321

Click here to load reader

Cursuri Digestiv

Embed Size (px)

DESCRIPTION

patologie

Citation preview

Page 1: Cursuri Digestiv

Prof. Univ. Dr. Mariana Aşchie1

Page 2: Cursuri Digestiv

CLASIFICAREI. INFECŢII VIRALE1. Herpex virus2. Virusul varicello – zosterian şi Epstein Barr virus3. Citomegalovirus4. Human papilloma virus

II. INFECŢII BACTERIENE1. Streptococice (faringită, scarlatină)2. Stafilococice (impetigo, osteomielită)3. Treponema pallidum4. Actinomyces

III. INFECŢII MICOTICE1. Candida albicans

2

Page 3: Cursuri Digestiv

I. 1. Infecţii cu virusul herpes simplex pătrunde în organism prin ulceraţii cutanate determină gingivostomatită acută primară herpetică şi leziuni de herpes oral secundar

Gingivostomatită acută primară herpetică se caracterizează prin multiple ulceraţii superficiale,atât la nivelul suprafeţelor cheratinizate, cât şi a celor din vecinătatea glandelor (Fig. 1; Fig. 3)

Herpesul simplex recurent oral se manifestă prin constituirea de grupuri de vezicule care se rup şi dau naştere la ulceraţii superficiale. Herpexul recurent intraoral apare sub forma de ulceraţii superficiale dispuse în “buchet”, la nivelul mucoasei bucale.(Fig. 2)

Histopatologic Se observă celule epitelale infectate care acumulează lichid şi se balonizează.

Aceasta conferă citoplasmei un aspect vacuolizat, denumit degenerescenţa balonizată.

Unele celule prezintă largi incluzii intranucleare eozinofilice (Fig. 4; Fig.5). Uneori se pot evidenţia celule epiteliale gigante (Fig. 6; Fig.7).

3

Page 4: Cursuri Digestiv

4

← Fig. 1 Stomatită acută herpetică aspect macroscopicSe evidenţiază gingivita acută

Fig. 2 Stomatită acută herpetică→

Se evidenţiază ulceraţii linguale. Membranele albe de la nivelul limbii se datorează

creşterii papilelor filiforme.

← Fig.3. Stomatită acută herpetică cu evidenţierea unor cruste periorale, ce au apărut în urma rupturii veziculelor de la nivelul buzelor

Page 5: Cursuri Digestiv

5

Fig. 5 Stomatiă herpetică acută →aspect microscopic cu evidenţierea unor incluziuni intra-epiteliale

Fig.4. Infecţie cu virusul Herpes simplex cu evidenţierea incluziunilor intra-epiteliale roz, precum şi a celulelor multinucleate

Page 6: Cursuri Digestiv

6

← Fig. 6 Frotiu efectuat de la nivelul veziculelor herpetice cu evidenţierea modificărilor citopatice şi prezenţa celulelor multinucleate

Fig. 7 Herpes simplex → celule epiteliale infectate cu HSV-1 cu evidenţierea incluziilor intranucleare şi prezenţa celulelor gigante multinucleate

Page 7: Cursuri Digestiv

I. 2. Infecţii cu virus varicelo-zosterian Herpes zoster este o formă recidivantă de infecţie varicelică ce apare din punct de vedere

clinic sub forma unei erupţii veziculare a pielii sau mucoasei. Această erupţie este dispusă pe un fond eritematos, are o dispoziţie unilaterală, ce urmăreşte distribuţia cutanată a nervului periferic afectat (dermatomului) (Fig. 8 A,B)

Histopatologic – leziunile sunt asemănătoare cu cele descrise la infecţia cu virusul herpes simplex

I.3. Infecţia cu virus Epstein Barr (EBV) determină apariţia mononucleozei infecţioase Infecţiile cu EBV sunt cronice, trenante Virusul Epstein Barr prezintă tropism pentru limfocitul B, prin intermediul limfocitelor,

acesta ajunge la nivelul celulelor epiteliale, în special în orofaringe şi nazofaringe (Fig. 9) Macroscopic - la nivelul cavităţii bucale se pot evidenţia peteşii ale palatului moale Microscopic

examenul histopatologic se efectuează pe biopsii ganglionare de la nivelul limfadenopatiei sau tonsilelor faringiene

se observă hiperplazia centrilor germinativi ai foliculilor limfoizi, precum şi prezenţa de limfocite T , mari, anormale dar nonlimfomatoase. Aceste limfocite aberante sunt bazofile, cu o citoplasmă vacuolizată şi nuclei mari reniformi.(Fig 10)

7

Page 8: Cursuri Digestiv

8

Fig .7; Fig. 8 Herpes zoster ce afectează zona mandibulară de distibuţie a nervului trigeminal. Pielea prezintă ulceraţii recente, cruste veziculareLa nivelul limbii se evidenţiază zone de ulceraţii.

← Fig. 9 Infecţie cu virusul Epstein BarrSe observă un placard alb, aderent de marginea laterală dreaptă a limbii

←Fig 7 Fig 8→

Page 9: Cursuri Digestiv

9

← Fig.10 Infecţie cu virusul Epstein Barr aspect microscopic a unei amigdale, cu evidenţerea de celulelor limfoide bazofilice anormale (imunoblaste), a limfoblastelor şi a celulelor plasmocitare

Page 10: Cursuri Digestiv

I.4. Infecţia cu virusul citomegalic (CMV) CMV apare în salivă, laptele matern, urină şi spermă Infecţia, la copii şi la adulţii tineri, produce cel mai frecvent faringită, limfadenopatie,

febră şi stare de rău general Histopatologic

Se evidenţiază efectul citopatic al virusului care constă în creşterea de volum a celulei afectate şi prezenţa de incluzii intranucleare de mari dimensiuni, înconjurate de un halou clar (imagine “în ochi de bufniţă”) (Fig. 11. A,B)

10Fig. 11.A Fig. 11B

Page 11: Cursuri Digestiv

II. INFECŢII BACTERIENEII.1. Infecţii streptococice Etiologie - microorganisme Gram pozitive, în special cu S. Pyogenes şi S.

Viridans Determină faringite şi tonsilite, în special la copii între 5 – 15 ani. Clinic – febră, angină faringiană, frisoane, stare de rău, limfadenopatie

cevicală şi cefalee Macroscopic

La nivelul palatului moale pot apare peteşii Membranele mucoase sunt eritematoase şi dureroase

II.2. Infecţii stafilococice Stafilococul- microorganism Gram negativ, facultativ anaerob, ce produce

cantităţi mari de exudat purulent. Apare pe suprafaţa pielii şi a mucoasei orofaringiene, iar la nivelul cavităţii

bucale principala leziune este impetigo

11

Page 12: Cursuri Digestiv

II. 3. Infecţia cu treponema pallidumSe poate manifesta la nivelul cavităţii bucale în mod variat, în toate formele de evoluţie ale sifilisului:primar, secundar sau terţiar

Stadiul primar – leziunea de incoculare denumită şancru dur poate apare, mai rar, la nivelul mucoasei linguale sau pe restul suprafeţei bucale. Aceasta se vindecă în 3-6 săptămâni, în absenţa tratamentului. Sub tratament se vindecă în 10-14 zile

Sifilisul secundar - la 2-6 luni de la contactul infectant apar leziunile caracteristice: leziuni maculare, papulare, foliculare, lenticulare, papuloscuamoase, condiloma lata, pustulare sau nodulare. Limfoganglionii regionali sunt frecvent afectaţi.

Sifilisul terţiar se poate dezvolta mulţi ani după expunerea iniţială se caracterizează prin prezenţa leziunilor de tip gomă sifilitică, ce pot produce

distrucţia nasului, palatului, limbii . Histologic, o gomă este alcătuită dintr-o zonă centralăde necroză de coagulare înconjurată de o zonă de ţesut de granulaţie cu infiltrat inflamator cu limfocite, celule plasmocitare şi macrofage, ocazional celule gigante

Endarterita obliterantă este considerată cauza principală pentru prezenţa glositei atrofice, caracteristică pentru sifilisul terţiar. Frecvent este urmată de hiperkeratoza (leucoplachia sifilitică), leziune ce se asociază cu un risc crescut pentru apariţia carcinomului lingual

12

Page 13: Cursuri Digestiv

II.4. Infecţia cu Actinomyces Agentul patogen – Actinomyces israeli este o bacterie gram pozitivă şi anaerobă,

infecţia fiind declanşată de leziuni preexistente sau de intervenţii chirurgicale Infecţia din zona orocervicofacială este denumită actinomicoza cervico-facialăAspect macroscopic

actinomicoza cervico-facială se prezintă sub forma unor abcese supurate la nivelul gâtului, zonei periorale şi maxilarelor, abcese care drenează la suprafaţa pielii prin sinusuri ce conţin granule sulfurice – colonii calcificate, de culoare gălbui verzuie, de actinomyces (Fig. 12)

Aspect microscopic Modificările sunt caracteristice unui abces, cu formarea de novo a unei cavităţi ce

conţine exsudat purulent care înconjură numeraose colonii bacteriene calcificate Aceste colonii filamentare prezintă o zonă centrală (se colorează bazofil, cu un aspect

amorf) şi o zonă periferică formată din orgnisme filamentare dispuse radiar. Infiltratul inflamator este constituit în special din leucocite şi PMN. (Fig. 13; Fig 14)

Evoluţia favorabilă a leziunii constă în formarea ţesutului de granulaţie la periferia abcesului, ţesut care este baza cicatricii fibroase ce va substitui leziunea inflamatorie

13

Page 14: Cursuri Digestiv

14

Fig.14 Prin tehnica de impregnare argentică se pot evidenţia filamentele individuale de Actinomyces israeli →

↑ Fig12 Actinomycosis – aspect macroscopic

↑ Fig. 13 Colonii de actinomyces înr-o zonă de puroi

Page 15: Cursuri Digestiv

INFECŢII MICOTICEInfecţia cu Candida albicans Este cea mai frecventă variantă de Candida, germen consual, ce devine patogen numai în cazul

deprimării imunităţii microorganismului Factori favorizanţi Aciditatea salivei, xerostomia, fumatul, terapia antibiotică sau steroidă, diabetul zaharat, displazia

epitelială Candidoza orală prezintă mai multe forme clinice Acută – pseudomembranoasă şi atrofică (eritematoasă) (Fig. 15)

Se caracterizează prin prezenţa la nivelul mucoasei bucale de placarde albicioase, laxe, pseudomembranoase.

Mucoasa subiacentă este roşiatică, ce poate sângera uşor Histopatologic – depozitele albicioase sunt de fapt, epiteliu pavimentos descuamat, celule

epiteliale necrozate precum şi numeroase micelii candidozice Cronică – hiperplazică (leucoplazie candidozică) (Fig. 16)

Mucoasa afectată apare ca o zonă roşietică, atrofică localizată cel mai adesea la nivelul palatului Dacă infecţia se extinde şi pe mucoasa linguală, aceasta capătă un aspect roşietic şi neted,

(“limbă de bou”) datorită pierderii papilelor gustative Histopatologic – se constată atrofia epidermului şi un infiltrat inflamator abundent în ţesutul

conjunctiv (Fig 17 A,B)

15

Page 16: Cursuri Digestiv

16

Fig. 15 Candidoza pseudomembranoasă → placarde albicioase la nivelul palatului, la un pacient astmatic sub tratament cu steroizi

← Fig. 16 Candidoză cronică hiperplazicăMucoasă roşietică ,atrofică

Page 17: Cursuri Digestiv

17

←Fig. 17 A Candidoza hiperplazică cronică – aspect microscopic Se evidenţiază acantoză accentuată a epiteliului şi infiltrat inflamator cronic la nivelul laminei proprii

Fig. 17 B Candidoza hiperplazică cronică – aspect microscopic →Se observă prezenţa edemului şi a infiltratului inflamator neutrofilic cu formare de microabcese superficiale

Page 18: Cursuri Digestiv

ANGINEDefiniţie - procese inflamatorii care se asociază cu rinite şi laringo-traheiteClasificare

Angina acută Angina cronică Angina pseudomembranoasă Faringita ulcero-membranoasă sau Angina Vincent Abcesul amigdalian Amigdalita flegmonoasă

18

Page 19: Cursuri Digestiv

Angina acută catarală, sub forma unei angine roşii, cu mucoasa hiperemică şi exudat mucos cu celule

epiteliale descuamate (Fig. 18) Etiopatogenie

Infecţii bacteriene – streptocococ, stafilococ, bacili fuziformi Infecţii virale , reprezentînd o manifestare faringiană a bolilor infecto-contagioase:

scarlatina, pojarul, rubeola, gripa Amigdalita superficială (apare hiperemie şi infiltrat granulocitar în corionul epiteliului

amigdalian ) şi amigdalită profundă, cu propagarea inflamaţiei în parenchimul amigdalian, determinând hipertrofia foliculilor limfatici şi infiltrat cu polimorfonucleare.

Angina cronică Constituie rezultatul formelor acute repetate Amigdalele sunt puţin mărite Histopatologic (Fig. 19) epiteliul este atrofiat, cu suprafaţa acoperită de un exudat foliculii limfatici sunt hipertrofiaţi (forma hiperplazică) sau sunt mici cu scleroză, iar

ţesutul conjunctiv prezintă infiltrat limfo-plasmocitar (forma atrofică)

19

Page 20: Cursuri Digestiv

20

↑ Fig 18 Angina acută – aspect macroscopic

Fig 19 Angină cronică determinată de o infecţie cu streptococ →

criptele amigdaliene sunt pline cu dopuri de puroi (1 secţiune transversală printr-o criptă plină cu granulocite). În partea inferioară a imaginii se evidenţiază o criptă secţionată longitudinal (2) ce a fost distrusă de un abces (ţesut necrotic şi granulocite). În porţiunea superioară a imaginii se evidenţiază un ţesut cicatricial, ce semnifică o infecţie în antecedente

Page 21: Cursuri Digestiv

Amigdalita pseudomembranoasă (difterică) Este determinată cel mai frecvent de Corynebacterium diphteriae Aspectul macroscopic

Se caracterizează prin formarea unui exudat bogat în fibrină, care se coagulează pe suprafaţa mucoasei, realizând pseudomembrane. Acestea acoperă amigdalele şi se întid pe suprafaţa palatulului moale, baza limbii şi epiglota, aderând de mucoasă. La detaşare se observă mici puncte hemoragice, deoarece epiteliul subiacent prezintă alterări distrofice, uneori procese de necrobioză.

Aspect microscopic Straturile superficiale conţin bacterii, iar în cele profunde se găsesc numeroase

polimorfonucleare. Mucoasa este hiperemică, edematoasă şi cu un infiltrat inflamator cu

polimorfonucleare.

21

Page 22: Cursuri Digestiv

Angina ulcero – membranoasă (angina Vincent) afecţiune determinată de două grupe de germeni: un bacil fuziform gram-negativ şi un

spiril subţire, foarte mobil, ce realizează o simbioză fuzospirilară se caracterizează prin apariţia pe mucoasa amigdaliană şi pe pilierul anterior a unui

exudat păstos, de culoare cenuşie, moale, aderent, frecvent unilateral mucoasa înconjurătoare este roşie şi edematoasă Adenopatia este constantăAbcesul amigdalian este rezultatul inflamaţiei purulente cu originea la nivelul lacunelor Amigdala este tumefiată, iar la nivelul mucoasei apar mici zone gălbui, locul de

exteriorizare a conţinutului purulent Complicaţii:

abces peritonsilar – apare prin extinderea procesului inflamator la ţesutul conjunctiv subamigdalian

abcesul retrofaringian – se dezvoltă în ţesutul conjunctiv lax al regiunii, cu posibilitatea difuzării procesului inflamator către peretele posterior al faringelui, determinând leziuni osteolitice la nivelul corpurilor vertebrale cervicale

Bronhopneumonie de aspiraţie – poate apare prin evacuarea puroiului către bronhii22

Page 23: Cursuri Digestiv

Angina flegmonoasă se caracterizează prin pierderea reacţiei de limitare din partea ţesuturilor şi apariţia

în masa puroiului a unui detritus necrotic; puroiul se poate extinde şi în zonele înconjurătoare.

Angina necrotică şi gangrenoasă reflectă o virulenţă mare a agenţilor microbieni, frecvent prin asociere cu germeni

anaerobi apar frecvent în cursul unor boli care scad rezistenţa organismului: febra tifoidă,

diabetul zaharat, agranulocitoza, etc. Aspect macroscopic – se caracterizează prin prezenţa unor leziuni distructive grave,

cu ulceraţii adânci Aspect microscopic

se constată leziuni necrotice cu detritusuri, care conţine multe bacterii ţesuturile înconjurătoare sunt edemaţiate şi cu un infitrat inflamator granulocitar,

mai mult sau mai puţin abundent, uneori lipsând în formele grave (areactivitate)

23

Page 24: Cursuri Digestiv

CLASIFICARESIALADENITA BACTERIANĂ 1. Sialadenita bacteriană nespecifică (acută, cronică)2. Sialadenita tuberculoasă3. Sarcoidoza salivară

SIALADENITA VIRALĂ cea mai frecventă sialadenită virală afectează de obicei parotida ↔Parotidita

epidemică alte sialadenite virale pot fi implicate alte tipuri de virusuri: virusuri gripale de tip A

sau de tip 3, enterovirusuri, citomegalovirusul

SIALADENITA DE CAUZĂ AUTOIMUNĂ – sindromul Sjogren

24

Page 25: Cursuri Digestiv

Există trei glande salivare majore (parotida, submandibulară, sublinguală) precum şi numeroase glande salivare minore distribuite de-alungul mucoasei cavităţii orale

Inflamaţiile glandelor salivare se numesc sialadenite, cel mai frecvent fiind de natură infecţioasă (sialadenite bacteriene sau virale) sau autoimune.

I. Sialadenita bacterianăI.1. a. Sialadenita bacteriană nespecifică acută Factori favorizanţi Prezenţa de sialoliţi la nivelul ductelor excretorii principale Scăderea fluxului salivar: malnutriţie, deshidratare, anestezie Prezenţa de focare infecţioase care diseminează hematogen TraumatismeMacroscopic – glanda este tumefiată, dureroasă, iar la nivelul orificiului superficial al

ductului excretor se observă puroi din care se pot izola bacteriile patogene (cel mai frecvent este implicat stafilococul auriu şi mai, rar, streptococii viridans şi pneumococul)

25

Page 26: Cursuri Digestiv

Aspect microscopic al sialadenitelor bacteriene acute (Fig. 20 A, B) se caracterizează prin prezenţa unui infiltrat inflamator cu neutrofile la nivelul

interstiţiilor glandulare, degenerare acinară şi necroză ductele excretorii conţin exudat purulent în lumene În cazul afectării glandei parotide, riscul de extindere a procesului infecţios către

pavilionul auricularsau către ţesuturile moi ale obrazului este crescut, putând determina apariţia de fistule cutanate care impun tratament chirurgical adecvat.

I.1.b. Sialadenitele bacteriene nespecifice cronice (Fig. 21 A,B) Apar în urma sialadenitelor acute Episoadele recurente de acutizare duc la distrugerea ţesutului salivar şi înlocuirea cu

numeroase cavităţi chistice.I.2. Sialadenita tuberculoasă tuberculoza salivară este rară apare ca tuberculoză secundară, predominând de obicei formele acinare sau miliare. glanda este mărită de volum, de consistenţă crescută la examenul histopatologic se observă leziuni specifice pentru TBC – foliculi giganto-

epitelioizi izolaţi sau confluenţi, cu arii de necroză de cazeificare centrală

26

Page 27: Cursuri Digestiv

27

← Fig. 20A Sialadenită acută supuratăExudat purulent în lumenul unui duct excretor

Fig. 20B Sialadenită acută supurată →Infiltrat inflamator bogat în PMN în ductele striate şi interlobulare şi interacinare

Page 28: Cursuri Digestiv

28

← Fig. 21A Sialadenită cronică ca urmare a unei infecţii TBC – se observă foliculii TBC intralobulari

Fig. 21B Sialadenită cronică ca urmare a unei infecţii TBC →

- se observă foliculii TBC periductali

Page 29: Cursuri Digestiv

I.3. Sarcoidoza salivară Afecţiune inflamatorie caracterizată prin prezenţa de granuloame giganto-epitelioide

necazeificate Etiopatogenie – necunoscută; unii incriminează infecţia cu tulpini de Mycobacterium Clinic – poate afecta orice organ; afectarea parotidiană se poate asocia cu afectare

oculară şi febră (febra uveoparotidiană Heerfordt) Histopatologic

Diagnosticul de sarcoidoză este unul de excludere – granulomatoză necazeificată cu granuloame cu celule epitelioide şi celule gigante multinucleate de tip Langhans.

La nivelul glandelor salivare minore se pot găsi leziuni de sarcoidoză în proporţie semnificativă chiar în absenţa oricăror semne clinice locale.

29

Page 30: Cursuri Digestiv

II. SIALADENITA VIRALĂ – Parotidita epidemică parotidita epidemică (oreionul) este determinată de virusul urlian (familia

Paramyxoviridae) Clinic

Perioada de incubaţie este de 2-4 săptămâni de la expunere Debutează cu febră, stare generală proastă, cefalee; după 1-2 zile apar dureri

auriculare accentuate la palpare şi, în marea majoritate a cazurilor, tumefiere parotidiană bilaterală ( în 25% diin cazuri) ; la adulţi – tumefierea parotidiană este de obicei unilaterală.

Papila ductului excretor este tumefiată, eritematoasă Examinarea histopatologică a glandelor salivare se realizează decât accidental – în

special în contextul unui diagnostic diferenţial cu tumorile parotidiene Examenul microscopic (Fig. 22 A,B) Evidenţiază edem interstiţial acinar şi infiltrat inflamator cu limfo-plasmocite Frecvent se observă ectazii ductale Dacă se suprapune o suprainfecţie bacteriană, tabloul histopatologic se modifică în

concordanţă – exudat purulent, accentuat infiltrat inflamator cu polimorfonucleare neutrofile

30

Page 31: Cursuri Digestiv

31

← Fig. 22A Parotidită epidemicăSe observă edem, hiperemie şi infiltrat inflamator limfomonocitar intralobular şi septal

Fig. 22B Parotidită epidemică →Se observă edem, hiperemie intralobular şi septal; marcat infiltrat inflamator limfomonocitar septal

Page 32: Cursuri Digestiv

AFECŢIUNI AUTOIMUNE Cea mai frecventă afecţiune autoimună a glandelor salivare este sindromul Sjogren

care asociază tumefiere asimetrică a glandelor salivare cu xerostomie Cauzele xerostomiei: deshidratare, febră, radioterapie locală, infecţii virale, sifilis,

tuberculoză, medicamente, sindrom Sjogren În sindromul Sjogren apare afectare autoimună a mai multor organe, asociind mai

multe elemente: Diminuarea secreţiei glandelor salivare şi lacrimale Uscăciunea mucoaselor şi conjunctivei (xerostomie, xeroftalmie) Inflamaţia cronică a mucoaselor la aceste niveluri (stomatite

cheratoconjunctivite) Poliartrită reumatoidă Limfoame maligne nonhodgkiniene (cu localizare extrasalivară)

Pentru diagnostic este necesară biopsia labială care să includă cel puţin 5 glande; examenul histopatologic (Fig. 23) trebuie să excludă sialadenitele nespecifice sau granulomatozele, care pot mima tabloul clinic al unei boli Sjogren

32

Page 33: Cursuri Digestiv

33

← Fig. 23 Sialadenita limfocitica focala – sindrom Sjogren

Page 34: Cursuri Digestiv

Includ: mucocelul, chistul de retenţie, chistul de duct salivar, chistul limfoepitelialMUCOCELUL Este cea mai frecventă leziune a glandelor salivare Apare în urma blocajului sau rupturii ductelor glandelor salivare, cu scurgerea

secundară a salivei în ţesutul conjunctiv înconjurător Apar cel mai frecvent la nivelul buzei inferioare ca urmare a unui traumatism Mucocelul glandelor salivare minore situate în planşeul bucal poartă numele de ranulă Clinic – se prezintă ca o formaţiune chistică fluctuentă la nivelul buzei inferioare,cu un

halou albastru.(Fig. 24A) Histopatologic

Spaţii chistice tapetate de un ţesut de granulaţie inflamator sau ţesut conjunctiv fibros.

Spaţiile chistice sunt pline cu mucină precum şi cu celule inflamatorii, în special macrofage (Fig. 25B)

Tratament – excizia chirurgicala a lobulului glandei salivare minore afectate; excizia incompletă poate determina recurenţă

34

Page 35: Cursuri Digestiv

35

Fig. 24 Mucocel A. leziune chistică localizată la nivelul buzei inferioare ca urmare a unui traumatismB. Cavitate chistică plină cu material mucinos şi tapetat de un ţesut granular

Page 36: Cursuri Digestiv

Tumori benigne Adenom pleomorf Adenom monomorf

Adenom bazocelular Adenom canalicular Mioepiteliom Adenom sebaceu Oncocitom Chistadenomul papilar

limfomatos Papilom ductal

Sialadenomul papilifer Papilomul ductal invertit Papilom intraductal

36

Tumori maligne Carcinomul mucoepidermoid Carcinomul adenoid chistic Carcinomul celulelor acinoase Tumora mixtă malignă Adenocarcinomul polimorf de grad jos Carcinom epimioepitelial Carcinom de duct salivar Adenocarcinom sebaceu Adenocarcinom oncocitic Limfoame Sarcoame

Page 37: Cursuri Digestiv

ADENOMUL PLEOMORF (Tumori mixte) Este cea mai frecventă tumoră a glandelor salivare În marea majoritate afectează parotidele (85% din totalul adenoamelor pleomorfe), fiind

localizate la nivel parotidian; în cazul glandelor salivare minore, cel mai frecvent sunt afectate glandele palatului bucal şi buzelor, în special buza inferioară

Sunt tumori benigne ce derivă atât din celule ductale (epiteliale) cât şi mioepiteliale, prin urmare aceste tumori prezintă atât o diferenţiere epitelială cât şi mezenchimală. Se pot întâlni şi ţesut hialin, condroid (cartilaginos) sau osos.

Clinic↔ Se prezintă ca un nodul moale sau ferm, bine delimitat, mobil atât pe planurile

subiacente cât şi pe cele supraiacente. De cele mai multe ori este nedureros şi nu se asociază cu ulceraţia mucoasei supraiacente.

Macroscopic Dimensiunile sunt variabile – de la câtiva milimetri la câtiva centimetri (Fig. 25A,B) De obicei are aspect lobulat, bine delimitat de o capsulă fibroasă incompletă Tumora poate fi unică sau multiplă, unilaterală sau bilaterală La secţionare are aspect gri-albicios, cu arii mixoide şi zone condroide albăstrui-

translucide37

Page 38: Cursuri Digestiv

38

Fig 25. Adenom pleomorfA – glanda parotidă uşor mărită de volum.B – la secţionare, se evidenţiază o tumoră alb-gălbuie, bine circumscrisă

Page 39: Cursuri Digestiv

Aspectul microscopic al adenoamelor pleomorfe (Fig. 26A,B) Se caracterizează prin prezenţa a două componente – epitelială şi mezenchimală, în

proporţii variabile )tumori aproape în întregime epiteliale, cu foarte puţină stromă – în aceste cazuri se face diagnosticul diferenţial cu adenomul monomorf- până la tumori cu stromă abundentă şi extrem de puţine elemente epiteliale, marea majoritate izolate în matrix-ul conjunctiv)

Componenta epitelială prezintă doua tipuri principale de diferenţiere: ductală şi mioepitelială. Uneori poate

apare diferenţiere scuamoasă sau mucosecretantă Arhitectura este variată:

Ductulară – celule cubice dispuse în jurul unui lumen şi asociate cu celule fuziforme

Medulară- plaje de celule monomorfe Trabeculară – reţea de cordoane anastomozate între ele

Celulele mioepiteliale pot avea aspect fuziform obişnuit, sau pot deveni poligonale Componenta stromală – este mixtă, ce include şi celule mioepiteliale fuziforme,

stromă hialinizată, mixoidă, condroidă, adipoasă, osoasă

39

Page 40: Cursuri Digestiv

40

Fig 26 Adenom pleomorfA – aspect microscopic cu obiectiv mic ,cu evidenţierea unei tumori bine delimitate şi parenchim salivar glandular normal adiacentB- aspect microscopic cu obiectiv mare cu evidenţierea celulelor epiteliale, precum şi celule mioepiteliale situate într-o matrice condroidă

Page 41: Cursuri Digestiv

Tumora Wartin (chistadenomul papilar limfomatos) Tumora benignă, a doua ca frecvenţă la nivelul glandelor salivare Este frecvent localizată la nivel parotidian; poate fi bilaterală Apare mai frecvent la sexul masculin decât la sexul feminin, de obicei în decada a

şaptea de viaţă. Aspectul macroscopic

Majoritatea tumorilor sunt rotunde sau ovalare, sub forma de formaţiuni tisulare neîncapsulate, cu un diametru de 2- 5cm, cu originea în majoritatea cazurilor la nivelul glandei parotide superficiale

Aspect microscopic Se observă prezenţa de spaţii chistice confluente cu conţinut vâscos, tapetate de un

epiteliu cilindric pseudo/bistratificat cu citoplasmă eozinofilă (oncocite - celule epiteliale cu un aspect granular al citoplasmei) şi cu rare celule caliciforme, situate pe o stromă limfoidă, uneori cu centri germinativi. (Fig. 27A,B)

În lumen pătrund franjuri papilifere Conţinutul chisturilor este format din resturi ale celulelor epiteliale descuamte în

lumen, celule inflamatorii

41

Page 42: Cursuri Digestiv

42

Fig. 27 Tumora WartinA - Aspectul microscopic cu obiectiv mic evidenţiază celule epiteliale şi limfoide. Se observă noduli limfatici cu centri germinativi sub epiteliuB- spaţii chistice separate prin lobuli alcătuiţi dintr-un epiteliu neoplazic cu un strat dublu de celule epiteliale eozinofilice, situate pe o stromă reactivă limfoidă

Page 43: Cursuri Digestiv

CARCINOMUL MUCOEPIDERMOID Reprezintă principala formă de tumoră malignă a glandelor salivare. Aceste neoplasme

sunt alcătuite dintr-o mixtură variabilă de celule scuamoase, celule secretoare de mucus şi celule intermediare

Reprezintă aproximativ 15% din tumorile glandelor salivare, majoritatea apar la nivelul glandelor parotide (60 -70%)

Sunt clasificate în carcinomae mucoepidermoide cu grad de malignitate scăzut, intermediar sau mare

Morfopatologic Pot ajunge până la un diametru de 8 cm, aparent sunt bine circumscrise, dar fără o capsulă bine

definită şi adesea cu margini infiltrative La secţionare au un aspect gri-albicios, uneori cu evidenţierea unor chisturi cu conţinut mucinos.

Aspectul microscopic Se evidenţiază structura bifazică a tumorii: celule epidermoide şi mucosecretoare în proporţii

variabile – cu cât tumora are un grad de anaplazic mai mare, cu atât populaţia celulară mucosecretoare este mai redusă

Se pot evidenţia celule scuamoase, mucoase şi intermediare dispuse sub formă de cordoane, sau sub formă de chisturi.

