Curs practic de obstetrică 2012 - cu animatie

Curs practic de obstetricDr. Emel Nuraltay Spitalul SanadorBucureti21.11.2012

Fiziologia travaliuluiNaterea comport trei faze

Perioada n care are loc pregtirea uterului pentru travaliuTravaliul propriu-zisFaza de involuie a uterului dup natere

NatereaPerioadele naterii

DilataiaExpulzia ftuluiDelivrenaPostpartum-ul imediat

Perioadele naterii

TRAVALIULFenomene active (CUD i presa abdominal)Fenomene pasive (ampliaia segmentului inferior i adaptarea feto-segmentar; scurtarea, deschiderea i dilatarea colului; formarea pungii apelor; progresiunea ftului prin filiera pelvigenital)

TRAVALIUL

CONTRACII UTERINE PROGRESIVE CARE DUC LA TERGEREA I DILATAREA COLULUI

TRAVALIULCUD PROGRESIVEDILATAREA CANALULUI PELVIGENITAL I MODIFICRILE PLASTICE ALE FTULUI

CONTRACIILE UTERINE DIN TRAVALIUSPONTANE, INVOLUNTARERITMICEINTERMITENTETOTALEDUREROASEPROGRESIVE (intensitate, frecven, durere, durat)

CONTRACTIA UTERINA

Naterea eutocicPrezentaieTimpFt viuNu apar complicaii materno-fetaleNu necesit manevre obstetricale sau chirurgicale

CERVICOGRAMA FRIEDMANN

ASISTENA LA NATEREBilanul obstetrical la nceputul naterii (diagnosticul obstetrical)

Situaia ftului n uterRelaia ftului cu strmtoarea superioarAprecierea bazinului obstetrical

Supravegherea evoluiei travaliuluiControlul dinamicii uterineEvoluia dilataieiProgresiunea prezentaieiPunga apelorStarea ftuluiStarea mamei

PROGRESIUNEA DILATATIEI

PUNGA APELOR

RAPOARTELE DINTRE PREZENTATIE SI BAZIN

EXPULZIANCADRAREA N TIMP

S nu depeasc 50 minute la primipar, 30 minute la multipar; maxim 3 ore dac s-a instituit analgezie peridural

DEGAJAREA

EPIZIOTOMIA

Prezentatia = Partea cea mai voluminoasa a mobilului fetal care se prezinta prima la stramtoarea superioara pentru a se angaja, cobori si degaja.Tipurile de prezentaii CRANIAN PELVIAN TRANSVERSAL PREZENTAII, POZIII, VARIETI DE POZIIE

Prezentaie cranianPrezentaie pelvian

Prezentaie transversal varieti de poziie

PREZENTAIE CRANIAN

FLECTATA = OCCIPITALA = CAPUL FETAL CU BARBIA IN PIEPT= EUTOCICA

DEFLECTATE= BREGMATICA, FRONTALA SI FACIALA IN FUNCTIE DE GRADUL DE DEFLEXIE = PARTIAL DISTOCICE/DISTOCICE

PREZENTAIE PELVIANA

COMPLETADECOMPLETA

PREZENTAIE TRANSVERSALA

FATUL ESTE ASEZAT TRANSVERSAL FATA DE AXUL LONGITUDINAL AL UTERULUI = TOTAL DISTOCICA

POZITIA = RAPORTUL DINTRE PUNCTUL DE REPER AL PREZENTATIEI SI JUMATATEA DREAPTA SAU STANGA A BAZINULUI OSOS MATERNREPERELE PREZENTATIILOR SUNT :OCCIPITALA OCCIPUTULFRONTALA NASULFACIALA MENTONULBREGMATICA - MAREA FONTANELAPELVIANA SACRULTRANSVERSA ACROMIONUL

