Bolile inflamatorii intestinale

Def- sunt boli inflamatorii cronice ,de etiologie necunoscuta , afectand tr.gastrointestinal.Epidemiologie – mai frecvente la rasa caucaziana ; in prop.egale la femei si barbati.Frecventa maxima – 15-35 ani , dar poate fi afectata orice varsta.

Colita – 6-8 cazuri/100.000 locuitori fata de 2 caz/100.000 (b.Crohn) , insa a crescut f mult in ultimele decenii.Factori genetici – la gemenii monizigoti apare mai des.F.infectiosi – pseudomonas , fungi ,etc (dar nedemonstrati).F.psihologici – tulb.de comportament , raspuns inadecvat la stress.F.autoimuni – de tip umoral (Ac.anticelule colonice , Ac. Antiprot. E.coli , Ac.anti prot.din lapte de vaca)

- de tip celular (scaderea nr.de limfocite periferice , alergia la IDR cu PPD).Elemente teraputice – ef.favorabile ale cortizonicelor (Ac.anti TNF a) , imunosupresoarelor , terapii biologice.

Aspecte morfopatologice - colita ulceroasa – mucoasa are aspect hemoragic , ulceratii prezente , hiperemie , rectul e afectat in 95% cazuri .Frecventa e scazuta pe masura ce se avanseaza spre colon insa poate fi afectat si intregul colon si p.distala.

- peretele intestinal – in mucoasa si submucoasa e reactie inflamatorie cu PMN , ulceratii , abcese criptice , edem al submucoasei ; se produce fibroza , pot apare noduli de

regenerare.In timp , modificarile duc la fibroza ,retractie longitudinala , dehaustrare , aparitia de pseudopolipi de regenerare .

Aspect colonoscopic- muc friabila , hemoragica , ulceratii , etc. si histologic (numeroase celule inflamatorii)

-B.Crohn – aspectul e discontinuu dar cu afectarea tuturor structurilor si a ggl. mezenterici si limfatici.Este afectat intestinul subtire si gros.

- ileonul terminal e ingrosat , cu adenopatii de vecinatate , edematiat

- colonul e ingrosat , lumen redus , chiar stenoza.- Mezenterul e ingrosat , aspect grasos , extins pe seroasa.- Mucoasa intestinala prezinta z.normale alternand cu

z.afectate – ulceratii ale mucoasei longitudinale cu aspect serpiginos si care asociate cu edemul submucos dau cu aspect de piatra de pavaj.

- Ulceratiile pot patrunde in submuc, musc – fistule in vezica , vagin , perianala , chiar la tegument.

Inflamatia cronica – boala granulomatoasa (30% ileon , 30% colon , 40 % ambele).

Manifestari clinice in colita ulceroasa1.diaree sanghinolenta2.dureri abdominale3.febra/subfebrilitate4.scadere ponderala5.tenesme rectale , tendinta la constipatie (in afectarea severa a rectului)6.manifestari oculare , articulare (artralgii) , afectare hepatica, manifestari cutanate (eritem nodos , pioderma gangrenosum)7.tahicardie , hipotensiune ortostatica.

Ex.fizic – normal spre stare generala profund alterata.Initial – manifestari colonice.Ex.laborator – nu exista teste patognomonice , dar intalnim des anemie , leucocitoza , hipokaliemie , hipoalbuminemie.

- creste fosfataza alcalina , creste bilirubinemia.85% cazuri au boala usoara , medie , 15% - severa.

Boala Crohn1.Febra 2. dureri abdominale 3. diaree care poate fi sanghinolenta4.fatigabilitate5.scadere ponderala , abcese perirectale , fistule / fisuri perianale.6.artrite , asem cu spondilita ankilozanta (spondilartrita enteropoietica)

In afectarea intest.subtire - la adultul tanar ; se manifesta prin diaree , tenesme , dureri in cadranul inferior drept => dgn.diferential cu apendicita acuta.

Intraoperator – ileon terminal e ingrosat , edematiat , aspect “carnos” , adenopatie de vecinatate.Alte manifestari : - fen.de malabsorbtie , obstructie ureterala , sdr.ocluziv , subocluziv.

- afectarea stomacului , duodenului - prezenta altor afectiuni.

- Favorizeaza litiaza biliara prin afectarea ileonului si secretie cerscuta de oxalat in urina.

Complicatii1.perforatii2.megacolon toxic (dilatatie severa a intestinului > 6cm diametru ; poate fi precipitat de tratamente antispastice)3.risc crescut de carcinom colonic (crescut in colita ulceroasa > b.Crohn). Riscul creste pe masura ce boala avanseaza .4.manifestari articulare – endezite , sacroileita (asimetrica)

- oligoartrite asimetrice5.manifestari oculare – foveita , sclerita , conjunctivita.6.manifestari tegumentare – eritem nodos (poate apare in TBC) – noduli rosii violacei , subcutanati , pe gambe , nedurerosi ;

- pioderma gangrenosum – ulceratie la niv.mb.inf , de mari dimensiuni.Poate apare si in colagenoze.

- Colangita sclerozanta (creste fosfataza alcalina , bilirubina) data cu afectarea cailor biliare , intra , extrahepatice ; fara Ac antimitocondriali.