Celule de tip hibrid au adesea caracteristici scuamoase, cu vacuole mici sau mari, pline cu mucină, bine evidenţiate cu coloraţii speciale pentru mucină (Fig. 28A,B)

43

Page 44: Cursuri Digestiv

44

Fig 28 CARCINOM MUCOEPIDERMOIDA- se evidenţiază insule de celule scuamoase precum şi celule clare ce conţin mucusB- coloraţia cu mucicarmină ce evidenţiază mucina de culoare roz-roşiatică

Page 45: Cursuri Digestiv

Atrezia esofagiană (AE) şi fistula traheo-esofagiană (FTE) Apar la 1/2000-4000 de născuţi vii Aceste defecte congenitale apar de obicei simultan reflectând dezvoltarea

embrionară comună a traheii şi esofagului În 50% din cazuri sunt prezente şi alte malformaţii congenitale Cu toate că aceste defecte sunt fatale, recunoaşterea cât mai rapidă a leziunii şi

intervenţia chirurgicală cresc rata de supravieţuire la 90%.

Heterotipia Ocazional, resturile ectopice conţin epiteliu gastric cu celule parietale (Fig.29) în

esofag, în regiunea cervicală; mai pot apare şi ţesut pancretic ectopic (Fig. 30) Rar, în aceste focare apar adenocarcinoame Resturile ectopice diferă de celule parietale din esofagul Barrett.

45

Page 46: Cursuri Digestiv

46

← Fig. 29 Mucoasa gastrică heterotopică la nivelul esofagului. Se evidenţiază un infiltrat inflamator şi modificări reactive epiteliale.

Fig. 30 Ţesut pancreatic heterotopic →Situat la nivelul joncţiunii gastroesofagiene, reprezentat în special de insule Langerhans

Page 47: Cursuri Digestiv

Inele şi membrane Constricţiile concentrice ale esofagului sunt reprezentate de falduri ale mucoasei

conţinând, de obicei, muşchi netezi Bolnavii au disfagie sau sunt diagnosticaţi incidental Patogeneza este obscură. Cu toate că sunt considerate anomalii congenitale, unele

dintre aceste structuri sunt, în mod clar, aderenţe postinflamatorii Membrana esofagiană superioară

Apare cu predilecţie la femei de vârstă medie în asociere cu anemia feriprivă, glosopatia atrofică şi disfagia (sindromul Plummer – Vinson sau sindromul Kelly-Paterson) sau poate fi o trăsătură izolată

Inelul esofagian inferior (inelul Schatzki) Apare la joncţiunea gastro-esofagiană Nu există asociere cu anemia feriprivă

47

Page 48: Cursuri Digestiv

Definiţie – inflamaţia mucoasei esofagiene, cauzată de diferiţi agenţi etiologici (fizici, chimici, biologici)

ClasificareI. Esofagita de refluxII.Esofagul BarretIII.Esofagita eozinofilicăIV.Esofagita infecţioasăV.Esofagita chimicăVI.Esofagitele din cadrul bolilor sistemiceVII.Esofagita secundară unui proces neoplazic.

48

Page 49: Cursuri Digestiv

Definiţie - este cea mai frecventă formă de esofagită, ce apare în urma regurgitării conţinutului gastric în porţiunea inferioară a esofagului .

Factorii determinanţi în apariţia esofagitei de reflux: diminuarea eficacităţii mecanismelor antireflux esofagiene, în special scăderea tonusului

sfincterului esofagian inferior, dar şi datorită unor medicamente ce deprimă sistemul nervos central, hipotiroidismul, sarcina, consumul de alcool, fumatul, intubaţia orofaringiană

asocierea cu hernia hiatală întârziere în evacuarea conţinutului gastric şi creşterea volumului gastric, ce contribuie la

volumul refluxului diminuarea capacităţii de reparare a mucoasei esofagiene datorită expunereii prelungite la

sucurile gastrice (element important în dezvoltarea leziunilor esofagiene). Manifestări clinice disfagie, arsuri retrosternale, hematemeză, melena din punct de vedere histopatologic, prezenţa sau gradul esofagitei nu se corelează cu severitatea

simptomelor, ci mai degrabă cu durata expunerii porţiunii inferioare a esofagului la materialul de reflux.

Consecinţele unei esofagite de reflux severe Sângerarea, ulceraţiile, apariţia stricturilor esofagiene, tendinţa de a dezvolta esofagul Barrett

49

Page 50: Cursuri Digestiv

HISTOPATOLOGICModificările anatomice depind de agentul etiologic, precum şi de durata şi severitatea

expuneriiMacroscopic prima modificare evidentă macroscopic este hiperemia zonele afectate sunt predispuse la dezvoltarea unor eroziuni superficiale la nivelul

mucoasei şi ulceraţii, care adesea apar ca dungi lineare verticaleAspectul microscopic al unei esofagite de reflux necomplicate (Fig. 31):1. Prezenţa celulelor inflamatorii, incluzând eozinofile, neutrofile şi numeroase

limfocite, în stratul epitelial scuamos 2. Hiperplazia zonei bazale a epiteliului scuamos, ce depăşeşte 20% din grosimea

acestuia.3. Alungirea papilelor laminei proprii cu congestie capilară, ce se extind până la

nivelul treimii superioare a stratului epitelial Infiltratele intraepiteliale de eozinofile – apar la debutul afecţiunii, ele putând apare

chiar şi în absenţa hiperplaziei stratului bazal Neutrofilele intraepiteliale – reprezintă markerul ulceraţiei

50

Page 51: Cursuri Digestiv

51

Fig. 31 Esofagită de refluxPorţiunea superficială a mucoasei cu numeroase eozinofile la nivelul epiteliului scuamos, alungirea papilelor şi hiperplazia zonei bazale

Page 52: Cursuri Digestiv

Definiţie – înlocuirea epiteliului scuamos necheratinizat al esofagului cu un epiteliu de tip cilindro-cubic, ce apare în urma unui reflux gastro-esofagian cronic

vârsta medie de diagnostic este de 50 de ani, cu o incidenţă mai mare la bărbaţii de rasă albă apare de obicei în treimea inferioară a esofagului reprezintă factorul de risc cel mai important în apariţia adenocarcinomului esofagian

(pacienţii cu o mucoasă tip Barrett mai mare de 3 cm, prezintă un risc de 30 – 40 ori mai mare decât populaţia generală)

Manifestările clinice sunt cele întâlnite la esofagita de reflux, cu riscul de apariţie a complicaţiilor secundare ca sângerarea şi stenozele esofagiene

Criteriile necesare pentru stabilirea diagnosticului de esofag Barrett:1. evidenţierea endoscopică a epiteliului columnar deasupra joncţiunii gastro-esofagiene2. evidenţierea histologică a metaplaziei intestinale pe fragmentele prelevate prin biopsie de la

nivelul epiteliului cilindro-cubicMacroscopico epiteliul metaplastic poate avea o dispoziţie circumferenţială în porţiunile inferioare ale

esofagului sau poate ocupa întreaga porţiune inferioară a esofagului inferior (Fig. 32)o se prezintă ca o zonă de mucoasă roşie, de aspect catifelat localizată între o mucoasă

esofagiană de aspect normal, culoare roz-pal şi o mucoasă gastrică de culoare cafenie (Fig. 33)

52

Page 53: Cursuri Digestiv

Fig.33Esofag BarrettA- aspectul macroscopic normal al porţiunii inferioare esofagiene şi porţiunea superioară a stomacului cu evidenţierea joncţiunii eso-gastrice (săgeată)B- evidenţierea unei zone de aspect granular într-un esofag Barrett

Fig. 32 Aspectul tipic al unui esofag Barrett cu evidenţierea unor pelungiri papilifere epiteliale ce se întrepătrund cu epiteliul scuamos normal.

53

Page 54: Cursuri Digestiv

Microscopic Esofagul Barrett se caracterizează prin prezenţa unui tip special de epiteliu, denumit “epiteliu specializat”, ce constă dintr-

un epiteliu de tip intestinal cu prezenţa de celule caliciforme bine diferenţiate (prezenţa lor stabileşte diagnosticul definitiv) situate printre celule foveolare gastrice (Fig. 34 si 35)

Fig. 35 Esofag Barrett – aspect microscopic cu evidenţierea mucoasei cu epiteliul de tip scuamos necheratinizat şi celule epiteliale columnare de tip intestinal (celule caliciforme) la nivelul unei mucoase glandulare

Fig. 34 Epiteliul specializat prezintă o arhitectură de tip vilos alcătuit din celule foveolare de tip gastric şi celule caliciforme de tip intestinal 54

Page 55: Cursuri Digestiv

o Esofagită cu o etiologie cel mai probabil alergică, pacienţii fiind diagnosticaţi frecvent după eşecul unui tratament pentru o esofagită de reflux

o Aspectul macroscopic este caracteristic, cu evidenţierea unor şanţuri transversale (ce pot imita aspectul traheei) şi mici plăci albe

o Aspectul microscopic - accentuat infiltrat intraepitelial cu eozinofile, în mod tipic 20 sau mai multe pe câmpul microscopic, ce tind să conflueaze superficial

IV. ESOFAGITE INFECŢIOASE

Apar de obicei în situaţii de imunosupresie Tipuri de esofagite infecţioase

1. Esofagita micotică2. Esofagita herpetică3. Esofagita cu citomegalovirus

55

Page 56: Cursuri Digestiv

1. ESOFAGITA MICOTICĂ infecţiile fungice, cel mai frecvent Candida, au devenit frecvente ca urmare a creşterii

numărului de persoane imunocompromise, în urma tratamentului cu chimioterapie pentru afecţiuni maligne, datorită unui tratament imunosupresiv pentru transplant de organe, sau în cazul pacienţilor cu SIDA.

poate apare de asemenea şi la pacienţii cu diabet sau care primesc tratament cu antibiotice manifestarea clinică frecventă - durerea severă la înghiţireMacroscopic în cazurile uşoare apar mici plăci elevate, albicioase, înconjurate de zone hiperemice,

localizate la nivelul mucoasei esofagiene din porţiunea medie sau treimea inferioară. în cazurile severe apar pseudomembrane confluente, dispuse pe o mucoasă hiperemică

sau edematoasă.Microscopic (Fig. 33) uneori Candida poate afecta numai straturile superficiale ale epiteliului scuamos pseudomembranele conţin micelii fungice, resturi necrotice şi fibrină implicarea straturilor profunde ale peretelui esofagian poate determina diseminarea

candidozei sau apariţia fibrozei, uneori destul de severe cu apariţia secundară a stenozelor esofagiene.

56

Page 57: Cursuri Digestiv

57

Fig.33 Esofagita candidozicăSe observă numeroşi spori de Candida ce acoperă o zonă de ulceraţie a mucoasei

Page 58: Cursuri Digestiv

2. ESOFAGITA HERPETICĂo infecţia esofagiană cu virusul herpetic tip I apare frecvent în asociere cu limfoame sau cu

leucemiio se manifestă clinic prin odinofagieMacroscopic leziunile de esofagită herpetică se aseamănă cu cele din esofagită micotică în stadiile incipiente, pot apare vezicule, mici eroziuni sau plăci, care cu timpul confluează.Microscopic (Fig. 34) leziunile sunt superficiale celulele epiteliale prezintă în mod tipic incluziuni nucleare herpetice necroza celulelor infectate determină apariţia ulceraţiilor3. ESOFAGITA CU CITOMEGALOVIRUS afectarea esofagului cu citomegalovirus reflectă de obicei o afecţiune virală sistemică la

pacienţii cu SIDA. frecvent apar ulceraţii ale mucoasei esofagiene sunt caracteristice incluziunile cu citomegalovirus în celulele endoteliale şi prezenţa

ţesutului de granulaţie.

58

Page 59: Cursuri Digestiv

59

Fig34. Esofagita cu Herpex simplexSe observă la nivelul epiteliului scuamos câteva incluziuni intranucleare eozinofilice tipice

Page 60: Cursuri Digestiv

Se produce ca urmare a ingestiei voluntare sau involuntare de agenţi alcalini puternici (ex. leşie sau NaOH și KOH) sau acizi puternici (ex. acid sulfuric) sau medicamente

Microscopic ingestia cu substanţe alcaline determină necroza de lichefacţie, urmată de o

reacţie inflamatorie evidentă şi de saponificarea lipidelor membranare de la nivelul epiteliului, submucoasei şi muscularis propira, atât la nivelul esofagului cât şi la nivelul stomacului;tromboza vaselor mici accentuează necroza ischemică.

acizii puternici produc o necroză de coagulare imediată, cu apariţia unui ţesut cicatricial cu rol în limitarea extinderii leziunii

Esofagita secundară ingestiei de medicamente se datorează cel mai frecvent lezării directe a epiteliului scuamos .

60

Page 61: Cursuri Digestiv

Definiţie – varicele esofagiene apar în prezenţa creşterii presiunii sanguine la nivelul plexului esofagian; în 90% din cazuri apar la pacienţii cirotici şi sunt frecvent asociate cu ciroza alcoolică

Manifestări cliniceDe obicei nu se manifestă clinic până când nu apare ruptura varicelor, cu apariţia hematemezei masive, riscul fiind crescut atunci când varicele au un diametru mai mare de 5 mm. Hemoragia de obicei nu se opreşte spontan, fiind necesară scleroterapia (injectarea locală pe cale endoscopică de agenţi trombotici) sau tratamentul compresiv cu balon.

Macroscopic varicele apar sub forma unor vene dilatate sinuoase, situate la nivelul submucoasei

esofagului distal şi porţiunii proximale a stomacului. Venele de la nivelul epiteliului esofagian pot fi de asemenea mult dilatate. În final apare o zonă în care mucoasa supraiacentă proemină în lumenul esofagian (Fig. 34A)

Microscopic când varicele nu sunt rupte, mucoasa poate avea aspect normal, dar adesea este erodată şi

inflamată. ruptura varicelor produce hemoragie masivă în lumen, precum şi sufuziuni sanguine în

peretele esofagian, mucoasa supraiacentă fiind ulcerată şi necrozată (Fig.34B)

61

Page 62: Cursuri Digestiv

62

Fig. 34A Varice esoafagiene Se evidenţiază vene dilatate situate submucos

Fig. 34B Aspectul microscopic al unor varice dilatate situate submucoas.

Page 63: Cursuri Digestiv

A. Tumorile benigne sunt rare, majoritatea fiind de origine mezenchimală, cu localizare la nivelul peretelui

esofagian cele mai frecvente sunt leiomioamele. Mai pot apare fibroame, lipoame, hemangioame,

neurofibroame şi limfangioame Polipii de la nivelul mucoasei sunt alcătuiţi dintr-o combinaţie de ţesut fibros, vascular

sau adipos acoperiţi de o mucoasă intactă, fiind denumiţi polipi fibrovasculari sau lipoame pedunculate

Papiloamele scuamoase sunt leziuni sesile alcătuite dintr-un ax central,alcătuit din ţesut conjunctiv, şi o mucoasă cu epiteliu scuamos hiperplazic de aspect papilifer

B. Tumori maligne carcinoamele esofagiene reprezintă aproximativ 6% din toate cancerele tractului

gastrointestinal şi de obicei sunt asimptomatice, fiind descoperite adesea tardiv. 1. Carcinom cu celule scuamoase – reprezintă 90% din cancerele esofagiene, cu o rată de

supravieţuire la 5 ani de doar 20%.2. Adenocarcinoame

63

Page 64: Cursuri Digestiv

Factori predispozanţi Fumatul creşte riscul de cancer de 5 – 10 ori Consumul excesiv de alcool – reprezintă un factor de risc major Dieta cu conţinut crescut de nitrozamine Dieta săracă în fructe proaspete, vegetale, proteine Sindromul Plummer – Vinson, boala celiacă, achalazia – se asociază cu o incidenţă cescută a

cancerului esofagian Esofagita cronică Leziuni chimice cu stricturi esofagiene – 5% din persoanele cu stenoze esofagiene în urma

ingestiei de NaOH dezvoltă cancer în 20 – 40 de ani Manifestări clinice majoritatea cazurilor sunt asimptomaptice, iar atunci când apare disfagia de obicei tumorile

sunt nerezecabile pacienţii cu cancer esofagian sunt caşectici, datorită anorexiei, dificultăţii la înghiţire odinofagia apare la jumătate din pacienţi, iar durerea persistentă sugerează extinderea

mediastinală a tumorii sau afectarea nervilor spinali compresiunea nervului laringian recurent determină răguşeală prezenţa fistulei traheoesofagiană se manifestă clinic prin tuse cronică

64

Page 65: Cursuri Digestiv

Localizare – aproximativ 50% din cazuri sunt localizate în treimea inferioară a esofaguluiLeziuni precursoare – neoplasmul intraepitelial sau carcinomul în situMacroscopic - s-au descris trei forme:1. Forma protruzivă (60%) – se prezintă ca o formaţiune exofitică polipoidă, care proemină

în lumen2. Forma ulcerată (25%)– se prezintă sub forma unei leziuni ulcerate (Fig. 35) ce se poate

extinde profund în structurile înconjurătoare, cu afectarea : căilor aeriene fistule, pneumonii aortei sângerări masive pericardului mediastin

3. Forma infiltrativă, plană (15%) ce tinde să se dezvolte în interiorul peretelui esofagian, cu îngroşarea acestuia, care devin rigid şi cu îngustarea secundară a lumenului.

Microscopic (Fig. 36) Celulele neoplazice scuamoase variază de la forme bine diferenţiate, cu “perle” de keratina

epiteliale, la cele slab diferenţiate în care nu se evidenţiază diferenţierea scuamoasă. Forme histopatologice rare: carcinomul scuamos verucos, carcinomul cu celule fuziforme

(carcinomul metaplastic)65

Page 66: Cursuri Digestiv

66

Fig. 35 Carcinom cu celule scuamoase Se observă o leziune ulcerată, mare la nivelul esofagului

Fig. 36 Carcinom scuamos la nivelul esofagului – aspect microscopic cu evidenţierea invaziei celulelor neoplazice în submucoasă

o Reţeaua limfatică bogată de la nivelul submucoasei favorizează extinderea procesului neoplazic circumferenţial şi longitudinal. Extinderea locală la structurile mediastinale adiacente se produce frecvent şi timpuriu în evoluţia bolii, posibil şi datorită absenţei seroasei pentru marea parte a esofagului.o Tumorile localizate în porţiunea superioară a esofagului dau metastaze în limfoganglionii cervicali, cele situate în porţiunea mijlocie la ganglionii limfatici mediastinali, paratraheali şi traheobronşici, iar cele situate în treimea inferioară metastazează la limfoganglionii retroperitoneali, celiac şi gastrici.o Pot apare metastaze în orice organ, dar mai frecvent la nivelul plămânului şi ficatului.

Page 67: Cursuri Digestiv

Definiţie – tumoră epitelială malignă cu diferenţiere glandulară În ultimele decade incidenţa acestui tip de cancer a crescut, în SUA fiind mai mare

decât cea a carcinomului scuamos Majoritatea cazurilor se dezvoltă în prezenţa esofagului Barrett, rar apar în prezenţa

unei mucoase gastrice ectopice sau la nivelul glandelor submucoase. Prognostic – prost, rata de supravieţuire la 5 ani fiind de aproximativ 20%Etiopatogenie şi factori de risc Fumatul Obezitatea Esofagul Barrett – determină o creştere a riscului de apariţie a adenocarcinomului

esofagian de 10% . Studiile moleculare au sugerat că acesta este un proces complex, cu o perioada de latenţă îndelungată asociată cu multiple modificări genetice (supraexpresia genei p53, amplificarea c-ERB-B2). În acest proces, un pas important îl reprezintă dezvoltarea displaziei (Fig. 37)

67

Page 68: Cursuri Digestiv

68

→ → →

→ →

Epiteliul scuamos

Esofagită Esofag Barrett

Displazia Adenocarcinom

Page 69: Cursuri Digestiv

MorfopatologieMacroscopic Adenocarcinoamele care se dezvoltă la nivelul mucoasei de tip Barrett sunt localizate de

obicei în treimea inferioară a esofagului şi se pot extinde în porţiunea proximală a stomacului

Iniţial, leziunea neoplazică poate avea un aspect plat sau placardiform uşor elevat, înconjurată de o mucoasă cu aspect normal. În timp se poate dezvolta sub forma:

unor mase nodulare mari, cu un diametru de aproximativ 5 cm infiltrativ- difuză unei leziuni ulcerative (Fig. 38A)

Microscopic Majoritatea tumorilor sunt tumori glandulare de tip intestinal, secretoare de mucină.

(Fig.38B) Mult mai rar se prezintă sub forma unor celule neoplazice “în inel de pecete” de tip

gastric, cu caracter infiltrativ difuz sau sub forma unei tumori cu celule mici slab diferenţiate.

Frecvent, adiacent tumorii se pot întâlni multiple insule de mucoasă displazică, acest lucru stând la baza recomandării de a efectua multiple biopsii în cadrul endoscopiei

69

Page 70: Cursuri Digestiv

70

Fig. 38A Adenocarcinom esofagian – aspect macroscopic Se evidenţiază o formaţiune tumorală exofitică, ulcerată la nivelul joncţiunii gastro-esofagiene, ce se dezvoltă la nivelul unei mucoasei de aspect granular (esofag Barrett)

Fig. 38B Adenocarcinom esofagian – aspect microscopicSe evidenţaiză glandele neoplazice de tip intestinal.

Page 71: Cursuri Digestiv

1. Stenoza pilorică congenitală Reprezintă hipertrofia congenitală a musculaturii sfincterului piloric şi îngustarea

canalului piloric, cu obstrucţia evacuării gastrice Este de patru ori mai frecventă la băieţi decât la fete. Etiopatogenie – se pare că există un determinism genetic

există o predispoziţie familială afecţiunea este mai frecventă la gemenii monozigoţi se poate asocia şi cu alte anomalii de dezvoltare ca: sindromul Turner, trisomia

18, atrezia esofagiană Manifestări clinice – principalul simptom este vărsătura în jet, ce apare de obicei

încă din prima lună de viaţă. Pierderile secundare de acid clorhidric determină apariţia alcalozei hipocloremice la o treime din copii.

Morfopatologic La examinarea macroscopică a stomacului se observă lărgirea sfincterului piloric şi

îngustarea canalului piloric. Examinarea microscopică evidenţiază doar hipertrofia extremă a stratului muscular

circular.71

Page 72: Cursuri Digestiv

2. Hernia diafragmatică congenitală Se datorează unei agenezii parţiale sau totale a diafragmului Se caracterizează print-o simptomatologie variabilă, în funcţie de poziţa stomacului, care

urcă mai mult sau mai puţin în torace, direct în contact cu pleura Adesea se asociază cu malrotaţii congenitale ale intestinului3. Alte malformaţii congenitale rare3.1. Chisturi, diverticuli, duplicaţii

Aceste leziuni de obicei sunt tapetate de o mucoasă gastrică normală, fiind în general asimptomatice. În cazul duplicaţiilor sunt prezente toate straturile peretelui gastric, în timp ce în cazul chisturilor şi a diverticulilor stratul muscular este de obicei diminuat.

3.2. Situs inversus – localizarea stomacului in partea dreapta a liniei mediene (duodenul este situat la stânga)

3.3. Ţesut pancreatic ectopic – insule de ţesut pancreatic se întâlnesc de obicei în peretele gastric la nivelul antrului şi pilorului; de obicei sunt asimptomatice, dar s-au descris dureri epigastrice şi obstrucţie pilorică

3.4. Atrezie gastrică parţială – s-a descris lipsa dezvoltării corpului, antrului sau pilorului3.5. Membrane pilorice şi antrale congenitale – ca urmare a lipsei de permeabilizare a

stomacului în timpul embriogenezei.72

Page 73: Cursuri Digestiv

Gastrita – inflamaţia mucoasei gastriceGastrita acută – se caracterizează prin prezenţa unui infiltrat inflamator neutrofilicGastrita cronică – se caracterizează prin prezenţa unui infiltrat inflamator limfocitar şi/sau

cu celule plasmocitare; se asociază cu metaplazie intestinală şi atrofieA. GASTRITE ACUTEDefiniţie – proces inflamator acut a mucoasei gastrice, de obicei cu caracter tranzitoriu.

Inflamaţia se poate asocia cu hemoragia mucoasei, iar în cazurile mai severe cu eroziuni ale mucoasei, ce se pot extinde la straturile profunde cu apariţia ulcerului

Etiopatogenieo Folosirea medicamentelor anti-inflamatorii, în special aspirinao Consumul excesiv de alcoolo Fumatul o Chimioterapiao Uremiao Infecţii bacteriene sau virale sistemice (ex. Infecţia cu Citomegalovirus )o Stresul acut (arsuri, traumatisme, intervenţii chirurgicale)o Gastrectomie partialao Traumatisme mecanice (intubaţia nozo-faringiană)

73

Page 74: Cursuri Digestiv

Manifestările clinice Depind de severitatea modificărilor histopatologice Clinic, gastrita acută se poate manifesta prin:

• durere epigastrică, greaţă, vărsături• hematemeză, melenă

Poate fi asimptomatică.MorfopatologieMacroscopico gastrita acută hemoragică se caracterizează prin prezenţa hemoragiilor peteşiale sau a

unor zone hemoragice confluente (Fig. 39).o leziunile variază de la 1 mm la 25 mm, iar uneori se pot prezenta sub forma unor mici

ulceraţii (Fig 40)

74

Page 75: Cursuri Digestiv

75

Fig.39 Gastrita acută- aspect macroscopic cu evidenţierea eoziunilor punctiforme înconjurate de o mucoasă gastrică normală

Fig. 40 Gastrita erozivă – aspect endoscopic a stomacului unui pacient care a consumat aspirină, cu evidenţierea leziunilor hemoragice

Page 76: Cursuri Digestiv

Aspect microscopic1. Formele usoare de gastrită acutăo lamina propria prezintă doar un grad moderat de edem şi o uşoară congestie vascularăo epiteliul de suprafaţă este intact, iar printre celulele epiteliale de suprafaţă sau în

lumenul glandelor mucoase se întâlnesc câteva neutrofile. Prezenţa neutrofilelor deasupra membranei bazale este anormală şi semnifică inflamaţia

activă2. Formele mai severe de gastrită acutăo se caracterizează prin prezenţa eroziunilor şi a hemoragiiloro “eroziunea” denotă o pierdere a epiteliului de suprafaţă, leziune ce nu depăşeşte

muscularis mucosaeo se asociază cu un accentuat infiltrat inflamator şi cu apariţia unui exudat fibrino-

purulent în lumen Asocierea dintre eroziuni şi prezenţa hemoragiilor este denumită gastrită acută

hemoragică erozivă. Zone mari din mucoasa gastrică pot fi denudate, dar afectarea este doar superficială şi rar este afectată întreaga grosime a mucoasei (Fig.41)

76

Page 77: Cursuri Digestiv

77

FIG.41 Gastrita acută - aspect microscopic cu evidenţierea unei eroziuni cu apariţia secundară a hemoragiei; mucoasa adiacentă este normală

Page 78: Cursuri Digestiv

Definiţie – prezenţa inflamaţiei cronice la nivelul mucoasei gastrice, care în timp determină apariţia atrofiei şi metaplaziei intestinale, de obicei în absenţa eroziunii

reprezintă un grup heterogen de afecţiuni cu o distribuţie anatomică specifică la nivelul stomacului, cu o etiologie variată, şi cu complicaţii caracteristice

Modificările la nivelul mucoasei gastrice variază de la forme uşoare, superficiale, la forme severe cu atrofia mucoasei gastrice

modificările epiteliale pot deveni displazice şi constituie substratul pentru dezvoltarea unui adenocarcinom

simptomul predominant este dispepsia, dar frecvent afecţiunea este descoperită întâmplător în timpul unei endoscopii.

Etiopatogenie Infecţia cronică cu H. Pylori Mecanism imunologic (autoimun), în asociere cu anemia pernicioasă Mecanism toxic – alcool, fumatul Postchirurgical, în special după efectuarea antrectomiei cu realizarea unei gastroenterostomie cu

reflux de secreţii biliare Obstrucţii mecanice sau disfuncţii de motilitate (atonia gastrică) Radiaţii Afecţiuni granulomatoase (ex. Boala Crohn) Afecţiuni rare – amiloidoza, uremie

78

Page 79: Cursuri Digestiv

Infecţia cronică cu Helicobacter Pylori Reprezintă cel mai important factor etiologic al gastritei cronice, dar în acelaşi timp

constituie un factor de risc important pentru dezvoltarea ulcerului peptic sau a carcinomului gastric. De asemenea infecţia cronică cu H. Pylori predispune la dezvoltarea limfomului ţesutului limfatic asociat mucoasei (MALT).

H. Pylori este prezent la peste 90% din pacienţii cu gastrită cronică, fiind localizat în special în zona antrală, dar la unii pacienţi infecţia poate cuprinde tot stomacul (pangastrită);

Deşi modul de tranzmitere este neclar, totuşi sunt incriminate transmisia oral-orală sau fecal-orală

Morfopatologieo este un bacil gram-negativ localizat la suprafaţa epiteliului, nu invadează mucoasa

(Fig. 42A)o Gastrita activă se caracterizează prin prezenţa polimorfonuclearelor la nivelul

glandelor gastrice şi la nivelul laminei propria (Fig. 42B)o Frecvent apare hiperplazia limfoidă, cu centrii germinativi.

79

Page 80: Cursuri Digestiv

80

Fig. 42 B Gastrită asociată cu infecţie cuH. PyloriLa nivelul antrului se observă un accentuat infiltart limfocitar şi celule plasmocitare cu dispoziţie predominantă la nivelul porţiunilor superficiale ale laminei proprii

Fig 42 A Helicobacter pyloriColoraţia argentică demonstrează prezenţa a numeroase microorganisme, sub forma de bastonaşe curbate de-alungul suprafeţei luminale a celulelor epiteliale gastrice. Nu se observă invazia tisulară

Page 81: Cursuri Digestiv

GASTITA ATROFICĂ AUTOIMUNĂ afecţiune cronică, difuză a stomacului limitată la nivelul corpului şi fundusului, datorată

unui mecanism autoimun reprezintă mai puţin de 10% din cazurile de gastrită cronică frecvent se asociazăşi cu alte afecţiuni autoimune ca tiroidita Hashimoto, boala Addison

şi diabet zaharat de tip I pacienţii prezintă un risc mare pentru dezvoltarea carcinomului gastric şi a tumorilor

endocrine (tumori carcinoide) Trăsături caracteristice pentru gastrita atrofică autoimunăo Gastrita atrofică difuză este localizată la nivelul corpului şi fundusului gastric, fără sau

cu o implicare minimă a zonei antrale.o Prezenţa anticorpilor anti-celule parietale şi anti-componentele lor, incluzând anticorpi

împotriva pompei protonice şi împotriva factorului intrinsec, care în cazurile severe determină apariţia anemiei pernicioase

o Diminuarea importantă sau absenţa secreţiei gastrice acideo Creşterea nivelului seric a gastrinei, ca urmare a hiperplaziei celulelor G de la nivelul

mucoasei antraleo Hiperplazia celulelor enterocromafin-like la nivelul mucoasei oxintice atrofice, ca urmare

a acţiunii gastrinei81

Page 82: Cursuri Digestiv

GASTRITA ATROFICĂ MULTIFOCALĂAfecţiune cu o etiologie încă neelucidată pe deplin (ca factori etiologici sunt incriminaţi dieta, infecţia cu Helicobacter Pylori ) şi care în mod tipic afectează zona antrală şi zona adiacentă a corpului gastric

Trăsături caracteristiceo este mult mai frecventă decât gastrita atrofică autoimună,o este de patru ori mai frecventă la rasa albă decât la alte rase.o nu se datorează unui mecanism autoimuno se asociază cu reducerea secreţiei acide gastrice (hipoclorhidria)o aclorhidria şi anemia pernicioasă sunt rare

CARACTERISTICI MORFOPATOLOGICECaracteristicile morfopatologice atât ale gastritei atrofice autoimune cât şi a celei

multifocale sunt asemănătoare cu excepţia localizării (gastrita autoimună afectează zona fundică şi corpul gastric, iar gastrita atrofică multifocală este limitată la nivelul antrului)

Se caracterizează prin două tipuri de leziuniI. GASTRITA ATROFICĂII. METAPLAZIA INTESTINALĂ

82

Page 83: Cursuri Digestiv

I. Gastrita atrofică• Se caracterizează prin prezenţa unui

accentuat infiltrat inflamator cronic la nivelul laminei proprii

• Rar, celulele limfocitare se dispun sub formă de foliculi, ceea ce poate crea un fals aspect de limfom

• Afectarea glandelor gastrice determină modificări degenerative la nivelul celulelor epiteliale, având drept rezultat reducerea evidentă a numărului acestora (gastrită atrofică) (Fig 43B).

