Slide 1

INFECIIProf. Univ. Dr. Florinel BdulescuINFECIIInfeciile reprezint cea mai frecvent complicate cu risc vital la pacienii neoplazici reprezentnd cauza de deces la un procent important de bolnavi cu tumori solide sau hemopatii maligne,. Infectiile continu sa fie o problem important pentru pacienii neoplazici, n pofida progreselor fcute n terapia antineoplazic, antimicrobian i n ingrijirea general a bolnavilor.Etiopatogenie:A. Bacterii: -bacili gram-negativi ( E.coli, Klebsiella ,Pseudomonas ) -coci gram-pozitivi ( Stafilococi coagulazo-negativi , Streptococi beta hemolitici , Viridans Enterococi , Stafilococ aureu )B. Fungi Candida, AspergillusC. Virusi -Herpes virus-simplex, Varicella zoster, V.Cytomegalic , V.Epstein-Barr , Virusuri respiratorii D . Protozoare.Factorii predispozaniNeutropeniaAlterarea imunitii celulareFactori localiDispozitive intravasculareSplenectomiaTratamentul citostatic

1. NEUTROPENIAGradul i durata neutropeniei pot inflena evolutia infeciei. Riscul infectiei creste odata cu scaderea numarului de neutrofile sub 1000-mmc.Dezvoltarea agentilor antimicrobieni face posibila tratarea cu succes a majoritatii infectiilor bacteriene, dar infectiile virale, fungice i cele cu protozoare rmn o problem !Neutropenia poate fi determinat limfo- si mieloproliferarea malign terapia antineoplazic mai ales dup doze tumoricide maxim tolerabile. pacientii cu transplant de mduv au un deficit de neutrofile circulante (la aproximativ 3 sptmni de la transplant i prezint un risc crescut de infecie pn la creterea numrului de neutrofile) alterarea funciilor neutrofilelor ca urmare a bolii de baz ( leucemie cronic, boala Hodgkin ) sau tratamentului instituit. (incapacitatea neutrofilelor de a migra spre zonele infectate i alterareafagocitozei)2. ALTERAREA IMUNITATII CELULAREDefecte ale limfocitelor T sau n sistemul fagocitar determin o predispoziie crescut la infecie. (alterarea limfocitelor T4 cu rol important n imunitate afecteaz capacitatea lor de a induce rspunsul imun specific al altor celule). Tratamentele imunosupresoare produc disfuncii ale imunitii celulare.3. ALTERAREA IMUNITATII UMORALEScderea numrului de imunoglobuline normale i proliferarea malign a celulelor plasmocitare ( mielom multiplu ) sau a unor imunoglobuline ( boala Waldenstrom) determin predispoziie la infecii. n hipogamaglobulinemia din leucemia limfatic cronic infecia apare la aproximativ 90% din pacieni i reprezint cauza decesului la aproape 60% din pacienii cu mielom multiplu.

INFECIIINFECII 4. FACTORI LOCALIMetastazele - determin fenomene obstructive . Tehnicile chirurgicale ce duc la ruperea unor bariere anatomice normale cu rol n imunitatePneumoniile, abcesele pulmonare care nsoesc tumorile obstructive ale bronhiilor mari rspund slab la antibioterapie Obstrucia cilor biliare datorat neoplaziilor de la acest nivel poate determina colangite greu responsive la antibioterapie. Hidronefroza, pionefroza, pielonefrita cronic, cistita sunt complicaii obinuite la bolnavii cu cancere ale tractului genito-urinar i rspund slab la antibioterapie.5. DISPOZITIVELE INTRAVASCULARECateterele venoase implantate chirurgical folosite la pacienii neoplazici pot determina infecii de ieire sau de tunel ( infecii bacteriene, fungice ).6. SPLENECTOMIASplenectomia practicat n boala Hodgkin determin un risc mai mare de infecii, avnd n vedere rolul splinei n imunitate. 7. TRATAMENTUL CITOSTATIC Determin neutropenie ntruct interfer cu imunitatea celular i umoral cu risc crescut de a dezvolta infecii. Multi ageni citostatici produc mucozite severe, n special ale tractului gastrointestinal, favoriznd ptrunderea microorganismelor n snge, tesuturi.

