PROFILAXIAPROFILAXIA

PROFILAXIAPROFILAXIA• SCOPURILE MEDICINIISCOPURILE MEDICINII

» PROMOVAREAPROMOVAREA» PASTRAREAPASTRAREA

SANATATIISANATATII» REFACEREA REFACEREA

» REDUCEREA SUFERINTEI SI DURERII

• Medicina preventiva

» Cunoasterea» Promovarea

SANATATIISANATATII» Mentinerea » PREVENIREA - IMBOLNAVIRILOR - INVALIDITATII

- MORTII PREMATURE

Scopurile medicinii preventiveScopurile medicinii preventive- prevenirea aparitiei bolilor si accidentelor- prevenirea aparitiei bolilor si accidentelor

- pastrarea si consolidarea sanatatii colective- pastrarea si consolidarea sanatatii colective

• EpidemiologieEpidemiologie• BiostatisticaBiostatistica• Medicina socialaMedicina sociala• Management sanitarManagement sanitar• Sanatatea mediului, ocupationalaSanatatea mediului, ocupationala• Educatie pentru sanatateEducatie pentru sanatate

Epidemiologie + Sanatate publica + DemografiaEpidemiologie + Sanatate publica + Demografia

ISTORIA NATURALĂ A BOLII ŞI NIVELELE DE PROFILAXIE

Perioada de incubaţie

Boală asimptomatică

Boală clinic manifestă

Debut real Debut aparent

PRIMARĂ

SECUNDARĂ TERŢIARĂ

Absenţa bolii

PRIMORDIALĂ

Agent cauzal

Latenţă Prodrom Perioada de stare

Sănătate

AmelioratAgravatRecidive

Consecinţele bolii

CUATERNARĂ

Populaţie sănătoasă Pacienţi

Cel mai mare beneficiu

EVOLUŢIA BOLII ŞI FAZELE PROFILAXIEI

EVOLUŢIA BOLII FAZELE PROFILAXIEI DESTINATAR

Condiţii fundamentale generatoare ale cauzalităţii

PRIMORDIALĂ• Populaţia generală• Anumite grupuri

Factori cauzali specifici şi de risc

PRIMARĂ• Populaţia generală• Anumite grupuri• Indivizi

Boala în stadiu precoce SECUNDARĂ• Persoane asimptomatice - screening

Boala în stadiu avansat (tratament, recuperare)

TERŢIARĂ • Bolnavi

I. PROFILAXIA PRIMORDIALĂI. PROFILAXIA PRIMORDIALĂ

• Scop: prevenirea apariţiei şi consolidării în populaţie a unor factori etiologici sau de risc (aspecte sociale, economice şi culturale ale modului de viaţă), cu potenţial de creştere a riscului de îmbolnăvire, inexistenţi anterior.

• Se adresează factorilor epidemiologici secundari: naturali, socio-economici, biologici

• Se corelează cu standardul de viaţă al populaţiei

ŢĂRILE SUBDEZVOLTATE

Creşterea standardului de viaţă:

•Apă potabilă

•Sanitaţie

•Nutriţie

•Locuinţe salubre

•Comunicaţii

ŢĂRILE ÎN CURS DE DEZVOLTARE

Probleme majore:• Boala coronariană• Cancer• Accidente• Creşterea consumului

de tutun Tranziţie • epidemiologică • demografică

ŢĂRILE DEZVOLTATE

MĂSURI DE PROFILAXIE PRIMORDIALĂ ŢĂRILE INDUSTRIALIZATE

• Fumat• Alimentaţie • Hipertensiune arterială• Activitate fizică sistematică• Poluarea atmosfericăProtejarea starii de sanatate prin:Protejarea starii de sanatate prin:

– Nutritie normalaNutritie normala– Mediu sanatosMediu sanatos– Activitate fizicaActivitate fizica– Imunizari activeImunizari active– Confort emotionalConfort emotional

PROFILAXIA TABAGISMULUI

Intervenţii sinergice:• Măsuri legislative, fiscale – creşterea preţului la tutun• Interzicerea publicităţii la tutun• Reglementări legislative privind expunerea la tutun în locurile publice• Programe şcolare de educaţie pentru sănătate• Campanii de informare & educare a populaţieiCoordonare cu alte programe de profilaxie: boli cardio-vasculare, cancere

