URGENŢE MEDICALE ÎN CABINETUL DE MEDICINĂ DENTARĂ

CURS I

Urgenţele medicale grave ce apar în cabinetul stomatologic sunt, din fericire, rare, astfel, medicul dentist poate trece cu vederea unele afecţiuni ale pacienţilor lui care ar putea declanşa situaţii de urgenţă în cursul sau consecutiv tratamentelor pe care le efectuează.

Depistarea unor afecţiuni generale este uneori dificilă. Anamneza, de cele mai multe ori este foarte sumară, luată în grabă, iar pacientul este stresat de tratamentul stomatologic care ve urma. Astfel, pot trece neobservate afecţiuni generale care în timpul tratamentului pot duce de la simple accidente la situaţii ce pun în pericol viaţa pacientului. Bolnavii nu acordă destulă importanţă tratamentului stomatologic şi nu avertizează medicul asupra afecţiunilor grave de care suferă.

Pentru a evita aceste situaţii s-au introdus chestionare pe care pacientul trebuie să la completeze înainte de a se începe tratamentul stomatologic, pentru ca medicul dentist să cunoască de la început starea generală a pacientului, urmând ca anamneza să fie ţintită. Acest chestionar este şi un act medical important, în cazul în care în timpul tratamentului se produc accidente sau complicaţii pentru care medicul ar putea fi tras la răspundere. Chestionarul trebuie formulat într-un limbaj simplu accesibil tuturor categoriilor sociale.

Pentru a scădea incidenţa urgenţelor ce pot apare în cabinetul stomatologic ca urmare a tratamentelor dentare şi pentru a putea evita situaţiile ce pot fi interpretate ca şi culpă medicală, trebuie să respectăm protocoale clare în ceea ce priveşte actele medicale ce pot fi efectuate în cabinet, pacienţilor cu diferite afecţiuni generale asociate.

Astfel, pentru a respecta aceste protocoale, intervenţiile stomatologice au fost împărţite în două grupe: proceduri nechirurgicale şi proceduri chirurgicale.

Grupa A – proceduri nechirurgicaleTipul I - examinare / radiografii

- instruire cu privire la igiena orală - amprentare pentru modele de studiu

Tipul II - operaţii dentare simple (preparări de cavităţi şi obturaţii) - profilaxie (detartraj supragingival) - tratament ortodontic

Tipul III - operaţii dentare mai complexe (slefuire de bonturi) - tratamente endodontice - detartraj subgingival

Grupa B – proceduri chirurgicaleTipul IV – extracţii simple

- chiuretaj gingival / gingivoplastieTipul V – extracţii multiple

- gingivectomii şi operaţii cu lambou - odontectomia unui singur dinte - rezecţia dentară apicală - plasarea unui singur implant oral

Tipul VI – extracţii multiple care interesează una sau ambele arcade - odontectomii multiple - chirurgie ortodontică - amplasarea unui implante orale multiple

Pentru depistarea unor stări patologice ale pacienţilor ce se prezintă în cabinet avem nevoie de examinări de laborator. Astfel, este necesară cunoaşterea valorilor normale ale examenelor uzuale de laborator şi recunoaşterea valorilor patologice precum şi afecţiunile care le produc. Unele dintre aceste afecţiuni pot avea importanţă în tratamentul stomatologic.

Examinările de laborator uzuale necesare medicului dentist sunt:- Hemoleucograma- Coagulograma- VSH- Tulburări ale metabolismului oaselor (Ca, P, fosfataza alcalină)- RBW- Glicemia - Sumar de urină

Incidenţa urgenţelor medicale ce pot apare în cabinetul stomatologic este mai mare la pacienţii supuşi unor intervenţii chirurgicale decât la cei trataţi prin intervenţii nechirurgicale deoarece:

- Intervenţia produce stres pacientului- Se administrează anestezice locale- Intervenţia durează mai mult timp

Alţi factori ce cresc pericolul apariţiei unor eventuale urgenţe sunt: vârsta (copii şi bătrânii au risc crescut), pacienţii insuficient investigaţi.

Teoretic, orice pacient poate prezenta la un moment dat o situaţie de urgenţă medicală în timpul tratamentului în cabinetul stomatologic, probabilitatea fiind mult mai mare la cei cu diverse afecţiuni generale.

