Curs 4 de Urgente stomatologice

7/29/2019 Curs 4 de Urgente stomatologice

1/7

CURS 4

Diabetul zaharat este o tulburare metabolic complex ce apare ca urmare a unuidezechilibru n sinteza insulinei de ctre pancreas, fie datorit lipsei de rspuns a esuturilor

periferice fa de insulin.

Factorii de risc ai diabetului zaharat:- Ereditatea- Obezitatea- Vrsta naintat

Insulina joac un rol major n metabolismul glucidic, dar i n cel lipidic i protidic.Prin lipsa insulinei organismul nu poate utiliza corespunztor glucoza la nivelul esuturilor,iar acestea se afl in caren se substane energetice. Astfel, are loc o permanent senzaie defoame ce se materializeaz prin polifagie.

Dac glicemia depete 180 mg/dl, rinichii nu mai mot reabsorbii excesul de glucozceea ce va duce la glucozurie, iar aceasta determin diurez osmotic, care se va solda cu

poliurie. Aceasta va fi compensat prin polidipsie. Pierderea continu a glucozei prin urin,duce progresiv la scdere n greutate n ciuda polifagiei.

Pacienii diabetici, n special cei cu evoluie ndelungat a bolii prezint o serie decomplicaii specifice diabetului zaharat:

- Complicaii vasculare (macro- , microangiopatie diabetic) care va duceulterior la retinopatie diabetic (pn la cecitate), nefropatie diabetic(insuficien renal)

- Complicaii neurologice neuropatie diabeticDatorit modificrilor metabolice generale, aceti pacieni au o inciden crescut a

bolilor cardio-vasculare (boli coronariene, cerebro-vasculare, vasculare periferice), ainfeciilor (n special cutanate i urinare) datorit unor mecanisme de aprare compromise.Diagnosticarea diabetului zaharat este foarte simpl i se face prin dozarea glicemiei.

n funcie de tipul de tratament pe care l urmeaz pacientul, diabetul zaharat seimparte n dou tipuri: diabet tip I insulinodependent, diabet tip II non-insulinodependent,i tip II insulino-necesitant.

Cca 3-4 % din pacienii ce intr n cabinetul stomatologic au diabet zaharat.

Tratamentul diabetului zaharatDiabetul zaharat tip II poate fi uneori controlat prin diet (iniial), apoi prin diet

combinat ci antidiabetice orale, fr s fie nevoie de insulin. Dup mai muli ani deevoluie, boala nu mai rspunde la tratamentul oral i necesit doze mici de insulin.Diabetul zaharat tip I se caracterizeaz prin scderea marcat a secreiei de insulin

endogen (pancreatic) care trebuie nlocuit cu insulin exogen (sintetic).Exist mai multe tipuri de insulin ce se deosebesc prin provenien (porcin,

sintetic), puritate (standard, purificate), timpul de instalare i durata aciunii (insuline rapide,intermediare, lente, combinate). Exist mai multe regimuri de insulinoterapie cel mai eficientfiind tipul de terapie intensificat, cu 4-5 injecii/zi n funcie de necesarul glicemic.

n timpul tratamentului pot apare stri de hipoglicemie (produse de supradozaj sauscderea necesarului de insulin).

Antidiabeticele orale sunt compui de sintez activi pe cale oral, folosite n formele

uoare i medii de diabet zaharat, cnd boala nu poate fi controlat prin diet i inc nunecesit tratament insulinic.


2/7

Atidiabeticele orale.- Sulfonamide (derivai de sulfoniluree) stimulez secreia natural de

insulin: glibenclamida, tolbutamida, glipizid, gliquidon, gliclazid etc.- Biguanidele determin creterea metabolizrii tisulare a glucozei,

fiind folosite n principal la pacienii obezi: metformin, buformin.

- Inhibitori ai alfa-glucozidazei acioneaz prin scderea absorbieiintestinale aglucidelor: acarboza.

Pacienii care neag sau nu tiu de existena diabetului au modificri orale de tipparodontopatie, xerostomie, carii frecvente, candidoz oral, senzaie de arsur ce atragatenia spre un posibil diabet zaharat. Aceti pacieni sunt interogai cu privire la poliurie,

polidipsie, polifagie i scdere n greutate, cei ce rspund pozitiv vor fi ndrumai sprelaborator i medicul internist (diabetolog) naintea efecturii tratamentului stomatologic.