• În final, inflamaţia diminuă, lăsând doar o mucoasă atrofică, subţire, în acest caz aplicându-se termenul de atrofie gastrică

83

Fig. 43 A – Regiunea antrală gastrică - aspect normal; B – Gastrită autoimună– mucoasa prezintă un infiltrat inflamator cronic la nivelul laminei proprii

Fig. 13A

Fig. 13B

Page 84: Cursuri Digestiv

II. METAPLAZIA INTESTINALĂ leziune frecventă, reprezentând o trăsătură histopatologică importantă a ambelor

tipuri de gastrită atrofică apare ca răspuns la lezarea mucoasei gastrice, epiteliul normal fiind înlocuit cu

celule de tip intestinal (Fig. 44A,B) la nivelul criptelor glandelor gastrice se întâlnesc celulule caliciforme şi enterocite sunt prezente şi celule Paneth, celule care în mod normal nu se găsesc la nivelul

mucoasei gastrice ocazional se pot forma vilozități de tip intestinal celulele metaplazice conţin de asemenea enzime caracteristce intestinului

(aminopeptidaze, fosfataza alcalină) în cazul gastritei atrofice autoimune, la nivelul fundusului gastric celulele parietale şi

zimogene pot fi înlocuite cu glande mucoase asemănătoare celor de la nivelul cardiei sau antrului, modificare denumită metapalzie pseudopilorică. De aceea, în cazul probelor de biopsie gastrică trebuie cunoscut exact locul de recoltare.

84

Page 85: Cursuri Digestiv

85

Fig. 44B Gastrită autoimunăSe evidenţiază glande atrofice cu celule caliciforme (săgeţi) şi infiltrat inflamator cronic la nivelul laminei proprii

Fig. 44 A Gastrită cronică Se observâ înlocuirii parţială a epiteliului mucoasei gastrice cu metapalzie intestinală (superior stânga) şi inflamaţia laminei proprii (dreapta)cu limfocite şi celule plasmocitare

Page 86: Cursuri Digestiv

!! Atât gastritele atrofice autoimune cât şi cele multifocale se asociază cu un risc mare de dezvoltare a carcinomului gastric.

o pacienţii cu anemie pernicioasă şi gastrită atrofică prezintă un risc de trei ori mai mare pentru apariţia adenocarcinomului gastric şi un risc de 13 ori mai mare pentru a dezvolta tumori carcinoide

o cancerul este localizat mai frecvent la nivelul antruluiMetaplazia intestinală este considerată o leziune precursoare pentru cancer, deoarece:

o cancerul gastric apare în zonele cu metaplazie intestinalăo jumătate din cancerele intestinale prezintă celule de tip intestinalo multe cancere gastrice prezintă activitate aminopeptidazică

asemănătoare cu cea observată la nivelul metaplazieie intestinaleo mai mult, toate gradele de displazie, de la displazia cu grad scăzut la

carcinomul în situ, au fost observate la nivelul zonelor cu metapalzie intestinală

86

Page 87: Cursuri Digestiv

Gastrita eozinofilică afecţiune idiopatică caracterizată printr-un accentuat infiltrat eozinofilic la nivelul

mucoasei, peretelui muscular sau în toate straturile stomacului, de obicei cu localizare în regiunea antrală sau pilorică

afectează în mod tipic femeile de vârstă mijlocie simptomul principal – durere abdominală, iar prezenţa edemului la nivelul pilorului

determină obstrucţie la acest nivel frecvent se asociază cu enterită eozinofilică Microscopic – la nivelul antrului apare îngroşarea difuză a peretelui, în special datorită

hipertrofiei musculare. Uneori în zonele afectate pot apare ulceraţii, ceea ce determină o pierdere cronică de sânge cu apariţia secundară a anemiei

Gastrita limfocitică se caracterizează prin prezenţa limfocitelor intraepiteliale (peste 20/100 nuclei

epiteliali), acestea fiind în mod exclusiv limfocite T, majoritatea CD8+ de obicei boala este limitată la nivelul corpului gastric se poate asocia cu boala celiacă, deşi în cele mai multe cazuri etiologia este

necunoscută

87

Page 88: Cursuri Digestiv

Gastrita granulomatoasă reprezintă un diagnostic de excludere, atunci când prezenţa granuloamelor epitelioide

intramucoase nu este explicată de una din următoarele afecţiuni: boala Crohn, sarcoidoza, infecţii (tuberculoza,histoplazmoza), vasculita sistemică sau o inflamatie granulomatoasă de corp străin

din punct de vedere clinic este o afecţiune benignă Morfopatologic – se observă îngustarea şi rigiditatea regiunii antrale ca urmare a

prezenţei inflamaţiei granulomatoase transmurale.Gastropatia reactivă (chimică) reprezintă un grup de afecţiuni destul de frecvente, ce se caracterizează prin modificări

histopatologice caraceristice la nivelul mucoasei gastrice. Etiopatogenie

Reflux biliar – apare frecvent după gastroduodenostomie, gastrojejunostomie Consum îndelungat de medicamente anti-inflamatorii nesteroidiene Traumatismele mucoasei după un prolaps – în mod particular, traumatismul

gastric antral sau prolapsul determină apariţia unei leziuni caracteristice denumite ectazie vasculară antrală gastrică

88

Page 89: Cursuri Digestiv

Gastropatia reactivă (chimică) - modificări histopatologice (Fig. 45)

hiperplazia foveolară a celulelor epiteliale de suprafaţă cu pierderea secreţiei de mucină şi modificări regenerative glandulare

edemul mucoasei gastrice cu dilatarea capilarelor

extinderea fibrelor musculare netede în lamina proprie, printre glandele gastrice

Cheia diagnosticului – absenţa inflamaţiei active (neutrofilice) la nivelul epiteliului

89

Ectazia vasculară antralăo Endoscopic – se observă striuri longitudinale de mucoasă eritematoasă, edemaţiată printe zone de mucoasă gastrică mai puţin lezată (stomacul “pepene”)o Histopatologic - mucoasa antrală prezintă modificările caracteristice gastropatiei reactive şi capilare dilatate cu trombi de fibrină

Fig. 45 GASTROPATIA REACTIVĂ

Page 90: Cursuri Digestiv

BOALA MÉNÉTRIER (Gastrita hiperplazică hipersecretorie)

afecţiune idiopatică rară, ce se caracterizează prin prezenţa pliurilor gastrice îngroşate la nivelul corpului şi posibil şi la nivelul antrumului; se asociază cu o pierdere accentuată de proteine (inclusiv albumine) la nivelul mucosei gastrice afectate.

este de patru ori mai frecventă la sexul masculin decât la femei, şi poate afecta orice categorie de vârstă.

este considerată o afecţiune premalignă, şi de aceea se recomandă supraveghere endoscopică periodică

Manifestări clinice:o cel mai frecvent durere postprandială, diminuată de administrarea de antiacideo scădere ponderală, uneori bruscăo frecvent, apar edemeo uneori apare ascita şi caşexia, simptome datorate pierderilor de proteine, care pot

sugera o afecţiune malignă

90

Page 91: Cursuri Digestiv

Modificări morfopatologice în boala MénétrierAspect macroscopicStomacul este mărit, pliurile gastrice de la nivelul marii

curburi de la nivelul fundusului şi corpului gastric, şi ocazional de la nivelul antrului, sunt mărite atât prin grosime cât şi prin înălţime, astfel încât suprafaţa gastrică capătă un aspect cerebriform, asemănătoare cu cea cerebeloasă(Fig.46 A,B )

91

Fig.46 A,B Boala MénétrierSe observă îngroşarea marcată a pliurilor gastrice

Page 92: Cursuri Digestiv

Modificări morfopatologice în boala MénétrierAspect microscopic (Fig. 47) afecţiunea este limitată la nivelul celulelor parietale (oxintice, acidofile) apare hiperplazia criptelor gastrice, ce determină o mărire evidentă a adâncimii lor şi o

arhitectură sinuoasă foveolele gastrice sunt tapetate de celulele secretoare de mucus, ce se găsesc în mod

normal la nivelul suprafeţei epiteliului gastric şi la nivelul istmului glandelor mucoase Glandele gastrice:

sunt alungite şi uneori pot căpăta un aspect chistic; sunt tapetate de celule epiteliale secretoare de mucus, de tip superficial, în loc

de celule parietale sau principale pot penetra musculara mucoasei, determinând un aspect asemănător cu

sinusurile Rokitansky – Aschoff de la nivelul vezicii biliare uneori se poate observa metaplazia pseudopilorică. (metaplazia intestinală nu se

întâlneşte) la nivelul laminei proprii se pot găsi limfocite, celule plasmocitare şi ocazional

neutrofile

92

Page 93: Cursuri Digestiv

93

Fig. 47 Boala Ménétrier – aspect microscopicSe observă îhiperplazia accentuată a criptelor gastrice asociate cu o uşoară atrofie a mucoasei secretorii subiacente

Page 94: Cursuri Digestiv

DefiniţieUlcerele, din punct de vedere histopatologic, sunt definite ca pierderi de substanţă de la

nivelul mucoasei tractului gastrointestinal, ce se extind dincolo de musculara mucoasei în submucoasă sau chiar mai profund. Trebuie diferenţiate de eroziuni, unde este afectat epiteliul mucoasei, dar nu şi musculara mucoasei.

Ulcerele peptice sunt leziuni cronice, cel mai frecvent unice, ce apar în orice porţiune a tractului

gastrointestinal expus la acţiunea agresivă a sucurilor acide/peptice. de obicei măsoară mai puţin de 4 cm în diametru localizarea, în ordinea descrescătoare a frecvenţei:

o duoden, porţiunea proximalăo stomac, de obicei în regiunea antralăo la joncţiunea gastroesofagiană, în prezenţa refluxului gastroesofagioan sau a

esofagului Barretto la nivelul marginilor unei gastrojejunostomieo în duoden, stomac sau/si jejun la pacienţii cu sindrom Zollinger – Ellisono în interiorul sau adiacent unui diverticul Meckel ileal, ce conţine mucoasă

gastrică ectopică94

Page 95: Cursuri Digestiv

Aspecte morfopatologice aproximativ 98% din ulcerele peptice sunt localizate în prima porţiune a duodenului sau

la nivelul stomacului, cu un raport de 4:1 majoritatea ulcerelor duodenale apar la câţiva centimetrii de orificiul piloric, peretele

anterior al duodenului fiind mai frecvent afectat decât cel posterior. ulcerele gastrice sunt localizate predominant de-alungul micii curburi, la nivelul sau în

jurul mucoasei antrale; mai rar se pot întâlni la nivelul pereţilor anteriori sau posteriori, sau de-alungul marii curburi; majoritatea pacienţilor prezintă un singur ulcer, dar 10% - 20% din pacienţi prezintă concomitent un ulcer duodenal.

Aspect macroscopic (Fig. 48 A,B) Leziunile mici (<0.3cm) cel mai probabil sunt eroziuni, dar cele de peste 0.6 cm cel mai

probabil sunt ulcere.! Mai mult de 50% din ulcerele peptice au un diametru mai mic de 2 cm, iar 10% din ulcerele benigne sunt mai mari de 4 cm în diametru. Cum ulcerele maligne au dimensiuni mai mici de 4 cm şi pot fi situate în orice zonă a stomacului, mărimea şi localizarea ulcerului nu diferenţiază formele benigne de cele maligne

De obicei ulcerul peptic apare sub forma unei pierderi de substanţă de formă rotund-ovalare, cu margini regulate, uşor elevate sau drepte, suple, de obicei la acelaşi nivel cu mucoasa înconjurătoare, care este uşor edemaţiată.

95

Page 96: Cursuri Digestiv

Adâncimea ulcerelor variază, de la leziuni superficiale ce implică doar mucoasa şi musculara mucoasei până la ulcere adânci, escavate, cu baza la nivelul muscularei proprii. Când toată grosimea peretelui gastric este afectată, baza ulcerului poate fi formată din aderarea pancreasului, a omentului sau a ficatului. Uneori pot apare perforaţii în cavitatea peritoneală.

Baza ulcerului peptic este netedă, curată, datorită digestiei peptice a oricărui exudat care s-ar putea forma. Cu timpul, la baza ulcerului se pot observa vase de sânge dilatate sau trombozate.

Pliurile mucoasei gastrice radiază de la nivelul ulcerului într-un mod asemănător cu spiţele unei roţi.

Mucoasa gastrică înconjurătoare este edemaţiată şi roşiatică datorită prezenţei gastritei.

96

Fig.48A Ulcer Gastric – aspect caracteristic cu evidenţierea unei ulceraţii bine delimitate, cu pliuri gastrice ce radiază de la nivelul leziunii. Baza ulcerului este de culoare gri, ca urmare a depunerii de fibrină.

Fig.48B Ulcer peptic duodenal – ulcerul este mic (2cm) , cu margini bine delimitate, care faţă de un ulcer malign nu sunt elevate.Baza ulcerului este netedă.

Page 97: Cursuri Digestiv

Aspect microscopicAspectul histopatologic variază de la necroză activă la inflamaţie cronică şi ţesut cicatriceal, cu vindecare. (Fig. 49A,B)

În ulcerele active cu necroză activă, se pot evidenţia patru zone:1. Baza şi marginile prezintă un strat superficial, subţire de ţesut necrotic fibrinoid cu

detritusuri, neobservabil macroscopic.2. Sub această zonă se evidenţiază o zonă cu infiltrat inflamator nespecific, alcătuit în

special din neutrofile.3. În straturile profunde, în special la baza ulcerului, se află un ţesut de granulaţie activ şi

un infiltrat cu leucocite mononucleare.4. Ţesutul de granulaţie este situat deasupra unei cicatrici mai solide, alcătuite din ţesut

fibros sau din colagen. Pereţii vaselor sanguine din interiorul zonei cicatriciale sunt, în mod tipic, îngroşaţi datorită inflamaţiei înconjurătoare şi ocazional pot fi trombozate.Gastrita cronică este aproape întotdeuna prezentă la pacienţii cu ulcere peptice (85%-100% din pacienţii cu ulcere duodenale şi 65% din pacienţii cu ulcere gastrice), infecţia cu H. Pylori fiind tot timpul demonstrată. După vindecarea ulcerului, gastrita de obicei rămâne, dar recurenţa ulcerului se pare că nu depinde de progresia gastritei. Această trăsătură este utilă în distingerea ulcerelor peptice de gastrita acută erozivă sau de ulcerele de stress, unde mucoasa adiacentă este în general normală în ambele situaţii.

97

Page 98: Cursuri Digestiv

98

Fig.49 A Ulcer peptic gastric - se observă înlocuirea întregii grosimi a muscularei proprii cu ţesut conjunctiv

Fig.49 B Ulcer peptic gastric Se observă un exudat superficial deasupra necorzei, ţesutului de granulaţie şi fibrozei.

Page 99: Cursuri Digestiv

Complicaţiile ulcerului pepticHemoragia

apare la 15% - 20% din pacienţi, putând fi prima manifestare a unui ulcer este cea mai frecventă complicaţie, sângerarea fiind adesea ocultă şi, în absenţa altor simptome,

se poate manifesta sub forma unei anemii feriprive sau prin evidenţierea sâgelui în scaun poate pune în pericol viaţa, fiind răspunzătoare de 25% din decesele datorate ulcerului

Perforaţia apare la aproximativ 5% din pacienţi, mai frecvent în cazul ulcerelor duodenale, în special la

nivelul peretelui anterior reprezintă două treimi din decesele datorate ulcerului Ulcerele situate la nivelul pereţilor anteriori, gastrici sau duodenali, determină de obicei o

perforaţie liberă în cavitatea peritoneală, cu apariţia peritonitei generalizate şi a pneumoperitoneului

Sindrom obstructiv apare datorită edemului, hipertrofiei musculare sau spasmului muscular este prezent la aproximativ 2% din pacienţi apare cel mai frecvent în cazul ulcerelor peptice de la nivelul canalului piloric. pot apare şi în cazul ulcerelor duodenale rar se poate manifesta sub forma unei obstrucţii complete, cu vărsături

99

Page 100: Cursuri Digestiv

Sunt leziuni de obicei multiple, localizate în special la nivelul stomacului şi mai rar la nivelul duodenului, ce variază ca adâncime: de la leziuni superficiale ale epiteliului – eroziuni (ce reprezintă de fapt o extindere a unei gastrite erozive acute) la leziuni mai profunde, cu afectarea întregii grosimi a mucoasei – ulceraţii (acestea nu reprezintă leziuni precursoare ale ulcerului peptic), care frecvent apar în urma unui stress fiziologic sever (de aceea sunt denumite şi ulcere de stress)

Cauze frecvente: şoc, arsuri extinse, sepsis, traumatisme severe, leziuni intracraniene cu creşterea presiunii intracraniene sau după o intervenţie chirurgicală intracraniană. Ulcerele Curling – ulcerele de la nivelul duodenului care apar în urma unor arsuri

severe sau traumatisme. Ulcerele Cushing – ulcere gastrice, duodenale sau esofagiene ce apar la pacienţii

cu leziuni intracraniene, operaţii sau tumori; prezintă un risc mare de perforaţie Manifestari clinice Majoritatea pacienţilor sunt cu afecţiuni grave, internaţi în secţiile de terapie intensivă La 1%-4% din aceşti pacienţi, apare sângerarea destul de severă pentru a necesita

transfuzii sanguine Succesul terapeutic depinde de capacitatea de a trata afecţiunile de bază. Mucoasa

gastrică se poate recupera complet.

100

Page 101: Cursuri Digestiv

MORFOPATOLOGICAspect macroscopic (Fig. 50) Ulcerele acute de stress sunt de obicei

mai mici de 1 cm în diametru, de formă rotundă

Baza ulcerului de obicei are o culoare brun-inchis, datorită digestiei acide a sângelui extravazat, având o distribuţie aleatorie la nivelul mucoasei gastrice. Marginile şi baza ulcerelor nu sunt indurate. Pliurile gastrice au o dispunere normală.

101

Aspect microscopic sunt leziuni abrupte, cu mucoasa adiacentă aproape neoservabilă în funcţie de durata ulceraţiei, se pot observa subfuziuni sanguine la nivelul mucoasei şi submucoasei, asociate cu o reacţie inflamatorie nu se evidenţiază ţesut cicatriceal sau îngroşarea vaselor sanguine, ca în ulcerele peptice vindecarea cu reepitelizare completă apare după ce factorii etiologici au fost eliminaţi, aceasta putând dura de la câteva zile la câteva săptămâni.

Fig.50 Ulcere de stress multiple la nivelul stomacului

Page 102: Cursuri Digestiv

ClasificareI. Tumori stromale gastrointestinale (GIST)II. Polipi epiteliali.

I. Tumorile stromale gastrointestinale Aproape toate tumorile stromale gastrointestinale îşi au originea la nivelul celulelor

pacemaker Cajal şi includ marea majoritate a tumorilor mezenchiale de la nivelul întregului tract gastrointestinal

Criteriile pentru a evalua agresivitatea tumorilor GIST includ: mărimea, necroza şi numărul de figuri mitotice. Totuşi, majoritatea tumorilor stromale gastrice sunt tumori de malignitate joasă, faţă de cele de la nivelul intestinului subţire şi gros, care au un comportament malign.

Aspect macroscopic (Fig.51 A) Localizare – de obicei submucos şi acoperite de o mucoasa intactă sau, atunci când se

identifică la exterior, de peritoneu; la secţionare are aspect în vârtejuriAspect microscopic (Fig. 51B) Tumorile stromale sunt alcătuite din celule fuziforme cu o citoplasmă de aspect vacuolar,

situate într-o stromă colagenică. Celulele sunt dispuse în vârtejuri şi fascicule ce se intersectează. Prezenţa nucleilor mari şi bizari nu semnifică neapărat malignitatea

Se poate întâlni o formă epiteliodă, cu celule poligonale şi citoplasmă eozinofilică

102

Page 103: Cursuri Digestiv

103

Fig.51 GIST la nivelul stomaculuiA.Tumora extirpată este localizată submucos şi acoperită de o mucoasă parţial ulcerată.B.Examinarea microscopică a tumorii evidenţiază celule fuziforme cu citoplasmă vacuolară

Fig. A

Fig. B

Page 104: Cursuri Digestiv

POLIPII GASTRICI La nivelul tractului gastrointestinal, termenul de polip este aplicat pentru orice nodul sau

masă tisulară ce este situată deasupra mucoasei înconjurătoare. Totuşi termenul este în general restricţionat la orice masă tisulară cu origine la nivelul mucoasei, deşi ocazional un lipom submucos sau un leiomiom se pot exterioriza , generând o leziune pseudopolipoidă

Polipii gastrici sunt rari, descoperiţi de obicei în mod întâmplător. Se clasifică în polipi non-neoplazici (90%) şi neoplazici.1. Polipii gastrici non-neoplazici sunt de natură hiperplazică Macroscopic (Fig. 52)

majoritatea polipilor hiperplazici sunt mici, sesili, localizaţi cel mai frecvent la nivelul regiunii antrale.

în aproximativ 20%-25% din cazuri se pot observa polipi multipli Microscopic

epiteliu de suprafaţă este hiperplazic (epiteliul foveolar), iar ţesutul glandular este dilatat chistic, cu o lamină proprie ce conţine un accentuat infiltrat inflamator şi fibre musculare netede. (Fig. 53)

Epiteliul de suprafaţă poate prezenta o reacţie regenerativă ca răspuns la eroziunile superficiale şi la inflamaţie, dar displazia adevărată nu este prezentă

104

Page 105: Cursuri Digestiv

105

Fig.52 Aspectul macroscopic al unor polipi gastrici de tip hiperplazic

Fig53. Polip gastric hiperplazic – aspect microscopic Se evidenţiază epiteliul foveolar hiperplazic şi infiltrat inflamator

Page 106: Cursuri Digestiv

2. Polipii adenomatoşi Reprezintă 5%- 10% din leziunile polipoide de la nivelul stomacului• Prin definiţie, un adenom este alcătuit dintr-un epiteliul proliferativ displazic, şi deci are

un potenţial malign,• Riscul de transformare malignă este direct proportional cu mărimea polipului (peste 2

cm).• De asemenea un risc crescut de apariţie a adenocarcinomului se întâlneşte şi la persoanele

cu polipi multipli tubulari din cadrul polipozei adenomatoase familialeMacroscopic pot fi sesili (fără pedicul) sau pediculaţi cel mai fecvent sunt localizaţi la nivelul antrului, de obicei unici, ce pot creşte până la 3-4

cm înainte de a fi depistaţi (Fig.54 ) Microscopic prezintă structuri tubulare sau o combinaţie de structuri tubulare cu cele viloase.(Fig.55 ) glandele sunt de obicei tapetate de un epiteliu displazic, uneori de tip intestinal

106

Page 107: Cursuri Digestiv

107

Fig.54 Polip gastric – aspect macroscopic cu evidenţierea unui polip mare la nivelul stomacului

Fig.55 Polip adenomatos – aspect microscopic

Page 108: Cursuri Digestiv

3. Alte tipuri de polipi gastrici3.1. Polipii glandulari fundici Apar frecvent la pacienţii trataţi cu inhibitori de pompă de protoni Iniţial au fost descrişi la pacienţii cu polipoză adenomatoasă familială. Sunt leziuni benigne, fără potenţial de transformare malignă Se caracterizează prin dilatarea chistică a glandelor oxintice, tapetate de celule parietale

sau principale3.2. Polipii din sindromul Peutz – Jeghers - polipii hamartomatoşi3.3. Polipii juvenili gastrici - fac parte din sindromul polipozei juvenile

4. Polipul inflamator fibroid (granulomul eozinofilic)• este o masă tisulară submucoasă care proemină la suprafaţa mucoasei, alcătuită dintr-un

ţesut fibromuscular vascularizat, cu un accentuat infiltrat inflamator eozinofilic; mucoasa aupraiacentă are aspect normal (Fig. 56A,B)

• pot apare în orice zonă a tractului gastrointestinal, dar cel mai frecvent se întâlnesc la nivelul porţiunii distale gastrice.

108

Page 109: Cursuri Digestiv

109

Fig.56A Polip inflamator fibroid– aspect macroscopic

Fig.56B Polip inflamator fibroid aspect microscopic cu evidenţierea unei mase tisulare localizată submucos, alcătuită din ţesut fibromuscular vascularizat, cu un accentuat infiltrat eozinofilic

Page 110: Cursuri Digestiv

110

CLASIFICAREA W.H.O. a TUMORILOR GASTRICETumori epiteliale Tumori non-

epitelialeLimfoam

e maligne

Neoplazia intraepitelială: adenoame LeiomioameAdenocarcinoame*

Adenocarcinom papilar

Schwannom

Adenocarcinom tubular

GIST

Adenocarcinom mucinos

Leiomiosarcoame

Carcinom cu celule în inel de pecetă

Tumori cu celule granulare

Carcinom adenoscuamos

Sarcom Kaposi

Carcinom nediferenţiat

Altele

Carcinom cu celule miciTumori carcinoide

*Clasificarea Laurén împarte adenocarcinoamele în tipurile intestinal şi difuz

Page 111: Cursuri Digestiv

111

Factori de risc pentru carcinoamele gastriceFactori de mediu Factori personali Factori genetici

Infecţia cu H. Pylori – apare în majoritatea carcinoamelor de tip intestinal

Gastrita conică•Hipoclorhidria favorizează colonizarea cu H.Pylori•Metaplazia intestinală – leziune precursoare

Grupa sanguina A – risc mic (de trei ori mai mare)

DIETA•Nitriţi derivaţi din nitraţi•consum mare de sare, alimente afumate, condimente•Lipsa alimentelor şi legumelor proaspete

Gastrectomia parţialăFavorizează refluxul secreţiilor biliare, intestinale alcaline

Istoric familial de cancer gastric (risc de 2-5 ori mai mare)

Status socio-economic scăzut

Adenoamele gastrice Sindromul de cancer de colon nonpolipozic congenital

Fumatul Esofagul BarrettDetermină o creştere a riscului pentru tumorile de la joncţiunea gastrointestinală

Sindromul carcinoamelor gastrice familiale

Page 112: Cursuri Digestiv

Manifestări clinice ale carcinoamelor gastrice De obicei sunt afecţiuni cu o evoluţie insiduoasă, uneori asimptomatice până în stadiul

final. Pot apare următoarele simptome:

scădere ponderală, durere abdominală, anorexie, vărsături, modificări ale tranzitului intestinal

mai rar – disfagie, simptome datorate anemiei, hemoragia!Cum toate aceste simptome sunt nespecifice, detectarea timpurie a cancerului gastric depinde de programele de screening, în special cu ajutorul endoscopiei.

Prognosticul pentru cancerul gastric depinde în principal de gradul extinderii locale, precum şi de metastazele la nivelul limfoganglionilor regionali şi de metastazele la distanţă

Rata de supravieţuire la 5 ani după tratamentul chirurgical în cazul cancerului gastric timpuriu este de 90%-95%, cu doar o uşoară scădere dacă sunt prezente metastaze la nivelul limfoganglionilor regionali. În schimb, pentru cancerul gastric avansat, rata de supravieţuire la 5 ani este mai mică de 15%.

112

Page 113: Cursuri Digestiv

!Carcinoame gastrice reprezintă mai mult de 95% din tumorile gastrice maligne, cel mai frecvent la nivelul porţiunii distale gastrice, localizarea preferenţială fiind la nivelul micii curburi a regiunii antrale şi pilorice.

Carcinomul gastric este clasificat în funcţie de:1. adâncimea invaziei – reprezintă caracteristica morfologică cu cel mai mare impact

asupra ratei de supravieţuire 2. Pattern-ul de creştere macroscopică3. subtipul histopatologic Carcinomul gastric precoce

este definit ca o leziune limitată la nivelul mucoasei şi submucoasei, indiferent de prezenţa sau absenţa invaziei la nivelul limfoganglionilor.

Nu este sinonim cu carcinomul în situ, ultimul fiind limitat la nivelul suprafeţei epiteliale a mucoasei

Carcinomul gastric avansat este un neoplasm ce se extinde dincolo de submucoasă şi peretele muscular .

Cancerele gastrice de tip intestinal – îşi au originea la nivelul zonelor de metaplazie intestinală

Cancerele gastrice tipul difuz – sunt de obicei forme slab-diferenţiate sau anaplazice, cu originea la nivelul istmului glandelor gastrice, fără a se evidenţia metaplazie intestinală 113

Page 114: Cursuri Digestiv

În funcţie de pattern-ul de creştere macroscopică s-au descris trei forme, ce se pot observa atât în formele incipiente cât şi cele avansate. (Fig.59 ):

1. Exofitică – formaţiune tumorală ce protruzionează în lumen.2. Plană sau uşor depresibilă – nu se evidenţiază clar o formaţiune tumorală în interiorul mucoasei.3. Excavată – pierdere de substanţă la nivelul peretelui gastric, ce poate avea aspectul unei leziuni

ulceroase

114

Fig. A

Fig. B

Fig59 Modalităţi de creştere şi răspândire a carcinomului gastricA - carcinom gastric incipient; B – carcinom gastric avansat. Linita plastică reprezintă o formă avasnsată de cancer gastric tardiv, plat sau depresibil.

Page 115: Cursuri Digestiv

Carcinoamele gastrice precoce Reprezintă un diagnostic strict histopatologic, bazat pe adâncimea invaziei (Fig. 60) Clasificarea se face în funcţie de aspectul macroscopic:Tipul I – formaţiune polipoidă sau nodulară ce protruzionează în lumenul stomaculuiTipul II – leziune plană, superficială, ce poate fi uşor elevată sau depresibilăTipul III – leziune ulceroasă malignă, ce reprezintă frecvent o ulceraţie a tipului I sau

II de carcinom.