Anxietatea ce însoţeşte, în unele situaţi tratamentul stomatologic, determină apariţia unor urgenţe de tipul:

- Lipotimie vagală- Angina pectorală- Infarct miocardic- Bronhospasm- Insuficienţă cortico-suprarenală acută- Criza de hipertiroidism- Şoc hipoglicemic- Hiperventilaţie

Stresul reprezintă una din cauzele majore ce determină instituirea unui tratament de urgenţă la pacienţi (cu sau fără afecţiuni asociate), de cele mai multe ori datorită lipotimiei vagale. Medicul trebuie să diminueze acest stres scăzând astfel numărul de cazuri de urgenţă în cabinet.

Majoritatea pacienţilor ce vin la cabinet au o stare de nervozitate determinată de teama unor intervenţii necunoscute lui sau datorată unor experienţe anterioare neplăcute, dureroase (extracţii dentare, extirpări vitale efectuate fără o anestezie perfectă, şlefuiri dentare, prepararea unor cavităţi profunde fără anestezie, manevre bruşte, brutale ale medicului, condiţii de tratament necorespunzătoare din punct de vedere al curăţeniei etc.).

Stresul poat fi diminuat dacă pacientul este primit intr-o sală de aşteptare spaţioasă, aranjată cu gust, de către o asistentă care inspiră încredere, într-o atmosferă calmă, relaxantă, eventual cu fond muzical adecvat. De asemenea o programare corespunzătoare a pacienţilor şi timpul de aşteptare cât mai scurt reduc stresul. Sala de tratament (cabinetul propriu-zis) trebuie să fie ordonată, spaţioasă, luminoasă, aranjată eficient şi foarte curată.

Relaţia medic-pacient este cel mai important factor de reducere a anxietăţii. Medicul trebuie să poarte toate dialogurile cu pacientul corespunzător nivelului de cultură, de înţelegere şi instruire al acestuia, să aibă cu acesta discuţii – chiar glume – care să contribuie la scăderea stresului, acordând suficient timp, mai ales la primele consultaţii, pentru acomodare. Pacienţii sunt foarte atenţi la aspectul medicului şi al echipei sale în ceea ce priveşte ţinuta medicală (curăţenia halatului, mâinilor).

Mediatizarea din ultima perioadă (de multe ori nejustificată) a riscului de a contacta boli grave ca hepatitele virale sau infecţia HIV în cabinetele stomatologice creşte stresul pacientului, la fel şi atenţia lui vis-a-vis de curăţenia cabinetului şi respectarea sterilităţii. Utilizarea paharelor de unică folosinţă (şi schimbarea lor în faţa pacientului), spălarea mâinilor şi folosirea de lavete de hârtie, utilizarea mănuşilor de examinare separat pentru fiecare pacient, folosirea de spray-uri antiseptice pe suprafeţele de lucru, ace şi seringi de unică folosinţă sunt care observate de către bolnav vor duce la scăderea stresului.

Diagnosticul pus rapid, decizii ferme, mişcări sigure nezgomotoase, vor liniştii pacientul şi îl vor convinge că medicul va lua deciziile corecte.

Persoanele cu stare de anxietate exagerată, cei epuizaţi fizic şi psihic (din cauza durerilor) necesită premedicaţie înaintea efectuării unor intervenţii, astfel reuşindu-se evitarea unor situaţii de urgenţă ce apar mai frecvent în aceste cazuri.

Protocol pt reducerea anx.

Intervenţiile ce necesită efectuarea unei anestezii au risc mai mare de a produce urgenţe medicale. În afara stresului operator care poate precipita o lipotimie vagală (psihogenă), pot apare reacţii toxice faţă de substanţa anestezică, lipotimii (de natură simpatică) produse de componenta vasoconstrictoare, sau reacţii alergice produse de un anumit component din aceeaşi substanţă.

În urma unor cercetări efectuate cu substanţele anestezice s-a constatat că la un adult sănătos doza maximă de xilină (fără vasoconstrictor) ce poate fi folosită în condiţii de siguranţă ar fi de 200mg, iar cu vasoconstrictor de 500mg. Dacă 1 fiolă de 2 ml de xilină 2% conţine 40mg substanţă activă, rezultă că se pot administra 5 fiole de xilină simplă şi 12 fiole de xilină cu adrenalină.

