Curs 7 Bronhopneumopatia Obstructiva Cronica

8/14/2019 Curs 7 Bronhopneumopatia Obstructiva Cronica

http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-bronhopneumopatia-obstructiva-cronica 1/39

1

BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVA CRONICA

DEFINITIE

Bronhopneumopatia obstructiva cronica (BPOC) este o boala cronica, ireversibila, caracterizata prin

obstructia progresiva a cailor aeriene.

• Bronho = afectarea arborelui respirator (bronhii)

• Pneumopatie = se refera la afectarea plamanilor

• Obstructiva = blocarea fluxului de aer

• Cronica = pe termen lung (sau care revine fecvent)

In timp, bronhopneumopatia obstructiva cronica se agraveaza si poate duce la respiratie superficiala,

afectare cardiaca si moarte.

Bronhopneumopatia obstructiva cronica este adesea o combinatie intre doua afectiuni, si anume

bronsita cronica si emfizemul.

PATOGENIE

• Obstructia cailor aeriene se datoreaza unei combinatii de leziuni inflamatorii ale cailor

respiratorii si ale parenchimului pulmonar.

• Leziunile inflamatorii cronice în BPOC sunt de obicei rezultatul expunerii îndelungate la fumul de

tigara.

• In bronsita cronica, bronsiile (caile care transporta aerul spre plaman) sunt inflamate, ceea ce

determina ingustarea lor si aparitia dispneei. Simptomul caracteristic al bronsitei cronice este

tusea productiva (cu expectoratie de sputa).

• In emfizemul pulmonar, tesutul pulmonar si alveolele (partile terminale ale bronsiilor, cele mai

mici componente ale sistemului respirator, numite si saci respiratorii) sunt afectate, blocand

aerul in interiorul lor. Aceasta determina scurtarea respitatiei, simptomul caracteristic al

emfizemului.

PLAMANUL SANATOS

• Functia de baza a plamanilor este de a aduce oxigenul in singe si de a indeparta bioxidul de

carbon din organism.

• Bronhiolele sunt caile aeriene ca niste tuburi, care strabat plaminii si care se impart in ramuri

din ce in ce mai mici. Ele transport aerul in si dinspre alveole.



2

• Alveolele sunt mici saculeti, ca niste ciorchini de struguri, la nivelul carora oxigenul intra in

circulatia sangvina. Tot pe aici iese, la schimb, bioxidul de carbon.

PLAMANUL CU BPOC

• Caile aeriene sunt iritate si rosii si produc prea mult mucus viscos si lipicios. Peretii cailor aeriene

sunt umflati si blocheaza partial circulatia aerului prin ele.

Alveolele (saculetii cu aer) in emfizem

• Aerul ramine inchis in plaman pentru ca alveolele nu se mai pot dezumfla in expir.

• Inflamatia din peretii conductelor aeriene poate la rindul ei sa duca la ingustarea bronhiolelor.

• Caile aeriene se umfla tot mai mult si se umplu cu mucus, iar respiratia devine foarte dificila.

Bronhiolele in bronsita cronica

Conductele aeriene se umfla si se ingusteaza si la nivelul fiecarei bronhiole se secreta mucus in

exces. Respiratia devine foarte dificila.

• BPOC face ca efortul depus pentru a respira sa fie foarte mare.

• Aerul din plamini nu poate fi expirat si apare hiperinflatia pulmonara.

• Pacientul nu mai poate inhala la fel de mult aer proaspat ptr ca:

- in alveole nu mai poate sa intre aer, pentru ca nu a iesit cel dinainte.

- conductele aeriene mici sunt ingustate si infundate de prea mult mucus.

• Expiratia este afectata pentru ca aerul incarcat cu dioxid de carbon nu are cum sa mai iasa din

plaman.

• Respiratia devine tot mai scurta si mai dificila.

• Capacitatea de a efectua activitatile zilnice este afectata si limitata.

ETIOLOGIE

• BPOC este cel mai adesea cauzata de fumat.

Se crede ca si alti iritanti pulmonari inhalati pentru o lunga perioada de timp — cum ar fi prafulindustrial si substantele chimice volatile — pot cauza BPOC.

Alti factori care predispun la dezvoltarea BPOC includ:

- un istoric familial de BPOC

- greutate mica la nastere



3

- infectiile pulmonare repetate.

O alta cauza bine definita a BPOC este deficitul de alfa-1 antitripsina (AAT). Deficitul de AAT este o boala

genetica (mostenita) rara. Emfizemul poate aparea la o varsta foarte frageda la unii pacienti cu deficit

sever de alfa-1 antitripsina (AAT). Inlocuirea AAT care este inactiva sau lipseste prin injectare poate

preveni progresia emfizemului asociat.

SIMPTOMATOLOGIE

• - tusea cronica

• - productia cronica de sputa odata cu tusea

• - episoade repetate de bronsita acuta

• - respiratii scurte, simptom care este persistent si care se agraveaza, aparand in timpul efortului

fizic si agravandu-se in timpul infectiilor respiratorii, cum ar fi guturaiul.

• Episoadele de agravare a simptomelor (ca tusea, productie de sputa si/sau respiratia scurta) se

pot instala rapid, si de cele mai multe ori brusc, si pot fi prelungite, in special daca componenta

principala a bronhopneumopatiei cronice obstructive este bronsita cronica. Aceste episoade se

numesc exacerbari ale BPOC, si pot fi amenintatoare de viata, necesitand spitalizarea.

CLASIFICARE

Severitatea BPOC este clasificata în patru stadii în functie de valoarea procentuala a VEMS.

Stadii

• I. Usor: VEMS < 80%

• II. Moderat: 50% < VEMS < 80%

• III. Sever: 30% < VEMS < 50%

• IV. Foarte sever:

- VEMS < 30%

sau

- VEMS < 50% + Insuficienta Respiratorie Cronica

Diagnosticul pozitiv in BPOC

Suspiciunea de BPOC este ridicata pe baza urmatorilor parametri:

a. Vârsta



4

b. Simptome în BPOC

c. Factori de risc pentru BPOC

d. Examenul fizic

a. Vârsta > 35-40 ani

b. Simptome în BPOC

� Tuse

- cronica: minim trei luni pe an, doi ani consecutiv = diagnostic de bronsita cronica

- deseori productiva, cu sputa mucoasa si uneori mucopurulenta

- predominent matinala ("toaleta bronsica")

- poate fi absenta

� Dispnee50

- simptomul central în BPOC

- apare initial la eforturi mari: alergat, carat greutati mari, munca fizica grea; pacientul nu mai

poate face aceleasi eforturi ca persoanele de aceeasi vârsta cu el

! ATENTIE: fumatorii au tendinta de a minimaliza simptomele si de a le considera normale pentru un

fumator de o anumitæ vârsta

- lent progresiva (în ani) de la eforturi mari la eforturi minime (vorbit) si chiar în repaus

- uneori poate apare si în crize diurne sau nocturne, uneori însotite de wheezing

- NU este proportionala cu gradul afectarii functiei ventilatorii (spirometrie)

c. Factori de risc pentru BPOC:

- fumatul de tigarete este principalul factor de risc; este cuantificat în pachete-an*+

- riscul de BPOC apare dupa un istoric de fumat de peste 20 pachete-an

- expunerea profesionala la pulberi sau gaze

*+ Pachetul-an (PA) este definit ca un pachet de tigarete (20 tigarete) fumat pe zi timp de un an.

Numarul de pachete-an fumate se calculeaza înmultind numarul de pachete fumate pe zi cu numarul de

ani de fumat. Astfel un pachet pe zi 10 ani (1x10) sau 10 tigarete pe zi 20 de ani (0,5x20) sau 2 pachete

pe zi timp de 5 ani (2x5) înseamna 10 pachete-an.



