Curs TBC 2010.pdf

  • View
    55

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Curs TBC 2010.pdf

  • - 1 -

    UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE TRGU MURE

    DISCIPLINA DE PNEUMOLOGIE

    PNEUMOLOGIE

    TUBERCULOZA PULMONAR I EXTRAPULMONAR

    Dr. Gabriela Jimborean Dr. Edith Simona Ianosi

    2010

  • - 2 -

    PREFA

    Lucrarea de fa i propune prezentarea ntr-o formul sintetic a tuberculozei (epidemiologie, etiopatogenez, morfopatologie, diagnostic i tratament), actualizat pe baza noilor cunotine din acest domeniu din ultimii ani. Este o revizuire a manualului Ftiziologie din anul 2000 al disciplinei de Pneumologie UMF Trgu Mure i se nscrie n seria de manuale pentru studeni i rezideni Pneumologie care vor trata pe rnd, cele mai importante afeciuni ale aparatului respirator.

    Tuberculoza continu s reprezinte cea mai frecvent boal infecto-contagioas din lume, n ciuda progreselor realizate n diagnosticul i tratamentul bolii n ultimii 20 de ani.

    Tuberculoza este una dintre cele mai severe afeciuni respiratorii dar i generale (poate afecta orice organ extrapulmonar), cu implicaii deosebite asupra strii de sntate a populaiei, determinnd suferine pacienilor, incapacitate temporar sau permanent de munc, complicaii severe, sechele invalidante, mortalitate ridicat i un impact deosebit economico-social.

    nc din anul 1993 Organizaia Mondial a Sntii a declarat tuberculoza drept o urgen mondial i a recomandat intensificarea msurilor destinate controlului i eliminrii expansiunii endemiei. n Romnia tuberculoza este problem prioritar de sntate public n combaterea creia se distinge efortul generos al lumii medicale secondat de susinerea forurilor de specialitate. Prin multitudinea i polimorfismul formelor clinice pe care le realizeaz i datorit dificultilor diagnosticului de certitudine, tuberculoza se regsete constant n fruntea afeciunilor din cadrul diagnosticului diferenial al bolilor respiratorii i extrarespiratorii. Diferitele specialiti medicale se ntlnesc cu tuberculoza tot mai frecvent.

    Conform recomandrilor Programului Naional de Control al Tuberculozei 2007-2011, activitatea medical antituberculoas trebuie s fie integrat n activitatea de asisten medical de baz. Personalul medical, indiferent de specializare, va contribui la prevenirea, depistarea i combaterea bolii n cadrul unui barem minim de msuri sub coordonarea reelei de profil de pneumologie. Particularitile tratamentului tuberculozei (de lung durat, cu regimuri de droguri cu posibile efecte adverse i contraindicaii) care reclam o strns legtur ntre pacieni i medicii curani i aspectele de urgen i de prioritate ale depistrii i profilaxiei bolii, fac din tuberculoz o boal ce trebuie bine cunoscut de fiecare medic. Mulumind conducerii Universitii de Medicin i Farmacie din Tg. Mure i celor care au fcut posibil apariia acestei lucrri revizuite, precum i celor care i vor parcurge rndurile, sperm c aceast lucrare s se nscrie n cadrul efortului general de combatere a tuberculozei.

    Autorii

  • - 3 -

    LISTA DE ABREVIERI

    ADA - Adenozindeaminaza Ag - Antigen Ac - Anticorp BCG - Bacilul Calmette Guerin, vaccinal BPCO - Bronhopneumopatie cronic obstructiv BK - Bacilul Koch CD - Coeficient de depire CMI - Concentraie minim inhibitorie CPC - Cord pulmonar cronic CVF - Capacitatea vital pulmonar forat EKG - Electrocardiograma EMB - Etambutol Eo - Eozinofil HIN - Izoniazida, Hidrazida acidului izonicotinic HIV - Virusul imunodeficienei umane HTAP - Hipertensiune arterial pulmonar HVD - Hipertrofie ventricular dreapt IDR - Intradermoreacie IVD - Insuficiena ventricular dreapt IP - Inhibitori de proteaze LBA - Lavaj bronhoalveolar LCR - Lichid cefalorahidian LDH - Lactic dehidrogenaza Ly - Limfocit MAC - Micobacterium avium complex Mf - Macrofag MNT - Micobacteriile netuberculoase NRTI - Inhibitori de revers-transcriptaz nucleozidici NNRTI - Inhibitori non-nucleozidici de revers-transcriptaz OMS - Organizaia Mondial a Sntii PAP - Presiunea arterei pulmonare PaO2 - Presiunea parial arterial a oxigenului PaCO2 - Presiunea parial arterial a bioxidului de carbon PCR - Polimerase Chain Reaction PEF - Debitul expirator de vrf Peack Expiratory Flow PMN - Leucocite polimorfonucleare PPD - Derivat proteic purificat de tuberculin PTX - Pneumotorace PZM - Pirazinamida RFLP - Restriction Fragment Length Polymorphism RMP - Rifampicina SIDA - Sindromul imunodeficienei umane dobndite SM - Streptomicina TB - Tuberculoza TC - Tomografie computerizat UICTMR - Uniunea Internaional de Lupt Contra Tuberculozei i Maladiilor Respiratorii VEMS - Volumul expirator maxim pe secund XDR TB - Tuberculoza cu rezisten extins la drogurile antituberculoase

  • - 4 -

    CCAAPPIITTOOLLUULL II.. EEPPIIDDEEMMIIOOLLOOGGIIAA TTUUBBEERRCCUULLOOZZEEII

    Epidemiologia tuberculozei (TB) se ocup cu studiul rspndirii infeciei i mbolnvirii TB n populaia uman i animal, a factorilor determinani i favorizani ai infeciei i ai bolii i a msurilor de prevenire i combatere a TB.