Dozele maxime ce pot fi folosite în condiţii de siguranţă la gravide, vârstnici, copii, pacienţi cu afecţiuni renale, hepatice etc, nu sunt precizate. În funcţie de greutate doza maximă ar fi de 4,4mg/kgc, ceea ce înseamnă că o persoană de 70 kg poate primi 7 fiole de xilină 2% cu adrenalină, iar un copil de 30 kg poate primi 3 fiole din acest anestezic.

Aceste doze sunt mari, deoarece nu se pune problema de a le folosi într-un tratament stomatologic. În general 4 fiole de xilină 2 % de 2 ml sunt suficiente pentru orice intervenţie făcută în cabinetul stomatologic. Stări patologice ca: alterarea funcţiei renele, hepatice, instabilitatea cardio-vasculară, acidoza, determină o creştere a concentraţiei plasmatice a xilinei.

Se consideră că 0.2 mg adrenalină se pot administra în siguranţă la un adult sănătos. Dacă 1 fiolă de xilină cu adrenalină conţine 1/80000 vasoconstrictor, adică 0.025 mg adrenalină rezultă că se pot administra 8 fiole din această combinaţie.

Mai nou, în locul clasicei Xilină cu adrenalină se utilizează cu foarte mult succes anestezice care conţin articaină, superioară xilinei ca eficienţă şi durată anestetică. Preparate de tip Ubistezin şi Ubistezin forte sunt foarte răspândite pe piaţă, la fel Septanest. Acestea sunt prezentate în carpule de 1.7 ml şi conţin articaină 4%. Astfel, Ubistezin forte şi Septanest conţin 40 mg anestezic la ficare ml (68 mg într-ocarpulă) şi adrenalină 1/100.000 adică echivalentul a 0.01 mg (0.017mg /carpulă). Fiola de Ubistezin conţine 40 mg/ml articaină şi 1/200.000 adrenalină, adică 0.005 mg (0.0085mg/carpulă). În mod obişnuit este necesară folosire uneia, maxim două carpule pt o procedură dentară în cabinet.

Doza maximă ce se poate folosi la adult este de 7mg/kgc, adică 500mg la un adult de 70 kg, respectiv 12.5 ml Ubistezin (7 carpule).

La pacienţii care au contraindicaţii de utilizarea aadrenalinei se poate folosi Mepivastesin ce conţine 30 mg/ml mepivacaină, fără adrenalină, în carpule de 1.7 ml. Doza maximă ce poate fi administrată este de 300mg (4mg/kgc), adică 10 ml mepivastesin (5.8 carpule).

Durerea apărută în cazul unei anestezii insuficiente, determină eliberarea unor cantităţi mult mai mari de adrenalină endogenă decât cea conţinută în fiolele de anestezic.

Adrenalina poate avea efecte sistemice la pacienţii cu HTA, insuficienţă cerebro-vasculară, boli cardiace, hipertiroidism. Consensul general este că se pot folosii 4 fiole de xilină+adrenalină la un pacient sănătos de 70 kg, dar în cazul unor afecţiuni generale, cantitatea de adrenalină va fi corelată cu acestea.

În concluzie, în 30-60 de minute – timp suficient pentru un tratament dentar – doza totală va fi de 180-200 mg (2.6-2.8 mg/kgc) xilină. La pacienţii cu afecţiunile amintite se va folosi doza minimă necesară. La fel, la copiii sub 10 ani, se coreleză doza cu greutatea lor şi se foloseşte cantitatea minimă necesară de anestezic.este important ca tehnica anestezică să fie corectă pentru a nu fi necesară repetarea acesteia.

Dacă anestezia este efectuată corect, de cele mai multe ori, nici la pacienţii sănătoşi nu sunt necesare dozele maxime admise. Este important ca injecţia săse facă lent folosindu-se aspiraţia înainte de a injecta, deoarece vascularizaţia bogată creşte riscul injectării intravascular.

