8/17/2019 Curs 9 nous

1/34

Curs 9

Conf. Dr. Horea URSU

8/17/2019 Curs 9 nous

2/34

Tratamentul sindromului Cushing. In absentatratamentului, rata mortalitatii la 5 ani in

sindromul Cushing este de 50%, in principaldatorita cauzelor vasculare.

 Actualmente, in boala Cushing se recomanda

rezectia selectiva a corticotropinomului (care celmai frecvent este microadenom) pe caletranssfenoidala, efectuata de un neurochirurgeperimentat. !reoperator se pot administra

inhibitori ai steroidogenezei adrenale timp decca " saptamani, pentru reducerea risculuianestezic si a celui chirurgical.

8/17/2019 Curs 9 nous

3/34

 Anterior de microchirurgia transsfenoidala, se

efectua suprarenalectomia bilaterala, totala pe o

parte si subtotala pe partea opusa.

# $ a renuntat la acest tip de interventie datorita

mortalitatii crescute (pana la %) si datorita

riscului de sindrom &elson (hiperpigmentare si

cresterea neta a volumului adenomului hipofizar,

cu etensie supraselara si compresie

chiasmatica)' radioterapia hipofizarapostadrenalectomie avea ca scop scaderea

riscului de sindrom &elson.

8/17/2019 Curs 9 nous

4/34

otusi, in caz de esec al rezectiei

corticotropinomului pe cale transsfenoidala sau

de recidiva postoperatorie a hipercortizolismului,se recomanda suprarenalectomie bilaterala.

iscul de recidiva dupa microchirurgiatranssfenoidala persista cca *0 ani. In concluzie,

spre deosebire de interventia pe cale

transsfenoidala asupra corticotropinomului,

suprarenalectomia bilaterala are ca dezavanta+efaptul ca nu este etiologica, determina boala

 Addison si poate produce sindrom &elson.

8/17/2019 Curs 9 nous

5/34

In sindromul Cushing adrenal, se recomandarezectia adenomului suprarenalian (deseori

posibila pe cale laparoscopica), urmata detratament cu prednison in doze substitutive timpde careva luni (cel mult un an, de regula), panala reluarea functiei suprarenalei de parteaopusa' functia acesteia este inhibata datorita

 AC scazut preoperator.

In caz de carcinom suprarenal, prognosticul estesever indiferent de tratament- rata de

supravietuire a ma+oritatii cazurilor este de panala ani' se asociaza rezectia tumorii maligne sitratament cu o,p/ 111, cu rezultatenesatisfacatoare.

8/17/2019 Curs 9 nous

6/34

ratamentul medicamentos in sindromulCushing consta din administrarea de

2etoconazol sau o,p/111 (mitotan)

3etoconazolul (utilizat ca antifungic) seadministreaza in sindromul Cushing in doze de00 $ 400 mgzi' 2etoconazolul poate fi

hepatotoic.

!reparatul o.p/111 este un compus adrenolitic,utilizat in special in carcinomul adrenal'

deoarece preparatul determina deficit de cortizolsi de mineralocorticoizi, ambele terapiisubstitutive trebuie administrate.

8/17/2019 Curs 9 nous

7/34

HIPERALDSTER!IS"UL PRI"AR 

iperaldosteronismul primar reprezinta

hipersecretia de aldosteron, fiind cel mai

frecvent determinat de un adenom (care are

indicatie chirurgicala, fiind o A curabilachirurgical) sau de o hiperplazie bilaterala (in

care se recomanda un tratament medicamentos,

cu spironolactona).

8/17/2019 Curs 9 nous

8/34

1in cele prezentate reiese necesitatea stabiliriidaca la originea hiperaldosteronismului primarse afla un adenom sau o hiperplazie bilaterala,

avand in vedere terapia diferita a acestora.

1iagnosticul este sugerat de o A deseorirefractara la tratament asociata cu

hipopotasemie spontana, neindusa de diuretice.

6anifestarile clinice sunt consecinta A si ahipo2aliemiei. ipo2aliemia determina deficit deforta musculara, paralizii musculare, tulburari deritm cardiac, sindrom poliuro $ polidipsic (diabetinsipid nefrogen reversibil dupa corectareahipo2aliemiei).

8/17/2019 Curs 9 nous

9/34

#ECR"CIT"UL 

7eocromocitoamele sunt tumori neuroendocrinemedulosuprarenale rare care produc

catecolamine (adrenalina si noradrenalina) in

eces.

 Aceste tumori ale medulosuprarenalei trebuie

depistate, localizate si tratate chirurgical din

urmatoarele motive-

8/17/2019 Curs 9 nous

10/34

sunt hipertensiuni curabile chirurgical

eista riscul de cresteri paroistice ale A cuefect letal

cca *0% sunt maligne

*0% au caracter familial, fiind necesar cafeocromocitoamele sa fie depistate precoce larudele afectate ale acestora' la rudelementionate este necesar si screening pentru

hiperparatiroidism primar (calcemie) saucarcinom medular tiroidian (calcitoninaplasmatica). 6a+oritatea feocromocitoamelorfamiliale sunt bilaterale.

