PatologiaPatologia

chirurgicachirurgicală lă

aa

sânuluisânului

Dezvoltarea şi evoluţia glandei Dezvoltarea şi evoluţia glandei mamaremamare

La naştere, glanda mamară are un aspect rudimentar şi se La naştere, glanda mamară are un aspect rudimentar şi se găseşte în acelaşi stadiu de dezvoltare la ambele sexe: 15-găseşte în acelaşi stadiu de dezvoltare la ambele sexe: 15-25 ducte galactofore ce se deschid la nivelul fosei mamare;25 ducte galactofore ce se deschid la nivelul fosei mamare;

Procesul de proliferare glandulară poate înregistra la nou Procesul de proliferare glandulară poate înregistra la nou născut, o activitate secretorie tranzitorie, datorată probabil născut, o activitate secretorie tranzitorie, datorată probabil prolactinei din sângele matern;prolactinei din sângele matern;

Glanda mamară intră într-o perioadă Glanda mamară intră într-o perioadă de liniştede linişte în care în care creşterea este izometrică. Canalele cresc proporţional cu creşterea este izometrică. Canalele cresc proporţional cu restul corpului;restul corpului;

Nu există diferenţe histologice şi funcţionale între cele două Nu există diferenţe histologice şi funcţionale între cele două sexe;sexe;

Această perioadă de stagnare este controlată printr-un Această perioadă de stagnare este controlată printr-un mecanism de retrocontrol negativ predominant la nivelul mecanism de retrocontrol negativ predominant la nivelul axei hipotalamo-hipofizo-ovariene.axei hipotalamo-hipofizo-ovariene.

Debutul dezvoltării pubertare se face sub influenţa hormonilor hipotalamici gonadotropin-releasing deversaţi în sistemul venos portal hipotalamo-hipofizar;

Dezvoltarea sânilor la pubertate (telarcha) se află sub influenţa hormonilor: E, PRL şi a IGF-I;

E şi P produc dezvoltarea completă, canaliculară, lobulară, alveolară, a ţesutului mamar;

Deşi există o mare variaţie individuală în privinţa modificărilor fizice la pubertate, TANNER a descris 5 stadii de dezvoltare ale glandei mamare, desfăşurate pe o perioadă medie de 5 ani.

Stadiul I: areolă nepigmentată, uşoară proeminenţă a mamelonului;

Stadiul II: apariţia mugurelui mamar, sânul şi areola proemină;

Stadiul III: creşterea în continuare a sânului şi areolei, fără ca acesta să aibă un contur bine delimitat;

Stadiul IV: areola şi mamelonul devin elemente distincte;

Stadiul V: sânul are aspect hemisferic, adult; areola se confundă cu suprafaţa sânului, mamelonul este reliefat.

ANOMALII DE DEZVOLTARE ALE SÂNULUIANOMALII DE DEZVOLTARE ALE SÂNULUIAmastia: absenţa congenitală, uni- sau bilaterală a sânului datorită lipsei de formare a crestelor mamare sau regresiei lor excesive;- asocierea cu alte anomalii, ca expresie a unor defecte generalizate ce interesează ţesutul ectodermic, este cunoscută sub denumirea de sdr. Poland;

Amazia: mai frecventă ca amastia- hipoplazia sau absenţa ţesutului mamar, mamelonul fiind prezent.

Atelia: absenţa mamelonului, în condiţiile existenţei unui ţesut glandular aproape normal dezvoltat.

Polimastia: prezenţa de glande mamare supranumerare;-se numesc accesorii dacă se formează pe linia crestelor mamare şi ectopice, dacă apar în afara acestora, pot fi sediul unor tumori maligne!

Politelia: cea mai frecventă dintre anomaliile sânului-constă în prezenţa mai multor mameloane

Asimetria mamară: nu are o explicaţie embriologică sau endocrinologică

Structura sânuluiStructura sânului

Gl. mamară de tip tubulo-acinos este formată din ducte ramificate şi lobuli terminali secretori;

Mai mulţi lobuli împreună cu ţesutul conjunctiv din jur, formează un lob mamar;

Lobii mamari (15-20) sunt separaţi de septuri fibroase, fiecare deschizându-se la suprafaţa mamelonului printr-un duct galactofor propriu - nr. lobulilor este acelaşi cu nr. ductelor galactofore;

Ductul galactofor este înconjurat de vase şi muşchi netezi ce conferă mamelonului un caracter erectil;

Canalele galactofore se ramifică dichotomic chiar la baza mamelonului şi aproape de terminarea lor prezintă sinusuri galactofore.

ANATOMIA SÂNULUI LA FEMEIA ADULTĂANATOMIA SÂNULUI LA FEMEIA ADULTĂ

Forma şi dimensiunile sânului sunt variabile în funcţie de factorii genetici, vârstă, rasă, alimentaţie, paritate: hemisferic, conic, piriform, aplatizat.

Greutatea medie: 200-500 mg.

Consistenţă: ferm-elastică flască; Limite: superior: coasta aII-a

şi a III-a;- inferior: coasta a IV-a- lateral două linii verticale: parasternală medial şi linia axilară ant. sau mijlocie.