115

Fig. 60 Cancer gastric incipientAdenocarcinom gastric cu evidenţierea glandelor neoplazice ce infiltrează submucoasa

o Formele polipoide sau cele superficiale, uşor elevate sunt în mod tipic adenocarcinoame de tip intestinal bine diferenţiate.o Formele plate (plane) sau cele superficiale, depresibile variază de la forme bine diferenţiate la cele slab diferenţiateo Leziunile excavate sunt de obicei forme nediferenţiate

Page 116: Cursuri Digestiv

Carcioame gastrice avansateClasificarea se face în funcţie de aspectul macroscopic:1. Adenocarcinom polipoid reprezintă o treime din cancerele gastrice avansate; se

prezintă sub forma unei formaţiuni tumorale solide, de obicei cu un diametru de câţiva centimetri, ce protruzionează în lumenul stomacului. Suprafaţa exterioară poate fi parţial ulcerată, iar straturile profunde pot fi sau nu infiltrate.

2. Adenocarcinom ulcerat – se prezintă sub forma unor ulcere superficiale de mărimi variabile (Fig. 61). Ţesuturile înconjurătoare sunt ferme, ridicate, de aspect nodular. În mod caracteristic, marginile laterale ale ulcerului sunt neregulate, iar baza are un aspect rugos, “murdar” prin depozite filiforme anfractuoase şi hemoragii.

3. Adenocarcinom difuz sau infiltrativ reprezintă aproximativ 10% din toate cancerele gastrice. Nu se evidenţiază nici o

formaţiune tumorală; în schimb, peretele stomacului este îngroşat şi ferm (Fig. 62). dacă este afectat tot stomacul, atunci este denumit linită plastică (cancer schiros). în carcinomul gastric de tip difuz, celulele tumorale invazive determină o reacţie de

fibroză accentuată la nivelul submucoasei şi muscularei. Astfel peretele gastric este rigid, cu o grosime de peste 2 cm.

116

Page 117: Cursuri Digestiv

117

Fig. 61 Carcinom gastric ulceratFaţă de ulcerele peptice benigne, marginile acestei leziuni sunt proeminente,neregulate, de consistenţă crescută. Se observă atrofia mucoasei înconjurătoare.

Fig. 62 Carcinom gastric infiltrativ (linita plastică)Secţiune transversală prin peretele gastric îngroşat datorită tumorii şi fibrozei

Page 118: Cursuri Digestiv

Celulele tumorale pot conţine mucină intracitoplasmatică, ce împinge nucleul spre periferia celulei, rezultând astfel celula “ în inel cu pecete” (Fig. 63)

Uneori materialul mucinos extracelular este atât de abundent încât celule maligne par a pluti în această matrice gelatinoasă – în acest caz cancerul este denumit carcinom mucinos (coloid)

118

Aspectul microscopic al carcinoamelor gastrice avansate Variază de la forme de adenocarcinom bine diferenţiat, cu formare de glande (tipul intestinal) la forme de carcinom nediferenţiate, fără glande.

formele polipoide sunt alcătuite în mod tipic din glande bine diferenţiate linita plastică este în mod caracteristic slab diferenţiată cancerele de tipul ulcerat prezintă celule tumorale dispuse sub formă de cordoane sau sub formă de mici insule.

Fig. 63 Carcinom gastric infiltrativ – se observă numeroase celule “în inel cu pecetă” ce infiltrează lamina proprie, aproape de criptele gastrice

Page 119: Cursuri Digestiv

Cancerul gastric metastazează în principal pe cale limfatică la limfoganglionii regionali de la nivelul micii şi marii curburi, vena portă şi regiunea subpilorică

Pot apare metastaze limfatice la distanţă, dar cel mai frecvent sub forma unui nodul supraclavicular – nodulul Virchow

Metastazele pe cale sanguină pot determina diseminări la nivelul oricărui organ, dar mai frecvent la nivelul ficatului, plămânului sau creierului

Se poate întâlni şi extensia directă la nivelul organelor adiacente . Metastazele la nivelul ovarului determină o reacţie dezmoplastică la acest nivel,

denumită tumora Krukenberg

119

Page 120: Cursuri Digestiv

120

Tumora ulcerata se prezinta sub forma unor ulcere superficiale de mărimi variabile dar care nu depaseste

musculara proprie

Cancer gastric precoce – limitat la nivelul mucoasei si nu depaseste submucoasa

Carcinom polipoid sub forma de formaţiuni tumorale solide ce protruzionează în lumenul stomacului iar straturile profunde pot fi sau nu infiltrate

Linita plastica afecteaza toate straturile stomacului

Page 121: Cursuri Digestiv

Tumori neuroendocrine gastrice (tumori carcinoide) Sunt tumori cu un potenţial malign redus, deşi prezintă o capacitate de recurenţă

locală şi de metastazare, aceasta depinzând de mărimea tumorii şi de tipul histologic.

Îşi au originea din celulele endocrine de la nivelul mucoasei gastrice, majoritatea fiind din punct de vedere hormonal nefuncţionale, dar uneori pot secreta serotonină cu apariţia sindroamelor carcinoide.

Pot apare în contextul unei hipergastrinemii asociate cu gastrită autoimună, ca urmare a pierderii de celule parietale. În acest caz tumorile gastrice carcinoide îşi au originea la nivelul celulelor neuroendocrine hiperplazice de la nivelul porţiunii proximale a stomacului.

Există şi o formă mai rară de tumori carcinoide gastrice sporadice, fără hipergastrinemie, mai agresive

121

Page 122: Cursuri Digestiv

Limfoamele gastrice Reprezintă aproximativ 5% din neoplaziile gastrice, stomacul reprezentând totuşi cea

mai frecvenă localizare a limfoamelor extranodale (20% din aceste cazuri) Majoritatea limfoamelor gastrice sunt limfoame de tip MALT (MALT – limfom

asociat ţesutului limfoid al mucoasei) cu celule B cu diferite grade de diferentiere (bene, moderat si slab slab diferenţiate). Se pot dezvolta şi limfoame de tip nodal, care se aseamănă cu limfoamele de la nivelul limfoganglionilor.

În timp ce unele limfoame gastrice pot apare de novo, majoritatea (> 80%) se asociază cu gastrita cronică şi cu infecţia cu H. Pylori, aceasta reprezentând un factor etiologic important în limfomul gastric, lucru dovedit prin regresia limfomului (> 50%) odată cu eradicarea prin antibioterapie a infecţiei. Tumorile ce nu regresează cu acest tip de tratament de obicei, se caracterizează prin prezenţa anomaliilor genetice, Trisomia 3 şi translocaţia t(11;18).

Macroscopic se aseamănă cu carcinoamele, putând avea un aspect polipoid, ulcerat sau difuz (Fig.64A )

Microscopic – limfoamele gastrice de obicei apar la nivelul mucoasei sau în porţiunea superficială a submucoasei. Un accentuat infiltrat limfocitic monomorf infiltrează lamina proprie a glandelor gastrice înconjurătoare.(Fig. 64B) Limfocitele au un aspect atipic şi pot exista leziuni de distrucţie activă (leziuni “limfoepiteliode”) (Fig.64 C)

122

Page 123: Cursuri Digestiv

123

Fig.64 B Limfom MALT – aspect microscopic cu evidenţierea unei populaţii de limfocite monomorfe, ce infiltrează lamina proprie

Fig.64 C Limfom MALT gastric – se observă leziunile limfoepitelioide (săgeată)

Fig. 64 A Limfom MALT – aspect macroscopic cu ştergerarea parţială a sructurii mucoasei gastrice, datorită infiltrării celulelor limfoide pe o suprafaţă mare; nu se evidenţiază nici-o masă tisulară anormală

Page 124: Cursuri Digestiv

PATOLOGIA TRACTULUI GASTROINTESTINALPARTEA a II-a

Prof.Univ. Dr. Mariana Aşchie

124

Page 125: Cursuri Digestiv

MALFORMAŢII CONGENITALE INTESTINALE

Malformaţiile congenitale ale intestinului subţireI. Atrezia şi stenozeleII. Duplicaţiile (chisturile enterice)III. Diverticulul MeckelIV. Malrotaţia

Malformatiile congenitale ale intestinului grosI. Megacolonul congenital (boala Hirschprung)II. Malformaţiile anorectale

125

Page 126: Cursuri Digestiv

MALFORMAŢII CONGENITALE ALE INTESTINULUI SUBŢIRE

I. Atrezia şi stenozeleAtrezia - ocluzia completă a lumenului intestinal

Se poate manifesta sub forma: Unui diafragm subţire intraluminal Două capete terminale, proximal şi distal, unite printr-un tub impermeabil Două capete terminale deconectate

Stenoza – strictură incompletă ce îngustează lumenul intestinal, dar fără prezenţa ocluziei. Poate fi determinată şi de prezenţa unui diafragm incomplet. De obicei este asimptomatică

Atrezia intestinală sau stenoza sunt diagnosticate pe baza vărsăturilor persistente încă din prima zi de viaţă. Intestinul fetal ocluzionat este dilatat şi plin cu fluid, care poate fi vizualizat radiografia.

II. Duplicaţiile (chisturile enterice) Aceste chisturi sunt structuri tubulare sau sferice ataşate de tractul

gastrointestinal. Se pot prezenta fie ca structuri chistice, fie ca structuri ce comunică cu lumenul intestinal

Cel mai frecvent sunt localizate la nivelul ileonului sau jejun. Sunt alcătuite dintr-un perete cu fibre musculare netede şi un epiteliu de tip

gastrointestinal. Chisturile comunicante sunt adesea tapetate de o mucoasă gastrică ( în acest caz pot apare complicaţii - ulcer peptic, sângerare, perforaţie)

126

Page 127: Cursuri Digestiv

MALFORMAŢII CONGENITALE ALE INTESTINULUI SUBŢIRE

III. Diverticulul Meckel Provine din ductul omfal-mezenteric

localizat în ileon, la 90 cm de valva ileo-cecală

Este cea mai frecventă malformaţie congenitală şi cea mai importantă din punct de vedere clinic. Două treimi din pacienţi sunt mai mici de doi ani.

Majoritatea sunt asimptomatice, fiind descoperite accidental

Morfopatologico are o lungime de aproximativ 5 cm,cu

un diametru mai mic decât ileonul. (Fig. 1). Uneorii pot apare fistule între diverticul şi ombilic.

o conţine toate straturile peretelui intestinal (diverticul adevărat) şi în 50% din cazuri conţin ţesut ectopic gastric, duodenal, pancreatic, biliar sau colonic

127

Fig. 1 Diverticul Meckel cu congestie evidentă, ca urmare a obstrucţiei venoase mecanice

Page 128: Cursuri Digestiv

MALFORMAŢII CONGENITALE ALE INTESTINULUI SUBŢIRE

Complicaţiile diverticulului Meckel Hemoragia – cea mai frecventă complicaţie, ce

apare ca urmare a ulcerelor peptice de la nivelul jejunului, adiacent mucoasei ectopice gastrice.

Obstrucţie intestinală - diverticulul poate determina obstrucţie cel mai frecvent prin invaginare (Fig. 2)

Diverticulită - inflamaţia diverticulului Meckel determină simptome ce nu pot fi diferenţiate de cele prezente la apendicita acută.

Perforaţia – poate apare ca urmare a prezenţei ulcerului peptic, fie la nivelul diverticulului, fie la nivelul ileonului, cu apariţia secundară a peritonitei

Fistule – de obicei la nivelul ombilicului, ce se manifestă prin exteriorizarea materiilor fecale la acest nivel.

IV. MalrotaţiaRotaţia intestinală anormală în perioada fetală poate determina poziţii anormale ale intestinului şi colonului, ce pot determina apariţia obstrucţiei intestinale.

128

Fig. 2 Diverticul Meckel cu prezenţa invaginaţiei

Page 129: Cursuri Digestiv

MALFORMAŢII CONGENITALE ALE INTESTINULUI GROS

Megacolonul congenital– boala Hirschprung (aganglionoza)

Definiţie – este o insuficienţă congenitală a dezvoltării ganglionilor nervoşi în submucoasa colonului (plex Meissner) şi în musculara sa (plexul Auerbach), ceea ce detemină o insuficienţă relaxare musculară (obstrucţie funcţională a colonului), la joncţiunea ano-rectală

Clinic, boala apare repede după naştere, când meconiul este redus cantitativ şi abdomenul este destins de volum. Urmează constipaţia severă şi vărsăturile.

Radiografia intestinală evidenţiază intestinul gros dilatat (Fig. 3)

129

Fig. 3 Boala HirschprungRadiografia cu substanţă de contrast

evidenţiază dilatarea accentuată a colonului rectosigmoid, proximal de rectul îngustat

Diagnosticul pozitiv se pune prin biopsie, prelevată rectal de la nivelul mucoasei şi submucoasei, supusă examenului imunohistochimic pentru a detecta absenţa enolazei specifice ganglionilor nervoşi.Tratamentul constă în rezecţia chirurgicală a segmentului aganglionar pentru a elimina complicaţiile majore – enterocolita şi perforaţia

Page 130: Cursuri Digestiv

MALFORMAŢII CONGENITALE ALE INTESTINULUI GROSMegacolonul congenitalMacroscopic – intestinul gros prezintă un segment contractat, spastic,

corespunzător zonei aganglionareMicroscopic – se evidenţiază absenţa celulelor ganglionare în probele de

biopsie rectală (Fig. 4 B) şi creşterea accentuată a fibrelor nervoase colinergice nonmielinizate la nivelul submucoasei şi între straturile musculare

130

Fig. 4 A. Aspectul normal al celulelor ganglioanre la nivelul peretelui rectal (săgeţi); Fig. 4B. Biopsie rectală la un pacient cu megacolon congenital, cu evidenţierea unui nerv nemielinizat la nivelul plexurilor mezenterice şi absenţa celulelor ganglionare

Page 131: Cursuri Digestiv

MALFORMAŢII CONGENITALE ALE INTESTINULUI GROS

Malformaţiile anorectale Variază de la îngustări uşoare ale lumenului până la defecte complexe, ce

apar în urma opririi dezvoltării regiunii distale intestinale în primele 6 luni de viaţă fetală

Se clasifică în funcţie de poziţia intestinului terminal faţă de muşchiul ridicător analo malformaţii înalte – agenezie anorectală şi atrezie rectală; intestinul se

termină deasupra muşchiului ridicător anal;o malformaţii intermediare – agenezia anală şi stenoza anorectalăo malformaţii joase – anusul neperforat

131

Page 132: Cursuri Digestiv

INFLAMATIILE INTESTINULUI SUBŢIRE ŞI GROS

A. Inflamaţiile intestinului subţire ENTERITE

I. Enterite nespecificeI.1. Enterite acute

• Enterita catarală• Enterita foliculară• Enterita necrotică• Enterita flegmonoasă• Enterite fungice

I.2. Enterite cronice• Enterita cronică catarală• Enterita chistică

II. Enterite segmentare (localizate)• Boala Crohn

III. Enterita tuberculoasă132

B. Inflamaţiile intestinului grosCOLITE

I. Colita acută1. Colita acută superficială2. Colita acută profundă3. Colita acută flegmonoasă4. Colita acută ulceroasă5. Colita gangrenoasă

II. Colita cronică1. Rectocolita ulcero-hemoragică2. Boala Crohn

Page 133: Cursuri Digestiv

ENTERITELEEnteritele se pot asocia cu leziuni ale stomacului, când poartă denumirea de

gastroenterite sau cu leziuni ale colonului, denumite enterocolite. Pot fi produse de:

o infectii bacteriene o alimente greu digerabile sau iritante, o apar în toxiinfectiile alimentare - produse de germeni diferiti, mai ales din

grupurile Salmonella, Shigella, Clostridium, Staphilococcuso paraziti (mai ales la copii),o toxine chimice ingerate accidental sau cronic, profesional.

Enterita acuta catarală este forma cea mai frecventă se asociază aproape întotdeauna cu gastrita acută reprezintă, de fapt, stadiul iniţial al tuturor enteritelor

133

Page 134: Cursuri Digestiv

ENTERITELE NESPECIFICEEnteritele catarale pot fi de diferite grade, mergând de la formele uşoare, cu exsudat sero-mucos,

pâna la formele grave, descuamative ce prezintă alterari ale mucoasei - zone ulcerative şi hemoragice (cu sufuziuni sanguine intramucoase şi chiar subseroase).

infiltratul inflamator din corion este granulocitar si densitatea sa variaza in functie de intensitatea procesului lezional şi de etapa evolutivă.

în forma hemoragică, apar alterari grave epiteliale cu permeabilizarea peretelui, cu riscul de apariţie a peritonitei.

pot apare fenomene de regenerare ganglionii limfatici mezenterici sunt tumefiaţi evoluţia se face cu recuperare totalăEnterita foliculară apare mai frecvent la copii, fiind localizată în special la nivelul foliculilor limfatici

intramurali Macroscopic - apar granulaţii pe suprafaţa mucoasei, care prezintă zone de

ulceraţii Microscopic – hiperplazia foliculilor, alterări distrofice ale structurilor

glandulare, uneori cu prezenţa ulceraţiilor134

Page 135: Cursuri Digestiv

ENTERITELE NESPECIFICEEnterita necrotică (Fig.5A,B ) formă rară, cauzată de bacili enterotoxici, cu formare de pseudomembrane în

zonele unde mucoasa este necrozată, cu apariţia ulceratiilor cu bogat infiltrat inflamator granulocitar.

prin interesarea vaselor pot să apară şi hemoragii, iar prin extinderea leziunilor pot apare perforaţii, cu peritonită consecutivă.

Enterita flegmonoasă (Fig.6 ) formă deosebit de gravă, ce se poate observa în cursul evoluţiei unei ulceraţii

stercorale sau a unei tumori ulcerate agentul patogen cel mai frecvent este streptoccocul hemolitic se caracterizează prin prezenţa unui proces supurativ, proces care duce la o

îngroşare a peretelui intestinal; între straturile peretelui se constată puroi cu caracter disecant Evolutia este fatală -

↔ prin răspândirea pe cale hematogenă a agenţilor patogeni, chiar dacă se aplică o antibioterapie corectă,

↔ prin perforare, ce determină peritonită generalizată purulentăEnteritele fungice

Apar ca urmare a utilizării pe scară largă a antibioticelor cu spectru larg, cu dezvoltarea unor fungi; cel mai frecvent – candida albicans 135

Page 136: Cursuri Digestiv

ENTERITELE NESPECIFICE

136

← Fig.5 A Enterocolită necrotizantă – aspect macroscopic Mucoasa prezintă zone de necroză; la nivelul peretelui intestinal se observă prezenţa a numeroase chisturi mici

Fig.5B Enterocolită necrotizantă → aspect microscopic cu obiectiv mic – se evidenţiază ulceraţia extinsă, necroza şi hemoragia la nivelul peretelui intestinal

Page 137: Cursuri Digestiv

ENTERITELE NESPECIFICE

137

Fig.6 Enterocolită flegmonoasă – aspect microscopic cu îngroşarea subseroasei datorită edemului, cu un accentuat infiltrat inflamator neutrofilic şi cu formarea de mici abcese (săgeţi) . Mucoasa este integra

Page 138: Cursuri Digestiv

ENTERITELE NESPECIFICEEnteritele cronice

Apar în urma cronicizării enteritelor acute netratate, sau la persoane cu boli cardiace sau hepatice, cu stază portală

pot fi banale sau specifice, hipertrofice sau atrofice. Forme anatomopatologice

1. Enterita cronică catarală2. Enterita chistică

1. Enterita cronică catarală are o evoluţie lentă şi se caracterizează din punct de vedere clinic prin diaree

sau constipaţie, aproape permanente; morfologic se constată două forme:

1. forma hipertrofică, uneori chiar cu formarea unor polipi inflamatori 2. forma atrofică cu subţierea peretelui intestinal,cu catar mucos şi

descuamativ, infiltrat limfoid şi reacţie sclerogenă la nivelul mucoasei se găsesc leziuni distrofice, de degenerescentă grasă,

mergând până la realizarea integrala a atrofiei, care poate interesa toate straturile peretelui intestinal, având drept urmare atonia.

2. Enterita chistică – apare în urma obliterării glandelor, chisturile conţinând o substanţă mucoidă. 138

Page 139: Cursuri Digestiv

COLITELE Inflamaţia acută sau cronică a colonului poate interesa întreg intestinul gros sau

poate fi localizată la nivelul unor segmente: cec, colon transvers, sigmoid, rect Pericolitele sunt frecvente prin extinderea infecţiei de-a lungul peretelui colonic,

cu difuzarea la nivelul peritoneului.Etiologia colitelor - este asemănătoare cu cea a enteritelor, parazitozele

reprezentând cauza cea mai frecventă.I.1. Colita acuta superficiala o reprezintă leziunea incipientăo are caracterul unei inflamaţii cu exsudat sero-fibrinos, care intereseaza fie o

parte cu zone sub formă de insule, fie are un caracter generalizat; o microscopic se observa o hiperemie a mucoasei, cu edem şi infiltrat inflamator

granulocitar, iar foliculii limfoizi apar hipertrofiati, presăraţi, de asemenea, cu elemente granulocitare; dacă leziunea este mai profunda infiltratul are caracter fiibrino-leucocitar.

I.2. Colita acuta profundă o este localizata adesea la nivelul cecului şi ansei sigmoide, fiind mai rară Ia

nivelul colonului transvers; o se caracterizeaza prin prezenta infiltratului inflamator granulocitar în straturile

profunde ale mucoasei, uneori cu fenomene de pericolită şi procese de celulită. 139

Page 140: Cursuri Digestiv

COLITELEI.3. Colita acuta ulcerata. (Fig.7A,B ) prezintă leziuni ulcerative multiple, superficiale sau profunde, avînd uneori un

caracter dizenteriform; cele profunde pot duce la perforare şi peritonită. Microscopic o Apar procese catarale descuamative, o zone de necrobiozăo bogat infiltrat inflamator granulocitar ce interesează zonele învecinate şi baza

ulceraţiilor, inclusiv tunica musculară, ajungând până la nivelul seroasei, care apare edemaţiată, hiperemică şi cu un accentuat infiltrat inflamator granulocitar (pericolita)

I.4. Colita flegmonoasăo reprezintă un proces supurativ cu extindere în toate straturile intestinului gros,

în zone limitate, disociind structurile respective, Ia nivelul cărora apar alterări distrofice grave. Reacţia peritoneală este precoce şi duce la perforare, cu peritonită generalizată.

I.5. Colita gangrenoasa o este forma cea mai gravă fiind rezultatul acţiunii unor microbi anaerobi, cu

procese de necroza, care duc rapid la perforare; focarul poate fi unic sau mulltiplu; în acelaşi timp poate exista peritonită difuză prin propagare (permeabilizare) sau perforare. 140

Page 141: Cursuri Digestiv

COLITELE

141

← Fig.7A Colita acuta ulceroasă – aspect macroscopic cu evidenţierea unei mucoase hiperemice

Fig. 7B Colita acuta ulcerată → aspect microscopic cu evidenţierea abceselor de la nivelul criptelor

Page 142: Cursuri Digestiv

AFECŢIUNI INFLAMATORII INTESTINALE IDIOPATICEDefiniţie – afecţiunile intestinale inflamatorii idiopatice desemnifică un grup de afecţiuni

inflamatorii cronice, ce apar în urma activării inadecvate şi persistente a sistemului imun de la nivelul mucoasei, declanşat de prezenţa unei flore intraluminale anormale

afecţiunile cuprinse în acest grup sunt boala Crohn (BC) şi rectocolita ulcero-hemoragică (RUH), afecţiuni inflamatorii cronice, recidivante. Boala Crohn este o afecţiune autoimună ce poate afecta orice segment gastrointestinal, de la esofag la anus, dar cel mai frecvent sunt afectate porţiunea distală a intestinului subţire şi colonul.

Rectocolita ulcero-hemoragică este o afecţiune inflamatorie cronică limitată la colon şi rect. Ambele prezintă manifestări inflamatorii extraintestinale

deoarece etiologia exactă a afecţiunilor intestinale inflamatorii idiopatice nu este pe deplin cunoscută, diagnosticul şi diferenţierea dintre boala Crohn şi rectocolita ulcero-hemoragică se bazează pe manifestările clinice, examinarea radiografică, modificările de laborator şi examinarea morfopatologică a probelor de biopsie. Nu există niciun test specific, şi în anumite situaţii nu se poate face distincţia clară dintre cele două afecţiuni. Totuşi, modificările histopatologice, atât din punct de vedere macroscopic cât şi microscopic, au un rol important în stabilirea diagnosticului final.

142

Page 143: Cursuri Digestiv

BOALA CROHNApare în principal la nivelul porţiunii distale a intestinului subţire sau la nivelul colonului (în special colonul ascendent), dar poate afecta orice porţiune a tractului gastrointestinal şi chiar ţesuturi extraintestinale

Denumiri sinonime: ileita terminală şi ileita regională – când este afectat în principal ileonul Colita granulomatoasă şi colita transmurală – când colonul este cel mai

afectatEpidemiopatologieo Apare mai frecvent în ţările vestice bine dezvoltateo Poate apare la orice vârstă, dar cu un vârf al incidenţei în decada a doua – a treia

de viaţă şi în decada a 6-a – a 7-a de viaţâ, sexul feminin fiind mai frecvent afectat

Manifestări clinice - sunt variate şi depind de localizarea bolii la nivelul tractului gastrointestinal

Cele mai frecvente simptome: durere abdominală, diaree, febră recurentă Dacă este afectat difuz intestinul subţire malabsorbţia şi malnutriţia Afectarea colonului determină diaree, uneori cu sângerare Afectarea regiunii anorectale se prezintă frecvent cu fistule anorectaleComplicaţii Obstrucţie intestinală, fistule, risc crescut pentru cancer colorectal şi la nivelul

intestinului subţire 143

Page 144: Cursuri Digestiv

BOALA CROHNCaracteristici morfopatologice

Boala Crohn se caracterizează prin prezenţa a două mari modificări histo-patologice, ceea ce o diferenţiază de alte afecţiuni inflamatorii gastrointestinale

1. Inflamaţia de obicei este prezentă în toate straturile peretelui intestinal – inflamaţie transmurală

2. Afectarea intestinului este discontinuă, segmente de ţesut inflamat sunt separate de intestin aparent normal

Macroscopic din punct de vedere al localizări la nivelul intestinului:

1) 50% din cazuri – sunt afectate în pincipal ileonul şi cecul, frecvent la tineri2) 15% din cazuri – este afectat numai intestinul subţire3) 20% din cazuri – este afectat colonul, frecvent la pacienţii mai în vârsră

colita Crohn4) 15% din cazuri – este afectată regiunea anorectală5) Foarte rar – duodenul, stomacul, esofagul sau chiar cavitatea orală

144

Page 145: Cursuri Digestiv

BOALA CROHNAspect macroscopic

segmentul intestinal afectat este îngroşat şi edemaţiat, seroasa de aspect granular, de culoare gri-cenuşie, frecvent ţesutul adipos mezenteric înconjurând suprafaţa intestinală

mezenterul segmentului afectat este de asemenea îngroşat, edemaţiat, uneori fibrotic

peretele intestinal este îngroşat, de consistenţă cauciucată ca urmare a edemului, inflamaţiei, fibrozei şi hipertofiei muscularei proprii, cu îngustarea secundară a lumenului (Fig. 8A)

o caracteristică importantă segmentele intestinale afectate sunt bine delimitate de segmentele adiacente normale (Fig. 8C)

pentru stadiul incipient al bolii sunt caracteristice: ulcere focale la nivelul mucoasei, asemănătoare cu ulcerele aftoase (şancre

orale) (Fig.8D) edem pierderea texturii normale a mucoasei.

Ca urmare a edemului, fibrozei şi ulceraţiilor mucoasei ce alternează cu zone de mucoasă normală, aceasta capătă un aspect rugos, “pietruit” (Fig. 8 B,E,F).

145

Page 146: Cursuri Digestiv

BOALA CROHNAspect macroscopic

O dată cu progresia bolii, ulcerele se unesc formând ulcere lungi, lineare, cu traiect sinuos, care tind să se orienteze paralel cu axul lung al intestinului. Ele pot duce la apariţia fisurilor, uneori cu afectarea întregii grosimi a peretelui intestinal,formând fistule

146

Fig.8 Boala CrohnA – la nivelul porţiunii distale a ileonului se observă o îngroşare evidentă a peretelui intestinal cu modificarea valvei ileocecale; se evidenţiază şi prezenţa unui ulcer longitudinal (săgeţi)B – ulcer longitudinal la nivelul ileonului; zonele rotunde mari de mucoasă edemaţiată dau un aspect “pietruit “ la nivelul mucoasei afectate.

Fig. 8A

Fig.8 B

Page 147: Cursuri Digestiv

BOALA CROHNAspect macroscopic

147

Fig. 8 D Boala Crohn – stadiul precoceSe evidenţiaza aşa zisele “ulcere aftoide”

Fig. 8 C Boala Crohn Se observă delimitarea netă dintre mucoasa afectată şi cea normală

Page 148: Cursuri Digestiv

BOALA CROHNAspect macroscopic

148

Fig.8 E, F Boala Chron – aspectul “pietruit “ al mucoasei intestinale afectate

Fig.8 E

Fig. 8 F

Page 149: Cursuri Digestiv

BOALA CROHNAspect microscopic

În fazele precoce ale bolii, inflamaţia este limitată la nivelul mucoasei şi submucoasei apar ulceraţii mici, superficiale la nivelul mucoasei (ulcere aftoase) edem şi creşterea numărului de limfocite, celule plasmocitare şi macrofage la

nivelul mucoasei şi submucoasei frecvent, are loc distrugerea arhitecturii normale a mucoasei, cu apariţia

modificărilor regenerative la nivelul criptelor şi cu distorsionarea vililor. la nivelul intestinului subţire, colonului şi rectului se poate întâlni metaplazie

pilorică şi hiperplazia celulelor Paneth. În fazele mai avansate de boală se pot observa ulcere adânci, hialinizare

vasculară şi fibroză Trăsătura histopatologică caracteristică pentru BC este prezenţa agregatelor

limfoide nodulare transmurale asociate cu modificări proliferative ale muscularei mucoasei (Fig.9 A,B)

se pot întâlni, în special la nivelul submucoasei, granuloame noncazeoase, (Fig. 9 C, D) alcătuite din agregate de celule epitelioide, limitate de câteva limfocite. Pot fi prezente celule multinucleate. Centrul granuloamelor prezintă de obicei material hialin şi, foarte rar, necrozăDeşi prezenţa granuloamelor este puternic sugestivă pentru diagnosticul de BC, totuşi absenţa lor nu exclude acest diagnostic.

149

Page 150: Cursuri Digestiv

BOALA CROHN

150

Fig. 9 A Boala Crohn la nivelul colonuluiSe evidenţiază o zonă de ulceraţie a mucoasei, agregate limfoide extinse la nivelul submucoasei şi numeroase agreagate limfocitare la nivelul ţesutului subseros adiacent stratului muscular extern

Fig.9 B Boala Crohn la nivelul colonuluiSe evidenţiază o fisură adâncă, ce se extinde la nivelul peretelui muscular si un al doilea ulcer (dreapta superior), cu o mucoasa între ele de aspect normal. Sunt prezente agregate limfocitare abundente, ce apar sub forma unor zone celulare dense, abundente, albăstrui situate între mucoasă şi submucoasă.

