Curs BPOC Adnotat

8/8/2019 Curs BPOC Adnotat

1/67

db

2003

BronhoPneumopatia

Obstructiv Cronic(BPOC)

Drago Bumbcea


2/67

db

2003

Ce este BPOC?Ce este BPOC?Bronhopneumopatia obstructiv cronic(BPOC) este o boala caracterizat prinlimitarea fluxului aerian care este incompletreversibil.Limitarea fluxului aerian este de obicei

progresiv i asociat cu un rspunsinflamator anormal al plmnilor la particulei gaze nocive.

Bronhopneumopatia obstructiv cronic(BPOC) este o boala caracterizat prinlimitarea fluxului aerian care este incompletreversibil.Limitarea fluxului aerian este de obicei

progresiv i asociat cu un rspunsinflamator anormal al plmnilor la particulei gaze nocive.


3/67

db

2003

Bronita Cronic

= tuse + expectoraie:n majoritatea zilelor

> 3 luni/an, > 2 ani consecutiv fr alt cauz

=

termen CLINIC util


4/67

db

2003

Emfizemul Pulmonar

= mrirea permanent a spaiilor aerienedistal de broniola terminal, cu distrucie

a pereilor

centroacinar (bronhiole respiratorii)

panacinar (ntregul acin)

= termen PATOLOGIC puin util n clinic


5/67

db

2003

Tipuri patologice de EP

Centroacinar Panacinar


6/67

db

2003

??

?

?

Factori de Risc

Gazd: deficitul de E1-

antitripsin hiperreactivitatea

bronic dezvoltarea

plmnului

Mediu (expuneri): fumul de tutun

pulberi i gazeocupaionale poluare casnic i

de exterior

infecii status socio-

economic


7/67

db

2003

Factori de Risc - Fumatul

Fumatul de igarete: factor de risc major (80-90%) relaie doz efect (PA) ali factori implicai (15-20% fac BPOC)

Fumatul de igri de foi, de pip: risc

mai mic

Fumatul pasiv ?


8/67

db

2003

Factori de Risc


9/67

db

2003

Factori de Risc


10/67

db

2003

Patogenia BPOC

Microparticule i gaze

Inflamaia pulmonar

Leziuni morfopatologiceBPOC

Mecanism reparator

Proteaze

Antiproteaze

Factori ai gazdei

Stres oxidativ

Antioxidani


11/67

db

2003

Celule inflamatorii n BPOC

Celule T CD8+

Elastaza neutrofilic CD68+

H&E


12/67

db

2003

Celule inflamatorii n sputa indus

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Normal Fumatori BPOC Astm

Mac

Neu

Eos

Limf

Barnes PJ. Chest. 2000;117:10S-14S


13/67

db

2003

MMP, TIMPIL-6, IL-8, MCP-1

LTB4

TNFEIL-1F, IL-8, GRO-E

CD8+ T cell

MacrophageCigarette smoke

Pollutants

Oxidative stress

Viruses??

ProteasesOxidantsDefensinsIL-8, LTB4

Neutrophil elastase Neutrophil

Fibrogenic cytokineseg.TGFF , EGF

Fibroblastproliferation,mucin genes

Tissue damageRemodellingM

ucus hypersecretion

Epithelium

Eosinophil

(Acute)

?

TNFE

Bacteria

Neutrophil

Patogenia BPOC


14/67

db

2003

Morfopatologia BPOC

Hiperplazia celulelor in cosulet si a glandelormucoase

Bronsiolita cu o macrofagelor subepitelial si aneutrofilelor si celulelor T CD8+ intraepitelial+/-eozinofile in exacerbari

Fibroza si remodelarea (ingustarea) cailor

aeriene Emfizem: distructia peretilor alveolari simarirea spatiilor aeriene


15/67

db

2003

Fiziopatologie

Hipersecreie de mucus i disfuncie ciliar

Obstrucia fluxului de aer i hiperinflaie

Anomalii ale schimbului gazos Hipertensiune pulmonar i cord pulmonar

cronic (+ policitemie secundar)

