curs 10,11 - MALFORMATII DESPICATURI.pdf

  • Published on
    31-Dec-2015

  • View
    255

  • Download
    0

Transcript

  • = defecte ale structurilor cranio-cervico-faciale produse de factori genetici sau de mediu care actioneaza in perioada embrionara sau postnatal, sau reflexia modificarilor

    prezente la nastere sau in adolescenta simple complexe

    - dupa Scoala Americana - dupa Kernahan si Starch

    - dupa Valerian Popescu, acesta tine cont de criteriul morfologic+

    evolutia ulterioara+principii de tratament

  • - despicaturi de buza: intereseza structurile palatului primar (buza, prag narinar, palat dur)

    - despicaturile de buza si palat : malformatii ale buzei+despicaturi ale valului

    palatin si a palatului dur

    - despicaturi de buza-palat: despicaturi de buza+despicaturi de val palatin

    - despicaturi ale palatului: lueta, val palatin, palat dur

    - despicaturi ale palatului primar unilaterale bilaterale

    mediane

    - despicaturi ale palatului secundar (palat dur gaura incisiva+lueta+val palatin)

    totale

    partiale

    submucoase

    - despicaturi ale palatului primar si secundar

    unilaterale:partiale totale

    bilaterale partial totale

    mediane

  • - despicaturi partiale - anterioare unilaterale complete

    incomplete

    bilaterale complete

    incomplete

    - posterioare incomplete care intereseza lueta / val palatin

    complete care intereseza lueta / val palatin / palat dur

    - despicaturi asociate combinatii despicaturi anterioare incomplete

    despicaturi posterioare incomplete

    - despicaturi totale unilaterale: intereseaza structurile palatului primar pe o

    parte si structurile palatului secundar pe linia mediana

    bilaterale: intereseaza structurile palatului primar bilateral

    simetric, structurile palatului secundar pe linia mediana

  • Formele clinice ale despicaturilor labio- maxilopalatine:

    1. D. anterioara unilaterala incompleta 2. D. anterioara unilaterala completa 3. D. anterioara bilaterala completa 4. D. posterioara incompleta 5. D. posterioara completa 6. D. totala unilaterala 7. D. totala bilaterala 8. D. asociata (anterioara incompleta si posterioara incompleta)

  • Embriogeneza

    - fata se formeaza din proliferarea mezenchimului format din celulele crestei neurale

    - formare prin proliferarea succesiva a lobului frontal a creerului si a primordiilor optice

    - sapt. a 3-a se evidentiaza mugurii: primul mugure cel frontal format din mezenchim si

    ectoderm

    - mezenchimul va forma baza craniului in regiunea anterioara

    tesutul conjunctiv/scheletul al etajului mijlociu al fete

    pulpa dentara

    ligamentul dintilor superiori

    - etajul inferior se formeaza din arcurile branhiale

    - formarea palatului primar: teoria clasica Hiss ; palatul primar se formeaza prin penetrarea

    mezenchimului, marginea libera ale proceselor palatine dezvoltate din mugurii maxilari cresc

    spre linia mediana si spre posterior, realizand o fuziune epiteliala in sapt.a 6-a urmata de

    penetrarea mezenchimului

    - se realizeaza prin fuziunea procesului mx. si nazal median sau prin fuziunea proc. nazale

    mediane si laterale

  • Formarea mugurilor faciali

    mugure frontal

    placa olfactiva

    mugure maxilar superior

    vezicula optica

    mugure maxilar inferior

    mugure nazal intern

    mugure nazal extern

    mugure maxilar superior

    mugure maxilar inferior

  • Formarea palatului primar

    BMS mugure maxilar superior

    BMI mugure maxilar inferior

    TM tuberculul median

    BNI mugure nazal intern

    BNE mugure nazal extern

    A. Acolarea mugurilor. Aparitia proceselor

    globulare din care se vor forma buzele si

    orificiile narinare

    B. Defectul de acolare provoaca aparitia

    despicaturii (dupa Mugnier)

  • Teoria moderna - epiteliul din santul nazal traverseaza catre post. mezenchimul, fuzionand cu epiteliul oral

    formand membrana epiteliala buco-nazala.

    - formarea palatului secundar

    - procesele palatine de pe fetele mediale ale mugurilor maxilari se dezvolta ajungand in

    contact cu limba, care are o pozitie inalta fiind in contact cu septul nazal.

