70
MEDICINA INTERNA Facultatea de Medicina Dentara Anul III BOLILE APARATULUI DIGESTIV AFECȚIUNILE ESOFAGULUI SINDROMUL ESOFAGIAN DURERE DISFAGIE REFLUX GASTROESOFAGIAN REGURGITATII nazale ASPIRATIE TRAHEOBRONSICA Nocturn La deglutitie – paralizia faringiana VARSATURI ESOFAGIENE PIROZIS ERUCTATII EXPLORAREA ESOFAGULUI Radiografie toraco-mediastino-pleuro-pulmonara Examen radiologic baritat Orofaringografie Cineradiografia

Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Citation preview

Page 1: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

MEDICINA INTERNA

Facultatea de Medicina Dentara

Anul III

BOLILE APARATULUI DIGESTIV

AFECȚIUNILE ESOFAGULUI

SINDROMUL ESOFAGIAN

DURERE

DISFAGIE

REFLUX GASTROESOFAGIAN

REGURGITATII

nazale

ASPIRATIE TRAHEOBRONSICA

Nocturn

La deglutitie – paralizia faringiana

VARSATURI ESOFAGIENE

PIROZIS

ERUCTATII

EXPLORAREA ESOFAGULUI

Radiografie toraco-mediastino-pleuro-pulmonara

Examen radiologic baritat

Orofaringografie

Cineradiografia

Studii de motilitate

EDS

Page 2: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Echo Endoscopie

CT/RMN

pH-metrie

Manometrie

Scintigrafia esofagiana

TULBURĂRI DE MOTILITATE ŞI SENSIBILITATE; ACHALAZIA , SED

Definiie – apar cand la deglutitie nu exista coordonare intre contractiile peristaltice si mecanismele sfincteriene.

Cauze:

Tulburari ale mecanismelor ce controleaza contractia

Tulburarea relaxarii sfincteriene

Tulburari de contractilitate a musculaturii

Clasificare:

Afectiuni ale musculaturii striate

Afectiuni ale musculaturii netede

AFECTIUNI ALE MUSCULATURII STRIATE

Scaderea fortei musculare

Afectiuni neuromusculare – miastenia gravis

Afectiuni musculare – Poli/Dermatomiozita, distrofii

Lez motoneuron periferic – paralizie bulbara – AVC, poliomielita, polinevrite

Contractii neperistaltice – alterarea inhibitiei deglutitiei

Faringe si esofag superior – rabie, tetanos, sd extrapiramidal, lez motoneuron central (paralizie pseudobulbara)

Sfinter esofagian superior – acalazie cricofaringiana, paralizie muschi suprahioidieni

AFECTIUNI ALE MUSCULATURII NETEDE

Contractii musculare de amplitudine marita

Scleroderimie, Poli/Dermatomiozita

Miopatii viscerale

Page 3: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Distrofia miotonica

Neuromiopatia metabolica – amiloidoza, DZ, Alcool

Acalazia clasica

Contractii neperistaltice – alterarea inhibitiei deglutitiei

Esofag

Spasm esofagian difuz

acalazia ”viguroasa”

Sfinter esofagian inferior

Inel contractil muscular

acalazie primara si secundara (boala Chagas, carcinoame, limfoame, toxine, medicamente)

ACALAZIA

Definitie: tulburare motorie a musculaturii netede a esofagului caracterizata de dilatatia progresiva a esofagului toracic, prin relaxarea insuficienta si presiune bazala crescuta a sfincterului esofagian inferior la deglutitie.

Clasificare:

Acalazie clasica – contractii simultane de amplitudine mica

Acalazia ”viguroasa” – contractii simultane de amplitudine mare si repetitive

Incidenta – rar, la orice varsta, frecvent 40-50ani, F=B

Etiopatogenie:

Degenerescenta neuronilor intramurali – plexul mienteric Auerbach

Autoanticoripi (2/3) anti proteina transportoare a dopaminei in plex

Scaderea sintezei oxidului nitric (NO), neurotransmitator inhibitor al sfincterului

Hipotonie marcata, dispar undele peristaltice, apar contractii slabe nepropulsive

Morfopatologie:

Macroscopic – esofag dilatat, aliungit, sinuos, musculatura ingraosata

Microscopic – diminuarea celulelor plexului ganglionar motor, degenerescenta fibrelor nervoase, infiltrat limfocitar, scleroza, vase de neoformatie in mucoasa si submucoasa

Page 4: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Clinic:

Disfagia – precoce, uneori paradoxala, agravata de stres

Durere – din distensia esofagului, retrosternal, iradiere in gat, scade cu cresterea disfagiei

Regurgitatia – la masa sau nocturn, +/- aspiratie bronsica

Varsaturi esofagiene – la dilatatii esofagiene importante, fara efort, fara greata

Sughit – rar

Obiectiv – normal

Paraclinic:

Radiograife cu substanta baritata – dilatatie, staza, fara unde peristaltice, ingustare inferioara ”in palnie”

Radiografie toraco-mediastino-pleuro-pulmonara

Manometrie – presiune bazala crescuta a sfincterului inferior

Testul cu mecolyl – contractii puternice neperistaltice

Testul cu colecistochinina – in loc de relazare se obtine contractia sfincterului

Esofagoscopia – dilatatie, lichid, mucoasa eritemoatoasa +/- eroziuni, depozite albicioase (Candida), absenta relaxarii cardiei la insuflatie, dar cu trecere usoara.

Diagnostic diferential:

Spasm esofagian difuz

Hipertonia esentiala a sfincterului esofagian inferior

Stenoza esofagiana peptica

Carcinomul esofagian

Acalazia secundara – limfoame, amiloidoza, sarcoidoza, iradiere, toxine, medicamente, pseudoobstructia cr idiopatica intestinala, boala Chagas (Trypanosoma cruzi – distruge celulele ganglionare – megacavitati), sd Sjogren juvenil, neoplazia endocrina multipla tip Iib

Complicatii

Pneumopatie de aspiratie

Tulburari de ritm cardiac

Cancer esofagian – 2-7%

Page 5: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Esofagita

Diverticul esofagian

Mediastinite

Perforatii

Evolutie si prognostic:

Intermitent – perioade de activitate cu remisiuni si prognostic bun

Continua progresiva

Tratament

Medical

Alimentatie semilichida

Psihoterapie, tranchilizante

Anticolinergice, alfa-adrenergice, metoclopramid – rezultate slabe

Nitroglicerina sublingual, isosrbid dinitrat, nifedipina – rezultate mai bune

Endoscopic – injectare de toxina botulinica – ameliorare 6 luni

Dilatatii

Cu dilatatoare

Endoscopica cu balon

Chirurgical – miotomia extramucoasa a sfincterului inferior, miotomia laparoscopica

SPASMUL ESOFAGIAN DIFUZ

Definitie: sd Barsony – tulburare motorie a musculaturii netede, caracterizata clinic prin disfagie, durere retrosternala si manometric prin contractii multiple, spontane sau induse de deglutitie, de amplitudine mare si durata lunga.

Incidenta – necunoscuta, multi sunt asimptomatici

Etiopatogenie

Degenerare difuza a terminatiilor neuronale

Hiperrresponsivitate colinergica

Tipuri frecvente

Contractii peristaltice de amplitudine mare – esofag ”in ciocan de spart nuci”

Page 6: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Contractii simultane de amplitudine normala – fie ca boala primara fie secundar (colagenoze, neuropatie diabetica, esofagita de reflux, de iradiere, stress, imbatranire, anticolinergice)

Clinica: asimptomatic sau simptomatic

Durere retrosternala cu iradiere in spate, brate, maxilar

Disfagie

Paraclinic

Explorare radiologica – contractii tertiare in 2/3 inferioare

Manometrie esofagiana – contractii aperistaltice

Esofagoscopie – esofag in spirala

Scintigrafia esofagiana – intarzierea tranzitului

Diagnostic diferential

Acalazia ”viguroasa”

Angina pectorala

Spasm esofagian secundar – esofagita de reflux, cancer esofagian, sclerodermie

Evolutie si progniostic

Evolutie indelungata si prognostic bun

Tratament:

Psihoterapie si tranchilizante

Anticolinergice de sinteza – procaina 1% - limitat

Relaxarea musculatorii

Nitroglicerina – 0,3-0,6 mg sublingula

Isosorbid dinitrat – 2,5-5 mg sublingual sau 10-20 mg oral

Nifedipina - 10-20 mg oral

Dilatatie pneumatica – rezultate variabile

Esofagomiotomie – cazuri severe

BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN

Definitie – trecerea continutului gastric in esofag.

