NOU-NSCUTUL Perioada de nou-nscut corespunde primelor 28 de zile de via (prima lun), aceasta perioad este scurt, dar plin de implicaii pentru tot restul vieii individului i se caracterizeaz prin: trecerea de la viaa intrauterin, total dependent, la viaa extrauterin n care nou-nscutul trebuie s fac fa cu fore proprii cerinelor oxigenrii, nutriiei, termoreglrii i aprrii de boli; intrarea n funcie a unor organe (plmn, aparat digestiv etc.) ncetarea funciei altor organe cu activiti caracteristice perioadei fetale (nutriia i oxigenarea prin circulaia placentar); regresiunea modificrilor legate de actul naterii ca: mumifierea i detaarea cordonului ombilical, resorbia bosei serosanguine, cefalhematomului); prezena fenomenelor specifice perioadei de nou-nscut: scderea fiziologic, icterul fiziologic, criza genital, diareea prandial. Evaluarea nou-nscutului la natere Durata normal a gestaiei la om este de 38-42 sptmni. Maturitatea nou-nscutului se apreciaza dup greutatea (G), lungimea (I), perimetrul cranian (PC), perimetrul toracic (PT) i vrsta gestaional. Greutatea i lungimea. Greutatea nou-nscutului la termen i sntos variaz ntre 2800-4000 g, iar lungimea ntre 48-52 cm, cu valori medii de 3500 g i respectiv 50 cm. Dup greutatea la natere, nou-nscuii se mpart n urmtoarele grupe: - normoponderal: ntre 2800-4000 g; - subponderal: ntre 2500-2800 g; - sub 2500 g "copil cu greutate mic la natere" (prematur, dismatur); - macrosom: nou-nscutul cu greutatea mai mare de 4000 g. Prematuritatea: orice copil rezuItat dintr-o sarcin cu durata gestaiei sub 37 de sptmni intr n definiia prematurului prematurul (adevrat) se caracterizeaz prin concordana ntre durata vieii fetale (scurtat), greutate i talie mic (G2500 g, I< 47 cm). Dismaturitatea: Orice nou nscut cu greutate mic la natere, fr ca durata gestaiei s fie scurtat, e un dismatur. Principala caracteristic este discordana dintre vrsta gestaiei (normal) i greutatea la natere (mic). Postmaturitatea: Nou-nscutul provenit dintr-o gestaie de peste 42 sptmni.

Nou nscutul normoponderal prezint la natere urmtoarele date antropometrice (valori medii):1

greutatea = 3000 -3500 g; lungimea = 50-52 cm; perimetrul craniului = 34-35 cm; perimetrul toracic = 31-32 em; circumferina umerilor = 34-35 cm; raportul dintre segmentele inferior i superior (l/S) = cu 0,58 cm. Fetele au o greutate la natere mai mic dect bieii (fete G = 2800-3000g; biei G = 3000-3200g). Cea mai mare greutate la natere nregistrat se pare ca a fost de peste 7000 g; cea mai mic greutate la natere considerat limita viabilitii este de 600 g. Capul este relativ mare i reprezint 1/4 din lungimea corpului, fontanela anterioar sau bregmatic, de forma romboidal, este deschis, diametrele msurnd 3-3,5 cm/2-3 cm; la un numr redus de nou-nscui (25%) este deschis la natere i fontanela posterioar, denumit i lambdoid. Ea este de form triunghiular, msoar 1-1,5 cm i se nchide nc din perioada neonatal. Gtul este scurt. Toracele are forma unui trunchi de con aezat cu baza n jos. Dup instituirea respiraiei aceasta form de plnie a trunchiului devine aproape cilindric; diametrul anterior-posterior este scurt iar coastele orizontalizate. Respiraia este de tip abdominal (diafragmatic), cu frecvena de 40-45 respiraii pe minut. Uneori respiraia poate fi toracic. Abdomenul este mare cu un perimetru apropiat de cel toracic. Membrele superioare i inferioare sunt relativ scurte. Stadiul de dezvoltare al sistemului osos este marcat prin prezena celor 3-4 puncte de osificare vizibile radiologic i anume: femuralul inferior, tibialul superior, cel cuboid, humeralul.

