30

Curs 10 - Cai Biliare 2

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Curs 10 - Cai Biliare 2
Page 2: Curs 10 - Cai Biliare 2

Tumori veziculareTumori veziculare

Tumori Tumori benignebenigne (rare):(rare):

- polipi- polipi

- adenoame (- adenoame (±± elemente papilare) elemente papilare)

- Hplaz. adenomatoasă - Hplaz. adenomatoasă (adenomiomatoză)(adenomiomatoză)

- fibroame- fibroame

- lipoame- lipoame

- leiomioame- leiomioame Tumori Tumori malignemaligne (carcinoame)(carcinoame)

Page 3: Curs 10 - Cai Biliare 2

Tumori veziculare benigneTumori veziculare benigne

SimptomSimptom: proprie rară şi nespecifică : proprie rară şi nespecifică (litiază?)(litiază?)

DiagnDiagn: VBRx (lacună), eco (ecogenit fixă fără : VBRx (lacună), eco (ecogenit fixă fără umbră)umbră)

EvolEvol: de regulă lentă, dar 20% din adenoame : de regulă lentă, dar 20% din adenoame

cancerecancere TratamTratam: VBect indicată în:: VBect indicată în: - polipi - polipi >>1cm(incidenţă cancer 1cm(incidenţă cancer >>)) - polipi cu litiază- polipi cu litiază - polipi clar simptomatici- polipi clar simptomatici Polipii Polipii ≤≤0,5cm sunt monitorizaţi eco la 3 luni0,5cm sunt monitorizaţi eco la 3 luni

Page 4: Curs 10 - Cai Biliare 2

Tumori veziculare maligneTumori veziculare maligne 4% din cancere, loc 5/cancere digestive:4% din cancere, loc 5/cancere digestive: - 85% au litiază VB- 85% au litiază VB - maxim între 50-70 ani- maxim între 50-70 ani - sex ratio f:b = 4:1- sex ratio f:b = 4:1 MorfopatMorfopat: adenok-90%(: adenok-90%(schir-65%,papilifer, schir-65%,papilifer,

muciparmucipar), k epidermoid, k anaplazic, sarcom), k epidermoid, k anaplazic, sarcom ClinicClinic: 5% diagn preoper, simpt de împrumut:: 5% diagn preoper, simpt de împrumut: - durere epigastru-hipoc dr- durere epigastru-hipoc dr - greţuri/vărsături- greţuri/vărsături - icter- icter - masă palpabilă în hipoc dr- masă palpabilă în hipoc dr

Page 5: Curs 10 - Cai Biliare 2
Page 6: Curs 10 - Cai Biliare 2
Page 7: Curs 10 - Cai Biliare 2

Tumori veziculare maligne - Tumori veziculare maligne - diagndiagn

ParaclinicParaclinic: modif bio nespecif: modif bio nespecif±±ictericter±±CA CA 19-919-9

Stadiu TNMStadiu TNM::

T 1a muc, 1b muscT 1a muc, 1b musc

T 2-tot peretele, 3≤2cm de perete, 4 T 2-tot peretele, 3≤2cm de perete, 4 >>......

N 1-gg cistic, periCBP, hil hepaticN 1-gg cistic, periCBP, hil hepatic

N 2-gg peripc, dd, celiaci, mezent supN 2-gg peripc, dd, celiaci, mezent sup

M 1-metastazeM 1-metastaze PrognProgn: suprav la 5 ani 5-15%: suprav la 5 ani 5-15%

Page 8: Curs 10 - Cai Biliare 2

Tumori veziculare maligne – Tumori veziculare maligne – (Rp)(Rp)

ChirChir: 95% diagnostic cu ocazia VBect: 95% diagnostic cu ocazia VBect

VBect + rez pat hep + gg VBect + rez pat hep + gg pedicularipediculari

paliativ pt icter (derivaţii, stent paliativ pt icter (derivaţii, stent CBP)CBP)

AdjuvantAdjuvant::

- RxRp - RxRp (uneori Rxsens, poate remite icterul)(uneori Rxsens, poate remite icterul)

- ChRp - ChRp (10% ameliorări tempor)(10% ameliorări tempor)

Page 9: Curs 10 - Cai Biliare 2

Icterul mecanicIcterul mecanic = = sdr.manif.prin color.galbenă a tegum., sdr.manif.prin color.galbenă a tegum.,

muc.şi umorilor det.de muc.şi umorilor det.de ↑BR↑BR>>2.5mg dat. 2.5mg dat. obstrucţiei biliare, beneficiind de Rp chir.obstrucţiei biliare, beneficiind de Rp chir.