Efecte sistemice (inflamaie sistemic idisfuncie muscular scheletic)


16/67


17/67

db

2003

Obstrucia fluxului de aer

rolul pierderii reculului elastic


18/67

db

2003

Hiperinflaie pulmonar

Cauze: Scderea reculului elastic (distrucie

alveolar) Colabarea precoce a broniilor n expir Component dinamic (efort inspirator

precoce)

Iniial la efort apoi n repaus


19/67

db

2003

Anomalii ale gazelor sanguine

Hipoxemie - Inegalitatea raporturilorV/Q: spatii emfizematoase (V/Q o)

bronii obstruate (V/Q q) anomalii vasculare raspuns hipoxic

vasoconstrictor alterat

Hipercapnie: hipoventilatia alveolara net(prin disfuncia muchilor inspiratori)


20/67

db

2003

Hipertensiunea pulmonar

Mecanisme: Vasoconstricie prin:

Hipoxie alveolar Anomalii ale factorilor locali (NO, endotelin)

Remodelarea peretelui arterial pulmonar Distrucia patului capilar pulmonar

(emfizem)


21/67

db

2003

Simptome

Tuse cu expectoratie (istoric de bronsitacronica) - uneori absenta

Dispnee expiratorie variabila interindividual progresiva in ani (efort marep repaus)

Spute hemoptoice Simptome de SAS


22/67

db

2003

Semne fizice

obezitate caexie frecventa respiratorie variabila

torace cu diametre crescute hipersonoritate diminuarea murmurului vezicular

expir prelungit raluri sibilante si ronflante


23/67

db

2003

Semne fizice de severitate

utilizarea muschilor accesori, tiraj FR > 25/min

AV > 110/min oboseala muschilor respiratori flapping tremor

alterarea constientei


24/67

db

2003

Radiografia toracic

Hiperinflaie: diafragme jos situate i plate

spaiu retrosternal crescut vascularizaie periferic diminuat hipertransparen difuz

Uneori: desen pulmonar murdar +/- bule de emfizem CT: preoperator n chirurgia bulelor gigante


25/67

db

2003

Explorarea funcional

obstrucie: VEMS/CVF < 70%

apoiq

VEMS CVF normal apoi q

ireversibil ((VEMS < 12% post F2)

hiperinflaie:o

VR, CRF, CPT scderea TLco si Kco (~emfizem)


26/67

db

2003

Gazometria arterial

Normal

Hipoxemie cu normocapnie

Ulterior hipercapnie

pH normal (scazut < 7,3 semnificahipercapnie acuta)


27/67

db

2003

ECG - semne de CPC

rSr n V1 R6 < S6

S1S2S3 / S1Q3 -QRS > 110 P pulmonar

R dominant n V1cu ST-T negativ


28/67

db

2003

Strategia diagnostic

rutin: VEMS, CV test bronhodilatator

radiografie toracic HRCT? TLco ??

moderat / sever: gazometrie arterial ECG

Hb volume pulmonare

Alte investigaii:

emfizem la tineri: AAT (nl: 150-350 mg/dl)

suspiciune de astm: test bronhoconstrictor, monitorizare PEF

simptome de SAS: studii somnografice


29/67

db

2003

Diagnostic Diferenial

Astm Tuse cu expectoraie cronic:

broniectazii

tuberculoz Dispnee:

insuficiena ventricular stng (congestiv) broniolita obliterant

Hemoptizie: cancer pulmonar tuberculoz


30/67

db

2003

Istoria natural a BPOCVEMS %

ani

100

50

75

25

deces

invaliditate

25 50 75

Nefumtori, fumtori nesusceptibili

Fumtori

susceptibili(15 - 20%)

