Curs de semiologie generala

8/15/2019 Curs de semiologie generala

http://slidepdf.com/reader/full/curs-de-semiologie-generala 1/26



FOAIA DE OBSERVAŢIE CLINICĂFoaia de observaţie clinică (FO), reprezintă un act cu triplă semnificaţie: documentmedical şi ştiinţific, medico-udiciar şi contabil! )$ document medico-ştiinţific – cuprinde datele personale ale pacientului, diagnostic deinternare, la *+ ore, şi dg. de e!ternare, ziua şi ora internării precum şi datele de la e!ternare.

)$ cuprinde cinci părţi'• artea - datele personale ale pacientului• artea – anamneza• artea – e!amenul obiectiv la internare• artea / – foaia de evoluţie şi tratament• artea / – epicriza

• "artea # – datele personale ale pacientului –cuprind date de identificare ale pacientului' nume, vârsta, se!, adresa şi număr de telefon, grup sanguin, stare civilă,locul de muncă şi ocupaţia, data şi ora internării, dg. de trimitere şi dg. la internare.

• $%rsta – imprimă anumite particularităţi ale bolilor depinzând de ea.• în copilărie predomină bolile infecto-contagioase (scarlatina, ru0eola, rubeola, varicela,

tusea convulsivă, boli congenitale, rahitismul etc• în adolescenţă – angina streptococică cu complicaţiile ei, reumatismul poliarticular

acut, glomerulonefrita acută, cardita reumatismală" hepatita acută virală, tuberculoza pulmonară, boli hormonale legate de pubertate

•

adulţii pot avea orice patologie, unele fiind urmare a unor boli din copilărie (stenozamitrală, insuficienţa mitrală, insuficienţa cardiacă, boli congenitale-hipertensiuneaarterială esenţială, anemii hemolitice, ulcerul gastro-duodenal" boli câştigate prinanumite obiceiuri, alimentaţie, alcool, fumat, stress' ulcer, colecistite, diabet zaharat,123, dislipidemii, cardiopatia ischemică acută şi cronică, hepatite acute virale saucronice, boli venerice, 1/, hemopatii maligne, cancer etc

• vârstnicii au o patologie specifică legată de ateroscleroză, lacunarism cerebral,accidente neurologice, reumatismul degenerativ, emfizemul pulmonar, cancere cudiferite localizări, infarctul miocardic, boala 3lzheimer

• Sexul

Femeile – au aspecte fiziologice legate de menarhă, graviditate şi menopauză, precum şi bolispecifice lor' metroane!ite, fibrom uterin, chiste ovariene, cancerul de col şi corp uterin.

• mai frecvent apar stenoza mitrală, astmul bronşic, colecistite, litiaza biliară, colitele,infecţiile urinare, hipertiroidismul, tromboflebitele, lupusul eritematos diseminat,

poliartrita reumatoidă, cancerul mamar• Bărbaţii –' orhiepididimita, adenomul şi cancerul de prostată, cancerul testicular"

hemofiliile• - mai frecvent apar stenoza şi insuficienţa aortică, infarctul miocardic, cordul

pulmonar cronic, bronşiectazia, ulcerul duodenal, guta, cancerul bronho-pulmonar,spondilita anchilozantă, trombangeita obliterantă etc



• &omiciliul şi locul naşterii – pot uneori furniza date despre anumite zone geograficecu patologii specifice.

• 4uşa endemică sau distrofia endemică tireopată – apare în anumite zone cu conţinutscăzut de iod (%ţii 3puseni, %aramureş"

• 5efropatia endemică balcanică – o nefrită tubulo-interstiţială care apare mai ales în

zona &unării, la graniţa cu ulgaria şi Serbia (%1, &6, #S• 2alasemiile – anemii hemolitice congenitale care apar mai ales în &obrogea, &elta

&unării şi frecvent în 4recia• %alaria – apărea mai ales în zonele mlăştinoase, unde era prezent ţânţarul anofel,

actual eradicat în 7omânia dar boala este prezentă frecvent în ţările 3fricii

• Ocupaţia şi locul de muncă – oferă date importante mai ales în cazul unor boli profesionale' minerii (silicoza, antracoza, silico-tuberculoza, muncitorii din industriamorăritului – boli pulmonare, din inds. solvenţilor organici - aplazii medulare,etc.

Partea A II AANAMNEZA

o 'O$*+* *.:

– cuprind toate semnele şi simptomele pe care le poate preciza pacientul -*/! – dureri precordiale, palpitaţii, dispnee după efort – ne orientează spre o boalăcardiacă0 tuse productivă, un12i toracic, febră – spre o infecţie pulmonară0 disurie,dureri lombare, frisoane, febră, urini tulburi – spre o infecţie urinară!

+. 3*4*&**+* 5**&O-4O+3*3+*• boli care au transmitere ereditară cum ar fi' microsferocitoza ereditară şi alte anemii

hemolitice, hemofilia la rudele de se! masculin din partea mamei dar şi a tatălui, guta,diabetul insipid, rinichiul polichistic, sifilisul, infecţia cu 1/

• predispoziţie ereditară cum ar fi' 123 esenţială, litiaza biliară, diabetul zaharat tip ,ulcerul duodenal, neoplaziile, epilepsia, schizofrenia, obezitatea, dislipidemiile,cardiopatia ischemică etc.

8.3*4*&** "*SO3+* F6O+O74*:• /ârsta debutului ciclului menstrual - menarha, periodicitatea ciclului, cu aspecte

precise privind durata lui, numărul de sarcini, avorturi, sunt importante pentruanemiile feriprive. &e asemenea este importantă vârsta de instalare a menopauzei cutoate tulburările ei care pot determina apariţia unor alte boli' 123, boli endocrine,osteoporoza, boli psihice, cancerul mamar sau uterin etc.

• 9a bărbaţi este importantă aflarea momentului instalării pubertăţii şi tulburărileapărute.

8! 3*4*&**+* 5**&O-4O+3*3+*• bolile pe care le-au avut pacienţii din copilărie şi până în momentul internării mai ales

cele corelate cu motivele internării



• :nele boli anterioare pot avea urmări în timp'scarlatina sau infecţia streptococică(angine poate determina 453 sau 73 cu cardită reumatismală, valvulopatii,insuficienţă cardiacă

• 1epatitele virale cu virus şi # pot avea ca şi cauză diverse tratamente anterioarein0ectabile, transfuzii în antecedente.

• Sunt importante intervenţiile chirurgicale, traumatismele, into!icaţiile, tratamentemedicamentoase mai îndelungate, iradieri terapeutice.

9! 4O&+* &* $3.• )actorii de mediu, de la domiciliu şi de la locul de muncă pot constitui elemente de

risc pentru apariţia şi agravarea unor boli• 9ocuinta, alimentatia, consumul de to!ice, fumatul,abuzul de medicamente,

alimentatia dezorganizata, e!cesul de glucide, lipide, etc

;!4O&+* &* '<4.:• #ele mai cunoscute meserii cu factori nocivi sunt' mineritul, morăritul, industria de

prelucrare a produşilor de benzină, a diluanţilor, etc. :n factor nociv şi recunoscut totmai mult în ultimul deceniu este stressul.

=! SO4<+ BO+:• ;ste important de precizat modul insidios sau brusc de debut, cauze determinante ale

apariţiei lor, caracterul simptomelor cu sau fără tratament, evoluţia lor în timp. :ninconvenient este modul diferit de percepţie a durerii de către pacient, uniiminimalizând durerea iar alţii e!agerând-o. ;ste important de a evidenţia pentru

durere locul, intensitatea, iradierea, evoluţia cu sau fără tratament, apariţia de semnede asociere

*>3'*<+ OB*4$• S"*43 – constă în observarea vizuală a semnelor de boală pe toată suprafaţa

corpului şi în cavităţile accesibile . nspecţia se va începe cu e!tremitatea cefalică,urmată de gât, torace, membrele superioare, abdomen şi membrele inferioare.

• ;ste imperios necesar de a efectua e!amenul în poziţie statică şi apoi în mişcare• "3+"3*3-decelează modificările superficiale sau mai profunde produse de boală şi

se efectuează prin utilizarea pulpei degetelor sau a mâinii.2oate modificările decelatevor fi descrise prin localizarea lor în raport cu regiunile topografice ale corpului,mărimea, forma, conturul, consistenţa, sensibilitatea spontană sau la palpare şimobilitatea lor.

• "*4<3 -se face digito-digital, prin utilizarea degetului mi0lociu al mâinii dreptecare loveşte, ca un ciocănel, degetul mi0lociu al mâinii stângi, care este aplicată pesuprafaţa zonei cercetate.

• poate fi' - superficială, când e!plorează zone până la 8-<m.adâncime,

- profundă, când e!plorează la o adâncime de * cm



• Sunetul mat (matitatea este dată de prezenţa unor ţesuturi sau organe fără conţinutaerian, cum ar fi masa musculară, ficat, splină sau de un proces patologic dens, cum ar fi o colecţie de lichid sau o tumoră.

• Sonoritatea – este sunetul evidenţiat prin percuţia zonei plămânilor, fiind dată deconţinutul aerian normal al alveolelor pulmonare.

