Curs Pleurezii

  • Published on
    26-Dec-2015

  • View
    16

  • Download
    1

Embed Size (px)

DESCRIPTION

alfred rusescu

Transcript

  • PLEUREZIILECurs pentru studenti

  • Pleureziilesunt definite prin prezenta de lichid in cavitatea pleurala anatomie: -pleura viscerala este lipsita de inervatie senzitiva -in conditii fiziologice spatiul pleural este virtual -pleura viscerala este tributara hemodinamic circulatiei pulmonare -pleura parietala este tributara hemodinamic circulatiei sistemice -drenajul limfatic se face catre ganglionii hilari,mediastinali,mamari

  • Pleureziileruperea echilibrului productie/rezorbtie de lichid pleural se poate produce prin: 1. presiunii venoase sistemice->esp.in insuficienta ventriculara stanga 2. presiunii venoase pulmonare->tromboza sau obstructia venelor pulmonare 3. presiunii coloid-osmotice->deficit de sinteza (ciroza hepatica) sau pierdere excesiva de proteine (sdr.nefrotic) ->transudat pleural 4.obstructie limfatica->compresiuni,adenopatii,tumori 5. permeabilitatii pleurei viscerale->procese inflamatorii sau neoplazice ->exsudat pleural

  • Pleureziile - clinic - tuse seaca, durere toracica (depinde de cantitatea de lichid si de sediul pleureziei) - dispnee ->semn de insuficienta ventilatorie restrictiva - semne generale - sdr.pleural ->matitate, abolirea murmurului vezicular, silentium respirator

  • Ex. radiologicradiologie: cantitate de lichid ce poate fi minima (100 ml), medie sau mare -pleurezie: libera sau inchistata

  • Pleurezie dreapta

  • Pleurezie dreapta

  • Lichidul pleural teste ce precizeaza etiologia exsudatelor: aspectul macroscopicculoare,turbiditate,vascozitate,eventual miros citologie - hematii->pleurezia neoplazica,postembolica sau posttraumatica - leucocite->limfocite (pleurezii bacilare,virale,neoplazice);neutrofile (pleurezii bacteriene , serocitrine sau purulente);eozinofile (pleurezii hemoragice,parazitare,virale) - celule mezoteliale->esp.in transudate,nu depasesc 1% in pleureziile bacilare - celule maligne->apar in peste 60% din pleureziile neoplazice

  • Lichidul pleuralexamen bacteriologic -> pleureziile infectioasenivelul pH este scazut in empiemele pleurale (< 7.30) nivelul si raportul LDH si proteine amilaze,glucoza ( in TBC, colagenoze,artrita reumatoida, empieme pleurale) alte teste -> celule lupice,factor reumatoid, complement, acid hialuronic, atg.carcinoembrionar, modificarile lipidelor

  • Punctie pleurala

  • Transudat pleural

  • Pleurezia tuberculoasa patogeneza: stadiul primar -> apare la un bolnav tanar la care poate fi prima manifestare a bolii apare prin contiguitate cu leziuni parenchimatoase sau ganglionare, diseminare hematogena si limfatica sau prin hipersensibilizare

  • Pleurezia tuberculoasamorfopatologie: macro -> numeroase granulatii gri-albicioase miliariforme, lichid serocitrin rar hemoragic -reactie inflamatorie -> apar bride si aderente, depozite de fibrina, neomembrane micro -> pleura denudata, strat submezotelial hiperemiat si acoperit cu depozite de fibrina - in corion exista tesut de granulatie si foliculi gigantoepiteloizi +/- cazeificare centrala

  • Clinicdebut brusc prin tuse seaca,chinuitoare,durere la nivelul toracelui ce se modifica cu respiratia, durere diminua odata cu acumularea lichidului febra (38-39),alterarea starii generale adesea debutul este precedat de faza de impregnare bacilara->astenie, subfebrilitate, fatigabilitate, tuse seaca,inapetenta, in greutate sdr.pleural -> matitate, abolirea murmurului vezicular si a freamatului pectoral hemitoracele de partea bolnava are miscari mai reduse si poate fi bombat in caz de colectie masiva

