare musculară (obstrucţie funcţională a colonului), la joncţiunea ano-rectală
Clinic, boala apare repede după naştere, când meconiul este redus cantitativ şi abdomenul este destins de volum. Urmează constipaţia severă şi vărsăturile.
Radiografia intestinală evidenţiază intestinul gros dilatat (Fig. 3)
129
Fig. 3 Boala HirschprungRadiografia cu substanţă de contrast
evidenţiază dilatarea accentuată a colonului rectosigmoid, proximal de rectul îngustat
Diagnosticul pozitiv se pune prin biopsie, prelevată rectal de la nivelul mucoasei şi submucoasei, supusă examenului imunohistochimic pentru a detecta absenţa enolazei specifice ganglionilor nervoşi.Tratamentul constă în rezecţia chirurgicală a segmentului aganglionar pentru a elimina complicaţiile majore – enterocolita şi perforaţia
MALFORMAŢII CONGENITALE ALE INTESTINULUI GROSMegacolonul congenitalMacroscopic – intestinul gros prezintă un segment contractat, spastic,
corespunzător zonei aganglionareMicroscopic – se evidenţiază absenţa celulelor ganglionare în probele de
biopsie rectală (Fig. 4 B) şi creşterea accentuată a fibrelor nervoase colinergice nonmielinizate la nivelul submucoasei şi între straturile musculare
130
Fig. 4 A. Aspectul normal al celulelor ganglioanre la nivelul peretelui rectal (săgeţi); Fig. 4B. Biopsie rectală la un pacient cu megacolon congenital, cu evidenţierea unui nerv nemielinizat la nivelul plexurilor mezenterice şi absenţa celulelor ganglionare
MALFORMAŢII CONGENITALE ALE INTESTINULUI GROS
Malformaţiile anorectale Variază de la îngustări uşoare ale lumenului până la defecte complexe, ce
apar în urma opririi dezvoltării regiunii distale intestinale în primele 6 luni de viaţă fetală
Se clasifică în funcţie de poziţia intestinului terminal faţă de muşchiul ridicător analo malformaţii înalte – agenezie anorectală şi atrezie rectală; intestinul se
termină deasupra muşchiului ridicător anal;o malformaţii intermediare – agenezia anală şi stenoza anorectalăo malformaţii joase – anusul neperforat
131
INFLAMATIILE INTESTINULUI SUBŢIRE ŞI GROS
A. Inflamaţiile intestinului subţire ENTERITE
I. Enterite nespecificeI.1. Enterite acute
• Enterita catarală• Enterita foliculară• Enterita necrotică• Enterita flegmonoasă• Enterite fungice
I.2. Enterite cronice• Enterita cronică catarală• Enterita chistică
II. Enterite segmentare (localizate)• Boala Crohn
III. Enterita tuberculoasă132
B. Inflamaţiile intestinului grosCOLITE
I. Colita acută1. Colita acută superficială2. Colita acută profundă3. Colita acută flegmonoasă4. Colita acută ulceroasă5. Colita gangrenoasă
II. Colita cronică1. Rectocolita ulcero-hemoragică2. Boala Crohn
ENTERITELEEnteritele se pot asocia cu leziuni ale stomacului, când poartă denumirea de
gastroenterite sau cu leziuni ale colonului, denumite enterocolite. Pot fi produse de:
o infectii bacteriene o alimente greu digerabile sau iritante, o apar în toxiinfectiile alimentare - produse de germeni diferiti, mai ales din
grupurile Salmonella, Shigella, Clostridium, Staphilococcuso paraziti (mai ales la copii),o toxine chimice ingerate accidental sau cronic, profesional.
Enterita acuta catarală este forma cea mai frecventă se asociază aproape întotdeauna cu gastrita acută reprezintă, de fapt, stadiul iniţial al tuturor enteritelor
133
ENTERITELE NESPECIFICEEnteritele catarale pot fi de diferite grade, mergând de la formele uşoare, cu exsudat sero-mucos,
pâna la formele grave, descuamative ce prezintă alterari ale mucoasei - zone ulcerative şi hemoragice (cu sufuziuni sanguine intramucoase şi chiar subseroase).
infiltratul inflamator din corion este granulocitar si densitatea sa variaza in functie de intensitatea procesului lezional şi de etapa evolutivă.
în forma hemoragică, apar alterari grave epiteliale cu permeabilizarea peretelui, cu riscul de apariţie a peritonitei.
pot apare fenomene de regenerare ganglionii limfatici mezenterici sunt tumefiaţi evoluţia se face cu recuperare totalăEnterita foliculară apare mai frecvent la copii, fiind localizată în special la nivelul foliculilor limfatici
intramurali Macroscopic - apar granulaţii pe suprafaţa mucoasei, care prezintă zone de
ulceraţii Microscopic – hiperplazia foliculilor, alterări distrofice ale structurilor
glandulare, uneori cu prezenţa ulceraţiilor134
ENTERITELE NESPECIFICEEnterita necrotică (Fig.5A,B ) formă rară, cauzată de bacili enterotoxici, cu formare de pseudomembrane în
zonele unde mucoasa este necrozată, cu apariţia ulceratiilor cu bogat infiltrat inflamator granulocitar.
prin interesarea vaselor pot să apară şi hemoragii, iar prin extinderea leziunilor pot apare perforaţii, cu peritonită consecutivă.
Enterita flegmonoasă (Fig.6 ) formă deosebit de gravă, ce se poate observa în cursul evoluţiei unei ulceraţii
stercorale sau a unei tumori ulcerate agentul patogen cel mai frecvent este streptoccocul hemolitic se caracterizează prin prezenţa unui proces supurativ, proces care duce la o
îngroşare a peretelui intestinal; între straturile peretelui se constată puroi cu caracter disecant Evolutia este fatală -
↔ prin răspândirea pe cale hematogenă a agenţilor patogeni, chiar dacă se aplică o antibioterapie corectă,
↔ prin perforare, ce determină peritonită generalizată purulentăEnteritele fungice
Apar ca urmare a utilizării pe scară largă a antibioticelor cu spectru larg, cu dezvoltarea unor fungi; cel mai frecvent – candida albicans 135
ENTERITELE NESPECIFICE
136
← Fig.5 A Enterocolită necrotizantă – aspect macroscopic Mucoasa prezintă zone de necroză; la nivelul peretelui intestinal se observă prezenţa a numeroase chisturi mici
Fig.5B Enterocolită necrotizantă → aspect microscopic cu obiectiv mic – se evidenţiază ulceraţia extinsă, necroza şi hemoragia la nivelul peretelui intestinal
ENTERITELE NESPECIFICE
137
Fig.6 Enterocolită flegmonoasă – aspect microscopic cu îngroşarea subseroasei datorită edemului, cu un accentuat infiltrat inflamator neutrofilic şi cu formarea de mici abcese (săgeţi) . Mucoasa este integra
ENTERITELE NESPECIFICEEnteritele cronice
Apar în urma cronicizării enteritelor acute netratate, sau la persoane cu boli cardiace sau hepatice, cu stază portală
pot fi banale sau specifice, hipertrofice sau atrofice. Forme anatomopatologice
1. Enterita cronică catarală2. Enterita chistică
1. Enterita cronică catarală are o evoluţie lentă şi se caracterizează din punct de vedere clinic prin diaree
sau constipaţie, aproape permanente; morfologic se constată două forme:
1. forma hipertrofică, uneori chiar cu formarea unor polipi inflamatori 2. forma atrofică cu subţierea peretelui intestinal,cu catar mucos şi
descuamativ, infiltrat limfoid şi reacţie sclerogenă la nivelul mucoasei se găsesc leziuni distrofice, de degenerescentă grasă,
mergând până la realizarea integrala a atrofiei, care poate interesa toate straturile peretelui intestinal, având drept urmare atonia.
2. Enterita chistică – apare în urma obliterării glandelor, chisturile conţinând o substanţă mucoidă. 138
COLITELE Inflamaţia acută sau cronică a colonului poate interesa întreg intestinul gros sau
poate fi localizată la nivelul unor segmente: cec, colon transvers, sigmoid, rect Pericolitele sunt frecvente prin extinderea infecţiei de-a lungul peretelui colonic,
cu difuzarea la nivelul peritoneului.Etiologia colitelor - este asemănătoare cu cea a enteritelor, parazitozele
reprezentând cauza cea mai frecventă.I.1. Colita acuta superficiala o reprezintă leziunea incipientăo are caracterul unei inflamaţii cu exsudat sero-fibrinos, care intereseaza fie o
parte cu zone sub formă de insule, fie are un caracter generalizat; o microscopic se observa o hiperemie a mucoasei, cu edem şi infiltrat inflamator
granulocitar, iar foliculii limfoizi apar hipertrofiati, presăraţi, de asemenea, cu elemente granulocitare; dacă leziunea este mai profunda infiltratul are caracter fiibrino-leucocitar.
I.2. Colita acuta profundă o este localizata adesea la nivelul cecului şi ansei sigmoide, fiind mai rară Ia
nivelul colonului transvers; o se caracterizeaza prin prezenta infiltratului inflamator granulocitar în straturile
profunde ale mucoasei, uneori cu fenomene de pericolită şi procese de celulită. 139
COLITELEI.3. Colita acuta ulcerata. (Fig.7A,B ) prezintă leziuni ulcerative multiple, superficiale sau profunde, avînd uneori un
caracter dizenteriform; cele profunde pot duce la perforare şi peritonită. Microscopic o Apar procese catarale descuamative, o zone de necrobiozăo bogat infiltrat inflamator granulocitar ce interesează zonele învecinate şi baza
ulceraţiilor, inclusiv tunica musculară, ajungând până la nivelul seroasei, care apare edemaţiată, hiperemică şi cu un accentuat infiltrat inflamator granulocitar (pericolita)
I.4. Colita flegmonoasăo reprezintă un proces supurativ cu extindere în toate straturile intestinului gros,
în zone limitate, disociind structurile respective, Ia nivelul cărora apar alterări distrofice grave. Reacţia peritoneală este precoce şi duce la perforare, cu peritonită generalizată.
I.5. Colita gangrenoasa o este forma cea mai gravă fiind rezultatul acţiunii unor microbi anaerobi, cu
procese de necroza, care duc rapid la perforare; focarul poate fi unic sau mulltiplu; în acelaşi timp poate exista peritonită difuză prin propagare (permeabilizare) sau perforare. 140
COLITELE
141
← Fig.7A Colita acuta ulceroasă – aspect macroscopic cu evidenţierea unei mucoase hiperemice
Fig. 7B Colita acuta ulcerată → aspect microscopic cu evidenţierea abceselor de la nivelul criptelor
AFECŢIUNI INFLAMATORII INTESTINALE IDIOPATICEDefiniţie – afecţiunile intestinale inflamatorii idiopatice desemnifică un grup de afecţiuni
inflamatorii cronice, ce apar în urma activării inadecvate şi persistente a sistemului imun de la nivelul mucoasei, declanşat de prezenţa unei flore intraluminale anormale
afecţiunile cuprinse în acest grup sunt boala Crohn (BC) şi rectocolita ulcero-hemoragică (RUH), afecţiuni inflamatorii cronice, recidivante. Boala Crohn este o afecţiune autoimună ce poate afecta orice segment gastrointestinal, de la esofag la anus, dar cel mai frecvent sunt afectate porţiunea distală a intestinului subţire şi colonul.
Rectocolita ulcero-hemoragică este o afecţiune inflamatorie cronică limitată la colon şi rect. Ambele prezintă manifestări inflamatorii extraintestinale
deoarece etiologia exactă a afecţiunilor intestinale inflamatorii idiopatice nu este pe deplin cunoscută, diagnosticul şi diferenţierea dintre boala Crohn şi rectocolita ulcero-hemoragică se bazează pe manifestările clinice, examinarea radiografică, modificările de laborator şi examinarea morfopatologică a probelor de biopsie. Nu există niciun test specific, şi în anumite situaţii nu se poate face distincţia clară dintre cele două afecţiuni. Totuşi, modificările histopatologice, atât din punct de vedere macroscopic cât şi microscopic, au un rol important în stabilirea diagnosticului final.
142
BOALA CROHNApare în principal la nivelul porţiunii distale a intestinului subţire sau la nivelul colonului (în special colonul ascendent), dar poate afecta orice porţiune a tractului gastrointestinal şi chiar ţesuturi extraintestinale
Denumiri sinonime: ileita terminală şi ileita regională – când este afectat în principal ileonul Colita granulomatoasă şi colita transmurală – când colonul este cel mai
afectatEpidemiopatologieo Apare mai frecvent în ţările vestice bine dezvoltateo Poate apare la orice vârstă, dar cu un vârf al incidenţei în decada a doua – a treia
de viaţă şi în decada a 6-a – a 7-a de viaţâ, sexul feminin fiind mai frecvent afectat
Manifestări clinice - sunt variate şi depind de localizarea bolii la nivelul tractului gastrointestinal
Cele mai frecvente simptome: durere abdominală, diaree, febră recurentă Dacă este afectat difuz intestinul subţire malabsorbţia şi malnutriţia Afectarea colonului determină diaree, uneori cu sângerare Afectarea regiunii anorectale se prezintă frecvent cu fistule anorectaleComplicaţii Obstrucţie intestinală, fistule, risc crescut pentru cancer colorectal şi la nivelul
intestinului subţire 143
BOALA CROHNCaracteristici morfopatologice
Boala Crohn se caracterizează prin prezenţa a două mari modificări histo-patologice, ceea ce o diferenţiază de alte afecţiuni inflamatorii gastrointestinale
1. Inflamaţia de obicei este prezentă în toate straturile peretelui intestinal – inflamaţie transmurală
2. Afectarea intestinului este discontinuă, segmente de ţesut inflamat sunt separate de intestin aparent normal
Macroscopic din punct de vedere al localizări la nivelul intestinului:
1) 50% din cazuri – sunt afectate în pincipal ileonul şi cecul, frecvent la tineri2) 15% din cazuri – este afectat numai intestinul subţire3) 20% din cazuri – este afectat colonul, frecvent la pacienţii mai în vârsră
colita Crohn4) 15% din cazuri – este afectată regiunea anorectală5) Foarte rar – duodenul, stomacul, esofagul sau chiar cavitatea orală
144
BOALA CROHNAspect macroscopic
segmentul intestinal afectat este îngroşat şi edemaţiat, seroasa de aspect granular, de culoare gri-cenuşie, frecvent ţesutul adipos mezenteric înconjurând suprafaţa intestinală
mezenterul segmentului afectat este de asemenea îngroşat, edemaţiat, uneori fibrotic
peretele intestinal este îngroşat, de consistenţă cauciucată ca urmare a edemului, inflamaţiei, fibrozei şi hipertofiei muscularei proprii, cu îngustarea secundară a lumenului (Fig. 8A)
o caracteristică importantă segmentele intestinale afectate sunt bine delimitate de segmentele adiacente normale (Fig. 8C)
pentru stadiul incipient al bolii sunt caracteristice: ulcere focale la nivelul mucoasei, asemănătoare cu ulcerele aftoase (şancre
orale) (Fig.8D) edem pierderea texturii normale a mucoasei.
Ca urmare a edemului, fibrozei şi ulceraţiilor mucoasei ce alternează cu zone de mucoasă normală, aceasta capătă un aspect rugos, “pietruit” (Fig. 8 B,E,F).
145
BOALA CROHNAspect macroscopic
O dată cu progresia bolii, ulcerele se unesc formând ulcere lungi, lineare, cu traiect sinuos, care tind să se orienteze paralel cu axul lung al intestinului. Ele pot duce la apariţia fisurilor, uneori cu afectarea întregii grosimi a peretelui intestinal,formând fistule
146
Fig.8 Boala CrohnA – la nivelul porţiunii distale a ileonului se observă o îngroşare evidentă a peretelui intestinal cu modificarea valvei ileocecale; se evidenţiază şi prezenţa unui ulcer longitudinal (săgeţi)B – ulcer longitudinal la nivelul ileonului; zonele rotunde mari de mucoasă edemaţiată dau un aspect “pietruit “ la nivelul mucoasei afectate.
Fig. 8A
Fig.8 B
BOALA CROHNAspect macroscopic
147
Fig. 8 D Boala Crohn – stadiul precoceSe evidenţiaza aşa zisele “ulcere aftoide”
Fig. 8 C Boala Crohn Se observă delimitarea netă dintre mucoasa afectată şi cea normală
BOALA CROHNAspect macroscopic
148
Fig.8 E, F Boala Chron – aspectul “pietruit “ al mucoasei intestinale afectate
Fig.8 E
Fig. 8 F
BOALA CROHNAspect microscopic
În fazele precoce ale bolii, inflamaţia este limitată la nivelul mucoasei şi submucoasei apar ulceraţii mici, superficiale la nivelul mucoasei (ulcere aftoase) edem şi creşterea numărului de limfocite, celule plasmocitare şi macrofage la
nivelul mucoasei şi submucoasei frecvent, are loc distrugerea arhitecturii normale a mucoasei, cu apariţia
modificărilor regenerative la nivelul criptelor şi cu distorsionarea vililor. la nivelul intestinului subţire, colonului şi rectului se poate întâlni metaplazie
pilorică şi hiperplazia celulelor Paneth. În fazele mai avansate de boală se pot observa ulcere adânci, hialinizare
vasculară şi fibroză Trăsătura histopatologică caracteristică pentru BC este prezenţa agregatelor
limfoide nodulare transmurale asociate cu modificări proliferative ale muscularei mucoasei (Fig.9 A,B)
se pot întâlni, în special la nivelul submucoasei, granuloame noncazeoase, (Fig. 9 C, D) alcătuite din agregate de celule epitelioide, limitate de câteva limfocite. Pot fi prezente celule multinucleate. Centrul granuloamelor prezintă de obicei material hialin şi, foarte rar, necrozăDeşi prezenţa granuloamelor este puternic sugestivă pentru diagnosticul de BC, totuşi absenţa lor nu exclude acest diagnostic.