• Timpanismul – este o varietate de sonoritate dar mai intens, de tip muzical, dat de unconţinut aerian în spaţii închise, cu pereţi regulaţi, cum ar fi stomacul, intestinele(fiziologic sau în cavernele pulmonare, patologic.

• Hipersonoritatea – are caractere intermediare între sonoritate şi timpanism şi e datăde prezenţa unei cantităţi crescute de aer în organe normal sonore. :n e!. ar fiemfizemul pulmonar

• Submatitatea – este un sunet intermediar între sonor şi mat, dat de diminuareaconţinutului aerian faţă de situaţia normală (lichid în cavitatea pleurală dar în cantitatemică.

• 3S4<+33

• este metoda de percepere a zgomotelor normale sau patologice la nivelul organelor.• rin ascultaţie se pot decela sunetele produse de mişcările respiratorii, de activitatea

cordului, de mişcările intestinale

*>3'*<+ OB*4$ 7**3+ S3*3 "S54.

•

Se apreciază ?n timpul efectuării anamnezei, prin conversaţia cu bolnavul, c%ndse poate observa comportamentul pacientului!

<+B<. &* 4O@. • #onştiinţa este capacitatea de integrare a pacientului în timp şi spaţiu• Somnolenţa(torpoarea) – bolnavul este moleşit, vorbeşte cu greutate şi de obicei este

febril sau surmenat.• Obnubilarea – bolnavul are dificultatea de a se orienta temporo-spaţial şi apare în

stări grave, în into!icaţii şi infecţii grave, în encefalopatii de diverse etiologii'hepatice, hipertensive, etc.

• Stupoarea – este o tulburare gravă a conştiinţei, cu dezorientare temporo-spaţială

evidentă, amnezie – pierderea memoriei – şi survine în cazul tumorilor cerebrale, înencefalopatii sau în stări to!ice grave.

• "ierderea cunoştiinţei – se întâlneşte în trei situaţii diferite'

-lipotimia sau leşinul -sincopa sau pierderea bruscă şi tranzitorie a cunoştiinţei -coma – pierderea cunoştiinţei pentru o perioadă mai îndelungată de timp careapare în situaţii grave' diabet zaharat complicat cu acidocetoză, insuficienţa renală în stadiulde uremie, insuficienţa hepatică, etc.

<+B<. &* '*'O*



• Scăderea memoriei – apare la vârstnici cu ateroscleroză, în into!icaţii grave, laastenici sau surmenaţi.

• ierderea memoriei – amnezia – apare la pacienţii cu epilepsie, în caz de traumatismecranio-cerebrale, tumori cerebrale etc.

<+B<. &* 7A&*• radipsihia – gândirea întârziată – apare în hipotiroidism sau în stări depresive.• $bsesia – este o idee sau o imagine repetată în timp, de care pacientul nu se poate• debarasa, deşi este conştient că situaţia nu este normală. ;a apare în cazul unor astenii

severe psihice sau poate fi un simptom al schizofreniei.• &elirul – este un comple! de idei false, trăite de bolnav ca şi reale şi apare în

into!icaţii, traumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale, boli psihice sau infecţiigrave.

<+B<. &* S*SB+3* @ &* "*4*"*• pot fi de tipul 2alucinaţiilor, care sunt descrise de pacient ca fiind reale dar sunt

percepţii false, vizuale, auditive, olfactive, tactile! *le pot fi prezente ?n into/icaţii1rave, infecţii severe sau ?n boli psi2ice!

<+B<. &* 3F*4$3*• 1ipertimia – este o accentuare a trăirilor afective, manifestată prin euforie sau

an!ietate (teamă fără cauză, încordare. ;a apare în angina pectorală, nevroze,surmena0, to!icomanii etc.

• 1ipotimia sau apatia – constă în diminuarea sau dispariţia sensibilităţii la suferinţă şi

apare în nevroze, stări terminale ale unor boli grave.

322:&5;3• 3titudinea activă – reprezintă posibilitatea pacientului de a se deplasa• 3titudinea pasivă – imposibilitatea de efectuare a acestor mişcări• 3titudine antalgică – reprezintă poziţii forţate de diverse dureri în evoluţia unor boli.

&e e!. poziţia ghemuită în ulcerul gastro-duodenal, decubitul contralateral în pleurităsau fracturi costale etc.

• 3titudini antidispneice – ortopneea (poziţia semişezândă – apare la bolnavii cudispnee" decubitul lateral pe partea bolnavă la pacienţii cu pleurezie e!udativă" poziţiacu torace aplecat anterior în pericardita e!udativă,

• 3titudini forţate de contracturi musculare patologice' în meningită – cocoş de puşcă,culcat lateral, cu capul în e!tensie şi cu coapse şi gambe flectate" în tetanos-opistotonus – decubit dorsal, cu corpul spri0init pe cap şi cîlcâi, ca un arc" în hernia dedisc lombar – poziţia corpului este deviată lateral datorită scoliozei, prin contracturamusculaturii paravertebrale unilateral.

"<+ 4OS<O3+ @ S3*3 &* <*• 2ipurile constituţionale pot fi de trei feluri'



-2ipul astenic – ectomorf - tip slab, este predispus la ulcere gastro-duodenal, 2#, boli psihice. -2ipul picnic – endomorf - mic de statură, cu dezvoltarea ţesuturilor rezultate dintransformarea endodermului, este predispus la ateroscleroză, obezitate, 123, diabet zaharatetc.

-2ipul stenic – mezomorf – intermediar între primele, este predispus la boli osteo-articulare şi musculare.• &in punct de vedere statural'

5anismul hipofizar sau piticul – apare în insuficienţa hormonuluisomatotrop din copilărie

5anismul din stenoza mitrală apare mai tardiv la persoanele care faccardită reumatismală în cadrul 73 –lui

• 5anismul din alte boli endocrine, ereditare sau osoase' mi!edem (hipotiroidism,rahitism, etc.

• 4igantismul hipofizar – este o creştere staturală e!agerată prin e!ces de hormonsomatotrop în copilărie

• 3cromegalia – este o creştere e!agerată a e!tremităţilor corpului, tot prin hipersecreţiahormonului somatotrop, începând din copilărie

• ;unocoidismul – dezvoltarea normală a corpului dar cu deficit în dezvoltareaorganelor genitale şi a activităţii se!uale

Starea de nutriţie • se apreciază prin analiza dezvoltării ţesutului celular subcutanat şi a celui muscular" se

e!aminează prin efectuarea semnului pliului cutanat la nivelul abdomenului şi prinraportul greutate- înălţime.

F6OO'3 @ F34*S<+• )=$5$%3 '3spectul figurii corespunde în general stării psihice a pacientului şi

este în corelaţie cu gravitatea bolii.• )3#;S:9'

o Faciesul 2ipocratic' o faţă trasă, cenuşie, cu ochi înfundaţi în orbite, cu şanţurinazo-labiale adâncite, cearcăne şi nas ascuţit. 3pare în afecţiuni grave cu

atingere peritoneală, de tipul peritonitelor prin perforaţieo Faciesul basedoian' este caracteristic afecţiunii de bază, boala asedo>, cu

e!oftalmie bilaterală sau asimetrică, fantă palpebrală larg deschisă, privire vie,inteligentă, uneori clipire rară" an!ietate cu aspect de spaimă îngheţată.

o Faciesul mi/edematos' apare ca o lună plină, cu faţă rotundă, infiltrată, palidă,ine!presiv, alopecia 0umătăţii e!terne a sprâncenelor, macroglosie cuamprentele dinţilor, voce aspră şi groasă, păr rar, aspru, uscat, decolorat,friabil, specifică hipotiroidismului. 3cest aspect este denumit facies buhăit.

o Faciesul acrome1alic' apare în hipersecreţia de hormon somatotrop hipofizarşi apare cu o dezvoltare accentuată a arcadetor orbitale, nasului, urechilor,

buzelor şi mentonului.(prognatism



o Faciesul mitral' apare la pacienţii cu afectarea valvelor mitrale şi este tipic, cucianoza obra0ilor, nasului, buzelor şi urechilor, pe un fond palid al restuluitegumentelor.

• Faciesul anemic' este un facies palid pai, cu mucoasele con0unctivale palide şi apareîn anemiile severe mai ales de tip feripriv.

• Faciesul con1estiv' este opusul celui anemic, apărând culoarea roşie vineţie, mai alesla nivelul e!tremităţilor capului, obra0i, lobul urechilor, nasului şi menton. 3pare la ceicu poliglobulii secundare sau primare, la cei cu 123 sau la cei cu febră mare.

• Faciesul 2ectic' apare cu pomeţii obra0ilor roşii pe un fond palid al feţei, mai ales lacei cu forme grave de 2#.

• Faciesul cirotic sau 2epatic' prezintă o culoare galbenă teroasă (icterică sausubicterică, cu venectazii pe pomeţii obra0ilor şi pe nas, buze subţiate, roşii,carminate. 3pare la cei cu hepatită cronică activă şi la cei cu ciroză.

• Faciesul adenoidian este specific copiilor cu polipi nazali sau vegetaţii adenoide şiapare un facies cu îngustarea nasului, proeminenţa buzei şi a arcadei superioare.#oncomitent apare o voce tipică, nazonată şi tulburări ale auzului.