8/17/2019 Curs 9 nous

11/34

As$ect clinic. 6anifestarile clinice sunt in primul randconsecinta ecesului de catecolamine din sange sirareori sunt urmarea compresiunii locale eercitate detumora medulosuprarenala. A poate sa fiepermanenta sau paroistica ' la cca *0% din cazuri Aeste absenta, putand sa apara manifestari paroistice cutensiune arteriala normala.

#imptomele de feocromocitom cu o frecventa de peste50% sunt cefaleea, hipersudoratia si palpitatiile, cele cuo frecventa intre 5 $ 50% sunt paloarea, tremorul,greturile, anietatea, durerile toracice sau abdominale,

iar cele cu frecventa intre *0 $ 5% sunt scadereaponderala, fatigabilitatea, dispneea, flushing.

8/17/2019 Curs 9 nous

12/34

Cand un pacient cu A paroistica asociazacefalee severa, palpitatii puternice,hipersudoratie, tegumente palide, tremor aletremitatilor, anietate, trebuie suspicionat unfeocromocitom.

8a un hipertensiv, triada clasica ce sugereaza

diagnosticul de feocromocitom este cefaleeasevera, palpitatii puternice si hipersudoratia.

8a o parte din bolnavi pot sa apara si

epigastralgii sau dureri toracice, hipotensiuneortostatica fara cauza medicamentoasa (candtumora produce net predominent adrenalina),tulburari de ritm, febra, greturi, varsaturi.

8/17/2019 Curs 9 nous

13/34

7eocromocitomul este un mare imitator, putandmima o anietate severa, hipertiroidism,

cardiopatie ischemica, sindrom carcinoid, undiabet zaharat, abuz de droguri (cocaina,amfetamina).

ipersudoratia, anietatea, palpitatiile,tahicardia, tremorul si scaderea ponderala pot fiintalnite si in feocromocitom, si in hipertiroidism'insa daca feocromocitomul este o boala rara,hiperfunctia tiroidiana este una frecventa.

Catecolaminele in eces pot determinacardiomiopatie, dureri anginoase sau chiarinfarct miocardic.

8/17/2019 Curs 9 nous

14/34

9 formula mnemotehnica utila in cazulfeocromocitoamelor este : regula lui *0% ; - *0% suntetraadrenale (in tesutul cromafin dinafarasuprarenalelor), *0% sunt normotensivi, *0% suntbilaterale, *0% sunt maligne, *0% apar la copii si *0%sunt familiale, ereditare.

7ormele ereditare de feocromocitom pot fi intalnite in-

&eoplazia

8/17/2019 Curs 9 nous

15/34

In cazul in care se intervine chirurgical pentru un

carcinom medular tiroidian, trebuie ecluspreoperator un 6

8/17/2019 Curs 9 nous

16/34

7eocromocitomul trebuie suspectat si cautat lapacientii cu unul sau mai multe din-

hipertensivi cu triada clasica (cefalee, palpitatii,hipersudoratie)

debutul A la o varsta tanara

A refractara la tratament antihipertensiv

Com$licatii care pot sa apara in feocromocitomsunt- decompensarea cardiaca, cardiomiopatiadilatativa, edem pulmonar acut, diabet zaharat,accident vascular cerebral.

8/17/2019 Curs 9 nous

17/34

In%estigatii $araclinice au ca scopconfirmarea e&cesului de catecolamine 

(determinarea metanefrinelor plasmatice sau ametanefrinelor urinare ore) si locali'areatumorii medulosu$rarenale prin metodeimagistice (C sau 6&' cand C sau 6& sedovedesc ineficiente, este necesara scintigrama

cu metaiodobenzilguanidina (6I=>) marcata cuI*?*).

6etanefrinele (metanefrina si normetanefrina)

sunt metaboliti ai catecolaminelor- noradrenalinase metabolizeaza in normetanefrina, iaradrenalina se converteste in metanefrina.

8/17/2019 Curs 9 nous

18/34

6etanefrinele urinare sau plasmatice crescutesunt un mar2er sensibil pentru feocromocitom,fara sa fie insa un indicator specific- deoareceeiste o serie de boli, medicamente care crescmetanefrinele plasmatice sau urinare (rezultateste fals pozitive).

!entru evaluarea metanefrinelor si evitarearezultatelor fals pozitive, este necesaraintreruperea medicamentelor mentionate.

Cand este necesara scintigrama cu 6I=> $I*?*, aceasta este concentrata atat defeocromocitoamele adrenale (suprarenale) cat side cele etraadrenale.

8/17/2019 Curs 9 nous

19/34

TRATA"E!T.

8/17/2019 Curs 9 nous

20/34

SI!DR"UL (LI!E#ELTER 

#indromul 3linefelter este o cauza deinsuficienta testiculara primara (hipogonadism

hipergonadotrop) si de sterilitate (datorita

azoospermiei).

8/17/2019 Curs 9 nous

21/34

1iagnosticul se stabileste, de regula, la varstacand ar trebui sa se instaleze pubertatea sau incursul investigatiilor paraclinice pentruinfertilitate masculina.