149
BOALA CROHN
150
Fig. 9 A Boala Crohn la nivelul colonuluiSe evidenţiază o zonă de ulceraţie a mucoasei, agregate limfoide extinse la nivelul submucoasei şi numeroase agreagate limfocitare la nivelul ţesutului subseros adiacent stratului muscular extern
Fig.9 B Boala Crohn la nivelul colonuluiSe evidenţiază o fisură adâncă, ce se extinde la nivelul peretelui muscular si un al doilea ulcer (dreapta superior), cu o mucoasa între ele de aspect normal. Sunt prezente agregate limfocitare abundente, ce apar sub forma unor zone celulare dense, abundente, albăstrui situate între mucoasă şi submucoasă.
BOALA CROHN
151
Fig.9 D Boala Crohn la nivelul colonuluiSe evidenţiază prezenţa unui granulom (săgeată) la nivelul laminei proprii , într-o zonă de mucoasă neafectată
Fig. 9 C Boala Crohn – biopsie intestinală Se evidenţiază prezenţa unui granulom epitelioid mic (săgeţi), între două cripte normale
Reprezentarea schematică a principalelor caracteristici a bolii Crohn, la nivelul intestinului subţire
152
COLITA ULCERATIVĂ(RECTOCOLITA ULCERO – HEMORAGICĂ )
Definţie afecţiune ulceroinflamatorie limitată la colon, ce afectează mucoasa şi
submucoasa, cu excepţia cazurilor severe. Spre deosebire de Boala Crohn, rectocolita ulcero-hemoragică (RUH) se extinde într-un mod continuu, de la nivelul rectului spre segmentele proximale. Granuloamele sunt absente.
afecţiune sistemică, care la unii paciienţi se asociază cu poliartrită migratorie, sacroileită, spondilită anchilozantă, uveită, afectare hepatică (pericolangită şi colangită sclerozantă primară ) şi leziuni cutanate
din punct de vedere clinic se caracterizează prin diaree cronică şi sângerări rectale, cu perioade de exacerbare şi de remisiune, cu posibilitatea apariţiei complicaţiilor locale şi sitemice
EtiopatogenieDe obicei apare la tineri, cu un vârf al incienţei în decada a treia de viaţă Cauza RUH este necunoscută; s-a sugerat posibilitatea unui răspuns imun
anormal
153
RECTOCOLITA ULCERO - HEMORAGICĂ Manifestări clinice
Evoluţia manifestărilor clinice variază de la un pacient la altul. 70% prezintă atacuri intermitente, cu perioade alternative de remisiune parţială
sau completă 10% din pacienţi prezintă o perioadă lungă de remisiune (câţiva ani) după
primul atac 20% din pacienţi nu prezintă perioade de remisiuneI. Rectocolita ulcero-hemoragică usoara este prezentă la aproximativ jumătate din pacienţi, principalul simptom ↔ sângerarea rectală , uneori asociată cu tenesme. de obicei afecţiunea este limitată la rect, dar se poate extinde şi la porţiunea
distală a colonului sigmoid. complicaţiile extraintestinale sunt rare II. Rectocolita ulcero-hemoragică moderata este prezentă la aproximativ 40% din
pacienţi. se caracterizează prin episoade recurente (ce durează de la câteva zile la
câteva săptămâni) de crampe abdominale, scaune moi, sângerări rectale cronice, febră medie.
poate apare un grad moderat de anemie feriprivă, ca urmare a sângerărilor rectale cronice
154
RECTOCOLITA ULCERO - HEMORAGICĂ Manifestări clinice
Rectocolita ulcero-hemoragică severa (Colită ulcerativă fulminantă)
aproximativ 10% din pacienţi prezintă o evoluţie fuminantă, cu 6 – 20 de scaune moi/ zi, cu hemoragii rectale, febră şi alte manifestări sistemice
pierderile de lichide şi hemoragia determină apariţia anemiei, deshidratare şi depleţie de electroliţi
reprezintă o urgenţa medicală (15% din pacienţi decedează în acest stadiu)
o complicaţie periculoasă este megacolonul toxic, caracterizat printr-o dilataţie extremă a colonului, cu risc crescut de perforaţie. (Fig. 10)
155
Fig.10 Megacolon toxicDilatarea marcată a colonului, cu o seroasă de culoare verzui-negricioasă, ce semnifică prezenţa gangrenei şi un risc crescut de perforaţie.
RECTOCOLITA ULCERO - HEMORAGICĂ Manifestări extraintestinale
Artrite – prezentă la 25% din pacienţi Inflamaţii oculare (în principal uveită) Leziuni cutanate – cel mai frecvent
eritem nodos şi pioderma gangrenoasă (afecţiune noninflamatorie caracterizată prin ulcere cutanate, purulente, necrotice)
Afectare hepatică – în principal colangită sclerozantă primară, ce prezintă un risc crescut pentru dezvoltarea colangicarcinomului
Tromboze, în special la nivelul sistemului venos profund.
156
COLITA ULCERATIVĂ(RECTOLITA ULCERO -HEMORAGICĂ- RUH)
MorfopatologieRUH se caracterizează prin 3 trăsături majore, ce ajută atât la stabilirea diagnosticului cât şi la diferenţierea faţă de alte afecţiuni inflamatorii intestinale.
I. Rectocolita ulcero-hemoragica– afecţiune difuză de obicei se extinde de la nivelul porţiunii distale a rectului spre regiunile
proximale, pe o distanţă variabilă (Fig. 11 ) dacă este afectat doar rectul afecţiunea este denumită proctită ulcerativă Dacă procesul se extinde la nivelul flexurii splenice a intestinului gros se foloseşte
termenul de proctosigmoidită sau pancolităNeafectarea rectului sau afectarea colonului drept sugerează un alt diagnostic, ca boala Chron (Fig 12)
II. Inflamaţia în rectocolita ulcero-hemoragica este în general limitată la colon şi rect rar afectează intestinul subţire, stomacul sau esofagul dacă este afectat cecul, atunci afecţiunea este limitată la nivelul valvei ileocecale,
deşi s-a semnalt uneori o uşoară inflamaţie şi la nivelul ileonului adiacentIII. Rectocolita ulcero-hemoragica este în principal o afecţiune a mucoasei
Straturile profunde sunt rar afectate, dar acest lucru se poate întâmpla mai ales în cazurile cu evoluţie fulminantă, când de obicei se asociază cu megacolonul toxic 157
RECTROCOLITA ULCEROHEMORAGICĂ
158
Fig. 11 Colita ulcerativăSe observă progresia eritemului şi a ulceraţiilor de la nivelul colonului ascendent spre zona rectosigmoidiană, unde leziunile sunt cele mai severe.
Fig 12 Schemă comparativă între boala Chron şi colita ulcerativă.
RECTOCOLITA ULCERO - HEMORAGICĂEvoluţia rectocolitei ulcero-hemoragice I. Rectocolita ulcero-hemoragica precoce Macroscopic
suprafaţa mucoasei este roşie, de aspect granular, ce sângerează uşor, fiind frecvent acoperită de un exudat gălbui. (Fig. 13)
pot apare, mai târziu, eroziuni superficiale mici sau ulcere, care se pot uni formând arii ulcerate, ce par a înconjura insule de mucoasă normală
159
Fig. 1 3 RUH - forma acută hiperemie accentuată a mucoasei
RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICĂ
Microscopic1. congestia mucoasei, edem şi hemoragii2. infiltrat inflamator cronic cu dispunere difuză la nivelul laminei proprii3. afectarea şi distrugerea criptelor colorectale, care adesea sunt înconjurate
de un infiltrat inflamator neutrofilic. Necroza supurativă de la nivelul epiteliului criptelor determină apariţia caracteristică a abceselor criptice, care apar sub forma unor cripte dilatate pline cu neutrofile (Fig. 14 A,B,C)
160
Fig. 14A Rectocolita ulcero-hemoragicăSe evidenţiază întreaga grosime a peretelui colonic cu inflamaţie la nivelul mucoasei, fără afectarea submucoasei şi muscularei proprii.
RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICĂ
161
Fig. 14 B Rectocolita ulcero-hemoragică Biopsie de la nivelul colonului unui pacient cu RUH cu evidenţierea expansiunii inflamaţiei la nivelul laminei proprii şi câteva abcese criptice (săgeţi)
Fig. 14C Rectocolită ulcero -hemoragicăAspect microscopic a mucoasei, cu evidenţierea inflamaţiei acute difuze, cu abcese criptice şi distorsionarea structurii glandulare
RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICĂII. Rectocolita ulcero-hemoragica
PROGRESIVĂMacroscopic
Progresia afecţiunii determină dispariţia pliurilor mucoasei (atrofie)
Extensia laterală şi unirea abceselor criptice determină apariţia ulcerelor la nivelul mucoasei, în zonele denudate dezvoltându-se un ţesut de granulaţie. Insule izolate de mucoasă regenerativă proemină în lumen, determinând apariţia pseudopolipilor sau polipi inflamatori (Fig. 15 A)
Stricturile caracteristice pentru boala Crohn sunt absente
Microscopic criptele colorectale pot fi
ramificate, întortocheate, iar în stadiile finale scurtate.
mucoasa – poate fi difuz atrofică (Fig. 15 B)
162
Fig. 15A
Fig. 15B
RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICĂ
III. Rectocolita ulcero-hemoragica avansata
Macroscopic în cazurile cu evoluţie îndelungată,
intestinul gros este adesea scurtat, în special la nivelul colonului descendent.
pliurile mucoasei nu se mai evidenţiază, mucoasa fiind înlocuită de o mucoasă complet atrofică, de aspect neted sau granular (Fig. 16)
163
Microscopic se caracterizeară prin prezenţa unei mucoase atrofice şi un infiltrat inflamator cronic la nivelul mucoasei şi submucoasei superficiale frecvent apare metaplazie Paneth
Pesoanele cu RUH îndelungată prezintă un risc crescut pentru dezvoltarea cancerului colorectal. Acest risc este direct proporţional cu gradul de afectare a intestinului şi cu durata bolii inflamatorii.
Fig.16
APENDICITA
Definiţie – afecţiune inflamatorie a peretelui apendicelui ileo-cecal, ce duce la inflamaţie transmurală, ce poate evolua spre perforaţie cu peritonită
Etiopatogenie,1. Majoritatea cazurilor de apendicită au ca mecanism obstrucţia lumenului
apendicular. Presiunea determinată de cantitatea mare de secreţii favorizează scăderea capacităţii de apărare a mucoasei apendiculare la invazia microorgansmelor. Apar astfel leziuni ale mucoasei într-o anumită zonă, ce evoluează spre ulcer, inflamaţia răspândindu-se din acel loc. Obstrucţia lumenului unui apendice cu o structură histologică normală anterioară favorizează apariţia infecţiilor mai mult decât o obstrucţie a lumenului prin fibroză.Cauze frecvente de obstrucţie: fecalom, corp străin, calcul, tumoră a cecului sau chiar o tumoră primară a apendicului. La copiii de peste 10 ani şi până în peroada de adolescenţă, ocluzia poate fi determinată de hiperplazia limfoidă difuză.
2. Apendicita non-obstructivă apare secundar unei infecţii generalizate, de obicei de etiologie virală
Clasificare – în funcţie de evoluţie:I. Apendicită acutăII. Apendicită cronică
164
APENDICITA ACUTĂMacroscopico la nivelul seroasei –se pot observa depozite purulente sau fibrinoase, cu vase
sanguine dilatate (Fig. 17A)o mucoasa – este hiperemică, cu arii de ulceraţiio în lumen adesa se găseşte un material purulento obstrucţia lumenului de către un fecalom sau un alt agent se întâlneşte în
aproximativ o treime – un sfert din cazuri (Fig.17 B)
Microscopic Modificările variază de la o inflamaţie focală minimă la necroza totală a peretelui
apendicular, acest lucru depinzând de timpul scurs de la debutul simptomelor până la intervenţia chirurgicală (Fig.18 A,B)
În leziunile incipiente - apar neutrofilele la baza criptelor adiacente unui mic defect la nivelul epiteliului. Odată cu extinderea procesului inflamator la nivelul submucoasei, acesta se extinde repede la apendicul restant. În stadiile avansate mucoase este absentă, peretele apendicular este necrotic. Într-un sfert din cazuri se pot observa vase trombozate.
Clasificare – în funcţie de stadiul de evoluţie:1. Apendicită catarală2. Apendicită flegmonoasă3. Apendicită gangrenoasă (flegmonoasă)4. Empiemul apendicular
165
APENDICITA ACUTĂ
166
Fig. 17 A Fig. 17 B
Fig. 18A
Fig. 17 Apendicită acutăA – seroasă hiperemică cu depozite purulente B – lumenul apendicular este dilatat şi conţine un fecalom
Fig. 18A Apendicită acută cu un infitrat inflamator masiv, ulceraţii extinse şi hemoragie. În centru se observă o zonă de mucoasă normală cu inflamaţie intensă
APENDICITA ACUTĂ
167
Fig.18 B. Apendicită acută – aspect mIcroscopic cu obiectiv mare
Se observă două zone de infecţie primară (săgeţi). Inflamaţia are punct de plecare la nivelul criptelor ; mucoasa este distrusă de exudatul inflamator focal, alcătuit din fibrină şi granulocite. Peritoneul (superior) este acoperit de fibrină şi granulocite
APENDICITA ACUTĂ
Apendicita catarala Reprezintă leziunea iniţială în care întâlnim – leziune necrotică limitată la nivelul mucoasei, având în jur un infiltrat inflamator granulocitar în submucoasă şi hiperemie
Apendicita flegmonoasă (Fig.19)o reprezintă propagarea infiltratului inflamator în toate straturile peretelui
apendicular, disociind structurile respective şi producând leziuni distrofice.o apendicele este mărit de volum, cu perete edemaţiato mucoasa prezintă hemoragii punctiforme, uneori cu ulceraţii acoperite de mase
fibrino-purulente (apendicită ulcero-flegmonoasă)o mezoul este intens hiperemicApendicita gangrenoasă (Fig.20)
Apare fie în urma trombozelor inflamatorii ale vaselor apendicelui şi ale mezoului (trombarterită şi tromboflebită), fie în urma infecţiei cu germeni anaerobi, cu gangrena ţesuturilor şi evoluţie rapidă spre perforaţie, determinând o peritonită hipertoxică
Empiemul apendicularo formă de apendicită acută abcedată, cu conţinut purulent, cu sau fără perforaţieo peretele este mult subţiat, uneori cu ştergerea completă a structurilor mucoasei
glandulare datorită necrozei
168
APENDICITA ACUTĂ
169
Fig.19 Apendicită flegmonoasă – aspect microscopic cu obiectiv micLumenul este ocupat de leucocite şi fibrină; la nivelul mucoasei se observă cîteva zone de infecţie primară, cu necroză,acoperite de fibrină şi leucocite (săgeţi); submucoasa este îngroşată datorită edemului(1); peritoneul este acoperit de fibrină (2) Fig.20 Apendicită gangrenoasă cu necroza
completă a peretelui apendicular
APENDICITA ACUTĂCOMPLICAŢII
Complicaţiile apendicitei acute sunt legate în principal de perforaţie (Fig.21) Abcese periapendiculare – sunt frecvente Traiecte fistuloase – pot apare între apendicele perforat şi structurile
adiacente, inclusiv intestinul subţire sau gros, vezica urinară, vagin sau peretele anterior (Fig. 21)
Pileflebita (tromboflebita venelor portale intrahepatice) şi abcese hepatice secundare - pot apare deoarece sângele venos de la nivelul apendicelui este drenat prin vena mezenterică superioară
Peritonita difuză şi septicemie Infectarea plăgii postoperatorii după apendicectomie; apare la una din patru
persoane care au avut perforaţie apendiculară şi unul din trei pacienti care au dezvoltat un abces periapendicular
Periapendicita – proces inflamator acut sau cronic a seroasei apendiculare (Fig.22). Este o complicaţie aproape întotdeauna prezentă în stadiile avansate de apendicită. Mai poate apare şi ca rezultat al răspândirii unui proces inflamator de la un alt organ (ex.↔ glandele anexe feminine); în acest caz mucoasa apendiculară nu este afectată.
