Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic

8/13/2019 Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic

1/55

Dr. Elena Alistar


2/55

Epidemiologia BPOCPrevalenta: 12.4 - 24 milioane in USAMorbiditate:

2004: 461.000 spitalizari (a 4-a cauza de deces) 1,5 milioane adresari la serviciul de urgenta

Mortalitate: 120.000 decese in 2001 (a 6-a cauza de deces -

a 3-a in 2020) 1 deces/4 min (14 in timpul acestei prelegeri)

Unic motiv de deces in top 10 careCost:

$6,5 miliarde

Source: NHLBI/NIH/DHHS


3/55

BPOC Definiie:

Bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPOC)reunete un grup de afeciuni respiratorii cronicecaracterizate prin dispnee expiratorie.

Din punct de vedere clinic, n cadrul BPOC se disting:

Bronita cronic obstructiv (BPOC tip B) Emfizemul pulmonar (BPOC tip A)

Forme clinice mixte


4/55

BPOC Bronita cronic

Definiie: Inflamaie cronic nespecific a peretelui bronic,

care determin alterarea structurilor muco-secretante, manifestat clinic prin tuse cu

expectoraie, cu evoluie cronic (minim 3 luni/an,minim 2 ani consecutiv).


5/55

BPOC Continuum fiziopatologic i clinic

Bronit cronic BPOC Insuficien

ventilatorie

Hipertensiune arterial pulmonar

CPC


6/55

BPOC Bronita cronic simpl

Inflamaie cronic a bronhiilor mari, cu hipertrofiaglandelor mucoase, multiplicarea celulelormucosecretante, alterarea clearance-ului muco-ciliardetermin bronhoree cronic i favorizeazsuprainfeciile.

Lipsesc tulburrile de ventilaie i hematoz


7/55


8/55

BPOC Context etiologic:

Fumatul Factori profesionali: talc, vapori toxici, pulberi

anorganice

Factori imunologici: sdr. imunodeficien,

hipogammaglobulinemii; Factori genetici: deficit de 1-antitripsin

(mucoviscidoz)


9/55

BPOC Tablou clinic: Tuse cu expectoraie mucopurulent (mai abundent n

cazul acutizrilor bronitice); Dispnee expiratorie: tahipnee uiertoare wheezing; expir

prelungit; tiraj; Cianoz cald a extremitilor (tip central); Hiperemia conjunctivelor; Hipocratism digital; Deformarea toracelui (tip emfizematos BPOC tip A), cu

hipersonoritate la percuie; Modificarea ascultaiei pulmonare: raluri bronice (BPOC

tip B); diminuarea murmurului vezicular (BPOC tip A); Semenele CPC


10/55

Stadiul I:

Usor

VEMS/CVF


11/55

SPIROMETRY FOR HEALTH CARE PROVIDERS

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)

Spirometria este singura metoda care evidentiazaprezenta obstructiei cailor respiratorii;

-singura metoda care diferentiaza BPOC de astmbronsic;

-confirma FEV1/FVC


12/55

BPOCINVESTIGATII PARACLINICE:

Radiografie toracic

Accentuarea desenului peribronhovascular pulmonar; Sdr. de hiperinflaie alveolar (emfizem pulmonar). Diagnostic diferenial!

Sdr. biologic inflamator- prezent n acutizrile bronitice VSH., fibrinogen, 2-globuline, PCR

Leucocitoz, neutrofilie.

Examenul bacteriologic al sputei


13/55

Interstitiu pulmonar fibros difuzEmfizem pulmonarPahipleurita interlobul drept

RADIOGRAFIA TORACICA

Hiluri cu aspect fibro-vascularCord cu alura mitrala


14/55

BPOC Modificarea ECG(suprasolicitarea cordului drept): Suprasolicitare atrialdreapt(HAD); DeviaieaxialdreaptQRS;

Hipertrofie isuprasolicitare ventriculardreapt(HVD). Alterarea testelor funcionalerespiratorii Disfuncieventilatorie obstructiv: VEMS, Indice

Tiffneau ( sau coeficient de utilizare a capacitiivitale =CUCV); timp suplimentar expir;

Disfuncieventilatorie restrictiv: CV; Disfuncieventilatorie mixt.


