| TRANSPLANTUL RENALISTORIC Avnd o istorie i o experien clinic de peste 40 de ani, transplantul renal

este azi cel mai bun tratament pentru insuficiena renal cronic n stadiul

terminal.

Supravieuirea pacienilor grefai este superioar comparativ cu cea a

pacienilor dializai, nscrii pe lista de transplant: ctigul n supravieuire

este n medie de 9 ani pentru toate categoriile de pacieni transplantai,

vrstnici i diabetici n particular.

Banalizat, grefa renal rmne o metod terapeutic cu risc dac nu este aplicat cu o rigurozitate extrem: evaluarea precis a candidalor permite identificarea pacienilor ce prezint contraindicaii temporare sau definitive.

n transplantul renal persist nc cteva necunoscute: a) rejetul cronic nu este stpnit; b) tratamentele imunosupresive comport efecte secundare, pe primul loc situndu-se riscul carcinogenetic i riscul infectios. Mai grav, pacientul pltete preul succesului metodei: criza de organe pentru transplant i listele de ateptare care cresc ntr-o manier ngrijortoare.

Insuficien renal cronic

Insuficiena renal cronic terminal (1RCT) se definete ca o reducere major i permanent a filtrrii glomerulare (sub 10ml/min/l,73 m2 de suprafa corporal) corespunztoare unei pierderi de peste 90 % din funcia real. Aceast afectare organic pune n joc prognosticul vital. 1RCT beneficiaz concomitent de dezvoltarea rinichiului artificial i a transplantului renal.

EpidemiologieIncidena 1RCT este, n medie, de 110 cazuri noi/l milion locuitori/an, n Frana, cu mari diferene regionale. Incidena deceselor la populaia cu 1RCT este de 60 /l milion locuitori/an. Ctigul n supravieuire

rmne,prin diferen, de 50 /l milion locuitori/an. Dac se consider o populaie de aproximativ 60 milioane de locuitori pentru Frana, aceasta ne conduce la 6600 cazuri noi de IRCT, 3600 decese din rndurile pacienilor cu IRCT i o cretere de 3000 de noi cazuri de IRCT anual. Aceste cifre ofer o idee asupra dificultilor n tratamentul acestor bolnavi: un post de dializ permite tratamentul, n medie, a 4 pacieni zilnic. Numrul de grefe renale realizate n Frana se apropie de 2000/an, din care 15% cazuri iterative.

Cauzede IRCTAcestea sunt prezentate n tabelul 8.1. Se remarc o cretere a nefropatilor diabetice (glomerulscleroza diabetic) prin ceterea numrului cazurilor de diabet zaharat tip II i a nefropatiilor vasculare secundare hipertensiunii arteriale (nefro-angioscleroz). Aceste dou cauze reprezint aproape 50% din etiologia IRCT. In condiiile unor servicii eficiente de nefrologie, cazurile de IRCT de cauza nedeterminat ar trebui s diminue semnificativ.

Transplantul renal poate fi propus pacientului oricare ar fi etiologia nefropatiei, n absena unei contraindicaii. Cu toate acestea, unele etiologii trebuie studiate cu mai mult atenie datorit riscului recidivei nefropatiei iniiale pe grefon.

Tabel 8.1. Cauze de insuficien renal cronic terminal.Nefropatii glomerulare cronice (NGC)- NGC primare:

- nefropatia cu IgA

- hialinoza segmentar focal

- extramembranoase

- NGC secundare:

- vascularite/ LED

- Amiloidoza, boli sistemice35% 30% (10%)5%

Nefropatii interstiiale / pielonefrite cronice5%

Uropatii malformative5%

Nefropatii vasculare secundare/nefroangioscleroza (periferice sau proximale)20%

Nefropatii ereditare- Polichistoza renal

- Maladia Alport, altele.10%

Nefropatii diabetice/ Glomeruloscleroza diabetic20%

IRCT de origine nedeterminat5%

Consecine ale pierderii ireversibile a tuturor funciilor renaleEste afectat funcia principal "exocrin" ce asigur epurarea substanelor provenind din metabolismul azotat i menine echilibrul hidroelectrolitic, dar n acelai timp i funcia "endocrin" participnd la reglarea tensiunii arteriale (producerea de renin), la producerea de eritropoietin i la reglarea metabolismului fosfocalcic (producrea de vitamin D3 activ i 1-25 dihidroxicolecalciferol).

Pn la un stadiu foarte avansat, insuficiena renal cronic este compatibil cu o via de calitate acceptabil n condiiile unei supravegheri clinice i biologice regulate, de preferin ntr-un serviciu de nefrologie. Obiectivele constau n controlul perfect al HTA, al proteinuriei (dac aceasta depete lg/zi), instituirea unui regim alimentar restriciv pentru proteine, NaCl i K, i de asemenea un control al hiperfosforemiei i al anemiei.

Cnd filtrarea glomerular, msurat prin clearence-ul de creatinin i/sau calculat prin formula lui Cockroft, devine inferioar limitei de 10 ml/min (stadiul 5 de filtrare glomerular), iar starea general a pacientului se altereaz (ceea ce corespunde unui nivel al creatininei serice foarte variabil n funcie de sex, vrst i greutate), este necesar de a se recurge la o metode de supleere a funciei excretorii - hemodializa cronic (HDC), dializ peritoneal cronic(DPC) - sau la nlocuirea organului (transplantul renal).

Este posibil de a beneficia de transplant renal fr a trece prin etapa de dializ; este cazul transplantului preemptiv. Acesta este frecvent ntlnit n cazul donatorului viu i foarte rar (de excepie) n cazul donatorului cadaveric. Aceast eventualitate este restrns de penuria de grefoane care incit de a grefa mai nti pacieni dializai, nscrii pe lista de ateptare. n consecin, n practic, candidatul la transplant renal este un pacient dializat dup una din modalitile descrise la capitolul 18.

Strategia terapeutic n IRCTUn pacient purttor al unei IRC progresive, supravegheat de un nefrolog, trebuie s fie informat despre posibilitile terapeutice de ndat ce filtrarea sa glomerular (FG) scade sub 15 ml/min (stadiul 5). Aceast informare vizeaz metodele de dializ: hemodializa cronic (HDC), sau dializa peritoneal cronic (DPC) i variantele acestora. Pacientul trebuie s participe la aceast alegere (importana consultaiilor de predializ). Dac acesta este la o vrst posibil pentru transplant (sub 70 ani), el trebuie informat de avantajele transplantului renal: plus de supravieuire, o calitate a vieii mai bun i de asemenea despre riscurile grefei i rezultatele sincere ale centrului de transplant.

n prezent, putem considera ca n Frana, 30% din pacieni cu IRCT sunt transplantai i au un grefon funcional. De cealalt parte, 70% din pacieni sunt dializai n proporie de 7% n DPC (10% din totalul dializailor) i 63% n HDC (90% din totalul pacienilor dializai).