170
APENDICITA ACUTĂ
171
Fig.22 Periapendicita acutăSeroasa apendicului este puternic edemaţiată, la suprafaţa ei evidenţiindu-se un accentuat infitrat inflamator cu neutrofile, ca urmare a extinderii unei apendicite acute
Fig.21 Perforaţie apendiculară secundar unei apendicite acute transmurale
APENDICITA CRONICĂ
Definiţie – reprezintă fie cronicizarea formelor acute, fie un proces inflamator cronic de la început
Nu trebuie confundată cu sechelele unei apendicite acute vindecate, unde rămân zone de aspect ciatriceal
Modificări histopatologice (Fig. 23) Infiltrat inflamator limfoid în toate straturile peretelui Hiperplazia structurilor limfoide, care coexistă cu un anumit grad de fibroză.
(dacă fibroza are un caracter extensiv, atunci determină atrofia structurilor foliculare)
La nivelul structurilor glandulare se întâlnesc ulceraţii şi ţesut de granulaţieForme particulare1. Apendicita cronică de corp străin, cu încapsulare prin apariţia unui ţesut
conjunctiv de granulaţie, ce prezintă celule gigante de corpi străini.2. Apendicita obliterantă tip Masson – are loc obliterarea lumenului printr-un
ţesut de granulaţie
172
APENDICITA CRONICĂ
173
Fig.23 Apendicită cronicăLumenul apendicular este obstruat de ţesut cicatriceal. La nivelul submucoasei se observă un proces fibrozant accentuat, care poate conţine zone de ţesut adipos (1)
ENTERITA TUBERCULOASĂ Apare în cursul unei tuberculoze pulmonare datorită înghițirii sputei care
conține bacili tuberculoşi. Localizarea cea mai frecventă este cea ileocecală, la acest nivel palpându-
se o formațiune pseudotumorală în aproximativ 50% din cazuri, dar poate fi localizată atât la nivelul antrumului gastric, cât și în regiunea ano-rectală.
174
Aspect macroscopic (Fig.24) Ulcerațiile au aspect circular cu fibroză difuză care cuprinde aproape întreaga circumferință a lumenului, uneori cu apariţia stenozei, ca urmare a cicatrizării acestor ulcerații. Leziunile ulcerative pot interesa și vasele producând astfel hemoragii, care de obicei sunt mici dar prelungite ceea ce duce la anemie. Perforațiile sunt foarte rare. Coexistența tuberculozei peritoneale este rar întâlnită.
Fig.24 Tuberculoză la nivelul colonului se observă prezența ulcerațiilor la
nivelul colonului cu margini elevate
ENTERITA TUBERCULOASĂ Aspect microscopic (Fig 25 A, B) Leziunea debutează cu precădere în
foliculii limfatici din intestin, formând la început mici tuberculi, care proemină prin mucoasă.
Urmează cazeificarea și apariţia de mici ulcere rotunde, care confluează
datorită faptului că diseminarea agentului patogen se face pe calea limfaticelor, la acest nivel se realizează inele circulare în peretele intestinal și ulcerațiile capătă tot un aspect circular.
pot fi prezente leziuni de vasculită. Inflamația este tipic granulomatoasă
dar leziunile cazeoase nu sunt întotdeauna prezente.
Demonstrarea bacililor acid alcoolo-rezistenți este necesară pentru stabilirea diagnosticului.
175
Fig.25 A Aspect microscopic al tuberculozei colonice cu prezența inflamației granulomatoase
tipice
ENTERITA TUBERCULOASĂ
176
← Fig.25B Ulcer tuberculos la nivelul intestinului (coloraţie van Gieson) aspect microscopic cu obiectiv micSe observă o zonă de ulceraţie care se extinde până la stratul muscular (1) Baza este formată dintr-o zonă îngustă de necroză de cazeificare, ce conţine numeroase PMN . La nivelul marginilor se găsesc noduli rotunzi – tuberculi – ce se extind de la baza ulcerului la seroasă(2).
LEZIUNI INTESTINALE ASOCIATE FEBREI TIFOIDE
Aspect macroscopic (Fig. 26) Salmonella typhi și Salmonella
paratyphi afectează ileonul și colonul determinând congestie vasculară.
Afectarea plăcilor Peyer în ileonul terminal produce congestia, supradenivelarea sau ulcerații cu margini ascuțite și supradenivelări în platou de până la 8 cm în diametru cu adenopatia ganglionilor mezenterici. Ulcerațiile sunt de formă ovală cu axul lung paralel cu axul lung al ileonului.
În cursul infecției cu Salmonella typhi bacteriemia și diseminările sistemice determină hipertrofia țesutului reticulo-endotelial și limfoid. 177
Fig.26 Perforație la nivelul plăcilor Peyer
Salmonella este o bacterie gram-negativă care determină o gastroenterită autolimitată (Samonella enteritis și Salmonella typhi ) sau o boală sistemică amenințătoare de viață, febra tifoidădeterminată de Salmonella typhi. Manifestări clinice: dureri abdominale, stare de prostație, rush, hemoragii intestinale și șoc în a treia săptămână. Omul este singura gazdă pentru Salmonella typhi aceasta găsindu-se în saliva, vărsătura și urina persoanelor infectate.
LEZIUNI INTESTINALE ASOCIATE FEBREI TIFOIDE Aspect microscopic (Fig. 27 A,B,C,D) Se remarcă prezența de macrofage conținând bacterii, eritrocite fagocitate. Se mai observă și limfocite, plasmocite în timp ce neutrofilele sunt prezente
lângă suprafața ulcerată
178
Fig.27A Microgranuloame la nivelul peretelui ileal
Fig. 27B Febra tifoidă cu un infiltrat inflamator accentuat şi edem, cu zone de necroză a mucoasei (săgeată) →
LEZIUNI INTESTINALE ASOCIATE FEBREI TIFOIDE
179
Fig. 27C Febră tifoidă – aspect microscopic cu obiectiv mic.Se observă prezenţa unei ulceraţii cu formare de cruste
← Fig. 27D Febra tifoidă aspect microscopic cu obiectiv mareSe observă prezenţa unui număr mare de macrofage mari, rotunde cu citoplasmă abundentă ce conţine nuclei
picnotici, fragmente nucleare, eritrocite, şi bacterii în interiorul fagozomilor
DIZENTERIA AMOEBIANĂ Entamoeba histolytica este un parazit din clasa protozoare care determină o
dizenterie ce se transmite pe cale fecal-orală. Localizare – afectează cel mai frecvent cecul şi colonul ascendent, urmate de
sigmoid, rect şi apendice. În cazuri severe este afectat întregul colon. Entamoeba histolytica determină dizenterie ataşându-se de epiteliul colonic,
unde determină apoptoza celulelor epiteliale, invadează criptele glandelor şi ajung în lamina propria.
Manifestări clinice: dureri abdominale, diaree hemoragică, scădere în greutate Aspect macroscopic Mucoasă intestinală cu ulceraţii acoperite de exudat inflamator. Mucoasa dintre
ulceraţii este de obicei normală sau cu moderat infiltrat inflamator. (Fig. 28)
180
← Fig. 28 Câteva leziuni nodulare cu margini elevate, rotunjite ale mucoasei, cu centrul necrotic înconjurate de zone de hiperemie şi edem. Centrul de necroză este acoperit de mucus şi depozite cenuşiu-gălbui.
DIZENTERIA AMOEBIANĂ Aspect microscopic (Fig. 29)
Amoeba invadează criptele epiteliale şi ajung în mucoasă şi submucoasă determinând o inflamaţie cu predominenţa neutrofileler. Se opreşte în musculara proprie unde formează o ulceraţie cu margini ascuţite cu baza largă cu celule inflamatorii , necroză de lichefacţie extinsă şi trofozoizi de Entamoeba histolityca care sunt similari macrofagelor(celule rotund-ovalare, înconjurate de un halou, dimensiuni de 6-40 nm, citoplasma abundentă, cu vacuole, nuclei mici, rotunzi cu kariozomul central). Odată cu progresia leziunii suprafaţa mucoasei este deprivată de vase de sânge. În unele cazuri, ţesutul de granulaţie circumferenţial format poate determina strictura colonului.
181
Fig. 29 Trofozoizi de Entamoeba histolityca, asemănători macrofagelor, cu citoplasma spumoasă. Se remarcă prezenţa eritrocitelor fagocitate →
În 40% din cazuri paraziţii penetrează vasele splanhnice şi determină embolii septice la nivelul ficatului cu formarea de abcese unice, mai rar multiple depăşind uneori 10 cm în diametru. Din cauza hemoragiei în abcese, acestea conţin un material ciocolatiu păstos
DIZENTERIA BACILARĂ
Agentul etiopatogenic – în marea majoritate a cazurilor, cauza bolii este reprezentată de germeni din grupul Shigella.
boala are un caracter epidemic şi este însoţită de fenomene toxice generale. Evoluţie
o fie spre cronicizare – ce se instalează după o dizenterie acută tratată necorespunzător,
o fie spre vindecare cu cicatrizare, care prezintă în mod tipic, un caracter pigmentar (prin dezintegrarea hematiilor şi eliberarea de pigment feric).
o în general nu se complică cu perforaţii. Anatomopatologic Macroscopic
o peretele intestinal este edemaţiat, hiperemic.o necroza mucoasei determină culoarea brun-gălbuie a acesteia, cu
aspect murdar şi acoperită de mucus.o se pot observa ulcere bine delimitate. o lumenul intestinal conţine mucus
182
DIZENTERIA BACILARĂ
Microscopic (Fig.30)o se caracterizează prin leziuni
inflamatorii catarale, apariţia de ulceraţii superficiale, dar întinse, cu margini neregulate şi baza acoperită de un exsudat în care se observă hematii, în mare parte dezintegrate şi siderofagie consecutivă.
o se asociază un infiltrat inflamator polimorf, având în profunzime leziuni vasculare, cu sufuziuni hemoragice.
183
Fig.30 Dizenterie la nivelul colonului →La nivelul mucoasei se observă o zonă de necroză extinsă (superior); submucoasa edemaţiată; vasele sanguine sunt dilatate şi parţial pline cu hematii şi trombi de fibrină (săgeată) Se evidenţiază un strat pseudomembranos de fibrină (dreapta)
RECTITE
Etiologie Boli cu transmitere sexuală ( Chlamidia, Gonoreea, virusurile Herpes simplex
1 și 2, sifilisul, limfogranulomatoza veneriană ) Tuberculoza Boli autoimune ale colonului: boala Crohn și rectocolita ulcero-hemoragică Iradierea ( în cadrul cancerului de col și cancerului de prostată ) Tratamente locale IdiopaticăClasificare
1. Rectite acute2. Rectite cronice
Rectitele acute Sunt consecința unui proces inflamator care se instalează datorită unor
condiții fovorizante, în care tulburările de circulație sanguină (hemoroizii ) joacă un rol important.
Tipul de inflamație este în legătură cu natura agentului patogen și condițiile locale.
Pot fi inflamații catarale, ulceroase, supurate, necrotice sau gangrenoase. 184
RECTITE
Aspect macroscopic al rectitelor acute (Fig. 31) Mucoasa este edematoasă, hiperemică, friabilă. Mergând în profunzime inflamația poate interesa și țesutul conjunctiv
perirectal, realizându-se perirectita ce poate evolua spre scleroză sau transformare flegmonoasă.
Se poate observa și apariția unor abcese intramurale care se pot deschide în lumenul rectului sau în cavitatea peritoneală, vezica urinară sau vagin realizându-se fistule recto-vezicale sau recto-vaginale.
185
Fig 31. Aspect macroscopic de proctită ulcerativă
RECTITEAspect microscopic al rectitelor acute Lamina propria este edematoasă cu prezența de infiltrat inflamator. Arhitectura criptelor este păstrată. În cazuri severe apar ulcerații cu necroza mucoasei și trombi capilari
Rectite croniceo sunt în general hipertrofiante și stenozanteo Poate fi urmarea unei inflamații acute trecute în faza de cronicizare sau pot
apare ca atare de la început.o Forme specifice de inflamaţii rectale:
Tuberculoza Sifilisul
Aspectul macroscopic al rectitelor croniceo se constată o îngroşare a peretelui cu îngustarea lumenului (stenoza
rectală ); porțiunea superioară stenozei este dilatată. o apar ulcerații ale mucoasei cu baza murdară, înconjurate de o mucoasă
hipertrofică, polipoasă.
186
RECTITE
Rectite cronice Aspect microscopic
o Se constată prezența elementelor de inflamație cronică asociate cu cele de inflamație acută recidivantă.
o Se observă un infiltrat inflamator limfocitar, cu dispoziţie difuză şi nodulară, cu caracter disecant interesând toate straturile peretelui, inclusiv seroasa (perirectită ) cu hiperplazie fibrocitară și și fibrinogeneză intensă cu scleroză intramurală și formarea unui inel fibros în jur, localizat deasupra anusului.
o În zonele cu aspect polipoid, mucoasa prezintă hiperplazie adenomatoasă cu axe conjunctivo-vasculare.
Rectita tuberculoasă Este o tuberculoză localizată și nu manifestă tendință la generalizare, ca leziunile
intestinului subțire. Macroscopic apar ulcerații, uneori confluente; scleroza subiacentă poate să
determine o retracție a peretelui și stenoză. Pot apare fistule ano-rectale Microscopic se observă leziuni giganto-foliculare cu cazeificări pe întinderi
variabile și ulcerații ale mucoasei ano-rectale, interesând atât epiteliul cilindric cât și cel pavimentos, uneori cu reacții hiperplazice papilomatoase (condiloame).
187
RECTITESifilisul rectal Sifilisul primar: șancrul rectal este extrem de rar; poate fi mascat de pliurile
ampulei rectale. Sifilisul secundar se poate manifesta sub forma unei rectite banale cu eroziuni
mucoase adesea asociate cu mici ulcerații Sifilisul terțiar: gomele sunt extrem de rar; sifilidele ulceroase sunt în
continuitate cu sifilidele anale. Macroscopic o se prezintă ca plăgi neregulate cu baza roșie, sângerândă acoperită de
mucozități. Dacă aceste leziuni nu sunt tratate de la început se instalează stenoza rectală.
o stenoza de origine sifilitică este precedată de dezvoltarea sifilomului ano-rectal.
o mucoasa este mamelonată, leziunea este situată în partea inferioară a rectului. Microscopic o sifilomul este constituit dintr-un țesut sclero-gomos cu infiltrat limfo-plasmocitar
și leziuni de periarterită.o în faza de cicatrizare se observă un țesut fibros acoperit de un epiteliu de
metaplazie pavimentoasă. 188
TUMORILE INTESTINULUI SUBŢIRE ŞI GROSCLASIFICARE
A. POLIPII NON-NEOPLAZICI (BENIGNI)
Polipii hiperplazici Polipii hamartomatoşi
o Polipi juvenilio Polipi Peutz-Jeghers
Polipii inflamatori Polipii limfoiziB. LEZIUNI EPITELIALE NEOPLAZICE Benigne
o Adenoame* Maligne
o Adenocarcinoame*o Tumori carcinoideo Carcinomul zonei anale
189
C. LEZIUNI MEZENCHIMALE Tumori stromale gastrointestinale(GIST) (prezintă forme variate - de la forme benigne la cele maligne)
Alte leziuni benigneo Lipoameo Neuroameo Angioame
Sarcomul Kaposi
D. LIMFOAME.
*Adenoamele şi adenocarcinoamele reprezintă cele mai frecvente leziuni neoplazice , fiind localizate cu predilectie la nivelul colonului
TUMORILE INTESTINULUI SUBŢIRE Deşi intestinul subţire reprezintă 75% din lungimea întregului tract gastro-
intestinal, tumorile de la acest nivel reprezintă doar 3%-6% din tumorile gastro-intestinale, cu o uşoară preponderenţă pentru cele benigne.
Tumorile benigne de la nivelul intestinului subţire includ: Polipul Sindromul Peutz-Jeghers Tumorile mezenchimale stromale
Tumorile maligne de la nivelul intestinului subţire includ: Adenocarcinoamele Tumorile carcinoide Limfoamele intestinale primare Tumorile metastatice
190
TUMORILE INTESTINULUI SUBŢIREPolipii majoritatea sunt localizate la nivelul ampulei lui Vatero apar de obicei la pacienţii cu vârste cuprinse între 30-90 de ani, cu un vârf al
incidenţei în decada a şapteaManifestările clinice – depind de mărime şi de localizare:o Polipii mici sunt de obicei asimptomatici, cu excepţia localizării la nivelul ampulel
lui Vater, când determină obstrucţia fluxului biliar.o Polipii mari sunt de obicei de tip vilos şi se asociază cu obstrucţie intestinală,
sângerare sau invaginare. Acestea prezintă un risc mai mare de transformare malignă şi de aceea sunt considerate leziuni premaligne.
o Polipii adenomatosi multipli duodenali apar frecvent în cadrul polipozei familiale multiple, dar de obicei acestea rămân mici.
