Curs resuscitatea cardio-vasculara la adult

CONSILIUL NAŢIONAL ROMÂN DE RESUSCITARE

RESUSCITAREACARDIOPULMONARĂ ŞI CEREBRALĂ

LA ADULT

PROGRAM

•ZIUA I: Introducere în resuscitare Suportul vital de bază (Basic Life Support)

•ZIUA II - III: Suportul vital avansat (Advanced Life Support)

•ZIUA IV: Suportul vital avansat - situaţii speciale de resuscitare

•ZIUA V: Evaluare teoretică şi practică

ILCOR

•1992 – Constituire

•1993 – Grupuri de lucru BLS, ALS,PLS

•1995 – Grup de lucru NPLS

•1996 - Ghiduri Internaţionale

- Algoritm SVA Universal

- Adoptarea formala a numelui actual

ILCOR

• 1997 – se alatura tari din America Latina

• 1998 - se alatura Consiliul de Resuscitare din Noua Zeelanda

• 1999 – acceptati ca observatori China, Taiwan, Tailanda, Japonia, Malaesia

• 2000 - conferinta internationala Dallas

• 2005 – cea mai intensa revizuire a stiintei resuscitarii

ILCOR

• New Consensus on Science and new Guidelines on 18 October 2010

CAUZE DE STOP CARDIORESPIRATOR

• Insuficienţa respiratorie :

- afectarea centrului respirator

- oboseala musculară

- leziuni ale cutiei toracice

- afecţiuni pulmonare

CAUZE DE STOP CARDIORESPIRATOR OBSTRUCŢIA DE CĂI AERIENE (1)

• Sânge• Vărsatură• Corpi străini• Traumatism direct al feţei şi gâtului• Depresia sistemului nervos central• Epiglotite• Faringite obstructive

CAUZE DE STOP CARDIORESPIRATOR OBSTRUCŢIA DE CĂI AERIENE (2)

• Criza de “grand mal”• Laringospasm• Bronhospasm• Secreţii bronsice• Edem al mucoasei• Aspiraţia de conţinut gastric

CAUZE DE STOP CARDIORESPIRATOR CAUZE CARDIACE PRIMARE

• - Boala cardiacă ischemică• - Cardiomiopatii• - Valvulopatii• - Sindrom QT prelungit• - Cardiopatii congenitale

CAUZE DE STOP CARDIORESPIRATOR CAUZE CARDIACE SECUNDARE

• Hipoxia• Hipovolemia severă • Hipotermia severă• Sepsis• Pneumotoraxul compresiv• Intoxicaţii• Electrocuţia• Dezechilibre hidroelectrolitice

MECANISME DE OPRIRE A CORDULUI

• Fibrilaţia ventriculară/ tahicardia ventriculară fară puls

• Asistola• Disociaţia electromecanică

RATA SUPRAVIEŢUIRII ÎN STOPUL CARDIORESPIRATOR

• Recunoaşterea semnelor de alarmă• Activarea sistemului medical de urgenţă• Suportul vital de bază• Defibrilarea• Căi aeriene libere, ventilaţie• Stabilirea unei linii venoase


0 – 50%

(64%, 80%?)


• Mod de raportare diferit (stilul Utstein)

• Reuşita RCP e influenţată de foarte mulţi factori

CE INFLUENŢEAZĂ RATA SUPRAVIEŢUIRII?

• Vârsta• Condiţiile comorbide• SCR în antecedente• Rasa • Statusul

socioeconomic• Asistarea SCR• Prespital - Spital• Urban - Rural

• Echipa de resuscitare (experienţă, componenţă, competenţă)

• Monitorizarea SCR• Ritmul SCR• Durata resuscitării• Tehnica protezării căilor

aeriene• Numărul de defibrilări

CE INFLUENŢEAZĂ RATA

SUPRAVIEŢUIRII?• Monofazic - Bifazic?• Adrenalină - Vasopresină?• Amiodaronă - Xilină?• Atropină?• Intervalul de timp până la

activarea SMU• Intervalul de timp până la

SVB

• Intervalul de timp până la defibrilare

• Intervalul de timp până la IOT

• Dispozitive mecanice de suport circulator

• Pacing

ş.a.m.d ......................

CE INFLUENŢEAZĂ RATA

SUPRAVIEŢUIRII?

INTERVALUL DE TIMP SCR – SVB

INTERVALUL DE TIMP SCR - DEFIBRILARE

SCR-SVB SCR-Defibrilare

<10min >10min

<5min 37%

>5min 0%

Care este cea mai importantă “verigă” din “lanţul

supravieţuirii”?

RECUNOAŞTERE RAPIDĂ ŞI ALARMARE PRECOCE

• Recunoaşterea unui pacient în SCR• Anunţarea (telefonică)• Dispecerat- rol foarte important (stabilire diagnostic

de stop cardiac, ghidare telefonica compresii toracice)

• Echipaj de urgenţă• Echipament

112

SVB PRECOCE

• Efectuată de persoane laice

• Doar cu compresii toracice ghidate de catre dispecer (salvatori neinstruiti)

• Până la sosirea echipajului de urgenţă

• Dublează supravieţuirea

SVB PRECOCE

SCR - SVB SCR - Defibrilare

<10min >10min

<5min 37%

>5min 20% 0%

DEFIBRILARE PRECOCE

• Fiecare 1 minut scade şansa de supravieţuire cu 10 - 12 %

• După 4 - 6 minute - leziuni neurologice

• După 10 minute - tentative de resuscitare nereuşite

DEFIBRILARE PRECOCE

• Defibrilatoare externe automate• Utilizare sigură• Legislaţie permisivă în utilizarea DEA (“Good

Samaritan Law”)• 1 DEA – 10.000 locuitori

(aglomerări populaţionale, aeroporturi, locuri de muncă, maşini de poliţie, pompieri, cazinouri,

zone rezidentiale, etc.)

DEFIBRILARE PRECOCE

SCR - SVB SCR - Defibrilare

<10min >10min

<5min 37% 7%

>5min 20% 0%

LANŢUL SUPRAVIEŢUIRII DEFINIŢIE?

