Nefropatii tubulointerstitiale

Prof. Univ. Dr. Eugen MoţaUMF Craiova

Cursul nr.2 23.10.2015

Definitia si clasificarea NI

Definitie: NI sunt afectiuni renale, in care: leziunile principale sunt localizate in interstitiul renal afectarea tubulara survine tardiv, cu pastrarea integritatii glomerulare si a vascularizatiei

intrarenale.

Clasificarea evolutiva: acute (NIA) cronice (NIC)

Epidemiologia NIA

Varsta: NIA survin la orice varsta, cu prevalenta maxima la virsta de 50–60 de ani.

Sex Masculin/Feminin = 1/1 Incidenta: In crestere, in mod special datorita expuneii la un numar

mare de agenti nefrotoxici (druguri, substante toxice industriale);

NIA reprezinta una din cauzele principale de injurie renala acuta (IRA), de obicei reversibila;

La patienii cu IRA de cauza necunoscuta, supusi biopsiei renale, NIA atinge 15%.

Etiologia NIA

Cele mai frecvente cauze de NIA sunt: NIA induse de medicamente (85%)

NIA infectioase (10%)

NIA imunologice (1%)

NIA idiopatica (4%)

Patogenia nefropatiilor interstitiale Infectioasa: Primare renale (pielonefrita acuta, tuberculoza renala) Sistemice (Streptococ de Grup B) Imunologica

Alergice: la medicamente Auto-imune: ex. sindrom Sjögren Alloimune: rejetul acut de allogrefa renala

Toxica: intoxicatie cu metale grele (Plumb, Cadmiu), nefropatia endemica balcanica

Metabolica: oxaloza secundara malabsorbtiei Obstructiva: sindrom de jonctiune pielo - ureterala Radiatii: nefrita interstitiala radica Idiopatica: sarcoidoza

NIA Manifestari clinice tipice

Pacient asimptomatic sau cu afectiune acuta extrarenala Cu injurie renala acuta (IRA) - (cresterea progresiva a

creatininei si ureei serice) dar fara evidenta de: Afectare glomerulara sau arteriala renala (IRA de cauza renala) IRA prerenala (hipovolemie, soc etc.) IRA postrenala (ureterohidronefroza, evidentiata ecografic)

De obicei un pacient caruia i s-a administrat medicatie noua

AIN medicamentoasaEpidemiologie

85 % din NIA O treime din NIA medicamentoase sunt datorate

antibioticelor Medicamentul implicat a fost administrat cu 3-21 de

zile inainte de NIA cu IRA Readministrarea medicamentului duce la reaparitia

NIA, confirmand mecanismul imun al bolii

NIA medicamentoasaEtiologie si patogenie Etiologie: Antibiotice (peniciline si cefalosporine, ciprofloxacin,

macrolide, vancomicin, isoniazida, rifampicin), Diuretice (furosemid, tiazide, triamteren) AINS – aproape toate altele – allopurinol, acyclovir, amlodipina, omeprazol Patogenie:

mecanism alergic mediat de limfocitele T – reactie imuna la drog sau proteina proprie conjugata (haptena) urmata ulterior de acumularea de limfocite, plasmocite si histiocite

AIN medicamentoasa Tablou clinic

Triada clinica (cu debut acut –la 1/3 din cazurile de NIA medicamentoasa) febra eruptie cutanata artralgii

Oligurie sau diureza ‘‘conservata’’ (normala)

Durere lombara bilaterala (distensia capsulei renale), uneori.