- Fenomene de pericolangita – fibroza portala , periductala.- Cresterea de fosfataza alcalina- Hepatita autoimuna p-zisa.

Diagnostic – la pac cu – diaree , febra/subfebril , dureri abdominale , scadere ponderala.Ex.laborator – Rx , colonoscopie.Rx – colita ulceroasa – poate fi normal sau iritabilitate (umplere incompleta , margini neregulate ale peretelui). Ulterior , are loc scurtare , ingustarea lumenului , mici abcese , pseudopolipi , depresia flexurilor, dehaustrare.Colonoscopie sigmoido, recto-scopie .Din primii 8-10 cm ai rectului se observa mucoasa friabila , eritematoasa , sangereaza la atingere , prezinta mucus , puroi , sg.Ex.histologic – infiltr.cu PMN ; putem gasi polipi de pseudoregenerare.

Dehaustrare vizibila colon

ascendent =>colon transvers (sus) Colon descendent => colon

sigmoid (jos)

In B.Crohn d – mucoasa dezorganizata , cripte distruse.

f- cripte scurtate (in colon aparent normal)Rx : 1.leziuni intermitente2.stricturi pana la stenoza3.aspect de piatra de pavaj a mucoasei intestinale.

4.rigiditatea peretelui la niv.ileonului.Colonsocopic : ulceratii , fisuri longitudinale , aspect de piatra de pavaj ,

Edem, abcese, aspect discontinuu.Biopsie – aspect de granulom.Diagnostic diferential cu :1.shigelloza , salmonelloza – diagn.pe baza coproculturii , ex.histologic2.TBC intestinala (mai dificil de dif de Crohn datorita aspectului granulomatos )3.limfom cu debut abdominal (dgn.dif e histologic)4.neoplasme colonice 5.sdr.de intestin iritabil6.colita ischemica la batrani , displazie vasculara , etc.

aspect de piatra de pavaj. Ulceratii in cadrul b.Crohn (B-stadiu avansat)

EVALUARE

Colita ulceroasa – e severa atunci cand :1.diaree sanghinolenta > 7 sc/zi2.febra 37,5 > 2 zile din 4.3.VSH > 35 mm/h4.AV > 90bpm5.Hb < 7,5 mg/dl.Forma usoara :1.diaree , dar intermiten sanghinolenta2.scaune < 4 /zi

3.VSH < 30 mm/h4.Hb > 9mg/dl., afebril , fara tahicardie.

Boala Crohn – forma severa poate avea aspecte * acuta fulminanta *cr.recurenta *cr.de tip continuu.Pentru B.Crohn , indicele de activitate cuprinde mai multe elemente :1.media de scaune /zi timp de 7 zile2.prezenta de dureri abdominale3.stare gen.4.hematocrit5.scadere ponderala6.prezenta de masa palpabila abdominal7.utilizarea opiaceelor antidiareice.8.prezenta de complicatii(artrite , uveite , afectiuni cutanate pe cale mucoasa , fistule , abcese , temp > 37 C imp de 7 zile ).Scor < 150 = remisiune ; 200-450 = moderat ; >450 = sever.

Tratamentul pt.colita ulceroasaEste util tratamentul cortizonic , 40-60 mg/zi prednison sau echivalent .Se administreaza iv in cazuri speciale .Ulterior se scad dozele lent – 5-10 mg/zi , pana la oprire completa.SULFASALAZINA – 4-6 g./zi ; 500 mg/zi .Daca ev e fav., in timp se ajunge la 2 g.In formele usoare , inlocuim corticoterapia sitemica cu clisme : 1.BUDISONID , FLUTICAZONA – utile in f. usoare cu localizare predominant rectala.Se poate folosi MESALAZINA – oral 3-4,5 g/zi in forme mai active ; in cele usoare – supozitor sau clisma (2g x 2/zi).Se mai folosesc si deriv de ac.aminosalicilic – ORSALAZINA.Daca ac.tratament nu da rezultate , se asociaza un imunosupresor AZATRIOPRINA (2-3mg/kcorp/zi) sau METROTREXAT sau CICLOSPORINA A.Cand exista fenomene de megacolon toxic , se sisteaza aprotul oral , reechilibrare si nutritie parenterala, tratam .parenteral iv.

Tratamentul pt B.CrohnSe face cu cortizonice (40-60 mg PREDNISON/zi) , SULFASALAZINA (la fel) , AZATRIOPRINA (la fel).

Se mai face trat cu Ac monoclonali anti TNF a (NATALIZUMAB) , REMIKATE (INFLIXIMAP) – doza de 5 mg/kcorp in perfuzie – la momentul 0 , apoi dupa 2 sapt , dupa 4 sapt. (0-2-6).Tratamentul chirurgical in B.Crohn – cand exista lipsa de raspun la tratament , fistule, abcese , existenta de perforatii , stenoze , HD inferioara , megacolon toxic.Tratam chirurgical se face si in f .fulminante – cand dupa 5 zile de tratament farm intens nu exista raspuns.

- perforatii , abcese , HDI , stenoze , megacolon toxic.- Aparitia de neoplasm de colonic.- Formele cronice neinfluentate semnificativ de tratament

Se poate face colectomie totala => anastomoza ileo-anala.