In mod ideal toate competenele trebuie reunite ntr-un singur centrii regional. In lipsa unui asemenea centru, colaborarea ntre nefrologi i centrul de transplant trebuie s fie foarte apropiat.

Vrsta limit pentru transplant a evoluat mult n ultimele decenii: n urma cu 15 ani era de 55 ani, iar de aproximativ 10 ani limita este la 60 ani. n prezent, aceasta este de 70 ani pentru majoritatea centrelor. Rezultatele n ceea ce privete supravieuirea grefonului sunt superioare la pacienii tineri, cu rezerva c mortalitatea dup transplant este mai ridicat. Strategia tratamentului IRCT ar putea fi dup cum urmeaz:

Pacient >70 ani: exclusiv dializ (HDC sau DPC).

Pacient > 80 ani : de preferat DPC.

Pacient 15 - 70 ani:

- Transplant, dac pacientul este de acord;

- HDC sau DPC n ateptarea deciziei de transplant;

- Includerea pacienilor autonomi n grupuri de supraveghere.

Pacient < 15 ani:

- Trimiterea ntr-un centru de transplant pediatric.

- Transplant prioritar.

Rezultatele transplantului renal trebuie discutate n mod onest cu viitorii pacieni candidai la transplant (poteniali primitori) :

- mortalitatea: n mod obinuit sub 2% pentru perioada perioperatorie de la 0 la 3 luni; n continuare mortalitatea este de aproximativ 1% la fiecare an posttransplant (n toate cazurile se divide la 2 dac pacienii se ntorc la dializ). Supravieuirea pacienilor la 10 ani posttransplant este de 85 -90%.

- supravieuirea grefonului pentru un prim transplant (rinichi cadaveric) este de 85-90% la 1 an, de 75% la 5 ani, si >50% la 10 ani; rezultatele se mbuntesc constant.

- riscul infecios: infecii virale (CMV) sau bacteriene.

- riscul carcinogenetic, pe termen lung, mai ales cancerul cutanat sub aciunea favorizant a razelor solare.

SELECTIA PACIENTULUI Fragilizat prin insuficiena renal cronic terminal, candidatul la transplant trebuie s accepte riscul operator i rigorile tratamentului imunosupresiv.

O evaluare precis a condiiei medicale, chirurgicale, psihologice i imuno logice este efectuat n cadrul unei colaborri ntre nefrolog i echipa de transplant - este vorba de bilanul pretransplant. Acesta permite aprecierea factorilor de risc, contraindicaiile tranzitorii sau definitive i modul de pregtire pentru transplant a pacienilor selectai.

Evaluarea candidatului la transplantEvaluarea medical Istoricul insuficienei renaleliste important precizarea antecedentelor medicale i chirurgicale, tipul maladiei renale iniiale, modalitatea de epurare extrarenal i problemele inerente acesteia (accesul vascular precar pentru hemodializ, complicaiile dializei, perilonite repetate). Aceste date pot influena gradul de urgen a grefei. Trebuie cunoscut istoricul unei eventuale grefe anterioare, cauzele eecului i caracteristicile imunologice ale primului donator (tiprea HLA) i a primului transplant (imunizare anti-HLA, incompatibiliti HLA, tratament imunosupresor).

Bilan cardiovascularIRC este frecvent nsoit de ateroscleroz (ateromatoz) cronic cu evoluie rapid. La aceasta se adaug o entitate particular: calcificarea tunicii medii vasculare. Insuficiena cardiac este frecvent i multifactorial: hipertensiune arterial, . retenie hidrosodat, anemie, coronaropatie, denutriie.

Evaluarea cardiovascular trebuie adaptat fiecrui pacient n funcie de vrst, prezena unei maladii sistemice, a diabetului, i a simptomelor descrise la anamnez. Trebuie amintit c prima cauz de deces dup transplant este cea cardiovascular (50%).

Evaluarea cardiovascular comport cel puin o radiografie toracic, ECG i ecografie cardiac cu msurarea masei ventriculului stng raportat la suprafaa corporal ( MVSi exprimat n g/m2). Dup caz, se poate recurge la o scintigrafie miocardic cu Thalium sub Dipiridamol IV si/sau coronarografie.

Un pacient diabetic, asimptomatic, n vrst de 60 ani sau peste, trebuie s fie supus unei scintigrafii avnd n vedere frecvena ischemiei miocardice silenioase. Un diabetic simptomatic (angor, IM) trebuie supus unei coronarografii.

Ecografia Doppler arterial a trunchiurilor supraaortice i a membrelor inferioare trebuie frecvent utilizat, chiar efectuat sistematic, la pacieni peste 60 ani.

Explorarea aortoiliac trebuie efectuat preferenial prin metode neinvazive cum ar fi angio-IRM aortorenal sau angiotomografie (CT spiral) aortoiliac cu reconstrucie 2D sau 3D. CT vizualizeaz mai bine plcile calcificate dar utilizeaz un produs de contrast iodat. Angio-IRM este preferat la pacienii care nu au ajuns nc la dializ.

Bilan digestivEste orientat spre antecedentele pacientului. Depistarea hemoragiilor digestive prin testul hemocult (tripla determinare) este un examen simplu i de rutin. Cancerul de colon este unul din cele mai frecvete n populaia general.

Bilan pulmonarExamenul clinic i radiografia pulmonar sunt suficiente cel mai adesea pentru aprecierea statusului respirator.

Explorarea funcional respiratorie este un examen neagresiv ce furnizeaz rezultate obiective necesare n caz de antecedente patologice brohopulmonare.

Bilan neurologicUrmrete antecedente de comiialitate n privina riscului convulsiv sporit dat de aciunea ciclosporinei i antecedente de polinevrit a membrelor inferioare.

Bilan metabolicIndicele de mas corporal (IMC) va fi calculat plecnd de la gretatea i talia pacientului. Excesul de greutate se definete cu un IMC cuprins ntre 25 i 29,9 kg/m2, iar obezitatea ca un IMC >/= 30 kg/m2.

Depistarea diabetului zaharat se realizeaz prin glicemie a jeun (>1,27 g/l) i hemoglobina glicozilat, HBA 1 C (>6%).

Dislipidemiile se depisteaz prin dozajul a jeun a colesterolului total, HDL-colesterol, LDL-colesterol i trigliceridelor.

Hiperparatiroidia secundar insuficienei renale cronice este apreciat prin dozajul calcemiei, fosforemiei, fosfatazei alcaline osoase i a parathormonului (PTH).

Bilan infectiosDe o importan particular, el este efectuat pentru depistarea unui focar infectios ocult care risc s se reactiveze sub imunosupresie. El cuprinde:

- un examen stomatologic cu eventuale tratamente (extracii, dac se

impun). ngrijirile pentru igiena dentar trebuiesc repetate periodic.

- o urocultur cu numrtoare de germeni.

- restul examenelor vor fi orientate n funcie de antecedentele pacienilor.