RISCURILE SALVATORULUIRISCURI LEGATE DE MEDIU

„Salvatorul nu se va expune niciodata la un risc mai mare decit victima“

• trafic• automobilul• construcţii instabile• gaze şi substanţe toxice• cabluri electriceColaborarea cu servicii speciale

(descarcerare, poliţie pompieri) Apropierea cu grija de victima

RISCURILE SALVATORULUIRISCURI LEGATE DE VICTIMĂ

„Salvatorul nu se va expune niciodata la un risc mai mare decit victima“

infecţii: hepatita B, HIV otrăviri: cianuri, hidrogen sulfurat, substanţe

corozive, compuşi organofosforici

Evitarea contactului cu produse biologice ale pacientului.

Folosirea materialelor de protecţie: mască facială, mănuşi, ochelari, etc.

SUPORTUL VITAL DE BAZĂSVB

• Recunoaşterea stopului cardiorespirator

• Manevre de bază de susţinere a vieţii

• Compresii toracice si ventilatii.

• Scop: oxigenarea cerebrală şi cardiacă

SUPORTUL VITAL DE BAZASVB

• Definiţie: menţinerea libertăţii căilor aeriene, suportul ventilaţiei şi circulaţiei fără ajutorul vreunui echipament, cu excepţia dispozitivelor de protecţie.

• Scopul SVB: oxigenarea cerebrală şi cardiacă

• Creşte eficienţa defibrilării

EVALUAREA CONŞTIENŢEI

ALERTAREA

DESCHIDEREA CĂILOR AERIENE

DESCHIDEREA CĂILOR AERIENE

vc

SUBLUXAŢIA MANDIBULEI

EVALUAREA VENTILAŢIEI

COMPRESIILE TORACICE



VENTILAŢIA GURA LA GURA

VENTILAŢIA GURA LA GURA

VENTILAŢIA GURA LA NAS

MASCA DE PROTECŢIE

POCKET - MASK

POZIŢIA DE SIGURANŢĂ

• Persoane inconştiente care respiră normal

• (leziune de coloană)

• 30 de minute






OBSTRUCŢIA CU CORP STRĂIN A CĂILOR AERIENE

EVALUAREA SEVERITĂŢII

OBSTRUCŢIE SEVERĂ(tuse ineficientă)

INCONŞTIENT

RCP

CONŞTIENT

5 LOVITURI INTERSCAPULARE5 COMPRIMĂRI ABDOMINALE

OBSTRUCŢIE UŞOARĂ(tuse eficientă)

ÎNCURAJAREA TUSEI

SEMNUL HEIMLICH

LOVITURI INTERSCAPULOVERTEBRALE

MANEVRA HEIMLICH

CONTROLUL CAVITĂŢII BUCALE

SUPORTUL VITAL AVANSATSVA

• Definiţie: sumum de măsuri care, suprapuse SVB, sunt menite să restabilească circulaţia sanguină spontană; aceste măsuri includ managementul căilor respiratorii şi ventilaţia mecanică, pe de o parte precum şi identificarea şi tratarea cauzei care a dus la stopul cardiorespirator, pe de altă parte.

• Scopul: restabilirea circulaţiei sanguine spontane

SUPORTUL VITAL AVANSAT SVA

• defibrilare• managementul căilor respiratorii• ventilaţie• acces venos• medicamente• monitorizare• identificarea şi tratarea cauzelor

SVA – MANAGEMENTUL CĂILOR AERIENE SUPERIOARE

• Eliberarea căilor aeriene – tehnici de bază

– hiperextensia capului şi ridicarea mandibulei

– subluxaţia mandibulei

– menţinerea deschisă a căilor aeriene la pacientul cu suspiciune de leziune de coloană cervicală

SVA – MANAGEMENTUL CĂILOR AERIENE SUPERIOARE

- mască facială - balon( Ambu, Ruben)

- canulă oro - faringiană - aspirator- canulă nazo - faringiană - sondă traheală- mască laringiană - pensă Magill- Combitub - laringoscop (tipuri)- cricotiroidotomia - mandren sondă traheală- trachligth - sonde de aspiraţie

CANULĂ ORO - FARINGIANĂ

CANULĂ ORO - FARINGIANĂ

CANULĂ NASOFARINGIANĂ

MASCĂ LARINGIANĂ

COMBITUBUL

INTUBAŢIA TRAHEALĂ AVANTAJE

• cale aeriană patentă• cale aeriană protejată• aspirarea căilor aeriene• ventilarea adecvată în timpul compresiilor

toracice • eliberarea unui membru al echipei de

resuscitare• cale alternativă pentru medicamente- nu mai

este recomandata

INTUBAŢIA TRAHEALĂ

• Laringoscopia şi intubaţia traheei nu trebuie să dureze mai mult de 30 secunde

• Orice dubiu referitor la plasarea corectă a sondei în trahee duce la retragerea sondei, reoxigenarea pacientului şi reluarea secvenţei de intubaţie

INTUBAŢIA TRAHEALĂ

ACCIDENTE, INCIDENTE

• fracturi dentare sau ale protezelor fixe• varsatură şi regurgitare• trismus• intubaţia esofagiană• leziuni ale coloanei vertebrale cervicale

INTUBAŢIA TRAHEEI

INTUBAŢIA TRAHEEI

INTUBAŢIA TRAHEEIMANEVRA SELICK

INTUBAŢIA TRAHEEI

INTUBAŢIA PRIN TRANSILUMINARE



INTUBAŢIA NASOTRAHEALĂ

VENTILAŢIA ÎN SVA

• Ventilaţia gură la gură

• Ventilaţia cu mască de oxigen

• Baloane de ventilaţie autogonflabile

• Aparate de ventilaţie mecanică

VENTILAŢIA PE BALON ŞI MASCĂ

SVA - MONITORIZARE CARDIACĂ

• poziţionare electrozi

• poziţionare padele

• ECG în 12 derivaţii

• tipuri de defibrilatoare – monitoare:• automat - bifazic • semiautomat • manual

SVA - MONITORIZARE CARDIACA

Ritmuri de stop

• fibrilaţie verntriculară

• tahicardie ventriculară

• disociaţie electromecanică

• asistolă

S V A - DEFIBRILAREA

• Definiţie: aplicarea unui curent electric continuu care, traversând miocardul, aduce la acelaşi potenţial electric membranar, toate celulele miocardice. Acest lucru permite pace makerilor naturali să preia controlul activităţii electrice cardiace.