Page 151: Cursuri Digestiv

BOALA CROHN

151

Fig.9 D Boala Crohn la nivelul colonuluiSe evidenţiază prezenţa unui granulom (săgeată) la nivelul laminei proprii , într-o zonă de mucoasă neafectată

Fig. 9 C Boala Crohn – biopsie intestinală Se evidenţiază prezenţa unui granulom epitelioid mic (săgeţi), între două cripte normale

Page 152: Cursuri Digestiv

Reprezentarea schematică a principalelor caracteristici a bolii Crohn, la nivelul intestinului subţire

152

Page 153: Cursuri Digestiv

COLITA ULCERATIVĂ(RECTOCOLITA ULCERO – HEMORAGICĂ )

Definţie afecţiune ulceroinflamatorie limitată la colon, ce afectează mucoasa şi

submucoasa, cu excepţia cazurilor severe. Spre deosebire de Boala Crohn, rectocolita ulcero-hemoragică (RUH) se extinde într-un mod continuu, de la nivelul rectului spre segmentele proximale. Granuloamele sunt absente.

afecţiune sistemică, care la unii paciienţi se asociază cu poliartrită migratorie, sacroileită, spondilită anchilozantă, uveită, afectare hepatică (pericolangită şi colangită sclerozantă primară ) şi leziuni cutanate

din punct de vedere clinic se caracterizează prin diaree cronică şi sângerări rectale, cu perioade de exacerbare şi de remisiune, cu posibilitatea apariţiei complicaţiilor locale şi sitemice

EtiopatogenieDe obicei apare la tineri, cu un vârf al incienţei în decada a treia de viaţă Cauza RUH este necunoscută; s-a sugerat posibilitatea unui răspuns imun

anormal

153

Page 154: Cursuri Digestiv

RECTOCOLITA ULCERO - HEMORAGICĂ Manifestări clinice

Evoluţia manifestărilor clinice variază de la un pacient la altul. 70% prezintă atacuri intermitente, cu perioade alternative de remisiune parţială

sau completă 10% din pacienţi prezintă o perioadă lungă de remisiune (câţiva ani) după

primul atac 20% din pacienţi nu prezintă perioade de remisiuneI. Rectocolita ulcero-hemoragică usoara este prezentă la aproximativ jumătate din pacienţi, principalul simptom ↔ sângerarea rectală , uneori asociată cu tenesme. de obicei afecţiunea este limitată la rect, dar se poate extinde şi la porţiunea

distală a colonului sigmoid. complicaţiile extraintestinale sunt rare II. Rectocolita ulcero-hemoragică moderata este prezentă la aproximativ 40% din

pacienţi. se caracterizează prin episoade recurente (ce durează de la câteva zile la

câteva săptămâni) de crampe abdominale, scaune moi, sângerări rectale cronice, febră medie.

poate apare un grad moderat de anemie feriprivă, ca urmare a sângerărilor rectale cronice

154

Page 155: Cursuri Digestiv

RECTOCOLITA ULCERO - HEMORAGICĂ Manifestări clinice

Rectocolita ulcero-hemoragică severa (Colită ulcerativă fulminantă)

aproximativ 10% din pacienţi prezintă o evoluţie fuminantă, cu 6 – 20 de scaune moi/ zi, cu hemoragii rectale, febră şi alte manifestări sistemice

pierderile de lichide şi hemoragia determină apariţia anemiei, deshidratare şi depleţie de electroliţi

reprezintă o urgenţa medicală (15% din pacienţi decedează în acest stadiu)

o complicaţie periculoasă este megacolonul toxic, caracterizat printr-o dilataţie extremă a colonului, cu risc crescut de perforaţie. (Fig. 10)

155

Fig.10 Megacolon toxicDilatarea marcată a colonului, cu o seroasă de culoare verzui-negricioasă, ce semnifică prezenţa gangrenei şi un risc crescut de perforaţie.

Page 156: Cursuri Digestiv

RECTOCOLITA ULCERO - HEMORAGICĂ Manifestări extraintestinale

Artrite – prezentă la 25% din pacienţi Inflamaţii oculare (în principal uveită) Leziuni cutanate – cel mai frecvent

eritem nodos şi pioderma gangrenoasă (afecţiune noninflamatorie caracterizată prin ulcere cutanate, purulente, necrotice)

Afectare hepatică – în principal colangită sclerozantă primară, ce prezintă un risc crescut pentru dezvoltarea colangicarcinomului

Tromboze, în special la nivelul sistemului venos profund.

156

Page 157: Cursuri Digestiv

COLITA ULCERATIVĂ(RECTOLITA ULCERO -HEMORAGICĂ- RUH)

MorfopatologieRUH se caracterizează prin 3 trăsături majore, ce ajută atât la stabilirea diagnosticului cât şi la diferenţierea faţă de alte afecţiuni inflamatorii intestinale.

I. Rectocolita ulcero-hemoragica– afecţiune difuză de obicei se extinde de la nivelul porţiunii distale a rectului spre regiunile

proximale, pe o distanţă variabilă (Fig. 11 ) dacă este afectat doar rectul afecţiunea este denumită proctită ulcerativă Dacă procesul se extinde la nivelul flexurii splenice a intestinului gros se foloseşte

termenul de proctosigmoidită sau pancolităNeafectarea rectului sau afectarea colonului drept sugerează un alt diagnostic, ca boala Chron (Fig 12)

II. Inflamaţia în rectocolita ulcero-hemoragica este în general limitată la colon şi rect rar afectează intestinul subţire, stomacul sau esofagul dacă este afectat cecul, atunci afecţiunea este limitată la nivelul valvei ileocecale,

deşi s-a semnalt uneori o uşoară inflamaţie şi la nivelul ileonului adiacentIII. Rectocolita ulcero-hemoragica este în principal o afecţiune a mucoasei

Straturile profunde sunt rar afectate, dar acest lucru se poate întâmpla mai ales în cazurile cu evoluţie fulminantă, când de obicei se asociază cu megacolonul toxic 157

Page 158: Cursuri Digestiv

RECTROCOLITA ULCEROHEMORAGICĂ

158

Fig. 11 Colita ulcerativăSe observă progresia eritemului şi a ulceraţiilor de la nivelul colonului ascendent spre zona rectosigmoidiană, unde leziunile sunt cele mai severe.

Fig 12 Schemă comparativă între boala Chron şi colita ulcerativă.

Page 159: Cursuri Digestiv

RECTOCOLITA ULCERO - HEMORAGICĂEvoluţia rectocolitei ulcero-hemoragice I. Rectocolita ulcero-hemoragica precoce Macroscopic

suprafaţa mucoasei este roşie, de aspect granular, ce sângerează uşor, fiind frecvent acoperită de un exudat gălbui. (Fig. 13)

pot apare, mai târziu, eroziuni superficiale mici sau ulcere, care se pot uni formând arii ulcerate, ce par a înconjura insule de mucoasă normală

159

Fig. 1 3 RUH - forma acută hiperemie accentuată a mucoasei

Page 160: Cursuri Digestiv

RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICĂ

Microscopic1. congestia mucoasei, edem şi hemoragii2. infiltrat inflamator cronic cu dispunere difuză la nivelul laminei proprii3. afectarea şi distrugerea criptelor colorectale, care adesea sunt înconjurate

de un infiltrat inflamator neutrofilic. Necroza supurativă de la nivelul epiteliului criptelor determină apariţia caracteristică a abceselor criptice, care apar sub forma unor cripte dilatate pline cu neutrofile (Fig. 14 A,B,C)

160

Fig. 14A Rectocolita ulcero-hemoragicăSe evidenţiază întreaga grosime a peretelui colonic cu inflamaţie la nivelul mucoasei, fără afectarea submucoasei şi muscularei proprii.

Page 161: Cursuri Digestiv

RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICĂ

161

Fig. 14 B Rectocolita ulcero-hemoragică Biopsie de la nivelul colonului unui pacient cu RUH cu evidenţierea expansiunii inflamaţiei la nivelul laminei proprii şi câteva abcese criptice (săgeţi)

Fig. 14C Rectocolită ulcero -hemoragicăAspect microscopic a mucoasei, cu evidenţierea inflamaţiei acute difuze, cu abcese criptice şi distorsionarea structurii glandulare

Page 162: Cursuri Digestiv

RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICĂII. Rectocolita ulcero-hemoragica

PROGRESIVĂMacroscopic

Progresia afecţiunii determină dispariţia pliurilor mucoasei (atrofie)

Extensia laterală şi unirea abceselor criptice determină apariţia ulcerelor la nivelul mucoasei, în zonele denudate dezvoltându-se un ţesut de granulaţie. Insule izolate de mucoasă regenerativă proemină în lumen, determinând apariţia pseudopolipilor sau polipi inflamatori (Fig. 15 A)

Stricturile caracteristice pentru boala Crohn sunt absente

Microscopic criptele colorectale pot fi

ramificate, întortocheate, iar în stadiile finale scurtate.

mucoasa – poate fi difuz atrofică (Fig. 15 B)

162

Fig. 15A

Fig. 15B

Page 163: Cursuri Digestiv

RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICĂ

III. Rectocolita ulcero-hemoragica avansata

Macroscopic în cazurile cu evoluţie îndelungată,

intestinul gros este adesea scurtat, în special la nivelul colonului descendent.

pliurile mucoasei nu se mai evidenţiază, mucoasa fiind înlocuită de o mucoasă complet atrofică, de aspect neted sau granular (Fig. 16)

163

Microscopic se caracterizeară prin prezenţa unei mucoase atrofice şi un infiltrat inflamator cronic la nivelul mucoasei şi submucoasei superficiale frecvent apare metaplazie Paneth

Pesoanele cu RUH îndelungată prezintă un risc crescut pentru dezvoltarea cancerului colorectal. Acest risc este direct proporţional cu gradul de afectare a intestinului şi cu durata bolii inflamatorii.

Fig.16

Page 164: Cursuri Digestiv

APENDICITA

Definiţie – afecţiune inflamatorie a peretelui apendicelui ileo-cecal, ce duce la inflamaţie transmurală, ce poate evolua spre perforaţie cu peritonită

Etiopatogenie,1. Majoritatea cazurilor de apendicită au ca mecanism obstrucţia lumenului

apendicular. Presiunea determinată de cantitatea mare de secreţii favorizează scăderea capacităţii de apărare a mucoasei apendiculare la invazia microorgansmelor. Apar astfel leziuni ale mucoasei într-o anumită zonă, ce evoluează spre ulcer, inflamaţia răspândindu-se din acel loc. Obstrucţia lumenului unui apendice cu o structură histologică normală anterioară favorizează apariţia infecţiilor mai mult decât o obstrucţie a lumenului prin fibroză.Cauze frecvente de obstrucţie: fecalom, corp străin, calcul, tumoră a cecului sau chiar o tumoră primară a apendicului. La copiii de peste 10 ani şi până în peroada de adolescenţă, ocluzia poate fi determinată de hiperplazia limfoidă difuză.

2. Apendicita non-obstructivă apare secundar unei infecţii generalizate, de obicei de etiologie virală

Clasificare – în funcţie de evoluţie:I. Apendicită acutăII. Apendicită cronică

164

Page 165: Cursuri Digestiv

APENDICITA ACUTĂMacroscopico la nivelul seroasei –se pot observa depozite purulente sau fibrinoase, cu vase

sanguine dilatate (Fig. 17A)o mucoasa – este hiperemică, cu arii de ulceraţiio în lumen adesa se găseşte un material purulento obstrucţia lumenului de către un fecalom sau un alt agent se întâlneşte în

aproximativ o treime – un sfert din cazuri (Fig.17 B)

Microscopic Modificările variază de la o inflamaţie focală minimă la necroza totală a peretelui

apendicular, acest lucru depinzând de timpul scurs de la debutul simptomelor până la intervenţia chirurgicală (Fig.18 A,B)

În leziunile incipiente - apar neutrofilele la baza criptelor adiacente unui mic defect la nivelul epiteliului. Odată cu extinderea procesului inflamator la nivelul submucoasei, acesta se extinde repede la apendicul restant. În stadiile avansate mucoase este absentă, peretele apendicular este necrotic. Într-un sfert din cazuri se pot observa vase trombozate.

Clasificare – în funcţie de stadiul de evoluţie:1. Apendicită catarală2. Apendicită flegmonoasă3. Apendicită gangrenoasă (flegmonoasă)4. Empiemul apendicular

165

Page 166: Cursuri Digestiv

APENDICITA ACUTĂ

166

Fig. 17 A Fig. 17 B

Fig. 18A

Fig. 17 Apendicită acutăA – seroasă hiperemică cu depozite purulente B – lumenul apendicular este dilatat şi conţine un fecalom

Fig. 18A Apendicită acută cu un infitrat inflamator masiv, ulceraţii extinse şi hemoragie. În centru se observă o zonă de mucoasă normală cu inflamaţie intensă

Page 167: Cursuri Digestiv

APENDICITA ACUTĂ

167

Fig.18 B. Apendicită acută – aspect mIcroscopic cu obiectiv mare

Se observă două zone de infecţie primară (săgeţi). Inflamaţia are punct de plecare la nivelul criptelor ; mucoasa este distrusă de exudatul inflamator focal, alcătuit din fibrină şi granulocite. Peritoneul (superior) este acoperit de fibrină şi granulocite

Page 168: Cursuri Digestiv

APENDICITA ACUTĂ

Apendicita catarala Reprezintă leziunea iniţială în care întâlnim – leziune necrotică limitată la nivelul mucoasei, având în jur un infiltrat inflamator granulocitar în submucoasă şi hiperemie

Apendicita flegmonoasă (Fig.19)o reprezintă propagarea infiltratului inflamator în toate straturile peretelui

apendicular, disociind structurile respective şi producând leziuni distrofice.o apendicele este mărit de volum, cu perete edemaţiato mucoasa prezintă hemoragii punctiforme, uneori cu ulceraţii acoperite de mase

fibrino-purulente (apendicită ulcero-flegmonoasă)o mezoul este intens hiperemicApendicita gangrenoasă (Fig.20)

Apare fie în urma trombozelor inflamatorii ale vaselor apendicelui şi ale mezoului (trombarterită şi tromboflebită), fie în urma infecţiei cu germeni anaerobi, cu gangrena ţesuturilor şi evoluţie rapidă spre perforaţie, determinând o peritonită hipertoxică

Empiemul apendicularo formă de apendicită acută abcedată, cu conţinut purulent, cu sau fără perforaţieo peretele este mult subţiat, uneori cu ştergerea completă a structurilor mucoasei

glandulare datorită necrozei

168

Page 169: Cursuri Digestiv

APENDICITA ACUTĂ

169

Fig.19 Apendicită flegmonoasă – aspect microscopic cu obiectiv micLumenul este ocupat de leucocite şi fibrină; la nivelul mucoasei se observă cîteva zone de infecţie primară, cu necroză,acoperite de fibrină şi leucocite (săgeţi); submucoasa este îngroşată datorită edemului(1); peritoneul este acoperit de fibrină (2) Fig.20 Apendicită gangrenoasă cu necroza

completă a peretelui apendicular

Page 170: Cursuri Digestiv

APENDICITA ACUTĂCOMPLICAŢII

Complicaţiile apendicitei acute sunt legate în principal de perforaţie (Fig.21) Abcese periapendiculare – sunt frecvente Traiecte fistuloase – pot apare între apendicele perforat şi structurile

adiacente, inclusiv intestinul subţire sau gros, vezica urinară, vagin sau peretele anterior (Fig. 21)

Pileflebita (tromboflebita venelor portale intrahepatice) şi abcese hepatice secundare - pot apare deoarece sângele venos de la nivelul apendicelui este drenat prin vena mezenterică superioară

Peritonita difuză şi septicemie Infectarea plăgii postoperatorii după apendicectomie; apare la una din patru

persoane care au avut perforaţie apendiculară şi unul din trei pacienti care au dezvoltat un abces periapendicular

Periapendicita – proces inflamator acut sau cronic a seroasei apendiculare (Fig.22). Este o complicaţie aproape întotdeauna prezentă în stadiile avansate de apendicită. Mai poate apare şi ca rezultat al răspândirii unui proces inflamator de la un alt organ (ex.↔ glandele anexe feminine); în acest caz mucoasa apendiculară nu este afectată.

170

Page 171: Cursuri Digestiv

APENDICITA ACUTĂ

171

Fig.22 Periapendicita acutăSeroasa apendicului este puternic edemaţiată, la suprafaţa ei evidenţiindu-se un accentuat infitrat inflamator cu neutrofile, ca urmare a extinderii unei apendicite acute

Fig.21 Perforaţie apendiculară secundar unei apendicite acute transmurale

Page 172: Cursuri Digestiv

APENDICITA CRONICĂ

Definiţie – reprezintă fie cronicizarea formelor acute, fie un proces inflamator cronic de la început

Nu trebuie confundată cu sechelele unei apendicite acute vindecate, unde rămân zone de aspect ciatriceal

Modificări histopatologice (Fig. 23) Infiltrat inflamator limfoid în toate straturile peretelui Hiperplazia structurilor limfoide, care coexistă cu un anumit grad de fibroză.

(dacă fibroza are un caracter extensiv, atunci determină atrofia structurilor foliculare)

La nivelul structurilor glandulare se întâlnesc ulceraţii şi ţesut de granulaţieForme particulare1. Apendicita cronică de corp străin, cu încapsulare prin apariţia unui ţesut

conjunctiv de granulaţie, ce prezintă celule gigante de corpi străini.2. Apendicita obliterantă tip Masson – are loc obliterarea lumenului printr-un

ţesut de granulaţie

172

Page 173: Cursuri Digestiv

APENDICITA CRONICĂ

173

Fig.23 Apendicită cronicăLumenul apendicular este obstruat de ţesut cicatriceal. La nivelul submucoasei se observă un proces fibrozant accentuat, care poate conţine zone de ţesut adipos (1)

Page 174: Cursuri Digestiv

ENTERITA TUBERCULOASĂ Apare în cursul unei tuberculoze pulmonare datorită înghițirii sputei care

conține bacili tuberculoşi. Localizarea cea mai frecventă este cea ileocecală, la acest nivel palpându-

se o formațiune pseudotumorală în aproximativ 50% din cazuri, dar poate fi localizată atât la nivelul antrumului gastric, cât și în regiunea ano-rectală.

174

Aspect macroscopic (Fig.24) Ulcerațiile au aspect circular cu fibroză difuză care cuprinde aproape întreaga circumferință a lumenului, uneori cu apariţia stenozei, ca urmare a cicatrizării acestor ulcerații. Leziunile ulcerative pot interesa și vasele producând astfel hemoragii, care de obicei sunt mici dar prelungite ceea ce duce la anemie. Perforațiile sunt foarte rare. Coexistența tuberculozei peritoneale este rar întâlnită.

Fig.24 Tuberculoză la nivelul colonului se observă prezența ulcerațiilor la

nivelul colonului cu margini elevate

Page 175: Cursuri Digestiv

ENTERITA TUBERCULOASĂ Aspect microscopic (Fig 25 A, B) Leziunea debutează cu precădere în

foliculii limfatici din intestin, formând la început mici tuberculi, care proemină prin mucoasă.

Urmează cazeificarea și apariţia de mici ulcere rotunde, care confluează

datorită faptului că diseminarea agentului patogen se face pe calea limfaticelor, la acest nivel se realizează inele circulare în peretele intestinal și ulcerațiile capătă tot un aspect circular.

pot fi prezente leziuni de vasculită. Inflamația este tipic granulomatoasă

dar leziunile cazeoase nu sunt întotdeauna prezente.

Demonstrarea bacililor acid alcoolo-rezistenți este necesară pentru stabilirea diagnosticului.

175

Fig.25 A Aspect microscopic al tuberculozei colonice cu prezența inflamației granulomatoase

tipice

Page 176: Cursuri Digestiv

ENTERITA TUBERCULOASĂ

176

← Fig.25B Ulcer tuberculos la nivelul intestinului (coloraţie van Gieson) aspect microscopic cu obiectiv micSe observă o zonă de ulceraţie care se extinde până la stratul muscular (1) Baza este formată dintr-o zonă îngustă de necroză de cazeificare, ce conţine numeroase PMN . La nivelul marginilor se găsesc noduli rotunzi – tuberculi – ce se extind de la baza ulcerului la seroasă(2).

Page 177: Cursuri Digestiv

LEZIUNI INTESTINALE ASOCIATE FEBREI TIFOIDE

Aspect macroscopic (Fig. 26) Salmonella typhi și Salmonella

paratyphi afectează ileonul și colonul determinând congestie vasculară.

Afectarea plăcilor Peyer în ileonul terminal produce congestia, supradenivelarea sau ulcerații cu margini ascuțite și supradenivelări în platou de până la 8 cm în diametru cu adenopatia ganglionilor mezenterici. Ulcerațiile sunt de formă ovală cu axul lung paralel cu axul lung al ileonului.

În cursul infecției cu Salmonella typhi bacteriemia și diseminările sistemice determină hipertrofia țesutului reticulo-endotelial și limfoid. 177

Fig.26 Perforație la nivelul plăcilor Peyer

Salmonella este o bacterie gram-negativă care determină o gastroenterită autolimitată (Samonella enteritis și Salmonella typhi ) sau o boală sistemică amenințătoare de viață, febra tifoidădeterminată de Salmonella typhi. Manifestări clinice: dureri abdominale, stare de prostație, rush, hemoragii intestinale și șoc în a treia săptămână. Omul este singura gazdă pentru Salmonella typhi aceasta găsindu-se în saliva, vărsătura și urina persoanelor infectate.

Page 178: Cursuri Digestiv

LEZIUNI INTESTINALE ASOCIATE FEBREI TIFOIDE Aspect microscopic (Fig. 27 A,B,C,D) Se remarcă prezența de macrofage conținând bacterii, eritrocite fagocitate. Se mai observă și limfocite, plasmocite în timp ce neutrofilele sunt prezente

lângă suprafața ulcerată

178

Fig.27A Microgranuloame la nivelul peretelui ileal

Fig. 27B Febra tifoidă cu un infiltrat inflamator accentuat şi edem, cu zone de necroză a mucoasei (săgeată) →

Page 179: Cursuri Digestiv

LEZIUNI INTESTINALE ASOCIATE FEBREI TIFOIDE

179

Fig. 27C Febră tifoidă – aspect microscopic cu obiectiv mic.Se observă prezenţa unei ulceraţii cu formare de cruste

← Fig. 27D Febra tifoidă aspect microscopic cu obiectiv mareSe observă prezenţa unui număr mare de macrofage mari, rotunde cu citoplasmă abundentă ce conţine nuclei

picnotici, fragmente nucleare, eritrocite, şi bacterii în interiorul fagozomilor

Page 180: Cursuri Digestiv

DIZENTERIA AMOEBIANĂ Entamoeba histolytica este un parazit din clasa protozoare care determină o

dizenterie ce se transmite pe cale fecal-orală. Localizare – afectează cel mai frecvent cecul şi colonul ascendent, urmate de

sigmoid, rect şi apendice. În cazuri severe este afectat întregul colon. Entamoeba histolytica determină dizenterie ataşându-se de epiteliul colonic,

unde determină apoptoza celulelor epiteliale, invadează criptele glandelor şi ajung în lamina propria.

Manifestări clinice: dureri abdominale, diaree hemoragică, scădere în greutate Aspect macroscopic Mucoasă intestinală cu ulceraţii acoperite de exudat inflamator. Mucoasa dintre

ulceraţii este de obicei normală sau cu moderat infiltrat inflamator. (Fig. 28)

180

← Fig. 28 Câteva leziuni nodulare cu margini elevate, rotunjite ale mucoasei, cu centrul necrotic înconjurate de zone de hiperemie şi edem. Centrul de necroză este acoperit de mucus şi depozite cenuşiu-gălbui.

Page 181: Cursuri Digestiv

DIZENTERIA AMOEBIANĂ Aspect microscopic (Fig. 29)

Amoeba invadează criptele epiteliale şi ajung în mucoasă şi submucoasă determinând o inflamaţie cu predominenţa neutrofileler. Se opreşte în musculara proprie unde formează o ulceraţie cu margini ascuţite cu baza largă cu celule inflamatorii , necroză de lichefacţie extinsă şi trofozoizi de Entamoeba histolityca care sunt similari macrofagelor(celule rotund-ovalare, înconjurate de un halou, dimensiuni de 6-40 nm, citoplasma abundentă, cu vacuole, nuclei mici, rotunzi cu kariozomul central). Odată cu progresia leziunii suprafaţa mucoasei este deprivată de vase de sânge. În unele cazuri, ţesutul de granulaţie circumferenţial format poate determina strictura colonului.

181

Fig. 29 Trofozoizi de Entamoeba histolityca, asemănători macrofagelor, cu citoplasma spumoasă. Se remarcă prezenţa eritrocitelor fagocitate →

În 40% din cazuri paraziţii penetrează vasele splanhnice şi determină embolii septice la nivelul ficatului cu formarea de abcese unice, mai rar multiple depăşind uneori 10 cm în diametru. Din cauza hemoragiei în abcese, acestea conţin un material ciocolatiu păstos

Page 182: Cursuri Digestiv

DIZENTERIA BACILARĂ

Agentul etiopatogenic – în marea majoritate a cazurilor, cauza bolii este reprezentată de germeni din grupul Shigella.

boala are un caracter epidemic şi este însoţită de fenomene toxice generale. Evoluţie

o fie spre cronicizare – ce se instalează după o dizenterie acută tratată necorespunzător,

o fie spre vindecare cu cicatrizare, care prezintă în mod tipic, un caracter pigmentar (prin dezintegrarea hematiilor şi eliberarea de pigment feric).

o în general nu se complică cu perforaţii. Anatomopatologic Macroscopic

o peretele intestinal este edemaţiat, hiperemic.o necroza mucoasei determină culoarea brun-gălbuie a acesteia, cu

aspect murdar şi acoperită de mucus.o se pot observa ulcere bine delimitate. o lumenul intestinal conţine mucus

182

Page 183: Cursuri Digestiv

DIZENTERIA BACILARĂ

Microscopic (Fig.30)o se caracterizează prin leziuni

inflamatorii catarale, apariţia de ulceraţii superficiale, dar întinse, cu margini neregulate şi baza acoperită de un exsudat în care se observă hematii, în mare parte dezintegrate şi siderofagie consecutivă.

o se asociază un infiltrat inflamator polimorf, având în profunzime leziuni vasculare, cu sufuziuni hemoragice.

183

Fig.30 Dizenterie la nivelul colonului →La nivelul mucoasei se observă o zonă de necroză extinsă (superior); submucoasa edemaţiată; vasele sanguine sunt dilatate şi parţial pline cu hematii şi trombi de fibrină (săgeată) Se evidenţiază un strat pseudomembranos de fibrină (dreapta)

Page 184: Cursuri Digestiv

RECTITE

Etiologie Boli cu transmitere sexuală ( Chlamidia, Gonoreea, virusurile Herpes simplex

1 și 2, sifilisul, limfogranulomatoza veneriană ) Tuberculoza Boli autoimune ale colonului: boala Crohn și rectocolita ulcero-hemoragică Iradierea ( în cadrul cancerului de col și cancerului de prostată ) Tratamente locale IdiopaticăClasificare

1. Rectite acute2. Rectite cronice

Rectitele acute Sunt consecința unui proces inflamator care se instalează datorită unor

condiții fovorizante, în care tulburările de circulație sanguină (hemoroizii ) joacă un rol important.

Tipul de inflamație este în legătură cu natura agentului patogen și condițiile locale.

Pot fi inflamații catarale, ulceroase, supurate, necrotice sau gangrenoase. 184

Page 185: Cursuri Digestiv

RECTITE

Aspect macroscopic al rectitelor acute (Fig. 31) Mucoasa este edematoasă, hiperemică, friabilă. Mergând în profunzime inflamația poate interesa și țesutul conjunctiv

perirectal, realizându-se perirectita ce poate evolua spre scleroză sau transformare flegmonoasă.

Se poate observa și apariția unor abcese intramurale care se pot deschide în lumenul rectului sau în cavitatea peritoneală, vezica urinară sau vagin realizându-se fistule recto-vezicale sau recto-vaginale.

185

Fig 31. Aspect macroscopic de proctită ulcerativă

Page 186: Cursuri Digestiv

RECTITEAspect microscopic al rectitelor acute Lamina propria este edematoasă cu prezența de infiltrat inflamator. Arhitectura criptelor este păstrată. În cazuri severe apar ulcerații cu necroza mucoasei și trombi capilari

Rectite croniceo sunt în general hipertrofiante și stenozanteo Poate fi urmarea unei inflamații acute trecute în faza de cronicizare sau pot

apare ca atare de la început.o Forme specifice de inflamaţii rectale:

Tuberculoza Sifilisul

Aspectul macroscopic al rectitelor croniceo se constată o îngroşare a peretelui cu îngustarea lumenului (stenoza

rectală ); porțiunea superioară stenozei este dilatată. o apar ulcerații ale mucoasei cu baza murdară, înconjurate de o mucoasă

hipertrofică, polipoasă.

186

Page 187: Cursuri Digestiv

RECTITE

Rectite cronice Aspect microscopic

o Se constată prezența elementelor de inflamație cronică asociate cu cele de inflamație acută recidivantă.

o Se observă un infiltrat inflamator limfocitar, cu dispoziţie difuză şi nodulară, cu caracter disecant interesând toate straturile peretelui, inclusiv seroasa (perirectită ) cu hiperplazie fibrocitară și și fibrinogeneză intensă cu scleroză intramurală și formarea unui inel fibros în jur, localizat deasupra anusului.

o În zonele cu aspect polipoid, mucoasa prezintă hiperplazie adenomatoasă cu axe conjunctivo-vasculare.

Rectita tuberculoasă Este o tuberculoză localizată și nu manifestă tendință la generalizare, ca leziunile

intestinului subțire. Macroscopic apar ulcerații, uneori confluente; scleroza subiacentă poate să

determine o retracție a peretelui și stenoză. Pot apare fistule ano-rectale Microscopic se observă leziuni giganto-foliculare cu cazeificări pe întinderi

variabile și ulcerații ale mucoasei ano-rectale, interesând atât epiteliul cilindric cât și cel pavimentos, uneori cu reacții hiperplazice papilomatoase (condiloame).