Stop la 45 ani

Stop la 65

EVOLUTIE ACCELERATA:q VEMS cu > 50 ml / anq PaO2 cu > 2mmHg / an (risc crescut de HTP)


31/67

db

2003

Severitatea BPOC (post-F2)

Stadiu VEMS/CVF VEMS Simptome

I uoar

< 70%

u 80%

+ / -II moderat 50-80%

III sever 30-50%

IVfoartesever

< 30% DA

30-50% IRC


32/67

db

2003

Tratamentul BPOC

Controlul expunerii: oprirea fumatului controlul expunerii profesionale si ambientale

Tratament de fond: bronhodilatatoare corticosteroizi oxigenoterapie reabilitare

Tratamentul exacerbrilor


33/67

db

2003

Oprirea fumatului

SINGURA msur terapeutic careinflueneaz evoluia bolii (inclusivprelungete supravieuirea)

metode farmacologice: substituie nicotinic

bupropion

metode nefarmacologice


34/67

db

2003

SN SIMPATIC

RECEPTORF2 ADRENERGIC

cAMP

CA+ DEPOZITBRONHODILATATIE

CA+ DISPONIBILBRONHOCONSTRICTIE

5-AMP

GMP c

RECEPTOR COLINERGIC

FOSFODIESTERAZA

SN PARASIMPATIC

BronhodilatatoareMETILXANTINE

F ADRENERGICE

ANTICOLINERGICE


35/67

db

2003

F2-agonist cu durata scurta deactiune (BADSA)

inhalator

salbutamol / terbutalina

eficienta similara cu anticolinergic

la nevoie / regulat 2 puff la 4-6 ore

folosirea regulata - posibil tahifilaxie efecte adverse mici


36/67

db

2003

F2-agonist cu durata lunga deactiune (BADLA)

inhalator

salmeterol / formoterol

regulat 2 puff la 12 ore

eficienta similara cu anticolinergic

fara pierderea efectului (tahifilaxie) efecte adverse minime

db


37/67

db

2003

Anticolinergice cu duratascurta de actiune

inhalator

bromura de ipratropium / oxitropium

eficienta similara cu F2-agonist

regulat 2-6 puff la 6 ore

practic fara efecte secundare

db


38/67

db

2003

Anticolinergice cu duratalunga de actiune

inhalator

bromura de tiotropium

eficienta similara cu F2-agonist

regulat 1 puff la 24 ore

practic fara efecte secundare

db


39/67

db

2003

Teofilina retard

1-2/zi bronhodilatator moderat dar si stimulant al

muschilor respiratori si centrilor respiratori

efecte secundare mai importante dar rareorisevere

alternativa la medicatia inhalatorie sau

asociata la aceasta ideal monitorizata prin masurareateofilinemiei (15-20 mg/L)

db


40/67

db

2003

Bronhodilatatoare

Scop - ameliorarea dispneei si crestereacalitatii vietii:

Strategie:

la nevoie: F2-agonist DSA la nevoie regulat: anticolinergic s F2-agonist DLA alternativa (sau asociere): teofilina retard

Alegere in functie de:

efect disponibilitate cost

db


41/67

db

2003

Corticosteroizi inhalatori

Beneficii: NU influenteaza rata declinului VEMS Amelioreaza calitatea vietii Reduc frecventa exacerbarilor

Indicatii: VEMS < 50% si exacerbari frecvente

Doza: medie-mare

db


42/67

db

2003

Oxigenoterapie

Beneficii: creterea supravieuirii prevenirea agravrii HTP ameliorarea strii de vigilen creterea pragului de efort

Indicatii: PaO2 < 55 mmHg (SaO2 < 88%) PaO2 < 60 mmHg cu CPC / policitemie

db


43/67

db

2003

Oxigenoterapie

concentrator de oxigen / oxigen lichid

debit mic (1

,5-

2,5

L/min, maxim 4) > 15h/zi (cel puin nocturn)

pe termen lung (ani) la domiciliu

db


44/67

db

2003

Reabilitare

ameliorarea simptomelor reantrenarea la efort

corectarea strii de nutriie suport psihoterapic

SCOP: cresterea calitatii vietii.

