Ficatul

Ficatul

Metode imagistice de examinare:

Ultrasonografia

Radiografia abdominala simpla

CT

Scintigrafia

Arteriografia hepatica

Splenoportografia

RMN

Tomografia cu emisie de pozitroni

Examinarea CT a ficatului se face nativ si cu SDC prin sectiuni groase de

10-18mm si contigue , in apnee de obicei expiratorie.

Explorarea nativa - este importanta permitind determinarea valorilor densitatii native a organului precum si decelarea proceselor patologice prin modificarile in sens hipo- sau hiper- ale acestei densitati.

Explorarea cu SDC completeaza imaginile native prin posibilitatea aprecierii comportamentului structurilor patologice fata de aceasta , de unde se pot trage concluzii diagnostice.

Administrarea SDC poate fi facuta in mai multe moduri :

Injectarea intravenoasa - se poate face :

- in bol : 100-150ml SDC 60-70 % injectata manual sau automatic - 1-1,5 ml/kg corp, 6-8ml/sec

- dinamic - efectuindu-se sectiuni seriate dupa 13-15 sec. de la debutul injectarii asociate cu diagrame densitate -timp

- prin perfuzie - 100 - 150 ml SDC 75% in ritm rapid .Examinarea incepe dupa ce a fost administrata jumatate din SDC

- asociat : initial in bol apoi in perfuzie

- expunerile tardive ( CT tardiva ) - la 4 ore dupa administrarea SDC este importanta reprezentind virful excretiei hepato-celulare cind ficatul este bine impregnat cu contrast pe cind leziunile focale nu.

- angiografia CT este cea mai senzitiva metoda pentru decelarea leziunilor focale.Metoda consta in injectarea selectiva a SDC dupa tehnica dinamica , in A. hepatica sau in AMS (CT portografia).Injectarea in artere produce o crestere a densitatii leziunilor pentru ca tumorile sint vascularizate de A.hepatica.Injectarea in AMS produce o crestere a densitatii circulatiei porte astfel incit leziunile vascularizate de A.hepatica apar ca zone negative.Datorita scurgerii laminare a singelui injectarea in AMS poate duce la o impregnare hepatica neuniforma de aceea este bine a se asocia cu injectarea simultana si in artera splenica.

Pentru vizualizarea tumorilor hepatice se poate utiliza lipiodolul ultrafluid sau EOE injectat in A.hepatica.Prin afinitatile sale pentru tesutul tumoral acesta este mai bine evidentiat.

Pentru studiul cailor biliare se pot injecta SDC cu excretie biliara.

Aspectul CT normal al ficatuluiFicatul este un organ parenchimatos omogen cu greutatea de 1500-1350 g, situat subdiafragmatic dr. Are densitatea cea mai mare 62-65 HU.

El este format din 2 lobi.Limita dintre ei fiind reprezentata de o linie care porneste de pe fata inferioara si contine ligamentul rotund (venos) sau pe linia care uneste V.C.I cu vezicula biliara si peretele abdominal iar in partea superioara de V.hepatica medie.

Hilul hepatic contine V.porta , A.hepatica si calea biliara principala care nu se pot diferentia pe sectiunile native.Vena porta e situata latero-extern ;calea biliara medial iar A.hepatica anterior caii biliare .Diferentierea elementelor anatomice componente ale hilului se face prin examinarile cu SDC.

Segmentele hepatice : ficatul poate fi divizat in 8 segmente:

Segmentul I - segmentul caudat prezinta o vascularizatie arteriala printr-o ramura a A.hepatice. Venele acestui lob se varsa in V.C.I. Topografic el este situat anterior V.C.I si posterior V.porte si hilului hepatic

Segmentul II - este situat in LHS cranial

Segmentul III - este situat in LHS caudal

Segmetul IV - este situat in LHS medial de ligamentul falciform, intre V.hepatica stinga si medie

Segmentul V - este situat caudal si ventral

Segmentul VI - este situat caudal si dorsal

Segmentul VII - este situat cranial ventral

Segmentul VIII - este situat cranial dorsal

Circulatia arteriala e reprezentata de A.hepatica ramura a trunchiului celiac care se divide in ramuri lobare si segmentare.A.hepatica se vede bine imediat dupa injectarea SDC apoi ea devine izodensa in comparatie cu V.P. care acumuleaza SDC.

Circulatia venoasa e reprezentata de V.suprahepatica si V.porta.

Venele suprahepatice in numar de 3 converg spre vena cava inferioara;ele sint situate in spatiile interlobare si intersegmentare.

Vena suprahepatica stinga separa segmentele II-III de segmentul IV.

Vena suprahepatica medie este situata intre LHS si LHD separind segmentul IV de segmentul VIII.

Vena suprahepatica dreapta este situata intre segmentele VII si VIII.

Vena porta se divide la nivelul hilului hepatic in 2 ramuri:

*V.porta dreapta care are un traiect orizontal si continua trunchiul principal.

*V.porta stinga care se dispune perpendicular pe trunchiul principal

Fiecare ramura a venei porte se divide in ramuri segmentare.

Artera hepatica , vena porta si canalele biliare se gasesc la nivel lobar si segmentar.

V.C.I are o forma ovala si este inconjurata de tesut hepatic in portiunea sa superioara - a nu se confunda cu un proces patologic hipodens .

Ficatul prezinta 2 fisuri :

*fisura ligamentului venos - dispusa orizontal

*fisura ligamentului falciform (terres) dispusa perpendicular.

Vezicula biliara este situata pe fata inferioara a ficatului , intre LHD si LHS, are o forma ovoidala,eliptica.Peretele vezicular este mai evident dupa administrarea SDC.Infundibulul este cudat si poate fi uneori confundat cu un calcul.

BOLILE PARENCHIMULUI HEPATIC; HEPATOPATII CIRCUMSCRISE

TUMORI MALIGNECarcinomul hepatocelular (Hepatomul)

Carcimonul hepatocelular se dezvolta din hepatociti si apare mai frecvent (50%) la bolnavii cu ciroza hepatica.In momentul diagnosticarii cele mai multe dintre ele sint nerezecabile.

Computer tomografic pe scanerele native apare ca o masa solitara hipodensa sau izodensa ,mare,inconjurata uneori de mase mici satelite.Periferia acestei formatiuni poate fi marcata de o zona ingusta mai intens hipodensa (in fomele expansive),alteori contururile nu se delimiteaza fiind difuze (in formele infiltrative).Pot fi observate si zone de necroza , hemoragii si uneori calcificari (10%).Tumora poate proemina din suprafata hepatica sau uneori poate fi chiar pediculata.

Dupa administrarea SDC comportamentul zonelor tumorale este diferit in functie de tipul de vascularizatie a tumorii.

Hepatomele hipervasculare 30% se opacifiaza rapid si intens in faza arteriala apoi opacifierea scade treptat in 4-5 minute deoarece creste densitatea parenchimului din jur devenind in final izodense sau slab hipodense.

Hepatomele izodense sint definite in faza portovenoasa si nu se opacifiaza in faza arteriala eventual pot prezenta un enhancement periferic.

Hepatomele hipovasculare se opacifiaza putin in faza arteriala , se evidentiaza bine in faza portovenoasa datorita contrastului dintre parenchimul hepatic hiperintens opac si zona tumorala neopacifiata.

Implicatiile vasculare fiind frecvente ,in hepatoame se produce o redistributie a fluxului hepatic.Frecvent este invadata vena porta ( 1/3 din cazuri) V.C.I si A.hepatica.

Sunturile arteriovenoase duc la opacifierea precoce si prelungita a V.porte.

Tromboza venoasa duce la cresterea calibrului vascular sli la neomogenitatea vaselor care nu trebuie confundata cu imaginea de bolus spalat.

La bolnavii cu ciroza hepatica hepatomele difuze sint greu de identificat.

Colangiocarcinomul

Colangiocarcinomul este o tumora maligna cu punct de plecare din epiteliul cailor biliare.Sediul de predilectie este reprezentat de confluenta celor 2 canale hepatice.Tumora poate fi mica situata endolobar sau poate avea dimensiuni mari avind densitate intermediara intre densitatea biliara si hepatica,contururi difuze.Caile biliare intrahepatice sint dilatate.

Angiosarcomul

Se localizeaza primar in parenchimul hepatic .El se aseamana cu hemangiomul dar este mai mare are aspecte bizare , contururi difuze .Ele sint fiabile -hemoragiile fiind frecvente.Dintre factorii favorizanti care pot induce angiosarcomul mentionam torotrastul.

Carcinomul fibrolamelar

Este diferit de hepatom ,se formeaya din hepatocite eozinofile si este invadat de structuri colagene.Apare la tineri si are un prognostic mai bun fiind rezecabil in 25% din cazuri.

Calcificarile intratumorale se intilnesc in 35%.

CT- imagine hipodensa , bine delimitata cu calcificari amorfe centrale.

Limfomul

Limfomele hodgkiniene si nonhodgkiniene pot avea localizare viscerala hepatica.De obicei sint insotite de localizari in grupele ganglionare abdominale si retroperitoneale.

Ele se pot reprezenta ca leziuni unice hipodense cu contururi difuze sau ca imagini hipodense multiple mici cu distributie uniforma in parenchimul hepatic.

In infiltratiile spatiilor periportale leziunile nu modifica aspectul hepatic.

Metastazele hepatice

Metastazele hepatice sint cele mai frecvente tumori hepatice.Aspectul CT este variabil neputindu-se stabili imagini caracteristice corespunzatoare structurilor histologice de provenienta .La bolnavii cu steatoza hepatica ele sint mai greu evidentiabile , uneori pot fi observate calcificari de tip punctiform sau psamomatos , necroze sau hemoragii.

Exista urmatoarele forme CT:

- metastaze hipodense ,hiperdense,izodense

- metastaze hipodense central ,hiperdense periferic

- metastaze hipo- , izodense central , hipodense periferic (in cocarda)

In cele mai multe cazuri ele sint bine delimitate , regulate , mai rar se intilnesc forme difuze care sint greu de identificat (cancerul mamar).

Dupa administrarea SDC comportamentul metastazelor este diferit:

in unele forme (cancerul renal , tiroida) iodofilia e accentuata devenind intend hiperdense

altele (carcinoid , feocromocitom , carcinom renal) devin izodense nemaiputind fi diferentiate de structura hepatica normala.

In acest caz sint importante scanerele tardive:

neinfluentate de SDC

opacifiere periferica inelara

opacifiere tardiva centrala , hipodensa periferica

in formele difuze imaginile dinamice ne ajuta sa demonstram neomogenitatea parenchimului hepatic asociata cu distorsiuni vasculare.

Citeva particularitati ale metastazelor ne pot orienta pentru stabilirea punctului de plecare .

Astfel metastazele chistice sint intilnite mai frecvent in cancerul de ovar , pancreas , cancerul de colon.

Sarcoamele dau metastaze necrotice.

Calcificarile intrametastatice se intilnesc in adenocarcinoame , leyomiosar-

coame.

Metastazele macronodulare necrozate indica un cancer al epiteliului tubului digestiv endoteliului urinar , celulelor renale.

TUMORILE BENIGNE HEPATICEHemangiomul hepatic

Hemangiomul este cea mai frecventa tumora hepatica.De obicei este solitar,foarte rar multiplu .Dimensiunile sint variabile intre 1cm pina la citiva cm.Este localizat superficial sau in jurul venei cave inferioare.