Protocol pentru reducerea anxietăţii în cabinetul stomatologic

1. Înainte de şedinţa de tratament administrarea unui hipnotic în seara dinaintea tratamentului ( pentru a

preveni insomnia) – opţional administrarea unui sedativ în dimineaţa dinaintea tratamentului – opţional

diazepamul este frecvent folosit ca sedativ, cu efecte secundare minime la nivelul aparatului cardio-vascular şi respirator. Nivelul plasmatic maxim se atinge la 1-3 ore de la administrare, astfel că, tabletele (de 10 mg pt adulţi) se iau cu 1-1,5 ore înainte de tratament.

Unele barbiturice mai pot fi folosite ca alternativă la diazepam: amobarbitalul sau pentobarbitalul sau fenobarbitalul în doze de 100-200 mg administrate cu 1-1.5 ore inainte de tratament. Prescrierea barbituricelor se face cu rezervă la pacienţii cu afecţiuni pulmonare, boli cardiovasculare grave şi persoane în vârstă.

Şedinţa de tratament se va programa dimineaţa, iar timpul petrecut în sala de aşteptare va fi cât mai scurt.

2. În timpul şedinţei de tratament reducerea anxietăţii se face prin: raport opetm medic-pacient conversaţie care să distragă atenţia pacientului de la intervenţia care va urma explicarea tuturor fazelor de tratament care urmează pentru a nu-i provaca

anxietate prin efectul surpriză reducerea pe cât posibil a zgomotelor (discuţii fără rost cu personalul,

trântirea, scăparea instrumentelor etc) pregătirea instrumentelor chirurgicale nu se va face în faţa pacientului muzică de fond liniştitoare folosirea anestezicelor locale cu durată şi intensitate adaptată actului medical

ce urmează a fi efectuat

3. După intervenţie: instruire succintă pentru ingrijirile postoperatorii informare despre posibile complicaţii locale (tumefiere, uşoară sângerare) necesitatea folosirii unor analgetice (dacă este cazul) informarea pacientului pe cine poate contacta dacă apar probleme.

Examinări de laborator

Hemoleucograma

Valori normale Creşteri scăderi

eritrocite F: 4.2-5.5 mil/mm3B: 405-603 mil/mm3

Poiliglobuliideshidratareinsuf resp crboala de altitudinetrat cu androgenipolicitemia vera

6 ore după o hemoragie acutăanemii

HematocritHct

F: 37-48%B: 40-50%

Deshidratarepoliglobuliipolicitemia vera

Anemiihiperhidratare

Hemoglobina Hgb

F: 11-16 g/100mlB: 13-18 g/100ml

Deshidratarepolicitemia verapoliglobuliiaccidente vasculare cerebraletumori SNCencefalită

Anemiihiperhidratareinsuf renală crhemoglobinurie paroxistică nocturnălupus sistemicsupresia măduvei osoase

TrombociteT

140000-440000/ mm3

Inflamaţii croniceinfecţii acutehemoragiicarenţă de fierpolicitemia veradupă splenectomiepostoperatorsarcinăsdr mieloproliferativ

Tulb de trombopoeză (ineficienţa măduvei osoase)fact toxici (iradiere, fenitoină, cloramfenicol, tiazide, aur, alcoolism)deficit de vit B12 şi ac folictulb circulatorii (hipersplenism, CID)

leucocite 4000-9000/mm3 inf nevirale (bact, micotice, tbc)comă diabetică, hepatică, uremicăneoplaziidermatită herpetiformăhemolizăşocsdr mieloproliferativvaccinărir posttransfuzionaletrat cu corticoizi

Septicemie cu evoluţie gravăfebră tifoidătbc miliarăbrucelozăgripărujeolăoreonrubeolămononucleozăhipersplenismagranulocitoză

limfocite 20-50% din leucocite

Tuse convulsivătbcsifilisbrucelozărubeolămononucleozăcitomegaliehepatita Apneumonie virală

SIDAtbc miliarăboli maligne (limfoame)iradierecitostaticeglucocorticoizi

monocite 2-11 % din leucocite

Mononucleozătbc, sifilis, brucelozăendocardită bacterianăinfecţii în remisiesarcoidozămalariecolită ulceroasă

leucemii, limfoamecarcinoamelupus

eozinofile 2-4 % din leucocite Afecţiuni alergiceparazitozeinfiltrat pulm eozinofilicscarlatină inf în remisieboli maligne