• Mecanism: anularea activităţii tuturor focarelor generatoare de impulsuri electrice răspunzatoare de fibrilaţia ventriculara


• Factori ce influenţează defibrilarea:

- poziţia electrozilor

- energia eliberată

- viteza de reîncărcare a defibrilatorului

- impedanţa transtoracică (pacient, tehnică)


Siguranţa la defibrilare

– trebuie asumată de către cel care aplică şocurile electrice ţinând cont de persoanele care vin în contact direct sau indirect cu victima şi de pregătirea pentru defibrilare a victimei

DEFIBRILAREA MANUALA

PADELELE AUTOCOLANTE

DEFIBRILATOR EXTERN AUTOMAT

DEFIBRILAREA

Monofazică – Bifazică

SVAADMINISTRAREA DE MEDICAMENTE

I. Intraresuscitare

II. În situaţii peristop

III. În postresuscitare

I. MEDICAMENTE FOLOSITE ÎN TIMPUL RESUSCITĂRII

A. AdrenalinăB. AmiodaronăC. XilinăD. Bicarbonat de NaE. Clorură de CaF. VasopresinăG. Magneziu

A. ADRENALINA

Mod de acţiune

• amină simpatomimetică • acţiune directă pe alfa şi betareceptori• alfa1 şi alfa2 - vasoconstricţie • ↑ rezistenţa vasculară sistemică • ↑ relativă în perfuzia cerebrală şi

coronariană

ADRENALINA

• Indicaţii

medicament de primă linie

• Dozare

-1 mg i.v./i.o. direct la 3-5 minute

- in caz de FV/TV fara puls, prima doza de adrenalina dupa al 3-lea SEE

B. AMIODARONA

Mod de acţiune– ↑ durata potenţialului de acţiune în

miocardul atrial şi ventricular– efecte alfablocante noncompetitive– efect inotrop negativ în administrarea i.v.

B. AMIODARONA

Indicaţii

– FV/TV fără puls refractară la defibrilare (după administrarea a trei ŞEE)

– TV stabilă hemodinamic

AMIODARONA

Dozare

– 300 mg, diluată în 20 ml glucoză 5% bolus i.v., în FV/TV refractare, după al III-lea şoc

– 150 mg bolus repetat pentru FV refractară

AMIODARONA

Dozare

– 300mg i.v. în 10-60 min, funcţie de hemodinamică

– bolus aditional 150 mg i.v. repetate până la o doză totală de 2 g/24h.

– p.e.v. 900mg in 24h în tahicardii peristop

AMIODARONA

• paradoxal aritmogenă asociată cu medicamente ce prelungesc intervalul QT

• Efecte adverse majore:– bradicadia– hipotensiunea – încetinirea ratei de administrare/lichide şi/sau

medicamente inotrope.

C. XILINA (LIDOCAINA)

Mod de acţiune

– suprimă activitatea ventriculară ectopică– ↓ automatismul ventricular

C. XILINA (LIDOCAINA)

Indicaţii

– FV/TV fără puls refractara la defibrilare când amiodarona nu este disponibilă

– TV stabilă hemodinamic (ca alternativă la amiodaronă)

XILINA

Dozare– 100 mg (1 - 1,5 mg/kgc) i.v.– Bolus aditional de 50mg (doză totala

maxima 3 mg/kgc în prima ora)

D. BICARBONATUL DE SODIU

Indicatii:

- Hiperkaliemia ameninţătoare de viaţă

- Stopul cardiac asociat cu hiperkaliemie

- Supradoză de antidepresive triciclice

BICARBONATUL DE SODIU

• NU este recomandat de rutina

• doză de 50 mmoli i.v. (50 ml soluţie 8,4%) repetat la nevoie

E. CLORURA DE CALCIU

• Indicaţii

Activitatea electrică fără puls (DEM) determinată de:

- Hiperpotasemie- Hipocalcemie- În supradozaj de blocante ale canalelor de

Ca

E. CLORURA DE CALCIU

• Dozare– 10 ml clorură de calciu 10 % repetată la

nevoie.

F. VASOPRESINA

• Mod de acţiune– hormon antidiuretic endogen – efect vasoconstrictor puternic– doze foarte mari stimulează receptori

V1 de la nivelul muşchiului netedT1/2 mai lung decât adrenalina

• Dozare– 40 unităţi doză unică în locul

adrenalinei– Studii insuficiente

G. Magneziu

Indicatii:

- Tahicardiile ventriculare şi supraventriculare asociate cu hipomagneziemia

- Torsada de varfuri

- Toxicitate digitalicǎ

Magneziu

• doza 2g i.v. (4 ml (8mmol) sulfat de magneziu 50%) în 1-2 minute

• poate fi repetatǎ dupǎ 10-15 minute

II. MEDICAMENTE FOLOSITE ÎN SITUAŢII PERISTOP

• A. Adenozina• B. Atropina• C. Amiodarona• D. Xilina• E. Verapamilul• F. Flecainida• G. Esmolol• H. Procainamida

A. ADENOZINA

Mod de acţiune– nucleotid purinic natural– încetineşte conducerea prin nodul

atrioventricular– efect ↓ şi asupra celorlalte celule miocardice

Indicaţii– Tahicardie paroxistică supraventriculară– Tahicardia cu complex îngust nediagnosticată

ADENOZINA

Dozare– 6 mg rapid în bolus în venă centrală sau

periferică mare urmată de un flux de soluţie salină

– repetat 12 mg la fiecare 1-2 minute (maxim 2 adm.)