Febra, eruptia cutanata si eozinofilia apar rar, IRA cu proteinurie masiva (> 3,5 g/24 ore = sindrom

nefrotic) prin glomerulopatie cu leziuni minime este obisnuita

Aparitia proteinuriei poate fi manifesta clinic (edem nefrotic) dupa cateva zile pana la cateva luni dupa administrarea AINS incriminat (de la 2 saptamani pina

la 18 luni)

Prezentarea clinica atipica in NIA medicamentoasa indusa de AINS

NIA medicamentoasa Evaluare biologica Sange Cresterea ureei si creatininei serice (IRA) Eosinofilie Urina eosinofilurie (nespecifica, apare si in prostatita, cancer de

vezica urinara). dipstick – normal sau hematuria moderata si proteinurie Proteinurie /24 ore sub 1g, predomina beta-2-microglobulina

(marker de proteinurie tubulara). Sediment urinar activ: leucocituria, cilindri leucocitari,

hematuria inferioara leucocituriei,

NIA medicamentoasa Evaluare imagistica Ecografie renala Nu arata modificari specifice imagistice; permite

excluderea cauzelor obstructive de IRA Releva rinichi de dimensiuni normale sau mariti.

Scintigrama renala cu galiu 67 permite diferentierea NIA (rinichii capteaza radiotrasorul) de necroza tubulara acuta (absenta capturii de galiu 67 la nivel renal).

Biopsia renala in NIA Biopsia renala, in IRA cauzata probabil de NIA

este indicata la pacientii cu: NIA medicamentoasa certa fara rezolutie a IRA

dupa 10 zile de la intreruperea medicamentului La toti pacientii cu NIA medicamentoasa si IRA

care necesita hemodializa acuta, pentru excluderea altor diagnostice si evaluarea prognosticului pe termen lung

Biopsia renala in NIA Modificari histologice Infiltrat inflamator intens

(cu limfocite si monocite, eventual eosinofile) in interstitiul renal.

Glomeruli si vase de sange renale normale

Formarea de granulom cu celule gigante de obicei in NIA secundare tuberculozei. Edem si inflamatie focala

Evolutia si prognosticul in NIA medicamentoasa

Recuperarea functiei renale dupa intreruperea drogului, in 60-90% din cazuri, in 1 - 12 luni

Cronicizare dupa analgezice, AINS, dupa ulilizare indelungata

Factori de prognostic nefavorabil Inflamatie interstitiala

severa Granulom (50%

ireversibil) Atrofie tubulara Fibroza interstitiala

Tratamentul NIA medicamentoase

Intreruperea drogului Corticoterapie (prednisolon 1 mg/kg/zi oral) la: Pacientii care necesita hemodializa Pacientii nedializati, daca nu apare o ameliorare a

functiei renale la 10 zile dupa oprirea drogului Corticoterapia amelioreaza evolutia; cu toate

acestea NU exista dovezi certe (nu sunt studii prospective)

NIA infectioase

Pielonefrita acuta (PNA) (vezi ITU)

NIA secundara infectiei sistemice

NIA infectioaseNIA secunara infectiei sistemice

VirusVirusuriuri BacteriiBacterii FungiFungi Alti agentiAlti agenti

- - Epstein Barr Epstein Barr- - CytomegalCytomegal- - Hepatitis CHepatitis C- - Herpes simplexHerpes simplex- - HIVHIV- Hanta - Hanta -- polyoma- polyoma

--StreptococciStreptococci-C-Corynebacterium orynebacterium diphtheriaediphtheriae- Brucella - Brucella -- - SpirochetaSpirocheta- - Legionella Legionella pneumophiliapneumophilia--YersiniaYersinia

-Candida Candida albicansalbicans-HHistoplasmaistoplasma

--ToxoplasmaToxoplasma-LeptospiraLeptospira---RickettsiaRickettsia-M-Mycobacteriumycobacterium -ChlamydiaChlamydia-- Treponema - Treponema pallidumpallidum

Injurie directa tubulointerstitiala Injurie renala indirecta, tubulointerstitiala, cauzata de medicatia

folosita in tratamentul infectiei

NIA imunologice

Bolile autoimune determina in principal leziuni glomerulare

Aparitia IRA in evolutia unei boli autoimune se poate datora NIA

Cele mai frecvente boli imune asociate cu NIA: sindromul Sjogren, lupusul eritematos sistemic vasculitele