• Faciesul ri1id, fără mimică apare la pacienţii cu boală ar?inson

• Faciesul cus2in1oid este tipic pentru cei cu hipersecreţiea hormonilor glucocorticoizisuprarenalieni. 3pare un facies rotund (facies de lună plină, cu piele roşie violacee,gura mică, acnee, gât gros aşa numit @de bizon@ iar la femei apare şi hirsutismul(mustăţi şi barbă

• Faciesul lupic este caracteristic pentru pacienţii cu 9;& (lupus eritematos diseminatşi apare cu o erupţie cutanată caracteristică sub formă de fluture la nivelul nasului şiobra0ilor.;rupţia este eritematoasă cu scuame fine.

• Faciesul din sclerodermie apare rigid, parcă micşorat, fără riduri şi cute faciale,ine!presiv, cu nas şi buze subţiri. 3 fost comparat cu o icoană bizantină.

• Faciesul vultuos este tipic pentru pacienţii cu febră mare, cum ar fi în pneumonii, bronhopneumonii, gripe,etc.

• Faciesul asimetric apare în paralizia de nerv facial, când o parte a feţei este paralizatăşi determină asimetria feţei.

• Faciesul ca o pară apare la cei cu parotidită epidemică sau cu adenopatii mari

submandibulare.

'*S<+:• %ersul antalgic – apare din cauza unor dureri şi este întâlnit în boli reumatice sau în

suferinţele nervului sciatic.• %ersul rigid – apare la aterosclerotici sau în b. ar?inson şi este un mers cu paşi mici.• %ersul dezordonat – apare în coree, complicaţie neurologică din 73.• %ersul cosit – apare în hemipareze spastice şi membrul descrie un arc de cerc în

timpul mersului.



• %ersul talonat –ata!ic, pe călcâie, apare în sifilisul cu localizare la măduva spinării,tabes.

• %ersul stepat – apare în paralizia de sciatic popliteu e!tern.• %ersul legănat, de raţă – apare în miopatiile grave.• %ersul ata!ic – apare în afecţiunile cerebeloase şi pacientul merge încet cu picioarele

depărtate şi cu privirea în 0os.• %ersul ebrios – apare în into!icaţiile acute cu alcool cu barbiturice, în sindroamele

cerebeloase.• %ersul adinamic – miastenia gravis, b. 3ddison, neoplazii în faze terminale.

'@4.+* $O+<3*:• Fasciculaţiile şi fibrilaţiile musculare sunt contracţii rapide, limitate la suprafaţa

muşchilor, fiind determinate de into!icaţii endo (insuficienţa hepatică, insuficienţarenală decompensată, insuficienţa respiratorie etc sau e!ogene.

• remurăturile – sunt oscilaţii ale e!tremităţilor corpului. ;le pot fi fine, rapide, maiales la nivelul membrelor superioare, în caz de alcoolism, consum e!cesiv de cafea, înhipertiroidism sau în emoţii, into!icaţii cu plumb, aresenic, mercur, b.asedo>,scleroza în plăci. 2remurăturile din ar?inson sunt rare, apar numai în repaus şi suntmai frecvente la nivelul capului şi membrelor superioare. n encefalopatia portală şiinsuficienţa hepatică apar tremurături mai ample şi rare, ca bătăile aripilor de pasăre,fiind denumite flapping-tremor.

• 'işcările atetozice – sunt mişcări lente, permanente şi apar în boli ale nucleilor bazali ale creierului (boala Ailson sau degenerescenţa hepatolenticulară .

•

'işcările coreice – sunt mişcări ample, involuntare, rapide, aritmice şi de scurtădurată şi apar în leziuni cerebrale din cadrul 73, în encefalite, etc.• 4onvulsiile – sunt contracţii intermitente ale muşchilor, cu o durată variabilă. ;le pot

fi tonice şi produc rigiditatea segmentelor interesate sau pot fi clonice, când producmişcări violente, ample, dezordonatate ale întregului corp. ;le pot fi şi mi!te, tonico-clonice. 3par în epilepsie, hipertensiunea intracraniană, tulburări metabolice sauvasculare cu răsunet pe creier sau în into!icaţii e!ogene.

• 4ontractura permanentă – tetanos, tetanie, turbare, afecţiuni cerebrale, isterie.

*>3'*<+ *7<'**+O, '<4O3S*+O @ F3**+O • CULOAREA TEGUMENTELOR

"aloarea : este culoarea mai deschisă a tegumentelor şi mucoaselor şiapare în caz de reducerea circulaţiei superficiale, prin vasoconstricţiesau mai frecvent apare în anemii.

• -anemia feriprivă – paloare de ceară sau ca varul• n anemiile hemolitice şi megaloblastice –o culoare gălbuie, ca paiul de grâu copt.• n leucemii cronice şi 7# – apare o culoare gri-pământie• n endocardita bacteriană infecţioasă – paloarea este de tip cafea cu lapte

Roşeaţa :apare prin vasodilataţie accentuată sau prin creştereacantităţii de o!ihemoglobină în circulaţie (poliglobulie



• după e!punere la temperaturi înalte sau în stări febrile, după efort fizic, la cei cudistonie neuro-vegetativă, la femei în perioada menopauzei (bufeuri, la etanolici, îninto!icaţia cu o!id de carbon, în poliglobulii primare sau secundare.

o #ianoza (?ianos :este o culoare albăstruie – vineţie a pielii şi mucoaselor şiapare din cauza creşterii nivelului hemoglobinei reduse în vasele mici înanumite teritorii.

• #ianoza adevărată :în condiţii de creştere a cantităţii absolute de 1b. redusă încapilare (peste nivelul de < g BCC ml sânge. ;a apare mai bine la e!tremităţi şidepinde de anumiţi factori'

- volumul capilarelor cutanate şi mucoase, grosimea şi transparenţaînvelişului cutaneo-mucos (cel mai bine se observă la lobul urechilor, pomeţi, buze şi patulunghial. -pigmentaţia pielii (la rasa neagră sau alte hiperpigmentări cutanate se cautămai bine la palme sau mucoasa con0unctivală -asocierea cu alţi pigmenţi în acelaşi timp, de e!. cu icterul -concentraţia 1b. în sânge, ea apărând mai repede la cei cu poliglobulie decât lacei cu anemie

• #ianoza falsă apare în '

-into!icaţia cu o!id de carbon (carbo!ihemoglobinemie, care are o culoarealbăstruie cu tentă carminată -policitemia vera, când cianoza are aspect roşu-vineţiu

-methemoglobinemie şi sulfhemoglobinemie (into!icaţia cu nitriţi, nitrotoluen, benzen etc -argiria – depozitarea sărurilor de argint în tegumente, dând o coloraţie albastră-cenuşien apariţia cianozei are importanţă nivelul absolut al 1b. reduse. 9a anemici, mai ales la valorisub < g. BCC ml sg. cianoza nu poate fi evidenţiată

• 43O63 4*3+. 'este dată de saturarea insuficientă a sângelui arterial cuo!igen, tradusă prin creşterea nivelului absolut al 1g. reduse în sângele arterial pestevaloare limită de < gBCC ml. 3ceastă cianoză este generalizată şi interesează atât

tegumentele cât şi mucoasele, iar temperatura nu este scăzută, aşa zisa cianoză caldă

Cauzele cianozei de tip central '*D. #auze respiratorii '

-afecţiuni care reduc patul de hematoză' pneumonii masive, bronhopneumonii, 2# miliar,fibroze pulmonare e!tinse, pleurezii masive, pneumotora!, fibrotora!, toracele cifo-scoliotic,etc.- afecţiuni care produc obstrucţia căilor respiratori' boli laringo-traheale, tumori carecomprimă căile respiratorii, astmul bronşic, #$, etc

+. #auze cardiace'



• insuficienţa cardiacă stângă din cardiopatia ischemică, infarctul miocardic, 123,valvulopatii mitro-aortice, cardiomiopatii, tulburări de ritm şi conducere.

• cardiopatiile congenitale comple!e care se pot instala de la naştere, persistând toatăviaţa – boala albastră.

• persistenţa canalului arterial• fistulele arterio-venoase pe vase mari şi mi0locii, cu şunt veno-arterial după anevrisme

sau pe vase mici, în telangiectazia ereditară.

8. #auze mi!te'cardiace şi respiratorii. 2ipic este cordul pulmonar cronic în care aparesuferinţa inimii drepte consecutiv unei afecţiuni bronhopulmonare.

• 43O63 "*F*4.:este determinată de o vasoconstricţie urmată deîncetinirea vitezei circulaţiei sângelui într-o zonă periferică, ceea ce duce la e!tracţiacrescută a o!igenului de către ţesuturi, din sângele arterial.

-#ianoza generalizată: apare după e!punere la frig sau în insuficienţa cardiacă congestivă,când se asociază şi o vasoconstricţie cutanată compensatorie. ;a este mai pronunţată lae!tremităţi care sunt reci iar în insuficienţa cardiacă dreaptă sau congestivă, apar şi edemele.