187

Page 188: Cursuri Digestiv

RECTITESifilisul rectal Sifilisul primar: șancrul rectal este extrem de rar; poate fi mascat de pliurile

ampulei rectale. Sifilisul secundar se poate manifesta sub forma unei rectite banale cu eroziuni

mucoase adesea asociate cu mici ulcerații Sifilisul terțiar: gomele sunt extrem de rar; sifilidele ulceroase sunt în

continuitate cu sifilidele anale. Macroscopic o se prezintă ca plăgi neregulate cu baza roșie, sângerândă acoperită de

mucozități. Dacă aceste leziuni nu sunt tratate de la început se instalează stenoza rectală.

o stenoza de origine sifilitică este precedată de dezvoltarea sifilomului ano-rectal.

o mucoasa este mamelonată, leziunea este situată în partea inferioară a rectului. Microscopic o sifilomul este constituit dintr-un țesut sclero-gomos cu infiltrat limfo-plasmocitar

și leziuni de periarterită.o în faza de cicatrizare se observă un țesut fibros acoperit de un epiteliu de

metaplazie pavimentoasă. 188

Page 189: Cursuri Digestiv

TUMORILE INTESTINULUI SUBŢIRE ŞI GROSCLASIFICARE

A. POLIPII NON-NEOPLAZICI (BENIGNI)

Polipii hiperplazici Polipii hamartomatoşi

o Polipi juvenilio Polipi Peutz-Jeghers

Polipii inflamatori Polipii limfoiziB. LEZIUNI EPITELIALE NEOPLAZICE Benigne

o Adenoame* Maligne

o Adenocarcinoame*o Tumori carcinoideo Carcinomul zonei anale

189

C. LEZIUNI MEZENCHIMALE Tumori stromale gastrointestinale(GIST) (prezintă forme variate - de la forme benigne la cele maligne)

Alte leziuni benigneo Lipoameo Neuroameo Angioame

Sarcomul Kaposi

D. LIMFOAME.

*Adenoamele şi adenocarcinoamele reprezintă cele mai frecvente leziuni neoplazice , fiind localizate cu predilectie la nivelul colonului

Page 190: Cursuri Digestiv

TUMORILE INTESTINULUI SUBŢIRE Deşi intestinul subţire reprezintă 75% din lungimea întregului tract gastro-

intestinal, tumorile de la acest nivel reprezintă doar 3%-6% din tumorile gastro-intestinale, cu o uşoară preponderenţă pentru cele benigne.

Tumorile benigne de la nivelul intestinului subţire includ: Polipul Sindromul Peutz-Jeghers Tumorile mezenchimale stromale

Tumorile maligne de la nivelul intestinului subţire includ: Adenocarcinoamele Tumorile carcinoide Limfoamele intestinale primare Tumorile metastatice

190

Page 191: Cursuri Digestiv

TUMORILE INTESTINULUI SUBŢIREPolipii majoritatea sunt localizate la nivelul ampulei lui Vatero apar de obicei la pacienţii cu vârste cuprinse între 30-90 de ani, cu un vârf al

incidenţei în decada a şapteaManifestările clinice – depind de mărime şi de localizare:o Polipii mici sunt de obicei asimptomatici, cu excepţia localizării la nivelul ampulel

lui Vater, când determină obstrucţia fluxului biliar.o Polipii mari sunt de obicei de tip vilos şi se asociază cu obstrucţie intestinală,

sângerare sau invaginare. Acestea prezintă un risc mai mare de transformare malignă şi de aceea sunt considerate leziuni premaligne.

o Polipii adenomatosi multipli duodenali apar frecvent în cadrul polipozei familiale multiple, dar de obicei acestea rămân mici.

Aspectul macroscopic (Fig. 32) Prezintă acelaşi caracteristici ca şi cei de la nivelul intestinului gros, fiind

clasificati în tubulari, vilosi şi tubulo-vilosi Majoritatea sunt sesili şi vilosiAspectul microscopic se aseamănă cu cel al polipilor de la nivelul intestinului

gros, cu o uşoară preponderenţă a celulelor columnare de tip absorbtiv. (Fig. 33)

191

Page 192: Cursuri Digestiv

TUMORILE INTESTINULUI SUBŢIRE

192

Fig.32Polip adenomatos la nivelul ampulei lui VaterSe evidenţiază o tumoră exofitică la nivelul orificiului ampular

Fig. 33 Adenom tubular la nivelul duodenului la un pacient cu polipoză adenomatoasă familialăCriptele de la nivelul porţiunii superficiale a mucoasei sunt tapetate de un epiteliu cu o uşoară displazie, cu nuclei măriţi şi aglomerati

Page 193: Cursuri Digestiv

TUMORILE INTESTINULUI SUBŢIRESINDROMUL PEUTZ – JEGHERSDefiniţie – afecţiune congenitală cu tranzmitere autozomal dominantă

caracterizată prin prezenţa polipilor intestinali hamartomatoşi si pegmentări melanice mucocutanate, localizate în special la nivelul feţei, mucoasei bucale, mâini, picioare, regiunile genitale şi anale.Majoritatea polipilor sunt localizaţi la nivelul intestinului subţire, dar se mai pot întâlni şi la nivelul stomacului şi intestinului gros. De obicei sunt consideraţi benigni, deşi în 3% din cazuri poate apare adenocarcinomul

Manifestări clinice: de obicei este o afecţiune asimptomatică, diagnosticul în unul din patru cazuri se pune pe baza manifestărilor cutanate; totuşi pot apare simptome datorate obstrucţiei sau invaginării.

193

Modificări histopatologiceo Macroscopic – pot fi pediculaţi sau sesili, fermi, lobulaţi, de 2-3 cmo MicroscopicPolipii sunt de tip hamartomatoşi, cu o reţea ramificată alcătuită din fibre musculare netede ce se continuă cu musculara mucoasei şi epiteliu glandular, cu o arhitectură ciudată. (Fig. 34)

←Fig. 34

Page 194: Cursuri Digestiv

TUMORILE INTESTINULUI SUBŢIREADENOCARCINOAMELE Marea majoritate a adenocarcinoamelor de la nivelul intestinului subţire apar

la nivelul duodenului, în special la nivelul regiunii periampulare, pacienţii prezentându-se cu icter nedureros, sângerare sau cu pancreatită

Afecţiuni asociate cu un risc crescut de apariţie a adenocarcinomului: boala celiacă, boala Crohn, polipoza adenomatoasă familială.

Aspect macroscopic Carcinoamele ampulare se prezintă sub forma unor tumori polipoide sau

ulcerate . În orice altă zonă a intestinului subţire, de obicei au o dispoziţie

circumferenţială . Aspect microscopic

Majoritatea adenocarcinoamelor sunt bine sau moderat diferenţiate Se pot întâlni adenocarcinoame mucinoase, dar carcinoamele cu celule în

inel cu pecete sunt rare. Adenocarcinoamele ampulare sunt în principal de tip intestinal.

194

Page 195: Cursuri Digestiv

TUMORILE INTESTINULUI SUBŢIRETUMORILE CARCINOIDE (Tumori neuroendocrine - NET) Sunt tumori considerate maligne, dar cu un potenţial mic de metastazare, cu

localizarea cea mai frecventă la nivelul intestinului (cea de-a doua localizare ca frecvenţă fiind la nivelul bronhiilor)

Frecvent, apar între a 5-a şi a 6-a decadă de viaţă, cu o uşoară preponderenţă la sexul feminin, pacienţii tineri şi cu tumori carcinoide multiple având prognosticul cel mai prost.

Reprezintă 20% din tumorile maligne ale intestinului subţire, cu originea la nivelul celulelor endocrine. Au o creştere lentă, dar infiltrează tot peretele intestinal , determinând îngustarea acestuia.

La nivelul intestinului tumorile carcinoide se întâlnesc cel mai frecvent la nivelul apendicelui, urmat de rect, în general fiind tumori de dimensiuni mici şi cu o agresivitate scăzută. La nivelul ileonului, a doua localizare ca frecvenţă, sunt de obicei tumori multiple, cu o agresivitate mai mare.

Se caracterizează prin secreţia activă de:o hormoni polipeptidici: gastrina, somatostatina, colecistochinina, glucagon,

bombensina, calcitoninao amine vasoactive: serotonina, 5-hidroxitriptamina (5-HT) care, în prezenţa

metastazelor hepatice, este eliberată în venele hepatice determinând apariţia sindromului carcinoid, caracterizat prin diaree, cianoză, teleangiectazie, leziuni cutanate şi leziuni cardiace valvulare

195

Page 196: Cursuri Digestiv

TUMORILE INTESTINULUI SUBŢIREAspectul macroscopic al tumorilor carcinoide (Fig. 35 A, B) Tumorile carcinoide invadează peretele intestinal şi împreună cu fibroza şi cu

hiperplazia musculară netedă determină îngustarea lumenului intestinal În mod tipic aceste tumori sunt galbene după fixarea cu formalină

196

Fig. 35 A Tumoră carcinoidă la nivelul porţiunii distale a ileonului

Se observă multiple formaţiuni tumorale, sub forma unor mici polipi sesili

Fig. 35 B Tumoră carcinoidă la nivelul ileonului La secţionare tumora are un aspect solid, culoare gălbui asociată cu îngroşarea marcată a stratului muscular.

Page 197: Cursuri Digestiv

TUMORILE INTESTINULUI SUBŢIREAspectul microscopic al tumorilor carcinoide tumorile carcinoide îşi au originea probabil la nivelul celulelor endocrine de la

nivelor bazei criptelor, epiteliul supraiacent fiind uşor elevat şi uneori ulcerat celulele tumorale

sunt mici, cu nuclei rotunzi, uniformi, cu puţine mitoze atipice în mod clasic, au un aranjament sub formă de insule, în care celulele

periferice pot fi dispuse în palisadă (Fig.36 A,B)

197

Fig. 36 A

Fig. 36 B

Fig. 36 Tumoră carcinoidă la nivelul intestinului subţireA – aspect microscopic cu obiectiv mic – se observă un grup de celule tumorale localizate submucosB – aspect microscopic cu obiectiv mare – se observă dispunerea în insule a celulelor tumorale mici, rotunde

Page 198: Cursuri Digestiv

TUMORILE INTESTINULUI SUBŢIRELimfoamele intestinale primare

La nivelul intestinului se întâlnesc două tipuri majore de limfoame, cu caracteristici epidemiologice, clinice şi patologice distincte: tipul vestic şi tipul mediteranean

Limfomul de tip vestic sunt tumori cu originea la nivelul ţesutului limfoid prezent în mod normal la nivelul

mucoasei şi submucoasei superficiale, denumit şi ţesut limfoid asociat mucoasei ↔ MALT

ocupă locul doi ca frecventă din toate tumorile maligne ale intestinului subţire în ţările industrializate

de obicei afectează adulţii de peste 40 de ani şi copii mai mici de 10 ani Manifestări clinice

durere abdomianlă cronică, diaree, degete “în beţe de toboşar” diaree şi scădere ponderală, ce reflectă prezenţa unui sindrom de malabsorţie frecvent apare sângerarea ocultă, dar poate apare şi hemoragie masivă acută

Complicaţii: obstrucţie intestinală invaginare perforaţie

198

Page 199: Cursuri Digestiv

TUMORILE INTESTINULUI SUBŢIRELimfoamele intestinale primare

Limfomul de tip vestic Aspect macroscopic (Fig. 37)↔ este cel mai frecvent localizat la nivelul ileonului, unde se poate prezenta sub forma:1. unei formaţiuni tumorale ce proemină în lumenul intestinal2. unei îngroşari difuze segmentale a peretelui gastric3. formaţiune tumorală elevată, ulcerată4. noduli mucoşi dispuşi sub formă de plăciAspect microscopico Se pot întâni toate variantele de limfoameo Cele asociate cu boala celiacă tind să fie limfoame cu celule T

199

Fig.37 Limfom malign la nivelul ileonului cu dispoziţie difuză, ceea ce a determinat o mai bună evidenţiere a pliurilor transversale ale mucoasei.

Page 200: Cursuri Digestiv

TUMORILE INTESTINULUI SUBŢIRELimfoamele intestinale primare

Limfomul de tip mediteranean reprezintă mai mult de două treimi din toate cancerele de la nivelul intestinului

subţire în tările în curs de dezvoltare, în special la bărbaţii tineri cu un statut socio-economic scăzut.

se asociază cu boala lanţurilor α grele, afecţiune proliferativă a limfocitelor B ce secretă lanţurile grele ale Ig A , dar fără lanţurile uşoare

afectează în special duodenul, sau chiar tot intestinul subţire

200

Microscopic – la nivelul mucoasei şi submucoasei se observă, în mod tipic, un infiltrat difuz de limfocite plasmocitare sau celule plasmocitare (Fig. 38). Infiltratul limfomatos de la nivelul mucoasei poate determina atrofia mucoasei (clinic, se manifestă prin prezenţa unui sindrom de malabsorţie sever)

Fig. 38 Limfom intestinal mediteranean Vilii sunt scurtaţi, iar la nivelul laminei proprii se evidenţiază un infitrat accentuat cu celule limfoide.

Page 201: Cursuri Digestiv

TUMORILE INTESTINULUI GROS ŞI RECTULUIPOLIPUL

Definiţie – tumora benigna a epiteliului cilindro-cubic intestinalClasificare (Fig.39 )–în funcţie de: Modalitatea de ataşare la peretele intestinal – sesili sau pediculaţi (cu un

pedicul discret) Potenţialul neoplazic – benigni sau maligniIn functie de structura polipul se clasifica in: - Polip simplu- Polip glandular sau adenomatos- Polip vilos

201

Page 202: Cursuri Digestiv

TUMORILE INTESTINULUI GROS ŞI RECTULUIPOLIPII

202

Fig. 39 Schemă cu reprezentarea polipilor adenomatosi

Page 203: Cursuri Digestiv

Polipul simplu Polipul simplu se prezinta macroscopic ca o formatiune proeminenta

de mici dimensiuni, cu suprafat neteda sau neregulata uneori ulcerata

Polipul simplu este reprezentat microscopic de un epiteliu cilindric sau cubic, uni sau pluristratificat, dispus pe un ax conjunctivo-vascular aflat in continuitate cu corionul mucoasei;

Aspect microscopic de polip simplu reprezentat de un epiteliu cilindric simplu

dispus pe un ax conjunctivo-vascular

Aspect macroscopic de polip simplu: formatiune nodulara de

1/0,5 cm culoare cenusiu-galbuie, consistenta elastica

Page 204: Cursuri Digestiv

Polipul adenomatos

Polipul adenomatos din punct de vedere macroscopic este mai voluminos cu suprafat boselata, cu aspect conopidiform

Polipul adenomatos reprezinta microscopic proliferarea epiteliului de suprafata asociata cu neoformare de structuri pseudoglandulare in cuprinsul axului conjunctivo-vascular al tumorii care continua corionul mucoase; pseudoglandele au forme si marimi variabile

Polip adenomatos cu prezenta unei proliferari a epiteliului de suprafata cu neoformare de structuri

glanduliforme dispuse pe un ax conjunctivo-vascular

Polip adenomatos pediculat

Page 205: Cursuri Digestiv

Polipul vilos Macroscopic apare ca o formatiune vegetanta de consistenta scazuta cu numeroase

ramificatii fine ce se pot rupe sau ulcera Polipul vilos (tumora viloasa) are aspect de arborizatie cu numeroase axe conjunctivo-

vasculare; fiecare ax este acoperit cu epiteliu cilindro-cubic fara caractere de malignitate; membrana bazala este prezenta, indemna si continua la nivelul fiecarui ax conjunctivo-vascular.

Polip vilos cu numeroase axe conjunctivo-vasculare tapetate de epiteliu cilindro-cubic fara atipii

Page 206: Cursuri Digestiv

TUMORILE INTESTINULUI GROS ŞI RECTULUISINDROAME FAMILIALE

I.1. Sindromul FAP clasico este definit prin prezenţa a cel puţin 100 de

adenoame la nivelul colonului. De obicei pacienţii prezintă între 500 – 2500 de adenoame(Fig. ) Multiple adenoame se pot întâlni la nivelul întregului tract digestiv, inclusiv la nivelul ampulei lui Vater.

o histologic, majoritatea polipilor sunt adenoame tubulare, dar uneori pot prezenta şi caracteristici viloase.

o aproape toţi pacienţii în momentul diagnosticului, au cancer la nivelul colonului sau rectului.

I. 2. Sindromul FAP atenuat – pacienţii tind să dezvolte doar câţiva polipi (în jur de 30), majoritatea fiind localizaţi la nivelul regiunii proximale a colonului. Riscul de a dezvolta cancer este de aproximativ 50%.

206

Fig.47 Polipoză adenomatoasă familială la o pacientă în vârstă de 18 ani - Suprafaţa mucoasei colonice este tapetată de multiple adenoame

Sindroamele polipoidale familiale sunt afecţiuni genetice rare, cu tranzmitere autozomal dominantă. Importanţa lor constă în potenţialul de malignizareI. Sindromul polipozei adenomatoase familiale (FAP) (Fig. 47)

Page 207: Cursuri Digestiv

TUMORILE INTESTINULUI GROS ŞI RECTULUISINDROAME FAMILIALE

I.3. Sindromul Gardner – constă în asocierea de multiple adenoame identice ca cele din FAP clasic asociate cu multiple osteoame(în special la nivelul mandibulei, craniului şi oaselor lungi), chisturi epidermale şi fibromatoză

I.4. Sindromul Turcot – sindrom clinic rar, ce se caracterizează prin asocierea dintre polipoză adenomatoasă colonică şi tumori la nivelul sistemului nervos central

II. Sindromul cancerului colorectal nonpolipozic ereditar (sindromul Lynch)

afecţiune genetică cu tranzmitere autozomal dominantă, ce reprezintă 3% - 5% din cancerele colorectale.

se caracterizează prin:1. cancer colorectal la vârste tinere2. număr mic de adenoame3. peste 70% din carcinoame sunt localizate proximal de flexura splenică a

colonului4. prezenţa cancerelor colorectale sincrone şi metacrone5. Cancere extracolonice cancere ovariene şi endometriale,

adenocarcinoame la nivelul stomacului, intestinului subţire, tractului hepatobiliar, carcinoame cu celule tranziţionale la nivelul pelvisului renal sau ureter

Histologic – se caracterizează prin frecvenţa mare a carcinoamelor mucinoase, cu celule “în inel de pecete” şi solide (medulare)

207

Page 208: Cursuri Digestiv

TUMORILE INTESTINULUI GROS ŞI RECTULUITUMORI MALIGNE

Din toate leziunile maligne colo-rectale, 95% sunt ADENOCARCINOAME, ce reprezintă a doua cauză de deces prin cancer (la bărbaţi prima cauza de deces este cancerul pulmonar, iar la femei – cancerul mamar)

Vârful incidenţei este după 70 de ani (doar 20% din cazuri apar înainte de 50 de ani, fiind legate frecvent de polipozele ereditare)

La bărbaţi este mai frecvent cancerul rectal, iar la femei cancerul de colon (factori de risc – antecedente de cancer mamar sau genital)

Factori de risc Dieta - cancerul colorectal este frecvent în tările industrializate şi în regiunile

urbane deoarece dieta este abundentă în glucide rafinate, grăsimi animale şi scăzută în fibre, ceea ce exacerbează flora intestinală anaerobă cu formarea de acizi biliari secundari (carcinogeni şi co-carcinogeni) şi, respectiv (conţinutul scăzut de fibre) creşte timpul de contact al epiteliului cu elemente carcinogene.

Cancerul colorectal în antecedente Boala Chron şi rectocolita ulcero-hemoragică (riscul depinde de durata şi

extinderea bolii) Predispoziţia genetică pentru cancerul de colon este mică, dar totuşi s-au

descris familii cu cancer de colon (ex. sindromull Lynch, polipoza familială). Cancerul colorectal apare de obicei înainte de 40 de ani, fiind localizat mai frecvent la nivelul colonului ascendent.

208

Page 209: Cursuri Digestiv

TUMORILE INTESTINULUI GROS ŞI RECTULUIADENOCARCINOM

Manifestări clinice Adenocarcinomul de colon şi de rect evoluează lent, fiind nevoie de un lung

interval de timp pentru ca dimensiunile cancerului să provoace simptome. Diagnosticul precoce nu poate fi stabilit decât prin examene paraclinice

Simptomele depind de localizarea cancerului: La nivelul colonului drept – cel mai frecvent simptom este sângerarea

ocultă, ocluzia intestinală fiind tardivă. Singurele manifestări pot fi oboseala şi slăbiciunea secundară unei anemii severe

La nivelul colonului stâng – la acest nivel, cancerul are tendinţa de a stenoza intestinul determinând constipaţie care alternează cu scaune frecvente sau cu diaree. Simptomul inaugural poate fi o ocluzie parţială, cu dureri de tip colicativ sau ocluzie totală. Scaunul poate fi sanguinolent sau numai cu striuri sanguinolente

În cancerul de rect – simptomul iniţial cel mai frecvent este sângerarea la defecaţie. Pacientul acuză tenesme sau o senzaţie de evacuare incompletă. Durerea este absentă până la invazia ţesutului perirectal

209

Page 210: Cursuri Digestiv

TUMORILE INTESTINULUI GROS ŞI RECTULUIADENOCARCINOMUL

Aspect macroscopic Deşi toate adenocarcinoamele sunt la început leziuni “in situ” indiferent de

localizare, totuşi ele tind să evoluaze sub forme morfologice diferite: la nivelul colonului ascendent şi cecului, adenocarcinoamele se prezintă

sub forma unor formaţiuni tisulare exofitice, polipoide ce se extind pe un singur perete (Fig.48 A ) Obstrucţia este rară.

la nivelul colonului descendent, în momentul diagnosticului adenocarcinoamele au, în general, o dispoziţie inelară, circumferenţială stenozantă ce duc la obstrucţia lumenului intestinal. (Fig. 48 B) Marginile sunt în mod tipic elevate, ferme iar zona centrală ulcerată. Lumenul este îngustat, iar colonul proximal poate fi destins.

Ambele forme de adenocarcinoame, în stadiile avansate, invadează peretele intestinal şi pot apare la nivel subseros şi seros sub forma unor mase tisulare ferme, albicioase, frecvent producând retracţia seroasei.

Foarte rar, adenocarcinoamele pot avea un pattern de creştere infitrativ, insidios în special în cazurile care se asociază cu colita ulcerativă. Aceste tipuri de carcinoame sunt dificil de identificat atât radiografic cât şi macroscopic. Au o evoluţie extrem de agresivă, cu invazia precoce a ţesuturilor adiacente.

210

Page 211: Cursuri Digestiv

TUMORILE INESTINULUI GROS ŞI RECTULUIADENOCARCINOMUL

211

Fig. 48 A Carcinom la nivelul ceculuiSe identifică o masă tisulară exofitică, ce proemină în

lumenul intestinal dar care nu determină obstrucţie

Fig. 48 B Carcinom la nivelul colonului descendent Se identifică o formaţiune tumorală circumferenţială, cu

margini elevate şi cu o zonă central ulcerată. De asemenea se observă prezenţa separată a unor polipi. (săgeţi)

Page 212: Cursuri Digestiv

TUMORILE INESTINULUI GROS ŞI RECTULUIADENOCARCINOMULAspect microscopic Indiferent de microscopic al adenocarcinoamele colonului ascendent sau

descendent sunt asemănătoare. Gradul de diferenţiere poate varia de la celule columnare înalte ce se aseamănă

cu adenoamele, dar care invadează mucoasa şi stratul muscular propriu (Fig.49 A) la structuri nediferenţiate, anaplazice. (Fig. 49B)

Tumorile invazive determină o reacţie stromală dezmoplazică intensă ce determină consistenţa fermă, caracteristică pentru majoritatea carcinoamelor colonice.

Multe tumori produc mucină, care este secretată în lumenele glandelor sau în interstiţiul peretelui intestinal. Deoarece secreţia disecă structurile peretelui intestinal, aceasta favorizează extensia celulelor neoplazice şi agravează prognosticul

Caracteristici particulare 10% din carcinoamele colorectale prezintă zone de diferenţiere endocrină în unele cancere celulele pot avea aspectul de celule “în inel cu pecete” anumite cancere, în special cele de la nivelul colonului distal pot prezenta arii cu

diferenţiere celulară scuamoasă. carcinoamele de la nivelul regiunii anorectale reprezintă un grup distinct de

tumori, în care predomină carcinomul cu celule scuamoase.

212

Page 213: Cursuri Digestiv

TUMORILE INESTINULUI GROS ŞI RECTULUIADENOCARCINOMUL

213

Fig. 49 A Adenocarcinom invaziv la nivelul colonuluiSe observă glande maligne ce infiltrează peretele muscular

Fig. 49 B Adenocarcinom la nivelul colonului Se evidenţiază glande moderat diferenţiate cu un pattern cribriform şi necroză centrală

Page 214: Cursuri Digestiv

TUMORILE INESTINULUI GROS ŞI RECTULUIADENOCARCINOMUL

Căile de metastazare Extensie directă – ţesutul conjunctiv al seroasei conferă o rezistenţă minimă

celulelor tumorale invazive, acestea ajungând la nivelul ţesutului adipos şi la nivelul seroasei departe de tumora primară. Peritoneul este rar afectat, dar prezenţa metastazelor la acest nivel se poate manifesta sub forma unor depozite multiple de-alungul abdomenului.

Extensie vasculară Invazia limfatică – iniţial are loc invazia limfoganglionilor regionali, situaţi

imediat sub tumoră Invazia venoasă - determină apariţia metastazelor la distanţă, în special la

nivelul ficatului

Prognosticul cancerului colorectal depinde în special de extinderea tumorii la nivelul peretelui intestinal decât de mărimea sau de caracteristicile histopatologice.

!Stadializarea carcinoamelor colorectale foloseşte clasificarea TNM (tumoră, limfoganglioni regionali, metastaze)

214

Page 215: Cursuri Digestiv

TUMORILE INESTINULUI GROS ŞI RECTULUIADENOCARCINOMUL

215

Clasificarea TNM a carcinoamelor colorectaleStadiul tumoral Caracteristici histopatologice

Tis Carcinom in situ (displazie de grad înalt) sau carcinom intramucos(invazia laminei proprii)

T1 Tumora invadează submucoasa

T2 Tumora invadează dar nu depăşeşte stratul muscular propriu

T3 Tumora invadează ţesutul subseros

T4 Tumora depăşeşte seroasa sau invadează organele adiacente

Nx Limfoganglionii regionali nu pot fi evaluaţi

N1 Metastaze în 1 – 3 limfoganglioni

N2 Metastaze în 4 sau mai mulţi limfoganglioni

Mx Metastazele la distanţă nu pot fi evaluate

M1 Fără metastaze la distanţă

M2 Cu metastaze la distanţă

Page 216: Cursuri Digestiv

TUMORILE INESTINULUI GROS ŞI RECTULUIADENOCARCINOMUL

216

Stadializarea cancerului colorectal în funcţie de extensia tumorii la nivelul structurilor peretelui intestinal

Page 217: Cursuri Digestiv

1. Cawson RA, et al – Luca’s Pathology of Tumors of the Oral Tissues. London, Churchill Livingstone, 1998

2. Damnajov I. , Linder J., Anderson’sPathology, 10th, ed Mosbz, 19963. Dardick I. – Color Atlas / Text of Salivary Gland Pathology. New York, 1996 4. Ellis GL, Auclair PL – Tumors of the Salivary Glands. In Atlas of Tumors Pathology, 3th

series, Armed Forces Institute of Pathology,19965. Eveson J.W. , Cowson R.A. – Salivary gland tumors. Areview of 2410 cases with particular

reference to histologic tzpe, site, age and sex discrimination, J Pathol. 19856. Fletcher DM – Diagnostic Histopathology of Tumors. London, Churchill Livingstone, 20087. Lee K.W. – A colour atlas of oral pathology, Wolfe Medical Publications, 19858. Moraru I. – Anatomie Patologică- Editura Medicală, Bucureşti, 19809. Neville B.W., et al – Oral and Maxillofacial Pathology. Philadelphia, WB Saunders, 199510. Regezi, Sciubba, Jordan – Oral Pathology – Clinic Pathologic Correlations; 5th edition;

Saunders Elsevier, 2008 11. Robbins and Cotran - Pathologic Basis of Disease – 7th edition; editura Elsevier Saunders,

2008 12. Robinson, Miller A.S., - Color atlas of oral pathology, 4th edition, JB Lippincott Company,

198313. Rubin R. – Rubin’s Pathology – 5th edition, 200814. Silverman S. – Early diagnosis of oral cancer. J. Cancer, 198815. Soames J.V. ; Southam J.C. – Oral pathology – 4th edition 16. Stăniceanu F. – Elemente de patologie orală, Editura Medicală, Bucureşti 200117. Sternberg S. – Diagnostic surgical pathology, Raven Press, New York, 1989

217

Page 218: Cursuri Digestiv

Prof.Univ.Dr. Mariana Aschie

Page 219: Cursuri Digestiv

Hepatita acută virală este o boala infectioasa transmisibila, aparand sub

forma de epidemii sau chiar pandemii.

Aproape toate cazurile de hepatită acută sunt produse de unul din cei cinci

agenți virali: virusul hepatitei A, virusul hepatitei B , virusul hepatitei C,

virusul hepatitei D , virusul hepatitei E. Al șaselea virus, virusul hepatitei G a

fost descoperit in 1995 si face parte din clasa flavivirusurilor avand

similitudini cu virusul hepatitei C. Virusul hepatitei G se transmite pe cale

parenterala si sexuala.

Manifestări clinice : hepatita acută virală se declanșează după o perioadă

de incubație care variază în funcție de agentul etiologic.

Pot fi prezente si dureri abdominale in etajul superior, artrita, prurit

Simptomele prodromale sunt sistemice și variabile: anorexie, greață,

astenie, artralgii, tuse, ce preced instalarea icterului cu 1-2 săptămâni.

219

Page 220: Cursuri Digestiv

220

Se transmit pe cale fecal-orala sau prin apa sau alimentele contaminate.

De asemenea se pot transmite si pe cale parenterala prin administrarea intravenoasa a drogurilor sau prin transfuzii de sange.

Vindecarea completă din punct de vedere biochimic și clinic se poate produce în 1-2 luni în hepatitele A și E și în 3-4 luni după instalarea icterului în hepatitele B și C

Page 221: Cursuri Digestiv

Tipuri de virusuri hepatice

Caracteristici

HAV ARN picornavirus-se manifestă în epidemii, cale de transmitere

fecal-orală, de obicei sub formă acută

HBV -Hepadnavirus ADN, transmitere pe cale parenterală,perinatală,sexual.

-se cronicizează in proportie de 5% la adulţi şi 90% la copii. Infecţia cronică este asociată cu

hepatocarcinom

HCV Flavivirus like ARN cu transmitere parenterală.Se cronicizează in proportie de 60-

80% din persoanele infectate

HDV Virus ARN defectivDetermină coinfecţie cu HBV, transmitere

parenterală, sexuală

HEV Virus ARN, transmitere fecal-orală, Rată a mortalităţii de 25% la femei însărcinate

221

Page 222: Cursuri Digestiv

Aspecte macroscopice

Hepatomegalie cu parenchim hepatic de culoare roșietică sau verzuie în cazul colestazei

Aspecte microscopice Degenerescența vacuolară a hepatocitelor cu citoplasmă clară și resturi de

organite citoplasmatice eozinofile, dispersate. Aspectul inconstant este colestaza, cu prezența bilei în canalicule și si a pigmentului brun la nivelul hepatocitelor.

Se întâlnesc 2 pattern-uri ale distrucției hepatice:

1) ruptura membranei celulare conduce la citoliză cu necroza focală a hepatocitelor. Rețeaua de fibre de colagen și reticulină sinusoidală este distrusă iar macrofagele iau locul hepatocitelor.

2) apoptoza este cauzată de limfocitele T citotoxice antivirale. Hepatocitele apoptotice se micșorează, devin intens eozinofile și au nuclei de aspect fragmentat.