Page 7: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Fiziologic – episoade scurte postprandial

Patologic – episoade frecvente de durata mare

Incidenta – dificila – multi nu se adreseaza medicului,

5% - reflux simptomatic

11-38% - simptome de reflux

Etiopatogenie - Gradient intre presiunea abdominala pozitiva si cea toracica negativa – predispune la reflux

Mecanisme de bariera atireflux

Sfincter esofagian inferior – incompetenta sfincterului (relaxare completa, cresterea presiunii intraabdominale, cresterea volumului intragastric, vagotomie, neuropatie diabetica, sclerodermie, grasimi, ciocolata, alcool, tutun, inhibitorii canalelor de Ca, prostaglandine E, progesteron, estrogeni, secretina, glucagon), proteinele au rol antireflux (gastrina)

Factori anatomici antireflux - Unghiul His esogastric; Valva lui Gubaroff – repliu mucos al jonctiunii; Inelul musculofibros diafragmatic; Membrana frenoo-esofagiana; Compresia esofagului terminal prin presiunea abdominala

Clearance-ul esofagian – activitatea motorie, gravitatia, saliva

Morfopatologie –

Esofagita de reflux medie – infiltrat inflamator si hiperplazia stratului bazal

Esofagita de reflux severa – eroziuni, ulceratii, hemoragii

Stenozele benigne – fibroza cu ingustare de lumen

Esofagul Barrett – metaplazie columnara – inlocuirea epiteliu scoamos esofagian cu epiteliu columnar

Clinic

Manifestari digestive tipice – pirozis, regurgitatii, eructatii, disfagie

Manifestari digestive atipice – gust metalic, vagi dureri epigastrice postprandiale, latulenta, hipersalivatie, odinofagie

Manifestari extradigestive – tuse, hemoptizie,durere faringiana, disfonie, laringite, faringite, otalgii, angina

Paraclinic

Esofagoscopia

Page 8: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Clasificarea Savary-Miller

Stadiul I – erozuni izolate, neconflente

Stadiul II – eroziuni sau ulceratii necircumferentiala

Stadiul III - circumferentiale

Stadiul IV- stenoze, ulcer profund, esofag Barrett

Clasificarea Los Angeles 1994

Gradul A – 1 sau mai multe eroziuni < 5mm

Gradul B – 1 eroziune peste 5 mm, la un pliu

Gradul C – la mai multe pliuri, necircumferential

Gradul D – circumferential

Tranzit baritat esofagian – pentru stenoze

pH-metrie esofagiana – confirma refluxul

Scintigrafia esofagiana

Manometria esofagiana

Testul perfuziei acide Bernstein – reproduce simptomatologia

Diagnostic diferential

Ulcer gastric sau duodenal

Pancreatita acuta sau cronica

Colecistopatii cronice

CIC dureroasa

Alte esofagite

Complicatii

Esofagita de reflux

Ulcerul esofagian

Stenoza esofagiana benigna

HDS - hemoragia digestiva superioara

Esofagul Barrett

Page 9: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Cancerul esofagian

Complicatiile respiratorii – pneumopatii, BC, AB, abces

Tratament

Masuri igieno-dietetice

Scadere ponderala

Evitarea meselor abundente

Pozitie semisezand postprandial

Interzicere fumat

Evitarea de medicamente ce scat tonusul sfincterian (anticolinergice, blocante de Ca, beta-adrenostimulante, tofilina)

Evitarea centurilor si corsetelor

Combaterea tusei si constipatiei

Tratament medical

Antiacide – saruri de Al si Mg – Maalox, Phosphalugel

Asocierea de antiacide si alginat – Gaviscon 1-2tbx3/zi

Sucralfat 1gx3-4/zi – protector de mucoasa

Prochinetice – metoclopramid 10mgx3/zi, Motilium 80mg/zi

Antisecretorii

Antagonistii receptorilor H2 – ranitidina 300mg/zi, famotidina 40mg/zi

Inhibitorii pompei de protoni – esomeprazol 40mg/zi

Tratament chirurgical – cand nu raspunde la tratamentul medical

Fundoplicatura completa Nissen

HERNIILE HIATALE

Definitie – trecera unei portiuni din stomac in torace prin hiatusul diafragmatic

Incidenta – 5-7% persoane aparent sanatoase; F

Anatomic – elementele de sustinere a esofagului si stomacului:

Hiatusul diafragmatic

Page 10: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Membrana frenoesofagiana

Mezoesofag dorsal

Clasificara Akerlund

Tipul I – brahiesofag

Tipul II – hernie paraesofagiana

Tipul III – HH prin alunecare

Clasificarea actuala – dupa cosntituire

HH de alunecare (tip I)

HH prin rulare (tip II) – paraesofagiene

HH mixte

Etiopatogenie

Largirea hiatusului diafragmatic

Insuficienta mijloacelor de fixare a regiunii eso-gastro-tuberozitare

Cresterea presiunii abdominale

Clinic

Durere xifoidiana si retrosternala, iradiata interscapulovertebral sau in centura

Disfagie

Regurgitatii

Simptome cardiace – palpitatii, precordialgii; respiratorii – tuse, pneumonii de aspiratie (sd Mendelson)

Obiectiv – obezitate, ascita, afectiuni obstructive bronsice, colagenoze, semnul ”siretului”, anemie (hemoragii oculte, HDS)

Paraclinic

Examen radiologic

Examen endoscopic

Manometrie, pH-metrie

Complicatii

Esofagita

Page 11: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Ulcer de colet

Ulcer sau gastrita la nivelul pungii herniare

Neoplasm al pungii herniare

Obstructie esofagiana – Inelul Schatzki

Incarcerare gastrica supradiafragmatica

Diagnostic diferential

Alte afectuni ale esofagului distal

Ulcer gastric sau duodenal

Litiaza biliara+HH+diverticuloza colica = triada Saint

Cardiopatie ischemica

Tulburari de ritm

Tratament – regim, medical, chirurgical

TUMORILE ESOFAGULUI

TUMORILE BENIGNE

Definitie – 0,5-2% din tumorile esofagului

Clasificare:

Intraluminale

Polipi

Adenoame

Fibroame

Lipoame

Mixoame

Papiloame

Hemangioame

Extramurale

Chisturi

Noduli tiroidieni aberanti

Page 12: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Intramurale

Lipoame

Fibroame

Leiomioame – cel mai frecvent 2/3 – din fibre musculare netede – 3-5cm

Clinic

Disfagie

Durere retrosternala

Tuse rebela

Obstructie esofagiana

Varsatura esofagiana

Pirozis

Dispnee

Hematemeza/melena

Diagnostic diferential

Tumori maligne

Compresiune extrinseca

Complicatii

Compresiune

Stenoza

Ulceratie

Hemoragie

Tratament - chirurgical

TUMORILE MALIGNE

Definitie – 70-95% sunt carcinoame epidermoide si 5% adenocarcinoame

Incidenta:

50-100 cazuri la 100000 de locuitori

B/F = 5-15/1, dupa 50 ani

Page 13: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Etiologie

Factori exogeni – tutun, alcool, carente vitaminica si oligoelemente, nitriti, mediu rural

Factori endogeni – esofagita de reflux, stenoze cicatriceale, esofagita Barrett, agregari familiale

Morfopatologie

Macroscopic – vegetant, ulcerat, infiltrativ

Microscopic – epiteliom, adenocarcinom, cilindrom, sarcom

Clinic

Disfagie – progresiva, Odinofagie, Sialoree, Regurgitatii

Durere toracica, denutritie

Stare generala alterata, anorexie, disfonie, tuse

Adenopatie supraclavicular stg – Troisier , heptomegalie metastatica

Paraclinic

Endoscopie

Ecoendoscopie

Biopsie

Examen baritat

Diagnostic diferential

Stenoza esofagiana benigna, Acalazia, Compresiune extrinseca

Complicatii

Invazie in vecinatate – fistula esobronsica

Metastaze

Tratament – profilaxie primara, secundara,radioterapie, chimioterapie, chirurgical

SINDROMUL PLUMMER-VINSON

Definitie - sau Kelly-Paterson – disfagie + anemie hipocroma, microcitara, hiposideremica + glosita + cheilita + koilonichie

Epidemiologie – 90% F intre 30-50 ani

Page 14: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Etiopatogenie – deficit de Fe +/- anemie

Anatomopatologic

Limba – depapilata, atrofica, neteda

Mucoasa – atrofica

Muschi – semne de degenerescenta atrofica

Clinic – disfagie pt solide

Tratament – corectarea sideropeniei

DIVERTICULII ESOFAGIENI

Definitie – dilatatii circumscrise care intereseaza unul sau mai multe straturi anatomice ale peretelui si comunica cu lumenul printr-un orificiu

Clasificare – congenitali sau dobanditi

Diverticuli de pulsiune – pseudodiverticuli – mucoasa si submucoasa – forta din interior

Diverticuli de tractiune – forta de tractiune din exterior – tot peretele

Diverticuli de tractiune-pulsiune

Clinic

Diverticul Zencker – faringoesofagian – de pulsiune, deasupra sfincterului esofagian superior: disfagie inalta, nod in gat, regurgitatii, tuse, masa tumorala la nivelul gatului

Clinic

Diverticulii esofagului mijlociu – disfagie, obstructie

Diverticulul epifrenie – disfagie joasa, obstructie, regurgitatii

Complicatii

Diverticulul Zencker – aspiratie pulmonara, fistule in trahee, malnutritie prin obstructie, ragusala, dispnee inspiratorie, sd cav superior, sd Claude-Bernard-Horner

Diverticuli voluminosi de pulsiune – nevralgie brahiala, durere retrosternala si interscapulovertebrala, carcinom

Diverticuli mijlocii – hemoragie, perforatie, empiem, pericardita, fistula esobronsica

Diverticuli epifrenici – rar aspiratie, hemoragie, perforatie, pericardita

Paraclinic

Page 15: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Esofagoscopie

Radiografie cu substanta de contrast

pH-metrie, manometrie

Tratament

Chirurgical - diverticulectomie

Atb – perforatii, empiem, aspiratie

BOLILE STOMACULUI ŞI DUODENULUI

SINDROAME DISPEPTICE

Dispepsia – disconfort abdominal persistent si recurent, localizat in etajul abdominal superior, frecvent in epigastru.

