BOLI BULOASE. PORFIRIIcursul 9

BOLI BULOASE

I. Generalitiafeciuni cutaneo-mucoase care evolueaz clinic cu formare de buleclinic = poziionarea clivajului suprabazal: Nicolsky +, bul flasc, fr cicatrice subbazal: Nicolsky-, bul n tensiune, lichid hemoragic, cicatriceparacliniccitodiagnostic Tzank examen histopatologic IFD i IFiD

II. ClasificareA. Maladii buloase imunologice1. Boli imunobuloase intraepidermice2. Boli imunobuloase subepidermice

B. Maladii buloase congenitale i motenite

C. Afeciuni buloase de etiologie necunoscut

A. Maladii buloase imunologiceAutoanticorpi molecule de adeziune intercelular epidermicezonele de adeziune ale epidermuluiAntigenele componente ale desmozomilor componente ale complexului de adeziune al membranei bazale.

A.1. Boli imunobuloase intraepidermiceadeziunea intrakeratinocitar (caderine)desmozomi desmogleineledesmocolineleplakoglobinadesmoplakinelejonciuni aderens plakoglobinaE-caderinabule intraepidermicekeratinocitele se separ unele de altele (acantoliz)

A.1.1. Pemfigusbule intraepidermice, eroziuni cutaneo-mucoaseanticorpi anti-caderine epidermiceclasificare:pemfigusuri profunde (clivaj suprabazal)pemfigusuri superficiale (clivaj subcornos) forme particulare

Pemfigus vulgar70% din cazurile de pemfigus aduli de vrst medieexist predispoziie genetic patogenieAg = desmogleina 3Ac sunt de tip Ig G1 i 4 titrul Ac ~ severitatea bolii

Manifestri clinicedebut insidios, + 50% cu eroziuni bucale erupie buloas generalizatbule cu lichid clar pe piele sntoas (erupie monomorf) bule foarte fragile, lambouri decolateleziuni nepruriginoase semn Nikolski pozitiv

Diagnostic paracliniccitodiagnosticul Tzank = celule acantolitice examen histopatologicclivaj suprabazal aspect de pietre funerare IFD = depozite de Ig G pe suprafaa keratinocitelor (reea imunofluorescent intraepidermic) IFiD = Ac circulani ME = desfacerea desmozomilor

Prognosticmortalitate 5-15%depinde de doza de prednison Tratamentprednison p.o. / metilprednisolon i.v. imunosupresor (azatioprin, CF)antiseptice topic i igien riguroasalte metodedapson, sruri de aurplasmaferezaPUVA, fotoforez extracorporealmonitorizarea: titrul de Ac

Pemfigus vegetantvariant rar de pemfigusului vulgarleziuni vegetante, localizate flexuralclinic: veziculele i bulele se rup eroziuni granulomatoase hipertrofice mase papilomatoase leziuni hiperkeratozice, fisurate

tratament: idem pemfigus vulgar

Pemfigus foliaceu10 20% din cazurile de pemfigus Ag = desmogleina 1Ac = Ig G4 clinicla nivelul zonelor seboreiceveziculo-bule flate, scuamo-cruste pluristratificatemiros neplcut

diagnostic paraclinicexamen histopatologic fante i bule superficiale (granulos, subcornos)celule acantoliticeIFD i IFID idem pemfigusul vulgarME = pierderea desmozomilor

tratamentidem pemfigus vulgarDCT

Pemfigus eritematosvariant a pemfigusului foliaceu cu manifestrile imunologice de LE imunologieMBz = banda lupic: depozite granulare IgG, C3 intercelular = IgG i C3 Ac antinucleari circulaniasociere cu: miastenia gravis, timomprogreseaz rar spre LES

clinicla nivel facialplci eritemato scuamoase cu distribuie n flutureexacerbare la fotoexpunere la nivelul trunchiului leziuni de pemfigus foliaceu

tratamentidem pemfigus vulgarDCT

Pemfigus paraneoplazicpemfigus asociat cu boli limfoproliferative, timoame i sarcoame patogenieAg: desmoplakina I, II, BPA (Ag pemfigoidului bulos), antigen de 190 kDaAnticorpii: Ig G1clinicleziuni eritemul polimorf (leziuni n int)eroziuni mucoase extinse

diagnostic paraclinicexamen histopatologic: necroz keratinocitar i vezicule suprabazaleIFD: Ig i / sau Cp pe MBz sau keratinocit

tratament idem pemfigus vulgar (rspuns dificil)plasmaferez

Pemfigus postmediacamentosmedicamentele pot induce sau exacerba pemfigusul medicamente grupri sulfhidril (captopril, peniciliamin)altele : enalapril, peniciline, cefalosporine, RIF clinic: pemfigus foliaceu sau eritematosoprirea medicamentului duce la remisiune n 40% din cazuri