VARIETATEA DE POZITIE = RAPORTUL DINTRE REPERUL PREZENTATIEI SI ANUMITE REPERE ALE STRAMTORII SUPERIOARE:EMINENTA ILIOPECTINEE PENTRU VARIETATILE ANTERIOAREARTICULATIA SACROILIACA PENTRU VARIETATILE POSTERIOAREMIJLOCUL LINIEI NENUMITE PENTRU VARIETATILE TRANSVERSE

Mecanismul nateriiTIMPII NATERII:Angajarea (orientare i flectare)Coborrea (rotaie intern)Degajarea (deflectare i rotaie extern)

RAPORTUL PREZENTATIE-BAZIN

Manevra Ritgen

Degajarea umerilor

DELIVRENA

Este considerata perioada a 3-a a nasterii si consta in succesiunea de fenomene ce conduc la eliminarea placentei si a membranelor in afara cailor genitale, dupa expulzia fatului

DELIVRENACa mecanism i se descriu 2 faze :Dezlipirea : dupa expulzia fatului uterul isi micsoreaza volumul si capacitatea, inghemuind placenta, care incepe sa se desprinda de peretele uterin. Se formeaza hematom retroplacentar care decoleaza lent placenta in totalitate.Expulzia propriu-zisa: ca urmarea contractiilor uterine

DELIVRENAspontananaturalaartificialadirijata

DELIVRENADupa expulzia fatului 15-20 min = perioada de repaus fiziologic, apoi se reiau CUDSe verifica globul de siguranta al lui Pinard ( uterul bine retractat ), TA, PULS, se monitorizeaza sangerarea vaginala.

DELIVRENAManevra Kustner : MANA CU DEGETELE IN EXTENSIE SE APLICA SUPRASIMFIZAR SI SE EXERCITA O APASARE IN SUS ASCENSIONAND UTERUL. Daca in timpul manevrei co este tractionat inseamna ca placenta nu este decolata in totalitate.

Se va evita tractiunea pe co pentru a evita inversiunea uterina daca placenta nu este decolata complet.

Delivrenta nu trebuie sa depaseasca 30 min, pentru accelerarea delivrentei in caz de sangerare abundenta se poate administra ocitocic sau Ergomet 1 fiola intravenos lent.

DELIVRENA

COMPLICAII ALE PERIOADELOR III I IV ALE NATERIIHEMORAGIILE IN POSTPARTUM

Mai mult de 500 ml la o nastere spontan

Mai mult de 1000 ml in operatia cezariana

COMPLICAII ALE PERIOADELOR III I IV ALE NATERIICauze ale hemoragiilor in postpartum Hipotonia/atonia uterina Leziuni vaginale si cervicaleEpiziotomia largaRuptura uterinaRetentie de resturi placentareDefecte de coagulare

COMPLICAII ALE PERIOADELOR III I IV ALE NATERIIHemoragii in postpartum

AtitudineMasaj uterin continuuExtractie manuala de placenta se practica sub anestezie generala, este o manevra bimanuala si se executa intotdeauna cu sustinerea transabdominala a uterului. Este urmata intotdeauna de controlul cavitatii uterine.Controlul peretilor vaginali postpartum imediatAsigurarea globului de sigurantaAdministrare de Ocitocin sau Ergomet im sau ivAdministrare de PGL F2alfa sau analogi intramuscular

MASAREA UTERULUI IN ATONIA UTERINA

COMPLICAII ALE PERIOADELOR III I IV ALE NATERIIPLACENTATIA ADERENTA ACRETA : penetreaza pana in stratul miometrial superficialINCRETA: penetreaza miometrul in toata grosimea saPERCRETA : depasirea miometrului pana la seroasa uterina

COMPLICAII ALE PERIOADELOR III I IV ALE NATERIIPLACENTATIA ADERENTA

Factori favorizanti

Implantare joasa pe segmentul inferiorUterul cicatricealCuretaj abraziv in antecedenteEndometrite, endomiometrite