– stricta monitorizare

B. ATROPINA

• în bradicardie• 0,5 mg i.v. iniţial• repetat până la maxim 3 mg

C. AMIODARONA

• tahiaritmii stabile hemodinamic 300 mg i.v. (diluate în glucoză 5% în 20-60 min), urmată de pev 900 mg în 24 de ore

• se pot repeta doze de 150mg pentru aritmii rezistente până la 2g/zi

D. XILINA

• tahicardia cu complexe largi stabilă hemodinamic doar dacă nu este accesibilă amiodarona

• 50-100 mg i.v. în 2 min, repetat la 5 min până la o doză maximă de 200 mg

E. VERAPAMILUL

Mod de acţiune– blocant al canalelor de calciu – vasodilataţie coronariană şi periferică– ↓conducerea AV– Interacţiunea cu betablocantele poate

cauza asistolă la adm. i.v.– digoxinul îi precipită toxicitatea

VERAPAMILUL

Indicaţii– Tahicardii supraventriculare cu diagnostic

cert

Dozare– Initial 2,5-5 mg i.v. în 2 min– doze repetate de 5-10 mg la 15-30 min

(pana la maxim 20 mg)

F. FLECAINIDA

• fibrilaţia atrială• TSV asociate sdr. WPW• Doză : 100mg – 150mg i.v. în 30

min

G. ESMOLOLUL

• tratament secundar TSV• betabocant selectiv cu acţiune foarte

scurtă• doză de incarcare 500µg/kg i.v. într-un

minut + p.e.v. 50-200µg/kg min.

H. PROCAINAMIDA

• FV/ TV refractară cu complexe largi• efect proaritmic• administrarea i.v. numai în situaţii de

urgenţă 20 – 30 mg/min doză max 1g• monitorizarea continuă a EKG şi TA

III. MEDICAMENTE FOLOSITE ÎN POSTRESUSCITARE

• A. Dopamina• B. Dobutamina• C. Nitraţii• D. Noradrenalina• E. Opioide• F. Naloxon

A. DOPAMINA

Mod de acţiune– catecolamină endogenă– efecte cardiovasculare variate– efect inotrop pozitiv dependent de doză, mediat

de receptorii alfa, beta şi dopaminergici D1 şi D2.– doze mici 1-2 µg/kgc/minut - vasodilataţie renală,

mezenterică şi coronariană, stimulând receptorii specifici D1

DOPAMINA

• 2 - 10 µg/kgc/minut - efect inotrop pozitiv şi vasodilatator, stimularea receptorilor beta1

• > 10 µg/kgc/minut - efectul inotrop + efect vasoconstrictor sistemic cu creşterea TA (stimulărea receptorilor alfa adrenergici)

• ↑ cererea de oxigen la nivel miocardic

DOPAMINA

Indicaţii– hTA care nu se datorează hipovolemiei

Dozare– 5 - 10 µg/kgc/minut

B. DOBUTAMINA

• Catecolamină sintetică• Efecte directe numai pe receptorii alfa şi

betaadrenergici• Efectul inotrop pozitiv - mai intens decât cel

cronotrop• ↑ contractilităţii mai importantă decât ↑

automatismului şi decât capacitatea de a induce aritmii

DOBUTAMINA

Indicaţii– Insuficienţă cardiacă acută secundară IMA– Şoc cardiogen– hTA care nu se datorează hipovolemiei

DOBUTAMINA

Dozare– 5-20 µg/kgc/minut p.e.v.

– Monitorizarea hemodinamică

– evitare ↑ AV cu > 10 % (↓ riscul exacerbării ischemiei miocardice)

SVA ADMINISTARAREA DE MEDICAMENT

• Căi de administrare: - acces venos periferic – vena tributară sistemului cav

superior- acces venos central - jugulara interna, subclavie- acces intraosos – daca accesul intravenos nu se

poate obtine in 2 minute- acces endotraheal - nu mai este recomandat

CAUZE POTENŢIAL REVERSIBILE

• Hipoxia• Hipovolemia• Diselectrolitemii şi

dezechilibre metabolice

• Hipotermia

• Pneumotoraxul compresiv

• Tamponada cardiacă• Tromboza (coronariană

sau pulmonară• Intoxicaţii

NOŢIUNI DE PACING CARDIAC

• Generarea şi conducerea fiziologică a impulsurilor• Tipuri de blocuri – indicaţii de pacing• Clasificarea pacemaker - urilor:

– Non-invazive: - pacing prin percuţtie

- pacing transcutanat– Invazive: - pacing transvenos temporar

- pacing implantat permanent

IMPORTANT: activitatea electrica a inimii trebuie sa fie insotita de activitate mecanica,cu puls palpabil,pentru a asigura o minima sansa pacemaker-ului artificial

NOŢIUNI DE PACING CARDIACINDICAŢII

• BLOCUL A-V– COMPLET

– GRADUL II

– IMA

–cu asistola >3s sau cu rata de captura < 40/min

–simptomatic

–TIP I simptomatic

TIP II

cu bloc II - III persistent

cu bloc tranzitor II - III şi bloc de ramură

NOŢIUNI DE PACING CARDIACINDICAŢII

• DISFUNCŢIA DE NOD SINUSAL• Simptomatică• Cu rată < 40/min

• HIPERSENSIBILITATEA SINUSULUI CAROTIDIAN

• SINDROAMELE NEUROCARDIOGENE

NOŢIUNI DE PACING CARDIACTEHNICI NON - INVAZIVE

1. Percuţia peretelui toracic» Bradicardie severă» Prezenţa undelor P» Lovituri blânde în regiunea

precordială,căutând locul şi intensitatea loviturilor ce produc captură

» Metoda temporară» Nu va întarzia CPR în cazul ineficienţei ei

NOŢIUNI DE PACING CARDIACTEHNICI NON-INVAZIVE

2. Pacing transcutanat (vs. transvenos):

-se aplica rapid şi uşor

-evită riscurile legate de v. centrală

-poate fi aplicat de către asistenţi, paramedici

Dar:

-disconfortul pacientului (contracţia mm.peretelui toracic, curentul în sine)