15/55

BPOC

Semnele insuficienei respiratorii:

Poliglobulie (

Ht,

VSH) Alcaloz (RA)

Modificarea parametrilor ASTRUP: hipoxemie hipercapnie


16/55

BPOC Complicaiile BPOC:

Infecioase (acutizri bronitice, pneumonii,bronhopneumonii);

Insuficien respiratorie acut/cronic;

Com hipercapnic;

CPC;

Pneumotorax; Cancer bronhopulmonar;

Ulcer gasto-duodenal.


17/55

BPOC Diagnostic diferenial:

Astmul bronic;

Alveolitele alergice exogene;

Embolia pulmonar i pulmonul tromboembolic;

Astmul cardiac.


18/55

BPOC Tratamentul BPOC Obiectivele terapiei:

Combaterea bronhospasmului idisfuncieiventilatoriiobstructive terapia bronhodilatatoare; Combaterea infecieiantibiotice; Combaterea edemului mucoasei ifacilitarea

expectoraieicorticoterapie, fluidifiante, mucolitice,

expectorante, hidratare corect, fizioterapie; Combaterea insuficieneirespiratorii

oxigenoterapie; Tratamentul complicaiilor(CPC decompensat).


19/55

BPOC

Tratamentul medicamentos bronhodilatator:

2-simpatomimetice MDI inhalator /i.v.; Metilxantine (Aminofilin) p.o / i.v. lent/ micro-piv.

Anticolinergice: tiotropium 18 g (Spiriva)

Ex. BADSA: salbutamol 100 mcg/puf

Ex. BADLA: salmeterol, formoterol. Corticoterapie:

Efect antiinflamator -n cursul acutizrilor bronitice:administrare sistemica-HSHC i.v.

Prednison, Metilprednisolon p.o, durat scurt 7-10 zile.

Terapie combinata:

budesonid-formoterol 160/4,5 mcg, 320/9 mcg.

Salmeterol-fluticazona 50/100, 50/250, 50/500 mcg.


20/55

Tratamentul BPOC: Ghidul GOLD

Bronhodilatatoarele cu durata lunga de actiune

Tratamentul regulat cu bronhodilatatoare cu durata lunga de actiune

este mai eficient si convenabil decat tratamentul cu bronhodilatatoare

cu actiune scurta

Corticosteroizii inhalatori

Tratamentul regulat cu CSI este recomandat pacientilor simptomatici cu

BPOC cu VEMS< 50% prezis (stadiile III si IV) si cu exacerbari repetate

(ex, 3/ultimii 3 ani) (Evidenta A).

Acest tratament a fost demonstrat ca reduce exacerbarile BPOC si astfelamelioreaza starea de sanatate (Evidenta A)

Intreruperea tratament cu CSI poate duce la exacerbarea BPOC la unii

pacienti.

Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease , Global Initiative

for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2010. Disponibil pe : http://www.goldcopd.org.


21/55

BPOC Tratamentul antiinfecios: Claritromicina,Moxifloxacina, Cefalosporine - p.o / i.v.; Conform antibiogramei.

Tratament fluidifiant, expectorant, mucolitic: Mucolitice: N-acetil-cistein (ACC, Mucosolvin),

enzime proteolitice; Mucoreglatoare: carbocistein; Benzoat de Na, Clorur de amoniu, Iodur de potasiu,

Acetat de amoniu; Uleiuri volatile (Eucaliptol, Guaiacol); Extracte vegetale (Flores tilliae, Polygala).


22/55

BPOC Fiziokinetoterapie adjuvant: Ameliorarea ventilaiei; Facilitarea expectoraiei.

Tehnici: Respiraieprofundasistat; Respiraiediafragmatic; Tuse asistat; Drenaj postural; Tapotaj/ percuietoracic; Vibraietoracic.