Tegumentele sunt incomplet structuralizate iar straturile lor incomplet dezvoltate. Pielea i anexele ei prezint unele particulariti. La natere, pielea este acoperit de un inveli grsos cenuiu-albicios, vernix caseosa care are rol protector i de lubrifiere, actiune bactericid protectoare mpotriva pierderilor de caldur. Se resoarbe n 2-3 zile i nu trebuie ndeprtat. Reeaua vascular este destul de bogat. Pielea nou-nscutului prezint o mare fragilitate fa de aciunea unor ageni fizici (mecanici), chimici i infecioi. Eritemele consecutive se ntInesc mai ales n regiunile fesiere, pelvine, coapse, datorit aciunii acide a scaunelor i a urinei, sau dup un contact mai prelungit. Pe frunte, uneori pe spate, tegumentele pot fi uneori acoperite n cantitate mic cu lanugo, un puf de pr cu caracter mtsos.

2

Din ziua a 2-a, a 3-a de via, nou-nscutul poate prezenta un eritem intens, de tip micropapulos, ce coincide cu criza hormonal i precede icterul fiziologic. Culoarea pielii mai poate fi modificat i n raport cu starea lui la natere i instabilitatea vasomotorie sau datorit altor factori. Eritrodermia fiziologic a nou-nscutului se datoreaz epidermului subire iar descuamaia fiziologic apare la 2-3 zile i poate persista 2-3 sptmni, avnd un aspect furfuraceu. Aprecierea culorii tegumentelor constituie unul din criteriile scorului Apgar. Glandele sudoripare nu i au nc desfurat o activitate. n schimb activitatea glandelor sebacce este reprezentat de o secreie abundent. De la natere, pe fa i aripioarele nasului este prezenta o secreie sebacee numita milium, care se intensific n zilele urmatoare. Glandele salivare au secreii srace, ca de altfel i cele lacrimale. La natere, unghiile noului nscut la termen ating marginea liber a degetelor. Labiile mari la fetie acoper labiile mici, iar la baiei testiculele sunt coborate n scrot. Pavilioanele urechilor sunt bine reliefate i au o consisten i structur normale. Areolele mamare, crestele plantare, au de asemenea o dezvoItare normal. Cordonul, plaga i cicatricea ombilical necesit o atene deosebit. Evoluia normal a bontului i plaga ombilical urmeaz trei faze succesive i anume: mumifierea bontului, formarea anului de eliminare a lui la nivelul liniei amniocutanate i cderea lui ntre a 5-a i a 10-a zi dup natere. Urmeaz apoi epitelizarea cicatricei ombilicale, care se produce dinspre periferie i se ncheie cu nfundarea cicatricei. esutul celular subcutanat este mai dezvoItat pe fa i mai puin reprezentat pe torace i abdomen. esutul muscular este slab reprezentat. Din punct de vedere fiziologic, se constat o imaturitate funcional tranzitorie a tuturor aparatelor i sistemelor. Termoreglarea, uor deficitar (imaturitate funcional a ficatului, suprafaa corpului mare .a.). Aparatul respirator cu respiraii frecvente (40-50/min), regulate, nsoite uneori de scurte perioade de apnee determinate de faptul c sistemele sale de control i efectiv a respiraiei sunt mai puin dezvoItate. Aparatul cardio-vascular este relativ bine dezvoItat datorit faptului c activitatea cardiac se desfoar din perioada uterin. Frecvena cardiac i a pulsului sunt mult mai mari dect la adult. Alura ventricular la nounscut este de 120-140/min cu zgomote embriocardiace. Aparatul renal are o activitate funcional deficitar, nou-nscutul prezentnd miciuni dese.3

