EXPLORĂRI PARACLINICE ÎN OBSTETRICĂ

I. Diagnosticul de laborator al sarcinii

Teste biologice

Folosesc urina femeii gravide, în care prezenţa HCG-ului se traduce prin modificări produse asupra organelor genitale ale animalelor de laborator. Cu 24 de ore înaintea efectuării testelor trebuie oprită administrarea medicamentelor femeii în cauză.

1.) Teste biologice calitative – şi-au ieşit din uzanţă datorită apariţiei testelor imunologice care sunt mai rapide şi mai precise.

Reacţia Galli-Mainini - Se foloseşte broscoiul Rana esculenta, şi constă în injectarea a 5-10 ml urină filtrată, în sacul limfatic dorsal al broaştei. După 45 minute (până la 3 ore) se constată apariţia de spermatozoizi în sacul dorsal (reacţie pozitivă).

Reacţia Ascheim Zonadek - foloseşte şoricelul femel impuber la care se urmăreşte - la 4 zile de la injectare - apariţia de foliculi ovarieni maturi.

2.) Teste biologice cantitative Urmăresc dozarea gonadotrofinelor corionice folosind

animale de laborator.

Teste imunologice

Au la bază identificarea HCG prin reacţii antigen-anticorp. Sunt sensibile, rapide şi uşor de executat.

Sunt teste (Gravindex-ul) de inhibare fidele încă din a 10-a zi de la fecundaţie. Foloseşte urina femeii gravide, ser antigonadrofinic corionic uman şi latexul sensibilizat. Urina şi serul se pun în contact în primul timp al reacţiei, în timpul doi adăugându-se latexul.

1

Dacă femeia este gravidă, HCG-ul va fi fixat de serul antigonadotrofinic şi emulsia va rămâne omogenă (test pozitiv).

Dacă picătura de urină nu conţine HCG, serul se va fixa pe latex, determinând aglutinarea acestuia şi precipitarea emulsiei în 2 minute (test negativ). Acest tip de test este pozitiv la valori ale HCG de peste 1000-4000 UI/l.

Teste radioimunologice-RIA

Avantaje:- precocitatea diagnosticului, 7-10 zile de la momentul

fecundaţiei- specificitatea testului, acest test dozând doar subunitatea

a HCG, care este specifică, evitând astfel reacţii încrucişate cu LH, FSH, TSH, reacţii datorate afinităţii fracţiunii comună acestor hormoni.

- evidenţierea β-HCG se foloseşte în diagnosticul de sarcină ectopică, molă, iminenţă de avort.

II. Examinări serologice materne

1. Depistarea serologică a luesuluiEste o examinare serologică obligatorie la toate gravidele,

iar la naştere se recoltează sânge din cordonul ombilical pentru examinarea serologică a nou-născutului.

Reacţiile serologice folosite pentru diagnosticarea luesului sunt de două tipuri: Reacţii care folosesc antigene specifice:

Nelson – testul de imobilizare a treponemelor, util pentru diagnosticarea sifilisului secundar;

reacţii de imunofluorescenţă, utile pentru diagnosticarea sifilisului primar;

Reacţii care folosesc antigene nespecifice: Bordet-Wassermann (RBW) – reacţie de hemoliză; Veneral Deasease Research Laboratory (VDRL) –

reacţii de floculare.

2

2. Depistarea serologică a rubeoleiDepistarea serologică a rubeolei se face la gravidele

contact sau suspecte de boală. Primoinfecţia rubeolică determină apariţia anticorpilor specifici, care sunt:

- IgM – apare şi creşte rapid dar dispare în 4-6 săptămâni;- IgG – apare tardiv dar persistă indefinit şi în caz de

reinfectare dă reacţie amnestică.Interpretarea rezultatelor: titrul IgG = 0 → supravegherea contracţiilor timp de 3

luni; titrul IgG cu valori cuprinse între 1/20 şi 1/80 indică o

imunitate veche dobândită, fără pericol pentru sarcina actuală; titrul IgG mai mare de 1/80 indică o primoinfecţie (dacă

şi IgM este prezent) sau o reinfectare cu reacţie amnestică (dacă IgM este absent).

Reacţiile de identificare a anticorpilor se repetă la 15 zile.

3. Depistarea serologică a toxoplasmozeiInfectarea cu toxoplasmoză determină apariţia de anticorpi

specifici, care sunt:- IgM – apar rapid şi se menţin maxim 2 luni; - IgG – apar mai târziu şi se stabilizează după mai multe

luni la un anumit titru. Dă reacţie amnestică la reinfectare.Examinările serologice la gravidele cu risc se repetă la 6

săptămâni interval, chiar dacă analizele iniţiale sunt negative.Interpretarea rezultatelor: titrul IgG mai mic de 10 UI/ml, - infestare absentă; titrul IgG între 10UI/ml şi 300 UI/ml – imunitate

dobândită prin infestare veche, fără semnificaţie pentru sarcina actuală;

titrul IgG mai mare de 300 UI/ml – indică o infestare recentă (dacă sunt prezenţi şi anticorpii IgM) sau reinfestare (dacă anticorpii IgM sunt absenţi) – impune tratament şi supraveghere, având risc pentru sarcina în curs.

3

III. Explorarea statusului hormonal în sarcină

Evoluţia normală a sarcinii necesită un anumit echlibru hormonal. Apariţia unor tulburări hormonale poate semnala disfuncţii grave ale complexului materno-fetal.

În cursul sarcinii se succed două perioade ale producţiei hormonale:

1. perioada ovariană – dominată de producţia hormonală a corpului galben, care debutează la ovulaţie şi se menţine în jurul săptămânii a 10-a, şi

2. perioada feto-placentară în care producţia hormonală este preluată în cea mai mare parte de placentă, începe la sfârşitul perioadei ovariene şi durează până la sfârşitul sarcinii.

Momentul tranziţiei dintre cele două perioade este critic, echilibrul hormonal fiind fragil şi putând determina tulburări, până la orirea în evoluţie asarcinii.

1. Perioada ovarianăÎn primele 4 săptămâni de amenoree valorile hormonale

sunt identice cu cele ale unui ciclu menstrual obişnuit. Pentru dozările hormonale din sarcină se foloseşte urina

din 24 de ore, în care se dozează HCG-ul, estrogenii totali, estriolul, pregnandiolul, raportarea făcându-se la litrul de urină. În dozările plasmatice (care folosesc metoda radioimunologică) se dozează estradiolul, estriolul şi progesteronul, raportarea făcându-se la mililitru de plasmă.

Valorile dozărilor hormonale se urmăresc în dinamică.

2. Perioada feto-placentară (săptămânile 10-40) Estrogenii: - se urmăreşte curba concentranţiei urinare a

estriolului. În mod normal această curbă are o ascensiune rapidă până la 24 de săptămâni, apoi o ascensiune mai lentă între 24-32 săptămâni, pentru a creşte rapid după 32 de săptămâni.

Interpretare:- o curbă ascendentă indică o evoluţie normală a

sarcinii- o curbă stagnantă indică o suferinţă fetală

4

- scăderea estriolului la valori cuprinse între 35-55% din valorile normale arată o suferinţă fetală moderată

- scăderea estriolului la valori cuprinse între 20-35% din valorile normale arată o suferinţă fetală severă

- scăderea estriolului la valori mai mici de 20% din valorile normale indică fie moartea fătului (cel mai frecvent) fie anencefalie.

