Curs 3Curs 3

Conf. Dr. Horea URSUConf. Dr. Horea URSU

Greutatea normala a unei glande suprarenale la adult Greutatea normala a unei glande suprarenale la adult este de aproximativ 4 grame, iar diametrul normal maxim este de aproximativ 4 grame, iar diametrul normal maxim ale acestei structuri este de 5 cm. Prin efectuarea de ale acestei structuri este de 5 cm. Prin efectuarea de adrenalectomii la animale de laborator, Brown – Sequard adrenalectomii la animale de laborator, Brown – Sequard a demonstrat in 1856 faptul ca suprarenalele sunt a demonstrat in 1856 faptul ca suprarenalele sunt esentiale pentru supravietuire.esentiale pentru supravietuire.

Incepand de la capsula, corticosuprarenala are Incepand de la capsula, corticosuprarenala are 3 zone 3 zone concentrice: concentrice:

- glomerulara (care produce mineralocorticoidul - glomerulara (care produce mineralocorticoidul aldosteron)aldosteron)

- fasciculara (care produce glucocorticoidul cortizol) - fasciculara (care produce glucocorticoidul cortizol) - reticulata (care secreta atat androgeni adrenali - - reticulata (care secreta atat androgeni adrenali -

dehidroepiandrosteron (DHEA) si androstendion, cat si dehidroepiandrosteron (DHEA) si androstendion, cat si estrogeni)estrogeni)

SteroidogenezaSteroidogeneza corticosuprarenala (CSR) are corticosuprarenala (CSR) are ca punct de plecare colesterolul. ACTH este ca punct de plecare colesterolul. ACTH este esential pentru o steroidogeneza CSR normala.esential pentru o steroidogeneza CSR normala.

Secretiile de ACTH si cea de cortizol au un ritm Secretiile de ACTH si cea de cortizol au un ritm circadian (de aproximativ 24 ore), cu valori circadian (de aproximativ 24 ore), cu valori maxime dimineata si valori mici in cursul serii.maxime dimineata si valori mici in cursul serii.

BOALA ADDISON (insuficienta BOALA ADDISON (insuficienta

corticosuprarenala cronica primara)corticosuprarenala cronica primara) Boala Addison (insuficienta corticosuprarenala Boala Addison (insuficienta corticosuprarenala

cronica primara) este o maladie rara care a fost cronica primara) este o maladie rara care a fost descrisa de medicul britanic Thomas Addison in descrisa de medicul britanic Thomas Addison in anul 1855. In absenta tratamentului substitutiv, anul 1855. In absenta tratamentului substitutiv, bolnavii nu supravietuiesc. bolnavii nu supravietuiesc.

Debutul bolii poate fi insidios (deseori) sau acut Debutul bolii poate fi insidios (deseori) sau acut (cu insuficienta corticosuprarenala acuta, care (cu insuficienta corticosuprarenala acuta, care este o urgenta endocrina). este o urgenta endocrina).

Cele mai frecvente cauze de boala Addison sunt Cele mai frecvente cauze de boala Addison sunt leziunile autoimune (adrenalita autoimuna) si o leziunile autoimune (adrenalita autoimuna) si o cauza infectioasa (TBC; adrenalita cauza infectioasa (TBC; adrenalita tuberculoasa); in adrenalita autoimuna, tuberculoasa); in adrenalita autoimuna, suprarenalele sunt atrofice, iar edulosuprarenala suprarenalele sunt atrofice, iar edulosuprarenala este intacta. este intacta. In adrenalita tuberculoasa In adrenalita tuberculoasa suprarenalele sunt initial marite de volum, cu suprarenalele sunt initial marite de volum, cu calcificari prezente, iar medulosuprarenala este calcificari prezente, iar medulosuprarenala este lezata. lezata.

Daca inainte de anul 1920 cea mai frecventa Daca inainte de anul 1920 cea mai frecventa cauza de boala Addison era TBC, incepand din cauza de boala Addison era TBC, incepand din anul 1950 majoritatea cazurilor sunt de cauza anul 1950 majoritatea cazurilor sunt de cauza autoimuna (adrenalita autoimuna). autoimuna (adrenalita autoimuna).

Numai 1 – 2% din pacientii cu boala Graves – Numai 1 – 2% din pacientii cu boala Graves – Basedow sau diabet zaharat tipul 1 au anticorpi Basedow sau diabet zaharat tipul 1 au anticorpi anti – adrenali si dezvolta o boala Addison anti – adrenali si dezvolta o boala Addison autoimuna. autoimuna.

O alta cauza infectioasa posibila este SIDA, fiind O alta cauza infectioasa posibila este SIDA, fiind cea mai frecventa manifestare endocrina la cei cea mai frecventa manifestare endocrina la cei cu sindromul imunodeficientei dobandite. cu sindromul imunodeficientei dobandite.

Asocierea de boala Addison autoimuna cu Asocierea de boala Addison autoimuna cu hipotiroidism autoimun se numeste sindromul hipotiroidism autoimun se numeste sindromul Schmidt.Schmidt.

Manifestarile clinice de boala Addison apar cand Manifestarile clinice de boala Addison apar cand peste 90% din corticosuprarenale (CSR) sunt peste 90% din corticosuprarenale (CSR) sunt lezate. In boala Addison sunt afectate printr – o lezate. In boala Addison sunt afectate printr – o distructie graduala toate cele 3 zone ale CSR distructie graduala toate cele 3 zone ale CSR (glomerulara, fasciculata si reticulata), rezultand (glomerulara, fasciculata si reticulata), rezultand o productie deficitara de mineralocorticoizi, o productie deficitara de mineralocorticoizi, glucocorticoizi si androgeni adrenali.glucocorticoizi si androgeni adrenali.

Pentru cauza autoimuna a bolii pledeaza Pentru cauza autoimuna a bolii pledeaza asocierea cu alte boli autoimune endocrine sau asocierea cu alte boli autoimune endocrine sau neendocrine si pozitivitatea anticorpilor anti – 21 neendocrine si pozitivitatea anticorpilor anti – 21 hidroxilaza.hidroxilaza.

Adrenalita autoimuna poate fi izolata sau Adrenalita autoimuna poate fi izolata sau asociata sindromului poliglandular autoimun tipul asociata sindromului poliglandular autoimun tipul 1(care cuprinde hipoparatiroidism, boala 1(care cuprinde hipoparatiroidism, boala Addison, candidoza - cutaneo mucoasa si Addison, candidoza - cutaneo mucoasa si rareori o boala tiroidiana autoimuna) sau rareori o boala tiroidiana autoimuna) sau sindromul poliglandular autoimun tipul 2 (care sindromul poliglandular autoimun tipul 2 (care poate sa includa boli tiroidiene autoimune – poate sa includa boli tiroidiene autoimune – tiroidita Hashimoto sau boala Graves – tiroidita Hashimoto sau boala Graves – Basedow, boala Addison, diabet zaharat tipul 1, Basedow, boala Addison, diabet zaharat tipul 1, boala celiaca, anemie Biermer, vitiligo).boala celiaca, anemie Biermer, vitiligo).

Sindromul poliglandular autoimun tipul 1 apare Sindromul poliglandular autoimun tipul 1 apare in copilarie si este foarte rar.in copilarie si este foarte rar.

Pacientii cu boala Addison au deficit de glucocorticoizi si Pacientii cu boala Addison au deficit de glucocorticoizi si mineralocorticoizi, pe cand cei cu insuficienta CSR mineralocorticoizi, pe cand cei cu insuficienta CSR secundara sau tertiara (hipotalamo – hipofizara) au secundara sau tertiara (hipotalamo – hipofizara) au deficit numai de glucocorticoizi (productia de deficit numai de glucocorticoizi (productia de mineralocorticoizi nu este deficitara).mineralocorticoizi nu este deficitara).

In plus, cei cu insuficienta CSR secundara (spre In plus, cei cu insuficienta CSR secundara (spre deosebire de cei cu boala Addison) nu au melanodermie deosebire de cei cu boala Addison) nu au melanodermie si asociaza deseori si alte deficite hormonale hipofizare si asociaza deseori si alte deficite hormonale hipofizare (hGH, TSH, LH, FSH).(hGH, TSH, LH, FSH).