23/55


24/55

BPOC

Utilizarea corect a medicaiei inhalatorii MDI(corticoterapie topic, anticolinergice, 2-simpatomimetice);

Pacientul execut un inspir forat urmat de Inspir lent (3-5 sec), concomitent cu delivrarea unei

doze terapeutice (prin apsare) la sfritul inspirului; Se continu inspirul maxim; Apnee de 10 sec;

Expir lent (cu buzele uguiate); Apnee de 3-5 sec; Inspir lent (3-5 sec), cu eventuala administrare

inhalatorie a unei a doua doze terapeutice inhalatorii.(Se consider c prima doz administrat ar deschide

calea respiratorie pentru ca particulele de moleculeactive s a un la nivelul bron iilor medii entru


25/55


26/55

Astmul bronsic (AB) Definiii: Astmul bronic= afeciunerespiratorie inflamatorie

cronic, caracterizatprin crize dedispnee

paroxisticexpiratorie, cu remisiunespontan/terapeutic, survenite pe un teren dehiperreactivitate bronic(nnscut/dobndit).

Starea de ruastmatic= crizseveriprelungitde astm bronic(dispnee paroxisticexpiratorie), cudurat> 24 ore, refractarla tratamentulbronhodilatatorobinuit,nsoitde insuficienrespiratorie acut, ameninndviaabolnavului.


27/55

Adapted from National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians

and Nurses. Updated 2005. Publication No. 02-3659. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 2005; Bjermer L Respir Med2001;95:703719.

Inflamaian astm

Astmul - boal inflamatorie cr. a ciloraeriene

Inflamaiadetermin:

bronhoconstricie

hiperreactivitate/rspuns

exagerat al cilor aeriene

rezult simptome

Tratamentul inflamaiei de prim

intenie n astmul persistent


28/55

AB I. Condiii patogenice:

1. Astm bronic atopic alergic extrinsec

Diatez atopic familial i personal: echivaleneastmatice (conjunctivit alergic, rinit alergic,urticarie/dermatite atopice, angioedem, ocanafilactic, tulburri digestive); debut la vrsttnr, teste cutanate pozitive (hipersensibilitate de

tip imediat 15 min), cu nivele IgE, eozinofiliesangvin i sputar. Sensibilizarea se face prin prinalergeni respiratori, mai rar alergeni alimentari.


29/55

AB 2. Astmul bronic alergic nonatopic extrinsec

Absena diatezei atopice personale i familiale;hipersensibilizare bronic de tip tardiv la alergeni

respiratori (ocupaionali). 3. Astmul bronic intrinsec (infecios)

Debut la vrst adult, fr diatez atopic saureacii alergice de tip imediat, infeciile respiratorii

repetate favoriznd instalarea hiperreactivitiibronice nespecifice. Ameliorrile intercritice suntincomplete.


30/55


31/55

AB Context clinic:

Anamnez: diatez atopic

factor declanator

tratament efectuat.

Examen fizic: Criza de astm bronic: Dispnee de tip expirator, cu tahipnee i wheezing

Expir prelungit

Tiraj (intercostal, supra/subclavicular)

Raluri bronice (ronflante i sibilante), diseminate peambele arii pulmonare

Tahicardie, TA


32/55

Diagnosticul astmului

Istoric de wheezing, respiratii sacadate, tuse, constrictie toracica

Spirometria stabileste diagnosticul si treapta de severitate; poateinregistra valori normale, daca astmul este controlat

Peak-flow-metria: utila in monitorizarea evolutiei astmului

Obiectivul principal este OBTINEREA CONTROLULUI

Di ti l f ti l l t l i


33/55

Volum

Normal

Pacient cu astm bronsic (Post-

Bronhodilatator)

Pacient cu astm bronsic (Pre-

Bronhodilatator)

VEMS

Permite vizualizarea gradului de obstructie si a reversibilitatii obstructiei

Reproductibila, accesibila

Diagnosticul functional al astmului:Spirometria

Adaptat dupa GINA 2010


34/55

MANAGEMENTUL ASTMULUI

Obiectiv principal: Controlul astmului

Definitie: evolutia astmului sub tratament

Exista diferente in evaluarea controlului, datorita

perceptiilor individuale ale medicilor/pacientilor.