Două scăderi consecutive cu 55% valorile normale necesită intervenţie terapeutică imediată.

Progesteronul: valorile pregnandiolului reflectă creşterea placentară, dar dozarea izolată a pregnandiolului nu are valoare deosebită în aprecierea prognosticului fetal. Scăderea pregnandiolului asociată cu scăderea estrogenilor indică o insuficienţă placentară.

H.L.P.: - scăderea nivelurilor HLP apare în leziunile placentare acute (placenta praevia care sângerează) sau cronice (anomalii vasculare, infarcte).

IV. Dozarea -feto-proteinei

-feto-proteina este produsă de ficatul fetal şi se găseşte în mod normal în serul fetal, serul matern (M.S.AFP) şi lichidul amniotic (AFAFP).

Concentraţia maximă în serul fetal se atinge la aproximativ 15 săptămâni de gestaţie după care scade progresiv până la termen.

În timpul unei sarcini normale, nivelurile AFP din lichidul amniotic urmează o curbă asemănătoare dar la valori mult mai mici.

Concentraţia maximă în serul matern creşte încet în timpul sarcinii, atingând valori maxime la circa 30 de săptămâni de sarcină.

Nivelul crescut de AFP în serul matern şi lichidul amniotic se întâlneşte de regulă în defectele deschise de tub neural. Defectele închise, inclusiv cele asociate cu hidrocefalie nu sunt însoţite de nivele crescute ale AFP în serul matern. Nivele crescute în serul matern se întâlnesc şi în gestaţia multiplă şi în

5

anumite anomalii fetale cum ar fi: gastroschizis, nefopatie, nefroză congenitală.

Moartea fetală este de asemenea asociată cu un nivel crescut de M.S.AFP.

Pentru o corectă interpretare a valorilor AFP trebuie cunoscută exact vârsta gestaţională. În mod normal valorile ar trebui stabilite de fiecare laborator - individual şi ar trebui corelate în funcţie de rasă, greutatea mamei. Pentru a se obţine cele mai bune rezultate screeningul ar trebui efectuat între săptămânile 15-19.

Recent - nivele scăzute de MSAFP s-au asociat cu sarcini în care fătul prezintă perturbări cromozomiale, în mod deosebit trisomia 21; majoritatea femeilor care nasc copii cu trisomia 21 au vârsta de peste 35 ani (interpretarea în raport de rasă şi vârstă).

Testul AFAFP este considerat metoda standard de diagnostic a NTD (defecte de tub neural).

Nivele crescute ale MSAFP se mai întâlnesc în: subestimarea vârstei gestaţionale sarcină multiplă

- 60% la sarcina gemelară- 100% la sarcina cu tripleţi

moarte fetală - probabil datorită extravazării sângelui fetal în circulaţia maternă.

boli cu defecte ale pielii.

V. Investigaţii ultrasonice în sarcină

Ultrasunetele sunt oscilaţii mecanice care au vibraţii între 20KHz şi 100 MHz şi sunt produse de un transductor conectat la un sistem care produce semnale electrice de înaltă frecvenţă transformate de un cristal piezoelectric în ultrasunete.

Frecvenţa ultrasunetelor folosite în medicină este cuprinsă între 2 MHz şi 20 MHz. un impuls de ultrasunete, în traiectul său, întâlneşte interfeţe distanţate între ele în timp şi spaţiu şi va produce mai multe ecouri care realizează prin prelucrare diferite nuanţe ale imaginii ecografice.

6

Ecografia

Trimestrul I

În primul trimestru de sarcină ecografia are rolul de a certifica diagnosticul de sarcină şi de a aprecia vârsta gestaţională. Prin măsurarea diametrului sacului gestaţional, vârsta sarcinii poate fi stabilită cu o eroare de o săptămână. Prin măsurarea lungimii cranio-caudale a embrionului erorile se reduc la 3 zile.

În primul trimestru de sarcină ecografia trebuie să precizeze:-confirmarea vieţii embrionului începând cu săptămâna a 8-a (activitatea tubului cardiac primitiv)- diagnosticul opririi sarcinii în evoluţie şi a avortului- diagnosticul molei- diagnosticul sarcinii ectopice- diagnosticul de sarcină mutiplă

La începutul primului trimestru se apreciază diametrul mediu al sacului gestaţional (DMS), iar către sfârşitul primului trimestru se va aprecia dimensiunile embrionului. Diametrul mediu al sacului gestaţional este egal cu suma dimensiunii craniocaudale, dimensiunii transversale şi dimensiunii antero-posterioare, totul împărţit la 3. Cu ajutorul sondelor endovaginale sacul gestaţional poate fi depistat de la 2-3 mm DMS (4 săptămâni), ceea ce corespunde la un nivel al HCG-ului de 500-1500 UI/l. Cu sonda transabdominală sacul gestaţional poate fi depistat la 5mm DMS (5 săptămâni).Aspectul ecografic normal: colecţie lichidiană (zonă transonică reprezentată de lichidul corionic) înconjurată de un inel hiperecogen (determinat de vilozităţile coriale în curs de dezvoltare).

7

DMS

4 săptămâni

2-3 mm Sac gestaţional

5 săptămâni

5 mm Sac gestaţional

6 săptămâni

15 mm Primele elemente embrionare vizualizate: sacul vitelin şi sacul amniotic

6,5 săptămâni

15-18 mm (ecou embrionar de 5 mm)

Ecouri pulsatile ale sacului vitelin

7 săptămâni

Se evidenţiază embrionul, care măsoară 7mm şi creşte cu 10 mm/ săptămână (70mm la 13 săpt.)

11 săptămâni

Embrion de 40-45 mm

Făt, se pot vizualiza: mugurii membrelor, cordonul ombilical şi centrii de osificare ai mandibulei, claviculei şi maxilarului.

La o lungime de12 mm a unui embrion, se poate vizualiza extremitatea cefalică, craniul fetal reprezentând jumătate din volumul total al acestuia

Structurile embrionare nu se vor vizualiza prin ecografie transabdominală decât la 15mm DMS (6 săptămâni de amenoree), primele elemente vizualizate fiind sacul vitelin şi sacul amniotic.

8

Vizualizarea elementelor fetale:Capul se vizualizează din săptămâna a 11-aPlacenta se vizualizează din săptămâna a 14-aTrunchiul se vizualizează din săptămâna a 16-aMembrele se vizualizează din săptămâna a 20-aCordonul ombilical se vizualizează după săptămâna a 20-aColoana vertebrală se vizualizează din săptămâna a 24-a

Aprecierea vârstei gestaţionale: Până la 5-8 săptămâni de amenoree aprecierea de acurateţe se face măsurând sacul gestaţional (DMS). După 8 (până la 13 săpt.) săptămâni aprecierea vârstei sarcinei se face măsurând lungimea embrionului de la extremitatea cefalică la extremitatea distală (crown-rump lenght). După 13 săptămâni se apreciază prin măsurarea DBP.

Trimestrul IIÎn trimestrul II de sarcină ecografia poate diagnostica:

- placenta jos inserată- anomalii congenitale- întârzieri de creştere uterină- mola hidatiformă- sarcina ectopică- sarcina multiplă- viabilitatea fătului

9

Trimestrul IIIÎn trimestrul III de sarcină ecografia va stabili:

- vârsta fetală cu o eroare posibilă de 3 săptămâni- greutatea fetală- eventualele întârzieri ale creşterii intrauterine fetale (prin

măsurarea diametrelor toracic şi abdominal)- localizarea şi gradul de maturaţie al placentei- sexul fetal- diagnostic de malformaţie fetală, sarcină gemelară,

hidramnios, oligoamnios etc.