Clasificare

Dispepsie organica

Dispepsia functionala

Clasificare dupa pattern-ul simptomatic

Dispepsie de tip ulceros – durere epigastrica, periodica

Dispepsie de tip hipomotilitate – durere, satietate, greata, balonari

Dispepsie de tip biliar – durere, grata, gust amara, balonari

Dispepsie functionala nespecifica

Fizopatologie – mecanisme incomplet precizate

Secretia gastrica

Tulburari de motilitate gastro-duodenala

Dieta

Infectia cu Helicobacter pylori

Factori psihosociali

Clinic

Durere sau disconfort epigastric

Page 16: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Balonari postprandiale

Eructatii

Greata

Flatulenta

Pirozis

Paloare, scadere ponderala, adenopatii, ascita, paloare

Paraclinic

Explorari biologice – serologie HP

Endoscopie digestiva superioara – EDS

Ecografie abdominala sau CT

Teste functionale

DD

Ulcer

SRGE

Litiaza biliara

Pancreatita cronica

Dispepsia asociata cu consum de medicamente, toxice

Ischemia mezenterica

Cardioaptia ischemica

Parazitoza intestinala

Tratament

Masuri generale – reducerea toxicelor

Medicamente – prokinetice, antiacide, antisecretorii, eradicare HP

GASTRITE ŞI GASTROPATII

Definitie – inflamatia mucoasei gastrice cu manifestari clinice, endoscopice, histologice diverse

Clasificare – endoscopic si histologic

Gastrite neerozive, nespecifice – cronice

Page 17: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Tip A – autoimuna

Tip B – Helicobacter pylori (HP)

Gastropatii rective

Asociata adenocarcinomului gastric

Gastrite si gastropatii erozive si hemoragice – stress, AINS, alcool, coroziva, traumatic, radiatii, leziuni vasculare, reflux

Gastrite si gastropatii specifice – infectioasa, limfocitara, granulomatoasa, eozinofilica, hipertrofica (Menetrier)

GASTRITE CRONICE

Definitie – infiltrat inflamator cu limfocite si plasmocite

Clasificare – localizare

Gastrita tip A – fundica

Gastrita tip B - antrala

Gastrita tip AB - pangstrica

Gastrita atrofica multifocala

Histologic:

Superficiala

Panmucoasa

Atrofica

Clinic – disconfort epigastric usor

Paraclinic –

EDS

Testare HP

Biopsie + ex anatomopatologic

Diagnostic pozitiv – examenul histologic

Tratament

Tratamentul HP – indicat la pacientii cu ulcer, limfom, gastrita severa, cancer gastric, istoric familial de cancer

Page 18: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Tripla terapia – IPP + amoxicilina 500mg/8h + metronidazol 400mgx3/zi sau claritromicina 500mgx2/zi

ULCERUL GASTRIC ŞI DUODENAL

Definitie – este opierdere limitata de substanta (ulceratie) a mucoasei gastrice sau duodenale, care depaseste musculara mucoasei, cu infiltrat inflamator in jur acut (ulcer activ) sau cronic (ulcer cicatrizat)

Fiziopatologie – dezechilibru intre factorii de aparare si cei de agresiune

Factori de agresiune – acid clorhidric, pepsina, refluxul duodenogastric

Factori de aparare – mucus, bicarbonat, bariera mucoasei

Factori etiopatogenici – HP, factor genetic (gurpa O), fumatul, AINS, stress, asociat altor afectiuni (sdr. Zollinger-Ellison, mastocitoza sistemica, boli mieloproliferative, ciroza hepatica, boli pulmonare cronice, IRC, chimioterapie, radioterapie)

Anatomopatologic

Macroscopic – ulcerul ca o pierdere de substanta, cu margine abrupta si net delimitata, rotund, ovalar, acoperit de fibrina, are 3-6 cm (dd pana la 1cm)

Microscopic – zona de necroza, cu infiltrat inflamator acut sau cronic

Clinic

Durere epiigastrica cu ritmicitate (dependenta de mese) si periodicitate (caracter sezonier)

Greata, varsaturi, scadere ponderala

Sdr dispeptic de tip ulceros

Sensibiletate epigastrica si in punctul duodenal

Facies ulceros

Paraclinic

Tranzit baritat esogastroduodenal

EDS

Evaluarea statusului secretor gastric

Dozarea gastrinemiei

Testele pt HP

DD

Page 19: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Cancerul gastric

Dispepsia nonulceroasa

SRGE

Sdr de intestin iritabil

Afectiuni biliare

Sdr Zollinger-Ellison

Complicatii

Mortalitate 1%

Penetratia – pancreas, ligamentul gastrohepatic, cai biliare, ficat, epiplon, mezocolon, colon

Perforatia – libera sau acoperita

Hemoragia – 15-20% - hematemeza, hematochezie, melena, anemie posthemoragica acuta, frecvent dd

Stenoza – clapotaj, denutritie, deshidratare

Tratament

Obiective – vindecare, prevenirea complicatiilor

Regim igienodietetic – diete restrictive, evitare alcool, tutun, condimente, AINS

Tratament medicamentos – antiacide, antisecretorii, protectoare de mucoasa, prokinetice, antibiotice

Chirurgical

PATOLOGIA STOMACULUI OPERAT

Definitie – toate afectiunie stomacului operat

Ulcer peptic

Sdr de ansa aferenta – acumulare de bila si suc pancreatic

Gastropatie prin reflux biliar

Sdr dumping precoce si tardiv

Diaree postvagotomie

Malabsorbtie

Page 20: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Anemie postgastrectomie

Osteopatie postgastrectomie

Cancerul bontului gastric – 2%

ULCER PEPTIC

Def – complicatie tardiva a stomacului operat, cu localizare pe stomac, dd sau anastomoza

Clinic – durere (90%) intensa periombilicala, grata, varsaturi, HDS, sc ponderala

Paraclinic – Rx, EDS

Complicatii – an feripriva, perforatie, fistula gastro-jejunocolica, malabsorbtie, stenoza

Tratament – antisecretorii, protector de mucoasa, prokinetic

GASTRITA DE REFLUX BILIAR

Def – prin refluxul bilei, sucului pancreatic si intestinal in bontul gastric.

Clinic – satietate precoce, durere epigastrica, gust amara, varsaturi bilioase

Paraclinic – Rx, EDS, studiul secretiei gastrice

DD – sdr de ansa aferenta

Tratament – prokinetic, rasini fixatoare de acizi biliari (colestiramina), protector de mucoasa, chirurgie

TUMORILE GASTRICE BENIGNE

Def – 2% din tumori, polipi si leiomioame

Clasificare

Polipi epiteliali

Hiperplazici

Adenomatosi

Tumori mezenchimale

Schwannom

Leiomioame

Fibrom

Lipom

Page 21: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Pseudotumori inflamatorii

Polip pseudoinflamator

Granulom cu eozinofilie

TUMORILE GASTRICE MALIGNE

Def – 90-95% adenocarcinoame, 5% limfoame gastrice si 1% sarcoame

Etiologie

Factori genetici – grup A 10-20%

Factori de mediu – zone geografice (Asia, Am de sud)

Helicobacter pylori

Stari precanceroase – rezectie, boala Menetrier, an pernicioasa, gastrita atrofica, polipoza, metaplazie intestinala, displazie, ulcer gastric

Anatomie patologica

Macroscopic

Tumora vegetanta

Tumora ulcerativa

Tumora infiltrativa

Tumora mixata – ulcero-vegatanta, ulcerativ-infiltarativa

Anatomie patologica

Microscopic

Forme incipiente – mucoasa, submucoasa

Forme avansate – depasesc tunica musculara

Clinic – durere, disfagie, stenoze, varsaturi, sc ponderala, HDS

Obiectiv – palid, astenic, subponderal, casectic, hiperpigmentare axilara (acantozis nigricans), dermatomiozita, adenopatie Virchow-Troisier (laterocervical stg)

Paraclinic

Biologic – HLG, VSH, ACE, AFP

Rx

EDS + biopsie

Page 22: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

DD

Ulcer gastric benign

Limfoame gastrice

Alte tumori gastrice

Cancer pancreatic

Tumora secundara

Sdr esofagian

Complicatii

HDS

Stenoza pilorica

Fistule gastrocolica

Perforatie

Stenoza

Tratament – chirurgie, chimioterapie, radioterapie

HEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ

Prin perforarea, ulcerarea sau ruperea unui organ.

este o urgență, are totdeauna un substrat organic

se exteriorizează prin hematemeză și melenă.

HEMATEMEZA – vărsătura cu sânge

eliminarea pe gură prin vărsătură a unei cantități variabile de sânge roșu sau digerat (negru sau cu aspect de “zat de cafea”), amestecat cu cheaguri, suc gastric sau chiar resturi alimentare.

Origine:

Esofagiană - varice esofagiene rupte, hemoragii post-medicamentoase, cancer esofagian, diverticuli esofagieni, hernie hiatală,

Gastrică - ulcer gastric, gastrite hemoragice, hemoragii post-medicamentoase, cancer gastric

Duodenală - ulcer dd,

Jejunală superioară

Page 23: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Alte cauze:

boli hepato-splenice (hipertensiune portală),

afecțiuni vasculare (anevrisme de aortă abdominală)

boli sistemice (afecțiuni hematologice, leucemii, purpure, limfoame, boala Rendu-Osler, poliarterita nodoasă, sarcoidoză, amiloidoză).

După cantitatea de sânge eliminat:

microscopică (inaparentă)

macroscopică

mică < 500 ml,

medie 500 - 1000 ml și

mare, cataclismică, peste 1500 - 2000 ml).

Simptomatologia asociată hematemezei

funcție de cantitatea de sânge

severă cu cât cantitatea este mai mare: amețeli, slăbiciune, senzație de frig, palpitații, sete, lipotimie și chiar șoc hemoragic (paloare, tegumente reci, tahicardie, hipotensiune arterială, oligurie, dispnee până la comă).

Diagnostic diferential:

hemoptizie (expectorația cu sânge roșu aerat ce apare după tuse);

epistaxisul -ORL – brusc, pasiv, fără tuse sau efort de vărsătură

sângerarea bucală (gingii, dinți).

MELENA

eliminarea de sânge prin scaun – moale, păstos, negru-lucios, aderent de vas, abundent și foarte urât mirositor.

Originea hemoragiei - esofagul, stomacul, duodenul, colonul, intestinul.