Statusul imunitar al receptorului vis a vis de un mare numr de ageni infecioi va fi determinat pentru a servi ca valoare de referin.

Serologia viral:

Determinare de anticorpi de clas IgG prin tehnica EL1SA: HIV 1 i 2, HTLV 1 i 2, citomegalovirus (CMV), virus herpex simplex (HSV), virus herpes zoster (HZV), virusul Ebstein-Barr (EBV).

Determinare de virusuri cu tropism hepatic:

- virusul hepatitei B (HVB) cu antigenul (Ag) HBs, anticorpi (Ac) HBs i Ac HBc. n caz de AgHBs pozitiv, se completeaz examenele prin Ag e, Ac e, IgM anti-HBc i mai ales cuantificarea viremiei (ADN al HVB).

- Virusul heaptitei C (VHC) cu Ac anti-VHC, ARN al VHC, i n caz de rezultate pozitive se apreciaz cantitativ viremia.

- Virusul hepatitei G (VHG) - depistarea ARN viral. Serologii pentru virusuri mai rare: parvovirus Bl9, HHV6, HHV8.

Serologia parazitar:

- sifilis, toxoplasmoz, aspergillus, chlamidia.

Evaluarea chirurgicalImplic aprecierea locului de implantare a grefonului, adic vasele iliace i aparatul urinar.

Vasele iliaceAprecierea lor se realizeaz prin cutarea semnelor funcionale de ischemie, palparea pulsului periferic pe tot axul vascular, ascultaia. Explorrile imagistice vor fi realizate conform unui protocol artat la pagina 145. O arteriografie aortoiliac convenional va fi realizat la nevoie.

Aparatul urinarSunt notate antecedentele chirurgicale i semnele de disurie. Tueul pelvin este indispensabil. Ecografia pelvin permite n caz de reziduu vezical, aprecierea volumului rezidual i golirea acesteia. Frecvent se efectueaz o uretrocistografie retrograd micional (UCRM) la brbat i o cistografie simpl la femeie.

Dozajul PSA (antigenul specific prostatic) este indispensabil la brbat.

Este foarte important de asemenea de a depista o vezic neurologic care ar putea ridica probleme dificile de conduit terapeutic.

Evaluare psihologicEste important de testat aptitudinea pacientului de a se supune controaleloi regulate, de a urma tratamentul imnosupresor, precum i depistare eventualelor psihoze sau nevroze grave i evaluarea suportului famili;il Comportamentul prealabil n timpul dializei poate fi un element orientativ.

Evaluare imunologicComport determinarea urmtorilor parametri:

- grup sanguin ABO cu fenotip i cercetarea aglutininelor neregulate.

- grup tisular HLA cu determinarea antigenelor de clas 1 (HLA-A i HLA-B) prin reacii serologice i antigenele de clas II (HLA-DR i HLA-DQ) prin biologie molecular.

- anticorpi anti-HLA de clas I i/sau II prin reacii serologice (Ac citotoxici) sau alte metode (ELISA, FACS, etc). In caz de rezultat pozitiv, aceti anticorpi trebuie caracterizai pe categorii de clas (IgM sau IgG), de int (clas I sau clas II), de specificitate, sau de titru serologic. Amintim c transplantul renal nu se realizeaz dect cu un grefon izogrup n sistemul ABO, dup realizarea probei cross match verificnd absena n sngele potenialului primitor, anticorpi dirijai contra antigenelor HLA din grefon.

Anticorpii citotoxici anti-HLA, aprui n urma transfuziilor, sarcinilor sau transplantelor anterioare, sunt clasificai n funcie de numrul limfocitelor distruse n panel. Panelul este constituit din 40 (sau mai multe) tipuri diferite de limfocite acoperind majoritatea antigenelor populaiei franceze. Un ser de receptor care distruge 10 limfocite din 40 are un nivel de imunizare de 25%(PRA=Panel Reactive Antibody). Un ser este considerat negativ dac PRA este inferior de 5%. Un subiect este considerat neimunizat dac toate serurile au un titru cuprins ntre 0 i 5%. Dincolo de aceast valoare, pacientul este considerat imunizat. Receptorii sunt hiperimunizai dac titrul anticorpilor din cel puin dou seruri depesc 80%, n absena autoanticorpilor (dirijai contra propriilor limfocite).

ontraindicatii

n cursul bilanului pretransplant este posibil identificarea unor pacieni ce prezint contraindicaii absolute, relative sau factori de risc.

Contraindicatii absolute Cancerele evolutive sau recente: intervalul minim dup un cancer tratat aflat n urmrire este de 3 ani, cel mai frecvent de 5 ani pentru ca grefarea s fie acceptat.

SIDA sau infecia cu VIH; pe viitor ns, se ntrevede c o infecie cu

VIH tratat i cu evoluie controlabil ar putea s nu mai fie o contraindicaie absolut.

Alte infecii evolutive cu evoluie necontrolabil sau care nu au beneficiat de un tratament adecvat.

Condiie psihosocial improprie i deficiene mentale grave.

Contraindicatii relative Vrsta >70 ani; vrsta biologic primeaz totui fa de vrsta cronologic.

Status cardiovascular precar: insuficien coronarian cu angor instabil, stenoz coronarian tritroncular, insuficien cardiac cu fracie de ejecie sczut.

Ateromatoz aortoiliac important sau anevrism de aort abdominal cu excepia cazului de corecie chirurgical prealabil.

Insuficien respiratorie cronic sever cu VEMS < 11.

Pacieni infectai cu VHB i/sau VHC n stadiul de ciroz evident clinic sau confirmat histologic (stadiul de fibroz > 3 la biopsia hepatic).

Pacieni grefai anterior care au dezvoltat rapid rejet fa de dou grefoane (n mai puin de 6 luni posttransplant). Acetia au tot riscul de a rejeta i un al treilea grefon; se recomand pruden fa de al treilea transplant.

Factori de riscAcetia nu contraindic transplantul dar implic precauii n a ncuraja pacientul i anturajul acestuia.

Vrsta extrem la care riscurile sunt mult sporite: vrsta 65 ani se ia n considerare perioada (ani) de hemodializ care antreneaz complicaii cardiovasculare i osoase.

Diabetul zaharat cu tot cortegiul su de complicaii: micro- i macroangiopatia, ischemie miocardic silenioas, riscul crescut de accidente vasculare cerebrale, infarct de miocard i de moarte subit.

Hepatopatii cronice:

- riscul este majorat de tratamentele imunosupresoare (azatioprina, ciclosporina, micofenolat mofetil, tacrolimus, etc.) prin toxicitatea lor proprie dar mai ales prin sporirea replicrii virale.

- Infecia cu VHB i/sau VHC constituie o indicate de puncie biopsie hepatic nainte de transplantul renal (mai ales la pacienii cu citoliz, ALAT crescut i/sau replicare viral); n funcie de leziunile obiectivate se va institui un tratament antiviral n timpul dializei.