Aspectul macroscopic (Fig. 32) Prezintă acelaşi caracteristici ca şi cei de la nivelul intestinului gros, fiind
clasificati în tubulari, vilosi şi tubulo-vilosi Majoritatea sunt sesili şi vilosiAspectul microscopic se aseamănă cu cel al polipilor de la nivelul intestinului
gros, cu o uşoară preponderenţă a celulelor columnare de tip absorbtiv. (Fig. 33)
191
TUMORILE INTESTINULUI SUBŢIRE
192
Fig.32Polip adenomatos la nivelul ampulei lui VaterSe evidenţiază o tumoră exofitică la nivelul orificiului ampular
Fig. 33 Adenom tubular la nivelul duodenului la un pacient cu polipoză adenomatoasă familialăCriptele de la nivelul porţiunii superficiale a mucoasei sunt tapetate de un epiteliu cu o uşoară displazie, cu nuclei măriţi şi aglomerati
TUMORILE INTESTINULUI SUBŢIRESINDROMUL PEUTZ – JEGHERSDefiniţie – afecţiune congenitală cu tranzmitere autozomal dominantă
caracterizată prin prezenţa polipilor intestinali hamartomatoşi si pegmentări melanice mucocutanate, localizate în special la nivelul feţei, mucoasei bucale, mâini, picioare, regiunile genitale şi anale.Majoritatea polipilor sunt localizaţi la nivelul intestinului subţire, dar se mai pot întâlni şi la nivelul stomacului şi intestinului gros. De obicei sunt consideraţi benigni, deşi în 3% din cazuri poate apare adenocarcinomul
Manifestări clinice: de obicei este o afecţiune asimptomatică, diagnosticul în unul din patru cazuri se pune pe baza manifestărilor cutanate; totuşi pot apare simptome datorate obstrucţiei sau invaginării.
193
Modificări histopatologiceo Macroscopic – pot fi pediculaţi sau sesili, fermi, lobulaţi, de 2-3 cmo MicroscopicPolipii sunt de tip hamartomatoşi, cu o reţea ramificată alcătuită din fibre musculare netede ce se continuă cu musculara mucoasei şi epiteliu glandular, cu o arhitectură ciudată. (Fig. 34)
←Fig. 34
TUMORILE INTESTINULUI SUBŢIREADENOCARCINOAMELE Marea majoritate a adenocarcinoamelor de la nivelul intestinului subţire apar
la nivelul duodenului, în special la nivelul regiunii periampulare, pacienţii prezentându-se cu icter nedureros, sângerare sau cu pancreatită
Afecţiuni asociate cu un risc crescut de apariţie a adenocarcinomului: boala celiacă, boala Crohn, polipoza adenomatoasă familială.
Aspect macroscopic Carcinoamele ampulare se prezintă sub forma unor tumori polipoide sau
ulcerate . În orice altă zonă a intestinului subţire, de obicei au o dispoziţie
circumferenţială . Aspect microscopic
Majoritatea adenocarcinoamelor sunt bine sau moderat diferenţiate Se pot întâlni adenocarcinoame mucinoase, dar carcinoamele cu celule în
inel cu pecete sunt rare. Adenocarcinoamele ampulare sunt în principal de tip intestinal.
194
TUMORILE INTESTINULUI SUBŢIRETUMORILE CARCINOIDE (Tumori neuroendocrine - NET) Sunt tumori considerate maligne, dar cu un potenţial mic de metastazare, cu
localizarea cea mai frecventă la nivelul intestinului (cea de-a doua localizare ca frecvenţă fiind la nivelul bronhiilor)
Frecvent, apar între a 5-a şi a 6-a decadă de viaţă, cu o uşoară preponderenţă la sexul feminin, pacienţii tineri şi cu tumori carcinoide multiple având prognosticul cel mai prost.
Reprezintă 20% din tumorile maligne ale intestinului subţire, cu originea la nivelul celulelor endocrine. Au o creştere lentă, dar infiltrează tot peretele intestinal , determinând îngustarea acestuia.
La nivelul intestinului tumorile carcinoide se întâlnesc cel mai frecvent la nivelul apendicelui, urmat de rect, în general fiind tumori de dimensiuni mici şi cu o agresivitate scăzută. La nivelul ileonului, a doua localizare ca frecvenţă, sunt de obicei tumori multiple, cu o agresivitate mai mare.
Se caracterizează prin secreţia activă de:o hormoni polipeptidici: gastrina, somatostatina, colecistochinina, glucagon,
bombensina, calcitoninao amine vasoactive: serotonina, 5-hidroxitriptamina (5-HT) care, în prezenţa
metastazelor hepatice, este eliberată în venele hepatice determinând apariţia sindromului carcinoid, caracterizat prin diaree, cianoză, teleangiectazie, leziuni cutanate şi leziuni cardiace valvulare
195
TUMORILE INTESTINULUI SUBŢIREAspectul macroscopic al tumorilor carcinoide (Fig. 35 A, B) Tumorile carcinoide invadează peretele intestinal şi împreună cu fibroza şi cu
hiperplazia musculară netedă determină îngustarea lumenului intestinal În mod tipic aceste tumori sunt galbene după fixarea cu formalină
196
Fig. 35 A Tumoră carcinoidă la nivelul porţiunii distale a ileonului
Se observă multiple formaţiuni tumorale, sub forma unor mici polipi sesili
Fig. 35 B Tumoră carcinoidă la nivelul ileonului La secţionare tumora are un aspect solid, culoare gălbui asociată cu îngroşarea marcată a stratului muscular.
TUMORILE INTESTINULUI SUBŢIREAspectul microscopic al tumorilor carcinoide tumorile carcinoide îşi au originea probabil la nivelul celulelor endocrine de la
nivelor bazei criptelor, epiteliul supraiacent fiind uşor elevat şi uneori ulcerat celulele tumorale
sunt mici, cu nuclei rotunzi, uniformi, cu puţine mitoze atipice în mod clasic, au un aranjament sub formă de insule, în care celulele
periferice pot fi dispuse în palisadă (Fig.36 A,B)
197
Fig. 36 A
Fig. 36 B
Fig. 36 Tumoră carcinoidă la nivelul intestinului subţireA – aspect microscopic cu obiectiv mic – se observă un grup de celule tumorale localizate submucosB – aspect microscopic cu obiectiv mare – se observă dispunerea în insule a celulelor tumorale mici, rotunde
TUMORILE INTESTINULUI SUBŢIRELimfoamele intestinale primare
La nivelul intestinului se întâlnesc două tipuri majore de limfoame, cu caracteristici epidemiologice, clinice şi patologice distincte: tipul vestic şi tipul mediteranean
Limfomul de tip vestic sunt tumori cu originea la nivelul ţesutului limfoid prezent în mod normal la nivelul
mucoasei şi submucoasei superficiale, denumit şi ţesut limfoid asociat mucoasei ↔ MALT
ocupă locul doi ca frecventă din toate tumorile maligne ale intestinului subţire în ţările industrializate
de obicei afectează adulţii de peste 40 de ani şi copii mai mici de 10 ani Manifestări clinice
durere abdomianlă cronică, diaree, degete “în beţe de toboşar” diaree şi scădere ponderală, ce reflectă prezenţa unui sindrom de malabsorţie frecvent apare sângerarea ocultă, dar poate apare şi hemoragie masivă acută
Complicaţii: obstrucţie intestinală invaginare perforaţie
198
TUMORILE INTESTINULUI SUBŢIRELimfoamele intestinale primare
Limfomul de tip vestic Aspect macroscopic (Fig. 37)↔ este cel mai frecvent localizat la nivelul ileonului, unde se poate prezenta sub forma:1. unei formaţiuni tumorale ce proemină în lumenul intestinal2. unei îngroşari difuze segmentale a peretelui gastric3. formaţiune tumorală elevată, ulcerată4. noduli mucoşi dispuşi sub formă de plăciAspect microscopico Se pot întâni toate variantele de limfoameo Cele asociate cu boala celiacă tind să fie limfoame cu celule T
199
Fig.37 Limfom malign la nivelul ileonului cu dispoziţie difuză, ceea ce a determinat o mai bună evidenţiere a pliurilor transversale ale mucoasei.
TUMORILE INTESTINULUI SUBŢIRELimfoamele intestinale primare
Limfomul de tip mediteranean reprezintă mai mult de două treimi din toate cancerele de la nivelul intestinului
subţire în tările în curs de dezvoltare, în special la bărbaţii tineri cu un statut socio-economic scăzut.
se asociază cu boala lanţurilor α grele, afecţiune proliferativă a limfocitelor B ce secretă lanţurile grele ale Ig A , dar fără lanţurile uşoare
afectează în special duodenul, sau chiar tot intestinul subţire
200
Microscopic – la nivelul mucoasei şi submucoasei se observă, în mod tipic, un infiltrat difuz de limfocite plasmocitare sau celule plasmocitare (Fig. 38). Infiltratul limfomatos de la nivelul mucoasei poate determina atrofia mucoasei (clinic, se manifestă prin prezenţa unui sindrom de malabsorţie sever)
Fig. 38 Limfom intestinal mediteranean Vilii sunt scurtaţi, iar la nivelul laminei proprii se evidenţiază un infitrat accentuat cu celule limfoide.
TUMORILE INTESTINULUI GROS ŞI RECTULUIPOLIPUL
Definiţie – tumora benigna a epiteliului cilindro-cubic intestinalClasificare (Fig.39 )–în funcţie de: Modalitatea de ataşare la peretele intestinal – sesili sau pediculaţi (cu un
pedicul discret) Potenţialul neoplazic – benigni sau maligniIn functie de structura polipul se clasifica in: - Polip simplu- Polip glandular sau adenomatos- Polip vilos
201
TUMORILE INTESTINULUI GROS ŞI RECTULUIPOLIPII
202
Fig. 39 Schemă cu reprezentarea polipilor adenomatosi
Polipul simplu Polipul simplu se prezinta macroscopic ca o formatiune proeminenta
de mici dimensiuni, cu suprafat neteda sau neregulata uneori ulcerata
Polipul simplu este reprezentat microscopic de un epiteliu cilindric sau cubic, uni sau pluristratificat, dispus pe un ax conjunctivo-vascular aflat in continuitate cu corionul mucoasei;
Aspect microscopic de polip simplu reprezentat de un epiteliu cilindric simplu
dispus pe un ax conjunctivo-vascular
Aspect macroscopic de polip simplu: formatiune nodulara de
1/0,5 cm culoare cenusiu-galbuie, consistenta elastica
Polipul adenomatos
Polipul adenomatos din punct de vedere macroscopic este mai voluminos cu suprafat boselata, cu aspect conopidiform
Polipul adenomatos reprezinta microscopic proliferarea epiteliului de suprafata asociata cu neoformare de structuri pseudoglandulare in cuprinsul axului conjunctivo-vascular al tumorii care continua corionul mucoase; pseudoglandele au forme si marimi variabile
Polip adenomatos cu prezenta unei proliferari a epiteliului de suprafata cu neoformare de structuri
glanduliforme dispuse pe un ax conjunctivo-vascular
Polip adenomatos pediculat
Polipul vilos Macroscopic apare ca o formatiune vegetanta de consistenta scazuta cu numeroase
ramificatii fine ce se pot rupe sau ulcera Polipul vilos (tumora viloasa) are aspect de arborizatie cu numeroase axe conjunctivo-
vasculare; fiecare ax este acoperit cu epiteliu cilindro-cubic fara caractere de malignitate; membrana bazala este prezenta, indemna si continua la nivelul fiecarui ax conjunctivo-vascular.
Polip vilos cu numeroase axe conjunctivo-vasculare tapetate de epiteliu cilindro-cubic fara atipii
TUMORILE INTESTINULUI GROS ŞI RECTULUISINDROAME FAMILIALE
I.1. Sindromul FAP clasico este definit prin prezenţa a cel puţin 100 de
adenoame la nivelul colonului. De obicei pacienţii prezintă între 500 – 2500 de adenoame(Fig. ) Multiple adenoame se pot întâlni la nivelul întregului tract digestiv, inclusiv la nivelul ampulei lui Vater.
o histologic, majoritatea polipilor sunt adenoame tubulare, dar uneori pot prezenta şi caracteristici viloase.
o aproape toţi pacienţii în momentul diagnosticului, au cancer la nivelul colonului sau rectului.
I. 2. Sindromul FAP atenuat – pacienţii tind să dezvolte doar câţiva polipi (în jur de 30), majoritatea fiind localizaţi la nivelul regiunii proximale a colonului. Riscul de a dezvolta cancer este de aproximativ 50%.
206
Fig.47 Polipoză adenomatoasă familială la o pacientă în vârstă de 18 ani - Suprafaţa mucoasei colonice este tapetată de multiple adenoame
Sindroamele polipoidale familiale sunt afecţiuni genetice rare, cu tranzmitere autozomal dominantă. Importanţa lor constă în potenţialul de malignizareI. Sindromul polipozei adenomatoase familiale (FAP) (Fig. 47)
TUMORILE INTESTINULUI GROS ŞI RECTULUISINDROAME FAMILIALE
I.3. Sindromul Gardner – constă în asocierea de multiple adenoame identice ca cele din FAP clasic asociate cu multiple osteoame(în special la nivelul mandibulei, craniului şi oaselor lungi), chisturi epidermale şi fibromatoză
I.4. Sindromul Turcot – sindrom clinic rar, ce se caracterizează prin asocierea dintre polipoză adenomatoasă colonică şi tumori la nivelul sistemului nervos central
II. Sindromul cancerului colorectal nonpolipozic ereditar (sindromul Lynch)
afecţiune genetică cu tranzmitere autozomal dominantă, ce reprezintă 3% - 5% din cancerele colorectale.
se caracterizează prin:1. cancer colorectal la vârste tinere2. număr mic de adenoame3. peste 70% din carcinoame sunt localizate proximal de flexura splenică a
colonului4. prezenţa cancerelor colorectale sincrone şi metacrone5. Cancere extracolonice cancere ovariene şi endometriale,
adenocarcinoame la nivelul stomacului, intestinului subţire, tractului hepatobiliar, carcinoame cu celule tranziţionale la nivelul pelvisului renal sau ureter
Histologic – se caracterizează prin frecvenţa mare a carcinoamelor mucinoase, cu celule “în inel de pecete” şi solide (medulare)
207
TUMORILE INTESTINULUI GROS ŞI RECTULUITUMORI MALIGNE
Din toate leziunile maligne colo-rectale, 95% sunt ADENOCARCINOAME, ce reprezintă a doua cauză de deces prin cancer (la bărbaţi prima cauza de deces este cancerul pulmonar, iar la femei – cancerul mamar)
Vârful incidenţei este după 70 de ani (doar 20% din cazuri apar înainte de 50 de ani, fiind legate frecvent de polipozele ereditare)
La bărbaţi este mai frecvent cancerul rectal, iar la femei cancerul de colon (factori de risc – antecedente de cancer mamar sau genital)
Factori de risc Dieta - cancerul colorectal este frecvent în tările industrializate şi în regiunile
urbane deoarece dieta este abundentă în glucide rafinate, grăsimi animale şi scăzută în fibre, ceea ce exacerbează flora intestinală anaerobă cu formarea de acizi biliari secundari (carcinogeni şi co-carcinogeni) şi, respectiv (conţinutul scăzut de fibre) creşte timpul de contact al epiteliului cu elemente carcinogene.
Cancerul colorectal în antecedente Boala Chron şi rectocolita ulcero-hemoragică (riscul depinde de durata şi
extinderea bolii) Predispoziţia genetică pentru cancerul de colon este mică, dar totuşi s-au
descris familii cu cancer de colon (ex. sindromull Lynch, polipoza familială). Cancerul colorectal apare de obicei înainte de 40 de ani, fiind localizat mai frecvent la nivelul colonului ascendent.
208
TUMORILE INTESTINULUI GROS ŞI RECTULUIADENOCARCINOM
Manifestări clinice Adenocarcinomul de colon şi de rect evoluează lent, fiind nevoie de un lung
interval de timp pentru ca dimensiunile cancerului să provoace simptome. Diagnosticul precoce nu poate fi stabilit decât prin examene paraclinice
Simptomele depind de localizarea cancerului: La nivelul colonului drept – cel mai frecvent simptom este sângerarea
ocultă, ocluzia intestinală fiind tardivă. Singurele manifestări pot fi oboseala şi slăbiciunea secundară unei anemii severe
La nivelul colonului stâng – la acest nivel, cancerul are tendinţa de a stenoza intestinul determinând constipaţie care alternează cu scaune frecvente sau cu diaree. Simptomul inaugural poate fi o ocluzie parţială, cu dureri de tip colicativ sau ocluzie totală. Scaunul poate fi sanguinolent sau numai cu striuri sanguinolente
În cancerul de rect – simptomul iniţial cel mai frecvent este sângerarea la defecaţie. Pacientul acuză tenesme sau o senzaţie de evacuare incompletă. Durerea este absentă până la invazia ţesutului perirectal
209
TUMORILE INTESTINULUI GROS ŞI RECTULUIADENOCARCINOMUL
Aspect macroscopic Deşi toate adenocarcinoamele sunt la început leziuni “in situ” indiferent de
localizare, totuşi ele tind să evoluaze sub forme morfologice diferite: la nivelul colonului ascendent şi cecului, adenocarcinoamele se prezintă
sub forma unor formaţiuni tisulare exofitice, polipoide ce se extind pe un singur perete (Fig.48 A ) Obstrucţia este rară.
la nivelul colonului descendent, în momentul diagnosticului adenocarcinoamele au, în general, o dispoziţie inelară, circumferenţială stenozantă ce duc la obstrucţia lumenului intestinal. (Fig. 48 B) Marginile sunt în mod tipic elevate, ferme iar zona centrală ulcerată. Lumenul este îngustat, iar colonul proximal poate fi destins.