• Pacing transcutanat (procedura):– Îndepărtarea excesului de păr (nu radere)– Analgezia şi sedarea pacientului conştient– Plasarea antero-posterioră a padelelor când se

foloseşte doar pacingul– Atenţie la polaritatea padelelor!– În timpul resuscitării se foloseşte poziţia antero-

laterala a padelelor


• Pacing transcutanat (procedura)– În timpul resuscitării se foloseşte poziţia antero-

laterala a padelelor– Selectarea modului DEMAND şi ajustarea EKG– Dacă exista artefacte (mai ales în prespital) e

mai bine să se lucreze cu NON-DEMAND


• Pacing transcutanat (procedura)– Selectarea ratei (60-90/min) şi a curentului de

pacing la cea mai mica intensitate şi pornirea aparatului

– Creşterea intensităţii curentului până se produce o captură (50 – 100 mA)

– CAPTURA: un complex QRS şi o unda T adiacenta


IMPORTANT:

1. Dacă cel mai mare curent ca intensitate nu produce captură, se schimbă polaritatea şi se încearcă din nou. Eşecul înseamnă miocard inexcitabil

2. Absenţa pulsului în prezenţa unei bune capturi electrice indica miocard inexcitabil.


IMPORTANT:

3. Diferenţa între un artefact şi o captura e dată de prezenţa undei T adiacenta QRS captat.

4. Aparatul de pacing se opreşte în timpul resuscitării, iar padelele defibrilatorului se aşează la 2 - 3 cm de cele ale pacing-ului.

NOŢIUNI DE PACING CARDIACTEHNICI INVAZIVE

• Pacing trans-venos temporar:– Construcţie– Poziţie– Probleme

–Prag înalt–Discontinuităţi electrice–Dislocarea electrodului

• Pacing permanent• Cardioverter-defibrilator implantabil

CIRCUMSTANŢE SPECIALE

• Cauze obişnuite ale stopului cardio-respirator la tineri

• Stopul cardiac este adesea prevenibil• Anumiţi pacienţi necesită resuscitare prelungită

HIPOTERMIE

Definiţie: Temperatura centrală < 35 °C(termometru cu valori scăzute de citire a

temperaturii)

• Uşoară 32 - 35 °C• Medie 28 - 32 °C• Severă < 28 °C

Probleme speciale:• imersia• vârstele extreme• leziuni/boli• medicamente/alcool

HIPOTERMIA

HIPOTERMIA CARACTERISTICI CLINICE

• Puls: lent, neregulat, filiform• TA: sau nemăsurabila• Pupile: dilatate• SNC: status mental alterat, comă

Hipotermie primară sau secundară?

ATENŢIE

• Caracteristicile clinice ale hipotermiei pot mima moartea

• Efect de protecţie cerebrală• “Pacientul nu este mort până când nu este cald şi

mort”, cu excepţia cazurilor în care:– există leziuni letale evidente– corpul este atât de îngheţat că resuscitarea este

imposibilă– pacient internat - la latitudinea medicului

HIPOTERMIACĂILE AERIENE SI RESPIRAŢIA

• Oxigen în concentraţie mare, umidificat si incălzit (40-46 °C)

• Intubaţie traheală conform algoritmului SVA• Ventilaţie observaţi ridicarea toracelui

HIPOTERMIA CIRCULAŢIA

• Atenţie la bradicardia extremă• Luaţi în considerare examenul Doppler• Temperatură esofagiană• Rigiditate toracică crescută• Vene centrale sau proximale, cu calibru mare

HIPOTERMIA ARITMII ASOCIATE

Bradicardie sinusală

Fibrilaţie atrială Temperatură

Fibrilaţie ventriculară

Asistola


• Defibrilarea poate eşua dacă temperatura centrală nu este > 30°C ( se incearca maxim 3 SEE daca t< 30°C)

• Alte tipuri de aritmii se ameliorează spontan, concomitent cu creşterea temperaturii


• Eficacitatea medicamentelor este redusă la o temperatură < 30°C ( nu se administreaza); la t> 30°C se administreaza la intervale de timp duble fata de normotermie, pana la atingerea temperaturii centrale de 35 °C

• Bradicardia poate să fie fiziologică în hipotermiile severe

HIPOTERMIA ÎNCĂLZIREA PACIENTULUI

• Scoateţi pacientul din mediul rece• Mobilizarea poate precipita apariţia aritmiilor• Preveniţi pierderea ulterioară de căldură • Transportaţi rapid pacientul la spital• Îndepărtaţi hainele reci/ude

HIPOTERMIAÎNCĂLZIREA ACTIVĂ

Externă• Pături cu aer cald/ reinalzire cu jet de aer cald• Fluide calde i.v. (40 ºC)

Internă • Circulaţie extracorporeala• Ventilaţie cu 02 încalzit şi umidificat• Lavaj gastric, peritoneal, pleural şi al vezicii

urinare cu lichide calde• Hemofiltrare continuă veno-venoasa

HIPOTERMIAMONITORIZARE ŞI INVETISGAŢII

• Monitorizare hemodinamică continuă• Analiza repetată a gazelor sangvine• Electroliţi

– hiperkalemie în timpul încălzirii• Funcţia tiroidiană (vârstnici)

HIPERTERMIA

• Creşterea Tc peste normal

• Depăşirea mecanismelor homeostatice

• Exogenă/ endogenă

HIPERTERMIA

• Etape:– Stres la căldură (heat stres)– Epuizarea la căldură (heat exhaustion)– Şocul termic (heat stroke)

• Hipertermia malignă

HIPERTERMIA STRES LA CĂLDURĂ (HEAT STRES)

• Clinic:– Tc N / ↑– Edeme declive– Sincopă– Crampe musculare

HIPERTERMIA STRES LA CĂLDURĂ (HEAT STRES)

• Terapie:– Repaus– Ridicare membre inferioare– Răcire– Rehidratare orală– Înlocuire sodiu pierdut

HIPERTERMIAEPUIZAREA LA CĂLDURĂ

(HEAT EXHAUSTION)

• Clinic:– Tc > 37°C şi < 40°C– Cefalee, vertij, greaţă, vărsături– Tahicardie, hTA– Crampe musculare, slăbiciune– Hemoconcentraţie– Hipo/ hipernatremie– Progresie spre şoc termic