ClasificareClasificare ictere: ictere: - - prehepatice prehepatice ((hemolitice)hemolitice)

- hepatice - hepatice (hepato-celulare)(hepato-celulare)

- posthepatice - posthepatice (obstructive=mecanice=chirurgicale)(obstructive=mecanice=chirurgicale)

Clasificare ontogenetică:Clasificare ontogenetică: - congenitale - congenitale (Hb-patii, def.enzim, malformaţii (Hb-patii, def.enzim, malformaţii

CB)CB)

- dobândite - dobândite (alte hemolize, hepatite, (alte hemolize, hepatite, obstr.nonmalf.)obstr.nonmalf.)

Page 10: Curs 10 - Cai Biliare 2

Etiologia icterului mecanicEtiologia icterului mecanic Cauze Cauze congenitalecongenitale: :

- agenezia/atrezia căilor biliare- agenezia/atrezia căilor biliare

- malformaţii ectaziante intra/extrahepatice- malformaţii ectaziante intra/extrahepatice

- colestaza benignă recurentă- colestaza benignă recurentă Cauze Cauze dobânditedobândite::

- mecanice - mecanice (trauma, litiază, paraziţi, compresii extrins)(trauma, litiază, paraziţi, compresii extrins)

- inflamatorii - inflamatorii (stenoze, colangite, ulcer, pancreatite, (stenoze, colangite, ulcer, pancreatite, gg)gg)

- tumorale - tumorale (papiloame, cancere hep/CBP/pancr/dd)(papiloame, cancere hep/CBP/pancr/dd)

- iatrogene - iatrogene (stenoze/ligaturi CBP, corpi străini, oddite)(stenoze/ligaturi CBP, corpi străini, oddite)

Page 11: Curs 10 - Cai Biliare 2

Patogenia icterului mecanicPatogenia icterului mecanic

Poziţia obstacolului Poziţia obstacolului în raport cu peretele CBîn raport cu peretele CB::

- endoluminal- endoluminal

- parietal- parietal

- extrinsec- extrinsec

Poziţia Poziţia anatomicăanatomică a obstacolului: a obstacolului:

- intrahepatic- intrahepatic

- hilar- hilar

- pedicular (hepatic comun, coledoc - pedicular (hepatic comun, coledoc Sdd/retroddpc)Sdd/retroddpc)

- oddian- oddian

Page 12: Curs 10 - Cai Biliare 2
Page 13: Curs 10 - Cai Biliare 2

Diagnosticul icterului mecanicDiagnosticul icterului mecanic ClinicClinic: debut, evoluţie, asocieri : debut, evoluţie, asocieri (prurit, febră)(prurit, febră)

SindrSindr: : icter, Hcolal, dispep, neo,alerg, -vitam.AKicter, Hcolal, dispep, neo,alerg, -vitam.AK BioBio: : BR, UBG, FA, enz, HLG, mark T&imunoBR, UBG, FA, enz, HLG, mark T&imuno RxRx: hipoc.dr, tranzitBa, colangioR...: hipoc.dr, tranzitBa, colangioR... Alte imagAlte imag: eco: eco(Doppler,(Doppler, 3D/4D, elasto)3D/4D, elasto), CT, , CT,

RMN RMN (ficat, colangio)(ficat, colangio) , scint (hep , scint (hep99m99mTc, coleTc, cole131131I)I) EndoEndo: EDS, CPRE, CBPscopie: EDS, CPRE, CBPscopie TestRp Kohler TestRp Kohler (TP=N/adm p/ent K în icter obstr)(TP=N/adm p/ent K în icter obstr) Dg IODg IO: viz/palp/instr, puncţii, bio, Rx, eco: viz/palp/instr, puncţii, bio, Rx, eco