La pacienii cu diabet zaharat aflai sub tratament este important de tiut ce tip dediabet au, ce fel de tratament urmeaz, dac boala este compensat sau dac sunt prezentecomplicaii. Pentru a clarifica starea actual trebuie consultat specialistul diabetolog. n

funcie de datele adunate pacientul poate fi inclus ntr-o categorie de risc care va sugeraprotocolul dentar.

Pacienii cu risc sczut sunt cei care au valori de laborator normale i suntasimptomatici, fr a prezenta complicaii neurologice, vasculare sau infecioase.

Pacienii cu risc moderat sunt echilibrai metabolic n limite rezonabile, nu au semnede hiopglicemie n trecutul apropiat i nu sunt prezente dect cteve de complicaii i acestean msur redus.

Pacienii cu risc crescut au multiple complicaii ale bolii i prezint tulburrimetabolice grave. Prezint frecvente crize de hipoglicemie i sunt insulino-dependeni.

Tratamentul dentarIdeea principal este de a nu produce dezechilibru metabolic n timpul terapiei

dentare. Pacienii trebuie instruii n ceea ce privete dieta i medicaia n timpultratamentului pentru a nu li se produce nici hipo- i nici hiperglicemie. Trebuie minimalizatstresul redus riscul infeciei.

Dei li se atrage atenia, aceti pacieni de multe ori nu se alimenteaz corespunztordin cauza anxietii dinaintea edinei de tratament. Acest lucru poate crete riscul instalriihipoglicemiei. Din aceste considerente este indicat scderea duratei edinelorde tratamenti programarea lor astfel nct s nu se suprapun cu orele de mas i de administrare a

medicamentelor. n caz de folosire a antidiabeticelor orale bolnavii trebuie instruii s-i iadoza n mod obinuit i la ora obinuit. n cazul celor insulino-dependeni administrareainsulinei trebuie modificat n funcie de momentul zilei cnd se face intervenia, mai ales ncazul unor intervenii stresante. Orice modificare n ceea ce privete administrarea insulineitrebuie fcut la indicaiile scrise ale medicului diabetolog.

Medicul dentist trebuie s minimalizeze stresulacestor pacieni mprind prodedurilede lung durat n mai multe edine, folosind i un protocol de reducere a anxietii.

Pacienii cu diabet zaharat sunt predispui la infecii i complicaii postoperatorii nsfera oral. Din acest motiv tratamentele se fac subprotecie de antibiotice, sunt chemai mai

frecvent la control (pentru a urmrii evoluia local i a surprinde eventuale complicaii) iinstruii n privina igienei cavitii orale, infeciile parodontale fiind ingrijite cu mare atenie.


3/7

Categoria derisc

Proceduri Protocol

Risc sczut Tipul I, II, III

Tipul IV, V, VI

Protocol normal ( se ine cont de atenia obinuit

pacienilor diabetici)Protocol de reducere a anxietii. Se reduce doza deinsulin la indicaia medicului diabetolog.

Riscmoderat

Tipul I, II, IIITipul IVTipul V, VI

Protocol normal + reducerea anxietiiAjustarea dozei de insulin (acordul diabetologului)Tratament n condiii de spitalizare

Risc crescut Tipul ITipul II, III, IV,V, VI

Protocol normalTemporizarea tratamentului pn la stabilizareamodificrilor metabolice. Tratamentul urgenelor,antibioprofilaxie n doze mari, spitalzare pentruinterveniile chirurgicale.

Pacientul diabetic poate prezenta dou situaii grave n cabinet: coma hiperglicemic(ceto-acidozic) sau coma hipoglicemic.

Coma hiperglicemic (cetoacidozic)apare la pacienii care nu i-au luat tratamentuldar au mncat, au diabetul incorect controlat, sau n condiii de stres:

- Debuteaz cu deteriorarea lent a strii generale (ore - zile)- Pacient linitit, somnolent, hipoton- Poate fi precipitat de infecii- Deshidratare (prin poliurie, vrsturi, transpiraii) cu pielea, gura, limba

uscate- Acidoz- Respiraie Kussmaul (cu pauze ntre inspir i expir)- Halen caracteristic cetozic- Hipotensiune arterial, puls slab (100-140/min)- Com

Atitudinea medicului dentist :- Se anun serviciul de salvare / SMURD 112- Se monteaz o perfuzie cu ser fiziologic (pentru corectarea deshidratrii) i se

administreaz 1,5 l/or n primele 2 ore dup care ritmul scade

- Insulin 6 UI/or i.m sau i.v (n perfuzie)- Electrolii

Coma hipoglicemic este o situaie mult mai grav prin rapiditatea evoluiei iconsecinele ei. Apare la pacientul care i-a administrat insuluina dar nu a mncat, sau aconsumat alcool.