-#ianoza localizată – apare în obstrucţiile trunchiurilor venoase sau arteriale şi este strictlocalizată la teritoriul corespunzător. &acă obstacolul este pe cava superioară apare cianozae!tremităţii cefalice, a membrelor superioare, a gâtului şi a părţii superioare a toracelui(cianoza în pelerină cu sau fără edem. ulburările de pi1mentare :-1ipomelanozele sunt caracterizate prin scăderea sau absenţa pigmentului melanic. &in acestgrup fac parte albinismul caracterizat prin absenţa pigmentului în piele, păr şi ochi şi vitiligo

caracterizat prin apariţia unor pete deschise la culoare, cu contur hiperpigmentat.-1ipermelanozele apar prin creşterea numerică a celulelor melanice şi supraîncărcarea lor cu pigment şi sunt datorate cauzelor hormonale' insuficienţa cronică a glandelor suprarenale(boala 3ddison, hipertiroidismului (boala asedo>. ;felidele- pete brun roşietice mici peobra0i, umeri, spate, faţa dorsală a mâinilor apar prin pigmentarea pielii sub formă de pistrui şiau caracter familial şi constituţional.-cterul este coloraţia galbenă a pielii, mucoaselor şi sclerelor determinată de impregnareaacestora cu bilirubină cînd aceasta are valori crescute în sânge (peste valoarea normală demg la CC ml sânge.

LEZIUNILE CUTANATE:• Macula:o pată netedă, de culoare roz sau roşiatică, de dimensiuni mici (sub cm

diametru care nu depăşeşte planul tegumentar şi apare în boli eruptive infecţioase caru0eola, rubeoola, febra tifoidă.

• Papula 'o proeminenţă mică pe piele, rotundă cu diametru sub C,< cm palpabilă" apareîn scarlatină, urticarie

• Nodulul este o formaţiune dermică sau hipodermică de dimensiuni variate, palpabilăce apare în !antomatoză, lipomatoză, eritem nodos.

• Vezicula este o formaţiune în relief, cu diametrul sub cm, cu conţinut lichidian careapare în varicelă, zona zoster, herpes.

• Bula este o veziculă cu conţinut purulent care apare în acnee, variolă, impetigo.• Chistul este o colecţie încapsulată cu conţinut lichid sau semilichid.



• Crustele sunt depozite de e!udate solidificate la suprafaţa tegumentului care apar înevoluţia herpesului, zonei zoster sau ca urmare a unor eroziuni, ulceraţii sau la niveluleczemelor cutanate.

• Cicatricea apare prin vindecarea plăgilor cutanate unde se dezvoltă un ţesut fibros.• Fisurile sunt soluţii de continuitate liniare care a0ung până la nivelul dermului.• Eroziunea este o pierdere de substanţă care interesează epidermul.

• Ulceraţia este o pierdere de substanţă mai profundă ce interesează şi dermul.• angrena este o necroză a ţesutului şi straturilor subiacente care se poate suprainfecta

devenind fetidă.• Escara este o gangrenă mai profundă circumscrisă, situată la nivelul zonelor supuse

presiunii e!terne (fese, regiunea sacrată, călcâie.• Vergeturile sunt benzi de atrofie la nivelul cărora pielea este subţiată şi încreţită şi se

produc prin ruperea fibrelor elastice din derm. 3par în cazul creşterii în volum aabdomenului (sarcină, ascită sau a altor regiuni (obezitate, edeme sau odată cuslăbirea rapidă şi accentuată a pacientului.

+eziunile vasculare la nivelul pielii:• Pete!iile'sunt pete hemoragice de dimensiuni mici (sub cm de formă rotundă sau

ovală ce apar pe piele sau mucoase.• Echimozele 'sunt pete hemoragice dermo-hipodermice mai mari de cm.• "elangiectaziile'sunt dilatări ale vaselor mici pe piele sau mucoase ce apar în

hipovitaminoze , sarcină, ciroză, consum de anticoncepţionale.

*/amenul părului:• #ipotrichoza reprezintă rărirea părului (hipotiroidism, boala 3ddison.• Cal$iţia este pierderea pilozităţii pe o arie determinată.• %lopecia este căderea părului de pe cap, dinrădăcina sa.• #ipertrichoza este creşterea densităţii părului în zonele cutanate caracterizate prin

pilozitate.• #irsutismul reprezintă o hipertrichoză pe zone mai e!tinse• %odificările calitative ale părului se referă la grosimea firului, luciul şi pigmentarea

părului.

*/amenul un12iilor:Se analizează forma, grosimea, friabilitatea şi culoarea lor.

• Bombarea – accentuarea patologică a conve!ităţii unghiilor apare în cazul degetelorhipocratice şi se caracterizează prin hipertrofia ţesuturilor moi ale ultimei falange şiaspectul unghiei de sticlă de ceasornic. 3spectul apare în diverse boli bronho-

pulmonare (neoplasm, bronşiectazie, abces pulmonar, empiem, fibroze interstiţiale, boli cardiace (angio-cardiopatii congenitale, endocardita infecţioasă, insuficienţacardiacă, boli digestive (ciroză hepatică, polipoză intestinală, rectocolită ulcero-hemoragică, poliglobulii.

• Esca$area unghiilor &coiloni'ia( apare în anemii feriprive, mi!edem, acromegalie.



Sistemul adipos şi muscular:• Eesutul adipos se pune în evidenţă prin inspecţia generală şi prin măsurarea pliului

cutanat pe abdomen sau pe braţ, apreciindu-se astfel starea de nutriţie a pacientului.• Sistemul muscular se e!aminează prin inspecţie şi palpare, constatând astfel

dezvoltarea şi tonusul musculaturii' hipertrofie, hipotrofie, hipertonie, hipotoniemusculară sau aspect normal.

Sistemul 1an1lionar:• 4anglionii limfatici superficiali sunt localizaţi occipital, retroauricular, a!ilar,

epitrohlear, inghinal şi în spaţiul popliteu.• rin inspecţie se pot observa ganglionii în caz de adenopatie importantă în locuri

precum a!ila sau inghinal.• alparea ganglionilor se face cu ambele mâini, simetric, începând din zona occipitală

continuând apoi cu celelalte grupe. n caz de adenomegalie se descriu următoarelecaractere' localizarea ganglionilor, numărul, volumul lor, consistenţa, sensibilitatea,mobilitatea şi starea tegumentelor supraiacente. Se pot întâlni' ganglioni unici saumultipli, localizaţi sau generalizaţi, confluenţi, mobili sau fi!aţi, de diverse mărimi şiforme (rotunzi, ovali, neregulaţi dureroşi sau nedureroşi, consistenţă mai scăzută saumai crescută, cu tegumente nemodificate sau inflamate, ulcerate sau cicatrizate lanivelul grupelor ganglionare. %odificări ale ganglionilor pot apare în boli infecţioaseacute sau cronice, boli ale sângelui şi organelor hematoformatoare, tumori maligne cudiverse localizări ce pot determina metastaze ganglionare localizate sau generalizate.

Sistemul osteo-articular:• ;!amenul obiectiv al oaselor')racturile se caracterizează prin mobilitate anormală a

unui segment osos şi crepitaţii osoase.&eformările osoase apar prin creşterea şidezvoltarea anormală a oaselor, prin proliferări tumorale sau tulburări endocrine(acromegalie sau metabolice (rahitism, osteomalacie, boala aget.

• */amenul obiectiv al articulaţiilor:

-#ongestia – coloraţia roşiatică a tegumentelor din 0urul articulaţiilor apare în cazulartritelor (inflamaţii articulare. -2umefacţia ţesuturilor periarticulare duce la deformarea articulară, durere spontană la

mişcare şi limitarea mobilităţii articulare. -2ofii gutoşi – nodozităţi cutanate ce se formează prin depozite de urat de sodiu în 0urul articulaţiilor şi au semnificaţie pentru boala metabolică numită gută

-&urerea articulară – sensibilitatea se constată prin palparea articulaţiilor şi prinmişcările active sau pasive efectuate de pacient. -&eformările articulare se observă la inspecţia atentă, având semnificaţie în artrite sauîn artroze (procese degenerative articulare, cu caracter cronic. -%obilitatea articulară se evidenţiază prin mişcările active sau pasive ale articulaţiilor,

bolile articulare determinând reducerea sau dispariţia mobilităţii unei artculaţii fie din cauzadurerilor, fie din cauza anchilozei sau semianchilozei articulare

*>3'3*3 *F+*>*+O:



efle/ul neurolo1ic depinde de arcul care se formează din calea eferentă care pleacă dela receptorul stimulat şi calea aferentă care activează efectorul precum şi comunicareadintre aceste componente 7efle!ele pot fi diminuate sau absente.;!' refle!ul rotulian- se solicită pacientului să-şi prindă degetele de la o mână cu cele de la

cealaltă mână şi să tragă puternic, timp în care medicul e!aminează rapid refle!ul rotulian.9eziunile medulare determină întreruperea arcului refle! şi deci abolirea refle!elor. Reflexele osteo-tendinoase:

• 7efle!ul bicipital – se e!ecută pe braţul pacientului care este uşor flectat, cu palma în 0os, iar medicul îşi plasează policele sau inde!ul la nivelul bicepsului, e!ecutând percuţia cu ciocănelul

• 7efe!ul tricipital – se flectează antebraţul pacientului în unghi de DCF cu faţa palmarăa mâinii orientată spre trunchi şi se percută tendonul tricepsului imediat deasupraarticulaţiei cotului" se urmăreşte contracţia tricepsului şi e!tensia antebraţului pe braţ.