  • Paraclinic examen radiologic- >opacitate omogena ce ocupa sinusul costodiafragmatic sau baza hemitoracelui, cu limita superioara estompata, descriind o linie oblica sau o curba cu concavitatea spre hil si cu o prelungire laterala spre axila; IDR la PPDpozitiva examenul lichidului pleural -> serocitrin , rar hemoragic , exsudat , valori ale adenozindesaminazei (ADA), raport lizozim pleural/lizozim seric > 2, limfocite > 80%, celule mezoteliale < 1%, bacil Koch foarte rar

  • Tratament

    calmarea tusei tuberculostatice - rifampicina (600 mg/zi) + hidrazida izonicotinica (15 mg/kg/zi) +pirazinamida (60 mg/kg/zi) sau etambutol (15 mg/kg/zi) 2/7 timp de 2 luni - apoi rifampicina +hidrazida 2/7 timp de 4 luni - antiinflamatoare -> corticosteroizi (30-40 mg prednison/zi ;apoi se scade progresiv pana la o doza minima de 10 mg/zi) - evacuarea lichidului - kineziterapie

  • Pleurezia bacteriana

    -etiopatogeneza: reactionala (abacteriana)->pleurezie parapneumonica purulenta (bacteriana,empiem pleural) -diagnostic: clinic->sdr.pleural + sdr.infectios examenul lichidului pleural->lichid serocitrin cu PMN in sediment,exsudat (pleurezie parapneumonica) -lichid purulent, PMN in cantitate foarte mare, bacterii, glucoza in cantitate foarte redusa,pH (empiem pleural) -evolutie: - pleurezie reactionala->se vindeca odata cu procesul declansator - pleurezie purulenta->se vindeca prin drenaj chirurgical -tratament:evacuare completa,drenaj pleural, antibiotice

  • Cateter de drenaj pleural

  • Pleurezia virala

    pleurezie seaca (fibrinoasa) -> boala Bronholm; apare in infectia cu virusul Coxsackie -dureri foarte mari la respiratie, frecatura pleurala -clinic -> debut brutal,precedat de sdr.gripal -> durere acuta, tuse seaca, dispnee -examenul lichidului pleura l-> exsudat, limfocite numeroase -examinari biologice ->leucopenie, limfomonocitoza -evolutie scurta, favorabila -tratament -> antiinflamatoare

  • Pleurezia neoplazica -etiologie: pleurezie primitiva ->mezoteliom (foarte rara->5%)pleurezie secundara -> metastatica sau prin perturbarea drenajului limfatic (95%) -de la tumori din vecinatate -> carcinom bronsic sau carcinom de san-de la tumori situate la distanta (ovar),l imfoame-prin atelectazie,compresiune de vena cava superioara-sursa neprecizata la 5-10% din cazuri-! in 50% din cazuri este prima manifestare clinica

  • Clinic prezenta eventual a durerii, absenta febrei, tuse seaca, manifestari generale sindrom lichidian uni- sau bilateral, initial de volum mediu,are tendinta de crestere rapida si de refacere rapida dupa toracocenteza evacuatorie se poate asocia cu o pericardita lichidiana

  • Paraclinic

    examenul lichidului pleural -> lichid abundent, recidivant -exsudat serocitrin sau serohemoragic -LDH pleural crescut; glicopleurie sub 60 mg/dl -citologie->limfocite, celule maligne (in mai mult de 60% din cazuri) -repetarea citologiei la 90% pozitivitatea -nu toate pleureziile sunt datorate interesarii directe pleurale (citologie fals negativa) -pot apare variate modificari ale celulelor mezoteliale ca raspuns la inflamatie (citologie fals pozitiva

  • Alte tipuri de lichid pleural

    1.hidrotorace (transudat)->lichid clar, transparent, serocitrin, cu densitatea < 1016 -apare mai frecvent in cavitatea pleurala dreapta -etiologie -> insuficienta cardiaca stanga,ciroze heaptice, sdr.nefrotic, sdr.Demons-Meigs, edem pulmonar, posttraumatism toracic 2.hemotorace->apare in caz de traumatism exogen sau iatrogen 3.chilotorace -> este dat de lezari ale ductului toracic -poate fi congenital,traumatic sau obstructiv -lichidul este laptos,gros,alcalin,fara miros;concentratie ridicata in grasimi