Bolnavii cu boala Addison au deficit de glucocorticoizi Bolnavii cu boala Addison au deficit de glucocorticoizi (cortizol), mineralocorticoizi si androgeni suprarenali. (cortizol), mineralocorticoizi si androgeni suprarenali. Absenta feed-back-ului negativ al cortizolului determina Absenta feed-back-ului negativ al cortizolului determina cresterea sintezei si secretiei de ACTH, care duce la cresterea sintezei si secretiei de ACTH, care duce la hiperpigmentarea tegumentelor si mucoaselor.hiperpigmentarea tegumentelor si mucoaselor.

Manifestarile cliniceManifestarile clinice de boala Addison au de de boala Addison au de regula un debut insidios si constau din:regula un debut insidios si constau din:

- scadere ponderala semnificativa- scadere ponderala semnificativa

- hiperpigmentarea tegumentelor - hiperpigmentarea tegumentelor (melanodermie) si mucoaselor, inclusiv pete (melanodermie) si mucoaselor, inclusiv pete pigmentare la nivelul mucoasei bucale. pigmentare la nivelul mucoasei bucale. Melanodermia generalizata este mai evidenta in Melanodermia generalizata este mai evidenta in zonele expuse la soare si apare datorita ACTH zonele expuse la soare si apare datorita ACTH plasmatic crescut, care determina cresterea plasmatic crescut, care determina cresterea cantitatii de melanina la nivelul tegumentelor in cantitatii de melanina la nivelul tegumentelor in urma stimularii receptorului melanocortin - 1. urma stimularii receptorului melanocortin - 1. Pigmentarea este evidenta si la nivelul pliurilor Pigmentarea este evidenta si la nivelul pliurilor palmare sau al cicartricilor aparute dupa debutul palmare sau al cicartricilor aparute dupa debutul bolii.bolii.

- astenie fizica marcata, fatigabilitate, mialgii- astenie fizica marcata, fatigabilitate, mialgii

- manifestari digestive: anorexie, greturi, - manifestari digestive: anorexie, greturi, varsaturi, dureri abdominale (care pot sa varsaturi, dureri abdominale (care pot sa preceada o insuficienta CSR acuta)preceada o insuficienta CSR acuta)

- hipotensiune arteriala, ameteli in ortostatism- hipotensiune arteriala, ameteli in ortostatism

- pilozitate pubiana si axilara redusa, libido - pilozitate pubiana si axilara redusa, libido redus – numai la sexul feminin (datorita redus – numai la sexul feminin (datorita deficitului de androgeni suprarenali)deficitului de androgeni suprarenali)

- preferinta pentru sare- preferinta pentru sare

- depresie- depresie

DiagnosticulDiagnosticul de boala Addison se confirma paraclinic de boala Addison se confirma paraclinic prin prin testul de stimulare cu ACTHtestul de stimulare cu ACTH sinteticsintetic, care , care reprezinta primii 24 aminoacizi din cei 39 aminoacizi ai reprezinta primii 24 aminoacizi din cei 39 aminoacizi ai ACTH. ACTH.

In boala Addison,cortizolul plasmatic bazal este scazut si In boala Addison,cortizolul plasmatic bazal este scazut si nu creste sau creste nesemnificativ dupa stimularea cu nu creste sau creste nesemnificativ dupa stimularea cu ACTH sintetic. Daca raspunsul CSR la stimularea cu ACTH sintetic. Daca raspunsul CSR la stimularea cu ACTH sintetic este normal, se exclude diagnosticul de ACTH sintetic este normal, se exclude diagnosticul de boala Addison. boala Addison.

Testul de stimulare cu ACTH sintetic este absolut Testul de stimulare cu ACTH sintetic este absolut necesar pentru diagnostic, deoarece cortizolul plasmatic necesar pentru diagnostic, deoarece cortizolul plasmatic bazal nu poate diferentia boala Addison de un subiect bazal nu poate diferentia boala Addison de un subiect sanatos; de aceea diagnosticul de boala Addison nu se sanatos; de aceea diagnosticul de boala Addison nu se poate stabili pe baza valorilor bazale ale cortizolului poate stabili pe baza valorilor bazale ale cortizolului plasmatic. plasmatic.

De subliniat totusi faptul ca o valoare bazala a De subliniat totusi faptul ca o valoare bazala a cortizolului plasmatic matinal mai mica de 3 cortizolului plasmatic matinal mai mica de 3 micrograme/dl este puternic sugestiva pentru micrograme/dl este puternic sugestiva pentru diagnosticul de insuficienta CSR, iar daca este diagnosticul de insuficienta CSR, iar daca este mai mare de 20 micrograme/dl pledeaza mai mare de 20 micrograme/dl pledeaza impotriva unei insuficiente corticosuprarenale. impotriva unei insuficiente corticosuprarenale. ACTH plasmatic este crescut deoarece cortizolul ACTH plasmatic este crescut deoarece cortizolul plasmatic este scazut, ca urmare a diminuarii plasmatic este scazut, ca urmare a diminuarii feed – back- ului negativ exercitat de cortizol.feed – back- ului negativ exercitat de cortizol.

Alte modificari paraclinice sunt hiponatremia, Alte modificari paraclinice sunt hiponatremia, hiperpotasemia, hipoglicemia, eozinofilie. hiperpotasemia, hipoglicemia, eozinofilie.

TratamentulTratamentul bolii Addison consta din bolii Addison consta din administrarea de glucocorticoizi si de administrarea de glucocorticoizi si de mineralocorticoizi. mineralocorticoizi. Nu se recomanda regim Nu se recomanda regim fara sarefara sare in cursul terapiei substitutive cu in cursul terapiei substitutive cu glucocorticoizi, reducerea aportului de sare fiind glucocorticoizi, reducerea aportului de sare fiind o eroare medicala!!!o eroare medicala!!!

Tratamentul cu glucocorticoizi consta din Tratamentul cu glucocorticoizi consta din administrarea de prednison 7,5mg/zi, iar cel cu administrarea de prednison 7,5mg/zi, iar cel cu mineralocorticoizi din administrarea de mineralocorticoizi din administrarea de fludrocortizon (Astonin) 0,1mg/zi.fludrocortizon (Astonin) 0,1mg/zi.

Hiperpignentarea poate sa dispara dupa cateva Hiperpignentarea poate sa dispara dupa cateva luni de tratament substitutiv. luni de tratament substitutiv.

Un aspect important al terapiei consta din Un aspect important al terapiei consta din educarea pacientului si a familiei acestuia; educarea pacientului si a familiei acestuia; pacientul trebuie sa constientizeze faptul ca pacientul trebuie sa constientizeze faptul ca terapia trebuie urmata zilnic, toata viata si cu terapia trebuie urmata zilnic, toata viata si cu necesitatea cresterii dozei de glucocorticoizi in necesitatea cresterii dozei de glucocorticoizi in caz de infectii, politraumatism (accident rutier) si caz de infectii, politraumatism (accident rutier) si interventii chirurgicale minore sau majore. interventii chirurgicale minore sau majore.

Un membru al familiei trebuie instructat sa Un membru al familiei trebuie instructat sa administreze la nevoie un preparat injectabil administreze la nevoie un preparat injectabil intramuscular de glucocorticoizi, preparat care intramuscular de glucocorticoizi, preparat care trebuie sa fie oricand disponibil la domiciliul trebuie sa fie oricand disponibil la domiciliul pacientului!!!pacientului!!!