• 7efle!ul brahio-radial – pacientul fiind în clinostatism se pune mâna pe abdomen sause spri0ină pe coapse cu faţa palmară în 0os. %edicul percută radiusul la ,<-8 cm. de

articulaţia radio-carpiană şi se urmăreşte fle!ia şi mişcarea de supinaţie a mâinii.

• 7efle!ul rotulian – pacientul fiind în decubit dorsal cu genunchii uşor flectaţi, mediculsusţine ambele membre la nivelul spaţiului popliteu ţi percută tendonul rotulei imediatdedesupt.

• 7efle!ul achilian – se poate efectua în + moduri. #u pacient culcat în decubit, se punemembrul de e!aminat flectat pe genunchi rotat e!terior, cu piciorul flectat pe gambă laun unghi de DCF. sau cu pacient aşezat în genunchi pe un scaun sau pat cu picioarele

flectate la fel. Se percută tendonul lui 3chile şi normal se produce fle!ia plantară dinarticulaţia tibio-tarsiană.• 7efle!ele abdominale – se efectuează cu un beţişor învelit în vată atingând abdomenul

deasupra şi dedesupt de ombilic, simetric, urmărind contracţia musculaturii.• 7efle!ul plantar – se trasează cu o cheie o linie curbă pe faţa plantară a piciorului, de

la călcâi spre haluce• 5ormal se produce fle!ia halucelui. n caz de leziuni ale neuronului central, în come

sau după crize comiţiale, apare e!tensia halucelui şi desfacerea degetelor în evantai,semn numit abins?i

EXME!"L O#IE$TI% L &RT"L"I RES&IRTOR*/amenul aparatului respirator se bazează pe cele patru metode ale e/amenului fizic'

• inspecţie• palpare• percuţie• ascultaţie

S'"O'3O+O73 3F*4<+O *S"3O*>"*4O33 – S"<3:

• */pectoraţia reprezintă actul prin care sunt eliminate, ?n urma tusei, produselepatolo1ice din arborele tra2eobronşic şi parenc2imul pulmonar, produse caredenumesc sputa



• Sputa conţine mucus (c%nd e/istă o 2ipersecreţie), e/sudat inflamator, (de ori1inebronşică), corpi străini, s%n1e, salivă, produse de descompunere a ţesutuluipulmonar, secreţie farin1iană sau nazală

• */pectoraţia are ca şi tusea o mare valoare semiolo1ică, put%nd tranşadia1nosticul prin caracterele sale pato1nomonice! &e e/emplu, ?n pneumonia

pneumococică apare o spută ru1inie, ?n neoplasmul pulmonar ea este ?n Cpelteade coacăzeC iar ?n supuraţii pulmonare ea apare ?n cantitate mare şi stratificată

;!amenul macroscopic cuprinde' cantitate, aspect, consistenţă, culoare şi miros. 4antitatea de spută '

• 3bsentă – corticopleurite, boli pulmonare interstiţiale• 7edusă – până la +CC-GCCmlBzi – astm bronşic, traheobronşite acute incipiente,

pneumonii acute la debut, 2# la debut, bronhopneumonii cronice în perioada deacalmie

• #rescută – până la GCC-<CCmlBzi – bronşite cronice cu bronhoree, bronşiectazii, abcese pulmonare, 2# ulcero-cavitară

• )oarte mare – peste <CCmlBzi – vomică –colecţii pleuro-pulmonare sausubdiafragmatice care se deschid în bronşii (pleurezia purulentă, abces pulmonar, chisthidatic, abces hepatic.

4onsistenţa sputei poate fi'• /âscoasă – aderă la pereţii vasului în care se colectează, datorită conţinutului mare în

fibrină.• )luidă, filantă – conţine mult mucus.

ransparenţa sputei:• Sputa fluidă este de obicei transparentă• Sputa aerată, caracteristică edemului pulmonar acut este aerată, spumoasă , ca @albuşul

de ou@ bătut

3spectul sputei'• Sputa seroasă - de obicei abundentă apare în bronşitele acute seroase" spumoasă, slab

rozată este caracteristică edemului pulmonar acut datorat cel mai frecvent unei stenoze

mitrale strânse sau insuficienţei ventriculare stângi " rar pot apare prin iritaţii produsede gaze to!ice (edem pulmonar acut necardiogen, to!ic

• Sputa mucoasă – este incoloră, transparentă, de consistenţă fluidă şi apare în bronşite "dacă e!istă o cantitate mare de fibrină devine gelatinoasă, aderentă de vas

• Sputa purulentă – are un aspect cremos, de culoare galbenă sau galben verzuie şi apareîn cazul supuraţiilor pulmonare care drenează în bronşii

• Sputa mucopurulentă apare în traheobronşite acute şi cronice, bronşiectazii, 2#cavitară, procese supurative cronicizate

• Sputa sanguinolentă este sputa amestecată cu sânge roşu, curat, în cantitate variabilă "sputa care conţine sânge de culoare închisă (care a stagnat pe căile traheobronşice senumeşte spută hemoptoică" eliminarea de sânge franc se numeşte hemoptizie. ot saapară în' 2#, bronşite cronice, bronşiectazii, abces pulmonar, neoplasm

bronhopulmonar, tromboembolism pulmonar, stenoză mitrală strânsă



4uloarea sputei '• 3lbicioasă- sputele seroase sau mucoase• 4albenă sau galben verzuie – sputele purulente• 7oşu aprins – hemoptizie• 7oşu închis sau negricios – la sfârşitul hemoptiziei (@coada@ hemoptiziei, infarct

pulmonar • 7uginie sau cărămizie – pneumonia pneumococică• 5egricioasă – antracoză• /erzuie – 2# cavitară, bolnavi icterici

'irosul sputei:• în general sputa nu miroase sau are un miros fad" este fetidă în bronşiectazii, abcese

pulmonare, gangrenă pulmonară (miros pestilenţial.

'acroscopic'• Sputa ruginie (cărămizie, mucofibrinoasă, vâscoasă c aracterizează pneumonia francă

lobară pneumococică• Sputa perlată, mucoasă, redusă cantitativ, conţine dopuri opace asemănătoare unor

perle, spiralele lui #urschmann, eozinofile şi cristale #harcot- 9eHden – apare lasfârţitul crizelor de astm

• Sputa cu aspect de @zeamă de prune@, cu miros fetid, culoare roşie-brună apare în

cancerul bronhopulmonar, gangrena pulmonară• Sputa pseudomembranoasă conţine o mare cantitate de mucus în care plutesc

fragmente solide sub formă de membrane alcătuite din fibrina coagulată care iauaspectul mula0ului bronşiilor" apare în bronşite acute sau cronice severe, bronşitadifterică

• Sputa cu fragmente de ţesut pulmonar necrozat, murdară, fetidă, cu sfaceluri de aspectnegricios" apare în abcesul şi gangrena pulmonară

• Sputa numulară, o varietate de spută mucopurulentă care conţine discuri purulentegalben verzui de mărimea unor monede înglobate în mucină" se întâlneşte rar în

bronşite cronice, bronşiectazii

$omica:• eprezintă e/pulzia bruscă a unei cantităţi masive de spută şi apare după efort,

tuse sau traumatism, ?nsoţită de dureri toracice, dispnee, cianoză şi stare de şoc!3pare mai frecvent ?n abcese pulmoare, empiem, c2ist 2idatic, abces 2epatic sausubfrenic, drenate ?n bronşie.

• /omica rezultată din deschiderea colecţiilor purulente se stratifică în vasul de colecţieîn patru starturi '

spumos la suprafaţă mucos, ce plon0ează în stratul următor seros



grun0os prin depunere la fundul vasului de puroi şi detritus

EMOPTIZIA7eprezintă eliminarea pe gură a unei cantităţi de sânge roşu, aerat, proaspăt care provine dinarborele traheobronşic şiBsau parenchimul pulmonar în cursul efortului de tuse. In timpul

hemoptiziei bolnavul este palid, an!ios, prezintă transpiraţii reci, dispnee, tahipnee şi uneorichiar lipotimie. ulsul este frecvent tahicardic, iar valoarea tensiunii arteriale variază înfuncţie de cantitatea hemoptiziei.&in punct de vedere cantitativ se descriu:-hemoptizia mică – <C-CCml- în care sângele se elimină fracţionat în accese de tuse fiecareacces fiind însoţit de eliminarea a <-+Cml sânge-hemoptizia medie – CC-+CCml -hemoptizia mare, gravă a0ungând până la <CCml

-hemoptizia foarte mare, cataclismică peste <CCml putând fi mortală prin asfi!ia produsă deinundarea bronhiilor sau prin şoc hemoragic 1emoptizia trebuie diferenţiată de '

-epista!is anterior sau posterior înghiţit -stomatogingivoragia – gingivite, abces dentar sau amigdalian, diateze hemoragice,telangiectazii" în aceste situaţii sângele este amestecat su salivă, este neaerat şi prin scurgereasa posterior în orofaringe provoacă tusea urmată de eliminarea de spută hemoptoică -hematemeza, în care eliminarea de sânge provenit din tractul digestiv superior (variceesofagiene, ulcer, neoplasm este precedată de dureri epigastrice, greaţă, vărsături" în acest cazsângele este maroniu, parţial digerat (zaţ de cafea, neaerat cu mucus şi resturi alimentare, areo reacţie acidă şi coagulează rapid. )recvent hematemeza este urmată de apariţia de scaune

melenice. &iagnosticul de hemoptizie se stabileşte pe baza anamnezei, e!amenului aparatului respiratorşi cardiovascular, completat de investigaţii paraclinice (e!amen spută, radiografii,

bronhoscopii, #2.