Când melena este mare se poate complica cu simptome de șoc hipovolemic

Tubul digestiv inferior poate sângera și el, situație în care sângele este roșu mai închis la culoare, fără a fi digerat de sucul gastric.

Enteroragie – hemoragia cu punct de plecare ileonul terminal, colonul și rectul, a cărei origine se apreciază după modul în care sângele este amestecat cu scaunul (fecalele sunt amestecate cu sânge în cele din ileon, în timp ce la cele joase, rectale, sângele curge deasupra bolului fecal).

Page 24: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Rectoragie – localizarea hemoragiei strict recto-sigmoidian sau anal și presupune pierderea de sânge la sfârșitul defecației (sânge roșu ce curge liber prin anus).

PATOLOGIA INTESTINULUI SUBȚIRE ŞI RECTOCOLONICĂ

ENTEROCOLITA ACUTA

Definitie – suferinte ale intestinului asociate cu iritatie si inflamatie, de cauza infectioasa sau neinfectioasa, manifestate prin sdr diareic.

Etiologie

EA neinfectioasa – intoxicatii alimentare, ingestia de produse toxice, intoxicatie cu saruri ale metalelor grele, unele medicamente (laxative, atb)

EA infectioasa – bacterii, virusuri, fungi, protozoare, metazoare

Patogenie – interactiunea dintre mecanismele de aparare ale gazdei si virulenta agresorului

Mecanismele deaparare ale gazdei – nespecifice (aciditatea gastrica, enzimele digestive, peristaltismul intestinal, flora endogena) si specifice imunologice

Factori de virulenta – aderenta microbiana, productia de enterotoxine, productia de citotoxine, proprietatile invazive

Clinic – debut brusc cu febra, stare de disconfort, astenie, curbatura, cefalee, anorexie, dureri colicative, greata, varsaturi, diaree

Obiectiv – limba saburala, halena fetida, deshidratare (tegumente si mucoase uscate, tahicardie, hipotensiune, oligurie, crampe musculare), durere abdominala periombilicala, borborisme.

Forme clinice

Dizenteria bacteriana – Shigella

Holera – Vibrio holerae

EA cu salmonella

EA stafilococica – toxinfectia alimentara

Paraclinic

Frotiu col Gram din fecale

Coprocultura, Coprocitologic, Hemoculturi

Rectosigmoidoscopie, Ex radiologic

DD – etiologie, endocrine, neoplazice, inflamatii intestinale

Page 25: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Evolutie – formele usoare si medii se vindeca spontan

Tratament

Regim igienodietetic, Reechilibrare hidroelectrolitica

Antidiareice

Terapie absorbanta

Terapie de modificare a florei intestinale

Reducerea secretiei intestinale de apa si electroliti

Tratament antimicrobian

Tratament etiologic

Profilaxie

SINDROMUL DE MALABSORBȚIE

Def – absorbtia deficitara a nutrimentelor prin mucoasa intestinala

Patogenie – tulburari ale digestiei si absorbtiei – 3 faze

Faza luminala – digestia si solubilizarea sub actiunea sucurilor digestive

Faza mucoasa – traversarea membranei

Faza postenterocitara – intra in circulatia sg sau limfatica

Clinic – sacune voluminoase, diaree apoasa, distensie abdominala, dureri abdominale, borborisme, flatulenta, scadere in greutate, hiperfagie, intarzierea cresterii

Sdr anemic – deficit de B12, ac folic si Fe

Echimoze – vit K

Oboseala musculara , dureri osoase –vit D

Crampe musuclare, parestezii – Ca, Mg

Obiectiv

Teg si mucoase – paloare, sangerari, hipercheratoza, sclerodermie, icter, eruptie, eritem, piodermia, ulcere bucale (sprue, b.crohn, sd Behcet), glosita (Fe, B12)

Coilonichie (Fe), leuconichie (hipoalbuminemie), hipocratism, edem, hipotrofie musculara, osteomalacie, semn Chvostek, neuropatie periferica, cecitate (vit A)

Boli asociate malabsorbtiei

Page 26: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Tireotoxicaoza – hiperfagie, tranzit intestinal acelerat, modificari minime ale mucoasei

Hipotiroidism – atrofie vilozitara variabila

Diabet zaharat – insuficienta pancreatica, neuropatie, proliferare bactariana

LES – atrofie vilozitara

PR – amiloidoza

Sclerodermie – proliferare bacteriana, obstructie limfatica

Paraclinic

Teste sanguine uzuale – hemograma, sideremie, efectroforeza, T Quick, lipidograma, calcemie, magneziemie, ionograma

Teste pt confirmarea absorbtiei – grasimilor, proteinelor, carbohidratilor, D-xiloza, test Schilling

Biopsie de mucoasa intestinala, ex radiologic, EDS, culturi

Investigarea insuficientei pancreatice, hepatice

BOLI INFLAMATORII INTESTINALE

Def – afectiuni inflamatorii cronice, de cauza necunoscuta, la nivelul tractului digestiv

Epidemiologie – femei 15-35 ani, agregare familiala

Etiopatogenie

Factori genetici

Factori infectiosi

Factori imunologici

Factori psihologici

Clinic – RCUH – dureri abdominale, diaree cu scaune sanghinolente, sc ponderala, inapetenta, greata, varsaturi, febra, pioderma, ertem nodos, ulcer aftos bucal, gingivita, irita, uveita, sacroileita, afectare hepatica autoimuna

Clinic – BC – debut lent, stare generala alterata, febra, astenie, sc ponderala, malabsorbtie, anorexie sau cu debut brusc cu complicatii – stenoze, ocluzii, perforatii, peritonita, pioderma, ertem nodos, ulcer aftos bucal, leziuni nodulare ulcerate, gingivita, irita, uveita, afectare hepatica autoimuna

Paraclinic

Page 27: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

HLG (anemie, leucocitoza, trombocitoza, eozinofilie)

Ionograma – tulb hidroelectrolitice

Calcemie, magneziemie

Electroforeza

Examenul scaunului

Tuseu rectal

Ex endoscopic

DD - colitele infectioase, colita ameobiana, colita pseudomembranoasa, colita ischemica, colita radica, cancerul rectocolonic, polipoza rectocolonica difuza, malformatii vasculare intestinale, sdr de colon iritabil

Comlicatii

Locale – stenoze intestinale, perforatii, fistule, supuratii perianorectale, hemoragii digestiva, dilatatia acuta a colonului, cancerul de colon

Generale – cutaneo-mucoase (ertem nodos, pioderma gangrenosum, stomatita aftoasa), musculo-scheletale (artrite periferice, sacroileita, spondilita anchilozanta), oculare (uveita, irita, blefarita, episclerita), hepatobliliare (steatoza hepatica, colangita sclerozanta, pericolangita, hepatita cronica activa, ciroza hepatica), hematologice (boala tromboembolica), metabolice (scadere ponderala, reducerea masei musculare, tulburari de crestere, electrolitice, staeatoree, litiaza)

Tratament

Repaus

Regim igienodietetic

Reechilibrare electrolitica

Tratament simptomatic – antidiareice, antialgice, corectarea anemiei, tratament antiinflamator, combaterea anxietatii si depresiei

Tratament patogenic – salazopirina, glucocorticoizi, sulfasalazina, imunosupresoare

Tratament chirurgical – colectomie

POLIPII COLONULUI

Def – formatiuni tisulare sesile sau pediculate, protruzive la suprafata mucoasei

Clasificare

Polipi mucosali

Page 28: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Hiperplazici

Inflamatorii

Mucosi

Hamartom

Potential malign

Adenom tubular

Adenom vilos

Adenom tubulovilos

Polipi submucosali

Polip limfoid

Lipom

Leiomiom

Hemangiom

Fibrom

DIVERTICULI INTESTINALI

Def – dilatatii saciforme produse prin hernierea mucoasei in afara lumenului

Clasificare

Congenitali – adevarati

Dobanditi

Clinic – asimptomatici sau oligosimptomatici, duoden-sdr dispeptic, jejun-sdr de malabsorbtie,

Complicatii – diverticulita acuta, perforatie, hemoragie digestiva, ocluzie, abces peridiverticular, sdr de ansa stagnanta

Paraclinic – rdg abdominala simpla, ex baritat, EDS, arteriografie, scintigrafie, ultrasonografie, CT

Trat - rezectie

TBC INTESTINAL

Def – infectarea tubului digestiv cu mycobacterium tuberculosis sau bovis

Page 29: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Clinic –

Sdr de impregnare bacilara – febra sau subfebra, transpiratii nocturne, astenie fizica, inapetenta, alterarea starii generale

Manifestari digestive – durere abdominala, greata, varsaturi, diaree

Complicatii – stenoze, apendicita acuta, hemoragii, perforatii

Obiectiv – formatiuni palpabile, matitate in tabla de sah

Paraclinic – hemoleucograma, intradermoreactie la tuberculina (IDR la PPD), colonoscopie, irigografie, ecografie

DD – b Crohn, limfoame, cancer de colon, enterocolite

Tratament – tuberculostatice, chirurgical

PARAZITOZE INTESTINALE

Pot fi:

Protozoare – amibiaza, giardiaza, balantidiaza

Nematode – ascaridiaza, trichocefaloza, oxiuriaza, strongiloidoza, anchilostomiaza, necatoriaza, trichineloza

Trematode – fascioloza hepatica

Cestode – teniaza, botrocefaloza, himenoleptidoza

Giardioza – lambliaza – Giardia Lamblia

Clinic – 45 % asimptomatici, incubatie 14-15 zile, debut lent, inapetenta, dureri abdominale, astenie fizica, frisonete, subfebrilitati, perioada de stare (dureri abd, inapetenta, greata, meteorism, regurgitatii, pirozis, diaree, intoleranta alimentara), extradigestiv (prurit, urticarie, insomnie, nervozitate, cefalee, polinevrite, crize epileptiforme)

Forme clinice – intestinale, hepato-biliare, nervoase

Dg - coprpoparazitar

Tratament – Metronidazol, Furazolidon, Fasigin

SINDROMUL DE INTESTIN IRITABIL

Def – cuprinde ansamblul de simptome fara substrat organic – durere abdominala, tulburari de tranzit (diaree/constipatie), balonari abdominale

Page 30: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Epidemiologie – 24 % din femei, 19% din barbati

Etiologie – factori incriminati - stressul, factorii psihici, sociali, teren atopic, factor inflamator, factori favorizanti (fisuri anale, hemoroizi)

Clinic – durere abdominale, constipatie cronica, diaree cronica, distensie abdominala, senzatie de evacuare incompleta, senzatie de defecatie rapida dupa alimente sau stress, SRGE, astenie, durere toracica, manifestari urinare si genitale

Paraclinic – doar pt excluderea altor cauze

Tratament – regim igieno-dietetic, psihoterapie, antispastice, laxative, reglator al tranzitului intestinal, antiflatulente, sedative, anxiolitice, antidepresive.

