Embed Size (px)
DESCRIPTION
Citation preview
CURS PSIHOLOGIE CLINICĂMASTER AN I ARAD
Tulburări de Anxietate –
Bibliografie: Mirela Manea – Psihiatrie şi psihopatologie pentru psihologi – Universitatea Independentă „Titu Maiorescu” – Facultatea de Psihologie.
David Daniel – Psihologie clinică – Facultatea „Babeş Bolyai” – Facultatea de Psihologie şi Ştiinţe ale Educaţiei.
DSM – 5 o sarcină peste termen. doc. www.vrasti.com.
I. Prezentare generală
II. Epidemiologie. Etiologie. Diagnostic DSM IV/5. Diagnostic Diferenţial.
III. G.A. Caracteristice diferitelor forme de anxietate.
IV. Tratament
V. Clasic şi modern în evaluarea tulburărilor de anxietate – din Vrasti.
1
I. Prezentare generalăTermenii de anxietate şi stres sunt utilizaţi ca şi sinonime datorită asemănărilor dintre
aceştia şi anume:- ambele presupun mecanismul discrepanţei cognitive- stres: diferă predicţiile asupra realităţii de ceea ce se întâmplă cu adevărat- anxietate: discrepanţe între cerinţele situaţiei şi ce crede persoana că poate să facă,
rezultând sentimentul de neajutorare.Anxietatea este un termen ce semnifică modificări specifice la patru nivele: subiectiv,
cognitiv, comportamental, biologic/fiziologic.1. La nivel subiectiv: persoana îşi descrie trăirile ca sentimente de teamă, catastrofă
imediată, neputinţă, groază;2. La nivel cognitiv:- procesările şi conţinuturile informaţionale dezadaptative duc la prelucrarea preferenţială
din mediu a stimulilor anxiogeni, ignorând stimulii neutrii sau pozitivi din punct de vedere afectiv;
- existenţa unei discrepanţe între ceea ce îşi doreşte sau ce trebuie să facă persoana şi ce crede aceasta că poate face;
3. La nivel comportamental:- apare comportamentul de evitare a situaţiilor anxiogene.4. La nivel biologic:- domină modificările induse de dezechilibrul S.N.V., cu predominanţa simpaticului.
* Nu este necesar ca modificările specifice anxietăţii să apară simultan la cele patru nivele. Astfel pot exista următoarele tipuri de anxietate, ca urmare a combinării modificărilor la cele patru nivele.Nivele 1 2 3 4 5 6 7subiectiv-cognitiv
+ + + - - - +
comportament + + - + - + -biologic + - - + + - +
1,2,3,7 → pacienţii apelează la un specialist, datorită experienţei subiective negative.
4,5,6 → pacienţii care vor nega că suferă de anxietate, aceştia sunt întâlniţi în secţii de interne, datorită modificărilor apărute la nivel biologic.
6 → conversia motorie isterică, în care apare paralizia menţinută de anxietate
1,4,5,7 → pe termen lung, în cazul nerezolvării tulburărilor de anxietate, generează tulburări psihosomatice
1,7 → nerezolvate şi cronicizate tulburările de anxietate vor fi dublate de cele psihosomatice.
Cele mai frecvent întâlnit în clinică este 1.În funcţie de modul de interacţiune a manifestărilor vor apare tulburările de anxietate:(1) atacul de panică – definit ca o stare distinctă, în care se înregistrează apariţia bruscă a
unor sentimente de teamă, teroare şi de dezastru iminent. Se asociază cu simptome somatice (palpitaţii, dureri în piept, senzaţie de sufocare) şi teama de a nu înnebuni sau pierde controlul;
(2) agorafobia – caracterizată prin evitarea sau suportarea cu extremă anxietatea a unor situaţii sau locuri din care ieşirea poate fi dificilă (sau jenantă) sau în care este greu de obţinut ajutor în caz că persoana are un atac de panică, fără prezenţa unor atacuri de panică neaşteptate;
(3) tulburări de panică fără agorafobie – se caracterizează prin prezenţa atacurilor de panică recurente, neaşteptate şi îngrijorări persistente faţă de acestea;
2
(4) tulburări de panică cu agorafobie - atacuri de panică neaşteptate, recurente şi agorafobie;
(5) agorafobie fără atacuri de panică – prezenţa agorafobiei şi a simptomelor specifice atacurilor de panică, fără prezenţa unor atacuri de panică neaşteptate;
(6) fobiile specifice – prezenţa anxietăţii de nivel clinic, datorate confruntării cu o situaţie sau obiect care provoacă teamă, duce frecvent la evitarea comportamentală a situaţiei anxiogene;
(7) fobia socială – prezenţa anxietăţii de nivel clinic datorată confruntării cu o anumită situaţie socială sau de performanţă; duce frecvent la evitarea comportamentală a stimulului anxiogen;
(8) tulburarea obsesiv-compulsivă – caracterizată prin prezenţa obsesiilor (care produc anxietatea accentuală sau distres) şi/sau a compulsiilor (cu rolul de a neutraliza anxietatea);
(9) tulburarea de stres posttraumatic – se caracterizează prin reexperienţierea unui eveniment traumatic stimulilor asociaţi cu trauma;
(10) tulburarea de stres acut – se caracterizează prin prezenţa unor simptome asemănătoare cu cele din stresul posttraumatic, care se instalează imediat după un eveniment extrem de traumatic;
(11) anxietate generalizată – se caracterizează printr-o perioadă de cel puţin şase luni de anxietate şi îngrijorări persistente;
(12) anxietate datorată unei condiţii medicale generale – se caracterizează prin simptome de anxietate care sunt consecinţa directă a prezenţei unei condiţii medicale generale; dintre condiţiile medicale asociate cu anxietatea amintim:
- tulburări endocrine (hiper şi hipotiroidism, hipoglicemie, hiperadrenocorticismele) - tulburări cardiovasculare (embolie pulmonară, aritmie, etc.)- tulburări respiratorii (pneumonie, hiperventilaţie porfirie);- tulburări metabolice (deficit de vitamina B12)- tulburări neurologice (neoplasm, tulburări vestibulare, encefalită, etc.)(13) anxietate indusă de consumul de substanţe – se caracterizează prin simptome de
anxietatea care sunt consecinţa direct a ingestiei de alcool, droguri, medicamente sau expunerii la substanţe toxice;
(14) anxietate nespecificata anterior – se caracterizează prin prezenţa simptomelor de anxietate, care însă nu justifică acordarea unuia din diagnosticele anterioare.
II. Epidemiologie, Etiologie. Diagnostic DSM IV/V. Diagnostic Diferenţial.1. Atacul de panică. Epidemiologie.- Atacul de panică (cu şi fără agorafobie) – prevalenţe de 1,5 – 3,5%; mai frecvent la femei;- Agorafobie (fără atac de panica) – 95% dintre pacienţii cu agorafobie au sau au avut atac
de panică; mai frecvent la femei.Teorii explicative- Atacul de panică (fără agorafobie) – Teoria cognitiv-comportamentală – secvenţa
mecanismelor etiopatogenetice în atacul de panică este următoarea: - apariţia unei stări de arousal (consum de cafea, efort fizic, etc.) → interpretarea în termeni de boală a acestei stări, asociată cu sentimentul lipsei controlului şi iminenţa unei crize → această interpretare amplifică modificările induse de sistemul nervos vegetativ la punctul 1, intrându-se într-un cerc vicios (cauza şi efectul îşi schimbă locul);
- Atacul de panică – Teoria psihanalitică → patru tipuri de anxietăţi: anxietatea id-ului, anxietatea de separare, de control, a superego-ului. Atacul de panică se leagă de anxietatea id-ului – pulsiunile sunt foarte puternice şi ego-ul nu reuşeşte să se blocheze, rezultând sentimentul lipsei de control asupra lumii înconjurătoare.
- Atacul de panică (cu agorafobie) – Teoria cognitiv-comportamentală – evitarea agorafobică apare datorită asocierii diferitelor situaţii cu atacuri de panică, astfel încât persoana învaţă să le evite pentru a minimaliza posibilitatea declanşării unui atac de panică.
3
Diagnostic DSM IV – criterii diagnostice- Atacul de panică – Episod distinct de teamă intensă şi disconfort, în care patru sau mai
multe dintre următoarele simptome debutează brusc şi ating apogeul în 10 min.:- senzaţia de sufocare;- palpitaţii, ritm cardiac accelerat;- transpiraţii;- tremurături;- dureri în piept;- greaţă şi dureri abdominale;- senzaţie de ameţeală şi leşin;- derealizare (detaşare de realitate) sau depersonalizare (detaşare de
sine);- teamă de a nu pierde controlul sau de a nu înnebuni;- teama de a nu muri;- parestezii (senzaţie de amorţeală sau de furnicături);- frisoane sau valuri de căldură.
- Agorafobie – experienţierea unor stări de anxietate în situaţii sau locuri din care ieşirea poate fi dificilă (sau jenantă) sau în care este greu de obţinut ajutor în caz că persoana are un atac de panică sau simptome specifice atacului de panică.
- situaţiile sunt evitate sau suportate cu dificultate.- Atacul de panică (cu şi fără agorafobie)
A1: atacurile de panică recurente, neaşteptate,A2: cel puţin unul dintre atacuri a fost urmat de cel puţin o lună de: îngrijorări
persistente legate de probabilitatea apariţiei unui nou atac de panică sau îngrijorări legate de implicaţiile sau consecinţele atacului sau modificările importante de comportament legate de prezenţa atacului de panică.
B: prezenţa sau absenţa agorafobiei (cu sau fără).- Agorafobia fără atac de panică
A: prezenţa agorafobiei asociată cu teama de a nu dezvolta simptome asemănătoare atacului de panică
B: nu au fost satisfăcute niciodată criteriile pentru atacul de panicăC: dacă se asociază cu o condiţie medicală generală, teama este disproporţionată.
Diagnostic Diferenţial- Teama de atac de panică (cu şi fără agorafobie) – se diferenţiază de alte tulburări în
care poate apare atacul de panică (fobie socială, TOC, PTSD, anxietate de separare, tulburare delirantă) – Indici de diferenţiere: Atacul de Panică în Teoria de atac de panică apare recurent şi neaşteptat (ca din senin) fie iniţial, fie pe parcursul tulburărilor. La celelalte situaţii, panica este asociată cu situaţii sau obiecte specifice.
- Agorafobie fără istoric de atac de panică- se diferenţiază de teoria de atac de panică cu agorafobie – în agorafobie nu există
în istoricul personal nici un atac de panică; evitarea rezultă din teama de umilire sau neputinţă datorită unor simptome asemănătoare panicii;
- se diferenţiază de Fobia socială – teama de a nu acţiona într-o manieră umilitoare sau jenantă (fobia socială) vs. teama de a nu se pune într-o postură umilitoare datorită dezvoltării unor simptome de panică (agorafobie).
- se diferenţiază de fobiile specifice – teama de situaţii de unde ar fi dificil de plecat sau de unde nu s-ar putea obţine ajutor în cazul unor simptome de panică (agorafobie) vs. teama de situaţii specifice (fobia simplă).
