METODE MODERNE DE RESTAURARE A CRESTELOR EDENTATE CU DEFICIT OSOS GRAVCurs 10UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE CAROL DAVILA FACULTATEA DE MEDICINA DENTARA CATEDRA DE IMPLANTOLOGIE ORALAClinica II SCUMC Carol Davila

Tehnici chirurgicale de elevatie a mucoasei sinusului maxilar

Regiunea posterioar a maxilarului edentat reprezint n implantologia oral cea mai dificil situaie de restaurat protetic. Absena dinilor determin frecvent o reducere progresiv a volumului procesului alveolar, reducere ce intereseaz mai ales dimensiunea vertical osoas, cuprins ntre vrful crestei alveolare i podeaua sinusului maxilar (denumit de Misch dimensiune osoas vertical subsinusal). Prezena sinusului maxilar combinat cu reducerea nlimii osului disponibil n zona terminal a maxilarului determin dificulti importante n inserarea implanturilor.

Structura osoas a pereilor sinusali este alctuit n mare parte din esut osos compact. In unele zone exist ns esut osos spongios care umple spaiile cuprinse ntre corticale, mai ales la nivelul zonelor inferioare (planeul sinusului maxilar).

Sinusul maxilar este legat de fosa nazal prin ostium, infundibul i meatul nazal mijlociu. Aceste structuri sunt denumite unitate osteo-meatal. O importan deosebit o are faptul c aceast deschidere este situat n partea superioar a sinusului maxilar. Decolarea i ridicarea lateral adecvat a membranei sinusale i inserarea grefei osoase este posibil fr afectarea drenajului sinusal.

Mucoasa sinusului maxilar este asemntoare cu cea a sinusurilor paranazale, dar este mai puin vascularizat. Grosimea membranei este variabil, fiind cuprins n general ntre 0,3-0,8 mm. Multe din glandele seroase i mucoase ntlnite n membran sunt situate aproape de ostium. O cantitate de mucus este mpins ctre ostium de micarea de vibraie a celulelor ciliate ale mucoasei sinusale. Ostiumul sinusului maxilar i infundibulul unete sinusul maxilar cu fosa nazal. Infundibulul este un pasaj ngust care reprezint extensia supero-medial a ostiumului i se extinde pe aproximativ 7-10 mm.

Pn n prima jumtate a anului 1970, sinusul maxilar era considerat o limit anatomic inviolabil n implantologia oral. O data cu dezvoltarea rapid a implantologiei a aparut necesitatea de a imagina tehnici chirurgicale care s permit mrirea volumului procesului alveolar atrofiat, mai ales n regiunea distal a arcadei maxilare.

In jurul anilor 60-62, Linkow a observat apariia unei regenerri osoase n jurul unui implant lam care ptrundea civa milimetri n interiorul sinusului maxilar, fr a perfora ns membrana sinusal. Pe aceast baz Linkow i Misch au pus bazele unei tehnici care prevedea inserarea unui implant lam care ptrundea 3 mm n sinusul maxilar, fr perforarea membranei, ci doar ridicnd-o. Aceste prime lucrri au avut o aplicare clinic limitat pentru ca tehnica de ridicare a membranei era destul de aproximativ.

La nceputul anilor 70, H. Tatum a iniiat o procedur chirurgical de elevare a mucoasei sinusale, care prevede realizarea unei osteotomii vestibulare, prin care este posibil ridicarea mucoasei, iar spaiul astfel obinut este umplut cu esut osos autolog, mrind astfel dimensiunea osoas subsinusal. n acest proces alveolar mrit vertical sunt apoi inserate implanturile.

Dup 1980 Kent i Blok modific aceast tehnic i abordeaz sinusul maxilar pe cale vestibular folosind tehnica numit a ferestrei laterale inversate, iar n 1984 Misch modific tehnica i o denumete tehnica ferestrei laterale rsturnate. Tot n aceast perioad, o serie de autori au ncercat o mrire a distanei subsinusale folosind grefe autogene aezate pe planeul sinusului maxilar, grefe n care ulterior au fost insereate implanturi. In lucrrile lor, Misch, Branemark i Wagner au artat o rat de succes pentru aceste cazuri ntr-o proporie de peste 70%. Intre 1986-1987 Tatum, Smiler i Holmes au prezentat studiile lor privind folosirea materialelor neresorbabile pentru grefarea sinusurilor, urmate de introducerea de implanturi osteointegrate, cu o rat de succes de 85%.

Tehnica chirurgical direct (clasic)Pacienii crora li se va efectua o intervenie chirurgical de elevare a mucoasei sinusale trebuie s primeas n scop profilactic antibiotice. Tehnica de elevare a mucoasei sinusale are potenial de infectare datorit abordului transoral, a implicrii sinusului maxilar i a introducerii grefelor alogene sau autogene. Avnd n vedere flora nespecific, mixt i polimorf a cavitii bucale, antibioticul de elecie este Amoxicilina sau o cefalosporin (Cefaclor). Antibioticele reduc rata infeciei sub 5%.

