1

UNIVERSITATEADINBUCURETIFACULTATEADEDREPT

Conf.univ.dr.GCCurca

MedicinaLegalaSuportdecurspentrunvmntulladistan

2012

2

CUPRINSGENERAL

UNITATEADEINVATARE1.SPECIFICUL,DOMENIUL,STRUCTURASIORGANIZAREAMEDICINIILEGALE 4

1.Definitiamediciniilegale 4 2.Domeniideactivitatealemediciniilegale 6 3.Reglementareaactivitiidemedicinlegal 7 4.Structurateritorialaareeleinationaledemedicinlegal 85.Structuraorganizatorica,deanalizasicontrolareteleinationaledemedicinalegala 10 6.Asigurareaobiectivitatiisicalitatiiprofesionaleaconstatarilorsiexpertizelormedicolegale:principiileactivitatiimedicolegale 137.PrezentareaINMLMinaMinoviciBucuresti 17

UNITATEADEINVATARE2.ELEMENTEDETANATOLOGIE 23

1.Definitiamortiisiaspectconceptualeprivindmoartea 23 2.Clasificareasemnelormortii 26 3.Stabilireadateiprobabileamortii.Tanatocronologia 27 4.Felulmortii,cauzelemedicalealemortii,modalitateadedeces 28 5.Moarteasuspectavs.moarteasubita 29

UNITATEADEINVATARE3.ELEMENTEDETRAUMATOLOGIEGENERALAMEDICOLEGALA.LEZIUNITRAUMATICEPRIMARE 30

1.Clasificareaagentilortraumatici 30 2.Mecanismedeproducereavatamarilor(leziunilortraumatice) 31 3.Leziunitraumaticeprimare 35

UNITATEADEINVATARE4.VATAMAREACORPORALA 46

1. Aspecteproceduralealeconstatariivatamariicorporalepeo

persoanainviataoridecedata.Actelemedicale.Expertizamedicolegala 462.Certificatulmedicolegal 493.Raportuldeconstataremedicolegala 524.Evaluareagravitatiileziunilortraumatice:zileledeingrijiremedicala,ZIM 535.Limitealeevaluariimedicolegaleavatamarii 616.Prevederileart.182CPprivindvatamareacorporalagrava:pierdereaunuiorganoriincetareafunctionariiacestuia,infirmitatefizicasipsihica,slutire,avortposttraumatic,punereainprimejdieavietii 67

UNITATEADEINVATARE5.CAUZALITATEAMEDICOLEGALA 74

3

1. Definitie 74

2. Componentelelantuluicauzal 74

3. Clasificarealanturilorcauzale 78

4. Legaturadecauzalitatedirectaneconditionata 79

5. Legaturadecauzalitatedirectaconditionata 79

6. Cauzalitatesecundara(indirecta) 80

7. Cauzalitateamultipla 82

Bibliografie 83

4

UNITATEA DE INVATARE 1. SPECIFICUL, DOMENIUL, STRUCTURA SI

ORGANIZAREAMEDICINIILEGALECUPRINS

1.Definitiamediciniilegale2.Domeniideactivitatealemediciniilegale 3.Reglementareaactivitiidemedicinlegal 4.Structurateritorialaareeleinationaledemedicinlegal5. Structura organizatorica, de analiza si control a retelei nationale de

medicinalegala 6. Structura organizatorica, de analiza si control a retelei nationale de

medicinalegala 7. Asigurarea obiectivitatii si calitatii profesionale a constatarilor si

expertizelormedicolegale:principiileactivitatiimedicolegale8.PrezentareaINMLMinaMinoviciBucuresti

OBIECTIVECunoastereadomeniuluideactivitatealmedicinii legale.Cunoastereastructurii retelei

demedicina legalapentrua fi astfel inlesnita solicitarea la timp siprocedurala a lucrariimedicolegale. Cunoasterea principiilor care stau la baza activitatii medicolegale si acaracteruluiexpertalalprofesiunii.Cunoasterealegislatieiindomeniu.

1.Definitiamediciniilegale

Definitiamediciniilegalepoatefiprivitadin3punctedevedere:etimologic,expertalsiprocedural.

1. Def. etimologica: Aplicarea cunostiintelor medicale la necesitatileimpliniriiactuluidejustitie

2. Def. expertala: Stiinta medicala care urmareste in interesul legii si aljustitiei saobiectiveze si s evaluezeaspectelemedicalbiologicedin spetelejuridiceconstruindunsuportstiintificcucaracterexpertalprobatoriu

3. Def. procedurala: Stiinta medicala prin care se realizeaza o cercetaremedicolegala procedural necesara in toate spetele juridice in care exista

5

implicatii medicale precum si in cazurile medicale in care exista implicatiijuridice

Medicina legala este chemata sa identifice i s separe elementele deprobatiunebiologicedirecte,materiale,deelementeledeprobatiunebiologiceindirecte, dar si aspectele medicalbiologice cu valoare certa de celeincerte/posibile/probabile si sa le prezinte organelor judiciare pentru a fiadministratecorectininteresuljustitiei.

In conditiile celui mai mic dubiu sau a unei argumentatii stiintificeincomplete/inconsistente expertii legisti trebuie sasi exprime indoialadelimitind certitudinile de incertitudini: in acest sens vor trebui saindividualizezeaspectelemedicaleprobatesicertedecele(im)probabilesau(im)posibileindiferentceparteimplicatanemultumesteprinaceasta.Trebuiesafieobiectivisiimpartiali,manifestandoatitudineexpertala.

Existaodificultate inerentacarese leagadeposibilitateadeaanticipaevolutia cazurilor medicale ori a recompune retrospectiv evolutia acestoradatoritaadouaaspecte:

medicina nu este o stiinta exacta, este o stiinta despre viu, iar viulcunoaste legitati biologice complexe aflate in interrelatie si asupra caroraactioneazaconditionalitati;

In acest fel organismul prezinta specificitate, adaptabilitate sidiversitate biologica ce se situeaza la baza unicitatii fiintei umane atat dinpunctdevederebiologiccatsipsihic.

Nu exista biologie fara psihism dupa cum nu exista psihism farabiologie. Legitatile biologice genetice pot suferi mutatii, legitatile biologicemecanice pot suferi conditionari. Variabilitatea si diversitatea completeazatabloul unicitatii noastre nu numai prin modularea biologiei dar si prindeterminarea psihicului. Totul este supus conditionarilor interne si externe.Introscurtaprezentareafostprezentataopartedinalchimiacarestalabazaconstitutieinoastre.

Numai intelegand realitateabiologica inaceasta complexitate sepoateintelege corect valoarea reala pe care proba medicalbiologica o are ininstanta.

EXEMPLU.Uncazdetalharie.Opersoanaprimesteolovituraviolentaincapcuobatadebasebal si apoi este tilharita. Exista 4 posibilitatimai frecvente de evolutie din punct devedereneurochirurgicalcaretoatedependdevictima:

6

o unele persoane vor avea/nu vor avea pierderea constientei (comotie cerebrala),localvorprezentaplagalaloculdeimpactfarainsaaseinsotidefracturacraniului(calotacranianagroasa)Numaruldeziledeingrijirimedicale,ZIMvadepindedeevolutiaplagiisisevasituasub20(dacanusurvincomplicatiiex.infectie,etc.)

o unelepersoanevorsufericuprobabilitateopierdereastariideconstienta(comotiecerebrala reversibila in urmatoarele orezile) si o vatamare a partilor moi alescalpuluicuoplaga(rana),hemoragie,siofracturacranianainlocullovirii(fracturalaimpact).Numarul de zile de ingrijiri medicale, ZIM va depinde de fractura craniana sivindecarea acesteia si se situa peste 20 dar sub 40 daca nu survin complicatii(infectie,etc.)

o unele persoane vor prezenta/nu vor prezenta pierderea starii de constienta, localplaga, fractura/fara fractura craniana dar in schimb vor prezenta afectareacreierului fie direct prin contuzia acestuia (evolutie rapida adesea cu coma) fieindirectprinhemoragiile intracraniene (evlutieuneori rapidaalteori intarziata cuorezilesauchiarsaptamanai).Numarul de zile de ingrijiri medicale, ZIM va depinde de evolutia vatamariicreieruluisisevasituaadeseapeste4050ZIM,uneoripeste60ZIM.Poatedeceda.

Sub raportul elementelor subiective ale infractiunii gravitatea faptei antisociale a fostidentica.Subraportulelementelormateriale,consecintelormedicaleincele3situatiisuntdiferitesiimplicaunnr.diferitdeZIM.Incelputinunadintreelepersoanapoatedeceda

Existunrationamentmedicolegal,specificacestuidomeniudeactivitatecarembinatriadicrationamentulmedicalcliniccurationamentulmorfopatologic(studiulbolilorlanivelstructural,celular)sicurationamentulcriminalistic

avandcafundamentverificareasiobiectivareadatelormedicalesiipotezelorcauzale:simplaacceptareaacestoraestedeevitat.

In acest sens expertizele medicolegale presupun verificareaaparentelor/probabilitatilor/posibilitatilorsiinlocuireaacestorainmasuraposibilului cu certitudini in cadrul unui demers obiectiv bazat pe oargumentatieobiectivstiintifica.

Informatianupoatefieronatacidoarinterpretareaei(P.Kirk).

Medicul legist trebuie sasi formuleze concluziile expertizei cu

obiectivitate si in deplina impartialitate fata de partile implicate.Obiectivitatea este asigurata prin respectarea principiului metodologieiunitare,anerestrictionariiaccesuluilainformatie.

7

2.Domeniideactivitatealemediciniilegalea) Autopsiemedicolegalab) Examinarimedicolegale a leziunilor traumatice, aprecierea capacitatii

demuncasauastariidesanatateavndcascopstabilireaaptitudiniloruneipersoanedeaexercitaoanumitactivitatesauprofesie

c) Expertizamedicolegalapsihiatricad) Expertiza medicolegala in sfera genitala: viol, probarea virginitatii,

stabilireasexuluisiavirsteibiologicee) Examinari complementare medicolegale de toxicologie, serologie,

histopatologie,tanatochimie,imunologie,bacteriologief) Serologia medicolegala (filiatie) si genetica medicolegala (profilul

ADN).g) Cercetarecriminalisticasijudiciara(forensicresearch):sperma,firde

par,singe,explozibili,urme,impuscareh) Antropologiemedicolegalasiodontostomatologiemedicolegalai) Verificareaautenticitatiisiacorectitudiniiintocmiriiactelormedicalej) Bioeticasideontologiamedicalak) Invatamintmedicall) Cercetarestiintifica

Cercetareainmedicinalegalasedesfasoaraprinmetodepropriiacesteispecialitatidarsiincoroborare atit cu stiintele medicale clinice cit si cu cercetarea medicala fundamentala(anatomiepatologica,biologiemoleculara,genetica,biologiecelulara,biofizica,biochimie,fiziologie, fiziopatologie,etc.);prinaceastacolaborare interdisciplinaraceseextindesi indomeniul clinic,medicina legala este astazi o stiintamedicalamoderna indispensabila inbagajuldecunostiintealoricaruimedicsicuundefinitimpactsocialprinexpertizelesale.EXEMPLE:

GrupeledesingedescoperitedecatreLandsteiner in1901au fostutilizatepentruprimadatainpracticamedicalaintruncazmedicolegalinGermaniaanului1904.

Amprenta genetica (profilul ADN), descoperit de Sir Alec Jeffreys in 1985, a fostutilizatapentruprimadatainpracticamedicalaintruncazmedicolegaldeomorsiviolasupraa2tinereinAngliaanului1989.

