Patologia fundului de ochiAfectiunile: - retinei - nervului optic

Imagine a fundului de ochi Tomografie retiniana ( coerenta optica)

Tunica nervoasa: RETINA

este tunica interna situata intre coroida si vitros

captuseste interiorul globului de la papila la orificiul pupilar. De la papila la ora serrata este o retina functionala care contine celule receptoare:conuri si bastonase, celule bipolare si ganglionare. Axonii acestora alcatuiesc n optic care paraseste globul printr-un innel fibros, inextensibil. La acest nivel intra ACR si iese VCR.O structura speciala o are macula unde sunt numai celule cu conuri specializate in vederea diurna. In centrul maculei este foveea unde sunt doar 3 straturi, fata de 10 cat are retina in general

Tomografia in coerenta optica (TCO-3D)Scanare bidimensionala a retinei centrale Imagine tridimensionala (3 D) a retinei centraleImagine tridimensionala (3 D) anervului optic

Anatomia fibrelor nervoase retinieneRafeulorizontal

Fascicolulpapillomacular

Acuitatea vizuala

Imagine a fundului de ochiAspect tomograficin dreptul papileial papilei(capul nervului optic)

Este format din axonii cel. ggl. retiniene (1,1 1,5 mil.)

Portiune intraoculara (capul nv. optic)Portiune intraorbitara (25-30 mm)Portiune intracanaliculara (5-8 mm) in canalul opticPortiune intracraniana (10 mm) pana la chiasma optica

N. Optic (perechea II din nn cranieni)

Afectiunile retineiRetinopatia diabeticaManifestari oculare in HTA, aterosclerozaObstructii vasculare retinieneDecolarea retiniana (dezlipirea de retina)Degenerescenta maculara legata de varstaRetinopatia prematuritatiiRetinopatia pigmentara, Boala Stargardt

Afectiunile nervului opticPapilitaNevrita optica retrobulbaraStaza papilara

Retinopatia diabeticaPrincipala cauza de orbire in lume (20-65 ani)Microangiopatie ce afecteaza arteriolele precapilare , capilarele si venulele retiniene

Retinopatia diabetica:background preproliferativa Proliferativa

Maculopatie diabetica (afectarea maculei)

Retinopatia diabetica backgroundMicroanevrisme Hemoragii intraretiniene Exudate dure Edem retinian

Retinopatie diabetica proliferativa fotocoagulata cu maculopatie diabetica :- exudate dure in fovee,- hemoragii intraretiniene, - edem retinian

Maculopatia diabetica focala ingrosarea circumscrisa a retinei +/- asocierea de exudate dure circinate leakage (exudatie) focal (a) la AFG fotocoagulare focala prognostic bun

Maculopatia diabetica difuza ingrosarea difuza a retineileakage generalizat la AFGprognostic rezervatFotocoagulare in grila edem macular deseori deteriorarea AV

Maculopatia diabetica ischemica Macula apare relativ normala Nonperfuzie capilara extinsa AV scazuta

Edem macular clinic semnificativ Exudate dure lamax. 500m decentrul foveei cuedem adiacent cepoate depasi limitade 500m Edem retinian de minim 1 DP, oricare partea acestuia fiind la mai putin de 1 DP(1500m)de centrul foveei Edem retinian sub 500 m defovee

Retinopatia diabetica preproliferativa Exudate moi neregularitati ale venelor hemoragii in pata inchise la culoare anomalii microvasculare intraretiniene (IRMA)Semne

Retinopatia diabetica proliferativa plata sau elevata Severitatea se determina prin evaluarea in functie de diam. papilarNeovascularizatia (NV)NVD (disc) Afecteaza 5-10% din diabetici NVE

RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERATIVAPrincipala cauza de orbire pentru populatia activa (25-74 ani) in tarile dezvoltateOrbirea-de 25 de ori mai frecventa la diabetici decat la nondiabeticiScaderea marcata a AV prin:Hemoragii vitreene severe (hemoftalmus)Decolare retinianaSe poate complica cu Glaucom neovascular

dimensiunea spoturilor (200-500 m) in functie de magnificarea lentilei de contact

arsuri blande (0.10-0.05 sec) PFC completaTratament cu 2000-3000 spoturi in 4 sedintePanfotocoagularea laser (PFC) a retinei

PANFOTOCOAGULAREA LASER TEHNICAputere: 200-600 mWdurata expunerii:0,1 secundereper clinic: albirea usoara a retinei

Evaluarea dupa fotocoagulare neovascularizatie persistenta HemoragiiEvolutie nefavorabila repetarea tratamentului( vitrectomie)Regresia neovascularizatiei vase fantoma reziduale si tesutfibrosEvolutie buna Disc palid

ENDOFOTOCOAGULAREA

Indicatiile chirurgiei vitreoretiniene Dezlipire de retina ce implica maculaHemoragie vitreeana severa persistentaHemoragie premacularadensa, persistentaProgresia proliferarii inciuda trat. laser

Tratamentul chirurgical al RDP = vitrectomiaVitrectomie posteriora:

Excizia vitrosului ( si a sangelui )Excizia membranelor preretinieneEndofotocoagulare laser

Este recomandat examenul fundului de ochi la bolnavii cu diabet zaharat o data pe an, (daca nu sunt exista retinopatie diabetica)In stadiul de retinopatie diabetica proliferativa se practica panfotocoagulare laserVitrectomia este o metoda de tratament chirurgical eficienta in RDP