4
- se diferenţiază de episodul depresiv major – refuzul de a ieşi din casă datorită lipsei de energie, ahedoniei, apatiei (episod depresiv major) vs. refuzul de a ieşi din casă de teamă că nu va putea obţine ajutor în eventualitatea unor simptome de panică (agorafobie).
- se diferenţiază de tulburarea delirantă – evitarea unor situaţii de teamă că nu va putea obţine ajutor sau că se va pune într-o postură jenantă în eventualitatea unor simptome de panică (agorafobie) vs. teama de persecuţie.
- se diferenţiază de anxietatea de separare – refuzul de a părăsi casa şi persoanele apropiate de teama de a nu le pierde (anxietate de separare) vs. refuzul de a părăsi casa de teamă că nu va putea obţine ajutor în eventualitatea unor simptome de panică (agorafobie).
2. Fobiile specifice- Epidemiologie – prevalenţa de aprox. 10-11,3%
- aprox. 75-90% dintre persoane cu fobii de animale, fenomene naturale, sunt femei;
- aprox. 55-70% dintre persoane cu teamă de înălţime sunt femei;- apox. 55-70% dintre persoane cu fobii de sânge/injecţii/rănire sunt femei.
- Teorii explicative – Teoria cognitiv-comportamentală. Există două tipuri de fobii, cu şi fără cogniţii
dezadaptative.1. Stimulul fobic joacă rolul stimulului condiţionat, iar reacţia anxioasă reprezintă
răspunsul necondiţionat;2. Cogniţii dezadaptative (negativ exagerate faţă de stimulul fobic) amplifică simptomele
anxietăţii şi generează comportament evitant.Când nu apar cogniţii-dezadaptative, persoana îşi consideră reacţia ca fiind iraţională şi
nejustificată, generându-şi totuşi comportament evitant. Evitarea duce la dispariţia anxietăţii, fiind astfel întărită negativ.
- Teoria psihanalitică: fobiile simple se leagă mai ales de anxietate de castrare. Pulsiunile sexuale îndreptate spre mamă sunt reprimate fără succes, iar apoi sunt sublimate, rezultând fobii simple.
Diagnostic DSM IV – criterii diagnosticeFobiile simple/specifice A. Teamă ilogică, accentuată şi persistentă declanşată de prezenta/anticiparea prezenţei
unui obiect sau situaţii specifice;B. Contactul cu stimulul fobogen provoacă aproape invariabil un răspuns anxios imediat,
care poate lua forma unui atac de panică declanşat/favorizat de o situaţie;C. persoana recunoaşte că frica sa este exagerată şi ilogică;D. situaţia fobică este evitată sau suportată cu dificultate.
Diagnostic diferenţial- cu tulburarea de atac de panică cu agorafobie – evitarea unor situaţii de teama unui
atac de panică (teoria de atac de panică cu agorafobie) vs. evitarea unor situaţii specifice;- cu fobia socială – obiectul fricii este evaluarea socială (fobia socială) vs. o situaţie sau
obiect specific (fobie simplă);- cu TSPT – evitarea unor situaţii specifice (fobii specifice) vs. evitarea situaţiei anterior
asociate cu teama (PTSD);- cu TOC – evitarea este asociată cu conţinutul obsesiei (OCD) vs. evitarea unor situaţii
specifice;- cu anxietate de separare – refuzul de a părăsi casa şi persoanele apropiate de teama de a
nu le pierde (anxietate de separare) vs. refuzul de a se expune la situaţii specifice; - cu ipohondria – preocuparea cu gândul că are o boală gravă (ipohondrie) vs. preocuparea
cu gândul că ar putea contacta o boală (fobie specifică);
5
- cu tulburări alimentare (bulimie, anorexie) – evitarea alimentelor şi aspectelor legate de alimentaţie (tulburări alimentare) vs. evitarea unor obiecte specifice (fobie simplă);
- cu schizofrenia şi alte tulburări psihotice – evitare unor activităţi ca răspuns la delir, dar teama nu e percepută ca fiind nejustificată şi exagerată (tulburări psihotice) vs. evitarea unor situaţii specifice, iar teama este percepută ca fiind exagerată (fobii simple).
3. Fobia socială- Epidemiologie – În populaţia generală, prevalenţa este de 3-13%, majoritatea persoanelor
afectate se tem să vorbească în public (mai puţin de ½ se tem să discute cu persoane străine sau să cunoască persoane noi; mai rar apare teama de a mânca sau a bea în public, ori de a utiliza toaletele publice).
- În populaţia clinică, majoritatea pacienţilor se tem de mai multe situaţii publice.- Persoanele cu fobie socială sunt spitalizate rar; tratamentul se face frecvent ambulatoriu.- În populaţia generală este mai frecventă la femei, dar în populaţia clinică apare la fel de
des la femei ca şi la bărbaţi /uneori chiar mai frecvent la bărbaţi).Teorii explicative- Teoria cognitiv-comportamentală – Există două tipuri de fobie socială – cu şi fără cogniţii
dezadaptative.Secvenţa mecanismului etiopatogenetic este următoarea:• neajutorare (persoana nu ştie cum să răspundă cerinţelor sociale, aceasta generând o stare
de anxietate)↓
• anxietatea, care poate fi amplificată de cogniţii dezadaptative despre situaţii sociale („trebuie să arăt perfect”)
↓ • persoana nu ştie cum să răspundă anxietăţii generate, ceea ce amplifică mai mult
anxietatea şi declanşează comportamentul evitant↓
• evitarea duce la dispariţia anxietăţii, fiind astfel întărită negarea.
- Teoria psihanalitică – fobia socială, ca şi agorafobia se leagă mai ales de anxietate de castrare.
Diagnostic DSM IV – Criterii diagnosticeFobia socialăA. Teamă accentuată şi persistentă de una sau mai multe situaţii sociale/de performanţă, în
care pacientul ia contact cu persoane necunoscute sau este expusă la evaluarea celorlalţi. Persoana se teme că va acţiona (sau va manifesta anxietate) într-o manieră umilitoare sau jenantă;
B. Contactul cu stimulul fobogen – provoacă aproape invariabil un răspuns anxios imediat, care poate lua forma unui atac de panică declanşat sau favorizat de o situaţie;
C. persoana recunoaşte că frica sa este exagerată şi ilogică;D. situaţiile sociale sau de performanţă care provoacă teama sunt evitate sau suportate cu
dificultate.
Diagnostic Diferenţial- cu tulburarea de atac de panică cu agorafobie – teama de a nu acţiona într-o manieră
umilitoare sau jenantă (fobie socială) vs. teama de a nu se pune într-o postură umilitoare datorită dezvoltării unui atac de panică (atacul de panică cu agorafobie);
- cu agorafobie fără atac de panică – teama de a nu acţiona într-o manieră umilitoare/jenantă (fobie socială) vs. teama de a nu se pune într-o postură umilitoare datorită dezvoltării unor simptome de panică (agorafobia);
6
- cu anxietate de separare – refuzul de a părăsi casa şi persoanele apropiate de teama de a nu le pierde (anxietate de separare) vs. refuzul de a părăsi casa pentru a evita situaţii sociale; disconfortul apare şi atunci când situaţia socială survine acasă (fobia socială);
- cu anxietate generalizată şi fobie simplă – teamă de umilire, situare într-o postură jenantă sau îngrijorătoare legate de propria performanţă apare şi atunci când nu există situaţia de evaluare (anxietate generalizată, fobii simple) vs. teama de umilire ulterioară evaluării celorlalţi (fobia socială);
- cu tulburarea pervazivă de dezvoltare şi tulburare de personalitate de tip schizoid – evitare situaţiilor sociale datorită lipsei de interes pentru relaţionare cu ceilalţi (tulburare pervazivă şi tulburare de personalitate de tip schizoid) vs. evitarea situaţiilor sociale ce implică contact cu persoanele necunoscute, în prezenţa interesului pentru relaţiile sociale cu persoane cunoscute;
- cu tulburare de personalitate de tip evitant – distincţia este dată de perioada debutului tulburării şi de severitatea şi caracterul general al acesteia;
- anxietate de performanţă, tracul de scenă, timiditate – diagnosticul de fobie socială se pune doar dacă simptomele interferează puternic cu viaţa familială, profesională, socială a persoanei.
4. Tulburarea obsesiv-compulsivă (OCD)- Epidemiologie – În populaţia generală, prevalenţa este de 2,5%. Apare la fel de frecvent la
bărbaţi şi femei.Teorii explicative- Teoria cognitiv-comportamentală. Secvenţa mecanismului etiopatologic este următoarea:• prezenţa unor gânduri intruzive normale
↓• interpretarea negativă a acestor gânduri şi asocierea lor cu trăiri emoţionale (anxietate);
asocierea determină creşterea frecventă apariţiei↓
• anticipările persoanei, frica de aceste gânduri este o altă premisă care creşte frecvenţa apariţiei
↓• pentru a elimina anxietatea generată de gândurile obsesive, persoana apelează la o serie de
comportamente întărite negativ, care se repetă compulsiv, fiind incontrolabile deoarece reduc anxietatea resimţită.
- Teoria psihanalitică – TOC este consecinţa fixaţiei şi regresiei la stadiul anal; această fixaţie generează ambivalenţă, ca şi mecanisme de apărare, se încearcă separarea conţinutului informaţiilor de încărcătura afectivă; dacă separarea nu funcţionează, se blochează expresia comportamentală a gândului – rezultă un comportament opus celui determinat de obsesie, care poate fi automat (compulsiv) sau voluntar (reacţie inversă).
Diagnostic DSM IV – Criterii diagnosticeA. apar fie obsesiile, fie compulsiile.TOC – Obsesiile: - gânduri, impulsuri, imagini persistente resimţite la un moment dat ca
intruzive, inadecvate, care cauzează anxietate şi distres;- gândurile, impulsurile sau imaginile nu sunt doar îngrijorări excesive
pentru problemele de zi cu zi;- persoana încearcă să neutralizeze aceste gânduri, impulsuri sau imagini
cu alte gânduri sau acţiuni;- persoana recunoaşte că impulsurile, gândurile sau imaginile sunt
produse ale propriei sale minţi şi nu sunt impuse dinafară.
- Compulsiile: - comportamente sau acte mentale repetitive;
7
- comportamentele sau actele mentale au rolul de a reduce distresul sau de a preveni evenimente sau situaţii neplăcute; acestea fie nu se leagă logic de aspectele pe care trebuie să le neutralizeze sau sunt excesive.
B: La un anumit moment pe parcursul tulburării, persoana a recunoscut caracterul excesiv şi ilogic al obsesiilor şi compulsiilor.