5

d. Examenul fizic

! ATENTIE: examenul fizic poate fi normal în formele usoare de boala

In BPOC se pot intalni urmatoarele anomalii:

- obezitate sau hipoponderalitate

- semne de obstructie: expir prelungit (durata auscultatorie a expirului este egala sau mai lunga

decât a inspirului), raluri sibilante si ronflante, expir cu buzele tuguiate

- semne de hiperinflatie: torace "în butoi" (diametru anteroposterior marit), hipersonoritate la

percutie, diminuarea murmurului vezicular, atenuarea zgomotelor cardiace

- semne de cord pulmonar cronic: galop drept, edeme gambiere (pâna la anasarca),hepatomegalie

de staza, jugulare turgescente

- semne de insuficienta respiratorie: cianoza centrala, alterarea starii de constienta

• Tabloul clinic al BPOC (istoric + examen fizic) este relativ nespecific, mai ales în formele usoare

si moderate de boala.

• De aceea este necesara confirmarea diagnosticului prin spirometrie, care permite în plus si

stadializarea bolii

• În absenta spirometriei diagnosticul de BPOC este incert.

SPIROMETRIA

Spirometria se efectueaza in cazul suspiciunii diagnosticului de BPOC.

Obstructia cailor aeriene este definita ca:

• VEMS <80% din valoarea prezisa

• VEMS/CV < 70% din valoarea prezisa

• Testul de respiratie se numeste spirometrie, este simplu si nedureros. Un aparat masoara

capacitatea de a respira, in special cat aer poate expira pacientul intr-o secunda, adica Volumul

Expirator Maxim in prima secunda -VEMS (asa cum apare pe rezultat).

• Cand conductele aeriene sunt blocate sau “obstruate”, cantitatea de aer expirat este mai

scazuta decat in mod normal.

TEST DE RISC BPOC

Masoara riscul de a avea BPOC!

• Simptomele in BPOC nu sunt intotdeauna evidente in stadiile de inceput.



6

• Multi oameni cred ca tusesc sau respira mai greu pentru ca fumeaza sau pentru ca imbatranesc.

• Daca ai peste 40 ani si fumezi sau ai fumat in trecut, riscul de a avea BPOC este mult mai crescut.

• Test risc BPOC

• 1. Tusiti de mai multe ori pe zi, in cele mai multe zile?

• 2. Elimini sputa din piept in cele mai multe zile?

• 3. Obosesti si ramai fara suflu, inaintea altor persoane de aceeasi varsta cu tine?

• 4. Ai peste 40 de ani?

• 5. Fumezi sau ai fumat candva?

• Daca ai raspuns cu “da” la cel putin 3 intrebari este posibil sa ai BPOC. De aceea, consulta-ti

doctorul si fa un test simplu de respiratie (spirometrie).

TRATAMENT

Renuntarea la fumat

• Trebuie încurajate politici cuprinzatoare de control a tutunului si programe cu mesaje clare

consistente si repetitive.

Trebuie promovate legi ce sa interzica fumatul în scoli, locuri publice si locul de munca si sfatuiti parintii

sa nu fumeze acasa.

Tratamentul farmacologic trebuie initiat precoce în vederea reducerii ratei exacerbarilor, îmbunatatiriicalitatii vietii si încetinirii progresiei bolii.

• Tratamentul farmacologic inhalator este preferat în BPOC.

Managementul BPOC stabil

Obiectivele managementului BPOC sunt reprezentate de:

• reducerea simptomelor

• prevenirea progresiei bolii

• cresterea tolerantei la efort

• cresterea calitatii vietii

• prevenirea si tratamentul complicatiilor

• prevenirea si tratamentul exacerbarilor



7

• reducerea mortalitatii

• prevenirea si reducerea efectelor adverse produse de tratament

Managementul BPOC-ului stabil trebuie bazat pe urmatoarele principii:

• determinarea severitatii bolii tinând cont de simptomele pacientului, gradul de obstructie,frecventa si severitatea exacerbarilor, complicatii, prezenta insuficientei respiratorii, comorbiditati si

statusul general al pacientului.

• implementarea unui plan de tratament în trepte care se reflecte evaluarea gradului de severitate.

• alegerea tratamentului adaptat recomandarilor nationale si culturale, preferintelor si îndemânarii

pacientului si medicatiei existente la nivel local

• Oprirea fumatului si evitarea noxelor respiratorii (profesionale sau ambientale) este

recomandata tuturor pacientilor cu BPOC

• Vaccinarea antigripala anuala este recomandata tuturor pacientilor cu BPOC . Vaccinarea

antipneumococica este recomandata pacientilor cu BPOC cu vârsta> 65 ani sau VEMS < 40%.

• Tratamentul farmacologic în BPOC poate controla si preveni simptomele, reduce frecventa si

severitatea exacerbarilor, amelioreaza calitatea vietii pacientului si toleranta la efort

• Terapia inhalatorie este de preferat pentru tratamentul pe termen lung al BPOC datorita actiunii

topice, locale si datorita efectelor adverse sistemice reduse.

Tratamentul BPOC în functie de treptele de severitate

Stadiul I – Usor:

• Educatia pacientului

• Evitarea factorilor de risc

• Vaccinare antigripala

• Bronhodilatator cu durata scurta de actiune la nevoie

Stadiul II – Moderat +

• Unul sau mai multe bronhodilatatoare cu durata lunga de actiune administrate regulat

• Reabilitare respiratorie

Stadiul III – Sever +

• Corticosteroizi inhalatori daca prezinta exacerbari repetate



8

Stadiul IV - Foarte sever+

• Oxigenoterapie de lunga durata

• Chirurgie

MANAGEMENTUL EXACERBARILOR

Exacerbarea BPOC este definita ca fiind orice eveniment aparut în evolutia naturala a bolii

caracterizata prin modificarea gradului de dispnee, a tusei si/sau expectoratiei pacientului, în afara

variatiilor zilnice.

• Exacerbarea este un eveniment acut si poate necesita o modificare a medicatiei pacientului cu

BPOC.

• Cele mai frecvente cauze de exacerbare sunt infectiile traheobronsice si poluarea atmosferica,

dar în aproximativ 1/3 din cazuri acestea nu pot fi precizate.

• Frecventa exacerbarilor trebuie redusa prin utilizarea adecvata a corticosteroizilor inhalatori si a

bronhodilatatoarelor, precum si prin vaccinuri.

• Impactul exacerbarilor va fi diminuat prin:

- educatia pacientilor în vederea recunoasterii simptomelor exacerbarii

- initierea tratamentului adecvat cu corticosteroizi orali si/sau antibiotice

- folosirea ventilatiei non-invazive (VNI) daca exista indicatie

- utilizarea cronica a tratamentului zilnic prescris de medicul specialist pentru BPOC stabil înfunctie de gradul de severitate al bolii

TRATAMENT MEDICAMENTOS

Dispozitive de administrare terapie inhalatorie

• Majoritatea pacientilor, indiferent de virsta, pot invata modalitatea de folosire a inhalatoarelor.

• Dispozitivele portabile sunt de regula cele mai bune.

1. Bronhodilatatoare

• Rolul lor este de a deschide conductele respiratorii din plamani. Astfel, se reduc sau chiar pot sa

dispara dispneea si wheezingul.

• Sunt elementul central al tratamentului simptomatic în BPOC.

• Efectul lor poate sa fie de scurta sau de lunga durata. De aceea, sunt impartite in 2 categorii:



9

- medicamentele bronhodilatatoare cu durata scurta de actiune

- medicamentele bronhodilatatoare cu durata lunga de actiune

Bronhodilatatoare cu durata scurta de actiune (BADSA) se administreaza la nevoie pentru:

- ameliorarea simptomelor si relativ regulat în exacerbari.

- beta 2-agonist cu actiune rapida inhalator: salbutamol, terbutalina, fenoterol; durata de actiune

este de 4-6 ore

- anticolinergic inhalator: bromura de ipratropium; durata de actiune este de 6-8 ore

- se pot administra si combinat în acelasi inhalator

Bronhodilatatoare cu durata lunga de actiune (BADLA - anticolinergice si beta2-adrenergice)

- se administreaza regulat pentru prevenirea simptomelor øi a exacerbarilor øi ameliorarea

calitatii vietii.

Tratamentul regulat cu bronhodilatatoare de lunga durataeste mai eficient si mai convenabil decât cel

cu bronhodilatatoare de scurta durata.