Page 14: Curs 10 - Cai Biliare 2

Diagnostic diferenţial icter Diagnostic diferenţial icter mecanicmecanic

Alte ictereAlte ictere: : - hemol - hemol (Hb(Hb<<+spl+spl>>, sc+urină, sc+urină HCr, BRi+UBG HCr, BRi+UBG >>, hepatic N, hepatic N))

- hepatocelulare- hepatocelulare(hep(hep>>,sc N+urină HCr, pb hep, Kohler-),sc N+urină HCr, pb hep, Kohler-) ≠≠ictericter - color galben tegum - color galben tegum (caroten, hemocr...)(caroten, hemocr...)

- scaune decolor - scaune decolor (steatoree, Ba)(steatoree, Ba)

- Urină Hcromă - Urină Hcromă (deshidr, Hb/Mburie, (deshidr, Hb/Mburie, melanurie, ocronoză, hematurie melanurie, ocronoză, hematurie înaltă, ingestie AF, SSz, Rf, Nf)înaltă, ingestie AF, SSz, Rf, Nf)

Page 15: Curs 10 - Cai Biliare 2

Icter mecanic: ComplicaţiiIcter mecanic: Complicaţii Ale afect cauzaleAle afect cauzale - peritonite/fistule biliare, - peritonite/fistule biliare,

ileusileus - abcese hep, pancreatite - abcese hep, pancreatite - fenom alergice, meta- fenom alergice, meta InflecţioaseInflecţioase - angiocolita - angiocolita - colecistita acută- colecistita acută ToxiceToxice - ciroza biliară sec - ciroza biliară sec - intox SNC (icter nuclear)- intox SNC (icter nuclear) DisfuncţionaleDisfuncţionale - steatoree - steatoree - sângerări prelg- sângerări prelg - dureri osoase- dureri osoase - prurit- prurit

Page 16: Curs 10 - Cai Biliare 2

Icter mecanic: AtitudineIcter mecanic: Atitudine Obiective chir: Obiective chir: - decomprimare biliară (- decomprimare biliară (suprimaresuprimare/ocolire obst, evac ext)/ocolire obst, evac ext) - reintroducerea bilei în circuitul digestiv (implicită/supr - reintroducerea bilei în circuitul digestiv (implicită/supr

obst)obst) Pregătire: Pregătire: perf, vitam (perf, vitam (A,D,E, A,D,E, K), AB, Rp asoc, dietăK), AB, Rp asoc, dietă Supr obst:Supr obst: CBP-litotomie, sf-tomie, rez segm; Forţare CBP-litotomie, sf-tomie, rez segm; Forţare

obst (împingere calcul, foraj transT/stent, dilat-tutorizare obst (împingere calcul, foraj transT/stent, dilat-tutorizare stenoză)stenoză)

Derivaţii bil: Derivaţii bil: ext, biliodig (VB/CBP/CBIH—G/D/Jext, biliodig (VB/CBP/CBIH—G/D/JΩΩsauJY)sauJY) &: &: - VBect- VBect - cura KHH (- cura KHH (††parazit+Lagrot/KHdigestA/hepatect regl)parazit+Lagrot/KHdigestA/hepatect regl) - rezecţii G de excludere, deriv G şi pancreatice- rezecţii G de excludere, deriv G şi pancreatice...Laparotomie exploratorie...Laparotomie exploratorie