3.Reglementareaactivitiidemedicinlegal Activitatea de medicin legal din Romnia se desfoar nconformitatecuprevederilestipulatenurmtoareleactenormative:

Legeanr.459/2001(publicatnM.O.alRomniei,ParteaI,nr.418/27.07.2001)princareafostaprobatO.G.nr.1/2000(publicat

8

n M.O. al Romniei Partea I, nr. 22/21.01.2000) privind organizareaactivitiiifuncionareainstituiilordemedicinlegal.Legeanr.271/2003(publicatnM.O.alRomniei,ParteaInr.616/07.07.2004)princareafostaprobatO.G.nr.57/2001(publicatnM.O.alRomniei,ParteaInr.531/31.08.2001)pentrumodificareaicompletareaO.G.nr.1/2000;Regulamentul de aplicare a dispoziiilor O.G. nr. 1/2000 privindorganizarea activitii i funcionarea instituiilor de medicin legal(publicatnM.O.alRomniei,ParteaInr.459/19.09.2000)aprobatprinH.G.nr.774/2000imodificatprinH.G.nr.1204/2002.Normeleproceduraleprivindefectuareaexpertizelor,aconstatriloriaaltor lucrrimedicolegale (publicate nM.O. al Romniei, Partea I, nr.459/19.09.2000) aprobate prin ordinul comun al Ministerului Justiiei(nr. 1134/C/25.05.2000) i al Ministerului Sntii (nr.2554/04.04.2000).4.Structurateritorialaareeleinationaledemedicinlegala) InstitutulNaionaldeMedicinLegal MinaMinovici" unitate cu

personalitate juridic, aflat n subordineaMinisterului Sntii, condus dectreundirectorgeneralnumitprinordinalministruluisntii,pebazdeconcurs.

b) 5 Institutele regionale de medicin legal (fostele laboratoareexterioaredemedicinlegal)dincentrelemedicaleuniversitare:Timioara,TrguMure,ClujNapoca,IaiiCraiova;suntcondusedectreundirector,numit prin ordin al ministrului Sntii, pe baz de concurs; institutelemedicolegale au personalitate juridic i se afl n subordineaMinisteruluiSntii.

ncadrulinstitutelordemedicinlegalfuncioneazcteocomisiedecontroliavizareadocumentelormedicolegale.

c)36Serviciidemedicin legal judeene cusediul noraulreedinde jude; nu au personalitate juridic i se afl n subordirea direciilorjudeeledesntatepublic;suntcondusedectreunmediclegistefnumitde directorul direciei judeene de sntate public i sunt coordonate deinstituteledemedicinlegalnacruicompetenteritorialseafl

d) 11 Cabinetele de medicin legal, aflate n structuraorganizatoric a serviciilor de medicin legal judeene i nfiinate njudeelemari,iausediulnaltelocalitidectcelereedindejude

9

Fig.1Arondareateritorialainreteauademedicinalegala(prinamabilitateaprof.Dr.D.Dermengiu)

INMLMinaMinoviciBucuresti

IMLIasi

IMLCraiova

IMLTimisoara

IMLClujNapoca

IMLTgMures

10

5.Structuraorganizatorica,deanalizasicontrolareteleinationalede

medicinalegala

11

12

13

Fig.2Legea459/2001(http://www.legmed.ro/doc/legislatieml.pdf)

6.Asigurarea obiectivitatii si calitatii profesionale a constatarilor siexpertizelormedicolegale:principiileactivitatiimedicolegale

Serealizeazapebazaurmatoarelorprincipii:a) Principiulmetodologieiunitareb) Principiul nerestrictionarii accesului expertului la informatia

medicalac) Principiulcontradictorialitatiid) Mecanismedeverificareaactelormedicolegaleinreteauanationala

demedicinalegalaPrincipiulmetodologieiunitare

Metodologia efectuarii constatarilor siexpertizelor si normativele de evaluaremedicolegala sint unice pe tara si sintelaborate, revizuite si reactualizate deConsiliul Superior de Medicina Legala siaprobatedeMinisterulSanatatii

ImplementareasistemuluidemanagementalcalitatiiSRENISO9001:2001/ELOTEN

14

ISO 9001:2000 in sistemulmedicolegal a fost inititata de catre INMLMinaMinovici incepandcuanul2008.Deatuncia fosturmatadecatremultealteinstitutiiprecum:

IMLIASISJMLCOVASNAIMLTIMISOARASJMLCALARASISJMLIALOMITASJMLARADSJMLBUZAUSJMLCONSTANTAsialteleincursdecertificareIn toate aceste institutii (si in altele care vor urma) se folosesc aceleasi

proceduri, aceleasi tipuri de formulare, aceleasimetode simijloace, ceea cepermite desfasurarea unei activitati coordonate, superpozabile, apta deautocontrol sideverificarea calitatii lucrarilor. Peprincipiul teritorialitatii,toate celelalte serviciimedicolegale care inca nu au implementat ISO 9001suntcoordonatemetodologicsiprofesionaldecatreinstitutelemedicolegalesi metodologic de catre Consiliu Superior de Medicina Legala astfel incatdincolo de implementarea normelor ISO reglementarea activitatii estecomuna pendinte de legislatia in vigoare, unica. Normele ISO stabilescstabilesc insa existenta si respectarea procedurilor, a autocontroluluisistemului din acea unitate (ex. modificarea metodelor se face numai prinmodificareaprocedurilor),posibilitateaverificariicalitatiisiamasuriiincaregraduldesatisfactiealclientuluiesterespectat(inacestcazsistemuljuridicsipersoana) si ridicao stachetaaprofesionalismuluipecareprin recertificareinstitutiaoridicainfiecareansaucelputinopastreaza.

Sistemulnormelordecalitatepermitedeasemenea: Alinierea la standardele europene in domeniu (in folosul direct al

acurateteiactuluidejustitie) Armonizareaactivitatiiinstitutiilordinsistemulmedicolegalromanesc Crestereaeficientei Cresterea obiectivitatii si preciziei evaluarilor medicolegale si

diminuarearisculuideeroare Alinierealastandardeledemanagementalcalitatiiininteriorultariiin

raport cu alte diferite institutii ale statului (ex: Institutul National de

15

Criminalistica este acreditat SR EN ISO / CEI 17025 din 2005 cucertificatdeacreditarecalaboratordeincercariincepandcu2007)

Principiul nerestrictionarii accesului expertului la informatia

medicalaOrideciteorimedicullegistconsideranecesar(inscopulefectuariiunei

constatari/expertize)sa iacunostintadedocumentemedicale/medicolegaleaflateladosar(certificate,buletinedeanaliza,radiografii,etc),sauneaflateladosar,elaredreptulsasolicite,potrivitdispozitiilorlegale,organelorcareaucerutconstatareaoriexpertizasaipunaladispozitieacestedocumente.

Orideciteorimedicul legistconsideracapentruefectuareaexpertizeisolicitate in scopul elucidarii tuturor aspectelor medicale ale cazului, estenevoiedeexaminareapersoaneisaudeefectuareaunorinvestigatiimedicalede specialitate acesteia, el are dreptul sa ceara, potrivit dispozitiilor legale,organelor care au cerut constatarea ori expertiza sa dispuna realizareaacestor solicitari. Daca pentru stabilirea diagnosticului este nevoie de oobservatiemedicalapeuntimpmaiindelungat,medicullegistaredreptulsacearacapersoanaincauzasafieinternatainspital.

Expertizamedicolegalapebazadedocumentemedicalesi/saumedicolegaleesteoexceptie,spreexempluinsituatiainpersoanasavindecatorinupoatefiexaminata,orinudorestesafieexaminataoriadecedat.

Institutiile de medicina legala au dreptul sa refuze efectuarea uneiconstatari/expertize daca nu i se pun la dispozitie informatii medicalesuficiente,accesladosar,consultulnemijlocitalpersoanei.

Principiulcontradictorialitatii Principiulcontradictorialitatiiserealizeazaprinurmatoarelecai:

In expertizele pe persoana, conducatorul unitatii de medicina legalapoateinstituicomisiideexpertiza,orideciteorisocotestenecesar.

Seinstituiecomisiideexpertizainmodobligatoriu,candlegeaprevedeexpresaceasta,precumsiatuncicindobiectulexpertizeiilconstituie:constatarea starii psihice a unei persoane privind stabilirearesponsabilitatiipenalesauaresponsabilitatiicivile;

constatareastarilormorbidecaresinturmareaunor faptemedicaleilicite, a unor deficiente sau a nerespectarii normelor tehnicemedicale;

investigareafiliatiei;

16

expertizacapacitatiidemunca expertizapentruevaluareastariidesanatateavindcascopstabilirea

aptitudinilor unei persoane de a exercita o anumita activitate(aptitudinea de a conduce autovehicole, aparate de zbor, de portarmaetc).

Din comisiile de expertiza, in asemenea cazuri, vor putea face parte,cand comisia considera necesar, medici si alti specialisti in domeniile ceintereseazafiecarecazinparte.

Expertii care intra inalcatuireacomisiei,pot fideacordcuconcluziileraportului elaborat de expertul oficial sau pot formula opinii separate. Insituatia cind exista opinii diferite intre expertii oficiali si expertul ales departe,seimpunesolicitareaavizuluiComisieideAvizaresiControl

Inoricefeldeexpertize,indiferentdematerialor(penale,civile,dreptulmuncii, dreptul familiei), pe linga medicul/medicii legisti desemnati deconducereaInstitutelordeMedicinaLegalasiaServiciilordemedicinalegalasa efectueze expertiza, poate participa un expert desemnat de instanta lacerereapartilor, in limitele listeideexpertistabilitasiaprobata inprealabil,decatreConsiliulSuperiordeMedicinaLegala.

Expertiinumitide instanta la cerereapartilorpotasista la lucrari,potlucrainparalelsauincomuncuexpertiioficiali,potfideacordcuconcluziileraportului elaborat de expertul oficial sau pot formula opinii separate.Expertiinumitideinstantalacerereapartilornupotdelegaatributiilelor,nupot depasi termenul acordat de instanta pentru efectuarea expertizei. Plataexpertilorsefacesubformadeonorariucareseachitadirectacestorapebazadocumentelorjustificative.

Insituatiacindexistaopiniidiferiteintreexpertiioficialisiexpertulalesdeparte,seimpunesolicitareaavizuluiComisieideAvizaresiControl.

Nu sepoate solicitaparticipareaunor experti ai partilor la elaborareaavizelorComisiilordeAvizaresauaComisieiSuperioareMedicoLegale

Mecanisme de verificare a actelor medicolegale in reteaua

nationalademedicinalegala Mecanismelecarepermitautoverificareacalitatiisiobiectivitatiiactelor

medicolegalsebazeazape:i. Principiulpreveniriiredundanteiopiniilor

a. Un medic legist care a eliberat unei persoane un certificatmedicolegal,numaipoateparticipa laredactareaunuiraport

17

deexpertizasaudenouaexpertizamedicolegalainacelasicaz.In acest gende situatie sau in alte cazuri de incompatibilitateexpertala, precum si ori de cite ori medicul legist esteimpiedicat,dinaltemotivejustificate,saefectuezelucrareaceisasolicitat,elesteobligatsacomunicaindataaceasta,inscris,organului medicolegal competent pentru a desemna un altmediclegistaratindsimotiveleincompatibilitatii.

b. Dupa efectuarea unei constatari se poate solicita o expertizamedicolegalauneipersoane:indiferentdacaprimaexpertizaafostefectuata lacerereapersoaneisau lacerereaorganelordedrept, urmatoarea etapa de verificare o poate constitui fiesolicitarea avizarii de catre Comisia de Avizare si Control aactelor medicolegale fie o noua expertiza medicolegala,efectuataincadruluneicomisii

ii. Principiulcompetenteiteritorialea) Functioneazaconformprevederilorregulamentuluideaplicare

a dispozitiilor Ordonantei Nr. 1/2000, privind Organizareaactivitatisifunctionareainstitutiilordemedicinalegala

b) Medicullegistaredreptulsasideclinecompetentateritorialasisaindrumespreinstitutiadecareapartineteritorial

iii. Principiulierarhizariicompetenteiprofesionalesistiintificea) Medicii rezidenti nu au calitatea juridica sa semneze acte

medicolegale.b) Noua expertiza se efectueaza de o comisie de medici legisti,

indiferent daca prima expertiza a fost efectuata de un singurmediclegistsaudemaimulti.Comisiaareincompunereaeicelputin 2 membri cu un grad profesional egal sau superiormedicului sau medicilor legisti care au efectuat expertizaanterioara, iar la grade profesionale egale se vor utiliza gradedidactice superioare. Gradele profesionale, in ordineacrescatoaresint:medic specialist,medicprimar,medicprimardoctor in medicina. Gradele didactice, in ordinea crescatoaresint:preparatoruniversitar,asistentuniversitar,sefde lucrari,conferentiaruniversitar,profesoruniversitar.

c) Medicul legist are dreptul sasi decline competenta si saindrumespreinstitutiaierarhicsuperioara

iv. Principiulinstantelordeverificare

18

a) Verificarea unei constatari sau expertize medicolegalerealizeazaprin:

b) Medicul legist sef al Serviciilor de Medicina Legala Judetene,Medicii sefi de compartiment sau sectie din Institutele deMedicina Legala verifica nivelul stiintific si calitateaexpertizelorsiconstatarilormedicolegaleefectuatedemediciilegisti din subordine, putind recomanda, daca socotestenecesar, refacerea lor totala sau partiala sau verificareaacestoradecatreComisiadeAvizaresiControl;

c) NouaExpertizaMedicoLegalad) ComisiadeAvizaresiControlaactelormedicolegalesie) ComisiaSuperioaraMedicoLegala

8.PrezentareaINMLMinaMinoviciBucuresti

In anul 1856 Carol Davila infiinteaza Scoala de Chirurgie ulteriordenumitaScoalaNationaladeMedicinasiFarmacie.Aicisepredasimedicinalegala.