    Dupa coborarea limbii procesele se orizontalizeza si se unesc median.

  • Conceptul clasic al formarii palatului primar

    A, B. Mugurii faciali inainte de fuzionare

    (aspect frontal si palatinal)

    C, D. Mugurii frontali dupa fuzionare

    Formarea palatului secundar

    (sectiune frontala) A. Aspectul regiunii superioare a

    cavitatii orale primitive

    B. Postura linguala inalta ce

    permite coborirea lamelor palatinale

    C, D. Coborirea limbii si orizontalizarea

    proceselor palatine

  • factori de mediu

    Ag. Chimici rol important medicamentele Thalidomida, aminopterina si alti

    antagonisti ai ac. folic (Dilantinul)

    ATB

    antimicotice (citostatice)

    Ag. Fizici radiatiile ionizante

    - efectul lor depinde de absorbita de tesutul iradiat

    densitatea relativa de ionizare

    radiosensibilitatea celulelor

    - sursele de contaminare - radiatii naturale: contaminarea

    radioactiva din atmosfera cu

    elemente radioactive din sol si apa

    - radiatii artificiale: iradiere profesionala biologica, iradiere

    accidentala si iradiere medicala, terapeutica sau diagnostica

    - radioelemente prin inglobarea izotopilor radioactivi in

    substante biologice

  • Fact. nutritionali deficientele in principii aliment. de baza si deficientele minerale nu par sa joace

    un rol in geneza malformatiilor la om, vitaminele sunt implicate

    Vitamina A

    - deficit malformatii oculo-auriculo-faciale

    malformatii urogenitale

    - creste riscul aparitiei despicaturilor palatine

    - hipervitaminoza A intarzierea orizontalizarii proceselor palatine

    tulburari conc. sangvine a hormonului tiroidian

    interfereaza cu metab. hidratiilor de C

    Exces vitamina A are efect direct asupra fetusului.

    Vitamina B1 deficit malformatii scheletice specifice

    B2 deficit scurtarea membrelor

    sindactilii

    despicaturi palatine

    brahigenii

    Vitamina E deficit hidrocefalie/anencefalie

    despicaturi palatine

    sindactilie

  • Fact. Infectiosi - infectiile virale ale mamei gravide

    mama rubeola (sapt12)-malformatii-bolta ogivala +despicatura de palat

    secundar

    - virusul incluziilor citomegalice

    - v. herpetic

    - v. urlian

    - v. gripal

    - femelele soarece cu toxoplasmoza-pui cu anomalii somatice

    chiar si dupa vaccinare pot aparea anomalii cromozomiale

    Caracteristicile materne

    - variatii anatomice/fiziologice la nivelul uterului - determina malf. ale palatului sec

    - alterarea aportului sangvin

    - modificarea presiunii uterine

    - cantitatea de fluid uterin

    - alterari metabolice

    - hormoni+ produsii de degradare metabolici traverseaza placenta si infl. dezv. palatului

    primar si sec., a valului si a luetei

    - DZ-malformatii

    - scaderea tiroxinei despicaturi faciale

  • Fact. Genetici

    - gena are expresivitate variabila, modul de transmitere este recesiv

    - sunt responsabile mai multe gene si factori de mediu= determinare multifactoriala

    - exista predispozitie genetica: parintii copiilor cu buza superiora retrudata, etaj mijlociu

    micsorat, hipertelorism

    - exista malformatii distribuite la 2-3 generatii

  • - lipsa contactului dintre mugurii faciali: in urma modificarilor de volum

    prin distorsiuni asociate ale mugurilor faciali cu celalalte

    structuri cranio-faciale

    - lipsa fuziunii epiteliale

    - perforari ale pct. de fuziune epiteliala

    - prin aparitia chistelor si perlelor epitel.