Structurile de baza ce vor fi măsurate şi pe baza cărora se va aprecia vârsta gestaţională sunt:

1. Diametrul biparietal DBP. Pentru măsurarea DBP este necesară o secţiune transversală

a craniului fetal. Diametrul biparietal se măsoară de la suprafaţa externă a unei tăblii craniene la suprafaţa internă a tăbliei craniene opuse.

În trimestrul II de sarcină este parametrul cel mai fidel pentru aprecierea vârstei gestaţionale. După 20 de săptămâni apare o creştere progresivă a variabilităţii diametrului DBP raportat la vârsta gestaţională, astfel că la sfârşitul trimestrului III marja de aproximaţie a vîrstei gestaţionale să fie de 3 ½ săptămâni.

10

Creşterea diametrului biparietal este diferită în funcţie de vârsta sarcinii:

În primele 20 de săptămâni, creşterea este în medie de 3,9 mm/săptămână

Între 20-25 săptămâni, de 3 mm/săptămânăÎntre 25-30 săptămâni, de 2,5 mm/săptămânăÎntre 30-35 săptămâni, de 2 mm/săptămânăÎntre 35-40 săptămâni, de 1,5 mm/săptămână.

2. Circumferinţa craniană CC. Parametrul ce apreciază dezvoltarea fătului şi vârsta

gestaţională. Măsurarea CC se face pe aceeaşi secţiune cu DBP. La sfârşitul trimestrului III marja de aproximaţie a vîrstei gestaţionale este de 3 săptămâni.

3. Lungimea femurului. După cele mai multe studii parametrul cel mai fidel de

apreciere a vîrstei gestaţionale în trimestrul II, după alţii chiar şi în trimestrul III, se calculează măsurând numai lungimea diafizei femurale.

4. Circumferinţa abdominală. Determinarea circumferinţei abdominale se face pe o

secţiune ce trebuie să cuprindă următoarele elemente: porţiunea ombilicală a venei porte şi stomacul fetal.Cu ajutorul acestui parametru se apreciază dezvoltarea fetală şi vârsta gestaţională. Între săptămânile 26-31 poate fi considerat cel mai fidel parametru în aprecierea vârstei gestaţionale.

Ascultaţia Doppler

Principiu : Efectul Doppler este utilizat pentru studiul fluxului

sanguin din cord şi vase, caracterizat prin sens şi viteză de mişcare.

Sunt două tipuri de tehnici de examinare: cu emisie continuă - care nu permite individualizarea

fluxului sanguin la o anumită adâncime cu emisie pulsatorie.Examinarea Doppler a arterei ombilicale:Examinarea Doppler la nivelul altor vase fetale

11

Aorta ascendentă Vena ombilicală Vasele intracerebrale Vasele materne Examinări intracardiace -Se pot confirma defecte cardiace

congenitale.

VI. Investigaţii radiologice în sarcină

Radiopelvigrafia

Se efectuează doar în ultimul trimestru de sarcină şi numai atunci când există o indicaţie clară.

Indicaţii:- la obeze,- în diagnosticarea sarcinii multiple,- în diagnosticul vârstei gestaţionale (prin evidenţierea

diverselor puncte de osificare fetale)- în diagnosticarea morţii fetale intrauterine (încălecarea

oaselor craniene,spaţiu clar ce înconjoară craniul fetal, „aureola de sfânt” datorită decolării pielii păroase a capului, tasarea şi angularea coloanei vertebrale, prezenţa de bule de gaz în vasele fetale) şi a malformaţiilor fetale,

- în disproporţii feto-pelvine,- în distocii de bazin,- pentru stabilirea exactă a poziţiei şi prezentaţiei.

Pentru radiopelvimetrie se utilizează radiografia:1. De faţă – pentru studierea strâmtorii superioare şi depistarea îngustărilor transversale.2. De profil – pentru studierea feţei anterioare a sacrului cu scopul aprecierii diametrelor antero-posterioare ale celor trei strâmtori..

12

VII. Monitorizarea cardiacă fetală

Tehnicile auscultatorii tradiţionale în evaluarea statusului cardiovascular fetal nu se mai acceptă la pacientele cu risc crescut de asfixie. Tehnica electronică de monitorizare continuă a FHR (Fetal Heart Rate) este de departe cea mai acceptată. Este cea mai potrivită pentru monitorizarea FHR intranatală.Testul monitorizării FHR presupune evaluarea a 2 elemente:

Traseul bazal (frecvenţă normală bazală) - care este parte din FHR survenită între contracţiile uterine sau între modificările periodice ale FHR.

Modificări periodice ale FHR - care sunt modificări de scurtă durată ( 10 min) ale FHR, fiind asociate cu contracţii uterine sau care survin în timpul mişcărilor fetale.

I. Traseul bazal - prezintă 2 elemente majore:- frecvenţă- variabilitate

1.) Frecvenţa cardiacă – valori normale 120-160Tahicardia fie relativă fie absolută poate fi o manifestare

timpurie a tranziţiei compensării la decompensare dar prin ea însăşi nu este un indicator pentru intervenţie.

Bradicardia poate să apară normal în sarcina prelungită; cu puţine excepţii nu reprezintă o cauză de intervenţie - în mod particular în cazul unei variabilităţi bazale bune.

2.) Variabilitatea:Valori normale ale variabilităţii de:

lungă durată - 2-3 bătăi/minut scurtă durată - 6-15 bătăi/minut.

II. Modificările periodice ale FHR

Sunt reprezentate de accelerări şi decelerări de scurtă durată ( 10 minute) şi trebuiesc diferenţiate de tahicardie şi bradicardie. În general survin odată cu contracţiile şi mişcările fetale spre deosebire de tahicardii şi bradicardii care persistă mai mult de 10 minute şi care nu au legătură cu contracţiile sau mişcările fetale.

13

Accelerările:Apar ca răspuns la mişcările fetale iar în grafic sunt

reprezentate de creşteri ale frecvenţei de scurtă durată deasupra frecvenţei bazale.

Decelerările:Sunt reprezentate de încetiniri periodice ale FHR asociate

contracţiilor uterine. Clasificarea se bazează pe evaluarea uniformităţii formei, magnitudinii şi momentului unei serii de decelerări faţă de forma, magnitudinea şi momentul unui grup de contracţii uterine. Decelerarea reprezintă o adaptare cardio-vasculară la stress. Prin mecanisme reflexe, în cazul decelerării variabile, încetinirea cardiacă (scăderea frecvenţei cardiace) acţionează în favoarea conservării consumului de oxigen prin şuntul preferenţial al sângelui spre creierul, cordul şi glandele suprarenale fetale protejând-ul de un episod asfixic acut.

Decelerările uniforme sunt de două tipuri: timpurii şi tardive; în ambele există o relaţie între contracţiile uterine şi decelerările FHR, în general, magnitudinea decelerării fiind dependentă de magnitudinea contracţiei asociate.

Decelerările neuniforme (variabile) - sunt caracterizate de o undă care nu reflectă forma şi intensitatea curbei contracţiei uterine asociate. Se presupune că ar fi urmarea compresiunii cordonului ombilical. Deoarece sunt mediate vagal, în multe cazuri pot fi abolite prin administrarea atropinei, dar nu este de recomandat deoarece decelerarea este o adaptare fiziologică la stres care reduce consumul de oxigen.