COMPLICAII ALE PERIOADELOR III I IV ALE NATERIIPLACENTATIA ADERENTA

Complicatii Soc hemoragicInversiunea uterinaRuptura uterinaAtitudine n placenta acreta se poate extrage manual placenta si control instrumental al cavitatii uterinen formele increta si percreta histerectomie

COMPLICAII ALE PERIOADELOR III I IV ALE NATERIIINVERSIUNEA UTERINA

Definitie : Exteriorizarea uterului in deget de manusa in periodul III

Apare de obicei datorita manevrelor intempestive( tractiune pe co cu placenta nedecolata complet ), rar prin relaxarea fundului uterin la marile multipareConstituie o urgenta majora obstetricala pentru ca este extrem de dureroasa si socogenaNecesita reducere imediata ! Se pot folosi initial uterorelaxante si numai dupa repozitionare uterotonice !Esecul manevrelor de repozitionare = histerectomie de urgenta

NATEREA N PREZENTAIE PELVIANDefinitie : Prezentatia in care fatul se prezinta la stramtoarea superioara cu pelvisul.

3-4 % din totalul nasterilorPunctul de reper este sacrul.Este o prezentatie la limita distocicului

Actual terminarea nasterii pe cale naturala in prezentatie pelviana reprezinta mai putin de 15 % din total, in mai mult de 85 % din cazuri nasterea terminandu-se prin operatie cezariana.

Varietati de pozitie : SISA, SIDA, SISP, SIDP

NATEREA N PREZENTAIE PELVIANTipuri Completa - membrele pelvine sunt in flexie completa a tuturor segmentelor, astfel incat acestea fac parte din prezentatie, marindu-i diametrele de angajare; diametrul de angajare este sacropretibial de 13,5 cm, reductibil pana la 9,5 cmDecompleta - membrele pelvine sunt in atela pe trunchi; diametrul de angajare este bitrohanterianul de 9,5 cm.

NATEREA N PREZENTAIE PELVIANEtiologie

FACTORI MATERNI

MultiparitateAnomalii de forma uterului ( hipoplazice, cilindrice, didelf, pseudodidelf, subseptat, cordiform)Factori tumorali uterini, anexiali, abdominali, pelvini


FACTORI ANEXIALI

Placenta previaLichid amniotic in exces sau in cantitate mai micaCordon ombilical scurt sau circulare pericervicaleInsertie joasa a cordonului ombilical la nivel placentar


FACTORI FETALI

PrematuritateaExces de volum fetalMalformatii ( hidrocefalie, anencefalie )Tumori faciale sau craniofacialeGemelaritateFat mort

NATEREA N PREZENTAIE PELVIANDiagnosticManevra LeopoldAuscultatia : paraombilicalTV : in sarcina nu e concludent, in travaliu se palpeaza fesele, santul interfesier, plante.Echografia confirma diagnosticul clinic.

MECANISMUL NATERII N PREZENTAIE PELVIANComporta nasterea fiecarui segment fetal, este o nastere care necesita multa rabdare din partea obstetricianului.

Nasterea pelvisului : Angajarea se face prin orientarea diametrelor de angajare in unul din diametrele oblice ale bazinului, de obicei prin asinclitism, soldul posterior trecand de obicei primul de planul stramtorii superioare. Coborarea si rotatia pelvisului ( 45 grade ) pana ce pelvisul ajunge la planul ridicatorilor anali in diametrul anteroposterior; Degajarea se face dupa ce coapsa anterioara ia punct fix sub simfiza iar coapsa posterioara aluneca pe coccis, destinzand perineul


Nasterea umerilor : Se face dupa angajarea cu diametrul biacromial de cele mai multe ori in acelasi diametru in care s-a angajat pelvisul, coborarea si rotatia aducand umerii cu diametrul biacromial in diametrul transvers al stramtorii inferioare, pentru a se degaja. Daca fatul a ridicat bratele deasupra capului, degajarea lor comporta manevre obstetricale( PAJOT, MULLER sau LOVSET )