Hemoragiile sint posibile cind creste rapid in dimensiuni ,cind este localizat superficial sau in cazul traumatismelor.

Exista 2 tipuri de hemangioame:

hemagiomul capilar

hemangiomul cavernos

CT - nativ - hipodensitate bine delimitata sau cu contur difuz , neregulat uneori la tumorile mari centrul este mai intens hipodens datorita proceselor de fibroza , tromboza, hemoragie

- dupa SDC - se observa fenomenul iris blendei sau fill in , opacifierea este progresiva de la periferie spre centru in 2-30min. cind nodulul devine izodens,SDC persista , se elimina lent din formatiune.

Adenomul hepaticAdenomul apare mai frecvent la femeile care iau anticonceptionale.In interiorul lor se produc foarte frecvent (50%) hemoragii.

Histologic exista hepatoadenoame si colangioadenoame.

CT se pot observa 2 aspecte:

imagine hipodensa (sub 30HU) cu o pseudocapsula

imagine hipodensa (peste 30 HU) cu iodofilie accentuata , precoce , care diminua dupa 3-10 min.

Focarele nodulare de hiperplazieFocarele nodulare de hiperplazie apar la tinere, nu singereaza, nu se malignizeaza. Pot fi unice sau multiple.

CT - imagine hipodensa prezentind central o zona stelara mai putin densa.

Dupa administrarea SDC devine hiperdensa de la centru spre periferie cu dispozitie radiara (contrast centrifug).

CHISTELE HEPATICEChistele hepatice , in marea majoritate a cazurilor sint asimptomatice fiind decelate intimplator sau cind apar complicatii : osbtructia canalelor biliare , infectie , hemoragia sau malignizarea.

CT , chistul , prezinta urmatoarele caracteristici:

hipodensitate cu valori lichidiene de forma rotunda sau ovala

contur regulat , bine delimitat

perete subtire , bine definit

SDC nu modifica aspectul chistuluiChistele disontogeneticePot fi unice sau multiple.Uneori sint asociate cu formatiuni chistice pancreatice sau renale constituind boala polichistica.

In acest caz ficatul este marit prezentind multiple formatiuni chistice de dimensiuni variabile.

Chistele biliare sau lacurile biliare apar in obstructii ale cailor biliare -au diferite dimensiuni si comunica cu caile biliare.Ele mai pot aparea in boala Caroli.

Imaginea CT este asemanatoare cu a bolii polichistice.Diagnosticul de certitudine se pune dupa administrarea SDC cu eliminare biliara.

Chistele hidaticeSint produse de larvele celor 2 tipuri de echinococus:

echinococus granulosus

echinococus alveolaris

Echinococus granulosus - produce chiste mari uniloculare cu septe , vezicule fiice , uneori membrana proligera se desprinde putind fi identificata in interiorul chistului avind o densitate mai mare ca si continutul lui.

Chistele infectate , vechi sau inflamate au o densitate mai mare ca cea lichidiana.Uneori sint prezente calcificari centrale (depozite amorfe calcare in continutul chistic) sau periferice in coaja , polichistice ( au valori mari 100-200 HU

ale densitatii )reprezentind calcificarile peretilor.

Tratamentul se poate efectua prin punctie , examenul CT permitind urmarirea involutiei formatiunii sau chirurgical cind ramine o cavitate restanta.

De asemenea examenul CT poate evidentia eventualele recidive.

Echinococus alveolaris - produce chiste multiloculare cu contururi neregulate , margini indistincte si zone calcare.Dupa contrast imaginea nu se modifica.

Chiste hepatice mai pot apare secundar traumatismelor , hematoamelor, abceselor , tumorilor , infarctelor.

ABCESELE HEPATICEAbcesele piogene

Abcesele hepatice sint procese inflamatorii localizate.Ele pot fi primare sau secundare. Infectia se poate produce pe cale : biliara

portala (apendicita , diverticulite , boala Crohn)

hematogena , arteriala

Aspectul CT este variabil cu faza de evolutie.

In perioada de debut el produce o hipodensitate fina care se accentueaza cu timpul putind ajunge la densitate lichidiana difuz conturata cu iodofilie slaba.

In perioada de stare odata cu inceperea necrozei hipodensitatea se mareste si se delimiteaza mai bine de tesutul hepatic din jur .Ca expresie a reactiei inflamatorii perifocale se vizualizeaza un enhancement inelar Urmeaza delimitarea finala a abcesului prin formarea unei membrane care este relativ subtire.In jurul abcesului se formeaza un tesut de granulatie care formeaza o margine hipodensa care delimiteaza abcesul de tesutul hepatic din jur.

Prezenta gazului in abces se intilneste in 20% din cazuri indicind prezenta germenilor gazosi.

Nivelele hidroaerice mari indica comunicarea cu tractul gastrointestinal.

Diagnosticul diferential trebuie facut cu metastazele chistice din cancerul de ovar , colon sau cele necrotice din leyomiosarcom.

Abcesele nepiogene

Amibiaza

Abcesele se localizeaza periferic invadind adesea diafragmul .Au aspect CT identic cu cele piogene, sint mari , uniloculare sau multiloculare.

Abcesele fungice se intilnesc la persoanele cu imunodeficienta.

Candida , aspergilius, criptococus produc leziuni multiple hipodense in tot ficatul si in splina.Ele trebuie diferentiate de metastaze , limfoame, steatoza focala.Dupa tratament dispar , se calcifica sau persista.

Alte leziuni hepatice.

Adenomatoza hepatica

Se intilneste in mod egal la ambele sexe.

Leziunile sint multiple diseminate in toata aria hepatica.

SIDA - poate afecta ficatul .Infiltratiile limfomatoase hepatice insotesc adesea SIDA, la fel si microabcesele.

Hiperplazia regenerativa nodulara (N.R.H)

Reprezinta o transformare nodulara formata din hepatocite care cuprinde tot ficatul.Adeseori sint prezente hemoragiile (spre deosebire de F.N.H ).Se poate asocia cu hipertensiunea portala.

C.T - imagini hipodense multiple fara iodofilie semanind cu metastazele.

TRAUMATISMELE HEPATICE

Traumatismele hepatice pot fi produse prin arma alba , arma de foc , cresterea presiunii abdominale, iatrogene (chirurgicale , biopsii).

Hematomul

C.T - realizeaza o imagine hipodensa , neomogena de dimensiuni variabile.Prezenta gazului sugereaza necrozari sau leziuni ale cailor biliare.

Hematoamele subcapsulare sint periferice de forma lenticulara.

In evolutie ele pot suferi o transformare chistica sau o infiltratie focala steatozica.

Lacerarea

Este caracterizata prin existenta lichidelor in cavitatea peritoneala asociata cu o solutie de continuitate de obicei cu traiecte multiple.

Bilomele

Bilomele sint pseudochiste cu bila, localizate subcapsular sau perihepatic.Ele pot fi : iatrogene , spontane sau posttraumatice.

C.T sint colectii fluide cu pereti subtiri , omogene.Se trateaza prin punctie percutana.

BOLI HEPATICE DIFUZE

Steatoza hepatica

Steatoza hepatica reprezinta acumularea de grasimi la nivelul hepatocitelor.Ea poate fi focala sau difuza.Se intilneste in obezitate , alcoolism, diabet zaharat, sindrom Cushing, dupa chemoterapie.

C.T - ficatul apare hipodens cu structurile vasculare evidente , hiperdense , marit in dimensiuni .

Uneori infiltratia are aspectul de pete hipodense cu margini difuze producind un aspect bizar geografic sau de noduli cu un nidus central.Vasele hepatice au un aspect normal in ariile implicate.

Amiloidoza hepatica

Realizeaza un tablou asemanator steatozei.Iodofilia este scazuta.

Cirozele hepatice

Fibroza cronica a venelor sinusoide portale determina o redistributie a circulatiei in ficat si abdomen cu aparitia varicelor esofagiene, ale fornixului , splenice , retroperitoneale.

Ficatul poate fi marit , normal sau micsorat , cu densitatea crescuta.

De multe ori este evidenta o hipertrofie a LHS si lobului caudat si o atrofie a LHD.Raportul lob caudat / LHD este important.Contururilr hepatice sint neregulate.Venele hepatice si vena porta fiind comprimate sint greu de vizualizat CT.

Splina este marita.

Ascita este prezenta.

Hemocromatoza

Hemocromatoza reprezinta acumularea de fier in ficat.Ea poate fi primara sau secundara (in S.R.E).

C.T- continutul ridicat de fier se vizualizeaza prin cresterea densitatii de 2 sau mai multe ori.Structurile portale sint bine vizualizate.

Diagnosticul diferential trebuie facut cu depozitarea de aur sau glicogen (la dializati sau intoxicatii cu arsenic).

Acumularea de amiodaron

Amiodaronul sau metabolitii lui care contin iod , acumulati in ficat produc o crestere a densitatii lui.Gradul densitatii hepatice reprezinta un index al cantitatii de amiodaron acumulate.

Nu se observa o crestere a densitatii splenice.

Acumularea de glicogen sau a sarurilor de aur produc la fel o crestere a densitatii hepatice.

BOLILE VASELOR

Tromboza portala

Tromboza portala se poate intilni in : policitemie , neoplasme , hipercoagularitate , infectii , traumatisme , compresiuni extrinsece, etc.

Ea poate fi partiala sau totala.

CT se evidentiaza vasul cu calibrul crescut , peretele ingrosat hiperdens.

In ocluziile partiale SDC trece pe linga tromb .Vasul are o densitate scazuta.Trombul se poate retracta intravascular .Circulatia colaterala periportala e reprezentata de vase largi ninuoase realizind cavernomul portal.

In parenchimul hepatic , in faza arteriala se realizeaza un enhancement neomogen in forma de harta.In faza portovenoasa colateralele venelor portale sint reprezentate ca imagini hiperdense in forma de degete.

Sindromul Budd - Chiari

Reprezinta tromboza venelor hepatice.Cauzele cele mai frecvente sint:

Neoplasmele , policitemia vera , hemoglobinuria parotistica , lupusul eritematos , traumatismele etc.

C.T - se evidentiaza hepatomegalie , ascita , lipsa vizualizarii venelor hepatice.

C.T dinamic - apar pete hiperdense localizate central linga V.C.I , mai tirziu ele se atenueaza iar ficatul devine general neomogen.Acest aspect se poate intilni si in insuficienta cardiaca.In acest din urma caz venele hepatice sint dilatate.

DIAGNOSTICUL CT AL AFECTIUNILOR CAILOR BILIAREMetode imagistice de examinare :

Ultrasonografia

Radiografia simpla a hipocondrului drept

Colecistografia perorala

Colangiocolecistografia enovenoasa

Colangiografia pre- si postoperatorie

ERCP

Colangiografia trans

Diagnosticul imagistic al afectiunilor cailor biliare a suferit o modificare a algoritmului.

Ultrasonografia a luat locul colangiocolecistografiei fiind o metoda neinvaziva si simpla de efectuat.CT se se implica mai ales in suferintele coledocului terminal si depistarea cauzelor extrabiliare a icterelor precum si in tratamentul interventional (proteze endobiliare).

Colangiografia trans-parieto-hepatica si ERCP sint metode invazive.