Page 17: Curs 10 - Cai Biliare 2

Litiaza Litiaza CBPCBP EtiopatEtiopat: : c.veziculari (c.sec.=colest) c.veziculari (c.sec.=colest) ±±naturaliznaturaliz, ,

c.primitivi CBP (pigmentaric.primitivi CBP (pigmentari±±Ca), c.din CBIHCa), c.din CBIH 10-20% din cei VBect pt lit.VB au şi lit.CBP10-20% din cei VBect pt lit.VB au şi lit.CBP HPHP: : rar unici (=prim.), frecv.multipli împietruire, rar unici (=prim.), frecv.multipli împietruire, oval/faţet.sunt pasabili (3-5mm) sau nu (oval/faţet.sunt pasabili (3-5mm) sau nu (ΦΦ>>5mm), 5mm),

se bloch. în pct.critic Baraya sau în papilă (5%)se bloch. în pct.critic Baraya sau în papilă (5%) ClinicClinic: : icter (33-70%), durere (icter (33-70%), durere (>>80%) 80%) ±±febrăfebră Ff.clinFf.clin: : clasică, intrapapilară, VBită ac.sec, cu clasică, intrapapilară, VBită ac.sec, cu

pancreatită, cu angiocolită, dureroasă pură, febrilă pancreatită, cu angiocolită, dureroasă pură, febrilă pseudopaludică, dispeptică, caşectizantă, ...mutăpseudopaludică, dispeptică, caşectizantă, ...mută

Page 18: Curs 10 - Cai Biliare 2
Page 19: Curs 10 - Cai Biliare 2

Litiaza Litiaza CBPCBP: diagnostic: diagnostic

BioBio: : L, VSH, fbgen, colestaza (mai ales FA)L, VSH, fbgen, colestaza (mai ales FA) RxRx:: cc. Rxopaci, colangioTPH cc. Rxopaci, colangioTPH ImagImag: : eco, CT, RMN(colangio), colescint eco, CT, RMN(colangio), colescint

TcTc99m 99m

EndoEndo: papila, CPRE, CBPscopie: papila, CPRE, CBPscopie IOIO: palpare pedicul, colangioIO, eco, : palpare pedicul, colangioIO, eco,

instrum/CBP, CBPscopieinstrum/CBP, CBPscopieCândCând?: - lit.VBveche, c.?: - lit.VBveche, c.<<, cistic larg, , cistic larg,

episod de icter, colestază fără icter.episod de icter, colestază fără icter.

Page 20: Curs 10 - Cai Biliare 2
Page 21: Curs 10 - Cai Biliare 2

Litiaza Litiaza CBPCBP: tratament: tratament EndoEndo: CPRE cu sf.tomie endoscopică: CPRE cu sf.tomie endoscopică Obiective chirObiective chir: - ablaţia VB : - ablaţia VB (sursă de cc.)(sursă de cc.) - dezobstr.complexă CBP- dezobstr.complexă CBP - asig. drenaj bil- asig. drenaj bil AbordAbordul CBP e /cistic, /CBPtomie/retrogradul CBP e /cistic, /CBPtomie/retrograd DrenajDrenajul e extern (Kehr), biliodig, /papilăul e extern (Kehr), biliodig, /papilă ControlControl colangioRx IO şi la 10-14 zile (pt a colangioRx IO şi la 10-14 zile (pt a

certifica vacuitatea şi etanşeitatea CBP certifica vacuitatea şi etanşeitatea CBP

Page 22: Curs 10 - Cai Biliare 2

AngiocolitaAngiocolitafr.fr./colangita/colangitaeng.eng. acută acută DefDef: infecţie bacter. acută a CBIH/CBEH caract de : infecţie bacter. acută a CBIH/CBEH caract de

3ada Charcot (1877):3ada Charcot (1877): icter, durere hc, febră/frison icter, durere hc, febră/frison EtiopatEtiopat:: obstrucţie biliară:obstrucţie biliară: - litiaza CBP (80%)- litiaza CBP (80%) - stenoze benigne CBP sau Oddiene- stenoze benigne CBP sau Oddiene - stenoze maligne (neo CBP, VB, periamp, pancr)- stenoze maligne (neo CBP, VB, periamp, pancr) - paraziţi (hidatidocolie, ascarizi eratici în CBP)- paraziţi (hidatidocolie, ascarizi eratici în CBP) - malform (boala Caroli, chiste congenitale CBP)- malform (boala Caroli, chiste congenitale CBP) - iatrogenii (Oddite, corpi străini, CPRE, anast - iatrogenii (Oddite, corpi străini, CPRE, anast

neneffxx.) .) germeni:germeni: E.coli, Klebs, enterococi, B.fragilis, E.coli, Klebs, enterococi, B.fragilis,

clostridiiclostridii

Page 23: Curs 10 - Cai Biliare 2

Angiocolita: diagnosticAngiocolita: diagnostic

3ada3ada CharcotCharcot: : durere, frison/febră, icterdurere, frison/febră, icter + + alter st.gen, obnubil, oligurie, d/alter st.gen, obnubil, oligurie, d/Chauffart-RivetChauffart-Rivet