14

Aplicaţii clinice:Evaluarea clinică a înregistrării grafice fetale ar trebui

începută cu o evaluare a activităţii uterine.Contracţiile reduc schimburile de CO2 şi O2 între compartimentele materne şi fetale şi pot comprima în mod fiziologic craniul fetal sau cordonul ombilical de pelvisul matern. În cele mai multe cazuri un făt poate tolera cu uşurinţă un stres respirator dat de 3-4 contracţii la un interval de 10 minute.

Decelerările variabile produc un stres respirator fetal; în timpul decelerării presiunea de CO2 creşte în timp ce cea de O2 scade. Unele decelerări sunt dramatice, scăderi de 50 şi mai mult de bătăi sub limita normală. În sarcinile la termen, asemenea decelerări au importanţă minimă atâta timp cât nu scad sub 70

15

bătăi/minut (probabil compresiune completă a cordonului), dacă nu durează mai mult de un minut sau sunt asociate cu pierderi progresive de variabilitate.

Decelerările tardive sunt cele mai nefavorabile dintre toate tipurile de unde de decelerare, sugerând hipoxie fetală care poate fi acută sau cronică. Decelerări tardive asociate cu UPI (Insuficienţă utero-placentară) pot fi observate şi în asociere cu hipotensiunea din clinostatism sau deshidratare maternă sau urmând anesteziei epidurale.

VIII. Teste de evidenţiere a suferinţei fetale

Testul de non stres (NST)

Acest test se bazează pe observaţia că fătul prezintă accelerări adaptative, în special ca răspuns la mişcările active fetale.

Indicaţii de efectuare în sarcină sunt:a.)Sarcinile cu risc crescut

- DZ, HTA, - IUGR (întârziere de creştere intrauterină)- Hipoxie maternă cronică (BPCO)- sângerări în timpul sarcinii- macrosomie- sarcină depăşită cronologic- oligohidramnios- antecedente de făt mort intrauterin

- scăderea estriolului şi a HPL la limita ce semnifică pericol fetal.

b.)Diminuarea MAF-urilor reperate de mamă - cel mai semnificativ semn care trebuie să ne alerteze.

Tehnică:Gravida aşezată în poziţie de semidecubit uşor lateralizat,

este urmărită de captori cardiotocografici ultrasonici timp de 20 minute, perioadă în care se înregistrează traseul frecvenţei cordului fetal.

16

Interpretare: - trebuie să ţină cont de interpretarea bioritmurilor (somnul, terapia sedativă şi drogurile hipotensoare pot modifica variabilitatea cardiacă).

NST-ul reactiv:- este definit ca prezenţa a cel puţin 2 accelerări ale

frecvenţei cordului fetal cu o amplitudine de 15 bătăi/minut, cu o durată de 15 secunde între momentul de apariţie şi reântoarcerea la frecvenţa de bază, pe o perioadă de urmărire de 20 de minute, accelerări asociate de obicei mişcărilor fetale active.

- testul reactiv dă prezumţia unei stări fetale bune în următoarele 7 zile efectuării lui, dacă nu apar modificări importante a stării mamei.

NST-ul nereactiv- este definit prin absenţa accelerărilor sau prin prezenţa

numai a unei accelerări de 15 bătăi/ minut, cu o durată de 15 sec apărută în timpul de 20 de minute.

NST-ul cu bradicardie- este definit prin prezenţa unei scăderi a frecvenţei

cardiace cu mai mult de 40 bătăi/minut pe o durată mai mare de 40 sec.

NST-ul decelerativ- este definit prin scăderea frecvenţei cardiace fetale cu

mai mult de 15 bătăi/minut şi pe o durată de peste 15 secunde, fără însă a se încadra în criteriile testului cu bradicardie.

NST-ul sinusoidal- este definit printr-un traseu sinusoidal fără variaţii de

frecvenţă rapidă, variaţii cu amplitudini de 5-15 bătăi/minut şi cu o frecvenţă de 2-5 cicli pe minut, fiind caracterizat ca o totală lipsă de reactivitate.

Testul de stres la ocitocină (OCT)

Apariţia deceleraţiilor tardive uniforme (semn cunoscut de hipoxie fetală) după contracţiile uterine provocate prin administrarea de ocitocină, reprezintă semnul diminuării rezervei respiratorii fetoplacentare. Acest fapt stă la baza testului

17

la ocitocină, a cărui statuare în ceea ce priveşte modalitatea de realizare şi valoare prognostică a fost demonstrată.

Indicaţiile testului: sunt aceleaşi indicaţii cu ale testului non stres.Astăzi însă, datorită inocuităţii NST, se preferă acesta, indicaţiile OCT fiind limitate la testele de non stres anormale (nereactiv, decelerativ, echivalent OCT pozitiv).

Contraindicaţii:-riscul de naştere prematură;-antecedente de naştere prematură;-insuficienţă cervico-istmică;-malformaţii uterine;-sarcina gemelară-contraindicaţie pentru contractilitate uterină indusă:-uter cicatriceal;-placentă praevia;-NST franc patologic (sinusoidal sau 80% din traseu

plat)

IX. Explorări invazive placentare şi fetale

Amniocenteza

Amniocenteza reprezintă aspirarea transabdominală de lichid amniotic în scopul analizării lichidului şi/sau a celulelor de origine fetală aflate în lichidul amniotic.

Lichidul amniotic poate fi examinat pentru: depistarea de indicatori ai unor defecte anatomice fetale

(spre exemplu, defecte de tub neural sugerate prin nivelul crescut al alfa-fetoproteinei şi de prezenţa acetilcolinesterazei),

testarea gradului de maturaţie pulmonară fetală, detectarea biochimică a unor deficienţe enzimatice sau

metabolice fetale, determinarea conţinutului de bilirubină (în cazurile de

izoimunizare), teste microbiologice în scopul diagnosticării infecţiilor

intrauterine.

18

Celulele fetale din lichidul amniotic pot fi examinate pentru:

diagnosticul genetic (în trimestrul II de sarcină) al anomaliilor cromozomiale şi determinarea cariotipului fetal,

Amniocenteza în scop genetic se practică în următoarele condiţii:

-vârstă peste 35 ani (risc crescut de nondisjuncţie meiotică),

-antecednte genetice familiale sau personale (inversiuni, translocaţii),

-copii născuţi anterior cu retardare mintală sau anomalii cromozomiale,

-rezultate anormale ale unor teste neinvazive de screening genetic.

diagnosticul genetic al tulburărilor metabolice ereditare, stabilirea grupei sanguine (prin metoda reacţiei în lanţ a

polimerazei).Alte utilizări: evacuarea unui polihidramnios acut, avort terapeutic (injectarea de soluţii saline hipertone).

Riscurile amniocentezei:- pierderea sarcinii în primul trimestru (sub 1%),- bradicardie fetală (la traversarea placentei cu acul, în

ultimul trimestru, ceea ce poate impune cezariană de urgenţă),

- în ultimul trimestru poate declanşa contracţii premature,- contaminare fetală (dacă se efectuează mai mult de 2

puncţii),- lezare fetală,- sângerare vaginală sau scurgere vaginală de lichid

amniotic.