Volum: - sânii aceleaşi femei sunt egali în volum,- sânul drept poate fi mai mare.

Proeminenţă situată dedesubtul şi înafara centrului Proeminenţă situată dedesubtul şi înafara centrului sânului; frecvent la nivelul celui de al patrulea spaţiu sânului; frecvent la nivelul celui de al patrulea spaţiu intercostal;intercostal;

Formă conică, cilindrică, sau turtită în funcţie de factorii Formă conică, cilindrică, sau turtită în funcţie de factorii genetici, nervoşi, hormonali;genetici, nervoşi, hormonali;

Uneori, chiar la maturitate, mamelonul poate să-şi menţină Uneori, chiar la maturitate, mamelonul poate să-şi menţină aspectul înfundat din perioadele timpurii ale ontogenezei, aspectul înfundat din perioadele timpurii ale ontogenezei, făcând dificilă alăptarea;făcând dificilă alăptarea;

Culoarea: roz la nulipare spre nuanţe de maron roşcat în Culoarea: roz la nulipare spre nuanţe de maron roşcat în funcţie de melanizarea generală a corpului.funcţie de melanizarea generală a corpului.

Mamelonul

Diferite forme ale mamelonului: A.- normal, B.- scurt, C.- invaginat, D.- Ombilicat, E-retractat

Areola mamară Zonă de formă circulară, aprox. Zonă de formă circulară, aprox.

5 cm. 5 cm. ddiametru, pigmentată, în iametru, pigmentată, în jurul mamelonului;jurul mamelonului;

Pielea areolei - peri mari izolaţi Pielea areolei - peri mari izolaţi la periferie şi alţii mai subţiri la periferie şi alţii mai subţiri spre centru;spre centru;

Derm, hipoderm - glande Derm, hipoderm - glande sudoripare, gl. sudoripare, gl. ssebacee şi gl. ebacee şi gl. mamare accesorii;mamare accesorii;

Gl sebacee - îşi măresc Gl sebacee - îşi măresc volumul în sarcină. Secreţia lor volumul în sarcină. Secreţia lor uleioasă are rol protector în uleioasă are rol protector în lactaţie;lactaţie;

În sarcină tuberculii În sarcină tuberculii Montgomery se hipertrofiază;Montgomery se hipertrofiază;

Sub pielea areolei: muşchiul Sub pielea areolei: muşchiul subareolar cu fibre circulare subareolar cu fibre circulare dense la baza mamelonului şi dense la baza mamelonului şi fibre radiare în prelungirea fibre radiare în prelungirea celor din structura mamelonuluicelor din structura mamelonului

Areola mamară la nulipară şi în sarcină

GLANDA MAMARĂ – STRUCTURA LOBULARĂGLANDA MAMARĂ – STRUCTURA LOBULARĂ

Lobulii sunt unităţi secretorii ale glandei. Lobulii sunt unităţi secretorii ale glandei. Structura lor variază în funcţie de statusul Structura lor variază în funcţie de statusul funcţional;funcţional;

La femeia adultă, fiecare lobul este format din La femeia adultă, fiecare lobul este format din (alveole acini) ce converg spre un duct (alveole acini) ce converg spre un duct alveolar;alveolar;

Un lobul conţine 10-100 alveole;Un lobul conţine 10-100 alveole;

Alveolele reprezintă unitatea de bază a Alveolele reprezintă unitatea de bază a sistemului secretor, locul secreţiei laptelui.sistemului secretor, locul secreţiei laptelui.

Dezvoltarea şi diferenţierea ţesutului glandular mamar

UTDL – unitatea funcţională a UTDL – unitatea funcţională a sânuluisânului

STROMASTROMA

UTDL :UTDL : Reprezentată de lobuli, ducte Reprezentată de lobuli, ducte

intra şi extralobulare şi ducte intra şi extralobulare şi ducte galactofore;galactofore;

Sistemul ducto-lobular este Sistemul ducto-lobular este organizat pe 2 straturi: organizat pe 2 straturi:

- intern: celule epiteliale- intern: celule epiteliale- extern: celule mio-epiteliale- extern: celule mio-epiteliale

Stratul intern: epiteliul ducto-Stratul intern: epiteliul ducto-alveolar este format din 2 tipuri alveolar este format din 2 tipuri de celule specializate A şi B de celule specializate A şi B diferite microscopic, diferite microscopic, ultrastructural, imunohistochimic ultrastructural, imunohistochimic şi funcţionalşi funcţional

Ducte alveolare în repaus şi în lactaţie

Unitatea terminală ducto-lobulară

Duct interlobular conducând spre UTDL

METODE DE EVALUAREMETODE DE EVALUARE

AnamnezaAnamneza Examenul clinicExamenul clinic

FNAFNA - punc- puncţţia aspraia aspraţţie mamarie mamarăă MMamografiaamografia

BiopsiaBiopsia

semiologia glandei mamare trebuie sa fie dominata de urmatoarele principii:

orice tumoră a sânului poate fi un cancer;

nici unul din elementele clinice, izolate si uneori chiar combinate, nu sunt suficiente pentru a elimina posibilitatea unui cancer

certitudinea în stabilirea unui diagnostic pentru o afecţiune mamară, în special neoplazie, nu este dată decât de un examen histiopatologic care trebuie realizat de fiecare dată, fără amânare, când se ridică o asemenea problemă