In caz de infectii si interventii chirurgicale minore sau In caz de infectii si interventii chirurgicale minore sau majore, este obligatorie cresterea dozei de majore, este obligatorie cresterea dozei de glucocorticoizi. Aceasta deoarece in conditii normale glucocorticoizi. Aceasta deoarece in conditii normale secretia de cortizol creste in caz de infectii sau interventii secretia de cortizol creste in caz de infectii sau interventii chirurgicale. In caz de interventii chirurgicale majore, se chirurgicale. In caz de interventii chirurgicale majore, se recomanda utilizarea de doze mari de hemisuccinat de recomanda utilizarea de doze mari de hemisuccinat de hidrocortizon iv: 100mg inainte de inducerea anesteziei hidrocortizon iv: 100mg inainte de inducerea anesteziei generale si ulterior cate 100mg la fiecare 6 ore, in generale si ulterior cate 100mg la fiecare 6 ore, in urmatoarele 3 zile.urmatoarele 3 zile.

Pentru identificarea pacientilor cu boala Addison in Pentru identificarea pacientilor cu boala Addison in situatii critice, este util sa poarte o bratara MedicAlert. situatii critice, este util sa poarte o bratara MedicAlert. Aceasta deoarece fara glucocorticoizi supravietuirea Aceasta deoarece fara glucocorticoizi supravietuirea bolnavilor nu este posibila; la fel precum in cazul bolnavilor nu este posibila; la fel precum in cazul insulinei la cei cu diabet zaharat insulinonecesitant!!insulinei la cei cu diabet zaharat insulinonecesitant!!

SINDROMUL CUSHINGSINDROMUL CUSHING Sindromul Cushing este consecinta efectelor Sindromul Cushing este consecinta efectelor

multisistemice ale unui exces prelungit de multisistemice ale unui exces prelungit de glucocorticoizi endogeni (hipercortizolism glucocorticoizi endogeni (hipercortizolism prelungit) sau exogeni (corticoterapie), la care prelungit) sau exogeni (corticoterapie), la care uneori se asociaza un exces de androgeni uneori se asociaza un exces de androgeni adrenali. Sindromul Cushing iatrogen, exogen – adrenali. Sindromul Cushing iatrogen, exogen – urmare a corticoterapiei - este frecvent.urmare a corticoterapiei - este frecvent.

Sindromul Cushing a fost descris de Harvey Sindromul Cushing a fost descris de Harvey Cushing, considerat parintele neurochirurgiei Cushing, considerat parintele neurochirurgiei moderne.moderne.

Sindromul Cushing (SC) poate fi clasificat in:Sindromul Cushing (SC) poate fi clasificat in:

- SC dependent de ACTH (cu ACTH plasmatic crescut), - SC dependent de ACTH (cu ACTH plasmatic crescut), care include boala Cushing (adenom hipofizar secretant care include boala Cushing (adenom hipofizar secretant de ACTH) si SC ectopic (productie ectopica, inafara de ACTH) si SC ectopic (productie ectopica, inafara CSR, de ACTH)CSR, de ACTH)

- SC independent de ACTH (cu ACTH plasmatic scazut), - SC independent de ACTH (cu ACTH plasmatic scazut), care cuprinde SC adrenal (suprarenal) (un adenom sau care cuprinde SC adrenal (suprarenal) (un adenom sau un carcinom CSR, care produc cortizol in exces si care un carcinom CSR, care produc cortizol in exces si care inhiba secretia hipofizara de ACTH) sau forma iatrogena, inhiba secretia hipofizara de ACTH) sau forma iatrogena, exogena de SC (determinata de doze farmacologice de exogena de SC (determinata de doze farmacologice de glucocorticoizi, care inhiba secretia hipofizara de ACTH) glucocorticoizi, care inhiba secretia hipofizara de ACTH) (vezi capitolul Corticoterapia).(vezi capitolul Corticoterapia).

In boala Cushing apare o hiperplazie adrenala In boala Cushing apare o hiperplazie adrenala bilaterala, iar adenoamele hipofizare bilaterala, iar adenoamele hipofizare (corticotropinoamele) sunt microadenoame in (corticotropinoamele) sunt microadenoame in 90% din cazuri.90% din cazuri.

In sindroamele Cushing de tip ectopic cu In sindroamele Cushing de tip ectopic cu evolutie cronica, sursa de ACTH plasmatic evolutie cronica, sursa de ACTH plasmatic crescut poate fi un carcinoid bronsic, un crescut poate fi un carcinoid bronsic, un carcinom medular tiroidian sau un carcinom medular tiroidian sau un feocromocitom. feocromocitom.

Manifestari cliniceManifestari clinice. Excesul de hormoni CSR determina . Excesul de hormoni CSR determina urmatoarele manifestari clinice:urmatoarele manifestari clinice:

- obezitate facio – tronculara, cu membre superioare si - obezitate facio – tronculara, cu membre superioare si inferioare subtiri (datorita redistributiei tesutului adipos si inferioare subtiri (datorita redistributiei tesutului adipos si a reducerii masei musculare)a reducerii masei musculare)

- fenomene miopatice (miopatie proximala) datorita - fenomene miopatice (miopatie proximala) datorita scaderii masei musculare, ca urmare a excesului de scaderii masei musculare, ca urmare a excesului de cortizolcortizol

- facies rotund (“in luna plina”), pletoric, cu hirsutism - facies rotund (“in luna plina”), pletoric, cu hirsutism asociat la femeiasociat la femei

- examenul tegumentelor releva vergeturi purpurice mai - examenul tegumentelor releva vergeturi purpurice mai late de 1 cm, echimoze la traumatisme minime, hirsutism late de 1 cm, echimoze la traumatisme minime, hirsutism (la femei), acnee, tendinta la alopecie temporala; (la femei), acnee, tendinta la alopecie temporala; tegumentele sunt subtiri (atrofie cutanata)tegumentele sunt subtiri (atrofie cutanata)

- candidoza- candidoza

- HTA- HTA

- diabet zaharat (excesul de cortizol are efect - diabet zaharat (excesul de cortizol are efect hiperglicemiant) (la cca 13%)hiperglicemiant) (la cca 13%)

- osteoporoza (la cca 50%)- osteoporoza (la cca 50%)

- depresie unipolara sau bipolara, cu tentative de suicid; - depresie unipolara sau bipolara, cu tentative de suicid; corectarea hipercortizolismului determina ameliorarea corectarea hipercortizolismului determina ameliorarea rapida a tulburarilor psihice.rapida a tulburarilor psihice.

- amenoree secundara la femei si tulburari de dinamica - amenoree secundara la femei si tulburari de dinamica sexuala la barbati – datorita efectului inhibitor asupra sexuala la barbati – datorita efectului inhibitor asupra axei hipotalamo – hipofizo – gonadice al axei hipotalamo – hipofizo – gonadice al hipercortizolismului (care are efect inhibitor reversibil hipercortizolismului (care are efect inhibitor reversibil asupra secretiei de GnRH si LH, FSH)asupra secretiei de GnRH si LH, FSH)

La cazurile netratate sau tratate tardiv, mortalitatea La cazurile netratate sau tratate tardiv, mortalitatea cardiovasculara este crescuta ca urmare a asocierii a 4 cardiovasculara este crescuta ca urmare a asocierii a 4 elemente: HTA, diabetul zaharat, dislipidemia mixta si elemente: HTA, diabetul zaharat, dislipidemia mixta si riscului crescut de complicatii trombo – embolice.riscului crescut de complicatii trombo – embolice.

Datorita imunodepresiei aparute pe fondul excesului Datorita imunodepresiei aparute pe fondul excesului cronic de cortizol, infectiile (inclusiv TBC sau infectii cronic de cortizol, infectiile (inclusiv TBC sau infectii oportuniste cu Pneumocystis carinii) apar mai frecvent oportuniste cu Pneumocystis carinii) apar mai frecvent (pot avea caracter recurent) si pot fi asimptomatice (pot avea caracter recurent) si pot fi asimptomatice (inclusiv febra poate fi absenta, crescand dificultatea (inclusiv febra poate fi absenta, crescand dificultatea diagnosticului; raspunsul inflamator normal este diagnosticului; raspunsul inflamator normal este supresat). supresat).

Perforatia intestinala apare mai frecvent, iar Perforatia intestinala apare mai frecvent, iar manifestarile uzuale de abdomen acut pot fi mascate.manifestarile uzuale de abdomen acut pot fi mascate.

