ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA PIELII

LEZIUNI ELEMENTARE CUTANEO-MUCOASE

cursul 1

ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA PIELII

Dermatologia

tegumente şi mucoase accesibile inspecţiei

venerologia se referă la patologia infecţiilor transmisibile pe cale sexuală

dermatologia se află la intersecţia a numeroase specialităţi medicale (medicină internă, boli infecţioase, oncologie, reumatologie, chirurgie generală, neurologie...)

Istoric

Prof. Ferdinand Hebra (1816-1880)

- Viena

- dermatologia ştiinţifică

Prof. Mihail Petrini Galaţi (1846-1926)

- primul profesor din România

- histologie

- dermatologie-sifiligrafie

Acad. Ştefan Gh. Nicolau (1874-1970)

- “părintele” şcolii româneşti de dermatologie

Acad. Constantin Levaditi (1874-1954)

- terapia sifilisului cu bismut

- fondatorul virusologiei

Prof. Scarlat Longhin

teoria infecţioasă a unor afecţiuni

dermatologice, tratamente prin vaccinare BCG)

Conf. Bădănoiu

clasificarea vasculitelor

Societatea Română de Dermatologie

fondată în 1928

revista “Dermato-venerologie” - 1928

Organul cutanat

suprafaţa: 1,5 – 2 m2, greutate: 1/15 din greutatea corpului grosime: 0,2 mm pleoape - 5 mm plantă culoare determinată de

dispersia luminii prin grosimea epidermuluicantitatea de melanină din epiderm şi dermvascularizaţia dermului superficial cantitatea de caroten şi săruri biliare din piele

organ multistratificat, complex ce produce câteva structuri derivate, specializate, numite anexe: foliculi piloşi, unghii, glande sudoripare, glande sebacee

alcătuit în trei straturi: epiderm, derm, hipoderm

Embriologie

pielea şi anexele derivă din ectoderm

dermul derivă din mezoderm

sistemul pigmentar cutanat derivă din neuroectoderm

EPIDERMUL

epiteliu stratificat ce se reînoieşte continuu şi prezintă diferenţiere progresivă dinspre bază spre suprafaţă (procesul de keratinizare)

ciclul de înlocuire totală (turn-over celular) este de 28 zile

celule conţinutekeratinocitemelanocitecelule Langerhanscelule Merkel

Keratinocitul

90-95% din celulele epidermicestructura sa se modifică pe măsură ce este

împins spre straturile cutanate superficialeconţine filamente intermediare de keratină

grupate în fascicule care străbat citoplasma de la membrana nucleară la desmozomii şi hemidesmozomii membranei celulare

keratineleau rol structural (citoschelet)au fost identificate 30 de tipuri

Keratinocitul

keratinizarea implică:

1. pierderea capacităţii de proliferare a celulei

2. creşterea dimensiunilor celulei şi aplatizarea ei

3. formarea / reorganizarea / eliminarea unor organite

4. sinteza unor proteine şi lipide

5. modificarea membranei celulare, a Ag şi receptorilor

6. deshidratare rezultatul final al keratinizării este corneocitul ce conţine

filamente de keratină şi matrice proteică (rol de barieră) în funcţie de stadiul de diferenţiere keratinocitele formează

următoarele straturi: BAZAL SPINOS GRANULAR CORNOS

STRATUL BAZAL

keratinocite mitotic active

(keratinoblaste)

celule columnare, flexibile se

divid şi migrează

hemidesmozomi; desmozomi

strat bazal -> strat cornos = 14 zile

strat cornos -> descuamare = 14 zile

STRATUL SPINOS

keratinocitele prezintă numeroşi desmozomi forma, structura şi proprietăţile keratinocitelor

din acest strat depind de nivelul la care se găsesc:celulele spinoase suprabazale sunt poligonalecelulele din straturile superioare care sunt mai

mari, mai plate şi conţin organite noi – granulele lamelare

STRATUL GRANULAR

2 – 3 straturi de celule

granule bazofile de keratohialin (caracteristice)

granule lamelare (vizibile şi la nivelul zonei superioare a stratului spinos)

celulele granulare conţin enzime necesare în distrugerea unor organite celulare proprii, inclusiv nucleul