A.2 Boli imunobuloase subepidermicegrad mare de suprapunere clinic, imunopatologic i imunogenetic

HP, IFD nu sunt totdeuna distinctive

Ac anti-structuri ale complexului de adeziune al membranei bazale

A.2.1. Pemfigoid bulosmaladie buloas pruriginoas, cronic, a vrstnicilor cu leziuni polimorfe dispuse cutaneo-mucos PatogenieAg = proteine din structura hemidesmozomilor BP230 (BPAG1)BP180 (BPAG2)Ac de tip IgG clasele 1 i 4

Factori inductori ai pemfigoiduluimedicamente (furosemid, sulfasalazina, penicilinele, penicilamina, captopril, medicamente antipsihotice) iritaia cutanatUV, PUVAarsuri, rni, traumatisme, grafturi cutanate, roentgenterapiaasociere cu: boli autoimune, DZ, artrita reumatoid, colita ulcerativasocierea cu boli maligne: controversat

Manifestri clinicedebut cu erupie nespecific (urticaria sau eczema-like) macule / plci eritematoase erupie eritemato-buloas generalizatbule n tensiune, hemisferice, hemoragiceprurit lezional leziuni n zonele flexurale, abdomenleziuni mucoase (vezicule i eroziuni)

Forme clinicepemfigoid nodular (noduli pruriginoi)

pemfigoid oral (gingivit descuamativ)

pemfigoid vegetant (leziuni hipertrofice n zonele intertriginoase)

lichen plan pemfigoid (leziuni de lichen plan i de pemfigoid bulos)

Diagnostic paraclinicexamen histopatologicbul subepidermic numeroase eozinofile i neutrofileIFD Ig G i C3 de-a lungul zonei membranei bazale (anticorpii se fixeaz pe hemidesmozomi)este examenul de certitudine ME: bul la nivelul laminei lucida

Tratamentboal cronic i autolimitatcorticoterapie sistemic i topicazatioprintetraciclin acid nicotinicdapsonplasmaferez

A.2.2 Pemfigoid cicatricealmaladie buloas cronic

afecteaz mucoasele i tegumentele

determin cicatrice permenente ale zonelor afectate (conjunctiva ocular)

A.2.3 Pemfigoid gestationismaladie buloas pruriginoas care apare n contextul unei sarcini consecinaa nepotrivirii HLA ntre mam i ft asociere cu alte boli autoimune (vitiligo) clinicdebutul bolii: sptmnile 21-28erupia n papule i plci urticariene pruriginoase vezicule, bulerisc de natere prematur Tratament: DCT, clorfeniramin, prednison

A.2.4 Dermatita herpetiformboala Duhring-Brocqerupie pruriginoas, polimorf i simetric, grupnd leziuni eritematoase, urticariene, papuloase, veziculoase i buloaseenteropatie gluten-senzitivHLA DR 3 se asociaz cu boli tiroidiene (30%)

PatogenieAg: necunoscut

Ac: Ig A1 (depozite granulare n vrful papilelor dermice i cu rol chemoatractant pentru neutrofile)

n serul pacientului: anti-tiroidieni, anti-reticulin, anti-gluten, anti-muchi neted

Manifestri clinicedomin pruritulpapule eritematoase urticariene grupuri de vezicule / zone extensie membre, umeri, trunchimucoasa oral frecvent afectattestul Jadasson + (leziuni noi induse de KI)

Diagnostic paraclinicexamen histopatologic vezicul subepidermicmicroabcese cu neutrofile i eozinofile la nivelul papilelor dermiceIFDdepozite granulare de Ig A n papilele dermiceME: vezicule localizate n lamina lucida

TratamentDieta fr gluten

Dapson

Dermatocorticoizi

A.2.5 Boala cu Ig A linearemaladie buloas cronic dobnditcaracterizat prin prezena de Ig Aforme clinice: a copilului i a adultuluifactori precipitani: infecii i antibioticeasociat cu b. limfoprolifarative (aduli) Ag = molecule din complexul de adeziune Ac = Ig A1tratament cu dapson