Infecia cu VHB beneficiaz de un tratament foarte eficace cu Lamivudinl (Zeffix).

Infecia cu VHC are un tratament mai dificil i limitat pentru un subiect cu IRC. Pentru pacientul n dializ Ribavirina nu este indicat; acesta poale beneficia ns de Interferon alfa. Dup transplantul renal situaia se inverseaz, ns dozele de utilizabile de Ribavirina sunt foarte limitate iar eficacitatea nu este nc demonstrat.

Antecedente de infecii specifice precum tuberculoza: un tratament antituberculos preventiv este instituit sistematic. Aceste tratamente sunt activatoare ale citocromului P450, 3A4 i n consecin, tratamentul imunosupresor va fi dificil de echilibrat.

Anumite afeciuni renale pot ridica unele probleme de tratament, cazuri n :are este recomandat pruden:

- este cazul particular al anumitor glomerulonefrite (GN) cronice precum GN cu hialinoz segmentar i focal (HSF): recidiva apare cel mai frecvenl sub forma unei proteinurii masive la cteva ore de la declampaj sau la cteva zile dup realizarea transplantului. Cazul evolueaz spre constituirea unui sindrom nefrotic finaliznd cu pierderea grefonului n cteva luni sau ni.

- alte GN primitive precum glomerulopatia mezangial cu depozite de IgA [maladia Berger), GN extramembranoase (GNEM), GN membranoproliferative (GNMP) i Gn cu anticorpi anti-membrana bazal glomerular, pot de asemenea recidiva pe grefon. Pentru acestea nu exista veritabile contraindicaii pentru transplant. Recidiva este foarte frecvent [listologic i mai puin manifest clinic. Incidena cumulativ la 10 ani posttransplant a pierderii grefonului datorit recidivei GN este de 8,4% n medie, cu valori particulare de: 14,4% pentru GNMP, 12,7% pentru HSF, 12,5% pentru GNEM i 9,7% pentru boala Berger.

- alte nefropatii pot recidiva de asemeni la nivelul grefonului: sindromul lemolilic i uremie (SHU), microangiopatia trombotic (MAT), vascularite ji afeciuni metabolice precum oxaloza.

- recidiva este constant n cazul oxalozei - boal metabolic ereditar ce >e mainfest mai ales la copii. Oxalatul se depune quasiconstant la nivelul grefonului renal. Aceti copii au o evoluie dificil i pe parcursul dializei. Dubla gref ficat-rinichi, acceptat azi unanim, aduce sperana unei /indecri definitive prin corectarea viciului enzimatic la nivel hepatic.

- nefropatia diabetic secundar diabetului insulinodependent (tip I) este o mn indicaie de gref combinat rinichi-pancreas, dar nu este aplicat n jrezent dect la 5% din nefropatiile diabetice. Aceasta permite, cel puin eoretic, reglarea glicemiei protejnd grefonul renal de o nou afectare liabetic. Nefropatia secundar diabetului tip II este o bun indicaie pentru ransplantul renal. Rezultatele sunt mai slabe fa de alte indicaii de transplant renal dar asigur o supravieuire superioar celei prin dializ. Comorbiditatea constituie un element important n adoptarea deciziei de a transplanta un pacient cu IRC.

n concluzie, transplantul renal este indicat la un pacient cu IRC terminal care dorete transplantul, are vrsta < 70 ani i care nu prezint contraindicaii sau factori de risc importani. Toate aceste aspecte trebuie discutate cu viitorul primitor de grefon renal. Absena cii de abord vascular pentru hemodializ poate constitui o form de urgen pentru realizarea transplantului renal.

Pregtirea pentru transplantDup analiza atent a bilanului pretransplant i de comun acord cu primitorul, se ia decizia de nscriere pe lista de ateptare. Viitorul primitor trebuie supus unei pregtiri medicale, chirurgicale i imunologice n vederea transplantului. Aceast pregtire poate fi efectuat chiar i naintea inscrierii pe lista de ateptare sau se aplic n mod repetat la intervale de timp regulate n ateptarea transplantului.Pregtirea medicalPresupune n funcie de necesiti:

- tratamentul focarelor infecioase;

- tratamentul medical al unui ulcer gastroduodenal sau a unei gastrite cronice; infecia cu Helicobacter pylori trebuie cutat i tratat conform protocoalelor n vigoare; inhibitorii de pomp de protoni pot fi utilizai timp ndelungat;

- verificarea vaccinrii mpotriva hepatitei B sau pneumococului (n caz de antecedente de splenectomie);

- oprirea fumatului este recomandat sau este o condiie pentru nscriere pe lista de ateptare la unele echipe de transplant.

- verificarea i controlul optim al hipertensiunii arteriale i a altor patologii asociate.Pregtirea chirurgical Nefrectomia bilateral a rinichilor proprii.Indicaiile acestei intervenii au devenit excepionale (sub 1%) de vreme ce absena rinichilor nativi predispune la hipotensiune, suprim confortul dat de o diurez rezidual i antreneaz o anemie sever, ce poate fi compensat prin administrarea sau majorarea dozelor de eritropoietin (EPO). Nefrectomia este totui indicat n caz de hipertensiune arterial sever

Prioriti naionaleEle sunt determinante n alegerea receptorului:

- primitorii pediatrici (16 ani i mai puin) sunt prioritari pentru toati grefoanele renale;

- superurgenele sunt excepionale i se refer la primitorii care au epuizai toate cile de acces vascular.

- hiperimunizaii (cod H3), definii ca avnd un titru de aloanticorpi antilimfocitari polivaleni de clas IgG >/= de 80%, adic serul primitorului distruge peste 80% din limfocitele panelului.

n practic, la apariia unui grefon disponibil, selectarea primitorului se fac< n ordinea criteriilor.

- superurgen;

- primitor pediatric;

- pacient hiperimunizat;

- pacient imunizat;

- pacient fr rspuns imun (non-repondeur").

Se alege pacientul izogrup care are maximum de identiti HLA fa de grefon i, n caz de compatibiliti egale, se alege cel mai vechi de pe lisla de ateptare.

TEHNICA CHIRURGICAL A TRANSPLANTULUI Grefonul renal este implantat n fosa iliac, n poziie heterotopic, pe vasele iliace, la dreapta sau la stnga, n mod obinuit de partea opus rinichiului prelevat. Aceast tehnic, pus la punct de ctre Rene Kuss n 1951, ofer avantaje multiple:

- uurina anastomozelor vasculare, mai accesibile dect n poziie ortotopic.

- intervenia se realizeaz n spaiul retroperitoneal;

- grefonul rmne accesibil la palpare, ascultaie, pentru supravegherea ecografic i puncia biopsie ecoghidat percutan.

- n mod obinuit transplantul renal este o intervenie simpl, realizabil n 2-3 ore. Totui chirurgul poate fi confruntat cu situaii complexe, necesitnd o cunoatere deplin a tuturor tehnicilor dintre cele mai complexe ale chirurgiei vasculare i urologice.