BioBio (=L(=L»», enz, BR, FA, uree/creat, hemoculturi, enz, BR, FA, uree/creat, hemoculturi)):: ImagisticImagistic::

Eco Eco (dilat CBP/CBIH, obstacol: loc, natură)(dilat CBP/CBIH, obstacol: loc, natură) CT, RMN, scint CT, RMN, scint (eval patol tumorală, colangioRM/scint)(eval patol tumorală, colangioRM/scint) colangio colangio (transparieto/omfalo, CPRE)(transparieto/omfalo, CPRE)

Forme cliniceForme clinice (acută(acută,, supurată, torpidă, anicter, supurată, torpidă, anicter, complicate, particulare: recurentă, parazitară)complicate, particulare: recurentă, parazitară)

Page 24: Curs 10 - Cai Biliare 2

Angiocolita: evoluţie, Angiocolita: evoluţie, tratamenttratament

ComplicaţiiComplicaţii: : insuf hepatorenalăinsuf hepatorenală (st. tox,oligo/anurie)(st. tox,oligo/anurie)......MSOFMSOF abdomen acutabdomen acut (ileus, pancreatită, peritonită)(ileus, pancreatită, peritonită)

AtitudineAtitudine: : reechilibrarereechilibrare (H(H22O, electro, metab, corectare tare)O, electro, metab, corectare tare) ABAB (penemi, Fquin, (penemi, Fquin, ββlactam, lactam, NHNH22glicoz, metro, clinda)glicoz, metro, clinda) decompresie biliarădecompresie biliară (percutană, endo, chir) (percutană, endo, chir) ±±operaţie seriatăoperaţie seriată (rezolvarea obstacolului) (rezolvarea obstacolului)

Page 25: Curs 10 - Cai Biliare 2

Tumori Tumori CBPCBP DefDef: : T localizate la niv CHD/S, CHS, coledocT localizate la niv CHD/S, CHS, coledoc T benigneT benigne: : papilom/atoză, adenom, mioblastompapilom/atoză, adenom, mioblastom T maligneT maligne:: mai rare (1:2-3) ca TMmai rare (1:2-3) ca TMVBVB, , ṽ=60, predom /bărbaţi)ṽ=60, predom /bărbaţi) & cu litiaza?; & parazit, RCUH, chiste CBP, b.Caroli)& cu litiaza?; & parazit, RCUH, chiste CBP, b.Caroli) HP:maj HP:maj adenoKadenoK90%90%; K.epid,K.coloid,; K.epid,K.coloid,carcinoidcarcinoid,,sarcom sarcom

Macroscopic: infiltrativ, nodular, papilarMacroscopic: infiltrativ, nodular, papilar Local:CHC/joncţ.(Klatskin),distale,pedicul; DifuzeLocal:CHC/joncţ.(Klatskin),distale,pedicul; Difuze Propagare Propagare

ductală/limfatică/nervoasă/hemato/peritoductală/limfatică/nervoasă/hemato/perito

Page 26: Curs 10 - Cai Biliare 2
Page 27: Curs 10 - Cai Biliare 2

Tumori Tumori CBPCBP: diagnostic: diagnostic Preicter Preicter ((ΔΔttscurtăscurtă, dispepsie, inapet, jenă hc.dr, dispepsie, inapet, jenă hc.dr Icter: Icter: , , ±±durere continuădurere continuă, , ±± febră(angiocolită) febră(angiocolită)

prurit, hepatosplenoprurit, hepatospleno>>, s., s.Courvoisier-TerrierCourvoisier-Terrier Paraclinic: Paraclinic: colestază; eco, CT, colangioRMN, colestază; eco, CT, colangioRMN,

colangioRx TPH, CPRE, coledoscopie retrogradăcolangioRx TPH, CPRE, coledoscopie retrogradă DgDg stadial (TNM): stadial (TNM): TT11 (perete: 1a=muc,1b=musc),(perete: 1a=muc,1b=musc), T T22 (adv),(adv), T T33 (organe v.)(organe v.)