Diagnostic diferenţial- cu tulburarea dismorfică, fobie socială/specifică, tulburări de impuls - conţinutul
gândurilor se leagă de aspecte specifice – forma corpului, un obiect sau o situaţie, o acţiune (tulburare dismorfică, fobie socială, fobie specifică, tulburări de impuls) versus alte preocupări – contaminare, ordonare, nesiguranţă, agresivitate (OCD);
- cu episodul depresiv major - preocupări obsesive legate de inutilitate, congruente cu starea afectivă (depresie) nonegodistonice versus obsesii egodistonice (OCD);
- cu anxietatea generalizată - îngrijorări excesive legate de aspectele vieţii cotidiene (anxietate generalizată) versus îngrijorări considerate de persoană ca fiind iraţionale şi fără sens (OCD);
- cu ipohondria şi fobia specifică – preocupări asociate cu teama de a nu avea o boală severă (ipohondrie), teamă de a nu contacta o boală (fobie specifică), teamă de a nu avea o boală şi de a o transmite altora, dublată de comportamente compulsive orientate spre prevenirea acestui aspect (OCD);
- cu tulburare delirantă şi alte tulburări psihotice - delir legat de situaţii mai puţin probabile şi comportamente ciudate non egodistonice (tulburări psihotice) versus obsesii legate de evenimente mai probabile - contaminarea cu microbi şi comportamente compulsive egodistonice (OCD);
- cu ticuri şi mişcări stereotipe – ticurile şi mişcările stereotipe sunt acte motorii puţin complexe şi nu au rolul de a neutraliza anxietatea cauzată de obsesii;
- cu tulburări alimentare şi abuzul de substanţe - comportamentele compulsive în acest caz sunt egosintonice, plăcute şi dorinţa de a le bloca ţine doar de consecinţele negative ale acestora;
- cu tulburare de personalitate de tip obsesiv-compulsiv - preocupări generalizate cu ideea de ordine, perfecţiune şi control, ce debutează la o vârstă mică (tulburarea de personalitate de tip OC) versus prezenţa obsesiilor şi compulsiilor (OCD);
- cu comportamente repetitive, ritualice - apar normal în viaţa de zi cu zi; diagnosticul de OCD se pune doar dacă simptomatologia afectează negativ viaţa persoanei.
5. Tulburarea de stres acut traumatic şi tulburarea de stres posttraumatică (PTSD)Epidemiologie- Stresul acut posttraumatic – prevalenţa stresului într-o populaţie expusă la un stres
traumatic sever depinde de severitatea şi durata intervenţiei agentului traumatic şi gradul de expunere la acesta.
- PTSD – populaţia generală – prevalenţa 1-14%- gradul de risc (veterani de război, victime ale abuzului şi violenţei, victime ale dezastrelor naturale) – prevalenţa este de 3-58%
Teorii explicativeTeoria cognitiv-comportamentală – mecanismele etiopatogenetice sunt:- condiţionarea clasică – un stimul neutru se încarcă afectiv datorită asocierii cu unul care
produce o reacţie automată a organismului;- neurofiziologia memoriei – stresul puternic afectează hipocampusul, astfel că doar o parte
din informaţie este codată în sistemul mnezic explicit; informaţia codată la nivelul amigdalei duce la reactualizări involuntare, exprimate comportamental. Rezultă o redare lacunară a evenimentului traumatic, care poate fi completată sub hipnoză, realizându-se sentimentul de coerenţă a istoricului personal, controlabilitate şi predictibilitate.
8
Criterii diagnostic – DSM IVA. persoana a fost expusă la un eveniment traumatic în care:
a trăit, a fost martoră sau s-a confruntat cu un eveniment care a implicat ameninţare cu moartea sau rănirea gravă;
reacţia persoanei a inclus teamă intensă, sentiment de neajutorare sau oroare.
B. evenimentul traumatic este reexperimentat frecvent într-una sau mai multe din următoarele modalităţi: amintiri intruzive ale evenimentelor traumatice; coşmaruri recurente legate de evenimentelor traumatice; retrăirea evenimentelor la nivel de comportamente, afecte (inclusiv
halucinaţii, iluzii, flashback-uri); distres intens la contactul cu stimuli interni şi externi similari unui
aspect al evenimentului; reactivitatea fiziologică la contactul cu stimuli interni sau externi
similari unui aspect al evenimentului.C. evitarea stimulului asociat traumei şi responsivitate generală redusă manifestată în
următoarele modalităţi: încercarea de a evita gânduri, sentimente ce reamintesc de traumă; evitarea locurilor, activităţilor, persoanelor care reamintesc de traumă; imposibilitatea de a-şi aminti aspecte importante ale evenimentului traumatic; interesul sau participarea la activităţi importante sunt diminuate; sentimentul de detaşare şi înstrăinare de ceilalţi; gama de afecte – mult restrânsă aşteptări pesimiste în legătură cu viitorul.
D. arousal ridicat manifestat prin: dificultatea de adormire şi insomnii; iritabilitate sau izbucniri de furie; dificultate de concentrare; hipervigilenţă.
E. simptomele durează mai mult de o lună.
A. persoana a fost expusă la un eveniment traumatic în care:- a trăit, a fost martoră sau s-a confruntat cu un eveniment care a
implicat ameninţări cu moartea sau rănirea gravă, decesul sau rănirea gravă sau ameninţarea integrităţi fizice, a sa sau a altor persoane;
- reacţia persoanei a inclus teama intensă, sentimentul de neajutorare sau oroare.
B. în timpul sau după experientarea evenimentului traumatic, se manifestă 3 sau mai multe simptome disociate:
- sentimentul de detaşare şi absenţa reactiilor afective;- reducerea conştientizării mediului înconjurător;- derealizarea, depersonalizarea;- amnezie disociativă.
C. evenimentul traumatic este reexperienţiat în mod repetat;D. stimulii care reamintesc evenimentul traumatic – sunt evitaţi.E. prezenţa simptomelor de anxietate şi arousal ridicat;F. simptomele durează între 2 zile şi 4 săptămâni şi se instalează în primele 4 săptămâni
din momentul traumatic.
9
Diagnostic Diferenţial- cu tulburarea de adaptare – stresorul constituie o situaţie extremă de viaţă (PTSD) versus
stresorul poate avea orice severitate (tulburare de adaptare);- stresul acut posttraumatic – simptomele se instalează în primele 4 săptămâni după evenimentul
traumatic şi dispar în decurs de o lună (stres acut posttraumatic) vs. simptome ce persistă mai mult de o lună (PTSD)
- tulburarea obsesiv-compulsivă - gândurile intruzive sunt experienţiate ca fiind inadecvate (TOC) versus gânduri intruzive asociate cu o trauma si resimţite ca fireşti, normale - dată fiind situaţia (PTSD).
- Simulare - situaţii în care există un beneficiu extern (financiar sau de altă natură).
6. Anxietatea generalizataEpidemiologie- În populaţia generală, prevalenta este de 5%;- În populaţia clinică ce prezintă tulburări de anxietate, aproximativ 12% au anxietate
generalizata.Teorii explicative• Teoria cognitiv-comportamentală - Secvenţele mecanismelor etiopatgenetice sunt
următoarele:- existenta unei stări de arousal fiziologic cronic. S-a demonstrat rolul stilului cognitiv
dezadaptativ şi catastrofic, care menţine această stare de arousal printr-un cerc vicios. Este incriminată şi reactivitatea sistemului nervos vegetativ;
↓- apariţia unor situaţii ce generează o stare emoţională în limite normale;
↓- arousalul cronic se suprapune peste cel generat de situaţia ţintă, amplificând trăirea
emoţională negativă (putându-se ajunge la atac de panică) şi treptat comportamentul de evitare a tot mai multe situaţii sociale.
Diagnostic DSM IV – Criterii diagnosticeAnxietate generalizată
A. îngrijorare şi anxietate excesive, vis a vis de diferite evenimente si activităţi, prezente aproape zilnic pe o perioada de 6 luni;
B. persoana simte ca nu poate controla îngrijorările;C. îngrijorările se asociază cu trei sau mai multe dintre următoarele manifestări:
nelinişte şi tensionare; oboseala; dificultăţi de concentrare; iritabilitate; tensiune musculara; tulburări de somn;
D. anxietatea şi îngrijorarea nu sunt limitate la un aspect particular (o situaţie, obiect etc.).
Diagnostic diferenţial- cu atacul de panica - îngrijorări legate de posibilitatea unui nou atac de panica (atacul de panica) versus îngrijorări legate de mai multe aspecte ale vieţii (AG).- cu fobia sociala - îngrijorări legate de posibilitatea de a se găsi într-o postura jenantă în public (fobia socială) versus îngrijorări legate de mai multe aspecte ale vieţii curente, indiferent dacă apare sau nu evaluarea socială (AG).- cu OCD (TOC) - teama de contaminare şi gânduri intruzive egodistonice (OCD) versus temeri legate de probleme curente (GA); în GA, predomină îngrijorările sub forma
10
verbală, pe când în OCD apar frecvent imagini şi impulsuri ce atrag după ele comportamentele compulsive.- cu anorexia nervoasa - îngrijorări legate de creşterea în greutate (anorexie) versus îngrijorări legate de mai multe aspecte ale vieţii curente (GA).- cu Somatizarea - îngrijorări legate de acuze somatice multiple (somatizare) versus îngrijorări legate de mai multe aspecte ale vieţii curente (GA).- cu Anxietatea de separare - îngrijorări legate de faptul ca cei apropiaţi ar putea păţi ceva sau ca ar putea fi departe de ei sau de casă (anxietatea de separare) versus îngrijorări legate de mai multe aspecte ale vieţii curente (GA).- cu Ipohondria - îngrijorări legate de posibilitatea de a fi grav bolnav (ipohondrie) versus îngrijorări legate de mai multe aspecte ale vieţii curente (GA).- cu Stresul posttraumatic - anxietatea apare ca şi consecinţă a unei traume severe (PTSD), anxietatea apare ca răspuns la stresori curenţi (GA).- cu tulburarea de adaptare - este o categorie reziduală utilizată doar dacă simptomele nu satisfac criteriile unei alte tulburări de anxietate.- cu anxietatea nonpatologică - îngrijorările sunt mai controlabile, mai puţin intense, legate de mai puţine aspecte ale vieţii, mai rar însoţite de manifestări somatice şi interferează mai puţin cu capacităţile adaptative şi de funcţionare ale persoanei (anxietatea nonpatologica).
III. Gânduri automate caracteristice diferitelor tipuri de anxietate/Comportamente specifice
Denumire tulburare
Gânduri automate Comportament specific
Fobia Socială
• Ceilalţi vor vedea că sunt stresat şi anxios;• Dacă mă văd anxios, vor crede că sunt ciudat şi vor spune la toată lumea;• Nimeni nu va mai vrea să fie prieten cu mine, dacă toţi vor şti că sunt anxios;• Datorită emotivităţii mele, toţi mă vor crede o persoană slabă;• N-am nici o şansă să fiu un om de succes, dacă nu-mi pot controla emoţiile;• Mă fac de râs dacă ceilalţi văd că sunt stresat şi anxios.
• Evită situaţiile sociale, situaţiile de performanţă, locurile în care sunt mulţi oameni;• Se descurcă mai bine într-un cadru familiar şi cu prietenii apropiaţi.