Incizia Aceasta descrie un arc de cerc sau este de forma unei crose de hochei" la nivelul fosei iliace. Muchii abdominali sunt disociai sau secionai

mpreun cu pediculul epigastric i ligamentul rotund la femei. La brbat, cordonul spermatic este pstrat. Prin decolarea peritoneului parietal spre linia median se ajunge la planul psoasului i al vaselor iliace.

Disecia vaselor iliace Arterele i venele iliace primitive i externe sunt separate de atmosfera celulolimfatic, cteodat abundent, care le nconjoar. Trebuie efectuat o limfostaz perfect. Noi avem obinuina de a lega vena iliac intern i de a o seciona, ceea ce permite superficializarea venei iliace primitive i poziionarea mai bine a anastomozei venoase, artificiu necesar la fiecare gref pentru evitarea unei tensiuni sau a efectului de mas a muchiului psoas asupra venei grefonului. Muli chirurgi se mulumesc s abordeze numai vasele iliace externe, fr a lua n considerare aceste precauii.

Pregtirea grefonuluiGrefonul este inspectat. Patch-urile aortic i cav sunt decupate n jurul ostiumurilor arterial i venos. Dac exist o distribuie arterial anormal

(10-20% din cazuri), optm pentru tehnica reparaiei vasculare. Aceasta estl efectuat la ex vivo, pe un grefon golit de snge, scufundat n lichid dl conservare la 4,8 grade Celsius, i cu cele mai bune condiii de iluminare f| expunere chirurgical din partea ajutorului. O eventual leziune a unei artere polare, uneori identificat la acest stadiu, poate face obiectul unei reconstrucii directe sau prin intermediul unui grefon venos safen. I | perfuzia hipotermic complementar (dup explantare) decoloraiv;i omogen a grefonului nltur dubiile asupra eficacitii perfuziei iniiale eu lichid de conservare naintea explantrii.Anastomozele vasculareGrefonul este plasat ct mai natural n loja creat la nivelul fosei iliaci Vasele liace sunt clampate de o parte i de alta a locului arteriotomiei yl venotomiei. Prima este efectuat anastomoza venoas, urmat imediat dl anastomoza arterial. n majoritatea cazurilor este vorba de o anastomo/fl termino-lateral efectuat prin surjet de fir monfilament nerezorbabil Prolene . In continuare vasele iliace sunt declampate i grefonul este revascularizat. Acesta trece de la culoarea galben-gri la culoarea ro roiatic i capt consisten ferm. Cteva puncte de hemosta/;i suplimentar se dovedesc necesare n mod constant. Este important dl verificat omogenitatea recolorrii grefonului. Primele picturi de urin apM la scurt timp dup declampaj, intraoperator, la majoritatea cazurilor.

Este posibil utilizarea arterei iliace interne secionat distal naintM ramificrii i anastomozat termino-terminal cu artera grefonului. Accsln constituie procedeul tehnic de baz pentru unii chirurgi sau este prefera atunci cnd nu exist patch aortic n jurul arterei renale, ca n ca/ul donatorului viu.

Anastomoz urinarAlegerea tehnicii este condiionat de lungimea i aspectul ureterala grefonului pe de o parte i calitatea peretelui vezicii urinare a receptorului. Cel mai frecvent ureterul grefonului este implantat pe vezica primitorului anastomoz ureterovezical numit i uretero-neocistostomie.

Sunt posibile dou variante: tehnica extravezical Gregoire-Lich , de departe fiind cel mai utilizat procedeu, sau reimplantarcn intravezical clasic Leadbetter-Politano. Scopul fiecrui prcedeu este de a asigura un mecanism antireflux. Tehnica extravezical nu necesit dect o mic deschidere a vezicii, reducnd riscul fistulelor vezicale sau colmatarea vezicii urinare cu cheaguri.

Este procedeul cel mai utilizat. Spatularea ureterului prin incizie longitudinal de 5 mm . Montarea unei sonde JJ" dup efectuarea planului posterior prin sutura peretelui ureteral la mucoasa vezical . Acoperirea anastomozei ureterovezicale prin sutura planului seromuscular realiznd un efect antireflux prin crearea unui tunel extramucos .

Alte tehnici utilizeaz ureterul propriu al primitorului, dac acesta este prezent i nu este modificat patologic: anastomoz pieloureteral (pielo-ureterostomie), sau uretero-ureteral (uretero-ureterostomie).

Anastomoz uretero-ureteral este rezervat cazurilor cu vezic mic

defuncionalizat (dializ cronic i anurie timp de mai muli ani). Ureterul propriu al receptorului poate fi utilizat de asemenea ca alternativ de salvare n caz de problem la reimplantarea uretero-vezical.

n caz de vezic inexistent sau neurologic, ureterul poate fi implantat ntr-un segment digestiv izolat cu pedicul propriu confecionat naintea grefei i exteriorizat n stomie cutanat dup tehnica Bricker-Wallace.

O sond numit "JJ" este frecvent utilizat, ca tutore intern de la nivelul bazinetului pn la vezic. Ea va fi scoas prin cistoscopie dup cteva sptmni.Verificarea hemostazei, lavaj-aspiraie, nchiderea pereteluiPrevenim formarea unei eventuale colecii hematice sau limfatice printr-un drenaj aspirativ a zonei operate lsat pe loc 48 ore.

NGRIJIRI MEDICALE l SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI GREFAT Pregtirea preoperatorieDe ndat ce se anun un grefon disponibil, receptorul selectat de pe lisla de ateptare este invitat s se prezinte la centrul de transplant n cel mai scurt timp. Cu toate c putem transplanta n maxim siguran pacientul cu un rinichi conservat timp de 36 ore sau mai mult, totui nu exist timp de pierdut: n caz de cross-match pozitiv trebuie apelat un alt receptor, sau de expediat imediat grefonul la un alt centru.

De la internarea sa n centrul de transplant, primitorul este supus unui examen clinic complet, n mod particular orientat spre depistarea unei patologii infecioase i/sau cardiovasculare care ar putea contraindica transplantul. Dac pacientul este n DPCA, este inspectat punctul de emergen a cateterului, lichidul intraperitoneal este evacuat, apreciat macroscopic i trimis la laboratorul de microbiologic

Se recolteaz o prob de snge pentru cross match: se ateapt n medie 3

Sunt efectuate examene bacteriologice - urocultura n caz de diurez rezidual - i parazitologice, iar serologia viral este repetat cu titlu de referin.

n caz de retenie hidric important sau hiperkaliemie (6 mEq/l), este preferabil de a se efectua o edin de dializ preoperatorie, programnd o pierdere de greutate moderat pentru a rmne deasupra greutii de baz, de vreme ce o bun hidratare a pacientului este util funcionrii imediate a grefonului.

Dac testul cross-match este negativ, este nceput imunosupresia i pacientul este transferai n blocul operator. Accesul vascular este protejat pentru a evita compresiunea sa accidental n timpul operaiei.