Nasterea capului : Reprezinta cel mai dificil moment Capul flectat se angajeaza cu diametrul suboccipitobregmatic in diametrul oblic opus celui in care s-au angajat umerii, odata ce a inceput degajarea acestora. Coborarea si rotatia capului are loc solidar cu umerii, acesta luand punct fix sub simfiza si urmand degajarea in occipitopubian prin flexie, pe rand a mentonului, gurii, nasului, fruntii, oaselor parietale si in final a occiputului

MECANISMUL NATERII N PREZENTAIE PELVIANNasterea pe cale vaginala presupune

Bazin osos matern eutocicSarcina la termen dar fat apreciat intre 2500 si maxim 3500 g Dinamica uterina si progresiunea dilatatiei conform curbei lui FriedmanMonitorizare stricta a fatului cu posibilitate de operatie cezariana de urgentaFatul mort antepartum sau fatul anencefal se va naste pe cale naturala in prezentatie pelviana.

MECANISMUL NATERII N PREZENTAIE PELVIANConduita in travaliu

Urmarirea contractilitatii uterine, a dilatatiei si a progresiunii mobilului fetal prin canalul de nastere cu strictete .Ruperea artificiala a membranelor doar la dilatatie completaAsistenta permanenta a gravidei in ultima parte a travaliului cu lipsa efortului de screamat pentru a impiedica angajarea pelvisului pe dilatatie incompleta.Sustinerea contractilitatii uterine cu perfuzie ocitocica ( 5-10 UI Ocitocina in 500 ml glucoza 5 % la ritm de 8-10 pic pe minut )Epiziotomie largaDurata travaliului nu trebuie sa depaseasca 10-12 ore la primipara si 6-7 ore la multipara.

MECANISMUL NATERII N PREZENTAIE PELVIANIn Romania, tipul de nastere preferat este cel cu ajutor manual BRACHT .

Persoana care asista nasterea va astepta pana cand la vulva apar cei doi omoplati fetali aflati in diametrul transvers. Se prinde pelvisul cu ambele maini (policele pe coapsa si celelalte degete pe sacru) si se ridica fatul catre abdomenul mamei, exercitand o foarte blanda tractiune si efecuand o miscare de rotatie lenta.

MECANISMUL NATERII N PREZENTAIE PELVIANDaca in cursul degajarii capului acesta are tendinta sa deflecteze, se foloseste manevra MAURICEAU-PINARD: Se aseaza fatul cu trunchiul calare pe antebratul stang iar indexul si mediusul se fixeaza in gura fatului si se exercita o minima tractiune inferior flectand capul. Mana dreapta cuprinde gatul intre index si medius pe fosele supraspinoase si cu occiputul ajuns sub simfiza se ridica fatul pivotand in jurul simfizei, capul degajandu-se usor.

MECANISMUL NATERII N PREZENTAIE PELVIANAlte manevre

Mica si marea extractie pelvina

Versiunea externa si versiunea interna

Aplicatia de forceps pe capul din urma.

MECANISMUL NATERII N PREZENTAIE PELVIANCOMPLICATII

IN TRAVALIU

Rupere precoce sau prematura a membranelor

Distocie de dinamica

Progresiune lenta sau lipsa progresiunii dilatatiei

MECANISMUL NATERII N PREZENTAIE PELVIANCOMPLICATII

IN CURSUL NASTERII

Angajarea pelvisului pe dilatatie incompletaRidicarea bratelor fatuluiBlocarea capului din urma in excavatie dupa ce a depasit stramtoarea superioaraRotatie posterioara in occipitosacratLeziuni ale partilor moi materneSUFERINTA FETALA Hemoragii meningocerebrale fetaleLeziuni ale coasei creierului si cortului cerebelosElongatii de plex brahialFracturi de humerus si de femur.

LAUZIA FIZIOLOGICA Definitie

Perioada de dupa nasterea fatului in care are loc revenirea organismului matern la parametrii morfofunctionali de dinaintea gestatiei, dureaza 6 saptamani si incepe imediat dupa periodul IV al nasterii.