• Anticolinergic inhalator cu durata lunga de actiune: tiotropium 18 μg x 1/zi; durata de actiune

este de 24 de ore

• Beta 2-agonist cu durata lunga de actiune inhalator : salmeterol 50 μg x 2/zi, formoterol 18 μg x

2/zi; durata de actiune este de 12 ore

• Teofilina retard: 8-10 mg/kgcorp/zi, maxim 600 mg/zi, la 12 ore

- deoarece este necesara monitorizarea concentra]iilor plasmatice si a interactiunilor

medicamentoase se recomanda prescrierea teofilinei numai dupa ce s-a încercat un tratament cu

bronhodilatoare inhalatorii

- se recomanda precautie la pacien]ii vârstnici.

• Pot fi necesare asocieri de mai multe tipuri de bronhodilatatoare cu mecanisme de actiune

diferite pentru a obtine un grad superior de bronhodilatatie. Se reduc astfel efectele

secundare comparativ cu cresterea dozei unui singur bronhodilatator.

2. Glucocorticosteroizi (CSI)

• Se recomanda tratament regulat cu glucocorticosteroizi inhalatori la pacientii simptomatici cu

BPOC cu VEMS<50%, care au exacerbari repetate (ex. 3 exacerbari in ultimii 3 ani).

• Prescrierea acestei medicatii la pacientul cu BPOC este apanajul medicului specialist.



1 0

• Tratamentul pe termen lung, cu glucocorticoizi orali nu este recomandat.

3. Terapie combinata dintre BADLA si CSI

• Asocierea dintre un bronhodilatator cu durata lunga de actiune si un glucocorticosteroid

inhalator s-a dovedit mai eficienta decât administrarea în monoterapie a componentelor în

reducerea exacerbarilor, îmbunatatirea functiei pulmonare si a calitatii vietii.

Conform evidentelor recente, combinatia dintre salmeterol si fluticazona propionat (SERETIDE),

reprezinta una din optiunile terapeutice pentru pacientii cu BPOC moderat spre sever cu VEMS ≤ 60% ,

care ramân simptomatici sub tratament cu bronhodilatatoare si cu istoric de exacerbari

4. Agenti mucolitici (mucochinetic, mucoregulator)

• Nu este recomandata utilizarea de rutina si profilactic.

• Pacientii cu sputa vâscoasa pot beneficia de mucolitic.

• Se continua terapia daca simptomele se atenueaza la aceasta categorie de pacienti.

5. Antibiotice

• Nu sunt recomandate de rutina . Îsi gasesc utilitatea în cazul exacerbarilor infectioase sau a altor

infectii bacteriene.

6. Antitusive

• Utilizarea regulata de antitusive este contraindicata la pacientii cu BPOC.

TRATAMENT NONFARMACOLOGIC

Include:

- reabilitare pulmonara

- oxigenoterapia de lunga durata la domiciliu

- interventiile chirurgicale sau endoscopice pentru reducerea volumelor pulmonare

A. Reabilitarea pulmonara

• Programele de reabilitare ar trebui sa cuprinda un numar minim de elemente: pregatire fizica,consiliere nutritionala si educatie.

• Scopul reabilitarii este de a reduce simptomele, îmbunatatirea calitatii vietii si cresterea

participarii pacientului la rutina zilnica.



1 1

B. Oxigenoterapia de lunga durata ( > 15 ore/zi) este recomandata pacientilor cu insuficienta

respiratorie cronica, carora le creste supravietuirea prin îmbunatatirea hemodinamicii si mecanicii

pulmonare, a statusului mental si capacitatii de efort .

Scopul oxigenoterapiei de lunga durata este acela de a creste valoarea PaO2 la cel putin 60mmHg si /

sau obtinerea unei SaO2 ≥ 90% care asigura o cantitate suficienta de oxigen necesara conservarii functiilor vitale.

C. Tratamentul chirurgical sau endoscopic

• Bulectomia, transplantul pulmonar, reducerea de volume pulmonare pe cale endoscopica

trebuie recomandate, cu atentie, în cazuri selectionate de pacienti cu Stadiu IV de BPOC foarte

sever.

• Nu exista înca dovezi suficiente privind recomandarea de rutinæ a chirugiei de reductie

pulmonara sau a interventiilor endoscopice pentru reducerea de volume pulmonare în BPOC.

Cum sa utilizezi corect un “spray” (pMDI, aerosol presurizat )?

1. Se indeparteaza capacul piesei bucale.

2. Se controleaza inhaler-ul si piesa bucala în interior si exterior pentru a depista prezenta unor

eventuale obiecte libere in aceste spatii

3. Se agita energic flaconul.



1 2

4. Se tine flaconul în pozitie verticala. Se expira cat mai mult, dar fara a forta.

5. Se plaseaza piesa bucala in gura, intre dinti si se strang buzele în jurul ei.

6. Imediat dupa ce incepi sa inspiri pe gura, apasa pe capatul superior al flaconului pentru a elibera doza

in timp ce inspiri calm si profund.

7. Tine-ti respiratia, scoate flaconul din gura. Continua sa iti tii respiratia atat timp cat se poate, fara a

forta.



1 3

• Pentru a administra un al doilea puf, tine flaconul in pozitie verticala si asteapta aproximativ o

jumatate de minut, inainte de a repeta etapele de la 3 la 7. Dupa utilizare pune la loc

intotdeauna capacul piesei bucale, prin apasare ferma, pana cand se aude un mic zgomot.

Cum sa utilizezi corect dispozitivul Turbuhaler

1. Desfaceti si inlaturati sigiliul de protectie

2. Tineti dizpozitivul in pozitie verticala. Rotiti mineral cat este posibil, intr-o directie si apoi in sens

invers. In timpul acestei manevre veti auzi un clic.

3. Expirati. Nu expirati prin piesa bucala.

4. Introduceti piesa bucala intre dinti, strangeti buzele si inspirati adanc si cu putere prin piesa bucala



1 4

5. Scoateti dispozitivul din gura inainte de a expira

6. Puneti la loc capacul prin insurubare stransa

Cum sa utilizezi corect dispozitivul Diskus

1. Deschidere.

Tineti carcasa intr-o mana si apasati cu degetul mare al celeilalte maini pe locul special pentru deget.

Rotiti piesa cu degetul atat cat este posibil.

2. Incarcare doza.

Tineti dispozitivul cu piesa bucala spre dumneavoastra. Culisati parghia (cursorul) spre in afara pana se

aude un clic. Diskus este acum gata de utilizare. De fiecare data cand parghia este impnsa inapoi se

pregateste o doza pentru inhalare. Acest lucru este aratat de indicatorul de doze. Nu va jucati cu parghia

deoarece se pierd doze.



1 5

3.Inhalarea.

Inainte de a incepe sa inhalati doza, cititi cu atentie aceasta etapa. Tineti Diskus-ul departe de gura

expirati cat de mult puteti. Nu uitati, nu expirati niciodata in Diskus. Puneti piesa bucal intre buze.

Inspirati adanc prin Diskus, nu prin nas. Indepartati Diskus-ul de gura. Tineti-va respiratia timp de

aproximativ 10 secunde sau atat timp cat puteti, apoi expirati incet.

Cum sa utilizezi corect dispozitivul Handyhaler

1. Deschideti capacul dispozitivului si ridicati piesa bucala

2. Luati o capsula din folie

2. Desfaceti folia de protectie



1 6

4. Introduceti capsula in dispozitiv

5. Inchideti cobarind piesa bucala

6. Apasati butonul lateral pana se sparge capsula

7. Expirati

8. Inhalati profund



1 7

9. Tineti-va respiratia minim 10 secunde

10. Aruncati capsula si inchideti dispozitivul

Spacer

• Spacerul (camera de inhalatie) se ataseaza spray-urilor si functioneaza ca un rezervor din carepoate fi inhalat medicamentul.

• Trebuie sa fie compatibil cu inhalatorul utilizat.

Avantajele utilizarii spacerului:

• imbunatateste considerabil distribuirea medicatiei inhalatorii

• elimina cantitatea de pulbere pierduta prin necoordonarea inspirului cu activarea spray-ului

• nu mai este necesara coordonarea inspirului cu declansarea dispozitivului inhalator

• trebuie actionat o singura data inhalatorul, eliberând câte un puf în spacer, apoi trebuie sa se

inhaleze imediat, repetând actiunea ori de câte ori este necesar.