19

Amniocenteza după Williams Obstetrics

Amniografia după Williams Obstetrics

Amniografia

Este o tehnică radiologică specială care constă în injectareas intraamniotică, după amniocenteză şi evacuarea a 20 cm3 de lichid amniotic, a unui produs radioopac hidrosolubil (12cm3) şi a unui produs radioopac liposolubil (8cm3).

Se fac două clişee: - unul până la 3 ore de la injectare şi al doilea între 24-48 ore.

Produsul hidrosolubil, care după 3 ore începe să se elimine, opacifiază contururile cavităţii amniotice şi ale fătului,

20

la care se adaugă produsul liposolubil ce se fixează la nivelul vernixului cutanat.

Se urmăresc:- craniul fetal (edemul scalpului în anasarca feto-

placentară)- părţile moi – ţesuturile toracelui şi ale abdomenului- atitudinea fătului – normal în flexie cu membrele

apropiate de trunchi- cavitatea amniotică- grosimea placentară.Prin deglutiţia lichidului amniotic se produce opacifierea

tubului digestiv al fătului. Deglutiţia activă evidenţiază o bună stare fetală, în timp ce o deglutiţie săracă cu slabă opacifiere a tubului digestiv, arată o suferinţă fetală gravă. Se pot evidenţia malformaţii ale tubului digestiv.

Biopsia vilozităţilor coriale- permite:

Determinarea precoce a sexului fetal prin aspirare transcervicală de celule trofoblastice,

Diagnosticul biochimic al unor boli metabolice ereditare,

Determinarea anomaliilor cromozomiale.Ţesutul trofoblastic obţinut prin biopsie se supune:

- analizei citogenetice, şi- analizei enzimatice.

Riscurile biopsiei vilozităţilor coriale:- pierderea sarcinii, mai ales prin utilizarea căii

transcervicale sau transvaginale,- malformaţii ale extremităţilor (înregistrate în cazurile în

care s-a efectuat puncţia vilozităţilor coriale înainte de 9 săptămâni),

- absenţa unghiilor,- hipogenezie oromandibulară,- sângerări vaginale (mai ales după biopsia transcervicală).

21

Contraindicaţii:- calea transvaginală şi transcervicală sunt contraindicate

în: herpes genital, cervicită acută, stenoză cervicală sau mioame uterine aflate în calea acului.

- calea transabdominală este contraindicată în obezitate, mioame uterine şi interpunere de anse intestinale.

- este contraindicată în cazurile de izoimunizare maternă la antigeni fetali (ABO/Rh) deoarece procedura poate conduce la creşterea marcată a titrului de anticorpi.

Biopsia placentară

Biopsia placentară reprezintă în esenţă o biopsie a vilozităţilor coriale efectuată în trimestrul al doilea sau al treilea. Se efectuează numai pe cale transabdominală deoarece după 12 săptămâni de sarcină calea transcervicală este asociată cu o rată crescută de avort. Poate fi necesară în cazurile în care defectele structurale fetale au fost depistate târziu în sarcină şi când, pentru stabilirea conduitei obstetricale ar fi nevoie de efectuarea rapidă a analizei citogenetice.

Cordocenteza (PUBS)

- se puncţionează cordonul ombilical sub ghidaj ecografic.Se execută numai după 16 săptămâni şi are următoarele

indicaţii:- Diagnosticul infecţiilor fetale (în rubeolă după săptămâna

22 de sarcină se pot depista anticorpi IgM specifici),- Determinarea echilibrului acido-bazic fetal,- Obţinerea rapidă a cariotipului fetal- Monitorizarea incompatibilităţilor sanguine materno-

fetale- Investigarea hidropsului fetal nonimun- Evaluarea trombocitopeniei fetale izoimune (fătul cu

trombocitopenie prezintă risc crescut de hemoragie intracraniană ante-partum).

Riscurile cordocentezei:- bradicardie fetală,

22

- sângerarea cordonului ombilical- pierderea sarcinii- agravarea sensibilizării imune materne.

Biopsia embrionară preimplantaţională

Tehnica biopsiei embrionare preimplantaţionale se foloseşte pentru testarea produsului de concepţie obţinut prin fertilizare in vitro, înaintea de transferarea în uter. Prin tehnici speciale o singură celulă poate fi separată de restul celulelor oului uman, în stadiul de blastomer, în primele zile de evoluţie postconcepţională.

Este utilă în diagnosticul genetic molecular al unor boli metabolice ereditare, pentru determinarea sexului fetal, etc.

23

DIAGNOSTICUL DE SARCINĂ

Diagnosticul de sarcină se susţine pe baza examenului clinic obstetrical şi a examinărilor paraclinice.

EXAMENUL CLINIC OBSTETRICAL

Examenul clinic obstetrical cuprinde:- anamneza- inspecţia - palparea - percuţia - auscultaţia- examenul cu valve- tactul vaginal combinat cu palparea abdominală- tactul rectal- pelvimetria externă şi internă.

Anamneza

Anamneza obstetricală va începe prin culegerea unor date generale despre femeia gravidă:

- numele şi prenumele, vârsta- starea civilă şi domiciliu (care se verifică împreună cu

numele printr-un act oficial)- profesia şi locul de muncă, existenţa unor factori toxici

(unele toxice putând trece barajul placentar)- gradul de paritate şi de gestaţie- prezenţa unor posibili factori de risc (consumul de

alcool, fumatul, HTA, expunerea la facori de mediu nocivi şi la factori toxici).

Primul semn care apare în sarcină ca urmare a suprimării ovulaţiei şi menstrelor este amenoreea, care este principala cauză pentru care femeia se prezintă la obstetrician. (amenoree secundară). Trebuie reţinut că deşi amenoreea este primul semn care ridică suspiciunea de sarcină, există alte numeroase cauze care pot induce amenoreea secundară, fără ca aceasta să aibă

24

vreo legătură cu sarcina. Amenoreea secundară din sarcină survine la o femeie tânără, sănătoasă, cu viaţă sexuală, cu menstre regulate şi care nu alăptează.

Referitor la amenoree ne interesează:- dacă a survenit la o femeie sănătoasă, normal menstruată şi

care nu alăptează- data ultimei menstruaţii normale (ne ajută la calcularea

vârstei gestaţionale)- caracterul ciclurilor menstruale ale femeii, în special

dacă acestea sunt regulate sau nu- alte cauze posibile ale amenoreii (lactaţie,

climacteriu, infantilism, pubertate tardivă, insuficienţă pluriglandulară, boli generale grave, intoxicaţii cronice, carenţe alimentare şi vitaminice, etc).