TUMORILE INTESTINULUI SUBTIRE

Tumori benigne – adenom, fibrom, hemangiom, leiomiom, lipom, limfangiom, neurofibrom

Tumori maligne – adenocarcinom, fibrosarcom, angiosarcom, leiomiosarcom, limfangiosarcom, limfom, sindrom Malt, boala imunoproliferativa a intestinului subtire, neurofibrosarcom.

Etiologie – factori alimentari (abuz de carne, grasimi), factori genetici, boli cu potential carcinogen

Clinic – sangerari, ocluzii, perforatii, diseminari

Paraclinic – HLG, ex baritat, EDS, arteriografie, ecografie, ecoendoscopie

Tratament – chirurgical, chimioterapie, radioterapie

CANCERUL DE COLON

Def – e o afectiune genetic dobandita asociata c expunera la agenti carcinogeni

Factori de risc – varsta (50 ani), factori geografici, factori alimentari (grasimi animale, alcool, medicamente)

Patogenie – Clasificarea etiopatogenica a CRC

Cancer rectocolonic polipos – CRCP sporadic (90%), CRCP ereditar

CRC nonpolipos – ereditar, nonereditar

Localizare – colon ascendent 25%, transvers 10%, descendent 5%, rectosigmoidian 65%

Page 31: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Clinic – dureri abdominale, colici, tulburari de tranzit, manifestari paraneoplazice, anemie, tumora palpabila, ocluzii, perforatii, fistule, icter

Paraclinic – irigografie, rdg abd simpla, colonoscopie, ecoendoscopie, ACE, teste genetice

Screening – la pacientii cu risc

DD – boli inflamatorii intestinale, colite infectioase, colite pseudomembranoase, colita ischemica, infectii colonice specifice, diverticuloza colonica, hemoroizi interni, ocluzie intestinala, sdr de intestin iritabil

Complicatii – ocluzii, supuratii, invazie, fistule, CID

Tratament

Chirurgical

Chimioterapie

Radioterapie

Terapie endoscopica

Imunoterapie si terapie genica

PATOLOGIA COLECISTULUI, CĂILOR BILIARE ŞI A PANCREASULUI

LITIAZA BILIARĂ

Def – calculi in colecist

Etiologie – prevalenta 20-25% F/B = 3/1

Factori de risc – predispozitie ereditara, factori nutritionali, estrogeni, contraceptive orale, multiparitate, obezitate, malformatii veziculare

Compozitia calculilor

Colesterolici – 80% - factori favorizanti – varsta, sex, factori demografici, obezitate, boli intestinale, hipomobilitate, hipocolesterolemiante, regim hipercaloric, scaderea secretiei de acizi biliari

Pigmentari – factori favorizanti - factori demografici, hemoliza cronica, ciroza alcoolica, infectii cronice ale arborelui biliar, varsta

Micsti

Clinic – 80% asimptomatici, durere, colica, greata, febra, varsaturi, gust amara, cefalee, ameteli

Page 32: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Paraclinic – rdg abd simpla, colecistografie, colangiografie, ecografie, scintigrafie

DD – ulcer, colica renala, ocluzie, ischemie coronara, sd de colon iritabil, pancreatita ac

Complicatii - colecistita acuta, cr, fistule biliodigestive, pancreatita acuta, icter mecanic, cancer al veziculei

Tratament – colecistectomia, tratamentul colicii (analgetic, antispastic, anticolinergic, sedativ), tratament de dizolvare a calculilor (ac ursodeoxicolic)m litotritie extracorporeala

COLECISTITA ACUTA LITIAZICA

Def – inflamatia ac a veziculei biliare, determinata de obstructia canalului cistic, cu distensia veziculei si dureri colicative, apoi edem si inflamatia peretelui

Reactia inflamatoria – factori

Inflamatie mecanica

Inflamatie chimica

Inflamatie bacteriana

Clinic – debut acut cu durere colicativa, febra, frison, greata, varsaturi, stare generala alterata, icter, agitat, obiectiv zona de impastare in hipocondrul dr, manevra Murphy pozitiva, distensie abd

Paraclinic – leucocitoza cu neutrofilie, amilaze, bilirubina, transaminaze, teste de inflamatie, ionograma, rezerva alcalina, ecografie, scintigrafie

DD – colecistita acuta nelitiazica, colecistita emfizematoasa

Complicatii – empiem vezicular, hidrops vezicular, gangrena veziculei biliare, perforatia

Tratament

Medical – suprimarea alimentatiei, sunda de aspiratie, antialgice, antibiotice

Chirurgical - colecistectomie

COLECISTITA CRONICA

Def – inflamatia cr a veziculei biliare, determinata de pusee repetate de colecistita acuta

Clinic – durere epigastrica si hipocondrul dr, greata, varsaturi, eructatii, flatulenta, manevra Murphy pozitiva, distensie abd, semne de iritatie peritoneala

Complicatii – fistula biliara, bilio-dd, bilio-biliara, ileus biliar, cancerul veziculei

ANOMALII CONGENITALE ALE ALE CĂILOR BILIARE

Atrezia si hipoplazia de cai biliareintra si extrahepatice

Page 33: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Chistele coledociene

Dilatatia congenitala a cailor biliare intrahepatice

LEZIUNI BENIGNE ALE COLECISTULUI ŞI CĂILOR BILIARE

Vezicula biliara

Colecistozele hiperplazice

Colesteroloza

Adenomiomatoza

Polipi colesterolici

Polipi adenomatosi

Bila calcica

Vezicula de portelan

Cai biliare intrahepatice

Colangita sclerozanta primitiva si secundara

Cai biliare extrahepatice

Papilomatoza

Adenomul

Stenozele benigne

TUMORI MALIGNE ALE COLECISTULUI SI CAILOR BILIARE

CANCERUL VEZICULEI BILIARE

Clinic – durere in hipoc dr, icter, inapetenta, sc ponderala

Paraclinic – ecografie, TC, colangiografie

Tratament – colecistectomie cu exereza

AMPULOMUL VATERIAN

Clinic – colestaza extrahepatica, triada icter, febra, HDS

Paraclinic – HLG, VSH, ecografie, TC, duodenoscopie, ecoendoscopie

Tratament - chirurgie

Page 34: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

PANCREATITE ACUTE

Def – afectiuni edematoase si necrotice ale pancreasului

Etiologie – litiaza biliara, alcool, factori mecanici, cauze metabolice (hipertrigliceridemie, hipercalcemie), infectii, colagenoze, medicamente, afectiuni de vecinatate, disfunctie de sfincter Oddi, intepaturi de scorpion

Anatomo-patologică

Pancreatite acute edematoase

Pancreatite acute necrotico-hemoragice

Clinic

Debutul acut sau progresiv al bolii

Aspectul localizat sau difuz al bolii pancreatice

afecțiuni inflamatorii acute și difuze, edematoase sau necrotice ale pancreasului, caracterizate prin: dureri abdominal, creșterea și activarea pancreatică și extrapancreatică a enzimelor pancreatice

boală ”sistemică”

Severitate

Forme ușoare

Disfuncție minimă organică

Vindecare fără complicații

Forme severe

Insuficiențe de organ

Complicații locale

Clinic

Dependent de severitatea procesului inflamator

Severitate

Forme ușoare

Simulează sindromul dispeptic

Forme severe

Simulează abdomenul acut

Page 35: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Ulcer perforat

Infarct entero-mezenteric

Simptomatologie variabilă

Descrieri contradictorii

Tabloul clinic nu este suficient pentru diagnostic

Clinic

Simptome digestive

Durere abdominală

Greață, vărsături

Icter

Extradigestive sau sistemice

Durerea abdominala

Prezentă la 95%

Localizare epigastrică inițială

Iradiere stângă și dreaptă, “în bară”

Ocazional difuză

50% din cazuri, iradiere în spate

Rar, iradiere toracică anterioară stg, umăr stg, fosa iliacă dr sau stg

Mecanism

Distensia capsulei pancreatice

Compresiunea plexului solar

Clinic

Debut

Rapid - Minute (15 min. – 1h)

Simulează ulcerul perforat, infarctul entero-mezenteric

Gradat, ore

Intensitate

Page 36: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

extrem de mare (violentă, sincopală)