Ambele forme de adenocarcinoame, în stadiile avansate, invadează peretele intestinal şi pot apare la nivel subseros şi seros sub forma unor mase tisulare ferme, albicioase, frecvent producând retracţia seroasei.
Foarte rar, adenocarcinoamele pot avea un pattern de creştere infitrativ, insidios în special în cazurile care se asociază cu colita ulcerativă. Aceste tipuri de carcinoame sunt dificil de identificat atât radiografic cât şi macroscopic. Au o evoluţie extrem de agresivă, cu invazia precoce a ţesuturilor adiacente.
210
TUMORILE INESTINULUI GROS ŞI RECTULUIADENOCARCINOMUL
211
Fig. 48 A Carcinom la nivelul ceculuiSe identifică o masă tisulară exofitică, ce proemină în
lumenul intestinal dar care nu determină obstrucţie
Fig. 48 B Carcinom la nivelul colonului descendent Se identifică o formaţiune tumorală circumferenţială, cu
margini elevate şi cu o zonă central ulcerată. De asemenea se observă prezenţa separată a unor polipi. (săgeţi)
TUMORILE INESTINULUI GROS ŞI RECTULUIADENOCARCINOMULAspect microscopic Indiferent de microscopic al adenocarcinoamele colonului ascendent sau
descendent sunt asemănătoare. Gradul de diferenţiere poate varia de la celule columnare înalte ce se aseamănă
cu adenoamele, dar care invadează mucoasa şi stratul muscular propriu (Fig.49 A) la structuri nediferenţiate, anaplazice. (Fig. 49B)
Tumorile invazive determină o reacţie stromală dezmoplazică intensă ce determină consistenţa fermă, caracteristică pentru majoritatea carcinoamelor colonice.
Multe tumori produc mucină, care este secretată în lumenele glandelor sau în interstiţiul peretelui intestinal. Deoarece secreţia disecă structurile peretelui intestinal, aceasta favorizează extensia celulelor neoplazice şi agravează prognosticul
Caracteristici particulare 10% din carcinoamele colorectale prezintă zone de diferenţiere endocrină în unele cancere celulele pot avea aspectul de celule “în inel cu pecete” anumite cancere, în special cele de la nivelul colonului distal pot prezenta arii cu
diferenţiere celulară scuamoasă. carcinoamele de la nivelul regiunii anorectale reprezintă un grup distinct de
tumori, în care predomină carcinomul cu celule scuamoase.
212
TUMORILE INESTINULUI GROS ŞI RECTULUIADENOCARCINOMUL
213
Fig. 49 A Adenocarcinom invaziv la nivelul colonuluiSe observă glande maligne ce infiltrează peretele muscular
Fig. 49 B Adenocarcinom la nivelul colonului Se evidenţiază glande moderat diferenţiate cu un pattern cribriform şi necroză centrală
TUMORILE INESTINULUI GROS ŞI RECTULUIADENOCARCINOMUL
Căile de metastazare Extensie directă – ţesutul conjunctiv al seroasei conferă o rezistenţă minimă
celulelor tumorale invazive, acestea ajungând la nivelul ţesutului adipos şi la nivelul seroasei departe de tumora primară. Peritoneul este rar afectat, dar prezenţa metastazelor la acest nivel se poate manifesta sub forma unor depozite multiple de-alungul abdomenului.
Extensie vasculară Invazia limfatică – iniţial are loc invazia limfoganglionilor regionali, situaţi
imediat sub tumoră Invazia venoasă - determină apariţia metastazelor la distanţă, în special la
nivelul ficatului
Prognosticul cancerului colorectal depinde în special de extinderea tumorii la nivelul peretelui intestinal decât de mărimea sau de caracteristicile histopatologice.
!Stadializarea carcinoamelor colorectale foloseşte clasificarea TNM (tumoră, limfoganglioni regionali, metastaze)
214
TUMORILE INESTINULUI GROS ŞI RECTULUIADENOCARCINOMUL
215
Clasificarea TNM a carcinoamelor colorectaleStadiul tumoral Caracteristici histopatologice
Tis Carcinom in situ (displazie de grad înalt) sau carcinom intramucos(invazia laminei proprii)
T1 Tumora invadează submucoasa
T2 Tumora invadează dar nu depăşeşte stratul muscular propriu
T3 Tumora invadează ţesutul subseros
T4 Tumora depăşeşte seroasa sau invadează organele adiacente
Nx Limfoganglionii regionali nu pot fi evaluaţi
N1 Metastaze în 1 – 3 limfoganglioni
N2 Metastaze în 4 sau mai mulţi limfoganglioni
Mx Metastazele la distanţă nu pot fi evaluate
M1 Fără metastaze la distanţă
M2 Cu metastaze la distanţă
TUMORILE INESTINULUI GROS ŞI RECTULUIADENOCARCINOMUL
216
Stadializarea cancerului colorectal în funcţie de extensia tumorii la nivelul structurilor peretelui intestinal
1. Cawson RA, et al – Luca’s Pathology of Tumors of the Oral Tissues. London, Churchill Livingstone, 1998
2. Damnajov I. , Linder J., Anderson’sPathology, 10th, ed Mosbz, 19963. Dardick I. – Color Atlas / Text of Salivary Gland Pathology. New York, 1996 4. Ellis GL, Auclair PL – Tumors of the Salivary Glands. In Atlas of Tumors Pathology, 3th
series, Armed Forces Institute of Pathology,19965. Eveson J.W. , Cowson R.A. – Salivary gland tumors. Areview of 2410 cases with particular
reference to histologic tzpe, site, age and sex discrimination, J Pathol. 19856. Fletcher DM – Diagnostic Histopathology of Tumors. London, Churchill Livingstone, 20087. Lee K.W. – A colour atlas of oral pathology, Wolfe Medical Publications, 19858. Moraru I. – Anatomie Patologică- Editura Medicală, Bucureşti, 19809. Neville B.W., et al – Oral and Maxillofacial Pathology. Philadelphia, WB Saunders, 199510. Regezi, Sciubba, Jordan – Oral Pathology – Clinic Pathologic Correlations; 5th edition;
Saunders Elsevier, 2008 11. Robbins and Cotran - Pathologic Basis of Disease – 7th edition; editura Elsevier Saunders,
2008 12. Robinson, Miller A.S., - Color atlas of oral pathology, 4th edition, JB Lippincott Company,
198313. Rubin R. – Rubin’s Pathology – 5th edition, 200814. Silverman S. – Early diagnosis of oral cancer. J. Cancer, 198815. Soames J.V. ; Southam J.C. – Oral pathology – 4th edition 16. Stăniceanu F. – Elemente de patologie orală, Editura Medicală, Bucureşti 200117. Sternberg S. – Diagnostic surgical pathology, Raven Press, New York, 1989
217
Prof.Univ.Dr. Mariana Aschie
Hepatita acută virală este o boala infectioasa transmisibila, aparand sub
forma de epidemii sau chiar pandemii.
Aproape toate cazurile de hepatită acută sunt produse de unul din cei cinci
agenți virali: virusul hepatitei A, virusul hepatitei B , virusul hepatitei C,
virusul hepatitei D , virusul hepatitei E. Al șaselea virus, virusul hepatitei G a
fost descoperit in 1995 si face parte din clasa flavivirusurilor avand
similitudini cu virusul hepatitei C. Virusul hepatitei G se transmite pe cale
parenterala si sexuala.
Manifestări clinice : hepatita acută virală se declanșează după o perioadă
de incubație care variază în funcție de agentul etiologic.
Pot fi prezente si dureri abdominale in etajul superior, artrita, prurit
Simptomele prodromale sunt sistemice și variabile: anorexie, greață,
astenie, artralgii, tuse, ce preced instalarea icterului cu 1-2 săptămâni.
219
220
Se transmit pe cale fecal-orala sau prin apa sau alimentele contaminate.
De asemenea se pot transmite si pe cale parenterala prin administrarea intravenoasa a drogurilor sau prin transfuzii de sange.
Vindecarea completă din punct de vedere biochimic și clinic se poate produce în 1-2 luni în hepatitele A și E și în 3-4 luni după instalarea icterului în hepatitele B și C
Tipuri de virusuri hepatice
Caracteristici
HAV ARN picornavirus-se manifestă în epidemii, cale de transmitere
fecal-orală, de obicei sub formă acută
HBV -Hepadnavirus ADN, transmitere pe cale parenterală,perinatală,sexual.
-se cronicizează in proportie de 5% la adulţi şi 90% la copii. Infecţia cronică este asociată cu
hepatocarcinom
HCV Flavivirus like ARN cu transmitere parenterală.Se cronicizează in proportie de 60-
80% din persoanele infectate
HDV Virus ARN defectivDetermină coinfecţie cu HBV, transmitere
parenterală, sexuală
HEV Virus ARN, transmitere fecal-orală, Rată a mortalităţii de 25% la femei însărcinate
221
Aspecte macroscopice
Hepatomegalie cu parenchim hepatic de culoare roșietică sau verzuie în cazul colestazei
Aspecte microscopice Degenerescența vacuolară a hepatocitelor cu citoplasmă clară și resturi de
organite citoplasmatice eozinofile, dispersate. Aspectul inconstant este colestaza, cu prezența bilei în canalicule și si a pigmentului brun la nivelul hepatocitelor.
Se întâlnesc 2 pattern-uri ale distrucției hepatice:
1) ruptura membranei celulare conduce la citoliză cu necroza focală a hepatocitelor. Rețeaua de fibre de colagen și reticulină sinusoidală este distrusă iar macrofagele iau locul hepatocitelor.
2) apoptoza este cauzată de limfocitele T citotoxice antivirale. Hepatocitele apoptotice se micșorează, devin intens eozinofile și au nuclei de aspect fragmentat.
222
În cazuri severe necroza confluentă conduce la bridging necrosis ( porto-portală, porto-centrală, centro-centrală)
Celulele Kuppffer suferă un proces de hiperplazie și hipertrofie și sunt încărcate cu pigment de lipofuscină determinat de fagocitoza resturilor
hepato-celulare Prezența unui infiltrat inflamator la nivelul tracturilor portale dar și la nivelul
parenchimului adiacent determina necroza hepatocitelor periportale. Acest aspect, denumit hepatită de interfață, este întâlnit și în hepatitele cronice.
Hepatită acută virală- hepatocite cu degenerescență vacuolară, infiltrat
limfocitar și mononuclear
Hepatita acuta virala-Hepatita de interfata
223
224
Leziunile pot evolua catre:
Deces din cauza insuficientei hepatice severe sau a complicatiilor
Fibroza (cicatrice) posthepatitica
Cronicizarea hepatitei
Ciroza hepatica
Hepatocarcinom
225
Hepatitele cronice virale reprezinta consecinta infectiei virale persistente asociata cu inflamatie cronica, distructie hepatocitara si fibroza progresiva.
Se considera ca infectia cu un virus hepatitic pe o perioada mai mare de 6 luni este cronica.
Virusurile hepatitice care determina cronicizarea hepatitei sunt virusul B, C si D.
Virusurile A si E determina forme acute de hepatita si nu au tendinta la cronicizare.
Simptomele hepatitei cronice sunt nespecifice cu fatigabilitate, dureri in etajul abdominal superior, prurit, artralgii sau anorexie.
226
Odata cu progresia leziunilor hepatitice se instaleaza atrofia musculara, icterul, edemele si tulburari ale statusului mental.
Din punct de vedere biochimic se asociaza cu cresterea transaminazelor care cresc pana la zece ori limita normala.
Aspect macroscopic In majoritatea cazurilor ficatul are un aspect
cvasinormal, cu arii de fibroza, de culoare brun-rosietica.
Daca leziunile progreseaza spre ciroza se remarca prezenta nodulilor de regenerare si a septurilor fibroase.
227
Aspecte microscopice În formele ușoare infiltratul inflamator este limitat la nivelul
tracturilor portale și este format din limfocite, macrofage, uneori plasmocite și rare neutrofile și eozinofile. Arhitectura ficatului este păstrată dar necroza hepatocitelor poate fi întâlnită în toate formele de hepatită cronică.
Hepatita cronică virală C este caracterizată de prezența agregatelor limfoide și afectare ductelor biliare în tracturile portale și steatoză macroveziculară focală ușoară/moderată.
În toate formele de hepatită cronică, bridging necrosis și hepatita de interfață sunt indicatori ai distrucției hepatice progresive.
Hepatită cronică virală ușoară- spații porte cu infiltrat mononuclear
228
Markerul distrucției hepatice ireversibile este prezenta fibrozei. Inițial sunt afectate de fibroză doar tracturile portale si ulterior se produce fibroza septurilor periportale și apariția septurilor fibroase între lobuli ( bridging fibrosis )
Ca urmare a pierderii hepatocitelor are loc procesul de fibroza cu apariția de septuri fibroase și noduli regenerativi hepatici. Această entitate este cunoscută sub denumirea de ciroză postnecrotică.
Hepatită cronică virală severă cu infiltrat mononuclear și septuri fibroase
229
Ciroza postnecrotica ce reprezinta
forma finală de evoluție a hepatitei cronice
Hepatită cronică virală cu ciroză –aspect de noduli delimitați de septuri fibroase și infiltrat
inflamator cronic
230
Hepatita virala acuta AEste determinata de infectia cu Virusul hepatitic A, care este un virus ARN Se transmite pe cale fecal-orala, de la persoana la persoana sau prin apa si alimente
contaminateAspect macroscopic Ficatul este marit de volum (hepatomegalie) sau de aspect cvasinormal de culoare
brun-rosietica sau verzuie in cazul colestazeiAspectul microscopic este similar hepatitelor acute în general, prezentând două aspecte:
inflamaţia periportală şi necroza cu sau fără necroză perivenulară colestaza perivenulară
Un alt aspect este cel de hepatită perivenulară clasică cu degenerescenţă hepatocelulară, cu celule multinucleate şi necroză.
Aspect macroscopic în hepatita acută virală A-se observă zone gălbui imprecis delimitate reprezentând necroza de la nivelul lobulilor
hepatici
Degenerescență vacuolară cu corpi acidofili și colestază perivenulară
231
Este determinata de infectia cu virusul hepatitic B care este un virus ADN ce face parte din clasa hepadnavirusurilor.
Din punct de vedere epidemiologic se manifesta sub forme sporadice sau endemice
Se transmite pe cale parenterala, perinatala si sexuala
Se cronicizeaza in proportie de 5% in cazul adultilor afectati si in procent de 90% la copii.
Infectia cronica cu virusul hepatitic B creste riscul de aparitie al hepatocarcinomului
232
S-a estimat ca 350 de milioane de oameni din intraga lume sunt infectati cu virusul hepatitic B.
Este un virus ADN, masoara 42 nanometri care prezinta la nivelul anvelopei de suprafata antigenul HBs (antigen de suprafata) iar in interior au fost identificate de asemenea doua antigene: antigenul HBc (core) si antigenul HBe.
Aspect macroscopic Ficatul este de aspect cvasinormal cu prezenta de zone
de fibroza, de culoare maroniu-rosietica.
Hepatită virală B –ficat atrofiat de consistență scăzută
233
Aspectul microscopic al hepatitei acute este similar hepatitelor acute cu necroză confluentă perivenulară, bridging fibrosis şi colapsul parenchimului.
Hepatita cronică B are toate caracteristicile hepatitelor cronice: Un aspect histologic distinct este reprezentat de hepatocitele cu citoplasma in “sticlă mată” cu incluziuni citoplasmatice roz omogene înconjurate de un halou.
Aceste incluziuni sunt reprezentate de reticulul endoplasmatic care conţine AgHBs.
234
Hepatita cronică B
Hepatocite cu citoplasma în sticlă mată
La același pacient colorație cu imunoperoxidază –Ag HBs apare colorat
brun
235
Este determinata de infectia cu virus C care este un virus de tip ARN S-a estimat ca aproximativ 3% din populatia globului este infectata cu virus
hepatitic C Se transmite de obicei pe cale parenterala Aspect macroscopic: ficatul prezinta aspect cvasinormal Aspect microscopic În cazurile severe se întâlnesc leziuni de necroză în jurul venulelor hepatice
terminale În infecţia cronică se deosebesc următoarele aspecte caracteristice: agregate
limfoide proeminente şi foliculi limfoizi cu centrii germinativi proeminenti
Foliculi limfoizi localizați periportal Hepatocite cu corpi apoptotici
236
Este determinata de infectia cu virusul D. Acesta este un virus defectiv care determina hepatita doar in cazul coexistentei infectiei cu virus B.
Se transmite pe cale parenterala si sexuala. Un aspect caracteristic este prezenţa nucleilor granulari care se
datorează acumulării AgHVD (antigenului hepatitic D).