După stabilirea caracterelor amenoreei se vor analiza antecedentele personale (fiziologice şi obstetricale) şi heredo-colaterale (paterne şi familiale):Diagnosticul diferenţial al amenoreii:Diagnosticul diferenţial al amenoreii:

amenoree de origine psihică amenoree medicamentoasă amenoree hormonală sinechie uterină sindrom amenoree-galactoree

a.) antecedentele personale fiziologice:- vârsta la care a apărut pubarha, telarha şi

menarha- caracterul ciclului menstrual (interval,

regularitate, durată, cantitate, durere)- boli infecto-contagioase (care pot lăsa sechele care să influenţeze direct sarcina)- inflamaţii genitale- tulburări acute ale sferei genitale- diabet, malignitate, boli cardiovasculare, retard mintal, sarcini multiple- prezenţa în antecedente a rubeolei (caz în care trebuie constatat dacă gravidă este imunizată sau nu) sau a toxoplasmozei

25

b.) antecedentele personale obstetricale- sarcinile şi naşterile anterioare- starea de sănătate a primilor copii- prezenţa placentei praevia la sarcinile anterioare- prezenţa disgravidiilor, preeclampsiei şi/sau a eclampsiei în antecedente- istoricul avorturilor repetate, spontane sau induse- dacă au existat naşteri premature sau postmature- greutatea şi starea feţilor la naştere- indicaţiile pentru o cezariană anterioară- aplicaţii de forceps- anomalii de naşteri, de travaliu, prezentaţii vicioase, distocii- antecedentele lăuziei- complicaţii ale sarcinilor şi naşterilor anterioare (travaliul prematur, RPM, decesul intrauterin, etc)

c.) antecedente heredo-colaterale.c.1. antecedente familiale: sifilis, sarcini gemelare, boli psihice, TBC, obezitate, flebitec.2. antecedente despre soţ: grupa sanguină, Rh, boli cronice, alcoolism, tabagism, retard mintal, condiţii de muncă.

Tot în cadrul examenului anamnestic se vor investiga elementele subiective de sarcină: prezenţa tulburărilor digestive (greţuri, vărsături, constipaţie, sialoree, pirozis), prezenţa tulburărilor urinare (polachiurie) şi a celor psihice (dereglarea orarului somn- veghe, iritabilitate, emotivitate), senzaţia de gonflare generală şi tensiune mamară, creşterea temperaturii bazale. Medicul se va informa dacă pacienta a constatat modificări de volum ale cavităţii abdominale, sau prezenţa unor mişcări fetale.

La sfârşitul anamnezei gravida va fi întrebată dacă a fost luată anterior în evidenţă, dacă frecventează regulat medicul obstetrician şi ce investigaţii clinice a făcut.

Medicul obstetrician are obligaţie de a cerceta eventuala prezenţă a unor semne de îngrijorare, cum ar fi:

26

- dureri pelviabdominale → Ameninţare de avort- sângerare pe cale vaginală →

- febră →

Infecţie puerperală

- pierderea de lichid amniotic →

Risc de naştere prematură

- modificarea frecvenţei sau intensităţii zgomotelor fetale →

Risc de moarte fetală intrauterină

- cefalee → Riscul apariţiei unei preeclampsii

- diminuarea acuităţii vizuale →

- disurie, polakiurie →

Posibilitatea unei infecţii urinare

Inspecţia

Prin inspecţie se stabileşte în primul rând tipul de bazin al femeii (în funcţie de bazin):

27

După stabilirea tipului constituţional se trece la inspecţia pe regiuni anatomice:

1. Inspecţia feţei poate evidenţia:- o hiperpigmentare tegumentară (mai ales la brunete), de forma unei măşti (masca gravidei), hiperpigmentare care apare predominant în trimestrul al II-lea de sarcină şi se accentuează odată cu creşterea sarcinii, dispărând treptat după naştere;- stigmate de sifilis.

2. Inspecţia toracelui:● la nivelul sânilor:

- reţeaua Haller (reţea venoasă superficială)- hiperpigmentarea areolei mamare- apariţia de areole secundare- tuberculi Montgomery- infiltraţia edematoasă a areolei (areolă “în

sticlă de ceasornic”)- vergeturi în jurul glandei mamare

● deviaţii ale coloanei vertebrale (cifoză, scolioză, lordoză)3. Inspecţia abdomenului:- hiperpigmentarea liniei subombilicale şi supraombilicale- apariţia vergeturilor, de culoare roz la primipare şi alb-

sidefii la multipare- ştergerea cicatricei ombilicale, începând din luna a VI-a

şi a VII-a (24-26 de săptămâni)- modificări de formă şi volum ale abdomenului astfel: din

luna a IV-a abdomenul creşte în volum, mărire de volum care se evidenţiază cel mai bine în ortostatism şi capătă o formă ovoidală (de batracian). Se urmăreşte axul longitudinal al formaţiunii abdominale. Axul mare dispus vertical poate însemna o sarcină în prezentaţie craniană sau pelvină, cu diferitele lor variaţii de poziţie, în timp ce axul mare dispus transversal poate însemna o sarcină dispusă transversal.Volumul excesiv al abdomenului poate sugera o sarcină multiplă, un hidramnios, un făt mare sau o formaţiune tumorală asociată sarcinii (fibrom)

- la vârste înaintate se pot observa mişcări active fetale, prezente îndeosebi în clinostatism

28

- inspecţia rombului lui Michaelis poate atrage atenţia asupra unor eventuale vicii de bazin.

4. Inspecţia organelor genitale externe:- hiperpigmentarea organelor genitale externe,

datorată unei circulaţii mai abundente- apariţia de varice genitale- iritaţii ale tegumentelor de vecinătate- prezenţa unor scurgeri vaginale mai

abundente.5. Inspecţia membrelor inferioare poate evidenţia:- scurtări sau deformări ale membrelor inferioare care pot

implica vicii şi deformaţii ale bazinului- prezenţa edemelor:

● normale (edemul membrelor inferioare şi a gleznei în timpul zilei, şi care dispar în clinostatism)

● patologice (edemul generalizat al feţei, mâinilor, abdomenului şi gleznelor).

Palparea

Palparea constitue examinarea clinică cea mai fructuoasă, cu ajutorul ei putând diagnostica sarcina şi vârsta ei, prezentaţia şi poziţia fătului, volumul şi numărul feţilor, cantitatea de lichid amniotic, diferite anomalii ale uterului, prezenţa mişcărilor active fetale, locul de inserţie a placentei, etc.

Tehnica palpării:Femeia trebuie culcată în decubit dorsal pe un plan

rezistent, cu mâinele de-a lungul corpului, gambele uşor flectate pe coapse şi coapsele pe bazin. În prealabil se golesc vezica urinară şi rectul. Medicul obstetrician aşezat de partea stângă a pacientei, cu mâinile încălzite la temperatura corpului, vorbeşte cu pacienta, cu scopul de a-i sustrage atenţia. Palparea se poate efectua uni- sau bimanual (de preferat) şi se face direct pe abdomen şi nu prin intermediul lenjeriei. Se începe cu o palpare superficială, cu toată faţa palmară a degetelor acestea căutând a fi cât se poate de suple şi într-o poziţie de semiflexiune. Palparea se va face între două contracţii ale uterului. O palpare cu mâinile reci sau o palpare brutală poate conduce la

29

contractură musculară făcând astfel imposibilă palparea conţinutului uterin.

Cu această ocazie se măsoară şi circumferinţa abdominală.

Palparea uterului:La palparea uterului interesează volumul, consistenţa,

conţinutul, direcţia şi eventualele anomalii.i.) Primul timp al palpării uterine constă în identificarea

acestuia. La palpare constatăm o formaţiune piriformă, sferică sau ovoidală (în funcţie de vârsta sarcinii), contractilă (ceea ce îl diferenţiază de alte structuri anatomice), de consistenţă păstoasă (în primele luni) sau moale (în ultimele luni). Volumul uterului este variabilă în funcţie de vârsta gestaţională.

Ca o scurtă notificare amintim că volumul uterin se poate aprecia şi prin măsurarea circumferinţei acestuia în dreptul ombilicului, circumferinţa care la termen are valoarea de 92 cm.

ii.) Al doilea timp constă în măsurarea fundului uterin şi calcularea vârstei geataţionale în raport de mărimea fundului uterin.