Anatomia cailor biliare

Vezicula biliara are o forma si pozitie variabila.Ea este situata caudal hilului hepatic si medial LHD.Valorile densitatii sint situate intre 0-25 HU.Peretele vezicular este greu vizibil CT datorita absentei tesutului adipos din jur.

Caile biliare sint formate din caile biliare intrahepatice si sint greu de evidentiat pe scanurile native, ele devenind evidente cind sint dilatate.

La nivelul LHS caile biliare au o orientare orizontala astfel apar ca imagini hipodense liniare situate ventral ramurilor venei porte.

La nivelul LHD orientarea longitudinala face ca ele sa apara ca zone hipodense rotunde .

Cele 2 canale hepatice - drept si sting - formeaza hepaticul comun care impreuna cu canalul cistic se continua cu canalul coledoc.Hepaticul comun are lungimea de 7 cm si diametru de 2-5mm.

La nivelul hilului hepatic coledocul este situat anterior venei porte si medial A.hepatice.Apoi el coboara vertical prin ligamentul hepato-duodenal, trece posterior duodenului si revine retroperitoneal varsindu-se in duodenul III avind lungimea de 2-9 cm si diametru intre 2-7mm.

Caile biliare intrahepatice cu exceptia canalului heaptic drept si sting nu se evidentiaza pe scanurile native.Dupa administrarea SDC pe cale endovenoasa cresterea densitatii hepatice si a vaselor fac ca acestea sa devina evidente.De asemenea aceasta metoda vizualizeaza bine si caile biliare extrahepatice prin impregnarea structurilor vasculare.

Caile biliare pot fi opacifiate prin administrarea de SDC cu excretie hepatica.

Se procedeaza initial la o scanare cu sectiuni de 1 cm iar in zonele de interes cu sectiuni de 4 mm si high resolutiar.

Modificari inflamatorii ale cailor biliareColecistita

Inflamatia veziculei biliare produce o ingrosare a peretelui vezicular ce poate depasi 10mm precum si o crestere a densitatii continutului biliar.

In colecistita enfizematoasa cauzata de bacterii anaerobe se constata gaz intramural si in lumenul vezicular.

Foarte frecventa este prezenta de calculi , cauza cea mai frecventa a colecistitei .

Hipodensitatea pericolecistica este un argument pentru propagarea infectiei in jur.

In colecistitele cronice se evidentiaza micsorarea veziculei biliare.Depozitele de calciu din peretele vezicular produc vezicula de portelan.Radiodensitatea bilei poate ajunge la 80 HU atunci cind continutul calcic este crescut.

Dupa contrast peretele vezicular este mai evident putindu-se aprecia gradul ingrosarii si uneori un aspect stratificat.

In empiem peretele prezinta un enhancement mult mai puternic, este neregulat.

Perforatia si abcesul pericolecistic apar ca zone hipodense incapsulate cu enhancement marginal.

Colecistitele xantogranulomatoaseProduc ingrosari neregulate ale peretilor care nu sint bine delimitati , uneori calcificarile localizate sint ocazionale.

Colangitele scleroaseColangitele scleroase pot fi primare sau secundare(rectocolita ulcero-hemoragica, fibroza retroperitoneala, chirurgie biliara , litiaza , procese inflamatorii).

Evolutia bolii este progresiva spre ciroza si hipertensiune portala.

C.T se observa o dilatare neuniforma a cailor biliare asociata cu ingrosarea peretelui.

Colangita infectioasa

Colangita infectioasa e produsa de diferite microorganisme de origine gastrointestinala, Candida , paraziti.

C.T se observa: - dilatarea cailor biliare

- ingrosarea peretelui

- gaz in caile biliare

- gaz in vena porta

Boala chistica a cailor biliare

Chistul coledocian solitar sau asociat cu dilatarea cailor biliare intrahepatice - reprezinta o displazie ductala cu multiple arii de dilatare intrahepatica , uneori se asociaza cu anomalii ale ductului pancreatic.

Dilatarea ductului comun este disproportional de mare fata de dilatarea intrahepatica.

Coledocelul - reprezinta o herniere in duoden a peretelui ductal care apare ca o masa chistica.

Boala Caroli - este caracterizata prin dilatari chistice ale cailor biliare intrahepatice.

Litiaza biliara

Diagnosticul litiazei biliare se face mai ales prin ultrasonografie. C.T procentul de depistare este de 80 - 90%.Radiodensitatea bilei oscilind intre 0-80 HU , calculii pot fi izodensi si in acest caz nu se vad , hipodensi cum e si cazul calculilor de colesterina care datorita fenomenului de vacum au valori negative de densitate (uneori se evidentiaza 3 clivaje radiare - semnul Mercedes-Benz) sau hiperdensi datorita continutului de calciu.

Tumorile vezicii biliare

Polipii de colesterol apar ca zone hipodense mici , atasate peretelui vezicular, au diametru sub 10 mm.

Adenomele sint rare avind diametrul peste 1cm, care proemina in interiorul vezicii .

Adenomiomatoza - reprezinta o hiperplazie segmentara sau totala a peretelui vezicular care apare ingrosat cu contururi nete.Diverticolii intramurali reprezinta sinusurile Rokitanski - Aschoff.

Adenocarcinomul vezicular survine in 75% din cazuri pe fondul unei litiaze.El se prezinta CT ca o formatiune intraveziculara cu contur neregulat de densitatea partilor moi, localizata parietal.De cele mai multe ori , tumora se dezvolta spre parenchimul hepatic inconjurator , poate invada hilul hepatic , pancreasul si duodenul.

Adenopatia periportala si hepatoduodenala se vizualizeaza atunci cind dimensiunile ganglionilor depasesc 1 cm.

Colangiocarcinomul

Colangiocarcinomul este o tumora primara a caii biliare localizata la bifurcatia canalelor hepatice sau distal pe canalul comun.

Carcinomul bifurcatiei este cunoscut si sub numele de tumora Klatskin.El este rezecabil daca nu a invadat lobul caudat , vena cava inferioara sau adenopatie a hilului hepatic sau retroperitoneala.

Tumora apare ca o zona hipo-, hiper- sau izodensa cu contururi difuze , cu iodofilie moderata.Caile biliare intrahepatice sint dilatate simetric sau asimetric.Cele extrahepatice sint normale.

Uneori se observa atrofie lobara datorita obstructiei venoase concomitente.

Chistadenomul, chistadenocarcinomul biliar se intilnesc mai frecvent la adulti.Ele apar ca mase hepatice mari uneori cu aspect chistic si pereti grosi, noduli intramurali.

Diagnosticul icterelor

C.T este o metoda neinvaziva care poate diferentia icterul mecanic de cel parenchimatos , deci confirma existenta obstructiei , precizeaza extensia si de multe ori cauza obstructiei.

Un obstacol la nivelul cailor biliare determina dilatatia lor pina la nivel intrahepatic dupa aproximativ 2 saptamini.

Identificarea CT a cailor biliare intrahepatice este usoara datorita diferentei de densitate intre parenchimul hepatic si continutul lichidian al caii biliare mai accentuata dupa administrarea SDC.

In decursul examinarii trebuie urmarit:

- calibrul caii biliare- normal- dilatat

- in cazul dilatarii - segmentul dilatat

extinderea segmentului interesat

aspectul zonei de tranzitie intre calibrul mare si cel normal

modificare lenta a calibrului caii biliare principale

modificare brusca- forma rotunda regulata

- forma rotunda cu contur neregulat

- continut vegetant intraductal , ombilical

aspectul cailor biliare sub zona de stenoza

orizontalizarea cailor biliare principale (hot dog sign)

aspectul vezicii biliare

- marime- normala- crescuta- mica

- peretii- subtiri

- ingrosati regulati

neregulati

partial

total

- continutul

- aspectul canalului pancreatic

- modificari ale pancreasului , chiste , atrofie , calcificari , tumori

- prezenta uner mase

- metastaze hepatice

biliare

pancreatice

- existenta ascitei

invazia planurilor din jur

Dilatarea canalelor hepatice se poate intilni in : colangiocarcinom ,sindrom Mirizzi , metastaze in hilul hepatic , ligatura canalului hepatic , stenoza posttraumatica.

Dilatarea subpancreatica a caii biliare pricipale poate fi produsa de : cancer al vezicii biliare , adenocarcinom pancreatic , ulcer penetrant in caile biliare , pancreatita cronica , litiaza , stenoza coledociana.

Dilatarea retropancreatica si ampulara a coledocului e caracteristica unui obstacol inferior , ampulom Vaterian , cancer de coledoc , calcul inclavat in papila , oddita stenozanta , metastaza a CBP cu localizare joasa , cancer de cap de pancreas.

Segmentul de tranzitie intre zona dilatata si zona cu calibru normal :

trecerea lenta cu diminuarea progresiva a calibrului , conturul intern si extern regulat se observa in pancreatita cronica ;

trecerea brusca este realizata de procese maligne

C.B inelara , rotunda cu contur regulat

C.B cu contur neregulat

C.B cu continut vegetant excentric regulat

litiaza

C.B cu continut solid bine delimitat , contur neted sau continut

hipodens in cazul calculilor de colesterina

Aspectul de " hot dog " (orizontalizarea C.B suprahepatice dilatate) poate fi intilnit in : carcinom al capului pancreatic , pancreatita cronica , metastaze.

Vezica biliara poate fi sau nu implicata , ceea ce are valoare deosebita atit in precizarea nivelului obstructiei cit si a etiologiei.

Marirea vezicii biliare poate fi intilnita in ampulom Vaterian , carcinom pancreatic , metastaze cu localizare joasa , litiaza coledociana.

In obstacolele localizate la nivelul canalelor hepatice vena porta este mica.

Grosimea normala a peretelui vezicular (3-4 mm) poate fi modificata astfel:

micsorarea grosimii parietale (1mm) avind un aspect regulat : cancerul de cap de pancreas, ampulom Vaterian

perete vezicular ingrosat , regulat , cu microabcese , pericolecistita : in litiaza coledociana , pancreatita cronica

perete vezicular ingrosat neregulat in carcinomul vezicular.

Leziunile maligne produc o dilatare atit a cailor biliare extrahepatice cit si a cailor biliare intrahepatice , iar cele benigne dilata mai ales caile biliare extrahepatice.

Aprecierea calibrului canalului pancreatic reprezinta un alt element de care trebuie sa tinem cont.Dilatarea peste 2mm in portiunea corporeala si caudala pledeaza pentru tumori de cap pancreatic , calcul pancreatic pancreatita cronica cefalica , carcinom ampular.

Prezenta unor mase omogene sau cu continut necrotic sau hemoragic in pancreas pledeaza pentru pancreatita acuta , carcinum de cap pancreatic , metastaze peripancreatice.La fel metastazele din hilul hepatic pot realiza un aspect de masa cu densitate de tesut moale care comprima caile biliare principale.

In ceea ce priveste structurile invecinate obscurizarea planurilor anatomice prin exsudat inflamator se intilnesc in pancreatita acuta.Invadarea structurilor invecinate in cancerul de cap de pancreas.

Acuratetea diagnostica a CT dupa datele din literatura variaza intre 75-80% , dupa Pedrosa chiar de 94% , iar dupa alti autori Gold-Vigo intre 32-50%.

Metoda este utila in diagnosticul icterelor precizind sediul obstacolului si a etiologiei.Cu ajutorul CT se poate realiza un inventar complet al C.B - o harta a C.B " negativ contrast cholangiography ".