II. PROFILAXIA PRIMARĂII. PROFILAXIA PRIMARĂ

Scop: păstrarea sănătăţii prin prevenirea expunerii populaţiei la un factor etiologic sau de risc deja existent în comunitate

Acţiunile de profilaxie primară constă în:• Suprimarea expunerii persoanelor la factorii de

risc (expuneri profesionale)• Protejarea persoanelor împotriva expunerii

(vaccinarea, prezervativele)

Reduce incidenţa bolii

Măsuri individuale sau colective

II. PROFILAXIA PRIMARĂII. PROFILAXIA PRIMARĂ

Exemple: • Boli infecţioase – imunizări; programe de

educaţie a populaţiei privind modul de transmitere al bolilor infecţioase

• păstrarea unei stări normale de nutriţie;• activitate fizică adecvată; • confort emoţional; • asigurarea unui mediu înconjurător sănătos• Prevenirea accidentelor de muncă, de circulaţie• Clorinarea, fluorinarea apei potabile

STRATEGII DE STRATEGII DE PROFILAXIPROFILAXIEE PRIMARĂ PRIMARĂAVANTAJEAVANTAJE

POPULAŢIONALĂ• Radicală – scade incidenţa• Potenţial crescut de

beneficiu pentru ansamblul populaţiei

• Adaptată în plan comportamental

• Nu necesită identificarea grupului din populaţie cu risc crescut

RISC CRESCUT INDIVIDUAL• Adaptată în plan individual• Beneficiu crescut pentru

individ• Uşor comprehensibilă, deci

asigură motivarea indivizilor• Asigură motivarea medicilor• Raport avantaj/risc interesant

STRATEGII DE STRATEGII DE PROFILAXIPROFILAXIEE PRIMARĂ PRIMARĂDEZAVANTAJEDEZAVANTAJE

POPULAŢIONALĂ• Beneficiu redus pentru

individ • Motivaţie scăzută pentru

indivizi• Motivaţie scăzută pentru

medici• Raport avantaj/risc uneori

redus

RISC CRESCUT INDIVIDUAL• Impact global restrâns• Costisitor – necesită screening• Deturnează atenţia şi resursele

de la abordarea populaţională• Efect temporar• Efect limitat• Risc de etichetare,

stigmatizare• Nepotrivită comportamental

PARADOXUL PROFILACTIC !!

III. PROFILAXIA SECUNDARĂIII. PROFILAXIA SECUNDARĂ

Obiective:• Vindecarea bolii • Atenuarea celor mai grave efecte ale bolii,

prin diagnostic şi tratament precoce instituit

Include măsuri disponibile la nivel individual sau populaţional pentru depistare precoce şi intervenţie eficientă

Reduce prevalenţa şi mortalitatea bolii

Aplicată între debutul real şi cel aparent

ISTORIA NATURALĂ A BOLII ŞI NIVELELE DE PROFILAXIE

Perioada de incubaţie

Boală asimptomatică

Boală clinic manifestă

Debut real Debut aparent

PRIMARĂ

SECUNDARĂ TERŢIARĂ

Absenţa bolii

PRIMORDIALĂ

Agent cauzal

Latenţă Prodrom Perioada de stare

Sănătate

AmelioratAgravatRecidive

Consecinţele bolii

CUATERNARĂ

Populaţie sănătoasă Pacienţi

Cel mai mare beneficiu

IV. PROFILAXIA TERŢIARĂIV. PROFILAXIA TERŢIARĂObiectiv: Încetinirea evoluţiei

sau atenuarea complicaţiilor unei boli constituite, prin tratament paleativ, simptomatic sau recuperator

Aspect important al terapeuticii şi readaptării medicale

Include măsuri pentru reducerea deficienţelor şi a incapacităţilor, diminuarea suferinţelor

