Tehnici de administrare a citostaticelorExtravazarea

Conditii pentru realizarea unei cure

La diagnostic, inainte de tratament• Eliminati orice sindrom infectios (bacterian, viral, fungic, parazitar)• Eliminati orice poarta de intrare a infectiilor (ex: patologie dentara)• Se cauta orice afectiune cardiaca, pulmonara, renala sau hepatica• Se estimeaza capitalul venos pentru a instala o eventuala cale de administrare

centrala• In ziua/preziua tratamentului este necesar un bilant clinic, biologic+/_ radiologic

Inainte de administrare• Se verifica daca: • nr de leucocite este > 3000/mmc• nr de trombocite este >100 000/mmc, • Bilantul hepatic este acceptabil (bilirubina<20 umol/l, transaminaze<3N)• Creatinina <140umol/l

Rezultate diferite impun :• reducerea dozelor (25-50%) sau • intirzierea chimioterapiei pina la normalizarea probelor biologice • sau renuntarea la un citostatic cu toxicitate specifica

(antracicline , 5FU in caz de antecedente CV, cisplatin, MTX in caz de insuficienta renala, vinca, cisplatin in caz de neurotoxicitate)

In timpul administrarii

• Se asigura ca medicatiile adjuvante care protejeaza bolnavul de efectele adverse au fost corect administrate: hidratare, protectie de lumina, antipiretice, antiemetice

• Atentie la extravazare • Atentie la efecte neasteptate: Ex: spasm coronarian la FU, hipoTA la

Vepeside, febra

Intre cure• Se supravegheaza efectele tardive pentru a lua masuri imediate• Monitorizarea temperaturii• Se face o HL in momentul in care se asteapta maximul de afectare

hematologica (intre ziua 7-15 de obicei)• In caz de aplazie severa se spitalizeaza (obligatoriu pina la 1000

leucocite/mmc minim)

• Cateter a la long - heparinizare obligatorie• La externare se prescriu pacientului antiemetice, dezinfectante

bucale, antidiareice in functie de toxicitatea protocoalelor folosite• Se supravegheaza pentru toxicitatea tardiva

MODALITATI DE ADMINISTRARE A CITOSTATICELORABORDUL VASCULAR PENTRU TRATAMENTUL CU DURATA SCURTA

• Majoritatea citostaticelor se administreaza iv• Se incearca mentinerea capitalului venos• Injectiile iv sunt rare; se prefera injectarea in tubulura de

perfuzie (intratubular)• Locul de injectare se poate proteja cu un pansament• Orice reactie aN (roseata, alergie) determina oprirea

imediata a injectarii• Zona de injectare: se prefera antebratele• Se evita venele situate in apropierea tendoanelor, nervilor,

arterelor sau intr-un cimp de iradiere sau intr-o zona in care s-a facut evidare gg

• Injectarea nu se face in amonte de o prelevare sanguina(risc de porozitate a venei)

• La pacientele cu neoplasm de san injectarile se fac in bratul controlateral (risc de edem limfatic si tromboflebita)

• Inainte de injectare se informeaza pacientul ca trebuie sa semnaleze imediat orice reactie anormala la nivelul teritoriului perfuzat

• Verificarea venei• Inainte de injectare se adm 5-20 ml sol dupa care se aspira

sange pentru o buna pozitionare• In caz de dubiu se scoate acul/branula si se repunctioneaza• Citostaticul se injecteaza lent (5ml/min)• Se aspira sange repetat pentru verificarea returului• La sfirsit se injecteaza 10-50 ml sol de perfuzie • Daca se injecteaza mai multe citostatice se folosesc seringi

diferite• Se incepe cu citostaticul cel mai iritant, se continua in ordine

descrescatoare a toxicitatii (daca protocolul nu prevede altceva)

• In caz de chimioterapie repetata se monteaza un cateter central sau o camera implantabila

Sisteme de administrare a citostaticelor

perfuzii de durata lunga

• Tratamentele intensive, prelungite necesita abord venos usor, de lunga durata

• Montarea oricarui sistem necesita asepsie riguroasa• Abordul central se face sub anestezie locala sau

generala• Pentru a limita riscul infectios punctul de punctionare

cutanata trebuie sa fie separat de punctul de punctionare venoasa printr-un traseu subcutanat: tunelizare

• Cateterul multiluminar (cu lumen dublu sau triplu) permite administrarea simultana sau secventiala a unor medicamente cu debite sau viscozitati diferite sau care prezinta incompatibilitate chimica.