Constantă, nu fluctuează ca intensitate

Persistentă, ore sau zile

Imposibilitate de a găsi poziție antalgică

Flexia coloanei / tahipnee

Greața e prezentă la majoritatea pacienților

Vărsăturile apar în formele severe

Persistă

Cedează numai după introducerea sondei nazogastrice

Mecanism complex

Durere abdominală

Extensia flegmonului retroperitoneal în regiunea peretelui gastric posterior

Colecție lichidiană care comprimă corpul stomacului

Dilatație gastrică acută

Obiectiv

Stare generală

Forme ușoare

Semne vitale stabile

Forme severe

Stare generală alterată, Imobilizare la pat, în poziții antalgice

Anxietate, frecvent transpirații

Tahicardie 100-140 / min, Tahipnee

Hipotensiune, uneori creșteri tranzitorii inițiale ale TA

Febră moderată (38º C) à febră septică (infecții)

Icter sclerotegumentar, frecvent în formele biliare

Xantoame (hipertrigliceridemie)

Alte semne cutanate

Page 37: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Cianoză a feței și extremităților

Semn Grey-Turner (echimoze în flancuri)

Semn Cullen (echimoze periombilicale)

Noduli cutanați eritematoși

Extremități, trunchi, scalp

Periarticular à artrită

Steato-necroză subcutana

Examen general

Iritabilitate neuromusculară generalizată

Spasm carpopedal

Semn Chvostek + / Manevră Trousseau +

Mecanism - Scădere Ca și Mg

Examen torace

Revărsat lichidian pleural - Stg / Bilateral / excepțional drept

Atelectazii / pneumonii

Iritație frenică - Sughiț / Durere iradiată în umăr

Modificări neuropsihiatrice

Encefalopatie pancreatică

Mecanism complex

Efecte adverse medicamente analgetice

Hipoxemie / Hipovolemie

Delirium tremens la alcoolici

Tulburări electrolitice + acidoză metabolică

Penetrarea enzimelor pancreatice la nivel cerebral

Tulburări neuropsihiatrice

Halucinații vizuale și auditive

Dezorientare / Agitație

Page 38: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Rigiditate musculară

Comă

Examenul abdomenului

Inspecție

Distensie abdominală generalizată, ușoară

Ileus paralitic à meteorism abdominal accentuat

Ascită pancreatică

Palpare

Masă (împăstare) epigastrică

Flegmon pancreatic care împinge stomacul anterior

Colecție lichidiană omentală

Distensie acută gastrică

Distensie colon transvers (spasm al regiunii splenice)

Sensibilitate epigastrică à apărare musculară voluntară

Rigiditate musculară localizată epigastric

Nu progresează către “abdomenul de lemn”

Manevra Blumberg nu este necesară

Extrem de dureroasă

Percuție - Confirmă prezența ascitei

Ascultație - Diminuarea / absența zgomotelor intestinale

Paralicnic – dozarea amilazemiei, lipazemiei, PCR, leucocitoza, tulb de coagulare, explorare functionala hepatica, renala, metabolica (glicemie, calcemie, lipidograma), punctie abdominala sau pulmonara, rdg abd simpla, rdg toracica, ecografie, TC

Complicatii

Locale – pseudochistele, abces pancreatic, complicatii vasculare, fistule si perforatii, ascita, pleurezie

Sistemica – soc hipovolemic, respiratorii (atelectazii, pneumonii, SDRA), cardiovasculare (pericardita, tromboze), digestive (ulceratii, hemoragii), renale (IRA), neurologice-encefalopatie, CID, steatonecroza sistemica

Page 39: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Forme Clinice

Icterica

Uriara – debut cu oligoanurie

Pulmonara – debut cu SDRA

DD

Boli cu durere abdominala si amilazemie crescuta

Pancreatita cronica

Cancer pancreatic

Ulcer dd perofarat

Ocluzie intestinala

Colescistita acuta

Angiocolita acuta

Sarcina ectopica

Anevrism disecant de Ao

Infarct mexzenteric

Boli cu durere acuta abdominala, cu amilazemie normala

Ulcer dd in puseu

Peritonita

IMAc posteroinferior

Pneumonii de lob inferior

Stari de soc sau coma

Tratament

Combatera durerii

Combaterea socului si dezechilibrului HE

Sustinerea functiilor vitale

Asigurarea suportului nutritional si metabolic

Inactivarea enzimelor pancreatice

Page 40: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Tratamentul complicatiilor

Antibiotice cu spectru larg

Tratament chirurgical

PANCREATITELE CRONICE

Def – afectiune caracterizata prin leziuni de fibroza interstitiala, distrugerea ireversibila a parenchimului pancreatic exocrin si anomalii ale canalelor pancreatice, cu conservarea relativa a pancreasului endocrim.

Etiologie - alcoolismul cronic, hiperparatiroidism, pancreatitele familiale, pancreatite acute edematoase, obstructia canalului Wirsung

Anatomopatologic

PC calcifianta

PC obstructiva

Clinic

Sdr. Dureros

Scadere ponderala

Icter

Pacient peste 40 de ani consumator de alcool

Tardiv – malabsorbtia, diabetul zaharat, greturi, varsaturi, balonari abdominale

Paraclinic

Amilazemie/amilazurie

Lipaza serica

Glicemie, TTGO

Rdg abdominala simpla

Eco abdomen

Tomografie computerizata

Endoscopie digestiva

ERCP – colangiopancreatografie retrograda endoscopica

Ecoendoscopia

Page 41: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Dg pozitiv – triada clasica – calcificari pancreatice, statoree, diabet

DD – PA recidivanta, Cancer pancreatic, Hepatita cr alcoolica, Angor abdominal, ulcer gastric sau duodenal

Complicatii

Pseudochistele panacreatice

Icter

HDS

Stenoze digestive

Steatonecroza subcutanata sau osteoarticulara

Epansamente seroase – pleural, peritoneal, pericardic

Insuficienta pancreatica exocrina si endocrina

Cancer pancreatic

Tratamentul

Regim alimentar strict

Antialgice

Trat malabsorbtiei

Tratamente endoscopice

Tratamentul complicatiilor

CANCERUL DE PANCREAS

Incidenta – 10-12/100000 locuitori, 40-50 ani

Factori de risc – fumatul, pancreatita cronica, diabetul zaharat, alcool, consum exagerat de cafea, regim alimentar bogat in grasimi si sarac in fibre celulozice, mutatii genetice.

Anatomopatologic – adenocarcinomul – cel mai frecvent

Clinic – icter, durere abdominala, scadere ponderala

Obiectiv – colecist destins de volum palpabil la rebord – semul Courvoisier-Terrier, hepatomegalie, splenomegalie, ascita, manifestari paraneoplazice

Paraclinic

Explorari biologice – cr VSH, anemie, leucopenie, trombocitopenie, cr BRT, cr FAL, cr GGT, cr amilazei, lipazei

Page 42: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Markeri – ACE – antigen carcinoembrionar, galactotransferaza, anticorpi monoclonali CA19-9, CA12-5, alfa fetoproteina

Eco abdomen

Ecoendoscopie

TC/RMN

ERCP

Angiografie selectiva

Biopsie

DD – pancreatita cronica, icter colestatic de alta cauza, tumori pancreatice benigne, alte tumori abdominale

Complicatii – HDS, hemoragii intratumorale, pancreatita acuta, stenoze digestive, colica biliara, angiocolita

Stadializare

Std I – tumora glandei

Std II – invazie ggl regionali

Std III – metaztaze

Tratament

Chirurgie – exereza

Radioterapie

Chimioterapie

PATOLOGIA FICATULUI

ICTERUL

Def – coloratia in galben a tegumentelor, sclerelor si mucoaselor, determinata de impregnarea cu bilirubina.

Clasificare

Hiperbilirubinemie predominant neconjunctiva

Hiperbilirubinemie predominant conjunctiva

Icter prehepatic/hepatic/colestatic

Page 43: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Etiologie

Hiperbilirubinemie predominant neconjunctiva – hemoliza, eritropoieza ineficienta, medicamente, scaderea albuminei plasmatice, icter neonatal, deficit de glucuronozil transferaza

Hiperbilirubinemie predominant conjunctiva – afectarea excretiei hepatice, obstructia biliara extrahepatica

Clinic –

Anamneza – locul de origine (infectii virale), calataorii in zone endemice, contact, ocupatie, antecedente

Debut si simtome asociate

Obiectiv – varsta, sex, tip constitutional, tegumente, ex abdomenului

Paraclinic

Teste biochimice

Teste hematologice

Markeri virali

Teste imagistice

Biopsie hepatica

Laparoscopie

Sdr Gilbert – hiperbilirubinemie neconjugata, familiala, benigna, nehemolitica, cu BR de 1-5mg/dl

Sdr Crigler-Najjar – o forma extrema de hiperbilirubinemie nehemolitica familiala, cu valori foarte mari ale BRI, prin deficit enzimatic

Sdr Dubin-Johnson – afectiune intermitenta cronica, benigna, cu BRD si bilirubinurie, autosomal recesiva, frecvent in Iran si Israel.

Sdr Rotor – hiperbilirubinemie conjugata familiala cronica.

COLESTAZA

Def – imposibilitatea patrunderii in duoden a unei cantitati normale de bila.