Examenul fizic al sânilor se face în jurul zilei a 7-a Examenul fizic al sânilor se face în jurul zilei a 7-a a ciclului menstrual când densitatea glandulară şi a ciclului menstrual când densitatea glandulară şi congestia mamară regresează în unele cazuri congestia mamară regresează în unele cazuri după un tratament progestativ sau de reducere a după un tratament progestativ sau de reducere a congestiei;congestiei;

Adevăratele zone palpabile sunt în general Adevăratele zone palpabile sunt în general asimetrice, distincte şi caracteristice prin contur, asimetrice, distincte şi caracteristice prin contur, margini, densitate, mobilitate, sensibilitate;margini, densitate, mobilitate, sensibilitate;

Procesele benigne întâlnite în special la femeile Procesele benigne întâlnite în special la femeile tinere se pot însoţi premenstrual de adenopatiitinere se pot însoţi premenstrual de adenopatii axilareaxilare;;

Femei sub 30 ani: glanda are structură densăFemei sub 30 ani: glanda are structură densă

Femei peste 30 ani: predomină ţesutul adiposFemei peste 30 ani: predomină ţesutul adipos

AnamnezaAnamneza VVâârsta pacienteirsta pacientei - - rareori tumorile sunt maligne sub vrareori tumorile sunt maligne sub vâârsta rsta de de 30 30

aniani De cDe câât timpt timp a fost observata fost observatăă forma formaţţiuneaiunea,, rela relaţţia ia didintre aspectul ei ntre aspectul ei

si ciclul menstrualsi ciclul menstrual, , modificamodificarearea dimensiun dimensiuniiii - c- cresterea tumorresterea tumorilorilor benigne este benigne este lentlentăă - - tumorile maligne au o cresteretumorile maligne au o crestere rapida de luni de zilerapida de luni de zile - c- crereşterşterea bruscea bruscăă, rapid, rapidăă de la de la îînceput evocnceput evocăă posibilitatea unei posibilitatea unei

tumori malignetumori maligne, o , o tumortumorăă poate avea un debut lung, lent, insidios poate avea un debut lung, lent, insidios dupdupăă care se poate instala evolu care se poate instala evoluţţie rapidie rapidăă

DurereaDurerea - f- formaormaţţiunea a fost dureroasiunea a fost dureroasăă de la de la îînceput sau este nceput sau este dureroasa dureroasa îîn prezentn prezent

Ultima menstruaUltima menstruaţţieie - importan importantătă deoarece forma deoarece formaţţiunile care apar iunile care apar îîn primele doun primele douăă s săăptamptamââni ale ciclului au sanse mai mari de a ni ale ciclului au sanse mai mari de a persista decpersista decâât cele care apar imediat t cele care apar imediat îînainte de menstruanainte de menstruaţţieie

relatia dimensiunii tumorii cu ciclul menstrual, variazrelatia dimensiunii tumorii cu ciclul menstrual, variazăă sau nu? sau nu? Scurgerea mamelonarScurgerea mamelonarăă - a- a existat vreo scurgere mamelonar existat vreo scurgere mamelonarăă? ce ? ce

aspect a avut?aspect a avut? Antecedentele genitaleAntecedentele genitale -- pubertate, apari pubertate, apariţţia ciclurilor menstruale, ia ciclurilor menstruale,

frefreccvenvenţţa, regularitatea a, regularitatea şşi durata acestora, sarcinile si avorturile, i durata acestora, sarcinile si avorturile, alalăăptarea, menopauzaptarea, menopauza

Antecedentele heredo-colateraleAntecedentele heredo-colaterale -- eexistxistăă rude care au avut rude care au avut afecafecţţiuni mamare sau interveniuni mamare sau intervenţţii chirurgicale asupra glandei ii chirurgicale asupra glandei mamaremamare

urmeazurmeazăă pacienta vreun tratament medicamentos pacienta vreun tratament medicamentos sau contraceptiv sau contraceptiv

Examenul clinic - inspecţiaExamenul clinic - inspecţia examinarea lenjeriei pentru eventuale scurgeri mamelonare-

insistând asupra debutului, periodicităţii, cantităţii uşurinţei de producere (spontan sau la presiune)

inspecţia sânilor care trebuie facută comparativ bilateral în condiţii de iluminare corespunzatoare şi în pozţie sezândă sau în otostatism cu membrele superioare în repaus si apoi ridicate în sus

pielea din regiunea pectorală este este intinsă prin această manevră evidenţiind retracţia tegumentului sau a mamelonului de formţiunea tumorală

starea tegumentelor, integritatea lor dacă este sau nu prezentă vreo ulceraţie sau o formaţiune tumorală la acest nivel

reţeaua venoasă subcutanată,l mai accentuată la sânul bolnav la inspecţie se observă existenţa pielii cu aspect de coaja de

portocală expresia prezenţei unui edem inflamator sau a stazei limfatice care dă pielii un aspect caracteristic, cu depresiuni punctiforme la nivelul porilor lărgiţi

deformatiile mamelonului (retractat, invaginat,ombilicat),trebuie apreciate bilateral doarece in anumite situatii constituţionale ea poate fie simetrică şi atunci sa nu aibă nici o semnificaţie patologică

retracţia mamelonului sau modificarea sa de poziţie este foarte importantă fiind determinată de fixitatea sa de ireductibilitatea la tracţiune, de accentuarea acestei retracţii prin mobilizarea tumorii