222

Page 223: Cursuri Digestiv

În cazuri severe necroza confluentă conduce la bridging necrosis ( porto-portală, porto-centrală, centro-centrală)

Celulele Kuppffer suferă un proces de hiperplazie și hipertrofie și sunt încărcate cu pigment de lipofuscină determinat de fagocitoza resturilor

hepato-celulare Prezența unui infiltrat inflamator la nivelul tracturilor portale dar și la nivelul

parenchimului adiacent determina necroza hepatocitelor periportale. Acest aspect, denumit hepatită de interfață, este întâlnit și în hepatitele cronice.

Hepatită acută virală- hepatocite cu degenerescență vacuolară, infiltrat

limfocitar și mononuclear

Hepatita acuta virala-Hepatita de interfata

223

Page 224: Cursuri Digestiv

224

Leziunile pot evolua catre:

Deces din cauza insuficientei hepatice severe sau a complicatiilor

Fibroza (cicatrice) posthepatitica

Cronicizarea hepatitei

Ciroza hepatica

Hepatocarcinom

Page 225: Cursuri Digestiv

225

Hepatitele cronice virale reprezinta consecinta infectiei virale persistente asociata cu inflamatie cronica, distructie hepatocitara si fibroza progresiva.

Se considera ca infectia cu un virus hepatitic pe o perioada mai mare de 6 luni este cronica.

Virusurile hepatitice care determina cronicizarea hepatitei sunt virusul B, C si D.

Virusurile A si E determina forme acute de hepatita si nu au tendinta la cronicizare.

Simptomele hepatitei cronice sunt nespecifice cu fatigabilitate, dureri in etajul abdominal superior, prurit, artralgii sau anorexie.

Page 226: Cursuri Digestiv

226

Odata cu progresia leziunilor hepatitice se instaleaza atrofia musculara, icterul, edemele si tulburari ale statusului mental.

Din punct de vedere biochimic se asociaza cu cresterea transaminazelor care cresc pana la zece ori limita normala.

Aspect macroscopic In majoritatea cazurilor ficatul are un aspect

cvasinormal, cu arii de fibroza, de culoare brun-rosietica.

Daca leziunile progreseaza spre ciroza se remarca prezenta nodulilor de regenerare si a septurilor fibroase.

Page 227: Cursuri Digestiv

227

Aspecte microscopice În formele ușoare infiltratul inflamator este limitat la nivelul

tracturilor portale și este format din limfocite, macrofage, uneori plasmocite și rare neutrofile și eozinofile. Arhitectura ficatului este păstrată dar necroza hepatocitelor poate fi întâlnită în toate formele de hepatită cronică.

Hepatita cronică virală C este caracterizată de prezența agregatelor limfoide și afectare ductelor biliare în tracturile portale și steatoză macroveziculară focală ușoară/moderată.

În toate formele de hepatită cronică, bridging necrosis și hepatita de interfață sunt indicatori ai distrucției hepatice progresive.

Hepatită cronică virală ușoară- spații porte cu infiltrat mononuclear

Page 228: Cursuri Digestiv

228

Markerul distrucției hepatice ireversibile este prezenta fibrozei. Inițial sunt afectate de fibroză doar tracturile portale si ulterior se produce fibroza septurilor periportale și apariția septurilor fibroase între lobuli ( bridging fibrosis )

Ca urmare a pierderii hepatocitelor are loc procesul de fibroza cu apariția de septuri fibroase și noduli regenerativi hepatici. Această entitate este cunoscută sub denumirea de ciroză postnecrotică.

Hepatită cronică virală severă cu infiltrat mononuclear și septuri fibroase

Page 229: Cursuri Digestiv

229

Ciroza postnecrotica ce reprezinta

forma finală de evoluție a hepatitei cronice

Hepatită cronică virală cu ciroză –aspect de noduli delimitați de septuri fibroase și infiltrat

inflamator cronic

Page 230: Cursuri Digestiv

230

Hepatita virala acuta AEste determinata de infectia cu Virusul hepatitic A, care este un virus ARN Se transmite pe cale fecal-orala, de la persoana la persoana sau prin apa si alimente

contaminateAspect macroscopic Ficatul este marit de volum (hepatomegalie) sau de aspect cvasinormal de culoare

brun-rosietica sau verzuie in cazul colestazeiAspectul microscopic este similar hepatitelor acute în general, prezentând două aspecte:

inflamaţia periportală şi necroza cu sau fără necroză perivenulară colestaza perivenulară

Un alt aspect este cel de hepatită perivenulară clasică cu degenerescenţă hepatocelulară, cu celule multinucleate şi necroză.

Aspect macroscopic în hepatita acută virală A-se observă zone gălbui imprecis delimitate reprezentând necroza de la nivelul lobulilor

hepatici

Degenerescență vacuolară cu corpi acidofili și colestază perivenulară

Page 231: Cursuri Digestiv

231

Este determinata de infectia cu virusul hepatitic B care este un virus ADN ce face parte din clasa hepadnavirusurilor.

Din punct de vedere epidemiologic se manifesta sub forme sporadice sau endemice

Se transmite pe cale parenterala, perinatala si sexuala

Se cronicizeaza in proportie de 5% in cazul adultilor afectati si in procent de 90% la copii.

Infectia cronica cu virusul hepatitic B creste riscul de aparitie al hepatocarcinomului

Page 232: Cursuri Digestiv

232

S-a estimat ca 350 de milioane de oameni din intraga lume sunt infectati cu virusul hepatitic B.

Este un virus ADN, masoara 42 nanometri care prezinta la nivelul anvelopei de suprafata antigenul HBs (antigen de suprafata) iar in interior au fost identificate de asemenea doua antigene: antigenul HBc (core) si antigenul HBe.

Aspect macroscopic Ficatul este de aspect cvasinormal cu prezenta de zone

de fibroza, de culoare maroniu-rosietica.

Hepatită virală B –ficat atrofiat de consistență scăzută

Page 233: Cursuri Digestiv

233

Aspectul microscopic al hepatitei acute este similar hepatitelor acute cu necroză confluentă perivenulară, bridging fibrosis şi colapsul parenchimului.

Hepatita cronică B are toate caracteristicile hepatitelor cronice: Un aspect histologic distinct este reprezentat de hepatocitele cu citoplasma in “sticlă mată” cu incluziuni citoplasmatice roz omogene înconjurate de un halou.

Aceste incluziuni sunt reprezentate de reticulul endoplasmatic care conţine AgHBs.

Page 234: Cursuri Digestiv

234

Hepatita cronică B

Hepatocite cu citoplasma în sticlă mată

La același pacient colorație cu imunoperoxidază –Ag HBs apare colorat

brun

Page 235: Cursuri Digestiv

235

Este determinata de infectia cu virus C care este un virus de tip ARN S-a estimat ca aproximativ 3% din populatia globului este infectata cu virus

hepatitic C Se transmite de obicei pe cale parenterala Aspect macroscopic: ficatul prezinta aspect cvasinormal Aspect microscopic În cazurile severe se întâlnesc leziuni de necroză în jurul venulelor hepatice

terminale În infecţia cronică se deosebesc următoarele aspecte caracteristice: agregate

limfoide proeminente şi foliculi limfoizi cu centrii germinativi proeminenti

Foliculi limfoizi localizați periportal Hepatocite cu corpi apoptotici

Page 236: Cursuri Digestiv

236

Este determinata de infectia cu virusul D. Acesta este un virus defectiv care determina hepatita doar in cazul coexistentei infectiei cu virus B.

Se transmite pe cale parenterala si sexuala. Un aspect caracteristic este prezenţa nucleilor granulari care se

datorează acumulării AgHVD (antigenului hepatitic D).

Hepatită virală D: prezența de incluziuni acidofile

Inflamatie portala si lobulara cu formarea de macrovezicule steatozice

Page 237: Cursuri Digestiv

237

Virusul hepatitic E este de tip ARN. Se transmite pe cale fecal-orala si se manifesta cu

simptome de colestaza Aspectul clasic - necroză focală cu incluziuni acidofile,

degenerescenţă vacuolară cu infiltrat limfocitar parenchimatos şi periportal. Au un aspect microscopic asemanator hepatitei virale A

Inflamație portală și periportală cu degenerescență vacuolară

Page 238: Cursuri Digestiv

HEPATITA FULMINANTĂHEPATITA FULMINANTĂ Definiție: apare atunci când insuficiența hepatică progresează de la

apariția simptomelor la encefalopatie în 2-3 săptămâniEtiopatogenieHepatitele virale A și B Reactivarea hepatitei cronice B sau infecția acută cu herpes virus Toxică: medicamente-Acetaminofen, Izoniazidă, antidepresive Intoxicații cu ciuperci (Amanita phalloides) Cauze rare: boala Wilson, hipertermie, necroza hepatică ischemică În 18% din cazuri cauza este necunoscutăAspect macroscopic Datorită pierderii masive de substanță, ficatul poate ajunge la o

greutate de 500-700 grame dar capsula își păstrează dimensiunea. Ficatul este de culoare roșietică. Pe secțiune se observă arii de necroză de culoare roșietică și cenușiu-verzuie și stază biliară.

238

Page 239: Cursuri Digestiv

Aspect microscopic Distrucția completă a hepatocitelor la nivelul lobulilor cu colapsul rețelei de

reticulină fără afectarea tracturilor portale. Prezenta unui infiltrat inflamator În cazul supraviețuirii după câteva zile se constată prezența unui infiltrat

inflamator cu numeroase macrofage.

Ficatul este de culoare roșietică. Pe secțiune se observă arii de necroză de culoare

roșietică și cenușiu-verzuie,precum și stază biliară. Distrucția hepatocitelor cu infiltrat inflamator limfo-monocitar

239

Page 240: Cursuri Digestiv

Definiție: Hepatite cronice cu aspecte histologice care nu pot fi diferențiate de hepatitele virale cronice.

Predomină la sexul feminin în special la tinere și la femeile aflate la menopauză.

Absența markerilor serologici virali Titruri crescute de IgG și gama-globuline (de 1,5 ori mai mari) în ser Nivel crescut al autoanticorpilor: anticorpi antinucleari, anticorpi

antimicrozomali din ficat și rinichi (anti LKM 1) Anticorpi antimitocondriali negativi Alte forme de hepatite autoimune se asociază cu artrita reumatoidă,

sindromul Sjogren, tiroidite, colite ulcerativeManifestări clinice - similare altor forme de hepatită cronică

Evoluție spre ciroză În cazuri severe, netratate, 40% din pacienți decedează în 6 luni de la

diagnostic

240

Page 241: Cursuri Digestiv

Aspect microscopic - cu infiltrat inflamator limfocitar și plasmocitar. Infiltratul

inflamator plasmocitar de obicei nu este întâlnit de obicei în celelalte forme de hepatită cronică

Hepatită autoimună

Ficatul este de culoare rosietică cu zone de necroză.

Colecist cu dimensiuni crescute

241

Page 242: Cursuri Digestiv

Afectarea hepatică se poate instala brusc sau în câteva săptămâni Poate lua forma necrozei hepatice, colestazei, hepatitei, steatozei, cirozei Hepatita indusă de medicamente este clinic și histologic similară hepatitei

cronice virale. Markerii serologici ai infecției virale fac diagnosticul diferențial. Caracteristicile leziunilor hepatice induse de toxice sunt:

Agentul etiologic (în doză mare determină întotdeauna necroză hepatică) Extiderea leziunilor hepatice (dependentă de doză) Necroza este caracteristic focală(rareori si centrolobulară)Apar următoarele aspecte morfologice: Steatoză macroveziculară- citoplasma clară cu vacuole de grăsime, nucleul

deplasat la periferie. Se asociaza cu consumul cronic de alcool, expunerea la tetraclorura de carbon, Metotrexat, toxine din ciuperci

Steatoză microveziculară-se asociaza hepatitei severe, cu vacuole mici cu lipide dispersate în citoplasmă, nucleul situat central

Sindromul Reye apare la copii și se manifestă cu steatoză microveziculară, insuficiență hepatică, encefalopatie. A fost asociat cu administrarea de aspirină utilizată în tratamentul diverselor afecțiuni

242

Page 243: Cursuri Digestiv

Leziuni hepatocelulare Substante chimiceSteatoză microveziculară Tetraciclină, salicilați, etanol

Steatoză macroveziculară Metotrexat, Amiodaronă, etanol

Necroză centrolobulară CCl4, Rifampicină, Acetaminofen

Necroză difuză sau masivă Halotan, Izoniazidă, Amanita phalloides

Ciroză Metotrexat, etanol, Amiodaronă

Granuloame necazeoase sarcoid-like

Sulfonamide, Metildopa, Allopurinol

Hepatite acute și cronice Metildopa, Izoniazidă, Fenitoină

Colestază Clorpromazin, Steroizi,EritromicinăContraceptive orale

243

Tipuri de leziuni hepatice induse de medicamente

Page 244: Cursuri Digestiv

Colestaza –leziuni de colestază centro-lobulară fără necroză și colestază panlobulară cu focare de necroză hepatocelulară apar în administarea de Clorpromazin, steroizi, Eritromicină, contraceptive orale

Leziuni granulomatoase non-cazeoase sarcomatoide-like pot apărea la nivelul spațiilor porte și parenchimului lobular – în

administarea de Allopurinol, fenilbutazonă Leziuni vasculare-sindromul Budd-Chiari care apare în urma

utilizării contraceptivelor orale, a steroizilor si reflecta starea de hipercoagulabilitate

Leziuni neoplazice apar rar ca urmare a intoxicațiilor medicamentoase. Adenomul hepatic poate apărea ca urmare a utilizării contaceptivelor orale, a steroizilor

Hemangiosarcoamele iau nastere secundar administrarii intravenoase a dioxidului de thoriu, un compus radioactiv folosit pentru vizualizarea căilor hepato-biliare.

244

Page 245: Cursuri Digestiv

Formarea de granuloame în hepatita determinată de sulfonamide

245

Page 246: Cursuri Digestiv

Ficat cu tromboza venelor hepatice și congestie difuză parenchimatoasă din

sindromul Budd- Chiari (administare cronica de steroizi)

Biopsie hepatică la același pacient ce evidentiaza necroză centro-lobulară și

hemoragie

246

Page 247: Cursuri Digestiv

Degenerescență vacuolară hepatocelulară în intoxicația cu

Amiodaronă

Necroză masivă determinată de intoxicație cu Halotan

247

Page 248: Cursuri Digestiv

Reprezinta depunerea de grasimi la nivelul hepatocitelor.Etiologie Intoxicatii cu fosfor, cloroform, tetraclorura de carbon, alcool Hipoxie Obezitate Diabet zaharat malnutritieAspect macroscopic: hepatomegalie (pănă la 4-6 Kg) cu suprafața netedă,

culoare gălbuie, consistenta scazuta

248

Pe sectiune ficatul are culoare galbuie si lasa urme de grasime pe lama cutitului, consistenta este scazuta

Page 249: Cursuri Digestiv

Aspect microscopic - Prezența la nivelul hepatocitelor de mici picături lipidice (microvezicule)

Acumularea lipidelor sub forma macroveziculelor determină compresia nucleului și deplasarea acestuia la periferia hepatocitului

Această transformare este inițial centrolobulară dar în cazuri severe poate afecta tot lobulul.

Deși inițial fibroza lipseste sau este minimă, odată cu continuarea ingestiei de alcool fibroza se dezvoltă în jurul venelor hepatice terminale și se extinde în sinusoidele adiacente. Steatoza hepatica este complet reversibila în cazul abstinenței etanolice

Steatoza hepatica- deplasarea nucleului la periferia hepatocitului

Page 250: Cursuri Digestiv

Aspect macroscopic: ficatul este usor marit de volum cu suprafata fin granularaAspect microscopic Balonizarea hepatocitelor prin acumularea de lipide și apă Corpii Mallory la nivelul hepatocitelor, sub forma filamentelor intermediare de citokeratină și a

altor proteine vizibile ca incluziuni citoplasmatice eozinofile. Aceștia sunt caracteristici dar nu specifici bolii hepatice alcoolice, fiind întâlniți și în ciroza biliară primitiva, boala Wilson, sindromul de colestază cronică, tumori hepatocelulare.

Neutrofile în jurul hepatocitelor degenerate, în special în cele conținând corpi Mallory. Limfocitele și macrofagele la nivelul tracturilor portale ajung și în parenchimul hepatic. De

asemenea se poate identifica fibroza periportală

Necroza hepatocitara.

Prezenta de corpi Mallory(sageti)

Scleroza centrala hialina datorata depunerilor de colagen

250

Page 251: Cursuri Digestiv

CIROZA HEPATICĂCIROZA HEPATICĂDefinitie: afectiune cronica progresiva caracterizata prin proliferarea

tesutului conjunctiv in dauna parenchimului hepatic insotita de alterarea arhitecturii organului cu prezenta leziunilor necrotice, distrofice si de regenerare a hepatocitelor

Etiologie Alcoolică Non-alcoolice Hepatite cronice :-virale -autoimune -medicamentoase Afecțiuni biliare :–obstrucția căilor biliare extrahepatice -ciroza biliară primară -colangita sclerozantă Boli metabolice:hemocromatoză, boala Wilson, deficitul de alfa1-antitripsină,

galactozemie, tirozinemie, intoleranța ereditară la fructoză Criptogenetică

251

Page 252: Cursuri Digestiv

Prevalența cirozei este mai mare în țările cu consum crescut de alcool 15% din consumatorii cronici de alcool dezvoltă ciroză și la mulți dintre ei

survine decesul în urma insuficienței hepatice sau a complicațiilor extrahepatice ale cirozei

În mediul urban cu o rată crescută a alcoolismului, ciroza este a treia cauză de deces la bărbații sub 45 de ani.

Manifestări clinice Toate formele de ciroză hepatică pot fi silențioase clinic

Simptome nespecifice: anorexie, scădere în greutate, fatigabilitate, osteoporoză și în stadii avansate debilitate

Tulburări circulatorii în sistemul portal –hipertensiune portală și ascită. Decesul survine prin insuficiență hepatică, hemoragie digestivă superioară

prin ruperea varicelor esofagiene, encefalopatiePatogeneză: procesul central este fibroza progresivă și reorganizarea

microarhitecturii vasculare a ficatului. În ciroză tipurile I și III de colagen sunt depozitate în lobul formând punți fibroase întinse.

252

Page 253: Cursuri Digestiv

Aspectele variază după formă si etapa evolutivă Ficatul poate fi mărit sau micsorat de volum, de consistență crescută, suprafața

micro sau macronodulară cu suprafața de secțiune de culoare cenusiu-gălbuie sau pigmentată în cazul stazei biliare

Ciroză micronodulară - prezența nodulilor mai mici de 3 mm

Ciroză macronodulară – prezența nodulilor mai mari de 3 mm

253

Page 254: Cursuri Digestiv

Ciroza hepatică, ca și stadiu final al bolii hepatice cronice, este definită de trei caracteristici:

Punți fibroase septale ( sub forma unor benzi fine sau cicatrici întinse) ce realizeaza legătura între tracturile portale sau a tracturilor portale cu venele hepatice terminale.

Această hiperplazie a țesutului conjunctiv cu remanierea arhitecturii organului determină prezenta insulelor de parenchim hepatic într-o masă de țesut conjunctiv.

Noduli parenchimatoși cu proliferarea hepatocitelor înconjurați de fibroză și cu diametru variabil: micronoduli - sub 3 mm, macronoduli cu diametrul peste 3 mm

Remanierea arhitecturii ficatului

Aspect microscopic în ciroza hepatică- prezența nodulilor de regenerare separați prin punți de fibroză .

Limfocite la nivelul țesutului conjunctiv

Ciroza hepatica-prezenta de noduli de regenerare si canaliculi biliari de neoformatie

254

Page 255: Cursuri Digestiv

Bridging fibrosis porto-portală

Bridging fibrosis centro-centrală

255

Page 256: Cursuri Digestiv

CIROZA BILIARĂCIROZA BILIARĂ Se datorează obstrucției și inflamației căilor biliare intra sau extrahepatice. Se deosebesc două forme de ciroză biliară: primară și secundară

Ciroza biliară primitivă Definiție: este o boală hepatică colestatică, cronică, progresivă și uneori fatală

caracterizată prin distrucția ductelor biliare intrahepatice, inflamație portală, cicatrici fibroase cu evoluție spre ciroză și insuficiență hepatică.

Afectează predominant femeile cu un raport între sexe de 6/1 incidență maximă la vârste cuprinse între 40-50 aniAspecte clinice : prurit, hepatomegalie, spenomegalie. Icterul apare târziu în

evoluția clinica a bolii. Testele serologice efectuate evidentiaza un nivel crescut al fosfatazei alcaline. Este o afectiune autoimuna fiind asociata

cu sindromul Sjogren, sindromul sicca, sclerodermie Aspect macroscopic - Volumul ficatului este în general normal dar poate fi

mărit, de culoare verzuie datorită pigmentului biliar ; suprafața este fin granulară si căile biliare dilatate

256

Page 257: Cursuri Digestiv

Aspecte microscopice Se constată creșterea țesutului conjunctiv în spațiile portale cu infiltrat

inflamator limfo-plasmocitar În țesutul conjunctiv hiperplaziat se observă numeroase canalicule biliare

dilatate și trombi biliari Pigment biliar în celulele hepatice

Ruptura canaliculelor cu prezența pigmentului între celulele hepatice și pereții sinusoidelor

Dupa o evolutie trenanata a afectiunii pot aparea bridging fibrosis cu evoluție spre ciroză

Ciroza biliara primitiva –spatii porte cu infiltrat inflamator. Ducte biliare cu infiltrat inflamator

Ciroza biliara primitiva-noduli de regenerare si septuri fibroase 257

Page 258: Cursuri Digestiv

CIROZA BILIARĂ SECUNDARĂCIROZA BILIARĂ SECUNDARĂDefiniție: obstrucția prelungită a căilor biliare extrahepaticeEtiopatogenie Colelitiaza extrahepatică Neoplasme ale căilor biliare, ale capului de pancreas sau stricturi

rezultate în urma unor intervenții chirurgicale anterioare Cauze obstructive : fibroza chistică, atrezia biliară, chisturi

coledociene Aspectul morfologic inițial este colestaza. Inflamația secundară

rezultată în urma obstrucției biliare ce inițiază fibroza periportală care determină septuri fibroase și noduli de regenerare.

Aspecte macroscopice Suprafața ficatului este acoperită de pigment galben-verzui. Pe

secțiune ficatul este dur, de aspect fin granular

258

Page 259: Cursuri Digestiv

Infiltrat inflamator cronic la nivelul canaliculelor biliare

259

Page 260: Cursuri Digestiv

Reprezinta o colectie purulenta circumscrisa, avand ca agenti etiologici cocii patogeni.

Sunt leziuni solitare sau multiple de dimensiuni variate

Etiopatogenie: Diseminarea bacteriilor arterial sau portal determină abcese multiple mici în

timp ce extensia directă sau traumatismele determină de obicei abcese mari solitare. Agentul etiologic poate fi identificat în cazul abceselor fungice sau parazitare.

Abcesele localizate subdiafragmatic pot pătrunde în cavitatea toracică pentru a determina empiem sau abces pulmonar.

Ruptura abcesului hepatic subcapsular determină peritonită sau un abces peritoneal localizat.

Manifestări clinice: febră, durere în etajul abdominal superior, hepatomegalie, icter

260

Page 261: Cursuri Digestiv

Abcese hepatice cu pileflebita- cavitati abcedate neregulate

Abces cu Entamoeba hystolitica-proliferari fibroblastice in jurul cavitatii si

trofozoizi in lumen

Aspect macroscopic cavități unice sau multiple ce contin un material cremos, purulent sau necrotic, cu capsulă fibroasăAspect microscopic țesut de granulație cu material necrotic si numeroase neutrofile

261

Page 262: Cursuri Digestiv

Tumori hepatice benigne Adenomul hepatic

Hiperplazia nodulară focală Hemangiomul Hamartomul

Tumori hepatice maligne Hepatocarcinomul

Colangiocarcinomul Hepatoblastomul

262

Page 263: Cursuri Digestiv

Sunt tumori rare întâlnite predominant la femei în timpul perioadei reproductive

Sunt leziuni solitare de obicei. Rar se pot prezenta sub forma adenomatozei hepatice cu noduli numeroşi cu diametrul scăzut şi uneori de peste 10 cm.

Aspecte clinice:dureri abdominale, greţuri, palparea unei formaţiuni abdominale

Etiologie Utilizare contraceptivelor orale mai mult de 5 ani Steroizi Danazol Carbamazepină Alţi factori de risc: sindromul Klinefelter, galactozemia, diabetul

zaharat tip I, tirozinemia

263

Page 264: Cursuri Digestiv

Pe secţiune este de culoare cenuşiu-albicioasă, consistenţă scăzută, dar poate varia în prezenţa necrozei sau hemoragiei.

Pot avea mărimi variabile dar majoritatea depăşesc 10 cm în diametru. Tumora poate fi uneori încapsulată dar capsula nu este completă. Sunt bogat vascularizate. De obicei lipsesc leziunile de fibroză şi nodulii

Adenom hepatic –formatiune lobulata cu prezenta hemoragiei

La nivelul portiunii superioare se indentifica o formatiune nodulara bine delimtata 264

Page 265: Cursuri Digestiv

Hepatocite cu caracter uniform dispuse în placarde de 1-3 celule. Acestea sunt neregulate în comparaţie cu arhitectura hepatică normală. Celulele tumorale au aceleaşi dimensiuni ca şi hepatocitele normale cu un raport nucleo-citoplasmatic normal. Citoplasma este eozinofilă cu prezenţa de bilă, pigment lipofuscinic sau globule lipidice. Atipiile nucleare sunt absente. Compresia sinusoidelor hepatice dau un aspect solid uniform sau dilatarea acestora. Focare de hemoragie şi infarct pot fi prezente.

Prezenta capsulei fibroase care separa adenomul de hepatocitele normale

Adenomul hepaticAspecte microscopice

In partea dreapta a imaginii se identifica tesut hepatic normal iar in partea stanga se

evidentiaza celule in cordoane dezorganizate ce nu prezinta o arhitectura lobulara

normala(aspect de adenom) 265

Page 266: Cursuri Digestiv

Este o leziune benignă întâlnită în special la femei tinere în a treia şi a patra decadă de viaţă

Manifestări clinice -dureri în etajul abdominal superior, hemoragii -frecvent este asimptomatică fiind diagnosticată în timpul

unor intervenţii chirurgicale şi investigaţii imagistice pentru alte afecţiuni

Testele hepatice sunt în general normale cu excepţia gama-glutamil transpeptidazei care poate fi crescută.

De obicei sunt leziuni solitare; se întâlnesc şi leziuni multifocale în aproximativ 20-30% din cazuri

Se pot asocia cu hemangioamele

Aspect macroscopic Aspect nodular de culoare maronie ce contrasteaza cu

ficatul adiacent. De obicei sunt localizate subcapsular. Leziunile sunt bine delimitate de parenchimul înconjurător deşi nu prezintă capsulă fibroasă

266

Page 267: Cursuri Digestiv

Aspect microscopic Hepatocite de aspect normal dispuse sub forma unor noduli parţial separaţi

de ţesut fibros. Se pot identifica focare de hepatocite atipice cu nuclei mari hipercromi şi nucleoli mici. Arteriole cu leziuni hiperplazice mixoide la nivelul intimei sau muscularei.

Septuri fibroase disecand parenchimul hepatic de leziunile de hiperplazie

Fig.A Hiperplazie nodulara la care se identifica 2 randuri de hepatocite

Fig.B Acelasi aspect microscopic cu impregnare argentica

267

Page 268: Cursuri Digestiv

Este o tumora benigna vasculara ce poate apărea la orice vârstă și afectează în mod egal ambele sexe

De obicei sunt mici și asimptomatice dar au fost descrise și hemangioame mari care determină dureri abdominale și chiar hemoragii în cavitatea peritoneală

Aspect macroscopic Tumori solitare sub 5 cm, dar au fost descrise și hemangioame multiple și forme giganteAspect microscopic Sunt similare hemangioamelor cavernoase cu alte localizări

Aspect microscopic de hemangiom cavernos

Aspect macroscopic-formatiune nodulara bine delimitata de 3/4cm de culoare rosietica ,consistenta usor scazuta 268

Page 269: Cursuri Digestiv

Cancerul primitiv hepatic reprezintă 5,4% din totalitatea cancerelor și în anumite populații este cel mai frecvent tip de cancer.Incidență afectiunii la rasa neagra este de trei ori mai mare decât la caucazienii

85% din cazuri se gasesc în țările cu o rată mare a infecției cronice cu hepatită B

Sunt afectați în special bărbații cu un raport de 3/1 în țările cu o incidență crescută a cancerului hepatocelular

Etiologie Trei factori etiologici majori:-infecții hepatice virale (hepatita virală B, hepatita virală C)-alcoolismul cronic-alimente contaminate(aflatoxine primare) Alte cauze:hemocromatoza ereditară, tirozinemia

Manifestări clinice: durere abdominală în etajul abdominal superior, formațiune tumorală palpabilă la nivelul hipocondrului drept, fatigabilitate, scădere ponderala

269

Page 270: Cursuri Digestiv

Poate avea un aspect unifocal Aspect multifocal cu noduli de diferite mărimi Aspect infiltrativ difuz, uneori afectând întregul ficat Toate cele trei patternuri pot determina hepatomegalie dar în special primele două. Ficatul este voluminos cu suprafața neregulată; pe secțiune se observă formațiuni de

culoare gălbui-albicioasă sau verzuie cu focare hemoragice sau zone de necroză. Exista tendința de invadare vasculară (metastazarea are loc pe cale sangvină și limfatică):

invadează vena portă, vena cavă inferioară, cordul drept

Formatiune nodulara, galbuie, imprecis delimitata Formatiune nodulara imprecis delimitata de culoare galbuie, friabila 270

Page 271: Cursuri Digestiv

Carcinomul hepatocelular evoluează de la forme bine diferențiate la forme anaplazice

Formele bine și moderat diferențiate: Forma trabeculară cu celule mari bazofile aranjate trabecular si anarhic Forma acinară uneori cu conținut biliar datorită elaborării bilei de către

celule Forma pseudoglandularăFormele slab diferențiate: celulele tumorale au aspect pleomorf cu numeroase

celule gigante anaplazice sau pot fi mici și nediferențiate

Carcinom hepatocelular de tip pseudoalveolar

Carcinom hepatocelular de tip fibrolamelar

271

Page 272: Cursuri Digestiv

Este o tumoră rară, reprezentând mai puţin de 5% din tumorile hepatice primare.

Se asociază cu ciroza hepatică, infecţia cu HBV, HCV Factori de risc: colangita sclerozantă primară, chiste coledociene Diagnosticul se bazează pe diferenţierea hepatocelulară şi glandulară.