Febră tifoidărujeolătratament cu steroizi

bazofile 0-2 % din leucocite Sdr nefroticcolită ulceroasăstressarcinăsplenectomieanticoncepţionale oraleanemie hemoliticăleucemie

CoagulogramaNr. Trombucite (T) – vezi tabelul ant.Timp de sângerare (TS) – test de ansamblu pentru evaluarea unei coagulopatii,

trombocitopatii sau vasculopatii. Valorile normale : sub 6 min. Valori crescute apar în: sdr von Willebrand, trombocitopenie, tulb în funcţia trombocitelor, după administrarea unor medicamente (peniciline, aspirină), defect de vasoconstricţie.

Timp de coagulare (TC) – măsoară viteze de coagulare a sângelui. Valori normale: 6-12 min. Valori crescute apar în deficite ale factorilor coagulării, iar valorile scăzute indică riscul de coagulare intravasculară.

Timp de protrombină (timp Quick) este un test global al sistemului “extrinsec” al coagulării, care este indicat pentru controlul tratamentului cu cumarinice şi al funcţiei hepatice. Valori normale: 70-120% (12-15 sec). Modificări (valori sub 70%) apar în deficit de factori I (sub 50 mg/dl), II, V, VII, X ai coagulării, deficit de vitamina K, tratament cumarinic, boli hepatice.

Timp parţial de tromboplastină (PTT) este un test global al sistemului “intrinsec” al coagulării care controlează tratamentul cu heparină (când este cazul). Valori normale: 30-45 sec. Valori patologice (crescute) apar în deficit de factori V, VIII, IX, X, XI, XII ai coagulării, tratament cumarinic, tratament cu heparină.

VSH – viteza de sedimentare a hematiilor. Este un examen nespecific, ce depinde de vârsta pacientului. Valori normale: la F – vârsta +10 /2; la B – vârsta/2. Unii autori indică valori mai scăzute: 2-10mm/h. Scăderi ale valorilor apar în policitemia vera, poliglobulie, insuf cardiacă, b alergice, anemie cu celule falciforme. Creşteri ale valorilor apar mult mai frecvent în inflamaţii, infecţii (bact), necroze, şoc, postoperator, anemii, leucemii, sarcină. Valori mult crescute apar în plasmocitom, insuf renală, metastaze, b reumatismale, tiroidită, septicemie.

Glicemia – examinare de rutină folosită pentru depistarea şi urmărirea diabetului zaharat. Valori normale: 70-120mg/dl sau 3.9-5.6 mmol/l.

Pacienţii cu infecţii orale recidivante, cu boală parodontală fără existenţa unor factori locali cauzali decelabili (placă şi/sau tartru), sau care la anamneză precizează poliurie, polifagie şi polidipsie trebuie suspectaţi de diabet şi investigaţi in acest sens (glicemia). Echilibrarea diabetului va contribui la succesul tratamentelor dentare, iar dezechilibrul acestuia va duce la apariţia unor serii de complicaţii.

Teste pentru decelarea unor boli infecţioase: hepatitele virale (B şi C) sunt afecţiuni pe care pacientul de cele mai multe ori şi

le cunoaşte, iar în anamneză le va preciza. Medicul dentist va prezenta atenţie sporită în aceste cazuri prin folosirea mijloacelor de protecţie (mînuşi, mască, ochelari de protecţie). Totuşi, există forme asimptomatice de inf cu virusul hepatitei B şi mai ales C, iar când se ridică astfel de suspiciuni pacientul va fi indrumat în serviciul de boli infecţioase pt dozări serologice specifice( AgHBs, AgHBe, AC antiHBc şi respectiv AC antiHCV).

Infecţia cu HIV produce o serie de manifestări orale, uneori medicul dentist fiind primul care suspicionează această boală şi indrumă pacientul în serviciul de boli infecţioase ( se efectuează test de depistare – ELISA polivalent, apoi test de confirmare immunoblot (Western blot) care evidenţiază Ac faţă de proteinele virale.

Infecţia cu treponema (sifilisul) produce manifestări orale (leziuni papuloase sau ulceroase pe mucoasa orală, nedureroase). În caz de suspiciune se indică teste serologice (RBW, VDRL).