In 1862 se infiinteaza pe linga Ministerul de Interne si MinisterulJustitiei un laborator de chimie destinat sa serveasca lucrarilor practice aleinvatamintului medical si sa fie in acelasi timp la dispozitia instantelorjuridiciarepentrucercetarichimicolegale.

In 1861 Gheorghe Atanasovici devine primul profesor de medicinalegalalaScoalaNationaladeMedicinasiFarmacie

In1862GheorgheAtanasoviciestenumitMedicLegistalCapitalei. Inanul1865,prinaparitiaCoduluiPenal si InstructieCriminalaa fost

stabilitrolulmediculuiintroseriedecauzejudiciare.In1879afostnumitprofesordepsihiatriesimedicinalegalaAlexandru

Sutzu,Dr.MinaMinoviciastudiatfarmaciasiapoimedicina,fiinddeosebitde

apreciatdeCarolDavila. In1885,elvaplecapentruspecializareinmedicinalegala la Paris sub indrumarea profesorului Paul Brouardel, una dinpersonalitatilemarcantealemediciniilegaleeuropenedelasfirsitulsecoluluitrecut,orientinduse incade la inceputcatreproblemedemedicina legalasitoxicologie.

19

Nu a dorit saramanainFrantadesiisaoferitunpostdeasistent alaturi deprofesorul Brouardelsi a hotarat sa seintoarca in tara si sapuna bazelesistemului medicolegalinRomaniasisaisi pun ain valoareideile saleorganizatorice.

Fig.3.IMLProfesorMinaMinoviciO data intors in tara a lucrat cativa ani pentru a pune pe picioare

proiectulsaudeinfiintareauneiinstitutiipublicedemedicinalegala:Morgaorasului (20 decembrie 1892), in prezenta Ministrului Justitiei de atunciAlexandruMarghilomansiaprimaruluiPacheProtopopescu.

In1897prinscindareacatedreidepsihiatriesimedicinalegaladetinuta

de profesorul Alexandru Sutzu se creeaza o noua catedra independenta demedicinalegalacondusadeacelasiMinaMinovici.

Din1898, frontispiciul cladirii,pecareerascris Morgaorasuluiva fischimbat cu cel de Institutulmedicolegal ProfesorMinaMinovici.MinaMinoviciacondusinstitutulpinain1932.

Intreanii19281930prof.MinaMinoviciaveasapublicemonumentalulTratat complet de medicina legala in 2 volume rodul meditatiilorobservatiilorsiexperimentariipersonaleindecursuluneivietideom.

In 1927 denumirea IML se schimba in IML Mina Minovici chiar petimpul vietiimarelui profesor dar i se cere, prin compensatie, sa renunte lapensiasapetottimpulvietii,aspectpecareprofesorulilaccepta.

20

Fig.4ActualulInstitutdeMedicinaLegalaMinaMinoviciBucuresti

Fig.5Saladeautopsie

21

Fig.6LaboratoruldetoxicologiealINML

Fig.78LaboratoruldegeneticamedicolegalaalINML

22

Fig.9AmfiteatrulmarealINML(300locuri)

Fig.10Celmaivechitratatcompletdemedicinalegaladinlume:Questionummedicolegalium,PauliZacchiae,1666

Fig.11BibliotecaINML

23

Fig.1213MuzeulINML

UNITATEADEINVATARE2.ELEMENTEDETANATOLOGIE

CUPRINS

1.Definitiamortiisiaspectconceptualeprivindmoartea 2.Clasificareasemnelormortii

3.Stabilireadateiprobabileamortii.Tanatocronologia 4.Felulmortii,cauzelemedicalealemortii,modalitateadedeces 5.Moarteasuspectavs.moarteasubita

OBIECTIVE Cunoasterea aspectelor medicale care stau in spatele conceputlui de moarte.Cunoasterea elementelor stiintifice pe care se pune diagnosticul demoarte. Cunoastereamoduluiincaresestabilestedataprobabilaamortii.Moarteaviolenta,moarteasuspectasimoarteasubita.1.DefinitiamortiisiaspectconceptualeprivindmoarteaTanatologiaestestiintamedicolegalaamortii.Definitia mortii: este dificil de spus. Adesea se ofera o definitie bazata penegatia altei definitii, ceea ce este desigur insuficient: Moartea reprezintaincetareavietii. Darlarandulsauniciviatanuesteclardefinitacamomentoricasicaracteristici.

24

Atributul fundamental al vietii precum si cel fundamental al mortii nu secunosc.Secunoscinsaaspectelemedicalecarepermitconstatareadecesuluisiapoicertificarealui.Definitiamedicala:Oprireaireversibilaafunctiilorvitale,respiratorii,cardiocirculatoriisi/sauafunctiilorcreieruluiAspecte conceptuale ale definitieimortii. Exista diferente intre conceptulbiologicsiceljuridic.

Biologicmoarteaesteunprocescareincepecumoarteacreieruluisiseterminacumoarteaultimuluitesutdincorp(spermatozoid,ovul lacirca1215oredelaoprireadefinitiveacordului).

Juridic moartea survine la un moment anume (moartea cerebrala oristopulcardiac)care trebuieprecizat, intrucatdincolodeacestmoment intrainactiunedrepturilemaseisuccesorale.

Moartea individului se stabileste fie in relatie cu oprire ireversibila afunctiilorvitalecardiorespiratorii , fie inrelatiecumoarteacreierului fiecuambele.Biologicsijuridicesteacceptatcamoarteaindividuluiestesinonimacu moartea creierului (moartea cerebrala) si aceasta pentru ca moarteacreieruluipermiteadeseaodataremaiprecisafiindoconstatareprospectivedecat oprirea cordului care celmai frecvent este o constatare retrospectiva.Oricare dintre acestea reprezinta termini ai legalitatii decesului cu valaorecriteriologicamedicalbiologicasijuridica.Constatareamortiicerebraleesteoconditieobligatoriepentrutransplantuldetesuturisiorgane.

Demiideanidiagnosticuldecesuluia fostpus folosindsemnelevitalecardiac,circulatorii si respiratorii. Inmodtraditionaldiagnosticulmedicalaldecesului se punepe constatarea ireversibilitatii functiei cardiorespiratorii.Aceasta presupune a constata oprirea cordului si a respiratiei, a institui deurgentamasurilederesuscitarecardiorespiratoriesiapoidupaconsumareaunuiprotocolstandardizatdeasistentadeurgentasiunintervaldetimpcattimp se aplica protocolul respective daca functiile nu sunt reluate sa seconstatesiapoisasedeclaredecesul.Siastaziestelafel.

Din1958insasaadaugatsialtaposibilitatedeastabilicaopersoanaeste decedata, alta decat folosind functile cariorespiratorii, respectivevaluarea functieicerebrale,pornindde laconstatareacaviataderelatienuesteposibilafaraactivitateacreierului,astfelincatsidacarestulorganelorseafla in ca in viata, cat timp creierul este mort, implicit juridic omul estedecedat. In 19621964 comitetul de la Harvard a stabilit criteriile1 pentru

1 Absenta totala a starii de constienta (coma), absenta oricaror reflexe ori semne de activitate cerebrala, absenta respiratiei spontane, excluderea oricaror cauze care ar putea fi indepartate si astfel sa se recupereze functia cerebrala

25

definireamortiicerebralecaresuntvalabilesiastazisilacaredupaunprocesindelungat de dezbateri medicale, stiintifice, etice, juridice au aderat toatetarilelumii,Romaniaaderandincepandcuanul1994.Diagnosticuldemoartecerebralasepunedupaparcurgereaunuiprotocolstandardizatcaredureaza12 ore in legislatia noastra si se pune numai in spital, numai de catre doimedici independent de echipa de transplant dintre care unul trebuie sa fieobligatoriumedicneurolog.

Cumpoatemuriunorganininteriorulcorpuluicattimpcelelalteorganesunt inca vii si organismal inca sa functioneze? In mod natural exista ocontinuitateinprocesulcarestalabazamortiiindividului,tesuturileavandunmetabolismpropriusiofunctionalitatelimitatainconditiileincareaportuldeoxygensiglucozaestecompletoprit.Aceasta inseamnacaorganismulumannu poate fi scos din priza si astfel inchis, adica producanduse zerofunctional.Candunuldintreorganeletrepieduluivietii(creier,cord,plaman)inceteazasamaifunctioneze,intrucatdeeledepindeprinaportuldeoxygen,glucoza si integrare functionala viata, incetincet toate celelalte organe sitesuturivorintraindisfunctiecesepoatecaracterizacaostaredeavarie(ostareanuntata,iminentadeinchidere)caredincolodeunmomentincareincasemaipoaterecuperafunctionalitatealor,elevorincepesamoara(pointofnoreturn).

CriteriologiadelaHarvardaincercat(siareusit)sadefineascacriteriileacestui punct dincolo de care intoarcerea si reluarea functiilor cerebrale numaiesteposibila,introducandconceptuldemoartecerebrala.

Este in discutie moartea creierului in totalitatea lui; singura tara care considera

moartea creierului (moartea cerebrala) prin moartea trunchiului cerebral (unde se aflacentrii vitali cardiorespiratori) esteAnglia.Moartea corticala, scoartei cerebrale,nuesteasimilita nicaieri in lume medical si juridic cu moartea creierului si astfel cu moarteaindividului si deci, nu se foloseste in mod exclusive (electroencefalograma, EEG, plataindicamoarteacorticala).

Auexistatdouaavantajeimediate:posibilitateastabiliriimomentuluiincaresaprodusmoarteacerebrala

si astfel, o data ce moartea cerebrala este asimilata medical si biologic cudecesulpersoanei, stabilireamomentuluimortii individului (criteriulcardiorespiratornupoatestabilidecatrareorimomentulmortiipersoaneaflateinmonitorizarecardiac)

posibilitatea dezvoltarii transplantului de tesuturi si organe, actiuneumanitara in folosul societatii. Pentru a se putea efectua transplant de la opersoanadecedataestenecesar:

26

1. donatorulsafiemort2. donatorul sa consimta (sau apartinatorii lui) la actiunea care se

producedupamoarteasa(desigurconsimtamantulesteprealabilincazuldonatorului)

3. organul care se supune trasnplantului sa fie inca viu, cu rezervabiologica,astfelincatpusincorpulprimitoruuisaisireiafunctiileavuteincorpuldonatorului

Iata de ce era foarte importanta stabilirea conceptului de moartecerebralacareinacestfelpermitepedeoparteundiagnosticdedecesfoarterapidcattimpincacelelalteorganesuntvii(chiardacaestevorbade12oreconformprotocoluluiinacestintervalcorpulestesustinutprinactiuneaunuisuport vital artificial aparat respirator artificial), astfel incat la extragerealordincorpuldonatoruliuorganeleprezintaobiologienemodificataaptadeapermitereluareafunctiilorspecifice.

Intrucatcreieruldintretoateorganelemoaredupacelmaiscurtintervalde timp (56 minute) datorita consumului sau imens de resurse (oxigen siglucoza), lamomentulconstatariimortiisalerestulorganelorsunt incaviisidacasuntreanimatesi sustinuteartificial,elepot fi intrun intervalscrutdetimptrasnplantatecaorganecupotentialbiologicnemodificat.Practiccriteriilede laHarvardauizolatcriteriilecarepotstabiliconstatareamortii creierului si a momentului acesta in timpul desfasurarii procesuluimortii intregului organism2 permitand dupa constatareamortii lui, initiereamasurilor de sustinere artificiala a celorlalte organe pentru a suspendaevolutia procesului natural al mortii si a permite completarea masurilornecesareextrageriiorganelor intro starebiologicanemodificata (chiardacausoralterata).