Scaderea marcata si brusca a vederii

Factori de risc: virsta, afect cardio-vasculare , fibrilatia atriala,

Aspect FO: retina apare alb-laptoasa,macula rosie ciresie,aa filiforme, uneori interrupt fluxul sanguine,in timp papilla se atrofiaza

Obstructia de ACRUrgenta medicala oftalmologicaprognostic foarte rezervat

Ocluzia de ram arterial retinian AV - variabilaDPARusor sau absent albirea retinei ingustare arteriolara

AFG in ORACRMascaj precoceIntarziere mare a timpuluiarterial impregnare tardiva a peretilorarteriolari

Ocluzia VCR (OVCR) edem macular cronic exudate moi edem al DO moderat se poate converti in forma ischemica prognostic rezervatAV>NDDPAR-moderattortuozitate si dilatare venoasa moderata hemoragii ret. usoare spremoderateSemne ale OVCR non-ischemice

ORVR tortuozitati si dialtari venoase hemoragii in flacara si in pata exudate moi si edem retinianPrognostic - AV 6/12 sau mai bine dupa 6 luni in 50% din cazuriComplicatii -edem macular cronic si neovascularizatieSemne de ORVR acut

Manifestari retiniene in HTAAngioscleroza retinianaStd I, II, III, IVAngiopatia HTARetinopatia HTANeuroretinopatia HTA

Retinopatia hipertensiva exudate moi si stea maculara edem al DO Focala GeneralizataConstrictie arteriolaraSemne extravasculare hemoragii in flacara Arterioloscleroza (modific. A-V)

Angiopatie HTA

Gradele arteriosclerozei

stadiul de angiopatie hipertensiva: aa. spastice, calibrul neregulat, reflexul parietal largit, vene turgescente, sinuoase, modif la nivelul incrucisarilor a-v

stadiul de retinopatie hipertensiva: apar hemoragii retiniene si exudate

stadiul de neuropatie hipertensiva: apare edemul papilar si steaua maculara

Decolarea retiniana(Dezlipirea de retina)

Ruptura defect complet in retina senzoriala Gaura produsa prin atrofie retiniana cr. Tear prin tractiune vitreo-retiniana dinamicad. Operculatae. Dializaa. Completa U-tearb. Liniarac. Incompleta L-shapedDefinitie si clasificare

Decolarea retiniana (DR) separarea retinei senzoriale de EPR prin lichid subretinianRegmatogena determinata de o ruptura retinianaNon-regmatogena - tractionala sau exudativa

Indentatia scleralaRupturi ret. in DR fara indentatieSub indentatie

Patogeneza DR regmatogenePosibile sechele ale PVD acute2 componente nec. ptr. aparitia rupturii retinei decolarea acuta post. de vitros (PVD) degenerescente ret. periferice predispozantePVD necomplicata (85%)ruptura ret. si hemoragie(10-15%)avulsia vaselor ret. sihemoragie (rara)

DR recenta Incidenta anuala - 1:10 000 bilaterala in 10% elevare convexa a retinei cu extensiespre ora serrata usor opaca, cu vasele sg. intunecate pierderea desenului coroidian rupturi retiniene

Vitreoretinopatia proliferativa Vitros tulbure si tobacco dustGrad A (minim) pliuri retiniene rigide condensari si bride vitreeneGrad C (sever) retina incretita si rigida rularea marginilor rupturiiGrad B (moderat)

DR tractionala diabetica progresie lenta si fibroza variabila nu se extinde spre ora serrata elevare concava, imobila a retinei mai inalta in zonele de tractiune

Tehnica fotocoagularii laserspoturi confluente pe doua randuriin jurul leziunii Dificil ptr. lez. ant., sau in medii opace

Tratament chirurgical in decolarea retiniana regmatogena:

Cerclajul scleral RadiarSegmentar circumferential Cerclaj augmentatde burete siliconicradiar

Cerclaj augmentatde burete siliconiccircumferential

Degenerescenta maculara legata de varsta

Exudativa (tratament cu anti VEGF) (forma umeda)

- non exudativa (forma uscata)

Retinopatia de prematuritate

Obligatoriu se face screening-ul retinopatiei prematuritatii la toti prematurii cu greutate la nastere mai mica de 1500 gTratamentul consta in fotocoagularea laser a retinei avasculare (cand boala este in stadiul 3) si trebuie instituit la interval scurt (1-2 zile) dupa diagnosticare

Netratata, boala duce la decolare retiniana si la pierderea vederii

Retinopatia pigmentara1. Transmitere Sporadic (23%)2. Debut de reg. inainte de 30 de ani Dominant (43%) Recesiv (20%)

X-linkat recesiv (8%) incert (6%)3. Prognostic dominant rezervat, x-linkat bun4. ERG - redus

Progresia RP pigmentare fina pigmentare perivascularabone-spicules initial in periferia medie demascarea vaselor maricoroidiene paloarea DO Maculopatie atenuare arteriolara extensie ant. si perif.

Debut - in primele 2 decade de viata aspect de bronz batut ovalar al foveei uneori inconjurat de puncte albe (white flecks)Transmitere- de reg. recesivaPrognostic -rezervatERG redusa in formele avansateDistrofia maculara Stargardt uneori maculopatie atrofica AV sever scazuta

Diagn dif intre: Nevrita optica retrobulbara (NRB) Papilita Staza papilaraNRB : scaderea vedrii, scotom in CV FO aspect normal

Papilita: scaderea vederii, scotom in CV edem papilar

Staza papilara : vedere normala (sau scadere usoara a vederii) edem papilar (de regula este bilaterala si semnifica hipertensiune intracraniana)

**************