Nefropatii interstitiale cronice (NIC): etiologie

NIC: patogenie si manifestari clinice Patogeneza: persistenta factorului patogenic: ischemia,

reactie imuna cronica Tablou clinic: De obicei TA normala (prin pierdere de sare) Nicturie, poliurie (pierderea capacitatii de concentrare a urinii) Ecografie – rinichi mici, simetrici (cu exceptia nefropatiei de reflux) Proteinurie tubulara (β 2 microglobulina prezenta) Glicozurie (leziune tubulara) Disfunctie renala tardiv (instalarea bolii cronice de rinichi) Risc de:

Necroza papilara Tumora renala (tumori papilare, multifocale)

NIC: histologie Fibroza interstitiala

+ infiltrare difuza cu limfocite, plasmocite, histiocite (cu granulom).

Modificari tubulare (atrofie, hipertrofie compensatorie cu modificari microchistice)

Este de obicei observata la femei in jurul virstei de 60-70 ani cu sindroame algice

Dupa ingestia zilnica a 1 g de analgezic mai mult de 2 ani

Tablou clinic: Necroza papilara (durere lombara, hematuria macroscopica). Ex de urina: piurie sterila, infectie de tract urinar, proteinuria

usoara, hematuria microscopica/macroscopica, isostenurie Functia renala se reduce gradual Asociere cu afectiuni gastrointestinale (ex. ulcer peptic) Anemia

NIC prin droguri si toxine Nefropatia analgezica

Pielografia intravenoasa : rinichi hipotrofiati, calice deformate. “semnul inelului" pe pielograma este patognomonic

pentru necroza papilara CT Calcificari papilare care inconjoara sinusul renal sub

forma de "ghirlanda" Contururi renale ,,neregulate’’ Rinichi atrofici, inegali

Nefropatia analgezica: examene imagistice

Nefropatia indusa de ierburi chinezesti Prezenta la cei care folosesc ierburi chinezesti pentru

scadere in greutate: Stephania tetrandra. Nefrotoxicitate atribuita acidului aristolohic Tablou clinc: Tensiunea arteriala normala Declinul functiei renale este corelat cu doza de acid

aristolohic Histologic: fibroza interstitiala cu marcata atrofie tubulara Tratment: o cura scurta de corticoizi oral incetineste

progresia spre BCR in stadiul 5

Nefropatia endemica balcanica Prezenta in: Croatia, Bosnia, Serbia, Bulgaria, Romania Prevalenta: intre 2% si 10% Patogeneza - necunoscuta: predispozitie genetica, coronavirus, metale grele, ochratoxin,

micotoxine, acidul aristolohic Histologie – atrofie tubulo-interstitiala Tablou clinic: persoane > 30 ani din tarile balcanice Normotensivi, fara edeme Poliurie Proteinurie tubulara (< 1 g/24 ore) si glicozuria Anemia Ecografic- rinichi mici simetrici

jjjjj

NIC metaboliceHiperoxaluria

Etiologie Tablou clinic Tratament

Hiperoxalurie autosomal recesiva primara

Hematurie si colica renala prin litiaza oxalica majoritatea pacientilor progreseaza spre BCR stadiul 5 in a-2-a decada de viata

Transplant combinat de ficat si rinichi in nefrolitiaza recurenta si/sau BCR stadiul 5

Ingestie de etilen glicol (antigel)

IRA severa NIC la cei ce se recupereaza

Hemodializa in IRA

Hiperoxaluria enterica (diaree cronica din rezectii intestinale sau bypass jejuno-ileal)

hiperoxalurie severa hipocalciuriahipocitraturia

Consum excesiv de acid ascorbic

litiaza renala oxalica NIC

Nefropatia hipokaliemica Cauze: abuz de laxative sau diuretice Histologie: vacuolizare tubulara proximala, dilatarea spatiilor

intercelulare, chiste medulare Tablou clinical (bine tolerata daca K seric 3 – 3,5 mmol/l; amenintatoare de viata la K seric sub 2.5 mmol/l) : astenie, constipatie, hipotonie musculara (progreseaza spre

paralizie pe masura ce K se reduce) Hipertensiune arteriala (rar) Poliuria K seric < 3.5 mEq/l EKG: unda T mica, aplatizata, aparitia undei U (dupa T), interval