Se observa glande bine diferentiate intr-o stroma fibroasa Colangiocarcinom de tip acinar

272

Page 273: Cursuri Digestiv

Este cea mai frecventă tumoră malignă la copii şi reprezintă 1% din cancerele la copii

90% apar intre 6 luni şi 5 aniSe asociază cu sindromul Down, malformaţii renale,

hernia diafragmaticaAspecte clinice-palparea unei formaţiuni abdominale,

scădere ponderala, anorexie, diaree, icter

273

Page 274: Cursuri Digestiv

Aspect macroscopicTumoră solitară, cu diametrul crescutTumora are caracter multinodular cu focare de necroză şi hemoragie

Aspect microscopicDouă forme: epiteliala (55%), mixta-epiteliala şi mezenchimalaForma epiteliala - Celule cu dispozitie în cordoane sau sub forma de rozete,cu citoplasma bazofilă si nuclei rotund-ovalari

Formatiune tumorala cu aspect multinodular cu multiple zone de necroza si hemoragie

Celule neoplazice maligne cu dispozitie trabeculara

274

Page 275: Cursuri Digestiv

Agenezia colecistului – absenta formarii colecistului Colecist bilobat – prin prezenta unui sept la nivelul peretelui Duplicarea colecistului Localizarea veziculei biliare în masa țesutului hepatic, frecvent la

nivelul lobului stâng Veziculă flotantă cu un mezenter lung de aspect pendulant ( cu

posibila torsionare ) Constricție circumferențială realizându-se aspectul de ,,şapcă frigiană” Anomalii ale ductelor biliare în ceea ce priveşte conexiunile lor sau

stenoze. Formele accentuate de stenoze pot constitui anomalii incompatibile cu viața manifestându-se după nastere cu un icter grav progresiv.

275

Page 276: Cursuri Digestiv

Afectează aproximativ 10-20% din populaţia generală Sexul feminin este afectat cu predilectie Calculii se formează din trei constituenți: colesterol, bilirubinat de

calciu și carbonat de calciu. Acestia pot fi puri sau micsti în funcție de asocierile posibile.

Patogeneză: în formarea tuturor formelor de calculi intervin trei factori importanți: compoziția bilei, staza și infecția.

Manifestări clinice: În aproape 80% din cazuri prezența calculilor nu dă simptome

dacă nu se asociază cu o colecistită acută. Calculii voluminoși rămân mai frecvent asimptomatici decât cei

mici din cauza mobilitătii acestora si producerii de leziuni ale mucoasei sau obstruării coledocului prin migrare.

Simptomele patognomonice sunt colica biliară si icterul obstructiv la care se adaugă tulburările digestive.

276

Page 277: Cursuri Digestiv

Factori de risc pentru calculii de colesterol Demografici (Europa de Nord, America de Nord, Mexic) Vârsta Factorii hormonali Contraceptivele orale Sarcina Obezitatea Scăderea rapidă în greutate Staza biliară Sindroame de hiperlipidemie

Factori de risc pentru calculii pigmentari Demografici ( Asia) Sindromele de hemoliză cronică Afecțiuni gastro-intestinale (boala Crohn, rezecții ileale, fibroza

chistică cu insuficiență pancreatică)

277

Page 278: Cursuri Digestiv

Calculii colecistului sunt formati din colesterol în proporție de 50-100% Calculii de colesterol sunt solitari sau multipli, rotund-ovalari, de culoare

gălbuie, cu margini neregulate, consistență crescută. Pe secțiune prezintă o structură radiară cu un nucleu central pigmentat. Suprafața calculului poate fi netedă sau fatetată

Calculi de colesterol-Calculi de colesterol-

multipli, rotund-ovalari,de culoare multipli, rotund-ovalari,de culoare gălbuie gălbuie 278

Page 279: Cursuri Digestiv

Calculii pigmentari sunt formați din bilirubinat de calciu, sunt de obicei multipli, de culoare brun-negricioasă, neregulați, sfărâmicioși

Calculii negricioși se întâlnesc în bila sterila si cei bruni în ductele biliare intrahepatice sau extrahepatice infectate.

Calculi pigmentari

Hidrops vezicular-lumenul colecistului dilatat plin cu mucus ;

calculi care obstrueaza cisticul279

Page 280: Cursuri Digestiv

Suprainfecţie bacteriana cu colangita sau sepsis Perforarea cu formarea unui abces local Ruptura colecistului cu peritonita acuta Fistule bilio-digestive Ileus biliar Agravarea afectiunilor medicale preexistente cu

decompensare renala, pulmonara, hepatica

280

Page 281: Cursuri Digestiv

Este inflamatia acută a colecistului determinată în proporție de 90% de obstructia canalului cistic

Colecistita acută acalculoasă se produce în următoarele situatii: Postoperator Traumatisme severe Arsuri grave Insuficiență multiplă de organe Sepsis Postpartum Este produsă adesea de Streptococ, la care se asociază Colibacilul;asociatiile microbiene pot fi foarte variate.

Pe lângă factorul septic, în producerea inflamatiei un rol îl detine si factorul chimic.

Forme clinico-evolutive:CataralăSupurativă (empiem)Flegmonoasă HemoragicăGangrenoasă

281

Page 282: Cursuri Digestiv

Aspecte macroscopice: Colecistul este mărit de volum, în tensiune. Mucoasa este hiperemic-

hemoragică, cu zone violacee sau verzui-negricioase și hemoragii subseroase. Seroasa este acoperită cu depozite de fibrină.

Când exudatul de la nivelul colecistului devine purulent se realizează forma de empiem.

În formele usoare peretele colecistului este subtire, edematiat, hiperemic

Colecist marit de volum cu mucoasa hipermic-hemoragica si cu prezenta de

depozite fibrino-purulente diseminate282

Page 283: Cursuri Digestiv

Aspect microscopic În forma catarală se remarcă un infiltrat inflamator granulocitar în corion cu edem și

alterări distrofice de intensitate variabilă a epiteliului glandular cu descuamări și mici zone de ulcerații. La nivelul seroasei hiperemie, edem și depozite de fibrină

Formele subacute se caracterizează prin prezența polimorfonuclearelor eozinofile; prezența eozinofilelor se constată și în colecistitele parazitare.

Ulceratii ale mucoasei cu edem si infiltrat inflamator acut si cronic

Accentuat infiltrat inflamator inflamator limfo-plamocitar la nivelul

submucoasei(sageti)283

Page 284: Cursuri Digestiv

Colecistita acuta flegmonoasa - Infiltrat inflamator cu PMN si PME in toate straturile peretelui colecistic; ulceratii

mucoase; edem al corionului mucoasei.

Colecistita flegmonoasa cu prezenta unui infiltrat format din PMN-uri ce diseca toate

straturile colecistului

Page 285: Cursuri Digestiv

Este cea mai frecventă afectiune a colecistului Este o inflamație persistentă a colecistului asociată invariabil cu prezența

calculilorAspect macroscopic Peretele colecistului este cenuşiu-albicios, opac, de consistenţă medie.

Seroasa este netedă sau cu depozite de fibrină.Depozitele de fibrină dense sunt sechele ale inflamaţiilor acute preexistente.De obicei bila este galben-verzuie, clară, de aspect mucoid, uneori cu prezenţa unor calculi.

Colecistita cronica

–mucoasa de aspect fasciculat calculi prezenti

285

Page 286: Cursuri Digestiv

Aspect microscopic Prezenta de infiltrat inflamator cu limfocite, plasmocite, macrofage la nivelul mucoasei

şi subseroasei. De asemenea se identifica fibroză în corion şi submucoasă cu infiltrat inflamator mononuclear. Proliferarea reactivă a mucoasei şi fuzionarea pliurilor mucoasei pot da naştere unor cripte epiteliale în peretele colecistului.

Sinusurile Rokitansky-Aschoff pot fi evidente. Suprapunerea unui proces inflamator acut determină exacerbarea leziunilor

preexistente. Uneori peretele fibros al colecistului prezintă calcificări care determină aspectul de

veziculă de porţelan.

Sinusurile Rokitansky-Aschoff in musculara cu infiltrat inflamator cronic

Mucoasa este atrofica cu prezenta de bila (coloratie oranj)ce se idenfica la nivelul polului luminal al celulelor mucoasei.

Lamina proprie prezinta fibroza si contine infiltrat mononuclear.Stratul muscular este hipertrofiat. 286

Page 287: Cursuri Digestiv

COLANGITA SCLEROZANTĂ COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMARĂPRIMARĂ Definitie: reprezintă inflamația si fibroza ductelor biliare intra și

extrahepatice Se asociază în 70% din cazuri cu colita ulcerativă cronică.

Predomină la sexul masculin cu un raport între sexe de 2:1

Etiopatogenie Cauza colangitei sclerozante primare nu este cunoscută

Aspecte clinice Fatigabilitate, prurit, icter și simptome asociate cu boala hepatică

cronică: scădere ponderala, ascită, encefalopatie La pacienții asimptomatici se poate observa persistenta unui nivel

plasmatic crescut a fosfatazei alcaline tratamentul curativ este transplantul hepatic

287

Page 288: Cursuri Digestiv

Aspecte microscopice Colangita sclerozantă primară se caracterizează prin fibroza ductelor biliare

cu infiltrat limfocitar, cu atrofia progresivă a epiteliului ductelor biliare și obliterarea lumenului.

Fibroza concentrică periductală este urmată de dispariția ductelor, fiind înlocuite de septuri fibroase stelate. Între aceste leziuni de fibroză progresivă ductele biliare sunt ectaziate cu suprapunerea unui proces inflamator.

Procesul evolutiv induce colestaza hepatica

Spatii porte cu edem, fibroza, inflamatie

288

Page 289: Cursuri Digestiv

Tumori benigne Adenoame (tubulare, papilare, tubulo-papilare)

Polipi inflamatori Papiloame

Adenomiom Fibroame, lipoame, mixoame

Tumori maligne: carcinoame

289

Page 290: Cursuri Digestiv

Adenomul colecistului -este cel mai frecvent neoplasm benign al colecistului Simptomatologia este similara cu cea a colecistitei croniceAspect macroscopic Adenoamele măsoară 0,5-2 cm în diametru şi sunt multiple în 30% din cazuri. Aspect microscopic Pot fi forme tubulare, papilare, tubulo-papilare. Tipul tubular este cel mai frecvent şi

constă în mici glande compacte separate de benzi de fibroză.

La nivelul colecistului se identifica o formatiune polipoida, multilobulata, sesila atasata peretelui

colecistului. Adiacent se identifica calculi

Adenom tubular colecistic- ax conjunctivo-vascular tapetat de glande de aspect pseudopiloric

290

Page 291: Cursuri Digestiv

Carcinoamele colecistului sunt mai frecvente la femei în special în a şaptea decadă de viaţă. Rar este descoperit într-un stadiu rezecabil. Se asociaza cu prezenţa calculilor în 60-90% din cazuri. Colecistul cu prezenţa calculilor sau a agenţilor infecţioşi dezvoltă cancer ca rezultat al acţiunii traumatice şi iritative.

Aspect macroscopicCarcinomul de colecist prezintă două patternuri: infiltrativ şi exofitic 1) forma infiltrativă-o zonă imprecis delimitată indurată cu peretele subţiat

difuz 2) exofitic formaţiune conopidiformă, neregulată cu zone de necroză,

hemoragie sau cu ulceraţii. Cele mai frecvente localizări sunt fundusul şi coletul; 20% afectează pereţii

laterali.

Peretele colecistului prezinta o leziune exofitica,ulcero-vegetanta

291

Page 292: Cursuri Digestiv

Aspecte microscopice Majoritatea sunt adenocarcinoame papilare 5% sunt carcinoame scuamoase In momentul diagnosticului majoritatea au invadat ficatul centrifug şi canalul

cistic, ganglionii porto-hepatici. Metastazează frecvent în peritoneu, tractul gastro-intestinal, plămân.

Adenocarcinom papilar moderat diferentiat ce infiltreaza la nivelul submucoasei si muscularei

Adenocarcinom cu celule clare ce prezinta un pattern trabecular cu celule cu citoplasma clara

cu nuclei hipercromatici 292

Page 293: Cursuri Digestiv

Agenezia – absenta formarii pancreasului Pancreas divisum prin existenta unui sept

pancreatic Pancreasul inelar

Pancreas ectopic – prezenta de insule pancreatice cu alta localizare in afara

pancreasului Pancreasul aberant (pancreas accesoriu când

se identifica un pancreas supranumerar)

293

Page 294: Cursuri Digestiv

PANCREATITA ACUTĂPANCREATITA ACUTĂ Pancreatita acută reprezintă inflamaţia acută a pancreasului evoluând de la

forma edematoasă şi citosteatonecroză la necroza parenchimului şi hemoragie severă.

În proporţie de 80% se asociază cu alcoolismul şi obstrucţia tractului biliar.

Etiologie Metabolică: alcoolul, hiperlipoproteinemia, hipercalcemia,

medicamente:diuretice,tiazidice Mecanice:traumatisme, litiaza biliară, iatrogenă-endoscopic, preoperator Vasculare:şoc, atero-embolism, poliarterită nodoasă Infecţioasă:virusul Coxackie, Mycoplasma pneumoniae,fungice

Modificări fizio-patologice: Hiperpermeabilitate vasculară care determină formarea edemului Necroza ţesutului adipos de către enzimele lipolitice Inflamaţie acută Proteoliza parenchimului pancreatic Distrucţia vaselor de sânge cu hemoragie interstiţială Extinderea şi predominenţa fiecărui proces depinde de durata şi severitatea

procesului.

294

Page 295: Cursuri Digestiv

Macroscopic ţesutul pancreatic prezintă zone roşietic-negricioase de hemoragie cu focare de steatonecroză gălbui-albicioase.Focarele de citosteatonecroză pot fi prezente in peritoneu, mezenter şi chiar subcutanat. Cavitatea peritoneală conţine un lichid seros de culoare bruna cu globule lipidice prezente.

Pancreatită acută hemoragică

295

Page 296: Cursuri Digestiv

Microscopic se constată alterări distrofice proteice cu degenerescenţă granulară, sufuziuni hemoragice, lipoliză şi infiltrat inflamator; necrozele pot fi în focare izolate

uneori confluente. La marginea focarelor de necroză se observă o reacţie inflamatorie granulocitară.

In cazul pancreatitei acută uşoare modificările histologice sunt limitate la edem interstiţial şi focare de citosteazonecroză pancreatică şi peripancreatică.

Steatonecroza rezultă din acţiunea enzimatică asupra celulelor adipoase. Acizii graşi eliberaţi interactioneaza cu ionii de calciu şi formează săruri insolubile care precipită

in situ. Pancreatita acută necrotizantă –necroza afectează ţesutul acinar şi ductal ca şi

insulele lui Langerhans

Necroza acinilor cu leziuni asociate de hemoragie si citosteatonecroza Pancreatita acuta necrotico-hemoragica 296

Page 297: Cursuri Digestiv

PANCREATITA CRONICĂPANCREATITA CRONICĂ Pancreatita cronică - este caracterizată de inflamaţia pancreasului

cu distrucţia parenchimului exocrin, fibroză şi distrucţia parenchimului endocrin.

Prevalenţă de 0,04-5%

Etiologie Cea mai frecventă cauză de pancreatita cronică este abuzul de

alcool şi de obicei sunt afectaţi bărbaţii de vârstă medie. De obicei este consecinţa unor pancreatite acute repetate.

Obstrucţia îndelungată a canalului pancreatic de către un pseudochist, calculi, traumatisme, neoplasme

Anomalii genetice: mutaţia genelor PRSS1, SPINK1 Pancreatită idiopatică cronică

297

Page 298: Cursuri Digestiv

Aspecte macroscopice Pancreasul este dur, cu fibroza parenchimului cu reducerea

numărului şi mărimii acinilor şi dilatarea variabilă a ductelor pancreatice şi reducerea insulelor Langerhans

Pancreasul este de consistenţă crescută cu dilatare ductelor şi prezenţa calcificărilor.

Pancreatita cronica cu calcificari cu numerosi calculi

298

Page 299: Cursuri Digestiv

Aspectul microscopic-variază în funcţie de stadiul evolutiv În fazele initiale ale procesului inflamator se observă infiltrat limfoid în special

pericanalicular şi interstiţial, difuz sau nodular cu alterări distrofice ale epiteliului canalicular, alterarea acinilor, distrofie granulo-vacuolară şi nuclei picnotici.

În stadiile tardive se observă scleroza pericanaliculară şi interstiţială, vasculară şi insulară cu hialinizări şi un infiltrat inflamator cu caracter rezidual.

Celule acinare cu infiltrat limfoid interstitial299

Page 300: Cursuri Digestiv

Pseudochisturile de pancreas sunt colecţii localizate cu conţinut necrotico-hemoragic bogat în enzime pancreatice.

Acestora le lipseşte epiteliul ( pseudo) Apar de obicei după un episod de pancreatită acută sau pe fondul

pancreatitei cronice alcoolice Sunt de obicei solitare şi pot fi localizate în ţesutul pancreatic sau mai pot fi

ataşate de suprafaţa glandei implicând şi ţesutul peripancreatic. Măsoară 2 până la 30 cm în diametru putându-se localiza şi la nivel retroperitoneal între colonul transvers şi stomac sau între stomac şi ficat.

Cavitate chistica la nivelul capului de pancreas300

Page 301: Cursuri Digestiv

Chisturile de pancreas Chistadenoamele seroase sunt chisturi benigne ce prezinta celule cubice cu conţinut crescut de

glicogen care tapetează chisturi mici conţinând lichid rozat. Au o frecvență de 2 ori mai mare la femei Chisturi mucinoase-de obicei sunt benigne, dar pot fi şi borderline sau maligne. Pot fi localizate

la nivelul corpului şi cozii pancreasului au o creştere lentă şi sunt silenţioase clinic. Chisturile conţin mucină şi sunt tapetate de un epiteliu cilindric mucinos.

Chistadenom seros-epiteliul format dintr-un singur rand de celule

Chist mucinos-tapetat de epiteliu cu celule caliciforme

301

Page 302: Cursuri Digestiv

Predomină la bărbaţi cu un raport de 3/1, având o incidenţă crescută la persoanele de peste 60 de ani deşi poate apărea şi în a treia decadă de viaţă

Etiologie Fumatul – 25% din cazurile de cancer pancreatic sunt atribuite fumatului

fumătorii au un risc de 2-3 ori mai mare Factori carcinogeni: hidrocarburi policiclice, nitrozamine, Factorii de dietă şi indicele de masă corporală –dieta bogată în carne şi

grăsimi, metodele de preparare a mâncării Diabetul zaharat – risc de 2 ori mai mare Pancreatitele cronice Factori genetici: mutaţia K-ras Medicamente antiinflamatorii nesteroidiene , alcool, cafea, Este localizat la nivelul capului (60%), corp (10%) şi coadă (5%). Cancerul

de cap de pancreas determină icter prin compresia ampulei lui VaterManifestari clinice– anorexie, scădere ponderala, durere în epigastru ce

iradiază posterior Semnul Courvoisier – veziculă biliară palpabilă, nedureroasă, dilatată, Tromboflebite migratorii ( sindromul Trousseau)

302

Page 303: Cursuri Digestiv

Aspect macroscopic Formaţiune multinodulară, fermă. Tumorile de cap de pancreas pot invada

peretele duodenal şi canalul hepatic comun.Aspect microscopic 75% din cancerele de pancreas sunt adenocarcinoame ductale bine

diferenţiate Celelalte 25% sunt carcinoame coloide, medulare, adenoscuamoase,

nediferenţiate Metastazează în ganglionii regionali şi ficat

Formatiune tumorala de culoare albicioasa, consistenta crescuta localizata

la nivelul cozii cu metastaze hepaticeGlande neoplazice maligne intr-o

stroma fibroasa .Invazie perineurala303

Page 304: Cursuri Digestiv

FIBROZA CHISTICĂ SAU MUCOVISCIDOZAFIBROZA CHISTICĂ SAU MUCOVISCIDOZA Este cea mai frecventa boala monogenica a populatiei de origine caucaziana, cu

transmitere autosomal recesiva, cu evolutie cronica progresiva, potential letala, traducandu-se din punct de vedere fiziopatologic prin alterarea transportului clorurilor la nivelul glandelor mucoase si seroase, anomalia primara fiind reprezentata de gena mucoviscidozei Consecinta anomaliei genetice o reprezinta blocarea sau functionarea defectuoasa a canalelor de clor la nivel celular si implicit a clorurii de sodiu si a apei. Ca rezultat, secretiile de la nivelul majoritatii organelor si sistemelor vor avea un continut sarac de apa,fiind aderente la epiteliile canaliculelor excretorii, greu de eliminat

Mucoviscidoza-Ducte biliare dilatate pline cu secreții, asociate cu leziuni de fibroză

304

Page 305: Cursuri Digestiv

Incidența diabetului este estimată la 16 milioane de persoane în SUA În fiecare an 800.000 de persoane din intreaga lume sunt

diagnosticate cu diabet Este una dintre cele mai frecvente boli cronice care determină

tulburări ale întregului metabolism în care aspectul caracteristic este hiperglicemia

Clasificare Diabet de tip I caracterizat de deficitul absolut de insulină

determinat de distrucția celulelor beta Diabet de tip II-determinat de rezistența periferică la insulină și de

răspunsul secretor inadecvat al celulelor betaLa majoritatea pacienților apar modificări morfologice la nivelul vaselor

de sânge(microangiopatia diabetică), rinichilor, retinei, sistemului nervos(neuropatia diabetică)

305

Page 306: Cursuri Digestiv

MorfopatologieDiabetul zaharat de tip I Reducerea numărului și mărimii insulelor Langerhans Infiltrat leucocitar la nivelul insulelor-insulita predominant limfocitar Degranularea celulelor beta reflectând depleția depozitelor de insulină

Diabet zaharat tip I- infiltrat limfocitar la nivelul insulei Langerhans-leziune de insulită

306

Page 307: Cursuri Digestiv

MorfopatologieDiabetul zaharat de tip II Reducerea discretă a masei celulelor insulare Înlocuirea insulelor cu amiloid care apare sub forma depozitelor de

material amorf, roz, în interiorul și în jurul capilarelor și celulelor

Diabet zaharat tip II non-insulino-dependent.Se observă depozite amorfe roz de amiloid

307

Page 308: Cursuri Digestiv

Tumorile endocrine pancreatice reprezintă 10% din neoplasmele pancreasului

Majoritatea sunt nefuncționale și sunt descoperite întâmplător la necropsie

Microscopic au aspect de celule mici rotunde cu caracter monoton cu nucleii cu caracter uniform și rare mitoze. Celulele conțin granule neuro-secretorii

Clasificarea tumorilor pancreasului endocrin:1. Insulinoame (tumori ale celulelor beta)2. Gastrinoame (sindromul Zollinger-Ellison)3. Glucagonoame (tumorile celulelor alfa)4. Somatostatinoame (tumorile celulelor delta)5. VIP-oame (tumori induse de peptidul vasointestinal activ)6. Tumori carcinoide (tumorile celulelor enterocromafine)7. MEN I-Sindromul de neoplazie endocrină multiplă8. Tumori ale celulelor insulare ectopice

308

Page 309: Cursuri Digestiv

Sunt cele mai frecvente neoplasme ale celulelor insulare 75% din neoplasmele celulelor insulare pot produce

suficientă insulină pentru a induce hipoglicemie severă Apar frecvent în contextul sindromului MEN IClinic se manifestă prin hipoglicemie cu transpiraţii,

nervozitate, senzaţie de foame până la letargie, confuzie, comă. Aceste simptome dispar după masă şi pacienţii sunt supraponderali

309

Page 310: Cursuri Digestiv

CT abdominal evidentiaza insulinomul solitar(sageata)

Insulinom functional solitar

Aspecte macroscopice Majoritatea sunt leziuni benigne localizate la nivelul corpului și cozii pancreasului cu un diametru mai mic de 3 cm 90% sunt tumori solitare 5-15 % au evoluție malignă

310

Page 311: Cursuri Digestiv

Insulinom-insule de celule tumorale inconjurate de numeroase capilare

Aspecte microscopiceCelulele sunt similare

celulelor beta normale cu pattern trabecular sau solid, atipii nucleare

Mărimea tumorii este peste 3 cm cu rata

mitotică crescuta, atipiile nucleare fiind asociate cu

un comportament agresiv.

311

Page 312: Cursuri Digestiv

Sunt tumori ale celulelor insulare cu celule G secretoare de gastrină un hormon care stimulează secreţia gastrică acidă. Tumora este formată din celule endocrine multipotente primitive care s-au diferenţiat inadecvat pentru a forma celule G. Cele mai multe gastrinoame sunt maligne(70-90%) avand un aspect histopatologic similar tumorilor carcinoide

Gastrinomul determină sindromul Zollinger-Ellison caracterizat prin: -Hipersecreţie gastrică -Ulcere ale mucoasei duodenale şu jejunale -Nivel crescul al gastrinei în sânge

Aspect macroscopic -gastrinom Aspect microscopic -gastrinom

312

Page 313: Cursuri Digestiv

Sunt asociate cu un sindrom care include diabet, rush eritematos,migrator, anemie, tromboze venoase, infecţii severe

Sunt rare -1% din din tumorile celulare insulare funcţionale apar la persoane de 40-70 de ani predominând la sexul feminin

Microscopic au pattern trabecular şi solid ca insulinoamele

Glucagonom –aspect solid celule asemanatoare celulele alfa normale

Aspect macroscopic-Formatiune tumorala de culoare albiciasa

consistenta crescuta 313

Page 314: Cursuri Digestiv

PERITONITA ACUTĂ GENERALIZATĂEtiologie Bacteriană –bacilul Coli și Streptococul sunt cei mai frecvent întâlniți,

mai puțin Stafilococul, Pneumococul, Gonococul, Piocianicul, anaerobii

Calea de diseminare poate fi: De la organele abdominale-prin apendicită, ulcer gastric Din exterior (plăgi penetrante) Propagarea pe cale sanguină a unei infecții Manifestări clinice: caracteristice chiar și în fazele de început cu

dureri abdominale, apărare musculară, pareză intestinală( sindromul de abdomen acut)

314

Page 315: Cursuri Digestiv

Macroscopic Seroasa peritoneală prezintă aspecte foarte variate în funcție de forma

anatomo-clinică și natura exudatului În peritonita serofibrinoasă endoteliul își pierde luciul și transparența, având

vase dilatate, cu depuneri de fibrină la suprafață De multe ori formele seroase evolueaza catre cele cu caracter purulent

cremos sau sero-purulent.

Microscopic În fazele de debut exudatul se caracterizează prin prezența fibrinei în

ochiurile căreia se găsesc polimorfonucleare În formele purulente se observă piocite, hematii, celule endoteliate

descuamate de la nivelul seroasei Epiploonul prezintă toate caracterele inflamatorii ale seroasei și limfaticelor,

acesta având proprietăți deosebite de apărare cu o mare mobilitate, având tendința de a acoperi soluțiile de continuitate în diferite perforații de organ.

La sfârșitul unor peritonite tratate și vindecate se pot identifica aderențe care reprezintă fazele de organizare a fibrinei realizându-se sechele care necesită de multe ori intervenții chirurgicale

315

Page 316: Cursuri Digestiv

Perforația unui jejun cu diverticuloză cu peritonită secundară

Peritonită produsă de perforația apendicelui

316

Page 317: Cursuri Digestiv

PERITONITA LOCALIZATĂPERITONITA LOCALIZATĂ Se produce atunci când agenții patogeni nu prezintă o patogenitate crescuta și

se manifestă din partea organismului cu o tendință de localizare a procesului inflamator. Și în acest caz poate fi vorba de o peritonită sero-fibrinoasă cu posibilitatea ca prin vindecare seroasa să revină la normal prin resorbția exudatului sau să se formeze aderențe.

Abcesul subfrenic este o colecție purulentă între diafragm și ficat, stomac sau splină, având ca punct de plecare diferite focare de infecție (ulcer gastric, abces hepatic, abces apendicular). Se poate forma și ca urmare a localizării prin aderențe a unei peritonite generalizate.

Citologia lichidului peritoneal cu prezența de limfocite, macrofage, neutrofile

317

Page 318: Cursuri Digestiv

Sunt consecințe ale inflamațiilor acute caracterizate prin periviscerite abdominale ( hepatice, gastrice,

uterine) Se prezintă sub forma unor plăci albicioase de

grosime variabilă care interesează foița parietală dar și mezenterul și epiploonul care își pierd luciul și transparența îngroșându-se sub forma unor bride

cicatriceale cu infiltrate limfoide ce duc la fenomene de stenoză intestinală.

Sifilisul este o cauză foarte rară a peritonitei cronice Intoxicațiile,infecțiile generale, alcoolismul mai pot fi

factori determinanți Peritonitele cronice pot fi -generalizate - localizate

318

Page 319: Cursuri Digestiv

Tumori benigne Lipoame, care pot fi extrem de voluminoase Fibroame, chisturi –pot da fenomene de compresiune în funcție de sediul lor

Tumori maligne sunt de origine mezodermică și epiteliala. Tumorile de origine mezodermica sunt de regula tumori primare iar cele epiteliale sunt întotdeauna secundare

Cancerul peritoneal determină frecvent ascită iar lichidul se reface rapid fiind clar .

Se deosebesc următoarele forme morfopatologice:Tumora cu celule mici rotunde desmoplastice –patogeneza nu este cunoscută.

Studiile moleculare au evidențiat că acesta tumoră face parte din aceeasi categorie cu sarcomul Ewing, tumorile neuroectodermale primitive.

Tumori secundare: cele mai frecvente tumori care determină metastaze peritoneale sunt cele pancreatice și ovariene.

319

Page 320: Cursuri Digestiv

Piesa de colectomie segmentara unde se evidentiaza o masa mezenterica de 5/6 cm adiacenta colonului rezecat

Proliferare neoplazica maligna cu aspect papilar si pseudoglanduliform cu invazie stromala

Mezotelioamele sunt cele mai frecvente tumori cu localizare peritoneala. Se asociază cu expunerea la azbest în 80% din cazuri. Sunt similare și se asociază mezotelioamelor pleurei și pericardului dar prognosticul este prost.

Macroscopic mezotelioamele apar sub forma unor placarde sau noduli diseminati la nivelul peritoneului parietal si visceral de culoare albicios-galbuie cu zone hiperemic-hemoragice

Microscopic – proliferare neoplazica maligna cu caracter bifazie cu o componenta epiteliala (carcinomatoasa) cu caracter microglanduliform, trabecular, papilar si componenta mezenchimatoasa cu caracter sarcomatos

320

Page 321: Cursuri Digestiv

Raphael Rubin, Strayer D.S. – “Rubin’s Patholgy; Clinicopathologic Foundations of Medicine”; ed. 5; 2008

Colby T.V. – “Bronchiolitis: pathologic considerations”. Am. J. Clinical Pathology, 1998

Davies D., et al – “Airway remodeling in asthma:new insigghts.” J. Allergy Clin. Immunology; 2003

Barker A. – “Bronchiectasis”. New England J. Med.; 2002Wark P.A., Gibson PG – “Allergic bronhopulmonary aspergillosis: new cncepts

of pathogenesis and treatment.” Respirology, 2001Colby V – “Tumors of the lower respiratory tract”, ed 3. Armed Forces Institute

of Pathology;1995.ATS European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus:

“Classification of the idiopathic intersti’ial pneumonias” Am. J. Respir. Crit. Care Med;2002

Stocker JT: The respiratory tract. In Stocker JT, Dehner LP (eds): Pediatric Pathology, 2nd ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2001, pp 446-517

Katzenstein AL, Myers JL, Mazur MT: Acute interstitial pneumonia: a clinicopathologic, ultrastructural, and cell kinetic study. Am J Surg Pathol 10:256, 1986

321