    - esecul migrarii mezenchimale

  • Regiunea nazala

    - domul nazal prabusit , cu columela scurta si deviat de partea sanatoasa

    - aripa nazala situata pe partea afectata este etalata, orizontalizata, pin alungirea anormala a

    cartilajului alar

    - pragul narinar este intrerupt prin despicatura. Defectul se intinde pana la podeaua nazala

    - septul nazal este atasat de partea sanatoasa si sufera o deformatie anterioara, deviind fata de

    linia mediana catre partea sanatoasa cu ingustarea ant. a fosei nazale neafectate

    - oasele nazale si procesul frontal al maxilarului sufera o distorsiune

  • Reg. buzei superioare

    - exista doua bonturi unul lateral mai bine dezvoltat fertil

    unul median mai slab dezvoltat

    - buza superioara este intrerupta la nivelul tuturor structurilor (rosul buzei, mm.

    orbicular, mucoase, tegument)

    - frenul buzei este atasat de partea mediana

    - musculatura orbicularului prezinta o directie anormala,de-a lungul marginilor despicaturii

    - frenul buzei sup. este deplasat de partea sanatoasa

  • Reg. alveolara

    tractiunea laterala a segmentului alveolar, cu rotatia zonei premaxilare catre

    ant. si alteral aceasta deplasare este favorizata si de intreruperea limbii in

    despicatura si de prez. septului nazal atasat de segm. premaxilar

    in potiunea post. alveolara expansiunea laterala este foarte redusa

    despicatura trece prin vecinatatea IL care prezinta frecvent anomalii/ IC

    rotat spre despicatura

  • Reg. palatului secundar

    - defectul intereseaza palatul dur si moale pe linia mediana. Vomerul este atasat pe parteaa

    neafectata

    - anterior valul palatin si lueta sunt divizate pe linia mediana

    - cavitatea nazala si bucala nu sunt separate, fiind posibila comunicarea buco-nazala cu fosa

    nazala de partea afectata

    Reg. faringiana

    - mucoasa congestionata, vegetatiile

    adenoide marite

  • Reprezentarea schematica a fortelor ce actioneaza la nivelul

    segmentelor maxilare in despicatura unilaterala totala Zigomaticul nu este afectat de actiunea fortelor, un punct de sprijin si reper

    Orientarea anormala a fibrelor muschiului

    orbicular in despicatura unilaterala completa

    Aspect intraoral

  • Desp. unilaterala totala operata

    Arcada super.

    Arcada inf.

    Detaliu plastie

    buza

  • Aspect clinic intraoperator

  • Reg. nazala

    - domul nazal prabusit

    - columela scurta, pe linia mediana, uneori dispare

    - aripile nazale-etalate, orizontalizate datorita modificarilor cartilajului alar

    - orificile nazale largi

    - exista 3 bonturi unul median-premaxila

    2 laterale-buzele simetrice, bine dezvoltate

    - Premaxila este formata port. anterioara prolabium=restul de buza

    port. din palatul primar (osul incisiv restant)= o

    portiune de os alveolar

    - rosul buzelor slab reprezentat

    - sant vestibutal de adancime redusa

  • Reg. alveolara laterala

    - datorita fortelor exercitate de musculatura procesul alveolar este presat spre interior,

    realizand o ingustare a maxilarului

    - capetele proximale sunt rotate spre interior realizand o ingustare a maxilarului

    - palatul secundar - despicatura pe linie mediana, intereseaza palatul dur+valul

    palatin+lueta

    - vomer liber la mijlocul despicaturii

  • Aspect clinic al unei despicaturi bilaterale

    totale

    Orientarea anormala a fibrelor musculaturii velare

    Despicatura si directia de orientare prin plastie

    (linia punctata)

    Despicatura bilaterala totala cu reorientarea fibrelor

    muschiului orbicular prin plastie (linia punctata)

  • Pozitia anterioara a premaxilei in despicaturile

    bilaterale totale

    Echivalenta minora la niv. buzei sup.

    Bonturile labiale prezinta orientari anormale ale

    fibrelor musculare

  • Incomplete gradul1 dehiscenta rosului buzelor+buzei+pragului narinar

    gradul2 dehiscenta rosului buzelor+buzei +procesului alveolar

    Complete buza+prag narinar+proces alveolar+ portiunea anterioara +palat

    Gradul1 sub forma unor echivalente minore, nu exista dehiscenta la nivelul rosului buzelor

    exista sant=defect la nivel muscular

    - in despicaturile incomplete/complete avem 2 bonturi lateral fertil

    median deviat

    - exista o scurtare a columelei, devierea spre partea sanatoasa

    +/- deficienta la nivelul orificiului narinar care este mai mare si orizontalizat

  • Desp. partiala ant.