Controlul astmului:


35/55

Reducerea impactului (TERMEN SCURT)Reducerea

simptomelor astmuluiutilizarii medicatiei de salvaredeteriorarii functiei pulmonare (masurabila prin spirometrie/peak flowmetrieimpactului asupra activitatii zilnice

Evaluarea riscului (TERMEN LUNG)

Reducerea riscului

exacerbarilorspitalizarii/vizitelor la camera de gardaadministrarii de corticosteroizi oral

declinului accelerat al functiei pulmonareefectelor adverse ale tratamentului

Controlul astmului:

domenii de evaluare

GINA Report 2011 (www.ginasthma.org)


36/55

AB Starea de rau astmatic


37/55

AB-Starea de rau astmatic

Starea de ru astmatic (status astmaticus) - semnede gravitate:

Dispnee cu polipnee superficial extrem/ bradipnee

Aspect de torace blocat n expir Absena ralurilor bronice, cu diminuarea murmurului

vezicular Transpiraii profuze, reci

Semne clinice de insuficien respiratorie acut(hipoxemie hipercapnie): Cianoza cald a extremitilor i buzelor Tahicardie marcat (>120/min)/ aritmii

supraventriculare TA, urmat de TA


38/55

AB Explorri complementare n urgen:

Parametrii ASTRUP: semne de gravitate (insuficienrespiratorie acut cu hipoxemie hipercapnie,acidoz):

PA O2< 50 mmHg

PA CO2

> 45 mm Hg

pH art < 7,3

EB < - 2 mEq/l


39/55

ABElectrocardiogram:

Microvoltaj absolut/relativ;

Semne de gravitate: tahicardie sinusal > 120/min,tahiaritmii supra-ventriculare, alternan electric,semne de suprasolicitare acut a cordului drept (HADnou aprut, deviaie axial dreapt a QRS, HVD tipbaraj nou instalat sau BRD nou aprut);


40/55

AB Radiografie toracicutil pentru diagnosticul

diferenial i identificarea unei cauze favorizante astrii de ru astmatic (infecii, pneumotorax);

Bilan biochimic i hematologic sumar: Hb, Ht, GA cu formul leucocitar, Tr

Uree, creatinin, RA, Na+, K+

Glicemie

Examen citologic i bacteriologic al sputei

Determinri funcionale respiratorii n urgen

Examen ORL


41/55

AB Diagnostic diferenial

Patologie tumoral ORL/corpi strini (stridorlaringian)

BPOC, broniolite acute

Pneumotorax

Evaluarea/Monitorizarea


42/55

Evaluarea/Monitorizareacontrolului astmului

Evaluare la momentul initial al prezentarii (istoric, spirometrie,determinari non-invazive ale inflamatiei, temerile / asteptarile

pacientului)

Monitorizare (monitorizare PEF, chestionare de control alastmului, repetarea spirometriei, determinari non-invazive aleinflamatiei, monitorizarea calitatii vietii legata de sanatate,evaluarea gradului de satisfactie al pacientului, co-morbiditati)

Monitorizarea pe termen lung este esentiala

Adaptat dupa GINA Report 2010 (www.ginasthma.org)


43/55

Controlul clinic al astmului

Fr(sau minime)* simptome diurne

Fr limitri ale activitii

Fr simptome nocturne

Fr(sau minim) * necesar de medicaie de

salvare

Funcie pulmonar normal

Fr exacerbri

_________

* Minim = de dou ori sau mai puin pe sptmn

Adaptat dupa GINA Report 2010 (www.ginasthma.org)


44/55

Evaluarea controlului in practica medicala

GINA1:

utilizarea BADSA 2 inhalatii/saptamana2 (=2inhalatoare /an) este o dovada a lipsei de control

1 Adaptat dupa GINA Report 2010 (www.ginasthma.org);2 - Nathan R et al. J Allergy Clin Immunol 2004;113:5965

Necesarul de medicatie de salvare:


45/55


46/55

Motive pentru controlul redus

1. Diagnostic eronat sau afectiuni asthma-mimics

2. Asocierea fumatului

3. Asocierea rinitei

4. Sub-tratare5. Non-aderenta la terapie

Haughney J et al. Respir Med. 2008;102:168193.