- Debuteaz brusc cu agitaie, anxietate, hipertonie muscular (trismus)- Transpiraii abundente, hipersalivaie- Convulsii epileptiforme- Tahipnee- Hipertensiune arterial, puls bine btut, tahicardic

Avnd n vedere rolul major al glucozei n metabolismul cerebral, hipoglicemiasever poare duce rapid la leziuni SNC ireversibile.


4/7

Atitudinea medicului dentist: anun la 112 SMURD/salvarea. Pn la sosireaacestora:

- Se administreaz urgent, pe cale oral, zahr (2-4 lingurie dizolvate npuin ap) sau miere de albine.

- Se abordeaz o ven prin care se administreaz 1-4 fiole de Glucoz

33% (exist i Glucoz 50%)- Dac pacientul nu i revine se administreaz Dexametazon4mg i.v.+

Ca gluconic (pentru profilaxia tulburrilor cerebrale)- Dac nu se poate aborda o ven se administreaz Glucagon 1-2 mg i.m.

(pentru mobilizarea glicogenului hepatic)- Cnd pacientul i revine se administreaz buturi dulci

Dac la un pacient diabetic apare o stare comatoas n cabinetul de medicin dentar,i nu tim ce tip de com s-a instalat, se administreaz intravenos (sau oral) soluie deGlucoz (33%-50% 4-5 fiole) i se anun 112. Glucoza nu influeneaz coma hiperglicemic(i nici activitatea cerebral), dar va fi extrem de util pacientului hipoglicemic.

Hipertiroidismul

Tiroxina este hormonul tiroidian cu rol major n metabolismul glucidic, lipidic iprotidic, avnd i un efect de potenare a aciunii altor hormoni (catecolaminele i hormonulde cretere). Producerea n exces a tiroxinei determin hipertiroidism.

Manifestri clinice:- Exoftalmie (bilateral)- Senzaie de cldur permanent (nu suport vremea cald)- Iritabilitate- Tremor - Transpiraii abundente- Scdere n greutate cu creterea apetituluidiaree- Labilitate emoional- prurit- tahicardie- la vrstnici: fibrilaie atrial, angin pectoral sau insuficien cardiac

Examenul clinic evideniaz glanda tiroid mrit de volum, dar palparea acesteia nu

este indicat, deoarece n cazuri severe se poate declana criza tireotoxic.Diagnosticul se bazeaz pe datele anamnestice, ex clinic, ecografia tiroidian i dozri

hormonale (T3, T4, TSH, TRH). Uneori sunt necesare scintigrafia tiroidian i determinareaunor anticorpi specifici.

Tratamentul este complex i se adapteaz fiecrui caz:- Se pot folosi medicamente tireostatice (carbimazol),- Tratament cu iod radioactiv- Tratament chirurgical enucleaie de nodul tiroidian, rezecie

tiroidian subtotal.

n funcie de rsunetul sistemic al dezechilibrului tiroidian, uneori sunt necesare beta-blocante, corticosteroizi, sedative, imunosupresoare sau tratament oftalmologic.


5/7

Medicul stomatolog poate recunoate o disfuncie tiroidian pe baza anamnezei i aexamenului clinic. Aceti pacieni sunt sensibili la modificri minime a nivelului decatecolamine. Adrenalina din anestezicul local nsumat cu catecolaminele endogeneeliberate din cauza stresului i a unei eventuale dureri dentare pot declana criza de

hipertiroidism.n aceast situaie apar semne severe de hipertiroidism:

- febr ridicat,- afectarea SNC,- agitaie sever psihoz,- diaree,- vrsturi,- aritmie grav cu apariia insuficienei cardiace ce poate pune n pericol

viaa pacientului

Pacienii cu risc sczutsunt cei care au tratament pentru aceast boal, sunt

asimptomatici i cu teste funcionale tiroidiene normale n ultimele 6 luni. Ei beneficiaz deprotocol normal pentru toate tipurile de proceduri dentare.