Examen clinic - palpareaExamen clinic - palparea manmanevevra clasicra clasicăă a lui a lui

VelpeauVelpeau, dinainte , dinainte îînapoi, napoi, îîn n toate directoate direcţţiile, rotativ, iile, rotativ, aplicaplicâând lobulii glandulari pe nd lobulii glandulari pe planul toracicplanul toracic

ppalpareaalparea se efectueaz se efectueazăă cu cu delicatedelicateţţe, cu palma e, cu palma îîntinsntinsăă cu degetele reunite, atcu degetele reunite, atâât t îîn n pozipoziţţie sezie sezâândndăă c câât t şşi i culcatculcatăă

sse e îîncepe de preferinncepe de preferinţăţă cu cu partea spartea săănnăătoastoasăă care d care dăă o o senzasenzaţţie de consistenie de consistenţă,ţă, o o anumitanumităă duritate, lobulat duritate, lobulatăă uuşşor grunjoasor grunjoasăă

pprin palparea prin rin palparea prin comparacomparaţţie se poate aprecia ie se poate aprecia mai umai uşşor prezenor prezenţţa unei a unei formaformaţţiuni intra sau iuni intra sau extraglandularextraglandularăă, unic, unicăă sau sau multiplmultiplăă

forma forma - - de ex. rotunjitde ex. rotunjităă, neregulat, neregulatăă, , aplatizataplatizatăă, etc., etc.

ddimensiunileimensiunile - - îîn cmn cm suprafasuprafaţţa neteda netedăă, regulat, regulatăă sau nu lobulat sau nu lobulatăă mmarginilearginile -- conturul bine definit sau nuconturul bine definit sau nu cconsistenonsistenţa -ţa - moale, dur moale, durăă, chistic, chisticăă mobilitatea mobilmobilitatea mobilăă sau nu sau nu îîn n ţţesutul esutul

mamar mamar şşi pe planurile profunde i pe planurile profunde (m.pectoral) (m.pectoral) şşi superficiale (tegument).i superficiale (tegument).

Fixitatea la tegumentFixitatea la tegument - - este demonstrata cel mai bine prin este demonstrata cel mai bine prin inspectie atentinspectie atentăă

semnul clasic al aderensemnul clasic al aderenţţei tumorilor mamareei tumorilor mamare la piele estela piele este coaja de portocalcoaja de portocalăă, , are o valoare importantare o valoare importantăă dar relativ dar relativăă pputândutând fi fi îîntntââlnitlnităă şşi i îîn afecn afecţţiuni benigne care determiniuni benigne care determinăă staz stazăă limlimffaticaticăă

important pentru stabilirea existentei fixitatii la tegument esteimportant pentru stabilirea existentei fixitatii la tegument este ““capitonajulcapitonajul” ” care se evidencare se evidenţţiaziazăă prin semnul plicii cutanate, prin semnul plicii cutanate, realizat prin pensarea tegumentelor realizat prin pensarea tegumentelor îîntre pontre pollice ice şşi indexi index

îîn mod normal tegumentul poate fi un mod normal tegumentul poate fi uşşor plicaturator plicaturat,, îîn cazul n cazul existenexistenţţei acestei invazii manevra va produce o ei acestei invazii manevra va produce o îîncrncreţeţire ire carctcarcteeristicristicăă a tegumentului a tegumentului retractat de procesul tumoralretractat de procesul tumoral

Fixitatea pe planul profund musculo-aponevroticFixitatea pe planul profund musculo-aponevrotic ( m.pectoral) ( m.pectoral) -- “manevra Tillaux““manevra Tillaux“ studistudiazăază mobilitat mobilitateaea tumorii pe planurile tumorii pe planurile profunde profunde

ccontractura muscularontractura muscularăă se ob se obţţine punine punâând bolnava snd bolnava să ă apropie cu apropie cu putere braputere braţţul de corp iar noi ne opunem acestei manevre, ul de corp iar noi ne opunem acestei manevre, mobilizmobilizândând s sâânul nul îîmpreunmpreunăă cu tumora cu tumora îîn sens transversal n sens transversal şşi i vertical ceea ce ne arata gradul de fixitatevertical ceea ce ne arata gradul de fixitate

ddupupăă stabilirea caract stabilirea caracteererelorlor tumor tumorale aleale ale glandei mamare, glandei mamare, se practicăse practică cercetarea cercetarea ariilor ganglionare tributareariilor ganglionare tributare

se vor descriese vor descrie localizar localizareaea, num, număărul, rul, mmăărimrimeaea, mobilit, mobilitateaatea, consisten, consistenţaţa ++ sensibilitsensibiliteaea adenopatiiloradenopatiilor

pprimul releu rimul releu -- axilaraxilar grupului mamar externgrupului mamar extern situat situat îîn partea n partea

superioarsuperioarăă a peretelui intern al axilei a peretelui intern al axilei şşi i posteriorposterior marelui pectoral, marelui pectoral, îîn dreptul celei n dreptul celei de a de a 22-a si a -a si a 33-a coaste se face cu sistemul -a coaste se face cu sistemul musculo-aponevrotic axilar relaxatmusculo-aponevrotic axilar relaxat

