30
ANEMII

Curs Hematologie 1

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Curs Hematologie 1

ANEMII

Page 2: Curs Hematologie 1

DEFINITIE• afectiuni caracterizate prin scaderea hemoglobinei circulante sub valorile

normale pentru vârsta si sex (adult, barbati < 13 g%, femei < 12 g%).

• Adaptarea organismului la anemie 1. adaptarea intraeritrocitara se face prin cresterea activarii caii principale a glicolizei si cresterea producerii de 2 - 3 difosfoglicerat cu scaderea afinitatii hemoglobinei pentru O2.Curba de disociere a oxiHb se deplaseaza spre dreapta, tesuturile primind o cantitate > de O2.2. adaptarea extraeritrocitara se face prin:

a) redistribuirea sângelui în organism spre zonele “nobile” (cord, creier, rinichi)

b) cresterea volumului plasmatic pentru compensarea volumului sanguin

c) cresterea debitului cardiac prin cresterea frecventei cardiace si a volumului - bataie.

Page 3: Curs Hematologie 1

• CLASIFICAREA ETIOPATOGENICAI. Anemii prin consum exagerat de eritrocite

1. prin pierdere de sânge acuta sau cronica2. prin distrugere crescuta a hematiilor (hemoliza)

II. Anemii prin productie insuficienta de hematii1. prin deficit nutritional de Fe, vit B12, acid folic (anomalie calitativa a

eritropoiezei)2. prin defect al sintezei hemoglobinei 3. prin reducerea precursorilor eritroizi în: a) aplazia medulara - pura - anemia aneritroblastica / globala b) infiltratia MO în: - leucemii, limfoame, MM, MMM, carcinoame4. prin eritropoieza ineficienta

a) în boli croniceb) în insuficiente endocrine: hipofizara, tiroidianac) în insuficienta renala cronicad) în talasemii

III. Anemii prin mecanisme multipleex: în cancere pierdere de sânge + infiltratia MO + anemie de tip inflamator

în talasemii prin hemoliza + hematopoieza ineficienta

Page 4: Curs Hematologie 1

• CLASIFICAREA DUPA MORFOLOGIA ERITROCITULUI

 

I. Anemie normocitara si normocroma. VEM = 85 - 100 3

CHEM = 31 - 35 g/100 ml

1. Anemie prin sângerare acuta

2. Anemii hemolitice

3. Anemii inflamatorii

4. Anemii prin insuficienta medulara

a) anemia aplastica

b) anemia aneritroblastica

c) anemii prin infiltrarea maduvei cu celule maligne, mielo- fibroza, granulomatoza,

d) displazii congenitale sau dobândite

e) anemia din insuficienta renala cronica

f) anemii din boli endocrine

Page 5: Curs Hematologie 1

II. Anemie microcitara si hipocroma VEM < 85 3

CHEM < 30 g/100 ml

1. anemia feripriva

2. anemia inflamatorie

3. anemia sideroblastica ereditara sau dobândita

4. hemoglobinopatii (talasemii)

III. Anemie macrocitara si normocroma VEM > 100 3

CHEM = 31 - 35 g/100 ml

1. anemii megaloblastice

a. prin deficit de vitamina B12

b. prin deficit de acid folic

c. altele

2. anemii macrocitare nemegaloblastice

Page 6: Curs Hematologie 1

CLASIFICARE IN FUNCTIE DE SEVERITATE

I. Anemie usoara Hb = 10 - 12 g%

II. Anemie moderata Hb = 7 - 10 g%

III. Anemie severa Hb < 7 g%

Page 7: Curs Hematologie 1

SIMPTOMATOLOGIA GENERALA A SINDROMULUI ANEMIC

Este în functie de:

- severitatea anemiei

- ritmul instalarii anemiei

(anemia instalata rapid este mai prost tolerata)

- vârsta bolnavului

- starea aparatului cardio-vascular

- capacitatea de transport a oxigenului

(ex: hemoglobina S asigura o mai buna oxigenare a tesuturilor)

Page 8: Curs Hematologie 1

• Simptome:

- astenie

- cefalee, vertij

- tulburari de vedere

- zgomote auriculare

- dispnee

- palpitatii

- angina pectorala

Semne clinice:

- paloarea tegumentelor si mucoaselor

- polipnee initial la efort, apoi si în repaus

- tahicardie

- suflu sistolic functional

- edeme

Page 9: Curs Hematologie 1

- Medulograma:

- raportul dintre celule si spatiile grasoase este de 15 - 40%

- Examinarea maduvei ososase este obligatorie cind exista:

- reactie leucoeritroblastica (sugereaza invazie neoplazica)

- dispunerea eritrocitelor in rulouri (gamapatie monoclonala)

- reticulopenie + pancitopenie

+/- hipocromie (pentru analiza fierului medular)

- prezenta unui numar mic de mieloblasti (pentru diagnosticul diferential intre o leucemie acuta si un sindrom mielodisplazic).

Page 10: Curs Hematologie 1

CLASIFICAREA ANEMIILOR HIPOCROMEA. Tulburari in sinteza hemului

I. Afectarea metabolismului fierului 1. Scaderea cantitatii totale de fier din organism: anemia feripriva2. Repartitia anormala a fierului in organisma. blocarea fierului in macrofage- anemia din bolile cronice- anemia din hemosideroza pulmonarab.anomalie in transp. Fe: atransferinemia congenitala/ dobinditac. blocarea R de fier a eritroblastilor: anemia Shahidi - DiamontII. Tulburarea sintezei protoporfirinei1. Anemii sideroblastice ereditare2. Anemii sideroblastice dobindite3. Anemii sideroblastice secundare

B. Tulburari in sinteza globinei I. TalasemiiII. HbC, HbE

Page 11: Curs Hematologie 1

ANEMIA FERIPRIVA • Cantitatea de fier din organism =4 g

• Fe în structura Hb, mioglobinei, enzime (catalaze, citocrom), transferinei, feritinei si hemosiderinei, ultimele doua fiind forme de depozit.

• Aportul zilnic de fier =10 - 20 mg/zi ; se absoarbe 10% (1 mg)

• Necesarul de fier > în timpul sarcinii si alaptarii (2-3 mg/zi, necesitând administrare suplimentara fata de dieta) si în perioadele de crestere.

• Alimentele bogate în fier sunt:

- carnea rosie ( 3 - 4 mg/100 g)

- ficatul (5 - 10 mg/100g)

- galbenusul de ou (8 mg/100 g)

- fasolea, legumele uscate (5-8 mg/100 g)

- vinul (5 - 10 mg/l)

• Pierderile de fier sunt de 1-2 mg/zi.

• Sarcina si nasterea pierd aproximativ 1 g de fier, iar lactatia 1 mg/ zi.

Page 12: Curs Hematologie 1

• Fierul din alimente Fe3+ Fe 2+ în prezenta acidului ascorbic care are rol de agent reducator si formeaza un complex molecular cu fierul, complex care este rapid rezorbabil

• Fierul este transportat legat de o proteina plasmatica, transferina.

• Numai 1/3 din transferina leaga fierul restul de 2/3 fiind libera.

Page 13: Curs Hematologie 1

• Indicatorii utilizati în diagnosticul anemiei feriprive:

- feritina 40 - 140 ng/ml (scade în anemia feripriva sub 12 ng/ml)

- transferina 1 - 2,5 mg/ml

- capacitatea latenta de legarea fierului (CLLF)

- sideremia + CLLF = CTLF

- capacitatea totala de legarea fierului (CTLF) 300 - 400 g/100 ml

- sideremia / CTLF = coeficient de saturare al transferinei N = 35% (scade în anemia feripriva sub 16%)

 

Page 14: Curs Hematologie 1

ETIOLOGIE:I. 1. Pierderi în exces prin sângerari cronice

- pe cale genitala - pe cale digestiva (ulcere, hernii hiatale, esofagite, cancere, polipoze, diverticuloze, colite inflamatorii, hemoroizi, parazitoze)- pe alte cai (urinara, respiratorie)- donatori de sânge (o donare de 400 - 450 ml pierde 200 - 250 mg fier)

2. Hemoliza intravasculara cronica cu hemoglobinurie si hemosiderinurie 3. Pierdere prin transferinurie (în sindromul nefrotic) . II. Deficit de aport - regim vegetarian strict

- regim lactat prelungit la sugariIII. Malabsorbtia - globala (aclorhidrie, gastrectomie, boala celiaca)

- selectiva pentru fier (sindrom Riley)IV. Carente relative prin dezechilibru între aport si necesitati (sarcina,

alaptare, prematuritate, perioade de crestere). 