HIPERTERMIA EPUIZAREA LA CĂLDURĂ

(HEAT EXHAUSTION)

• Terapie:– Repaus– Ridicare membre inferioare– Răcire– Rehidratare orală– Înlocuire sodiu pierdut– Rehidratere parenterală

HIPERTERMIAŞOCUL TERMIC (HEAT STROKE)

• Temperatură centrală > 40,6°C• Forme cilnice:

– Şoc termic clasic, non-efort– Şoc termic de efort

• Mortalitate 10 – 50%


• Clinic:– Tc > 40,6°C– Tulb. SNC– Anhidroză– hTA, SDRA, insuf. Renală– Coagulopatii– rabdomioliză


• Terapie:– Nespecifică– Antipireticele (fără eficienţă demonstrată)– Dantrolene (fără eficienţă demonstrată)

HIPERTERMIA MALIGNĂ

• Anomalie genetică (autozomal dominantă)

• Sensibilitate la:– anestezice volatile– relaxante musculare depolarizante

HIPERTERMIA MALIGNĂTERAPIE

• Oprire administrare agenţi declanşatori• Corectare acidoză• Corectare diselectrolitemii• Răcire activă• Administrare Dantrolene

HIPERTERMIAMĂSURI GENERALE

• Optimizarea paşilor ABC• Terapie suportivă• Răcire pacient• Monitorizare hemodinamică• Corectare diselectrolitemii / acidoză

IMERSIA ŞI SUBMERSIA

• Imersia – o parte din corp este acoperit de apă sau alt fluid

–faţa şi căile aeriene imersate–hipotermie–instabilitate cardiovasculară

• Submersia – întreg corpul este acoperit de apă sau alt fluid

–asfixie–hipoxie – stop cardiac secundar

• Înecul - deces în decurs de 24 ore de la submersie sau imersie

IMERSIA ŞI SUBMERSIA DECIZIA DE RESUSCITARE

• Revenirea completă este posibilă chiar şi după o imersie prelungită

• Risc crescut de hipotermie dacă temperatura apei este < 25ºC

• Submersia datorată unei crize epileptice sau consumului de alcool?

IMERSIA ŞI SUBMERSIA SALVAREA DIN APĂ

• Minimalizarea riscului salvatorilor• Suspicionaţi lezarea coloanei vertebrale• Menţinerea pacientului în poziţie orizontală• Nu începeţi resuscitarea în apă decât dacă

sunteţi instruiţi pentru aceasta

IMERSIA ŞI SUBMERSIA MODIFICAREA SVB

• Se începe SVB cu 5 ventilaţii • Dacă victima nu îşi reia ventilaţia spotană şi

este un singur salvator se face timp de un minut RCP conform protocolului 30 de compresii:2 ventilaţii

• După minutul de RCP salvatorul pleacă după ajutor

IMERSIA ŞI SUBMERSIA CĂILE AERIENE ŞI RESPIRAŢIA

• Precauţii: posibila leziune a coloanei vertebrale

• Administraţi oxigen 100% • Nu încercati să “drenaţi plămânii”• Voma este un fenomen frecvent• Intubaţia precoce dacă pacientul este

inconştient• Risc crescut de ARDS

• Atenţie la bradicardia extremă• “Hipovolemie” provocată de înlăturarea

presiunii hidrostatice exercitată de apă, asupra organismului, în timpul imersiei

• Fluide intravenos• Sonda nazogastrică• Nu are importanţă dacă fenomenul s-a

petrecut în apă dulce/sărată

IMERSIA ŞI SUBMERSIA CIRCULAŢIA

IMERSIA ŞI SUBMERSIA INVESTIGAŢII

• Astrup arterial• Electroliţi• Glicemie• ECG• Rx. pulmonar

INTOXICAŢIILE

• Una dintre principalele cauze ale deceselor la persoanele sub 40 ani

• Cel mai frecvent sunt intoxicaţii voluntare cu agenţi medicamentoşi sau droguri

• Accidente industriale sau expuneri pe timp de război:– contaminarea cu substanţe chimice– radiaţiile

INTOXICAŢIILE CĂILE AERIENE

• Starea de conştienţă este alterată de obicei, în caz de:– obstrucţie a căilor respiratorii– stop respirator

• Evitaţi respiraţia gură-la-gură în cazul intoxicaţiilor cu:– cianuri – hidrogen sulfurat– substanţe corozive– organofosforice

INTOXICAŢIILE RESPIRAŢIA

• Oxigen în concentraţie mare (cu excepţia paraquat-ului)

• Intubaţia pacienţilor inconştienţi• Analiza gazelor din sângele arterial (astrup

arterial)

• IOT cu inducţie rapidă şi presiune cricoidiană (necesită ajutorul specialiştilor)

INTOXICAŢIILE CIRCULAŢIA

• Hipotensiunea indusă de medicamente este frecventă

• Terapie cu fluide +/- medicaţie inotropă• Corectarea dezechilibrelor acido-bazice• Cardioversie sincronă în cazul aritmiilor

ameninţătoare de viaţă

INTOXICAŢIILE MĂSURI TERAPEUTICE SPECIFICE

• Limitarea absorbţiei substanţelor toxice ingerate– lavaj gastric < 1oră – administrare de cărbune activ

• Creştere eliminării– hemodializă– hemoperfuzie

• Antidoturi specifice

INTOXICAŢIILE INFORMAŢII DESPRE SUBSTANŢELE

TOXICE

• Serviciul naţional de informare despre substanţe toxice

• 0265- 210110

INTOXICAŢIILE ANTIDOTURI SPECIFICE

• Paracetamol N-acetilcisteină• Organofosforice Atropină• Cianuri Nitrit de sodiu

Tiosulfat de sodiu Cobalt EDTA

• Digoxin Anticorpi Fab• Opioide Naloxonă

INTOXICAŢIILE MANAGEMENT ULTERIOR

• Comă prelungită- rabdomioliză• Electroliţi (K+) şi glicemie• Gaze sangvine (astrup arterial)• Temperatura

SARCINA CAUZELE STOPULUI CARDIAC LA

GRAVIDE

• Hemoragie• Embolie pulmonară• Embolie cu lichid amniotic • Desprindere de placentă• Eclampsie• Intoxicaţie medicamentoasă