Hepatită virală D: prezența de incluziuni acidofile
Inflamatie portala si lobulara cu formarea de macrovezicule steatozice
237
Virusul hepatitic E este de tip ARN. Se transmite pe cale fecal-orala si se manifesta cu
simptome de colestaza Aspectul clasic - necroză focală cu incluziuni acidofile,
degenerescenţă vacuolară cu infiltrat limfocitar parenchimatos şi periportal. Au un aspect microscopic asemanator hepatitei virale A
Inflamație portală și periportală cu degenerescență vacuolară
HEPATITA FULMINANTĂHEPATITA FULMINANTĂ Definiție: apare atunci când insuficiența hepatică progresează de la
apariția simptomelor la encefalopatie în 2-3 săptămâniEtiopatogenieHepatitele virale A și B Reactivarea hepatitei cronice B sau infecția acută cu herpes virus Toxică: medicamente-Acetaminofen, Izoniazidă, antidepresive Intoxicații cu ciuperci (Amanita phalloides) Cauze rare: boala Wilson, hipertermie, necroza hepatică ischemică În 18% din cazuri cauza este necunoscutăAspect macroscopic Datorită pierderii masive de substanță, ficatul poate ajunge la o
greutate de 500-700 grame dar capsula își păstrează dimensiunea. Ficatul este de culoare roșietică. Pe secțiune se observă arii de necroză de culoare roșietică și cenușiu-verzuie și stază biliară.
238
Aspect microscopic Distrucția completă a hepatocitelor la nivelul lobulilor cu colapsul rețelei de
reticulină fără afectarea tracturilor portale. Prezenta unui infiltrat inflamator În cazul supraviețuirii după câteva zile se constată prezența unui infiltrat
inflamator cu numeroase macrofage.
Ficatul este de culoare roșietică. Pe secțiune se observă arii de necroză de culoare
roșietică și cenușiu-verzuie,precum și stază biliară. Distrucția hepatocitelor cu infiltrat inflamator limfo-monocitar
239
Definiție: Hepatite cronice cu aspecte histologice care nu pot fi diferențiate de hepatitele virale cronice.
Predomină la sexul feminin în special la tinere și la femeile aflate la menopauză.
Absența markerilor serologici virali Titruri crescute de IgG și gama-globuline (de 1,5 ori mai mari) în ser Nivel crescut al autoanticorpilor: anticorpi antinucleari, anticorpi
antimicrozomali din ficat și rinichi (anti LKM 1) Anticorpi antimitocondriali negativi Alte forme de hepatite autoimune se asociază cu artrita reumatoidă,
sindromul Sjogren, tiroidite, colite ulcerativeManifestări clinice - similare altor forme de hepatită cronică
Evoluție spre ciroză În cazuri severe, netratate, 40% din pacienți decedează în 6 luni de la
diagnostic
240
Aspect microscopic - cu infiltrat inflamator limfocitar și plasmocitar. Infiltratul
inflamator plasmocitar de obicei nu este întâlnit de obicei în celelalte forme de hepatită cronică
Hepatită autoimună
Ficatul este de culoare rosietică cu zone de necroză.
Colecist cu dimensiuni crescute
241
Afectarea hepatică se poate instala brusc sau în câteva săptămâni Poate lua forma necrozei hepatice, colestazei, hepatitei, steatozei, cirozei Hepatita indusă de medicamente este clinic și histologic similară hepatitei
cronice virale. Markerii serologici ai infecției virale fac diagnosticul diferențial. Caracteristicile leziunilor hepatice induse de toxice sunt:
Agentul etiologic (în doză mare determină întotdeauna necroză hepatică) Extiderea leziunilor hepatice (dependentă de doză) Necroza este caracteristic focală(rareori si centrolobulară)Apar următoarele aspecte morfologice: Steatoză macroveziculară- citoplasma clară cu vacuole de grăsime, nucleul
deplasat la periferie. Se asociaza cu consumul cronic de alcool, expunerea la tetraclorura de carbon, Metotrexat, toxine din ciuperci
Steatoză microveziculară-se asociaza hepatitei severe, cu vacuole mici cu lipide dispersate în citoplasmă, nucleul situat central
Sindromul Reye apare la copii și se manifestă cu steatoză microveziculară, insuficiență hepatică, encefalopatie. A fost asociat cu administrarea de aspirină utilizată în tratamentul diverselor afecțiuni
242
Leziuni hepatocelulare Substante chimiceSteatoză microveziculară Tetraciclină, salicilați, etanol
Steatoză macroveziculară Metotrexat, Amiodaronă, etanol
Necroză centrolobulară CCl4, Rifampicină, Acetaminofen
Necroză difuză sau masivă Halotan, Izoniazidă, Amanita phalloides
Ciroză Metotrexat, etanol, Amiodaronă
Granuloame necazeoase sarcoid-like
Sulfonamide, Metildopa, Allopurinol
Hepatite acute și cronice Metildopa, Izoniazidă, Fenitoină
Colestază Clorpromazin, Steroizi,EritromicinăContraceptive orale
243
Tipuri de leziuni hepatice induse de medicamente
Colestaza –leziuni de colestază centro-lobulară fără necroză și colestază panlobulară cu focare de necroză hepatocelulară apar în administarea de Clorpromazin, steroizi, Eritromicină, contraceptive orale
Leziuni granulomatoase non-cazeoase sarcomatoide-like pot apărea la nivelul spațiilor porte și parenchimului lobular – în
administarea de Allopurinol, fenilbutazonă Leziuni vasculare-sindromul Budd-Chiari care apare în urma
utilizării contraceptivelor orale, a steroizilor si reflecta starea de hipercoagulabilitate
Leziuni neoplazice apar rar ca urmare a intoxicațiilor medicamentoase. Adenomul hepatic poate apărea ca urmare a utilizării contaceptivelor orale, a steroizilor
Hemangiosarcoamele iau nastere secundar administrarii intravenoase a dioxidului de thoriu, un compus radioactiv folosit pentru vizualizarea căilor hepato-biliare.
244
Formarea de granuloame în hepatita determinată de sulfonamide
245
Ficat cu tromboza venelor hepatice și congestie difuză parenchimatoasă din
sindromul Budd- Chiari (administare cronica de steroizi)
Biopsie hepatică la același pacient ce evidentiaza necroză centro-lobulară și
hemoragie
246
Degenerescență vacuolară hepatocelulară în intoxicația cu
Amiodaronă
Necroză masivă determinată de intoxicație cu Halotan
247
Reprezinta depunerea de grasimi la nivelul hepatocitelor.Etiologie Intoxicatii cu fosfor, cloroform, tetraclorura de carbon, alcool Hipoxie Obezitate Diabet zaharat malnutritieAspect macroscopic: hepatomegalie (pănă la 4-6 Kg) cu suprafața netedă,
culoare gălbuie, consistenta scazuta
248
Pe sectiune ficatul are culoare galbuie si lasa urme de grasime pe lama cutitului, consistenta este scazuta
Aspect microscopic - Prezența la nivelul hepatocitelor de mici picături lipidice (microvezicule)
Acumularea lipidelor sub forma macroveziculelor determină compresia nucleului și deplasarea acestuia la periferia hepatocitului
Această transformare este inițial centrolobulară dar în cazuri severe poate afecta tot lobulul.
Deși inițial fibroza lipseste sau este minimă, odată cu continuarea ingestiei de alcool fibroza se dezvoltă în jurul venelor hepatice terminale și se extinde în sinusoidele adiacente. Steatoza hepatica este complet reversibila în cazul abstinenței etanolice
Steatoza hepatica- deplasarea nucleului la periferia hepatocitului
Aspect macroscopic: ficatul este usor marit de volum cu suprafata fin granularaAspect microscopic Balonizarea hepatocitelor prin acumularea de lipide și apă Corpii Mallory la nivelul hepatocitelor, sub forma filamentelor intermediare de citokeratină și a
altor proteine vizibile ca incluziuni citoplasmatice eozinofile. Aceștia sunt caracteristici dar nu specifici bolii hepatice alcoolice, fiind întâlniți și în ciroza biliară primitiva, boala Wilson, sindromul de colestază cronică, tumori hepatocelulare.
Neutrofile în jurul hepatocitelor degenerate, în special în cele conținând corpi Mallory. Limfocitele și macrofagele la nivelul tracturilor portale ajung și în parenchimul hepatic. De
asemenea se poate identifica fibroza periportală
Necroza hepatocitara.
Prezenta de corpi Mallory(sageti)
Scleroza centrala hialina datorata depunerilor de colagen
250
CIROZA HEPATICĂCIROZA HEPATICĂDefinitie: afectiune cronica progresiva caracterizata prin proliferarea
tesutului conjunctiv in dauna parenchimului hepatic insotita de alterarea arhitecturii organului cu prezenta leziunilor necrotice, distrofice si de regenerare a hepatocitelor
Etiologie Alcoolică Non-alcoolice Hepatite cronice :-virale -autoimune -medicamentoase Afecțiuni biliare :–obstrucția căilor biliare extrahepatice -ciroza biliară primară -colangita sclerozantă Boli metabolice:hemocromatoză, boala Wilson, deficitul de alfa1-antitripsină,
galactozemie, tirozinemie, intoleranța ereditară la fructoză Criptogenetică
251
Prevalența cirozei este mai mare în țările cu consum crescut de alcool 15% din consumatorii cronici de alcool dezvoltă ciroză și la mulți dintre ei
survine decesul în urma insuficienței hepatice sau a complicațiilor extrahepatice ale cirozei
În mediul urban cu o rată crescută a alcoolismului, ciroza este a treia cauză de deces la bărbații sub 45 de ani.
Manifestări clinice Toate formele de ciroză hepatică pot fi silențioase clinic
Simptome nespecifice: anorexie, scădere în greutate, fatigabilitate, osteoporoză și în stadii avansate debilitate
Tulburări circulatorii în sistemul portal –hipertensiune portală și ascită. Decesul survine prin insuficiență hepatică, hemoragie digestivă superioară
prin ruperea varicelor esofagiene, encefalopatiePatogeneză: procesul central este fibroza progresivă și reorganizarea
microarhitecturii vasculare a ficatului. În ciroză tipurile I și III de colagen sunt depozitate în lobul formând punți fibroase întinse.
252
Aspectele variază după formă si etapa evolutivă Ficatul poate fi mărit sau micsorat de volum, de consistență crescută, suprafața
micro sau macronodulară cu suprafața de secțiune de culoare cenusiu-gălbuie sau pigmentată în cazul stazei biliare
Ciroză micronodulară - prezența nodulilor mai mici de 3 mm
Ciroză macronodulară – prezența nodulilor mai mari de 3 mm
253
Ciroza hepatică, ca și stadiu final al bolii hepatice cronice, este definită de trei caracteristici:
Punți fibroase septale ( sub forma unor benzi fine sau cicatrici întinse) ce realizeaza legătura între tracturile portale sau a tracturilor portale cu venele hepatice terminale.
Această hiperplazie a țesutului conjunctiv cu remanierea arhitecturii organului determină prezenta insulelor de parenchim hepatic într-o masă de țesut conjunctiv.
Noduli parenchimatoși cu proliferarea hepatocitelor înconjurați de fibroză și cu diametru variabil: micronoduli - sub 3 mm, macronoduli cu diametrul peste 3 mm
Remanierea arhitecturii ficatului
Aspect microscopic în ciroza hepatică- prezența nodulilor de regenerare separați prin punți de fibroză .
Limfocite la nivelul țesutului conjunctiv
Ciroza hepatica-prezenta de noduli de regenerare si canaliculi biliari de neoformatie
254
Bridging fibrosis porto-portală
Bridging fibrosis centro-centrală
255
CIROZA BILIARĂCIROZA BILIARĂ Se datorează obstrucției și inflamației căilor biliare intra sau extrahepatice. Se deosebesc două forme de ciroză biliară: primară și secundară
Ciroza biliară primitivă Definiție: este o boală hepatică colestatică, cronică, progresivă și uneori fatală
caracterizată prin distrucția ductelor biliare intrahepatice, inflamație portală, cicatrici fibroase cu evoluție spre ciroză și insuficiență hepatică.
Afectează predominant femeile cu un raport între sexe de 6/1 incidență maximă la vârste cuprinse între 40-50 aniAspecte clinice : prurit, hepatomegalie, spenomegalie. Icterul apare târziu în
evoluția clinica a bolii. Testele serologice efectuate evidentiaza un nivel crescut al fosfatazei alcaline. Este o afectiune autoimuna fiind asociata
cu sindromul Sjogren, sindromul sicca, sclerodermie Aspect macroscopic - Volumul ficatului este în general normal dar poate fi
mărit, de culoare verzuie datorită pigmentului biliar ; suprafața este fin granulară si căile biliare dilatate
256
Aspecte microscopice Se constată creșterea țesutului conjunctiv în spațiile portale cu infiltrat
inflamator limfo-plasmocitar În țesutul conjunctiv hiperplaziat se observă numeroase canalicule biliare
dilatate și trombi biliari Pigment biliar în celulele hepatice
Ruptura canaliculelor cu prezența pigmentului între celulele hepatice și pereții sinusoidelor
Dupa o evolutie trenanata a afectiunii pot aparea bridging fibrosis cu evoluție spre ciroză
Ciroza biliara primitiva –spatii porte cu infiltrat inflamator. Ducte biliare cu infiltrat inflamator
Ciroza biliara primitiva-noduli de regenerare si septuri fibroase 257
CIROZA BILIARĂ SECUNDARĂCIROZA BILIARĂ SECUNDARĂDefiniție: obstrucția prelungită a căilor biliare extrahepaticeEtiopatogenie Colelitiaza extrahepatică Neoplasme ale căilor biliare, ale capului de pancreas sau stricturi
rezultate în urma unor intervenții chirurgicale anterioare Cauze obstructive : fibroza chistică, atrezia biliară, chisturi
coledociene Aspectul morfologic inițial este colestaza. Inflamația secundară
rezultată în urma obstrucției biliare ce inițiază fibroza periportală care determină septuri fibroase și noduli de regenerare.
Aspecte macroscopice Suprafața ficatului este acoperită de pigment galben-verzui. Pe
secțiune ficatul este dur, de aspect fin granular
258
Infiltrat inflamator cronic la nivelul canaliculelor biliare
259
Reprezinta o colectie purulenta circumscrisa, avand ca agenti etiologici cocii patogeni.
Sunt leziuni solitare sau multiple de dimensiuni variate
Etiopatogenie: Diseminarea bacteriilor arterial sau portal determină abcese multiple mici în
timp ce extensia directă sau traumatismele determină de obicei abcese mari solitare. Agentul etiologic poate fi identificat în cazul abceselor fungice sau parazitare.
Abcesele localizate subdiafragmatic pot pătrunde în cavitatea toracică pentru a determina empiem sau abces pulmonar.
Ruptura abcesului hepatic subcapsular determină peritonită sau un abces peritoneal localizat.
Manifestări clinice: febră, durere în etajul abdominal superior, hepatomegalie, icter
260
Abcese hepatice cu pileflebita- cavitati abcedate neregulate
Abces cu Entamoeba hystolitica-proliferari fibroblastice in jurul cavitatii si
trofozoizi in lumen
Aspect macroscopic cavități unice sau multiple ce contin un material cremos, purulent sau necrotic, cu capsulă fibroasăAspect microscopic țesut de granulație cu material necrotic si numeroase neutrofile
261
Tumori hepatice benigne Adenomul hepatic
Hiperplazia nodulară focală Hemangiomul Hamartomul
Tumori hepatice maligne Hepatocarcinomul
Colangiocarcinomul Hepatoblastomul
262
Sunt tumori rare întâlnite predominant la femei în timpul perioadei reproductive
Sunt leziuni solitare de obicei. Rar se pot prezenta sub forma adenomatozei hepatice cu noduli numeroşi cu diametrul scăzut şi uneori de peste 10 cm.
Aspecte clinice:dureri abdominale, greţuri, palparea unei formaţiuni abdominale
Etiologie Utilizare contraceptivelor orale mai mult de 5 ani Steroizi Danazol Carbamazepină Alţi factori de risc: sindromul Klinefelter, galactozemia, diabetul
zaharat tip I, tirozinemia
263
Pe secţiune este de culoare cenuşiu-albicioasă, consistenţă scăzută, dar poate varia în prezenţa necrozei sau hemoragiei.
Pot avea mărimi variabile dar majoritatea depăşesc 10 cm în diametru. Tumora poate fi uneori încapsulată dar capsula nu este completă. Sunt bogat vascularizate. De obicei lipsesc leziunile de fibroză şi nodulii
Adenom hepatic –formatiune lobulata cu prezenta hemoragiei
La nivelul portiunii superioare se indentifica o formatiune nodulara bine delimtata 264
Hepatocite cu caracter uniform dispuse în placarde de 1-3 celule. Acestea sunt neregulate în comparaţie cu arhitectura hepatică normală. Celulele tumorale au aceleaşi dimensiuni ca şi hepatocitele normale cu un raport nucleo-citoplasmatic normal. Citoplasma este eozinofilă cu prezenţa de bilă, pigment lipofuscinic sau globule lipidice. Atipiile nucleare sunt absente. Compresia sinusoidelor hepatice dau un aspect solid uniform sau dilatarea acestora. Focare de hemoragie şi infarct pot fi prezente.
Prezenta capsulei fibroase care separa adenomul de hepatocitele normale
Adenomul hepaticAspecte microscopice
In partea dreapta a imaginii se identifica tesut hepatic normal iar in partea stanga se
evidentiaza celule in cordoane dezorganizate ce nu prezinta o arhitectura lobulara
normala(aspect de adenom) 265
Este o leziune benignă întâlnită în special la femei tinere în a treia şi a patra decadă de viaţă
Manifestări clinice -dureri în etajul abdominal superior, hemoragii -frecvent este asimptomatică fiind diagnosticată în timpul
unor intervenţii chirurgicale şi investigaţii imagistice pentru alte afecţiuni
Testele hepatice sunt în general normale cu excepţia gama-glutamil transpeptidazei care poate fi crescută.