Ultrasonografic diagnosticul se pune in 60-80% din ictere , portiunea retropancreatica este mai greu de explorat , la fel si precizarea etiologiei.

Colangiografia transcutana este o metoda buna , precizeaza existenta dilatarii , sediul si cauza obstacolului , dar este o metoda invaziva.SplinaMetode de examinare :

Ultrasonografia

Radiografia abdominala simpla

Computer tomografia

Scintigrafia cu 99 Tc - S. Coloid eritrocite marcate cu 99 Tc

Arteriografia selectiva splenica

Splenoportografia

Explorarea tractului digestiv cu SDC

RMN

Splina este situata in loja corespunzatoare din abdomenul superior sting

imediat sub cupola diafragmatica.Fata externa vine in contact cu peretele toracic.Fata mediala are raporturi cu stomacul - anterior - si cu rinichiul posterior.

Hilul splenic este directionat antero-medial.Vasele splenice se evidentiaza fara SDC.Vena splenica este dreapta, porneste de la nivelul hilului spre vena mezenterica traversind fata posterioara a corpului si cozii pancreatice.

Artera splenica este sinuoasa de aceea ea apare intrerupta.Pe sectiunile native pot fi evidente si ateroamele calcificate.

Splina este invelita in peritoneu , cu exceptia unei mici zone de 2-3 cm , corespunzind ligamentului splenorenal. Aceasta arie acopera fascia renala la nivelul polului sau superior.

Densitatea nativa este de 45-/+ 5 HU . Parenchimul este omogen.

Marimea splinei este variabila de la individ la individ avind in vedere ca forma este variabila.

Lungimea - reprezentind suma scanurilor care este de 12cm

Latimea (diametrul A-P) de 7 cm ( cel mai mare diametru din imaginea axiala.

Grosimea - apreciata la nivelul hilului splenic , reprezentind distanta dintre

conturul intern si extern de 4 cm.

Pentru evaluarea mai precisa volumului splenic se utilizeaza indexul splenic : produsul dintre lungime , latime , grosime.

Valorile indexului splenic variaza intre 120-480 cm.

Greutatea splinei : 200 g.

Tehnica de examinare

bolnavul este pozitionat in decubit dorsal

grosimea sectiunilor este de 4 - 8 mm

explorarea se face nativ si cu SDC

Cupele tomografice vor fi efectuate dupa un minut de la injectare pentru a se evita artefactele care pot apare datorita hipervascularizatiei si a heterogenitatii normale in timpi precoce.

Injectarea se poate face in bol manual 50-80ml sau automatic 40-80 ml 0,8 - 2ml/sec.

Dupa administrarea SDC dinamic in bol putem clarifica apartenenra structurilor moi din regiunea hilara si retropancreatica .Vasele splenice apar bine opacifiate.Cind administrarea SDC se face rapid , in primele minute splina este neomogen opacifiata corespunzator structurii trabeculare si pulpare.Abia dupa 90-120 sec. opacifierea splinei devine uniforma.

In administrarile lente ale SDC splina isi creste densitatea uniform ajungind pina la 120 HU.

Utilizarea i.v. a SDC lipoide EOE , care sint retinute de SRE hepatice , splenice este de data recenta.EOE creste densitatea splinei cu 50 HU , pe cind densitatea tesutului tumoral cu numai 3 HU.

Variante anatomice si malformatiiPozitia si forma splinei variaza de la individ la individ .

Splina poate prezenta o proeminenta care porneste dinspre fata viscerala spre fata anterioara si superioara a rinichiului sting.Ea poate simula o formatiune tumorala.

Splina poate fi dislocata de mase sau hipertrofii ale organelor din jur, dupa cum poate lua locul lor daca acestea sint dislocate.

Splina " up side - down " este o varianta in care hilul splenic este orientat superior si medial , mai rar lateral.

Splina " wandering " - se intilneste mai frecvent la femei si se datoreaza unei laxitati ligamentare care ii permite o mobilitate in intreg abdomenul simulind o tumora.

C.T se remarca masa de tesut moale cu densitatea splinei localizata oriunde in abdomen , precum si absenta splinei din loja normala.

Aceasta splina se poate torsiona ceea ce determina aparitia infarctului sau a varicelor.

Splinele accesorii sint localizate la nivelul hilului , a ligamentului suspensor si la nivelul cozii pancreatice.Cind dimensiunile sint sub 2 cm ele nu se pot vedea la CT (normal 4cm).

CT - ele apar ca mase cu densitatea splinei , de forma ovala sau rotunda putind fi confundate cu alte formatiuni patologice , avind acelasi comportament ca si splina la administrarea SDC.

In splenectomii splinele accesorii se hipertrofiaza.In cazul in care indicatia de splenectomie s-a facut pentru limfom , hipertrofia splinelor accesorii poate duce la recidive.

Asplenia si polisplenia sint malformatii mai rare.

Asplenia este de obicei insotita si de alte anomalii ale cordului, vaselor etc.

Polisplenia este caracterizata prin existenta a 2-10 lobi splenici individualizati.

Diseminarea tesutului splenic in cavitatea peritoneala determina o proliferare a acestuia constituind asa numita splenoza.TRAUMATISMELE SPLINEI

Traumatismele splinei se produc in urma accidentelor de circulatie si ocazional prin intepare , injunghiere sau arme de foc.Foarte rar o splina inflamata marita se poate rupe (mononucleoza , malarie etc.)

Leziunile vasculare asociate cu tromboza pot produce infarct.

C.T diagnosticul leziunilor traumatice se face in 98% din cazuri.

Hematomul subcapsular

Hematomul subcapsular apare ca o colestie fluida situata periferic subcapsular avind forma de secera .Capsula este evidenta , bombata.Initial colectia este hiperdensa apoi ea scade treptat devenind izodensa apoi hipodensa.Administrarea SDC este esentiala pentru diagnosticul hematoamelor proaspete.

Laceratia splenica

Laceratia splenica poate sa fie sau nu insotita de un hematom subcapsular.

C.T - splina este marita in dimensiuni existind neregularitati sau santuri la marginile splinei , care o fragmenteaza.

In cavitatea peritoneala se evidentiaza o colectie hiperdensa.

Hematoamele parenchimatoase

Apar ca zone initial hiperdense cu contururi difuze , de dimensiuni variabile care evolueaza spre izo- apoi hipodensitate.Stadiul final al evolutiei unui

hematom este chistul posttraumatic.El apare ca zona hipodensa lichidiana bine delimitata, fara delimitare epiteliala.Pot fi observate si calcificari.

TUMORILE SPLENICETumorile splenice sint rare.

Clasificare :- tumori maligne primitive si secundare

- tumori benigne

Tumorile maligne primareLimfoamele

Limfoamele hodgkiniene si nonhodgkiniene produc splenomegalie mai mult sau mai putin accentuata , asociata cu adenopatii.

Modificarile C.T ale splinei sint variabile.In infiltratiile localizate acestea constau in zone hipodense miliare sau nodulare mari care devin mai bine vizibile dupa administrarea SDC.

In formele infiltrative difuze diagnosticul este mai dificil .In faza arteriala se observa absenta trabecularii iar in faza parenchimatoasa , o structura micronodulara.

Sarcoamele primare splenice sint foarte rare.Cele mai multe au punct de plecare vascular fiind hemangiosarcoame si hemangioendotelioame.

C.T ele apar ca arii focale heterogene de scadere a atenuarii asociata cu zone chistice.

Torotrastul , substanta care se fixeaza in SRE constituie un factor favorizant.

Utilizarea EOE 13 creste senzitivitatea examenului C.T pentru diagnosticul unor noduli.

Diagnosticul de certitudine se face prin BAF , dar in formele miliare acesta poate fi negativ.

Tumorile benigneHamartomul

C.T apare ca o tumora unica , solida , sferica care prezinta arii chistice.

Hemangiomul cavernos

C.T determina o zona hipodensa mare cu contur neregulat miriadiforma.

Dupa contrast densitatea ei creste de la periferie spre centru.

Hemangiomatoza capilara

Produce splenomegalie si hipertensiune portala.Uneori se pot observa calcificari.

Limfangiomatoza

Este caracterizata prin splenomegalie cu formatiuni chistice mici care creeaza impresia unui chist mare septat.

Tumorile benigne splenice au importanta in 3 situatii :

ruptura tumorii vasculare

producerea hipertensiunii portale

nespecificacitatea aspectului le face confundabile cu limfome sau alte tumori benigne

Fibroamele , mixoamele , condroamele , osteomele sint raritati.

INFLAMATIILE SPLENICEAbcesele splenice

Abcesele splenice erau greu de diagnosticat.Astazi C.T nu numai ca permite diagnosticul dar asigura tratamentul prin punctie , drenaj.

Aspectul C.T este caracteristic. Se remarca o zona hipodensa a carei valori variaza in functie de continut.Delimitarea este neta, forma sferica sau usor lobulata.Exista bule de gaz care dau certitudine diagnosticului.

In jur exista un inel izodens care devine hiperdens dupa administrarea SDC.

Micozele

Micozele produc leziuni multifocale.

Se intilnesc la persoanele cu imunodepresie , limfome , leucemii.

Cele mai frecvente sint candidoza si aspergiloza.

C.T - exista arii focale multiple hipodense in splina , ficat , avind dimensiuni intre citiva milimetri si 2 cm , bine delimitate.C.T poate permite aprecierea efectului antifungic al tratamentului.

CALCIFICARILE SPLENICE

Pot fi produse de :

Infectii : - TBC

- histoplasmoza

- bruceloza (calcificari concentrice)

- abcese

Tumori : - hemangioame - hemangiocarcinoame

- limfangiomatoza

Chiste :- hidatice

- simple - disontogenetice , dermoide , posttraumatice

Vasculare :- arterioscleroza

anevrisme

fleboliti

infarct

hemosideroza

anemie falciforma

CHISTELE SPLENICE

Chistele splenice sint rare , marea majoritate de origine parazitara.

Chistele disontogenetice , epidermoide sint singurele chiste adevarate.

Chistele posttraumatice , postinfarct , postpancreatita sint pseudochiste.

Chistul hidatic

Se localizeaza rar la nivelul splinei , de cele mai multe ori se asociaza cu alte localizari.Ele sint bine delimitate , sferice de dimensiuni variabile, largesc splina , prezinta calcificari parietale , vezicule fiice.

Chistele epidermoide

Sint intilnite la copii si tineri , mai ales la sexul feminin.

Ele au un perete subtire acoperit de un epiteliu fiind chiste adevarate.

C.T sint imagini hipodense (0-29 HU) sferice , bine delimitate printr-un perete subtire.Nu sint iodofile.Foarte rar se calcifica.

Chistele posttraumatice

Sint cele mai frecvente.Ele reprezinta stadiul final al evolutiei hematomului splenic.Au un perete subtire , densitate lichidiana ; sint pseudochiste.

Pseudochistele splenice postpancreatitice

Fluidele migreaza pe calea ligamentului spleno-pancreatic , formeaza pseudochiste care pot fi localizate in hil sau chiar in parenchim.

C.T apar ca zone hipodense inconjurate de un inel care dupa contrast devine usor hiperdens.

AFECTIUNI VASCULARE SPLENICE

Infarctul splenic

Infarctele sint urmarea obliterarii arterei splenice sau a ramificatiilor sale prin trombi sau emboli.