Tipuri

IMEDIATA primele 24 ore dupa nastereSECUNDARA primele 10-12 zile dela nastereTARDIVA pana la 6 saptamani

LAUZIA FIZIOLOGICA MODIFICARI ALE ORGANISMULUI MATERN IN LAUZIE

modificarile organelor genitale

involutia uteruluirefacerea endometruluirefacerea colului uterin si a vaginuluiLohiile

modificari pe aparate si sisteme

creste rezistenta vasculara periferica cu mentinerea crescuta a debitului cardiac pentru inca aprox. 48 ore dupa nasterepoliurie tranzitorieleucocitoza cu cresterea granulocitelor si trombocitelorstare depresivascaderea steroizilor placentari si cresterea prolactinei

LAUZIA FIZIOLOGICA ASPECTE CLINICE - ATENTIE !

TEMPERATURATA, PULSASPECTUL SANILORINVOLUTIA UTERULUI SI ASPECTUL LOHIILOR+/- PLAGA DE EPIZIOTOMIE

LAUZIA FIZIOLOGICA LACTATIA

Definitie

Procesul prin care se initiaza si intretine secretia lactat.

Fazele lactatiei

MAMOGENEZA- modificari ale glandei mamare pe parcursul sarciniiLACTOGENEZA- initierea lactatiei imediat dupa nastereLACTOPOIEZA- mentinerea secretiei lactate GALACTOCHINEZA- ejectia laptelui prin contractia celulelor mioepiteliale

INGRIJIRI POSTNATALE ALE NOU NASCUTULUI LA TERMEN SANATOS

IMEDIATE: Evaluarea semnelor vitale: respiratie, batai cardiace, coloratie Gesturile simple de reanimare : asezat pe o masa plana de preferat cu o sursa de caldura , stergerea tegumentelor cu un scutec sau camp uscat si cald , pozitionat in decubit dorsal cu gatul in pozitie indiferenta si aspirarea secretiilor din nas si gat.Se poate aplica stimularea tactila blanda prin masajul apofizelor spinoase si a plantelor.

Primele ngrijiri acordate nou-nscutului


Evaluarea scorului APGAR la 1 min si la 5 min

Prima examinare rapida Clamparea si sectionarea cordonului ombilical

Semn clinic 012Frecventa corduluiEfortul respiratorTonus muscular

Iritabilitate reflexaColoratie AbsentAbsentFlasc

Fara raspunsCianotic, palid >100/minSlab, neregulatUsoara flexie a extremitatilorGrimasaCorpul rozat, extremitatile cianotice


IN PRIMA ORA DELA NASTERE

Cantarire si masurare (lungime, perimetru cranian si perimetrul toracic)Aplicarea bratarii de identificare Prima baieInjectare intramuscular vit. K -PENTRU PROFILAXIA HEMORAGIILOR NEONATALE PRECOCE

LAUZIA PATOLOGICAINFECTIA PUERPERALA

Definitie

Orice infectie bacteriana a tractului genital aparuta in lauzie. Frecventa : 1-5% din nasteri

Forme anatomo-clinice

Infectii uterine ( endometritele ) flora mixta aeroba si anaerobaInfectii pelvine profunde E.Coli, stafilococ, anaerobiFasceita necrozanta- stafilococ anaerob, streptococ anaerobTromboflebita pelvina- E. Coli, anaerobi, bacteroides, proteusInfectiile sanului- stafilococSepticemia- streptococ grup B, bacteroides

LAUZIA PATOLOGICAINFECTIA PUERPERALA

Factori care cresc riscul aparitiei infectiei puerperale

Status socioeconomic scazutDurata crescuta a travaliuluiRuptura precoce sau prematura a membranelorExaminari vaginale multiple in travaliuHemoragie postpartumTraumatism obstetricalStare de nutritie deficitaraNasterea prin operatie cezariana