Anestezia i problemele preoperatoriiIntervenia este efectuat sub anestezie general sau locoregional. Anestezistul trebuie s menin volemia la un nivel ridicat n timpul interveniei pentru a facilita apariia diurezei. Presiunea venoas central este un indicator direct pentru gradul de hidratare. Umplerea palului vascular se realizeaz cu soluii cristaloide, soluii macromoleculare (albumin) i, la nevoie, concentrat eritrocitar filtrat. n momentul declampajului anastomozelor, perfuzia cu dopamin n doz diuretic i aministrarea de furosemid, stimuleaz grefonul pentru reluarea precoce a diurezei.

() cdere a tensiunii arteriale n timpul interveniei poate corespunde:

unei hemoragii n caz de dificulti vasculare;

unei umpleri vasculare insuficiente la un pacient hipovolemic tocmai ieit ilintr-o edin de hemodializ;

unui dezechilibru electrolitic precum eliberare n circulaie de potasiu coninut n soluiile de conservare la momentul revascularizrii rinichiului, putnd induce tulburri de ritm.Imunosupresia(IS)Se disting 3 tipuri de imnosupresie: tratament imunosupresor preventiv (pentru diferite tipuri de rejet) pe termen ndelungat, tratamentul de inducie (completarea imunosupresiei la debutul transplantului) i tratamentul rejetului acut.

Tratamentul IS profilactic pe termen lungMedicaie disponibil:

- Prednison (Cortancyl) i Prednisolon (Solupred).

- Azatioprina (Imurel), medicament antipurinic introdus n 1962; nu are toxicitate renal.

- Ciclosporina A (Sandimun, Neoral), primul medicament al clasei de anticalcineurine introdus n 1983; a permis ameliorarea spectaculoas a supravieuirii pacienilor i a supravieuirii grefonului; face posibil oprirea medicaiei corticoide de lung durat. Inconvenientul major este toxicitatea renal i vascular.

- Tacrolimus (Prograf), alt molecul a clasei anticalcineurinelor introdus n 1996; n grefa renal a diminuat frecvena rejetului acut, avnd o toxicitate renal i vascular diminuat, dar un efect diabetogen crescut fa de ciclosporina.

- Micofenolat mofetil (MMF, Cellcept) este un precursor care se transform n acid micofenolic, inhibitor al sintezei de novo a purinelor; nu are nici o toxicitate renal dar posed o toxicitate digestiv i hematologic; a fost introdus n 1997. Este mai eficace dect Imurelul i permite ca efect colateral o scdere i chiar oprire a anticalcineurinelor.

- Sirolimus (Rapamune) are un mecanism de aciune diferit fiind introdus n 1999 n asociere cu Ciclosporina; nu are toxicitate renal semnificativ dar antreneaz dislipidemie major n mod frecvent.

Tratamentul IS de induciePrincipiul este de a administra la subieci cu risc crescut de rejet acut un tratament cu anticorpi la debutul transplantului pe durat limtat de cteva

zile pn la maximum 14 zile.

Serurile antilimfocitare (SAL) policlonale:

- ser (globuline) de cal antilimfocite umane (Limfoglobuline);

- ser (globuline) de iepure antilimfocite umane (Timoglobuline).

Aceste produse conin un amestec de anticorpi dirijai contra diferi le molecule de pe suprafaa limfocitelor care vor inhiba i reduce rspunsul imun limfocitar.

Anticorpii (Ac) antilimfocitari monoclonali:

- anticorpi monoclonali dirijai contra moleculei CD3 a receptorului la antigenul prezent pe limfocitele T, Muromonab-CD3 (Orthoclone OKT3).

- anticorpi dirijai contra moleculei CD25 a receptorului la interleukin 2 prezent pe suprafaa limfocitelor activate. Exist 2 variante:

- Un Ac himeric murin, Baziliximab (Simulect), administrat n 2 injecii ZO

iZ4;

- Un Ac uman, Daclizumab (Zenapax) administrat n 5 injectabil n 5 prize: Z0,Z15,Z30,Z45iZ60.

Protocoale de IS cronicTratamentul imunosupresor convenional utilizat din 1962 pn n 1984 asocia azatioprina, prednisonul i cte o dat SAL la debut.

Tripla asociere de imunosupresoare a fost i rmne cea mai utilizat. Aceast asociere cuprinde Ciclosporina A, Azatioprina i corticoizi n doze progresiv descresctoare. Incidena rejetului sub acest tratament este de aproximativ 45%. Introducerea MMF a permis nlocuirea azatioprinei i scderea dozelor de ciclosporina.

Tacrolimus poate nlocui ciclosporina n toate protocoalele.

Imunosupresia modern (dup 1996) reduce considerabil frecvena rejetului acut (aproximativ 15%) dar nu permite nc renunarea la anticalcineurine n timpul primelor luni postgref. Imunosupresia modern evolueaz ctre un tratament standardizat, n funcie de profilul imunologic al pacientului.Tratamentul rejetului acutRejetul acut este clasificat pe criterii clinice i histologice (clasificarea Banff). Urmtoarele variante sunt disponibile:

- metilprednisolon (Solumedrol) n doz mare n bolus intravenos: lg/zi X 3, consecutiv sau alternnd cu cte o zi pauz.

- SAL: limfoglobulin sau timoglobulin n caz de corticorezisten, timp de 7-8 zile.

- OKT3 n doz de 5 mg cel puin timp de 7-10 zile.

- plasmaferez n caz de rejet umoral asociat sau nu, cu perfuzie de imunglobuline n doze mari intravenos (400mg/kg).Ingrijiri postoperatorii i supraveghereEvoluia unui transplant renal, n cazul n care nu survin complicaii, poate II descompus n 3 etape:

Perioada de terapie intensiv (1-3 zile)Probleme principale:

- meninerea volemiei i a echilibrului hemodinamic;

- evitarea infeciilor iatrogene i a medicamentelor nefrotoxice.

Pacientul transplantat este spitalizat ntr-o unitate specializat de terapie intensiv sau de reanimare. Camera nu este steril dar tot personalul medical sau paramedical este instruit special n privina regulilor de igien i asepsie. Grefonul a suferit numeroase agresiuni nainte de revascularizare: episoade de instabilitate hemodinamic la donator, manipularea n timpul prelevrii, ischemie rece, ele. Rezult n mod obligatoriu un grad variabil de afectare tubular (nefroz osmotic i necroz tubular acut) care pot fi agravate de hipovolemie i de diverse complicaii.

Expresia acestei tubulopatii este variabil:

- n cel mai bun caz nu are nici o traducere clinic; diureza este imediat, peste 1 litru n ZO (ziua operaiei) cu o scdere rapid a creatininei plasmatice (autonomie real n ZO sau ZI), i obinerea unei bune funcii renale (creatinina < 250 micromoli/1) n cteva zile.