Nebulizatoare

• Un nebulizator este necesar pentru pacientii cu dispnee suparatoare sau invalidanta in ciuda

tratamentului inhalator maximal.

• Medicul trebuie sa evalueze capacitatea pacientului de a putea folosi un nebulizator.

• Se poate alege intre masca faciala si piesa bucala, cu exceptia cazurilor in care s-a instituit untratament medicamentos care necesita piesa bucala.

• Se continua tratamentul cu aerosoli doar daca se obtine o atenuare a simptomelor sau o

imbunatatire a capacitatii de efectuare a activitatilor zilnice, a capacitatii de efort sau a functiei

pulmonare.

• Cantitatea de medicament ce poate fi nebulizata: 2 ml minim - 7 ml maxim.

• Solutii care pot fi nebulizate (la adult):

- Salbutamol solutie : 5mg/1ml

- Fluticazona propionat :

= 0,5mg/2ml - la copil

= 2mg/2ml - la adult

Viata continua si daca ai BPOC. Traieste-ti viata.

Miscare!



1 8

• Lipsa de miscare agraveaza deteriorarea fizica. Miscarea ajuta la imbunatatirea capacitatii de a

desfasura activitatile zilnice.

• Beneficii: respiratie mai usoara, muschii picioarelor isi pastreaza capacitatea de efort, creste

calitatea vietii legata de sanatate .

• Lipsa de miscare agraveaza deteriorarea fizica.

Conservarea energiei!

• Cel mai important mod de a face fata simptomelor este conservarea energiei si evitarea

obosealii prin suprasolicitare.

Evitarea infectiilor respiratorii!

• Agravarile (exacerbarile) sunt cauzate cateodata de infectiile bacteriene din plamini.

Spalarea pe maini cu regularitate si limitarea contactelor cu alte persoane bolnave pentru a reduce risculinfectiilor.

Educatia pacientului cu BPOC

• Educatia pacientului ajuta la îmbunatatirea modului de întelegere a bolii, a abilitatii de a se

împaca cu boala.

• Educatia este principala modalitate de sustinere a renuntarii la fumat, initire de discutii,

aprofundare a recomandarilor si în final un management mai bun al exacerbarilor.

• Educatia pacientului cuprinde mai multe elemente:

• raspunsuri la întrebarile pacientului (si ale familiei) despre boala, restrictii si medicatie (efecte

terapeutice, posibile efecte adverse)

• informatii si sfaturi pentru evitarea factorilor de risc

• instruirea tehnicii de administrare inhalatorie a medicatiei

• asigurarea ca pacientul are un plan scris de management al bolii

• recunoasterea exacerbarilor si tratamentul acestora

• stimularea activitatii fizice



1 9

TUBERCULOZA PULMONARA

DEFINITIE

Boală infecto-contagioasă, endemică, tuberculoza este o infecţie cronică, recurentă,

contagioasa, care afectează mai frecvent plămânul si este produsă de Mycobacterium

tuberculosis (MTB) (bacilul Koch).

Stadiile evolutive sunt:

• infecţie primară,

• infecţie latentă,

• infecţie recrudescentă.

• După infecţia primară, la vârful plămânului rămân cicatrici nodulare sau calcificări şi/sau

adenopatie hilară reziduală calcificată.

• Din aceste sedii TBC se poate activa la orice vârstă producând localizări pulmonare sau în alte

organe (rinichi, ganglioni limfatici, oase lungi, vertebre).

• Frecvent activarea survine la1-2 ani de la infecţia iniţială sau este favorizată de boli şi

tratamente imunodepresoare, silicoză, etilism, stress.

ETIOLOGIE

• Mycobacterium tuberculosis şi mai rar Mycobacterium bovis, bacili din genul Mycobacterium;

• Rezistă o perioadă lungă de timp în aer şi în praful din încăperi, mai ales în condiţii de uscăciune;

• Acţiunea directă a soarelui îi omoară în 24-30 h; prin fierberea laptelui sunt distruşi în 5 minute;

fenolul 2% omoară bacilii din spută în 24h.

• Robert Koch a izolat bacilul Koch in 1882.

• Caracterele MTB:

• Rezistent la colorare / decolorare

• (bacili acid-alcoolo-rezistenţi = BAAR)

• Ccracteristica data de compozitia peretelui celular

• Creştere lentă – timp de generaţie de 18-24 h



2 0

• 3 săptămâni pe medii solide de cultură

• 1-2 săptămâni pe medii lichide

• Obligatoriu aerob

• Parazit intracelular facultativ

• Distrus de radiatiile ultraviolete

EPIDEMIOLOGIE

1. Sursa de infecţie

• bolnavii cu tuberculoză pulmonară deschisă, activă; cei cu tbc extrapulmonar sunt contagioşi

numai dacă prezintă cale de eliminare;

• infectaţii inaparent.

2. Transmiterea:

• contact direct, prelungit cu bolnavul (intrafamilial);

• aeriană, prin picături sau nuclei de picătură;

• prin consum de lapte sau preparate din lapte contaminate, insuficient prelucrate termic;

• prin obiecte contaminate cu secreţii (spută), provenite de de la bolnavi cu leziuni deschise (rar).

3. Receptivitate

• generală; perioada de 6-12 luni de la infecţie, este cea mai cu risc de dezvoltare a bolii clinic

manifeste.

• Riscul de dezvoltare a bolii este mai mare la copiii până la 3 ani, scade la copilul mare şi creşte

din nou la adolescent şi adultul tânăr.

• Reactivarea infecţiei latente apare deobicei la vârstnici.

• Susceptibilitatea la boală este crescută în caz de: silicoză, diabet, gastrectomii, alcoolism,

imunodepresie (bolnavi cu AIDS).

Transmiterea tuberculozei-sursa de infectie:

• Bolnavii cu TB pulmonară, în special cei cu microscopie pozitivă

• Contagiozitatea sursei:

– densitatea bK in sputa (M+ >>> M-)



2 1

– frecventa tusei

• Contagiozitate mai scazuta decat alte boli cu transmitere aeriana (Gripa !!!!)

• Contagiozitate nula in formele extrapulmonare (daca nu au atingere pulmonara)

Riscul de infectie

Densitatea surselor de infectie (TBP/M+)

gradul de pozitivitate a sputei

capacitatea de aerosolizare

Durata si proximitatea contactului cu sursele

intimitatea contactului

durata contactului

Alte

virulenta tulpinilor de bK

capacitatea de apărare (rezistenta indivizilor la infectie, bolile asociate)

Scaderea riscului de infectie

• Tratamentul precoce (= depistarea precoce), corect si complet al surselor de infectie

• Ameliorarea conditiilor de locuit si de nutritie

Scaderea riscului de boala la infectati

• Tratamentul infectiei tuberculoase latente (= chimioprofilaxie)

• Vaccinarea BCG

MORBIDITATE

• Incidenta = numarul de cazuri de TB nou diagnosticata in decurs de un an raportat la 100.000

locuitori

• Prevalenta = numarul de cazuri de TB existente in comunitate la un moment dat raportat la

100.000 locuitori

• Mortalitatea = numarul de decese datorate TB in decurs de un an raportat la 100.000 locuitori



2 2

INCIDENTA

• O treime din populatia mondiala infectata

• Aproape 9 milioane de cazuri anual

• Aproape 4 milioane de cazuri pozitive microscopic

• Sub diagnosticare 50 % !!!!!!

• Peste doua millioane de decese anual (≈ 3 mil !!!)