Aparatul digestiv prezint o toleran digestiv bun la alimentaia exclusiv lactat i n special la laptele de mam (laptele propriei specii care permite adaptarea automat la toate nevoile). Reflexele de supt i de deglutiie sunt prezente. Sistemul nervos i endocrin este n curs de maturizare lent, astfel nounascutul doarme mult i se trezete cand are senzaia de foame sau disconfort; ipetele sale sunt viguroase, activitatea motorie normal, reflexul de tuse spontan, reflexe arhaice prezente. - reflexul Moro (reflexul de mbriare), este declanat de micarea copilului n decubit dorsal, prin traciunea brusc a scutecului pe care este aezat. Rspunsul const n abducia membrelor superioare, urmat de adducia i flexia lor. Rspunsul unilateral sau diminuat pune problema unei fracturi de clavicul, unci paralizii de plex brahial, hemoragie cerebral iar meninerea lui peste vrsta de 4 luni pune problema unei encefalopatii. - alte reflexe prezente la nou-nscuii la termen: reflexul flexoric al degetelor (reflexul de apucare) declanat la atingerea palmei; - reflexul de cutare a snului se face micnd capul n direcia unde s-a atins faa i apare n primele ore dup natere; - reflexul de aprare const n retragerea brusc prin flexie a membrului inferior la atingerea tlpii. Adaptarea imunologic. FtuI i nou-nscutul pot realiza un rspuns imunologic eficient din timpul vieii intrauterine. n uItimul trimestru de sarcin, IgG de provenien matern se transmit transplacentar nou-nscutului la termen, ceea ce i confer o rezisten la infecii, de nou-nscutul prematur. IgM nu trece bariera placentar astfel c i nou-nscutul la termen este predispus infeciilor cu germeni gram negativi. IgA apar la scurt timp dup natere; IgA se afl i n laptele matern. Scderea fiziologic n greutate n primele zile de via se nregistreaz o scdere n greutate a noului nscut. n primele 3-4 zile nou-nscutul la termen pierde 6-10 % din greutatea la natere. Scderea iniial este mai accentuat n primele 48 de ore dup natere, apoi devine mai lent, pentru ca din ziua a 4-a curba ponderal s se redreseze i copilul s-i recapete greutatea de la natere spre sfritul primelor 8-10 zile de via. Scderea iniial este cu att mai mare i revenirea ei mai ntrziat, cu ct copilul se nate cu greutate mai mare. Aceasta scdere ponderal se explic prin: pierdere de ap prin perspiraie, intestinal, renal; creterea termolizei; aport redus de lichide, hipertermia tranzitorie a noului nscut.4

Icterul fiziologic al noului nscut apare la 50-80 % din nou-nscuii la termen i sntoi, dup 2-3 zile de la natere i dispare la 8-15 zile de la natere. tegumentele i sclerele sunt colorate iniial n galben deschis, apoi coloraia devine portocalie. Mai frecvent se observ la nivelul feei, mucoasei conjunctivale, uneori fiind generalizat; starea general a nou-nscutului este bun; scaunul i urina normal colorate; ficat i splina n limite normale; vindecarea spontan n 2 sptmni. Explicaia icterului fiziologic const n: insuficiena funcional tranzitorie a ficatului la nou-nscut (deficit de glucuronil-transferaz, enzima rspunztoare de convertirea bilirubinei indirecte n bilirubina direct) precum i prin existena unui factor hemolitic transmis de la mam, cu rol n liza hematiilor n exces n momentul naterii. Criza genital a noului nscut se aseamn cu pubertatea n miniatur i se caracterizeaz prin: tumefierea glandelor mamare, pn la un diametru de 2-3 cm, devin dureroase, angorjate i prin canalele galactofore se poate elimina o secreie asemntoare colostrului (nu se vor exprima, risc de suprainfecie) tumefierea labiilor mari, rareori scurgeri vaginale sero-sanguinolente (fals menstruaie) mrirea n volum a testiculelor, uneori hidrocel bilateral PREMATURUL 7 -10% din nou-nscui se nasc cu greutate 2500 g i se ncadreaz n noiunea de "copii cu greutate mic la natere", iar 2/3 dintre acetia se nasc nainte de termen, mai precis nainte de 37 de sptmni i se definesc ca prematuri. DEFINIIE greutate 2500 g; VG < 37 sptmni T < 47 cm; diferena ntre PC i PT> de 3-4 cm. 1/3 din copiii nou-nscui cu greutate mai mic la natere au grade variate de maturitate i sunt dismaturi i postmaturi. DISMATURUL nou-nscut la termen (VG - 37 -42 sptmni) dar cu G 2500 g; "copil mic pentru vrsta gestaional" (malnutriie intrauterin). POSTMATURUL VG> 42 sptmni (gestaie > cu 7 zile dect durata maxim normal =280 zile); poate fi: eutrofic hipotrofic (modificri placentare).5

CLASIFICAREA PREMATURITII Varianta clasic - n funcie de greutatea la natere: grad I - 2500-2000 g; grad II - 2000-1500 g; grad III - 1500-1000 g; grad IV < 1000 g. Varianta modern -n funcie de GN, VG i mortalitate: Vrsta Mortalitate gestaional 5-10% 10-40% 30-100% 600 g -limita inferioar a viabilitii

Greutatea Grad la prematuritate natere Grad I Grad II Grad III Grad IV 2500-2000 g

34-37 sptmni 30-34 2000-1250 g sptmni 26-30 1250-950 g sptmni 14 zile - 21 zile.