• Camera cu cateter implantabil = dispozitiv ce permite injectarea repetata sau discontinua

• Camera acoperita cu un sept si un cateter intravenos, intraarterial, intraperitoneal, intrarahidian, peridural, intraventricular

• Injectarea se face traversind membrana camerei• Se plaseaza sub anestezie generala sau locala• La sfirsitul perfuziei se injecteaza heparina 100-500 u/ml,

2-3 ml• Toate aceste sisteme se pot conecta la o pompa (seriga

automata) care sa amelioreze regularitatea si securitatea administrarii

• Infuzomatul = difuzor portabil nereutilizabil, permite adm cu debit constant, reduce toxicitatea, scade durata spitalizarii, amelioreaza eficacitatea prin adm cu debit lent

Camera Implantabila Percutana (CIP),

• pacienti neoplazici sau pacienti care necesita tratament dificil si frecvent: chimioterapie, antibioterapie, nutritie parenterala si transfuzii sanguine.

• pentru situatiile in care sunt necesare injectari multiple, ceea ce duce la distrugerea venelor pacientului si aparitia de complicatii gen hematoame, limfangita la care se adauga si durerea si angoasa datorita punctionarii

• poate fi folosita pentru 2000 de punctionari

Manipularea cateterelor

Masuri obligatorii

• Purtarea mastii, spalarea miinilor, manusi sterile• Decontaminare cutanata, clorhexidina sau sol iodata• Se cauta refluxul sanguin inainte de administrarea medicamentului• Spalare cu clorura se sodiu 0,9% dupa fiecare manipulare, dupa fiecare

prelevare, intre fiecare produs perfuzat sau injectat • Heparinizare – dupa fiecare manipulare : injectare, perfuzie, prelevare

de sange, transfuzie• Intre curele de chimioterapie heparinizarea se face la 10-15 zile• Refacerea pansamentului dupa fiecare manipulare

• Deplasarea cateterului - nu se injecteaza nimic inainte de verificarea pozitiei cateterului prin control radiologic

• Nu se tenteaza dezobstructia cateterului sub presiune (risc de fisurare, rupere, migrare in circulatie

• Nu se utilizeaza seringi de volum mic 1 /2 ml• Dezobstructia: se clampeaza cateterul, se injecteaza 1-2 ml din sol de

urokinaza (1ml urokinaza+9 ml SF), se lasa in contact 20-30 min• Daca singele reflueaza se aspira urokinaza si se spala cateterul cu SF

Atitudinea practica in caz de extravazare a medicamentelor

• Cel mai bine este sa previi respectind o tehnica corecta de administrare

Extravazarea se suspecteaza daca:• Pacientul prezinta arsura, intepaturi, durere sau orice alt

simptom la locul de injectare• Induratie sau edem la locul de injectare• Absenta returului sanguin la aspirarea cu seringa• Modificarile locale pot evolua de la reactie locala pina la

necroza dermohipodermica sau un placard scleros care poate sa intereseze tendoanele si osul

• A nu se confunda cu intoleranta locala proprie unor produse (FU, daunorubicina, doxorubicina)

Clasificarea riscului legat de extravazare

Medicamente responsabile de necroze(vezicante)• Cisplatin, Dauno/Doxo/Epirubicine, preparate de Vinca

(Vincristina, Vinblastina),

Medicamente responsabile de iritatie• Ciclofosfamida, Melphalan, Thiotepa, Dacarbazina

Medicamente care nu dau reactii severe• Asparaginaza, Bleomicina, Etoposide, FU, MTX,

• Tratamentul se incepe imediat• se tine cont de severitatea reactiei prezente sau anticipate

• Protocolul general (pentru toate citostaticele):

• Oprirea perfuziei• Se mentine dispozitivul de injectare pe loc• Se aspira 3-5 ml de singe • Se injecteaza pe ac 5-10 ml ser fiziologic pentru diluarea medicamentului• Cu un ac subtire se aspira pe cale subcutanata maximum de lichid infiltrat

(se pote face sub un spray sau crema anestezica locala)• Se delimiteaza teritoriul extravazat cu un creion• Se anunta medicul in vederea administrarii unui antidot (daca el exista)• Se noteaza in fisa pacientului urmatorii parametrii: medicamentul

extravazat, concentratia si volumul extravazat estimat, teritoriul• Se incearca mentinerea teritoriului extravazat deasupra nivelului cordului

(12-48 ore)• Se aplica la fiecare 2 ore pe zona extravazata o pomada calmanta

(hidrocortizon), pomada antiedematoasa (alfa-chimotripsina), heparinoizi• Se supravegheaza clinic cel putin 24-48 ore, apoi saptaminal cel putin 6

saptamini

Masuri complementare generale

• Aplicare frecventa

• Pansamente reci (vasoconstrictie reflexa cu impiedicarea dispersiei medicamentului)

• Ineficiente in cazul alcaloizilor de vinca

• sau pansamente calde la nivelul zonei de extravazare

• Se alterneaza cele reci (1-2 ore dupa administrarea antidotului) cu cele calde (1-2 ore)

Protocoale complementare pentru medicamentele ce dau necroza severa (vezicante)