Claustrofobia
• Dacă intru acolo nu voi mai putea ieşi;• Locurile strâmte sunt periculoase pentru că te poţi sufoca;• Dintr-un spaţiu închis s-ar putea să nu mai ies şi să mor sufocat.
• Evită spaţiile închise, strâmte.
Stresul posttraumatic
• Lumea este un loc periculos;• S-ar putea ca situaţia respectivă să-mi reamintească trauma mea;• M-ar putea invada oricând amintiri despre trauma mea.
• Evită situaţiile sau lucrurile care-i aduc aminte de trauma suferită.
Tulburarea Obsesiv-
compulsivă
• Gândurile sau comportamentele de la care mi-e greu să mă abţin vor duce la boli sau la rănirea mea sau a altcuiva;• Gândurile care mă invadează sunt absurde şi nerealiste.
• Se angajează în comportamente compulsive (de la care nu se pot abţine) care le diminuează anxietatea.
Anxietatea de separare
• Dacă cei apropiaţi mie nu sunt aproape li se poate întâmpla ceva foarte rău.
• Refuză să rămână singuri.
Atacul de • Mă fac de râs dacă am un atac de panica în • Evită situaţiile sociale;
11
panica cu agorafobie
public;• Dacă am un atac de panică în acel loc nu pot cere ajutor;• Dacă am un atac de panică în acel loc, nu voi putea ieşi la timp;• Aş putea face oricând un atac de panică;• Anxietatea exagerată pe care o resimt va duce la declanşarea unei boli grave;• Dacă sunt lăsat singur mi s-ar putea întâmpla ceva rău.
• Evită situaţiile sociale, situaţiile de performanţă, locurile în care sunt mulţi oameni;• Evită spaţiile închise, strâmte;• Evită situaţiile sau lucrurile care-i aduc aminte de atacurile de panică;• Se angajează în comportamente care le diminuează anxietatea;• Refuză să rămână singuri.
IV. Tratamentul• Tehnici cognitiv-comportamentale pentru modificarea comportamentelor si
cogniţiilor dezadaptative, inducerea relaxării in toate tulburările de anxietate;• În stresul posttraumatic (PTSD) şi tulburarea obsesiv-compulsivă, se utilizează tehnici
de control a gândurilor intruzive;• În stresul posttraumatic - tehnicile de modificare a cunoştinţelor din sistemul mnezic
implicit;• Terapia medicamentoasă are efect rapid, dar nu se recomandă în combinaţie
cu psihoterapia (persoana va atribui remiterea simptomatologiei medicamentelor şi nu dobândirii controlului asupra acesteia).
V. Clasic şi modern în evoluţia tulburărilor de anxietateV.1. Clasic – Chestionarul Cattell privind nivelul anxietăţii „C” (Minulescu, 1996).Porot – în Manualul alfabetic de psihiatrice – sintetizând definiţiile anxietăţii, desemnează
trei condiţii esenţiale:1. Sentimentul iminenţei unui pericol nedeterminat, sentiment de obicei acompaniat, de
fantasme tragice care pot amplifica totul la proporţiile unei reale tragedii;2. Starea de atenţie faţă de un pericol, o veritabilă alertă psihică care cuprinde subiectul în
întregime, ca şi cum oricare altceva ar incita şi totul converge spre o iminentă catastrofă;3. Convingerea de neputinţă absolută însoţită de sentimentul de dezorganizare şi
aneantizare în faţa pericolului.Dominanta efectivă a anxietăţii est însoţită de o simptomatologie vegetativă: disfuncţii
respiratorii şi cardiace, dispnee, paloare, relaxarea întregii musculaturii, contractări violente ale unor segmente, precum fruntea, etc.
Aceste reacţii permit o distincţie între anxietatea la nivel psihic şi angoasa ca termen care introduce preponderent planul somatic.
Anxietate manifestată vs. anxietate voalată.Chestionarul special dedicat anxietăţii cuprinde un număr de 40 itemi organizaţi după
factorii primari componenţi şi după caracterul manifestat sau interiorizat al simptomelor respective, astfel încât primii 20 se referă la manifestările indirecte, „voalate” ale anxietăţii, iar ceilalţi 20 la expresia directă a stării la nivelul comportamentului. Raportul dintre jumătatea A şi jumătatea B, calculat separat de nota generală de anxietate, devine un indice pentru gradul de mascare sau de accentuare în comportamentul observabil al anxietăţii.
Anxietate manifestă şi anxietate voalatăChestionarul special dedicat anxietăţii cuprinde un număr de 40 de itemi organizaţi după
factorii primari componenţi şi după caracterul manifest sau interiorizat al simptomelor respective, astfel încât primii 20 se referă la manifestări indirecte, „voalate” ale anxietăţii, iar ceilalţi 20 la expresia directă a stării la nivelul comportamentului. Raportul între jumătatea A şi jumătatea B, calculat separat de nota generală de anxietate, devine un indice pentru gradul de mascare sau de accentuare în comportamentul observabil a anxietăţii.
12
Date privind importanţa sexului şi vârstei subiectului în interpretarea anxietăţiiStudiile l-au condus pe Cattell la utilizarea a două importante corecţii a notei generale de
anxietate, în funcţie de sexul subiectului şi în funcţie de vârstă. În ceea ce priveşte vârsta, nota generală scade de o parte şi de alta a vârstei de 19-21 ani. În ceea ce priveşte sexul, nivelul de anxietate feminină este în general mai crescut şi în creştere mai accentuată la femei. Aceste două aspecte corelate au condus la aplicarea în mod diferenţiat, pe sexe, a unor corecţii.
Pentru bărbaţii: între 17-19 ani se scad 2 puncte; între 20-24 ani se scade 1 punct; între 25-29 ani nu se scade nimic; între 30-34 ani se adaugă 1 punct; între 35 şi 39 ani se adaugă 2 puncte.
Pentru femei: între 17-19 ani se scad 4 puncte; între 20-24 ani se scad 3 puncte; între 25-29 se scad 2 puncte; între 30-34 se scade 1 punct; de al 35 în sus nu se mai operează modificări.
Prezentarea factorului anxietate şi a faţetelor abordate de chestionarPentru Cottell factorul anxietate este secundar reprezentând o particulară combinare a
contribuţiei a 5 factori primari: conştiinţa de sine Q3, forţa eului C, propensiunea paranoidă L. propensiunea spre culpabilitate O şi tensiunea ergică Q4.
Pentru personologul american anxietatea se referă la caracteristici precum: tensiunea interioară, instabilitatea, lipsa de încredere în sine, rezerva în asumarea situaţiilor de risc, temeri, diferite manifestări psihosomatice amplificate în plan subiectiv. Anxietatea diferă de nevrotism prin accentul pus în acest caz pe incapacitatea de adaptare la situaţii noi şi rigiditatea comportamentului.
De asemenea, modul de organizare al celor două jumătăţi în funcţie de factorii primari este similar: câte 4 itemi pentru Q3, 3 itemi pentru C, 2 itemi pentru L, 6 itemi pentru O şi 5 itemi pentru Q4, în funcţie de ponderea contribuţiei fiecăruia.
Dacă ar fi să reluăm semnificaţia specifică a acestor contribuţii pentru condiţia anxietăţii vom accentua pe următoarele aspecte specifice:
- Dezvoltarea conştiinţei de sine Q3 indică gradul de motivare a integrării comportamentului în jurul acceptării şi imaginii de sine conştient definită, clară şi în funcţie de standardele sociale acceptate. În acest sens, absenţa unei astfel de integrări a comportamentului este considerată una dintre cauzele majore ale dezvoltării anxietăţii. Variaţia notei la Q3 poate fi legată şi de structurile caracteriale şi deprinderile acceptate în plan social;
- Forţa eului, sau capacitatea de a controla şi exprima tensiunile într-o manieră realistă şi aprobată social, intervine în starea de anxietate prin consecinţa incapacităţii unui eu slab, incapabil de auto control, care, recurgând la multiple apărări duce la creşterea tensiunii subiective; o ipoteză suplimentară porneşte de la efectul unei tensiuni puternice care poate conduce la regres psihic şi împiedică creşterea normală a forţei eului;
- Mai puţin clară apare cauza internă a corelării propensiunii paranoide L+ cu anxietatea, dar se presupune de exemplu, la acest nivel relativ exterior al explicaţiei psihologice, că situaţia socială dificilă indusă de comportamentele dominate de tendinţa paranoidă are ca efect anxietatea, cu sensul că nesiguranţa socială paralelă apărării paranoide conduce la anxietate,
- Descriptiv, factorul O+ reprezintă culpabilitatea anxioasă depresivă şi poate reprezenta o propensiune constituţională spre anxietate. În formele extreme se include într-un sindrom care combină depresia, auto-culpabilizarea şi anxietatea, sindrom care poate fi întâlnit în practica psihiatrică. Caracteristica centrală, descrisă prin testul „C” este sentimentul lipsei de demnitate personală, anxietatea şi depresia împreună cu propensiunea spre tot felul de sentimente de culpabilizare;
- Componenta importantă a anxietăţii, tensiunea ergică Q4+ prin impulsuri activate sau provocate, prin necesităţi nesatisfăcute de orice tip contribuie la starea de nelinişte. Astfel, de exemplu, excitarea apetitului sexual, nevoia de consideraţie sau teama de o situaţie apar ca impulsuri legate de sindromul anxietăţii. Nivelul ridicat al tensiunii ergice se reflectă în pulsiunea spre agresivitate, tensiune, iritabilitate, nervozitate.
Cotele ridicate, extreme, începând de la nota standard 7 indică instalarea anxietăţii. Nivelul 10, pentru o scală de 11 clase standardizare, indică necesitatea unei intervenţii
13
terapeutice. Nevroza, ca dimensiune distinctă de anxietate, conduce la creşterea cotei acesteia, în unele stări nevrotice acute putem întâlni creşteri extreme ale anxietăţii; în general, un nevrotic – şi direct proporţional cu stabilizarea nevrozei, poate avea note oscilând între 7 şi 8 în termenii cotelor standard. De asemenea, nivelul notei-standard diferenţiază între un diagnostic de isterie de angoasă sau nevroză de angoasă (trei sferturi dintre bolnavi au note peste 7). Datele clinice indică şi faptul că, în general, formele de psihoză antrenează o ridicare a nivelului de anxietate, nota fiind mai ridicată decât la nevrotici, deci peste 8. Acest tip de interpretări l-am întâlnit şi pentru scalele MMPI.
Se poate distinge între anxietate „normală”, când starea psihică este direct dependentă de o situaţie existenţială anxiogenă, şi anxietatea patologică.
Dintre componentele primare ale anxietăţii, Q3 şi Q4 sunt cel mai direct legate şi influenţate de mediu, iar C are o importantă contribuţie ereditară.
De asemenea, factorii O şi L sunt cei mai stabili. Situaţiile stresante determină o mai puternică presiune a pulsiunilor, Q4 + şi tulbură un eu imatur, C-.