INFECIISemne si simptomefebr, rash manifestri respiratorii de tip pneumonie , tuse , etc.manifestari digestive : dureri abdominale, diaree Ex. fizic leziuni cutanate, infecii de cateterDg. paraclinic Hemocultur (snge periferic , cateter central venos ) Culturi pentru fungi: examenul scaunului, urocultur, examen de urin Examen citologic al secreiei de la nivelul leziunilor cutanate Rgr. pulmonarTomografie computerizat cerebral, torace, abdomen, pelvisHemoleucogram, VSH, creatinin seric, transaminaze, Ex.L.C.R.Prevenia Msuri de igien: splarea minilor, diet (evitarea consumului de legume i fructe proaspete), sisteme de purificare a aerului i apeiEvitarea posibilitilor de infeciePrepararea termic a alimentelor scade riscul de infectie pe durata neutropeniei Locul n care se gsete bolnavul (Infeciile cu Aspergillus -mai frecvente n vecintatea antierelor sau n camere recent renovate)Obiectele aparatele de aer condiionat, radiatoarele, capetele de du, florile pot fi contaminate cu bacterii dup manipularea lor este necesar igiena minilor

INFECIIPreveniaProfilaxia cu antibiotice-ciprofloxacin, ofloxacinProfilaxia antifungic-fluconazole, Amfotericina B Profilaxia antiviral-AcyclovirTratamentul Antibioterapia iniial empiric- la bolnavii febrili, neutropenici se administreaz antibiotice cu spectru larg ( beta-lactamaze);Tratamentul antibiotic unic sau combinaie de antibiotice se recomand evitarea toxicitii renale ! Indicaiile biterapiei tratamentul neutropeniei severe < 100 /mm3 complicaii: hipotensiune arterial, insuf.respiratorie acut , mucozit, stare septicAvantajele biterapiei posibile efecte sinergice diminuarea instalarii rezistentei Dezavantajele biterapiei toxicitate: nefrotoxicitate , ototoxicitate, hipo K-emie toxicitatea poate fi diminuat prin administrarea dozei ntr-o singur priz zilnic. Ceftazidine-2g/8 ore i.v. Imipenem 500 mg.la 6 ore i.v. Vancomycin 15mg./kg la 12 ore Aminoglicozide: Tobramicin Gentamicin 2mg/kg la 8 ore, Amikacin 8mg/kg la 8 ore i.v. Cefoperazone ( Cefobid ) Inhibitor de beta lactamazA. INFECTIILE BACTERIENE1.Pseudomonas aeruginosa Frecvente la bolnavii cu leucemie acut i la bolnavii cu neutropenie severa. Pneumonia cel mai frecvent simptomatologia este reprezentat de febr, confuzie, anxietate , dispnee. Rgrafie pulmonar: bronhopneumonie difuz bilateral. Leziunile cutanate se pot localiza n axila, zona palpebral, perianal.Tractul gastro-intestinal i urinar.Tratamentul -cefalosporine cu spectru larg, aminoglicozide, betalactamine.2.Salmonelozele Se ntlnesc la bolnavii cu limfoame, leucemii, cancere gastro-intestinale i genito-urinare.Infecii digestive-cel mai frecvent Pneumonii, infecii urinare, osteomielite, meningiteTratamentul : ciprofloxacin, norfloxacin, cefalosporine cu spectru larg.3.Infeciile streptococice Streptococus pneumoniae produce infecii la pacienii splenectomizai, cu mielom multiplu sau leucemie limfatic acut. Streptococul alfa hemolitic (viridans) - agent patogen important la bolnavii oncologici, mai ales cei cu leucemie acut sau n caz de transplant medular. Tratamentul: Vancomycina, gentamicina, rifampicina,etc4.Infeciile stafilocociceInfecii cutanate folosirea cateterelor i a altor procedee chirurgicale a determinat creterea frecvenei infeciilor stafilococice Complicaii severe: tromboflebite septice, abcese pulmonare sau splenice Tratamentul de elecie: Meticilina, Vancomicina5. Infeciile mycobacteriene Frecvente la bolnavii cu imunitate celular scazut, crescnd frecvena asocierii bolii neoplazice cu tuberculoza. Infecia este frecvent la pacienii cu neoplasme localizate n sfera cap-gt, bronho-pulmonar, la cei cu limfoame.Tratamentul standard cuprinde: izoniazida, rifampicina, pirazinamida

B. INFECTIILE VIRALEFrecvente n urma transplantului medular, dar i la pacienii cu neutropenie de cauz neoplazic (leucemii, limfoame).Virusul herpex simplex infecia cu acest virus este exacerbat de chimioterapia antineoplazica. pot apare mucozite cu ulceraii ntinse ale mucoasei bucale. Tratament: Acyclovir.Virusul Varicella zoster copii ce fac tratamente antineoplazice. complicaii: pneumonie extins, focare necrotice n ficat, pancreas, suprarenale i chiar encefalita fulminantHerpes zoster erupie vezicular unilateral cu o distribuie dermatomeric, foarte dureroas. Tratament: Acyclovir, antiinflamatoare, simptomatice.Virusul citomegalic leziuni cutanate,viscerale (ficat , plamani, cerebral ) infecii gastro- intestinale, pneumonii mai frecvente posttransplant medular Virusurile gripale frecvente la bolnavii cu leucemie acut posttransplant medular pneumonia gripal sever cu mortalit 20%. Tratamentele antivirale nu s-au dovedit eficiente!Virusurile hepatitice Hepatita viral posttransfuzional este ntlnit mai ales la pacienii cu leucemie acut. Infecia cronic cu virus hepatitic B a fost implicat n patogenia carcinomului hepatocelular. Tratamentul cu interferon poate fi eficient n anumite forme de hepatita B i C.Diagnosticul infeciilor virale ex.citologic , culturi virale , atc.antivirali , lavaj bronsic , biopsie transtoracicaTratament: Acyclovir 5-10mg/kg la 8ore i.v. sau Gancyclovir - 5mg/kg x2/zi i.v.14zile+imunoglob 50mg/kg. i.v.Profilaxie - Amantadine , Rimantadine