db


45/67

db

2003

Metode chirurgicale

Bulectomie

Chirurgie reductionala a volumului

pulmonar

Transplant pulmonar

db


46/67

db

2003

Tratamentul in functie de stadiu

0 I II III IV

Evitarea factorilor de risc; vaccinare antigripala

Bronhodilatator la nevoie

Bronhodilatator regulat, reabilitare

+/- CSI (Ex. frecvente)

+/- O2, chirurgie

db


47/67

db

2003

Exacerbare = o simptomelor

Apariia sau agravarea dispneei s alte simptome:

wheezing i constricie toracic accentuarea tusei creterea cantitii i purulenei

expectoraiei

subfebrilitate / febr s semne ale complicaiilor (CPC,IRA/IRC)

db


48/67

2003

Atitudine n Ex-BPCO

evaluarea gravitatii si alegerea locului

de ngrijire

identificarea unei cauze neobisnuite

tratament adecvat

supraveghere

db


49/67

2003

Criterii de exacerbare sever

tulburari de constienta (q vigilentei somnolenta) dispnee importanta de repaus cianoza agravata sau nou instalata

folosirea muschilor accesori miscari paradoxale abdominale FR > 25 / min AV > 110 / min semne de insuficienta cardiaca dreapta instabilitate hemodinamica PEF < 100 L/min sau VEMS < 1L (relativ)

db

2003


50/67

2003

Cauze obinuite Ex-BPOC

infectie traheobronsica poluare aeriana

1/3 - necunoscuta

db

2003


51/67

2003

Cauze neobinuite Ex-BPOC-comorbiditati-

pneumonie pneumotorax spontan

tromboembolism pulmonar fracturi costale / traumatism toracic medicamente: tranchilizante, sedative,

diuretice, F-blocante insuficienta ventriculara stnga

db

2003


52/67

2003

I

nvestigaii nE

x-BPOC Non-severe: obisnuit - niciuna Severe (uneori in non-severe):

RgT + ECG (dg cauza) Spirometrie (eventual pt dg gravitate) Gazometrie arteriala (dg gravitate) ex microbiologic al sputei in special in

esecul tratamentului initial

db

2003


53/67

2003

Mijloace terapeutice

bronhodilatatoare corticosteroizi sistemici

antibiotic oxigenoterapie controlata ventilatie asistata

alte

db

2003


54/67

2003

Bronhodilatatoare

F2-agonist cu durata scurta de actiune

(BADSA)

Anticolinergic inhalator (AC)

Aminofilina i.v.

Pot fi asociate intre ele

db

2003


55/67

2003

BADSA

prima intentie, cel mai eficient salbutamol sau terbutalina pMDI / spacer: 2 puff repetat nebulizare: 5 mg la 4-6 ore p.i.v. Efecte adverse:

cardiovasculare: tahicardie, aritmii (foarte rar) tremor scaderea temporara a PaO2 (vasodilatatie

pulmonara)

db

2003


56/67

2003

Anticolinergic

bromura de ipratropium pMDI / spacer: 2-6 puff la 6 ore Nebulizare: 0,5 mg la 6 ore Efecte adverse:

retentie urinara constipatie uscarea secretiilor traheobronsice acutizare glaucom (si prin lipsa de etanseitate a

mastii in cursul nebulizarii)

db

2003


57/67

2003

Aminofilina

Beneficiu suplimentar limitat

Efecte favorabile pe mm. respiratori si centrul

respirator Asociata in exacerbarile foarte (?) severe

p.i.v. (teofilina baza): 2,5-5 mg/kgc in bolus i.v.