Grupul brahialGrupul brahial va fi cercetat va fi cercetat îînapoia tendoanelor napoia tendoanelor marelui pectoral marelui pectoral şşi al coraco-brahialuluii al coraco-brahialului

Grupul scapularGrupul scapular inferior se palpeazinferior se palpeazăă u uşşor cu mor cu mââna na îîn pronan pronaţţie pe peretele axilar posteriorie pe peretele axilar posterior

Grupul subclavicularGrupul subclavicular fiind situat foarte sus fiind situat foarte sus îîn n dreptul claviculei se va palpa cu mdreptul claviculei se va palpa cu mââna na îîn n supinasupinaţţie, cu sprijinul mie, cu sprijinul mââiniiniii opuse opuse

Grupul axilar centralGrupul axilar central poate fi perceput poate fi perceput îîn cursul n cursul explorexplorăării grupurilor ganglionare precedente prin rii grupurilor ganglionare precedente prin comprimarea ucomprimarea uşşoaroarăă cu m cu mââna a na a ţţesutului celular esutului celular axilar pe unul din pereaxilar pe unul din pereţţii exploraii exploraţţii

Se va da o atenSe va da o atenţţie deosebitie deosebităă explorexplorăării rii ganglionilor supraclaviculari ganglionilor supraclaviculari şşi cerceti cercetăării rii adenopatiei adenopatiei îîncrucincrucişşateate

FNA - puncţia aspiraţie

se prinde formaţiunea între degetul mare şi index şi se aduce spre suprafaţă sau se imobilizează

se inseră în centrul formaţiunii un ac de calibru 21 ataşat unei seringi de 10 sau 20 ml

la pătrunderea în formaţiune se poate percepe o senzaţie de rezistenţă dură dată de carcinom

atunci când se pătrunde spre ex. într-un chist apare senzaţia caracteristică de cădere în gol

se aspiră şi apoi se injectează pe o lamă obţinând un frotiu care va fi examinat de anatomo-patolog

Mamografia

Caracteristicile unei mamografii care sugereaza cancerul sunt:

1. forma carcteristică de rac, cu alterarea structurii normale

2. microcalcificări la nivelul formaţiunii

3. îngroşarea tegumentelor suprajacente prin edem precoce

Biopsia

pprin aspirarin aspiraţţieie -- se se realizeazrealizeazăă cu un ac fin cu un ac fin

ccu un ac grosu un ac gros - - îîn n aceastaceastăă tehnic tehnicăă se se excizeazexcizeazăă un mic un mic cilindru din leziune cilindru din leziune utilizutilizâând un ac nd un ac sspecialpecial

bbiopsie excizionaliopsie excizionalăă chirurgicalchirurgicalăă

Examenul histExamenul histoologiclogic

ssececţţiunile la parafiniunile la parafinăă:: - - ţeţesutul este mai sutul este mai îîntntâiâi inclus inclus îîn parafinn parafinăă şşi fixat i fixat

iar apoi se seciar apoi se secţţiioonneazăează şşi se coloreazi se coloreazăă - p- procesul dureaza 3-4 zilerocesul dureaza 3-4 zile ssececţţiunile congelateiunile congelate ţţesutul proaspesutul proaspătăt este congelat este congelat şşi seci secţţionat ionat

imediat imediat diagnosticdiagnosticulul histologic este disponibil in histologic este disponibil in

general dupa 15-20 minutegeneral dupa 15-20 minute ccalitatea acestor diagnostice este inferioara alitatea acestor diagnostice este inferioara

celor de la parafinacelor de la parafina

Boli inflamatorii acute ale sânului Abcesul tuberos - proces inflamator cu originea

în glandele sudoripare ale areolei Abcesul premamar - aparţin ţesutului adipos

premamar Abcesul glandei mamare sau

mastita acuta - cea mai frecventă formă de inflamaţie acută a glandei

mamare - se poate intâlni cel mai ades în timpul lactaţiei dar şi în afara

acesteia

Tratamentul- incizia şi drenajul

MASTOZA FIBROCHISTICA (BRODIE-RECLUS) apare la femeia tapare la femeia tâânarnară ă reprezentreprezentâând o nd o

degenescendegenescenţăţă chistic chisticăă a glandei mamare cu a glandei mamare cu fibrozfibrozăă asociat asociat

elementul anatomoelementul anatomo--patologic de baza patologic de baza este este hiperplaziahiperplazia

ccâând proliferarea epitelialnd proliferarea epitelialăă a acinilor este a acinilor este pronunpronunţatăţată se se produc produc cavitcavităţăţi glandulare i glandulare dilatate chisticdilatate chistic

ccâând elementul fibrond elementul fibro--conjunctiv predominconjunctiv predominăă ca ca dezvoltare neoformadezvoltare neoformaţţiile conjunctive iile conjunctive intereseazintereseazăă at atâât acinii ct acinii câât t şşi spai spaţţiul iul interacinos, constituind varianta anatomointeracinos, constituind varianta anatomo--patologica de fibrozpatologica de fibrozăă