Tehnica debuteaz cu o incizie pe coama crestei alveolare plasat 1-2 mm spre palat pornind de la nivelul tuberozitii maxilare pn la nivelul premolarului 1 superior, care se continu cu o incizie vertical de aproximativ 15mm. Dup decolarea mucoperiostal se stabilete locul de realizare a ferestrei. Inainte de aceasta trebuie stabilit cu exactitate limita peretelui anterior al sinusului, precum i locul cel mai facil de abordare a osteotomiei. Prin percuie i ajutat de o lumin puternic se stabileste locul unde se va realiza osteotomia, care trebuie s fie plasat la aproximativ 6-8 mm de peretele anterior, aproximativ 10 mm de coama crestei, acolo unde grosimea osoas este cea mai redus.

Cu ajutorul unei freze sferice de =3 mm cu turaie redus i bogat irigat se realizeaz osteotomia pe conturul marcat anterior fie prin punctare cu o frez de diametru mic, fie prin marcare cu creion de os. Manevra trebui fcut cu delicatee pentru a nu perfora mucoasa Schneiderian n timpul osteotomiei. Cu un fuloar bont, prin palpare uoar n centrul tablei osoase circumscris de osteotomie, se constat dac osteotomia este complet. Aceasta este complet dac sub presiune fragmentul osos se nfund uor spre cavitatea sinusal. Dac nfundarea este parial, ori se definitiveaz osteotomia cu freza iniial, ori se fractureaz prin lovire uoar cu ciocan de teflon a unui instrument bont, fixat n centrul fragmentului osos.

Cu un decolator rotunjit la capete (fr a avea muchii tioase) se decoleaz mai nti mucoasa Schneiderian pe conturul liniei de osteotomie dinspre aceasta spre cavitatea sinusal. Este foarte important ca n acest moment i pe tot parcursul decolrii mucoasei sinusale de os decolatoarele s fie n contact permanent cu osul, cu vrful orientat ctre acesta. Dup ce s-a realizat decolarea pe conturul osteotomiei la 3-4 mm fragmentul osos mpreun cu mucoasa sinusal devine mobil n timpul manevrelor respiratorii. In acest moment se poate detaa fragmentul osos circumscris de osteotomie care se poate utiliza n amestec cu materialul de augmentare dup ce a fost frmiat.

Pentru a mbunti capacitatea de osteogenez, n trecut materialul de augmentare folosit era amestecat cu mduv osoas hematogen, recoltat de obicei din creasta iliac sau cu fragmente osoase recoltate din corticala extern mandibular.

Actualmente, n clinica noastr se utilizeaz plasm bogat n plachete sangvine (platelet rich plasma PRP). S-a demonstrat c plachetele conin cel puin 3 factori de cretere: PDGF, TGF-B1 i TGF-B2. PRP-ul se obine din snge recoltat de la pacient (50 ml) n amestec cu anticoagulant (citrat de sodiu), care este supus unui procedeu de centrifugare. Inainte de amestecul cu materialul de augmentare (hidroxil apatit poroas) este iniiat procesul de coagulare prin adugarea de clorur de calciu 10%, amestecat cu 10000 UI de trombin.

Separarea sangelui in cele trei componente de baza

Plasma bogata in plachete sangvinePlasma saraca in plachete sangvineHematii

[Keywords] ###[Narration] ###

[Keywords] ###[Narration] ###

Produsul astfel obinut este introdus i tapetat n cavitatea sinusal.

Dac creasta alveolar are o nlime de minim 5 mm care s asigure stabilizarea primar a implanturilor, se poate trece apoi la realizarea neoalveolelor n care vor fi inserate minim 3 implanturi ale cror dimensiuni vor fi de cel puin =5mm i o lungime de minim 12 mm pentru a putea asigura longevitate implantului, dat fiind forele masticatorii de la acest nivel.

Dup o compactare prealabil a materialului de augmentare n jurul implanturilor, marginile osoase ale fereastrei sunt bizotate iar aceasta este protejat cu membrane rezorbabile fixate cu pinuri adecvate pentru a evita riscul de a plonja esut fibros n materialul de augmentare. Se practic sutura plgii, iar protezarea provizorie, care de obicei n aceste situaii se face cu proteze acrilice pariale sau totale, impune rebazarea acestora cu material soft de tip Visco-gel sau Kerr-Fitt.

Incrcarea protetic a implanturilor se va face la aproximativ 7 luni.