#auzele hemoptiziei ' . 3fecţiuni respiratorii – 2#, neoplasm bronhopulmonar, pneumonie, bronşiectazie, chisthidatic, corpi străini, infarct pulmonar +. 3fecţiuni cardiovasculare – valvulopatii (stenoza mitrală, edemul pulmonar acut dininsuficienţa ventriculară stângă, anevrismul aortic, hipertensiunea pulmonară primitivă,

hipertensiunea arterială cu valori mari, embolia pulmonară, infarctul pulmonar 8. 3fecţiuni hematologice – leucemii acute şi cronice, trombocitopenii severe, hemofilia G. oli autoimune – granulomatoza Aegener, sindromul 4oodpasture, <. 3fecţiuni mediastinale – tumori J. &iverse – tratament antigoagulant, traumatisme toracice&S"**3

7eprezintă o tulburare de ritm, frecvenţă şi intensitate a respiraţiei, uneori inconştientă iaralteori resimţită de pacient ca o sete de aer, respiraţie dificilă, disconfort. Stimulii care cresc frecvenţa respiratorie sunt ' hipo!emia, hipercapnia, acidoza, febra,hipotensiunea arterială, creşterea presiunii în capilarele pulmonare, vena cavă şi cordul drept.

• &in punct de vedere al modului de apariţie dispneea poate fi'



-3cută' inhalare de corp străin, laringită acută la copii, pneumotora! spontan-4ronică – bronhopneumopatii cronice, emfizem pulmonar, fibroze interstişiale difuze-"aro/istică – apare în accese, caracteristică astmului bronşic

• &upă factorii declanşatori dispneea poate fi' de efort, ortopnee, e!punere la alergenisau particule iritante.

• &upă intensitate dispneea poate fi' moderată, importantă şi severă.• &in punct de vedere al mecanismelor fiziopatologice (dezechilibru ventilaţieBperfuzie,

bloc alveolocapilar, reducerea suprafeţei de difuziune, ventilaţie hipodinamicădispneea poate fi de tip obstructiv sau restrictiv.

'ispneea de tip obstruti):• apare secundar obstrucţiei incomplete a căilor respiratorii mici sau mari.• $bstrucţia căilor respiratorii mici apare în bronşiolite, #$, astm bronşic şi este de

tip e!pirator, prelungită, şuierătoare, însoţită de bradipnee.• $bstrucţia pe căile respiratorii mari (laringe, trahee, bronşii mari poate fi e!trinsecă

(guşă plon0antă, timom, anevrism aortic, compresiune prin tumori şi adenopatiimediastinale, intrinsecă (corpi străini, edem glotic, tumori, aspiraţie de secreţii sausânge, funcţională ( spasm glotic, paralizie corzi vocale.

'ispneea de tip restriti) -apare prin reducerea capacităţii pulmonare totale şi creşterea efortului de ventilaţie-poate avea cauze' -arietale - alterarea funcţiei mecanice a comple!ului sterno-costal (deformaţii toracice,spondilita, torace senil, pareze ale muşchilor toracici " mobilitatea anormală a diafragmului

(paralizie de frenic, tumori abdominale, ascită, obezitate" pleurite, fracturi costale, nevralgiaintercostală -ulmonare – scăderea volumului pulmonar şi a elasticităţii pulmonare' pneumonie,

bronhopneumonie, infarct pulmonar, edem pulmonar, emfizem pulmonar, fibrotora! -leurale – pleurezii, pneumotora! #ele două tipuri de dispnee se pot combina între ele, această asociere reprezentând dispneeamixt* care apare în cancerul bronhopulmonar, 2#, bronhopneumonie. 9a aceste tipuri de dispnee ritmul şi mărimea ampliaţiilor respiratorii îşi păstrează constanţa.

In dispneile de cauză e!piratorie se produc modificări ale ritmului şi amplitudinii respiraorii.

3ceste tipuri de dispnee sunt '+,'ispneea $e.ne-Sto/es – creşterea p#$+ în sânge determină o hipere!citaţie a centruluirespirator ce duce la creşterea frecvenţei şi amplitudinii ventilatorii" hiperventilaţia determinăeliminarea #$+ urmată de o scădere a ritmului şi amplitutidinii ventilatorii până la apnee ceeace duce la creşterea p#$+ în sânge şi ciclul se repetă.Se manifestă prin cicluri de respiraţiicrescendo-descrescendo intercalate de perioade de apnee şi poate să apară în' insuficienţacardiacă stângă, ateroscleroză, into!icaţii cerebrale, meningite. 0,'ispneea 12ssmaul – se caracterizează prin respiraţii profunde, zgomotoase, cu remanenţaîn platou a inspirului, e!pir zgomotos şi pauze lungi între ciclurile respiratorii (D-CBrespiraţiiBmin" apare în comele uremice, diabetice, hepatice, infecţii grave, agonie. 3,'ispneea #iot – respiraţiile sunt normale, ciclul respirator desfăşurându-se la intervale

foarte lungi (<-8Csec " apare în tumori cerebrale, meningite, leziuni vasculare cerebrale.



&<**3 O344.:&urerea toracică este un simptom tipic pentru afecţiunile pulmonare dar poate apare şi în alte

boli care interesează cutia toracică, coloana vertebrală şi abdomenul, având o mare

variabilitate în ceea ce priveşte localizarea, debutul, caracterul, circumstanţele de apariţie,cauzele. 4un5iul torai:

• apare prin iritarea terminaţiilor nervoase de la nivelul pleurei parietale, durere deintensitate mare, vie, comparată cu @lovitura de pumnal@, e!agerată de tuse, strănut,

palparea regiunii dureroase, însoţită de dispnee, îmbrăcând diverse aspecte în funcţiede cauza care îl provoacă'

- pneumonia francă lobară – 0unghi violent, submamelonar, instalat după frison şifebră" dispare în +-8 zile -tromboembolismul pulmonar – apare brusc, de intensitate mare, însoţit de tuse seacă,

dispnee intensă cu polipnee, cianoză, instalate brus" se însoţeşte de spute hemoptoice, febră -pneumotora! spontan – apare brutal, după efort fizic sau tuse, imobilizând bolnavul şise însoţeşte de dispnee marcată -pleureziile serofibrinoase – are caracter difuz, nepermiţând decubitul pe partea

bolnavă, însoţit de tuse seacă şi respiraţie superficială" dispare când apare lichidul pleural

-pleurezia interlobară – durerea este în @eşarfă@ pe traiectul scizural-pleureziile purulente – 0unghiul este violent şi persistent, însoţit de hiperestezie cutanată

-pleureziile mediastinale – durere retrosternală -supuraţiile pulmonare gangrenoase – dureri foarte intense şi persistente, ce preceddeschiderea procesului supurativ în bronhie -sindromul ancoast-2obias (neoplasm apical – 0unghi localizat la vârful plămânului.

'urerea traeobron6i* :

)are caracter de arsură, localizată retrosternal şi se întâlneşte în traheobronşitele acute. 'urerea torai* 7n afe8iunile peretelui torai')apare în afecţiuni ale pielii şi ţesutului celular subcutanat, nevralgii intercostale, afecţiunimusculare, ale coloanei vertebrale şi glandei mamare.-Celulita – proces inflamator al ţesutului celular subcutanat, manifestat prin eritem, durere,edem local.- Pleurodinia – durere vie, brutală, e!agerată de tuse, palpare sau mişcări, imobilizând

toracele " poate fi însoţită de febră şi trebuie diferenţiată de infarctul miocardic sau deanevrism disecant

- Ne$ralgia intercostală – apare prin iritarea unui nerv intercostal şi este o durere vie sau cucaracter de arsură. 3pare de-a lungul unui traiect nervos şi este amplificată de tuse, mişcări

bruşte, inspir profund şi mai ales de palparea punctelor de pe traiectul nervului – punctele lui/allei! (parasternal, a!ilar median, paravertebral.#auze ' e!punerea la frig, tumori mediastinale, zona zoster.- *ureri de tip ner$os radicular 'apar în afecţiuni ale coloanei vertebrale ce determinăcompresiuni ale rădăcinilor nervoase la nivel

vertebral 'spondiloze,discopatii,spondilite,osteomielită, tumori intramedulare (mielom,



limfom, tumori, metastaze. &urerea porneşte de la nivelul coloanei şi iradiază simetric, încentură, fiind amplificată de mişcări.- Mialgia: este o durere surdă musculară având mai multe cauze ' procese inflamatorii locale,hematoame, dermatomiozită, traumatisme, trichinela, etc- *urerea osoasă' apare prin procese patologice care interesează periostul, bogat în terminaţii

nervoase sau la nivelul endostului.-+indromul "ietze 'inflamaţia cartila0elor coastelor , , şi rar / la e!tremitatea sternalăcare determină durere aproape permanentă amplificată de palpare.