PR alungit, ST segment scurtat

Tratamentul NIA si NIC(etiologic si simptomatic) Medicamente: Intreruperea drogului Evitarea drogurilor care reduc fluxul sangvin renal Adaptarea (reducerea) dozelor de medicamente in

functie de severitatea disfunctiei renale Antibiotice in PNA si acutizarea PNC Reechilibrare hidro-electrolitica Mentinerea unei stari de hidratare normale (evitarea

hipovolemiei si a hipervolemiei) Identificarea si corectarea anomaliilor electrolitice Terapie simptomatica (antialgice, antipiretice etc.)

Infectiile tractului urinar (ITU)

Definitie: invazia microbiana a oricarui tesut de la orificiul uretral la cortexul renal.

Diagnosticul pozitiv al ITU – bacteriuria semnificativa > 100,000 unitati formatoare de colonII (UFC) de bacterii per mililitru de

urina

1,000 UFC de bacterii /ml urina, la femei tinere sau barbati cu suspiciune de cistita sau sindrom ureteral

10,000 UFC de bacterii /ml urina ridica suspiciunea de pielonefrita

Infectiile tractului urinar (ITU)

ITU recurente (adesea reinfectii): 2 ITU necomplicate in 6 luni sau 3 ITU intr-un an

ITU necomplicate/complicate (absenta / prezenta unor factori favorizanti)

ITU necomplicata este un episod de cistouretrita in absenta infectiei tractului urinar superior (renala)

Factori favorizanti ai ITU

LocalI (reno-urinarI)

• Litiaza reno-vezicala• Reflux vesico-ureteral, manevre instrumentale la nivelul

tractului urinar (cateterizare uretrala, cistoscopie, ureteroscopie)

• Obstructie supra/subvezicala• Anomalii intra-renale congenitale (boala polichistica

renala) sau dobandite (nefropatii interstitiale, necroza papilara)

Generali (extra-urinari)

• Diabet zaharat• Sarcina• Imunosupresie (neoplasm, boala cronica de rinichi) • Sex feminin• Varste extreme (copii/ varstnici).

Localizarea ITU

ITU inalta (renala) Pielonefrita acuta sau cronica

ITU joasa (veziva/uretra) Cistita Uretrita Prostatita

Evaluarea imagistica si urologica a ITU Detecteaza refluxul vesicoureteral, calculii renali sau leziuni

corectabile care dau obstructie urinara cu staza Investigatii imagistice si endoscopice (urologice): Ecografia reno-vezicala Radiografie abdominala pe gol urografia iv Cistoscopia CT cu substanta de contrast Indicate la: Copii cu un prim episod de ITU barbati cu un prim episod de ITU toti pacientii cu ITU complicate sau bacteremie Suspiciune de obstructie sau calculi renali ITU urmata de hematurie Pacientii cu ITU recurente

ITU: Epidemiologie si patogenie Epidemiologie Incidenta 50000/1000000 persoane in SUA Sex - 50% din femei au ITU in decursul vietii (predominant cistite); 3-5% vor avea ITU recurente

- la barbati si copii ITU sunt rare si de obicei asociate cu anormalii ale tractului urinar Patogenie La femei germenii patogeni care dau ITU se gasesc in flora colonica ITU sunt de obicei ascendente dupa colonizarea perineala, perivaginala si

transuretrala Lactobacillii (comensali in vagin) previn colonizarea cu uropatogeni a

perineumului Modificari ale pH-ului vaginal prin antibiotice pot duce la esuarea acestui

mecanism de aparare si ITU

Frecventa distributiei UTI simptomatice si a bacteriuriei asimptomatice dupa varsta si sex (barbati –aria hasurata, femei – linie)

Etiologia ITU

E.coli determina 80–85% din ITU. Staphylococcus saprophyticus - 5–10%. Alte bacterii: Klebsiella, Proteus mirabilis, Pseudomonas

and Enterobacter. De obicei sunt asociate cu anomalii ale tractului urinar sau cu cateterizarea urinara.