A.2.6 Epidermoliza buloas dobnditmaladie rar bule subepidermice induse traumatic clinic identic cu pemfigoidul bulos Ag = colagenul de tip VII Ac = Ig G 1 i 4

B. Maladii buloase congenitale i moteniteB.1 Epidermoliza buloasgrup numeros de afeciuni transmitere AD sau AR, unele severe (letale)clivaj suprabazal sau subbazal (distrofice, letale)se manifest de la natere leziunile de clivaj sunt induse de traumatismenecesit sfat genetictratament evit traumatismeantiseptice, antibioticefenitoina (inhib colagenaza)chirurgical (dezlipire degete)

B.2 Boala Hailey-Hailey pemfigus cronic benign familialtransmitere ADapare prin lipsa desmoplakinei I i IIclinicplci eritemato-buloase localizare: inghinal, axilar i nucalleziuni active estivalhistopatologic: clivaj suprabazaltratamentDapson local: antiseptice, antimicotice, antibioticeNU rspunde la retinoizi

C. Afeciuni buloase de etiologie necunoscutDermatoza acantolitic tranzitorie (Grover)mai frecvent dect boala Hailey-Haileyregreseaz spontanclinicplci eritemato-buloase, pruriginoase localizare pe trunchileziuni active iarnahistopatologic: clivaj suprabazaltratament: Prednison, retinoizi

PORFIRIILE

I. Generalitigrup de afeciuni motenite sau dobndite defecte enzimatice n procesul biosintezei hemuluise acumuleaz precursori ai hemului (porfirinogeni) care sunt fotosensibilizaniclasificareporfirii eritrocitare porfirii hepaticeporfiria acut intermitent (PAI)porfiria variegata (PV) porfiria cutanea tarda (PCT)

Porfiria cutanat tardiv (PCT)grup heterogen de afeciunidobndit (sporadic, tip I) transmis AD (familial, tip II, tip III)

activitate sczut a uroporfirinogendecarboxilazei hepatice

manifestri cutanate (fotosensibilitate)

Biosinteza hemuluiglicin + succinil CoAacid d-aminolevulinicporfobilinogenhidroximetilbilanuroporfirinogen III

coproporfirinogen IIIprotoporfirinogen IXprotoporfirina IXHEM

HB MB citocromi

Factori precipitanialcoolulfierulestrogeniihidrocarburi aromatice polihalogenateporfiria turcicainfecia VHC, HIV

Tabloul clinic cutanat sezon nsorit facies porfiropat leziunile caracteristicevezicule, bulecicatricitulburri de pigmentarehipertricozaplci pseudosclerodermiforme

fr manifestri neurologice

Histopatologie

examen directbul sub-bazalfenomen de festonareinfiltrat inflamator dermic minim

coloraie PASdepuneri de hialin n vasele dermice

imunofluorescen direct (IFD)depuneri de IgG i C3dispoziie

IFD

profil porfirinicplasmaurinafecaleURO IURO I > URO IIIISOCOPRO

plasmatichipersideremie, feritin eritrocitozcrioglobulinemiehiperglicemie (1/4 pacieni) GOT , GPT , GGT

examen urin - lampa Wood: fluorescen roie

Diagnostic diferenial

Pseudoporfiria clinic identic PCT lipsete tabloul porfirinic

indus medicamentosfurosemidacid nalidixictetraciclin

hemodializai

Porfiria variegataporfiria dual, COPRO>URO~normal

Diabet zaharat

Epidermoliz buloas dobndit

Fitofotodermatoz

Fototoxicitate

Pelagra

Pemfigus vulgar

Msuri generale terapeutice factori precipitani (identificare, evitare)alcoolestrogeni soare

colorani

hepatoprotecie

Flebotomia 500 mL la 2 sptmni (2 4 L) pn la remisiune clinicHB < 12 g/dL sau sideremie < 50mg/dL nltur porfirinele n exces remisiune clinic 30 lunicontraindicaii: anemii, HIV+, boli cardio-pm

Ippen

Antimalarice legare de porfirine la nivel hepatic i eliminareclorochin 125 mg X 2 / sptmnhidroxiclorochin 250 mg X 3 / zi, 3 zileremisiune 4 anireacii adverse: retinopatie, exacerbare simptome

Alte tratamente chelatori de fierdesferoxamina ~ 0,5g/zi, imD-penicilaminEDTA plasmafereza

eritropoietina (la pacieni cu IRenal i dializ)

Evoluie. Prognostic risc crescut de a dezvolta:carcinom hepatocelularlimfom