'urerea diafra5mati*:• această durere apare prin iritaţia terminaţiilor nervoase de la nivelul pleurei

diafragmatice, determinând două tipuri de dureri '

-durere de tip nevralgie frenică – cu durere pe marginea trapezului, umăruluistâng şi gâtului

-durere de tip intercostal cu dureri la nivelul epigastrului, abdomenului superior,în centură de-a lungul ultimelor spaţii intercostale.3pare în ' pleurite, pleurezii, abcese subfrenice, tumori mediastinale.

'"RERE 'E $"9 EXTRTOR$I$:.de cauză cardiacă ' angina pectorală, infarctul miocardic acut, 0unghiul atrial din stenozamitrală, pericardita constrictivă, etc.+.de cauză abdominală ' esofagite, diverticoli,carcinom esofagian, hernia hiatală, colecistitaacută8.de afectarea aortei ' aortita luetică, anevrism disecant de aortăG.de cauză mediastinală ' mediastinita acută şi cronică, emfizemul mediastinal, prin rupereaunor bule de emfizem

S"*43 Inspe8ia 5eneral*:oate oferi date privind'

• atitudinea şi poziţia pacientului• starea de nutriţie• faciesul• tegumentele şi mucoasele• aspectul fanerelor •

modificări ale sistemului osteo-articular • tulburări neurologice

%titudinea !i poziţia – oferă date privind poziţia pacientului în anumite boli respiratorii. ;stevorba de poziţia ortopneică şi de anumite poziţii antalgice.oziţia ortopneică denotă o tulburare a funcţiei de hematoză în sensul scăderii ei, cauza fiindrespiratorie sau cardio-vasculară.#auzele acestei poziţii' -astm bronşic -pleurezie masivă

-edem pulmonar acut noon-cardiogen



-infarct pulmonar -pneumonie, bronhopneumonie -pneumotora! -neoplasm bronhopulmonar cu obstrucţie importantă -insuficienţă cardiacă stângă sau globală

oziţiile antalgice cele mai frecvent înâlnite sunt' -pe partea bolnavă în caz de pleurezie masivă -pe partea sănătoasă în caz de pleurită sau cortico-pleurită -poziţii de drena0 al bronşiilor în caz de bronşiectazii sau bronşite cronice +tarea de nutriţie – relevă răsunetul general al afecţiunilor respiratorii asupra organismului.;ste vorba de prezenţa unor boli grave precum' 2#, neoplasm bronho-pulmonar, etc.

Faciesul poate oferi date importante despre prezenţa unor boli respiratorii cum ar fi'• facies vultuos – cu pomeţi roşii, ochi strălucitori, pe fond febril, care apare în

pneumonia francă lobară (semnul 6accoud - hiperemie de aceeaşi parte cu pneumonia.• facies palid, aşa zisul „facies veneţian” tipic altă dată pentru 2# sau în faze avansate

cu facies palid-gălbui, hectic,supt, cu ochi înfundaţi în orbite, cu cearcăne dar cu pomeţi roşii („trandafirii cimitirului”.

• facies cianotic – mai ales a buzelor, pomeţilor şi a vârfului nasului – denotă oafecţiune gravă pulmonară (bronhopneumonie, pneumonie masivă, #$ avansat,neoplasm pulmonar,etc. sau un cord pulmonar cronic.

• facies cianotic-negru „ blue-bloatter ” apare la bronşiticii cronici sau în sindromulmediastinal

• facies „ pin?-puffer ” tipic pentru emfizematoşi

E,amenul tegumentelor !i mucoaselor – relevă modificările descrise la facies la care se maiadaugă herpesul labial caracteristic în pneumonii virale sau în pneumonia francă lobară. 5utrebuie uitată e!aminarea tegumentelor de la membrele inferioare tipice pentru cordul

pulmonar cronic.

E,amenul -anerelor – poate decela modificări de tipul degetelor hipocratice sau în sticlă deceas tipice pentru #$, procese pulmonare cronice, neoplasm pulmonar, etc

E,amenul sistemului ner$os !i osteoarticular poate releva' dureri şi tumefieri articulare,frecvent paraneoplazice (osteoartropatia pneumică, nevralgia de ple! brahial, asociată cu

ptoză palpebrală şi inegalitate pupilară, caracteristică pentru sindromul ancoast –2obias saurar, în 2# apical. Topo5rafia torao-pulmonar*3ceasta se bazează pe noţiunile de anatomie pentru a putea raporta orice modificare la nivelulzonelor topografice toracice.$ linie arbitrară care trece prin mediana sternului şi apofizele spinoase împart toracele în +hemitorace, stâng şi drept. )iecare este împărţit apoi de linii verticale în 8 feţe' anterioară,laterală şi posterioară.)aţa anterioară este delimitată de linia medio-sternală, linia a!ilară anterioară şi claviculă,

prin care trece şi linia medio-claviculară. 3ceste repere împart hemitoracele anterior în'• fosa supraclaviculară (delimitată de claviculă, marginea m. trapez şi m.

sternocleidomastoidian• fosa subclaviculară (delimitată de claviculă, stern, m. deltoid şi pectoralul mare



• spaţiile intercostale' se ia ca reper unghiul lui 9ouis de unde se numără coastele oblicde sus în 0os şi în afară, spaţiul fiind imediat sub coasta ce se inseră pe unghi.

• spaţiul care se delimitează între o linie curbă cu concavitatea în 0os pornind de la

coasta a /-a până la e!tremitatea anterioară a coastei a K-a, având în 0os rebordulcostal, este denumit spaţiul 2raube. 9a acest nivel se proiectează marea tuberozitate astomacului şi corespunde fundului de sac costo-diafragmatic stâng.

)aţa posterioară este delimitată de linia vertebrală, ce trece prin apofizele spinoase şi liniaa!ilară posterioară" linia scapulară, ce trece prin marginea internă a omoplaţilor, linia careuneşte spinele omoplaţilor, pe orizontală şi alta care uneşte vârfurile lor, împart această faţăîn'

• fosa supraspinoasă sau suprascapulară, denumită zona de alarmă a lui #hauvet• fosa subspinoasă, interscapulovertebrală şi e!ternă• regiunea subscapulară, sub vârful omoplaţilor

)aţa laterală, delimitată de cele două linii a!ilare, anterioară şi posterioară, străbătută de liniaa!ilară mediană reprezintă de fapt a!ila. 3ceastă faţă are importanţă în e!amenul plămânuluidrept, la nivelul ei fiind proiectat lobul median.

/ârful plămânului are proiecţie anterioară la nivelul spaţiului supraclavicular iar posterior, în porţiunea internă a fosei supraspinoase.

%odificări patologice ale toracelui se referă la'• modificări ale peretelui toracic• modificări de formă ale toracelui• modificări ale dinamicii respiratorii

157. . Modi-icări ale peretelui se referă la apariţia pe torace a' circulaţieisuperficiale colaterale, care apare în caz de compresiune pe vena cavă superioară(sindrom mediastinal prin tumoră, guşă, adenopatii" pitiriazis versicolor, micoză subformă de pete maronii, ce însoţeşte frecvent bolile pulmonare cu transpiraţiiabundente, ca în 2#" erupţii veziculare pe traiectul nervilor intercostali, tipice pentruzona zoster. 2ot la inspecţia toracelui se pot vedea bombări sau retracţii localizate.

ombări unilaterale pot fi date de' lipoame, empiem, pleurezii bazale, pneumotora!.

7etracţiile pot fi date de cicatrici postoperatorii pe torace' lobectomii sau pneumectomiivechi ( pentru 2# frecvent, traumatisme toracice, etc.

Modi-icări de -ormă a toracelui pot fi congenitale sau dobândite, simetrice sau asimetrice. 3. #ongenitale' a. Simetrice' -torace alungit, longilin care are coastele oblice, unghi epigastric ascuţit,clavicule proeminente, coasta a K-a flotantă.

-torace brevilin, scurt, cu coaste orizontalizate, unghi !ifoidian obtuz, paniculadipos e!agerat.



b. 3simetrice'-torace cifotic sau cifo-scoliotic

. &obândite' a. Simetrice'

-torace astenic – alungit, cu diametre micşorate, mai ales cel antero-posterior,

umeri coborâţi, fose supraclaviculare adâncite, unghi !ifoidian ascuţit, scapule ridicate(scapule alatae" frecvent la boli comsumptive gen 2#, neoplasm pulmonar -torace rahitic – asemănător celui astenic dar cu proeminenţa sternului, în carenă,

prezenţa de mătănii condro-sternale ce apare după rahitism în copilărie

-torace emfizematos – opus primelor, cu aspect globulos, prin creşterea diametrelor, maiales a celui 3B, dând aspectul de butoi" gât scurt, înfundat în torace, fose supraclaviculare

pline, coaste orizontalizate, unghi !ifoidian obtuz, ampliaţii reduse" este tipic pentruemfizemul pulmonar difuz.

-torace conoid – sau piramidal sau în clopot, apare dilatat la bază prin prezenţa deascită, hepatosplenomegalie, sarcină, etc. -torace infundibuliform – cu stern înfundat în porţiunea inferioară, chiar cu scobitură

plinia sternală, mai este denumit torace „de pantofar ” b. 3simetrice, prin bombări sau retracţii unilaterale /.Modi-icări de dinamică respiratorie'-prin care urmărim tipul de respiraţie al individului. 5ormal, femeile au o respiraţie de tipcostal superior, bărbaţii şi copiii, tip costal inferior.-)recvenţa respiratorie este de J- L resp.Bmin., raportul între durata inspiraţiei şi cea ae!pirului fiind de B8. este +C respBmin se numeşte polipnee iar sub J, bradipnee.-2ot la inspecţia toracelui se poate vedea dacă ampliaţiile sunt simetrice, bilateral.-&iminuarea sau abolirea la o bază relevă' pleurezie masivă, pneumonie, pneumotora!, tumorisau chiste mari bazale, etc.-Semnificativ acum este şi prezenţa tira0ului, care apare simetric bilateral în caz de obstrucţie

pe laringe sau trahee sau unilateral, prin obstrucţia unei bronşii principale (corp străin,tumoră, etc..