Pacienii cu risc moderatsunt pacienii aflai sub tratament, asimptomatici, dar carenu au teste funcionale tiroidiene efectuate n ultimele 6 luni. Ei beneficiaz de protocolnormal pentru procedurile de tipul I, II, III dar cu minimalizarea folosirii adrenalinei i

protocol de reducere a stresului. Pentru procedurile de tipul IV, V, VI este necesarreexaminare endocrinologic (clinic i de laborator).

Pacienii cu risc crescutsunt cei ce au antecedente de hipertiroidism, cu sau frtratament, dar care prezint semne clinice de hipertiroidism (exoftalmie, senzaie de cldur,slbiciune muscular, agitaie etc). Acetia au nevoie de consult endocrinologic i tratament

pentru echilibrarea strii clinice i a testelor de laborator.

Categoria de risc Proceduri ProtocolRisc sczut Tipul I, II, III, IV, V, VI Protocol normalRisc moderat Tipul I, II, III

Tipul IV, V, VI

Evitarea folosirii adrenalinei i adeprimantelor SNCReevaluare endocrinologic (clinici laborator), corectare terapeutic

Risc crescut Tipul ITipul II, Iii, IV, V, VI

Protocol normalTemporizarea interveniei pn la

reechilibrarea endocrin

Ciroza hepatic este o afectare grav a ficatului, ce const n degradareahepatocitelor i insuficien hepatic, zonele compromise (fibroz) alternnd cu cele n cursde regenerare (noduli de regenerare).

Ficatul, fiind organ vital pentru sintez i detoxifiere, orice afectare a acestuia sesoldeaz cu scderea capacitii de sintez a proteinelor plasmatice (albumine, factori ai

coagulrii, lipoproteine). Din cauza insuficienei hepatice capacitatea de detoxifiere estecompromis, iar medicamente i toxine care n mod normal sunt metabolizate de ficat se


6/7

acumuleaz producnd encefalopatie hepatic (n cazurile grave). Circulaia portal esteafectat rezultnd hipertensiune portal care ve determina ascit i varice esofagiene (iarapoi hemoragii masive prin ruptura acestora).

Cauza cea mai frecvent a cirozei este consumul ndelungat i exagerat de alcool i

infecia cu virus hepatitic B sau C. Cauze rare: idiopatic, hemocromatoza, boala wilson,sindromul Budd-Chiari.

Manifestrile clinice sunt secundare insuficienei hepatice i hipertensiunii portale.Pacienii prezint:

- icter - eritem palmar- contractur Dupuytren- leuconichie- hipocratism digital- stelue vasculare

- semne de encefalopatie flapping tremoro varice esofagiene (ce se pot rupe)o ascito splenomegalie (ce sugereaz hipertensiune portal)

- hipoproteinemie (produce ascita)- alterarea metabolismului vit D (osteomalacie)

Sindromul hemoragipar apare n urma unor mecanisme complexe, prin deficit devitamina K, sinteza insuficient a factorilor de coagulare, trombocitopenie secundarhipersplenismului, vasculopatie.

Pacientul cu ciroz este important pentru medicul dentist din cauza hemoragiilorprelungite la care este expus. Incapacitatea de detoxifiere a medicamentelor administratepoate duce la acumulri ale acestora, astfel nct chiar i sedativele minore se administrez cugrij.

Tratamentul dentar trebuie s in seama de:o evitarea administrrii preparatelor cu efect antiagregant plachetar (Aspirina

etc)o minimalizarea folosirii sedativelor

Dac TP este crescut, dar sub 1,5 ori valoarea normal, procedurile de tipul I, II, III,IV se pot efectua cu protocol normal dar cu atenie la hemostaz. Procedurile de tipul V, VI

se efectueaz n condiii de spitalizare.

Dac TP este crescut peste 1,5 ori valoarea normal, procedurile de tipul I, II, III seefectueaz cu protocol normal, iar cele de tipul IV, V, VI n condiii de spitalizare.

Dac pacientul are trombocitopenie moderat (T: 150000-100000/mm3) procedurilede tipul I, II, III se pot efectua cu protocol normal, iar cele chirurgicale n condiii despitalizare.

Dac trombocitopenia este sever (sub 50000/mm3), numai procedurile de tipul I sedesfoar dup protocol normal, restul necesitnd condiii de spitalizare.


7/7

Proceduri ProtocolTP1,5 val normal Tipul I, II, III

Tipul IV, V, VI

Protocol normal

Condiii de spitalizareT: 100000-150000/mm3

Tipul I, II, IIITipul IV, V, VI

Protocol normalCondiii de spitalizare

T

Documents

Curs 4 de Urgente stomatologice