Cauze :

emboli plecati din cavitatile cardiace (valvulopatii mitrale) sau dintr-un anevrism trombozat

arterioscleroza

infiltratii subendoteliale

leucemii mieloide

pancreatite, neo pancreatic

traumatisme

C.T - infarctul produce o zona hipodensa de forma triunghiulara cu baza la capsula splenica.In infarctele supurate pot fi observate si bule de gaz.

In infarctele totale produse prin ocluzia arterei se observa o lipsa de crestere a opacitatii la SDC cu exceptia parenchimului subcapsular " rimm sign " care este realizata de circulatia de supleere.

Lipsa de opacifiere a splinei poate fi datorata si hipotensiunii.La bolnavii cu anemie falciforma splenica este mica cu depozite calcare.

Cind infarctele sint mici apar zone hipodense multiple bine delimitate in apropierea capsulei.

In infarctele proaspete leziunea este hipodensa , triunghiulara ; daca apar hemoragii densitatea zonei creste devenind hiperdensa patata.

Dupa SDC zona infarctata este mai bine delimitata printr-o margine hiperdensa.

In evolutie densitatea tesutului creste , volumul scade , capsula se retrage.In stadiul final apar calcificari.

Tromboza venei splenice

Cauze :- inflamatii

neoplasm de cap si coada pancreatica

traumatisme

cateterisme

C.T :- splenomegalie

- trombul apare hiperdens pe traiectul venei dilatate

Dupa SDC - splina devine hiperdensa , vena nu se opacifiaza.Treptat apare si devine evidenta circulatia colaterala la nivelul fornixului , a venelor gastro-epiploice , vene gastro-esofagiene.

Splenomegaliile

Diametrele normale ale splinei sint de 12/7/4cm.In splenomegalie aceste diametre sint superioare iar forma ei devine rotunda.

Cauze :

1.Infectioase :- malarie

- TBC

colangite

hepatite

virotice

AIDS

schistosomiaza

histoplasmoza

sarcoidoza

2.Ciroza hepatica

3.Tromboza acuta a venei splenice

4.Anemie hemolitica

5.Limfoame Hodgkin si nonhodgkin

6.Colagenoze

7.Hematocromatoze

8.Eritropoeza extramedulara

9.Reticuloze metabolice (Gaucher - Niemann - Pick)

10.Tumori splenice maligne sau benigne

11.Chiste splenice

12.Hipertensiune portala

13.Traumatisme

14.Ideopatice

15.Abcese splenice

Splina mica

Are dimensiuni reduse dar structura normala.

Cauze :- involutia senila

- casexie de diferite cauze

- infarcte cicatrizante

- anemie falciforma

- staza venoasa cronica

Pancreasul

Metode imagistice de examinare :

Ultrasonografia

Radiografia simpla

C.T

ERCP

RMN

Scintigrafia cu markeri - carbohydrat antigen 19 - 9 (CA - 19 - 9)

Arteriografia

Examenul tractului gastrointestinal

Urografia

Anatomia normalaPancreasul este un organ glandular (exo- si endocrin) retroperitoneal avind configuratia unei crose de hochei.

Axul organului este orientat oblic.De la hilul splenic pancreasul se orienteaza oblic spre linia mediana , trece anterior venei porte la locul ei de formare(V.S., V.M.S) apoi devine vertical descendent , terminindu-se in portiunea caudala , cu procesul uncinat.

Exista variatii de marime , forma , localizare , in functie de tipul constitutional al bolnavului si organele vecine.

Variatii in orientarea organului : daca rinichiul lipseste din loja, corpul si coada pancreasului se deplaseaza posterior.La obezi aceste elemente sint deplasate anterior astfel incit pancreasul e situat in totalitate in acelasi paln coronar , orizontal.

Diametre :

cap

git

corp

coada

Anteroposterior2,5-3cm

0,5-1cm1,5-2cm1,5cm

Craniocaudal

3-8cm

3-4cm

1,5-3cm

Contururile organului pot fi netede sau nodulare atunci cind cantitatea de grasime retroperitoneala este mare.Capsula pancreatica fiind subtire , contururile lobulate vor fi determinate de patrunderea tesutului grasos in organ.La fel se explica si structura lui foliculara.

Canalul pancreatic este vizibil in 75% din cazuri avind un calibru de 2mm.

Densitatea normala a pancreasului este de 40-50 HU.

RELATII ANATOMICE

Vena splenica este reperul major de identificare al pancreasului.Ea este localizata pe fata dorsala a corpului iar coada pancreasului, caudal A.splenice.

In comparatie cu A.splenica care este sinuoasa , V.S merge paralel cu axul longitudinal al organului.Un strat de grasime acopera V.S de pancreas , ceea ce ar putea crea confuzii cu ductul pancreatic.

Glanda suprarenala este situata posteromedial de V.S si pancreas , la jonctiunea dintre corp si coada.

Coada pancreasului se directioneaza spre hilul splenic , patrunde in ligamentul splenorenal si devine peritoneala.Coada si corpul sint situate anterior sau anterolateral rinichiului sting.La cei la care rinichiul nu este in loja - coada se deplaseaza posterior ocupind loja renala.

Corpul pancreasului se arcuieste anterior arterei mezenterice superioare in apropierea originii ei din aorta , de care se mentine separat printr-un plan distinct de grasime.

Vena mezenterica superioara merge paralel cu artera mezenterica superioara, fiind situata la dreapta ei ; are un calibru mai mare , forma ovala.

Locul de unire a venei splenice cu vena porta corespunde gitului pancreasului - cea mai subtire parte a organului (aici nu se interpune grasime).

Capul pancreatic este localizat medial fata de portiunea a II-a a duodenului , la dreapta venei mezenterice superioare si anterior venei cave inferioare.

Procesul uncinat este o prelungire inferomediala a capului care originea lateral si superior venei mezenterice superioare si merge posterior in spatele ei aproximativ la nivelul venelor renale.

Coledocul este situat la nivelul capului pancreatic aproape de fata lui posterioara si apare ca o zona hipodensa (densitatea apei) circulara cu diametru de 3 - 6mm.

Canalul pancreatic la nivelul portiunii cefalice , e situat anterior coledocului avind diametru de 1-3 mm.

Duodenul III margineste inferior corpul pancreatic.

Stomacul este situat anterior si este separat de pancreas prin bursa omentala.

Mezocolonul transvers care formeaza peretele inferior al bursei omentale fiind constituit din foitele peritoneale parietale , se orienteaza spre anterior ; posterior el traverseaza orizontal pancreasul.

Aceste legaturi anatomice sint importante explicind fuziunea lichidului pancreatic spre colon.

Pancreasul este bine evidentiat atunci cind ansele intestinale sint bine opacifiate.

VARIANTE ANATOMICE SI ANOMALII

1.Pancreas divisum - este cea mai frecventa anomalie a organului.Ea consta intr-o separatie a celor 2 conducte.Astfel portiunea superioara si anterioara va fi drenata prin canalul accesor - papila accesorie.Partea postero-inferioara este drenata de canalul principal.

C.T pancreasul este marit in dimensiuni in special diametrul antero-posterior si e divizat in 2 portiuni , separate printr-un strat de tesut adipos.

2.Pancreasul anular - produce o ingrosare a duodenului pe care il circumscrie si caruia ii reduce lumenul.

3.Agenezia partii dorsale a pancreasului este rar intilnita .

C.T se observa numai capul pancreatic.

4.Pancreasul dorsal trece printr-un defect al diafragmului imediat lateral de pilierul drept.

5.Pancreasul situat la stinga aortei poate fi intilnit in cazul unor hepatomegalii sau altor procese care il deplaseaza.De foarte multe ori este vorba de o laxitate a tesuturilor retroperitoneale aparute cu virsta.

TEHNICA DE EXAMINARE pancreasul se examineaza nativ si cu SDC

se efectueaza sectiuni contigue de 2-4 mm

pozitia de examinare este in decubit dorsal si in decubit lateral ; aceasta din urma permite studiul colectiilor pancreatice

Pancreasul capteaza mai intens decit ficatul SDC si o elibereaza mai rapid.

Administrarea SDC se face in bol manual 50-80ml sau automatic : 1-3ml/sec. volumul total de 30-50 ml scanarea incepind la 20-25 sec. dupa injectare.

TUMORILE PANCREATICEClasificare histologica :

Tumori epiteliale- adenocarcinom

- carcinom mucinos

- carcinom adenoscuamos

- carcinom cu celule epiteliale plate

- chistadenocarcinom

- carcinom cu celule acinoase

- carcinom nediferentiat

Tumori endocrin active

carcinom insular (carcinom cu celule A - glucagonom,carcinom cu celule B - insulinom)

tumori maligne ale sistelor endocrine difuze (carcinoid cu celule C - gastrinom ; carcinoid cu celule E,C - vipom)

tumori cu celule endocrine slab diferentiate (produc mai multi hormoni)

AdenocarcinoameleAdenocarcinoamele reprezinta 95% din tumorile maligne primare si constituie a patra cauza de deces prin cancer in SUA.Predomina la sexul masculin.

C.T stabileste diagnosticul in 95% din cazuri iar ultrasonografia in 80% cind localizarile sint cefalice sau corporeale si 40% in localizarile caudale.

In ordinea frecventei tumorile se pot localiza :

in regiunea cefalica 60%

in regiunea corporeala 15%

in regiunea caudala 5%

difuze 20%

Tumorile cefalice , avind in vedere localizarea in vecinatatea duodenului si a caii biliare , se diagnosticheaza mai devreme si la dimensiuni mai mici ca cele localizate in corp si coada.

C.T- nativ se pot realiza urmatoarele aspecte :

masa izodensa sau hipodensa care nu deformeaza pancreasul

masa izodensa sau hipodensa care deformeaza local conturul

pancreatic

masa izodensa care produce atrofia corpului si a cozii

masa neomogena

masa hiperdensa - in pancreas infiltrat gras

dupa administrarea SDC enhancementul tumorii este mai mic ca a

tesutului pancreatic din jur ceea ce face ca ea sa para zona hipodensa

Tumorile pancreatice cefalice afecteaza calea biliara principala care apare dilatata.

Canalele pancreatice pot fi amputate sau dilatate.

Dilatarea poate fi uniforma sau moniliforma cu formarea de chiste.Extravazarea de enzime induce pancreatita regionala.In acest caz intervin dificultati ale diagnosticului.

Metastazele ganglionare si hepatice sint argumente relevante pentru neoplazie.

Grasimea peripancreatica este obscura , difuza la fel si cea din jurul vaselor mezenterice A.M.S si V.M.S care nu mai pot fi individualizate.

Vasele trunchiului celiac si A.M.S sint dilatate , opace , obliterate , se dezvolta circulatia colaterala.

Limfadenopatia peripancreatica , periaortica , pericava , periportala nu poate fi uneori diferentiata de pancreas formind o masa comuna.Diagnosticul se face prin injectare de SDC care impregneaza diferit ganglionii si pancreasul.

Datorita lipsei capsulei pancreatice metastazele apar devreme avind urmatoarea localizare in ordinea frecventei : ficat , ganglionii regionali , peritoneu , plamini , la fel , prin contiguitate , se produce invadarea organelor din jur.

Ascita hemoragica poate fi si ea prezenta , C.T fiind hiperdensa.