"3+"3*3

"alparea completează datele obţinute prin inspecţie aduc%nd informaţii care elucideazămai uşor dia1nosticul!*a vizează palparea: peretelui toracic, palparea v%rfurilor şi bazelor plăm%nului,palparea plăm%nului adică a freamătului pectoral!

• "alparea toracelui se face cu pacientul ?n poziţie şez%ndă, prin aplicarea feţeipalmare pe torace (cu de1etele lipite), pe toate feţele, succesiv şi simetric!ezultatul palpării va da date despre:

-conformaţia toracelui cu bombări, dilatări, retracţii -starea tegumentelor' temperatură, troficitate, umiditate, edeme, lipoame, tumori etc.-starea musculaturii şi a integrităţii sistemului osteo-articular toracic

-prezenţa durerii la palparea spaţiilor intercostale (nevralgii, a articulaţiilor condro-sternale(S. 2ietze



-prezenţa frecăturii pleurale care apare în condiţiile prezenţei între cele + foiţe pleurale a unuies!udat fibrinos" senzaţia tactilă este cea dată de frecarea unei bucăţi de mătase sau a uneimeşe între degete şi are următoarele caractere' apare în ambii timpi ai respiraţiei şi seaccentuează la la apăsarea cu stetoscopul sau la amplificarea inspirului, dispare în apnee,dispare la apariţia colecţiei pleurale. ;a poate reapare la resorbţia colecţiei.

a. alparea mişcărilor respiratorii începe cu palaprea vârfurilor, prin aplicarea mâinilor e!aminatorului în fosele supraclaviculare rugând pacientul să inspire profund. 3poi

palmele coboară la ambele baze, pacientul trebuind să inspire profund. In acest modavem date despre amplitudinea, simetria şi frecvenţa mişcărilor respiratorii.

7educerea ampliaţiilor la vârf apare unilateral, în tumori sau procese 2# de vârf sau bilateral în emfizemul pulmonar.

3mpliaţiile apar reduse la baze'-bilateral, simetric, în emfizemul pulmonar difuz

-unilateral în'-obstrucţia bronşiei principale"

-procese parietale imobilizante (paralizia muşchilor respiratori, nevralgie -procese pleurale' pneumotora!, colecţie lichidiană, pahipleurită bazală, tumoră

pleurală mare, -procese parenchimatoase' tumoră sau pneumonie masivă bazală

alparea freamătului pectoral se realizează prin aplicarea succesivă a palmei pe toracele bolnavului, simetric, bilateral, în timp ce pacientul spune cu aceeaşi voce, clar, bine articulat„88”. &atorită faptului că sunetul se transmite de la corzile vocale prin căile aeriene, prin

parenchimul pulmonar (care este ca o cutie de rezonanţă până la peretele toracic,e!aminatorul va simţi o senzaţie tactilă care se numeşte freamăt pectoral sau vibraţie vocală. 3ccentuarea freamătului pectoral apare în'-procese de condensare cu bronşie liberă' pneumonie, bronhopneumonie, infarct pulmonar,tumoră pulmonară, etc-procese cavitare cu bronşie liberă' caverne 2#, abces pulmonar sau chist hidatic golite(cavitatea trebuie să aibe diametru minim de J cm., pereţi elastici şi să fie situată la mai puţinde J cm de perete"

-zonele de supleanţă ale plămânului din vecinătatea unui proces patologic întins, care prezintăo hiperventilaţie compensatorie' pleurezii sau pneumonii masive. &iminuarea freamătului pectoral apare în'-procese de condensare masivă, care comprimă incomplet bronşia principală-scăderea elasticităţii parenchimului pulmonar din emfizemul pulmonar -interpunerea de aer sau lichid în cantitate mică la nivelul pleurei

3bolirea freamătului pectoral apare în'-afecţiuni ale laringelui cu afonie

-obstruare completă a bronşiei, intrinsec sau e!trinsec prin compresiune, corp străini,

neoplasm bronşic, adenopatii sau tumori compresive -prezenţa de aer sau lichid pleural în cantitate mare (pneumotora!, pleurezii masive



"*4<3• ercuţia este metoda care completează şi mai bine un diagnostic de supoziţie, ea

folosind tehnica lovirii peretelui toracic digito-digital, pentru obţinerea unor sunetecare reprezintă vibraţiile combinate ale peretelui toracic, plămânului şi conţinutul aerical acestuia. 9a aceste sunete se vor aprecia' intensitatea, (care depinde de puterea

loviturii percutorii, de grosimea peretelui toracic, tonalitatea şi timbrul.• ercuţia se face cu pacientul în ortostatism sau în şezut, pe pat, pentru feţele

posterioare şi mediană şi, culcat pe spate sau în şezut, pentru faţa anterioară. entru percuţia feţelor laterale pacientul va ţine mâinile pe cap, cu braţul depărtat de corp.acientul respiră uniform, liniştit, cu gura deschisă. ercuţia se va face simetric,

bilateral, de sus în 0os.• ercuţia vârfurilor plămânilor se face prin percuţia pe marginea superioară a

trapezului, delimitând bandeletele MrNnig, zone de apro!. G-J cm, depinzând decapacitatea respiratorie a bolnavului. 3cestea pot fi lărgite în emfizem sau micşorate,în procese de condensare de vârf(2#, tumori, pahipleurite sau simfize.

• ercuţia bazelor se face de sus în 0os pe liniile topografice, situându-se la nivelulapofizei spinoase 2, paravertebral, la nivelul coastei a K-a pe linia scapulară, coastaa K-a pe a!ilara posterioară, coasta a /-a pe a!ilara medie, coasta a /-a pea!ilara anterioară. #urbele descrise diferă de la stânga la dreapta din cauza prezenţeificatului în dreapta şi de spaţiul 2raube, în stânga.

• %anevra 1irtz – reprezintă metoda prin care se pune în evidenţă amplitudinearespiratorie a unui individ, adică mobilitatea diafragmului. Se face percuţia bazei

punând bolnavul să inspire profund, să ţină puţin aerul până se percută, după care se

percută în e!pir profund. In mod normal această manevră determină o mobilitate adiafragmului pe o arie de apro!. G-J cm, ea fiind mai mică la femei şi mai mare lasportivi. 9imita inferioară poate fi ridicată în caz de sarcină, ascită, meteorism şi poatefi coborâtă în emfizem, astm bronşic în criză, etc.

• ercuţia plămânului normal produce un sunet sonor, relativ 0os ca înălţime, întins petoată aria pulmonară.

• 9a percuţia plămânului anterior se ţine cont de prezenţa matităţii cardiace în stânga precum şi de delimitarea spaţiului 2raube.

• %odificările sonorităţii pulmonare constau în' submatitate, matitate, hipersonoritate şitimpanism

-Submatitatea, matitatea pulmonară(diminuarea sau abolirea sonorităţii apar in' -prin modificări la nivelul peretelui toracic' obezitate, edeme, tumori -prin modificări patologice la nivelul parenchimului pulmonar care duc ladiminuarea sau dispariţia aerului din plămâni" acestea pot fi cauzate de'- atelectazie pulmonară, prin obstrucţia, fie prin corp străin sau tumoră endobronşică sau princompresiunea e!trinsecă prin adenopatii sau tumori pe bronşie, cu colabarea parenchimuluirespectiv"- procese de condensare pulmonară, tip inflamator (pneumonii, bronhopneumonii, abces

pulmonar, 2# sau neinflamator (edem pulmonar acut, infarct pulmonar, fibroză pulmonară,tumoră pulmonară



2opografia modificărilor matităţii pulmonare depinde de evoluţia fiecărei boli şi decaracteristicile ei. ată câteva e!emple'

-în bronhopneumonie, focarele de condensare sunt dispuse pe ambii plămâni, fiind de forme şidimensiuni diferite-în pneumonia bacteriană, procesul cuprinde de obicei un lob-în 2# pulmonar este prins frecvent vârful plămânului(2# apical-în chistul hidatic, abcesul pulmonar, tumoră, cavernă neevacuate, matitatea este suspendată şiîntensitatea depinde de profunzimea locului faţă de perete-în edemul pulmonar acut, apar zone de submatităţi sau matităţi de la baze spre vârf în funcţiede gradul şi evoluţia bolii%atitatea din afecţiunile pleurei poate prezenta multiple variante în funcţie de procesele

patologice şi intricările lor.Simfizele, tumorile dau matităţi delimitate, la baze.rezenţa de lichid însă depinde de tipul de revărsat pleural, dacă este de tip inflamator sau, nu"

dacă percuţia se face înainte sau după toracenteză, când poate pătrunde aer şi apare hidro cau pio pneumotora!.

Documents

Curs de semiologie generala