Tehnică:Cu faţa palmară a mâinii aplicată pe peretele abdominal, o

deplasăm uşor dinspre simfiză spre apendicele xifoid, şi locul unde marginea cubitală nu mai întâlneşte rezistenţa uterină (cade în gol), se găseşte fundul uterin.

Calcularea vârstei gestaţionale în funcţie de mărimea fundului uterin se realizează prin două metode:

30

a. conform formulei:

b. delimitând topografic fundul uterin:

c. măsurând distanţa de la simfiză la fundul uterin:

31

Ca o menţiune amintim că vârsta gestaţională se mai poate calcula în practică prin încă două metode:

● la pima zi a ultimei menstruaţii se adaugă 10 zile, după care se calculează în săptămâni vârsta gestaţională;

● cea de a doua metodă constă în măsurarea vârstei gestaţionale cu ajutorul unui instrument obstetrical numit “abac obstetrical „.

iii.) Al treilea timp al palpării uterine îl constitue palparea conţinutului uterin (făt, placentă, lichid amniotic).

Palparea fătului este posibilă începând din luna a IV-a, în lunile mici având rolul de constata prezenţa sarcinii, în timp ce în lunile mari are rolul de a determina poziţia şi prezentaţia fătului.

Palparea fetală se realizează cu ajutorul unor manevre specifice obstetricii, numite manevrele Leopold, în număr de cinci:

Prima manevră Leopold constă de fapt în acomodarea gravidei cu mâna examinatorului şi în palparea abdominală superficială (descrisă mai sus). Se palpează unimanual.

A doua manevră Leopold – constă în delimitarea fundului uterin după tehnica anterior amintită. Se palpează cu o singură mână.

32

A treia manevră Leopold – este o manevră uni- sau bimanuală care are scopul de a delimita polul fetal inferior şi prezentaţia. Obstetricianul plasat la stânga sau la dreapta gravidei, priveşte spre picioarele ei. Cu ambele mâini aşezate diametral opus şi cu vârful degetelor orientate spre simfiza pubiană, se încearcă prinderea între mâini a părţii fetale existente la strâmtoarea superioară.

A patra manevră Leopold – se execută bimanual, urmărind identificarea elementelor fetale de la polul superior. Examinatorul plasat lateral, privind faţa pacientei, cu palmele dispuse diametral opus şi cu vărful degetelor orientate către apendicele xifoid al gravidei, încearcă palparea elementelor fetale care se găsesc la acest pol.

33

A cincea manevră Leopold şi ultima – de asemeni bimanuală constă în palparea flancurilor laterale cu scopul de a depista varietatea de poziţie (stângă sau dreaptă). Se poate palpa prin două procedee:

● Cu ambele mâini dispuse paralele de acceaşi parte, sau● Cu mâinile dispuse fiecare pe câte un flanc, încercând să

cuprindă întreaga sarcină între cele două palme, şi prin balotare să descopere elementele fetale prezente (spate, membre inferioare).

Percuţia

Reprezintă o metodă de investigare tot mai rar folosită, în general la femeile obeze, atunci când dorim să delimităm uterul de ansele intestinale, deosebindu-l prin matitatea sa, matitate care descrie o curbă cu convexitatea superioară.

Auscultaţia

Auscultaţia se realizează cu ajutorul stetoscopului obstetrical, începând din luna a V-a, şi aduce informaţii despre viabilitatea fătului şi orientarea sa în cavitatea abdominală.

Tehnică:

Gravida cu abdomenul descoperit, se aşează în decubit dorsal, pe un plan dur. Stetoscopul obstetrical ţinut cu o mână se fixează perpendicular pe abdomen. Se aplică apoi urechea pe

34

stetoscop şi se apasă puţin pentru a se îndepărta lama de lichid amniotic care se interpune între peretele matern şi toracele fătului, după care se retrage mâna de pe stetoscop. Auscultaţia se face concomitent cu palparea pulsului la artera radială a mamei pentru a se diferenţia eventualele zgomote materne de bătăile cordului fetal. Bătăile cordului fetal au o frecvenţă de 120-160 bătăi/minut, putând fi ascultate din luna a cincea de sarcină.

Focarele de auscultaţie:- în prezentaţia craniană focarul de auscultaţie se află de

partea spatelui pe linia spinoombilicală, la unirea treimei superioare cu cele două treimi inferioare

- în prezentaţia transversă focarul de auscultaţie se situează paraombilical, la câţiva centimetri de linia mediană, aproape de extremitatea cefalică a fătului

- în prezentaţia pelvină focarul de auscultaţie se află de partea spatelui, supraombilical şi paraombilical

- în sarcinile mici BCF-urile se ascultă în centrul masei uterine

- în sarcinile gemelare se identifică două focare de auscultaţie distincte, situate la o oarecare distanţă unul de altul.

În funcţie de focarele de auscultaţie se pot stabili prezentaţia şi poziţia fătului.

În timpul examenului auscultator pot fi auzite atât zgomote de origine fetală cât şi zgomote de origine maternă, astfel că ele trebuiesc diferenţiate:

1. Zgomotele de origine fetală au următoarele caractere:

35

- fiecare bătaie este compusă dintr-un zgomot mai lung şi mai puternic, şi un al doilea zgomot mai scurt şi mai slab, între aceste două zgomote existând o scurtă pauză. Între două bătăi există o pauză mai mare decât între cele două zgomote;- nu sunt sincrone cu pulsul mamei;- cresc în intensitate pe măsură ce creşte şi sarcina;- sunt variabile în funcţie de grosimea peretelui abdominal şi cantitatea de lichid amniotic;- au o frecvenţă de 120-160 bătăi/minut.

2. Zgomotele de origine maternă pot fi: suflul uterin (Se aude mai frecvent pe marginile uterului. Este un suflu dulce care este sincron cu pulsul mamei. Creşte în intensitate odată cu vârsta sarcinii şi dispare în timpul unei contracţii uterine, pentru a reveni atunci când musculatura uterină se relaxează. Acest suflu se datorează zgomotului pe care îl face sângele din vasele arterelor uterine la trecerea dintr-un vas de calibru mic într-un vas de calibru mai mare); zgomote produse de pulsaţiile aortei abdominale sau bătăile cardiace materne (sunt sincrone cu pulsul radial); suflu de arteră renală (se ascultă paraombilical); zgomote intestinale (apar sporadic şi neregulat).

Examenul cu valve

PRECEDE ÎNTOTDEAUNA TUŞEUL

VAGINAL !

Tehnică:Cu mâna stângă se îndepărtează labiile mari, în timp ce cu

mâna dreaptă se introduce prima valvă (cea posterioară) la ora 3. Odată introdusă prima valvă, aceasta se rotează către posterior aşezând-o transversal pe peretele vaginal posterior, sprijinită de chinga ridicătorilor anali. După poziţionarea primei valve, se introduce şi cea de a doua valvă la ora 9, după care se va roti către peretele vaginal anterior, pe care îl va împinge în sus. Astfel cele două valve se vor situa transversal, una anterioară şi

36

una posterioară. De reţinut că prima valvă vaginală care se introduce este întotdeauna cea posterioară.

Examenul cu valve inspectează pereţii vaginali (culoarea), culoarea şi aspectul leucoreii, aspectul colului uterin şi starea de continenţă a colului, leziuni ale colului sau malformaţii ale vaginului.