- cel mai frecvent leziunile de tubulopatie sunt moderate i se manifest printr-o ntrziere de cteva zile a recptrii autonomiei renale i o normalizare mai lent a filtrrii glomerulare.

- n cea mai sever form de tubulopatie, pacientul este oligoanuric n postoperator i va necesita edine de dializ; ncepnd din a 5-a zi trebuie efecuate biopsii din grefon pentru a ne asigura c nu exist un rejet asociat leziunilor de necroz tubular acut (NTA). Toxicitatea renal a anticalcineurinelor poale complica i agrava aceast faz.

Reluarea funciei renale poate fi cuantificat cu ajutorul a 4 parametri:

- ziua obinerii unei diureze de 1 litru,

- ziua obinerii autonomiei funciei renale (scderea spontan a creatininei serice),

- ziua n care creatinina seric ajunge < 250micromol/l i,

- numrul edinelor de dializ necesare.

Obiectivul esenial al perioadei iniiale este de meninere a unei hidratM corecte corelnd umplerea vascular cu diureza. Umplerea vascular effl controlat prin msurarea presiunii venoase centrale care trebuie s rmn] superioar de 5 cm H20. Se utilizeaz serul fiziologic (NaCl 9%o) cu apoi de glucoza i la nevoie, de soluii macromoleculare (albumin diluata] Analize biochimice repetate permit ajustarea diferiilor parametri.

n scopul prevenirii infeciilor iatrogene, tuburile de drenaj sunt suprimai ct mai repede posibil.

- drenajul Redon n a 2-a sau a 3-a zi;

- sonda urinar n a 5-a sau a 7-a zi n funcie de protocol;

- cateterul venos central ct mai repede posibil;

- sonda JJ" care intubeaz anastomoza urinar i care diminua riscul complicaiilor de necroz i fistul va putea fi suprimat din a 3-a sptmn.

O ecografie a grefonului verific absena dilataiei pielocaliceale i coleciile perirenale ncepnd din a 2 a zi posloperator (tabel 8-II).

Mobilizarea precoce din pat este posibil nc din prima zi posloperator A alimentaia oral este reluat foarte rapid dup reluarea tranzitului pentru gaze, adesea din Z2.

Imunosupresia este condus prin supravegherea diferiilor parametri biologici: hemoleucogram, probe hepatice, concentraia rezidual de imunosupresoare.

Protecia mucoasei gastrice este asigurat sistematic prin inhibitori ai pompei de protoni, de tip Omeprazol, la fel ca profilaxia infeciei cu Candida prin amfotericin oral.

Perioada de spitalizare normal (3 - 12/20 zile)Probleme principale: rejetul i infecia.

Parametrii funciei renale se apropie de valorile normale. Trebuie controlai i urmrii parametrii hemodinamici (hipertensiunea arterial, reteni'a hidric) i metabolici, de vreme ce grefonul nu este nc suficient de autonom pentru a le putea compensa.

Riscurile de rejet acut sunt importante deoarece rspunsul imun atinge amplitudinea maxim: trebuie efectuate sistematic test de depistare a rejetului.

Imunosupresia este maximal i n consecin cresc riscurile de infecie i de manifestri toxice. Tratamentul imunosupresor trebuie adaptat n permanen.

Mijloacele de supraveghere sunt examenul clinic, testele biologice, explorare radiologic i histologic (tabel 8.111).

Nu recomandm practicarea biopsiilor sistematice deoarece ele nu sunt lipsite de complicaii (hematurie, fistule arteriovenoase). Biopsiile sunt realizate percutan cu ace speciale (calibru 18G, 16G i 14 G) n caz de oligoanurie prelungit i rejet clinic. Examinarea microscopic eticheteaz modificrile histologice conform criteriilor Banff.

I'uncia aspiraie cu examen citologic a fost abandonat.

Tabel 8.11 Conduita n caz de oligoanurie postoperatorie precoce.1. Verificarea sondei urinare (lavaj vezical)- obstruat -> lavaj -> reluarea diurezei

- permeabil___________________________________________________

2. Presiunea venoas central- < 10 cm H2Q umplere vascular (cristaloizi i macromolecule)__________

3. Ecografie de grefon- dilatare de ci urinare -> explorare endoscopic +/- reintervenie chirurgical

- ci urinare normale____________________________________________

4. Excluderea complicaiilor vasculare: doppler pulsatil/angioscintigrafie- suspiciune asupra unei vene sau artere -> arteriografie clasic -^ reintervenie chirurgical

- artere i vene permeabile_______________________________________

5. Excluderea unui supradozaj de anticalcineurine__________________6. Investigarea unui rejet hiperacut/accelerat- n caz de cross-match diferenial pozitiv: cross match B pozitiv cu ser istoric i/sau de zi; cross match T pozitiv pe ser istoric -> biopsie n urgen.______________________________________________________

7. Necroz tublar acut : diagnostic prin excludere- foarte probabil dac ischemia rece a fost ndelungat;

- concentraie crescut de Na urinar> 40mmol/l

- captare bun a trasorului Mag3 la scintigrafie n absena eliminrii

-> se programeaz edine de hemodializ__________________________

Perioada de control ambulatoriu (supraveghere uzual)ntorcndu-se la domiciliu dup un transplant renal cu evoluie simpl, pacientul se bucur de o stare de bine i confort care ns nu trebuie s conduc la relaxarea vigilenei n supraveghere. Aceasta trebuie asigurat prin colaborare ntre pacientul corect educat n timpul spitalizrii, medicul nefrolog i specialistul centrului de transplant.

Ritmul consultaiilor este adaptat riscului de rejet care este maximum pf parcursul primelor 3 luni posttransplant.

n serviciul nostru pacienii sunt revzui sistematic dup cum urmeaz:

- o dat pe sptmn n primele 3 luni.

- o dat la 2 sptmni n intervalul 3-6 luni.

o dat pe lun de la 6 luni la 1 an.

o dat la 2 - 4 luni dup primul an posttransplant n funcie de starea dl sntate i eventualele probleme care pot surveni.

Tabel 8.III. Parametrii supravegherii transplantului renal n perioadapostoperatorie.Clinici---------------------------------------------

Biologici

- diureza, greutatea, temperatura,- uree, creatinin, ionogram

TAsanguin i urinar, proteinurie

- palparea grefonului- hemoleucogram, teste de

- semne infecioasecoagulare

- semne de toxicitate- probe funcionale hepatice

medicamentoas- dozare plasmatic a

medicamentelor imunosupresoare

- teste bacteriologice (uroculturi)

depistare de virus n snge i urin

(CMV)

- serologia viral

RadiologieiHistologici

- ecografie doppier pulsatil a- biopsie grefon

grefonului- criterii histologice Banff

- nesistematic:

- scintigrafie

- angio RMN grefon

- arteriografie

Dup 2 ani posttransplant periodicitatea controalelor poate fi spatiat dac funcia renal este n parametri stabili.