LAUZIA PATOLOGICAINFECTIA UTERINA

Endometrita-endomiometrita-endoparametrita

ClinicFebra 38-39o C de tip septic, frisoane, inapetenta, astenieUter subinvoluat, moale, impastat, sensibil la palpare mai ales pe canturiLohii caramizii, abundente, urat mirositoare

ParaclinicLeucocitoza ( 15.000-20.000 )Germen implicat evidentiat in lohiocultura

Diagnostic diferentialApendicita acuta, ulcer perforat, ocluzie intestinalaMastitaPneumonie, infectie urinara, pielonefrita, tromboflebita membre inferioare

Complicatii Flegmon parametrialSalpingoovaritaPelviperitonitaPeritonita acuta difuza

LAUZIA PATOLOGICATROMBOFLEBITA PELVINA

Inflamatia peretelui venos+tromboza a oricarei vene pelvine, cel mai frecvent fiind secundara unei infectii cu punct de plecare uterin

Clinic

Durere intensa in etajul abdominal inferior aparuta in ziua 3-4 postpartumFebra de tip septic apare tardivLocal: zona de impastare difuza catre peretii excavatiei pelvine

Testul la heparina este de ajutor in stabilirea dg si este si tratamentul

Complicatii

Embolie pulmonaraInfarct pulmonarAbces pulmonar

LAUZIA PATOLOGICAINFECTII VULVO-VAGINALE SI ALE TRANSEI DE EPIZIORAFIERubor-tumor-calor-dolor

La 3-4 zile apare secretia purulenta ce se exteriorizeaza prin plaga dehiscentaFara tratament se poate propaga spre fosa ischiorectala-fasciile si muschii zonei perineale ( fasciita necrozanta) - septicemie.

LAUZIA PATOLOGICATRATAMENTUL ANTIBIOTIC ESTE ESENTIAL

Asocieri frecvente

Cefalosporina de generatia II sau III + Gentamicina +/- MetronidazolAmoxicilina + ac. ClavulanicClindamicina +GentamicinaImipenem +cilastatin

In functie de agentul patogen evidentiat in lohiocultura si/sau hemocultura

LAUZIA PATOLOGICASpecific

Plaga perineala : desfacerea plagii, drenajul colectiei si toaleta plagii cu solutii antiseptice, apoi sutura secundaraTromboflebita pelvina : Heparina cu greutate moleculara mica 4-6 saptamaniPelviperitonita : toaleta cavitatii peritoneale cu rezolvarea leziunii anexiale daca este cazul, chiar HT +/- AB in caz de abces uterin sau gangrena uterinaEndometrita secundara unor resturi placentare : curetaj uterin evacuator obligatoriu sub tratament antibiotic si in stare de afebrilitate.

LAUZIA PATOLOGICAINFECTIILE SANILOR IN LAUZIE

Pe cale exogena

Clinic

Limfangita + ragade mamelonareFebra de tip septicMastita stadiu presupurativstadiul supurativ

Atitudine

Profilaxie prin igiena riguroasa pre si post alaptatEvitarea formarii ragadelor prin limitarea timpului de alaptat la 15-20 minGolirea sanului dupa alaptat daca mai ramane lapte cu ajutorul pompei de mulsAntibioterapie in caz de mastita acutaIncizieLavajMasaj in cazul abcesului mamar constituit.

LAUZIA PATOLOGICAALTE COMPLICAII ALE LAUZIEI

Disjunctia de simfiza pubianaHematoame vulvare , vaginale si parametrialePanhipopituitarismul (sdr. Seehan) colaps circulator cerebral cu instalarea necrozei hipofizei anterioareComplicatii postanestezicePsihoza postpartum

CONTROLUL MANUAL AL CAVITII UTERINELIPSURI PLACENTAREHEMORAGIA N POSTPARTUMNATEREA PREMATURPELVIANAUTER CICATRICIALMANEVRE OBSTETRICALE

Documents

Curs practic de obstetrică 2012 - cu animatie