Page 15: Curs Hematologie 1

• PATOGENIE: • Fe este un constituient al hemului, scaderea lui blocând eritropoieza. • Sideropenia evolueaza în 3 timpi:

1. scaderea rezervelor de Fe cu cresterea siderofilinei2. scaderea Fe seric3. afectarea eritropoiezei.

• Anemia feripriva =aregenerativa, se datoreaza unui defect de sinteza a hemoglobinei• Fe de depozit este legat de hemosiderina si feritina, hemosiderina fiind evidentiata

prin coloratia Perls (30 - 90% din Fe de depozit e în maduva).• Fe intra si în structura unor proteine si enzime (citocromi, catalaze, peroxidaze

implicate în procesele de oxidoreducere celulara) explicând suferinta celulara generalizata.

• Scaderea alfa-glicero-fosfat-dehidrogenazei (Fe-enzima) determina scaderea tolerantei la efort a bolnavului si în lipsa anemiei.

• Scaderea activitatii monoaminoxidazei (MAO) determina tulburarea dezvoltarii nervoase si intelectuale la copii.

• Sideropenia determina atrofia mucoasei din portiunea superioara a tractului digestiv, gastrita atrofica cu aclorhidrie histamino-refractara.

Page 16: Curs Hematologie 1

• TABLOU CLINICSimptome:

- astenia se datoreaza scaderii hemoglobinei cu scaderea aportului de oxigen tisular si scaderii activitatii enzimelor Fe-dependente.

- dispnee de efort, tahipnee- palpitatii- sufluri cardiace- cefalee, acufene

Semne clinice:- modificari epiteliale: stomatita angulara

glosita atroficadisfagie prin atrofia mucoasei esofagiene

+ dureri retrosternale = sindrom Plummer - Vinson• + anorexie, dureri epigastrice, diaree

ozena, pica- modificari ale fanerelor: par uscat si friabil

unghii friabile, plate (platonichie), exavate (choilonichie)- splenomegalie (în 10% din cazuri)- semnele bolii de baza

Page 17: Curs Hematologie 1

• TESTE DE LABORATOR

- scaderea Hb si Ht- numarul de eritrocite este proportional <scazut decit Hb- microcitoza VEM < 80 3 (prin exces de mitoze eritroblastice)- hipocromie, eritrocite palide, anulocite- poikilocitoza, anizocitoza prin eritropoieza ineficace- nr de reticulocite N/scazut - leuco-trombocitoza (prin stimulare

datorita sângerarii cronice)- sideremie scazuta- feritina serica scazuta < 10 g/l- CTLF crescuta- CS a transferinei scazut < 16%- PEL crescuta (prin scaderea sintezei hemului)

– coloratia Perls (cu ferocianura de potasiu sau albastru de Prusia) arata absenta rezervelor medulare de Fe (hemosiderinei)

– Ebl mici, zdrentuiti, maduva normo/hiperplazica, cu sideroblasti < 10% (N = 30 - 50%)

- aclorhidrie gastrica- absorbtia intestinala a Fe crescuta > 50% (N=5-30%)

Page 18: Curs Hematologie 1

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL • 1) Anemii prin tulburari in transportul fierului (atransferinemii).

a. congenitalaSe transmite autosomal recesiv.Transferina serica este scazuta/absenta (prin sintezei sau distrugerii) Fierul absorbit se depune in ficat hemocromatoza.Fierul nu ajunge in MO, hemosiderina medulara fiind absenta.Fierul seric este scazut.CTLF este foarte scazuta (prin scaderea transferinei).b. secundare

- sindromul nefrotic- eritroleucemie- infectii urinare cronice- transferina este anormala functional prin legare cu IgG

(poate lega fierul dar nu se leaga de receptorul pentru transferina de pe membrana eritroblastului).