O notă standard între 0 şi 1 este semnificativă pentru lipsa de motivaţie generală, sau pentru starea de apatie. În acest sens, de exemplu, reuşita şcolară corelează cu anxietatea în zona medie.
14
1) Interesul meu pentru oameni şi diferite distracţii tinde să se schimbe destul de des…a) Da b) Oarecum c) Nu
21) Atunci când am ceva de făcut cheltuiesc mai multă energie decât majoritatea oamenilor deoarece fac totul sub tensiune…a) Da b) Uneori c) Nu
2) Faptul că unii oameni nu au părere bună despre mine nu mă împiedică să fiu perfect liniştit….a) Da b) Oarecum c) Nu
22) Îmi impun să nu fiu distrat şi să nu auit amănuntele…..a) Da b) Câteodată c) Nu
3) Înainte de a-mi da o părere obişnuiesc să aştept până când sunt sigur că ceea ce spun este corect….a) Da b) Oarecum c) Nu
23) Oricât de grele ţi neplăcute ar fi piedicile sunt întotdeauna perseverent şi nu renunţ la intenţiile cu care am pornit…….a) Da b) Oarecum c) Nu
4) Am tendinţa să mă las cuprins de gelozie.a) Da b) Rareori c) Niciodată
24) În situaţii grele am tendinţa să fiu agitat şi dezorientat….a) Da b) Uneori c) Nu
5) Dacă ar fi să-mi reîncep viaţa …..a) Aş organiza-o cu totul altfel b) Nedecisc) Aş dori să fie la fel cum a fost
25) Din când în când am vise foarte puternice care îmi tulbură somnul…….a) Da b) Uneori c) Nu
6) Îmi admir părinţii în toate împrejurările importante….a) Da b) Oarecum c) Nu
26) Am întotdeauna suficientă energie atunci când mă aflu în faţa unei dificultăţi………a) Da b) Uneori c) Nu
7) Mi-e neplăcut să aud că mi se răspunde „NU” chiar şi atunci când ştiu că ceea ce cer este imposibil……a) Da b) Oarecum c) Nu
27) Uneori nu mă pot împiedica de a număra diferite lucruri, deşi o fac fără nici un rost……….a) Da b) Nesigur c) Nu
8) Am îndoieli asupra sincerităţii oamenilor care se arată faţă de mine mai prietenoşi decât m-aş fi aşteptat……a) Da b) Oarecum c) Nu
28) Majoritatea oamenilor sunt puţin ciudaţi, cu toate că nu le place să recunoască acest lucru………a) Da b) Nesigur c) Nu
9) Atunci când părinţii (sau cei care m-au crescut) îmi dădeau ordine sau îmi cereau să-i ascult:a) Au fost întotdeauna rezonabili b) Oarecumc) Deseori n-au fost rezonabili
29) Când fac o gafă în societate sunt în stare s-o uit imediat…..a) Da b) Uneori c) Nu
10) Am mai multă nevoie de prietenii mei decât s-ar părea ca au ei nevoie de mine…..a) Rareori b) Uneori c) Deseori
30) Mă simt ursuz şi nu vreau să văd pe nimeni…..a) Uneori b) Variabil c) Deseori
11) Sunt sigur că aş putea să-mi adun forţele pentru a face faţă unei dificultăţi care s-ar ivi pe neaşteptate…..a) Întotdeauna b) Deseori c) Rareori
31) Atunci când îmi merge prost, aproape că îmi vine să plâng….a) Niciodată b) Foarte Rar c) Câteodată
12) Când eram mic mi-era frică de întuneric…..a) Deseori b) Uneori c) Niciodată
32) Chiar atunci când mă aflu în mijlocul oamenilor am sentimentul singurătăţii mele şi a lipsei mele de valoare……..a) Da b) Uneori c) Nu
13) Mi se spune uneori că îmi trădez prea uşor emoţia prin glas şi prin comportament……a) Da b) Nesigur c) Niciodată
33) Mă trezesc noaptea şi îmi e greu să adorm din nou din cauza preocupărilor mele……a) Deseori b) Uneori c) Niciodată
14) Dacă oamenii profită pe nedrept de amabilitatea mea..a) Mă simt jignit şi nu le-o iert b) Oarecumc)Uit imediat şi îi iert
34) În general fac faţă oricărei greutăţi care mi-ar putea sta în cale.a) Da b) Uneori c) Nu
15) Criticile pe care mi le aduc oamenii reuşesc mai curând să mă tulbure decât să mă ajute…….a) Deseori b) Din când în când c) Niciodată
35) Mă simt uneori vinovat şi am remuşcări pentru lucruri fără importanţă……..a) Da b) Uneori c) Nu
16) Mi se întâmplă deseori să mă înfurii cu uşurinţă împotriva oamenilor……..a) Da b) Câteodată c) Nu
36) Nervii mei sunt atât de încordaţi încât cel mai mic zgomot, de pildă un scârţâit de uşă, mi se pare insuportabil şi mă face să tresar….a) Deseori b) Uneori c) Niciodată
17) Mă simt neliniştit ca şi când aş dori ceva, fără să ştiu ce…….a) Rar b) Câteodată c) Deseori
37) Dacă ceva mă tulbură în mod special, îmi regăsesc de obicei calmul cu uşurinţă……..a) Da b) Uneori c) Nu
18) Mă întreb uneori dacă oamenii cărora le vorbesc sunt într-adevăr interesaţi de ceea ce le spun………a) Da b) Câteodată c) Nu
38) Mi se întâmplă să tremur sau să transpir atunci când mă gândesc la o sarcină grea pe care trebuie să o îndeplinesc………a) Da b) Uneori c) Nu
19) N-am simţit niciodată vreo indispoziţie difuză, ca de pildă: dureri nedefinite, tulburări de digestie, tulburări de inimă, palpitaţii, etc.
39) În mod obişnuit adorm uşor, în câteva momente, îndată ce mă culc……..a) Da b) Uneori c) Nu
15
a) Da b) Nesigur c) Nu20) Discutând cu anumite persoane, mă simt atât de stingherit încât abia îndrăznesc să scot o vorba…..a) Câteodată b) Rareori c) Niciodată
40) Uneori resimt o stare de tensiune sau de agitaţie gândindu-mă la lucruri care m-au preocupat puţin înainte…..a) Da b) Nesigur c) Nu
CATTEL –ANXIETATE(ETALON IAŞI – ADULŢI, 20-60)
MASCULIN(N = 356)
Q3 C L O Q4 A B T1. 0-3 0-2 0-2 0-5 0-5 0-11 0-10 0-24 12. 4 3 3 6-7 6 12-13 11-13 25-28 23. 5-6 4 4 8 7-8 14-16 14 29-31 34. 6 4 4 9 9 17 15-16 32-34 45. 7 5 5 10 10 17 17-18 35 56. 8 6 6 11 10 18 19-20 36-39 67. 8 7 6 12 11 19 21 40-41 78. 9 7 6 13-14 12 20-21 22-23 42-43 89. 10-14 8 7 15 13-14 22-24 24-26 44-46 910 15-16 9-12 8 16-24 15-20 27-40 27-40 47-80 10
Q3 C L O Q4 A B TI 0-5 0-3 0-4 0-7 0-15 0-15 0-13 0-30 I
II 6-7 4-5 5 8-10 16-17 16-17 14-18 31-36 IIIII 8-9 6-7 6 11-13 18-21 18-21 19-22 37-42 IIIIV 10-16 8-12 7-8 14-24 22-40 22-40 23-40 43-80 IV
FEMININ(N = 765)
Q3 C L O Q4 A B T1. 0-4 0-3 0-2 0-8 0-6 0-14 0-14 0-32 12. 5 4 3 9-10 7 15-16 15-17 33-35 23. 6 5 4 11 8-9 17 18-19 36-37 34. 6 5 4 12 10 18-19 20 38-40 45. 7 6 5 13 11 20 21 41 56. 8 7 5 14 12 21 22-23 42-43 67. 8 7 5 15 13 22 24 44-45 78. 9 8 6 16 14 23 25-26 46-48 89. 10-11 9 7 17 15-16 24-25 27-29 49-52 910 12-16 10-12 8 18-24 17-20 26-40 30-40 53-80 10
Q3 C L O Q4 A B TI 0-5 0-4 0-4 0-11 0-8 0-17 0-18 0-36 I
II 6-7 5-6 5 12-13 9-11 18-20 19-21 37-41 IIIII 8-9 7 6 14-15 12-13 21-23 22-25 42-47 IIIIV 10-16 8-12 7-8 16-24 14-20 24-40 26-40 48-80 IV
16
CURS PSIHOLOGIE CLINICĂ – MASTER AN I ARAD
Tulburările Psihotice1. Prezentare generală2. Epidemiologie. Evoluţie şi prognosticul tulburării. Diagnostic DSM IV, Diagnostic
Diferenţial.3. Modele etiopatogenetice.4. Factori de risc.5. Algoritmul diagnostic al psihozelor.6. Tratament.
1) Prezentare generalăAceastă categorie include tulburări a căror caracteristică principală este prezenţa
simptomelor psihotice;Termenul de „psihotic” a primit, în decursul timpului, mai multe definiţii:
- în sens restrâns – indică prezenţa delirului şi halucinaţiilor nepercepute ca atare;- în sens larg – indică prezenţa halucinaţiilor percepute ca atare de către persoană
(pacientul îşi dă seama că trăieşte o halucinaţie);- în sens foarte larg – indică prezenţa şi a altor semne pozitive din schizofrenie
(vorbire dezorganizată, comportament catatonic sau dezorganizat), pe lângă delir şi halucinaţii.
În această categorie sunt incluse următoarele tulburări:
(1) Schizofrenia – este o tulburare ce durează cel puţin 6 luni, dintre care cel puţin o lună de manifestare activă a simptomatologiei (ex. delir, halucinaţii, vorbire dezorganizată, comportament catatonic sau dezorganizat, simptome negative).
- Kraepelin: „demenţă precoce” (cu debut la 20 ani pentru bărbaţi şi la 30 pentru femei) – cauze biologice (la nivelul creierului);
- Bleuler identifică simptomele de bază: lipsa integrării afective, ambivalenţa şi autism;- K. Schneider – propune o împărţire a criteriilor în:
-criterii de ordin I – halucinaţii (mai ales auditive) şi delir (bizar sau referenţial):-criterii de ordin II – vorbire dezorganizată, simptome negative (aplatizare
afectivă, alogie, abulie, ahedonie), gândire dezorganizată.