STRATUL GRANULAR (2)

granule bazofile de keratohialin (caracteristice) : profilagrina: proteină ce se desface în filagrina (matrice proteică

pentru agregarea fialmentelor de keratină) filamente intermediare de keratină loricrina: proteină ce se va regăsi în învelisul cornos al celulei

granule lamelare(au originea în aparatul Golgi) sunt organite secretorii legate de membrana celulară conţin glicoproteine, glicolipide, fosfolipide, steroli liberi şi hidrolaze

acide se asamblează la periferia celulelor granulare unde eliberează în

spaţiul intercelular precursori ai lipidelor şi formează lamele discontinue apoi continue între stratul granular şi primul strat de celule cornoase

conţin lipaze şi glicozidaze transformă lipidele în lamele bogate în lipide neutre ce îmbracă suprafaţa celulelor cornoase – rol de barieră

colesterol sulfataza va modifica lipidele, care vor căpăta rol important în hidratare şi descuamare

STRATUL CORNOS

alcătuit din mai multe straturi de corneocite (celule non-viabile care păstrează câteva funcţii metabolice)

grosime: 15 straturi de celule (pe braţ) - sute de celule (palme, plante)

model didactic – zid de cărămizi (celulele) şi mortar (lipidele intercelulare)

corneocitul (cel mai mare keratinocit) este plat şi poligonal alcătuit din keratine prinse într-o matrice de filagrină

celulele din zonele profunde (stratul cornos compact) sunt mai groase iar filamentele de keratină sunt mai compacte

celulele din zonele superficiale (stratul cornos disjunct) au un înveliş foarte rigid şi realizează degradarea enzimatică a desmozomilor, permiţând descuamarea celulelor ajunse în aceste zone

rol – barieră hidrică şi mecanică

REGLAREA PROLIFERĂRII ŞI DIFERENŢIERII KERATINOCITARE

dermul – reglează arhitectura epidermică şi specificitatea lui regională; interacţiunile dintre ţesuturile în dezvoltare sunt reglate genetic

factorii de creştere – acţionează prin receptori specifici reglând formarea şi distrugerea keratinocitelor Mitogeni EGF – Epidermal Growth Factor

TGF - Transforming Growth Factor KGF – Keratinocyte Growth Factor

Blocanţi ai mitozei şi stimulatori ai diferenţierii celulare: TGF citokinele de origine keratinocitară (IL - 1, IL – 6, IL – 8, GM - CSF)

intervin în reglare, inflamaţie şi vindecare

receptorii superfamiliei steroid / tiroidieni şi liganzii lor (căi de acţiune pentru retinoizi şi pentru derivaţi ai vitaminei D3).

Calciu – reglarea proliferării şi diferenţieirii keratinocitare (concentraţiile joase de calciu stimulează proliferarea iar concentraţiile crescute stimulează diferenţierea)

Melanocitul

provine din creasta neurală şi prin migrare ajunge la nivel epidermic (strat bazal şi bulbul foliculului pilos)

se află în retină, ureche, leptomeninge, tegument arareori se divide factorii de creştere produşi de keratinocite se leagă de

receptorii melanocitari ajutându-l astfel să supravieţuiască şi să emită pseudopode care facilitează transferul de melanozomi către keratinocite

celulă mare, citoplasmă clară; imunohisto: proteina S100, HMB 45

procesul său de diferenţiere are drept scop melanogeneza, arborizarea sa şi transferul de pigment către keratinocite

constituie unitatea melanică epidermică: un melanocit + 36 keratinocite (cărora le transferă melanozomi)

Melanozomul

organit specific, ovoid, la nivelul căruia prin reacţii catalizate enzimatic, mediate de receptori şi stimulate hormonal are loc producerea melaninei

are formă, structură şi dimensiuni diferite în funcţie de tipul de melanină pe care îl produce: eumelanină – sferic, feomelanină – elipsă

transferul este stimulat de: UV, hormoni produşi de keratinocit (MSH)

odată aflaţi la nivelul keratinocitului, melanozomii pot exista individual sau se pot asocia membranei celulare iar distribuţia lor în interiorul keratinocitului variază cu rasa

sunt degrdaţi enzimatic pe măsură ce keratinocitul se diferenţiază, dar, uneori, câţiva pot rămâne până la nivelul stratului cornos