Tuşeul vaginal combinat cu palparea abdominală

Cu ajutorul tuşeului vaginal, în primele săptămâni de sarcină putem pune în evidenţă modificările uterului gravid (implicit şi

diagnosticul de sarcină), în ultimele luni ajută la stabilirea prezentaţiei, iar în timpul travaliului (atunci când colul este dilatat) ajută la stabilirea prezentaţiei şi varietăţii de poziţie.

Tehnică:Gravida este aşezată pe masa ginecologică după ce în

prealabil i s-a golit vezica şi rectul. Se efectuează toaleta vulvară şi se iau măsurile de asepsie necesare (introitul vaginal, labiile şi regiunea prelabilă vor fi badijonate cu o soluţie dezinfectantă). Se vor îndepărta labiile mari între index şi police, după care se va introduce primul deget mediusul, care odată trecut în vagin va apăsa perineul în jos pentru a face loc şi indexului, care se va introduce în al doilea timp. Ambele degete odată introduse în cavitatea vaginală se vor îndrepta spre fundul vaginului unde vor explora colul, istmul uterin, corpul uterin, părţile moi, bazinul osos şi fătul. În tot timpul examinării, examinatorulul va ţine mâna şi antebraţul său în acelaşi ax, iar cotul să-i fie puţin mai jos decât nivelul vulvei, adică mâna şi antebraţul să se găsească în axul excavaţiei şi al strâmtorii superioare. În mod contrar degetele se vor găsi în concavitatea sacrului neputând culege astfel informaţiile dorite. Tuşeul vaginal trebuie să fie

37

bând, nedureros, iar în cazul membranelor rupte nu trebuie să se repete mai mult de 3-4 ori în timpul travaliului.

În continuare examinarea se va efectua în următoarea ordine:

Colul uterin – se găseşte relativ uşor la începutul sarcinii şi mai greu spre sfârşitul sarcinii şi mai ales în cursul travaliului. După localizarea colului se încearcă stabilirea poziţiei, consistenţei şi starea orificiului. Datorită imbibiţiei gravidice, colul se înmoaie de la periferie către centru. Poziţia colului este determinată de cele mai multe ori de poziţia corpului, ea putând varia astfel:

- în primele luni de sarcină datorită relaxării aparatului ligamentar, colul se găseşte mai anterior sau în axul vaginului, într-o poziţie înaltă;

- în ultimele luni de sarcină datorită formării segmentului inferior şi angajării prezentaţiei, colul se găseşte de regulă uşor deplasat spre Douglas, şi uşor coborât.

Istmul şi corpul uterin – se pot examina prin fundurile de sac vaginale. Istmul uterin se înmoaie, astfel încât corpul uterin îşi poate exagera flexiunea sau deflexiunea pe istmul uterin, asemeni unei balamale. Din această porţiune se formează către sfărşitul sarcinii segmentul inferior, care se recunoaşte după supleţea sa şi după forma de calotă răsturnată.

Corpul uterin – poate fi cuprins în întregime în primele luni de sarcină. Se va examina forma (piriformă la începutul sarcinii, devine sferic şi apoi ovoidal), consistenţa (păstoasă la începutul sarcinii şi renitent-elastică în lunile următoare), volumul (creşte odată cu sarcina) şi părţile fetale.

La final se va încerca palparea elementelor fetale,a pungii apelor, inserţia placentei şi efectuarea pelvimetriei interne.

Modificări generale locale ale uterului mărirea de volum a uterului: - mandarină la 6 săptămâni

- portocală la 8 săptămâni - grapefruit la 12-13 săptămâni

glera cervicală este compactă

38

colul este înmuiat, catifelat, de consistenţă asemănătoare buzelor

uterul devine globulos, creând senzaţia umplerii fundurilor de sac vaginale;

se constată înmuierea istmului ce permite apropierea degetelor vaginale, plasate înapoia colului, de cele abdominale, şi din săptămâna a 6-a mişcarea corpului uterin pe col ca o balama;

se constată flectarea uşoară a corpului uterin pe col, care este caracteristică săptămânilor a 7-a, a 8-a de sarcină;

consistenţă mai scăzută a uterului, asemănătoare unui “bulgăre de unt”;

prinderea uşoară la compresiune a uterului între degetele examinatorului, faţă de uterul negravid care are tendinţa să alunece printre degetele examinatorului asemeni unui “sâmbure de cireaşă”;

apare o înmuiere a uterului pe linia mediană;

39

Tuşeul rectal

Este tot mai rar folosit, informaţiile obţinute pe această cale fiind insuficiente şi prea puţin precise. Poate fi totuşi folosit în cazul patologiilor asociate sau în cazul unor malformaţii vaginale grave.

Pelvimetria internă

Pelvimetria internă, efectuată prin tuşeu vaginal, oferă informaţii despre:

a.)Strâmtoarea superioară, la care măsurăm: diametrul promonto-subpubian diametrul util al lui Pinard (promonto-retropubian) – se obţine scăzând 1,5 cm din diametrul promonto-subpubian; când diametrul util este sub 9 cm putem vorbi de un bazin viciat; identificarea liniilor nenumite şi măsurarea arcului anterior..

b.)Excavaţia pelvină la care urmărim: curbura sacrului, de la coccis până în apropierea promontoriului. La bazinele normale faţa anterioară a sacrului are concavitatea orientată anterior, suprafaţa regulată şi spunem că are curbura păstrată. În mod patologic curbura sacrului poate fi ştearsă, accentuată (sacrul în cârlig – în bazinele rahitice) sau poate prezenta false promontorii. lamele patrulatere sau feţele interne ale ischioanelor – sunt formate din pereţi verticali şi netezi, putându-se explora pe întraga lor suprafaţă. Principalele repere sunt reprezentate de spinele sciatice, care proemină şi care delimitează strâmtoarea mijlocie.

c.)Strâmtoarea inferioară la care putem culege informaţii referitoare la ogiva pubiană. Ogiva pubiană reprezintă deschiderea unghiului format de ramurile descendente ale oaselor pubiene, şi care măsoară în mod normal 80-90 de grade.

40

Pelvimetria externă

Pelvimetria externă reprezintă măsurarea unor diametre cu ajutorul pelvimetrului. Măsurătorile se efectuzează cu pacienta în poziţie verticală şi cu plantele lipite în interior:

Diametrul bispinos uneşte spinele iliace antero-posterioare – 24 cm;

Diametrul bicret uneşte punctele cele mai superioare ale crestelor iliace – 28 cm;

Diametrul bitrohanterian uneşte cele două trohantere – 32 cm;

Diametrul antero-posterior (Baudeloque) uneşte apofiza spinoasă a vertebrei L5 şi marginea superioară a simfizei pubiene – 20 cm.

Rombul lui Michaelis – poate oferi informaţii în cazul unor bazine viciate. Este delimitat astfel:

Superior – de apofiza spinoasă a vertebrei L5,Inferior – de punctul superior al plicii interfesiere,Lateral – de gropiţele formate de spinele iliace postero-

superioare.Rombul astfel format are un diametru vertical de 11 cm, iar cel transversal de 10 cm. Din intersectarea celor două diametre rezultă un triunghi superior cu înălţimea de 4 cm, un triunghi inferior cu înălţimea de 7 cm, şi două triunghiuri laterale cu înălţimea de 5 cm.

41