De obicei sunt leziuni solitare; se întâlnesc şi leziuni multifocale în aproximativ 20-30% din cazuri
Se pot asocia cu hemangioamele
Aspect macroscopic Aspect nodular de culoare maronie ce contrasteaza cu
ficatul adiacent. De obicei sunt localizate subcapsular. Leziunile sunt bine delimitate de parenchimul înconjurător deşi nu prezintă capsulă fibroasă
266
Aspect microscopic Hepatocite de aspect normal dispuse sub forma unor noduli parţial separaţi
de ţesut fibros. Se pot identifica focare de hepatocite atipice cu nuclei mari hipercromi şi nucleoli mici. Arteriole cu leziuni hiperplazice mixoide la nivelul intimei sau muscularei.
Septuri fibroase disecand parenchimul hepatic de leziunile de hiperplazie
Fig.A Hiperplazie nodulara la care se identifica 2 randuri de hepatocite
Fig.B Acelasi aspect microscopic cu impregnare argentica
267
Este o tumora benigna vasculara ce poate apărea la orice vârstă și afectează în mod egal ambele sexe
De obicei sunt mici și asimptomatice dar au fost descrise și hemangioame mari care determină dureri abdominale și chiar hemoragii în cavitatea peritoneală
Aspect macroscopic Tumori solitare sub 5 cm, dar au fost descrise și hemangioame multiple și forme giganteAspect microscopic Sunt similare hemangioamelor cavernoase cu alte localizări
Aspect microscopic de hemangiom cavernos
Aspect macroscopic-formatiune nodulara bine delimitata de 3/4cm de culoare rosietica ,consistenta usor scazuta 268
Cancerul primitiv hepatic reprezintă 5,4% din totalitatea cancerelor și în anumite populații este cel mai frecvent tip de cancer.Incidență afectiunii la rasa neagra este de trei ori mai mare decât la caucazienii
85% din cazuri se gasesc în țările cu o rată mare a infecției cronice cu hepatită B
Sunt afectați în special bărbații cu un raport de 3/1 în țările cu o incidență crescută a cancerului hepatocelular
Etiologie Trei factori etiologici majori:-infecții hepatice virale (hepatita virală B, hepatita virală C)-alcoolismul cronic-alimente contaminate(aflatoxine primare) Alte cauze:hemocromatoza ereditară, tirozinemia
Manifestări clinice: durere abdominală în etajul abdominal superior, formațiune tumorală palpabilă la nivelul hipocondrului drept, fatigabilitate, scădere ponderala
269
Poate avea un aspect unifocal Aspect multifocal cu noduli de diferite mărimi Aspect infiltrativ difuz, uneori afectând întregul ficat Toate cele trei patternuri pot determina hepatomegalie dar în special primele două. Ficatul este voluminos cu suprafața neregulată; pe secțiune se observă formațiuni de
culoare gălbui-albicioasă sau verzuie cu focare hemoragice sau zone de necroză. Exista tendința de invadare vasculară (metastazarea are loc pe cale sangvină și limfatică):
invadează vena portă, vena cavă inferioară, cordul drept
Formatiune nodulara, galbuie, imprecis delimitata Formatiune nodulara imprecis delimitata de culoare galbuie, friabila 270
Carcinomul hepatocelular evoluează de la forme bine diferențiate la forme anaplazice
Formele bine și moderat diferențiate: Forma trabeculară cu celule mari bazofile aranjate trabecular si anarhic Forma acinară uneori cu conținut biliar datorită elaborării bilei de către
celule Forma pseudoglandularăFormele slab diferențiate: celulele tumorale au aspect pleomorf cu numeroase
celule gigante anaplazice sau pot fi mici și nediferențiate
Carcinom hepatocelular de tip pseudoalveolar
Carcinom hepatocelular de tip fibrolamelar
271
Este o tumoră rară, reprezentând mai puţin de 5% din tumorile hepatice primare.
Se asociază cu ciroza hepatică, infecţia cu HBV, HCV Factori de risc: colangita sclerozantă primară, chiste coledociene Diagnosticul se bazează pe diferenţierea hepatocelulară şi glandulară.
Se observa glande bine diferentiate intr-o stroma fibroasa Colangiocarcinom de tip acinar
272
Este cea mai frecventă tumoră malignă la copii şi reprezintă 1% din cancerele la copii
90% apar intre 6 luni şi 5 aniSe asociază cu sindromul Down, malformaţii renale,
hernia diafragmaticaAspecte clinice-palparea unei formaţiuni abdominale,
scădere ponderala, anorexie, diaree, icter
273
Aspect macroscopicTumoră solitară, cu diametrul crescutTumora are caracter multinodular cu focare de necroză şi hemoragie
Aspect microscopicDouă forme: epiteliala (55%), mixta-epiteliala şi mezenchimalaForma epiteliala - Celule cu dispozitie în cordoane sau sub forma de rozete,cu citoplasma bazofilă si nuclei rotund-ovalari
Formatiune tumorala cu aspect multinodular cu multiple zone de necroza si hemoragie
Celule neoplazice maligne cu dispozitie trabeculara
274
Agenezia colecistului – absenta formarii colecistului Colecist bilobat – prin prezenta unui sept la nivelul peretelui Duplicarea colecistului Localizarea veziculei biliare în masa țesutului hepatic, frecvent la
nivelul lobului stâng Veziculă flotantă cu un mezenter lung de aspect pendulant ( cu
posibila torsionare ) Constricție circumferențială realizându-se aspectul de ,,şapcă frigiană” Anomalii ale ductelor biliare în ceea ce priveşte conexiunile lor sau
stenoze. Formele accentuate de stenoze pot constitui anomalii incompatibile cu viața manifestându-se după nastere cu un icter grav progresiv.
275
Afectează aproximativ 10-20% din populaţia generală Sexul feminin este afectat cu predilectie Calculii se formează din trei constituenți: colesterol, bilirubinat de
calciu și carbonat de calciu. Acestia pot fi puri sau micsti în funcție de asocierile posibile.
Patogeneză: în formarea tuturor formelor de calculi intervin trei factori importanți: compoziția bilei, staza și infecția.
Manifestări clinice: În aproape 80% din cazuri prezența calculilor nu dă simptome
dacă nu se asociază cu o colecistită acută. Calculii voluminoși rămân mai frecvent asimptomatici decât cei
mici din cauza mobilitătii acestora si producerii de leziuni ale mucoasei sau obstruării coledocului prin migrare.
Simptomele patognomonice sunt colica biliară si icterul obstructiv la care se adaugă tulburările digestive.
276
Factori de risc pentru calculii de colesterol Demografici (Europa de Nord, America de Nord, Mexic) Vârsta Factorii hormonali Contraceptivele orale Sarcina Obezitatea Scăderea rapidă în greutate Staza biliară Sindroame de hiperlipidemie
Factori de risc pentru calculii pigmentari Demografici ( Asia) Sindromele de hemoliză cronică Afecțiuni gastro-intestinale (boala Crohn, rezecții ileale, fibroza
chistică cu insuficiență pancreatică)
277
Calculii colecistului sunt formati din colesterol în proporție de 50-100% Calculii de colesterol sunt solitari sau multipli, rotund-ovalari, de culoare
gălbuie, cu margini neregulate, consistență crescută. Pe secțiune prezintă o structură radiară cu un nucleu central pigmentat. Suprafața calculului poate fi netedă sau fatetată
Calculi de colesterol-Calculi de colesterol-
multipli, rotund-ovalari,de culoare multipli, rotund-ovalari,de culoare gălbuie gălbuie 278
Calculii pigmentari sunt formați din bilirubinat de calciu, sunt de obicei multipli, de culoare brun-negricioasă, neregulați, sfărâmicioși
Calculii negricioși se întâlnesc în bila sterila si cei bruni în ductele biliare intrahepatice sau extrahepatice infectate.
Calculi pigmentari
Hidrops vezicular-lumenul colecistului dilatat plin cu mucus ;
calculi care obstrueaza cisticul279
Suprainfecţie bacteriana cu colangita sau sepsis Perforarea cu formarea unui abces local Ruptura colecistului cu peritonita acuta Fistule bilio-digestive Ileus biliar Agravarea afectiunilor medicale preexistente cu
decompensare renala, pulmonara, hepatica
280
Este inflamatia acută a colecistului determinată în proporție de 90% de obstructia canalului cistic
Colecistita acută acalculoasă se produce în următoarele situatii: Postoperator Traumatisme severe Arsuri grave Insuficiență multiplă de organe Sepsis Postpartum Este produsă adesea de Streptococ, la care se asociază Colibacilul;asociatiile microbiene pot fi foarte variate.
Pe lângă factorul septic, în producerea inflamatiei un rol îl detine si factorul chimic.
Forme clinico-evolutive:CataralăSupurativă (empiem)Flegmonoasă HemoragicăGangrenoasă
281
Aspecte macroscopice: Colecistul este mărit de volum, în tensiune. Mucoasa este hiperemic-
hemoragică, cu zone violacee sau verzui-negricioase și hemoragii subseroase. Seroasa este acoperită cu depozite de fibrină.
Când exudatul de la nivelul colecistului devine purulent se realizează forma de empiem.
În formele usoare peretele colecistului este subtire, edematiat, hiperemic
Colecist marit de volum cu mucoasa hipermic-hemoragica si cu prezenta de
depozite fibrino-purulente diseminate282
Aspect microscopic În forma catarală se remarcă un infiltrat inflamator granulocitar în corion cu edem și
alterări distrofice de intensitate variabilă a epiteliului glandular cu descuamări și mici zone de ulcerații. La nivelul seroasei hiperemie, edem și depozite de fibrină
Formele subacute se caracterizează prin prezența polimorfonuclearelor eozinofile; prezența eozinofilelor se constată și în colecistitele parazitare.
Ulceratii ale mucoasei cu edem si infiltrat inflamator acut si cronic
Accentuat infiltrat inflamator inflamator limfo-plamocitar la nivelul
submucoasei(sageti)283
Colecistita acuta flegmonoasa - Infiltrat inflamator cu PMN si PME in toate straturile peretelui colecistic; ulceratii
mucoase; edem al corionului mucoasei.
Colecistita flegmonoasa cu prezenta unui infiltrat format din PMN-uri ce diseca toate
straturile colecistului
Este cea mai frecventă afectiune a colecistului Este o inflamație persistentă a colecistului asociată invariabil cu prezența
calculilorAspect macroscopic Peretele colecistului este cenuşiu-albicios, opac, de consistenţă medie.
Seroasa este netedă sau cu depozite de fibrină.Depozitele de fibrină dense sunt sechele ale inflamaţiilor acute preexistente.De obicei bila este galben-verzuie, clară, de aspect mucoid, uneori cu prezenţa unor calculi.
Colecistita cronica
–mucoasa de aspect fasciculat calculi prezenti
285
Aspect microscopic Prezenta de infiltrat inflamator cu limfocite, plasmocite, macrofage la nivelul mucoasei
şi subseroasei. De asemenea se identifica fibroză în corion şi submucoasă cu infiltrat inflamator mononuclear. Proliferarea reactivă a mucoasei şi fuzionarea pliurilor mucoasei pot da naştere unor cripte epiteliale în peretele colecistului.
Sinusurile Rokitansky-Aschoff pot fi evidente. Suprapunerea unui proces inflamator acut determină exacerbarea leziunilor
preexistente. Uneori peretele fibros al colecistului prezintă calcificări care determină aspectul de
veziculă de porţelan.
Sinusurile Rokitansky-Aschoff in musculara cu infiltrat inflamator cronic
Mucoasa este atrofica cu prezenta de bila (coloratie oranj)ce se idenfica la nivelul polului luminal al celulelor mucoasei.
Lamina proprie prezinta fibroza si contine infiltrat mononuclear.Stratul muscular este hipertrofiat. 286
COLANGITA SCLEROZANTĂ COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMARĂPRIMARĂ Definitie: reprezintă inflamația si fibroza ductelor biliare intra și
extrahepatice Se asociază în 70% din cazuri cu colita ulcerativă cronică.
Predomină la sexul masculin cu un raport între sexe de 2:1
Etiopatogenie Cauza colangitei sclerozante primare nu este cunoscută
Aspecte clinice Fatigabilitate, prurit, icter și simptome asociate cu boala hepatică
cronică: scădere ponderala, ascită, encefalopatie La pacienții asimptomatici se poate observa persistenta unui nivel
plasmatic crescut a fosfatazei alcaline tratamentul curativ este transplantul hepatic
287
Aspecte microscopice Colangita sclerozantă primară se caracterizează prin fibroza ductelor biliare
cu infiltrat limfocitar, cu atrofia progresivă a epiteliului ductelor biliare și obliterarea lumenului.
Fibroza concentrică periductală este urmată de dispariția ductelor, fiind înlocuite de septuri fibroase stelate. Între aceste leziuni de fibroză progresivă ductele biliare sunt ectaziate cu suprapunerea unui proces inflamator.
Procesul evolutiv induce colestaza hepatica
Spatii porte cu edem, fibroza, inflamatie
288
Tumori benigne Adenoame (tubulare, papilare, tubulo-papilare)
Polipi inflamatori Papiloame
Adenomiom Fibroame, lipoame, mixoame
Tumori maligne: carcinoame
289
Adenomul colecistului -este cel mai frecvent neoplasm benign al colecistului Simptomatologia este similara cu cea a colecistitei croniceAspect macroscopic Adenoamele măsoară 0,5-2 cm în diametru şi sunt multiple în 30% din cazuri. Aspect microscopic Pot fi forme tubulare, papilare, tubulo-papilare. Tipul tubular este cel mai frecvent şi
constă în mici glande compacte separate de benzi de fibroză.
La nivelul colecistului se identifica o formatiune polipoida, multilobulata, sesila atasata peretelui
colecistului. Adiacent se identifica calculi
Adenom tubular colecistic- ax conjunctivo-vascular tapetat de glande de aspect pseudopiloric
290
Carcinoamele colecistului sunt mai frecvente la femei în special în a şaptea decadă de viaţă. Rar este descoperit într-un stadiu rezecabil. Se asociaza cu prezenţa calculilor în 60-90% din cazuri. Colecistul cu prezenţa calculilor sau a agenţilor infecţioşi dezvoltă cancer ca rezultat al acţiunii traumatice şi iritative.
Aspect macroscopicCarcinomul de colecist prezintă două patternuri: infiltrativ şi exofitic 1) forma infiltrativă-o zonă imprecis delimitată indurată cu peretele subţiat
difuz 2) exofitic formaţiune conopidiformă, neregulată cu zone de necroză,
hemoragie sau cu ulceraţii. Cele mai frecvente localizări sunt fundusul şi coletul; 20% afectează pereţii
laterali.
Peretele colecistului prezinta o leziune exofitica,ulcero-vegetanta
291
Aspecte microscopice Majoritatea sunt adenocarcinoame papilare 5% sunt carcinoame scuamoase In momentul diagnosticului majoritatea au invadat ficatul centrifug şi canalul
cistic, ganglionii porto-hepatici. Metastazează frecvent în peritoneu, tractul gastro-intestinal, plămân.
Adenocarcinom papilar moderat diferentiat ce infiltreaza la nivelul submucoasei si muscularei
Adenocarcinom cu celule clare ce prezinta un pattern trabecular cu celule cu citoplasma clara
cu nuclei hipercromatici 292
Agenezia – absenta formarii pancreasului Pancreas divisum prin existenta unui sept
pancreatic Pancreasul inelar
Pancreas ectopic – prezenta de insule pancreatice cu alta localizare in afara
pancreasului Pancreasul aberant (pancreas accesoriu când
se identifica un pancreas supranumerar)
293
PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ Pancreatita acută reprezintă inflamaţia acută a pancreasului evoluând de la
forma edematoasă şi citosteatonecroză la necroza parenchimului şi hemoragie severă.
În proporţie de 80% se asociază cu alcoolismul şi obstrucţia tractului biliar.
Etiologie Metabolică: alcoolul, hiperlipoproteinemia, hipercalcemia,
medicamente:diuretice,tiazidice Mecanice:traumatisme, litiaza biliară, iatrogenă-endoscopic, preoperator Vasculare:şoc, atero-embolism, poliarterită nodoasă Infecţioasă:virusul Coxackie, Mycoplasma pneumoniae,fungice
Modificări fizio-patologice: Hiperpermeabilitate vasculară care determină formarea edemului Necroza ţesutului adipos de către enzimele lipolitice Inflamaţie acută Proteoliza parenchimului pancreatic Distrucţia vaselor de sânge cu hemoragie interstiţială Extinderea şi predominenţa fiecărui proces depinde de durata şi severitatea
procesului.
294
Macroscopic ţesutul pancreatic prezintă zone roşietic-negricioase de hemoragie cu focare de steatonecroză gălbui-albicioase.Focarele de citosteatonecroză pot fi prezente in peritoneu, mezenter şi chiar subcutanat. Cavitatea peritoneală conţine un lichid seros de culoare bruna cu globule lipidice prezente.