C.T are rol in stadializarea cancerului pancreatic , stabilirea rezecabilitatii. De obicei in momentul diagnosticului 65% din cancere sint diseminate.

De asemenea joaca rol in evidentierea metastazelor hepatice, limfadenopatiei , a ascitei hemoragice.

Interventia este contraindicata in cazul prezentei metastazelor , ascitei , interesarii vaselor , invadarii organelor din jur.

Stadializare : TMN.

T1 - tumora care nu depaseste corpul pancreatic

T2 - tumora care invadeaza duodenul,coledocul,stomacul,vena mezenterica

T3 - tumora care invadeaza organele din vecinatate

Tumorile periampulare

T1 - tumora mai mica de 2cm

T2 - tumora mai mare de 2cm,infiltrarea peretelui duodenal pina la 2cm de papila

Infiltratia pancreasului

T3 - tumora care infiltreaza papila si peretele duodenal mai mult de 2cm

T4 - tumora care produce o infiltrare difuza

Adenopatiile

N1 - adenopatii localizate la nivelul primei statii : ganglioni pancreatico-duodenali,

gastroduodenali , ganglionii A.splenice

N2 - adenopatii la nivelul celei de a doua statii : ganglionii A.

hepatice ,A.trunchiului celiac , A.mezenterice superioare si a ligamentului l

hepatoduodenal

Metastaze hematogene

ficat

plamin.

Tumorile celulelor insulareDin punct de vedere functional exista 2 tipuri de tumori insulare :

1.Tumori ale celulelor hormonal inactive

2.Tumori ale celulelor hormonal active

1.Tumori hormonal inactive

Se diagnosticheaza tardiv producind simptome datorita dimensiunilor sau metastazelor .Ele au diametre mari cuprinse intre 3-24cm.

Dupa contrast devin partial hiperdense.Este important sa diferentiem tumorile celulelor insulare de adenocarcinomul pancreatic intrucit primele raspund favorabil la chemoterapie.Semnele de diferentiere sint :

prezenta calcificarilor

absenta afectarii vasculare

absenta necrozelor centrale sau ale degenerarilor chistice

2.Tumori hormonal activeReprezinta 60% din tumorile insulare.Se localizeaza la nivelul corpului si

cozii.Semnele functionale sint evidente , dependente de hormonul secretat : insulinom , gastrinom , glucagonom , somatostationom.

De obicei dimensiunile sint mici sub 2 cm, pot fi unice sau multiple.

C.T - ele nu afecteaza contururile organului de acces de aceea se evidentiaza numai cu SDC cind devin hiperdense .Diagnosticul CT al tumorilor insulare este de 75-80% din cazuri cu exceptia insulinomelor (50%).In situatia in care aceste tumori sint ectopice(stomac , duoden , jejun , hil splenic)diagnosticul e rar.

ADENOMELE CHISTICE

Sint rare , reprezentind 10% din chistele pancreatice.

Exista 2 forme : - adenome microchistice (chistadenome seroase)

- adenome macrochistice (chistadenome mucinoase)

Adenomele microchistice

Adenomele microchistice sint tumori benigne cu potential malign.Se intilnesc la persoane in virsta , mai frecvent la sexul feminin, raportul F/B fiind de 3/2.Tumora se localizeaza mai frecvent la nivelul capului pancreatic.

C.T - conturul tumorii poate fi neted dau nodular.Ea apare ca o masa solida continind chiste mutiple mici realizind un aspect multilocular sau in fagure de miere.Neavind o capsula conturul nu e bine delimitat.Dupa SDC partile solide devin hiperdense.Ocazional se poate observa o cicatrice calcificata stelara.

Diagnosticul diferential se face cu pancreatitele chistice.

Adenomele macrochistice

Adenomele macrochistice se observa la tineri si la femei intre 40-60 ani.Ele sint tumori mari , incapsulate , multiloculate situate mai ale in portiunea corporeala.Elementele stromale separa formatiunile chistice care sint mai mari de 2 cm.Septele sint groase si se pot calcifica.Peretii chistelor sint grosi si adesea nodulari.Cind septele sint subtiri , nu se vad la CT si chistul pare unilocular semanind cu pseudochistul.Chistele contin mucina si au un potential malign.

O forma particulara , intilnita in Japonia , este adenomul macrochistic ductatic.El se reprezinta ca o dilatare chistica a unor ramuri ductale tapetata printr-un epiteliu hiperplastic papilar cu atipii.Lumenul este umplut cu o substanta mucoida care produce un defect de umplere la colangiopancreatografia retrograda.

Diagnosticul diferential - pancreatita chistica;aici avem antecedente pancreatice + chiste

chistadenomul - pereti grosi cu contur neregulat

limfangiomul

Alte leziuni neoplazice

Neoplazice papilare si solideEle au un grad redus de malignitate , apar la femei tinere ca mase neomogene, bine definite localizate la nivelul cozii , continind arii de degenerare chistica si necroza.

Metastazele pancreatice - au ca punct de plecare melanomul , carcinomul mamar , pulmonar , renal , prostatic , gastrointestinal si osos.Cind sint multiple diagnosticul este usor , cind tumora este solitara ea poate fi confundata cu o tumora primara.

Carcinomul pleomorfic - este o forma tumorala rara cu evolutie fulminanta.Produce metastaze in ficat , plamin , glandele suprarenale , rinichi , tiroida , os.

Dupa contrast devine hiperdensa neomogen avind un contur neregulat , lobulat , uneori elemente chistice.Prezenta unei limfadenopatii retroperitoneale ne ajuta sa o diferentiem de adenocarcinom.

Limfomul - seamana cu o tumora primara dar implicarea ganglionilor peripancreatici , retroperitoneali si mezenterici ne orienteaza spre diagnosticul de limfom.Semnele de diferentiere sint :

existenta unui plan grasos de separare intre ganglioni si pancreas

deplasarea anterioara a pancreasului

Limfomul este mai mare ca adenocarcinomul.

PANCREATITELE

Clasificarea admisa si stabilita la simpozioanele internationale Cambridge 1983 si Marsilia , 1984 , cuprinde :

1. Pancreatita acuta care reprezinta un proces inflamator pancreatic si produce dureri abdominale atipice , asociindu-se cu cresterea enzimelor pancreatice in singe si urina.Evolutia acestei forme se face in mai multe stadii.

2. Pancreatita cronica este un proces inflamator continuu caracterizat prin modificari morfologice ireversibile care produc dureri si o scadere permanenta a functiei endocrine si exocrine.Pancreatita cronica poate avea pusee acute.

Pancreatita acutaCauze : alcoolul , litiaza biliara , traumatismele , hiperlipidemia , vasculite postoperatorii , hiperparatiroidismul , infectii ( parotidele , hepatita ), ulcer peptic penetrant , transplant renal , ischemii etc.

Frecventa 0, 005-0,01%.

In pancreatita acuta se produce un exsudat seros , fluid interstitial bogat in enzime care difuzeaza in spatiile din jur.Tripsina este agentul necrozei coagulative.

Diagnosticul are la baza examenul clinic , bilogic si imagistic.

Morfologic exista urmatoarele forme : - edematoasa

- seros exsudativa

- hemoragic necrotica

- supurativ abcedata

C.T - in pancreatita edematoasa , la 1/3 din bolnavi aspectul CT poate fi normal.

Caracteristicile acestei forme sint : - marime localizata sau generalizata a or-

ganului

densitate normala (40 HU nativ ; 70 HU cu

SDC) sau crescuta.

Foarte rar se observa neomogenitati.

Evolutia este buna , rapida spre vindecare.

In pancreatita seroexsudativa se observa :

marire in dimensiuni a pancreasului

contururi difuze

densitate scazuta

exsudat peripancreatic , pararenal anterior drept sau sting care produce o ingrosare a fasciei Gerota , lichidul putind migra superior sau inferior in acest spatiu.Prin bursa omentala procesul se propaga la peritoneu producind ascita.Exsudatul fuzeaza si in mezocolonul transvers , ligamentul gastrohepatic , gastrocolic , gastrosplenic , dealungul vaselor mezenterice , regiunea lombara , pelvina , inghinala, spatiul paracolic.El poate patrunde superior in mediastin spre spatiul pericardic.

Exsudatul are limite difuze , densitate lichidiana.

Planurile grasoase sint difuz delimitate.Dupa SDC densitatea creste

uniform.

Colectiile exsudative isi mentin comunicarea cu ductele pancreatice.Exista un echilibru intre productia exsudatului si rezorbtia lui in cavitatea peritoneala.

Evolutia se face fie spre rezorbtie in citeva saptamini , fie spre inchistare cu formarea de pseudochiste.

Pancreatita hemoragica necrotica este caracterizata prin urmatoarele modificari CT :

crestere accentuata in dimensiuni a pancreasului

contururi neregulate

exsudat periferic

hemoragii localizate sau generalizate care de obicei cresc densitatea nativa dar uneori sint izodense datorita mixturii singe-exsudat ;

zone hipodense neregulate produse de necroza.

Dupa SDC densitatea creste la nivelul partilor solide care delimiteaza mai bine zonele de necroza si ischemie.

lichidul peripancreatic prezinta zone hipodense datorate sechestrelor fibrinoase

exsudatul migreaza dealungul fasciilor si spatiilor din jur la fel ca in forma exsudativa.

Uneori multi autori au consacrat studii privind rolul CT precoce pentru predictia evolutiei clinice si aparitiei complicatiilor.

Hill/1982

Balthazar,Ranson/1985

Grad1. pancreas marit

A. pancreas normal

2. inflamatie peripancreatica

B. pancreas marit

limitata

3. exsudat intr-unul din spatiile

C. inflamatie peripancreatica

4. exsudat in 2 sau mai multe

D. pancreas marit cu colectii

spatii extrapancreatice

fluide anterior spatiului

pararenal

5. exsudat in spatiul pararenal

E. colectie lichida in cel putin

posterior sau pelvis

2 spatii anatomice.

Pancreatita de gravitate usoara corespunde gradului 1-2 Hill A-B Ranson.

Pancreatita severa corespunde gradului 4 - 5 sau D - E cu o mare probabilitate a prezentei infectiei.

Evolutia clinica a pancreatitei variaza de la forme usoare limitate pina la forme severe cu stare de soc si exitus.

Sistemul cu scor Ranson arata factorii asociativi unui prognostic grav:

Patologic

pancreatita edematoasa

necrotica

Clinic

Ranson 0 - 2

> 3

Apache II 3 - 6

> 9

Complicatii locale si sistemiceInfectii cu necroza

40 - 100%

Complicatii sistemice in

necroza infectata > 50%

necroza sterila - 10%

necroza infectata - 30%.

Mortalitate 1 - 2%.

COMPLICATII

Pseudochistele

Se formeaza din exsudate si au un perete impropriu format din tesutul conjunctiv din jur avind o grosime de 3mm.Forma este rotunda sau ovala.

Densitatea este lichidiana , omogena.Ele pot fi localizate intrapancreatic , in ligamente , fascia Gerota, intramurale , duodenale , gastrice , colice putind produce ocluzie.Au o forma tubulara sau sferica si se opresc brusc la nivelul lumenului , alteori ele circumscriu duodenul.

In evolutie exista urmatoarele posibilitati :

rupere in tractul digestiv , cavitatea peritoneala , spatiul retroperitoneal

singerare - in acest caz densitatea chistului creste brusc

infectare cu abcedare.