ClinicClinic -- nodozit nodozităţiăţi altern alternândând forma formaţţiunile iunile chistice chistice şşi elementele fibroase care pot fi i elementele fibroase care pot fi parcelare sau parcelare sau pot pot cuprindcuprindee îîntreaga glandntreaga glandăă, , adeseori adeseori dezvoltându-se dezvoltându-se bilateralbilateral

ConsistenConsistenţţaa este aspectul de alice de plumb.este aspectul de alice de plumb.

Dg. difDg. dif.-.- fibroadenom,TBC mamara, fibroadenom,TBC mamara, galactocel,limfangiom,hemangiom,mgalactocel,limfangiom,hemangiom,mastiastita ta

croniccronicăă, chist solitar, chist solitar, neoplasmul, neoplasmul mamar mamar

TratamentuTratamentul l - - conservator hormonal si conservator hormonal si chirugical cu o supravegehere atenta chirugical cu o supravegehere atenta ulterioarulterioarăă

TTumorile benigne ale glandei mamareumorile benigne ale glandei mamare adenom, fibrom si fibroadenom 75% din totalitatea tumorilor mamare benigne Fibroadenomul intracanaliculare, mai frecvent la femeile în

vârstă se caracterizează prin predominenţa ţesutului fibros care se proiectează în lumenul ductelor de la nivelul adenomului

Fibroadenomul pericanalicular - insule mici rotunde de ţesut adenomatos înconjurate de vârtejuri de ţesut fibros

Fibroadenomul gigant (cystosarcomul phylloides) - apare la femeia tânără, masă lobulată enormă

- creşterea sa este lentă, dimensiunile pot fi enorme, caracterele de benignitate sunt păstrate, frecventi ţesutul conjunctiv tumoral se transforma parţial într-un ţesut mixomatos

Clinic - formaţiune tumorală bine delimitată, mobilă pe planurile profunde şi superficiale de obicei în cadranul supero-extern

afecţiunea evoluează lent cu perioade de creştere şi de staţionare

Tratament - chirurgical

Chistul solitar

forma localizatforma localizatăă de mastoz de mastozăă fibrochisticfibrochisticăă

constconstăă dintr-un chist unic dintr-un chist unic,, mare. mare. cchistul are o individualitate anatomo-histul are o individualitate anatomo-

patologicpatologicăă net netăă: perete propriu format : perete propriu format la exterior de la exterior de ţţesut conjunctiv dens, la esut conjunctiv dens, la interior tapetat interior tapetat cucu epiteliu cilindric epiteliu cilindric sau cubicsau cubic

pprocesul inflamator din jur purocesul inflamator din jur puţţin in exprimatexprimat

ClinicClinic afec afecţţiunea intereseaziunea intereseazăă femeile femeile îîn precliman preclimaxx

- - formaformaţţiune tumoraliune tumoralăă rotund rotundăă bine bine delimitatdelimitatăă, sensibil, sensibil dureroasă dureroasă la la palpare, farpalpare, farăă conexiune cu conexiune cu tegumtegumenentul sau straturile profundetul sau straturile profunde

ddin cauza secrein cauza secreţiţiei progresive de ei progresive de lichid tumora devine durlichid tumora devine durăă cres crescândcând rapid.rapid.

ssecreecreţţia mamaria mamarăă ţţi adenopatia lipsesci adenopatia lipsesc TratamentulTratamentul == chirurgicalchirurgical

MMastita cu plasmociteastita cu plasmocite

afecafecţţiune rariune rarăă cu cu etiopatogenie neclaretiopatogenie neclarăă

aapare la cpare la câţâţiva ani de iva ani de la alla alăăptareptare

mmicroscopic icroscopic ţţesutul esutul glandular glandular şşi interstii interstiţţial ial este infiltrat cu este infiltrat cu plasmociteplasmocite

aare potenre potenţţial ial crescut crescut de degenerare de degenerare malignmalignăă

Neoplasmul de sânNeoplasmul de sân

eetiopatogenietiopatogenie neoplasmneoplasm hormono hormono--dependentdependent neoplasmneoplasm estrogeno estrogeno--dependentdependent ffactori geneticiactori genetici – gradul I de rudenie – gradul I de rudenie

diagnosticat cu neoplasm mamar diagnosticat cu neoplasm mamar implică la persoanele de sex feminin un implică la persoanele de sex feminin un risc de 50% de a dezvolta neoplasm risc de 50% de a dezvolta neoplasm mamarmamar

ffactorii localiactorii locali – – traumatismeletraumatismele

Clasificarea anatomo-patologică a Clasificarea anatomo-patologică a neoplasmului mamarneoplasmului mamar