La copiiLa copii, sindromul Cushing determina , sindromul Cushing determina asocierea de asocierea de obezitate cu nanismobezitate cu nanism (deficit (deficit statural). Prin contrast, obezitatea de aport la statural). Prin contrast, obezitatea de aport la copii se asociaza cu o crestere staturala copii se asociaza cu o crestere staturala normala sau accelerata. Sindromul Cushing normala sau accelerata. Sindromul Cushing apare rar la copii si adolescenti. apare rar la copii si adolescenti.

Intr – un studiu amplu, majoritatea copiilor sau Intr – un studiu amplu, majoritatea copiilor sau adolescentilor cu sindrom Cushing aveau o adolescentilor cu sindrom Cushing aveau o varsta osoasa concordanta cu cea cronologica; varsta osoasa concordanta cu cea cronologica; la aceste cazuri,varsta osoasa a reflectat efectul la aceste cazuri,varsta osoasa a reflectat efectul inhibitor al excesului de cortizol si efectul inhibitor al excesului de cortizol si efectul stimulator al excesului de androgeni adrenali.stimulator al excesului de androgeni adrenali.

Investigatii paraclinice.Investigatii paraclinice. Exista 2 stadii:Exista 2 stadii:

A. Este sindrom Cushing (SC)? (care trebuie A. Este sindrom Cushing (SC)? (care trebuie diferentiat de un sindrom pseudo – Cushing),diferentiat de un sindrom pseudo – Cushing),

B. Care este cauza SC? (diferentierea intre B. Care este cauza SC? (diferentierea intre boala Cushing si sindromul Cushing ectopic - boala Cushing si sindromul Cushing ectopic - cele 2 forme de sindrom Cushing dependente de cele 2 forme de sindrom Cushing dependente de ACTH, cu ACTH crescut – poate fi dificila).ACTH, cu ACTH crescut – poate fi dificila).

Stadiul 1 – Este sindrom Cushing?Stadiul 1 – Este sindrom Cushing?

Se evalueaza urmatoarele:Se evalueaza urmatoarele:

- ritmul circadian al cortizolului plasmatic este - ritmul circadian al cortizolului plasmatic este sters sau absentsters sau absent

- cortizolul liber urinar (cand este peste 400 - cortizolul liber urinar (cand este peste 400 micrograme/zi pledeaza pentru sindromul micrograme/zi pledeaza pentru sindromul Cushing)Cushing)

- testul de supresie cu dexametazona (2x2mg)- testul de supresie cu dexametazona (2x2mg)

La un subiect normal, cortizolul plasmatic matinal este La un subiect normal, cortizolul plasmatic matinal este maxim, iar cel de la miezul noptii este minim. Daca maxim, iar cel de la miezul noptii este minim. Daca majoritatea celor cu sindrom Cushing au un cortizol majoritatea celor cu sindrom Cushing au un cortizol matinal normal, cortizolul de la miezul noptii are o matinal normal, cortizolul de la miezul noptii are o valoare discriminativa buna: o valoare peste 7,5 valoare discriminativa buna: o valoare peste 7,5 micrograme/dl indica un sindrom Cushing. Pentru cei ce micrograme/dl indica un sindrom Cushing. Pentru cei ce nu se pot interna, cortizolul salivar de la miezul noptii (o nu se pot interna, cortizolul salivar de la miezul noptii (o valoare peste 2ng/ml) este o alternativa viabila; din valoare peste 2ng/ml) este o alternativa viabila; din fericire, CBG este absent din saliva, crescant puterea fericire, CBG este absent din saliva, crescant puterea discriminativa a testului amintit.discriminativa a testului amintit.

Cortizolul liber urinar (Cortizolul liber urinar (CLUCLU) reprezinta o valoare ) reprezinta o valoare integrata a cortizolului plasmatic liber, biologic activ. In integrata a cortizolului plasmatic liber, biologic activ. In obezitatile de aport, CLU este normal. obezitatile de aport, CLU este normal.

Daca testarea CLU nu este concludenta, se recurge la Daca testarea CLU nu este concludenta, se recurge la testul de supresie cu testul de supresie cu dexametazona (2x2mg).dexametazona (2x2mg).

Daca la subiectii normali, dozele suprafiziologice de Daca la subiectii normali, dozele suprafiziologice de glucocorticoizi inhiba secretia de ACTH si de cortizol, in glucocorticoizi inhiba secretia de ACTH si de cortizol, in caz de sindrom Cushing, administrarea de caz de sindrom Cushing, administrarea de dexametazona (2mg, timp de 2 zile) nu inhiba secretia dexametazona (2mg, timp de 2 zile) nu inhiba secretia de ACTH si de cortizol.de ACTH si de cortizol.

Se administreaza dexametazona 0,5mg la 6 ore, timp de Se administreaza dexametazona 0,5mg la 6 ore, timp de

48 ore si se determina cortizolul plasmatic bazal matinal 48 ore si se determina cortizolul plasmatic bazal matinal si cel matinal dupa 48 ore; daca acesta din urma scade si cel matinal dupa 48 ore; daca acesta din urma scade sub 2 micrograme/dl, este un rezultat normal, care sub 2 micrograme/dl, este un rezultat normal, care pledeaza impotriva diagnosticului de sindrom Cushing.pledeaza impotriva diagnosticului de sindrom Cushing.

Stadiul 2 – Ce forma clinica de sindrom Stadiul 2 – Ce forma clinica de sindrom Cushing este? (diagnostic etiologic)Cushing este? (diagnostic etiologic)

Se evalueaza urmatoarele:Se evalueaza urmatoarele:

- ACTH plasmatic- ACTH plasmatic

- potasemia- potasemia

- testul de supresie cu dexametazona (2x8mg)- testul de supresie cu dexametazona (2x8mg)

- examene imagistice (CT, RMN) ale glandei - examene imagistice (CT, RMN) ale glandei hipofize si suprarenalelorhipofize si suprarenalelor

ACTH plasmatic ajuta la separarea formelor ACTH plasmatic ajuta la separarea formelor ACTH dependente (ACTH peste 20pg/ml) de ACTH dependente (ACTH peste 20pg/ml) de cele ACTH independente (sub 10pg/ml). ACTH cele ACTH independente (sub 10pg/ml). ACTH plasmatic este normal (la 50%) sau moderat plasmatic este normal (la 50%) sau moderat crescut la cei cu boala Cushing, iar ACTH este crescut la cei cu boala Cushing, iar ACTH este supresat in sindromul Cushing adrenal. In supresat in sindromul Cushing adrenal. In sindromul Cushing ectopic, ACTH plasmatic sindromul Cushing ectopic, ACTH plasmatic este net crescut. Nivelele ACTH plasmatic in este net crescut. Nivelele ACTH plasmatic in boala Cushing si in cel intalnit in carcinoidul boala Cushing si in cel intalnit in carcinoidul bronsic sunt similare, superpozabile. bronsic sunt similare, superpozabile.

Hipokaliemia este prezenta la 95% din cei cu Hipokaliemia este prezenta la 95% din cei cu sindrom Cushing ectopic si numai la sub 10% sindrom Cushing ectopic si numai la sub 10% din cei cu boala Cushing.din cei cu boala Cushing.

Testul de supresie cu dexametazona (2x8mg) Testul de supresie cu dexametazona (2x8mg) consta din administrarea de 2mg de consta din administrarea de 2mg de dexametazona la fiecare 6 ore, timp de 48 ore. dexametazona la fiecare 6 ore, timp de 48 ore. O supresie a cortizolului plasmatic cu peste 50% O supresie a cortizolului plasmatic cu peste 50% se intalneste la 90% din cei cu boala Cushing si se intalneste la 90% din cei cu boala Cushing si la cca 10% din cei cu sindrom Cushing ectopic. la cca 10% din cei cu sindrom Cushing ectopic.