Celula Langerhans celula prezentatoare de Ag a epidermului 2 – 8% din din celulele epidermice sunt ataşate de keratinocite prin receptori speciali (E-caderină) se formează în măduva osoasă iar migrarea lor la nivel epidermic

este reglată de receptorul 6 integrină şi de TNF celulele Langerhans conţin numeroşi receptori de suprafaţă şi

molecule de adeziune intercelulară

după contactul cu antigenul îl prelucrează şi îl exprimă pe suprafaţa sa împreună cu moleculele MHC. Părăsesc apoi epidermul pentru a ajunge la nivelul ganglionilor limfatici regionali unde stimulează celulele T. După ce au prezentat antigenul prelucrat limfocitului T în ganglionul limfatic se reîntorc în aceeaşi poziţie epidermică

granule BIrbeck (organite celulare în formă de rachetă de tenis) capacitatea de prezentare a Ag este diminuată de UV – B

Celula Merkel

celule specializate intraepiteliale ale tegumentului şi cavităţii bucale

cel mai probabil sunt keratinocite modificate în celule neuroendocrine

sunt situate epidermic şi dermic secretă factori nervoşi de creştere (cele epidermice) şi

exprimă receptori pentru factorii nervoşi de creştere (cele dermice)

sunt legate de keratinocite prin desmozomi se pot asocia formând discuri tactile şi funcţionează ca

mecanoreceptori conţin granule asemănătoare celor neuronale, în care se

află neurotransmiţători şi markeri ai celulelor neuroendocrine

Zona membranei bazale

la nivelul tegumentului există două atfel de zone: între epiderm şi derm – JDE în jurul vaselor sanguine dermice

JDE – la microscopul electronic prezintă următoarele componente:zona structurală: keratinocite bazale (membrană

celulară, hemidesmozomi) - lamina lucida (filamnete de ancorare) - lamina densa (colagen IV, heparan-sulfat)

zona fibrilară sub lamina densa: filamente de ancorare (colagen VII, I, III, VI)

deoarece epidermul nu are vascularizaţie proprie, keratinocitele bazale sunt hrănite de plasma provenită din vasele dermice care traversează cele două zone; acestea trebuie să acţioneze ca bariere selective.

DERMUL componenta conjuncţivă a pielii asigurând deformabilitatea şi

elasticitatea sa protejează corpul de traumatismele mecanice, leagă apa, intervine

în termoreglare şi conţine receptori nervoşi interacţionează cu epidermul în scopul menţinerii proprietăţilor

ambelor ţesuturi conţine mai puţine celule decât epidermul nu este supus unor procese de diferenţiere (paralel cu cele

epidermice) componente: celule şi o matrice extracelulară (fibroasă şi amorfă) organizare

derm papilar (superior) – conţine mai multe celule şi are activitate metabolică mai intensă; prezintă papilele dermice

derm reticular – inferior – fibre colagene şi elastice cu diametru mare ce formează reţele robuste, a căror talie creşte progresiv spre hipoderm

Matricea ţesutului conjunctiv dermic

ţesut conjunctiv fibros colagen

componentul dermic major – 75% din gretatea uscată a pielii

tip I (80-90%), III, V (derm papilar, peri- vasc, nervi, anexe), VI

fibre elastice reţea care se întinde de la lamina densa a JDE prin tot

dermul până la ţesutul conjunctiv hipodermic fibrele elastice se modifică cu vârsta şi sub acţiunea UVA

molecule non-fibroase ce aparţin ţesutului conjunctiv (constituie o fază continuă în care sunt susţinute componentele fibroase): glicoproteine, proteoglicani, glicozaminoglicani

Celulele dermice fibroblastul

sintetizează şi degradează componentele fibrilare şi nonfibrilare dermice

celulă extrem de versatilă, poate sintetiza în acelaţi timp mai multe tipuri de substanţe şi răspunde acţiunii mai multor tipuri de citokine

sistemul monocito-macrofagic al tegumentului dendrocitele sunt celule imunologic active şi au capacitate de fagocitoză

foarte mare macrofagele (celule fixe) şi monocitele (celule circulante) sunt formate

în măduva osoasă. Sunt fagocite şi prezintă Ag. Sunt tumoricide şi secretă citokine implicate în diverse procese: coagulare, aterogeneză, remodelare tisulară, vindecarea rănilor

mastocitele – celule secretorii formate în măduva osoasă şi distribuite ţesutului conjunctiv din întregul organism. Sintetizează o multitudine de mediatori şi când sunt activate sunt efectorii principali ai debutului reacţiei alergice. Au rol în apărarea antiparazitară (activează eozinofilele), sunt microfagocite şi au rol în supravegherea tumorală