Etiologie

Colestaza intrahepatica

Page 44: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Medicamente (estrogeni, androgeni, antidiabetice, eritromicina, biseptol), ciroza biliara primitiva, colangita sclerozanta, icter postoperator, nutritie parenterala, de sarcina, famlilala

Colestaza extrahepatica – litiaza coledociana, colangiocarcinom, stricturi biliare, malformatii congenitale, neo cap de pancreas, diverticuli duodenali, neo periampular

Manifestari generale

Semne cutanate – icter cutaneomucos, negru, pruriginos, xantoame, xantelasme

Steatoreea si semne clinice de malabsorbtie – statoree, hipocalcemie, deficit de vit D, deficit de vitamine liposolubile

Osteodistrofia hepatica – osteomalacie

Tulburari de coagulare – deficit de vit K

Tulburari de vedere – deficit de vit A

Deficit de vitamina E – ataxie cerebeloasa, neuropatie periferica

Alterarea excretiei produsilor biliari

Modificari hepatice – hepatomegalie, splenomegalie

Tratament

Regim igieno-dietetic – sub 40g de lipide /zi

Combaterea deficitului de vitamine liposolubile - ADEK

Tratamentul osteodistrofiei hepatice – vit D2

Combaterea pruritului - colestiramina

Antobioticoterapie

Drenaj biliar – chirurgical

Transplant hepatic

INSUFICIENTA HEPATICA ACUTA

Def – reprezinta un sdr clinic grav, care apare prin alterarea brusca si severa a functiilor hepatice. Elementele definitorii: encefalopatia si coagulopatia

Clasificare – dupa evolutie si prognostic

IH fulminanata – encefalopatia apare in 8 saptamani de icter

IH subfulminanta – intre 8 si 26 de saptamani

Page 45: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Alta clasificare

IH supraacuta – encefalopatia apare in I saptamana de la instalarea icterului

IH acuta – encefalopatia apare in saptamanile 1-4 de la instalarea icterului

IH subacuta – encefalopatia apare in saptaminile 5-12 de la debutul icterului

Etiologie

Hepatite acute virale

Medicamente si toxine

Cauze vasculare

Sarcina

Sdr Reye – la copii sub 15 ani – afectare progresiva a SNC si steatoza hepatica

Boli maligne

Boala Wilson –rar

Patogenie

Encefalopatie si edem cerebral

Coagulopatie - CID

Modificari hemodinamice – cardiovasculare si renale – hipotensiune, hipovolemie, IR functionala, sdr hepatorenal

Captarea si transportul oxigenului – sunturi periferice, scaderea extractie tisulare de oxigen

Modificari metabolice – hipoglicemie, hipopotasemie, hiponatremie

Infectii – alterarea functiei granulocitelor, scaderea fibronectinei.

Clinic

Debut – stare generala alterata, greata, varsaturi, icter, ficat mic, manifestari legate de etiologie

Tablou neuropsihiatric – modificari de personalitate cu comportament antisocial.

Encefalopatie hepatica

Edem cerebral

Heporagii

Insuficienta cardiocirculatorie

Page 46: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Insuficienta renala si pulmonara

Infectii

Pancreatita acuta

Paraclinic

Modificari biochimice – albumina sc, indice de protrombina sc, timpul partial de tromboplastina cr, c3 sc, transaminazele cresc, bilirubina cr, FAL cr, hipoglicemie

Modificari hematologice – anemie, trombocitopenie

Tulburari hidroelectrolitice

Markeri virali

Teste imunologice

Teste toxicologice

Teste microbiologice

Explorari imagistice

DD – insuficienta hepatica cr, septicemie cu Gram negativi, intoxicatii acute meticamentoase sau droguri.

Tratament

Obiective

Tr. etiologic

Encefalopatia hepatica – lactuloza, normix

Edem cerebral – manitol

Sdr hemoragic – sg proaspat si plasma, vit K

Suport nutritiv si hidroelectrolitic – glucoza, dextroza

Insuficienta respiratorie

Insuficienta circulatorie, renala

Infectii

Transplant hepatic

HIPERTENSIUNEA PORTALĂ

Def – cresterea presiunii in sistemul venos port peste 15 mmHg

Page 47: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Circulatie colaterala

Obstructie suprahepatica

colaterale intrahepatice intre v. porta si venele suprahepatice

Colaterale extrahepatice

Venovenoase – in arcada intre suprahepatice si ramurile VCI

Vena porta si venele suprahepatice

Obstructia intrahepatica

Venele gastrica stg si gastrice scurte (port) cu venele diafragmo-esoagiene, intercostale si azygos (VCS)

Varice esofagiene

Varice gastrice fundice

Anastomoze gastrosplenice, splenorenale, splenolombare

Obstructie prehepatica

Drenaj hepatopet

Drenaj hepatofug

Clasificare

Suprahepatice – cardiace, VCI, VSH

Intrahepatice – postsinusoidale, sinusoidale, presinusoidale

Prehepatice – vena porta, cresterea fluxului sanguin.

Clinic

Circulatie colaterala abdominala

Circulatie colaterala porto-cava

Circulatie colaterala cavo-cava

Hemoragie digestiva – superioara, inferioara

Splenomegalie

Ascita

Paraclinic

Explorari biologice

Page 48: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Rdg toracica si abdominala simpla

Radiografie esogastro-dd

Ecografie + Doppler

TC

Endoscopie

Studii angiografice

Determinarea presiunii venoase

Tratament

Scadereabpresiunii in sistemul venos port

Betablocante neselective – Propranolol

Isosorbid-5-mononitrat

Nitroglicerina

Verapamil

Tratamentul sangerarilor

Transfuzii de sg si plasma

Inhibitori de receptori H2 – Famotidina

Vasopresina

Somatostatina

Scleroterapie

Ligatura

ENCEFALOPATIA HEPATICA

Def – ansamblul de manifestari neuropsihice produse de azotati

Etiopatogenia:

teoria hiperamoniemiei

teoria creşterii falşilor neurotransmiţători

teoria creşterii concentraţie serice a aminoacizilor aromatici

teoria scăderii concentraţiei aminoacizilor cu lanţ ramificat.

Page 49: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Clinic: tulburări de comportament, lentoare, somnolenţă, confuzie, până la comă

Obiectiv: Flapping tremor, comă

Stadializare:

std.I: apatic, confuz, tulb. ritm veghe-somn

std.II: somnolent, confuz, răspunde greu la întrebări

std.III: somnolenţă marcată, dezorientare temporospaţială, răspuns la stimuli puternici.

std.IV: comă

Cauze declanşatoare:

regim alimentar hiperproteic

HDS

administrare de sedative sau hipnotice

infecţii diverse (mai ales PBS)

hepatite acute supradăugate,alcoolice sau virusale

dezechilibre hidroelectrolitice postdiuretice

constipaţia

intervenţii chirurgicale

Tratament:

evitarea cauzelor declanşatoare

regim hipoproteic

obţinere tranzit intestinal regulat – Lactuloză 10-30g/zi, clisme

inhibarea activităţii florei amonioformatoare: Metronidazol, Neomicină

medicaţie amoniofixatoare – Arginină-Sorbitol, Ornicetil

Administrarea de antagonişti benzodiazepinici (Flumazenil)

ASCITA

Ascita – datorată hipoalbuminemiei, HTP, stazei limfatice.

Diagnostic:

clinic

Page 50: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

ecografic

paracenteză exploratorie: evaluează ascita – exudat, transudat, apreciază celularitatea lichidului (nr. Leucocite/ml)

Tratament:

Igieno-dietetic: repaus, dietă hiposodată

Medicamentoasă:

Diuretice: Spironolactona 100-200 mg/zi, Furosemid 40-160 mg/zi, cu urmărirea zilnică a diurezei, greutății, Na, K urinare

Paracenteza terapeutică – pt. ascită mare sau refractară la tratament

Şunturi: peritoneo-venoase, TIPS (trans jugular portosistemic shunt.

HEPATITELE CRONICE

Def. - Procese necro-inflamatorii și fibrotice hepatice cu o evoluție de peste 6 luni

Etiologie:

virusul hepatitic B

virusul hepatitic D

virusul hepatitic C

cauză autoimună

boala Wilson (deficit de ceruloplasmină

deficitul de alfa 1 antitripsină

cauză medicamentoasă (oxifenisatinul, izoniazida, nitrofurantoinul, alfa-metildopa, etc.)

Clinic – frecvent asimptomatic

Paraclinic

ecografic splenomegalie

biologic – sindrom de citoliză

histologic – punctia biopsie hepatica- încadrarea histologică, prognostic, elemente diagnostice

HEPATITA CRONICA CU VIRUS B

Page 51: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Epidemiologie: la noi în țară – 5-10%, rezervorul natural = persoanele infectate - virusul existând în sânge, salivă și alte secreții.

Transmitere: orizontală (parenteral sau percutan, contact fizic non-sexual, contact sexual) si verticală – perinatală.

Tablou clinic:

Şters, frecvent asimptomatic

Descoperire întâmplătoare

Sindrom neurasteniform

Hepatomegalie

Splenomegalie

Moment infectant din anamneză

Markeri serologici:

Ag HBs – marcher de infecțiozitate, persistența peste 6 luni – cronicizare

Anti HBc – marcher de trecere prin boală

Ag HBe – antigen de replicare

Anti HBe – seroconversie, mutant

Anti HBs –imunizare prin infecție/vaccinare

DNA HBV – replicare virală (tehnică PCR)

Tablou biologic

sindrom hepatocitolitic (2-3xN)

sindrom inflamator (γ globuline crescute)

sindrom hepatopriv – puțin modificat

sindrom bilioexcretor – rar

marcheri virusali - Ag HBs, Ag HBe, DNA HBV, anti D

stadializarea – PBH

Tratament:

Măsuri generale – alcoolul contraindicat

Dieta

Page 52: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Medicamente hepatotrope

Vaccinarea membrilor anturajului

medicația antivirală - interferon, analogi nucleozidici

HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS B ŞI D (HDV)

virus defectiv, suprainfectează purtătorii de HBV

calea de transmitere: parenteral/sanguină, sexuală.

coinfecţie sau suprainfecţie

evoluție spre ciroză

Clinic: hepatită acută pe fondul unei hepatite cronice HBV.

Diagnostic:

markeri serologici: AgHBs, AgHD, antiHD

teste funcționale hepatice

Histologia

Tratament-INTERFERON 3x10 MU/săpt. sau 5 MU/zi 12 luni.

HEPATITA CRONICĂ CU VIRUS C

cunoscut din 1990 (nonA nonB).

rată de cronicizare foarte înaltă 70-80%.