In boala Cushing, are loc resetarea feedback – In boala Cushing, are loc resetarea feedback –

ului negativ al cortizolului la un nivel mai ridicat ului negativ al cortizolului la un nivel mai ridicat decat la subiectii normali; astfel, cortizolul decat la subiectii normali; astfel, cortizolul plasmatic nu este supresat cu dexametazona plasmatic nu este supresat cu dexametazona (2x2mg), dar este supresat cu dexametazona (2x2mg), dar este supresat cu dexametazona (2x8mg).(2x8mg).

Daca RMN este superioara CT in cazul leziunilor Daca RMN este superioara CT in cazul leziunilor hipofizare, CT este superioara RMN in cazul leziunilor hipofizare, CT este superioara RMN in cazul leziunilor adrenale. O dificultate reala consta din faptul ca 90% din adrenale. O dificultate reala consta din faptul ca 90% din corticotropinoame sunt microadenoame (diametrul corticotropinoame sunt microadenoame (diametrul maxim sub 1cm), iar incidentaloamele hipofizare (sub 1 maxim sub 1cm), iar incidentaloamele hipofizare (sub 1 cm) se intalnesc la cca 5% din subiectii normali.cm) se intalnesc la cca 5% din subiectii normali.

Explorarea imagistica pentru CSR este necesara numai Explorarea imagistica pentru CSR este necesara numai daca ACTH plasmatic este nedetectabil; daca diametrul daca ACTH plasmatic este nedetectabil; daca diametrul tumorii suprarenale este peste 6 cm, exista suspiciune tumorii suprarenale este peste 6 cm, exista suspiciune de malignitate.de malignitate.

Pentru depistarea leziunilor responsabile pentru un Pentru depistarea leziunilor responsabile pentru un sindrom Cushing ectopic, se recomanda explorarea sindrom Cushing ectopic, se recomanda explorarea imagistica a toracelui, abdomenului si a pelvisului.imagistica a toracelui, abdomenului si a pelvisului.

Tratamentul sindromului Cushing. Tratamentul sindromului Cushing. In absenta In absenta tratamentului, rata mortalitatii la 5 ani in tratamentului, rata mortalitatii la 5 ani in sindromul Cushing este de 50%, in principal sindromul Cushing este de 50%, in principal datorita cauzelor vasculare.datorita cauzelor vasculare.

Actualmente, in Actualmente, in boala Cushingboala Cushing se recomanda se recomanda rezectia selectiva a corticotropinomului (care cel rezectia selectiva a corticotropinomului (care cel mai frecvent este microadenom) pe cale mai frecvent este microadenom) pe cale transsfenoidala, efectuata de un neurochirurg transsfenoidala, efectuata de un neurochirurg experimentat. Preoperator se pot administra experimentat. Preoperator se pot administra inhibitori ai steroidogenezei adrenale timp de inhibitori ai steroidogenezei adrenale timp de cca 6 saptamani, pentru reducerea riscului cca 6 saptamani, pentru reducerea riscului anestezic si a celui chirurgical.anestezic si a celui chirurgical.

Anterior de microchirurgia transsfenoidala, se Anterior de microchirurgia transsfenoidala, se efectua suprarenalectomia bilaterala, totala pe o efectua suprarenalectomia bilaterala, totala pe o parte si subtotala pe partea opusa. parte si subtotala pe partea opusa.

S – a renuntat la acest tip de interventie datorita S – a renuntat la acest tip de interventie datorita mortalitatii crescute (pana la 4%) si datorita mortalitatii crescute (pana la 4%) si datorita riscului de sindrom Nelson (hiperpigmentare si riscului de sindrom Nelson (hiperpigmentare si cresterea neta a volumului adenomului hipofizar, cresterea neta a volumului adenomului hipofizar, cu extensie supraselara si compresie cu extensie supraselara si compresie chiasmatica); radioterapia hipofizara chiasmatica); radioterapia hipofizara postadrenalectomie avea ca scop scaderea postadrenalectomie avea ca scop scaderea riscului de sindrom Nelson.riscului de sindrom Nelson.

Totusi, in caz de esec al rezectiei Totusi, in caz de esec al rezectiei corticotropinomului pe cale transsfenoidala sau corticotropinomului pe cale transsfenoidala sau de recidiva postoperatorie a hipercortizolismului, de recidiva postoperatorie a hipercortizolismului, se recomanda suprarenalectomie bilaterala. se recomanda suprarenalectomie bilaterala.

Riscul de recidiva dupa microchirurgia Riscul de recidiva dupa microchirurgia transsfenoidala persista cca 10 ani. In concluzie, transsfenoidala persista cca 10 ani. In concluzie, spre deosebire de interventia pe cale spre deosebire de interventia pe cale transsfenoidala asupra corticotropinomului, transsfenoidala asupra corticotropinomului, suprarenalectomia bilaterala are ca dezavantaje suprarenalectomia bilaterala are ca dezavantaje faptul ca nu este etiologica, determina boala faptul ca nu este etiologica, determina boala Addison si poate produce sindrom Nelson. Addison si poate produce sindrom Nelson.

In sindromul In sindromul Cushing adrenalCushing adrenal, se recomanda , se recomanda rezectia adenomului suprarenalian (deseori rezectia adenomului suprarenalian (deseori posibila pe cale laparoscopica), urmata de posibila pe cale laparoscopica), urmata de tratament cu prednison in doze substitutive timp tratament cu prednison in doze substitutive timp de careva luni (cel mult un an, de regula), pana de careva luni (cel mult un an, de regula), pana la reluarea functiei suprarenalei de partea la reluarea functiei suprarenalei de partea opusa; functia acesteia este inhibata datorita opusa; functia acesteia este inhibata datorita ACTH scazut preoperator.ACTH scazut preoperator.

In caz de carcinom suprarenal, prognosticul este In caz de carcinom suprarenal, prognosticul este sever indiferent de tratament: rata de sever indiferent de tratament: rata de supravietuire a majoritatii cazurilor este de pana supravietuire a majoritatii cazurilor este de pana la 2 ani; se asociaza rezectia tumorii maligne si la 2 ani; se asociaza rezectia tumorii maligne si tratament cu o,p’- DDD, cu rezultate tratament cu o,p’- DDD, cu rezultate nesatisfacatoare.nesatisfacatoare.

Tratamentul Tratamentul medicamentosmedicamentos in sindromul in sindromul Cushing consta din administrarea de Cushing consta din administrarea de ketoconazol sau o,p’-DDD (mitotan)ketoconazol sau o,p’-DDD (mitotan)

Ketoconazolul (utilizat ca antifungic) se Ketoconazolul (utilizat ca antifungic) se administreaza in sindromul Cushing in doze de administreaza in sindromul Cushing in doze de 400 – 800 mg/zi; ketoconazolul poate fi 400 – 800 mg/zi; ketoconazolul poate fi hepatotoxic.hepatotoxic.

Preparatul o.p’-DDD este un compus adrenolitic, Preparatul o.p’-DDD este un compus adrenolitic, utilizat in special in carcinomul adrenal; utilizat in special in carcinomul adrenal; deoarece preparatul determina deficit de cortizol deoarece preparatul determina deficit de cortizol si de mineralocorticoizi, ambele terapii si de mineralocorticoizi, ambele terapii substitutive trebuie administrate.substitutive trebuie administrate.

HIPERALDOSTERONISMUL PRIMARHIPERALDOSTERONISMUL PRIMAR

Hiperaldosteronismul primar reprezinta Hiperaldosteronismul primar reprezinta hipersecretia de aldosteron, fiind cel mai hipersecretia de aldosteron, fiind cel mai frecvent determinat de un adenom (care are frecvent determinat de un adenom (care are indicatie chirurgicala, fiind o HTA curabila indicatie chirurgicala, fiind o HTA curabila chirurgical) sau de o hiperplazie bilaterala (in chirurgical) sau de o hiperplazie bilaterala (in care se recomanda un tratament medicamentos, care se recomanda un tratament medicamentos, cu spironolactona). cu spironolactona).