2.Clasificareasemnelormortii: 1.semne negative de viata (corespund mortii clinice si/sau mortii

aparente)a) pozitiasiaspectulcadavrului:tonusulabolitb) oprirearespiratieic) oprireacirculatieid) abolireareflexelore) modificariocularef) suspendareaactivitatiicerebrale

2.semnelecadaverice(corespundmortiireale)sisegrupeazain:

2 Din punct de vedere medical moartea este un proces, din punct de vedere juridic moartea este un moment.

27

modificaricadavericeprecoce(seinstaleazainetapapostmortemprecoce)

lividitatilesihipostazaviscerala racirea rigiditatea deshidratarea autoliza

modificaricadavericetardive(seinstaleazainetapapostmortemtardivapeste24ore).

distructive putrefactia distrugerea cadavrului de animale, insecte necrofage

saularvelelor conservatoare naturale: mumificarea, adipoceara, lignifierea,

inghetarea artificiale:inghetarea,imbalsamarea

a.Lividitatilecadaverice (livormortis). Incepa seconstata la circa12ore de la oprirea cordului si reprezinta scurgerea si acumularea sangelui inregiunile declive ale corpului sub actiunea gravitatiei. In jurul a circa 1012orenumaipalesclapresiunedevenindfixe.Suntextinselacirca18ore.

b.Rigiditateacadaverica(rigormortis).Reprezintacontracturecorpuluicaurmareamodificariiconformatieichimiceamuschilorincaresecupleazacontractiafibrelormuscularedeomanierageneralizatasidefinitiva(nuesteocontractie sub actiunea consumului de energie ci ca urmare a modificariistructuraleireversibilesidenaturareacomplexuluiactinamiozina).

Debuteaza la totimuschii deodata dar estemai evidenta la inceput lanivelulmuschilormiciart.temporomandibularala24ore,seextindela46oresisegeneralizeazala1224ore.Corpulintrainrezolutielacirca2436oreredevenindtreptatflaccid.

c.Racireacadavrului(algormortis).Intrucitnumaipoategeneracaldura,cadavrulisivaegalizaintrunmod

ingeneralpredictibiltemperaturainternacuceaamediuluiambiantinclimatemperatacuoratadecirca0,0440C/orainprimele12ore(1,50F)sidecirca0,029grade/ora (1 0F) inurmatoarele1218oresaude2orimai repede inclimatropicala.

d.Deshidratareacadaverica.Odatacucaldura,prinevaporaresepierdesiapadeterminindusedeshidratareatesuturilor;

28

e. Autoliza cadaverica. Autoliza, este un proces atit intravital cit sipostvital (postmortem) care se caracterizeaza prin digestia enzimatica acelulelorsitesuturilor.Esteunadintremodalitatileprincarecorpulscapadeceluleleinexcesorideprodusiirezultatidindistrugereaacestora.DeosebireaintreAintravitalasiceapostmortalaestecaiincazulceleidinurmasepetrecedeomanierageneralizatalatoatecelulelecorpuluisidintrodata.

3.Stabilireadateiprobabileamortii.Tanatocronologia

Datamortiiesteoproblemajuridicaimportanta.Esteadeseaimposibilsadetermini cuexactitateoradecesuluiuneipersoane.Deaceea inpracticamedicolegala se discuta despre data probabila a mortii, DPM si cand seaminteste intervalul scurs dupa moarte pana in prezent, despre intervalulpostmortem,IPM.

DPMseevalueazapecriteriimedicolegalecomplexe:a) semnele mortii reale: lividitatile, rigiditatea, putrefactia,

determinareatemperaturiicorpului.b) determinaritanatochimiceiinspecialinumoareavitroasa(ex:

potasiuinumoareavitroasa,pHsinge,etc.).FolosindnumaiK+specificitateaesterelativmicadecirca10oreinprimele24oresicirca20oreinprimele48ore.

c) continutulstomacului;omasafrugala(1sandwich)sedigerain2ore,unamediein34oresiunabogatain46ore.Timpulde injumatatire la150gsucportocaleeste inmediede24min+/8min, iar la150g fripturaporc58,58min. +/17,68min.(BrophyC.M.,1986).

d) histochimia si microscopia leziunilor traumatice cutanate(excoriatii,plagi).

e) microscopia firului de par (daca se cunoaste data ultimuluituns)

f) date entomologice medicolegale (stiinta care se ocupa custudiul insectelor in relatie cu descompunerea cadavrelor;exemplu: stabilirea intervalului postmortem probabil prinevaluareavechimiidedezvoltareaoualelor/pupelorinsectelordescoperitepecadavru)

g) datedeancheta(nscrisuridatate,marturii,etc.).4.Felulmortii,cauzelemedicalealemortii,modalitateadedeces Moarteasepoateproducenatural (deboala saupatologic) sauviolent(traumatic).Astfelmoartepoatefidefel(felulmortii/decesului)violentaori

29

nonviolenta. Acest aspect are o importanta semnificatie juridica intrucat incazurileviolentejustitiaareobligatiasacauteimpreujurarileviolentecareauscurtatviataaceluiom.

violent: deces de cauza/cauze traumatice (mecanice, fizice, chimice,biologice). Cauzele traumatice se afla in mediu si atunci cand actioneazaasupra corpului uman se produce ceea ce poarta numele de actiunetraumaticaori traumatismcareatuncicandeste inmasuradegravpentruadetermina decesul constituie moarte violenta. Ca modalitate de produceredecesul poate fi accident, sinucidere, omucidere (clasificare juridica).Imprejurarile decesului sunt acele situatii in care a avut loc decesul (ex.moartedecauzaviolenta,accidentala,inimprejurarileunuiaccidentrutier).

nonviolent/neviolent(decesdecauza/cauzenetraumatice,patologice,adica de boala ca in boli cronice ex. cancer sau ca in boli supraacute caredetermina moartea subita adica brusc rapid si neasteptat in plina sanatateaparenta).

Cauzele medicale ale mortii se refera la cauzele care au determinatdecesulpersoanei. Ele se clasifica in cauzepropriuzise aledecesului (cauzeimediate,intermediaresiinitialedelacareapornitdecesul)sialtecauzecareau contribuit la deces dar care nu reprezinta ele insele cauzele decesului(cauze morbide, preexistente). Atunci cand medicul curant nu poatedeterminasiobiectivacauzelemedicalealedecesului,seaflainsituatiacauzeimortii necunoscute, ceea ce conformart. 114CPP impune autopsiamedicolegala.Necunaostereacauzelormedicalealedecesuluinupoateexcludecauzeviolentededecessiacesteatrebuieafiinvestigate.

Mecanismulmortiireprezintamecanismulfiziopatologiccarestalabazatanatogenezei.

Moarteaviolenta faceobiectul investigatiei judiciare, autopsiamedicolegalafiindparteconstituentaprocedural.

5.Moarteasuspectavs.moarteasubita Moartea suspecta, dupa cum i spune si numele ridica suspiciunijudiciare. Un deces suspect este atunci cand asupra corpului defunctului seconstatavatamaricorporaleexistandsuspiciuneacaacesteasaseaflelabazadecesuluiaceleipersoaneoriexistamarturiicareatestaimprejurarisuspectealedecesuluipersoanei. Moartea subita este o forma amortii suspecte; se ia in discutie atuncicand o persoana decedeaza brsuc rapid si neasteptat in plina sanatateaparentaoricandareoboaladesprecareinsanusecunoasteunriscasteptatde deces si cu toate acestea decesul se produce. In general decesele rapide

30

genereaza suspiciuni, autopsia fiind necesara pentru a lamuri cauzele. Prinmodalitatea sa rapida, brusca si neasteptata de instalare creaza suspiciuniasupra unui accident toxic sau asupra unei omucideri. Din acest motivmoartea subita impune autopsia medicolegala ca si in orice deces violent(traumatic).

UNITATEADEINVATARE3.ELEMENTEDETRAUMATOLOGIEGENERALAMEDICOLEGALA.LEZIUNITRAUMATICEPRIMARE

CUPRINS

1.Clasificareaagentilortraumatici2.Mecanismedeproducereavatamarilor(leziunilortraumatice)3.Leziunitraumaticeprimare

OBIECTIVECunoasterea elementelor material biologice care compun vatamarea: agentul traumatic-actiunea traumatica-leziunea traumatica.Cunoasterea mecanismelor de producer a vatamarii. Cunoasterea principalelor tipuri de leziuni traumatice, chimoza, hematomul, excoriatia si plaga si semnificatiile lor medico-legale si juridice. 1.ClasificareaagentilortraumaticiAgentiitraumatici(existentiinmediu)seclasificain:

1. Agentitraumaticimecanici Corpuricontondente

a. functiedemarimeasuprafeteidecontact,seimpartin:b. obiectecontondentecusuprafatamica(sub16cm2)

31

c. obiectecontondentecusuprafatamare(peste16cm2)d. functiedesuprafata,seimpartin:e. obiectecontondentecusuprafataneregulataf. obiectecontondentecusuprafeteplanesimuchiidrepte

Obiectecuvirfurisaulameascutitea.Obiecteintepatoarecuie,andreleb.Obiectetaietoarebrice,lamederasc.Obiectetaietoareintepatoarecutited.Obiectetaietoaredespicatoaretopoare,securi,satire

Proiectile (viteza de deplasare >50 m/s (spre deosebire de corpurilecontondente)

Undadesoc(blastwave)

2. Agentitraumaticifizicia. Variatiiextremedetemperatura(calduraexcesiva,frigul)b. Electricitate(curentulelectricartificialorinatural)c. Variatiiextremealepresiuniiatmosfericed. Zgomotul(undesonore,ultrasunete,infrasunete)e. Radiatiielectromagneticef. Campurimagneticeg. Radiatiiionizante

3.Agentitraumaticichimici:substantechimice(oricesubstantachimicaestesitoxica:ceeacefacediferentaintremoartesiviataestegraduldetoxicitatesidoza)4. Agenti traumatici biologici (orice agent viu care actioneaza traumaticasupraomului)

bacteriivirusuriotravurivegetalesauanimaleleziuniprodusedeanimale,insecte,etc.

5. Agenti traumatici psihici (in imprejurari deosebite si in actiunesupraliminala)2.Mecanismedeproducereavatamarilor(leziunilortraumatice)

Urmare a actiunii agentilor traumatici se produc in imprejurariletraumatismului leziuni traumatice datorita actiunii energiei cinetice

32

transformate in energie mecanica ori a toxicitatii, etc. Aceste leziunitraumatice suntasimilate juridicvatamarilor corporale.Legeapedepseste inraportcuproducerealor,inraportcugravitatealorsiinraportcucauzlitatealorcareleagaactiuneavatamatoaredevatamarilerespective.

Agentii traumatici actioneaza prin traumatism asupra corpului iinmasura sa produca acestuia vatamari corporale prin urmatoarele tipuri demecanismedeactiune:

1. lovire activa/directa(sintagmalovirecuuncorp)

Leziuniledeloviresunto laloculdeimpactcuagentultraumatic,o au o corespondenta lezionala a structurilor

corpuluiceaufostinteresatedinspresuperficialspreprofunzime,

o nusuntdeobiceipepartiproieminente,o mai frecvent pe parti descoperite (expuse) ale

corpului pasiva(sintagmaloviredeuncorp)

cadereaesteceamaifrecventmecanismpasiv:corpulinmiscareselovestedeplanuldesustinere.Leziuniledincaderesunt:

o pepartileproieminenteo unilaterale (pe partea cu care omul cade si se

loveste)o in general putin grave (au loc de la o inaltime

maximinaltimeapropriuluicorp)

33

Fig.14Leziunidecaderepepartileproieminente,putingrave

(cuamabilitateaprof.Dr.D.Dermengiu)

activpasiv: asocierea lovirii active si pasive (sintagmalovirecuside)

sintagmacusaudeindicafaptulcalegistulnuarecriteriiobiectivepentruastabilimecanismuldelovire

2. comprimare(intre2planuridure)a. muscareab. amputarea,decapitarea

3. tarare4. zgariere5. mecanismespecifice

a. accidentul rutier: lovirecadere, lovirebascularecadere,lovireproiectare

b. inecarea,etc.c. spanzurarea

34

Fig.15Santdespanzurare:seobservacorespondentadintresantsicorpuldelict,

caracterelevitalealesantului,dirctiasaoblicapegatsimaiadancaanterior,amprentalasatadenodlateralstanga

d) sugrumare

Fig.16Leziuni(echimoze)alegatuluiincaresepotobservapulpeledegetelor

strajuitedeexcoriatiisemilunaredatedeunghii

e) actiuneacurentuluielectric,etc.

35

Fig.17Leziunetraumaticaproudsadepatrundereaincorpacurentuluielectric

(marcaelectrica)

Mecanismeledeactiuneamintitepotfiproduseprinactiuneaagentilortraumaticimanipulatidecatrepropriapersoana(autoagresiune)oridecatrealtepersoane(heteroagresiune).