În DSM IV sunt prezentate 5 tipuri de schizofrenie:1. de tip paranoid – este cel mai puţin sever, trăsătura caracteristică – prezenţa delirului
şi halucinaţilor cu păstrarea funcţiilor cognitive şi afective; sunt mai puţin prezente simptome ca: vorbirea dezorganizată, comportamentul catatonic sau dezorganizat, aplatizarea afectivă şi celelalte simptome negative;
2. de tip dezorganizat – este cel mai sever, se caracterizează prin: vorbire dezorganizată, comportament dezorganizat, aplatizare afectivă şi expresivitate emoţională inadecvată;
3. de tip catatonic – se caracterizează, în principal prin tulburări psihomotorii severe: excitare catatonică (agitaţie motorie lipsită de sens şi fără legătură cu stimulii externi), negativism catatonic (rezistenţa la orice instrucţie), rigiditate catatonică (membre rigide), stupoare catatonică (lipsa reacţiei la stimulii din mediu), postură catatonică (adoptarea unor posturi ciudate) mutism, imobilitate, bizarerii ale mişcărilor voluntare, ecolalie, ecopraxie), imobilitatea motrică manifestată prin catalepsie (flexibilitate ceroasă);
17
4. de tip nediferenţiat – caracterizat prin prezenţa simptomelor specifice schizofreniei, însă acestea nu satisfac criteriile pentru celelalte tipuri prezentate;
5. de tip rezidual – se utilizează în situaţii în care a existat cel puţin un episod de schizofrenie, dar tabloul clinic prezent include simptome negative, cele pozitive fiind mult atenuate.
(2) Tulburarea schizoafectivă - Se caracterizează prin prezenţa unui episod de tulburare afectivă (depresie sau manie) simultan cu faza activă a schizofreniei, acestea fiind precedate sau succedate de cel puţin două săptămâni de halucinaţii şi delir, fără tulburări de dispoziţie.
(3) Tulburarea schizofreniformă ~ schizofrenie, însă durata este mai mică de 6 luni, declinul funcţional nefiind atât de accentuat.
(4) Tulburarea delirantă – trăsătura principală constă în prezenţa, timp de cel puţin o lună, a diferitelor forme de delir, în lipsa altor simptome specifice schizofreniei; halucinaţiile nu sunt simptome dominante, iar cele olfactive şi gustative care sunt prezente se leagă de conţinutul delirului.
(5) Tulburarea psihotică scurtă – simptomatologia durează mai mult de o zi şi mai puţin de o lună.
(6) Tulburarea psihotică împărtăşită – se caracterizează prin faptul că simptomatologia (conţinutul delirului) este preluată de la o persoană care are o tulburare psihotică.
(7) Tulburarea psihotică datorată unei afecţiuni somatice – simptomele psihotice sunt determinate de prezenţa unei afecţiuni somatice.
(8) Tulburarea psihotică datorată consumului de substanţe – simptomele psihotice sunt determinate de consum de substanţe, medicamente sau de …...
(9) Tulburarea psihotică neclasificată – include simptome psihotice care nu satisfac criteriile tulburărilor prezentate anterior.
2. Epidemiologie. Evoluţia şi prognosticul tulburării. Diagnostic DSM IV. Diagnostic Diferenţial.
(1) Schizofrenia Epidemiologie- În populaţia generală este de 1,5%- Dintre persoanele cu această tulburare – 2/3 sunt trataţi în unităţi spitaliceşti- Riscul îmbolnăvirii – 10 ori mai mare pentru rudele de gradul I ale pacienţilor cu
schizofrenie.- Diferenţe de gen; în cazul femeilor se înregistrează mai frecvent un debut tardiv al bolii,
tulburări de dispoziţie mai accentuate şi un prognostic mai favorabil.Evoluţia si prognosticul tulburării- Debutul 20 ani pentru bărbaţi şi 30 ani pentru femei.- Debutul poate fi brusc sau insidios; există şi o fază prodromală (apariţia treptată a
diferitelor semne şi simptome).- Cursul bolii – cronic/variabil, cu remisii şi perioade de recurenţă.Criterii diagnostice - Diagnostic DSM IV A. Simptome caracteristice:
- două sau mai multe din următoarele manifestări trebuie să fie prezente in majoritatea timpului pe o perioadă de o luna (în absenţa tratamentului): delir, halucinaţii, vorbire dezorganizată, comportament catatonic sau dezorganizat, simptome negative;
- în cazul delirului bizar sau a halucinaţiilor auditive, este suficient un singur criteriu.
B. Dizabilitate socială/ocupaţională accentuată;C. Durata este mai mare de 6 luni, cu cel puţin o lună de simptome specifice fazei
active;D. Excluderea tulburărilor afective şi schizoafective;
18
E. Excluderea consumului de substanţe şi a condiţiilor medicale generale;F. Relaţia cu tulburările pervazive de dezvoltare (autism)- pentru a putea pune
diagnosticul adiţional de schizofrenie, este necesară prezenţa delirului şi a halucinaţiilor.
Diagnostic diferenţial- cu tulburări psihotice datorare unei afecţiuni somatice, delirium, demenţă,
tulburări psihotice datorate consumului de substanţe - criteriul principal de diferenţiere constă în asocierea etiologică a prezenţei simptomatologiei cu abuzul de substanţe şi/sau o afecţiune somatică.
- cu tulburări afective cu elemente psihotice şi tulburarea schizoafectivă - simptomele psihotice apar exclusiv pe durata tulburării de dispoziţie (tulburări afective cu elemente psihotice); - tulburările afective apar pe durata tulburărilor psihotice (faza activă), sunt prezente în majoritatea timpului pe toata durata manifestării tulburări şi cel puţin două săptămâni în care să existe manifestări psihotice, în lipsa tulburării de dispoziţie afectivă (tulburare schizoafectivă); - tulburările de dispoziţie afectivă au o durată redusă în raport cu durata tulburării şi apar doar în fazele prodromală sau reziduală (schizofrenie).
- cu tulburarea schizofreniformă şi tulburarea psihotică scurtă - criteriul principal de diferenţiere vizează durata manifestării simptomelor şi severitatea acestora (cu impact asupra declinului funcţional).
- cu tulburarea delirantă - delir nonbizar şi lipsa simptomelor de fază activă (tulburare delirantă) versus delir bizar şi simptome de fază activă (schizofrenie);
- cu tulburările pervazive de dezvoltare - debutul înainte de vârsta de 3 ani - iar delirul şi halucinaţiile nu constituie simptome de bază (tulburările pervazive de dezvoltare).
- cu tulburările de personalitate de tip schizoid, schizotipal, paranoid - aceste tulburări pot preceda debutul schizofreniei; când simptomele sunt suficient de severe pentru a satisface criteriul A - se pune diagnosticul de schizofrenie.
- cu tulburarea de identitate disociativă - halucinaţii auditive şi delir, mai ales de persecuţie, cu menţinerea funcţiilor cognitive şi afective (schizofrenie de tip paranoid) versus mai multe personalităţi care vorbesc între ele şi trecere bruscă de la una la alta, cu modificări în funcţiile cognitive şi afective (tulburare de identitate disociativă).
(2) Tulburarea SchizoafectivăEpidemiologie- mai puţin frecventă decât schizofrenia;- mai des la femei şi la persoanele în vârstă.Evoluţia şi prognosticul tulburării- debutul tipic - în prima perioadă a vieţii adulte;- prognosticul afecţiunii este mai favorabil în comparaţie cu cel din schizofrenie şi
mai puţin favorabil comparativ cu tulburările afective;- dizabilitatea severă profesională şi ocupaţională se înregistrează destul de rar.Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice A - interpunerea unui episod depresiv major, maniacal sau mixt pe perioada bolii, care se
suprapune peste simptomele corespunzătoare criteriului A din schizofrenie;B - pe durata bolii → cel puţin două săptămâni în care s-au înregistrat: delir, halucinaţii,
în absenţa unor tulburări afective semnificative;C - simptomatologia ce satisface criteriile unei tulburări afective este prezentă pe aproape
toată durata fazelor active si reziduale ale afecţiunii;D - simptomele nu se datorează consumului de substanţe sau unei condiţii medicale
generale; Diagnostic diferenţial - cu tulburări psihotice datorare unei afecţiuni somatice, delirium, demenţă,
tulburări psihotice datorate consumului de substanţe - criteriul principal de diferenţiere
19
constă în asocierea etiologica a prezenţei simptomatologiei cu abuzul de substanţe şi/sau o afecţiune somatică.
- cu tulburări afective cu elemente psihotice şi schizofrenia - simptomele psihotice apar exclusiv pe durata tulburării de dispoziţie (tulburări
afective cu elemente psihotice)- tulburările afective apar pe perioada manifestării tulburărilor psihotice (faza
activă), sunt prezente în majoritatea timpului pe toată durata manifestării tulburării şi cel puţin două săptămâni cu manifestări psihotice, în lipsa tulburării de dispoziţie afectivă (tulburare schizoafectivă)
- tulburările de dispoziţie afectivă au o durată redusă în raport cu durata tulburării şi apar doar în fazele prodromală sau reziduală (schizofrenie).
- cu tulburarea delirantă - delir nonbizar şi lipsa simptomelor de fază activă (tulburare delirantă) versus delir bizar şi simptome de fază activă (tulburare schizoafectivă).
(3) Tulburarea SchizofreniformăEpidemiologie- în populaţia generală - prevalenţa este de 0,2%.Evoluţia şi prognosticul. - Aproximativ 1/3 dintre persoanele diagnosticate cu această tulburare vor fi recuperate
după o perioadă de 6 luni; restul de 2/3, afecţiunea va progresa spre schizofrenie sau tulburare schizoafectivă.
Criterii diagnostice – DSM IV:A. Sunt satisfăcute criteriile A, D şi E de la schizofrenieB. Durata unui episod este minimum o luna şi maximum 6 luniDiagnostic diferenţial- cu tulburare psihotică scurtă - durată sub o lună (tulburare psihotică scurtă) versus
durată mai mare de o lună (tulburare schizofreniformă).
Tulburare Psihotică Tulburare Schizofrenie Timp
Scurtă Schizofreniforma 1 lună 6 luni (4) Tulburarea DelirantăTipuri de delir, în funcţie de care sunt descrise subtipurile tulburării:
- Delir Erotomanic - se crede iubit/ă de o persoană cu statul socio-cultural mai înalt;- Delir de Mărire şi Bogăţie (idei de grandiozitate) - persoana este convinsă ca are talente
deosebite, că a făcut descoperiri majore;- Delir de Gelozie - persoana se crede înşelată de partenerul de viaţă;- Delir de Persecuţie - persoana este convinsa ca este urmărită, otrăvită, spionată sau
constituie obiectul unei conspiraţii;- Delir de Tip Somatic - tema delirului: funcţiile şi senzaţiile corporale (mirosuri, paraziţi);- Delir de Tip Mixt - nu există o temă dominantă;- Delir de Tip Nespecificat - tema nu este clar specificată sau nu corespunde celorlalte
subtipuri.
Epidemiologie - în loturile clinice - spitalizate pe secţiile de psihiatrie 1% - 2%;- în populaţia generală 0,03%.Evoluţia şi prognosticul tulburării- debutul a doua jumătate a vieţii adulte;- cel mai frecvent - delirul de persecuţie;- cursul poate fi cronic, cu perioade de remisie şi recurenţă;- se apreciază că delirul de gelozie are un prognostic mai bun decât cel de persecuţie.