RESUSCITAREA ÎN SARCINĂ

• Este nevoie de două persoane• Implicarea precoce a unui obstetrician şi a unui

neonatolog

SARCINACĂILE AERIENE

• Risc crescut de regurgitare• Presiune cricoidiană• Intubaţie traheală (dificilă):

– îngroşarea gâtului– dimensiunile pieptului– edem glotic

SARCINARESPIRAŢIA

Dificilă din cauza:• Ascensionării diafragmului şi limitării

mişcărilor lui• Poate fi necesară o presiune mare de

insuflaţie

SARCINACIRCULAŢIA

• În decubit dorsal compresie pe vena cavă inferioară

• Deplasarea uterului:– Semidecubit lateral stâng– deplasare manuală

• Refacerea volemiei• Intervenţie chirurgicală imediată în caz de

sângerare

Cezariană de urgenţă în al 3-lea trimestru de sarcină, dacă resuscitarea nu are succes în

primele 5 minute

SARCINA

ELECTROCUTAREA

• Electricitate (curent alternativ):– casnică– industrială

• Fulgerare (curent continuu)

ELECTROCUTAREA FACTORI CARE INFLUENŢEAZĂ

SEVERITATEA

• Tipul de curent şi traseul acestuia prin corp– alternativ (AC) - mai frecvent FV– continuu (DC) - mai frecvent asistolă

• Tensiunea curentului• Intensitatea curentului eliberat• Rezistenţa la curentul electric• Zona şi durata contactului

LEZIUNI PROVOCATE DE CURENTUL ELECTRIC

ELECTROCUTAREA FULGERARE

• Depolarizarea miocardului– asistolie sau FV

• Paralizia muşchilor respiratori poate provoca stop respirator

• Leziuni neurologice extinse

ELECTROCUTAREA SIGURANŢA SALVATORULUI

• Întrerupeţi sursa de curent electric• Curentul de înaltă tensiune poate:

– să producă arc electric– să se răspândească prin sol

ELECTROCUTAREA RESUSCITAREA

• BLS şi ALS precoce• Intubaţie precoce dacă faţa/gâtul prezintă

arsuri• Paralizia musculară poate persista

30 min după şocurile cu voltaj ridicat

ELECTROCUTAREA CRITERII DE INTERNARE

• Stop cardiac• Pierderea stării de conştienţă• Modificări ECG• Arsuri şi leziuni ale ţesuturilor moi

ANAFILAXIE

• Anafilaxie – reacţie de hipersensibilitate mediată de IgE

• Reacţie anafilactoidă – reacţie similară, dar independentă de hipersensibilitate

• Manifestări şi tratament similar

ANAFILAXIA SEMNE CLINICE

• Angioedem – edem laringean• Rush (urticarie / eritem) • Hipotensiune

– vasodilataţie şi permeabilităţii vasculare• Bronhoconstricţie• Rinită, conjunctivită• Dureri abdominale, vomă şi diaree

ANAFILAXIA RESUSCITAREA

• Îndepărtarea agentului alergen• Oxigen cu flux mare• Epinefrină

– Reacţie anafilactică, stridor etc - 0.5 ml 1:1000 i.m.– Şoc – titrare 1:10,000 i.v.

• Fluide• Antihistaminice - blocante H1, luaţi în considerare

administrarea de blocante H2

• Hidrocortizon şi 2 mimetice inhalatorii

ANAFILAXIA ATENŢIE LA RECURENŢE PRECOCE

• Reacţii grave cu declanşare lentă• Reacţii la pacienţii cu astm bronşic• Se continuă absorbţia agentului alergen• Antecedente de reacţii bifazice

ASTM ACUT SEVER

• Reversibil• Decesul este evitabil

– pacienţii cer prea târziu ajutor medical– răspuns întârziat al personalului medical– externare prematură

ASTMUL ŞI STOPUL CARDIAC

• Hipoxie– bronhospasm– dop mucos

• Aritmii– hipoxie– intoxicaţie cu medicamente

• Pneumotorax

ASTMUL POTENŢIAL FATAL CARACTERISTICI

• Silenţiu toracic• Cianoză • Bradicardie• Hipotensiune• Astenie• Comă• Hipoxie, acidemie, +/-hipercarbie

ASTMUL POTENŢIAL FATAL TRATAMENTUL IMEDIAT (1)

• Oxigen cu concentraţie mare

• Nebulizare cu 2 mimetice

• Steroizi• Subcutanat epinefrină 300 g• Anticolinergice inhalatorii, aminofilină i.v.• Lichide

• Ventilaţie mecanică numai când terapia medicamentoasă nu a fost eficientă

• E posibil să nu obţinem normalizarea gazelor arteriale

ASTMUL POTENŢIAL FATAL TRATAMENTUL IMEDIAT (2)

ASTMUL POTENŢIAL FATAL RESUSCITARE

• Ventilaţia pulmonară dificilă– ventilaţia pe balon şi mască dilataţie

gastrică– intubaţie precoce

• Există riscul pneumotoraxului• Compresiunile toracice eficace sunt dificile• Timp respirator prelungit• Se va lua în considerare masajul cardiac

deschis

TRAUMACAUZE DE STOP CARDIORESPIRATOR

Cauze:

- Leziuni cerebrale grave

- Hipovolemie, hipoxie

- Leziuni ale organelor vitale

- Pneumotoraxul sufocant

- Tamponada cardiacă

- Probleme medicale majore

TRAUMARESUSCITARE

• Identificarea şi tratarea leziunilor grave înainte de instalarea stopului cardiac