Avantajele metodei:Aceast tehnic d posibilitatea implantologului:s reconstruiasc maxilarul superior atrofiats nlocuiasc proteza mobil a pacientului cu o lucrare protetic fixs reduc atrofierea progresiv i continu a crestei alveolare terminale

Condiii care limiteaz avantajele acestei tehnici:orice sinuzit acut sau cronic sau alt stare patologic a sinusurilor trebuie eliminate preoperatortehnica este relativ dificilimplantologul trebuie s posede cunotine i pregtire adecvat, precum i capacitatea de a trata eventualele incidente aprute intraoperator sau complicaii postoperatoriilipsa unui instrumentar i materiale adecvate fac imposibil abordarea acestei tehnicise poate produce perforarea mucoasei Schneideriene, fapt ce impune sutura acesteia dac este posibil, fixarea unei membrane rezorbabile la locul defectului sau n ultim instan nlturarea acesteia

Complicaiile poteniale care ar putea aprea sunt:dehiscena cu expunerea membraneiinfecia este ntotdeauna o potenial problem n orice procedeu chirurgical care implic o grefpierderea potenial a implanturilor

Tehnica chirurgical intern (modern)Aceast tehnic este pretabil n situaia n care nlimea crestei este de aproximativ 6-8 mm i prezint o dimensiune vestibulo-oral de aproximativ 8-10 mm pentru a permite inserarea unor implanturi al cror diametru mai mare s vin s compenseze un suport corespunztor forelor masticatorii de la acest nivel. Prin aceast tehnic, elevaia mucoasei schneideriene i compensarea spaiului dintre aceasta i podeaua sinusal nu trebuie s fie mai mare de 2-3 mm. Altfel exist riscul perforrii mucoasei sinusale i compromiterea interveniei prin aceast metod.

Pacientul va fi prevenit dup interventie s nu fac manevre de aspiraie i expiraie nazal puternic (s nu-i sufle nasul, s nu-l penseze cnd strnut) timp de 7-10 zile. Pentru igiena local endonazal se recomand instilaii cu soluii antiseptice i mucosolvante (Bixtonim) i toaletarea local cu tampoane de vat mbibate n aceste soluii, pentru a permeabiliza cile respiratorii i pentru a asigura confortul pacientului.

Tehnica const n: anestezie, incizie, decolare, marcare i prepararea neoalveolei pn la nivelul podelei sinusale, fr a o penetra. Practicianul percepe n acest moment o opoziie ce se datoreaz corticalei compacte de la acest nivel, i permanent se coreleaz cu marcajele de pe frez i dimensiunea vertical a crestei edentate decelat radiologic. Pentru prelucrarea diametrului final al neoalveolei se succed dup freza de =2mm, fie freze spad, fie se utilizeaz osteotoame, cu ajutorul crora, concomitent cu calibrarea neoalveolei se realizeaz i o condensare osoas lateral.

Realizarea neoalveolelor i condensarea lateral cu ajutorul osteotoamelorPerforarea corticalei sinusale i elevaia membranei schneideriene.

Dup ce s-a realizat calibrarea prin una din metodele de mai sus, cu un osteotom de diametru corespunztor cu cel final al neoalveolei se realizeaz fracturarea corticalei podelei sinusale de la acest nivel prin loviri succesive blnde cu un ciocan cu cap de teflon, urmrind n permanen marcajele existente pe osteotom. Vom avea n vedere ca, din punctul de plecare cnd osteotomul este n contact cu corticala podelei sinusale, acesta s nu se nfunde mai mult de 2-3 mm, pentru a nu perfora membrana schneiderian, considerat fiind prin experimente c acesta este nivelul mediu de extensibilitate a mucoasei sinusale sntoase, fr a fi supus riscului de perforare. Dac situaia impune inserarea mai multor implanturi, pentru urmtoarele neoalveole se procedeaz urmnd aceeai succesiune de manevre.

Se depune materialul de augmentare, care de asemenea va fi condensat prin manevre blnde, ajutai fie de un condensator de mn, fie de osteotomul utilizat la elevaie. Se va avea n vedere ca n timpul condensrii s nu se creeze tensiuni foarte mari, pentru c i n acest moment exist riscul perforrii mucoasei.

Se inser implantul dup tehnica cunoscut, i dac se intenioneaz a se insera mai multe implanturi, manevrele de inserare vor fi precedate la fiecare implant n parte de depunerea materialului de augmentare n fiecare neoalveol. Se monteaz uruburile de cicatrizare, se sutureaz i se las n repaus 5-6 luni, dup care se procedeaz la montarea bonturilor protetice, protezare provizorie i protezare definitiv.

Repoziionarea nervului alveolar inferior

Cazurile care necesit repoziionarea nervului alveolar inferior sunt destul de rare.

n implantologia oral, repoziionarea nervului alveolar inferior se realizeaz pentru mrirea volumului osului disponibil pentru inserarea de implanturi endoosoase, sau, n cazul implanturilor subperiostale, pentru a permite un design mai bun.

n cazul implanturilor endoosoase, neoalveola trebuie s treac fie lingual, fie vestibular de nervul alveolar inferior. n aceste cazuri, nervul este abordat dinspre vestibular, i este fie mpins ctre lingual, fie tracionat ctre vestibular. Aceasta creeaz o zon de siguran care permite realizarea neoalveolelor. n cazul implanturilor subperiostale, dac gaura mentonier prin care nervul alveolar inferior prsete canalul mandibular este plasat n apropierea crestei alveolare sau chiar pe aceasta, poate compromite plasarea sau rezistena conectorilor principali. Pentru a rezolva acest inconvenient, gura mentonier poate fi deplasat inferior i nervul alveolar inferior replasat apical.

V mulumesc pentru atenie.Conf. Dr. Ioan Sarbu