47/55

2 terapii administrate concomitent,

in acelasi inhalator

:Noua strategie terapeutica

Symbicort

de control

Symbicort

la nevoie+

Budesonid: Formoterol:


48/55

Budesonid:

terapie anti-inflamatoare cu

debut rapid i durata lunga de

actiune

Formoterol:

bronhodilatatie cu

debut rapid i durata lunga de

actiune


49/55

AB Conduita terapeutica Criza uoar/moderat de astm bronic(fr insuficien

respiratorie acut):

Bronhodilatatoare2-simpatomimetice cu durata scurta

de actiune: Aerosoli BADSA(Salbutamol, Albuterol, Terbutalin) 1-2

pufuri sauTerbutalin 0,25-0,5 mg i.v. sau i.m., repetabil la 6-8 ore,

pn la dispariia crizei

Adrenalin 1%0,01 ml/kg s.c, repetabil la 20-30 min, pnla dispariia crizei Bronhodilatatoare de tip metilxantinic:Teofilin/aminofilina5 mg/kg i.v. lent (microperfuzie 20

min), dac dispneea nu a cedat dup administrarea corecta -simpatomimeticului.

Montelukast in astm alergic si rinita sezoniera

AB


50/55

AB

Criza sever de astm bronic(cu insuficienrespiratorie acut);Internare obligatorie

Oxigenoterapie pe sond nazal/masc cu oxigenumidifiat, 5-6 l/min

Perfuzie continu (2/3 glucoz 5% + 1/3 ser fiziologic= 2,5 l/24 ore)

Bronhodilatatoare inhalator si parenteral: Salbutamol1 mg/h, piv continu sau

Terbutalin/Adrenalininj. Perfuzie continu cu Aminofilina(1 mg/kg/h) Corticoterapie parenteral: Metilprednisolon1-2 mg/kg i.v la 6-8 ore sau Hemisuccinat de hidrocortizon4 mg/kg i.v. la 2-4 ore Antibioterapie parenteral


51/55

AB Monitorizarea pacientului n criza de astm bronic:

Parametri clinici: la interval de 15 min

Frecvena respiratorie

TA, puls

Diurez

Parametri de laborator:

ASTRUP la interval de o or Electrolii plasmatici (Na, K) la 8 oreinterval

B


52/55

AB

Erori care trebuie evitate n criza de astm bronic:

1. Refuzul spitalizrii n urmtoarele situaii: remisiune incomplet a crizei; lipsa coreciei parametrilor ASTRUP; imposibilitatea efecturii unui tratament corect la

domiciliu;2. Administrarea Aminofilinei i.v. fr supraveghere

(supradozajul poate mima semne de gravitate!);3. Ateptarea efectelor benefice ale corticoterapieinainte de 4h de la administrarea parenteral;

4. Corticoterapia inhalatorie NU are valoare n crizainstalat de astm bronic;

5. Neglijarea/minimalizarea oxigenoterapiei,antibiotera iei i hidratrii cores unztoare.


53/55

AB


54/55

AB

Educaia medical a pacientului cu astm bronic Cunoaterea caracterului cronic, nevindecabil al bolii; Cunoaterea riscului de transmitere a terenului atopic la

descendeni (pentru formele atopice alergice);

Cunoaterea cauzelor favorizante/declanante ale episoadelor dedispnee paroxistic expiratorie; Evitarea medicaiei potenial alergizante, seroterapiei i

alimentelor potenial alergogene la pacienii cu diatez atopiccunoscut/bnuit;

Cunoaterea tabloului clinic al bolii (exacerbri periodice cu

ameliorri complete/incomplete intercritice); Cunoaterea tratamentului cronic (de fond) al bolii i al celui

adresat crizei de astm bronic declanate (terapia de salvare); Cunoaterea i folosirea corect a medicaiei -simpatomimetice

sub form de aerosoli; Cunoaterea riscurilor i efectelor adverse ale supradozrii

medicaiei -simpatomimetice i a metilxantinelor; Im ortan a dis ensarizrii a controalelor eriodice


55/55

Diagnostice de nursing in AB1) Ventilaie ineficient cauzat de obstructia bronsicmanifestat prin dispnee de tip expirator, tiraj intercostal,supraclavicular, wheezing, polipnee/bradipnee superficial

2) Ventilaie ineficient cauzat de alterarea clearence-ului

ciliar bronic manifestat prin tuse uscat i hipersecreiebronic3) Respiraie ineficient cauzat de obstructia bronsic

manifestat prin semnele hipoxiei cronice (listai semneleprezente!)

4) Alterarea a perfuziei tisulare cauzat de hipoxiemanifestat prin semnele insuficienei respiratorii cronice(listai semnele prezente!)

Documents

Curs 4 BPOC Si Astmul Bronsic