0,2-0,7 mg/kgc/ora

Monitorizarea teofilinemiei (ideal 15-20 mg/l)

Efecte adverse numeroase

db

2003


58/67

2003

CS sistemic n Ex-BPOC

Beneficii: Accelereaz rezoluia exacerbrii (o VEMS i q

duratei spitalizrii) Intrzierea apariiei unei noi exacerbri

Indicaii: Exacerbri severe VEMS < 50%

Doza: prednison 40 mg/zi sau HSHC 200mg/zi Durata: 10-14 zile Supravegherea glicemiei

db

2003


59/67

2003

Antibiotic in ExAntibiotic in Ex--BPOCBPOC--argumenteargumente--

Izolarea germenilor este mai frecventa in Ex-BPOC decat in BPOC stabila

Eficienta limitata a Ab, mai buna la cei cu: sputa in cantitate crescuta si/sau purulenta sisubfebra/febra

exacerbare severa

In functie de spectrul local de sensibilitate algermenilor frecvent intalniti (S. pneumoniae,H. influenzae, M. catarrhalis)

db

2003

b i


60/67

2003

Ab in Ex-BPOC-principii-

Tratamentul antibiotic este empiric infunctie de: spectrul etiologic al germenilor izolati in

sputa spectrul local de sensibilitate al acestor

germeni

Examenul bacteriologic se recomandain cazurile grave sau de esec terapeutic

Durata tratamentului este de 5-7 zile

db

2003


61/67

Ab n Ex-BPOC

usoare: abtinere de la antibiotic (similar bronsiteiacute)

aminopenicilina / inhibitor de F-lactamaza

cef 2

amoxicilina in doza mare

macrolide noi (claritro, azitro)

fluorochinolone antipneumococice (moxifloxacina)

db

2003


62/67

Oxigenoterapie controlata

Masca > Sonda nazala debit mic (2-4 l/min sau FiO2 = 28-35%) Obiectiv: PaO

2~ 60 mmHg, pH > 7.3

Urmarirea permanenta a PaCO2 si a pH(oPaCO2 > 10 mmHg si/sau scaderea pHsuport ventilator)

!! Risc: agravarea hipoventilatiei alveolare, cuaccentuarea hipercapniei si acidozarespiratorie severa

db

2003


63/67

Ventilatie noninvaziva

Indicatii: Dispnee moderata-severa Acidoza moderata (pH=7.3-7.35)

FR > 25

/min Contraindicatii (ventilatie invaziva) Stop respirator Instabilitate hemodinamica

Tulburari de constienta si/sau necooperant Cale aeriana instabila (risc de aspiratie, secretiivascoase si/sau in cantitate mare)

Factori locali

db

2003


64/67

Ventilatie invaziva

Dispnee severa Oboseala muschilor respiratori Tulburari persistente de constienta FR > 35/min Acidoza severa (pH < 7,25) Hipoxemie severa (PaO2 < 40 mmHg)

Complicatii hemodinamice / alte Esecul / contraindicatie VNI

db

2003


65/67

Alte metode terapeutice

tratamentul conditiilor asociate (insuficientacardiaca, aritmii,)

hidratare corecta (monitorizare

hidroelectrolitica) ncurajarea tusei, s fizioterapie evitarea tranchilizantelor, sedativelor si

hipnoticelor supliment nutritional terapie antitrombotica (HGMm)

db

2003


66/67

Tratament ambulator

Ttt bronhodilatator

antibiotic

reevaluare Fara ameliorareameliorare

continua

apoi q medicatiei

reevaluarea

tt de fond

CS oral

reevaluare

agravare

internare

ameliorare

db

2003


67/67

Criterii de externare

Necesitatea F2-agonist la intervale > 4ore

Pacientul poate merge, manca si dormirezonabil

Stabilitate clinica si gazometrica > 12ore

Pacientul foloseste corect medicatia Stabilirea detaliilor de urmarire si

ingrijire la domiciliu

Documents

Curs BPOC Adnotat