Carcinom simplu sau infiltrativ - nodul dur, alb, pe suprafaţă de secţiune, imprecis delimitat, cu prelungiri neregulate, infiltrativ în ţesutul adiacent

- prin raclarea suprafeţei de secţiune aceasta se retractă, devenind concavă, particularitate care îl deosebeşte de fibroadenomul mamar la care, după raclare suprafaţa devine convexă

- formă a-p. cu grad mijlociu de malignitate Carcinomul schiros - apare ca o tumoră de dimensiuni mici,

dură, cu mamelonul retractat - datorită bogaţiei de travee fibroase, sunt bine delimitate şi

au o evoluţie de mai lungă durată - malignitate redusă Carcinomul medular sau encefaloid este un cancer cu

dezvoltare rapidă, voluminos moale pe suprafaţă de secţiune

- în masa tumorală ţesutul conjunctiv este slab reprezenat- are malignitate crescută

Carcinomul mucipar (coloid sau secretant),forma mai rară, nodului de consistenţa moale, cavităţi umplute cu o masă solidă de aspectul mucusului

Evoluţia dezvoltare locală, regional limfatică şi generalizare

Extensia se face prin prin contiguitate invadarea pielii şi a planurilor profunde extensia pe cale nervoase extensie pe cale sanguină - embolii tumorale, neoplasmul

mamar este un cancer osteofil extensia pe cale limfatică - limfangita carcinomatosă - prin scleroza perilimfatică care se produce şi obstruarea

vasului limafatic se va dezvolta la nivelul respectiv un proces tumoral care se numeşte nodul de permeaţie

Semnificaţia adenopatiei

reacţie la toxinele neoplazice reticuloza ganglionară reactională ca într-un proces

inflamator invadarea propriu-zisă a ganglionilor de neoplazie

Forme anatomo-patologice microscopice

ccarcinoamearcinoame nediferen nediferenţţiateiate cu grad cu grad mare de malignitate mare de malignitate

carcinoamecarcinoame diferen diferenţţiateiate cu cu malignitate mai redusmalignitate mai redusăă

îîntr-un neoplasm mamar se pot gasi ntr-un neoplasm mamar se pot gasi mai multe forme anatomo-patologicemai multe forme anatomo-patologice

ClinicClinic ddebut cu mult inainte de descoperireebut cu mult inainte de descoperire ttumoraumora, , ”nodul”nodululul mamar” mamar” descoperitdescoperităă

intimplintimplăător tor retracretracţţia mamelonuluiia mamelonului durere difuzdurere difuzăă ssccurgeri mamelonareurgeri mamelonare eeroziuni tegumentare sau roziuni tegumentare sau

mmamamelonareelonare crecreşştere de volum a stere de volum a sâânuluinului adenopatia axilaradenopatia axilarăă

Tumorile maligne vegetante intracanaliculare

carcinom vilos intracanalicular, epiteliom dendritic carcinom vilos intracanalicular, epiteliom dendritic intracanalicular, chist adenom papilifer.intracanalicular, chist adenom papilifer.

aanatomonatomo--patologic patologic - - leziunea caracteristicleziunea caracteristicăă const constă ă dintr-un numar oarecare de chisturi de mdintr-un numar oarecare de chisturi de măărimi rimi diferite,diferite, cu cu aspect de tumor aspect de tumorăă îîncapsulatncapsulatăă

ttumora este formatumora este formatăă din chisturi din chisturi şşi membrana i membrana conjunctivconjunctivăă care le delimiteaz care le delimiteazăă de restul de restul ţţesutului esutului glandularglandular, i, iar conar conţţinutul chinutul chiistului are aspect stului are aspect sanguinolentsanguinolent

Clinic Clinic -- scurgere spontana de singe sau lichid sanguinolent scurgere spontana de singe sau lichid sanguinolent

prin mamelonprin mamelon-forma-formaţţiune tumoraliune tumoralăă situat situatăă central, sub mamelon, central, sub mamelon,

bine delimitatbine delimitatăă elastic elasticăă de m de măărimi diferiterimi diferite TratamentulTratamentul -- chirurgical chirurgical

Forme clinice cu evoluţie particulară - evoluţie gravă

Mastita carcinomatosa Klotz-VolkmannMastita carcinomatosa Klotz-Volkmann -- aapare la femei pare la femei îîn perioada de lactan perioada de lactaţţie, afecteazie, afecteazăă

ambele mamele care cresc repede ambele mamele care cresc repede îîn volum devin n volum devin dureroase cu circuladureroase cu circulaţţie colateralie colateralăă abundent abundentăă, , consistentconsistentăă dur durăă la palpare la palpare

- - ganglionii sunt ganglionii sunt afectaţiafectaţi de la de la îînceputnceput Neoplasmul mamar dezvoltatNeoplasmul mamar dezvoltat din timpul sarcinii din timpul sarcinii,,

evoluevoluţţie rapidie rapidă,ă, generalizare timpurie generalizare timpurie Neoplasm mamarNeoplasm mamar bilateral bilateral (simultan, succesiv dup(simultan, succesiv dupăă