• Rate de crestere a incidentei in scadere DAR 1% de cazuri in plus fiecare an

• 450.000 cazuri in zona europeana

• 70.000 decese

• Statele din Est +++

• Romania ≈ 110 cazuri /100.000

INCIDENTA TB IN ROMANIA

• Conform OMS, Romania ocupa locul 3 in regiunea Europa, dupa Kazakstan si Kyrgystan

• Incidenta este mai crescuta la:

– barbati

– grupele de varsta 25-29 ani pana la 60-64 ani

• Incidenta rezistentei primare la hidrazida 4%

• Incidenta MDR primara mica

• Incidenta XDR necunoscuta

FORME CLINICE

• TUBERCULOZA PULMONARA

• TUBERCULOZA EXTRAPULMONARA:

- meningita TBC

- tuberculoză renală

- peritonită TBC



2 3

- pericardită TBC

- TBC ganglionara

- TBC osoasă şi articulară

- TBC gastrointestinală

- TBC hepatică

- TBC miliară

Primo infectia

Ansamblu de modificari biologice, clinice, radiologice, consecinta a primului contact cu bacilii Koch la

un organism indemn de orice contact anterior cu tuberculoza.

Evolutia primoinfectiei

• Reducerea treptata a populatiei micobacteriene

– eliminare completa

– persistenta unor bacili dormanti

• Rezorbtia focarelor inflamatorii, uneori precedata de necroza cazeoasa

• Fibroza si eventual calcificarea focarelor de multiplicare

Leziuni radiologice

Leziunile initiale radiologice sunt reprezentate de: complexul Ghon-Ranke

• Afectul primar=focar Ghon

• Focar Ghon + limfangita+adenopatie=complex Ranke

Complex primar Ranke

1. sancrul de inoculare

2. limfangita

3. adenopatii localizate hilar sau paratraheal



2 4

1. sancru de inoculare

-mic focar de alveolita TB

Rx:

• opacitate nodulara localizata bazal subpleural cel mai frecvent pe dreapta)

• de obicei izolata

• contur flou

• 2.Adenopatie homolaterala

• -hilara, interbronsica sau latero-traheala,de forma rotunjita sau cu aspect policiclic,rar

voluminoasa cu aspect pseudotumoral

• CT: examinarea computer-tomografica cu substanta de contrast evidentiaza prezenta

adenopatiilor,localizarea si necroza de cazeificare,centrala

• 3.Limfangita

• -are traducere radiologica doar daca se fibrozeaza si atunci aspectul este de opacitati liniarefine hilipete ce leaga afectul primar de hil

• in 95 % din cazuri,aparitia imunitatii mediate celular controleaza infectia tuberculoasa-

complexul primar se fibrozeaza si se calcifica

• exista situatii de tuberculoza primara progresiva cu aparitia unor forme complexe si

complicate

Forme complexe:

1.excavarea focarului de alveolita TB-caverna primara

2.adenopatii voluminoase care determina tulburari de ventilatie prin compresie extrabronsica:

• emfizem obstructiv,

• atelectazii sistematizate



2 5

3.fistulizare ganglionara :

• fistula ganglio-bronsica

• caverna ganglionara

4.concomitent este posibila interesarea pleurei

• epansament pleural (in general redus)

Forme complicate

1.tuberculoza miliara

• este o diseminare limfo-hematogena

• Rx-multiple opacitati miliare ,cu un diametru sub 3mm;opacitatile miliare sunt foarte greu de

evidentiat radiologic si sunt mai bine vizibile pe radiografia de profil datorita fenomenului de

sumatie sau pe CT

• 2.granulia( forma generalizata de TBC ce afecteaza diferite organe si determina meningita,

pericardita, atingeri uro-genitale etc

• 3 forme bronhopneumonice. fistulizarea ganglionilor in bronsie determina aparitia de forme

bronhopneumonice cu opacitati alveolare diseminate bilateral

MANIFESTARI CLINICE

Tuberculoza pulmonară

• Tuberculoza pulmonară apare mai ales prin reactivarea focarelor nodulare din apexul

pulmonar, de unde se răspândeşte pe cale bronşică şi mai rar prin receptarea unei noi infecţii.

Simptomatologia este ştearsă, chiar absentă. Tusea este prezentă, dar intermitentă, uşor de

atribuit unei viroze sau fumatului. La început expectoraţia este redusă, mucoasă, de culoare

galbenă sau verzuie, mai ales matinală. Pe măsură ce boala progresează tusea devine mai

persistentă şi expectoraţia mai abundentă.

• În fazele iniţiale, dispneea apare în cazul unui pneumotorax sau a unei pleurezii, iar în fazele

tardive este dependentă de extinderea leziunilor.

• Hemoptizia caracterizează tuberculoza pulmonară după o evoluţie prelungită.

• La copii, adenopatia hilară, poate sugera diagnosticul în prezenţa tusei iritative. Fără

tratament infecţia evoluează spre tuberculoză miliară, meningită sau menigo-encefalită.

Boala este mult mai severă la pacienţii imunosupresaţi.



2 6

• La vârstnici infecţia se poate reactiva atât la nivel pulmonar, cât şi renal, osos, meningean, cu

simptomatologie clinică redusă, ceea ce face ca diagnosticul să fie stabilit cu întârziere.

• Pleurezia tuberculoasă apare prin rupturi ale leziunilor pulmonare situate în vecinătatea

pleurei. Lichidul pleural este serocitrin şi conţine puţini germeni, dar frecvente limfocite.

DIAGNOSTIC DE LABORATOR

A. Diagnostic bacteriologic

• EXAMENUL SPUTEI: sputa se recoltează spontan, după o prealabilă asepsie a cavităţii bucale

cu ser fiziologic, sau prin aspirarea secreţiilor din arborele bronşic. Recoltarea sputei de la

suspecţii de TB este esenţială pentru stabilirea diagnosticului.Se recoltează întotdeauna 3

probe de spută separate, chiar şi la acei suspecţi la care examenul radiologic pulmonar este

normal.

• Probele de spută se recoltează în 2 zile succesive de evaluare clinică: două probe de spută sunt

recoltate în cursul vizitelor pacientului la dispensar subsupravegherea directă a unui lucrător

sanitar, iar a treia probă este recoltată de către pacient la domiciliu, dimineaţa devreme,

înainte de a mânca, după ce pacientul s-a spălat pe dinti.

Sputa de bună calitate este:

• frecvent vâscoasa şi mucoidă

• poate fi fluidă, dar cu fragmente de ţesut necrozat

• poate fi stratificată în culori de la alb mat la verde

În cazul în care primele 3 probe recoltate sunt negative la examenul microscopic, se repetă

recoltareaşi examinarea bacteriologică în aceleaşi condiţii

1. Examenul direct al sputei constă in:

- examinarea frotiurilor, colorate Ziehl-Neelsen

- examinarea produsului ca atare sau după o prealabilă omogenizare şi concentrare a acestuia

cu NaOH.

• Examenul microscopic:

- decelează bacilii acid-alcoolo rezistenţi (BAAR) în spută. O concentraţiemare de bacili în

spută înseamnă implicit un număr mare de bacili expectoraţi.

- este o metodă rapidă, ieftină, care decelează cele mai contagioase cazuri,care prezintă cel

mai mare risc pentru persoanele din jur.

- are sensibilitate redusă



2 7

- decelarea BAAR în examenul microscopic direct nu înseamnă neapăratidentificarea MT

• Bacilii apar sub formă de bastonaşe subţiri, curbaţi, de culoare roşie, dispuşi sub formă de

grămezi sau împerecheaţi caracteristic în unghi, rar izolaţi.

• Prin evidenţierea unor bacili nu se poate identifica specia M. tuberculosis,iar rezultatul va fi

exprimat în bacili acido-alcoolo rezistenţi. Un rezultat negativ se poate da numai după

examinarea a minim 100 câmpuri microscopice.

• Rezultatul estepozitiv dacă sputa conţine mai mult de 5.000 bacili/ ml. Sensibilitatea mică a

metodei ( 22-40%) poatefi ameliorată prin examinarea de eşantioane multiple.

• Bacilii pot fi vizualizaţi şi prin examenul microscopic în lumină UV, utilizând tehnica de

colorare la rece cu un amestec de auramină-rhodamină. Bacilii vor apărea fluorescenţi pe

fondul negru al preparatului.

2.Izolarea. Însămânţarea produselor patologice pe medii de cultură solide (Lowenstein-Jensen), după

o prealabilă decontaminare (tratare cu NaOH care distruge flora asociată) permite efectuarea unor

teste biochimice de identificare, precum şi determinarea sensibilităţii germenilor la tuberculostatice.