20
Diagnostic DSM IV - Criterii diagnosticeA - delir nonbizar (situaţii posibile) mai mari sau egale cu o lună;B - nu a fost niciodată satisfăcut criteriul A schizofrenie;C - în afară de consecinţele delirului, nu apare dizabilitate sau comportament bizar;D - tulburările afective ce pot apare simultan cu delirul sunt de scurta durata;E - nu se datorează consumului de substanţe. Diagnostic Diferenţial- cu Ipohondria - teama că are o boală gravă este mai puţin intensă, persoana admiţând
că există posibilitatea să nu aibă respectiva boală (ipohondrie) versus convingerea de nezdruncinat ca este bolnav (tulburare delirantă)
- cu tulburarea dismorfică - convingerea ca anumite părţi ale corpului sunt disproporţionate şi inestetice, pacientul admiţând că percepţia lui poate fi distorsionată (tulburare dismorfică) versus convingerea că anumite părţi sau organe din corp sunt distorsionate, nefuncţionale sau parazitate (tulburare delirantă)
- tulburare obsesiv-compulsivă - persoana recunoaşte caracterul intruziv şi exagerat al obsesiilor sale (TOC) versus convingerea că acestea sunt justificate (tulburare delirantă)
- tulburare de personalitate de tip paranoid - ideile delirante nu sunt atât de clare şi persistente ca în cazul tulburării delirante (tulburare de personalitate).
(5) Tulburarea Psihotică ScurtăEpidemiologie- rar întâlnită;- trebuie deosebită de manifestările specifice anumitor ceremonii religioase sau culturale.Evoluţia şi prognosticul tulburării- vârsta medie a debutului este la 30 de ani;- simptomatologia cel mult o lună de la debut (uneori durează doar câteva zile).Diagnostic DSM IV - Criterii diagnosticeA - Prezenţa unuia sau mai multora dintre următoarele simptome: delir, halucinaţii,
vorbire dezorganizată, comportament catatonic sau dezorganizat;B - Durata tulburării - cel puţin o zi şi cel mult o lună, cu remisia completă a
simptomatologiei după acest termen;C - simptomatologia nu se datorează consumului de substanţe sau unei condiţii medicale
generale.Diagnostic diferenţial- cu tulburări factice şi simulare - simptomele sunt produse intenţionat pentru un
beneficiu extern (simulare) sau în scopul asumării rolului de bolnav (tulburări factice) versus simptomele apar neintenţionat (tulburare psihotică scurtă).
- cu tulburări de personalitate - pe fondul unei tulburări de personalitate, stresul poate cauza apariţia unor manifestări psihotice; dacă durata acestora depăşeşte o zi, se pune un diagnostic adiţional de tulburare psihotică scurtă.
(6) Tulburarea Psihotică Împărtăşită (Folie a Deux)Epidemiologie- mai frecvent la femei;Evoluţia - în lipsa intervenţiei → evalutie cronica; - după separarea individului de persoana bolnavă → tulburarea se remite uneori rapid,
alteori treptat.Diagnostic DSM IV - Criterii diagnosticeA - Delirul apare la un individ aflat într-o relaţie apropiată cu o persoană la care s-a
diagnosticat deja prezenta ideilor delirante;
21
B - Tema delirului este similară la cei doi;C - Simptomatologia nu se datorează consumului de substanţe sau unei condiţii medicale
generale.Diagnostic diferenţial- cu alte tulburări psihotice - Criteriul principal de diferenţiere constă în relaţia apropiată
cu o persoană bolnavă, cu preluarea temei delirului de la aceasta şi remisia simptomatologiei după separarea de ea.
3. Modele etiopatogenetice(1) Modelul psihanalitic - există două explicaţii pe linie psihanalitică: a. Regresia - conflictele din viaţa adultă duc la regresia la un stadiu anterior de dezvoltare,
în care există o fixaţie. În cazul tulburărilor psihotice fixaţia este la stadiul oral, în timp ce pentru nevroze este specifică fixaţia la stadiul falic.
b. Teoria relaţiei cu obiectul - apare un conflict între eu şi realitate; eul nu este bine diferenţiat de lumea înconjurătoare, percepţia persoanelor şi a realităţii fiind fragmentată (alb-negru, bine-rău). În mod obişnuit, eul normal este autonom, bine diferenţiat de lumea înconjurătoare. Nedezvoltarea normală a eului duce la dificultăţi de interacţiune cu lumea, viaţa devenind un stresor permanent.
(2) Modelul stres-vulnerabilitate - Asumpţia de bază: persoanele care fac tulburări psihotice prezintă o vulnerabilitate (biologică şi psihologică) la boală. În interacţiunea cu evenimentele stresante, factorii de vulnerabilitate determină apariţia tulburării psihotice.
a) Aspecte biologice ale vulnerabilităţii:- atrofii sau diminuarea numărului de celule la nivelul sistemului limbic şi a
ganglionilor bazali; hipofrontalitate;- exces de dopamină în general şi deficit de dopamină la nivelul lobilor frontali;
antipsihoticele acţionează la nivelul receptorilor D1 (controlul simptomelor pozitive), în timp ce simptomele negative par a fi legate de numărul receptorilor D2.
b) Aspecte psihologice ale vulnerabilităţii: - aceleaşi predispoziţii apar în cazul schizofreniei, tulburării de personalitate de tip
schizoid şi schizotipal; - se consideră factori de vulnerabilitate:• mediul familial inadecvat (mesajele verbale şi nonverbale contradictorii, transmise de
cei doi părinţi; separarea între părinţi şi apropierea copil-părinte de sex opus; concurenţă între părinţi pentru favorurile copilului; blocarea expresivităţii emoţionale; comportament parental hiperprotectiv, critic sau ostil)
• învăţarea prin modelare (preluarea unor comportamente de la părinţi cu tulburări psihotice);
• factori socio-economici (prevalenţa tulburărilor psihotice este mai mare la persoanele cu statut socio-economic scăzut, la persoanele din marile aglomerări urbane, la persoanele născute toamna, primăvara, iarna, datorită factorilor nutriţionali).
Studiile experimentale indică următoarea ierarhie în ceea ce priveşte vulnerabilitatea la tulburări psihotice:
- locul I - copii născuţi şi crescuţi de mame cu probleme psihice;- locul II - copii născuţi de mame cu probleme psihice şi crescuţi în familii normale; - locul III - copii născuţi şi crescuţi în familii normale.
4. Factori de risc - există un risc crescut pentru această categorie de afecţiuni în cadrul rudelor biologice ale persoanelor bolnave.
5. Algoritmul diagnostic al psihozelorDacă ne gândim la algoritmul diagnostic al unui psiholog clinician, prima întrebare ar fi
dacă subiectul prezintă sau nu o psihoză.Iată cu acest concept diagnostic orientează încă de la început interviul.
22
- Una dintre priorităţile clinicianului – identificarea psihozei în fazele prodromale – detectarea timpurie a experienţelor anormale ca parte a măsurării alterărilor subiectivităţii şi ca parte a decelării indivizilor înclinaţi spre psihoză/schizofrenie. În acest scop propunem instrumentele următoare:
- Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) – autori Overall & Gorham – 1988 – 18 itemi- Comprehensive Psychopathological Rating Scale (CPRS) – Asberg et al. 1978 – 67
itemi
Scurtă scală de evaluare în psihiatrie(Brief Psychiatric Rating Scale – BPRS)
A fost dezvoltată de Overall şi Gorham (1988) cu scopul de a evalua simptomele psihotice şi nepsihotice la indivizi cu tulburari psihiatrice severe (Anexa 1). Scala este foarte des utilizată pentru că este scurtă şi uşor de aplicat. Conţine 18 itemi evaluaţi pe o scală de severitate de la 1 (absent) la 7 (foarte sever). BPRS este o scală de evaluare mixtă, cu itemi care se cotează prin observarea pacientului (de ex. tensiunea, retragerea emoţională, lentoare motorie, manierisme, posturi sau lipsă de colaborare) şi itemi care se evaluează pe bază de interviu direct cu pacientul (dezorganizare conceptuală, gânduri neuzuale, anxietate, vinovăţie, grandiozitate, etc.). Fiecare item este definit în prealabil, însă definiţia este uneori vagă sau ambiguă sau lasă loc la interpretări sau suprapuneri între înţelesul diferiţilor itemi (Sajatovic şi Ramirez, 2006).
Cadrul de timp pentru care se evoluează simptomele este în mod obişnuit ultima săptămână.
Există şi versiuni ale scalei BPRS cu mai mulţi itemi precum cea cu 24 de itemi, care cuprinde şi itemi despre suicidabilitate, veselie patologică, distractibilitate, comportament bizar şi lipsa de îngrijire proprie.
Cei 18 itemi ai scalei originale pot genera o soluţie cu 4 factori la analiza factorială:- tulburări de gândire;- retragere/lentoare;- ostilitate/suspiciozitate;- anxietate/depresie.În ceea ce priveşte proprietăţile psihometrice ale scalei BPRS – 18 itemi, autorii
garantează o foarte bună validitate demonstrată concurenţial cu scala PANSS (Pozitive and Negative Syndrome Scale) şi cu scalele SANS (Scale for the Assessment of Negative Symtoms) şi SAPS (Scale for the Assessment of Pozitive Symtoms).
Scala se recomandă a fi folosită în evaluarea iniţială a pacienţilor cu tulburări psihotice, în măsura răspunsului la tratament şi în măsurarea deznodământului atât la pacienţii internaţi, cât şi la cei din ambulator.
Scală de evaluare comprehensivă a psihopatologiei (Comprehensive Psychopathological Rating Scale – CPRS)
A fost construită în mod explicit pentru a măsura schimbările în psihopatologie în timpul diferitelor intervenţii terapeutice, precum tratamente medicamentoase şi nemedicamentoase (Asberg şi colab. 1978).
În 1971, un grup interdisciplinar de 15 psihiatrii, psihologi şi farmacologi clinicieni au format un grup de studiu asupra modalităţilor standardizate de evaluare a schimbărilor clinice sub tratament. Din cauză că niciuna din scalele vechi examinate nu îndeplineau pe deplin criteriile cerute, s-a decis construirea unei noi scale care să acopere variabilele psihopatologice care sunt predispuse cel mai adesea schimbării sub tratament. A fost extras un număr de itemi din literatură şi experienţa practică în funcţie de relevanţa lor pentru tulburările psihiatrice şi pentru capacitatea lor de a citi variaţia simptomelor sub influenţa procedurilor terapeutice. Din acest motiv au fost evitate trăsăturile de personalitate sau mecanismele de defensă precum şi variabilele influenţate de diferenţele socio-culturale. Acest grup a recunoscut ambiguitatea
23
multor termeni psihiatrici şi din acest motiv a furnizat o descripţie pentru fiecare din ei. Aceste descripţii pot fi considerate „definiţii operaţionale” care să dea încredere modalităţii de recunoaştere şi culegere a simptomelor incriminate.
Această scală este un interviu semistructurat. Cadrul temporal la care se referă evaluarea subiectului depinde de obiectivele urmărite putând fi ultima săptămână, lună sau ultimul an.