ITU cu Staphylococcus aureus apar prin diseminare hematogena .

Rar pt fi inplicati virusuri sau fungi.

ITU inalte

Pielonefrita acuta (PNA)

Definitie: nefropatie acuta caracterizata prin infectia interstitiului si pelvisului renal.

Clasificarea PNA in functie de prezenta factorilor favorizanti: ▪ PNA necomplicate (fara factori favorizanti); ▪ PNA complicate – cu factori favorizanti

PNA: Tablou clinic Debut brusc in plina stare de sanatate Simptome Sindrom infectios (febra, frison, cefalee, mialgii, artralgii, greata,

varsaturi); Dureri lombare (uni- sau bilaterale) Sindrom cistitic (senzatia de arsuri la urinat, polakiurie, disurie,

dureri suprapubiene, urina tulbure) Examen fizic La palpare:

- puncte ureterale dureroase, - puncte costo-muscular si costo-vertebral dureroase;

Percutia lombelor: manevra Giordano pozitiva; Semne cardiovasculare: tahicardie concordanta cu febra, TA

normala sau usor scazuta Semne de deshidratare (induse de febra): limba uscata, pliu

cutanat persistent.

PNA: Examene paraclinice Teste de sange:

Leucocitoza cu deviere la stanga a formului leucoitare VSH accelerat Azotemie (cresterea ureei, creatininei si acidului uric ) – in caz

de IRA (de obicei usoara) Urina:

Leucociturie ( > 2000 leucocite /camp microscopic la testul Addis)

Proteinurie– de obicei falsa (degradarea leucocitelor sau provenite din tubii renali); nu depaseste 1 g/24h,

hematurie – in uropatii obstructive. Piuria = leucocituria + bacteriuria Urocultura pozitiva (>100000 UFC/ml).

Ecografia renala Rinichi de dimensiuni usor crescute cu hipotonie caliceala

PNA: Evolutie si complicatii Evolutie Favorabila -vindecare PNC

Complicatii IRA Necroza papilara Soc septic Urosepsis Litiaza renala BCR

Pielonefrita cronica (PNC) Definitie – inflamatie indusa de infectia cronica a

interstitiumului renal si a sistemului pielocaliceal.

Etiologie – aceeasi ca in PNA

Patogenie Majoritatea cazurilor sunt asociate cu refluxul

vezicoureteral (RVU) - ‘’nefropatie de reflux’’ Cele neasociate cu RVU ‘’pielonefrita cronica’’

PNC Tablou clinicPNC poate urma unor episoade de PNA sau poate

evolua cu manifestari nespecifice. Episoadele de acutizare a PNC: Istoric de ITU repetate sindrom infectios: febra 37-38°C, astenie fizica, Durere lombara moderata, necolicativa de partea

afectata. Nicturia (reducerea capacitatii de concentrare a urinii) Ex urina: leucocituria, bacteriuriaIn perioadele de remisiune PNC este asimptomatica Hipertensiune arteriala (PNC complicata cu BCR)

PNC Examene paraclinice Urina

Scaderea osmolaritatii urinare leucocituria Cilindrii leucocitari hematuria microscopica Bacteriuria

Teste de sange: Anemia moderata, leucocitoza VSH accelerat

Ecografie renala: Rinichi asimetrici, cu contur neregulat Reducerea indicelui parenchimatos Deformari caliceale