DISMATURITATEA DEFINIIE Dismaturul - este nou-nscutul cu greutate mic pentru vrsta gestaional, este deci un nou-nscut la termen dar cu greutate mai mic sau egal cu 2500g. Dismaturitatea se definete ca ntrziere n dezvoltarea intrauterin; malnutriie intrauterin; copil mic pentru vrst - "for small date" i reprezint aproximativ 1/3 din non nscuii cu greutate mic la natere (sub 2500g). Dup caracterele morfologice, nou-nscutul mic pentru vrsta gestaional, apropiat de termen, este subapreciat. Celelalte semne morfologice indic, ns, o maturitate apropiat de termen. n funcie de momentul interveniei factorilor distrofiani, dismaturul este armonic sau dizarmonic. Astfel, dac factorul ce determin dismaturitatea acioneaz precoce, n perioada de multiplicare celular se va produce o scdere total a numrului7

acestora i reprezint o distrofie "armonic", cronic, care influeneaz proporional toi parametrii de dezvoltare ai ftului (greutate, talie, PC, PT). Daca factorii acioneaz tardiv, n ultimele sptmni, numai o parte din organe vor fi afectate. Distrofia se numete "disarmonic" acut. Este o variaie n gradul de afectare a organelor: creier i cord - normale; ficat, plmni - dimensiuni mici. Perimetrul cranian nu este influenat, deci dismaturul va avea un prognostic neuropsihic mai bun dect prematurul. CAUZELE DISMATURITII: Cauze intrinseci (rare): malformaii; infecii intrauterine (Sdr. TORCH) Cauze extrinseci (predomin): - factorii materni: subnutriie; statur mic (T bogat n proteine, 2,5g% (fa de 1-1,2g% n laptele matur); < glucide, 3,2 g% (fa de 6,8-7 g% n laptele matur); < lipide, 3 g% (fa de 3,6% n laptele matur); > sruri; asigur protecia nou-nscutului mpotriva agresiunii infecioase prin: coninut bogat n imunoglobuline; lizozim, lactoferin.

LAPTELE MATUR Proteine. 1-1,2 g % (LV. 3-4g %): - cazeina; - proteine din zer Aport cazein/ proteine din zer = 20/80; Alfa-lactalbumina predomin n laptele matern; Beta-lactoglobulina - absent; bogia n lactalbumin i confer caracterul de lapte albuminos: dei aportul proteinic este mic, are un coeficient de utilizare de 100%: bogat n acizi aminai i mai ales nucleotide: bogat n cistin i srac n metionin; conine o glicoprotein special - LACTOFERINA mpiedic apariia anemiei la sugari, are rol antimicrobian i antitoxic. Lipide. 3,6 g %(LV.- egal): concentraia de lipide variaz cu perioada zilei, suptului); absorbie 95% Coninut: trigliceride 98%;12

acizi grai -nesaturai 55%, -eseniali: linoleic, linolenic, arahidonic sunt absolut necesari creterii i dezvoltrii; reprezint 10-12% din totalul acizilor grai din laptele matern; aduc aport caloric 3,5-5% din totalul caloric. Glucide. 7g% (LV. - 4,5-5g%): 7% Lactoza - glucoza -galactoza = specific speciei umane, intr n compoziia cerebrolizinei care are rol n formarea celulei nervoase => gradul de inteligen; Oligozaharide -favorizeaz formarea bacilului bifidus -aciditatea chimului - efect bacteriostatic.