No No (fără adenopatie), (fără adenopatie), NN1 (adenopatie regională)1 (adenopatie regională)

MMo (fără meta), o (fără meta), MM1 (cu meta)1 (cu meta) Stadiu Stadiu II T T11NN00, , IIII T T22NN00, , IIIIII T T1-21-2NN11, , IVaIVa T T33NMNM00, , IVbIVb TNM TNM11

Page 28: Curs 10 - Cai Biliare 2

Tumori Tumori CBPCBP: tratament: tratament MedicalMedical &: &: AB, analg, reechilibr.(H+E+M), vit.KAB, analg, reechilibr.(H+E+M), vit.K DecomprDecompr.bil.min.inv .bil.min.inv (percutan, retrograd transT)(percutan, retrograd transT)

ChirurgicalChirurgical:: Paliativ (anastomoze bilio-digestive, drenaj biliar extern)Paliativ (anastomoze bilio-digestive, drenaj biliar extern) Radical prox: rezecţie hilară+HJ(Y)A în placa hilarăRadical prox: rezecţie hilară+HJ(Y)A în placa hilară Radical mediu: rezecţie CBP+HCA/HJ(Y)ARadical mediu: rezecţie CBP+HCA/HJ(Y)A Radical distal: CBP-duodenopancreatect.cefalică+...ARadical distal: CBP-duodenopancreatect.cefalică+...A

PrognosticPrognostic: : suprav.medie e de 2-8luni/paliativ, suprav.medie e de 2-8luni/paliativ, 2 ani/radical; la 5 ani suprav.2 ani/radical; la 5 ani suprav.<<5%!5%!

Page 29: Curs 10 - Cai Biliare 2

Tumori (VaterTumori (Vaterieneiene) ) periampulareperiampulare

== T dezv.din structuri AV, dd, CBP T dezv.din structuri AV, dd, CBPtt, W, W HPHP: benigne: benigne<<10% (adenom, papilom) ce 10% (adenom, papilom) ce

se pot maligiza; maligne: maj=carcinoamese pot maligiza; maligne: maj=carcinoame ClinicClinic: prodroame, icter ≈/ , prurit, HDS+ : prodroame, icter ≈/ , prurit, HDS+

anemie, dureri, dispepsie, febră/frisonanemie, dureri, dispepsie, febră/frison BioBio: Hb, Fe, colestază, CA 19-9: Hb, Fe, colestază, CA 19-9 ImagImag: RxBa-ddgr.htonă:: RxBa-ddgr.htonă:εε/s./s.FrossbergFrossberg, ,

colangioRx “prea frumoasă” în remisiuni, colangioRx “prea frumoasă” în remisiuni, eco, CT, RMN, colangioRMN, colescint Tceco, CT, RMN, colangioRMN, colescint Tc99m99m , EDS, biopsie, EDS, biopsie

Page 30: Curs 10 - Cai Biliare 2

Tumori VaterTumori Vaterieneiene: stadializare & : stadializare & RpRp

Dg stadialDg stadial::

TT11 AV, T AV, T22 perete dd, T perete dd, T33 <<2cm pc, T2cm pc, T4 4

>>2cm2cm Min.inv: Min.inv: foraj edo transT, drenaj ext foraj edo transT, drenaj ext

percutanpercutan Paliativ: Paliativ: derivaţie biliară, ampulectderivaţie biliară, ampulect Radical: Radical: ampulect, ddpancreatect.cefalicăampulect, ddpancreatect.cefalică Progn: suprav Progn: suprav >>