2 ani)2 ani) neoplasmulneoplasmul şşananţţului submamarului submamar neoplasmuluineoplasmului cadranelor interne cadranelor interne

TNMTNM

T1T1=0-2cm =0-2cm T1aT1a=f=făărrăă fixare la fascia sau mu fixare la fascia sau muşşchiul pectoralchiul pectoral T1bT1b=cu fixare la fascia sau mu=cu fixare la fascia sau muşşchiul pectoralchiul pectoral T2T2=2-5cm=2-5cm T2aT2a la fel ca la T1a la fel ca la T1a T2bT2b la fel ca la T1b la fel ca la T1b T3T3=>5cm=>5cm T3aT3a la fel ca sus la fel ca sus T3bT3b la fel ca sus la fel ca sus T4T4 tumora cu extensie la peretele toracic (coaste, mu tumora cu extensie la peretele toracic (coaste, muşşchi chi

intercostal, dinintercostal, dinţţat anterior)at anterior) T4aT4a cu fixare la peretele toracic cu fixare la peretele toracic T4bT4b cu edem, infiltra cu edem, infiltraţţie sau ulceraie sau ulceraţţie a pielii sie a pielii sâânului (inclusiv nului (inclusiv

aspectul de coajaspectul de coajăă de portocal de portocalăă)) T4cT4c cu caractere comune T4a cu caractere comune T4a şşi T4b/i T4b/

Categoria NCategoria N

N0N0 - - nu se palpeaznu se palpeazăă ggl ggl îîn n axilaxilăă homolateral homolateralăă

N1N1 -- ggl axilari homolaterali ggl axilari homolaterali palpabili, mobilipalpabili, mobili

N1aN1a - - cu caracter clinic care cu caracter clinic care permite spermite săă se aprecieze c se aprecieze căă nu nu are metastazeare metastaze

N1bN1b - - cu caracter clinic de cu caracter clinic de metastazmetastazăă

N2N2 -- ggl axilari homolaterali ggl axilari homolaterali fixati intre ei sau la formafixati intre ei sau la formaţţiuni iuni anatomice vecine anatomice vecine şşi care i care clinic au carcater metastaticclinic au carcater metastatic

N3N3-ggl infra sau -ggl infra sau supraclaviculari palpabili cu supraclaviculari palpabili cu caracter clinic care sugereazcaracter clinic care sugereazăă metastazemetastaze

Categoria M

M0M0 ffăărrăă met metaassttaazeze M1 M1 cu metastcu metastazeaze

TratamentTratament

ChirurgicalRadioterapie

ChimioterapieHormonoterapie

Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical

LumpectomiaLumpectomia Mastectomia parţialăMastectomia parţială

Mastectomie simpla sau totalăMastectomie simpla sau totală Mastectomie radicală modificatăMastectomie radicală modificată

Mastectomie radicalăMastectomie radicală

ChimioterapiaChimioterapia

ciclofosfamida, methotrexat, fluorouracil ciclofosfamida, methotrexat, fluorouracil (CMF)(CMF)

ciclofosfamida, doxorubicin ciclofosfamida, doxorubicin (adriamycin), fluorouracil (CAF)(adriamycin), fluorouracil (CAF)

epirubicin (farmorubicin), ciclofosfamida, epirubicin (farmorubicin), ciclofosfamida, cu sau fara paclitaxel (Taxol) sau cu sau fara paclitaxel (Taxol) sau docetaxel (Taxoter )docetaxel (Taxoter )

doxorubicin (adriamycin), urmat de CMFdoxorubicin (adriamycin), urmat de CMF

RadioterapiaRadioterapia

Radioterapia este tratamentul cu radiaţii de energie înaltă administrat în scopul de a distruge sau de a inhiba dezvoltarea celulelor neoplazice

Radiaţiile pot fi emise de aparate externe (iradiere externă) sau pot fi emise de materiale radioactive plasate direct în tumoră (iradiere interna sau implant radioactiv) - brachiterapie

ImunoterapiaImunoterapia TrastuzumabulTrastuzumabul (herceptinul) se ata (herceptinul) se ataşşeazeazăă de de

o proteino proteinăă promotoare a cre promotoare a creşşterii, ca terii, ca HER2/neu, care este prezent în cantitHER2/neu, care este prezent în cantităţăţi i mici pe suprafamici pe suprafaţţa celulelor mamare a celulelor mamare normale normale şşi a celulelor malignei a celulelor maligne

exprimă masiv exprimă masiv aceasta proteinaceasta proteinăă, care , care determindeterminăă dezvoltarea dezvoltarea şşi diseminarea mai i diseminarea mai rapidrapidăă a cancerului a cancerului

Herceptinul poate opri proteina HER2/neu Herceptinul poate opri proteina HER2/neu de a determina cresterea celulelor de a determina cresterea celulelor neoplazice, ajutând totodata sistemul imun neoplazice, ajutând totodata sistemul imun ssăă atace mai eficient celule atace mai eficient celulele neoplazicele neoplazice