Vatamari(leziunitraumatice)caracteristiceautoagresiunii: Inzoneaccesibilemainiidominante Ingeneralputingrave Corespunzatoaremotivuluipentrualeinduce Culeziunideezitare(instinctuldeconservareimpiedicapersoana

deasiproduceleziunidirectgrave)Criteriiledediferentiereintreleziuniledeautopararesicele

leziunileautoprodusenusintabsolute,sitrebuieevaluatecugrijadelacazlacaz.

Nutoate"leziuniledetatonare"sintsemnindubitabilaluneisinucideri, putind fi generate in cursul uneiheteroagresiuni in care leziunile mai superficiale sintexplicatedeeforturilevictimeideaindepartasauatenualoviturileagresorului.

36

Fig.18Leziunitraumatice(vatamari)careprezintatatonare(ezitare)

caracteristiceingeneralsinuciderii(leziuniautoproduse)Vatamari(leziunitraumatice)caracteristiceheteroagresiunii:

Laloculdeimpact Ingeneralgrave(inscopuldeascoatedinactiuneorideaelimina

victima)Vatamari(leziunitraumatice)caracteristiceautoapararii:

Pe partile corpului care pot impiedica patrunderea agentuluitraumatic catre regiuni considerate extrem de important a fisalvate (fata, piept, abdomen): palme, marginea cubitala(laterala)aantebratului,spate

3.LeziunitraumaticeprimareLeziunile traumaticeprimareseregasesc lanivelul suprafeteicorpului

undepotfiobservatepetegument(examinareatentacucorpuldescoperit)Se impart in leziuni cu pielea intacta (fara solutie de continuitate la

nivelul pielii) si in leziuni cu pielea (tegumentul) discontinuu (cu solutie decontinuitatelanivelulpielii).

37

Leziuni fara solutiede continuitate lanivelul tegumentului (cupieleaintacta)

a.Echimoza

Produsaprinactiuneadelovirecucorpdursaudecorpdursetranferaenergie cinetica care se trasnforma in energie mecanica ce determinacomprimareapartilormoi , tesuturi, vasede sange sinervi.Vaselede sangecontins ange care este un fluid si ca orice fluid incompresibil. Sub actiuneavatamatoare,sangeledinvaseestecomprimatsiimpinsseraspndesteinvaseconexe dar in masura in care acest fenomen de comensare nu poatecontracaraactiuneade impingere,elvaraspundecuo fortaegalasidesenscontrarcuceacareilimpingesiinvingandelasticitateatesuturilorsiavaselor,vadeterminarupereavaselorceeacevaconstituihemoragia.

Hemoragia este o sangerare in tesuturi. Sangele se acumuleaza ininteriorul tegumentului (la nivelul dermului).Aici sangele, scosdin circuitulsanguinnumaiaflaconditiidesupravietuireoptime,siastfelhematiilesevorlizaeliberandhemoglobinacarecontinehemul,uncompuscolorat, caresubactiuneaoxigenuluidintesuturi,dinmediu,vasuferiprindenaturarediferitevariatiideculoare.

Fig.19Echimozarosieviolaceeneomogena:corpdur,probabil12zile

(prinamabilitateaprof.D.Dermengiu)Culoarea echimozei poate fi folosita aproximativ pentru datarea

momentului producerii loviturii, actiunii vatamatoare, dar adesea este

38

speculativa.Cucertitudineoechimozagalbuienupoatefiprodusainaceeasizisauieri.

o initial,auculoarerosietica(datoritaprezenteioxihemoglobinei)o ulterior,devinviolaceialbastrii(timpde13zile)o apoidevinverzuisauverzuicafenii(timpde34zile)o infinal,devingalbuio dupa 710 zile de la producerea traumatismului, echimozelemicidispar

o modificarile de culoare se fac dinspre periferia echimozelor sprecentrullor

o existavariatii individuale foartemari inceeaceprivestevitezadeevolutieaechimozelor(facmaiusorechimozecopii,batrini, femeiobeze, persoanele cu ciroza, diateze hemoragice sau care iauanticoagulantesauantiagreganteplachetare)

o

Fig.20Echimozaneomogenaviolaceesigalbuie:corpalungit,catevazile

(prinamabilitateaprof.D.Dermengiu)

Inmajoritatea cazurilor, echimoza apare la locul de impact; uneori au

forma specifica sugerand obiectul care lea produs (leziuni cu paterntraumaticmarcatraumatica).

39

Fig.21Echimozacupatterntraumatic(marcatraumatica):inelcupecete

Fig.22Echimozaalungitaneomogena,violacee:corpalungit,lovireprinacestpulover

(ilpurtalaacelmoment)Inanumiteagresiuni,echimozeleauolocalizarespecifica:insugrumare:lanivelulgatului(rotundovalare)

inviol:pecoapse,etc.

40

b.Hematomulesteosangeraremaimareincaresursadesangerareesteunvas mai mare de la nivelul pielii sau din vecinatate si care determinaacumularea sangelui in tesutul gras (hipoderm) sau lax dintre structuriletesuturilor aflate sub piele. Daca o echimoza are doua dimensiuni(latime/lungime),hematomulare3(lungime/latime/inaltime).

Leziunicusolutiedecontinuitatelanivelulpieliia. Excoriatia reprezinta o zgarietura a pielii respectiv o decolare a

straturilorsuperficialealeepidermului.Apareprinfrecareapieliicusaudeunobiectrugossauprinactiuneatangentialaaunuiobiect.

Excoriatiile reproduc mult mai frecvent decit echimozele formaobiectuluivulnerant

b.Plagi(rani)Criteriideclasificare:infunctiedeprofunzime,potfi:

superficialeintereseazadoartegumentulprofunde (traverseaza tegumentul si patrunde in straturile

subiacente): penetrante(incavitati)potfi: perforanteperforeazaorganecavitare transfixiantepatrundinorganeparenchimatoase nepenetrante

infunctiedeevolutie:o simplao complicatacuinfectii,hemoragii,emboliegazoasao evolutia microscopica a plagii permite stabilirea timpului scurs de la

producereaeisidiferentiazaplagileintravitaledecelepostmorteminfunctiedeaspectulmacroscopic:

A) Plagacontuza/zdrobita esteprodusaprinlovireacu/deuncorpdur,regulatsauneregulat de obicei are profunzime mica, marginile plagii sint neregulate iar

fundulesteanfractuos

41

Fig.23Plagazdrobita(intreceledouaarcadedentare).Sepotvedeapuntitisularetransversalefatademarginileplagii:aceastasemnificafaptulcatesutulafost

comprimatintredouaplanuridureatatdemultincatforteledecompriuneauinvinselasticitateatesutuluideterminandsfasierealui:tipicepentrucomprimareviolenta.(in

acestcazintrearcadasipumnulcasicorpcontondent)

b)Plagasfasiata apare in cazul in care unghiul de lovire este mic iar pielea se poate

decola de pe planurile subiacente (scalparea este o varietate de plagasfisiata)

c)Plagamuscataaremarevaloare inprocesulde identificareaagresorului(pebaza

amprentelor dentare) muscaturile de caine nu formeaza un ovoid, cele deom formeaza un

ovoid

42

Fig.24Plagamuscatadeom(prinamabilitateaprof.D.Dermengiu)

Fig.25Plagamuscatadecaine(cuamabilitateaprof.D.Dermengiu)

d)Plagaintepata

areaspectcircular,caunorificiu,faralipsadesubstanta trebuiediferentiatadeplagaimpuscata

43

Fig.26Plagaintepata(prinamabilitateaprof.DrD.Dermengiu)

e)Plagataiata

poatefiprodusadeinstrumentecuolamasaudoualame uneori adincimea plagii scade progresiv si se termina printro

escoriatie iar la un capat al plagii apare "codita de soricel" care oferainformatiidespredirectiadeactiuneaagentuluivulnerant

Fig.27Plagataiatacucoditadesoricel:coditaestepeacolopeundeiese

instrumentultaiatordincorpsiastfelseindicadirectiadelovire(prinamabilitateaprof.DrD.Dermengiu)

44

f)Plagataiataintepata este cel mai frecvent tip de plaga intalnit in practica medico

legala;seconstataununghisiomarginerotunjita(olamataietoare)saudouaunghiuri(doualametaietoare)

Fig.28Leziunetraumatica(leziunevatamatoare)produsaprintaiere.Seobserva

caracterulpostmortal(nevital)lipsitdesangeraresicoagulare(prinamabilitateaprof.dr.D.Dermengiu)

f) Plaga despicata (corpuri grele cumuchii in generalmai putin

taietoare)

g) Plagi impuscate. Sunt determinate atat de actiunea factoruluiprimar la impuscarii (glontele) cat si de actiunea factorilorsecundari(inlimitalordeactiune).Factoriiimpuscarii:

factorulprimar(glontul) factorisecundari:

o fumo gazefierbintio flacarao particuledepulberenearsa

45

Aspectemedicolegale ce constituieobiective specificealeautopsieimedico

legaleinimpuscare1. Diagnosticulimpuscarii(diferentiereacuplagaintepata)2. Precizareaorificiuluideintraresiaceluideiesireaproiectilului3. Precizareadistanteidelacaresatrassidirectiadetragere4. Precizareacaracteruluivitalalleziunii5. Precizareacaracteruluiautoprodussauheteroprodusalleziunii6. Stabilireanumaruluideimpuscarisiaordiniiacestora7. Stabilirealegaturiidecauzalitateintreplagaimpuscatasideces8. Dacavictimasupravietuiesteprecizareagravitatiileziunii9. Identificareaarmei

Fig.29Orificiudeimpuscare(deintrare)inlimitadeactiuneafactorilor

secundariaiimpuscarii(funingine,urmedetatuaj)impuscaredelamicadistanta;particulelearsesinearseseaflainmajoritateininteriorulplagii.Dupaspalare(dreapta)aspectulestesimaiclarsisevadurmedetatuajdarputineceeacesustineprezentalorininteriorulplagiisimicadistantade

tragere(prinamabilitateaprof.dr.D.Dermengiu)

46

Fig.30Plagiimpuscatedeiesire:stangalapiele,dreaptalanivelulcaloteicraniene

(palnie)(prinamabilitateaprof.dr.D.Dermengiu)

Fig.31Plagadeimpuscaredeintrarecutagereoblicacudirectiedinspredreapta

imaginiisprestangaimaginii(prinamabilitateaprof.dr.D.Dermengiu)

47

UNITATEADEINVATARE4.VATAMAREACORPORALA CUPRINS1. Aspecte procedurale ale constatarii vatamarii corporale pe o persoana in viata ori

decedata.Actelemedicale.Expertizamedicolegala.2.Certificatulmedicolegal3.Raportuldeconstataremedicolegala4.Evaluareagravitatiileziunilortraumatice:zileledeingrijiremedicala,ZIM5.Limitealeevaluariimedicolegaleavatamarii6.Prevederileart.182CPprivindvatamareacorporalagrava:pierdereaunuiorganori

incetarea functionarii acestuia, infirmitate fizica si psihica, slutire, avort posttraumatic,punereainprimejdieavietii

OBIECTIVECunoasterea aspctelor traumatice la care se refera vatamarea corporala. Cunoasterea

procedurilor si actelor medicolegale prevazute in lege cu privire la probarea vatamariicorporale. Cunoastereamodului in care se face evaluarea gravitatii leziunilor traumaticeincatsasepoataincadrafapta.Continutulvatamariicorporalegraveatatcanumardeziledeingrijirecatsicasiconsecintealevatamariiimediateoritardive(incetareafunctionariiacestuia, infirmitate fizica si psihica, slutire, avort posttraumatic, punerea in primejdie avietii).Limiteleevaluariimedicolegaleavatamariicorporale.

1. Aspecte procedurale ale constatarii vatamarii corporale pe o

persoanainviataoridecedata.Actelemedicale.Expertizamedicolegala.Constatarea vatamarii corporale la persoana in viata se efectueaza la

cerereaoficialaaorganuluidejustitie(raportdeconstataremedicolegalasauraportdeexpertizamedicolegala)orilacerereapersoanei(certificatmedicolegal).Toatedocumenteleauvaloareprobatoriediferentaconstandinfaptulcainprimulcazorganuldejustitieesteinmodoficialinstiintatdelainceput,examinareamedicolegalaefectuanduseincunostiintasa.Nimicnuimpiedicapersoanacaodataintratainposesiacertificatuluimedicolegalsaseadresezeunuiavocatcaresaasistejuridicpersoanaactionandinjustitiefaptuitorul.