8/17/2019 Curs 9 nous

22/34

E&amenul clinic releva un aspect eunucoid(talie inalta, cu membre inferioaredisproportionat de lungi, umeri mai ingusti si

bazin mai larg, musculatura slab dezvoltata si opilozitate faciala si corporala redusa),ginecomastie bilaterala, testicule foarte mici, deconsistenta ferma, un penis mic si tulburari dedinamica seuala.

Tabloul hormonal este de cel de insuficientatesticulara primara- testosteron plasmatic scazutsi gonadotropi (8, 7#) crescuti (hipogonadism

hipergonadotrop).

Carioti$ul evidentiaza un cromozom supranumerar (@,D), iar s$ermograma

releva azoospermie.

8/17/2019 Curs 9 nous

23/34

#indrom 3linefelter 

8/17/2019 Curs 9 nous

24/34

1iagnosticul pozitiv de sindrom 3linefelter sestabileste pe baza tabloului clinic si pein%estigatiile $araclinice mentionate anterior(tablou hormonal de hipogonadismhipergonadotrop, carioti$ si pe s$ermograma).

Coeficientul de inteligenta poate fi ceva mairedus (retard mental usor).

>inecomastia apare datorita testosteronului

plasmatic scazut si a estradiolului plasmaticcrescut.

8/17/2019 Curs 9 nous

25/34

Tratament. La varsta pubertatii normale se

initiaza terapia cu preparate in+ectabile detestosteron.

8/17/2019 Curs 9 nous

26/34

SI!DR"UL TUR!ER  !acientele cu sindrom urner au un fenotip feminin si un

cariotip anormal (5,), cu un cromozom mai putin.!revalenta sindromului este de *500 nou nascuti dese feminin, fiind una dintre cele mai frecvente anomaliicromozomiale.

As$ectul clinic se caracterizeaza prin statura mica,amenoree primara, infantilism seual (datorita absenteimanifestarilor pubertare) si sterilitate (deoarece aubandelete fibroase in loc de ovare), micrognatie (la fel

precum in nanismul hipofizar), bolta ogivala,hipertelorism, ptoza palpebrala, urechi +os inserate, gatpalmat (pterigium colli), torace Ein scutF, organelegenitale eterne sunt hipoplazice.

8/17/2019 Curs 9 nous

27/34

#indrom 3linefelter vs #indrom urner 

8/17/2019 Curs 9 nous

28/34

#indrom urner 

8/17/2019 Curs 9 nous

29/34

#indrom urner 

8/17/2019 Curs 9 nous

30/34

 Au o prevalenta crescuta a malformatiilorcardiace (coarctatie de aorta) si renale.

&anismul nu este consecinta unui deficit

hormonal (h> sau hormoni tiroidieni).

!acientele cu cariotip 5 au, in general, un

intelect normal.

8/17/2019 Curs 9 nous

31/34

In%estigatiile $araclinice releva o insuficienta

ovariana primara (nivele plasmatice crescute ale8, 7# si estradiol plasmatic scazut) si uncariotip anormal (5,).

!acientele cu acest sindrom au o prevalentacrescuta a hipotiroidismului autoimun' din acestmotiv, incepand cu varsta de *0 ani serecomanda determinarea anuala a #

plasmatic si a anticorpilor anti $ !9.

8/17/2019 Curs 9 nous

32/34

Bn eventual hipotiroidism trebuie tratat cu

promptitudine, pentru a nu se reduce calitateavietii pacientelor si pentru a nu se agravahipercolesterolemia.

Diagnosticul se stabileste pe baza fenotipuluifeminin, statura mica, malformatiile somaticementionate anterior, infantilism seual,amenoree primara, gonadotropi (8, 7#)

crescuti, estradiol plasmatic scazut si cariotipanormal (5).

8/17/2019 Curs 9 nous

33/34

Tratamentul consta din administrarea deestroprogestative pentru inducerea si

mentinerea caracterelor seuale secundare lavarsta pubertara. Cu toate ca nu au deficit deh> sau I>7*, unii autori recomandatratamentul cu h> uman recombinant pentruamelirarea nanismului din sindromul urner.

Cel care a dat numele sindromului (enrGurner) este primul care a administrat tratamentsubstitutiv cu estrogeni.

!entru reducerea morbiditatii si crestereasperantei de viata, pacientele cu sindrom urnernecesita monitorizare pe tot parcursul vietii.

8/17/2019 Curs 9 nous

34/34

1intre investigatiile initiale nu trebuie uitateecocardiografia, ecografia renala si anticorpii

anti $ !9. Investigatiile clinice si paraclinicerecomandate anual sunt- =6I, tensiuneaarteriala, # plasmatic, profilul lipidic, glicemia,creatinina plasmatica si transaminazele.

#peranta de viata este redusa cu pana la *? ani.Cea mai frecventa cauza de deces estereprezentata de complicatiile cardiovasculare(deoarece au mai frecvent coarctatie de aorta,

anevrism de aorta, A, cardiopatia ischemica).7emeile cu mozaicism 5"D au un risccrescut de gonadoblastom.