Flegmonul

Flegmonul este o inflamatie difuza a tesutului interstitial.

C.T - apare ca o masa solida , cudata a pancreasului si tesutului retroperitoneal (edem , infiltrat cu celule inflamatorii) avind densitatea mai mare ca a fluidelor si o structura neomogena datorita fragmentarii grasimii retroperitoneale si posibilelor singerari.Fiind bogat vascularizat dupa contrast densitatea creste.

Abcesul

Factorii favorizanti ai infectiei sint tesutul necrotic , singele si fluidul.

C.T - semnele de abces nu pot fi deosebite de complicatiile sterile.Pancreasul are un contur neregulat , delimitare difuza.Dupa contrast devine hiperdens neomogen.Prezenta gazului este un semn important - el poate fi in cantitati mici sub forma de bule sau in cantitati mari cind are semnificatia unei fistule biliodigestive.

Diagnosticul precoce al abcesului este dificil si se face prin punctie cu un ac fin in aria de necroza sau colectiei lichidiene , cu aspiratie pentru examenul bacteriologic.

Complicatii vasculare

Complicatiile vasculare include rupturile vasculare cu hemoragie , pseudoanevrisme, obstructii arteriale.Ele se localizeaza la nivelul V. splenice , gastroduodenale sau pancreatico-duodenale.Daca este necesar se face angiografie care evidentiaza sediul hemoragiei si permite embolizarea.

La C.T pseudoanevrismul apare ca o masa rotunda sau ovala inconjurata de o zona hipodensa de tromboza.Tromboza venelor peripancreatice - mai frecvent splenice pot fi decelate la angio CT.

PANCREATITELE CRONICE

Pancreatitele cronice sint primare si secundare pancreatitelor acute reprezentind stadiul final .Ele sint produse de o multitudine de cauze , cea mai frecventa fiind alcoolismul.

Pancreatita ereditara este autosomal dominanta devenind evidenta clinic in copilarie.

Exista 2 forme :- hipertrofia - locala

generalizata

- atrofica- locala

generalizata.

C.T- forma hipertrofica apare ca o masa focala localizata de cele mai multe

ori in regiunea cefalica sau difuza afectind intreg organul.Parenchimul

este neomogen si mai dens datorita fibrozei.Se pot observa calcificari

uneori de dimensiuni mari si calculi intraductali.

Sint prezente formatiuni pseudochistice.Daca procesul afecteaza

caile biliare acestea pot fi dilatate cu zone de stenoza multiple.

- forma atrofica este mai frecvent intilnita.CT pancreasul este mic cu

contururi bine delimitate , neomogen.Ductul pancreatic este dilatat cu

contur neregulat.

Exista 3 grade de dilatare ductala : 3 - 5mm

5 - 8mm

>8mm

Lobulii pancreatici sint atrofiati , exista o sclerolipomatoza interlobulara.

Modificarile CT in pancreatitele cronice au fost sistematizate stabilindu-se urmatoarele grade de evolutie :

A

B

- dilatarea ductului principal (>4mm)

- cavitati mari (> 10mm)

- pancreas marit (cu mai mult de 2 ori)

- pancreas marit cu mai mult de

2 ori

- cavitati (< 10mm)

- defecte de umplere intraductale

-duct cu contur neregulat

- obstructii ductale , stricturi ,

neregularitati mari

- pancreatita acuta focala

- pancreas heterogen

- cresterea grosimii si densitatii

peretelui ductal

- neregularitati ale capului

si corpului

Stadializarea pancreatitei cronice

C.T U.S

Pancreatita usoara

duct pancreaticramuri ductale2 sau mai

principal- normal-anormale

multe semne

3 sau mai multedin lista A

Pancreatita medie

modificat

>3

"

Pancreatita accentuatamodificat

>3

1 sau mai

multe semne

din lista B.

Rinichiul

Metode imagistice de examinare :

Ultrasonografia

Radiografia simpla

Urografia

CT

Angiografia

Pielografia abdominala

Scintigrafia

RMN

Rinichiul este localizat in spatiul retroperitoneal la nivelul lojei lombare , intre vertebra T12 - L2 - L3.El are forma unei boabe de fasole avind marginea laterala convexa iar cea mediala concava.

Dimensiunile normale sint : diametrul longitudinal de 12 - 13cm , diametrul transversal - 6cm, iar diametrul anteroposterior de 4cm. Indexul renal reprezinta produsul dintre diametrul longitudinal si transversal : valorile normale sint de 12,9 x 6,3 la barbati si 12,2 x 6,3 la femei.Indexul renovertebral reprezinta raportul diametru renal AP / diametru transversal a vertebrei L2.Dupa Bruna acest index este de 1,0864.

Rinichiul este invelit la exterior intr-o capsula .Fascia renala il circumscrie.In portiunea superioara ea acopera glandele suprarenale venind in contact cu diafragmul.Inferior cele doua fete ale fasciei se alatura , continuindu-se liber in jos.Intern vine in contact cu fascia muschiului ileo-psoas , iar lateral formeaza fascia conala.

Prezenta fasciei renale permite rinichiului mobilitatea pe planurile adiacente.Normal in inspir si expir deplasarea rinichiului este de 3cm.

Structura : rinichiul este format din parenchim si pelvis renal. Parenchimul contine corticala care are o grosime de 1,5cm. El patrunde printre piramidele renale formind coloanele Bertin. Medulara renala e formata din 16 - 18 piramide care se deschid in papile.

Pelvisul renal este format din cavitati excretorii (calice , bazinet , ureter) , artera renala situata posterior si vena renala situata anterior , ganglioni limfatici , nervi , grasime.

Indicatiile explorarii CT Explorarea CT este indicata in :

1. Procese expansive renale

tumori , abcese , chiste , hematoame , calcificari

2. Insuficienta renala pentru decelarea cauzei

- hidronefroza

- boli ale parenchimului renal cu modificari de volum si structura

3. Procese juxtarenale

tumori , aer , singe , urina , limfa

4. Pentru stabilirea tratamentului oncologic

- stadializare , plan terapeutic , monitorizare

5. Afectiuni vasculare , traumatisme , terapie interventionala.

Tehnica examinarii CT

Explorarea se incepe nativ cu sectiuni de 8mm si intervale tot de 8mm.In cazul unor leziuni mici se impune o colimare de 2 sau 4mm. SDC se administreaza i.v fie in bol fie cu seringa automata, efectuindu-se apoi o CT dinamica.

CT - aspectul normal.

Pe sectiunile native parenchimul renal are forma de potcoava , avind densitatea de 30 HU.Hilul si pelvisul sint hipodense.

Dupa administrarea in bol a SDC aorta devine intens hiperdensa avind

densitatea maxima (picul maxim) la 15 sec., dupa care scade brusc , apoi creste putin si se mentine la un nivel de 50 - 55 HU. La 10 sec.dupa picul aortic , densitatea corticalei creste la 120 -130 HU , piramidele raminind hipodense.La 60 sec. densitatea piramidelor creste devenind egala sau usor superioara corticalei si aortei. Forma lor difera cu nivelul sectiunii ; in hil sint triunghiulare la alte nivele sint ovale sau inelare. Capsula renala nu este iodofila.

Pielograma evidentiaza arborele pielocaliceal , nefrograma fiind mai redusa.

MALFORMATII RENALE

Malformatiile congenitale renale se diagnosticheaza mai des ecografic si urografic .CT are indicatii mai restrinse.

Agenezia renalaConsta in lipsa de dezvoltare a rinichiului si a arterei renale.

CT - loja renala este ocupata de intestin , splina , pancreas .Rinichiul opus este hipertrofiat.

Arteriografia nu evidentiaza artera renala.

AplaziaEste caracterizata prin existenta unui rest de parenchim , artere si vene rudimentare , hipertrofia compensatorie a rinichiului controlateral.

Anomalii de pozitieKipp Senk Nieren - este un rinichi basculat cu mai mult de un corp si jumatate dintr-o vertebra si are forma modificata.Vasele au origine normala dar sint foarte mult tractionate.Ureterul este cudat.

Ectopia renala poate fi :

lombara , joasa

pelviana

incrucisata

toracica

In toate aceste anomalii de pozitie artera renala emerge din aorta sau

arterele iliace la nivelul corespunzator sediului rinichiului ectopic.

Anomalii de numar

Rinichiul unic congenital consta in existenta unui singur rinichi care este marit compensator.

Rinichiul dublu : prezinta cavitati excretorii independente , de obicei doua pieloame , parenchimul renal , vascularizatia si capsula renala sint unice .

Rinichiul supranumerar este un rinichi independent de obicei ectopic cu vscularizatie proprie.

Anomalii de forma

Rinichiul in potcoava - prezinta o lama de parenchim care uneste polii inferiori.Axul renal este orientat invers.

Rinichiul in S - prezinta o lama de parenchim care uneste polul superior al unui rinichi cu polul inferior al celuilalt.

Anomalii de structura

Chistele renaleCaracteristici CT :

1. imagine hipodensa (D= 0- 20 HU) lichidiana

2. perete neted , subtire , regulat care nu poate fi , uneori , distins de parenchimul renal

3. fara calcificari parietale sau interne

4. fara enhancement dupa administrarea SDC

5. in localizarile periferice conturul extern nu este vizibil

In situatia in care peretele chistic este gros si neregulat sau exista septe trebuie sa ne gindim la : chist infectat , hemoragie intrachistica , abces chist hidatic , chistadenom , carcinom cu celule renale.

Densitatea crescuta a continutului sugereaza :

hemoragie intrachistica

chist cu continut calcic (sedimenteaza)

tuberculoza

chist infectat

chist hidatic

Prezenta de calcificari se observa in urmatoarele situatii :

postinflamator

posthemoragic

TBC

chist hidatic

rinichi multichistic

rinichi polichistic

carcinom renal

hematoame

Clasificarea chistelor renale :

1. Chiste solitare - corticale

subcapsulare

medulare

parapielice

2. Chiste multiple - dupa dializa : sint mici pina la 2 cm , localizate in corticala

renala

in scleroza tuberoasa Bourneville

boala Hipell Lindau

3. Rinichi multichistic

4. Rinichi polichistic - infantil

adult

Rinichiul polichistic infantil : se insoteste de fibroza polibiliara si ectazii ale cailor biliare.

CT - rinichii sint mari bilateral , densitatea parenchimului este redusa moderat .Chistele sint foarte mici (1 - 2mm) , nu pot fi vizualizate computer tomografic.

Dupa SDC se realizeaza o imagine in dungi dispuse radiar , diferentierea intre corticala si medulara nu se poate face.

Rinichi polichistic adult : poate fi asociat cu polichistoza hepatica , biliara , anevrisme cerebrale si abdominale , fistule arteriovenoase.

CT - rinichii sint mari bilateral .Conturul este poliarcuat si comprima grasimea perirenala.Densitatea nu este uniforma.Existenta unor zone hiperdense in formatiunile chistice semnifica o hemoragie sau calcificari.Administrarea SDC impregneaza parenchimul renal facind mai evidente chistele.Caile excretorii sint comprimate , amprentate.

Existenta unei zone hiperdense in aria hipodensa a chistelor trebuie sa ne atraga atentia asupra unei tumori maligne , la fel si prezenta unei adenomegalii.

Displazia multichistica (rinichiul in bulgare)

Nu este o boala genetica , este unilaterala.Urografic rinichiul este mut.Sint prezente calcificari , caile excretorii sint atrezice.