Mineralele i vitaminele n laptele matern LM LV 2-2,2g % (de 3 ori mai 6-8g % protejeaz de anemie pn la 4 luni. laptele de mam mai conine: cupru, magneziu, zinc, fluor, cobalt; concentraia redus de sruri din laptele matern permite stocarea unor cantiti mai mari de ap necesar n condiii patologice. Aceast disponibilitate ntrzie apariia deshidratrii comparativ cu sugarul alimentat artificial. Vitaminele - vitamina D in cantitate mic; n rest toate vitaminele sunt n cantiti satisfctoare.13

necesit suplimentare printr-o RDR (raie dietetic recomandat) zilnic de 400-500 UI. Factorii de aprare n L.M. - un adevrat "dispozitiv imun" Laptele matem furnizeaz o multitudine de factori de aprare, specifici i nespecifici. ceea ce confer sugarului mic rezistena la agenii infecioi. Laptele matern conine: IgA secretori - n cantitate mare LIZOZIM produs de macrofagele din laptele matern; INTERFERON - inhib replicarea virusurilor COMPLEMENT (C4) LACTOPEROXIDAZA cu aciune bactericid Toti aceti factori au aciune bactericid asupra E. Coli, astfel c practic sugarii alimentai natural nu fac infecii cu acest agent infecios. Laptele matern mai conine: HORMONI, ENZIME, FERMENI I VITAMINE, LEUCOCITE: 90% macrofage; 10% limfocite. Contraindicaiile alimentaiei naturale sunt rarisime -anomalii metabolice galactozemia intolerana congenital la lactoz fenilcetonuria Contraindicaiile alimentaiei la sn: = interzicerea mamei de a alpta => se va procura lapte de mam colectat; temporare: - mastite acute - fisuri mamelonare - prezena inhibitorilor glicurono-conjugrii care genereaz hiperbilirubinemia neo-natal definitive: - TBC - activ - Cardiopatii severe - Hemopatii maligne - Neoplasm - Anemii severe - Psihoza de lactaie Incidente la nou-nscut i sugarul mic Eructaia - eliminarea aerului din stomac n timpul suptului, - se pune copilul cu abdomenul presat pe snul mamei, se ridic n sus, se maseaz pe spate; Regurgitaia - eliminarea imediat dup supt a unei cantiti mici de lapte nedigerat, - risc de aspiraie. Colicile abdominale - sugar lacom - lactoz

14

Constipaia - scaune la 2-3 zile se amelioreaz la introducerea sucului de fructe. Diaree prandial - emite scaun dup supt, acid, dar crete bine - nu are semnificaie patologic. Incidente la mam Hipogalactie - cauze: - natere laborioas, -Iehuzie patologic, - stri infecioase febrile - necunoaterea tehnicii alptatului Din cauza copilului - nou-nscut somnolent, icter, prematuritate - infecii la natere, malformaii. SUPERIORITATEA ALIMENTAIEl LA SN - conine anticorpi, cu rol n protecia fa de infecii; - anticorpii protejeaz copilul mpotriva unor infecii cum ar fi: rceala obinuit, pojarul, varicela, oreionul; - copiii alimentai la sn sunt mai sntoi i sufer mai puin de infecii gastrointestinale, respiratorii sau infecii ale urechilor; - este uor de digerat. Copilul va fi mai puin expus riscului de a avea probleme digestive (dureri abdominale, diaree, constipatie); - poate reduce riscul unor probleme alergice ca astmul, eczemele; - alimentaia la sn poate ajuta la prevenirea diabetului de tip 1 (cu debut juvenil) la copiii susceptibili genetic. Acest risc crete n cazul alimentaiei cu lapte de vac n primele 5-6 luni de via; - are temperatura necesar i se afl n propriul "container steril", nu necesit preparare i nu cost; - compoziia sa variaz n cursul zilei, conform cu nevoile copilului; - v ajut sa avei o relaie extrem de apropiat cu copilul dumneavoastr; - ecologic, producia acestui lapte nu determin deeuri i nu determin pierderi de energie; - alimentaia natural ajut la retracia uterului i revenirea lui mai rapid la normal; - unele studii sugereaz c alimentaia la sn scade riscul apariiei cancerului de sn la mam; ALIMENTAIA MIXT I ARTIFICIAL Alimentaia mixt const din folosirea att a laptelui de mam (insuficient) ct i a unei formule de lapte de prim etap (4-6 luni), concomitent sau alternativ. Metode de administrare: - metoda complementar: se recomand meninerea suptului care prelungete durata secreiei lactate la care se adaug cantitatea de lapte ce va completa raia;15