20-30% din cazuri evoluează spre ciroză.

ARN virus ce conține anvelopă lipidică și nucleocapsida

prezintă 6 genotipuri (genotip 1b-cel mai frecvent la noi)

intervine prin mecanism citopatogen direct și prin mecanism mediat imunologic.

Transmitere

parenterală: transfuzii, hemofilici, hemodializați, toxicomani, transplantul de organe, manevre chirurgicale, stomatologice etc

Sexuală

Verticală

calea intrafamilială nonsexuală

Page 53: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Sursa de infecție: omul bolnav.

Receptivitatea populației generală.

Tablou clinic

șters sau absent cel mai frcvent

sindrom neurasteniform, inapetență, mialgii, dureri în hipocondrul dr.

icter, hepatosplenomegalie.

Manifestări extrahepatice: purpură trombocitopenică, artralgii, crioglobulinemie mixtă, porfiria cutanea tarda, tiroidită autoimună, glomerulonefrită membranoasă, hepatită autoimună etc.

Paraclinic

etiologia: Ac anti HCV, RNA HCV (PCR)

Genotiparea

sindromul de citoliză

ecografic: splenomegalie

evaluare morfologică: PBH

evaluarea manifestărilor extrahepatice.

Evoluție. Complicații:

hepatită cronică –® ciroză hepatică –® hepatocarcinom!

manifestări extrahepatice: purpură, glomerulonefrită – IRC

asociere cu alte boli autoimune

Tratament:

Măsuri generale: interzicerea consumului de alcool.

Terapia medicamentoasă: Pegasys 180microgr/săpt. + Ribavirină 1000-1200 mg/zi timp de 12 luni

HEPATITA AUTOIMUNĂ

Def - se caracterizează prin afectare hepatică cronică și manifestări imune sistemice; afectează predominent sexul feminin. Sugerată de aparția unei suferințe hepatice cronice la o pacientă cu hipergamaglobulin-emie, febră, artralgii și markeri virali negativi.

Etiopatogenie: datorită predispoziției genetice sau unu factor exogen, seful devine nonself.

Page 54: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Clinic:

mai zgomotos decât la hepatitele cronice virusale.

debut la o femeie tânără cu astenie, febră, artralgii.

manifestări imune: tiroidită, amenoree, anemie hemolitică autoimună, glomerulonefrită cronică, purpură trombocitopenică, poliartrită reumatoidă, etc.

Paraclinic:

sindrom de citoliză.

Hipergamaglobulinemie

modificări imune – autoantcorpi:

ANA – anticorpi antinucleari

SMA – anticorpi antimușchi neted.

anti LKM1 (liver kidney microsomal)

anti LSP (liver specific protein).

examen histologic.

Tipuri:

tip1: ANA, SMA (cea mai frecventă)

tip2: anti LKM1

tip3: anti LSP (foarte rară)

DD:

hepatite cronice virale

hepatite cronice medicamentoase

boala Wilson

deficit de alfa1 antitripsină

hepatopatia cronică alcoolică

ciroza biliară primitivă.

Tratament:

Corticoterapia: se începe cu Prednison 30-60 mg/zi pentru câteva săpt., până la scăderea transaminazelor, apoi se scade doza de Prednison cu 5 mg/săpt. până la o

Page 55: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

doză de intraținere minimă (10-15 mg/zi) cu care se continuă minim 6 luni, până la remisiunea completă.

Imunosupresoare: Azatioprina singură sau în asociere cu Prednison.

CIROZA HEPATICA

Definiție: reprezintă stadiul final al hepatopatiilor cronice, caracterizat prin fibroză extensivă și prin remanierea arhitectonicii hepatice, asociate cu necroze hepatocitare și cu apariția nodulilor de regenerare.

Etiologie:

Cauze virale: B,C și D (CH postnecrotică)

Cauză alcoolică (ciroză Laennec)

Cauză colestatică - ciroza biliară primitivă, ciroza biliară secundară

Cauză metabolică - boala Wilson, hemocromatoza, deficitul de alfa1 anti tripsină, glicogenoza, NASH

Cauză vasculară - ciroza cardiacă (insuf. cardiace severe), ciroza din sd. Budd Chiari

Cauză medicamentoasă (metotrexat, amiodaronă, tetraclorură de carbon, izoniazidă)

Ciroza autoimună

Cauză nutrițională (denutriție, by-pass)

Ciroza criptogenetică (de cauză nedeterminată).

CIROZA HEPATICA

Clasificare

După dimensiunea ficatului: hipertrofică, atrofică

După morfologia hepatică: micronodulară, macronodulară, micro-macronodulară.

Clinic

În fazele incipiente asimptomatica sau doar astenie.

Sângerări gingivale, nazale, subicter sau icter sclero-tegumentar.

În fazele tardive - pacient icteric cu abdomen mărit în volum prin ascita, ginecomastie, atrofii musculare.

Ciroza poate fi: Compensată (fără icter sau ascită)/ Decompensată (vascular: ascită, edeme/parenchimatos: icter)

Simptomatologia este dată de:

Page 56: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Disfuncția parenchimatoasă: sd. neurastenic, scădere ponderală, hepatalgii, febră (citoliză intensă), prurit, epistaxis, gingivoragii.

Hipertensiunea portală: discomfort, balonări, sd. gazos, ascită.

Obiectiv

Inspecția:

steluțe vasculare

icter sau subicter sclerotegumentar

rubeoza palmară

prezența circulației colaterale pe abdomen

ascita, edemele gambiere

atrofia musculară+ascita - aspect de păianjen

modificări endocrine – ginecomastie, pilozitate de tip ginoid la bărbat, atrofie testiculară, amenoree

Palparea:

hepatomegalie, margine anterioară ascuțită, consistență crescută.

splenomegalie

Percuția – matitate de tip lichidian – ascită.

Afectarea altor organe

Digestive:

varice esofagiene și varice fundice

esofagita de reflux

gastropatia portal hipertensivă (congestie, aspect marmorat, mozaicat, water mellon)

ulcer gastric și duodenal

pancreatită acută recurentă sau cronică la alcoolici

Steatoreea

litiaza biliară

Extradigestive:

Sistem nervos: encefalopatia hepatică, neuropatia periferică la alcoolici

Page 57: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Cardiovascular: colecții pericardice, hipotensiune, miocardopatia toxică etanolică

Hematologic: tulburări de coagulare, trombocitopenie, anemie, hipersplenism

Pulmonar: colecții pleurale, sd. Hepatopulmonar

Renal: sd. hepato-renal.

Paraclinic

Investigații biologice

Sd. inflamator: gama globulinelor și a Ig de tip policlonal

Sd. hepatocitolitic: transaminazelor

Sd. hepatopriv: ¯ IQ, ubg. urinar, ¯albuminei, ¯colinesterazei serice.

Sd. bilioexcretor: BRT, fosfatazei alcaline si GGT

+/- Hipersplenism: anemie, leucopenie, trombocitopenie.

Ecografia abdominală

prezența ascitei

dimensiunile splinei

structura hepatică heterogenă

hipertrofia lobului caudat

îngroșarea și dedublarea peretelui vezicular

semne de hipertensiune portală

Endoscopia digestivă superioară

Evaluarea morfologică (laparoscopia sau PBH)

Tratament - Ciroza hepatică – ireversibilă, caracter progresiv

Obiectivele tratamentului:

Îndepărtarea agentului etiologic

Oprirea evoluției

Menținerea stării de compensare și inactivitate a bolii

Prevenirea decompensărilor și a complicațiilor, Tratamentul complicațiilor

Page 58: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Măsuri de ordin general:

Repaus în caz de ciroze decompensate sau complicații.

Alcoolul – interzis!, Lichide 1,5-2 l/zi, sare 2-4 g/zi

Proteine: fără encefalopatie – 1g/kg corp/zi; encefalopatie I, II – 20-40 g/zi; encefalopatie severă – exclude.

Tratament etiologic: pentru cirozele compensate de etiologie virală – tratament antiviral; CBP – acid ursodezoxicolic; Ciroză autoimună - corticoterapie

Tratament patogenetic: Corticoterapia – ciroza autoimună compensată, ciroza alcoolică (hepatite acute alcoolice supraadăugate); Acid ursodezoxicolic- în forme colestatice

Tratament antifibrozant – Colchicina – eficiență discutabilă.

Medicația hepatoprotectoare: nu modifică evoluția bolii.

Suplimetări vitaminice – în cazul prezenței deficitelor.

Tratamentul complicațiilor.

Transplantul hepatic

TUMORI HEPATICE

Cel mai important este Hepatocarcinomul, apare frecvent la cirotici ca o complicație (în 1/3 din cazuri); 80-90% din HCC apar pe fond de CH (B, C, hemocromatoză etc.)

Poate fi unicentric, multicentric sau difuz

Clinic: scădere ponderală, ascită refractară care crește rapid, febră, subfebrilități, dureri în hipocondrul dr.; obiectiv ficat dur, tumoral

Diagnostic

Dozarea alfa fetoproteinei: sugestive valori peste 400 ng/ml; crește și în CH dar nu la valori așa de mari

Ecografia hepatică: sensibilitate 90%; HCC apare ca o masă hipo, hiperecogenă, în cocardă sau neomogenă +/- tromboză portală malignă (+/-FNA)

CT și RMN completează ecografia

Evolutie - Supravegherea pacienților pt. HCC – ecografic și AFP la 4-6 luni.

Tratament:

Chirurgia de rezecție: de elecție când este posibilă

Page 59: Curs7 10medicina Interna Md Digestiv

Chemoembolizarea cu Adriamicină și particule de gelatină prin artera hepatică

Alcoolizarea percutanată ecoghidată, ablația prin radiofrecvență

Tamoxifenul 20 mg/zi

Transplantul hepatic