Pancreatită acută hemoragică
295
Microscopic se constată alterări distrofice proteice cu degenerescenţă granulară, sufuziuni hemoragice, lipoliză şi infiltrat inflamator; necrozele pot fi în focare izolate
uneori confluente. La marginea focarelor de necroză se observă o reacţie inflamatorie granulocitară.
In cazul pancreatitei acută uşoare modificările histologice sunt limitate la edem interstiţial şi focare de citosteazonecroză pancreatică şi peripancreatică.
Steatonecroza rezultă din acţiunea enzimatică asupra celulelor adipoase. Acizii graşi eliberaţi interactioneaza cu ionii de calciu şi formează săruri insolubile care precipită
in situ. Pancreatita acută necrotizantă –necroza afectează ţesutul acinar şi ductal ca şi
insulele lui Langerhans
Necroza acinilor cu leziuni asociate de hemoragie si citosteatonecroza Pancreatita acuta necrotico-hemoragica 296
PANCREATITA CRONICĂPANCREATITA CRONICĂ Pancreatita cronică - este caracterizată de inflamaţia pancreasului
cu distrucţia parenchimului exocrin, fibroză şi distrucţia parenchimului endocrin.
Prevalenţă de 0,04-5%
Etiologie Cea mai frecventă cauză de pancreatita cronică este abuzul de
alcool şi de obicei sunt afectaţi bărbaţii de vârstă medie. De obicei este consecinţa unor pancreatite acute repetate.
Obstrucţia îndelungată a canalului pancreatic de către un pseudochist, calculi, traumatisme, neoplasme
Anomalii genetice: mutaţia genelor PRSS1, SPINK1 Pancreatită idiopatică cronică
297
Aspecte macroscopice Pancreasul este dur, cu fibroza parenchimului cu reducerea
numărului şi mărimii acinilor şi dilatarea variabilă a ductelor pancreatice şi reducerea insulelor Langerhans
Pancreasul este de consistenţă crescută cu dilatare ductelor şi prezenţa calcificărilor.
Pancreatita cronica cu calcificari cu numerosi calculi
298
Aspectul microscopic-variază în funcţie de stadiul evolutiv În fazele initiale ale procesului inflamator se observă infiltrat limfoid în special
pericanalicular şi interstiţial, difuz sau nodular cu alterări distrofice ale epiteliului canalicular, alterarea acinilor, distrofie granulo-vacuolară şi nuclei picnotici.
În stadiile tardive se observă scleroza pericanaliculară şi interstiţială, vasculară şi insulară cu hialinizări şi un infiltrat inflamator cu caracter rezidual.
Celule acinare cu infiltrat limfoid interstitial299
Pseudochisturile de pancreas sunt colecţii localizate cu conţinut necrotico-hemoragic bogat în enzime pancreatice.
Acestora le lipseşte epiteliul ( pseudo) Apar de obicei după un episod de pancreatită acută sau pe fondul
pancreatitei cronice alcoolice Sunt de obicei solitare şi pot fi localizate în ţesutul pancreatic sau mai pot fi
ataşate de suprafaţa glandei implicând şi ţesutul peripancreatic. Măsoară 2 până la 30 cm în diametru putându-se localiza şi la nivel retroperitoneal între colonul transvers şi stomac sau între stomac şi ficat.
Cavitate chistica la nivelul capului de pancreas300
Chisturile de pancreas Chistadenoamele seroase sunt chisturi benigne ce prezinta celule cubice cu conţinut crescut de
glicogen care tapetează chisturi mici conţinând lichid rozat. Au o frecvență de 2 ori mai mare la femei Chisturi mucinoase-de obicei sunt benigne, dar pot fi şi borderline sau maligne. Pot fi localizate
la nivelul corpului şi cozii pancreasului au o creştere lentă şi sunt silenţioase clinic. Chisturile conţin mucină şi sunt tapetate de un epiteliu cilindric mucinos.
Chistadenom seros-epiteliul format dintr-un singur rand de celule
Chist mucinos-tapetat de epiteliu cu celule caliciforme
301
Predomină la bărbaţi cu un raport de 3/1, având o incidenţă crescută la persoanele de peste 60 de ani deşi poate apărea şi în a treia decadă de viaţă
Etiologie Fumatul – 25% din cazurile de cancer pancreatic sunt atribuite fumatului
fumătorii au un risc de 2-3 ori mai mare Factori carcinogeni: hidrocarburi policiclice, nitrozamine, Factorii de dietă şi indicele de masă corporală –dieta bogată în carne şi
grăsimi, metodele de preparare a mâncării Diabetul zaharat – risc de 2 ori mai mare Pancreatitele cronice Factori genetici: mutaţia K-ras Medicamente antiinflamatorii nesteroidiene , alcool, cafea, Este localizat la nivelul capului (60%), corp (10%) şi coadă (5%). Cancerul
de cap de pancreas determină icter prin compresia ampulei lui VaterManifestari clinice– anorexie, scădere ponderala, durere în epigastru ce
iradiază posterior Semnul Courvoisier – veziculă biliară palpabilă, nedureroasă, dilatată, Tromboflebite migratorii ( sindromul Trousseau)
302
Aspect macroscopic Formaţiune multinodulară, fermă. Tumorile de cap de pancreas pot invada
peretele duodenal şi canalul hepatic comun.Aspect microscopic 75% din cancerele de pancreas sunt adenocarcinoame ductale bine
diferenţiate Celelalte 25% sunt carcinoame coloide, medulare, adenoscuamoase,
nediferenţiate Metastazează în ganglionii regionali şi ficat
Formatiune tumorala de culoare albicioasa, consistenta crescuta localizata
la nivelul cozii cu metastaze hepaticeGlande neoplazice maligne intr-o
stroma fibroasa .Invazie perineurala303
FIBROZA CHISTICĂ SAU MUCOVISCIDOZAFIBROZA CHISTICĂ SAU MUCOVISCIDOZA Este cea mai frecventa boala monogenica a populatiei de origine caucaziana, cu
transmitere autosomal recesiva, cu evolutie cronica progresiva, potential letala, traducandu-se din punct de vedere fiziopatologic prin alterarea transportului clorurilor la nivelul glandelor mucoase si seroase, anomalia primara fiind reprezentata de gena mucoviscidozei Consecinta anomaliei genetice o reprezinta blocarea sau functionarea defectuoasa a canalelor de clor la nivel celular si implicit a clorurii de sodiu si a apei. Ca rezultat, secretiile de la nivelul majoritatii organelor si sistemelor vor avea un continut sarac de apa,fiind aderente la epiteliile canaliculelor excretorii, greu de eliminat
Mucoviscidoza-Ducte biliare dilatate pline cu secreții, asociate cu leziuni de fibroză
304
Incidența diabetului este estimată la 16 milioane de persoane în SUA În fiecare an 800.000 de persoane din intreaga lume sunt
diagnosticate cu diabet Este una dintre cele mai frecvente boli cronice care determină
tulburări ale întregului metabolism în care aspectul caracteristic este hiperglicemia
Clasificare Diabet de tip I caracterizat de deficitul absolut de insulină
determinat de distrucția celulelor beta Diabet de tip II-determinat de rezistența periferică la insulină și de
răspunsul secretor inadecvat al celulelor betaLa majoritatea pacienților apar modificări morfologice la nivelul vaselor
de sânge(microangiopatia diabetică), rinichilor, retinei, sistemului nervos(neuropatia diabetică)
305
MorfopatologieDiabetul zaharat de tip I Reducerea numărului și mărimii insulelor Langerhans Infiltrat leucocitar la nivelul insulelor-insulita predominant limfocitar Degranularea celulelor beta reflectând depleția depozitelor de insulină
Diabet zaharat tip I- infiltrat limfocitar la nivelul insulei Langerhans-leziune de insulită
306
MorfopatologieDiabetul zaharat de tip II Reducerea discretă a masei celulelor insulare Înlocuirea insulelor cu amiloid care apare sub forma depozitelor de
material amorf, roz, în interiorul și în jurul capilarelor și celulelor
Diabet zaharat tip II non-insulino-dependent.Se observă depozite amorfe roz de amiloid
307
Tumorile endocrine pancreatice reprezintă 10% din neoplasmele pancreasului
Majoritatea sunt nefuncționale și sunt descoperite întâmplător la necropsie
Microscopic au aspect de celule mici rotunde cu caracter monoton cu nucleii cu caracter uniform și rare mitoze. Celulele conțin granule neuro-secretorii
Clasificarea tumorilor pancreasului endocrin:1. Insulinoame (tumori ale celulelor beta)2. Gastrinoame (sindromul Zollinger-Ellison)3. Glucagonoame (tumorile celulelor alfa)4. Somatostatinoame (tumorile celulelor delta)5. VIP-oame (tumori induse de peptidul vasointestinal activ)6. Tumori carcinoide (tumorile celulelor enterocromafine)7. MEN I-Sindromul de neoplazie endocrină multiplă8. Tumori ale celulelor insulare ectopice
308
Sunt cele mai frecvente neoplasme ale celulelor insulare 75% din neoplasmele celulelor insulare pot produce
suficientă insulină pentru a induce hipoglicemie severă Apar frecvent în contextul sindromului MEN IClinic se manifestă prin hipoglicemie cu transpiraţii,
nervozitate, senzaţie de foame până la letargie, confuzie, comă. Aceste simptome dispar după masă şi pacienţii sunt supraponderali
309
CT abdominal evidentiaza insulinomul solitar(sageata)
Insulinom functional solitar
Aspecte macroscopice Majoritatea sunt leziuni benigne localizate la nivelul corpului și cozii pancreasului cu un diametru mai mic de 3 cm 90% sunt tumori solitare 5-15 % au evoluție malignă
310
Insulinom-insule de celule tumorale inconjurate de numeroase capilare
Aspecte microscopiceCelulele sunt similare
celulelor beta normale cu pattern trabecular sau solid, atipii nucleare
Mărimea tumorii este peste 3 cm cu rata
mitotică crescuta, atipiile nucleare fiind asociate cu
un comportament agresiv.
311
Sunt tumori ale celulelor insulare cu celule G secretoare de gastrină un hormon care stimulează secreţia gastrică acidă. Tumora este formată din celule endocrine multipotente primitive care s-au diferenţiat inadecvat pentru a forma celule G. Cele mai multe gastrinoame sunt maligne(70-90%) avand un aspect histopatologic similar tumorilor carcinoide
Gastrinomul determină sindromul Zollinger-Ellison caracterizat prin: -Hipersecreţie gastrică -Ulcere ale mucoasei duodenale şu jejunale -Nivel crescul al gastrinei în sânge
Aspect macroscopic -gastrinom Aspect microscopic -gastrinom
312
Sunt asociate cu un sindrom care include diabet, rush eritematos,migrator, anemie, tromboze venoase, infecţii severe
Sunt rare -1% din din tumorile celulare insulare funcţionale apar la persoane de 40-70 de ani predominând la sexul feminin
Microscopic au pattern trabecular şi solid ca insulinoamele
Glucagonom –aspect solid celule asemanatoare celulele alfa normale
Aspect macroscopic-Formatiune tumorala de culoare albiciasa
consistenta crescuta 313
PERITONITA ACUTĂ GENERALIZATĂEtiologie Bacteriană –bacilul Coli și Streptococul sunt cei mai frecvent întâlniți,
mai puțin Stafilococul, Pneumococul, Gonococul, Piocianicul, anaerobii
Calea de diseminare poate fi: De la organele abdominale-prin apendicită, ulcer gastric Din exterior (plăgi penetrante) Propagarea pe cale sanguină a unei infecții Manifestări clinice: caracteristice chiar și în fazele de început cu
dureri abdominale, apărare musculară, pareză intestinală( sindromul de abdomen acut)
314
Macroscopic Seroasa peritoneală prezintă aspecte foarte variate în funcție de forma
anatomo-clinică și natura exudatului În peritonita serofibrinoasă endoteliul își pierde luciul și transparența, având
vase dilatate, cu depuneri de fibrină la suprafață De multe ori formele seroase evolueaza catre cele cu caracter purulent
cremos sau sero-purulent.
Microscopic În fazele de debut exudatul se caracterizează prin prezența fibrinei în
ochiurile căreia se găsesc polimorfonucleare În formele purulente se observă piocite, hematii, celule endoteliate
descuamate de la nivelul seroasei Epiploonul prezintă toate caracterele inflamatorii ale seroasei și limfaticelor,
acesta având proprietăți deosebite de apărare cu o mare mobilitate, având tendința de a acoperi soluțiile de continuitate în diferite perforații de organ.
La sfârșitul unor peritonite tratate și vindecate se pot identifica aderențe care reprezintă fazele de organizare a fibrinei realizându-se sechele care necesită de multe ori intervenții chirurgicale
315
Perforația unui jejun cu diverticuloză cu peritonită secundară
Peritonită produsă de perforația apendicelui
316
PERITONITA LOCALIZATĂPERITONITA LOCALIZATĂ Se produce atunci când agenții patogeni nu prezintă o patogenitate crescuta și
se manifestă din partea organismului cu o tendință de localizare a procesului inflamator. Și în acest caz poate fi vorba de o peritonită sero-fibrinoasă cu posibilitatea ca prin vindecare seroasa să revină la normal prin resorbția exudatului sau să se formeze aderențe.
Abcesul subfrenic este o colecție purulentă între diafragm și ficat, stomac sau splină, având ca punct de plecare diferite focare de infecție (ulcer gastric, abces hepatic, abces apendicular). Se poate forma și ca urmare a localizării prin aderențe a unei peritonite generalizate.
Citologia lichidului peritoneal cu prezența de limfocite, macrofage, neutrofile
317
Sunt consecințe ale inflamațiilor acute caracterizate prin periviscerite abdominale ( hepatice, gastrice,
uterine) Se prezintă sub forma unor plăci albicioase de
grosime variabilă care interesează foița parietală dar și mezenterul și epiploonul care își pierd luciul și transparența îngroșându-se sub forma unor bride
cicatriceale cu infiltrate limfoide ce duc la fenomene de stenoză intestinală.
Sifilisul este o cauză foarte rară a peritonitei cronice Intoxicațiile,infecțiile generale, alcoolismul mai pot fi
factori determinanți Peritonitele cronice pot fi -generalizate - localizate
318
Tumori benigne Lipoame, care pot fi extrem de voluminoase Fibroame, chisturi –pot da fenomene de compresiune în funcție de sediul lor
Tumori maligne sunt de origine mezodermică și epiteliala. Tumorile de origine mezodermica sunt de regula tumori primare iar cele epiteliale sunt întotdeauna secundare
Cancerul peritoneal determină frecvent ascită iar lichidul se reface rapid fiind clar .
Se deosebesc următoarele forme morfopatologice:Tumora cu celule mici rotunde desmoplastice –patogeneza nu este cunoscută.
Studiile moleculare au evidențiat că acesta tumoră face parte din aceeasi categorie cu sarcomul Ewing, tumorile neuroectodermale primitive.
Tumori secundare: cele mai frecvente tumori care determină metastaze peritoneale sunt cele pancreatice și ovariene.
319
Piesa de colectomie segmentara unde se evidentiaza o masa mezenterica de 5/6 cm adiacenta colonului rezecat
Proliferare neoplazica maligna cu aspect papilar si pseudoglanduliform cu invazie stromala
Mezotelioamele sunt cele mai frecvente tumori cu localizare peritoneala. Se asociază cu expunerea la azbest în 80% din cazuri. Sunt similare și se asociază mezotelioamelor pleurei și pericardului dar prognosticul este prost.
Macroscopic mezotelioamele apar sub forma unor placarde sau noduli diseminati la nivelul peritoneului parietal si visceral de culoare albicios-galbuie cu zone hiperemic-hemoragice
Microscopic – proliferare neoplazica maligna cu caracter bifazie cu o componenta epiteliala (carcinomatoasa) cu caracter microglanduliform, trabecular, papilar si componenta mezenchimatoasa cu caracter sarcomatos
320
Raphael Rubin, Strayer D.S. – “Rubin’s Patholgy; Clinicopathologic Foundations of Medicine”; ed. 5; 2008
Colby T.V. – “Bronchiolitis: pathologic considerations”. Am. J. Clinical Pathology, 1998
Davies D., et al – “Airway remodeling in asthma:new insigghts.” J. Allergy Clin. Immunology; 2003
Barker A. – “Bronchiectasis”. New England J. Med.; 2002Wark P.A., Gibson PG – “Allergic bronhopulmonary aspergillosis: new cncepts
of pathogenesis and treatment.” Respirology, 2001Colby V – “Tumors of the lower respiratory tract”, ed 3. Armed Forces Institute
of Pathology;1995.ATS European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus:
“Classification of the idiopathic intersti’ial pneumonias” Am. J. Respir. Crit. Care Med;2002
Stocker JT: The respiratory tract. In Stocker JT, Dehner LP (eds): Pediatric Pathology, 2nd ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2001, pp 446-517
Katzenstein AL, Myers JL, Mazur MT: Acute interstitial pneumonia: a clinicopathologic, ultrastructural, and cell kinetic study. Am J Surg Pathol 10:256, 1986
321