Tratament - plasma proaspata sau transferina purificata (cronic).

Page 19: Curs Hematologie 1

c. anemia prin deficit de cupru

Cuprul= o feroxidaza, mentine fierul legat de transferina.

Anemia este microcitara, hipocroma, hiposideremica

+ neutropenie, osteoporoza, fracturi de corpi vertebrali, leziuni similare celor din scorbut.

In - malnutritie,

-alimentatie parenterala prelungita,

- enteropatii exudative,

- boala Wilson

Diagnosticul -dozarea ceruloplasminei ( < 12 mg/dl)

- Cu seric ( < 70 g/dl).

Tratamentul - saruri de Cu 0,2 mg/kgc.

Page 20: Curs Hematologie 1

2) Anemii prin tulburari in utlizarea fierului la nivelul membranei eritroblastice

a. congenitala: sindromul Shahidi-Nathan-Diamont

- tulburare genetica cu sintezei glicoproteinei ce reprezinta receptorul pentru complexul transferina - Fe de pe suprafata eritroblastilor

b. dobindita

-boala autoimuna cu sinteza de IgM antireceptor al

transferinei

Page 21: Curs Hematologie 1

• 3) Anomalii in depozitarea Fe:

A) Anemie inflamatorie (anemia cronica simpla)

- moderata, de obicei normocroma si normocitara/ hipocroma si microcitara

- In: - infectii (TBC, supuratii, osteomielita, EBSA)

- neoplazii

- colagenoze

- alte boli imune

- Mecanisme :

- tulburarea metabolismului fierului, cu fixarea lui în macrofage

• IL I de apoferitina si lactoferina blocarea fierului Mcf

• - productiei de transferina circulanta si nr receptorilor pentru transferina de pe macrofage

- hipoplazie eritroblastica prin scaderea eritropoietinei

- hemoliza usoara prin actiunea unor factori extracorpusulari

- factori inhibitori ai eritropoiezei (durata de viata a er. este sazuta)

Page 22: Curs Hematologie 1

Caracteristici:

- sideremie - CTLF N/ (prin scaderea transferinei circulante)

- feritina serica - saturarea transferinei cu Fe (dar > de 16%)

- MO- sideroblasti cu numar si hemosiderinei din macrofage

- sindrom inflamator ( VSH, fibrinogenului, alfa 2 globuline)

 

Tratament:

- nu necesita tratament cu Fe

- este al bolii de baza

- se discuta oportunitatea tratamentului cu eritropoietina

 

Page 23: Curs Hematologie 1

B) Hemosideroza pulmonara idiopatica- hemoragii intraalveolare, blocarea fierului in macrofagele pulmonare, anemie hipocroma microcitara severa

+ alte boli cu mecanism imun: LED, PTI, artrite reumatoide, boala celiaca, sindrom Goodpasture, sindrom nefrotic, gamapatii monoclonale cu IgA.- tuse, hemoptizie, dispnee, hipertensiune arteriala pulmonara, insuficienta cardiaca- Macrofagele din sputa sunt incarcate cu Fe.- Probele functionale respiratorii - CV si a difuziunii oxigenului.- Administrarea de Fe59 sau Cr51 evidentiaza acumularea izotopului in leziunile pulmonare.- Tratamentul: +/-feroterapie,

- imunosupresoare (ciclofosfamida, azatrioprina, corticoterapie, inclusiv inhalatori)

Page 24: Curs Hematologie 1

4) Talasemii

Sunt anemii hipocrome si microcitare.

Fe seric este normal sau crescut .

Diagnosticul se pune prin electroforeza hemoglobinei

 

Page 25: Curs Hematologie 1

• 5) Anemia sideroblastica = sindrom mielodisplazic - anemie diseritropoietica (moartea Ebl prin deficit de sinteza a hemului).