C. INFECIILE FUNGICEMai frecvente la bolnavii neoplazici i la cei tratai mai mult timp cu antibioticeCandidozele orofaringiene-se pot extinde la nivel esofagian (odinofagie, stridor laringian) Infecia diseminat -candidemie poate conduce la oc septic, determinri (abcese), hepatice, splenice, renale Tratament -Ketoconazol,Fluconazol Aspergillozele pulmonare ( hemoptizie , dureri toracice ) sunt mai rare Imagistic (Rgr.pulmonar, exT.C.) poate fi decelat diseminarea cerebral ( la bolnavii cu transplant medular) manifestat prin cefalee, semne neurologice De asemenea este posibil diseminarea cutanat (ulceraii, noduli cutanati )Diagnostic Hemoculturi pozitive i/sau exudat faringian, examenul urinar, scaun, ex. sputei Radiografie pulmonar, ex. plgilor externe, electrolii , evaluarea gazelor din sngele arterial Tratament Fluconazole i.v.400mg/zi-i.v./p.o. sau Amfotericin B- 0,5-1mg/kg i.v.Protozoare Pneumonia cu Pneumocystis carinii este frecvent la copiii cu leucemii acute i se manifest prin febr, tuse, tahipnee, cianoz, tahicardie Tratament - biseptol.Toxoplasmoza acut sau cronic determin pneumonie, corioretinit, limfadenopatii cervicale, encefalit apare frecvent la pacienii cu boal Hodgkin cu afectare neurologic (encefalopatie, meningoencefalit difuz). Testele serologice - foarte importante pentru diagnostic. Tratamentul const n pirimetamin asociata cu sulfodiazin. .Infecii meningeale Meningococ manifestri neurologice specifice: febr ,fotofobie astenie, comInfecii osoase osteomielite, febr, impoten funcional. durere localInfecii asociate de cateter percutan ( subclavie, jugular extern/intern, cefalic, safen, femural, VCI, atriul drept )Etiologie: stafilococi ( aureus), mycobacterii , candidaSemne si simptome: eritem local, drenaj purulent, febr, oc septic Diagnostic -culturi , hemoculturiTratamentndeprtarea cateterului - mai ales la pacienii cu tromboflebite sau evidenierea de emboli septici ;Vancomycin sau tratament specific dupa evidentierea agentului cauzal-14 zile parenteral Diareea - n cursul /postchimioterapie Etiologie: E.Coli, intervenii chirurgicale ( colon , stomac , pelvis )Simptomatologie: diaree, dureri abdominale, febr, colita fulminant chiar perforaie / peritonitDiagnostic: formare de pseudomembrane evideniate colonoscopic i examenul scaunului cu decelarea de toxine A/B Tratament: Metronidazol 250 mg.p.o.x2/zi 10 zile, Vancomycin 125 mg. p.o.x2/zi 10 zileINFECII ocul septic este afeciunea sistemic asociat cu prezena i persistena microorganismelor patogene i a toxinelor lor la nivel sangvin.TRATAMENT1. Antibioterapia se incepe imediat cu antibiotice cu spectru larg. 2. Administrarea de fluide intravenos pentru restabilirea volumului sanguin circulant3. Administrarea de oxigen.4. Monitorizarea funciilor vitale pn la stabilizare.5. Monitorizarea numrului de leucocite, neutrofile, a electroliilor.De aceea, este necesar ca la o scdere important a valorilor leucocitelor,administrarea-antibioterapiei s se fac de manier profilactic minim 7 zile, de preferat pe cale injectabil.

IMUNIZAREAVaccinuriModificatori ai rspunsului biologic: - poliglobuline -anticorpi monoclonali antibacterii Gram neg. -imunoglobulina anti-virus varicelo-zosterian

CONCLUZIIInfeciile reprezint o complicaie sever la pacientul oncologic Pot constitui cauz de deces la bolnavul neoplazic Exista nc dificulti de diagnostic i tratament ale infeciilor virale, fungice i cu protozoare