• Multiplicarea mycobacteriilor in vitro fiind lentă, apariţia coloniilor pe mediul de cultură

survine după un timp de incubare de minim 14 zile (maxim 4 săptămâni).

• Cultivarea micobacteriilor din spută este o metoda cu sensibilitate mai mare pentru

confirmarea diagnosticului de TB (rezultat pozitiv dacă sputa conţine mai mult de 50

bacili/ml). Creşte cu pană la25% numărul cazurilor de TB confirmată bacteriologic. Se

efectuează în laboratoare specializate.

3. Testarea sensibilitatii.

Identificarea coloniilor de mycobacterium tuberculosis se face pe baza caracterelor culturale, şi

prin teste enzimatice (testul catalazei, testul niacinei, testul peroxidazei, testul la tuberculostatice).

• După identificarea Mycobacterium tuberculosis (MT) se poate efectua testarea sensibilităţii

lamedicamentele antiTB cu scopul depistării tulpinilor bacteriene rezistente.

• Teste de sensibilitate sunt obligatorii pentru toate cazurile cu reluări de tratamente.

• Rezistenţa primară (iniţială) a tulpinilor de MT se întâlneşte la pacienţii care nu au primit

niciodatăvreun tratament antituberculos şi care s-au infectat cu bacili chimiorezistenţi.

• Rezistenţa dobândită (secundară) a tulpinilor de MT poate fi întâlnită la pacienţii care au

primit cel puţin o lună tratament antituberculos. Poate fi afirmată doar în situaţia în care

avem dovada sensibilităţii iniţiale a tulpinii (înainte de începerea tratamentului

antituberculos).



2 8

• Rezistenţa combinată reprezintă prevalenţa rezistenţei tulpinilor la toate cazurile de TB,

indiferent dacă au avut sau nu tratament antituberculos anterior, într-un an şi o ţară dată.

B. Testul la tuberculină este utilizat ca metodă convenţională curentă pentru depistareainfecţiei cu

MT. Singurul test acceptat în scop diagnostic şi epidemiologic dintre cele folosite este IDRMantoux.

• Până în prezent produsul biologic utilizat în România pentru intradermoreacţie este PPD(

protein purified derivat ), condiţionat în fiole de 2ml şi poate avea două concentraţii diferite:

2 UI/0,1ml sau 10 UI /0,1ml; fiecare fiolă de 2 ml conţineaşadar 20 de doze. Fiolele se

păstrează lafrigider, produsul fiind sensibil la lumină şi căldură.

• Reacţia (intens) pozitivă la PPD este marker al infecţiei TB, nu certifică TB activă.

Tehnica:

• Pe faţa anterioară a antebraţului stg., după o dezinfecţie prealabilă a tegumentului cu alcool,

se introduc intradermic 0,1 ml din soluţia de PPD IC65 conţinând două unităţi. Injecţia se face

cu seringi speciale şi cu ace pentru injecţii intradermice. La locul injectării apare imediat o

papulă albicioasă de 5-6 mm diam. cu aspect de „coajă de portocală”. Este recomandat ca o

seringă şi un ac să fie folosite pentru o singură persoană.

Citirea reacţiei:

• Se face la 72 de ore, luând în consideraţie numai papula dermică palpabilă şi cu denivelare

faţă de tegumentele înconjurătoare, excluzând reacţiile eritematoase simple. Se măsoară în

mm, cel mai mare diametru transversal al reacţiei.

• După 4-7 zile reacţia dispare, lăsând o uşoară pigmentare şi descuamare furfuracee locală.

• Introducerea incorectă a produsului subcutan îngreunează interpretarea, în măsurarea

reacţiilor, deoarece determină într-o măsură mai mare apariţia edemului inflamator în

detrimentul induraţiei specifice.

• Reacţia la tuberculină este considerată negativă când la locul injecţiei nu se produce nici o

induraţie sau când diam. transversal al acesteia este de max. 9 mm.

• Reacţia este considerată pozitivă când diam. este de 10 mm sau mai mare.

Citirea Palmer: are drept criteriu senzaţia de duritate mai mare sau mai mică pe care o dă palparea

induraţiei de la nivelul intradermoreacţiei. Există patru tipuri care alcătuiesc această clasif icare:

• tipul I : induraţie lemnoasă;

• tipul II: „senzaţie renitentă”

• tipul III: senzaţie de umflătură depresibilă;



2 9

tipul IV: lipsa induraţiei şi existenţa eritemului

• Este recomandat ca citirea să se facă în mm (se vor nota mm chiar dacă aceştia sunt sub 9) şi

tipul de Palmer, pentru a aduce un plus de informaţii în interpretarea rezultatelor.

• Copiii preşcolari cu reacţii de peste 10 mm ca şi elevii şi adolescenţii cu reacţii de peste 13 mm

se vor controla radiologic pulmonar dacă nu au cicatrice BCG. În cazul prezenţei cicatricei

vaccinale BCG controlul este indicat în caz de: febră, reacţie locală necrotică sau cu diam. mai

mare de 15 mm la preşcolari şi peste 20 mm la adolescenţi şi elevi.

• Controlul radiologic se efectuează prin: radiografie la copiii 0-5 ani şi MRF la elevi şi

adolescenţi.

Interpretarea reacţiei:

1. Reacţia negativă exprimă următoarele posibilităţi:

a) individul nu a fost infectat cu BK şi nici nu a fost vaccinat BCG. În acest caz dozele de PPD oricât demari ar fi, reacţia rămâne negativă;

b) individul a fost infectat sau vaccinat foarte recent şi este în perioada anergică (4-8 săptămâni);

c) individul a fost vaccinat sau infectat cu ceva timp în urmă, după care apare IDR pozitiv, dar, fie

spontan sau prin chimioprofilaxie sau chimioterapie s-a realizat o sterilizare a organismului cu

dispariţia răspunsului la PPD (reversie tuberculinică);

d) individul a fost vaccinat sau infectat cu ceva timp în urmă, dar alergia cutanată s-a atenuat:

infratuberculinică;

e) deşi individul este alergic în momentul testării poate prezenta o „eclipsă” a reacţiei datorită:

• tratament tuberculostatic şi glicocorticoizi;

• boli anergizante: rujeolă, gripă;

• stări fiziologice şi patologice: sarcină, subnutriţie, diabet, tumori maligne;

• expunere la ultraviolete.

2. Reacţia pozitivă exprimă starea de infecţie tuberculoasă (naturală sau artificială).

• Reacţia tuberculinică poate preciza data infectării şi stadiul de activitate al bolii: după

pătrunderea în organism a microbacteriilor tuberculoase virulente, timp de 4-8 săptămâni

reacţia tuberculinică rămâne negativă. Cu cât doza infectantă este mai mare cu atât această

perioadă este mai scurtă. În momentul când reacţia devine pozitivă vorbim de viraj

tuberculinic sau conversie tuberculinică.



3 0

• Surprinderea momentului infectării prin viraj tuberculinic presupune testări tuberculinice

repetate pentru a cunoaşte exact ultima reacţie negativă şi prima reacţie pozitivă.

• Testul tuberculinic este utilizat:

• - în scop diagnostic pentru evidenţierea sensibilizării la tuberculină în cazul

unei suspiciuni deinfecţie TB la copiii simptomatici sau la cei din focare TB (simptomatici sau

nu) cu ocazia ancheteiepidemiologice;

• - ca metodă de investigaţie epidemiologică pentru calculul prevalenţei

infecţiei şi a riscului anual deinfecţie (RAI), ca indicatori ai endemiei TB;

• - toţi copiii simptomatici suspecţi de TB;

• - pacienţii cu infecţie HIV;

• - copii la intrarea în centre de plasament, şcoli ajutătoare, şcoli de corecţie şi

alte instituţii cu risc;

• - pentru aprecierea eficienţei vaccinării BCG

• în absenţa cicatricei vaccinale, reacţia pozitivă traduce infecţia bacilară;

• în prezenţa cicatricei vaccinale:

a.copiii preşcolari (0-5 ani) cu reacţie tuberculinică de 10-14 mm (induraţie dură sau foarte

consistentă, necroză, flictene sau reacţie generală) sau cu reacţie mai mare de 15 mm se controlează

prin radiografii,

b.copiii şi tinerii cu reacţii tuberculinice de 10-19 mm (induraţie dură sau foarte consistentă,

necroză, flictene sau reacţie generală) sau reacţie mai mare de 20 mm se controlează prin

radiofotografii.