Scala cuprinde 67 itemi dintre care 40 sunt raportaţi de subiect, 25 observaţi de examinator, unul pentru o apreciere globală a severităţii şi unul pentru evaluarea confidenţei procesului de examinare.
Fiecare item este scorat de la 0 la 6. Este furnizată o scurtă descriere a fiecărui scor de 0, 2, 4 şi 6 (puncte de ancorare) (anexa 2 – versiunea integrală a scalei).
Aplicarea acestor scale necesită un antrenament şi experienţă în intervievarea pacienţilor psihiatrici. Este recomandată utilizarea împreună cu alte metode psihodiagnostice.
Scorul total al scalei este o privire de ansamblu asupra încărcării psihopatologice a subiectului corespunzător axei I din DSM IV.
În loc de concluziiRecunoscând că clasificările actuale nu fac altceva decât o colecţie de sindroame
psihopate logice în loc să contureze boli definite biologic care există realmente în natură, un grup de lucru de 21 psihiatrii eminenţi din diferite ţări, sub egida American Psychiatric Association şi a câtorva organizaţii, lucrează de 7 ani la ceea ce se numeşte „deconstrucţia psihozei”, o sarcină care înseamnă găsirea de trăsături relevante pentru adevăratul diagnostic al schizofreniei şi a altor categorii care poartă apelativul „psihotic”.
Ei au constat că definiţia schizofreniei din DSM IV şi ICD-10 este suprasimplificată şi incompletă, criteriile de înlăturare şi excludere sunt arbitrare. Pentru toate aceste considerente au fost voci în cadrul acestui grup de lucru care au propus să se renunţe la terminologia veche şi să se unească schizofrenia şi tulburarea afectivă într-o singură clasă de psihoză generală şi criteriul longitudinal să fie scrutat la o singură lună (First, 2006).
La întrebarea dacă trebuie să se renunţe la termenul de schizofrenie în viitorul DSM – V votul a fost de 62 la 61 în grupul de studiu pentru deconstrucţia psihozei.
6. Tratament - în primul rând medicamentos, vizând reducerea simptomatologiei şi stabilizarea
individului. - În faza activa a bolii, este esenţială terapia medicamentoasă, iar în faza de remisie a
simptomatologiei, psihoterapia oferă şansa formarii unor reacţii adaptative. - Psihoterapia şi consilierea psihologică sunt utile în prevenţia primară a bolii (intervenţie
la nivelul grupului primar) şi în faza prodromală (educarea pentru recunoaşterea debutului simptomatologiei).
Simptomatologia legată de faza prodromală:- izolare socială accentuată;- deteriorarea capacităţii de a face faţă cerinţelor profesionale;- comportament atipic nou pentru individ;- diminuarea preocupărilor pentru igiena personală;- aplatizare afectivă şi afectivitate inadecvată situaţiei;- convingeri stranii şi gândire magică;- experienţe perceptive ciudate;- schimbări în limbaj;- lipsa accentuată de iniţiativă şi diminuarea intereselor;- psihoterapia se utilizează ca şi metodă complementară în faza activă a bolii:• Tehnici cognitiv-comportamentale pentru reducerea delirului şi halucinaţiilor care nu
cedează la medicaţie, creşterea complianţei la tratament, reducerea simptomatologiei negative;• Hipnoterapie pentru întărirea eului;
24
• Tehnici cognitiv-comportamentale cu rol educativ (încadrarea în grupul social) şi pentru prevenirea recăderilor.
psih. pr. dr. Licu Monica
Raport psihologic (anterior intervenţiei)
- Nume, prenume,
- Vârsta Sex Studii
- Trimis de:
- Scop:
1. Istoricul cazului
A. Acuze principale
B. Istoricul tulburării prezente (simptome emoţionale, comportament, cogniţii, fiziologii, mecanism de coping, stresori curenţi)
C. Istoric psihiatric / geriatric / neurologie
D. Istoric personal şi social
E. Istoric medical
25
(această parte a raportului poate fi obţinut şi reevaluată în perioada spitalizării)
F. Status mintal:
G. Screening psihiatric:
H. Concluzii. Diagnostic DSM IV / Mecanism etiopatogenic.
I. Sugestii şi recomandări:
J. Reevaluare I – timp
K. Reevaluare II - timp
26
psih. pr. dr. Licu Monica
Evaluare neuropsihologică(anterioară şi postintervenţie)
27
psih. pr. dr. Licu Monica
Intervenţie psihologică(continuare Raport psihologic)
I. Formularea cazului
A. Factori precipitanţi
B. Examinare cognitivă şi comportamente actuale
C. Examinare longitudinală (evoluţia în timp) a cogniţiei şi comportamentului
D. Aspecte pozitive ale subiectului
E. Concluzii: Ipoteza de lucru
II. Planul terapeutic.
A. Listarea problemelor
B. Scopuri terapeutice
28
psih. pr. dr. Licu Monica
Raport de cercetare
- Numele, prenumele şi afilierea autorului
- Destinaţia / Scopul Raportului
I. Obiectivele studiului
II. Fdt. teoretică
III. MetodologieA. DesignB. ProcedurăC. Subiecţi
IV. Rezultate obţinute
V. Implicaţii – Impactul teoretic şi practic al studiului, direcţiei viitoare în cercetare
29
DELIRUM = tulburare destul de frecventă, apare la 10-15% dintre pacienţii din secţia chirurgie, 40-50% dintre pacienţii operaţi recent
Delir ≠ Delirium ↓ ↓tulburări la sindrom ce implică tulburări lanivel cognitiv cognitiv + modificări în starea
de conştiinţă
(1) Prezentare generală- trăsătura esenţială este o tulburare în sfera conştiinţei a persoanei, acompaniată de
modificări la nivel cognitiv, care nu pot fi explicate de prezenţa unei demenţe preexistente sau în evoluţie;
- tulburarea apare pentru o perioadă scurtă de timp (zile/ore) şi tinde să fluctueze pe parcursul aceleiaşi zile;
- datele din istoricul personal, investigaţiile medicale, sau teste de laborator, arată că deliriumul este consecinţa directă a unei condiţii medicale generale, consum de substanţe sau renunţarea la consumul de substanţe, utilizarea medicaţiei, expunerea la agenţi toxici sau combinaţia acestor factori;
- este un sindrom cu etiologie multiplă.
Criterii diagnostice:- criteriul A – dezorientarea spaţială; limitarea capacităţii de concentrare, menţinere şi
redirecţionare a atenţiei, distractibilitate ridicată;- criteriul B - tulburări de percepţie, memorie, limbaj;- criteriul C – tulburările se manifestă pe o perioadă scurtă de timp şi tinde să fluctueze
pe parcursul zilei.
(2) Factori de risc- vârstă înaintată;- apare la 30-40% dintre persoanele cu vârsta de peste 60 ani spitalizaţi pentru o condiţie
medicală generală;- prezenţa tulburărilor → prognostic rezervat, rata mortalităţii ulterior contactării
tulburării – 33% în următoarele trei luni şi 50% într-un an.
(3) Etiologie- Deliriumul este un sindrom cu etiologie multiplă;- tulburarea este determinată, în principal, de cauze medicale - apar modificări la nivelul
neuromediatorilor (mai ales nivelul acetilcolinei din formaţiunea reticulată mezencefalică, cu proiecţii talamice; implicat într-o măsură mai mică este şi nivelul noradrenalinei, serotoninei, glutamatului).
(4) Diagnostic DSM IV - Delirium datorat unei condiţii medicale:
30
A – tulburări în starea de conştiinţă şi atenţie;B – tulburări la nivel cognitiv (memorie, limbaj, orientare);C – tulburarea se manifestă într-o perioadă scurtă de timp (ore, zile) - fluctuează;D - datele din istoricul personal → investigaţii medicale, teste de laborator → consecinţa
directă a unei condiţii medicale generale.
- Delirium datorat intoxicaţiei cu substanţe A, B, C;D - datele din istoricul personal, investigaţii medicale sau teste delaborator susţin că:(1) simptomele A şi B au apărut în timpul intoxicaţiei cu substanţe;(2) utilizarea de medicaţie este asociată etiologic cu delirium.- Delirium datorat renunţării la consumul de substanţe (ulterior dependenţei) - A, B, C; D - datele din istoricul personal, investigaţii medicale sau teste de laborator → pentru A
şi B au apărut pe parcursul sau imediat ulterior unui sindrom de abstinenţă. - Delirium cu etiologie multiplă - A, B, C;D - (prezenţa mai multor condiţii medicale generale, o condiţie medicală asociată cu
consum de substanţe).- Delirium nespecificat anterior - nu întrunesc criteriile pentru cele descrise anterior.
(5) Trăsături cliniceArousal-ul - hiperarousal (mai ales în cazul dependenţei);
- hipoarousal (mai ales în confuzie cu catatonie/depresie).
Orientarea - scade capacitatea de orientare în spaţiu şi timp;- se menţine capacitatea de orientare autopsihică.
Modificări la nivelul limbajului şi cogniţiilor- vorbire incoerentă, dificultăţi de comprehensiune;- afectarea memoriei, atenţiei, capacităţii de rezolvare, tulburări de tip delirant, iluzii
şi halucinaţii,Modificări în dispoziţia afectivă
- furie, agresivitate, frică;- elemente depresive; pot alterna pe parcursul zilei.- euforie;
Simptome asociate - tulburări ale ritmului somn-veghe;- simptome neurologice (tremor, incontinenţă).
(6) Diagnostic diferenţial- cu Demenţă
- delirium - se instalează brusc, pe când demenţa are un debut insidios;- tulburările de memorie apar în ambele cazuri, dar în demenţă persoana este alertă şi nu
are tulburările de conştiinţă specifice delirium-ului;- în delirium - tulburările cognitive sunt inconsistente, putând fluctua mult pe
parcursul unei zile;- cu tulburări psihotice şi tulburări afective cu trăsături psihotice:
- în delirium, simptomele psihotice fluctuează, sunt fragmentate şi nesistematizate, apar în contextul unei capacităţi reduse de menţinere, concentrare şi redirecţionare a atenţiei - şi sunt, de regulă, asociate cu anomalii EEG.
- cu simulare şi tulburări factice - manifestările sunt atipice şi nu se poate identifica prezenţa unei condiţii medicale
generale, consum de substanţe etiologic asociate deficitului cognitiv.
31
(7) Evoluţia şi prognosticul bolii- brusc, zile-ore;- durează cât este prezent factorul etiologic;- dacă tratamentul centrat pe factorul etiologic este corect se poate ajunge la recuperare
completă;- la revenirea din starea de delirium, pacientul are imagini „ca de coşmar”, explicate prin
trecerea de la o stare de conştiinţă la alta.
(8) Tratamentul- în principal, psihiatric, medicamentos;- intervenţia psihoterapeutică – se recomandă:
• terapia suportivă;• tehnici de prompting pentru orientare în timp/spaţiu;• asistenţă psihologică după revenire.
32