Din cele prezentate reiese necesitatea stabilirii Din cele prezentate reiese necesitatea stabilirii daca la originea hiperaldosteronismului primar daca la originea hiperaldosteronismului primar se afla un adenom sau o hiperplazie bilaterala, se afla un adenom sau o hiperplazie bilaterala, avand in vedere terapia diferita a acestora.avand in vedere terapia diferita a acestora.

Diagnosticul este sugerat de o HTA deseori Diagnosticul este sugerat de o HTA deseori refractara la tratament asociata cu refractara la tratament asociata cu hipopotasemie spontana, neindusa de diuretice.hipopotasemie spontana, neindusa de diuretice.

Manifestarile clinice sunt consecinta HTA si a Manifestarile clinice sunt consecinta HTA si a hipokaliemiei. Hipokaliemia determina deficit de hipokaliemiei. Hipokaliemia determina deficit de forta musculara, paralizii musculare, tulburari de forta musculara, paralizii musculare, tulburari de ritm cardiac, sindrom poliuro – polidipsic (diabet ritm cardiac, sindrom poliuro – polidipsic (diabet insipid nefrogen reversibil dupa corectarea insipid nefrogen reversibil dupa corectarea hipokaliemiei). hipokaliemiei).

FEOCROMOCITOMULFEOCROMOCITOMUL

Feocromocitoamele sunt tumori neuroendocrine Feocromocitoamele sunt tumori neuroendocrine medulosuprarenale rare care produc medulosuprarenale rare care produc catecolamine (adrenalina si noradrenalina) in catecolamine (adrenalina si noradrenalina) in exces.exces.

Aceste tumori ale medulosuprarenalei trebuie Aceste tumori ale medulosuprarenalei trebuie depistate, localizate si tratate chirurgical din depistate, localizate si tratate chirurgical din urmatoarele motive:urmatoarele motive:

- sunt hipertensiuni curabile chirurgical - sunt hipertensiuni curabile chirurgical

- exista riscul de cresteri paroxistice ale HTA cu - exista riscul de cresteri paroxistice ale HTA cu efect letalefect letal

- cca 10% sunt maligne- cca 10% sunt maligne

- 10% au caracter familial, fiind necesar ca - 10% au caracter familial, fiind necesar ca feocromocitoamele sa fie depistate precoce la feocromocitoamele sa fie depistate precoce la rudele afectate ale acestora; la rudele rudele afectate ale acestora; la rudele mentionate este necesar si screening pentru mentionate este necesar si screening pentru hiperparatiroidism primar (calcemie) sau hiperparatiroidism primar (calcemie) sau carcinom medular tiroidian (calcitonina carcinom medular tiroidian (calcitonina plasmatica). Majoritatea feocromocitoamelor plasmatica). Majoritatea feocromocitoamelor familiale sunt bilaterale.familiale sunt bilaterale.

Aspect clinicAspect clinic. Manifestarile clinice sunt in primul rand . Manifestarile clinice sunt in primul rand consecinta excesului de catecolamine din sange si consecinta excesului de catecolamine din sange si rareori sunt urmarea compresiunii locale exercitate de rareori sunt urmarea compresiunii locale exercitate de tumora medulosuprarenala. HTA poate sa fie tumora medulosuprarenala. HTA poate sa fie permanenta sau paroxistica ; la cca 10% din cazuri HTA permanenta sau paroxistica ; la cca 10% din cazuri HTA este absenta, putand sa apara manifestari paroxistice cu este absenta, putand sa apara manifestari paroxistice cu tensiune arteriala normala.tensiune arteriala normala.

Simptomele de feocromocitom cu o frecventa de peste Simptomele de feocromocitom cu o frecventa de peste 50% sunt cefaleea, hipersudoratia si palpitatiile, cele cu 50% sunt cefaleea, hipersudoratia si palpitatiile, cele cu o frecventa intre 25 – 50% sunt paloarea, tremorul, o frecventa intre 25 – 50% sunt paloarea, tremorul, greturile, anxietatea, durerile toracice sau abdominale, greturile, anxietatea, durerile toracice sau abdominale, iar cele cu frecventa intre 10 – 25% sunt scaderea iar cele cu frecventa intre 10 – 25% sunt scaderea ponderala, fatigabilitatea, dispneea, flushing.ponderala, fatigabilitatea, dispneea, flushing.

Cand un pacient cu HTA paroxistica asociaza Cand un pacient cu HTA paroxistica asociaza cefalee severa, palpitatii puternice, cefalee severa, palpitatii puternice, hipersudoratie, tegumente palide, tremor al hipersudoratie, tegumente palide, tremor al extremitatilor, anxietate, trebuie suspicionat un extremitatilor, anxietate, trebuie suspicionat un feocromocitom. feocromocitom.

La un hipertensiv, triada clasica ce sugereaza La un hipertensiv, triada clasica ce sugereaza diagnosticul de feocromocitom este cefaleea diagnosticul de feocromocitom este cefaleea severa, palpitatii puternice si hipersudoratia.severa, palpitatii puternice si hipersudoratia.

La o parte din bolnavi pot sa apara si La o parte din bolnavi pot sa apara si epigastralgii sau dureri toracice, hipotensiune epigastralgii sau dureri toracice, hipotensiune ortostatica fara cauza medicamentoasa (cand ortostatica fara cauza medicamentoasa (cand tumora produce net predominent adrenalina), tumora produce net predominent adrenalina), tulburari de ritm, febra, greturi, varsaturi.tulburari de ritm, febra, greturi, varsaturi.

Feocromocitomul este un mare imitator, putand Feocromocitomul este un mare imitator, putand mima o anxietate severa, hipertiroidism, mima o anxietate severa, hipertiroidism, cardiopatie ischemica, sindrom carcinoid, un cardiopatie ischemica, sindrom carcinoid, un diabet zaharat, abuz de droguri (cocaina, diabet zaharat, abuz de droguri (cocaina, amfetamina). amfetamina).

Hipersudoratia, anxietatea, palpitatiile, Hipersudoratia, anxietatea, palpitatiile, tahicardia, tremorul si scaderea ponderala pot fi tahicardia, tremorul si scaderea ponderala pot fi intalnite si in feocromocitom, si in hipertiroidism; intalnite si in feocromocitom, si in hipertiroidism; insa daca feocromocitomul este o boala rara, insa daca feocromocitomul este o boala rara, hiperfunctia tiroidiana este una frecventa.hiperfunctia tiroidiana este una frecventa.

Catecolaminele in exces pot determina Catecolaminele in exces pot determina cardiomiopatie, dureri anginoase sau chiar cardiomiopatie, dureri anginoase sau chiar infarct miocardic.infarct miocardic.

O formula mnemotehnica utila in cazul O formula mnemotehnica utila in cazul feocromocitoamelor este « regula lui 10% » : 10% sunt feocromocitoamelor este « regula lui 10% » : 10% sunt extraadrenale (in tesutul cromafin dinafara extraadrenale (in tesutul cromafin dinafara suprarenalelor), 10% sunt normotensivi, 10% sunt suprarenalelor), 10% sunt normotensivi, 10% sunt bilaterale, 10% sunt maligne, 10% apar la copii si 10% bilaterale, 10% sunt maligne, 10% apar la copii si 10% sunt familiale, ereditare.sunt familiale, ereditare.

Formele ereditare de feocromocitom pot fi intalnite in:Formele ereditare de feocromocitom pot fi intalnite in:

- Neoplazia Endocrina Multipla 2A( MEN 2A), in care - Neoplazia Endocrina Multipla 2A( MEN 2A), in care feocromocitomul (de regula bilateral) se asociaza cu feocromocitomul (de regula bilateral) se asociaza cu carcinomul medular tiroidian (care produce calcitonina in carcinomul medular tiroidian (care produce calcitonina in exces si care serveste ca marker tumoral preoperator si exces si care serveste ca marker tumoral preoperator si postoperator) si hiperparatiroidismul primar. postoperator) si hiperparatiroidismul primar.