HIPODERMUL

Roluri: izolator, rezervă de energie, protecţie mecanică, permite mobilitatea tegumentului pe structurile subiacente, cosmetic (modelează conturul organismului)

Alcătuit din ţesut adipos: adipocite grupate în lobuli delimitaţi prin septuri fibroase, la nivelul cărora se află vase, limfatice şi nervi

Leptina: hormon secretat de adipocite are rol în reglarea prin feedback a masei de ţesut adipos

Dermul profund şi hipodermul sunt integrate structural şi funcţional prin reţelele vasculare şi nervoase şi prin prezenţa anexelor: foliculi piloşi, glande sudoripare ecrine şi apocrine

ANEXELE PIELII

Glandele sudoripareECRINE APOCRINE

Distribuţie aproape pe întreaga suprafaţă cutanată

axilar, ano-genital, areolar, conducte auditive, pleoape

Număr 2 – 5 milioane 100 000

Mărime 0,05 – 0,01 mm 2 – 3 mm axilar

Relaţia cu foliculul pilos

nu există o relaţie; ductele se deschid la suprafaţa tegumentului

ductele lor se deschid în regiunea superioară a foliculului pilos

Celulele secretorii două tipuri: clare şi întunecate un singur tip

Inervaţie colinergică, adrenergică (?) adrenergică

Mioepiteliu funcţie nedemonstrată – poate fi doar de susţinere

rol în eliminarea secreţiei preformate

Secreţie- aspect- cantitate- compoziţie- rol

clară, incoloră, vâscozitate mică1 – 4 l/orăapă, fără lipide, fără fiervital în termoreglare

vâscoasăfoarte micălipide, carbohidraţi, fieratavic, posibilă conexiune cu secreţia de feromoni

Glandele sebacee Se găsesc pe toată suprafaţa cutanată (NU pe palme, plante şi dorsul piciorului) Mărimea şi densitatea lor variază în funcţie de localizare. Cele mai mari se află la

nivelul feţei Unitatea pilosebacee este alcătuită din glada sebacee asociată folicului pilos. Glande sebacee “libere” – situate superficial (glande Fordyce, glande Tyson, glande

Meibomius şi Zeis, tuberculii areolari Montgomery) Alcătuite din acin/acini şi ducte Secreţia este holocrină (întreaga celulă este eliminată) fiind alcătuită în principal din

lipide Control hormonal al secreţiei

androgenii – stimulează activitatea glandelor sebacee şi determină mărirea lor la pubertate

estrogenii – suprimă secreţia de sebum atât la femei cât şi la bărbaţi glucocorticoizii –creşterea glandelor sebacee sub acţiunea lor hormonii tiroidieni - cresc secreţia de sebum MSH – efect sebotropic

Influenţa altor factori inaniţia – scade secreţia şi-i modifică compoziţia vitamina A şi derivaţii ei – scad secreţia

Sebum – roluri: izolare termică, rezistenţă la apă, protecţie, cosmetic

Părul

Tipuri lanugo – scurt şi închis la culoare, este prezent la fătvelus – prezent pe majoritatea zonelor tegumentare;

este scurt şi hipopigmentat intermediar – se dezvoltă pe scalpul copiilor la

aproximativ 3 luni; este fragil şi la aproximativ 2 ani este înlocuit cu păr terminal

terminal – cel mai gros, prezent pe scalp de la vârsta de 2 ani, pe pleoape, sprâncene de la naştere, pe extremităţi trunchi, faţă, axile şi pubis de la pubertate

Caracteristicile de culoare, formă , distribuţie sunt condiţionate de rasă

Densitate – medie – 100.000 fire la nivelul scalpului Numărul foliculilor piloşi scade cu vârsta.