- metoda alternativ: alimentaia cu lapte matern alterneaz cu alimentaia cu lapte praf de prim etap. lndicaii: - hipogalactie, copilul crete nesatisfctor, mai puin de 250 g n decurs de dou sptmni, proba suptului nu are nici o valoare n acest sens; hipogalactia matern adesea invocat nejustificat, va fi definit clar; - prematuritate, diateza exudativ, programul de activitate al mamei. Completarea cu formula de lapte se va oferi cu linguria. FORMULE DE LAPTE RECOMANDATE SUGARILOR SNTOI n alimentaia artificial se vor folosi: a) de preferat totdeauna formulele industriale de lapte pentru sugari (formule "pentru prima vrst", adaptate sau parial adaptate, precum: Enfamil, Humana, Nan, Milumil, Similac, Lactovit, .a., denumite uneori "maternizate" sau "umanizate". Didactic, formulele de lapte se clasific n: I. Formule de start sau de prim vrst, recomandate sugarilor sntoi de la natere la 4-6 luni; II. Formule de continuare (vrsta a II-a) de la 4-6 luni pn la 1 an, date n paralel cu alimentaia diversificat; III. Formule speciale ("lpturi-medicament"); IV. Formule pentru prematuri. Formulele de vrsta I se clasific n: formule adaptate "umanizate" i formule parial adaptate. Ele se deosebesc prin coninutul lor n hidrocarbonai: cele adaptate au ca hidrocarbonat lactoza, cele parial adaptate au: lactoza, glucoza, zahr, polizaharide. Formulele cu coninut sczut n vit. C pot fi suplimentate eventual cu 30-50 ml suc de fructe la masa de la ora 10 00 (adaos). Formulele de vrsta a II-a au o compoziie intermediar ntre laptele adaptat i laptele de vac i vor fi oferite n cantitate minim de 500 ml /zi (fiind date n paralel cu alimentaia diversificat). Formulele speciale sau laptele medicament: - formule fr lactoz (sau cu lactoza puin) folosite n realimentarea bolii diareice severe sau distrofii avansate (NAN fr lactoz, Novolac A.D., Milupa HN25, .a.; - formule pe baz de soia recomandate n alergia la laptele de vac (SoyaMilk, etc.) - formule fr fenilalanin indicate sugarilor cu fenilcetonurie; - formule hipoalergice: Novolac A:H: Formulele pentru sugarii prematuri se recunosc dup inscripionarea cu 0 sau PRE (Humana 0, Preaptamil, Prematil, Alpren). b) iar n cazuri excepionale (total de nedorit i de evitat, mai ales n primele 4-6 luni) se va utiliza laptele de vac ca atare.16

Laptele praf convenional se va folosi n concentraii de: 8% la nou-nscui; 10% la sugarul de 1-3 luni; i integral (12-14%), ncepnd cu vrsta de 4 luni (concomitent cu vrsta diversificrii). Laptele de vac (lichid) ca atare se administreaz n urmtoarele concentraii: 2/3 la nou-nscut (nu se mai indic diluia 1/2) integral de la vrsta de 4 luni (concomitent cu vrsta diversificrii). Folosirea laptelui de vac impune urmtoarele condiii: obligativitatea respectrii principiului "celor doi hidrai de carbon" (diluia fcut cu mucilagiu de orez i adaosul de zahr 5%); laptele trebuie s provin de la o vac sntoas i sa fie bine fiert (risc de transmitere B.K. ); este recomandat ca laptele de vac (i laptele praf convenional) s nu fie administrate n cantiti mai mari de 750-800 ml/24 ore; s nu fie oferit dup ora 22 00 (renun la masa de noapte); s se foloseasc de preferat laptele parial degresat; orarul meselor sugarilor va fi mai riguros; igiena riguroas a alimentaiei este obligatorie mai cu seam n cazul alimentaiei mixte i artificiale.

DIVERSIFICAREA ALIMENTAIEl VRSTA NCEPERII DIVERSIFICRII 5-6 luni la sugarul alimentat exclusiv la sn sau mixt cu formule pentru sugari; 4-41/2 luni la cei alimentai artificial; Trebuie combtut tendina mai veche a diversificrii precoce, precum i stabilirea unor reguli rigide. Achiziiile recente demonstreaz legtura ntre diversificarea precoce i consecinele imediate i tardive (alergii alimentare, sindromul de colon iritabil, etc.). CONDIII DE DIVERSIFICARE sugar perfect sntos, folosirea linguriei, evitarea introducerii a dou alimente noi n aceeai zi, evitarea folosirii nainte de 6 luni a finurilor cu gluten (gru, orz, secar), introducerea alimentelor progresiv, alimentul nou introdus va fi propus i nu impus (evita anorexia psihogen). Pentru sugarul diversificat de la 4-41/2 luni se recomand introducerea progresiv mai lent (5-7 zile). Pentru sugarul diversificat dup 5 luni, introducerea alimentelor se va face n ritm relativ rapid.17