• Dauno, doxo, epirubicina: se administreaza un corticoid (dexametazona 4mg sau HHC 100-200 mg iv sau sc sau id in jurul locului de extravazare (5-6 injectii) + administrare locala de DMSO (pansament cu 15 ml , se tine 15 min, se repune la 4-6 ore)+ pansamente reci

• Preparate de vinca: ser fiziologic iv + hialuronidaza 250 ui (1 ml) sc in jurul leziunii + pansamente calde

• Actinomycine, Mytomycine: thiosulfat de sodiu 10 % + 6 ml apa distilata iv si/sau sc /id in jurul ariei de extravazare

+ pansamente reci

Antidoturi

• Thiosulfat de sodiu 10%• Hialuronidaza 250ui/ml• Dexametasona• NaCl 0,9%• DMSO 50-99%• Ace, seringi

Iradierea locala• Scade reactia inflamatorie locala si consecintele ei trofice• Masura complementara• In primele 4 ore (maxim in primele 24 ore)• 3-4 sedinte de 150 rad, la 3-4 zile interval

Conduita in complicatii tardive• Ablatia tesuturilor necrozate sau sclerozate urmata de

grefa

Riscuri potentiale legate de manipularea citostaticelor

Toxicitate imediata• Reactii generale: roseata fetei, edem palpebral, prurit, rash,

eruptie urticariana, ulceratii ale mucoasei nasale, reactii astmatiforme, cefalee, vertij, caderea parului

• Reactii locale: iritatie prin contact direct, necroza cutanata locala dupa intepatura

Toxicitate tardiva• Afectare hepatica ?• Efecte mutagene si carcinogene potentiale ?• Efecte asupra descendentilor: cresterea nr malformatiilor si

avorturilor

Masuri de manipulare corecta a citostaticelor

• Cunoasterea medicamentelor utilizate (prezentare, solventi , stabilitate, conditii optime de conservare, compatibilitate cu materialele folosite, atitudinea in caz de contact accidental)

• Locul de preparare: izolat, ferestre inchise etans in momentul prepararii, la adapost de curenti, cu suprafete netezi , neabsorbante, lavabile, dotat cu frigider si toate materialele necesare prepararii si protectiei personalului

• Este interzis sa se fumeze, manince, bea in acest loc

Materialul de lucru

• Echipament de protectie (halate cu mineci lungi strinse la nivelul pumnului, masca, ochelari de protectie, manusi )

• Comprese, seringi, ace cu calibru mare, antiseptice, alcool

• Protectia locului de munca: cimpuri cu o fata absorbanta si una impermeabila, containere pentru ace, saci colectori

Administrarea corecta a citostaticelor

Flacoane sau pungi perfuzabile• Explicati gestul bolnavului• Verificati solutie limpede• Dezinfectati • Adaptati perfuzorul• Reglati debitul• La deconectare se face spalarea venei (flacon de solvent)Seringa cu debit constant :se foloseste o compresa sterila la orice

manevra de conectare sau deconectareInjectarea intratubulara: de preferat perfuzor cu 3 caiPreparate orale• Evitati sa manipulati cu miinile goale gelule sau comprimate• Nu spargeti comprimatele, nu deschideti capsulele (risc de inhalare sau

de iritatie)• Pentru adm solutiilor po se foloseste un pahar numai pentru aceasta (se

arunca la sfirsitul curei)Instilarea intravezicala• Cu seriga Guyon sau cu un flacon/punga, instilare pe sonda `• Solutia sta in vezica in medie 2 ore• In caz de contact accidental cu urina se spala abundent zonaPomezi : manusi cu unica utilizare

Conduita in caz de incidente legate de manipularea citostaticelor

Contact cutanat• Spalare abundenta cu apa si sapun

Contact ocular• Spalare rapida cu apa de robinet (cel putin 5 min) sau cu o sol

oculara• Ochelarii se spala abundent cu detergent

Contact cu manusile• Se schimba imediat

In caz de flacoane fisurate/sparte• Se utilizeaza manusi si masca (produse pulverulente)• Se spala cu detergent zona de contact

Recomandari referitoare la manipularea excretiilor si varsaturilor

• Informarea personalului• Nu exista decit toxicitate locala• Manusi obligatoriu• Bluze cu mineci lungi , strinse la nivelul pumnului• Masca si ochelari de protectie in caz de transvazare a

excretiilor sau in caz de administrare intravezicala a citostaticelor

• Recipientele de colectare se spala abundent cu apa de robinet, apoi cu detergent, apoi se clatesc

Durata luarii masurilor de protectie este in functie de:• medicament

T1/2, calea de eliminare, metabolizare, importanta absorbtiei, causticitatea produsului),

• bolnav insuficienta renala sau hepatica poate prelungi durata de eliminare a

medicamentului, constipatia sau diareea pot modifica timpul de prezenta a

medicamentului in scaun,

• tratamente asociate pot modifica eliminarea renala, biliara sau fecala