D. Noi metode rapide de diagnostic

• PCR detectează ADN de M.tuberculosis în LCR;

• amplificarea ARN ribozomal;

• ELISA detectează antigenele specifice în LCR,

detectarea acidului tuberculostearic şi mycolic.

PROFILAXIE SI COMBATERE

1. Măsuri faţă de izvorul de infecţie

• depistare: ancheta epidemiologică, clinic, examene de laborator;



3 1

• izolarea cazurilor, obligatoriu în spital până la negativarea produselor patologice (cel puţin

microscopic, 2 luni consecutiv);

• declarare nominală, lunară;

• contacţii, vor fi investigaţi prin IDR la PPD, 2 unităţi, la copii şi tineri până la 20 ani; cei cu

reacţie pozitivă vor fi investigaţi radiologic, iar cei cu reacţie negativă vor fi revaccinaţi;

contacţii adulţi, vor fi investigaţi radiologic, iar la cei suspecţi se va face şi examen

bacteriologic al sputei.

2. Măsuri faţă de căile de transmitere

• se vor lua măsuri de dezinfecţie periodică în focarele în care există bolnavi care nu pot fi izolaţi

în spitale şi terminală la domiciliu în caz internare sau deces.

3. Măsuri faţă de receptivi

• vaccinare cu BCG, la nou-născuţi, fără testare la tuberculină şi revaccinare la clasa VIII şi la 18ani, după testare (vezi capitolul imunizări).

• chimioprofilaxie cu HIN (Izoniazidă), timp de 6-9 luni, în doză de 300mg/zi la adult şi 10mg/kg

la copii, doză unică dimineaţa.

Chimioprofilaxia este indicată la :

• copiii contacţi (0-5 ani) ai bolnavilor eliminatori de bK, cu reacţii la tuberculină de peste

10mm;

• la cei între 6-20 ani, cu reacţie peste 20mm, dar fără cicatrice vaccinală;

• la cei cu test la tuberculină cu conversie de la negativ la pozitiv;

• la cei cu cicatrice vaccinală prezentă, dar la care reacţia la tuberculină este flictenulară sau

necrotică, însoţătă de febră, cu dimensiuni de peste 20mm la copilul de 1-5 ani şi de peste 30

mm, la cel de 6-20 ani;

• la pacienţi infectaţi cu HIV, cu test ³ 10mm;

• la bolnavii cu insuficienţă renală cronică, la gastroctemizaţi, la pacienţi cu tratament

imunosupresor, contacţi.

Se vor respecta examenele radioscopice periodice efectuate cu diverse ocazii (căsătorie, angajare,

etc) şi se va insista şi pe măsuri de educaţie sanitară a populaţiei.



3 2

TRATAMENT

Tuberculoza pulmonara ca si cea extrapulmonara beneficiaza de chimioterapie standardizata, aplicata

pe o durata scurta de timp si, in mod obligatoriu, administrata sub directa observatie.

Medicamentele antituberculoase precum si dozele /kc sant cuprinse in tabelul urmator:

Principalele

medicamente antiTB

Doza

recomandata(mg/kgcorp/zi)

Doza

recomandata(mg/kgcorp/zi)

Administrare zilnica Administrare intermitenta,de 3

ori /saptamana

Izoniazida(H) 5 10/15

Rifampicina(R) 10 10

Pirazinamida(Z) 25 35

Streptomicina(S) 15 15

Etambutol(E) 15-25 30

CATEGORII DE TRATAMENT

• categoria I- aplicata bolnavilor cu tuberculoza pulmonara’’ caz nou’’cu Mt. prezente la

examenul microscopic direct al sputei, cazurilor de TB extrapulmonara severe, precum si unor

cazuri cu TB pulmonara extinsa, dar cu Mt.absent la examenul microscopic direct al

sputei.Aceasta schema terapeutica consta in administrarea 2 luni a HRZE/S zilnic si 4 luni a HR

de 3 ori pe saptamana.

• categoria II-administrata bolnavilor in retratament (recidive,esecuri, tratamente dupaabandon);ea consta in administrarea timp de 2 luni a HRZES zilnic,urmata de 1 luna de HRZE

zilnic si apoi de 5 luni HRE de 3 ori pe saptamana.

• categoria III- primita de pacientii cu TB pulmonara cu Mt.absent la examenul microscopic

direct al sputei-forme limitate- precum si de unii bolnavi cu TB extrapulmonare limitate.In

acest caz se vor administra HRZ zilnic timp de 2 luni urmat de 4 luni HR de 3 ori pe saptamana



3 3

• • categoria IV- este destinata cazurilor de TB pulmonara cronica, cu Mt. polichimiorezistente ;

scheme individualizate se vor folosi si in cazul asocierii TB cu alte afectiuni ce contraindica

chimioterapia uzuala precum si in cazul intolerantelor la medicamentele antituberculoase.

OMS recomanda utilizarea tuberculostaticelor combinate (care cuprind 2-3 medicamente specifice

in aceeasi tableta) si care au biodisponibilitate demonstrata; s-a dovedit ca pacientii accepta mai usor

tratamentul cu aceste medicamente in comparatie cu preparatele uzuale, constatandu-se si o

frecventa mai mica a reactiilor adverse precum si un risc mai mic de selectare a tulpinilor de Mt.

rezistente.

TRATAMENT- REACTII ADVERSE

• Hepatotoxicitatea

• Neuropatia periferica

• Afectarea renala

PROFILAXIA

Vaccinul BCG

• se prepară la Institutul Cantacuzino Bucureşti;

• se folosesc culturi avirulente ale bacilului Calmette Guerin suspendat în soluţie de glutamat de

Na 1,5% cu o concentraţie de 4-5 milioane germeni vii la un vaccin;

• pulbere albă, fină, ce nu aderă de pereţii flaconului şi conţine 20 doze vaccinale cu câte 0,1 mg

masa bacteriană / doză;

• în trusa existentă acelaşi număr de fiole de diluat reprezentat de mediul Souton (aspect

limpede, incolor necesar reconstituirii suspensiei vaccinale);

• după diluare se utilizează în 30-60 minute de la reconstituire;

• se păstrează la întuneric şi la 40C.

Tehnica administrării

Materiale necesare:

• seringa sterilă 0.5-1 ml;

• alcool.



3 4

• Se administrează strict intradermic.

• Doza = 0,1 ml din suspensia vaccinală.

• Locul injectării: 1/3 medie braţ stâng pe faţa postero-externă;

Evoluţia vaccinală:

• după inoculare apare o papulă ce dispare după 3 minute pentru ca apoi în decurs de 1-2 zile

să apară un eritem uşor indurat, roz violaceu cu diametru = 3-8 mm;

• nodulul se poate ulcera cu apariţia unei creste care se elimină (mai ales în cazul

revaccinărilor);

• nu se aplică local AB sau soluţii decontaminate;

• la 1-3 luni poate apare o moderată adenopatie axilară care nu impune atitudine terapeutică;

• căderea crustei – cicatrice denivelată faţă de tegumentele din jur cu diametrul = 5-6 mm iniţial

violaceu apoi alb-sidefie.

D e c i:

• VACCINARE REUSITA= cicatrice > 3 mm

• VACCINARE NEREUSITA= cicatrice < 3 mm.

Indicaţiile vaccinării BCG

1. Toţi nou născuţii şi sugarii până în 12 luni de viaţă şi revaccinarea celor care nu prezintă în decurs de6 luni o cicatrice post-vaccinală mai mare de 3 mm;

• EXCEPŢIE: nou născuţii cu mame pozitive pentru BAAR în spută: la aceştia se realizează într-un

prim timp chimioprofilaxia (sau terapia antituberculoasă, dacă este cazul) şi apoi se

vaccinează.