    incompleta

    Desen Final plastie buza

  • Despicatura unilaterala anterioara incompleta este efectata numai buza fara

    interesarea procesului alveolar

    Despicatura bilaterala anterioara incompleta buza este

    interesata partial fara afectarea pragului

    narinar si a procesului alveolar

    Despicatura anterioara completa toate structurile

    palatului primar sunt interesate de despicatura

  • Despicaturile unilaterale complete

    - apar modificari la nivelul IC/IL(asemanatoare cu modificarile din despicaturile

    unilaterale totale)

    Despicaturile bilaterale incomplete

    prezente bont median putin dezvoltat

    doua bonturi laterale simetrice

    fara modificari la nivelul portiunii nazale

    Despicaturile unilaterale totale

    dehiscenta buzei + prag narinar + proces alveolar + palat dur + palat posterior + val

    palatin+lueta

    IC este rotat spre despicatura

  • - intereseaza structurile palatului secundar (palat dur si palatul moale de la gaura incisiva catre

    post.)

    - segm. alveolare sunt relativ normale

    - prez. tulb. functionale: fonetice, deglutitie-refluarea lichidelor pe nas

    - fibrele musc. oriz. ale valului palatin sunt fixate de marginea posterioara a palatului dur astfel

    incat terapia presupune reorientarea fibrelor musculare din directie oblica in directie orizontala

    - despicaturile complete intereseaza lueta+val palatin+palatul secundar ( pana la gaura

    incisiva)cu aparitia comunicarii cavitatii nazale cu cavitatea orala, vomer pe linie mediana

    - in cele unilaterale vomerul este de partea neafectata

  • Despicatura posterioara completa palatul

    secundar este interesat in totalitate, de la

    gaura incisiva catre posterior

    Despicatura posterioara incompleta

    intereseaza valul palatin si lueta fara

    afectarea lamelor osoase palatine

  • - scaderea in greutate determinata de: absenta continuitatii m. orbiculari

    prezenta comunicarii cav. bucale cu cav. nazala

    absenta continuitatii M. orbicular-impiedica suptul la san/utilizarea biberonului

    prezenta comunicari/dehiscentei-refluarea alimentelor in fosele nazale- alimentatia

    dificila

    diferenta de greutate: 1-1,5 kg dintre un copil cu /fara despicatura

    adeziunea labiala +confectionarea placii palatine-poate impiedica refluarea alimentelor

    - tulburarile de fonatie determinate de: intreruperea anvelopei functionale anterioare m. orbiculari

    anvelopei posterioare m.valului palatin

    incompetenta velo-faringiana lipsa inchiderii luetei de peretele posterior al faringelui

    lipsa mobilitatii valului palatin in articularea cuvintelor

    modificarea procesului alveolar-pozitia dintiilor frontali-disfunctionalitate in pronuntia

    dentalelor, labialelor

    deperditia aerului prin fosele nazala =rinolalia aperta

  • - tulb. respiratorii

    modificari calitative date de aerul inspirat nu este purificat complet si nu

    e incalzit-hipertrofia amigdalelor palatine si aparitia vegetatiilor adenoide (fav.

    pt. vorbire)

    - tulb. de auz: date de existenta orientarii patologice a musc. din jurul orificiului trompei lui Eustachio, acre nu se deschide in mod fiziologic apar tulburari de auz de la

    nastere

    - tulburari de auz m. tensor a valului palatin dezinserat de pe carligul apofizei

    pterigoide sau carlig apofizar fracturat

    - modif. fizionomice

    probleme de integrare sociala

    sent. de frustrare

  • chirurgical, ortodont, logoped, pediatru,ORL,genetician, psihoterapeut, stomatolog

    Etape de tratament

    - precoce

    - tardiv

    Etape precoce de tratament

    tratament ortodontic prechirurgical

    - intre 1-4 sapt.

    - cand deplasarile segm. alv. sunt foarte mari

    - cu placile palatine active ( cu arc de expansiune)sau placi pasive (Hotz)-

    favorizeaza alimentatia si contribuie la alinierea celor doua segment

    - unii autori realizeaza adeziunea labiala si apou refacerea finala

    (in ideea realinierii procesului alveolar)

    - favorizeaza suptul

    - realizeza presiune pe bontul medial deplasat spre anterior

  • - tratamentul chirurgical propriu-zis

    - plastia buzei: - cheilorafia sau cheiloplastia, la 8-10-12 sapt.

    regula lui 10 (10 sapt., 10 Hb, 10 pounds, 10.000 leucocite)