Părul (2)

Părul creşte într-un organ dermic, în interiorul unui tunel epitelial numit folicul, la care se ataşează glandele sebacee

Funcţional, foliculul are 2 zone: permanentă - superioară, care rămâne atunci

când creşterea încetează temporară - 1/3 inferioară a foliculului, care se

distruge atunci când creşterea firului de păr încetează

Părul (3) papila foliculară este o zonă dermică foarte bogată în vase

capilare – zona de schimb bulbul – porţiunea epitelială – coafează papila şi reprezintă

zona de regenerare; tot aici se află şi melanocitele care vor colora firul de păr

rădăcina – sistem de tuburi concentrice ce alcătuiesc părul propriu-zis şi care este înconjurat de foliculul pilos; foliculul pilos este alcătuit din teaca epitelială internă (acompaniază firul de păr de la emergenţa sa la suprafaţă) şi cea externă (pe toată lungimea foliculului)

tija – porţiunea liberă de deasupra locului de deschidere a canalului sebaceu; este formată dintr-o masă omogenă de celule keratinizate, anucleate

Vascularizaţie – sistemul capilar intrapapilar şi o reţea perifoliculară densă

Inervaţie – reţea nervoasă la baza foliculului

Ciclul foliculilor piloşi

Anagen – faza de creştere; sub acţiunea unor semnale este indusă formarea 1/3 inferioare a unui folicul şi este determinată creşterea sa în jos la o adâncime predeterminată, cu formarea unui nou bulb. Lungimea firului de păr depinde de durata perioadei de creştere iar circumferinţa sa de circumferinţa bulbului. Rata de creştere a părului de pe scalp este de 0,35 mm/zi, iar durata anagenului 2 – 5 ani.

Catagen – perioadă de câteva zile în care foliculul şi bulbul involuează

Telogen – perioadă pe durata căreia părul nu se produce, aproximativ 3 luni la nivelul scalpului. Pe durata ei părul anterior produs mai poate fi prezent împreună cu bulbul său atrofiat.

Unghiile

Plăci cornoase situate pe faţa dorsală a extremităţilor degetelor; sunt aşezate pe patul unghial şi protejează ultimele falange

Alcătuire:corp – porţiunea vizibilă a lamei unghiale rădăcină – aflată sub repliul unghial proximal şi inclusă

în pieleorganul regenerator – matricea unghială, aflată la baza

şanţului de implantare a rădăcinii; partea ei vizibilă – lunula

Creşterea unghiei este un proces permanent pe durata vieţii şi se face cu o viteză de 0,5-1,2 mm/săptămână

VASCULARIZAŢIA PIELII

10% din debitul cardiacArteriole, capilare, venule, limfaticePlex orizontal dermoepidermic - se află în dermul

papilar şi trimite ansele papilarePlex orizontal dermohipodermic - produs de

arteriolele perforante (care traversează muşchii şi ţesutul adipos), vascularizează anexele iar unele vase pornesc ascendent şi de anastomozează cu plexul orizontal superficial

Angiosom - regiunea tisulară deservită de un singur vas

INERVAŢIA CUTANATĂ

a. fibre senzitive aferente specializate – sistem senzitiv – cu receptori pentru tact, temperatură, durere, prurit, presiune

b. ramuri nervoase eferente ale sistemului vegetativ – reglarea funcţiilor vasomotorii, activitatea pilomotorie şi secreţia glandulară

FUNCŢIILE PIELII

1. protecţie

2. secreţie şi excreţie

3. senzorială

4. apărare – mecanism de apărare nespecifică prin integritate, pH, film lipidic

5. homeostazie: hidrică, hemodinamică, hormonală

6. Imunologică

7. penetrabilitate – membrană semipermeabilă

LEZIUNI ELEMENTARE CUTANEO-MUCOASE

I. Modificarea coloraţiei

macula modificarea pigmentului melanic

• hiper-melanogeneză • hipo-melanogeneză

modificarea pigmentului hematic• macule vasomotorii• macule vasculare• macule purpurice

http://undefined/

II. Leziuni cu conţinut solid

superficiale papula placa placardul

profunde nodul nodozitate gomă

tumora (sesilă / pediculată) chistul vegetaţia lichenificarea

III. Leziuni cu conţinut lichidian

1. vezicula

2. bula

3. flictena

4. pustula

IV. Leziuni cu lipsă de substanţă

1. eroziunea

2. ulceraţia

3. ulcerul

4. fisura / ragada

5. escoriaţia

V. Leziuni deşeuri cutanate

1. scuama

2. crusta

3. escara

4. sfacelul

VI. Leziuni reziduale

atrofia cicatricea

VII. Leziuni neclasificabile

papula / placa / placardul urticariancomedonulşanţul acariangodeul favicetc.

CONCLUZIE

celulele epidermice se află într-o continuă deplasare de la straturile profunde spre cele superficiale

leziunile cutanate superficiale sunt determinate de modificări survenite în profunzime

COROLAR