Inurmaexaminarilorprezentatemaisusrezultacaactivitateamedicolegala sematerializeaza prin redactarea urmatoarele tipuri de actemedicolegale:raportuldeexpertiza,raportuldeconstatare,certificatul,buletinuldeanaliziavizul.

prinraportdeexpertizamedicolegalsenelegeactulntocmitdeunexpertlasolicitareaorganuluideurmrirepenalsauainstaneidejudecaticarecuprindedateleprivindexpertizaefectuat.Expertizamedicolegalseefectueaz n situaiile prevzute la Art. 116 i 117 din Codul de procedurapenal,precumilaArt.201dinCoduldeproceduracivil;

48

Art.112 CPP Folosirea unor specialisti. Cind exista pericolul de disparitie a unor

mijloace de proba sau de schimbare a unor situatii de fapt si este necesara lamurireaurgenta aunor fapte sau imprejurari ale cauzei, organuldeurmarirepenalapoate folosicunostiintle unui specialist sau tehnician, dispunind, din oficiu sau la cerere, efectuareauneiconstataritehnicostiintifice.

Constatarea tehnicostiintifica se efectueaza de regula, de catre specialisti sautehnicieni care functineaza in cadrul ori pe linga institutia de care apartine organul deurmarirepenala.Eapoatefiefectuatasidecatrespecialistisautehnicienicarefunctineazaincadrulaltororgane.

Art.116CPPOrdonareaefectuariiexpertizei.Candpentrulamurireaunorfaptesauimprejurari ale caauzei, in vederea aflarii adevarului , sint necesare cunostiintele unuiexpert, organul de urmarire penala sau instanta de judecata dispune, la cerere sau dinoficiu,efectuareauneiexpertize.

Art. 117 CPP Efectuarea unei expertize psihiatrice este obligatorie in cazul

infractiunii deomordeosebit de grav, precumsi atunci cindorganuldeurmarirepenalasauinstantadejudecataareindoieliasuprastariipsihiceainvinuituluisauinculpatului.

Expertiza in aceste cazuri se efectueaza in institutii sanitare de specialitate. Invedereaefectuarii expertizei, organulde cercetarepenala cuaprobareaprocurorului sauinstanta de judecata dispune internarea invinuitului ori inculpatului pe timpul necesar.Aceastamasuraesteexecutoriesiseaducelaindeplinire,incazdeopuneredeorganeledepolitie.

Deasemenea,efectuareauneiexpertizeesteobligatoriepentruasestabilicauzelemortii,dacanusaintocmitunraportmedicolegal.

Art.114CPPConstatareamedicolegala.Incazdemoarteviolenta,demoarteacarei

cauza nu se cunoaste ori este suspecta, sau cind este necesara o examinare corporalaasuprainvinuituluioripersoaneivatamatepentruaconstatapecorpulacestoraexistentaurmelor infractiunii, organul de urmarire penala dispune efectuarea unei constatarimedicolegalesicereorganuluimedicolegal,caruia iirevinecompetentapotrivit legii,saefectuezeaceastaconstatare.

Exhumarea in vederea constatarii cauzelor mortii se face numai cu incuviintareaprocurorului".

Art.115CPP."Raportuldeconstataretehnicostintificasaumedicolegala.Operatiile

si concluziile constatarii tehnicostiintifice sau medicolegale se consemneaza intrunraport. Organul de urmarire penala sau instanta de judecata, din oficiu sau la cerereaoricareidintreparti,dacaapreciazacaraportul tehnicostiintificorimedicolegalnuestecomplet sau concluziile acestuia nu sint precise, dispune refacerea sau completareaconstatariitehnicostiintificeorimedicolegale,sauefectuareauneinoiexpertize.

Cindrefacereasaucompletareaconstatariitehnicostiintificeorimedicolegaleestedispusa de instata de judecata, raportul se trimite procurorului, pentru ca acesta sa iamasuriinvedereacompletariisaurefaceriilui".

49

Art.122CPPRaportuldeexpertiza.Dupaefectuareaexpertizei,expertulintocmesteunraportscris.

Cindsintmaimultiexpertiseintocmesteunsingurraportdeexpertiza.Daca sint deosebiri de pareri, opiniile separate sint consemnate in cuprinsul

raportuluisauintroanexa.Raportuldeexpertizasedepunelaorganuldeurmarirepenalasaulainstantadejudecatacareadispusefectuareaexpertizei.

prinraportdeconstataremedicolegalsenelegeactulntocmitdemedicullegistlasolicitareaorganuluideurmrirepenalsauainstaneidejudecaticarecuprindedateprivind constatarea efectuat. Constatarea medicolegal se efectueaz n situaiileprevzutelaArt.112i114dinCoduldeprocedurapenal;

expertiza medicolegala (la solicitarea scrisa a organelor de ancheta dupa

constatarenumaicindaparnoidateprinexaminareaactelormedicalesimedicolegale). suplimentdeexpertiza(art.124CPP).Art. 124 CPP." Suplimentul de expertiza. Cind organul de urmarire penala sau

instanta de judecata constata, la cerere sau din oficiu, ca expertiza nu este completa,dispuneefectuareaunuisuplimentdeexpertizafiedecatreacelasiexpert,fiedecatrealtul.

Deasemenea, cindsesocotestenecesar, se cerexpertului lamuriri suplimentare inssciris, ori se dispune chemarea lui spre a da explicatii verbale asupra raportului deexpertiza. In acest caz, ascultarea expertului se face potrivit dispozitiilor privitoare laascultareamartorilor.

Lamuririle suplimentare in scris pot fi cerute si serviciului medicolegal,laboratorului de expertiza criminalistica ori institutului de specialitate care a efectuatexpertiza".

avizaredecatreComisiadeAvizaresiControlnouaexpertizamedicolegala(art.125CPP).Art.125 CPP."Efectuarea unei noi expertize. Daca organul de urmarire penala sau

instanta de judecata are indoieli cu privire la exactitatea concluziilor raportului deexpertiza,dispuneefectuareauneinoiexpertize".

avizaredecatreComisiadeAvizaresiControlcomisiasuperioaramedicolegalaArt.201 CPPExpertiza.Candpentru lamurireaunor imprejuraride fapt, instanta

consideranecesarsacunoascaparereaunorspecialisti,vanumi,lacerereapartilororidinoficiu,unulsautreiexperti,stabilindpuncteleasupracaroraeiurmeazasasepronuntesitermenul in care trebuie sa efectueze expertiza. Termenul va fi stabilit astfel incitdepunereaexpertizeilainstantasaaibalocconformdispozitiilorart.209alin.1.

Cindestenecesar, instantavasolicitaefectuareaexertizeiunui laborator sauunuiinstitutdespecialitate.

Indomeniilestrictspecializate,incarenuexistaexpertiautorizati,dinoficiusaulacerereaoricareidintreparti,judecatorulpoatesolicitapunctuldevederealuneiasaumaimultor personalitati ori specialisti din domeniul respectiv. Punctul de vedere va fi

50

prezentatincameradeconsiliusauinsedintapublica,partilefiindindreptatitesapunasieleintrebari.

Dispozitiile referitoare laexpertiza, cuexceptia celorprivindaducereacumandat,sanctionarea cu amenda si obligarea la plata de despagubiri sint aplicabile in modcorespunzatorincazurileprevazutelaalin.2si3.

La efectuarea expertizei in conditiile alin.2 pot participa si experti desemnati departi,dacaprinlegenusedispunealtfel".

princertificatmedicolegalsenelegeactulntocmitdemedicullegist

la cererea persoanelor interesate i care cuprinde date privind examinareamedicolegal;

prin buletin de analiza se nelege actul ntocmit de specialitiiinstituiilor de medicin legal sau de persoanele competente din cadrulinstituiilor de medicin legal, la cererea persoanelor interesate, i carecuprindedateprivindexamenulcomplementar;

prinavizmedicolegalsenelegeactulntocmitdeComisiasuperioaramedicolegal, precum i de Comisiile de avizare i control al actelormedicolegale, la solicitarea organelor judiciare, prin care se aprobconinutuliconcluziileactelormedicolegalei serecomandefectuareaunornoiexpertizesauseformuleazconcluziiproprii.2.Certificatulmedicolegal

Examinarile medicolegale pot fi solicitate in vederea eliberarii unuicertificatmedicolegalinurmatoarelecircumstante:

a) persoanaincauza,dacaaimplinitvirstade16ani;b) unuldinparinti,pentrucopiimaimicide16ani;c) tutorele sau autoritatea tutelara pentru persoanele puse sub tutela,

precumsicuratorulincazulincaresainstituitcuratela;d) persoanelecareingrijescminori,alteledecitceleprevazutela lit.a,b

sic;e) directorul unitatii pentru persoanele internate in camine, spitale,

internatescolare;f) comandantul locului de detinere, pentru persoanele condamnate si

organul de urmarire penala sau instanta de judecata, pentrupersoaneleaflateinstarederetineresaudetinere;

g) orice alte persoane, pentru copiii gasiti, pentru persoanele debilemintal, pentru cei carenu sepot ingriji singuri si nici nu sint iningrijireacuiva.

h) oricepersoana juridica,pebazade contract incheiat cu institutiademedicinalegala

51

Minoriivorfiexaminatiinprezentaunuiadintreparintisauatutorelui,iarinlipsaacestora,inprezentaunuimembrumajoralfamiliei,deacelasisexcuminorul.

Persoanele aflate in stare de retinere vor fi examinate in prezentapersonaluluidepazadeacelasisex.

CMLestecompusdin3parti:a.Parteaintroductivaincareseconsemneaza: datepersonaleprivindpersoanaexaminata istoriculfaptei datemedicaleinrelatiecuagresiuneasuferita

b.Parteadescriptiva Consemnarea aspectelor lezionale obiective (a vatamarilor ce se

constatapecorpulvictimei).Sedescriuleziuniletraumaticepecarevictimaleprezinta si le arata (leziuni traumatice fara solutie de continuitate ategumentului: echimoza; hematomul; fractura, luxatia inchisa, sau leziunitraumatice cu solutie de continuitate a tegumentuluiexcoriatia; plaga;fractura,luxatiadeschisa).

Consemnareaacuzelor subiectiveesteobligatorie.Faraa fi obiectivateinsa, simptomele nu vor fi luate in considerare in cadrul concluziilorexpertizeimedicolegale.

Medicul legist estedesigurmai intaide toatemedic si astfel el ascultaacuzelevictimei,identificaposibilelesimptomealeunorbolioricomplicatiisitrimite persoana in cauza spre a fi examinata la cererea sa in alte unitatimedicale la diferite specialitati corespunzataoare simptomelor reclamtateastfel incat sa se implineasca doua obictive care in ordine sunt: binelepacientuluidarsiobiectivareavatamarilorcenupotfidoarsimpluconstatatepecorpulvictimeiceeaceiivapermitesaevaluezegravitateavatamriloratatacelorceputeauficonstatatecatsiacelorcesaoobiectivatprinexamenuldespecialitatealcolegilormedici.

Art.42,Legea459/2001,Normeprocedurale1)Unitilesanitaresuntobligate

spunladispoziieinstituiilormedicolegale,lacerereascrisaacestora:copiilizibiledepedocumentemedicale,extrasedinregistreledeconsultaii, copii integrale lizibiledepefiele de observaie clinic cuprinznd evoluia clinic, tratamentul, rezultateleinvestigaiilor paraclinice, protocoale operatorii, sau s permit accesul expertuluidesemnat la orice documente medicale privind cazurile cercetate. Unitile medicale auobligaiaspunladispoziieinstituiilormedicolegale,lacerereaacestora,idocumentul

52

original al oricarei investigaii efectuate, innd evidena strict a acestora i pstrnd ocopienloculoriginalului.

2) Documentele se arhiveaz de ctre instituiile de medicin legal fr termenlimitdepstrareaacestora.

3)Copiiledepedocumentelemedicaleprevzutelaalin1)trebuiesfielizibile,spoartemeniuneaconformcuoriginalul,semnturaiparafamediculuiresponsabil.

Art.10,Legea459/2001,Normeprocedurale(Normeproceduraledeapolicarea

legii 459/2001) 1) La ntocmirea actelor medicolegale medicul legist sau comisiadesemnatareurmatoareleobligaii:a) sianconsiderarecertificatele,referatelemedicaleifieledeobservaieclinicemise

deunitisanitarealeMinisteruluiSntiisauacreditatedeacesta;b) s verifice dac documentele menionate la lit. a) prezint urmatoarele elemente de

siguran: numr de nregistrare, tampila unitii sanitare, semntura i parafamedicului, care trebuie s menioneze specialitatea i codul medicului, iar n cazulfotocopiilor,meniuneaconformcuoriginalul,atestatdemediculresponsabil. 2)Medicul legist nu poate lua n considerare informaii cuprinse n alte tipuri de

nscrisuri medicale dect cele prevzute la alin 1), cum ar fi bilete de trimitere, reete,consulturinscrisepereete,concediimedicale,biletedeexternare.