    - restaurarea m. orbic. permite incadrarea proc. alv. intr-o matrice functionala

    si se elimina tractiunea orbicularului pe frag. premaxilar

    - ehnica Millard modificata rezolva si aripioara nazala

    - plastia palatului: la 12-18-24 luni (mai multe ipoteze)

    - unii autori practica plastia intr-o singura etapa si realizeaza separarea

    cavitatii bucale de cea nazala cu refacerea morfo-functionala a palatului moale cu asigurarea

    fonatiei si a deglutitiei

    - alti autori reliazeaza in 2 etape: prima etapa refacerea palatului

    moale+buza, iar a doua etapa refacerea palatului dur (la 3-5 ani dupa prima interventie)

    - buza: 8 sapt.-3 luni iar palatul 18 luni se rezolva

  • - tratamentul precoce ortodontic : asigura alinierea dintilor, corectarea ocluziei incrucisate si a

    ocluziei inverse frontale

    - se intervine in caz de tulb. de ocluzie grave, IC rotati spre despicatura sau

    retrudati+roatati( despicaturile unilaterale), IL absenti (rotati in despicatura)

    - se utilizeza aparate mobile placi palatinale cu surub ortodontic

    fixe: - cu arc lingual fixat la nivelul molarilor

    - cu atasamente la nivelul I + arc vestibular pt.

    alinierea dintilor frontali

    - se utilizeza in dentatia temporara sau mixta

    - tratamentul foniatric

    - incepe la 5 ani, frecvent la 6-11ani

    - scop: rezolvarea rinolaliei aperta, emisie de aer pe nas det. de val palatin

    scurt care nu intra in contact cu peretele post. al faringelui

    - tulb. de mobilitate la nivelul valului palatin

    - fistule oro-nazale

    - rezolvarea tulb. de pronuntie a alabialelor, denatalelor

    det. de lipsa de aliniere a d. frontali +cicatrici labio - alveolare stranse

    - rezolvarea erorilor de articulare,S in fistule oro-nazale

    incompetenta velo-faringiana

    malocluzie frontala

  • - plastia defectului alveolar: osteoplastia defectului la nivelul procesului alveolar - realizarea continuitatii acestuia si simetrizarea lui cu os autogen, homogen (creasta

    iliaca, tibie,tuberozitate, mastoida)

    - materiale aloplastice (ceramohidroxiapatita)

    - substante osteoinductoare (BMP)

    - culturi de celule osoase cuprinse intre doua lambouri nazal si bucal

    varsat inainte de eruptia C, pt.a crea suport osos C+ aparat de sustinere

    Etapele tardive de tratament

    - tratament ortodontic tardiv: la 11-14ani, are ca scop alinierea dento-alveolara si evitarea

    angrenajului invers anterior/ocluziei incrucisate posterior

    - in malocluziile clasa III Angle - tratamentul vizeaza inhibareadezvoltarii excesive a

    mand., trat.chirurgical ulterior fiind dificil

    - este limitat datorita intervent. chirurgicale anterioare cu producerea de cicatrici

    retractile/cicatrici fibroase in zona palatului - nu exista sutura medio-palatina, ci numai cicatrici

    fibroase

    - expansiunea laterala dento-alveolara e limitata dat. cicatricilor periodontale

    posteoperatorii

  • Plastia sec. a nasului si a buzei

    - in timp dupa refacerea buzei apare disorsiunea narinei. Astfel se produce un colaps partial al

    anrinei afectate, cu devierea varfului nasului.

    - rinoplastia se poate practica si in copilarie, este bine sa se astepte pana dupa terminarea

    perioadei de crestere (15-18 ani)

    - la 5-6 ani , se poate interveni la nivelul cicatricilor vicioase ale buzei:

    - se poate corecta o buza care initial a fost refacuta in tensiune

    - fundul de sac vestibular e bine conformat=vestibuloplastie

    - alungirea columelei-tehnica Millard, cu lambouri in furculita

    Trat. chirurgical al incompetentei velo-faringiene

    - incompetenta velo-faringiana se refera la imposibilitatea valului palatin de a lua contact in fonatie cu

    peretele sup. al faringelui

    - se pot produce compensari prin modificarea peretelui lateral faringian, tonsilele palatine largite si t.

    adenoidian marit de volum - evitarea eliminarii de aer pe nas

    - tehnicile chirurgicale sunt:

    - velofaringoplastiile (lambou faringian median cu pedicul inferior sau superior)