Cel mai costisitor nivel de profilaxie

Readaptarea: poliomielită, AVC, traumatisme, cecitate

DEPISTARE - TRIAJ - DEPISTARE - TRIAJ - SCREENINGSCREENING

Definiţie identificarea prezumptivă precoce, a persoanelor

afectate de o problemă de sănătate latentă, necunoscută (boală, condiţie precursoare, susceptibilitate la boală) sau prezentând factori de risc, prin efectuarea unui test, examinare sau altă tehnică de investigaţie, aplicabilă rapid, în masă

Acţiune de profilaxie secundară

DEFINIŢIA SCREENING-ULUI

• persoanele asimptomatice testate sunt clasificate după probabilitatea de a avea o boală sau o condiţie particulară în persoane probabil afectate de boală şi persoane probabil sănătoase

• persoanele cu rezultat pozitiv la screening urmează testele diagnostice, iar în cazul confirmării diagnosticului se instituie tratamentul adecvat

• Test screening = test diagnostic

2. SCOPUL TESTĂRII PRIN SCREENING• Stabilirea prevalenţei bolii• depistarea precoce a unor boli, anomalii, condiţii

precursoare, susceptibilităţi la boală, sau factori de risc (mamografia, frotiul citovaginal, colesterolemia, genetica moleculară)

• studiul istoriei naturale a unei stări de sănătate (studiul de la Framingham)

• prevenirea transmiterii unor boli infecţioase în populaţie• evaluarea programelor de sănătate publică, instituite la

nivel populaţional

TIPURI DE SCREENING

• unic, repetat

• simplu, multiplu, multifazic

• sistematic (depistare în masă) - programe de sănătate publică - pentru grupuri populaţionale bine definite

• selectiv (ţintit): examinări medicale periodice

• ocazional (oportunist)- depistarea cazului

OBIECTIVELE PROGRAMELOR SCREENING

• Reduc mortalitatea prematură

• scad morbiditatea

• ameliorează calitatea vieţii

CRITERIILE OMSJUNGNER & WILSON, 1968

Boala

• Boală gravă, prevalenţă ridicată, perioadă de latenţă îndelungată• boală decelabilă în timpul fazei de latenţă• cunoaşterea istoriei naturale a bolii

Testul screening

• test sau examinare eficientă disponibilă; sensibil, specific, simplu,ieftin

• test acceptabil pentru populaţie şi sigur

Diagnostic şi tratament

• mijloace de diagnostic şi tratament disponibile• tratament cu eficienţă demonstrată, disponibil, acceptabil, sigur• criterii prestabilite pentru administrarea tratamentului

• costul testării screening• asigurarea continuităţii acţiunilor de decelare a cazurilor

ATRIBUTELE UNUI TEST SCREENING

VALIDITATEA• Abilitatea testului de a decela corect

persoanele testate, ca sănătoase şi bolnave• Acurateţea testului

REPETABILITATEA • Consecvenţa rezultatelor la repetarea testelor

la aceeaşi persoană în aceleaşi condiţii• Precizia testului

MĂSURAREA VALIDITĂŢII

• SENSIBILITATEA

• SPECIFICITATEA

• VALOAREA PREDICTIVĂ POZITIVĂ

• VALOAREA PREDICTIVĂ NEGATIVĂ

7. PERFORMANŢELE TESTULUI SCREENING

SENSIBILITATEA• probabilitatea unui test pozitiv, dacă boala

există cu adevărat• SE=RP/Total bolnavi = RP/RP+FN = a/a+c• test cu Se ridicată, puţine rezultate FN• la Se ridicată, rezultatul negativ al testului

exclude boala• pot exista multe rezultate FP• la un test cu Se ridicată, rezultatul pozitiv nu

este întotdeauna corect

SPECIFICITATEA• probabilitatea unui test negativ, dacă boala

este absentă cu adevărat• SPE = RN / Total sănătoşi =

RN / RN + FP = d/b+d• test cu Spe ridicată, puţine rezultate FP

SPECIFICITATEA

• la Spe ridicată, un test cu rezultat pozitiv confirmă diagnosticul

• testul poate avea multe rezultate FN

• la Spe ridicată, dacă rezultatul testului este negativ, nu corespunde realităţii