Art. 25, Legea 459/2001, Norme procedurale n cazul n care instituiile

sanitarerefuznejustificatpunerea ladispoziiea informaiilorsolicitatesauexaminareanemijlocitapersoanei, instituiiledemedicin legalcomunicorganului judiciarcareadispusefectuareaexpertizeipunereanimposibilitatedeefectuarealucrriisolicitate.

c.ConcluziileCML

Certificatulmedicolegal, CML, se consemneaza o data cu examinarea,concluziilesaleputindfiincheiateimediatdupaexaminaresaudupauntimpscurt in conditiile in care leziunile constatate impun pentru obiectivareconsulturidespecialitate.

Concluziile CML trebuie sa precizeze conform codului de procedurapenalaurmatoareleaspecte:

i.realitateatraumatismuluiii.mecanismuldeproducereiii.naturaagentuluitraumaticiv.dataprobabilaatraumatismuluiv.apreciereagravitatiitraumatismuluiexprimataprindurataingrijirilor

medicale(numaruldeziledeingrijiremedicala).

53

3. Raportul de constatare/expertiza medicolegala, RCML/REML:aspectegenerale

RCML3/REML4seefectueazanumai la solicitareascrisaaorganelordejustitiecaexaminarioficialesiaucaobiect:

constatarea sexului, virginitatii, capacitatii sexuale, virstei, conformatieisaudezvoltariifizice,precumsiaelementelornecesarestabiliriifiliatiei;

constatarea leziunilor traumatice, a infirmitatilor si a starilor de boalaconsecutiveacestora;

constatarea starii obstetricale, cum ar fi sarcina, viduitatea, avortul,nasterea,lehuziaetc;

expertiza pentru evaluarea starii de sanatate avind ca scop stabilireaaptitudiniloruneipersoanedeaexercitaoanumitaactivitate(aptitudineadeaconduceautovehicole,aparatedezbor,deportarmaetc).

oricealteexaminarimedicalecerutedeorganeleindreptsaudeparti,inclusivconstatareastariipsihice.

Raportuldeconstatare/expertizamedicolegalacuprinde:9 Partea introductiva, in care se arata data si organul ce a ordonat

expertiza, numele, prenumele si gradul profesional almedicului (medicilor)legist care a efectuato, cind si unde a fost efectuata, identitatea persoanei,data intocmirii raportului de expertiza, obiectul expertizei si intrebarile lacareexpertul trebuiesaraspunda,materialulpebazacaruiaa fostefectuataexpertiza, informarea si consimtamintul partilor, explicatiile acestora incursulexpertizei;

9 Partea descriptiva. Descrierea in amanunt a constatarilor facute cuocazia expertizei incepind cu anamneza, analiza explicatiilor in raport dedatele medicale constatate, rezultatul examinarilor si discutia faptelormedicale;

9 Concluziilesebazeazaexclusivpedatesifapteconsemnateinraportsicuprindraspunsurilelaintrebarilepuse,opiniaexpertuluiasupraobiectuluiexpertizei,precumsioricealteproblemepecareexpertulleconsiderautiledeafirmatinexpertiza.

In cazurile in care organele in drept solicita concluzii imediat dupaefectuareaunei lucrarimedicolegale, unitateademedicina legalava inainta

3 raportul de constatare medico-legala este redactat in cazul examinarilor medico-legale solicitate prin adresa scrisa emisa de catre organele de ancheta privind prima examinare medico-legala pe persoana in viata privind constatarea vatamarii corporale si a urmelor acesteia pe corpul victimei sau pe persoana decedata ca autopsie medico-legala. 4 raportul de expertiza medico-legala este redactat in cazul examinarilor medico-legale prin adresa scrisa emisa de catre organele de ancheta privind fie (1) o prima examinare medico-legala in domeniul examinarii medico-legale pe acte, (2) expertizei medico-legale psihiatrice sau (3) expertizei filiatiei fie o noua examinare medico-legala (noua expertiza) pe persoana in viata sau pe cadavru (exhumare).

54

raportul de expertiza sau de constatare medicolegala de indata sau in celmult 3 zile de la data efectuarii lucrarii. Daca in acest termen, nu pot fiformulate concluzii definitive, raportul va fi inaintat cu concluzii provizorii,urmindcaraportulcuconcluziidefinitivesafieinaintatimediatcevaputeafiintocmit.Concluziileprovizoriisevorreferinumailadatelecesepotdeducedinlucrarileefectuate.

Raportul de constatare realizeaza o constatare in sensul de a nu sepierdemijloacedeproba sau semne ale vatamarilor ce au avut loc cuputintimpinainte,inmasuracasafieincaprezentepecorpulvictimei,semnecepotsa se altereze prin trecerea timpului sau prin evolutie si se executa lasolicitarea organelor de justitie: este opozabil procedural certificatuluimedicolegalacarerealizeazaacelasi lucrudarlacerereapersoanei incauza.Demersulesterealizatdecatreunsingurmediclegist.

Raportuldeexpertizapresupuneefectuareauneiexpertize,adicaauneilucrarimedicolegalemaicomplexecaresereferalaovatamaretrecuta,carenu mai prezinta semne pe corpul victimei in care se pune in discutierecompunerea tuturor vatamarilor asa cum au rezultat ele in urma actiuniitraumaticepornind de la o constatare asupra prezentului (examene despecialitate) si o documentare cat mai completa; acest demers se faceobligatoriuincomisiemedicolegaladecatre3medicilegistidintrecareunul,numit de catre institutie, este seful comisiei si are raspunderea directa aconcluziilor.

4. Evaluarea gravitatii leziunilor traumatice: zile de ingrijire

medicalaGravitatea leziunilor traumatice este evaluata prin numarul de zile de

ingrijiremedicala,ZIM.Codulpenalprevededenumireadenumardezilede ingrijiremedicala

pentru vindecare. Aceasta sintagma este incorecta din punct de vederemedical intrucat scopul chiar daca scopul actului medical este vindecarea,aceastanuesteintotdeaunaposibila.

Explicatii:a) Exista afectiuniposttraumatice carenu semaivindecaniciodata

(ex. encefalopatia posttraumatica sindromul cerebral progresivdeteriorativ care survine uneori ca o complicatie severa la untraumatismcraniocerebralgrav)

b) Inaltecazurileziunile(vatamarile)nusuntincavindecatedarcutoate acestea nu mai necesita ingrijire medicala suplimentara,vindecarea producanduse natural si in evolutie (ex. o fractura

55

nazala simpla, daca nu survin complicatii nu necesita ingrijiremedicaladincolodecirca1214ziledesila12zileinmodevidentosulincanueconsolidatsiestetotrupt)

c) In alte cazuri actulmedical aduce doar o vindecare partiala (deexemplu inchirurgie vindecatchirurgicaldar inca inaptdeasirelua activitatea socioprofesionala: are nevoie de concediumedical)

d) In alte cazuri este necesar sa se parcurgamaimulte interventiimedicale/chirurgicale etapizate incat vindecarea nu poate fievaluata decat la sfarsitul seriilor de interventii (vindecareacompletafienumaipoateavealocfienecesitauntimpprelungitori interventii medicale care depind esential de tratamentulacordatpanaatuncicatsideraspunsulpacientuluilatratamentuneori favorabil, alteori mai putin favorabil in aceleasi conditiimedicale). Vindecarea partiala se poate efectua cu sau farasecheleconstituite.Vindecareatotala(completa)sepoaterealizaincadelainceput(vindecareperprimam)sauulterior(vindecareper secundam). Reinsertia socioprofesionala presupunereintegrareainsocietatesiinprofesie,aptdeasireluaatributiilesiindatoririleinambelesituatii.

Definitie.Insensulprevederilorlegaleactualeziledeingrijiremedicalareprezinta o sintagma care exprima intervalul de timp (durata)corespunzatoare ingrijirilormedicaledecarearenevoieopersoanavictimaaunuitraumatism(caactiunevatamatoare) incareasuferit leziunitraumatice(vatamari fizice si/sau psihice) ce au impus asistenta medicala (consult,diagnostic, tratament) adresata consecintelor vatamatoare directe saucomplicatiilorlor,imediatesautardive,localesauladistanta.

Apreciereanumaruldeziledeingrijirimedicale,ZIM,nuesteooperatiearitmetica de a aduna zile de investigatii + zile de tratament in spital(spitalizare) + zile de concediumedical ci este o evaluare care tine cont nunumaidedurata(caintervaldetimp)aingrijirilormedicalecatsiagravitatiileziunilortraumatice(vatamare)suferite.

IatacatevaexplicatiialefaptuluicaZIMnusuntosimplacontabilizareazilelorincaresaefectuatasistentamedicala:

1.Investigatiile pot lipsi sau se pot intinde pe durata a cateva zile,etapizateinraportcuevolutiabolii,sauinsfarsitpotsanufiedisponibile

2.Numaruldeziledespitalizareestetotalnerelevant:existaafectiuniincarechiarnuexistaspitalizare(seacordadoarasistentamedicalacaasistentadeurgentaex.ofracturacaresepuneingipslacameradegardaortopediesi

56

apoipacientul este trimis acasa) sau exista15 zilede spitalizare (cate suntacoperitecasicosturidecatrecasadeasigurari)darpentrucaretratamentulva continua in ambulator prin serivicii specializate (controale, pansamente,recuperare,fizioterapie,etc.)sau,insfarsit,existamulteziledespitalizarefaracasaseobtinaoimbunatatiresemnificativaastariidesanatate.

3.ZIMnuaulegaturacuconcediulmedical: inconcediulmedicalNUseacorda ingrijiri medicale ci se realizeaza recuperarea si reinsertia socioprofesionala a victimei. CM se acordadupaperioadade tratament in scopulconsolidariivindecarii.

4.ZIMseacordainconcretulsituatieimedicaleinraportcuboala/stareaposttraumaticaaaceluipacient:datoritareactivitatii individuale lavatamaredar si la tratament, nu toti pacientii evolueaza la fel in aceleasi conditiimedicale:mediculesteinteresatnudeceauincomunpacientiicideceauaudistinctive pentru a putea adresa masuri pentru rezplvarea acestor aspectparticulare.Nuexistabolicidoarpacientibolnavi,sustineuncelebruaforismmedical.

Dincolo de a fi o operatie aritmetica, aprecierea numarului de ZIMpresupunemaiintaioevaluaremedicolegalaaleziunilortraumatice.

Evaluareamedicolegalaarecascopcaporninddelaefect(prejudiciu)sarecompunaretrospectivevolutiamedicalaajungandlamomentuloriginar,momentultraumatic(vatamator).Acestdemersseefectueazainmodesentialpebaza tuturordocumentelormedicale existentepastrandobiectivitatea siprobitateastiintifica.

Obiectivitate inseamna in practica medicolegala ca folosind aceleasidocumente si informatii care releva starea de fapt sa se ajunga la aceleasiconcluziiintemeiatepestiintamedicalasimedicolegala.

Probitate stiintifica inseamna sa se verifice toate rezultatele sis a sefoloseascadoaraceledate,rezultatesi informatiicareaurelevantastiintificasicaresuntrecunoscutecaataredecatrelumeastiintificadespecialitate.

Inacest fel recompunerearetrospectivaaevolutieimedicaleacazuluivapermiteprobarealantuluicauzalcare leagaefectul(prejudiciul)constatatdecauzainitiala(traumatismul)sisaapreciezemedicolegalimprejurarileincareapututsurveniacesta(ex.unaccidentrutier,caderea,agresiunea,etc.).

Daca nu se poate proba existenta leziunilor traumatice, practic, dinpunct de vedere medicolegal nu se poate proba traumatismul, probareavatamarii corporale fiind de competenta altor mijloace probatorii. Absentaprobariitraumatismului(vatamarii)puneindiscutierealitateainfractiunii.

57

EXEMPLU: Un copil sufera un accident rutier si in contextul acestuia suferadeclarativ un traumatism craniocerebral. Este internat prezentind cefalee. Investigatiileefectuate timpde3zilenuconstata leziuni traumaticepecap, corp,membre.Exameneleparaclinice efectuate nu constata modificari lezionale posttraumatice. Se mentine instationar3zile timp incare i seadministreazamedicatieadresata simptomelor (cefalee)dupacareseexterneaza.