• Protejarea coloanei vertebrale cervicale• Hipoxie şi/sau hipovolemie AEP• Oxigen, oprirea hemoragiei, lichide• Toracotomie în scop de resuscitare pentru

stopul cardiac asociat cu plăgi penetrante

MASAJUL CARDIAC INTERN

• Indicaţii: - disociaţia electromecanică secundară

leziunilor traumatice penetrante- pacienţii cu hiperinflaţie de parenchim

pulmonar sau cu rigiditatea peretelui toracic- secundar sternotomiei recente- concomitenţa cu intervenţiile chirurgicale

abdominale sau toracice

SINDROMUL (STATUSUL) POSTRESUSCITARE

• Şoc hipovolemic, şoc cardiogen, şoc toxico-septic, SIRS

• Insuficienţa de reperfuzie• Leziuni de reperfuzie• “Intoxicaţie” cu metaboliţi ischemici

SINDROMUL POSTRESUSCITARE

• OBIECTIV

• Resuscitarea cerebrală (RCPC)

• Restabilirea perfuziei regionale şi tisulare


• Evaluarea complicaţiilor resuscitării:–Fracturile costale–Pneumotoraxul–Tamponada cardiacă–Traumatismele abdominale–Sonda de intubaţie endotraheal prost

plasată


• Răspunsul optim la resuscitare

– monitorizarea ECG, O2

– perfuzie endovenoasă cu ser fiziologic– antiaritmice– investigatii: ECG 12 derivaţii, rx pulmonar,

gaze arteriale, electroliţi (Mg,Ca,Na,K,Cl), glucoză, creatinină


Pacientul “instabil” postresuscitare presupune:

- echilibrare respiratorie

- echilibrare hemodinamică

- echilibrarea renală

- echilibrarea neurologică

SINDROMUL POSTRESUSCITARE SISTEMUL RESPIRATOR

• Sonda orotraheală• Nivelul ventilaţiei mecanice - gaze arteriale

- ritm respirator - efort respirator

• Trecerea de la ventilaţie controlată la asistată• Obţinerea SaO2= 94-98% cu FiO2 cel mai mic

posibil (efect nociv al hiperoxemiei)• PEEP• VT mici – 5 ml/kg• Sedare, paralizie

SINDROMUL POSTRESUSCITARE SISTEMUL RESPIRATOR

Fără efect demonstrat:• Corticosteroizii

• PGE1

• AINS• Antiendotoxine

• Anticitochine• Antioxidanţi• Oxid nitric inhalator• Surfactant• Fluorocarbon lichid

SINDROMUL POSTRESUSCITARE SISTEMUL CARDIOVASCULAR

• Corectarea hipotensiunii arteriale cu vasopresori (dopamina) după corectarea: hipovolemiei, pneumotoraxului, etc.

• Tratarea hipertensiunii arteriale mari după corectarea unei ventilaţii sau sedări inadecvate

• Inotropi: dobutamina

SINDROMUL POSTRESUSCITARE SISTEMUL RENAL

• Cateterizare vezicală• Balanţa hidrică• Diferenţierea prerenal /renal• PAOP, debit cardiac• Fracţia excretată de Na filtrat

SINDROMUL POSTRESUSCITARE SISTEMUL RENAL

• Furosemid +/-• Dopamină în doze dopaminergice nu

promovează diureza• Evitare medicamente nefrotoxice• Dializă

SINDROMUL POSTRESUSCITARE SISTEMUL NERVOS CENTRAL

• 10 secunde: scade O2

• 2 - 4 min: scad glucoza şi glicogenul• 4 - 5 min: scade ATP

• PPC = TA m – PIC

• Hiperemie• “No-reflow”

SINDROMUL POSTRESUSCITARE SISTEMUL NERVOS CENTRALPRINCIPII DE TRATAMENT (1)

• Creşterea FSC • Ameliorare metabolism neuronal• Combaterea febrei• Combaterea convulsiilor• Poziţia capului• Evitarea manevrelor care cresc PIC• Hipotermie terapeutica

SINDROMUL POSTRESUSCITARE SISTEMUL NERVOS CENTRAL

HIPOTERMIA TERAPEUTICA

• Mentinerea unei temperaturi centrale de 32-34ºC pentru 12-24 ore postresuscitare

• Indicatie: pacientii comatosi postresuscitare, indiferent de ritmul initial de oprire cardiaca (socabil/non-socabil)

SINDROMUL POSTRESUSCITARE SISTEMUL NERVOS CENTRALPRINCIPII DE TRATAMENT (2)

• Controlul glicemiei <180mg/dl• Evitarea hiperventilaţiei de rutină• Combaterea hernierii cerebrale prin

hiperventilaţie şi tratament osmotic• Barbiturice +/- • Blocanţi ai canalelor de calciu +/-• Corticosteroizi +/-

SINDROMUL POSTRESUSCITARE SISTEMUL GASTRO - INTESTINAL

• Sondă nazo-gastrica +/- • Alimentaţie enterală +/- • Blocanţi H2, sucralfat +/-

SINDROMUL POSTRESUSCITARE COMBATEREA SEPSISULUI

• Antibiotice• Corectarea volemiei• Utilizarea de vasopresori şi inotropi• Corticosteroizi +/-

ECHIPA DE RESUSCITARE

• Rolul conducatorului echipei de resuscitare

• Componenţa echipei de resuscitare

• Evaluare acţiune reevaluare

• Decizia de oprire a resuscitării


• Liderul de echipă :– evaluează şi coordonează membri echipei– verifică eficienţa manevrelor de resuscitare– identifică potenţialele cauze de stop

cardiorespirator– verifică şi asigură siguranţa membrilor echipei in

timpul RCP


• Liderul de echipă– desemnează pentru fiecare membru al

echipei manevrele ce trebuie efectuate – hotăreste dacă şi când se întrerupe o RCP– furnizează informaţiile pentru familie sau alte

specialităţi


• Echipa ideală de resuscitare este formată din 5 membri

• Echipa minimă pentru efectuarea unei resuscitări este formată din 3 membrii

• Liderul echipei trebuie să fie persoana cu pregătirea profesională cea mai amplă

ETICA

• Neîncepeea resuscitării cardiopulmonare:– Pacientul şi-a exprimat clar dorinţa– Sunt instalate semne clare de moarte

ireversibilă– Deteriorarea funcţiilor vitale in condiţii de

tratament maximal– SCR apare ca o stare terminală în evoluţia unei

boli cronice ,bine documentate.

Documents

Curs resuscitatea cardio-vasculara la adult