In cazul in care se intervine chirurgical pentru un In cazul in care se intervine chirurgical pentru un carcinom medular tiroidian, trebuie exclus carcinom medular tiroidian, trebuie exclus preoperator un MEN 2A; in caz contrar, in cursul preoperator un MEN 2A; in caz contrar, in cursul interventiei chirurgicale poate sa apara un puseu interventiei chirurgicale poate sa apara un puseu hipertensiv cu risc letal, avand ca punct de hipertensiv cu risc letal, avand ca punct de plecare un feocromocitom nediagnosticat. plecare un feocromocitom nediagnosticat.

In cazul in care coexista un feocromocitom cu un In cazul in care coexista un feocromocitom cu un carcinom medular tiroidian (MEN 2A), se carcinom medular tiroidian (MEN 2A), se recomanda ca feocromocitomul sa fie primul recomanda ca feocromocitomul sa fie primul operat.operat.

Feocromocitomul trebuie suspectat si cautat la Feocromocitomul trebuie suspectat si cautat la pacientii cu unul sau mai multe din: pacientii cu unul sau mai multe din:

- hipertensivi cu triada clasica (cefalee, palpitatii, - hipertensivi cu triada clasica (cefalee, palpitatii, hipersudoratie)hipersudoratie)

- debutul HTA la o varsta tanara- debutul HTA la o varsta tanara

- HTA refractara la tratament antihipertensiv- HTA refractara la tratament antihipertensiv

ComplicatiiComplicatii care pot sa apara in feocromocitom care pot sa apara in feocromocitom sunt: decompensarea cardiaca, cardiomiopatia sunt: decompensarea cardiaca, cardiomiopatia dilatativa, edem pulmonar acut, diabet zaharat, dilatativa, edem pulmonar acut, diabet zaharat, accident vascular cerebral.accident vascular cerebral.

Investigatii paraclinice Investigatii paraclinice au ca scop au ca scop confirmarea excesului de catecolamineconfirmarea excesului de catecolamine (determinarea metanefrinelor plasmatice sau a (determinarea metanefrinelor plasmatice sau a metanefrinelor urinare/24 ore) si metanefrinelor urinare/24 ore) si localizarea localizarea tumorii medulosuprarenaletumorii medulosuprarenale prin metode prin metode imagistice (CT sau RMN; cand CT sau RMN se imagistice (CT sau RMN; cand CT sau RMN se dovedesc ineficiente, este necesara scintigrama dovedesc ineficiente, este necesara scintigrama cu metaiodobenzilguanidina (MIBG) marcata cu cu metaiodobenzilguanidina (MIBG) marcata cu I131).I131).

Metanefrinele (metanefrina si normetanefrina) Metanefrinele (metanefrina si normetanefrina) sunt metaboliti ai catecolaminelor: noradrenalina sunt metaboliti ai catecolaminelor: noradrenalina se metabolizeaza in normetanefrina, iar se metabolizeaza in normetanefrina, iar adrenalina se converteste in metanefrina.adrenalina se converteste in metanefrina.

Metanefrinele urinare sau plasmatice crescute Metanefrinele urinare sau plasmatice crescute sunt un marker sensibil pentru feocromocitom, sunt un marker sensibil pentru feocromocitom, fara sa fie insa un indicator specific: deoarece fara sa fie insa un indicator specific: deoarece existe o serie de boli, medicamente care cresc existe o serie de boli, medicamente care cresc metanefrinele plasmatice sau urinare (rezulta metanefrinele plasmatice sau urinare (rezulta teste fals pozitive). teste fals pozitive).

Pentru evaluarea metanefrinelor si evitarea Pentru evaluarea metanefrinelor si evitarea rezultatelor fals pozitive, este necesara rezultatelor fals pozitive, este necesara intreruperea medicamentelor mentionate.intreruperea medicamentelor mentionate.

Cand este necesara scintigrama cu MIBG – Cand este necesara scintigrama cu MIBG – I131, aceasta este concentrata atat de I131, aceasta este concentrata atat de feocromocitoamele adrenale (suprarenale) cat si feocromocitoamele adrenale (suprarenale) cat si de cele extraadrenale.de cele extraadrenale.

TRATAMENT. TRATAMENT. Este o HTA curabila chirurgicalEste o HTA curabila chirurgical. . Cura chirurgicala este precedata de un Cura chirurgicala este precedata de un tratament cu alfa blocante (fenoxibenzamina tratament cu alfa blocante (fenoxibenzamina este de prima alegere, cu administrare orala si este de prima alegere, cu administrare orala si efect prelungit) si beta – blocante; de subliniat efect prelungit) si beta – blocante; de subliniat faptul ca administrarea de fenoxibenzamina faptul ca administrarea de fenoxibenzamina trebuie sa preceada beta blocantul cu 48 – 72 trebuie sa preceada beta blocantul cu 48 – 72 ore. Se contraindica beta- blocantele fara o alfa ore. Se contraindica beta- blocantele fara o alfa – blocare prealabila!!– blocare prealabila!!

In feocromocitoamele maligne (cu metastaze la In feocromocitoamele maligne (cu metastaze la distanta) se pot utiliza doze mari de MIBG distanta) se pot utiliza doze mari de MIBG marcat cu iod radioactiv (I131).marcat cu iod radioactiv (I131).

SINDROMUL KLINEFELTERSINDROMUL KLINEFELTER

Sindromul Klinefelter este o cauza de Sindromul Klinefelter este o cauza de insuficienta testiculara primara (hipogonadism insuficienta testiculara primara (hipogonadism hipergonadotrop) si de sterilitate (datorita hipergonadotrop) si de sterilitate (datorita azoospermiei). azoospermiei).

Este cea mai frecventa boala cromozomiala Este cea mai frecventa boala cromozomiala asociata cu hipogonadism primar si infertilitate asociata cu hipogonadism primar si infertilitate masculina, care apare la unul din 500 – 1000 masculina, care apare la unul din 500 – 1000 nou nascuti de sex masculin. Un factor nou nascuti de sex masculin. Un factor predispozant poate fi varsta prea mare a mamei. predispozant poate fi varsta prea mare a mamei.

Diagnosticul se stabileste, de regula, la varsta Diagnosticul se stabileste, de regula, la varsta cand ar trebui sa se instaleze pubertatea sau in cand ar trebui sa se instaleze pubertatea sau in cursul investigatiilor paraclinice pentru cursul investigatiilor paraclinice pentru infertilitate masculina.infertilitate masculina.

Examenul histopatologic releva in mod Examenul histopatologic releva in mod caracteristic, hialinizarea tubilor seminiferi si caracteristic, hialinizarea tubilor seminiferi si absenta spermatogenezei.absenta spermatogenezei.

Riscul de carcinom mamar este de cca 20 ori Riscul de carcinom mamar este de cca 20 ori mai mare decat la barbatii normali. Riscul de mai mare decat la barbatii normali. Riscul de diabet zaharat si de limfom nonhodgkinian este diabet zaharat si de limfom nonhodgkinian este mai mare decat in populatia generala, iar riscul mai mare decat in populatia generala, iar riscul de carcinom de prostata este semnificativ mai de carcinom de prostata este semnificativ mai redus decat la barbatii normali.redus decat la barbatii normali.

Examenul clinicExamenul clinic releva un aspect eunucoid releva un aspect eunucoid (talie inalta, cu membre inferioare (talie inalta, cu membre inferioare disproportionat de lungi, umeri mai ingusti si disproportionat de lungi, umeri mai ingusti si bazin mai larg, musculatura slab dezvoltata si o bazin mai larg, musculatura slab dezvoltata si o pilozitate faciala si corporala redusa), pilozitate faciala si corporala redusa), ginecomastie bilaterala, testicule foarte mici, de ginecomastie bilaterala, testicule foarte mici, de consistenta ferma, un penis mic si tulburari de consistenta ferma, un penis mic si tulburari de dinamica sexuala.dinamica sexuala.

Tabloul hormonalTabloul hormonal este de cel de insuficienta este de cel de insuficienta testiculara primara: testosteron plasmatic scazut testiculara primara: testosteron plasmatic scazut si gonadotropi (LH, FSH) crescuti (hipogonadism si gonadotropi (LH, FSH) crescuti (hipogonadism hipergonadotrop).hipergonadotrop).