ITU joase

Diagnostic - 1,000 UFC de bacterii /ml urina la femei tinere sau barbati cu suspiciune de cistita sau sindrom ureteral

Forme clinice Cistita -arsuri la urinat, polakiurie, disurie, dureri

suprapubiene, urina tulbure

Sindrom uretral acut

ITU joase – Sindromul uretral acut

Simptomele principale sunt disuria si polakiuria; 1/3 pana la ½ din pacienti nu au bacteriurie semnificativa

Vaginita: disuria (20% din femeile din SUA intr-un an), leucoreea, cultura pozitiva din secretia vaginala (Candida albicans, Thricomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis)

Uretrita: disuria, polakiuria si piuria in absenta simptomelor vaginale; urocultura pozitiva (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, E Coli, Herpes simplex virus)

Prostatita: disuria si polakiuria la barbati de varsta medie sau mai tineri, cu PSA crescut

- prostatita acuta bacteriana – febra, disurie si polakiurie, durere perineala si lombara joasa; urocultura pozitiva bacterii gram negative (in special E Coli)

- prostatita cronica bacteriana – pacient afebril cu disurie, polakiurie, durere perineala si lombara joasa, urocultura si cultura secretie prostatica (dupa masaj prostatic) pozitive

ITU joase Sindromul uretral acut

Tratamentul ITU

hiperhidratare > 2 litri/zi Terapie simptomatica Anti-emetice Analgezice Corectia factorilor favorizanti (daca este posibila) in

ITU complicate Antibioterapie – empirica trebie introdusa imediat dupa

recoltarea uroculturii si modificata dupa antibiograma

Tratamentul cu antibiotice in ITU joase ITU joase necomplicate

ITU joase complicate Fluoroquinolone timp de 7-10 zile

Clasa de medicament

Terapie de scurt durata (3 zile)

1) Trimethoprim 200 mg x 2/zi sau Co-trimoxazol 960 mg x 2/zi 2) Fluoroquinolone Ciprofloxacin 250 mg x 2/zi Levofloxacin 250 mg /zi 3) Cefalosporine orale Cefuroxim 500 mg x2/zi

Terapie de lunga durata (7-10 zile)

Ca mai sus sauNitrofurantoin 100 mg x 2/zi(nu in caz de disfunctie renala)

Tratamentul antibiotic in ITU inalte(Pielonefrita acuta)

Rehidratare cu solutie 0,9% Na Cl Antibiotic pentru 14 zile (oral; daca este stare grava IV ) Fluoroquinolone oral Ciprofloxacin 500 mg x 2/zi Levofloxacin 250 mg /zi Amoxicilin/Clavulinic acid Cefalosporine

Tratamentul antibiotic in ITU de cateter

Cateterizarea urinara (sonda vezicala) frecvent necesara la pacientii spitalizati

Diagnostic urocultura pozitiva >100,000 CFU/ml si piurie masiva

In general se trateaza doar daca: Sunt simptome locale semnificative sau stare generala

grava Dupa indepartarea sondei (daca este posibil)

Tratamentul antibiotic in ITU din sarcina Bacteriuria asimptomatica sau cistita Nitrofurantoin 50 mg oral x4 /zi - 7-10 zile Cefradine/Cefalexin 500 mg oral x4/zi - 7-10 zile Ampicilina 500 mg oral x 4/zi - 7-10 zile pentru Streptocococ de Grup B Pielonefrita (3 regimuri) (la pacienta spitalizata) Cefuroxim 750 mg iv de 3 ori/zi - 3-5 zile apoi Cefuroxim 250 mg po de 3 ori/zi - 9-11 zile Ampicilina 1g iv X4/zi - 14 zile si Gentamicin 3-5 mg/kg /zi in 3 doze – 5 zile Ceftriaxone 1 g im - 2 zile urmata de Cephalexin 500 mg oral x 4/zi - 10 zile DE EVITAT !!!! Fluoroquinolone Cotrimoxazole