Nefronul multilocular (chistul multilocular , rinichi polichistic segmentar) - se intilneste mai frecvent la baieti in copilarie sau la femei intre 40-60 ani .Este o chistoza locala de dimensiuni mari - 10cm.Capsula si septele sint hipervasculare iar continutul mixomatos.

CT - se evidentiaza o formatiune mare , hipodensa , bine delimitata fata de tesuturile din jur si fata de spatiul perirenal.Ea bombeaza inspre exterior sau spre sinusul renal.In interior exista septe bine delimitate in forma de plasa.

Dupa SDC cresterea moderata a densitatii delimiteaza mai bine chistele.

Evidentierea unei mase renale impune utilizarea tuturor metodelor imagistice pentru stabilirea diagnosticului etiologic.Redam mai jos algoritmul acestora :

Algoritmul investigatiilor maselor renale

Ultrasonografie

Urotomografie liniara

LICHID

SOLID

CTCHIST

CHIST

SOLID

NEDETERMINAT

ANGIOGRAFIE

BIOPSIE

MRI

CHIRURGIESOLID

TUMORILE RENALE

Tumorile maligne

Carcinomul cu celule renale (hipernefrom , adenocarcinom , tumora Grawitz) reprezinta 90% din malignome.Este mai frecventa la grupele de virsta 50 - 70 de ani si se intilneste la 35% dintre bolnavii cu boala Hippel Lindau.

CT - pe sectiunile native se pot evidentia urmatoarele modificari :

boselura pe conturul renal sau in sinusul renal

imagine cu densitate mai mare ca a parenchimului datorita hipervascularizatiei , mai rar izo- sau hipodensa

necroze in tumorile mari , care apar ca zone hipodense neregulate sau de aspect chistic

calcificari amorfe centrale sau periferice in coaja

hemoragii intratumorale care maresc mult densitatea .Uneori ele se pot prezenta ca un hematom subcapsular care mascheaza tumora.

dupa SDC tumora devine hiperdensa putind avea o delimitare neta sau difuza.In functie de vascularizatia tumorii putem observa cresterea neomogena a densitatii in faza precoce apoi o diminuare pina la hipodens.

Cind vascularizatia tumorala e saraca zona tumorala este initial hipodensa , aceasta accentuindu-se pe masura impregnarii cu contrast a parenchimului din jur.

Zonele de necroza sint intens hipodense.

In formele chistice peretele este gros , vascularizat neuniform cu formatiune parietala solida.

Cu SDC se poate pune in evidenta invazia grasimii hilului ca areale sub forma de dungi hiperdense , invazia venelor renale si a V.C.I (trombi , obliterari).Venele perirenale devin vizibile iar circulatia colaterala este evidenta.

Extensia tumorii se face spre :

spatiul perirenal - tumora apare avind margini groase , neregulate , impinge si comprima grasimea mai ales posterior si lateral unde stratul este mai gros;

septele renorenale apar ingrosate datorita edemului.Fascia Gerota este infiltrata local sau difuz.

Extinderea perirenala este greu de apreciat in portiunea posteromediala unde rinichiul e invecinat cu muschiul psoas si anterior unde stratul grasos e subtire sau in dreapta unde rinichiul e in contact cu duodenul.

Invazia grasimii sinusale determina un contur sters.

In metastazele ganglionare diametrul ganglionar creste peste 1,5 - 2cm.Ele se localizeaza in ganglionii hilului renal , ganglionii periaortici , pericavi , retrocrurali, mediatinali , ganglionii hilului pulmonar.

Diseminarile metastatice la distanta depind de caracteristicile tumorii.Exemplu : tumorile necrotice cu vascularizatie scazuta dau mai rar metastaze.

Marimea si vascularizatia tumorii sint alti factori care pot avea influenta.Astfel tumorile mai mari de 10cm dau metastaze in 80% pecind cele sub 5cm metastazeaza mai rar.Cancerele papilare dau metastaze si cind dimensiunile lor sint sub 3cm.

Localizarile mai obisnuite sint ficatul , plaminii , coloana vertebrala , creierul.

Exista carcinome renale bilaterale , sincrone sau asincrone.

Stadializarea cancerului renal

Stadializarea cancerului renal este importanta pentru stabilirea tratamentului si prognosticului.

Redam mai jos clasidicarea Robson si clasificarea TMN.

ROBSON

TNM

I.- tumora mica localizata intrarenal

T1

- tumora mare localizata intrarenal

T2

II.- tumora care invadeaza grasimea perirenala dar in

interiorul fasciei Gerota

T 3 a

III.A- tumora care invadeaza V.R sau A.o

T 3 b

B- tumora care invadeaza ganglionii locali(LN)

N 1-N 3

IV.A- tumora care invadeaza organele adiacente

excluzind suprarenala ipsilaterala

T4 B- metastaze la distanta

M1a - d , N4

Tumora Wilma

Tumora Wilma este intilnita la copii.In 7% este bilaterala ; are dimensiuni mai mari de 5cm.Frecvent singereaza , se necrozeaza devenind chistica , invadeaza precoce vena renala , ganglionii renali , metastazeaza in plamin.Calcificarile intratumorale sint rare.

CT - pe sectiunile native tumora este mare , bombeaza in zonele vecine. Saracia tesutului adipos la copii face ca delimitarea ei sa fie dificila.Densitatea este cu 30 - 40% mai scazuta ca a muschilor , structura e neomogena datorita necrozelor si hemoragiei.

dupa SDC tumora isi creste moderat densitatea , marginile ei sint mai bine delimitate, necrozele si chistele sint evidente.

Limfoamele renaleLimfoamele renale primare sint rare datorita absentei tesutului limfatic .

Limfoamele secundare sint evidente in stadiile tardive.Localizarile sint bilaterale.

CT - pe sectiunile native se pot observa urmatoarele aspecte :

modificari multinodulare (50%) ; rinichiul este mare cu noduli avind densitatea tesutului moale

masa renala solitara

infiltratie difuza prin confluenta nodulilor care determina un rinichi mare.

Infiltrarea spatiilor perirenale si a sinusului renal care inconjoara ureterul proximal determina cresterea densitatii lor.Secundar se poate produce o obstructie a tractului urinar cu hidronefroza.Postiradiere poate apare fibroza retroperitoneala.

dupa SDC nodulii devin mai evidenti , rinichiul are un aspect marmorat.Necrozele si hemoragiile fac noduli neomogeni.

Carcinoamele cu celule de tranzitieCarcinoamele cu celule de tranzitie 8 - 10% din tumorile maligne renale - 80%

au punct de plecare epiteliul cailor excretorii.Carcinoamele cu celule epiteliale plate infiltreaza precoce parenchimul renal.

In 25 - 40% sint multiple.Metastazarea se produce in ganglionii lomboaortici (nu metaztazeaza in ganglionii hilari).Pe cale hematogena , celulele tumorale se localizeaza in plamin , os.

CT are rol in stadializarea tumorii.Ea apare ca o masa de tesut moale dar cu valori de atenuare mai mari ca a urinei si mai mici ca ale parenchimului renal , conturul este neted sau neregulat .Pot fi prezente calcificari (in tumora cu celule scuamoase) sau hemoragii.

Dupa contrast tumora isi mareste densitatea cu 8 - 55 HU.

CT pot fi recunoscute mai multe forme: - vegetatie endoluminala (lacune cu

suprafata lobulata)

ingrosarea peretelui cu staza intr-un

calice (oncocalix)

Pelvisul renal este invadat . la fel si parenchimul , putindu-se confunda cu carcinomul cu celule renale.

Clasificarea stadiala a carcinomului de tranzitie :

I. Tumora limitata la mucoasa uroepiteliala si lamina proprie

II. Tumora care ajunge pina la musculatura dar nu o depaseste

III. Tumora care depaseste musculatura ajungind pina la adventice

IV. Metastaze la distanta

Alte cancere uroepiteliale sint : cancerul cu celule scuamoase , adenocarcinomul mucipar , metastazele.

Metastazele

Metastazele sint de 3 ori mai frecvente ca tumorile primare.Sint bilaterale si au dimensiuni variabile de ordinul milimetrilor pina la 1 - 2cm.Sint vizibile CT de la 0,5cm.

In rinichi metastazeaza cancerul bronsic , cancerul mamar , cancerul renal controlateral , cancerul de colon , stomac , pancreas , prostata , cancerul de col uterin , ovar.

CT - rinichiul este mare cu modificari de contur .Exista zone multiple hipodense , uniforme cu delimitare neregulata.

TUMORILE BENIGNE

Adenomul

Adenomul se descopera la autopsie.Se intilneste la bolnavi cu nefroscleroza , pielonefrita , dializa cronica.Dimensiunile tumorii variaza intre citiva milimetri pina la 3cm.

CT - el are densitate de tesut moale si prezinta o zona de necroza centrala.Este o tumora putin iodofila.

Oncocitomul

Oncocitomul este format din celule epiteliale mari cu granulatii eozinofile care provin din celule tubulare.Dimensiunile tumorii sint variabile , de la 1cm in sus.Oncocitomul este mai frecvent intilnit intre 60 - 70 de ani.

CT - apare ca o masa cu densitate de tesut moale , mare , avind in centru tesut cicatriceal dispus in forma de stea.

dupa contrast steaua si contururile apar mai evidente.

AngiomiolipomulAngiomiolipomul este format din tesut vascular , muscular si adipos in proportii diferite.Se intilneste la 50 - 60 % din bolnavii cu scleroza tuberoasa Bourneville.De obicei este multifocal , bilateral.

CT - formatiunile sint bine delimitate , cu un contur neregulat .Structura este variabila cu tesutul predominant.Pot fi hipodense cind predomina tesutul adipos sau hiperdense cu zone mici hipodense cind predomina tesutul muscular.

Cu SDC se pot vedea vasele dilatate anevrismal.Frecvent ele se rup determinind hemoragii.

Fibroamele , lipomele , hemangioamele si leiomioamele sint rare , ele apar ca zone hiperdense bine delimitate cu diametru de 1cm.

INFLAMATII

Pielonefrita acuta

Pielonefrita acuta este un proces inflamator interstitial care se intinde de la tubii renali spre corticala.Infiltratul interstitial comprima tubii si produce staza.Uneori se formeaza microabcese.

Leziunile pot fi difuze sau locale.

CT - rinichiul este mare in totalitate sau local , conturul renal este difuz datorita inflamatiei capsulei.In grasimea perirenala apar trame hiperdense.Capsula renala este ingrosata , uneori exista gaz in sistemul excretor sau in interstitiu.

Dupa SDC rinichiul devine neomogen patat sau sub forma de benzi hipodense dispuse in medulara si corticala.

Dupa citeva ore , in faza tubulara datorita stazei apare o hiperdensitate care contrasteaza cu restul parenchimului care nu mai este hiperdens.Este vorba de o crestere protrahata a densitatii parenchimului.In formele focale se evidentiaza o zona hipodensa sau izodensa de forma triunghiulara sau rotunda a carei densitate creste tardiv raminind persistent opacifiata.

Abcesul renal

Abcesul renal poate fi unic sau multiplu.

Etiologic distingem :

Abcese primare - datorate unei pielonefrite

Abcese secundare - produse prin infectarea chistelor , hematoamelor sau pe

cale hematogena (carbuncul renal)

Continut