Pna la 6 luni se vor introduce numai finuri fr gluten (orez, fina de porumb) pentru a evita manifestrile precoce ale celiachiei (boal condiionat genetic). Alimentele folosite in diversificare vor fi alese n funcie de starea de nutriie a sugarului: a) pentru sugarul eutrofic, primul aliment introdus este supa de legume, urmat rapid de piureul de legume, b) pentru sugarul cu stare de nutriie deficitar (distrofie), primul aliment va fi un fainos cu lapte (fina de orez) cu valoare energetic crescut sau ideal - cu cereale fr gluten fortificate cu fier. SCHEMA DE INTRODUCERE A ALIMENTELOR DE DIVERSIFICARE sucul de fructe i legume: se ncepe cu sucul de morcov crud, 20-30 ml/zi, de la vrsta de 2-21/2 luni, apoi sucul de mr de la 21/2 luni - 3 luni (20-30 ml/zi). Se evit sucul de portocale de la vrsta fraged (favorizeaz refluxul gasto-esofagian). Sucul se va oferi cu linguria, iniial separat (favorizeaz dezvoltarea gustului) apoi amestecat. Sucul de fructe se va aduga n raport cu coninutul n vitamina C al fructului utilizat) la sugarul alimental mixt, la care laptele matern reprezint mai puin de 1/3 din raie i la sugarul alimentat artificial. piureul de fructe: fructe proaspete, din zone ecologice (de preferat autohtone), mere rase, piersici, cais la nceput simple apoi mbogite cu 2-3 lingurie de urd calcic i cereale fr gluten, sau cereale cu gluten dup 6-8 luni, banane, kiwi, dup 9 luni, Sunt evitate: zmeura, cpunile, fragii (rise alergizant), perele, prunele, pepenele rou, cireele (risc de diaree). supa de legume i piureul de legume (4-41/2-5 luni): supa de legume se ofer chiar de la nceput de consistena unui piure fluid, apoi mai consistent, n care s-au pasat morcovul, rdcinoasele albe: pstrnac, ptrunjel, elin, ceapa, ardei gras, ulterior se mbogete cu un cartof, o roie, dovlecel, salat verde, fasole verde; n zilele fr carne se pun 2-3 lingurie de brnz de vaci (urda calcic) n supa de legume. carnea de pasre, vit (5 luni): se introduce iniial carnea fiart i mixat, ajungndu-se la 30-40 g/zi de 3-4 ori/ sptmn; se va contraindica carnea de ra, gsc i carnea de animal tnr (vitel, miel), carnea de porc camea de pete proaspt, fr grsime se poate folosi de la vrsta de 7 luni; ficatul de pasre (pui, gina) se introduce dup 6 luni (bine preparat) i se ofer o dat pe sptmn;18