2. Sugarii şi copii cu IDR negativ la tuberculina care:

• a) se află la risc crescut de expunere apropiată şi prelungită la adulţi cu tuberculoza

pulmonară netratată sau ineficient tratată şi nu pot fi îndepărtaţi de la sursa de infecţie sau nu

pot primi chimioprofilaxie de lungă durată

s a u

• b) sunt continuu expuşi la persoane cu forme de tuberculoză rezistente la HIV sau RMP.

3. Copiii născuţi din mame HIV pozitive, deja infectaţi, necesită vaccinare BCG imediat după naştere

deoarece:



3 5

• conferă protecţie încrucişată faţă de micobacteriile atipice care generează o proporţie

crescută de îmbolnăviri şi decese la pacienţii infectaţi HIV;

• nu determină apariţia de efecte secundare.

Contraindicaţii

• 1. IDR pozitiv;

• 2. SIDA;

• 3. Boli febrile, covalescenţă după boli infecţioase;

• 4. 6 luni după hepatita virală;

• 5. TBC activă;

• 6. Afecţiuni dermatologice acute;

• 7. Graviditate;

• 8. Greutate < 250 g la naştere;

• 9. Imunodeficienţe congenitale;

• 10. Leucemii, limfoame, boli maligne

CHIMIOPROFILAXIA

• Chimioprofilaxia reprezintă tratamentul aplicat persoanelor infectate cu Mycobacterium

tuberculosis pentru a preveni progresia infecţiei către tuberculoză sau reactivarea bolii.

• Studii randomizate au demonstrat că administrarea izoniazidei timp de 6 sau 12 luni a redus

riscul de producere a tuberculozei active la persoanele infectate cu cel puţin 80%.

• Persoanele care au indicaţii pentru chimioterapie preventivă pot fi identificate prin testul de

tuberculină.

Indicaţiile chimioprofilaxiei

• copii sub 6 ani în contact cu tuberculoză potenţial contagioasă; chimioprofilaxia se recomandă

în caz de IDR pozitiv sau negativ. Se administrează timp de 3 luni apoi se repetă IDR: dacă se menţine negativ se întrerupe chimioprofilaxia; dacă este pozitiv se continuă până la 6 luni;

• persoane peste 6 ani – chimioprofilaxia se recomandă dacă sunt contacţi cu tuberculoză

pulmonară contagioasă şi dacă prezintă viraj tuberculinic;

• persoane cu risc crescut:



3 6

• contacţii cu tuberculoză pulmonară microscopic pozitivă, cu IDR > 5 mm, îndeosebi copii sub 6

ani şi adolescenţi (în special fete cu vârsta 12-18 ani);

• persoane cu leziuni pulmonare fibrotice compatibile cu sechelele unei tuberculoze;

• persoane HIV pozitive, infectate (IDR > 5 mm);

• persoane infectate recent (IDR > 10 mm);

• persoane cu următoarele afecţiuni medicale, cu IDR > 10 mm

– diabet zaharat tip I, prost controlat

– boli imunosupresive (limfoame, boala Hodgkin, leucemie)

– tratamente prelungite cortizonice sau chimioterapie anticanceroasă

– insuficienţa renală cronică

– pneumoconioze

– subnutriţi cronică, sindrom de malabsorbţie, ulcer duodenal.

• Cei peste 35 de ani care nu au nici un factor de risc menţionat anterior nu trebuie să

primească terapie preventivă. Ei trebuie educaţi să cunoască semnele şi simptomele

tuberculozei şi să se adreseze medicului dacă apar semne de boală.

• Pentru terapia preventivă se utilizează: izoniazidă în doză de 5 mg / kg corp / zi, cu maximum

300 mg / zi, timp de cel puţin 6 luni (12 luni la cei HIV +).

• Chimioprofilaxia cu RMP, HIN + RMP sau HIN + RMP + PZM trebuie rezervată unui număr

restrâns de cazuri.

Contraindicaţii

• boală hepatică cronică gravă;

• semne clinice şi biologice de hepatită activă;

• sarcină;

• antecedente de chimioterapie preventivă corect urmată.

• Nu se face vaccinare BCG şi chimioprofilaxie concomitentă.

• Urmărirea cazurilor se face prin control clinic şi controlul testelor hepatice.



3 7

• Dacă se indică tratament preventiv dar bolnavul este necooperant sau nu este posibilă

urmărirea periodică a testelor hepatice este mai bine să se renunţe la administrarea ei. În

acest caz este necesară dispensarizarea cazului şi efectuarea unei radiografii după 6-12 luni.

EDUCATIA SANITARA IN FOCARUL DE TUBERCULOZA

• Educaţia sanitară a bolnavului de tuberculoză şi a contacţilor săi este una din atribuţiile ce

revin cadrelor medicale implicate în prevenirea şi combaterea tuberculozei. Prin ea se asigură

un transfer de informaţii care îi ajută pe aceştia să înţeleagă şi să se conformeze indicaţiilor

medicale.

• Primele informaţii sunt date atunci când la un pacient se stabileşte diagnosticul de

tuberculoză. Ulterior acestea trebuie reamintite periodic: o dată pe săptămână în timpul fazei

intensive a tratamentului şi o dată pe lună în cursul fazei de continuare. Ele se referă la boală,

depistarea ei, tratamentul bolnavului şi măsurile de prevenire pentru cei din jur.

• Controlul transmiterii infecţiei tuberculoase

• Măsuri generale de prevenire a infecţiei:

• - tratamentul prompt al bolnavilor diagnosticaţi;

• - igiena tusei;

• - diluţia bacililor în atmosferă: ventilaţie eficientă, lumină naturală (radiaţia

solară), radiaţiaultravioletă.

• Măsuri speciale, în unităţile de îngrijire a bolnavilor de TB:

• - spitalizarea bolnavilor cu TB pulmonară cu microscopie pozitivă, în faza

intensivă, în condiţiiadecvate de habitat;

• - doar pacienţii cu tuberculoza confirmată pot fi admişi în secţia de TB;

• - pacienţii cu TB vor fi izolaţi de ceilalţi; în cazul în care aceştia se deplasează în

spaţii comunesau alte secţii vor purta măşti chirurgicale pentru evitarea contaminării aerului

în zonele vizitate;

• - se va evita contactul persoanelor infectate HIV cu bolnavi de TB, în special cu cei

cumicroscopie pozitivă;

• - personalul medical va folosi obligatoriu măşti de protecţie a respiraţiei, în special

în zonele curisc crescut (camere de recoltare a sputei, saloane cu pacienţi contagioşi,

laborator, în timpulprocedurilor producătoare de aerosoli, servicii de bronhologie);



3 8

- recoltarea sputei se va face în spaţii special amenajate şi în recipiente care ulterior

seincinerează;

- va fi asigurată ventilaţia adecvată naturală sau artificială, pentru toate spaţiile în care

suntinternaţi bolnavi cu TB, şi flux de aer dirijat şi filtru HEPA în spaţiile în care sunt internaţi

bolnavicu MDR- TB;

- desemnarea unor persoane din unitate care vor fi responsabile de constituirea şi

menţinereaunui program de control al infecţiei tuberculoase;

- dezinfectarea chimică a suprafeţelor potenţial contaminantepersonalul medical va folosi

obligatoriu măşti de protecţie a respiraţiei, în special în zonele curisc crescut (camere de recoltare a

sputei, saloane cu pacienţi contagioşi, laborator, în timpulprocedurilor producătoare de aerosoli,

servicii de bronhologie);

- recoltarea sputei se va face în spaţii special amenajate şi în recipiente care ulterior

seincinerează;

- va fi asigurată ventilaţia adecvată naturală sau artificială, pentru toate spaţiile în care

suntinternaţi bolnavi cu TB, şi flux de aer dirijat şi filtru HEPA în spaţiile în care sunt internaţi

bolnavicu MDR- TB;

- desemnarea unor persoane din unitate care vor fi responsabile de constituirea şi

menţinereaunui program de control al infecţiei tuberculoase;

- dezinfectarea chimică a suprafeţelor potenţial contaminante



3 9

Documents

Curs 7 Bronhopneumopatia Obstructiva Cronica