CariotipulCariotipul evidentiaza un cromozom X evidentiaza un cromozom X supranumerar (47,XXY), iar supranumerar (47,XXY), iar spermograma spermograma releva azoospermie.releva azoospermie.

Diagnosticul pozitiv de sindrom Klinefelter se Diagnosticul pozitiv de sindrom Klinefelter se stabileste pe baza stabileste pe baza tabloului clinictabloului clinic si pe si pe investigatiile paracliniceinvestigatiile paraclinice mentionate anterior mentionate anterior ((tablou hormonaltablou hormonal de hipogonadism de hipogonadism hipergonadotrop, hipergonadotrop, cariotipcariotip si pe si pe spermogramaspermograma). ).

Coeficientul de inteligenta poate fi ceva mai Coeficientul de inteligenta poate fi ceva mai redus (retard mental usor).redus (retard mental usor).

Ginecomastia apare datorita testosteronului Ginecomastia apare datorita testosteronului plasmatic scazut si a estradiolului plasmatic plasmatic scazut si a estradiolului plasmatic crescut.crescut.

Tratament. La Tratament. La varsta pubertatii normale se varsta pubertatii normale se initiaza terapia cu preparate injectabile de initiaza terapia cu preparate injectabile de testosteron. testosteron.

Este absolut necesar un control urologic periodic Este absolut necesar un control urologic periodic al prostatei. al prostatei.

In caz de ginecomastie pronuntata, se In caz de ginecomastie pronuntata, se recomanda cura chirurgicala a acesteia recomanda cura chirurgicala a acesteia (mastectomie). (mastectomie).

Este de retinut riscul semnificativ crescut de Este de retinut riscul semnificativ crescut de carcinom mamar. Infertilitatea are caracter carcinom mamar. Infertilitatea are caracter ireversibil.ireversibil.

SINDROMUL TURNERSINDROMUL TURNER Pacientele cu sindrom Turner au un fenotip feminin si un Pacientele cu sindrom Turner au un fenotip feminin si un

cariotip anormal (45,X), cu un cromozom X mai putin. cariotip anormal (45,X), cu un cromozom X mai putin. Prevalenta sindromului este de 1/2500 nou nascuti de Prevalenta sindromului este de 1/2500 nou nascuti de sex feminin, fiind una dintre cele mai frecvente anomalii sex feminin, fiind una dintre cele mai frecvente anomalii cromozomiale.cromozomiale.

Aspectul clinicAspectul clinic se caracterizeaza prin statura mica, se caracterizeaza prin statura mica, amenoree primara, infantilism sexual (datorita absentei amenoree primara, infantilism sexual (datorita absentei manifestarilor pubertare) si sterilitate (deoarece au manifestarilor pubertare) si sterilitate (deoarece au bandelete fibroase in loc de ovare), micrognatie (la fel bandelete fibroase in loc de ovare), micrognatie (la fel precum in nanismul hipofizar), bolta ogivala, precum in nanismul hipofizar), bolta ogivala, hipertelorism, ptoza palpebrala, urechi jos inserate, gat hipertelorism, ptoza palpebrala, urechi jos inserate, gat palmat (pterigium colli), torace “in scut”, organele palmat (pterigium colli), torace “in scut”, organele genitale externe sunt hipoplazice. genitale externe sunt hipoplazice.

Au o prevalenta crescuta a malformatiilor Au o prevalenta crescuta a malformatiilor cardiace (coarctatie de aorta) si renale. cardiace (coarctatie de aorta) si renale. Nanismul nu este consecinta unui deficit Nanismul nu este consecinta unui deficit hormonal (hGH sau hormoni tiroidieni). hormonal (hGH sau hormoni tiroidieni).

Pacientele cu cariotip 45X au, in general, un Pacientele cu cariotip 45X au, in general, un intelect normal.intelect normal.

Investigatiile paracliniceInvestigatiile paraclinice releva o insuficienta releva o insuficienta ovariana primara (nivele plasmatice crescute ale ovariana primara (nivele plasmatice crescute ale LH, FSH si estradiol plasmatic scazut) si un LH, FSH si estradiol plasmatic scazut) si un cariotip anormal (45,X).cariotip anormal (45,X).

Pacientele cu acest sindrom au o prevalenta Pacientele cu acest sindrom au o prevalenta crescuta a hipotiroidismului autoimun; din acest crescuta a hipotiroidismului autoimun; din acest motiv, incepand cu varsta de 10 ani se motiv, incepand cu varsta de 10 ani se recomanda determinarea anuala a TSH recomanda determinarea anuala a TSH plasmatic si a anticorpilor anti – TPO. plasmatic si a anticorpilor anti – TPO.

Un eventual hipotiroidism trebuie tratat cu Un eventual hipotiroidism trebuie tratat cu promptitudine, pentru a nu se reduce calitatea promptitudine, pentru a nu se reduce calitatea vietii pacientelor si pentru a nu se agrava vietii pacientelor si pentru a nu se agrava hipercolesterolemia.hipercolesterolemia.

DiagnosticulDiagnosticul se stabileste pe baza fenotipului se stabileste pe baza fenotipului feminin, statura mica, malformatiile somatice feminin, statura mica, malformatiile somatice mentionate anterior, infantilism sexual, mentionate anterior, infantilism sexual, amenoree primara, gonadotropi (LH, FSH) amenoree primara, gonadotropi (LH, FSH) crescuti, estradiol plasmatic scazut si cariotip crescuti, estradiol plasmatic scazut si cariotip anormal (45X).anormal (45X).

TratamentulTratamentul consta din administrarea de consta din administrarea de estroprogestative pentru inducerea si estroprogestative pentru inducerea si mentinerea caracterelor sexuale secundare la mentinerea caracterelor sexuale secundare la varsta pubertara. Cu toate ca nu au deficit de varsta pubertara. Cu toate ca nu au deficit de hGH sau IGF1, unii autori recomanda hGH sau IGF1, unii autori recomanda tratamentul cu hGH uman recombinant pentru tratamentul cu hGH uman recombinant pentru amelirarea nanismului din sindromul Turner. amelirarea nanismului din sindromul Turner.

Cel care a dat numele sindromului (Henry Cel care a dat numele sindromului (Henry Turner) este primul care a administrat tratament Turner) este primul care a administrat tratament substitutiv cu estrogeni.substitutiv cu estrogeni.

Pentru reducerea morbiditatii si cresterea Pentru reducerea morbiditatii si cresterea sperantei de viata, pacientele cu sindrom Turner sperantei de viata, pacientele cu sindrom Turner necesita monitorizare pe tot parcursul vietii. necesita monitorizare pe tot parcursul vietii.

Dintre investigatiile initiale nu trebuie uitate Dintre investigatiile initiale nu trebuie uitate ecocardiografia, ecografia renala si anticorpii ecocardiografia, ecografia renala si anticorpii anti – TPO. Investigatiile clinice si paraclinice anti – TPO. Investigatiile clinice si paraclinice recomandate anual sunt: BMI, tensiunea recomandate anual sunt: BMI, tensiunea arteriala, TSH plasmatic, profilul lipidic, glicemia, arteriala, TSH plasmatic, profilul lipidic, glicemia, creatinina plasmatica si transaminazele.creatinina plasmatica si transaminazele.

Speranta de viata este redusa cu pana la 13 ani. Speranta de viata este redusa cu pana la 13 ani. Cea mai frecventa cauza de deces este Cea mai frecventa cauza de deces este reprezentata de complicatiile cardiovasculare reprezentata de complicatiile cardiovasculare (deoarece au mai frecvent coarctatie de aorta, (deoarece au mai frecvent coarctatie de aorta, anevrism de aorta, HTA, cardiopatia ischemica). anevrism de aorta, HTA, cardiopatia ischemica). Femeile cu mozaicism 45X/46XY au un risc Femeile cu mozaicism 45X/46XY au un risc crescut de gonadoblastom.crescut de gonadoblastom.