Ritmul analizelor biologice este urmtorul:

- de 2 - 3 ori pe sptmn de la externare pn la 3 luni.

o dat pe sptmn n intervalul 3-6 luni.

o dat la 15 zile n intervalul 6-12 luni.

o dat pe lun de la 1 la 2 ani.

o dat la dou luni dup primii doi ani.

Parametrii supravegherii uzuale sunt diureza, greutatea, tensiunea arterial

i temperatura.

Din punct de vedere biologic se urmresc urmtorii parametri:

funcia renal cu creatinin seric i clearence-ul creatininei apreciat pe urina din 24 ore.

dozajul regulat al proteinuriei pe 24 ore.

teste funcionale hepatice care oglindesc toxicitatea imunosupresoare lor

urocultura, ce verific sterilitatea urinii.

nivelul plasmafic al Ciclosporinei sau Tacrolimus.

Ameliorarea spectaculoas se observ prin recptarea formei fizice" i

apetitului precum i prin corectarea spontan a anemiei n decurs de 2 - 3

luni. Se recomand un regim alimentar dup transplant pentru profilaxia

hipertensiunii arteriale i pentru a evita hiperfiltrarea glomerular (6 g

NaCl/zi, i maximum 1,2 g/kg de proteine zilnic).

Hipertensiunea arterial i diabetul zaharat sunt favorizate de medicaia

anticalcineurinic (mai ales tacrolimus pentru diabet) i corticoizi.

Reapariia apetitului i corticoizii pot antrena un ctig excesiv n greutate;

se recomand monitorizarea greutii, limitarea aportului nutriional i

reluarea activitii fizice.

Sarcina este permis la pacientele transplantate renal dac funcia

grefonului este stabil i satisfctoare, dar numai dup un an

posttransplant. De asemenea, din primele sptmni posttransplant trebuie

asigurat contracepia pacientelor. Dispozitivele intrauterine trebuie evitate

datorit riscului complicaiilor septice. Pilulele contraceptive microdozale

constituie cea mai bun metod.

Funcia sexual rmne lotui perturbat la ambele sexe cu toate c se

observ ameliorri nete comparativ cu perioada de dializ.

Reluarea activitii profesionale este ncurajat ncepnd cu a 3 a lun

postgrefa.

Toi pacienii transplantai renal trebuie s revin n serviciul de transplant

pentru investigaii n mod regulat la 3 luni, 6 luni, 1 an, apoi o dat pe an.

RejetulSe disting 4 tipuri de rejet pe plan clinic:

- rejetul hiperacut la mai puin de 24 ore;

- rejetul acut accelerat n primele zile;

182 Particulariti de organ n transplant- rejetul acut;

- rejetul cronic (dup 6 luni).

Reacia de rejet poate fi imediat, aportul antigenic adus de grelbii interacioneaz cu anticorpii circulani formai nainte de transplant. Aceaslfl situaie ce poate fi prevenit n mod teoretic prin proba cross-malch, esk-din fericire excepional de rar. Este vorba de rejetul hiperacut care conduce la distrugerea rapid a organului transplantat.

In afara acestei situaii foarte rare, rspunsul imun fa de antigenelc grefonului se prezint sub forma unui proces dinamic: intensitatea sa esk maxim n perioada imediat posttransplant.

Pe termen lung apare un fenomen de acceptare" a grefonului prin multiple mecanisme:

- diminuarea antigenicitii grefonului;

- limfocitele T supresoare;

- anticorpii facilitani".

In perioada primelor luni posttransplant rspunsul imun sub aciunea medicaiei imunosupresoare este n echilibru instabil. Aceast condiie explic frecvena relativ crescut a rejetului acut, reversibil n majoritatea cazurilor prin majorarea brusc i pentru scurt durat a dozelor de imunosupresoare. Cel mai frecvent o asemenea criz este unic, dar ne putem atepta la al doilea sau chiar al treilea episod de rejet acut. De fiecare dat, indicaia de tratament antirejet trebuie bine cntrit din motivul reaciilor adverse.

O dat trecut perioada primelor 6 luni, ntre receptor i grefon se instaleaz un status de acceptare" reciproc, fapt ce permite diminuarea lent a dozelor de imunosupresoare. Rmne n continuare temerea fa de apariia unor multiple tipuri de leziuni grupate sub denumirea de rejet cronic. Acest fenomen este progresiv i nu beneficiaz de un tratament veritabil, conducnd la pierderea grefonului ntr-un interval variabil de la cteva luni la civa ani.

Rejetul hiperacutSurvine dac nainte de transplant, n organismul receptorului, exist anticorpi citotoxici specifici antigenelor HLA ale grefonului. Imunizarea poate fi indus de o sarcin, transfuzii, sau un transplant anterior.

Fixarea acestor anticorpi pe endoteliul vascular al grefonului activeaz sistemul complement si declaneaz o cascad imunologic culminnd cu o distrucie celular masiv cu obliterri vasculare multiple.

Rejetul hiperacut poate fi constatat n timpul interveniei, imediat dup declampajul anastomozelor vasculare: rinichiul este albastru, moale, evident ischemic, n ciuda unor anastomoze permeabile. Uneori diagnosticul este

pus la cteva ore posttransplant odat cu instalarea unei anurii i de fenomene toxice nsoite de tulburri de coagulare. In acest stadiu, grefonul trebuie explantat imediat. O asemenea catastrofa a devenit extrem de rar dup introducerea probei cross-match (XM).Rejetul acceleratSe observ pe parcursul primelor 5 zile posttransplant, mai ales la receptori imunizai. Se prezint ca un rejet acut. Receptorii cu risc sunt cei grefai n condiiile unui cross matchError! Bookmark not deHned. diferenial pozitiv: XM-T din serul actual negativ dar XM-T din ser istoric pozitiv i/sau XM-B din ser actual pozitiv i/sau XM-B din ser istoric pozitiv.

Rejetul acutApare din a 6-a zi.

Se disting dou tipuri de rejet acut care se pot intrica :

- rejetul acut umoral consecutiv atacului asupra endoteliului vascular de ctre anticorpi citotoxici formai dup transplant; rezult o tromboz a arteriolelor renale de unde i denumirea de rejet vascular adesea utilizat.

- rejetul acut celular tradus prin infiltraie interstiial i tubular (tubulit) cu numeroase limfocite.

Diagnosticul rejetului acutRejetul acut se caracterizeaz pe plan clinic prin:

- scderea diurezei pn la oligoanurie, cretere n greutate, hipertensiune arterial, retenie hidrosalin.

- semne inflamatorii: durere la nivelul lojei grefonului, edem al grefonului.

- astenie fizic i psihic.

Cu imunosupresia actual semnele clinice de rejet sunt absente cel mai frecvent. Pe plan biologic survine o reducere brutal a filtrrii glomerulare cu creterea creatininei i scderea clearence-ului creatininei. Concentraia urinar a sodiului scade (