supa de carne se va da sugarului dup vrsta de 5 -51/2 luni. glbenuul de ou (51/2-6 luni) se recomand fiert tare i introdus progresiv, iniial1/4 -1/2 pn la la 2 glbenuuri pe sptmn; . iaurtul (de preferat preparat n cas) se d dup vrsta de 7 luni, cu biscuit pisat; Dupa 8-9 luni meniul sugarului va include treptat o gam mai larg: perioare, ciulama, mmligu cu brnz de vaci i unt, budinci, papanai, prajitur de cas, diverse cereale fortificate. ALIMENTAIA COPILULUI MIC (1-3 ANI) Copilul va fi nvat s mnnce singur nc de la vrsta de un an, la masa familiei dar cu unele restricii (rntauri, sare, condimente, etc.). Va consuma zilnic 250-500 g de lapte (produse lactate), un ou fiert la 2-3 zile, 30-40 g de carne de 3-4 ori pe sptmn (de pasre sau de vit, tiat n bucele mici sau tocat, dar cu granulaie mai mare fiart la cuptor sau pe grtar), grsime (unt, smntn, fric, margarin, ulei vegetal, fiind interzise slnina i untura de porc), legume (cartofi, rdcinoase, fasole verde, mazre, conopid, dovlecei, spanac, tomate sub form de supe/creme, de la 18 luni 2 ani fiind permise i leguminoasele uscate: fasole, linte), finoase (pine, mmlig, gris, Zeamil, orez, pulberi industrializate ce pot fi preparate instant, paste finoase, prjituri de cas), fructe (compoturi sau nepreparate), ap (de robinet sau mineral, dar negazoas i numai dup mese). Numrul de mese se stabilete individual; obinuit 3 mese principale (diminea, prnz i sear) i 1-2 gustri (orele 10 i 17). ALIMENTAIA PRECOLARULUI 3-6(7) ANI Digestia este facilitat de prezena n diet a zarzavaturilor i legumelor crude (morcovi cruzi rai, elin ras, apoi i ridichi, ardei salat de varz); fibrele vegetale asigur un scaun suficient de voluminos i o peristaltic optim iar cruditile au aciune diuretic i antiacidotic, prevenind de asemenea constipaia i micornd riscul diverticulozei intestinale i al cancerului de colon. n raia zilnic se includ: 250-500 ml lapte integral (inclusiv produse lactate, ca iaurtul, de exemplu); 60-70 g de carne; 30 g de brnz; un ou la 2-3 zile; pine intermediar (mai bogat n vitamine de grup B i fibre vegetale); legume, zarzavaturi i fructe (de orice fel), grsimi (unt, smntn, fric, ulei vegetal, margarin).19

Numr de mese: 3 mese principale i 1-2 gustri. Aportul energetic (caloric) va fi astfel repartizat: masa de prnz (40-45%), mesele de diminea i sear cte 15-20% din aportul total (diferena pn la 100% este furnizat de gustri). ALIMENTAIA COLARULUI 6(7) 13 ANI Nevoile de proteine, vitamine i sruri minerale vor fi corelate cu aportul energetic total. Proteinele cu scor ridicat vor reprezenta 55-60% din increta de proteine, fiind oferite sub form de carne 100-150 g/zi (n funcie de tolerana la lactoz, variabil i la colar nu numai la sugar), brnzeturi 30-40 g/zi, un ou fiert zilnic sau dou la dou zile (de preferin la masa de diminea). Din cantitatea total de grsimi, 50% pot fi de origine animal. Carbohidraii vor proveni din pine intermediar, cartofi, legume, paste finoase, orez, dulciuri. Fructele vor fi oferite zilnic (200-300 g); de asemenea salatele. Va primi 3 mese pe zi i 1-2 gustri (se evit gustrile puin nutritive, aa zisele calorii goale, preferndu-se cele cu indice nutriional crescut). Un exemplu de meniu poate fi: la micul dejun: lapte i tartine cu unt, ou fiert (poate fi moale), brnz sau un preparat de carne (de exemplu unc), gem; la prnz: sup sau ciorb, sau salat de cruditi (mbogit) ca prim fel, pete sau eventual ou cu cartofi sau cu un fel de mncare cu carne i legume, sau friptur la cuptor, piure i salat verde, roii i/sau cruditi ca al-2-lea fel i desert fructe, prjitur; seara un prim fel de mncare cu carne i brnz i un desert sau un pahar cu lapte. ALIMENTAIA ADOLESCENTULUI (DUP 13 ANI) Fiind o perioad de cretere accelerat, va fi crescut aportul de proteine (27g de azot pe zi, adic 175 g protein/zi la un spor ponderal de 10 kg pe an; cel puin - din proteine vor fi de origine animal. Se va ine seama i de activitatea fizic i de sporturile practicate. Aportul de proteine va fi selectiv 55-60% fiind cu scor mare, provenind din carne, ou i brnzeturi (consumate zilnic). Carbohidraii vor fi furnizai de pinea intermediar sau integral, cartofi, legume i finoase/dulciuri (ultimele cu moderaie). Grsimile de origine animal pot reprezenta 50% din raie. n alimentaia adolescentului vor figura cele 4 grupe de alimente de baz: carnea i oul; laptele, brnzeturile i alte produse lactate; finoasele, cartofii i orezul; fructele, legumele, zarzavaturile. Vor fi interzise (evitate) cafeaua, alcoolul, condimentele prea iui, excesul de sare. Alimentaia va fi variat i suficient din punct de vedere caloric (dar nu se vor face excese). Se va respecta un orar regulat al meselor.20

21