    - faringoplastiile

  • Teh. de chirurgie ortognata

    - la 17-19 ani

    - avansarea chirurgicala a maxilarului (se poate practica si inainte de definitivarea cresterii

    osoase)

    - retropozitionarea mandibulei poate fi uneori utila si se practica in acelasi timp cu avansarea

    maxilarului

    - osteotomiile mandibulare izolate sunt mai putin indicate

    - avansarea maxilarului trebuie cantarita prin prisma tulb. de fonatie ce apar ulterior

    - avansarea de 3 mm poate produce incompetenta velo-faringiana

    - este bine ca chirurgia ortognata sa fie privita ca o interventie in 2 etape

    - dupa chirurgia ortognata trebuie intervenit chirurgical prin una din metodele descrise anterior

    de rezolvare a incompetentei velo-faringiene

    - cicatricile postoperatorii pot limita posibilitatea de avansare maxilara. La nivelul buzei,

    cicatricile pot impiedica o avansare prea mare, iar cicatricile palatinale reduc si vascularizatia si

    vindecarea osului postoperator

    - tulburarile de adaptare fonetica limiteaza mult gradul de avansare a maxilarelor

    - dupa o inocluzie sagitala >8-10mm se prefera retropozitionarea mandibulei in aceeasi sedinta,

    si osteogeneza prin bone distraction

  • Trat. protetic

    - se refera la corectarea anomaliei dentare sau la terapia edentatiilor dupa perioada de crestere

    in despicaturile bilat. ramane o premaxila flotanta, aceasta poate fi imobilizata prin lucrari

    protetice fixe

    - la pacientii cu maxilar hipoplazic si care necesita imbunatatirea ocluzala si a aspectului

    fizionomic se pot aplica lucrari protetice adjuncte pt. dintii existenti. Acestea au un rol functional

    fizionomic, imbunatatesc masticatia si pot fi folosite ca obturator a unor eventuale fistule,

    imbunatatind calitatea fonatiei

  • Buza normal conformata prezinta reperele:

    1. Columela

    2. Filtrum

    3. Arcul lui Cupidon

    3. Varful arcului lui Cupidon

    4. Tuberculum

    5. Marginea cutaneo-mucoasa

  • Operatia (plastia in linie dreapta)

  • Operatia cu lambou rectangular in 1/3 inferioara a buzei

  • Operatia cu lambouri triunghiulare in 1/3 inferioara

  • Tehnica rotatie-avansare - delimitarea punctelor de reper

    - trasarea liniilor de incizie

    - rotatia din punctul 4 la 3 = cu

    distanta 5 - 6 de la nivelul marginii

    lamboului de avansare.

    - incizia de rotatie care permite componentelor arcului lui Cupidon

    (2/3 inferioare ale buzei) sa coboare

    intr-o pozitie normala, iar lamboul c

    sa ajunga la nielul columelei.

  • - croirea lamboului de avansare in bontul lateral prin extinderea inciziei

    la nivelul bazei alare.

    - lamboul c este suturat longitudinal

    permitand astfel alungirea columelei.

    - aspectul postoperator al buzei.

    - este necesar ca distanta 1 - 2 sa

    fie = cu 7 - 6 pentru obtinerea unei

    buze simetrice fara atenuarea rosului

    de buza pe partea afectata.

  • Lamboul mucozal

    croirea lamboului din mucoasa labiala

    de pe partea cu despicatura cu pedicul

    anterior si aplicarea peste planul nazal

    care a fost reconstruit anterior

    Lamboul mucozal

    recoltat din portiunea extremitatii anterioare

    a bontului lat.

  • Plastia bresei alveolare in aceeasi sedinta cu refacerea

    buzei prin tehnica

  • Plastia buzei in despicaturile bilaterale tehnica ,in linie dreapta

  • Plastia buzei in despicaturi bilaterale, cu lambouri

    triunghiulare

  • Plastia buzei in despicatura bilaterala, cu lambouri

    rectangulare

  • Palatoplastia tip in despicatura post.

  • Palatoplastia tip in despicaturile unilaterale totale

  • Palatorafia prin retropozitionare

  • Faringoplastia

  • Faringoplastia

  • Velo-faringoplastia cu pedicul inferior (aspect de profil)

  • Velo-faringoplastia cu pedicul inferior

  • Velo-faringoplastia cu pedicul median superior tip

    (aspect de profil)