In acest caz concluziile examinarii medicolegale vor apreciaurmatoarele:"Numitulnu prezinta leziuni traumatice la data de(data internarii inspital)...

EXEMPLU: Un tanar sufera ca pieton un accident rutier cu traumatism

craniocerebral.Seinterneazainaceeasiziprezentind1echimozafrontalastinga2/1cm,1excoriatiesuperficiala0,5cmcotdreptsi1excoriatiesuperficiala0,5cmgenunchidrept,cefalee.Toate investigatiileefectuatesint in limitenormale. I seadministreazaantialgice.Seexterneazaadouazi.

In acest caz concluziile examinarii medicolegale vor aprecia urmatoarele:"Numitulprezinta leziuni traumaticecesaupututproduceprin lovirecusidecorpdurposibil in conditiile unui accident rutier ca pieton (lovirecadere). Leziunile pot datadin(datatraumatismului)siaunecesitat1ziingrijirimedicale.Leziunilenuauconstituitpunereainprimejdieavietiisinuconduclainfirmitate."

Aceastazide ingrijirimedicaleseacordaintrucitexista leziunitraumaticesinu inrelatiecutratamentulleziunilortraumaticeprimareconstatate(caredealtfelinacestcaznunecesitaingrijirimedicale)ciinrelatiecuconsultatiilesiinvestigatiileefectuatepentruevaluarealeziunilortraumaticeconstatate.

DacaamprezentatcumnuseacordaZIM,saprezentamcumseacorda

ZIM.a.independentdezileledespitalizareEsteoeroareapreciereadupacarenumaruldeziledeingrijiremedicala

trebuiesaseafleinraportcunumaruldeziledespitalizare.EXEMPLU: O persoana sufera ca pieton un accident rutier soldat cu un poli

traumatismcraniocerebralsidemembrecu:hematomepicranianoccipitaldrept,fracturadiafizatibialain1/3superioaradreaptapentrucareseinterneazainaceeasizi.Seintervinechirurgicalsiseexterneazavindecatchirurgicaldupa7zilecurecomandareadeanucalca2luni.

In acest caz concluziile examinarii medicolegale vor aprecia urmatoarele:"Numitulprezinta leziuni traumaticecesaupututproduceprin lovirecusidecorpdurposibil in conditiile unui accident rutier ca pieton (lovirecadere). Leziunile pot datadin(data traumatismului) si au necesitat 80 zile ingrijiri medicale. Leziunile nu auconstituitpunereainprimejdieavietii".

Observatie:ZIMinacestcazinmodevidentnuauniciolegaturacunumarulredus

alzilelordespitalizarecicugravitatealeziuniiexprimatainacestcazdedurataingrijirilor

58

medicale(perioadapostoperatorieimediata+perioadadeimobilizare+perioadanecesararecuperariifunctionaleaarticulatiilorimobilizateglezna,genunchi).

EXEMPLU: Tanar victima a unui TCC prin agresiune; afirmativ pierdere de scurta

durataastariideconstienta.Seinterneazapentrusupravegherepeoperioadade24oreinsectiadeneurochirurgie; lainternareexamenneurologicnormal,hematomparietaldreptminim1/1/0.5cm.Inapropiereatimpuluideexternarefaceocolicarenala.Estesolicitatconsultul medical, i se administreaza un cocktail litic dar colica continua. Se solicitaconsultul urologic care constataun calcul coraliformpentru care se transfera in vedereainterventiei; cu ocazia transferului examenul neurologic este normal. Se opereaza si seexterneazavindecatchirurgicalpeste25zile.Revinepentruexpertizamedicolegala.Cazulacestabeneficiazamedicolegalde12zile i.m.pentrutraumatismulsuferit(unhematomepicranianminimnecesita12zilei.m.)intrucitpedeopartenusauconstatatcomplicatiineurologicealeTCCiarpedealtapartecolicarenalanuseaflainlegaturadecauzalitatecutraumatismulsiprinaceastanuconstituieocomplicatieaTCC.

b.independentdezileledeincapacitatetemporarademunca(concediu

medical)In zilele de concediu medical, victima se odihneste, se fereste de

intemperii,efortfizic,etc.darnuefectueazatratamentmedical.Dacatotusiinacesta perioada i sa recomandat efectuarea unui tratament in relatie cutraumatismulsuferitsicomplicatiilesalelezionale,atunciprindocumentareaprobatorieaefectuariitratamentuluiindicat(exemplufizioterapie,etc.)sevastabililegaturadecauzalitatecutraumatismulinitialsiacestezilevorputeafiadaugatealaturideZIMinitiale.

c.independent de perioada de vindecare anatomica (care poate sa nu

maisurvinaniciodatainunelesituatiivezimaisus).Art. 180. CP.: "Lovirea sau alte violente. Lovirea sau orice acte de violenta

cauzatoare de suferinte fizice se pedepsesc cu inchisoare de la o luna la 3 luni sau cuamenda.

(11)Fapteleprevazutelaalin.1savirsiteasupramembrilorfamilieisepedepsesccuinchisoaredela6lunilaunansaucuamenda.

(2)Lovirea sau actele de violenta care au pricinuit o vatamare ce necesita pentruvindecareingrijirimedicaledecelmult20zilesepedepsesccuinchisoaredela3lunila2anisaucuamenda.

(21)Fapteleprevazutelaalin.2savirsiteasupramembrilorfamilieisepedepsesccuinchisoaredelaunula2anisaucuamenda.

(3)Actiuneapenalasepuneinmiscarelaplingereaprealabilaapersoaneivatamate.Incazulfaptelorprevazutelaalin.11si21,actiuneapenalasepuneinmiscaresidinoficiu.

(4) Impacarea partilor inlatura raspunderea penala producindusi efectele si incazulincareactiuneapenalaafostpusainmiscaredinoficiu.

59

Baremurile medicolegale sunt niste instrumente de lucru, cu titlu

orientativ, in care la solicitarea medicinii legale, medicii specialist audesemnat o perioada medie corespunzatoare duratei ingrijilor medicale inuneleafectiunitraumaticeorileziunitraumatice(vatamari)astfelincatceiceevalueaza aceste aspect sa aiba un indrumar util evaluarii. Baremurile semodifica odata cumodificarea schemelorde tratament sau a aparitiei unormetode noi de tratament precum unele medicamente ori interventiichirurgicalenoi.

Cateva aspecte sintetice extrase din baremurile medicolegale pentruacordareaZIM:

faraZIM:echimozesimplechiarmultiple,excoriatiisuperficiale.

110 zile i.m.: excoriatii sau eroziuni pe suprafete intinse,profunde(cucrustahematica)sauinfectatesecundar,echimozemultiplesaupe suprafete mari (placarde echimotice mai ales la copii sau virstnici),hematom unic sau hematoame multiple care necesita deschidere sau carenecesitatratamentlocalsaugeneral(datoritainfectieitendinteihemoragice),plaga (contuza, intepatasau taiatacuvindecareperprimam)saucu infectiesuperficiala, mobilitate anormala mai mult de 3 dinti, fracturi partiale aledintilor, fracturi incomplete oase nazale, ulceratii superficiale ale corneei,rupturi incomplete ale irisului, hemoragii interstitiale mici ale coroidei,comotieretiniana,rupturisausectiunimuscularesaualetendoanelorpartialevindecateperprimam.,comotiacerebralaprobataneurologic,etc.

1020 zile i.m.: plaga contuza, intepata sau taiata infectata cu

evolutie severa (infectie profunda), rupturi sau sectiuni musculare sau aletendoanelorinfectatesaualevaselordecalibrumare,fracturiamaimultde3dinti sau a 13 molari la nivelul coletului, fracturi liniare simple saucominutive cu deplasare a oaselor nazale, luxatii temporo mandibulare,rupturacompletasauplagapunctiformaairisului,fisurialemetacarpuluisaufalangelor,dilacerarialemezenterului,mezourilorsauepiplonului,fracturi13coaste,etc.

Art.184.C.P."Vatamareacorporaladinculpa.Faptaprevazutainart.180alin.2

careapricinuitovatamarecenecesitapentruvindecareingrijirimedicalemaimultde10 zile, precum si cea prevazuta in art. 181, savirsite din culpa, se pedepsesc cuinchisoaredelaolunala3lunisaucuamenda. Daca faptaaavutvreunadinurmarileprevazute inart.182alin.1,pedeapsaeste

inchisoareadela3lunila2anisauamenda.

60

Cind savarsirea fapteiprevazute in alin. 1 esteurmareanerespectarii dispozitiilorlegalesauamasurilordeprevederepentruexercitareauneiprofesiisaumeserii,oripentruindeplinirea unei anumite activitati, pedeapsa este inchisoarea de la 3 luni la 2 ani sauamenda.

Faptaprevazutainalin.2dacaesteurmareanerespectariidispozitiilorlegalesauamasurilordeprevederearatateinalineatulprecedentsepedepsestecuinchisoareadela6lunila3ani.

Pentru faptele prevazute in alin. 1 si 3, actiunea penala se pune in miscare laplingerea prealabila a persoanei vatamate. Impacarea partilor inlatura raspundereapenala.

In acest capitol de legislatie penala se includ traumatismele ce survin din culpafaptuitorului,mai frecventaccidentele rutiere (ce sint inmodobisnuitactiunidinculpa),culpaprofesionalamedicala(vezicap.12.4),etc.

EXEMPLU:T.C.56,afirmacaasuferitunaccidentrutiercapietonpecindtraversa

stradalaniveluluneitreceridepietonladatade...Acte medicale: Copie FO conforma cu originalul Spital/sectia ortopedie

traumatologie/nrF.O..Internatintre.total7zile(datainternarii=dataafirmativaa agresiunii) cu dg.:Luxatie inchisa genunchi drept.Hemartroza. Entorsa gleznadreaptagrd. I. Imobilizare in aparat gipsat cruropodal 45 zile. Consult neurochirurgical lainternare: neurologic normal. Se externeaza ameliorat cu recomandarile: Nu calca 3saptamini;revinedupa45zilepentruscoatereagipsuluisiradiografie,tratamentconformRp.,etc.

Radiografiileseanexeazacertificatuluiinoriginal.Stareprezenta:obiectiv:9 frontal1cicatricerosieoblica3cm9 cotdrept1placardexcoriat3/2cmcucrustabrunapartialdetasata9 aparatgipsatcruropodalmembrulinferiordrept.9 gleznastingatumefiatamoderat,imobilizatapartialinbandajelastic.

Deplasaredificilacuajutorulcirjelor.subiectiv:durerilanivelulgenuchiuluidrept.

Concluzii:NumitulM.C.prezintaleziunitraumaticeceaupututfiproduseprinlovirecu si de corp dur, posibil in conditiile unui accident rutier (lovirecadere). Leziunile potdata din se va specifica data si necesita 5055 zile i.m. daca nu survin complicatii5.Leziunileexpertizatenuaupusinprimejdieviatavictimei.

Art. 181. CP "Vatamarea corporala. Fapta prin care sa pricinuit integritatii

corporalesausanatatiiovatamarecarenecesitapentruvindecareingrijirimedicaledecelmult60zilesepedepsestecuinchisoaredela6lunila5ani.

(11)Faptaprevazutalaalin.1savirsitaasupramembrilorfamilieisepedepsestecuinchisoardelaunula5ani.

5 celelalte prevederi ale art. 182 nu pot fi evaluate decit dupa vindecarea leziunilor traumatice.

61

(2)Actiuneapenalasepuneinmiscarelaplingereaprealabilaapersoaneivatamate.Incazulfaptelorprevazutelaalin.11si21,actiuneapenalasepuneinmiscaresidinoficiu.

(3) Impacarea partilor inlatura raspunderea penala producindusi efectele si incazulincareactiuneapenalaafostpusainmiscaredinoficiu.

Aspectesinteticeextasedinbaremurilemedicolegalepentruacordarea

zilelordei.m.: 2030 zile i.m.: TCC inchis cu fractura craniana liniara, contuzie

cerebrala minora (LCR sanguinolent), fracturi complete deschise apofizecoronoide, fracturi cu deplasare sau fracturi deschise ale arcadei temporozigomatice,fracturicostalepeste4coaste,etc.

3040 zile i.m.: fracturi totale liniare unice neinfectate alemandibulei, rupturi sau plagi ale corpului ciliar, fractura unghi externomoplat,luxatiemetacarpofalangianaapolicelui,etc.

4050 zile i.m.: fracturi totale liniare multiple/infectate ale

mandibulei,fracturafalangelor,luxatiasifracturacominutivaarotulei,fistulepostoperatoriiintraumatismeleabdominale,etc.