ERORI LEGATE DE PERIOADA PRODROMALĂ

Fără screening

Screening + tratament în fază precoce ineficient

Debutul bolii Screening Dg fază simptomatică Deces

Screening + tratament în fază precoce eficient

Beneficiu

Timp de devansare

ERORI DATORATE VITEZEI DE EVOLUŢIE A BOLII

screening screening screening

2000 2003 2006

ERORI GENERATE DE COMPLIANŢĂERORI DE SELECŢIE

Subiecţii care acceptă screening-ul:

• Sunt mai atenţi la propria sănătate

• Au o probabilitate mai scăzută de boală

• Morbiditate şi mortalitate scăzute

• Au prognostic mai bun, indiferent de screening

EVITAREA ERORILOR

• Perioada prodromală:

- compararea ratelor de mortalitate specifică pe grupe de vârstă şi nu supravieţuirea

• Viteza de evoluţie a bolii, erori de selecţie:

- studii randomizate - număr similar de cazuri cu evoluţie lentă sau rapidă

PARAMETRII TESTULUI• Se şi Spe - caracteristici ale testului utilizate pentru a

decide dacă se efectuează testul sau nu• când rezultatul testului este cunoscut, pozitiv sau

negativ, Se şi Spe nu mai sunt de primă importanţă• Se şi Spe - probabilitatea ca un test să fie pozitiv sau

negativ, la persoane cunoscute a avea sau nu boala• după efectuarea testului, dilema este de a determina

dacă individul are sau nu boala, în funcţie de rezultatul testului

• VP - calculate după aplicarea testului şi sunt utilizate în interpretarea rezultatelor testului.

• VP - nu ne spun cât de bun este testul comparat cu standardul de aur, ci dacă trebuie să avem încredere în rezultate- utilitate clinică importantă!!

VALOAREA PREDICTIVĂ POZITIVĂ

• probabilitatea prezenţei bolii la test pozitiv• VPP= RP / Total rezultate pozitive =

RP/RP+FP = a/a+b• un test cu VPP de 100% - ideal pentru a

afirma prezenţa bolii, Spe 100%• nu se calculează VPP pe un eşantion în care

prevalenţa bolii a fost în mod artificial controlată (s-au inclus indivizi sănătoşi şi bolnavi în raport de 1:1)

VALOAREA PREDICTIVĂ NEGATIVĂ

• probabilitatea absenţei bolii la test negativ

• VPN = RN / Total rezultate negative = RN/RN+FN = d/c+d

• un test cu VPN de 100% - ideal pentru a afirma absenţa bolii, test cu Se 100%

CONDIŢIONAREA VALORILOR PREDICTIVE

• SE şi SPE nu depind de prevalenţa bolii în populaţia testată

• Valorile predictive sunt dependente de Se, Spe şi frecvenţa bolii (prevalenţă)

• Testele diagnostice - utile în medicina clinică, se aplică unor populaţii selectate, care au o frecvenţă crescută a bolii, deci au o VPP crescută

- au utilitate scăzută în programele de screening pe populaţii neselectate, cu o VPP scăzută, datorită frecvenţei scăzute a bolii

Ex. : mamografia

EVALUAREA IMPACTULUI

• reducerea mortalităţii

• reducerea incidenţei

EVALUAREA SITUAŢIEI EPIDEMIOLOGICE

0

2

4

6

8

10

12

1952 1960 1970 1980 1990 2000 2004

FINLANDA SUEDIA NORVEGIA DANEMARCA

OLANDA MAREA BRITANIE CANADA ROMÂNIA

Evoluţia mortalităţii standardizate pe vârstă prin cancer de col uterin în ţările care au adoptat programe de screening al cancerului de col uterin, 1952-2004. Sursa: baza de date OMS

ROMANIA

Rata mortalităţii prin cancer, bărbaţi, SUA,1930-2001

*Age-adjusted to the 2000 US standard population.Source: US Mortality Public Use Data Tapes 1960-2001, US Mortality Volumes 1930-1959, National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, 2004.

0

20

40

60

80

100

1930

1935

1940

1945

1950

1955

1960

1965

1970

1975

1980

1985

1990

1995

2000

Lung & bronchus

Colon & rectum

Prostate

Pancreas

Stomach

Liver

Rate Per 100,000

Leukemia