  - sideroblasti în coroana sau inelari > 60%.- anemia normocitara sau microcitara, hipocroma si aregenerativa- fierul seric este crescut

- a) primara, idiopatica - congenitala (la barbati, transmitere X recesiva)• - dobândita• - b) secundara determinata de:

- toxine, etanol, saturnism, cloramfenicol, ciclofosfamida• - în cadrul altor boli: limfom, MM, boli mieloproliferative, neoplazii• - deficitul de vitamina B6

Este posibil ca în evolutie sa se transforme în LA  Tratament:

- îndepartarea medicamentelor si toxicelor- vitamina B6 200 mg/zi-MER în cantitati mici (risc de hemocromatoza) - acid folic, prednison, androgeni- interferon, eritropoietina, GM-CSF, interleukina 3, transplant de maduva osoasa (sunt în studiu).

Page 26: Curs Hematologie 1

          Fe medular

  Sidere-mia

CTLF PEL Feriti-na

Macro-fage

Sidero-blaşti

Anemia feriprivă

Anemia cronică simplă

N, N,

Anemia sideroblastică

N N (inelari

)

Talasemii 

N N

Page 27: Curs Hematologie 1

• EVOLUTIA ANEMIEI FERIPRIVEStadii:

I. Epuizarea rezervelor:- Fe seric normal- hemoglobina normala- feritina scazuta- transferina crescuta

II. Stadiul de eritropoieza sideropriva:- sideremie scazuta- CTLF crescuta > 350 g/100 ml- CS al transferinei scazut sub 16%

III. Microcitoza, hipocromieVEM scazut, CHEM scazut

IV. Instalarea anemiei V. Aparitia modificarilor epiteliale

Page 28: Curs Hematologie 1

• Evolutia - în general favorabila în câteva saptamâni daca este tratataDupa 5 - 10 zile de tratament se produce criza reticulocitaraNetratata agravarea anemiei si tulburarilor trofice cu

malabsorbtie secundara si instalarea unui cerc vicios Prognosticul este în functie de cauza anemiei.

Complicatii: - cardiovasculare: cardiopatie ischemica, insuficienta cardiaca- neuropsihice- tulburari gastro-intestinale- infectii severe (micotice)- tromboze (ale membrelor inferioare, sinusurilor cerebrale)- cancer gastric (secundar atrofiei gastrice)

si faringoesofagian (favorizat de leziunile inflamatorii subcricoidiene)

 

Page 29: Curs Hematologie 1

TRATAMENT:

1. Tratamentul bolii de baza

2. Refacerea rezervelor de fier

Preparate de fier per os sub forma de saruri:

Glutamat feros - Glubifer 100 mg /dg, 23 mg Fe / dg

Fumarat feros 100 mg / cp

Sulfat feros - Ferro-Gradumet 105 mg/dj.

Gluconat feros - Ferglurom fiole buvabile 12 (24) mg/fiola

Doza 100 - 200 mg Fe / zi

+/- un acidifiant gastric - vitamina C

RA:- greata, varsaturi, dureri epigastrice, diaree, constipatie

Durata- cel putin 3 luni dupa corectarea anemiei (în medie 6 luni)

Pentru unele boli -toata viata (ex. boala Rendu-Osler)

Lipsa de raspuns la tratament - malabsorbtie

- continuare a sângerarii.

Page 30: Curs Hematologie 1

• Preparate de fier cu administrare parenterala:Ex: Fe Haussmann 100 mg/fiola Jectofer (Fe - Sorbitol)

Venofer ( )RA: durere, pigmentare, sarcom la locul injectarii, reactii anafilactice severe.

Indicatii: - bolnavi cu tulburari digestive, sindroame de malabsorbtie, - bolnavi psihici

- bolnavi cu deficit congenital al proteinei transportoare la nivelul celulei endoteliale.

Transfuziile de sânge se fac numai pentru corectarea rapida a anemiei înainte de interventii chirurgicale sau de nastere.

 

3. Tratament preventiv al carentei martiale

- sarcina se administreaza 50 mg Fe/zi din luna a IV-a- la prematuri - la gastrectomizati- la donatorii de sânge