    Procesul epidemiologic tuberculos reprezint o nlnuire de factori a cror interrelaie duce la transmiterea i extensia infeciei i bolii tuberculoase. Aceti factori se pot clasifica dup cum urmeaz: 1. Factori determinani: 1. Sursa de infecie 2. Calea i mecanismul de transmisie 3. Organismul receptor 2. Factori favorizani sau de risc: 1. Factori de teren (interni) 2. Factori de mediu (externi)

    1. Procesul epidemiologic tuberculos

    1.1. Factori determinai

    1.1.1. Sursa de infecie

    Agenii etiologici ai TB sunt micobacterii localizate la nivelul surselor de infecie. Sursele de infecie se mpart n funcie de infeciozitate n dou mari categorii: a). Rezervorul principal - bolnavii i animalele bolnave eliminatoare de germeni; b). Rezervorul secundar, potenial (fondul de regenerare al cazurilor active) cuprinde bolnavii i animalele bolnave neeliminatoare de germeni i infectaii sntoi. Acest ultim segment este larg reprezentat n populaia general i poate deveni rezervor activ sub influena diferiilor factori de risc ce favorizeaz transformarea infeciei n boal. Sursele de infecie cu micobacterii difer foarte mult ntre ele din punctul de vedere al capacitii de a transmite infecia la contaci, de a o difuza n populaie i de a produce mbolnvirea.

    Cunoaterea caracterelor epidemiologice ale surselor este important pentru msurile de profilaxie ale bolii:

    a. Virulena reprezint capacitatea de multiplicare a germenilor. b. Patogenitatea reprezint capacitatea germenilor de la nivelul sursei de a mbolnvi contacii.

    Virulena i patogenitatea difer n funcie de tipul de micobacterii, fiind mai mari la micobacteriile "tipice" din "complexul tuberculos" care determin TB i mult sczute la micobacteriile "atipice" - micobacterii netuberculoase (MNT), ce determin mbolnvirile numite micobacterioze. Unele MNT sunt patogene, majoritatea sunt oportuniste (devin patogene doar n condiii de deficit imun al gazdei) sau sunt saprofite. M. tuberculosis = bacilul Koch (BK) i M. bovis sunt patogene, bacilul vaccinal Calmette Guerin (BCG) este excepional patogen (la imunodeprimai).

    c. Infeciozitatea reprezint capacitatea de ofert n bacili a sursei. Leziunile pulmonare cavitare active emit 106 - 109 germeni/24h i au capacitate de infectare ridicat, cele pulmonare nodulare emit ntre 0 - 103 germeni/24h i sunt mai puin infectante. Infeciozitatea sursei crete cu ct eliminarea la exterior a germenilor este mai constant i de durat mai lung.

  • - 5 -

    a. Contagiozitatea exprim capacitatea de a trasmite infecia la contaci i de a o difuza n colectivitate. O surs este cu att mai contagioas cu ct este mai bogat n germeni i realizeaz relaii strnse surs-contact.

    O surs cu infeciozitate mare dar relativ izolat are contagiozitate mic O surs cu infeciozitate mic dar aflat n contact strns, de lung durat cu contacii i

    n condiii de promiscuitate (ce favorizeaz transmisia) are o contagiozitate mare Contagiozitatea unei surse este n relaie direct i cu calea de transmisie: o cale

    permisiv, permanent, ubiquitar ntlnit cum este aerul crete foarte mult contagiozitatea bolnavilor cu TB pulmonar

    Sursele cele mai contagioase sunt cele intrafamiliale sau de la locul de munc unde relaiile surse-contaci sunt strnse i de lung durat (sptmni, luni).

    Un contact episodic poate duce la infectare doar n mod excepional n cazul sugarilor sau a persoanelor imunodeficiente. Se apreciaz c durata de contact n care se poate transmite o infecie este cuprins ntre 2 sptmni pn la un an. Personalul medical din unitile antituberculoase face virajul tuberculinic aproximativ dup 3 - 6 luni de la angajare, avnd un risc de 10 ori mai crescut fa de populaia general de a face mbolnvirea activ TB dup infecia TB.

    Cea mai eficace i mai important metod de scdere a contagiozitii sursei i de prevenire a producerii de noi infectri la contaci este administrarea corect i complet a

    chimioterapiei antituberculoase bolnavului

    Dac momentul cel mai periculos pentru contagiune este acela dinaintea depistrii, cnd nu se cunoate riscul la infecie, cazul surs fiind nediagnosticat i netratat, dup instituirea tratamentului, n cteva sptmni, populaia bacterian scade ntr-o manier drastic iar bolnavul nu mai este contagios. Astfel se explic posibilitatea tratamentului ambulator de la nceput (la paucibacilari) sau dup cteva sptmni de tratament n staionar (la sursele bogat bacilifere) precum i o atitudine mult mai deschis fa de bolnavii de TB aflai sub tratament privind integrarea lor n familie i societate.

    e. Sensibilitatea la antibiotice reprezint nsuirea germenilor dintr-o populaie de a fi distrui de c