2
CURS 12 - PATOLOGIA CHIRURGICAL A PANCREASULUI II
-Tumorile pancreatice-
Tumori:
lChistice
lSolide
Tumori:
lPancreas exocrin
lPancreas endocrin
Afeciunile chistice pancreatice
grup de leziuni mai puin studiat
ridic probleme de diagnostic i tratament, mai ales cnd sunt
descoperite incidental
Pseudochistul pancreatic (colecii pancreatice +/-
peripancreatice 75-90%;
Neoplasme Chistice Primare 10-15%.
Clasificare
Chisturi Congenitale Adevrate
Neoplasme Chistice Primare
Chisturi Dobndite
Leziuni Chistice Diverse
Chisturi Congenitale Adevrate (I)
Chistul simplu adevrat:
19 cazuri raportate
16-75 de ani
Tratament: rezecia chirurgical, excizia complet a chistului.
Prognostic bun dup rezecia chirurgical
Chisturi Congenitale Adevrate (II)
Chisturi Congenitale Adevrate (III)
Neoplasme Chistice Primare (I)
Neoplasme Chistice Primare (II)
Neoplasme Chistice Primare (III)
Chisturi Dobndite
Leziuni Chistice Diverse
Pseudochistul Pancreatic
PsC = colecie fluid delimitat de esut sclero-inflamator:
aflat n strns relaie cu pancreasul
fr perete propriu epitelizat
> 4 spt. de la episod de PA edematoas interstiial
Colecie necrotic acut:
Coninut heterogen fluid + detritus necrotic
Asociat pancreatitei necrozante
Nu prezint perete
Intrapancreatic i/sau extrapancreatic
Colecie necrotic delimitat (ncapsulat) walled-off necrosis:
Perete sclero-inflamator
> 4 spt. debut PA necrozant
Coninut heterogen
Intrapancreatic i/sau extrapancreatic
EPIDEMIOLOGIE:
- 75% din totalul leziunilor pancreatice
ETIOLOGIE:
pancreatit acut:
- episoade recurente de PA alcoolic
- 10% din cei cu PA fac pseudochiste
pancreatit cronic:
- 15% din cei cu PC fac pseudochiste
traumatisme contuze abdominale:
- de 50-100 ori mai rare ca cele postnecr.
neoplasme pancretice
FIZIOPATOLOGIE:
P.A, traumatism cavitate intrapancreatic n care se
deschid canale i acini pancreatici n cavitate se acumuleaz:
suc pancreatic, esut necrozat, snge, limf p intrachistic ,
enzimele pancreatice erodeaz structurile din jur ruperea
capsulei pancreatice i a peritoneului lichidul intrachistic
ajunge n bursa omental Wislow cav. peritneal
peritonit enzimatic
obliterare Winslow prin aderene inflamatorii sau colmatare prin
sfaceluri bursa omental devine cav. nchis erodare
esuturi adiacente dezvoltare pseudochist spre:
marele epiploon, baz mezocolon transvers, mediastin post.,
loje renale, baz mezenter
proces inflamator intens (cteva zile) perete format din
organele nvecinate unite prin adezuni fibrinoase
organizare fibroas (4-5 saptmni)
perete fibros ( pote fi utilizat chirurgical)
CLINIC:
chistele mici sunt asimptomatice
Anamnez:
- episod de PA alcoolic, traumatism
Simptome:
- durere: - la 90% din cazuri, epig., irad.post
- grea, vrsturi, anorexie, astenie
Semne:
- hematemez, melen: HT portal sectorial
- semne de obstrucie gastroduodenal (compresie)
- semne sepsis: febr, frisoane
- semne de peritonit
CLINIC:
Inspecie:
- icter : compresie CBP
- ascit
- meteorism
- formaiune abdominal vizibil
Percuie:
- matitate ( pseudochist) nconjurat de timpanism
( stomac, colon)
Palpare:
-mas abdominal: dimensiuni variabile ( variaii
proces inflamator, fistulizare n organe cavitare)
Topografie
Intra-/peripancreatic: cefalic, corporeal, caudal.
Extrapancreatic - extensie a pseudochisturilor:
lMezocolon transvers;
lSpaiul pararenal anterior sau posterior;
lMediastin;
lPelvis;
lscrot.
Paraclinic
Biologic: nespecific, cu amendamentul c poate sugera un proces
inflamator cu sediu posibil la nivelul lojei pancreatice (sindrom
enzimatic);
Imagistic:
lRol principal n bilanul preoperator i n monitorizarea PsCs;
Rx abd. simpl sau cu substan de contrast;
US;
EUS;
ERCP;
MRCP;
CT;
RMN;
Angiografia.
FORME CLINICE:
Etiologice:
Pc. post traumatic: contuzii abd, iatrogene ( chir.
gastric,pancreatic, biopsii pancreatice)
Pc. postnecroz: cel mai frecvent
Topografice:
localizare pancreatic: cefalice,istmice, corporeale,
caudale
sediu: intrapancreatice (intracapsulare),
extracapsulare: pre., retropancreatice
Simptomatice:
asimptomatice
dureroase
febril
compresiv : icter, ocluzie nalt, etc
Evolutive:
staionare
evolutive: maturizare, cretere
complicate: compresive, infectate, rupte, hemoragice
COMPLICAII:
Recidiva pancreatiteiacute:
- staz pancreatic prin compresie agravarea
condiiilor care au generat alte episoade de PA
Hemoragii:
- ruptur varice esofagiene dat. HTportal segmentar
- erodare enzimatic reea vascular perichistic
- hemoperitoneu: erodare vas mare (splenic,port)
Ruptura chistului:
- ascit pancreatic: cantitate mic peritonism
- peritonit enzimatic: cantitate mare oc
Perforare organe cavitare:
- stomac, duoden, intestin, colon peritonite specifice
Infectarea pseudochist:
- cale retrograd entero-wirsungian
- perforare viscere cavitare
- abces pancreatic febr, frisoane, stare septic
Complicaii prin compresie:
- durere: compresie plex solar
- icter: compresie CBP
- ocluzie nalt: stomac, duoden
Pleurezii
Diabet
Caexie
TRATAMENT:
Tratamentul bolii de baz:
- PA, PC, traumatisme etc
Tratament conservator:
- doar la chisturi < 6 cm, asimptomatice, necomplicate
- SNG, antiacide, nutriie parenteral
Tratament chirurgical:
Indicaii: - chiste simptomatice
- chiste complicate
- chiste refeactere la trat. conservator
- urgene: hemoragii, peritonite etc
Condiii: > 6cm, chist matur ( mai vechi de 8 spt)
Tipuri de intervenii:
- drenaj intern: chistogastroanast., ghistojejunoanast
pe ans n y, chistodudenoanast.
- extirpare, enucleere: chiste caudale
- drenaj extern: chiste infectate la tarai, fistul
pancreaticocutanat
Tratament endoscopic:
- de prim intenie (n funcie de topografia PsC)
- gastrochistostomie
Cancerul de Pancreas
Epidemiologie (I)
2,6 % din cancere (n Europa);
Locul 8 ca i cauz de mortalitate prin cancer (65.000 decese
anual)
Decese >95% din persoanele afectate
Rata mortalitii cea mai mare n SUA: 10-12/100.000
Romnia: R.M. = 5,2 (B), 2,7 (F) /100.000.
B:F=2:1
lADK pancreatic:
Un capitol sumbru al patologiei digestive, cu morbiditate n
;
Rar diagnosticat la timp, pentru a permite un tratament
eficace;
Se consider c 60-80% pacieni cu ADK prezint icter;
Din cei de mai sus,
